Service für Ärzte / Infektiol. Zeitgeschehen

Review: Influenza

aus Heft 1/2005 (15. Jahrgang)veröffentlicht am 11. 2. 2005

Aktuelle CME-Fragen

Hintergrund

Die Influenza oder "echte" Virus-Grippe wird durch Influenza-Viren der Typen A, B oder C hervorgerufen.Plötzlicher Beginn mit hohem Fieber, schweres Krankheitsgefühl und Beteiligung der Atemwege sind diedrei klinisch herausragenden Kennzeichen der Infektion. Die Erreger sind speziell im Bereich ihrerOberflächen-Antigene variabel. Daher hat man selbst nach einer schweren Infektion im folgenden Jahrnur eine geringe (Teil- oder Kreuz-) Immunität, Reinfektionen sind häufig. Da es für Influenza A-VirenTierreservoire gibt, ist eine Eradikation derzeit nicht möglich. Die nächste Influenzawelle steht vor derTür, die Fachjournale sind voll davon und selbst in der Laienpresse ist "die Grippe" zum Dauerbrennergeworden. Das sind Gründe genug, auch ein Consilium-Heft dem Thema zu widmen.

Virologie und Immunologie

Aufbau

Influenza-Viren bilden die Familie der Orthomyxoviridae. Man unterscheidet drei antigene Gruppen, dieals Typ A, Typ B oder als Typ C bezeichnet werden. Die Typen A und B bestehen aus 8, Typ C aus 7einsträngigen Gensegmenten, die für 9 (Typ C), 10 (Typ A) oder 11 (Typ B) Virus-Proteine kodieren. DerTyp C lässt sich nur vom Menschen isolieren, Typ B vom Mensch und vom Schwein, Typ A vonMenschen, Schweinen, Vögeln, Pferden und sogar von Säugetieren, die im Wasser leben. DieseEigenschaft, sich in verschiedenen Tierspezies zu vermehren, erlaubt es dem Virus, noch mehr angenetischer Variabilität zu entwickeln. Influenza-Virus Typen A und B haben zwei besonders relevantePathogenitätsfaktoren (Abbildung 1). Die Neuraminidase (abgekürzt NA) und das Hämagglutinin(abgekürzt HA).

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Abb. 1: Struktur des Influenza A-Virus. Die entscheidenden Pathogenitätsfaktoren und Antigene sind dieauf der Hülle sitzende Neuraminidase (NA) und das Hämagglutinin (HA). In der Membran finden sichTransportproteine (M2). Im Inneren tragen Ribonukleoproteine die Erbinformation, die aus demNukleocapsidprotein (NP) und Polymeraseproteinen (PB1, PB2 und PA) bestehen.

Die wichtigsten Pathogenitätsfaktoren/Antigene

Während von Influenza B-Viren nur jeweils ein Subtyp von HA und NA bekannt ist, zeigen InfluenzaA-Viren eine höhere Variabilität. Das Hämagglutinin (HA) hilft dem Virus beim Haften an der Zelloberfläche. Es fördert außerdem dieFreisetzung der Virus-Erbinformation in die Wirtszelle. Bei Influenza A gibt es 15 Varianten (H1-H15).Die Neuraminidase (NA) findet sich auf der Oberfläche des Virus und spaltet Sialinsäure von

menschlichen Zellen. Diese Aktivität verhindert, dass aus der Zelle freigesetzte Viren gleich wieder ander Oberfläche der Wirtszelle anhaften und auf diese Weise inaktiviert werden. Bei Influenza A kenntman 9 unterschiedliche Varianten der NA (N1-N9).

Beide Pathogenitätsfaktoren, NA und HA, induzieren eine protektive Immunität mit Nachweisspezifischer Antikörper und auch einer Zell-vermittelten spezifischen Abwehr. Die WHO-Nomenklaturbezeichnet Isolate mit Typ/Ort der Isolierung/Stamm-Nummer/Jahr der Isolierung, bei Influenza Azusätzlich HA und NA-Typen. Beispiel: A/Sydney/5/97 (H3N2).

Antigen-Variation: Bedeutung für Epidemien

Influenza-Viren haben als fundamentales Charakteristikum die Antigen-Variation. Diese Änderung derAntigeneigenschaften der Influenza-Viren betrifft die beiden äußeren Glykoproteine HA und NA.

Man bezeichnet kleinere Änderungen als "antigen-drift", größere Änderungen als "antigen-shift".

Zur "antigen drift" kommt es praktisch jedes Jahr bei Influenza A- und B-Viren durch Punktmutation inden Genen für HA, NA oder beide. Diese bewirken geringe Änderungen der Viren. In der Folge bindendie Antikörper von der Infektion des Vorjahres weniger gut, die Fähigkeit des Menschen zurNeutralisation der Erreger sinkt. Diese schlechtere Immunität erlaubt es dem Virus, jedes Jahr aufs neueempfängliche Wirte zu finden, um sich zu vermehren.

Ein "antigen shift" ist erheblich seltener und tritt nur bei Influenza A auf. Die Änderungen in HA und NAsind deutlich größer, man findet plötzlich HA- und NA-Typen, die man in den Jahren zuvor nicht isolierthatte (Tabelle 1). Nach einer heute gängigen Theorie zirkuliert ein HxNx-Typ solange, bis er in derPopulation praktisch kaum noch auf empfängliche Personen trifft. Taucht dann ein neuer Virus-Stammmit völlig anderen HA- und NA-Eigenschaften auf, ist ihm das Feld überlassen. Da es in derWelt-Bevölkerung keine Immunität gibt, kann er sich ohne "Konkurrenz" ausbreiten (Abbildung 2).

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Abbildung 2: Nach einer Pandemie zirkuliert der entsprechende Stamm mit kleineren antigenen Änderungen noch einige Jahre weiter und löst jährliche Epidemien aus. Die Immunität in der Populationsteigt jedes Jahr, die Epidemien werden kleiner. Das Virus findet schließlich kaum noch empfänglichePersonen. Kommt jetzt ein neuer Stamm mit pandemischen Eigenschaften, trifft er auf eine vollständigempfängliche Population und kann sich dort ohne Konkurrenz ausbreiten.

Jahr Intervall zwischen Pandemien Typen Schwere der Pandemie

1889 - H2N2 schwer

1901 12 H3N8 mittel

1918 29 H1N1 schwer

1957 39 H2N2 schwer

1968 11 H3N2 mittel

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Tab. 1: Die letzten 6 Influenza A-Pandemien, interpandemisches Intervall, auslösende Influenza A-Typenund Schwere der Pandemie. Aus: Treanor, 2000

Die genetische Differenz zwischen altem, "epidemischem" Stamm und neuem, "pandemischen" Stammliegt bei 30% - solche großen Änderungen sind durch Punktmutation nicht zu erklären.

Woher kommen dann die Pandemie-Viren?

Man fand signifikante Genhomologien zwischen Influenza-Pandemiestämmen des Menschen undInfluenza A-Viren von Vögeln. Nach einer gut belegten Theorie kommt es zur Infektion eines Menschenmit einem Vogel-Influenza-Virus und gleichzeitig mit einem "menschlichen" Influenza-Virus. BeideStämme reassortieren in einem Wirt: Das Vogel-Influenza-Virus liefert die "neuen" HA- und NA-Typen füreine effektive Infektion, das "menschliche" Influenza-Virus liefert die Gene für eine effizienteVermehrung im Menschen. Dieses Reassortment wird noch dadurch erleichtert, dass das Schwein beide,Menschen- und Vogel-Influenza-Viren beherbergen kann und so als Reservoir für die Erregerausbreitungdienen kann. In Südostasien leben Mensch, Geflügel und Rinder oft unter einem Dach – das könnteerklären, weswegen Pandemien oft von hier ihren Ausgang nehmen.

Nach einer zweiten Theorie kann sich das Influenza-Virus z. B. vom Schwein direkt an den Menschenanpassen und sich nach Übertragung effizient in ihm vermehren. Es gibt Belege dafür, dass dieserMechanismus Ursache der Pandemie im Jahr 1918 war.

Epidemiologie

Auf der Südhalbkugel der Erde beobachtet man Influenza-Epidemien meist in der Zeit zwischen Mai undSeptember, auf der Nordhalbkugel meist zwischen Dezember/Januar bis Februar/März. Die Gründe fürdiese Saisonalität sind wenig bekannt – man vermutet als Ursache Umweltfaktoren wie eine klimatischbedingte bessere Überlebensfähigkeit des Erregers oder aber auch spezifische menschlicheVerhaltensmuster, die eine Übertragung optimieren, wie etwa engere Kontakte und dichteresZusammenleben während der "kalten Jahreszeit".

Eine Influenza-Epidemie beginnt zunächst mit einem 2 Wochen andauernden rasanten Anstieg derFallzahlen, dann sieht man eine Gipfelphase und nach insgesamt 6-8 Wochen ist die "Saison" meist zuEnde. Die ersten Fälle treten bei Kindern auf, es folgen die Infektionen der Erwachsenen. In der zweitenPhase der Epidemie steigt die Zahl der Todesfälle vor allem bei älteren Menschen sprunghaft an("excess mortality"; Übersterblichkeit). Die Morbiditäts-Alters-Kurve der Influenza hat eine U-Form –betroffen sind vor allem alte Menschen, Säuglinge und Kleinkinder (Abbildung 3).

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Abb. 3: Mortalität, Hospitalisierungen und Arztkontakte ausgelöst durch Influenza. Nach: GlezenEpidemiol Rev. 1996

In einer Untersuchung aus Kiel waren rund 24 % aller wegen Influenza eingewiesenen Kinder 0-1 Jahr,23,5 % 1-2 Jahre, und ein Drittel 2-5 Jahre alt (s. Tab. 2). Kinder sterben zwar selten an einer Influenza – man schätzt 2-3 Tote / 100.000 im Vergleich zu 30 bis 150 Todesfällen pro 100.000 für ältere Personen

– die Morbidität ist bei Kindern aber wenigstens gleich hoch wie bei alten Menschen. Je nachAusmaß der Epidemie suchen 6 % bis 29 % aller Kinder während einer Influenza-Saison einen Arzt auf.Otitis media und Pneumonie sind dann Diagnosen, die zur Verordnung eines Antibiotikums führen – derVerbrauch von Antibiotika erhöht sich während einer Influenza-Saison um 10 % bis 30 %. Ein erhöhtesHospitalisierungsrisiko haben vor allem Frühgeborene und Kinder mit kardialer oder pulmonalerGrundkrankheit.

Ort [Referenz] Zeit Inzidenz pro 100.000

0 bis < 5 Jahre

Inzidenz pro 100.000 5-16 Jahre

relatives Risiko 0 < 5/5-16

Houston [Glezen 1993] 1985-90 427 5 85,0

Kalifornien [Mullooly 1982] 1967-73 120 40 3,0

Kalifornien [Izurieta 2000] 1993-97 136 19 7,2

Seattle [Izurieta 2000] 1992-97 90 16 5,6

Kiel [Weigl 2002] 1996-01 123 22 5,6

Kalifornien [Mullooly 1982] 1967-72 470* 210 2,2

Tennessee [Neuzil 2000] 1973-93 382** 40 9,6

Tabelle 2: Internationaler Vergleich der kumulativen Inzidenz Influenza-assoziierter Hospitalisierungenbei Kindern. *Patienten mit Grundkrankheiten. **Patienten mit kardialen Grundkrankheiten. Nach: Weiglet al. 2002.

Warum erkranken Kinder so schwer an Influenza?

Zum einen ist es häufig der Erstkontakt mit dem Erreger. Zum anderen führt die geringe Größe derAtemwege dazu, dass die Infektion den Luftaustausch stärker behindert als bei Erwachsenen.

Kinder spielen aber nicht nur wegen hoher Morbidität im Rahmen der jährlichen Epidemien einebesondere Rolle, sie sind auch "das Feuer der Epidemie" ("fire of the epidemic"). Das Virus wird viellänger und in höherer Keimzahl als bei Erwachsenen ausgeschieden. Kinder sind häufig inGemeinschaftseinrichtungen untergebracht und sie haben ein (noch) unzureichendes"Hygienebewusstsein": Alles wird angefasst und erst einmal in den Mund gesteckt; Hände werden seltengewaschen. Folglich breiten sich Influenza-Viren in dieser Gruppe sehr rasch und zuerst aus. Kinderbringen dann das Virus mit zu ihren erwachsenen Kontaktpersonen (Eltern und Großeltern). Dieseerkranken meist leichter, scheiden wegen ihrer (Teil-) Immunität den Erreger nur über kürzere Zeit ausund haben meist weniger Kontaktpersonen als Kinder.

Klinik

Krankheitsverlauf

Plötzlicher Beginn mit hohem Fieber, Symptome und Befunde einer schweren Allgemeinkrankheit undwenigstens ein Symptom seitens der Atemwege, das sind während der Influenza-Saison die dreiführenden Symptome, die an eine Influenza denken lassen sollten.

Typische Klinik:

plötzlicher Beginn mit hohem Fieberschwere AllgemeinkrankheitAtemwegssymptom

Eine Prodromalperiode von 1-2 Tagen geht der Influenza oft voraus. Als Allgemeinsymptom klagen ältere Kinder und Erwachsene über schweres Krankheitsgefühl und Myalgien. Säuglinge und Kleinkinderfallen durch Nahrungsverweigerung und deren Folgen oder durch Apathie auf. Gelegentlich beobachtetman Meningismus. Tabelle 3 stellt Influenza-Symptome bei Kindern und Erwachsenen gegenüber. Dieunkomplizierte Erkrankung dauert meist 1-2 Wochen, dieser Wert ist aber ausgesprochen variabel.

Kinder [%] Erwachsene [%]

Husten 86 90

Halsschmerzen 62 62

Heiserkeit 22 37

Sputum-Produktion 19 41

Coryza 57 82

Niesen 38 67

Plötzlicher Beginn 66 46

Fieber 93 71

< 38,8° C 29 58

> 38,8° C 60 29

Schüttelfrost 37 64

Kopfschmerzen 81 72

Anorexie 69 37

Malaise 68 67

Myalgien 33 62

Bauchschmerzen 31 0

Erbrechen 26 7

Übelkeit 34 4

Diarrhoe 2 0

Tab. 3: Vergleich der Symptome und Befunde bei Erwachsenen und bei Kindern mit Influenza. Nach:Feigin Cherry

Komplikationen

Die Komplikationen der Influenza sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Zahlenmäßig stehenKomplikationen seitens der Atemwege im Vordergrund, bei Kindern die Otitis media, bei alten Menschendie Lungenentzündung. Die Pneumonie durch bakterielle Superinfektion wird meist nach einem erstenFieberabfall und Besserung durch einen erneuten Fieberanstieg manifest. Die bakterielle Tracheitis ist imKindesalter ein Notfall, weil insbesondere Frühgeborene und Säuglinge die in der Trachea plötzlichanfallenden Eitermassen nicht abhusten können. Erreger ist meist Staphylococcus aureus. Die akuteMyositis betrifft vornehmlich Kinder.

Atemwege Primäre Influenza-Pneumonie

Superinfizierte bakterielle Pneumonie

Krupp (nur bei Kindern)

Exazerbation chronischer Lungenkrankheiten

(bakterielle) Tracheitis

Otitis media

Nervensystem Reye Syndrom

Enzephalitis

Myelitis

Fieberkrampf

Guillain-Barré Syndrom (kausal?)

Myokarditis / Perikarditis

Toxic shock-like syndrome (TSS)

Akute Myositis

(nachfolgend) Meningokokken-Infektionen

Tabelle 4: Komplikationen der Influenza

Diagnose

Während einer Epidemie ist die Diagnose "Influenza" durchaus mit einer Treffsicherheit von rund 85 %(bei Erwachsenen) klinisch zu stellen, wenn die drei oben genannten Hauptsymptome vorliegen.Gelegentlich läuft parallel eine Epidemie mit RS- oder anderen Viren ab (siehe Abbildung 6 weiter unten),dann versagt diese Möglichkeit der Sicherung der Erregerdiagnose. Kommerziell verfügbare Schnelltestshaben nach unserer Erfahrung einen unzureichenden Vorhersagewert, speziell zu Beginn und am Endeder Influenza-Saison, wenn es eigentlich auf die mikrobiologische Sicherung der Diagnose ganzbesonders ankommt. Für die Praxis sind sie mit rund ¤ 10.- pro Test auch vergleichsweise teuer. Inunseren Augen für die Erregerdiagnose am besten praktikabel ist die Kombination aus Kenntnis deraktuellen Erreger-Epidemiologie (z.B. firmen-unabhängig im Internet unter www.PID-ARI.net für 19Erreger einschließlich RSV) plus der klinischen Symptomatik (siehe oben). Im Einzelfall kann eineErreger-Diagnose mittels PCR sinnvoll sein. Die Serologie (Hämagglutination;Komplement-Bindungs-Reaktion; idealerweise Nachweis eines Titeranstieges) dauert für das Einleiteneiner Therapie in der Regel zu lange, ebenso die Virus-Kultur.

Therapie

Es ist durchaus bemerkenswert und von den Fakten her kaum verständlich, dass eine Krankheit wie dieInfluenza selbst bei schwerem Verlauf nur selten kausal behandelt wird. Kinder, die so schwer kranksind, dass sie wegen einer Influenza stationär eingewiesen werden müssen, profitieren von einerTherapie mit Amantadin oder neuerdings auch mit einem Neuraminidase- Hemmer. Bei Therapiebeginninnerhalb von 48 Stunden ab Beginn der Erkrankung sind die Patienten meist innerhalb von 24 Stundenwieder in einem deutlich gebesserten Allgemeinzustand.

Amantadin wirkt über eine Interaktion mit dem viralen M2-Protein, einem Ionen-Kanal, der nur beiInfluenza A vorkommt. Amantadin behindert so die Freisetzung der Virus-Erbinformation (uncoating).Dosis: 5 mg/kg KG/d (max. 150 mg/d) in 2 ED für 10 Tage (als Saft: InfectoFlu®-Saft; als 100 mgFilmtablette: Amantadin 100 von ct, ratiopharm und TEVA). Amantadin ist seit vielen Jahren verfügbarund die Sicherheit der Anwendung bei Kindern ist seit Jahrzehnten gut belegt. Zu den – bei normalerNierenfunktion seltenen – Nebenwirkungen zählen Schläfrigkeit und Konzentrationsschwäche, besondersbei älteren Personen. Krampfanfälle sind bei Personen mit einem Krampfleiden unter Amantadin bekanntgeworden, bei alten Menschen (Nierenfunktion!) sollte die Dosis reduziert werden.

Neuraminidasehemmer inhibieren hochselektiv die NA von Influenza A- und Influenza B-Viren. Ausinfizierten Zellen freigesetzte Viren "verklumpen" und werden inaktiviert. Von den beiden derzeitverfügbaren Produkten ist Oseltamivir (Tamiflu®) neuerdings zur Therapie ab einem Alter von 1 Jahrzugelassen. Außer gelegentlichen gastrointestinalen Beschwerden wird es meist gut vertragen. Erhältlichsind Saft oder Kapseln à 75 mg; Dosierung: 2 x tgl. bis zu 2 mg/kg, maximal 2 x 75 mg/Tag jeweils für 5Tage. Details siehe Fachinformation. Reduzierte Dosis bei Niereninsuffizienz.

Zanamivir (Relenza®) ist erst ab 12 Jahren zugelassen und es werden 2 x tgl. 5 mg über 5 Tage inhaliert.

Prophylaxe

Chemoprophylaxe

Zur Chemoprophylaxe der Influenza sind Amantadin und Neuraminidase-Hemmer zu rund 75 %-90 %wirksam. Der Nachteil des Amantadins und auch des Oseltamivirs – wie neueste Studien aus Japanzeigen – ist, dass mit der Dauer der Anwendung auch die Wahrscheinlichkeit für das Auftretenresistenter Stämme steigt. Daher verbietet sich meines Erachtens eine routinemäßige Dauerprophylaxe.Für Hochrisiko- Kinder, die nicht geimpft werden können, ist die prophylaktische Gabe jedoch nachindividueller Abwägung von Nutzen und Risiken vertretbar. Amantadin kann ab 5 Jahren und Oseltamivirab 13 Jahren eingesetzt werden.

Impfung

Zweifellos ist die aktive Immunisierung die Methode der Wahl zur Prophylaxe der Influenza, obwohljährlich neu mit dem vermutlich zirkulierenden Stamm geimpft werden muss. Inaktivierte Influenza-Impfstoffe sind seit rund 60 Jahren im Gebrauch. Sie werden auf embryonierten Hühnereizellengezüchtet – in Kürze möglicherweise auch auf Zellkulturen. Man unterscheidet inaktivierteGanzkeim-Impfstoffe, Spaltimpfstoffe, die neben HA und NA auch noch einige weitere Virusbestandteileenthalten und subunit-Vakzinen, die nur noch aus gereinigtem HA und NA bestehen (Abbildung 5). Eineaktuelle Weiterentwicklung hiervon sind virosomale Vakzine. Sie tragen die Antigene auf der Oberflächekugelförmiger Lipidteilchen. Aufgrund ihrer dem Virus ähnlichen Form und Größe werden sie als"Virosom" bezeichnet. Verminderte Reaktogenität bei guter Immunität ist der Vorteil der Präparate, dieweniger Virusbestandteile enthalten.

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Abbildung 5: Influenza-Impfstoff-Typen: a) Ganzkeim-Impfstoff, b) Split-Impfstoff, c) subunit-Impfstoffund d) Virosomen-Impfstoff.

Lebendimpfstoffe zur intranasalen Applikation sind in fortgeschrittenen Stadien der klinischenEntwicklung, ein Produkt ist in den USA bereits für nicht immungeschwächte Personen zwischen 5 und49 Jahren zugelassen. Es wird aber noch etwas Zeit in Anspruch nehmen, bis das derzeit bei -20° C zulagernde Produkt "Kühlschrank-fähig" ist und dann auch in Europa angewendet werden kann.

Inaktivierte Influenza-Impfstoffe werden als trivalente Produkte, zusammengesetzt nach denEmpfehlungen der WHO, angeboten. In diesem Jahr enthält der Impfstoff

A/New Caledonia/20/99 (H1N1) A/Fujian/411/2002(H3N2) B/Shanghai/361/2002

Die Wirksamkeit hängt auch vom "match" ab, also davon, wie ähnlich aktuell zirkulierendes Virus undImpfstamm tatsächlich sind. In klinischen Studien werden Wirksamkeitsraten von ca. 60 bis 90 %angegeben – je nach "match" und gewähltem Endpunkt der Untersuchung. Influenza-Impfstoffe sindzugelassen für Kinder ab 6 Monate. Da Kinder in aller Regel noch keine Infektion mit Influenza-Virenhatten, sind bis zum Alter von drei Jahren meist "zwei halbe Dosen" à 0,25 ml im Abstand von 4 Wochenzu applizieren. Details sind dem Beipackzettel des jeweiligen Herstellers zu entnehmen.

Moderne Influenza-Impfstoffe werden meist gut vertragen. Leichte lokale Reaktionen werden von 25 %bis 50 % der Impflinge innerhalb der ersten 24 Stunden angegeben, rund 5 % haben mittelgradige bisschwere Schmerzen an der Impfstelle. Allgemeinsymptome wie Myalgien oder Kopfschmerzen werdennach Influenza- Impfung genauso häufig beobachtet wie nach Gabe von Plazebo. Die Reaktogenität istmit allen Produkten bei Erwachsenen in etwa gleich, nur Kinder haben nach Ganzkeim-Impfstoff häufigerund höher Fieber als Erwachsene. Ein Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist in den USA mit dem Impfstoffder Saison 1976 beobachtet worden in einer Häufigkeit von 1:100.000. Untersuchungen in denFolgejahren ergaben keine erhöhte Inzidenz, wenn auch 1992/93 und 1993/94 ein leichter Anstieg anGBS Fällen beobachtet worden war. Das Risiko für ein impf-assoziiertes GBS wird mit etwas höher als 1:1 Million Impfdosen angegeben, ohne dass damit die Frage nach dem kausalen Zusammenhangbeantwortet wäre. Interessanterweise wird nach Influenza-Impfung kurzfristig der ELISA für HIV undHepatitis C falsch positiv, der Western Blot bleibt negativ.

Impfempfehlungen

In Deutschland ist die jährliche Influenza-Impfung von der STIKO empfohlen

für alle Personen ab 60 Jahren;für Risiko-Personen mit einer Grundkrankheit (kardial, pulmonal, Leber-, Niere, Diabetes und andereStoffwechselkrankheiten, multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schüben, Immundefektmit Restfunktion des Immunsystems, HIV-Infektion);Bewohner von Alters- und Pflegeheimen;Personen mit erhöhter Gefährdung (medizinisches Personal, umfangreicher Publikumsverkehr)Kontaktpersonen zu Risikopatienten;Wenn eine intensive Epidemie droht und der Impfstoff die neue Variante enthält.

Weiterhin gilt die STIKO-Regel:

"Für einen ausreichenden Impfschutz der von ihm betreuten Personen zu sorgen, ist einewichtige Aufgabe des Arztes. …" (Epidemiologisches Bulletin 2004:30; 235)

Die Umsetzung der STIKO-Empfehlungen ist Sache der Länder. In Niedersachsen undBaden-Württemberg wird derzeit die Grippeimpfung als Routineprophylaxe für alle Personen empfohlen.In den USA ist die Influenza-Impfung aktuell auch für alle Kinder zwischen 6 und 24 Monaten empfohlen – es gibt allerdings momentan nicht ausreichend Impfstoff, um diese Empfehlung umzusetzen. Dieamerikanische Empfehlung macht Sinn, weil Kinder eine wenigstens gleich hohe Influenza-Morbiditäthaben wie Erwachsene, weil sie die relevante Quelle der Epidemie darstellen und weil z. B. für Japangezeigt wurde, dass ein Influenza-Impfung von Schulkindern einen effizienten Herdenschutz auch füralte Menschen bietet. Kostenersparnis für die Eltern und die Gesellschaft sind weitere Argumente füreine solche Empfehlung.

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Abbildung 6: zeitlicher Verlauf des Nachweises von 9 Erregern akuter Atemwegsinfektionen beihospitalisierten Kindern in Mainz, Kiel, Freiburg. Oberes Bild mit Influenza, unteres ohne Influenza:Wegfall der Influenza führt nicht zu einer in der Praxis wahrnehmbaren Verringerung der Anzahl akuterAtemwegsinfektionen. Zwischen Oktober 2002 und Oktober 2004 wurden in 6380 Proben insgesamt4615 Erreger nachgewiesen – Influenza A steht mit 522 Nachweisen nur an dritter Stelle. Quelle: Dr.Puppe, PID-ARI.net

Bei näherem Hinsehen ist aber speziell für Deutschland wenig gut belegt, dass Herdenimmunität zuerwarten ist. Die Morbidität im ambulanten Bereich ist wenig dokumentiert, und vor allem dürfte dieImpfung von der Bevölkerung als wenig wirksam wahrgenommen werden. Die beiden folgendenAbbildungen zeigen, dass akute Atemwegsinfektionen nur zu ca. 12 % durch Influenza-Viren ausgelöstwerden – gerade im Winter kommt es zu vielen Infektionen mit anderen Erregern. EinInfluenza-Impfprogramm für ein ganzes Land oder alle seine Kinder setzt eine ausgezeichnetebegleitende Epidemiologie voraus, um den Erfolg der Anstrengungen für Ärzteschaft wie auch für dieBevölkerung zu dokumentieren.

Pandemie

Eine Influenza-Pandemie ist rein statistisch alle 27 Jahre zu erwarten – die nächste steht demnach vorder Tür. Legt man die Angaben der Pandemie von 1918 zugrunde, so ist weltweit innerhalb von 1-2Jahren mit 150 bis 300 Millionen Todesfällen zu rechnen. Nach anderen Modellrechnungen kommt es"nur" zu 2 bis 7,4 Millionen Todesfällen.

Damit eine Pandemie entstehen kann, müssen 3 Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Es muss ein neues Influenza A-Virus auftauchen, gegen das die Bevölkerung keine Immunitätbesitzt;

2. dieses "neue" Virus muss sich im Menschen vermehren können und

3. es muss effizient von Mensch zu Mensch übertragbar sein.

Von diesen drei Bedingungen erfüllt derzeit das "Vogel-Influenza-Virus" vom Typ H5N1 bereits die erstenbeiden. Es stellt daher eine ernste Bedrohung dar. Das für Geflügel hoch-virulente Virus hat sich in denletzten Monaten in sieben Ländern Asiens ausgebreitet, seit Juli auch in China, Thailand, Vietnam,Indonesien und Malaysia. Auch Schweine in China beherbergen mittlerweile H5N1-Stämme.

Die WHO hat 1999 ihren Pandemie-Plan vorgestellt , einzelne Länder folgten. Der wichtigste Eckpfeilerim Kampf gegen eine Influenza Pandemie sind Impfstoffe. Mit konventionellen Techniken würden aberwenigstens 8 Monate vergehen, bis sie zur Verfügung stehen. Noch schlimmer: Vogel-Influenza-Virenlassen sich nicht mit konventionellen Methoden anzüchten. Gentechnisch hergestellte Produkte wärendie Alternative. Leider: die Patente für die neue Technik liegen in verschiedenen Händen, es gibtSicherheitsbedenken und der Preis für das Endprodukt ist für viele Länder vielleicht zu hoch. Es ist auchnoch zu klären, wie der Impfstoff weltweit verteilt wird. Die USA hatten 1976 die heimische Produktionan Influenza-Impfstoff beschlagnahmt und vom Ausland bereits bezahlte Ware nicht geliefert, um dieeigene Bevölkerung schützen zu können.

Die Chemoprophylaxe löst das Problem ebenfalls nicht . Amantadin scheint gegen H5N1-Stämmeunwirksam zu sein, für die Neuraminidase-Hemmer gibt es nicht einmal einen annähernd ausreichendenVorrat oder eine adäquate Produktionskapazität.

Es ist dargelegt worden, dass die Gefahr durch eine Influenza-Pandemie höher und konkreter istals die durch Bioterrorismus – dementsprechend sollten wir auch darauf reagieren.

Literatur beim Verfasser

Ein Influenza-Pandemieplan wurde vom RKI gerade publiziert: www.rki.de/infekt/influenzapandemieplan/pandemieplan_teil1.pdf

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Dr. Andreas Rauschenbach

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