Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Universitätsspital Basel

(Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer)

Retrospektive Aktenstudie über manualtherapeutische Interventionen an der Halswirbelsäule zur Beeinflussung der Augenruhestellung bei lange

bestehenden Nackenschmerzen oder WAD (whiplash-associated-dissorders) / Schleudertrauma um somit eine Brillenversorgung zu optimieren

MASTERARBEIT

zur Erlangung des akademischen Grades

Master of Advanced Studies (MAS) in Cranio Facial Kinetic Science

vorgelegt der

Medizinischen Fakultät der Universität Basel

von

Dominik Barell

Wahlen bei Laufen

unter der Leitung von

Prof. Dr. Anja Palmowski-Wolfe &

Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer

betreut von

Dr. Dr. Britt-Isabelle Berg

  2  

Inhaltsverzeichnis:

1. Einleitung ............................................................................................................. 6 Fragestellungen .................................................................................................................. 6 Suchstrategien ................................................................................................................... 7 Hintergrund ......................................................................................................................... 8

1.3.1 Das posturale System ........................................................................................... 8 1.3.2 Die zentrale Sensibilisierung und der Nucleus Trigeminocervicalis .................... 12 1.3.3 Die Wirkungsweise der Physiotherapie/der Manuellen Therapie ....................... 16 1.3.4 Schielen und asthenope Beschwerden ............................................................... 19 1.3.5 Die funktionelle Optometrie ................................................................................. 20

1.3.5.1 Die binokulare Vollkorrektion nach der Mess- und Korrektionsmethodik von H.-J. Haase – MKH oder auch Polatest benannt .............................................................................. 21

2. Methode und Messungen ................................................................................. 24

2.1 Untersuchung und – Studiendesign ...................................................................... 24 2.2 Patienten .................................................................................................................. 25 2.3 Optometrie / Untersuchungsdurchführung .......................................................... 26 2.4 Manualtherapeutische Messungen: Beweglichkeit der Halswirbelsäule ........... 27

2.4.1 Die VAS (Visual Analogue Scale/Visuelle Analogskala) als Messinstrument für Schmerzintensität ........................................................................................................... 28 2.4.2 Myofasziale Triggerpunkte .................................................................................. 29

2.5 Interventionen .......................................................................................................... 31

3. Ergebnisse ......................................................................................................... 34 3.1 Patienten ..................................................................................................................... 34 3.2 Patientensubgruppen ................................................................................................ 35 3.3 Manualtherapeutische Messdaten ............................................................................ 36 3.4 Optometrische Messdaten ........................................................................................ 38

4. Diskussion ......................................................................................................... 42 4.1 Schlussfolgerungen und Ausblick ........................................................................ 49

5. Literaturverzeichnis .......................................................................................... 51

6. Lebenslauf ......................................................................................................... 55

7. Danksagung ....................................................................................................... 57

8. Anhang ............................................................................................................... 58 8.1 Tabelle 1, Manualtherapeutische Behandlungsinterventionen .......................... 58 8.2 Tabelle 2, Manualtherapeutische Messdaten ....................................................... 61 8.3 Tabelle 3, Optometrische Messdaten .................................................................... 62

9. Selbständigkeitserklärung ............................................................................... 63

  3  

Abkürzungsverzeichnis:

ACTH: Adreno Corticotropes Hormon

CCR: Cervico-Collic Reflex/Cervico-Spinaler Reflex

CMD: Craniomandibuläre Dysfunktion

COR: Cervico-Okulärer Reflex

CROM: Cervical-range-of-motion / spezieller Goniometer für die HWS

CVI: Cerebrovaskulärer Insult

CRF: Corticotropin-Releasing-Factor

EMG: Elektro Myographische Untersuchung

FHNW: Fachhochschule Nordwestschweiz

GABA: Gamma-Aminobuttersäure

HPA-Achse: Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrinde-Achse

5-HT: Hydroxyltryptamin / Serotonin

HWS: Halswirbelsäule

IFOMT: International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists

JPE: Cervical joint position error / Koordinations- Propriozeptionstest

MKH-Methode: Mess- und Korrektionsmethodik von H.-J. Haase / Polatest

MM: Manuelle Medizin

NDI: Neck Disability Index / Fragebogen

OKR: Opto-Kinetischer Reflex

OMT: Orthopädische Manuelle Therapie

SHT: Schädelhirn-Trauma

SNS: Sympathisches Nervensystem

SPNT: Smooth pursuit neck torsion test / Koordinationstest

ST: Schleudertrauma

SVOMP: Schweizerischer Verband Orthopädisch Manipulativer Therapie

TNR: Tonischer Nackenreflex

TrP: Triggerpunkt

VAS: Visual Analog Skala

VCR: Vestibulo-Cervikaler Reflex

VOR: Vestibulo-Okulärer Reflex

VSR: Vestibulo-Spinaler Reflex

WAD: whiplash-associated-dissorders

  4  

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis: Abb. 1 (Seite 10): In Anlehnung an: Von Piekartz-Doppelhofer D., von

Piekartz H., Hengeveld E., Okuläre Dysfunktionen in

WAD: Behandlungsmöglichkeiten und Effekte

neuromuskulo-skelettaler Therapie: Systematischer

Review. Manuelle Therapie 2012; 16: 42-51, S. 43

Abb. 2 (Seite 12): In Anlehnung an: Trelaeven J., Sensorimotor disturbances

in neck disorders affecting postural stability, head and eye

movement control. Manual Therapy 13 (2008): 2-11, S. 3

Abb. 3 (Seite 13): In Anlehnung an: Bridenbaugh St. A., Das

Vestibularsystem. Skript zum Modul Nr.9, 16.-18. Mai

2014 in MAS Cranio Facial Kinetic Science, S. 6

Abb. 4 (Seite 15): In Anlehnung an: Van Dam B., Pruimboom L., Schmerz

als Kompensation. In Angewandte Physiologie 4

Schmerzen verstehen und beeinflussen. Van den Berg F.

Thieme 2003; 185-215, S. 193

Abb. 5 (Seite 17): In Anlehnung an: Schmid A., Wie beeinflusst Manuelle

Therapie den Schmerz? Manuelle Therapie 2013; 17: 162-

167, S. 163

Abb. 6a & 6b (Seite 23): In Anlehnung an: Schroth V. MKH in Theorie und Praxis 2.

Auflage 2011; DOZ Verlag ISBN:978-3-942873-04-8, S. 6

Abb. 7 (Seite 27): In Anlehnung an:

www.user.medunigraz.at/helmut.hinghofer-

szalkay/roll_pitch_yaw.jpg (2015),

Abb. 8 (Seite 29): Hersteller Gymna-Uniphy, Visual Analogue Scale für

Erwachsene

Abb. 9a (Seite 30): In Anlehnung an: www.fbz-klagenfurt.at/index.php?id=134

(2015)

Abb. 9b (Seite 31): In Anlehnung an: Mönch-Tegeder I., von Piekartz H.,

Haben Kinder mit Migräne veränderte kraniozervikale-

vestibuläre Qualitäten im Vergleich zu Kindern ohne

Kopfschmerzen? Querschnittstudie. Manuelle Therapie

2013; 17: 223-232, S. 227

  5  

Abb. 10 (Seite 33): In Anlehnung an: Falla D. Schlüsselprinzipien für das

Training von Patienten mit Nackenschmerzen. Manuelle

Therapie 2013; 17: 7-13, S. 11

Abb. 11 (Seite 35): Art der Begleitsymptome welche bei lange bestehenden

Nackenschmerzen auftreten können, Excel Diagramm

Abb.12a & 12b (Seite 36): Manualtherapeutische Messdaten der HWS-Beweglichkeit

für alle Patienten (n=12) und für sämtliche

Bewegungsrichtungen bei Eintritt und beim Austritt, Excel

Diagramm

Abb. 13 (Seite 38): Veränderungen der horizontalen und vertikalen Prismen

vor und nach den manualtherapeutischen Interventionen

für (n=12)

Abb. 14 (Seite 39): Veränderungen der VAS vor und nach den

manualtherapeutischen Interventionen für (n=12)

Abb. 15 (Seite 39): Veränderungen auf der VAS-Skala im Vergleich zur

Reduktion der Prismen bei sämtlichen Patienten (n=12),

Excel Diagramm

Abb. 16 (Seite 40): Abnahme der Schmerzen gemessen mit der VAS im

Verhältnis zur Veränderung der Prismen bei der

Patienten-Subgruppe Schleudertrauma, Excel Diagramm

Abb. 17 (Seite 40): Zeigt die Veränderungen der VAS und der Prismen bei der

Patientensubgruppe mit seit langem bestehenden

Nackenschmerzen, Excel Diagramm

Tabellenverzeichnis: Tab. 1 (Seite 58-60): Tabelle 1, Manualtherapeutische Behandlungsinter-

ventionen

Tab. 2 (Seite 61): Manualtherapeutische Messdaten, Excel Tabelle

Tab. 3 (Seite 62): Optometrische Messdaten, Excel Tabelle

  6  

1. Einleitung

Bei dieser Masterarbeit handelt es sich um eine retrospektive Aktenanalyse mit

Patienten (n=12), welche aus der interdisziplinären Zusammenarbeit der

Manualtherapie Praxis des Masterstudenten (Dominik Barell) mit einem Optiker der

Region (Herr Raphael Bloch) entstanden ist.

Anlass dazu war die klinische Beobachtung des Optikers, dass bei Patienten mit

lange bestehenden Nackenbeschwerden oder auch nach Schleudertrauma (whiplash

associated dissorders) begleitend Sehstörungen bei der optometrischen Messung

festzustellen sind. Solche Augensymptome werden als asthenope Beschwerden

bezeichnet und äussern sich in Doppelbildern, Schwindel oder

Fokuswechselprobleme. Beim dekompensierten, persistierenden latenten Schielen

können mit einer prismatischen Brille die Schielwinkel korrigiert, und so asthenope

Beschwerden gelindert werden.

Aufgefallen ist dem Optiker, dass sich nach manualtherapeutischen Behandlungen

am Nacken die Schielwinkel bei einer darauffolgenden optometrischen Messung

verändert zeigten. Diese Variabilität der Schielwinkel durch therapeutische

Interventionen am Nacken führt zu folgenden Fragestellungen:

Fragestellungen

Können durch manualtherapeutische Interventionen am Nacken die

Schielwinkel der Augen beeinflusst werden?

Kann die funktionelle Optometrie als Messparameter für Interventionen am

Nacken verwendet werden?

Wenn die Manualtherapie am Nacken die Augenruhestellung beeinflusst,

asthenope Beschwerden und latente Schielwinkel mindert, könnte damit eine

Brillenversorgung optimiert werden?

  7  

Suchstrategien

Zur Beantwortung der Fragestellungen wurden Beiträge in Fachzeitschriften mit

thematisch passenden Artikeln und deren Literaturverzeichnisse verwendet.

Zusätzlich wurden die elektronischen Datenbanken von medline und pubmed mit den

folgenden Begriffen durchsucht:

„manual therapy“, “cervical“, “neck“, “neck pain“, “whiplash associated disorders“,

„ocular dysfunction“, “eye movement“, “postural system“, “optometric“, “chronic neck

pain“, “ eye movement disorders“

Die Suche erfolgte mit diesen Einzelbegriffen, aber auch mit den sich daraus

ergebenden Wortkombinationen:

„cervical and manual therapy and eyes disorders“, “eye movement and postural

system“, “eye movement and cervical disorders“, “eye movement and whiplash

associated disorders“, “eye movement disorders and optometric“, “eye movement

disorders and neck problem“, “eye movement and neck disorders“, “whiplash

associated disorders and ocular dysfunction“, “chronic neck pain and eye movement

disorders“, “asthenopia and whiplash associated disorders“, “chiropractic and eye

disorders.“

Die Suche in den elektronischen Datenbanken von medline und pubmed fand an den

folgenden Tagen statt:

22.09.2013, 04.05.2014, 22.06.2014, 02.11.2014

  8  

Hintergrund

1.3.1 Das posturale System Schleuder- oder Beschleunigungstraumen sind in unserer modernen Welt, in der

eine gewisse Mobilität erforderlich ist, eine relativ häufige Verletzung der

Halswirbelsäule. Sie betreffen meist einen Symptomenkomplex der sich klinisch bei

den Patienten durch Nackenschmerzen, Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen,

Benommenheit, ausstrahlenden Schmerzen in die Arme und Hände, visuellen

Störungen, Doppelbildern, Schwindel oder auch mit Tinnitus äussern kann (von

Piekartz-Doppelhofer et al., 2012). Gemäss Kabisch (2008) entwickeln 19%-60% der

Schleudertrauma Verunfallten chronische Beschwerden. Von Piekartz-Doppelhofer

et al. haben in einem systematischen Literaturreview, welcher 2012 in der Zeitschrift

Manuelle Therapie erschienen ist festgestellt, dass bei den 22 gefundenen Artikeln,

welche die erforderlichen Einschlusskriterien erfüllten, Patienten nach einem

Beschleunigungstrauma (whiplash-associated-dissorders) okuläre Dysfunktionen

aufwiesen.

Folgende Einschlusskriterien mussten dabei erfüllt sein: Artikel in deutscher,

englischer oder niederländischer Sprache ab 1985, da zur Vergleichbarkeit der

Studien seit diesem Jahr Autos mit 3-Punktegurtsystem und Airbags ausgerüstet

wurden, Personen älter als 18 Jahre die einen Autounfall hatten und in der Folge an

okulomotorischen Störungen litten.

Als okuläre Dysfunktionen werden in diesen 22 untersuchten Studien

Augenbewegungsstörungen, Akkomodationsstörungen, Probleme beim Lesen und

Defekt der okulären Konvergenz beschrieben.

Gimse et al. (1996) vergleichen in ihrer Studie die Augenbewegungen von Patienten

nach einem Beschleunigungstrauma mit der einer gesunden Vergleichsgruppe, des

gleichen Bildungsniveaus. Dabei stellten sie bei der Gruppe mit einem

Schleudertrauma fest, dass diese beim Lesetest in Neutralstellung des Rumpfes und

in 45° Rotation links und rechts viel mehr Mühe bekundete und in der

Lesegeschwindigkeit nur noch das Leseniveau von Grundschülern erreichten,

währen dessen die Kontrollgruppe Hochschulniveau erzielte. Bei der

Schleudertraumagruppe wurde während diesem Test eine veränderte Sakkadenzahl

der Augen gemessen.

  9  

Anhand von Elektro-Myographischen-Untersuchungen (EMG) stellten Bexander und

Hodges (2012) bei Patienten mit whiplash-associated-dissorders (WAD) fest, dass es

posttraumatisch in der oberflächlichen Nackenmuskulatur (M.

sternocleidomastoideus und M. splenius capitis) zu einer Muskeltonuserhöhung

kommt und dadurch zu einem Verlust an koordinativen Fähigkeiten in der

Bewegungskontrolle zwischen den Augen, dem Kopf und dem Nacken. Die tiefe

Nackenmuskulatur (M. obliquus capitis inferior und M. multifidus) erfährt dagegen

einen segmentalen Kontrollverlust das heisst einen Verlust an segmentaler Stabilität.

Die Autoren erklären diese Strategie des Körpers als Schutzfunktion der

Halswirbelsäule mit dem Resultat einer verminderten Koordination/Steuerung

zwischen der Nackenkontrolle und den Augenbewegungen.

Durch mechanisch erzeugte Vibrationen von 70 Hz auf der Nackenmuskulatur (M.

splenius capitis, M. sternocleidomastoideus) gesunder Probanden konnte

Lennerstrand (1995) ebenfalls nachweisen, dass zwischen dem Nacken und den

Augenbewegungen eine Reflexverbindung besteht, das ist der cervico-okuläre Reflex

(COR). Anhand dieser Erkenntnisse argumentierte er, dass bei Patienten mit

Symptomen wie latentem Schielen und Doppelbildern, Störungen im

Steuerungsmechanismus der Propriozeption zwischen dem Nacken und den Augen

vorhanden sein können. Reker (1985) spricht in seiner Publikation vom

„propriozeptiven Sinnesorgan Halswirbelsäule“ und dessen Einfluss auf die Augen

über den cervico-okulären Reflex.

Jull et al. (2013) bewiesen bei einer Patientengruppe von WAD mittels EMG

Untersuchungen, dass posttraumatisch in der Scalenii Muskulatur, dem

Sternocleidomastoideus, den Nackenextensoren und im oberen Anteil des Trapezius

eine gesteigerte Muskelaktivität, eine gesteigerte Sensitivität der Muskelspindeln und

damit verbundene Schmerzen und Bewegungssteuerungsdefizite der

Halswirbelsäule bei Gleichgewichtsreaktionen auftraten.

Telaeven (2006) beschreibt, dass es infolge anhaltendem sensomotorischem Input

aus der Halswirbelsäule und den damit verbundenen gesteigerten Kontrollreflexen

zwischen den Augen und dem Rückenmark, zu Störungen der Augenmotorik

kommen kann.

Die nachfolgende Abbildung 1 zeigt schematisch wie es durch anhaltenden

nozizeptiven Reiz, ausgelöst durch ein Trauma oder eine sonstige morphologische

Veränderungen (z.B. durch degenerative Prozesse an den Wirbelsäulengelenken) zu

  10  

einer gesteigerten Muskelspindelaktivität und zu einer gesteigerten Aktivität der

Mechanorezeptoren kommen kann. Solche gesteigerte cervicale, afferente Inputs

führen ihrerseits zu gesteigerten Reflexen und beeinflussen so das visuelle und das

vestibuläre System (von Piekartz-Doppelhofer et al., 2012). Dieser Mechanismus

kann vorübergehend sein, kann aber auch unter dem Einfluss des sympathischen

Nervensystem, durch Stress- und Schmerzfaktoren unterhalten werden und dann

über mehrere Monate und Jahre anhalten und zu einer Chronifizierung der

Schmerzen führen.

Veränderte muskuläre Kontrolle und eine verminderte Aktivität der tiefen

segmentalen Nackenmuskulatur zeigt sich nicht nur nach WAD Traumen, sondern ist

auch die Folge von chronischen Nackenschmerzen und wird von Bexander und

Hodges (2012) als Störung der Feinsteuerung /„Fine Tuning“ bezeichnet.

Laut Falla (2013) sind vor allem die Nackenmuskeln mit einem hohen Anteil an Typ I

Muskelfasern betroffen, das sind langsam, aerob arbeitende Muskeln mit einem

hohen Vorkommen an Muskelspindeln. Dazu gehören die tiefen segmentalen

Nackenmuskeln wie der M. longus colli und capitis aber auch der suboccipitale M.

multifidus.

Abb.1 In Anlehnung an: Von Piekartz-Doppelhofer D., von Piekartz H., Hengeveld E. Okuläre Dysfunktionen in WAD: Behandlungsmöglichkeiten und Effekte neuromuskuloskelettaler Therapie: Systematischer Review. Manuelle Therapie 2012; 16:42-51, S.43

  11  

Occulomotorische Dysfunktionen haben Wengren et al. (1998) bei rheumatoiden

Patienten durch einen gesteigerten sensorischen Input aus den Muskelspindeln und

den Propriozeptoren des Nackens, infolge degenerativer Gelenkstrukturen an der

oberen Halswirbelsäule, feststellen können. Vermehrter somatosensorischer Input

aus den cervicalen Propriozeptoren und den Muskelspindeln führt zu einer

veränderten, gesteigerten Interaktion zwischen neuronalen Reizen aus dem Nacken

und den Verarbeitungsmechanismen im vestibulären System. Diese

Reflexänderungen haben laut Wengren et al. (1998) einen direkten Einfluss auf die

Medulla und den Hirnstamm und erklären die occulomotorischen Dysfunktionen.

Diese Interaktion zwischen der Augenmotilität und der Muskelaktivität des Nackens

ist über muskuläre, propriozeptive und neuronale Verschaltungen zwischen dem

vestibulären System, dem Nacken und mit den Augen gesteuert. Zu diesen Reflexen

gehören der COR (cerviko-okuläre Reflex), der VOR (vestibulo-okuläre Reflex) und

der OKR (opto-kinetische Reflex)(Trelaeven, 2008).

Gemeinsam bilden sie das posturale Kontrollsystem und stabilisieren die Augen

während den Kopfbewegungen und bei Gleichgewichtsreaktionen (Bärtschi, 2009;

Trelaeven, 2005).

So beeinflusst eine Fehlhaltung der Halswirbelsäule und des Kopfes die visuelle

Wahrnehmung, und deren Verarbeitung im Nervensystem (Codoni, 2014). Diese

komplexen, neuronalen und reflexogenen Verschaltungen der Augen mit der

Halswirbelsäule, dem Gleichgewichtsorgan und mit dem Nacken werden in der Abb.

2 aus Trelaeven (2008) übersichtlich dargestellt.

  12  

1.3.2 Die zentrale Sensibilisierung und der Nucleus Trigeminocervicalis Bei Patienten mit lange bestehenden Nackenschmerzen oder WAD kann es infolge

eines anhaltenden nozizeptiven Inputs über periphere afferente Nervenfasern auf

Rückenmarksebene zu einer Ausschüttung von Entzündungsmediatoren und

dadurch zu einer Überempfindlichkeitsschaltung (Zentrale Sensibilisierung) der

schmerzleitenden Bahnen kommen (Trojan und Diers, 2013); (Sterling et al., 2003).

Als verursachende Entzündungsmediatoren werden unter anderen die Substanz P

und Glutamat beschrieben (Zusmann, 2009). Durch diese Modulierung werden die

zentralen Schmerzneurone empfindlicher, sensitiver gesteuert und reagieren auf

ansonsten schwache Reize rascher und stärker. Diese Veränderungen an den

Synapsen bei der zentralen Sensibilisierung betreffen nicht nur die

Rückenmarksebene sondern werden auch in den Schmerzleitungsbahnen des

gesamten zentralen Nervensystems, Gehirnstamm, Thalamus, Amygdala und Insula

beschrieben (Zusmann, 2009).

Abb. 2 In Anlehnung an: Treleaven J., Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control. Manual Therapy 13 (2008): 2-11, S. 3

COR cervico-okuläre Reflex, OKR opto-kinetischer Reflex, VOR vestibulo-okulärer Reflex, VCR vestibulo-cervikaler Reflex, SNS Sympathisches Nervensystem, CCR Cervico-collic Reflex/cervico-spinaler-Reflex, TNR tonischer Nackenreflex, VSR vestibulo-spinaler Reflex  

  13  

Der trigeminocervikale Komplex ist im Hirnstamm in der Medulla oblongata lokalisiert

(Bartsch und Goadsby, 2003) und erstreckt sich bis auf die Höhe der

Zervikalsegmente C2/C3 der Halswirbelsäule. Hier liegen die Kerne der vier

Hirnnerven (N. trigeminus V, N. facialis VII, N. glossopharyngeus IX und N. vagus X)

sehr nahe beieinander.

In Abbildung 3 wird ersichtlich, dass anhaltender somatosensorischer Input aus der

Okzipitalregion, aus dem Gesicht oder über die Spinalnerven der oberen

Halswirbelsäule eine zentrale Sensibilisierung des Hinterhorns und der

schmerzleitenden Bahnen verursachen kann (Zusmann, 2009). Durch

Aufrechterhalten dieses Inputs und das damit verbundene Freisetzen von

Entzündungsmediatoren im Rückenmark und im Hirnstamm werden auch die Kerne

der Hirnnerven empfindlich geschaltet. Von Piekartz (2014) zeigte, dass in der pars

caudalis des N. trigeminus vorwiegend Fasern des N. ophtalmicus vertreten sind.

Cervicaler afferenter Input aus den oberen drei Spinalnerven vereinigt sich in der

pars caudalis mit den afferenten Fasern des N. trigeminus. So können reflektorische

Schmerzen im Innervationsgebiet des N. ophtalmicus entstehen.

Abb.3 In Anlehnung an: Bridenbaugh St. A., Das Vestibularsystem, Skript zum Modul Nr.9, 16.-18. Mai 2014 in MAS Cranio Facial Kinetic Science, S. 6

  14  

Über sympathische Fasern steht der N. trigeminus V, pars ophtalmicus mit der Orbita

und dem N. occulomotorius in Verbindung. Irritationen der Kopfgelenke der

Halswirbelsäule und der Kiefergelenke können über diese neuronale Verschaltung

zwischen dem N. trigeminus mit dem N. occulomotorius einen Einfluss auf die

Augenmotorik haben (Kiontke et al., 2007). Das bestätigen auch (Monaco et al.,

2002). Sie haben nachgewiesen, dass von den in ihrer Studie untersuchten 48

Patienten mit Kiefergelenksproblemen 75% Augendysfunktionen wie

Konvergenzstörungen aufwiesen und nur 25 % eine normale Konvergenz der Augen

hatten. Das konnten Monaco et al. (2002) durch Messen des Konvergenz –

Nahpunktes der Augen und über die Testanwendung mittels Berens-Prismen

bestimmen.

Verstärkende und/oder beitragende Faktoren einer zentralen Sensibilisierung, die

mithelfen dass ein Schmerz aufrecht erhalten wird, sind laut Hengeveld (2003)

Angst, Katastrophisieren = Übertreibungsreaktionen, negative Erwartungen, Zorn,

Depressionen und deren Verarbeitung im zentralen Nervensystem.

Schmerzkatastrophisierung ist auch laut Courtney (2013) der Hauptfaktor einer

zentralen Sensibilisierung. Zu den schmerzverarbeitenden Zentren gehören der

präfrontale Kortex, der anteriore Gyrus cinguli, die Insula, Amygdala und der

Thalamus (Trojan und Diers, 2013).

Bauer (2012) beschreibt in seinem Buch „Das Gedächtnis des Körpers“ die

sogenannte „Stressachse“. Über Hypothalamus – Hypophyse – Nebennierenrinde

wird bei Dauerbelastungen (Bsp: negative Gedanken) in der Nebennierenrinde

vermehrt körpereigenes Cortison produziert. Eine erhöhte Konzentration an

körpereigenem Cortison kann verantwortlich sein an einer schlechteren, verzögerten

Wundheilung und am Entstehen von chronischen Schmerzen. Gemäss van Dam und

Pruimboom (2003) scheint eine Hyperfunktion der HPA-Achse (Hypothalamus-

Hypophyse-Nebennierenrinde) ursächlich an einer Chronifizierung von Schmerzen

beteiligt zu sein. Die Steuerungsmechanismen der HPA-Achse werden in Abb. 4

dargestellt.

  15  

Legende: CRF: Corticotropin-Releasing-Factor ACTH: Adrenocorticotropeshormon 5-HT: Hydoxyltryptamin/Serotonin GABA: Gamma-Aminobuttersäure

Über Aufklärung der Patienten und Informationen zu ihrem Krankheitsgeschehen

kann Stress abgebaut, die Sensitivität in den schmerzverarbeitenden Zentren

gesenkt werden und sich Schmerzen verringern. Diese Mechanismen werden durch

kognitive, verhaltenstherapeutische Massnahmen beeinflusst.

Die Studie von Schwenkglenks et al. (2014) kommt zum Ergebnis, dass Patienten

vor allem gut über ihre Krankheit informiert, und in Entscheidungen über ihre

Schmerztherapien mit einbezogen werden sollten.

Patienten in die Entscheidungsprozesse der klinischen Untersuchung und

Behandlung miteinzubeziehen hilft auch laut Zusmann (2009) Schmerzen zu lindern

und Schmerzerinnerungen zu löschen.

Abb. 4 In Anlehnung an: Van Dam B., Pruimboom L., Schmerz als Kompensation. In Angewandte Physiologie 4 Schmerzen verstehen und beeinflussen. Van der Berg F. Thieme 2003; 185-215, S. 193

  16  

1.3.3 Die Wirkungsweise der Physiotherapie/der Manuellen Therapie Definition:

„Die Manuelle Medizin (MM) ist die medizinische Disziplin, in der unter Nutzung der

theoretischen Grundlagen, Kenntnisse und Verfahren weiterer medizinischer Gebiete

die Befundaufnahme am Bewegungssystem, dem Kopf, viszeralen und

bindegewebigen Strukturen sowie die Behandlung ihrer Funktionsstörungen mit der

Hand unter präventiver, kurativer und rehabilitativer Zielsetzung erfolgt. Diagnostik

und Therapie beruhen auf biomechanischen und neurophysiologischen Prinzipien.“

(Frisch, 2009)

Die Manuelle Therapie wird als eine Zusatzausbildung/Spezialisierung nach dem

Bachelor Studium in Physiotherapie erlernt. Bestandteile des manuellen

Therapiekonzeptes umfassen nach (Frisch, 2009):

- eine differenzierte Gewebestrukturierte Anamnese und Untersuchung

- eine neuro-muskulo-skelettale Befunderhebung

- Ausschluss und Erkennen von Kontraindikationen und deren

Gefahrenzeichen

- Untersuchungstechniken zur Differentialdiagnostik von

Funktionsstörungen an Gelenken und Weichteilen

- Anwenden von manuellen Behandlungstechniken (Mobilisationen,

Manipulationen, neurale-, neuromuskuläre Techniken und Weichteil-

techniken

- eine erneute Befunderhebung (Wiederbefund) vor und nach jeder

Intervention dient der Beurteilung des Therapieresultates

- eine exakte Verlaufsdokumentation

Die Wirkmechanismen der Manuellen Therapie werden in Abb.5 aus Schmid (2013)

graphisch dargestellt.

  17  

* Zu den biomechanischen Wirkungsweisen gehören:

- eine sofortige Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit (Schmid, 2013)

* Neurophysiologische Wirkungsweisen sind:

- periphere neurophysiologische Mechanismen:

über Mechanozeptoren in den Muskeln, der Haut, den Sehnen und dem

faszialem Gewebe kann eine Entspannung der Muskulatur, eine

Schmerzlinderung und eine darauffolgende Beweglichkeits-

verbesserung erzielt werden (Schmid, 2013).

Nach Flynn et al. (2012) senkt eine manipulative Therapie Muskel-

spasmen reflektorisch.

Spinale Manipulationen verändern den Spiegel an

Entzündungsmediatoren (Zytokininen, Serotonin und Beta-

Endorphinen) im Gewebe (Flynn et al., 2012)

 

- zentrale neurophysiologische Mechanismen

Abb. 5 In Anlehnung an: Schmid A., Wie beeinflusst Manuelle Therapie den Schmerz? Manuelle Therapie 2013; 17: 162-167, S. 163

  18  

- Wirkungsweise über Veränderungen des Sympathischen

Nervensystems:

 

Nach manuellen Therapien kann ein erhöhter Blutdruck, eine erhöhte

Herzfrequenz und erhöhte Hautleitfähigkeit beobachtet werden

(Schmid, 2013; Flynn et al., 2012; Vincenzino, 1998).

* Kognitive Mechanismen:

- Sind vermutlich mitbeteiligt und in Abhängigkeit von der Erwartungs-

haltung der Patienten, der Empathie und des Plazeboeffektes (Schmid,

2013).

Anhand der Studie von Schmid (2013) kann die Evidenz der manuellen Therapie für

einen sofortigen schmerzlindernden Effekt als sehr gut bezeichnet werden. Flynn et

al. (2012) motivierten anhand dieser neueren Erkenntnisse die Manualtherapeuten

zu einem Paradigmenwechsel, indem sie ihren Patienten die spinale Manipulation

wie folgt erklären sollten:

“ Ich bewege ihre Wirbelsäule, um ihr Nervensystem so zu stimulieren, dass

es die Schmerzen lindert und dafür sorgt, dass ihre Muskeln besser arbeiten

können.“

So soll ein Transfer im Denken der Therapeuten stattfinden weniger gelenkspezifisch

zu argumentieren als sich mehr auf das ganze Bewegungssystem und deren

neuronale Integration und Steuerung zu fokussieren. Courtney (2013) sieht die

Wirkungsweise der manualtheapeutischen Gelenkstherapie in der Reduktion von

Schmerzen und Steifigkeitsempfinden der Patienten. Dies erfolgt vor allem

reflektorisch über nozizeptive Verarbeitungsmechanismen, und weniger in der durch

passive Mobilisationen verbesserten Dehnbarkeit und Gewinn an Mobilität in den

Gelenken. So erklärt sich die Schmerzlinderung der Manualtherapie durch den Input

von mechano-sensitiver, neuronal geleiteten Reizen in die afferenten

Schmerzbahnen und in die Schmerz verarbeitenden Zentren (Pérez et al., 2014).

  19  

1.3.4 Schielen und asthenope Beschwerden

Unter dem Begriff Schielen/Strabismus versteht man die Abweichung eines Auges

von der Sollblickrichtung wenn beim fixieren eines Objektes das eine Auge den

Gegenstand ansieht und dieses Objekt hier auf der Stelle des schärfsten Sehens,

der Fovea abgebildet wird, während das Objekt im anderen abweichenden Auge auf

eine nicht der Fovea entsprechenden Netzhautstelle abgebildet wird, das andere

Auge somit quasi „vorbeischaut“ (Grehn, 2008).

Das Schielen kann anhand der Abweichungsrichtung, der Ursache, dem Zeitpunkt

des Auftretens und/oder dem Verhalten der Schielwinkel eingeteilt werden.

Bei Stellungsanomalien der Augen kann zwischen einem manifesten versus einem

latentem Schielen unterschieden werden (Grehn, 2008).

Manifestes Schielen oder Heterotropie ist daran zu erkennen, wenn im einseitigen

Abdecktest bei abdecken des Führungsauges das andere nicht abgedeckte Auge

eine Einstellbewegung macht.

Von latentem Schielen spricht man wenn beim einseitigen Abdecktest das jeweils

unbedeckte Auge keine Einstellbewegung macht weil bei beidäugigem Sehen das

fixierte Objekt in beiden Augen auf der Stelle des schärfsten Sehens abgebildet wird.

Wird im wechselseitigen Abdecktest die Fusion unterbrochen, weicht das abgedeckte

Auge in die Ruhelage ab und muss beim Aufdecken dann eine Einstellbewegung

machen, um die Fixation wieder aufzunehmen. Somit macht beim wechselseitigen

Abdecktest jeweils das nicht bedeckte Auge eine Einstellbewegung. Werden beide

Augen freigegeben lässt sich beim soeben abgedeckten Auge eine

Fusionsbewegung feststellen (Grehn, 2008).

Ein latentes Schielen kann je nach Richtungen der Einstellbewegung unterschieden

werden in Esophorie (nach innen) und Exophorie (nach aussen). Hypo- und

Hyperphorie (für unten und oben).

Bei ungefähr 70-80% der Bevölkerung stehen die Augen nicht genau parallel

sondern in einem kleineren oder grösseren Winkel/Heterophorie zueinander. Das

heisst, dass 70% der Bevölkerung ein latentes Schielen haben. Normalerweise

werden solche geringen Winkelabweichungen ohne Beschwerden kompensiert =

fusioniert (Schroth, 2011).

Man kann sich die Grundsatzfrage stellen:“ Ist ein latentes Schielen eine

Anomalie/Pathologie oder einfach die Ruhelage der Augen in der Orbita?“

  20  

In Situationen von Übermüdung, Erschöpfung oder bei übermässigem

Alkoholkonsum kann die Fusionsfähigkeit der Augen vermindert sein und dadurch

die Heterophorie nicht mehr ausgeglichen werden, so dass Doppelbilder

wahrgenommen werden (Grehn, 2008).

Ein solches dekompensiertes, latentes Schielen/Heterophorie kann von den

unterschiedlichsten Beschwerden begleitet sein: unter visuellen Belastungen können

ziehende Kopfschmerzen, Augenrötungen, Augenbrennen, Fokuswechselprobleme,

Doppelbilder und Schwindel als sogenannte asthenope Beschwerden auftreten

(Grehn, 2008).

Asthenopie kann nach Schleudertraumen oder durch erhebliche Belastungen des

Sehorgans durch eine nicht adäquate zentrale Koordination in der Wahrnehmung

und Steuerung/Sensomotorik entstehen (Brückner, 1989).

Schroth (2011) und Brückner (1989) bezeichnen Asthenopie, asthenope

Beschwerden auch als Ursache von Sehstress. Brückner (1989) empfiehlt nach einer

umfassenden Untersuchung zur Verbesserung der Sehfunktion und zur Linderung

der Beschwerden bei der Brillenanpassung eine Prismenkorrektur.

Nach Grehn (2008) werden ¾ aller symptomatischen Heterophorien schon durch

eine exakte Refraktionsbestimmung bei der Brillenanpassung beschwerdefrei.

In einer Doppelblindstudie konnten Niesel und Stieger (2008) an 12 Patienten mit

asthenopen Beschwerden nachweisen, dass eine Prismenbehandlung für diese

Patientengruppe Symptomverbesserungen bringt.

1.3.5 Die funktionelle Optometrie

Augenoptiker können nach der Grundausbildung durch eine Weiterbildung (drei-

jähriger Studiengang an der Fachhochschule Nordwestschweiz / FHNW) zum Titel

Optometrist gelangen. Das ist die höchste Berufsstufe die Augenoptiker erreichen

können.

Optometristen erkennen Anhand von anamnestischen Screening-Verfahren

Augenerkrankungen, die vom Augenarzt behandelt werden müssen. Mit Hilfe

verschiedenster Sehtests können Optometristen das Sehvermögen messen, die

Korrektionswerte bestimmen und in der Folge eine passende Brille oder

Kontaktlinsen an ihre Kunden abgeben (Schweizer Optikerverband, 2015).

  21  

Schroth (2011) fügt an, dass bei der Augenoptik/Optometrie vor allem

Augenmessungen und Sehprüfungen durchgeführt werden, während dessen in der

Augenheilkunde die Behandlung von Augenkrankheiten im Vordergrund stehen.

Beide Berufe sollten nach Schroth interdisziplinär zusammenarbeiten und sich zum

Wohl der Patienten ergänzen.

1.3.5.1 Die binokulare Vollkorrektion nach der Mess- und Korrektionsmethodik von H.-J. Haase – MKH oder auch Polatest benannt

Diese Messmethode hat Hans-Joachim Haase vor mehr als 50 Jahren entwickelt um

Heterophorien zu korrigieren und damit asthenope Beschwerden zu lindern (Schroth,

2011). Vorwiegend wird die MKH-Methode von Augenoptikern und Optometristen

angewendet. Sie sind von der Methodik vor allem durch ihre eigenen

Erfahrungswerte und anhand zufriedener Patientenresultaten überzeugt (Schroth,

2011). Die MKH Messmethode hat jedoch schon von den Anfängen an bis heute ihre

Gegnerschaft. Wegen ihrer theoretischen Modellvorstellungen ist sie umstritten

(Schroth, 2011). So schreiben Pieh und Lagrèze (2008), dass die Messmethode

MKH auf zu wenig wissenschaftlich gesicherten Grundlagen aufgebaut ist und nur

wenige kontrollierte Studien vorliegen. Pieh und Lagrèze (2008) sehen sogar eine

Gefahr darin, dass im Verlauf von Monaten und Jahren die Prismen in den

Brillengläsern infolge einer Anpassung des Gehirns verstärkt werden müssen. Auch

Brautaset und Jennings (2001) warnen davor, dass eine Prismenkorrektion infolge

einer Anpassung zu höheren Werten führt, mit der Konsequenz einer folgenden

Augenmuskeloperation. Schroth (2011) hält dieser Aussage entgegen, dass es sich

bei der MKH-Methode in 78% der Fälle um kleine Korrektionswerte bis 4,0 pdpt

(Dioptrien) handelt. Grosse Werte ab 12 pdpt sind nur bei 2,4% aller Patienten

anzutreffen. Weiter schreibt Schroth dass es in 50 Jahren Praxiserfahrung mit MKH

bei normalem Binokularsehen immer möglich sei stabile Korrektionen zu messen um

so die Patienten auch in einer stabilen Fusion einstellen zu können. Brückner (1989)

ergänzt, dass es nicht möglich sei bei normal binokular Veranlagten durch schwache

  22  

oder unnötige Prismenkorrekturen irreparable Schäden zuzufügen. Eine geringe

Disparität ist jedoch physiologisch und dient als Fusionsreiz und sollte deshalb auch

nicht korrigiert werden, da ansonsten erneut ein latentes Schielen hervorgerufen

wird, welches dann korrigiert werden sollte/werden muss. Lorch (1992) hat 54

Stichproben, mit dem Humphrey Lensanalyzer kontrolliert und festgestellt dass, 39%

der angefertigten Prismenbrillen nicht korrekt angepasst waren. So sind gemäss

Crelier (1987) sämtliche Heterophorie-Korrektionen individuell sehr unterschiedlich

und keine „Routinefälle“.

Schroth und Jaschinski (2007) sind anhand ihrer durchgeführten Studie an 19

Probanden der Überzeugung, dass viele der Patienten, bei der mündlichen

Schilderung im Valenztest und mit den exakten Angaben für die Zentrierung in

Prismenschritten überfordert sind. Dadurch entstehen Fehlerquoten.

Der MKH-Messmethode soll eine genaue Anamnese vorangehen. Dabei soll nach

asthenopen Beschwerden gefragt werden, welche im Zusammenhang mit einer

Heterophorie stehen könnten (Crelier, 1987). Das sind:

- erhöhte Lichtempfindlichkeit

- Kopfschmerzen

- Nacken und Rückenschmerzen

- Verspannungen

- rasche Ermüdbarkeit der Augen beim Autofahren und beim Lesen

- Doppelbilder

Nach der Anamnese erfolgen die Augen Funktionstests. Dazu gehören der

Abdecktest (Cover Test) um Heterophorien und Strabismus auszuschliessen und der

Pupillenreaktionstest (Crelier, 1987).

Bei der Binokularprüfung sollen sämtliche MKH-Tests angewandt werden. Die

nachfolgenden Abbildungen (6a und 6b) aus Schroth (2011) zeigen die Testbilder mit

welchen die Probanden getestet werden. Dabei soll auf eine angenehme und

aufrechte Sitzhaltung während des Testens geachtet werden.

  23  

Eine komplette Binokularkorrektion umfasst nach Schroth (2011) die Prüfung

sämtlicher oben dargestellter Testbilder.

Kreuztest, Zeigertest, Doppelzeigertest, Hakentest, Stereo-Dreiecktest, Valenztest,

differenzierter Stereotest und Cowentest werden im Buch von Schroth (2011), „MKH

in Theorie und Praxis“ auf den Seiten 51-110 in allen Einzelheiten erklärt. Auf

mögliche, bei den Patienten zu erwartende Wahrnehmungen, wird in diesen

beschriebenen Ferntests mittels zahlreichen Beispielen darauf hingewiesen. Die

Durchführung dieser Tests erfordert Übung, eine entsprechende Ausbildung vom

behandelnden Optometristen und dauert ungefähr 30-45 Minuten.

Abb. 6a In Anlehnung an: Schroth V. MKH in Theorie und Praxis 2. Auflage 2011; DOZ Verlag ISBN:978-3-942873-04-8, S. 6

Abb. 6b In Anlehnung an: Schroth V. MKH in Theorie und Praxis 2. Auflage 2011; DOZ Verlag ISBN:978-3-942873-04-8, S. 6

  24  

2. Methode und Messungen

2.1 Untersuchung und – Studiendesign  

Als Studiendesign wurde eine retrospektive Aktenstudie gewählt. Die für die Studie

verwendeten Messresultate wurden den Patientendokumentationen der

optometrischen Messungen des Optikers Herrn Raphael Bloch und den

manualtherapeutischen Untersuchungsprotokollen des Masterstudenten entnommen.

Die Bewilligung für die Durchführung der retrospektiven Studie und das Verwenden

von Patientendaten zu Studienzwecken, wurde von der Ethikkommission Nordwest-

und Zentralschweiz EKNZ erteilt. Die Patienten erklärten ihr Einverständnis

schriftlich, damit ihre optometrischen und manualtherapeutischen Messdaten zu

Studienzwecken verwendet werden durften. Jeder Studienteilnehmer wurde zu

Beginn (Eingangsmessung) und am Ende der manualtherapeutischen Interventionen

(Austrittsmessung) optometrisch mit der Messmethode nach H.-J. Haase / MKH

(Polatest) gemessen. Dabei wurden ihnen die von Schroth (2011) beschriebenen

Testbilder gezeigt. Ergänzend zu den Messdaten der Optometrie wurden auch zu

Beginn der Manualtherapie Messungen durchgeführt. Die manualtherapeutischen

Messdaten wurden bei der Anamnese vor Beginn der Interventionen und zum

Behandlungsende erhoben. Bei diesen Messdaten handelte es sich um das ermitteln

der Beweglichkeit der Halswirbelsäule, die palpatorische Prüfung von Triggerpunkten

und die Beurteilung der subjektiven Schmerzwahrnehmung mittels VAS (Visual

Analog Skala).

  25  

2.2 Patienten  

Die Rekrutierung der Teilnehmer wurde durch den Optiker durchgeführt.

Anamnestisch mussten folgende Einschlusskriterien erfüllt sein:

- Erwachsene

- Lange bestehende Kopfschmerzen oder WAD

- Nacken- und Rückenschmerzen

- Verspannungen cervical

- Asthenope Beschwerden wie Doppelbilder, Schwindel, rasche

Ermüdbarkeit der Augen beim Autofahren und beim Lesen oder

Fokuswechselprobleme

- Bei der Optometriemessung festgestellte latente und auffällige

Schielwinkel

 

Als Ausschlusskriterien galten:

- Kinder

- Hinweise auf Tumorerkrankungen

- Neurologische Beschwerden wie beim Cerebrovaskulären Insult (CVI)

oder bei Schädelhirnverletzungen (SHT)

- Hinweise auf Augennervenentzündungen

- Vorausgegangene oder bereits durchgeführte Augenoperationen

 

Zwischen 2011 und 2015 trafen diese Kriterien auf 12 Teilnehmer zu, so dass diese

retrospektiv ausgewertet wurden. Davon waren 10 Patienten Frauen und 2 Männer.

Das Durchnittsalter der Männer betrug 46 Jahre und das der Frauen 44 Jahre. Der

Altersdurchschnitt aller Studienteilnehmer lag bei 44,6 Jahren.

  26  

2.3 Optometrie / Untersuchungsdurchführung  

Die optometrische Untersuchung, der Polatest fand an einem optischen Messgerät

der Marke Zeiss POLATEST E TYP 1571 mit der Seriennummer 216634-0000 statt

und wurde bei allen Teilnehmern vom Augenoptiker selber nach einem

standardisierten Ablauf durchgeführt wie von Schroth (2011) beschrieben. Bei dieser

Binokularprüfung wurden sämtliche MKH-Teste gemäss der Empfehlung von Schroth

(2011) angewandt. Das sind die gleichen Testbilder wie schon vorher bei der

MKH/Polatestmethode illustrierten (Schroth, 2011). Die Messdaten wurden sowohl

für das linke als auch für das rechte Auge ermittelt. Die Normabweichungen wurden

unterschieden in sphärisch, cylindrisch, axe (für Achse), und die Prismen in temporal,

nasal, oben und unten. Sämtliche Daten wurden tabellarisch in einer Excel-Tabelle

erfasst. Zu Beginn als Eintrittsmessung und nach erfolgter manualtherapeutischer

Interventionen als Austrittsmessungen. Da die Messungen jeweils von derselben

Person (Optiker) vorgenommen wurden und nach dem gleichen Ablauf durchgeführt

wurden, konnten die ermittelten Messdaten miteinander verglichen werden.

Nachdem durch die Optometriemessung mit dem Polatest latente oder sonst

auffällige Schielwinkel festgestellt wurden und die vordefinierten Ein- und

Ausschlusskriterien erfüllt waren, wurden die Patienten zur Intervention in die

manualtherapeutisch spezialisierte Physiotherapiepraxis des Masterstudenten

überwiesen.

Die Patienten durchliefen wie von Frisch (2009) und Maitland (1991) beschrieben ein

manualtherapeutisches „Screeningverfahren“ mit einer differenzierten Anamnese,

einer Eingangsuntersuchung mit einer gewebespezifischen neuro-muskulo-

skelettalen Differentialdiagnostik. Dazu gehörten Untersuchungs- und Messtechniken

um Funktionsstörungen an den Gelenken und den Weichteilen zu erkennen und

differenzieren zu können. Gemäss den internationalen Standards und Fähigkeiten

welche vom Dachverband der International Federation of Orthopaedic Manipulative

Therapists (IFOMT) definiert wurden und denen der Schweizerische Verband

Orthopädischer Manipulativer Physiotherapie (Svomp), als Vertretung und Ausbilder

in der Manuellen Therapie der Schweiz, beigetreten ist. Ausbildungscurriculum zum

Manualtherapeuten OMT-Svomp (2000).

  27  

Abb. 7: In Anlehnung an: http://user.medunigraz.at/helmut.hinghofer-szalkay/roll_pitch_yaw.jpg (2015)

2.4 Manualtherapeutische Messungen: Beweglichkeit der Halswirbelsäule

 

Zur Beurteilung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule wurden

Beweglichkeitsmessungen in sämtliche möglichen Richtungen (Flexion, Extension,

Rotation, Lateral Flexion) vom Patienten ausgeführt und die Richtungen die von der

Norm abwichen protokolliert. Diese Bewegungen sind standardisiert und das

Bewegungsausmass kann mit dem Goniometer (Winkelmesser) gemessen und in

Winkelgraden quantifiziert werden. Der Patient führte die Bewegungen aktiv und vom

Therapeuten assistiv unterstützt aus bis in die maximal zulässigen, aktuellen

Endstellungen bei sämtlichen Bewegungsrichtungen.

Bei der Flexion und Extension wurden die gesamten Bewegungen der

Halswirbelsäule gemessen ohne zwischen den hochzervicalen und den in der

unteren HWS erfolgten Bewegungen zu unterscheiden. Als Zeiger wurde die

Frontalebene des Gesichts zur Frontalebene des Thorax ins Verhältnis gesetzt. Die

Drehachse verläuft bei dieser Bewegung als Transversalachse (y) durch den 7.

Halswirbel. Bei der Rotation wurden als Zeiger zur Bewegungsmessung der

frontotransversale Thoraxdurchmesser auf Höhe des 7. Brustwirbels im Verhältnis zu

einer frontotransversalen Gerade welche vor beiden Ohren durch den Kopf verläuft,

verwendet. Gedreht wird um eine Longitudinalachse (z) durch den 7. Halswirbel. Bei

der Lateralflexion nach rechts und links dienten als Zeiger eine frontosagittal

verlaufende Gerade in Längsrichtung zur Halswirbelsäule und einer frontosagittalen

Geraden in Längsrichtung der Brustwirbelsäule. Die Drehachse verläuft als

Sagittalachse (x) durch den 7. Halswirbel (Spirig-Gantert und Suppé, 2007).

Veranschaulicht in Abb. 7.

  28  

Diese aktiven, assistiv unterstützten Bewegungstests wurden im Sitzen in aufrechter

Haltung durchgeführt wie sie von Maitland (1979) beschrieben wurden. Youdas et al.

(1991) hatten die Messmethoden des CROM (Cervical-range-of-motion) und die

Messung mittels eines universellen Goniometers bei der aktiven Bewegung am

Nacken miteinander verglichen. Wenn die Messungen jeweils vom gleichen

Physiotherapeuten durchgeführt wurden zeigten beide Messmethoden eine gute bis

hohe Reliabilität. Wenn verschiedene Therapeuten den gleichen Patienten testeten

war die Reproduzierbarkeit mit dem CROM besser als die mittels eines universellen

Goniometers. Wichtig war jedoch dabei, dass vor dem Testen auf eine stets gleiche,

aufrechte Ausgangsstellung im Sitzen geachtet wurde.

Abschliessend wurden zur Differentialdiagnostik noch die Beweglichkeitstests für die

obere (C0-C3), beziehungsweise die untere Halswirbelsäule (C4-C7) durchgeführt

(Maitland, 1979). Diese helfen mit zur Symptomlokalisation und zur Bestimmung der

Segmenthöhe und leiten zum weiteren klinischen Untersuch der Halswirbelsäule

über.

2.4.1 Die VAS (Visual Analogue Scale/Visuelle Analogskala) als Messinstrument für Schmerzintensität

 

Als zusätzliches Messinstrument wurde die VAS-Skala verwendet um die

Schmerzintensität aber insbesondere die Veränderbarkeit des Schmerzes über den

Behandlungszeitraum nachzuweisen. Bei der VAS steht auf der linken Seite des

Messinstruments „kein Schmerz“ und auf der rechten Seite „ maximaler vorstellbarer

Schmerz.“ Die Skalierung dazwischen und somit die Angabe der Schmerzintensität

reicht von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximaler vorstellbarer Schmerz) (van den Berg,

2003). Die VAS gilt als valides und reliables Messinstrument. Vor allem liegt die

Stärke der Aussagekraft dieses Messinstruments in der Objektivierung der

Schmerzveränderung für welche ihre Sensitivität mit „hoch bezeichnet wird

(Schomacher, 2008). Die VAS-Skala ist einfach anzuwenden und kostengünstig. Da

die VAS besonders für Schmerzveränderungen sensibel ist, konnte sie als

Verlaufsparameter zur Dokumentation und zur Beurteilung des Behandlungsverlaufs

eingesetzt werden.

  29  

In Abbildung 8 wird das VAS Messgerät dargestellt wie es auch in der vorliegenden

Studie angewandt wurde. Die auf dem Bild eingestellte Skala entspräche einer

Schmerzintensität zwischen 5 und 6. Patienten stellen die Skalierung nach ihrem

Schmerzempfinden ein. Der Zahlenwert kann durch den Therapeuten abgelesen und

notiert werden.

2.4.2 Myofasziale Triggerpunkte  

Myofasziale Triggerpunkte sind definiert durch einen palpablen Hartspannstrang (taut

band), durch Symptomreproduzierbarkeit des bekannten Schmerzes und durch das

Provozieren von ausstrahlenden Schmerzen (reffered pain) (Gürtler, 2015; Bianchi et

al., 2015).

Gross (2007) hatte in einer Untersuchung bei 20 Teilnehmer mit CMD (Cranio-

Mandibulärer- Dysfunktion) die myofaszialen Triggerpunkte in den Mm. masseter und

Mm. temporales als Kontrollparameter verwendet um den Einfluss von manuellen

Techniken am oberen Nacken auf die Schmerzschwelle an den erwähnten

Triggerpunkten (TrP) festzustellen. Dabei konnte er zeigen, dass sich die

Schmerzschwelle an den Triggerpunkten nach Anwendung von manuellen

Techniken erhöhte und sich gleichzeitig die subjektive Schmerzwahrnehmung

entsprechend verringerte. So schlussfolgerte er, „dass die manuelle Behandlung am

oberen Nacken einen günstigen Einfluss auf die Schmerzempfindung in der

Kaumuskulatur bei CMD hatte.“

Abb. 8: Hersteller Gymna-Uniphy: Visual Analogue Scale für Erwachsene

  30  

Gemäss einer Studie von Timmermans (2014) haben myofasziale Triggerpunkte

einen Einfluss auf das Bewegungsausmass, die Kraft und die Koordination.

Myofasziale Triggerpunkte können laut Mönch-Tegeder und von Piekartz (2013) in

die Gesichts-, Kiefer- und Nackenregion ausstrahlen und in diesen Bereichen

entsprechende Symptome wie zum Beispiel Kopfschmerzen generieren.

Deshalb gehörte zu der Eingangsuntersuchung die palpatorische Prüfung von

aktiven myofaszialen Triggerpunkten in den Mm. trapezii pars descendens, Mm.

temporales, Mm. masseter und Mm. sternocleidomastoideii da bei diesen Muskeln

als Schmerzausstrahlungsgebiet (reffered pain) die faziale und orbitale Region

beschrieben wird (Gürtler, 2015). Bei den Patienten erfolgte die Palpation dieser

Triggerpunkte in Rückenlage liegend und in entspannter Position. Ausgehend vom

Hartspannstrang wurde in den entsprechenden Muskeln nach aktiven Triggerpunkten

gesucht.

Die nachfolgenden Abbildungen 9a und 9b illustrieren die genaue Lage der

Triggerpunkte in den zu diagnostizierenden Muskeln und ihr Ausstrahlungsgebiet in

die entsprechenden Areale des Kopfes (Mönch-Tegeder und von Piekartz, 2013).

Dabei mussten die Kriterien der Reproduzierbarkeit bekannter Symptome und

ausstrahlender Schmerz vorhanden sein um als aktiver Triggerpunkt notiert zu

werden. Dokumentiert wurde der entsprechende Muskel und aktiver Triggerpunkt

vorhanden. Wenn kein aktiver Triggerpunkt palpatorisch auffindbar war, wurde auch

nichts in den Unterlagen dokumentiert. Die Abbildung 9a zeigt die Triggerpunkte im

M. sternocleidomastoideus. Abbildung 9b illustriert von links nach rechts der Reihe

nach die Triggerpunkte im M. trapezius, im M. temporalis und ganz rechts den

Triggerpunkt im M. masseter.

 

Abb. 9a In Anlehnung an: www.fbz-klagenfurt.at/index.php?id=134 (2015)

  31  

2.5 Interventionen  Sämtliche Interventionen die ausgeführt wurden sind durch den Masterstudenten

selber erfolgt, da eine Spezialisierung in Manualtherapie Voraussetzung war. Bei den

durchgeführten Interventionen handelte es sich um manualtherapeutische

Behandlungstechniken aus den verschiedensten Behandlungskonzepten von

Maitland, Kaltenborn-Evienth, und der Neurodynamik (Ausbildungslehrgang zum

Manualtherapeuten, 2001-2003). Aber auch um manuelle Techniken in der

Triggerpunkttherapie und um Entspannungs- und Koordinationsübungen für den

Nacken und die Augenmuskulatur (Treleaven, 2007). Lluch et al. (2013) hatten in

einer randomisierten kontrollierten Studie passive versus aktive Mobilisationen der

Halswirbelsäule und deren Wirksamkeit in Bezug auf Schmerzen und das

Bewegungsausmass miteinander verglichen. Die Resultate bestätigten die Annahme

dass sowohl aktive als auch passive Mobilisationstechniken zu einer

Schmerzreduktion führten. Die motorische Kontrolle hatte sich jedoch nur durch

aktive Interventionen verbessert. Sie konnten so die Wichtigkeit von aktiven

Mobilisationen für die HWS bei chronischen Nackenschmerzen bestätigen. Luka und

von Piekartz (2012) empfahlen in einer Fallstudie okulomotorisches Training bei

einer Patientin nach HWS Beschleunigungstraumen (WAD) zur Verbesserung der

Koordination der Augen, der Propriozeption und zur Schmerzreduktion.

Koordinationsübungen für die Augenmotorik sollten in die Behandlung eingebaut

Abb. 9b In Anlehnung an: Mönch-Tegeder I., von Piekartz H., Haben Kinder mit Migräne veränderte kraniozervikale - vestibuläre Qualitäten im Vergleich zu Kindern ohne Kopfschmerzen? Querschnittstudie. Manuelle Therapie 2013; 17: 223-232, S. 227

  32  

werden. Einen multimodalen Therapieansatz mit Übungen zur Verbesserung des

Gleichgewichts, der posturalen Kontrolle und zur Förderung der Koordination

zwischen dem Nacken und den Augen wird auch von Treleaven (2007)

vorgeschlagen. Falla (2013) sprach sich ebenfalls für das Wiedererlernen der

neuromuskulären Kontrolle aus und betitelte es als wichtiges Element in der

Nachversorgung von Patienten mit Nackenschmerzen. Gleichzeitig fügte sie der

Kombination von manualtherapeutischen Behandlungstechniken mit Übungen die

grösste Bedeutung zu. Dies erstaunt nicht, da mit den manuellen

Mobilisationstechniken einerseits die Beweglichkeit verbessert wird, die Muskulatur

und das Gewebe sich entspannt und andererseits durch das Übungsprogramm die

Muskulatur wieder gezielt angesteuert wird. Dabei wird vor allem am Anfang ein

Training mit niedriger Intensität empfohlen (Falla, 2013).

In die Interventionen umgesetzt bedeutet dies, dass die Patienten für ihr individuelles

Problem eine angepasste spezifische Behandlung erhalten sollten. Entsprechend der

Anamnese welche gewebespezifisch war, wurden die für die Problemstellung

notwendigen Behandlungstechniken angewandt. Diese waren für jeden Patienten der

Masterstudie unterschiedlich und entsprechend seinem Symptomkomplex

angepasst.

Wie individuell verschieden die durchgeführten Behandlungsmassnahmen waren,

wird in der Tabelle 1 im Anhang aufgezeigt.

Die Mobilisationstechniken betrafen je nach Diagnostik die obere, die mittlere, die

untere Halswirbelsäule oder sofern notwendig, auch den cervico-thoracalen

Übergang und die Brustwirbelsäule. Neben passiven Mobilisations- und

Manipulationstechniken erhielten die Patienten auch aktive Übungen zur

Verbesserung der Koordination zwischen dem Nacken und den Augenbewegungen.

Zudem auch Übungen zur posturalen Aufrichtung und Kräftigung der tiefen

segmentalen Muskulatur wie zum Beispiel für den M. longus colli. So sind die tiefen

cervikalen Flexoren bei Patienten mit Schleudertraumen und/oder chronischen

Nackenschmerzen in ihrer Koordination und in der Ansteuerung oftmals gestört

(Falla, 2013). Die craniocervicale Flexion („Ja-Nickbewegung), dargestellt in der

Abbildung 10, und damit das Ansteuern der tiefen Nackenflexoren führte laut Falla

(2013) zu einer Zunahme der Druckschmerzschwelle und so zu einer Abnahme der

  33  

Schmerzempfindlichkeit über dem betroffenen HWS Segment nach der

Übungssequenz von drei Minuten.

So helfen aktive Bewegungsübungen normales Bewegungsverhalten wieder neu zu

erlernen, den Fokus auf „angenehme“ Aktivitäten und nicht auf den Schmerz zu

konzentrieren, damit die Schmerzintensität zu verringern und so das

Aktivitätenniveau Schritt um Schritt zu erhöhen (Trojan und Diers, 2013).

Die Interventionen umfassten eine Dauer von 9 - maximal 18 Behandlungen und

erfolgten in einer Frequenz von 1-2 Mal wöchentlich. Durch die zu Beginn der

manualtherapeutischen Behandlung erhobenen Messdaten, welche auch der

Verlaufsdokumentation dienten, konnten die Behandlungsreaktionen vor und nach

der angewandten Technik, aber auch von Behandlung zu Behandlung kontrolliert

werden und mit zunehmender Symptomveränderung die Interventionen dem

Behandlungsverlauf angepasst werden. Dadurch konnte der Progression während

den Behandlungen Rechnung getragen werden. Die Therapie wurde abgeschlossen

sobald sich die Verlaufsparameter der klinischen Tests normalisierten und sich

ebenfalls die Messparameter für die Bewegung der Halswirbelsäule und die

Schmerzen verbessert hatten. Die in der letzten Behandlung erhobenen

Messresultate (Beweglichkeit der Halswirbelsäule, VAS und Palpation der

Triggerpunkte) dienten der Austrittsmessung nach Abschluss der Interventionen. Erst

dann wurden die Patienten zur optometrischen Austrittsmessung nochmals an den

Optiker überwiesen. Bei ihm erfolgte eine erneute Messung und Bestimmung der

Refraktion, respektive der Schielwinkel nach der manualtherapeutischen

Behandlung. Die so erhaltenen Daten der optometrischen Austrittsmessung und die

Abb. 10 In Anlehnung an: Falla D. Schlüsselprinzipien für das Training von Patienten mit Nackenschmerzen. Manuelle Therapie 2013; 17: 7-13, S. 11

  34  

Messdaten nach Abschluss der manualtherapeutischen Interventionen konnten mit

denen bei der Eintrittsmessung gesammelten Messresultaten verglichen und

ausgewertet werden.

3. Ergebnisse

3.1 Patienten  

Die Patienten, welche zur Studie eingeschlossen wurden, konnten anhand ihrer

Ursachen in verschiedene Gruppen unterteilt werden. So hatten 5 von 12 Patienten

lange bestehende Nackenschmerzen ohne Trauma, 6 von 12 Patienten hatten ein

Schleudertrauma (ST) erlitten mit anhaltenden Beschwerden im Nacken und bei

einem Patienten ereignete sich ein Kopftrauma bei welchem er seinen Kopf so heftig

angestossen hatte, dass er in der Folge eine Hirnerschütterung aufwies. Daraufhin

entwickelte dieser Patient anhaltende chronische Beschwerden im Nacken. Er nimmt

eine Sonderstellung bezüglich der Ursache, jedoch nicht seiner Beschwerden ein,

denn auch dieser Patient wurde mit asthenopen Beschwerden zur Studie

eingeschlossen.

Neben den vorausgesetzten Einschlusskriterien (asthenope Beschwerden und bei

der Optometriemessung festgestellte latente und auffällige Schielwinkel) beschrieben

die Patienten noch verschiedene andere Symptome und Beschwerden.

Die gemeinsam mit den asthenopen Beschwerden begleiteten Symptome reichten

bei den Patientengruppen von ausstrahlenden Schmerzen in die Arme und Hände,

über Kiefergelenksbeschwerden, Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, Migräne,

Übelkeit bis hin zu Schwindelsymptomatik, Hörstörungen und okulären Störungen.

Abbildung 11 zeigt grafisch dargestellt die Häufigkeiten der Begleitsymptome unter

welchen die Patienten in dieser retrospektiven Aktenstudie gelitten hatten und die

daraus resultierenden Patientensubgruppen. Dabei waren die am meisten erwähnten

Symptome Kopfschmerzen und Nackenschmerzen, welche 10 von 12 Patienten

angaben, gefolgt von Schwindel und okulären Störungen welche bei 7 von 12

vorkamen. Aber auch Übelkeit und Kiefergelenksbeschwerden wurden noch von der

Hälfte aller Patienten in der Anamnese erwähnt. Seltener waren emotionale,

kognitive Beschwerden (3 von 12) und am wenigsten häufig traten Hörstörungen wie

  35  

zum Beispiel Tinnitus und Ausstrahlungen in die Arme und/oder die Hände als

Begleitphänomen langer bestehender Nackenschmerzen auf.

3.2 Patientensubgruppen

Abb. 11: Art der Begleitsymptome welche bei lange bestehenden Nackenschmerzen auftreten können

Legende: KS Kopfschmerzen, Migräne

NS Nackenschmerzen

Ü Übelkeit

OS Okuläre Störungen, Doppelbilder und Fokuswechselprobleme

D Dizziness/Schwindel

HS Hörstörungen, Tinnitus

TMJ Kiefergelenksstörungen

E Emotionale, kognitive Beschwerden

A Ausstrahlungen in die Arme und/oder die Hände

Die Grafik zeigt auch, dass anhand der Beschwerden nicht zu unterscheiden ist ob

ein Patient als Ursache seiner Beschwerden ein Trauma hatte oder nicht. So traten

sowohl bei der Gruppe mit lange bestehenden Nackenschmerzen als auch bei den

beiden Traumagruppen gemischte Beschwerdebilder mit den unterschiedlichsten

Kombinationen und verschiedenster Anzahl der erwähnten Symptomen auf. So

waren die Gruppen bezüglich ihrer Beschwerdebilder einander sehr ähnlich.

  36  

3.3 Manualtherapeutische Messdaten  Bei den Abbildungen 12a und 12b werden die in der manualtherapeutischen

Untersuchung gemessenen Daten für die Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei allen

beteiligten Patienten (n=12) zum Vergleich nebeneinander in einem Diagramm

dargestellt.

Abbildungen 12a & 12b: Manualtherapeutische Messdaten der HWS- Beweglichkeit für alle Patienten

(n=12) und für sämtliche Bewegungsrichtungen bei Eintritt und beim Austritt.

Legende: F: Flexion E: Extension Rot.L / Rot.R: Rotation LF L / LF R: Lateral Flexion

  37  

Eine statistisch, mathematische Bewertung des Bewegungsausmasses ist nicht

möglich und unter den Patienten kaum vergleichbar, da die Grösse des

Bewegungsausmasses einerseits von der Pathologie, vom Alter, vom Geschlecht

und den bei der Bewegung begleiteten Schmerzen abhängig ist. Ausserdem kann

ein Patient, der schon mit einer recht guten Beweglichkeit eingetreten ist, prozentual

weniger Fortschritte machen als ein Patient dessen Ausgangswerte noch gering

waren. So können die Verbesserungen nicht in Prozenten berechnet werden.

Trotzdem ist anhand der erstellten Grafiken gut ersichtlich wie sich die

Balkendiagramme zwischen der Eintritt- und der Austrittsmessung aufgefüllt haben

und sich einer „normalen Beweglichkeit“ angenähert hatten. Als Verlaufsparameter

und zur Dokumentation der Behandlungsresultate sind diese erhobenen Messungen

hilfreich aber zu einer statistischen Quantifizierung von zu vielen Faktoren abhängig

die letztendlich die Statistik verfälschen würden.

Das gleiche gilt auch für die Daten der VAS (Visual Analog Skala). Diese sind

einerseits sehr subjektiver Art. So ist ein Schmerz quantifiziert auf der Skala mit 7

nicht für jeden Patienten subjektiv gleich intensiv. Auch eine Verbesserung auf der

Skala um 3 Einheiten kann unterschiedliches aussagen.

Sämtliche Messdaten welche den Abbildungen 12a & 12b (manualtherapeutische

Messdaten) aber auch bei den nachfolgenden Abbildungen 13, 14, 15 und 16

(optometrische Messdaten) als Grundlage dienten, sind detailliert im Anhang unter

Tabelle 2 und Tabelle 3 aufgeführt. Unterschieden wird dabei bei jedem Patienten

zwischen den Eintritts- und Austrittsmessungen.

 

  38  

3.4 Optometrische Messdaten

Bei 2/3 aller gemessenen Werte hatten sich die Prismen nach den

manualtherapeutischen Behandlungen verbessert. Bei 1/3 aller erhobenen

Prismenwerte blieben sie gleich. Gemessen wurden sowohl die Prismen des rechten

Auges (horizontale Prismen) als auch die des linken Auges (vertikale Prismen).

Dargestellt in Abb. 13. Deshalb ergab sich als Total aller durchgeführten

Prismenwerte (links und rechts) 24, davon waren 18 Werte besser und 6 Messungen

gleich. Verschlechterungen gab es keine.

Die nächste Abb. 14 zeigt die Veränderungen der VAS vor und nach den

manualtherapeutischen Interventionen für alle Patienten (n=12).

Abb. 13: Veränderungen der horizontalen und vertikalen Prismen vor und nach den manualtherapeutischen Interventionen für (n=12)

  39  

 Die nachfolgenden Abbildungen zeigen die Veränderungen der Werte auf der VAS-

Skala in Relation zur Reduktion der Prismen. Abb. 15 bei allen Patienten (n=12),

Abb. 16 bei der Schleudertrauma Gruppe und Abb. 17 bei den Patienten mit seit

langem bestehenden Nackenschmerzen.

Abb. 14: Veränderung der VAS vor und nach den manualtherapeutischen Interventionen für (n=12)

Abb. 15: Veränderungen auf der VAS-Skala in Relation zur Reduktion der Prismen bei sämtlichen Patienten (n=12)

  40  

Abb.16: Abnahme der Schmerzen gemessen mit der VAS im Verhältnis zur Veränderung der Prismen bei der Patientensubgruppe Schleudertrauma

Abb. 17: Zeigt die Veränderungen der VAS und der Prismen bei der Patientensubgruppe mit seit langem bestehenden Nackenschmerzen

  41  

In der Abbildung 15 sind nebeneinander die Werte der VAS Messungen und die

Prismenwerte vor und nach den Interventionen für jeden Patienten einzeln in einem

Balkendiagramm dargestellt. Auffallend dabei ist, dass wenn die Werte auf der

Schmerzskala abnahmen sich auch die Prismenwerte verbesserten. Es gibt jedoch

auch Ausnahmen:

In der Gruppe der Schleudertrauma-Patienten bei Abbildung 16 fallen zwei Patienten

auf Nummer: 10 und 11, bei welchen die Interventionen wohl eine Reduktion auf der

Schmerzskala VAS bewirkten, sich jedoch keine Verbesserungen bei ihren

Messwerten der Prismen ergeben hatte (rot eigekreist).

Patient 10 hatte 7 von 9 Begleitsymptomen wie Kopfschmerzen, Nackenschmerzen,

Schwindel, Übelkeit, okuläre Störungen, Dopelbilder, Kiefergelenksstörungen aber

auch deutliche Zeichen von kognitiv-emotionalem Distress nach dem erlebten

Schleudertrauma. Sämtliche zu palpierenden Triggerpunkte waren aktiviert. Der

Verkehrsunfall lag bei Therapiebeginn erst ein halbes Jahr zurück.

Patient 11 hatte zwei Traumen erlitten. Das Erste vor 3 Jahren bei einer

Auffahrtskollission und das Zweite zwei Jahre später bei einem Skiunfall mit

Kontusion des Nackens. Bei diesem Patienten deuteten die Reduktionen auf der

Schmerzskala und die Verbesserungen in der Beweglichkeit des Nackens auf einen

günstigen Verlauf hin. Bei der anschliessenden optometrischen Messung konnten

jedoch keine Veränderungen in der Phorie bestimmt werden.

Ebenfalls auffällig ist der Patient 3. (Abb. 17) in der Gruppe der Patienten mit seit

langen bestehenden Nackenschmerzen. Bei ihm waren die Prismen für das rechte

Auge beim Eintritt bei 18^ und bei der Austrittsmessung noch bei 4^. Dieser Patient

hatte eine relativ kurze, akute, der Intervention vorausgegangene Beschwerdezeit,

mit vielen Begleitsymptomen wie Hörstörungen, Tinnitus, Übelkeit, Nacken- und

Kopfschmerzen und sehr hohem emotionalen Stress und Angst.

  42  

4. Diskussion  

Für diese Studie wurden als Mess- und Vergleichsparameter die Beweglichkeit der

Halswirbelsäule, die Schmerzskala und die Palpation der Triggerpunkte angewendet.

Die gleichen Messparameter wurden auch schon in anderen Studien bei

Beschwerden im Bereich des Kopfes, des Kiefers, Nackens und der Augen

verwendet (Bianchi et al., 2015; Gross, 2009; Schomacher, 2008; Mönch-Tegeder

und von Piekartz, 2013). Diese Messmethoden hatten sich als valide und reliabel

erwiesen (Schomacher, 2008). Die Veränderungen konnten statistisch Anhand der

Anzahl Patienten, welche sich durch die Interventionen verbessert hatten

nachgewiesen werden. Ein Vergleichstest, welcher für sämtliche Patienten,

unabhängig der Patientensubgruppen, als Messparameter für eine veränderte

Propriozeption und Koordination zwischen dem Nacken und den Augen noch hätte

verwendet werden können, ist der JPE (cervical joint position error). Dieser

Relokationstest wurde von Treleaven (2006) beschrieben. Der JPE ist ein Test

welcher Propriozeptionsstörungen der HWS relativ sicher erkennt, einfach in der

Praxis durchführbar ist und eine gute Signifikanz hat. Diesen Test hatte Treleaven

(2006) an 140 Probanden getestet: 100 dieser Probanden waren von einem

Schleudertrauma Grad II (Klassifikation nach Quebec-Task-Force) betroffen mit

anhaltenden Schmerzen über drei Monate und 40 dieser Probanden waren gesunde

Mitarbeiter des Gesundheitswesens, welche sich für die Studie zur Verfügung

gestellt hatten. Bei diesem Test sass der Proband 90 Zentimeter von einer Wand

entfernt, ausgestattet mit einem Laserpointer auf dem Kopf, der an einem Haarband

befestigt war. Die Aufgabe des Patienten bestand darin mit geschlossenen Augen

aktive Bewegungen der HWS (Flexion, Extension und Rotation) durchzuführen und

nach der Bewegung möglichst nahe an den Ausgangspunkt zurückzukehren. Die

Abweichungen vom Ausgangspunkt konnten gemessen und quantifiziert werden.

Abweichungen von mehr als 3-4°(4-5 cm.) deuteten nach Treleaven (2008) bereits

auf koordinative, propriozeptive Veränderungen in den Kontrollbewegungen der

HWS. Auch Bärtschi (2009) bezeichnete den JPE als geeignetes Messinstrument um

Koordinationsstörungen zwischen den Augen und den Kopfbewegungen nachweisen

und messen zu können.

Als technisch aufwendiger und somit für die Praxis weniger geeignet ist der von

Treleaven (2005) beschriebene SPNT (smooth pursuit neck torsion test) bei welchem

  43  

die Anzahl Augenbewegungen (Sakkaden) in Neutralstellung und in 45°

Rumpfrotation links und rechts gemessen werden, während die Augen einem

Lichtpunkt folgen. Die Augenbewegungen werden mittels EOG (Electro-occulo-

graphie) aufgezeichnet und über ein angeschlossenes Computerprogramm

ausgewertet. Dieser Test zeigte eine hohe Sensitivität (72%) und Spezifität (91%) um

Schleudertraumapatienten von nicht betroffenen Probanden zu unterscheiden.

Dieser Test erfordert jedoch eine entsprechende teure und aufwendige Einrichtung

und ist deshalb weniger „praxistauglich.“

Treleaven et al. (2006) kamen durch ihre Studie zum Ergebnis, dass der JPE-Test

bei Patienten mit einem persistierenden Schleudertrauma alleine nicht genügend

aussagekräftig ist um sämtliche Störungen im posturalen Kontroll- und

Steuerungssystem aufzudecken. Zu verschieden sind die Symptome und

Einschränkungen der Betroffenen. Bei persistierenden Schleudertraumen können die

Beschwerden mannigfaltig sein. Zu den beschriebenen Symptomen zählen

Schwindel (Dizziness), Defizite in der Koordination zwischen dem Nacken und den

Augen aber auch Veränderungen im Gleichgewicht der Patienten. Sie empfahlen

deshalb gleich drei Tests durchzuführen. Den SPNT, den JPE und ergänzend noch

sechs Gleichgewichtstests.

Der Einsatz eines standardisierten Fragebogens wie der von Treleaven et al. (2005)

beschriebene NDI (Neck Disability Index) hätte zur Erfassung des subjektiv

empfundenen Behinderungsgrades auch in dieser Masterarbeit angewandt werden

können. Anhand eines 50 Punkte Fragebogens wird der subjektive Grad der

Behinderung quantifiziert. Die Auswertung hätte als zusätzliches Messinstrument

verwendet werden können um Veränderungen statistisch zu erfassen.

Die manuelle Therapie gilt als Therapiekonzept und umfasst eine exakte Anamnese

welche differenzialdiagnostisch ist, Behandlungstechniken für die Gelenke, Muskeln

und die diversen Bindegewebsstrukturen (Faszien, Bänder und Kapseln). Ebenfalls

fliessen Erkenntnisse aus der Neurophysiologie und der modernen

Schmerzforschung sowie verhaltenstherapeutische Massnahmen in die

Behandlungsstrategien mit ein (Frisch, 2009; Ausbildungscurriculum OMT-Svomp,

2000). Die Komplexität der Symptome und Beschwerden der in dieser Studie

behandelten Patienten zeigt ebenfalls wie differenziert die Behandlungen sein

sollten. Kabisch (2008) beschrieb in ihrer Literaturstudie bei chronischen

Schleudertraumapatienten anhand 15 Studien, welche die Einschlusskriterien

  44  

erfüllten, als körperliche Symptome: Schmerzen im Kopf und im Nacken, in der Brust

und in der Lendenwirbelsäule, Kiefergelenkssymptomatiken wie Knacken und

Bruxismus, neurologische Zeichen mit Ausstrahlungen in die Arme und Hände,

Muskelverspannungen bis hin zu kognitiven Verhaltensstörungen. Beim

systematischen Literaturreview von D. von Piekartz (2011) wiesen 20 von den 22

untersuchten Studien zusätzlich zu den schon erwähnten Beschwerden noch

Augensymptome und okuläre Funktionsstörungen als Folge von Schleudertrauma

Verletzungen nach.

Konvergenzstörungen der Augen hatten auch Monaco et al. (2003) als

Begleitsymptom bei Kiefergelenksstörungen beschrieben. Die Studie zeigte dass

Patienten mit Kopf, Nacken oder Schulterschmerzen eine höhere Prävalenz zu

Augen- Konvergenzstörungen aufwiesen. Auch diese vorliegende retrospektive

Studie zeigt dass fast die Hälfte (5/12) aller Patienten zu den Augendysfunktionen

begleitende Kiefergelenksstörungen hatten. So scheinen gewisse Zusammenhänge

zwischen Kiefergelenksstörungen und Augendysfunktionen zu bestehen.

Weiterhin fanden sich bei den Patienten die retrospektiv ausgewertet wurden

Wechselwirkungen zwischen Fehlhaltungen des Kopfes, des Kiefers, des Nackens

und der Wirbelsäule mit begleitenden Augenfunktionsstörungen, Hörstörungen und

Schmerzen im craniomandibulären System. Wechselwirkungen und

Beeinträchtigungen zwischen Fehlhaltungen des ganzen Körpers und dem

orofazialem System beschreibt auch (Codoni, 2014).

Es stellt sich die Frage inwieweit solche Symptomenkomplexe und damit

eingeschlossen auch die okulären Dysfunktionen von einer veränderten

Propriozeption der Muskelspindeln im Nacken oder von nozizeptiven Faktoren durch

Chronifizierungsprozesse unterhalten werden, oder von einer Mischform beider

Faktoren beeinflusst sind (Treleaven et al., 2005). Laut Trojan und Diers (2013) sind

die häufigsten, chronifizierenden Schmerzen Kopf- und Rückenschmerzen. Aufgrund

dieser Evidenzlage wurden die Patienten in dieser Masterstudie individuell und

multimodal behandelt wie von Treleaven (2007) und Kabisch (2008) empfohlen. Aus

diesem Grund kann auch nicht zwischen der Wirksamkeit der einzelnen

Behandlungsmethoden unterschieden werden, sondern die Verbesserungen der

Patienten sind konzeptionell dem manualtherapeutischen Behandlungsprinzip

entsprechend, zu interpretieren. Anhand der nachgewiesenen Verbesserungen in der

Schmerzwahrnehmung, der HWS-Beweglichkeit und der verbesserten Phorie kann

  45  

die erste Fragestellung / Hypothese: „Können durch manualtherapeutische

Interventionen am Nacken die Schielwinkel der Augen beeinflusst werden?“ teilweise

bestätigt werden.

Die in dieser Studie gemachten Beobachtungen und die Messresultate welche durch

den Optiker mit der Messmethode nach H.-J. Haase gemacht wurden sprechen

dafür, dass die Phorie der Augen durch manualtherapeutische Interventionen am

Nacken abnimmt.

Dem anzufügen ist, dass sich die Interventionen in dieser Studie nicht nur auf

manualtherapeutische Gelenkmobilisationen und Manipulationen der Halswirbelsäule

reduzierten, sondern sämtliche, dem manualtherapeutischen Gesamtkonzept

zugrundeliegenden Behandlungsstrategien angewandt wurden. Damit wurden den

neuen Erkenntnissen (evidence based) der Schmerzforschung Rechnung getragen

und auch kognitive verhaltenstherapeutische Massnahmen in die Behandlungen

integriert (Trojan und Diers, 2013).

Die optometrische Messmethode MKH nach H.-J. Haase ist aus der Praxis für die

Praxis entstanden und deren Anwendung sollte demnach auch als Arbeitsmodell

angeschaut werden (Schroth, 2011). Die theoretischen Grundlagen der MKH werden

durch neue Forschungsresultate teilweise wiederlegt. Darum sollten auch die

Erklärungsmodelle der MKH den neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen

angepasst werden. Auch beruht die MKH Messmethode auf keinen patho-

physiologischen Grundlagen (Pieh und Lagrèze, 2008). Um die spezifische

Wirksamkeit der Messmethode beweisen zu können empfehlen Pieh und Lagrèze

(2008) aber auch Schroth (2011) weitere Grundlagenforschung zu betreiben.

Die Betrachtung der Prismen und ihre Veränderbarkeit durch die

manualtherapeutischen Interventionen ist der Kern dieser retrospektiven Aktenstudie.

Deshalb lohnt es sich da noch etwas genauer hinzuschauen. Interessant ist es die

Abnahme der Prismen mit der Reduktion auf der VAS-Skala zu vergleichen. Kann

eine Abnahme auf der Schmerzskala mit der gleichzeitigen Reduktion der Prismen

korrelieren? Gibt es Unterschiede bei den Patientensubgruppen? Existieren

Unterschiede zwischen der Gruppe, welche schon seit langem bestehende

Nackenschmerzen hat und der Gruppe der Schleudertraumaverletzten, bezüglich

Remission und Reduktion der Prismen? Zeigen sich Unterschiede zwischen den

  46  

einzelnen Patienten und deren Zuordnungen in die entsprechenden

patientenspezifischen Subgruppen.

Bei dieser retrospektiven Studie zeigte sich, dass wenn sich die

Schmerzwahrnehmung der Patienten reduzierte (sichtbar auf der VAS-Skala), dies

ebenfalls einhergegangen ist mit einer bei der Optometrie gemessenen Reduktion

der Prismen. Dadurch könnte hypothetisch ein Zusammenhang zwischen der

subjektiven Schmerzwahrnehmung der Patienten und ihrem persistierendem

latentem Schielen bestehen. Da die manualtherapeutischen Messungen unabhängig

von den Messungen der Optometrie durchgeführt wurden und zum Zeitpunkt am

Ende der Interventionen nur die Abnahme auf der VAS-Skala, die Druckdolenz der

Triggerpunkte und die Verbesserungen der HWS Mobilität messbare Zeichen waren

und den optometrischen Messungen vorhergegangen waren, konnte in diesem

Moment noch keine Aussage betreffend den optometrischen Messdaten gemacht

werden. Umso erfreulicher, dass bei 2/3 aller gemessenen Prismenwerte in der

Folge eine Übereinstimmung mit den manualtherapeutischen Verlaufszeichen

bestand.

Ausnahmen sind die Patienten 10 und 11 bei welchen sich die

Schmerzwahrnehmung wohl verbesserte aber bei der Prismenmessung sich keine

Änderungen zeigten. Bei Patient 10 lagen deutliche, klinische Hinweise einer

zentralen Schmerzmodulation vor. Bei ihm war psychischer Dis-Stress festzustellen.

Die Nozizeptoren waren entsprechend sensitiv geschaltet.

Anhaltende nozizeptive Reize führen zu einer neuronalen Überempfindlichkeit der

schmerzverarbeitenden Zentren im Hirn und Rückenmark. Diese Mechanismen

können bei gewissen Patienten zu psychischen Belastungen (Dis-Stress) führen

welcher Schuld daran ist, dass nach einem milden bis schweren Schleudertrauma

sich 6 Monate posttraumatisch Schmerzen zu chronifizieren beginnen (Sterling et al.

2003).

Schmerzwahrnehmung ist sehr subjektiv und wird von Mensch zu Mensch sehr

unterschiedlich empfunden und verarbeitet. Eine Veränderung des Schmerzes von

VAS 6 auf 3 ist sicher nicht das gleiche wie eine Verbesserung auf der VAS-Skala

von 3 auf 0. Zweiter ist in der glücklichen Lage keine Schmerzen mehr zu spüren wo

hingegen der Erste immer noch Schmerzen hat. Jedoch nicht mehr so heftige wie

anfangs. Bezüglich der Nozizeption und des Einflusses auf die schmerzleitenden

  47  

Bahnen und der schmerzverarbeitenden Hirnareale können bei diesen beiden

erwähnten Schmerz Beispielen doch noch Unterschiede bestehen.

Erklärungsmodelle dafür könnten neuere Erkenntnisse aus der Schmerzforschung

liefern. Trojan und Diers (2013) sprechen im Zusammenhang anhaltender

nozizeptiver Reize und einer leichteren Erregbarkeit der Nerven auf

Rückenmarksebene (Modulation) von einer sekundären Hyperalgesie. Ausserdem

schreiben sie, dass auch wenn keine Gewebeschädigung mehr vorliegt, über die

schmerzverarbeitenden Zentren im Hirn, begünstigt durch Vermeidungsverhalten,

Lernprozessen und Schmerzerinnerungen es zu einer Generalisierung des

Schmerzverhaltens kommen kann. Solche Schmerzverhaltensänderungen seien

sehr Therapie resistent und benötigen entsprechend Zeit für Veränderungen.

Hengeveld (2003) schrieb dass emotionale und kognitive Faktoren zu einer

Chronifizierung beitragen können und erwähnt unter anderen, als mögliche

verstärkende Faktoren: „Angst, Besorgtheit, Hilflosigkeit, Zorn, Verletzlichkeit,

Schuldgefühle, und/oder falsche zu hohe Erwartungen.“

Auch beim Patienten 11 waren emotionale Einflüsse wie Angst und Besorgtheit an

hohem Dis-Stress mitbeteiligt. Durch Informationen und Erklärungsmodelle über das

Krankheitsgeschehen und die Reflexverbindungen zwischen den Augen, dem

Gleichgewichtsorgan und der Halswirbelsäule konnte schon viel Angst abgebaut

werden. Dadurch wird weniger Cortisol von der Nebennierenrinde ausgeschüttet, die

Durchblutung der Gewebe verbessert, das Nervensystem kann sich beruhigen und

ist dadurch weniger empfindlich (sensitiv) geschalten. Das hatte sich in der Abnahme

der subjektiven Schmerzwahrnehmung und einer verbesserten HWS-Beweglichkeit

gezeigt. Da die Änderungen jedoch erst unmittelbar vor der zweiten optometrischen

Messung begannen (16/18 Behandlungen), könnte es sein, dass deshalb bei der

folgenden Phoriebestimmung noch keine Veränderungen zu erkennen waren.

Ob zwischen VAS und Reduktion der Phorie (Prismen) eine ursächliche Kausalgie

besteht oder eine Zufälligkeit kann mit dieser Arbeit nicht bewiesen werden. Auch die

gemessenen Prismenwerte bewegten sich mit Ausnahme eines Patienten, welcher

18^ (Dioptrien) hatte, bei allen Anderen in deutlich kleineren Dimensionen. Bekannt

ist, dass man sich an kleine Prismenkorrekturen in recht kurzer Zeit gewöhnen kann.

  48  

Damit hat sich die zweite Fragestellung / Hypothese: „Kann die funktionelle

Optometrie als Messparameter für Interventionen am Nacken verwendet werden?“

teilweise bestätigt.

Anhand dieser interessanten Beobachtungen erscheint es sinnvoll, um zusätzliche

Erkenntnisse zu erlangen, diesbezüglich eine weitergehende Studie vorzunehmen.

Bei 2/3 aller optometrischen Messdaten hatten sich die Prismenwerte verbessert.

Gleich sind sie bei 1/3 geblieben und zu einer Verschlechterung kam es in keinem

der Fälle. Das hatte insofern Auswirkungen bei der nachfolgenden Brillenanpassung,

dass dadurch eine

- sensiblere Anpassung vorgenommen werden konnte

- bessere Verträglichkeit einherging, da weniger starke Korrekturen

eingebaut werden mussten

 

Zusammenfassend zeigen die aus dieser Studie gemachten Resultate dass bei

insgesamt 5 Patienten nach den manualtherapeutischen Interventionen keine

Prismen mehr bei der Brillenglasversorgung eingebaut werden mussten. Bei

weiteren 5 Patienten konnten die Prismen um 58% reduziert werden und nur bei 2

von 12 Patienten konnte nichts an den Brillengläsern geändert werden. Das sind die

gleichen, schon vorher erwähnten Patienten 10 und 11.

Für den Optiker waren die Kriterien welche eine Reduktion der Prismen erlaubten:

- der Visus / Sehleistung

- die Fusion

- ein stabiles Sehen ohne zu supprimieren

Da die Höhenwinkel von den Patienten nicht oder kaum kompensiert werden können,

aber mitverantwortlich sind für Doppelbilder und Schwindel, mussten diese

Prismenkorrekturen teilweise belassen werden. Somit war nicht nur die Grösse des

Prismenwertes entscheidend um sie weglassen zu können, sondern auch die

Richtung der Schielwinkel.

Aus diesen genannten Gründen hat sich die dritte Fragestellung / Hypothese:

„Wenn die Manualtherapie am Nacken die Augenruhestellung beeinflusst, asthenope

Beschwerden und latente Schielwinkel mindert, könnte damit eine Brillenversorgung

optimiert werden?“ teilweise bestätigt.

  49  

4.1 Schlussfolgerungen und Ausblick  

Die Eingangs gestellten Fragen/Hypothesen haben sich teilweise bestätigt, so dass

angenommen werden kann, dass mit Hilfe der Manualtherapie asthenope

Beschwerden und latente Schielwinkel gebessert werden können. Für die

Patientengruppen mit langen bestehenden Nackenschmerzen und/oder nach

Schleudertraumen kann das bedeuten, dass sich ihre Symptome lindern lassen und

eine Brillenanpassung sensibler, verträglicher und ihren Bedürfnissen besser

entsprechend, angepasst werden könnte.

Zweifel bleiben selbstverständlich bestehen, da es sich in dieser Pilotstudie um eine

kleine Anzahl Patienten handelte und sich die hier gemachten positiven Resultate

nicht einfach auf eine grössere Patientenzahl transferieren lassen. Solange noch

keine Signifikanz, betreffend der Wirksamkeit nachgewiesen ist, kann es höchstens

bei Empfehlungen für die betroffenen Patienten bleiben. Um signifikante Werte zu

erreichen sollte die Studie mit einer grösseren Anzahl Patienten durchgeführt

werden. Um genügend Patienten rekrutieren zu können, müssten die Behandlungen

in mehreren Manualtherapien gleichzeitig durchgeführt werden und auch die

optometrischen Messungen von verschiedenen Optikern mit der Zusatzausbildung

Optometrist oder von strabologisch ausgebildeten Orthoptisten/innen erfolgen. So

könnte in kürzerer Zeit eine grössere Anzahl von Patienten behandelt und kontrolliert

werden. Mit der Verteilung der Behandlungsinterventionen in andere

manualtherapeutisch arbeitende Praxen und durch das Einbeziehen weiterer

Optometristen stiege auch die Aussagekraft der Resultate an. Ausserdem wäre eine

Verblindung der beteiligten Behandler vorstellbar.

Zusätzlich mit den verwendeten Messparametern, Beweglichkeitsprüfung der HWS,

des Gebrauchs der Schmerzskala (VAS) und der Palpationsbefunde für die

myofaszialen Triggerpunkten (TrP), sollten anhand den aus dieser Pilotstudie

gewonnenen Erfahrungen, noch zusätzlich ein Fragebogen wie zum Beispiel der NDI

(Neck Disability Index) Treleaven (2005) zur Erfassung des subjektiven

Behinderungsgrades, sowie auch der Relokationstest (JPE) um

Propriozeptionsstörungen des Nackens messen und quantifizieren zu können

Treleaven (2006), angewendet werden. Eine vorneweg objektive Brillenkorrektur,

angepasst mit Hilfe des Cover-Test welcher wissenschaftlich geprüft und evident ist,

  50  

könnte Vergleichswerte zu den in dieser Masterarbeit mit dem Messverfahren von

H.-J. Haase erhobenen Daten liefern.

Diese Pilotstudie ist ein Beispiel für eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit

zweier Berufsgattungen die ansonsten nicht so nahe miteinander arbeiten. Sie steht

als Beispiel dafür, wie es durch aufmerksames Beobachten in der Klinik, der

Kommunikation mit anderen professionellen Disziplinen zum Informationsaustausch

kommt und sich plötzlich Wege für neue Therapieansätze öffnen können. Ob sich

diese gewonnenen Erkenntnisse weiter verbreiten werden und noch andere

Berufskollegen begeistern vermag, hängt davon ab wie sich die interdisziplinäre

Betreuung der Patienten in den nächsten Jahren entwickeln wird. Im

Gesundheitswesen sind sehr viele hochqualifizierte Fachspezialisten ausgebildet um

die Patienten möglichst kompetent und Evidenz basiert behandeln zu können. Dies

könnte dazu führen, dass jeder nur einen Teil des Ganzen betrachtet, den, welcher in

seinem spezifischen Fachbereich liegt. Um die vorhandenen Ressourcen optimal für

die Betreuung unserer Patienten nutzen zu können, werden wir in Zukunft gefordert

sein mehr miteinander zu kommunizieren und gemeinsame Therapielösungen

auszuarbeiten. Nur so wird es möglich sein den Patienten als Ganzes zu sehen, ihn

ganzheitlich zu behandeln und die Therapien und Interventionen anzuwenden, die

einerseits ihm Nutzen bringen, mit denen er sich identifizieren kann, und andererseits

ihm ein Maximum an Qualität bringen. Dadurch liessen sich Kosten im

Gesundheitswesen sparen und die Zufriedenheit aller Beteiligten verbessern.

Dieser Studiengang in Cranio- Facial- Kinetic- Science hat auf eindrückliche Art und

Weise gezeigt, wie wichtig die Interdisziplinarität bei Pathologien im Bereich des

Gesichts, des Kiefers, des Mundes und des Nackens ist und eine Verständigung der

verschiedenen Berufe untereinander essentiell. Die dafür notwendigen Ressourcen

sind vorhanden nur die Kommunikation sollte in der Zukunft noch verbessert werden.

  51  

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therapeutische Behandlung „problematischer“ Schmerzpatienten. Manuelle Therapie 2009;

13: 167-172

  55  

6. Lebenslauf  

Persönliche Daten: Name: Dominik Barell

Physiotherapeut und Manualtherapeut

Adresse: In den Zweigen 7, 4246 Wahlen

Geburtsdatum: 20.04.1962 in Ndanda Tanzania

Staatsangehörigkeit: CH

Zivilstand: verheiratet mit Gabriela Barell-Neyerlin

Tochter Vivienne

Hobbies: Familie, Menschen, Natur und Sport

(Skifahren Mountainbike, Wandern, Tischtennis)

Berufliche Erfahrungen:

2006 - heute Moderator Qualitätszirkel physioswiss

1991 - heute Selbständiger Physiotherapeut in Laufen

2011 - heute Mitglied Fachkommission Muskuloskelettal von physioswiss

1990 Praxistätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis in Laufen

1988 - 1990 Berufsausübung am Bezirksspital Thierstein in Breitenbach

1987 Anstellung im Bezirksspital Meyriez/Murten

Spezielle Fähigkeiten:

Ausdauernd, fleissig, zuverlässig, freundlich, ausgeglichen, zufrieden, Freude am

lernen.

Fähigkeiten im „clinical Reasoning“.

Gute manuelle Fertigkeiten in Mobilisationen und Manipulationen

  56  

Ausbildung:

2013 - 2015 Masterstudiengang of Advanced Studies in CFKSc der Universität

Basel

06/2012 Svomp Refresher-Kurs: Manipulationen (Thoracic/Lumbar/ Pelvic

Region)

01/2011 nachträglicher Erwerb des Fachhochschultitels „dipl. Physio-

therapeut FH“

2008 - 2010 „Bobath meets Manuelle“, Verbindung zweier Behandlungskonzepte

bei neurologischen Patienten, untere Extremität. Aufbaukurs

2007 - 2008 Viszerale Osteopathie - Aufbaukurs

04/2006 Schulung zum Moderator Qualitäts-zirkel physioswiss

09/2004 Cervicogener Kopfschmerz

2003 Forschungsvorschlag:“Beeinflussung des Belästigungsgrades beim

somato-sensorischen Tinnitus durch manuelle Behandlung.“

2002 Literaturstudie:“Tinnitus als Symptom eines Ursachenkomplexes.“

2001 - 2003 OMT-Svomp Ausbildung zum Manualtherapeuten (IFOMP

anerkannt)

03/1998 Komplexe physikalische Entstauungstherapie

05/1990 SAMT (Schweiz. Arbeitsgruppe für Manuelle Therapie, Rumpfkurs

III)

01/1990 SAMT (Rumpfkurs II)

02/1989 SAMT (Rumpfkurs I)

1989 Fortbildungszyklus in Osteopathie

1984 - 1987 Physiotherapieausbildung am Bethesda-Spital in Basel

1983 Vorpraktikum im Altersheim (Bethesda in Küssnacht / ZH)

1979 - 1983 Regionales Gymnasium Laufental-Thierstein

1975 - 1979 Progymnasium Laufental-Thierstein

1969 - 1975 Primarschule Breitenbach

Sprachen: Deutsch: Muttersprache

Englisch, Französisch und Italienisch: in Sprache und Schrift

  57  

7. Danksagung

Am Ende dieser Arbeit möchte ich meinen Dank all denen aussprechen die mich

während der Studienzeit und beim Verfassen dieser Masterarbeit unterstützt haben

und mir ihr Vertrauen geschenkt haben.

Insbesondere gilt mein Dank der Studienleitung Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent.

Dr. h. c. H.-F. Zeilhofer und Frau Dr. h. c. Susanne Codoni die es bei diesem

Studiengang MAS in Cranio Facial Kinetic Science (MCFKSc) geschafft haben

unterschiedliche Professionen zusammenzubringen und interdisziplinär auszubilden.

Ausserdem gebührt mein Dank Frau Prof. Dr. Anja Palmowski-Wolfe die mich bei

meiner Masterarbeit fachlich in der Thematik der Augenheilkunde unterstützt hat und

mir interessante und kritische Denkanstösse gab.

Herzlichsten Dank auch an Frau Dr. Dr. Britt-Isabelle Berg die mir als Mentorin in

meiner Masterarbeit den Rücken gestärkt hat und mir mit Ihrem unermüdlichen,

raschen und kompetenten Einsatz stets zur Seite stand.

Auch bei Herrn Raphael Bloch möchte ich mich bedanken. Durch seine

aufmerksamen und klinischen Beobachtungen hatte er den „Stein“ zu dieser Studie

ins rollen gebracht. Mit seinem Engagement und Interesse am Beruf hat er sämtliche

optometrische Messungen in Eigenregie durchgeführt.

Die grafischen Darstellungen hat freundlicherweise mein Tischtenniskollege Thomas

Boillat bewerkstelligt.

Meiner lieben Frau Gabriela und Tochter Vivienne danke ich für ihre Geduld der

Entbehrungen während des Kontaktuntericht und den Stunden die ich vor dem

Computer bei Schreibarbeiten verbrachte. Während dieser Zeit haben sie mich von

den anstehenden häuslichen Pflichten entlastet und mich immer wieder motiviert und

Mut zugesprochen.

  58  

8. Anhang

8.1 Tabelle 1, Manualtherapeutische Behandlungsinterventionen  

Patient Geschlecht Beschwerden

seit Anzahl Jahren

Trauma Anzahl der

Interventionen

Haupt- Symptomatische

Gelenkdysfunktion Art der Interventionen

1 w >10 nein 18 C2/C3 links

TMJ links

Mobilisationen und Manipulationen C2/C3

links

Mobilisationen TMJ links

TrP-Behandlung: M. masseter bds.

Heimübungen zur Mobilisation der HWS

in Rotation und hochzervikaler Flexion

Koordinationsübungen zwischen der BWS

und der HWS

Feinmotorische Übungen für die

Mundöffnung und die Zungenruhelage

2 w 1 nein 18 C2/C3 rechts

Mobilisationen und Manipulationen C2/C3

rechts und Mobilisationen des

Cervicothorakalen Übergangs rechts

TrP-Behandlung M.trapezius p.d.

Heimübungen zur Mobilisation der HWS

in Rotation und hochzervikaler Flexion

Koordinationsübungen zwischen der BWS

und der HWS

Schulterblattstabilisation

3 w 1/2 nein 8

Th4

Neurodynamik

Passive

Nackenflexion +

Slump-Test +

Manipulationen Th4

Neurale Mobilisationen

TrP-Behandlung: M. trapezius p.d. bds.

Heimübungen zur thoracalen Mobilisation

in Rotation und Flexion

Neurodynamische Übungen im

vegetativen Slump

Kognitive, Verhaltens-therapeutische

Massnahmen: Informationen über das

Krankheitsgeschehen

4 w 4 ja 18 C2/C3 rechts

Mobilisationen und Manipulationen C2/C3

rechts

Manipulationen Th3/Th4

Koordinationsübungen zwischen der HWS

und der BWS

Heimübungen / Koordinationsübungen

hochcervical in Flexion und in Rotation

  59  

Patient Geschlecht

Beschwerden

seit Anzahl Jahren

Trauma Anzahl der

Interventionen

Haupt-

Symptomatische Gelenkdysfunktion

Art der Interventionen

5 w 3 nein 18 C1/C2 rechts

Mobilisationen und Manipulationen C1/C2

rechts

TrP-Behandlungen: M. sternocleido-

Mastoideus links und M. trapezius p.d.

links

Koordinationsübungen für die Nacken-

und Augenbewegungen

Fokussier-Übungen für die Augen

Heimübungen zur Koordinations-

verbesserung zwischen der HWS und den

Augen.

Kognitive Verhaltenstherapeutische

Massnahmen

6 m 8 nein 9 C2/C3 rechts

Mobilisationen und Manipulationen C2/C3

rechts

TrP-Behandlungen: M. masseter rechts

und M. sternocleidomastoideus rechts

Koordinationsübungen zwischen der HWS

und der BWS

Bewegungsübungen für die HWS in

Flexion und Rotation

Kräftigung der tiefen, ventralen,

segmentalen HWS-Stabilisatoren M.

longus colli und Dehntechniken

7 w 9 ja 9 C2/C3 rechts

Mobilisationen und Manipulationen der

meist symptomatischen Gelenke C2/C3

rechts

TrP-Behandlung: M.masseter rechts und

M. temporalis rechts

Mobilisationen TMJ rechts

Koordinationsübungen zwischen den

Augen und der HWS und zwischen der

HWS und der BWS

Entspannungsübungen für die

Kiefergelenke und erlernen der Zungen-

Ruhelage

8 w 6 nein 18 C2/C3 rechts

Mobilisationen und Manipulationen C2/C3

rechts

TrP-Behandlung: M. trapezius p.d. links u.

M. sternocleidomastoideus links

Koordinationsübungen zwischen dem

Nacken und den Augen

Beweglichkeitsfördernde Übungen für den

Nacken und die BWS

Haltungskontrolle

Kräftigung der HWS-Flexoren: M. longus

colli

9 m 4 ja 13 C2/C3 rechts

Mobilisationen und Manipulationen C2/C3

rechts

Übungen zur Verbesserung der

Koordination und der Beweglichkeit Hoch-

cervical in Flexion und Rotation

Kräftigung der tiefen Nackenflexoren

TrP-Therapie: M. trapezius p.d. bds.

  60  

Patient Geschlecht

Beschwerden

seit Anzahl Jahren

Trauma Anzahl der

Interventionen

Haupt-

Symptomatische Gelenkdysfunktion

Art der Interventionen

10 w 1/2 ja 18 Chronifizierende

Schmerzen

Kognitive Verhaltenstherapeutische

Massnahmen: Informationen über die

Schmerzmechanismen

Koordinative Übungen zwischen der HWS

und der BWS. Haltungskontrolle für die

gesamte Wirbelsäule und Gleichgewichts-

übungen

11 w 3 ja 18 C3/C4 rechts

Mobilisationen und Manipulationen C3/C4

rechts

TrP-Behandlungen: M. sternocleido-

Mastoideus bds und M. trapezius p.d. bds.

Beweglichkeits- und Koordinations-

fördernde Massnahmen

Übungen zur Augenkontrolle:

Fokusierübungen und gleichzeitiger HWS

Bewegungskontrolle

12 w 10 ja 18 C2/C3 rechts

C1/C2 rechts

Mobilisationen der meist

symptomatischen Gelenke C1/C2 und

C2/C3

TrP-Behandlung: M. masseter bds.

Stabilisationsübungen für die gesamte

Wirbelsäule

Kräftigung der tiefen Nackenflexoren

M. longus colli

Haltungskorrektur und

Wahrnehmungsschulung

Legende:

BWS: Brustwirbelsäule

C: Cervical

HWS: Halswirbelsäule

Th: Thoracal

TMJ: Temperomandibuläres Gelenk

TrP: Triggerpunkt

  61  

8.2 Tabelle 2, Manualtherapeutische Messdaten    

Tab. 2: Manualtherapeutische Messdaten

Beweglichkeit

Halswirbelsäule Triggerpunkte VAS

F E Rot. LF M ST Trap. Temp.

L R L R L R L R L R L R Patient 1 (54 J.) Eintritt 85° 80° 75° 85° 30° 30° x x 7

Patient 1 Austritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° 2

Patient 2 (52 J.) Eintritt 65° 45° 80° 75° 35° 35° x 6

Patient 2 Austritt 80° 50° 85° 85° 35° 35° 2

Patient 3 (47 J.) Eintritt 80° 80° 80° 85° 25° 35° x x 9

Patient 3 Austritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° 2

Patient 4 (45 J.) Eintritt 85° 45° 80° 85° 25° 25° 6

Patient 4 Austritt 85° 75° 85° 85° 35° 35° 0

Patient 5 (43 J.) Eintritt 85° 70° 80° 85° 35° 35° x x 7

Patient 5 Austritt 85° 85° 85° 85° 35° 35° 3

Patient 6 (39 J.) Eintritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° x x 4

Patient 6 Austritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° 0

Patient 7 (30 J.) Eintritt 85° 80° 90° 85° 30° 35° x x 4

Patient 7 Austritt 85° 85° 90° 90° 45° 45° 1

Patient 8 (26 J.) Eintritt 85° 80° 85° 85° 35° 40° x x 6

Patient 8 Austritt 85° 80° 85° 85° 40° 40° 3

Patient 9 (53 J.) Eintritt 85° 80° 85° 80° 35° 35° x x 6

Patient 9 Austritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° 1

Patient 10 (43 J.) Eintritt 70° 70° 80° 75° 35° 30° x x x x x x x x 9

Patient 10 Austritt 85° 70° 80° 80° 35° 35° x x x x x x x x 7

Patient 11 (47 J.) Eintritt 45° 45° 70° 75° 25° 25° x x x x 9

Patient 11 Austritt 70° 70° 85° 80° 35° 35° 3

Patient 12 (52 J.) Eintritt 85° 80° 90° 85° 30° 35° x x 7

Patient 12 Austritt 85° 80° 90° 90° 40° 40° 3

Legende: Beweglichkeit: F: Flexion, E: Extension, Rot. L & R: Rotation, LF L & R: Lateralflexion

Triggerpunkte: M: M.Masseter; ST: M.Sternocleidomastoideus; Trap.: M.Trapezius;

Temp: M.Temporalis

VAS: Visual Analog Skala

  62  

8.3 Tabelle 3, Optometrische Messdaten

Tab. 3: Optometrische Messdaten SPH CYL AXE Prismen Nahzusatz

L R L R L R L R Patient 1 (54 J.)

Eintritt -2,25 -1,75 0,00 -0,50 0° 15° 1.0 ^ Unten 5.75 ^ Nasal Add. R+L: +2,0

Patient 1 Austritt -2,00 -1,75 -0,25 -0,25 175° 15° 0.0 0.0 Add. R+L: +1,75

Patient 2 (52 J.) Eintritt -4,75 -5,50 -0,75 -0,75 165° 15° 1.5 ^ Oben 4.5 ^ Nasal Add.

R+L: +1,0

Patient 2 Austritt -4,75 -5,50 -0,75 -0,75 165° 15° 1.0 ^ Oben 2.0 ^ Nasal Add. R+L: +1,0

Patient 3 (47 J.) Eintritt +1,00 +1,00 -0,75 -0,75 165° 170° 1.0 ^ Unten 18.0 ^

Temporal Add. R+L: +0,75

Patient 3 Austritt +1,00 +1,00 -0,75 -0,75 165° 170° 1.0 ^ Unten 4.0 ^ Temporal

Add. R+L: +0,75

Patient 4 (45 J.) Eintritt +0,00 +0,25 -0,25 -0,50 10° 160° 1.5 ^ Unten 11.0 ^

Temporal Add. R+L: 0

Patient 4 Austritt +0,00 +0,25 -0,25 -0,50 10° 165° 0.0 0.0 Add. R+L: +0,75

Patient 5 (43 J.) Eintritt +0,50 +0,50 -0,25 -0,25 0° 180° 1.0 ^ Unten 3.0 ^

Temporal Add. R+L: 0

Patient 5 Austritt +0,75 +0,75 -0,50 -0,25 0° 180° 0.0 1.0 ^ Temporal

Add. R+L: 0

Patient 6 (39 J.) Eintritt +0,75 +0,50 -0,50 -0,50 105° 65° 0.5 ^ Oben 3.0 ^ Nasal Add.

R+L: 0

Patient 6 Austritt +0,75 +0,50 -0,50 -0,50 105° 65° 0.5 ^ Oben 1.5 ^ Nasal Add. R+L: 0

Patient 7 (30 J.) Eintritt +0,25 +0,25 -0,50 -0,25 165° 165° 0.0 4.0 ^

Temporal Add. R+L: 0

Patient 7 Austritt +0,00 +0,00 -0,50 -0,25 175° 0° 0.0 0.0 Add. R+L: 0

Patient 8 (26 J.) Eintritt -1,75 -1,25 -0,75 -0,50 75° 110° 1.0 ^ Unten 2.0 ^

Temporal Add. R+L: 0

Patient 8 Austritt -2,25 -1,50 -0,75 -0,50 55° 120° 0.5 ^ Unten 0.0 Add. R+L: 0

Patient 9 (53 J.) Eintritt -0,50 +0,25 -0,50 -0,75 155° 5° 1.5 ^ Oben 7.5 ^

Temporal Add. R+L: +1,75

Patient 9 Austritt -0,50 +0,25 -0,50 -0,75 155° 5° 0.5 ^ Oben 0.0 Add. R+L: +1,75

Patient 10 (43 J.) Eintritt -1,75 -1,25 -0,25 -0,50 160° 115° 1.5 ^ Unten 3.0 ^

Temporal Add. R+L: +1,0

Patient 10 Austritt -1,75 -1,25 -0,25 -0,50 160° 115° 1.5 ^ Unten 3.0 ^

Temporal Add. R+L: +1,0

Patient 11 (47 J.) Eintritt -0,75 -1,00 -1,00 -0,50 110° 40° 1.0 ^ Unten 2.0 ^ Nasal Add.

R+L: +1,0

Patient 11 Austritt -0,75 -1,00 -1,00 -0,50 110° 40° 1.0 ^ Unten 2.0 ^ Nasal Add.

R+L: +1,0

Patient 12 (52 J.) Eintritt -3,25 -2,75 -0,75 -0,50 155° 45° 1.0 ^ Oben 3.0 ^

Temporal Add. R+L: +1,25

Patient 12 Austritt -2,75 -2,75 0,00 0,00 0° 0° 0.0 0.0 Add.

R+L: +1,5

Legende: SPH: sphärisch; CYL: cylindrisch; AXE: Achse;

Nasal: innen; Temporal: aussen; Add: Zusatz

  63  

9. Selbständigkeitserklärung  Ich bestätige, dass ich diese Arbeit selbstständig durchgeführt habe. Fremdbeiträge

sind als solche klar bezeichnet. Verwendete Hilfsmittel und Quellen sind nach den

Regeln des wissenschaftlichen Arbeitens in den angefügten Verzeichnissen

aufgelistet.

Wahlen im September 2015 Dominik Barell