Rheumatoide Arthritis ACPA und Rheumafaktoren begünstigen ... · Bei Patienten mit rheumatoider...

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Akt Rheumatol 2016; 41

Zwischen 2011 und 2013 wurden 267 Pa-tienten mit RA in die Studie an der Abtei-lung für Innere Medizin III der Universität Erlangen eingeschlossen. Neben demo-grafischen und serologischen Daten wur-den Informationen zur Krankheitsdauer und -aktivität ausgewertet.

Anzahl und Größe von Knochen-erosionen in den MCP-Gelenken

▼Bei allen Probanden wurden die MCP-Ge-lenke II-IV (MCP: metacarpophalangeal) der am stärksten betroffenen Hand mit-

tels hochauflösender peripherer quantita-tiver Computertomografie (HR-pQCT) un-tersucht. Die Prävalenz und die 3-dimen-sionale Ausdehnung periartikulärer Kno-chenerosionen wurde in Abhängigkeit vom serologischen Status der Patienten (ACPA+RF+, ACPA+, RF+, kein Autoantikör-per-Nachweis) analysiert.

Von 238 Patienten bzw. 714 MCP konnten vollständige HR-pQCT-Daten ausgewertet werden.

▶ 112 Patienten waren ACPA+RF+, ▶ 29 waren ACPA+, ▶ 28 waren RF+, und

▶ in 69 Fällen konnten keine Autoanti-körper nachgewiesen werden.

Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 53,79 ± 13,88 Jahre und die durch-schnittliche Krankheitsdauer 73,3 ± 94,0 Monate. Insgesamt wurden 897 Knochen-erosionen detektiert. Die höchste Präva-lenz war bei den ACPA+RF+ Patienten nachweisbar (n = 599). Im Vergleich zu den Antikörper-negativen Probanden war die Anzahl der Erosionen pro Patient in dieser Gruppe signifikant höher (5,35 vs. 2,49; p = 0,001). Das größte mittlere Erosi-onsvolumen wurde bei ACPA+ Patienten beobachtet (ACPA+RF+: 7,66 ± 12,18 mm³; ACPA+: 6,20 ± 9,50 mm³; RF+: 2,76 ± 3,17 mm³; Antikörper-negativ: 3,32 ± 6,25 mm³). Hierbei zeigten sich statistisch sig-nifikante Unterschiede zu den ACPA-ne-gativen Patienten (p < 0,001).

Synergismus von ACPA und RF ▼

Im Rahmen der multivariaten Analyse wurde ein unabhängiger synergistischer Effekt der ACPA- und RF-Positivität bezüg-lich der Anzahl (p = 0,017) und der Größe (p = 0,014) der Knochenläsionen bestätigt. Die Krankheitsdauer erwies sich ebenfalls als unabhängiger signifikanter Risikofak-tor für eine hohe Prävalenz (p = 0,005) großvolumiger (p = 0,013) Knochenerosi-onen. Für die Krankheitsaktivität konnte hingegen lediglich ein Zusammenhang mit der Anzahl der Läsionen nachgewie-sen werden (p < 0,001). RF-Positivität so-wie der RF-Titer beeinflussten bei ACPA-Positivität, nicht jedoch bei ACPA-Negati-vität, die Anzahl und Größe der Knochen-erosionen.

FazitBei Patienten mit RA, so die Schlussfol-gerung der Autoren, verstärken sich ACPA und RF hinsichtlich der Anzahl und der Ausdehnung von Knochenschäden in ihrer Wirkung. Die ACPA+RF+ Studi-enpatienten zeigten im Vergleich zu den seronegativen Patienten bzw. zu den Pa-tienten mit nur einem Autoantikörper-Nachweis die schwersten Knochenläsio-nen. Diese Ergebnisse unterstreichen er-neut die Bedeutung autoimmunolo-gischer Mechanismen für die Ent stehung struktureller Schäden bei Patienten mit RA.

Dr. Judith Lorenz, Künzell

Rheumatoide Arthritis

ACPA und Rheumafaktoren begünstigen Entstehung von KnochenerosionenBei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) stellen Antikör-per gegen körpereigene Strukturen Indikatoren für einen ag-gressiven, gelenkdestruktiven Krankheitsverlauf dar. Der Nach-weis von Autoantikörpern gegen citrullinierte Proteine (ACPA) ist beispielsweise mit einem erhöhten Risiko für ossäre Schä-den assoziiert. Hecht und Kollegen konnten nachweisen, dass ACPA und Rheumafaktoren (RF) bei der Entstehung lokaler Knochenerosionen zusammenwirken.Ann Rheum Dis 2015; 74: 2151–2156

Weichteilzeichen an den MCP-Gelenken II-V, die eine intra- oder / und periartikuläre Volumenzunah-me (Erguss, Synovialisproliferation, Ödem) anzeigen (a-e). 1. Vergrößerung der Metakarpuskopfdistanzen (vgl. die Markierung bei a / b mit c / d und d / e). 2. Diffuse („dichte“) periartikuläre Weichteilschwellung (c / d, d / e). 3. Weitestgehende Auslöschung des Metakarpalfettstreifens (c / d a / b). 4. Bogige Verlagerung (oder „Verschmälerung“) des Metakarpalfettstreifens (d / e). Die Pfeile zeigen auf die Metakarpalfettstreifen. (Bild: Dihlmann WWM, Stäbler A. Gelenke – Wirbel-verbindungen. 4. Aufl., Stuttgart: Thieme; 2010)

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Die Resultate der Autoren Mantel et al. weisen darauf hin, dass ein Zusammen-hang zwischen einer beginnenden RA und einem erhöhten ACS-Risiko besteht. Ins-besondere klinische Entzündungsmarker, die Krankheitsaktivität, die Gesamtan-zahl der Krankentage und der Erhalt einer Berufsunfähigkeitsrente während des ersten Jahres nach RA-Erstdiagnose er-wiesen sich in der statistischen Analyse als Risikofaktoren für ein ACS.

Die Wissenschaftler führten eine Fall-Kontroll-Studie durch, im Zuge derer sie Patientendaten aus verschiedenen epide-miologischen Quellen auswerteten. Die Forscher analysierten Daten von insge-samt 762 Personen – 138 Probanden wa-ren RA-ACS-Krankheitsfälle. Die Daten der restlichen 624 Personen dienten als Kontrolle (Patienten mit RA, jedoch ohne ACS).

In die statistische Analyse ließen die Ex-perten eine Vielzahl von Patienteninfor-mationen einfließen:

▶ Krankheitsaktivität (Krankheitsaktivi-täts-Score [DAS28], C-reaktives Protein [CRP], Erythrozytensedimentations-rate [ESR], Anzahl geschwollener und empfindlicher Gelenke, Fragebögen zur Erfassung des Gesundheitszustandes)

▶ medikamentöse Behandlung der Pro-banden

▶ bereits bestehende kardiovaskuläre Risikofaktoren / Erkrankungen (Blut-hochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes, Zigarettenkonsum, Body Mass Index)

▶ Anzahl der Krankentage

▶ Existenz serologischer / genetischer Marker (Rheumafaktor [RF], Antikör-per gegen citrullinierte Proteine [ACPA], rheumatoides Epitop HLA-DRB1).

Als traditionelle kardiovaskuläre Risiko-faktoren für ein ACS innerhalb des 1. Jah-res nach RA-Erstdiagnose erwiesen sich Rauchen, Übergewicht, eine Vorgeschich-te bei ischämischen Herzerkrankungen, mehr als 50 Krankentage und der Erhalt einer Berufsunfähigkeitsrente. Als weite-re ACS-Risikofaktoren, die im Bezug zur RA-Krankheitsaktivität stehen, stellten sich ein hoher DAS28, eine hohe ESR und eine hohe Anzahl geschwollener und empfindlicher Gelenke heraus.

Die große Mehrheit der Probanden starte-te 60 Tage nach der RA-Erstdiagnose eine Behandlung mit krankheitsmodifizieren-den Antirheumatika (DMARDs), diese stand jedoch in keiner Verbindung mit ei-nem erhöhten ACS-Risiko. Mehr als 60 % aller Probanden waren entweder RF-oder ACPA-positiv. Ein hoher ACPA-Spiegel (> 60AU / ml) erwies sich in der statisti-schen Analyse als mit einem erhöhten ACS-Risiko assoziiert. Die Präsenz rheu-matoider Epitop-Allele allein erhöhte die Auftrittswahrscheinlichkeit eines ACS nicht, stellt aber laut statistischer Analyse in Kombination mit Rauchen ein Risiko dar.

FazitDie Autoren argumentieren, dass eine beginnende RA möglicherweise deshalb das ACS-Risiko erhöht, da die Entzün-dungsprozesse im Rahmen der RA den Effekt einer bereits bestehenden Athero-sklerose potenziert. Laut den Autoren beeinflussen die durch die RA ausgelös-ten Entzündungen die Zusammen-setzung und Stabilität der atherosklero-tischen Plaques, begünstigen die Blutge-rinnung und schaffen somit die Voraus-setzungen für Atherothrombosen. Die Forscher betonen außerdem die große Bedeutung einer frühen RA-Behand-lung, speziell unter dem Präventions-aspekt von Komorbiditäten.

Dr. Maddalena Angela Di Lellis, Tübingen

Rheumatoide Arthritis

Beginnende RA erhöht das Risiko akuter koronarer EreignisseEine hohe Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis (RA) wurde in der Vergangenheit mit einem erhöhten Risiko subkli-nischer und klinischer kardiovaskulärer Erkrankungen in Ver-bindung gebracht. Eine Studie aus Schweden hat nun den Be-zug diverser Biomarker, der Krankheitsaktivität und der anti-rheumatischen Behandlung auf das Risiko, ein durch RA indu-ziertes, akutes Koronarsyndrom (ACS) zu erleiden, untersucht. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 2845–2854

Pathophysiologie des akuten Koronarsyndroms (ACS). (Bild: Hinterseer M, Knez A. Akutes Koro-narsyndrom (ACS). In: Kurzlehrbuch Innere Medizin. 3. Aufl., Stuttgart: Thieme; 2015)

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Die Autoren konnten im Rahmen der ame-rikanischen, vom Hersteller unterstützten Studie zeigen, dass nicht traumatische Verletzungen des Meniskus mit einer sig-nifikanten Prävalenz bei jenen Personen vorkamen, die in mindestens 3 Fingerge-lenken eine Arthrose aufwiesen.

Die Wissenschaftler untersuchten insge-samt 974 Personen mit einem Alter zwi-schen 50 und 90 Jahren. Zunächst fertig-

ten die Forscher von jedem Probanden MRT-Scans des rechten Knies an, hierbei wurden alle Segmente des Meniskus auf-genommen (Vorderhorn, mittlerer Knor-pelkörper, Hinterhorn – jeweils für den medialen und lateralen Meniskus).

Zusätzlich erstellten die Experten postero-anteriore Röntgenaufnahmen der Knie, welche anschließend durch einen Radio-logen entsprechend der KL-Skala (KL:

Kellgren-Lawrence) evaluiert wurden (ti-biofemorale Arthrose-Klassifizierung bei KL Grad ≥ 2). Abschließend wurden Rönt-genaufnahmen der Hand angefertigt, an-hand derer ein Experte die distalen und proximalen Interphalangealgelenke, die Metacarpophalangealgelenke und das Carpometacarpalgelenk mittels modifi-zierter KL-Skala auf eine vorhandene Ar-throse untersuchte. Um potenzielle Effek-te von Störvariablen zu eliminieren, korri-gierten die Wissenschaftler die statisti-schen Modelle auf Alters- und Ge-schlechtsunterschiede, den Body Mass In-dex, radiografische Befunde und bisherige Verletzungen des rechten Knies.

Die Wissenschaftler kamen zu dem Resul-tat, dass 65 % der Probanden in mindes-tens einem Fingergelenk eine radiologi-sche Arthrose aufwiesen, Meniskusschä-den wiesen die Forscher in 35,1 % der Pa-tienten nach. Die Prävalenz von Menis-kusverletzungen stieg mit zunehmender Anzahl arthritischer Finger- und Handge-lenke (keine Arthrose-Gelenke: 24,9 % der Probanden mit Meniskusschäden, 1–2 Ar-throse-Gelenke: 31,7 % mit Schäden, ≥ 3 Gelenke: 47,2 % Mit Verletzungen des Me-niskus) und war bei Probanden mit ≥ 3 ar-thritischen Finger- oder Handgelenken statistisch signifikant erhöht. Tendenziell traten mehr Schäden am medialen Menis-kus auf.

FazitDie Autoren vermuten, dass sowohl Me-niskusverletzungen als auch eine Hand-arthrose bei älteren Personen aus einer Kombination von genetischer Prädispo-sition und äußeren Risikofaktoren, wie beispielsweise den jeweiligen Arbeits-bedingungen, beeinflusst werden. So müsse die Auffassung, Meniskusschä-den seien ein gelenksspezifisch lokaler Prozess und das Resultat eines Verlet-zungstraumas, geändert und ein kom-plexerer, möglicherweise systemisch degenerativer Ablauf in Erwägung gezo-gen werden. Laut den Autoren sei ein solcher degenerativer Meniskusschaden in jedem 3. Knie von Personen mittleren bis hohen Alters nachweisbar und ein sehr potenter Risikofaktor für die Ent-wicklung und strukturelle Progression einer Gonarthrose.


Arthrose

Atraumatische Meniskusschäden mit Arthrose assoziiert?Oftmals treten Meniskusschäden auch ohne offensichtliche Knieverletzungen auf. Möglicherweise reflektiert eine Prädis-position für atraumatische Meniskusverletzungen eine generel-le Neigung, Arthrose zu entwickeln. Englund et al. haben nun anhand von Röntgenaufnahmen untersucht, ob zwischen Arth-rose in Fingergelenken und Meniskusschäden im Knie eine As-soziation besteht.Osteoarthritis Cartilage 2016; 24: 270–273

Tibiaplateau mit aufliegenden Menisken sowie Anheftungsstellen von Menisken und Kreuzbändern. Rechtes Tibiaplateau, Ansicht von proximal nach Durchtrennung der Kreuz- und Kollateralbänder und Entfernung des Oberschenkelknochens. (Bild: Wesker K. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014).

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Die australische Arbeitsgruppe konnte im Rahmen einer randomisierten klinischen Studie nachweisen, dass die hochdosierte Fischöl-Supplementation einer niedrig-dosierten Gabe hinsichtlich der Sympto-matik und der strukturellen Gelenkverän-derungen bei Gonarthrose-Patienten nicht überlegen ist. Zwischen 2007 und 2009 wurden 202 Patienten mit einer symptomatischen Kniegelenkarthrose in die multizentrische, doppelblinde Studie eingeschlossen. Patienten mit schweren, radiologisch nachweisbaren Gelenkver-änderungen wurden von der Studienteil-nahme ausgeschlossen.

Hoch- vs. niedrigdosierte Gabe mehrfach ungesättigter Omega-3-Fettsäuren

▼Je 101 Patienten wurden mit 15 ml / d ei-ner hoch- bzw. niedrigdosierten Fischöl-Zubereitung (4,5 g / d EPA+DHA; 18 % EPA, 12 % DHA bzw. 0,45 g / d EPA+DHA) behan-delt. Die Ergebnisparameter umfassten die nach 3, 6, 12 und 24 Monaten mit Hil-fe des WOMAC erfasste Schmerzstärke (WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index), die nach 24 Monaten magnetresonanztomografisch (MRT) objektivierten Veränderungen des

Gelenkknorpels und der Knochenmarklä-sionen sowie die WOMAC-Funktion, die Lebensqualität und den Analgetikabedarf.

Von 84 % der Probanden konnten Daten zur Nachbeobachtung nach 24 Monaten ausgewertet werden. Die Zusammenset-zung der beiden Interventionsgruppen war mit Ausnahme eines höheren Frauen-anteils in der Hochdosis-Gruppe (59 % vs. 40 %; p < 0,01) ähnlich. Die Therapietreue bei der Einnahme der täglichen Fischöl-Dosis betrug in beiden Studiengrup-pen > 80 %. In der Hochdosis-Gruppe be-endeten signifikant mehr Patienten die Studienteilnahme aufgrund gastrointesti-naler Nebenwirkungen als in der Niedrig-dosis-Gruppe (16,8 % vs. 5,9 %; p < 0,015).

Höhere Fischöl-Dosis nicht überlegen

▼Bei den mit niedrigdosiertem Fischöl be-handelten Patienten war eine deutlichere Verbesserung der WOMAC-Schmerz-scores nach 18 und 24 Monaten nachweis-bar als bei den Patienten der Hochdosis-Gruppe. Auch das funktionelle Behand-lungsergebnis nach 24 Monaten war nach niedrigdosierter Supplementation besser. Bezüglich des Analgetikabedarfs sowie der Lebensqualität zeigten sich hingegen keine signifikanten Unterschiede zwi-schen den beiden Gruppen. Auch der mit-tels MRT objektivierte Verlust an Knorpel-masse sowie der Anteil von Patienten mit klinisch relevanten Knochenmarkläsio-nen nach 24 Monaten waren in den beiden Behandlungsgruppen vergleichbar.

FazitEntgegen der Erwartung, dass Omega-3-Fettsäuren in einer hohen Dosis eine höhere antiinflammatorische Aktivität entfalten als niedriger dosierte Präpara-te, so das Fazit der Autoren, profitierten die Gonarthrose-Patienten der Niedrigdosis -Gruppe, die eine Mischung aus Fischöl und Sonnenblumenöl erhiel-ten, hinsichtlich der analgetischen Effektivität und des funktionellen Be-handlungsergebnisses deutlicher als die Patienten mit hochdosierter Fischöl-Supplementation. Diese Ergebnisse, so Hill et al., sollten im Rahmen weiterer Studien überprüft werden.


Gonarthrose

Kann Fischöl die Beschwerden lindern?Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) stel-len den Hauptbestandteil der mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren von Fischöl dar und supprimieren nachweislich die Synthese proinflammatorischer Zytokine. Aus Studien an Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) ist bekannt, dass durch den hochdosierten Konsum von Fischöl (≥ 2,7 g / d EPA+DHA) die Aktivität der Gelenkentzündung deutlich redu-ziert werden kann. Hill und Kollegen haben untersucht, ob auch Patienten mit einer Kniegelenkarthrose von einer Be-handlung mit Fischöl profitieren.Ann Rheum Dis 2016; 75: 23–29

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Die US-amerikanische Arbeitsgruppe hat MRT-Daten von 90 Patienten (51 % männ-lich, durchschnittliches Alter 60,8 ± 9,8 Jahre) mit nachgewiesener leichter bis moderater Kniegelenkarthrose, die an der multizentrischen, prospektiven „Osteoar-thritis Initiative“-Studie teilgenommen hatten, mit Hilfe einer halbautomatischen Software ausgewertet.

Veränderung des Osteophyten-volumens im Zeitverlauf

▼Hierbei wurde das Volumen der osteo-phytären Knochenveränderungen an den am stärksten belasteten Regionen von Fe-mur und Tibia bestimmt und die Volu-menveränderung der marginalen Osteo-phyten zwischen der initialen MRT-Auf-

nahme und der Verlaufs-Bildgebung nach 48 Monaten analysiert. Ferner wurde un-tersucht, inwiefern dieses quantitative volumetrische Verfahren mit den Parame-tern des etablierten MOAKS Grading- Systems (MOAKS: MRT Osteoarthritis Knee Score) korreliert.

Bei einer hohen Intra- und Inter-Reader-Reliabilität betrug die Auswertungsdauer pro Knie etwa 10 min. Bei 84 % der Studien-patienten zeigte sich im Verlauf des 48-monatigen Beobachtungszeitraums eine Zunahme des Osteophytenvolumens. Das Volumen der Osteophyten veränderte sich hierbei durchschnittlich um 196 mm³ (SD 272 mm³). Das SRM (SRM: Standar-dized Responsive Mean) als Maß für die Effektstärke der Änderungssensitivität betrug 0,72.

Osteophytenvolumen korreliert mit etabliertem MOAKS

▼Ferner fand sich für alle 4 Kompartimente des tibiofemoralen Gelenks (Tibia / Femur jeweils medial / lateral) eine statistisch si-gnifikante positive Korrelation zwischen dem Osteophytenvolumen und der osteo-phytären Kategorie des MOAKS (jeweils p < 0,001). Auch hinsichtlich der MOAKS-Kategorien „Abnahme der Knorpeldicke und -ausdehnung“ und „Knochenmarklä-sionen“ ließen sich zum Teil signifikante Assoziationen mit dem Osteophytenvolu-men nachweisen.

FazitDie MRT-basierte Methode zur quantita-tiven volumetrischen Beurteilung mar-ginaler Osteophyten, so das Fazit der Au-toren, erlaubt eine präzise, reproduzier-bare, zeit- und kosteneffiziente Beurtei-lung arthrotischer Kniegelenkver-änderungen. Insbesondere im Rahmen großer longitudinaler Studien ermögli-chen softwarebasierte halbauto-matische Analyseprogramme hierbei auch weniger erfahrenen Untersuchern eine zuverlässige Auswertung der Be-funde. Ziel der zukünftigen Forschungs-bemühungen, so Hakky et al., sei die Ent-wicklung eines softwarebasierten, den etablierten Rating-Systemen eben-bürtigen, effizienten, quantitativen MRT- Arthrose-Scores.


Gonarthrose

Neue MRT-basierte Methode zur Quantifizierung des OsteophytenvolumensPatienten mit Kniegelenkarthrose weisen – je nach Erkran-kungsstadium – verschiedene charakteristische, radiologisch detektierbare Veränderungen des Gelenkspalts auf. Osteophy-ten zählen hierbei zu den früh auftretenden Arthrose-Indikato-ren, die auch mittels Magnetresonanztomografie (MRT) objek-tiviert werden können. Hakky und Kollegen haben eine neue MRT-basierte Methode zur quantitativen volumetrischen Beur-teilung marginaler Osteophyten an einem Kollektiv von Patien-ten mit Gonarthrose validiert. Osteoarthritis and Cartilage 2015; 23: 2199–2205

Mit Hilfe von softwarebasierten Analyseprogrammen lassen sich Veränderungen des Osteophytenvo-lumens aus MRT-Daten bestimmen und damit arthrotische Kniegelenksveränderungen beurteilen. (Bild: itestro / Fotolia.com)

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Die Autoren Heinonen et al. kamen zu dem Ergebnis, dass eine begleitende DMARD-Therapie die anti-TNF-Behand-lung nicht effektiv verbessert. Allerdings zeigte sich, dass die Gabe von Sulfasalazin und wahrscheinlich auch die Gabe von Methotrexat (MTX) zu einer verminder-ten Abbruchrate der Behandlung führt.

Die Forscher analysierten Daten von ins-gesamt 543 AS-Patienten, die im nationa-len Register für biologische Behandlung Finnlands (ROB-FIN) gespeichert sind. Die Daten der Patienten schließen die jeweili-ge Krankheitsaktivität, die gleichzeitige Nutzung anderer Medikamente und be-handlungsassoziierte Variablen (unter an-derem Entzündungsmarker, Bath AS Di-sease Activity Index [BASDAI], Bath AS Functional Index [BASFI] und AS-Krank-heitsaktivitäts-Score [ASDAS]) ein. In die statistische Analyse ließen die Experten lediglich Daten von Personen einfließen, die entweder Etanercept, Adalimumab oder Infliximab einnahmen. Als Therapie-erfolg definierten die Wissenschaftler eine Verbesserung des BASDAI um min-destens 50 % nach Ablauf von 6 Monaten nach Beginn der Datenaufzeichnung. Die Therapietreue evaluierten die Experten anhand der Anzahl der Patienten, die nach 6, 12 oder 24 Monaten die anti-TNF-Be-handlung abbrachen.

Von den 543 untersuchten Personen be-gannen 123 Probanden während des Un-tersuchungszeitraumes mit der Einnah-me eines 2. Biologikums. Insgesamt 78 % (Einnahme 1 Biologikum) und 67 % (2 Bio-logika) der Probanden griffen auf ein DMARD zurück. 49 % davon erhielten MTX, 45 % nahmen Sulfasalazin ein.

Von allen Patienten erreichten 52 % (1 Bio-logikum) und 25 % (2 Biologika) den BAS-DAI nach 6 Monaten Therapie. Verbesse-rungen im ASDAS erreichten 52 und 25 %

aller Patienten. Die 3 in dieser Studie un-tersuchten Biologika erwiesen sich als gleichermaßen wirksam. Durch die paral-lele Einnahme von DMARDS erreichten die Patienten den BASDAI nach 6 Monaten Therapie nicht zuverlässiger, allerdings erwiesen sich das Startjahr der Therapie und ein hoher BASDAI zu Beginn der Stu-die als signifikante Einflussvariablen für die 50 %ige Verbesserung des BASDAI nach 6 Monaten. Der Anteil der Probanden, die die Therapie nach 6, 12 und 24 Monaten abbrachen, belief sich jeweils auf 8, 16 und 25 %.

Eine multivariate Analyse zeigte, dass Pa-tienten, die Etanercept und Adalimumab einnahmen, eine höhere Therapietreue aufwiesen als jede, die mit Infliximab be-handelt wurden. Andere Faktoren, die die Therapietreue positiv beeinflussten, wa-ren die begleitende Einnahme von Sulfa-salazin, die Angehörigkeit zum männli-chen Geschlecht, ein langer Zeitabstand zur AS-Erstdiagnose und ein niedriger BASFI zu Beginn der Studie.

FazitTrotz der positiven Ergebnisse auf die Therapietreue unter DMARD-Gabe mer-ken die Autoren an, dass die Resultate auch kritisch betrachtet werden sollten. So könnten unbekannte klinische Cha-rakteristika die Analyse beeinflusst ha-ben. Zudem zeigen die Befunde einer Metaanalyse, dass eine begleitende MTX-Medikation mit der Formation von Antikörpern gegen das verabreichte anti- TNF-Agens korreliert sind, was un-ter anderem zu einem Abbruch der The-rapie führen könne. Die Forscher be-mängeln außerdem die relativ niedrige Probandenzahl, die eine multivariate Regressionsanalyse nicht zugelassen habe.


Ankylosierende Spondylitis

Begleitende DMARD-Therapie erhöht anti-TNF-Therapie-treueEine ankylosierende Spondylitis (AS) wird derzeit mit der Gabe von TNF-hemmenden Präparaten (TNF: Tumornekrosefaktor) behandelt. Bislang gibt es wenige Indizien, dass eine begleiten-de Medikation mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) die anti-TNF-Therapie unterstützt. Eine vom Herstel-ler unterstützte Studie hat nun die Wirksamkeit der anti-TNF-Therapie untersucht und den Effekt einer begleitenden DMARD-Behandlung analysiert.J Rheumatol 2015; 42: 2339–2346

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Forschung

Tarnkappeneffekt bei Nanocarriern Mithilfe von „Medikamenten-Transpor-tern“, sog. Nanocarriern, gelangen Wirk-stoffe an erkrankte Stellen im Körper. Dort forcieren sie den Heilungsprozess. Damit die Fresszellen des Immunsystems sie aber nicht vor Erreichen des Wirkortes aufspüren, sind die Nanocarrier- Oberflächen mit dem biokompatiblen Polymer Polyethylenglykol (PEG) ver-sehen. Dieses rekrutiert bestimmte Pro-teine aus dem Blutplasma und bildet da-durch eine Art Tarnkappe auf den Nano-carriern. Deshalb heißt das Prinzip auch Tarnkappen-Effekt oder Stealth- Effekt.

Wissenschaftler der Universitätsmedizin Mainz und des Max-Planck-Instituts für Polymerforschung (MPI-P) fanden nun heraus, welche speziellen Proteine an das PEG anhaften müssen. Auf Basis dieser Entdeckung lassen sich Nanocarrier als Medikamenten-Transporter besser vor den Fresszellen des Immunsystems ver-bergen. Die Wissenschaftler haben diese Erkenntnis bereits auf andere Polymere, sogenannte Polyphosphate, übertragen. Diese sind im Vergleich zu PEG biologisch abbaubar und daher hoffnungsvolle Kan-didaten für Wirkstoffträger in der lang-fristigen Therapie von chronischen Krank-heiten.

Proteinbeladung bestimmt Stealth-EffektDie Eigenschaft von PEG, Nanocarrier und andere Substanzen länger im Blut zirku-

lieren zu lassen, ist in der Medizin bereits bekannt. Allerdings wurde sie bisher da-mit erklärt, dass PEG eine Verminderung der Gesamtproteinbelegung der Nanocar-rier-Oberfläche bewirkt. Die Arbeit von Dr. Frederik Wurm (MPI-P), Prof. Kathari-na Landfester (MPI-P) und Prof. Volker Mailänder (Universitätsmedizin Mainz) führt in dieser Art der Oberflächenmodi-fikation allerdings einen Paradigmen-wechsel herbei:

Zusammen mit ihren Kollegen konnten die Forscher zeigen, dass nicht die Ver-minderung einer Proteinanhaftung we-sentlich für den Stealth-Effekt ist, sondern die zusätzliche Anreicherung von be-stimmten Proteinen. So stellt nicht PEG selbst die Tarnkappe dar, sondern die An-haftung von spezifischen Proteinen aus dem Blutplasma, allen voran das Apolipo-protein J, auch Clusterin genannt.

Dies fanden die Ärzte und Biowissen-schaftler heraus, indem sie verschiedene Nanocarrier veränderten und verglei-chende Studien mit den anhaftenden Pro-teinen durchführten. „Mithilfe der hoch-auflösenden Massenspektrometrie konn-ten wir aus dem komplexen Gemisch des Blutplasmas genau analysieren, welche Proteine auf den Nanocarriern haften bleiben und wie sich diese zusammen-setzen“, erklärt Mailänder.

„Durch diese Erkenntnisse gelang es uns ebenfalls, eine neue Substanzklasse als Al-ternative zu PEG zu etablieren: Poly-phosphat lässt sich vollständig biologisch abbauen, während das derzeit verwende-te PEG bei einer Langzeitabgabe im Körper

akkumulieren und Unverträglichkeiten hervorrufen kann“, ergänzt Wurm. „Die-ses Ergebnis eröffnet auch die Möglich-keit, vollständig auf künstliche Materialien zu verzichten und für den Stealth-Effekt natürlich vorkommende Proteine zu nutzen “.

Wirkstoffe gelangen effizient ans ZielDiese Erkenntnisse werden die Entwick-lung neuer Medikamente zur Be kämpfung von erkranktem Gewebe, beispielsweise Tumoren, wesentlich beeinflussen. So kann damit beispielsweise die Gesamt-dosis bei verlängerter Wirkzeit reduziert werden. Dies ist insbesondere für neben-wirkungsreiche chemotherapeutische Tumorbehandlungen entscheidend.

Nach einer Pressemitteilung (Max-Planck-Institut für Polymerforschung (MPI-P))

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Patienten mit gesicherter Schlafapnoe ha-ben ein deutlich erhöhtes Risiko, an einer Gicht zu erkranken.

Zu diesem Ergebnis kommen Yuqing Zhang und Kollegen, die für ihre Fall-Kon-troll-Studie Daten aus dem THIN (THIN: The Health Improvement Network) her-angezogen haben. Bei THIN handelt es sich um eine für die Allgemeinbevölkerung re-präsentative britische Datenbank, in die Befunde von 580 allgemeinmedizinischen Praxen eingehen; in der jetzigen Auswer-tung wurden 10,2 Millionen Patienten be-rücksichtigt.

Die Wissenschaftler suchten in der Daten-bank zunächst nach Patienten im Alter zwischen 20 und 89 Jahren, bei denen zwischen Januar 2000 und September 2013 eine Schlafapnoe neu diagnostiziert worden war.

Jedem dieser Patienten (Fälle) wurden dann bis zu 5 vom Geschlecht, Alter und Body Mass Index passende Patienten ohne Schlafapnoe als Kontrollen zugewiesen. Anschließend verglichen Zhang et al. die Häufigkeit von nach der Schlafapnoe neu aufgetretenen Gichterkrankungen und verglichen sie zwischen Fällen und Kont-rollen.

Die Auswertung ergab insgesamt 9865 Pa-tienten mit neuer Schlafapnoe; ihnen wurden 43 598 Kontrollpatienten gegen-übergestellt.

Dabei fanden sich über einen Nachbeob-achtungszeitraum von 12 Monaten insge-samt 270 neue Gichterkrankungen, von denen

▶ 76 in der Gruppe der Schlafapnoe-Pa-tienten auftraten und

▶ 194 in der Kontrollgruppe.

Daraus errechnete sich eine Gicht-Inzi-denz von

▶ 8,4/1000 Personenjahre bei den Schlafapnoe-Patienten und

▶ 4,8/1000 Patientenjahre in der Kont-rollgruppe,

entsprechend einem relativen Risiko von 1,7 für Schlafapnoe-Patienten, in der Folge eine Gicht zu entwickeln. Auch nach Ad-justierung im Hinblick auf Alkoholkon-sum, Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Hypertonie, koronare Herzkrankheit) und Medikamente (Azetylsalizylsäure, Di-uretika, Losartan) blieb dieser Zusammen-hang erhalten. Ebenso war bei allen Sub-gruppenanalysen, stratifiziert nach Ge-schlecht, Alter und Übergewicht, für die Schlafapnoe-Patienten das Gichtrisiko in etwa gleichem Ausmaß erhöht.

Fazit Eine Schlafapnoe verstärkt nach diesen Daten aus THIN das Risiko für eine neu auftretende Gichterkrankung, fassen die Autoren zusammen. Das scheint ihnen vor allem deshalb relevant, weil für eine Schlafapnoe gesicherte Therapiemög-lichkeiten bestehen, mit denen die Hypoxämien vermieden oder in ihrer Schwere vermindert werden können, z. B die CPAP-Masken-Atmung (CPAP: Continuous Positive Airway Pressure). Weitere Studien müssten untersuchen, ob diese Behandlungen der Schlafapnoe beispielsweise die Harnsäurekonzentra-tionen im Serum oder Exazerbationen der Gicht beeinflussen können.

Dr. Elke Ruchalla, Bad Dürrheim

Gicht

Risiko bei SchlafapnoeDie Zahl der Gichterkrankungen hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen, ihre Prävalenz liegt in den westlichen Industrie-staaten zwischen 2 und 4 %. Manifeste Gichtanfälle treten da-bei während der Nachtstunden häufiger auf als am Tag – was u. a. zu der Überlegung Anlass gegeben hat, ob eine Schlaf-apnoe mit ihren intermittierend auftretenden Hypoxämien ein Risikofaktor für eine Gicht sein könnte. Britische Mediziner ha-ben sich das genauer angesehen.Arthritis Rheumatol 2015; 67: 3298–3302

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Die Ergebnisse der vorliegenden Studie aus Norwegen zeigen laut den Autoren, dass knapp die Hälfte (41 %) der Proban-den auch noch 30 Jahre nach der JIA-Erst-diagnose an einer aktiven JIA litten oder Medikamente einnahmen. Ein Viertel (28 %) der Personen befand sich in einem hochsymptomatischen Zustand. Insge-samt untersuchten die Wissenschaftler 176 Patienten, die das 1. Mal bereits zwi-schen 1980 und 1985 an der Universitäts-klinik Oslo mit einer JIA registriert wur-den und von denen klinische Daten 15 und 23 Jahre nach Erstdiagnose vorlagen.

Die Forscher erhoben 30 Jahre nach der Erstdiagnose von jedem Probanden Daten zur Anzahl geschwollener, empfindlicher Gelenke, zur Anzahl der Gelenke mit ein-geschränkter Bewegungsreichweite und erfassten die allgemeine Krankheitsakti-vität anhand einer Likert-Skala und einer

visuellen Analogskala. Die Probanden er-hielten von den Experten zudem Fragebö-gen zur Erfassung der bisherigen anti-rheumatischen Medikation, zu bisherigen Gelenkinjektionen, zum Vorkommen ei-ner Uveitis, der jeweiligen Lebensqualität und zur Erfassung von physischem Unbe-hagen und Behinderung.

Die Krankheitsaktivität berechneten die Wissenschaftler als JADAS3 (modifizier-ter Juvenile Arthritis Disease Activity Score), der einen Umfang von 0–91 auf-wies, wobei bereits ein Wert > 4,5 als hochsymptomatisch betrachtet wurde. Eine inaktive JIA klassifizierten die Exper-ten entsprechend der Kriterien für eine klinische Remission (das Fehlen von Fie-ber, Ausschlag, Serositis, Splenomegalie, Lymphadenopathie; keine aktive Uveitis, eine normale Erythrozytensedimentati-

onsrate und normale CRP-Spiegel [CRP: C-reaktives Protein]).

Die Forscher kamen zu folgenden Resulta-ten:

▶ Insgesamt 123 Personen (70 %) befan-den sich auf dem gleichen Stand der Krankheitsaktivität wie bei der Daten-erfassung 15 Jahre nach Erstdiagnose. Von 176 Probanden 30 Jahre nach Erst-diagnose litten 60 Personen an einer aktiven JIA, 13 Personen wiesen einen Krankheitsrückgang unter Medikation auf.

▶ Von diesen 73 Probanden erhielten 26 Patienten krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs), 27 Patien-ten Biologika und 6 Patienten Predni-solon.

▶ Patienten mit einer systemischen JIA oder einer persistenten Oligoarthritis wiesen statistisch signifikant niedrige JADAS3-Werte auf als jene mit einer polyartikulären, RF-positiven JIA (RF: Rheumafaktor). Probanden mit einer aktiven JIA nach 30 Jahren verfügten über einen mittleren JADAS3-Wert von 6,0, Patienten in Remission unter Medikation über einen von 2,2 und Personen in Remission ohne Medi-kation über einen von 0,5.

Als Einflussfaktoren für eine aktive JIA- Erkrankung 30 Jahre nach der Erstdiagno-se ermittelten die Forscher HLA-DRB1-Positivität, erhöhtes CRP, eine hohe Ein-stufung der Krankheitsaktivität durch Ärzte und eine kurze Remissionsdauer bei der Untersuchung 15 Jahre nach der Erst-diagnose.

FazitLaut den Autoren stimmen die Ergebnis-se dieser Studie mit den Resultaten an-derer Studien überein und legen dar, dass es sich bei JIA in vielen Fällen nicht um eine selbstlimitierende Erkrankung handelt. Außerdem betonen die Wissen-schaftler, dass die Stärke dieser Studie in den Folgeuntersuchungen über einen Zeitraum von 30 Jahren liegt, in denen klinische Daten erhoben werden konn-ten. Auch wenn sich die Behandlung und Rehabilitation der JIA-Patienten wäh-rend der letzten Jahrzehnte verbessert hat, seien weitere Studien notwendig, um die derzeitigen Behandlungsbedin-gungen weiter zu optimieren, so die Ex-perten.


Juvenile idiopathische Arthritis

JIA schreitet häufig bis ins Erwachsenenalter fortEine juvenile idiopathische Arthritis (JIA) kann über viele Jahre andauern und oftmals sogar bis ins Erwachsenenalter voran-schreiten. Die Autoren Selvaag et al. haben nun die Krankheits-aktivität und den Gesundheitsstatus einer Gruppe von JIA- Patienten 30 Jahre nach Erstdiagnose der Krankheit unter-sucht, um mögliche Faktoren zu finden, die eine Langzeit-aktivität der JIA prognostizieren. Ann Rheum Dis 2016; 75: 190–195

Auch 30 Jahre nach der Erstdiagnose einer JIA zeigen viele Patienten eine erhöhte Krankheitsaktivi-tät. Lassen sich Einflussfaktoren für eine Langzeitprognose finden? (Bild: Vitamin_B / Fotolia.com)

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In der vom Hersteller unterstützten, ran-domisierten TICOPA-Studie (TICOPA: tight control of inflammation in early psoriatic arthritis) wurde nun eine monatlich kon-trollierte und evaluierte Therapie mit der Standardbehandlung (3-monatliche Ter-mine) verglichen. Die beiden Studien-gruppen bestanden aus 101 bzw. 105 Pa-tienten mit einer neu diagnostizierten und unbehandelten PsA. Überwiegend waren mehrere Gelenke betroffen und 85 % der Patienten hatten Hautefflores-zenzen.

Bei jeder Visite wurden die MDA-Kriteri-en (MDA: minimal disease activity) erho-ben. Wurde das Behandlungsziel, die MDA, nicht erreicht, steigerten die Ärzte die Therapie mit krankheitsmodifizieren-den Antirheumatika (DMARDs) nach ei-nem festgelegten Protokoll.

Hauptendpunkt der Studie war ein An-sprechen von ≥ 20 % nach den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR20) nach 48 Wochen. Verglichen mit der Standardbetreuung wurde eine ACR20 unter der engmaschigen Kontrolle sig-nifikant öfter erreicht (Odds Ratio 1,91, 95 %-Konfidenzintervall 1,03–3,55; p = 0,0392). Zudem nahmen vorhandene Hautbefunde signifikant stärker ab. Wei-terhin verbesserten sich die Gelenkfunk-tion und Lebensqualität deutlicher. Die ra-diologischen Verläufe der Patienten aus den unterschiedlichen Therapiearmen unterschieden sich hingegen nicht.

Schwere unerwünschte Ereignisse traten bei 10 % der Patienten auf, deren Therapie monatlich kontrolliert wurde. In der Stan-

dardtherapie-Gruppe war dies bei 6 % der Patienten der Fall. Unerwartete Neben-wirkungen wurden nicht verzeichnet.

FazitDie „Tight-Control-Strategie“ beein-flusste den klinischen Verlauf positiv. Sie verursachte allerdings höhere Kosten und hatte mehr Nebenwirkungen.

Dr. Susanne Krome, Melle

Psoriasis-Arthritis

Engmaschige Therapie-kontrolle verbessert GelenkbeschwerdenFast ein Drittel der Schuppenflechte-Patienten sind auch von psoriatischer Arthritis (PsA) betroffen. Die fortschreitende Zer-störung der Gelenke führt zu funktionellen Einschränkungen und reduziert die Lebensqualität und Lebenserwartung. Werden Symptome und Behandlung in kurzen Intervallen aufeinander abgestimmt, kann dies den Prozess verzögern.Lancet 2015; 386: 2489–2498

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Rheumatische Erkrankungen

Mein Rheuma wird erwachsenJedes Jahr steht für etwa 2500 junge Er-wachsene ein Wechsel vom Kinder- zum Erwachsenen-Rheumatologen an. Jeder Dritte bricht die notwendige Behandlung ab, unter Umständen mit schweren Fol-gen für die Gesundheit. Die Deutsche Rheuma-Liga (DRL) unterstützt nun mit einem umfangreichen und innovativen Projekt zur Transition.

Prof. Kirsten Minden und Martina Nie-werth vom Deutschen Rheuma-For-schungszentrum Berlin (DRFZ) beraten die DRL in diesem Projekt und werden es evaluieren. Den meisten jungen Erwach-senen mit Rheuma fällt es schwer, sich auf die ungewohnte Situation und einen neu-en Ansprechpartner einzustellen. „Die Pa-tienten suchen erst wieder einen Facharzt auf, wenn Komplikationen auftreten“, sagt Minden. Das neue Transitions-Ange-bot der DRL soll dies verhindern.

Zentrale virtuelle Anlaufstelle ist die neue Online-Plattform: www.mein-rheuma-wird-erwachsen.de. Als interaktives Selbsthilfemodul aufgebaut, vereint sie alle nötigen Informationen für einen rei-bungslosen Übergang. Gleichaltrige fun-gieren als Transition-Peers. In ihren Ge-schichten berichten sie, wie sie den Über-gang erlebt haben. Die 10 Transition-Peers stehen per WhatsApp, eMail oder telefo-nisch für Fragen zur Verfügung. Betroffene Jugendliche können zudem ihre eigene Geschichte aufschreiben oder als Video-botschaft einsenden.Die gegenseitige Unterstützung ist ein zentraler Bestandteil des Transitions-Pro-jektes. Dabei kommt die Information über die verschiedenen rheumatischen Erkran-kungsformen und über bereits bestehen-de Angebote für junge Erwachsene nicht zu kurz. Dies ist wichtig, da viele der Be-troffenen nicht genau über ihr Erkran-kungsbild informiert sind. Dies haben zu-vor oft die Eltern für sie übernommen.Für diese bietet die DRL einen Workshop an, in dem sie lernen, wie sie den Weg für ihre Kinder ebnen können, ihre Erkran-kung selbst in die Hand zu nehmen.

Weitere Informationen finden Sie unter: www.rheuma-liga.de

Nach einer Pressemitteilung (Deutsche Rheuma-Liga (DRL))

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Morbus Bechterew & Psoriasis-Arthritis

Secukinumab: Zusatznutzen nicht belegtSecukinumab ist seit November 2015 für Erwachsene zugelassen, die unter aktiver ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew) oder unter Psoriasis-Arthritis (PsA) leiden. Für Patienten mit Plaque-Psoriasis (Schuppenflechte) hat der Wirk-stoff 2015 bereits eine frühe Nutzenbe-wertung gemäß Arzneimittelmarktneu-ordnungsgesetz (AMNOG) durchlaufen.

Nun hat der Gemeinsame Bundesaus-schuss (G-BA) das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, auch für die neuen Anwendungsgebiete eine Dossierbewer-tung vorzunehmen. Da der Hersteller in

seinem Dossier keine geeigneten Studien benennt, ist ein Zusatznutzen von Secuki-numab gegenüber den zweckmäßigen Vergleichstherapien nicht belegt.

Keine Studien zum direkten VergleichLaut G-BA sollte der monoklonale Anti-körper Secukinumab mit einem von 4 TNF-α-Hemmern (TNF: Tumornekrose-faktor) verglichen werden. Da der Her-steller in seinem Dossier keine Studien zu diesen Vergleichen vorlegt, ist ein Zusatz-nutzen von Secukinumab gegenüber den zweckmäßigen Vergleichstherapien für Patienten mit aktiver ankylosierender Spondylitis oder mit PsA nicht belegt.

Dieses Ergebnis deckt sich mit der Ein-schätzung des Herstellers.

Indirekter Vergleich: Hersteller verweist auf unveröffentlichte A nalysenUm herauszufinden, ob in Ermangelung direkt vergleichender Studien ein indirek-ter Vergleich möglich wäre, hat der Hersteller für beide Anwendungsgebiete eine unsystematische Literaturrecherche durchgeführt, die ihm zufolge keine rele-vanten Daten aus Studien zur zweckmäßi-gen Vergleichstherapie erbrachte. Da er weder die Einschlusskriterien noch die Recherche selbst oder ihre Ergebnisse

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offenlegt, lässt sich dieses Vorgehen nicht überprüfen.

Zudem hat der Hersteller seinem Dossier 2 unveröffentlichte indirekte Vergleiche (Netzwerk-Meta-Analysen) beigelegt. Auf Basis dieser Analysen gibt der Hersteller ebenfalls an, dass ein indirekter Vergleich nicht möglich sei. Allerdings bereitet er die Analysen gar nicht für die vorliegende Nutzenbewertung auf und stellt sie damit auch nicht im öffentlichen Teil des Dossiers zur Verfügung.

Insgesamt bleibt offen, ob ein indirekter Vergleich möglich und zur Ableitung eines größeren oder geringeren Nutzens geeignet gewesen wäre.

G-BA beschließt über Ausmaß des ZusatznutzensDiese Dossierbewertung ist Teil der frü-hen Nutzenbewertung gemäß AMNOG, die der G-BA verantwortet. Nach Publika-tion der Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.

Nach einer Pressemitteilung (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im G esundheitswesen (IQWiG))

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In die irische Studie wurden Patienten, die sich aufgrund einer idiopathischen, ver-mutlich autoimmun bedingten, AAU not-fallmäßig in der Augenklinik der Uni-versität von Dublin vorstellten, einge-schlossen. Bei allen Studienteilnehmern wurden der HLA-B27-Status bestimmt und klinische Risikofaktoren für eine SpA evaluiert. In einer 1. Studienphase wurde anhand einer zwischen 2011 und 2012 re-krutierten Patientenkohorte (n = 101) ein neuer Algorithmus entwickelt, der die Un-terscheidung von Patienten mit und ohne SpA-Verdacht erlaubt. Anschließend wurden alle Patienten klinisch-rheuma-tologisch sowie mittels Bildgebung auf

das Vorliegen einer SpA untersucht. Im Rahmen der 2. Studienphase wurde eine überarbeitete Form des Test-Algorithmus, der sog. DUET-Algorithmus (DUET: Dublin Uveitis Evaluation Tool), anhand einer zweiten unabhängigen, zwischen 2012 und 2013 rekrutierten, Patientenkohorte (n = 72) validiert.

Phase I: Entwicklung des Algorithmus

▼In der Algorithmus-Entwicklungskohorte gab es bei 69 Patienten einen Verdacht auf eine SpA. Nach der rheumatologischen

Abklärung wurde eine bislang nicht diag-nostizierte SpA bei 42 Patienten (41,5 %; durchschnittliches Alter 40,8 ± 13 Jahre) festgestellt. Für den Test-Algorithmus errechnete sich eine Sensitivität von 100 %, eine Spezifität von 53,5 %, ein posi-tiver bzw. negativer Vorhersagewert (PPV bzw. NPV) von 61 % bzw. 100 % sowie eine positive bzw. negative Likelihood-Ratio (LR) von 2,18 bzw. 0,00. Durch eine Modi-fizierung des Test-Algorithmus wurde an-schließend der DUET-Algorithmus ent-wickelt, für welchen sich eine Sensitivität von 95 %, eine Spezifität von 98 %, ein PPV bzw. NPV von 97,5 % bzw. 96,6 % sowie eine positive bzw. negative LR von 56,19 bzw. 0,04 ergab.

Phase II: Validierung des DUET-Algorithmus

▼Die Reproduzierbarkeit dieser Ergebnisse wurde anhand der Validierungskohorte überprüft. Hierbei wurde nach der rheu-matologischen Abklärung bei 29 Patien-ten (40 %; durchschnittliches Alter 41 ± 14 Jahre) eine SpA diagnostiziert. Die Sensi-tivität und Spezifität des DUET-Algorith-mus betrug in diesem Patientenkollektiv 96 % bzw. 97 %, der PPV bzw. NPV 96,5 bzw. 97,6 sowie die positive bzw. negative LR 41,5 bzw. 0,03.

FazitBei etwa 40 % der Patienten mit einer idiopathischen AAU, so das Fazit der Au-toren, besteht eine bislang nicht diag-nostizierte SpA. Eine verzögerte Diagnose stellung und damit aus-bleibende therapeutische Intervention ist jedoch mit einem hohen Risiko für irreversible Schäden assoziiert. Mit Hilfe des neu entwickelten, evidenzbasierten und einfach anzuwendenden DUET- Algorithmus können diese Patienten be-reits im Rahmen der opthalmologischen Erstvorstellung mit hoher Sensitivität und Spezifität identifiziert und früh-zeitig einer optimalen rheumato-logischen Therapie zugeführt werden, wodurch das langfristige Behandlungs-ergebnis der Patienten signifikant ver-bessert werden kann.


Spondylarthritis und akute anteriore Uveitis

Neuer Algorithmus erleichtert FrühdiagnoseObwohl bei einem großen Teil der Patienten mit akuter ante riorer Uveitis (AAU) eine systemische autoimmunologi-sche Störung vorliegt – häufig handelt es sich hierbei um eine Spondylarthritis (SpA) – werden nur wenige dieser Patienten zeitnah rheumatologisch abgeklärt. Haroon und Kollegen ha-ben einen Algorithmus entwickelt, mit dessen Hilfe diejenigen AAU-Pa tienten zuverlässig identifiziert werden können, die einem Rheumatologen vorgestellt werden sollten.Ann Rheum Dis 2015; 74: 1990–1995

Ein neuer Algorithmus ermöglicht eine frühzeitige Identifizierung einer möglichen SpA-Erkrankung bei Patienten mit idiopathischer AAU. (Bild: Ramona Heim / Fotolia.com )

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Die vorzeitige KHK bei Patienten mit SLE scheint multifaktoriell bedingt und eine Überwachung und Beeinflussung der mo-difizierbaren Risikofaktoren sollte zur Routinebetreuung der Patienten gehören. Das meinen die kanadischen Wissen-schaftler, die insgesamt 101 Publikationen zu atherosklerotischen kardiovaskulären Manifestationen bei SLE analysiert haben. In 23 Studien wurde ein klinisches kardio-vaskuläres Ereignis als Endpunkt heran-gezogen, in den restlichen Studien wurden Surrogatparameter beurteilt, z. B. die Ko-ronararterienverkalkung in der CT oder die Intima-Media-Dicke der A. carotis in der Sonografie.

Die Auswertung ergab zunächst, dass die bekannten KHK-Risikofaktoren wie Alter, positive Familienanamnese und männli-ches Geschlecht für SLE-Patienten genau-so gelten wie in der Allgemeinbevölke-rung. Ebenso waren Rauchen, Über-gewicht (Body Mass Index > 30), Hyperto-nie (mit systolischen Blutdruckwer-ten > 140 mmHg oder diastolischen Werten > 90 mmHg), Diabetes mellitus und erhöhte Gesamtcholesterinkonzent-rationen mit vermehrten kardiovasku-lären Ereignissen verbunden.

Bei den SLE-spezifischen Befunden erwie-sen sich die Krankheitsaktivität (gemäß SLE Disease Activity Index oder European Consensus Lupus Activity Measurement), Organschädigungen durch den SLE (ge-mäß Systemic Lupus International Colla-borating Clinics Damage Index) und län-gere Krankheitsdauer als positive Prädik-

toren von kardiovaskulären Ereignissen, mit Hazard Ratios (HRs) zwischen 1,05 und 4,1. Eine Nierenbeteiligung durch den Lupus wies HRs zwischen 1,2 und 6,8 auf, neuropsychiatrische Manifestationen zeigten HRs zwischen 2,2 und 5,2.

Unter den Laborwerten waren vor allem Anti-Phospholipid-Antikörper (Anti-Car-diolipin, Lupus-Antikoagulans, anti-ds-DNA-Autoantikörper) und hoch sensitives C-reaktives Protein mit einem erhöhten

Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis verbunden (HR 1,6–5,8).

Die Behandlung mit hoch dosierten Korti-kosteroiden oder anderen Immun-suppressiva erhöhte das kardiovaskuläre Risiko, während die Therapie mit Hydro-xychloroquin das Risiko senkte.

Von den in den Originalarbeiten beurteil-ten Monitoring-Techniken zur früh-zeitigen Erkennung der Atherosklerose (Doppler-Sonografie der A. carotis oder der A. femoralis, „Kalkscores“ der Koro-nararterien in der CT, Pulswellenge-schwindigkeit, flussvermittelte Dilatation der A. brachialis, Myokardszintigrafie, ko-ronare MRT, Koronarangiografie) erwies sich die sonografische Messung der Intima-Media-Dicke und der Gesamt-plaquefläche in der A. carotis als die prak-tikabelste und aussagekräftigste Methode für die Beurteilung der Atherosklerose.

FazitDie Autoren leiten aus ihrer Analyse ver-schiedene Empfehlungen zur Betreuung von SLE-Patienten ab. Bei der Erstunter-suchung sollten alle traditionellen kar-diovaskulären Risikofaktoren geklärt und wenn möglich behandelt werden. In der Folge sollten nach der ersten Ein-schätzung die SLE-spezifischen Krank-heitsparameter alle 3–6 Monate be-stimmt werden, bei Autoantikörpern hängt die Kontrollhäufigkeit vom Ergeb-nis der Erstuntersuchung ab (häufigere Kontrollen bei Positivität, ansonsten etwa alle 12 Monate). Um die Progressi-on der subklinischen Atherosklerose zu beurteilen, scheint bei Patienten mit mehr als einem klassischen Risikofaktor die Sonografie der A. carotis wegen der fehlenden Invasivität und besten Aussa-gekraft am geeignetsten.


Systemischer Lupus erythematodes

Risiko koronare HerzkrankheitBei systemischem Lupus erythematodes (SLE) ist ein beschleu-nigter Verlauf einer Atherosklerose und koronaren Herzkrank-heit (KHK) bekannt; die KHK gehört zu den wesentlichen Todes ursachen bei SLE. Die Gründe dafür sind bislang nicht ausreichend geklärt, vermutlich ist aber eine Kombination aus traditionellen Risikofaktoren und SLE-spezifischen pathologi-schen Veränderungen verantwortlich. Tselios et al. haben eine systematische Übersicht zu Risikofaktoren und Monitoring vor-gelegt.J Rheumatol 2016; 43: 54–65

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Rheumatische Herzkrankheit

Offensive gegen rheumatische HerzkrankheitAn der rheumatischen Herzkrankheit (RHD) sterben jedes Jahr über 250 000 Menschen. Das Universitätsspital Bern beteiligt sich an der weltweiten Anti-RHD-Forschungskampagne. Erste Ergeb-nisse eines nepalesisch-schweizerischen Forschungsprojekts sind jetzt veröffent-licht worden.

Am Anfang steht ein bakterieller Rachen-Infekt beim Kind. Dagegen wehrt sich das Immunsystem. In manchen Fällen zu stark: Angegriffen werden auch körperei-gene Zellen. Das kann zum sogenannten rheumatischen Fieber und zu einer unwi-derruflichen Schädigung der Herzklappen führen.

Die RHD ist in der industrialisierten Welt praktisch ausgestorben, dank verbesser-ter medizinischer Gesundheitsversor-gung. In Schwellen- und Entwicklungs-ländern stellt sie aber weiterhin die häu-figste Herzklappenerkrankung dar. Drei von 4 Kindern weltweit leben in solchen Regionen. Unter allen Herzleiden verur-sacht RHD den größten Verlust an Lebens-jahren bei Teenagern. Die World Heart Fe-deration, eine Partnerin der Weltgesund-heitsoganisation (WHO), will die durch RHD verursachen Todesfälle bis 2025 um 25 % reduzieren. Sie evaluiert zurzeit ver-schiedene Strategien zur Umsetzung dieses Ziels.

Kein Herzgräusch – trotzdem krankDer Hauptgrund für die hohe RHD-Sterb-lichkeit: Die Krankheit bleibt lange unent-deckt. Hier setzt ein Forschungsteam um Prof. Thomas Pilgrim, Bern, an. Die Schweizer Herzmediziner haben zusam-men mit nepalesischen Kollegen über 5000 Schulkinder in Nepal mittels Herz-Ultraschall auf bisher unentdeckte Herz-klappenveränderungen untersucht und dabei ihre Hypothese bestätigt: RHD äu-ßert sich nur bei einem Bruchteil der be-troffenen Kinder mit dem sonst für Herz-klappenfehler typischen Herzgeräusch.

Die Ergebnisse des mittlerweile auch auf Peru und Samoa ausgeweiteten nepale-sisch-schweizerischen Forschungspro-jekts sind in den internationalen Fachzeit-schriften The Lancet Global Health und JAMA cardiology veröffentlicht worden. Die Langzeitbeobachtung der untersuch-ten Kinder soll nun Aufschluss über die Wirksamkeit der getroffenen medika-mentösen Gegenmaßnahmen (Antibioti-ka) geben.

Nach einer Pressemitteilung (Universitätsspital Bern)

Funktion der Herzklappen bei einer Herz-aktion. Sicht auf die Klappenebene bei einer Ventrikeldiastole. (Bild: Voll, M. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Lern-Atlas der Anatomie. Innere Organe. Illustratio-nen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stutt-gart: Thieme; 2015).

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Isenberg und Kollegen konnten zeigen, dass Patienten mit SLE bezüglich der Prä-vention von Erkrankungsschüben von der Behandlung mit dem Fusionsprotein Ata-cicept profitieren. Dieser Wirkstoff hemmt die B-Lymphozyten-Entwicklung, indem er an BlyS und APRIL, 2 die B-Zell-Proliferation und -Differenzierung stimu-lierende Liganden bindet.

In die internationale randomisierte, dop-pelblinde, plazebokontrollierte Phase-II / III-Studie wurden 461 Patienten mit mäßigem bis schwerem SLE eingeschlos-sen, die sich nach einem Krankheitsschub unter Behandlung mit einer konstanten Immunsuppressiva- und Steroiddosis in einem stabilen Erkrankungsstadium be-fanden.

159 Patienten wurden in die Behand-lungsgruppe „75 mg Atacicept“, 145 in die Gruppe „150 mg Atacicept“ und 157 in die Plazebogruppe randomisiert. Die Appli-kation der Studienmedikation erfolgte in

den ersten 4 Wochen 2-mal und in den folgenden 48 Wochen 1-mal wöchentlich. Die Ergebnisparameter umfassten den Anteil von Patienten mit mindestens ei-nem Krankheitsschub während der 52-wöchigen Studien- bzw. der 24-wöchi-gen Nachbeobachtungphase sowie die Zeit bis zum Auftreten des ersten Schubs.

75 mg Atacicept und Plazebo äquivalent

▼Aufgrund 2er tödlich verlaufender Infek-tionen wurde der hochdosierte Atacicept-Arm vorzeitig geschlossen, so dass in die-ser Gruppe nur 62 Patienten die vollstän-dige Studienintervention erhielten. In der 75-mg-Atacicept- und der Plazebo-gruppe erhielten 112 bzw. 111 Patienten die vollständige Behandlung. Im Rahmen der Intention-to-Treat-Analyse (n = 461) ließen sich weder hinsichtlich der Schub-häufigkeit (Odds ratio [OR] 1,15; 95 % Kon-fidenzintervall [KI] 0,73-1,80; p = 0,543) noch der Zeit bis zum ersten Schub (Ha-zard Ratio [HR] 0,98; 95 % KI 0,69-1,40; p = 0,929) statistisch signifikante Unter-schiede zwischen 75 mg Atacicept und Plazebo nachweisen.

150 mg Atacicept beugt Krank-heitsschüben effektiver vor

▼Bei den mit 150 mg Atacicept behandelten Patienten beobachteten die Wissen-schaftler jedoch im Vergleich zur Plazebo-gruppe eine geringere Schubrate (OR

0,48; 95 % KI 0,30-0,77; p = 0,002) sowie ein verzögertes Auftreten des ersten Schubs (HR 0,56; 95 % KI 0,36-0,87; p = 0,009). Im Verlauf der Studienphase nahmen die Immunglobulinspiegel (Ge-samt-IgG, -IgM, -IgA) sowie die Konzent-ration der anti-dsDNA-Antikörper in bei-den Atacicept-Gruppen – nicht jedoch in der Kontrollgruppe – ab, wogegen die Konzentration der Komplementfaktoren C3 und C4 im selben Zeitraum signifikant zunahm. Die Nebenwirkungsrate – 374 Patienten (82,2 %) erlitten während der Studien- und / oder Nachbeobachtungs-phase mindestens 1 unerwünschte Ne-benwirkung – war in allen 3 Behandlungs-gruppe ähnlich. In der Mehrzahl der Fälle handelte es sich hierbei um leichte bis mä-ßig schwere Komplikationen.

FazitBezüglich der Prävention von Krank-heitsschüben bei Patienten mit SLE wie-sen 75 mg Atacicept und Plazebo eine vergleichbare Effektivität auf. Für die hochdosierte Atacicept-Therapie, so das Fazit der Autoren, deute sich jedoch in diesem Patientenkollektiv eine günstige Wirkung an. Dennoch dürfe das potenti-elle Infektionsrisiko unter Atacicept-Therapie nicht vernachlässigt werden.



Kann Atacicept Krankheitsschüben vorbeugen?Bei vielen Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) ist durch den Einsatz der konventionellen immun-suppressiven Behandlungsmöglichkeiten keine weitere Steige-rung des therapeutischen Benefit zu erzielen. Daher wird inten-siv nach neuen biologischen Arzneistoffen gesucht, die gezielt die Schlüsselstellen der zentralen autoimmunologischen Pathomechanismen modulieren.Ann Rheum Dis 2015; 74: 2006–2015

Der subku-tan-injizierte Wirkstoff Ata-cicept konnte bei einer Do-sierung von 150 mg den Auftritt der Krankheits-schübe verzö-gern. (Bild: Christian Jung / Fotolia.com)

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Bei den Kindern von Müttern mit SLE ist das Risiko, eine Störung aus dem Autis-musspektrum zu entwickeln, mehr als verdoppelt. Zu diesem Schluss kommen Evelyne Vinet und ihre Arbeitsgruppe, die Daten von Kindern aus dem populations-basierten kanadischen OSLER-Register (OSLER: Offspring of SLE Mothers) ausge-wertet haben. Die Kinder waren zwischen 1989 und 2009 zur Welt gekommen; ihnen stellten die Wissenschaftler eine Gruppe von Kindern mit Müttern ohne SLE gegenüber, zugeordnet nach Alter und dem Jahr der Entbindung.

Beurteilt wurde die Häufigkeit von Stö-rungen aus dem Autismusspektrum (frühkindlicher Autismus, atypischer Au-tismus, disintegrative Störungen des Kin-desalters, Asperger-Syndrom und sonsti-ge, nicht näher spezifizierte tiefgreifende Entwicklungsstörungen) und zwischen den beiden Gruppen verglichen.

Insgesamt 719 Kinder von 509 Müttern mit SLE wurden mit 5824 Kindern von Müttern ohne SLE verglichen. Dabei be-trug die Häufigkeit von Störungen aus dem Autismusspektrum

▶ 1,4 % (n = 10) bei Kindern der SLE-Müt-ter und

▶ 0,6 % (n = 53) bei Kindern der Nicht-SLE-Mütter.

In der multivariaten Analyse errechnete sich nach Adjustierung im Hinblick auf

sonstige mütterliche Begleiterkrankun-gen und demografische Faktoren eine Odds Ratio von 2,19 für Kinder der SLE-Mütter, eine Störung aus dem Autismus-spektrum zu entwickeln.

Auch nach Berücksichtigung von Schwan-gerschafts- und geburtshilflichen Kompli-kationen wie Gestationsdiabetes, Früh-geburt und SGA-Status (SGA: Small for Gestational Age) blieb diese Risiko-erhöhung erhalten. Darüber hinaus wurde bei den Kindern der SLE-Mütter die Diagnose einer Autismusstörung deutlich früher gestellt (im Mittel mit 3,8 Jahren gegenüber 5,7 Jahren bei den Kindern in der Kontrollgruppe).

In einer Subgruppe von Frauen, bei denen die Medikation während der Schwanger-schaft bekannt war (ca. 20 % der Gesamt-kohorte), ließen sich keine eindeutigen Zusammenhänge zwischen In-utero- Medikamentenexposition und Autismus-störung feststellen.

FazitBei Frauen mit SLE ist das Risiko ihrer Kinder erhöht, eine Störung aus dem Au-tismusformenkreis zu entwickeln, so Vinet et al., auch wenn die Erkrankung absolut betrachtet immer noch sehr sel-ten ist. Zukünftig wäre es nun interessant zu untersuchen, ob bei den Müttern der später erkrankten Kinder bestimmte Auto antikörper, z. B. anti-DNA-Antikör-per, besonders hohe Konzentrationen aufweisen und eventuell als Prädiktoren für die kindliche Störung herangezogen werden könnten. Diese Kinder würden dann möglicherweise von einer engma-schigen Überwachung und bei Bedarf ei-ner frühzeitigen Therapie profitieren.



Erhöhtes Risiko für Autismuserkrankung bei Kindern von Müttern mit SLEEin systemischer Lupus erythematodes (SLE) betrifft vor allem jüngere Frauen, so dass mögliche Auswirkungen der Erkran-kung auf die Kinder dieser Patientinnen von Interesse sind. Es gibt Hinweise darauf, dass bei ihnen das Risiko von neuro-logischen und kognitiven Entwicklungsstörungen erhöht sein könnte, aber bislang sind die Belege dafür begrenzt. Eine populationsbasierte Studie aus Kanada hat sich speziell die Häufigkeit von Störungen aus dem Autismusspektrum bei Kindern von Müttern mit gesichertem SLE angeschaut. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 3201–3208

Kinder von SLE-Patientinnen zeigen eher neuro-logische und kognitive Entwicklungsstörungen. Insbesondere für die Entwicklung einer Autis-muserkrankung konnten Vinet et al. ein erhöh-tes Risiko nachweisen. (Bild: Sebastian Kaulitz-ki / Fotolia.com)

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Die Autoren konnten zeigen, dass die Do-sierung von HCQ idealerweise an das Ge-wicht der Probanden angepasst werden sollte und dass eine adäquate Patienten-betreuung eine konsequente, regelmäßige HCQ-Einnahme begünstigt.

Im Rahmen dieser amerikanischen Studie untersuchten die Wissenschaftler insge-samt 686 Patienten in über 2400 Visiten. Alle Probanden erhielten eine an das indi-viduelle Körpergewicht angepasste HCQ-Dosis (6,5 mg / kg, maximal 400 mg täg-lich). Vierteljährlich untersuchten die For-scher die Höhe des HCQ-Spiegels der Pro-banden und erinnerten Patienten mit ei-nen subtherapeutischen HCQ-Spiegel an eine regelmäßige Einnahme des Medika-ments.

Die jeweilige SLE-Krankheitsaktivität be-stimmten die Wissenschaftler bei jeder Visite anhand des PGA (PGA: Physician’s Global Assessment) und des SLEDAI (SLE-DAI: SELENA-SLE Disease Activity Index). Zudem untersuchten die Experten den Vi-tamin-D-Spiegel der Probanden und ver-schrieben Vitamin-D-Präparate bei Man-gel. Für die statistische Analyse teilten die Autoren die Probanden entsprechend der Höhe des HCQ-Blutspiegels in 4 Gruppen ein: Probanden mit einem Blutspiegel von unter 15 ng / ml wurden als nicht thera-pietreu eingestuft, Patienten mit 15–500 ng / ml als teilweise therapietreu, mit 500–200 ng / ml HCQ galten die Proban-den als konsequent bei der Einnahme des HCQ und ein Blutspiegel > 2000 ng / ml galt als supratherapeutisch.

Die statistische Analyse der Daten offen-barte den Forschern folgende Zusammen-hänge:

▶ Zu Beginn der Studie wiesen 44 % der Probanden einen subtherapeutischen HCQ-Blutspiegel unter 500 ng / ml auf. Bei 2 % konnten die Forscher einen su-pratherapeutischen Blutspie-gel > 2000 ng / ml nachweisen.

▶ 52 % der Patienten litten unter Vita-min-D-Mangel. Diejenigen Probanden mit einem niedrigen Vitamin-D-Spie-gel (< 40 ng / ml) wiesen generell auch niedrige HCQ-Blutspiegel auf.

▶ Es bestand weder ein statistisch signi-fikanter Zusammenhang zwischen dem HCQ-Blutspiegel und dem BMI, noch zwischen dem Blutspiegel und der Krankheitsaktivität, welche an-hand des PGA und des SLEDAI ermit-telt wurde. Laut den Autoren zeigte je-doch eine Trendanalyse, dass ein stei-gender HCQ-Blutspiegel tendenziell mit einer Absenkung des SLEDAI ein-hergeht.

▶ Die Therapietreue stieg mit der stei-genden Anzahl der Visiten. Nachdem zu Beginn der Studie lediglich 56 % der Probanden anhand des HCQ-Blutspie-gels als therapietreu eingestuft werden konnten, waren es nach 3 Visiten 80 %.

FazitLaut den Autoren veranschaulicht diese Studie, dass eine regelmäßige Kontrolle des HCQ-Blutspiegels und eine gute Pa-tientenbetreuung die Therapietreue steigern. Aufgrund der niedrigen Toxi-zität von HCQ im Vergleich zu immun-suppressiven Medikamenten und Korti-kosteroiden werden Strategien benötigt, um das strikte Einhalten der Einnahme-empfehlungen über lange Zeiträume hoch zu halten, so die Experten. Die For-scher erläutern außerdem die unstritti-gen Vorteile von HCQ bei der Behand-lung eines SLE, auch wenn im Rahmen der vorliegenden Ergebnisse kein ein-deutiger Zusammenhang zwischen dem HCQ-Spiegel und der Krankheitsaktivi-tät gefunden werden konnte.



Patientenbetreuung verbessert TherapietreueHydroxychloroquin (HCQ) ist ein Eckpfeiler in der medikamen-tösen Behandlung eines systemischen Lupus erythematodes (SLE). Durcan et al. haben nun individuelle HCQ-Blutspiegel er-mittelt und über deren Zusammenhänge mit der Krankheits-aktivität, verschiedenen körperlichen Faktoren und der konse-quenten Befolgung der Einnahmeempfehlung berichtet.J Rheumatol 2015; 42: 2092–2097

Regelmäßige Kontrollen des HCQ-Blutspiegels und die damit einhergehende verbesserte Patienten-betreuung steigern die Therapietreue von SLE-Patienten. Patienten mit einem Vitamin-D-Mangel weisen niedrigere HCQ-Blutspiegel auf. Besteht ein Zusammenhang mit der SLE-Krankheitsaktivität? (Bild: GIS / Fotolia.com)

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Ein erheblicher Anteil der Patienten mit gesicherter SSc erhält keine vasoaktiven Medikamente. Das ist das Ergebnis der Auswertung von Pia Moinzadeh und ihren Kollegen, die dafür Daten aus dem Deut-schen Netzwerk für Systemische Sklero-dermie (DNSS) herangezogen haben.

Das DNSS wurde im Jahr 2003 ins Leben gerufen und sammelt interdisziplinär un-ter Beteiligung von Rheumatologen, Der-matologen, Pneumologen und Nephrolo-gen aus mehr als 40 klinischen Zentren Daten zu demografischen Faktoren, La-borbefunden, Symptomen Organbefall und Behandlung von Patienten mit Sklero-dermie. Für die jetzige Analyse wurden Daten von insgesamt 3248 zwischen 2003 und 2013 registrierten Patienten heran-gezogen.

Nicht einmal zwei Drittel dieser Patienten wurden mit einem oder mehreren vaso-aktiv wirkenden Medikamenten behan-delt (n = 1984; 61,1 %). Von den behandel-ten Patienten erhielt knapp die Hälfte ei-nen Calciumkanalblocker (n = 945; 47,6 %), gefolgt von ACE-Inhibitoren bei etwas mehr als einem Drittel (n = 678; 34,2 %) und Prostanoiden wie Iloprost oder Pros-tadil bei 21,1 % (n = 419). Weitere Medika-mentenklassen wie Angiotensin-1-Re-zeptor-Antagonisten (AT1RA), Endothe-lin-1-Rezeptor-Antagonisten (ET1RA) oder PDE5-Inhibitoren (PDE5: Phospho-diesterase-5) kamen nur bei jeweils weni-ger als 10 % der Erkrankten zum Einsatz.

Aufgeschlüsselt nach den unterschiedli-chen Gefäßmanifestationen Raynaud-Phänomen (RP), periphere digitale Ulzera

(DU) und pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) zeigte sich, dass

▶ 63,3 % der Patienten mit RP, ▶ 70,1 % der Patienten mit DU und ▶ 78,2 % der Patienten mit PAH

eine vasodilatative Substanz erhielten. Dabei ergab die logistische Regressions-analyse, dass Patienten mit PAH signifi-kant häufiger mit einem PDE5-Inhibitor oder einem ET1RA behandelt wurden und Patienten mit DU signifikant häufiger mit einem ET1RA oder Prostanoiden. Die un-terschiedlichen Fachdisziplinen ver-schrieben vasoaktive Medikamente zwar insgesamt etwa gleich häufig, aber Inter-nisten entschieden sich eher für ET1RA (11,4 vs. 7,0 %) und PDE5-Inhibitoren (6,4 vs. 1,7 %); während Dermatologen häufi-ger zu Prostanoiden griffen (28,3 vs. 20,5 %). Die so behandelten Patienten un-terschieden sich dabei nicht im Hinblick auf Organmanifestationen und klinische Symptomatik.

Schließlich stellte sich noch heraus, dass die Gabe von vasoaktiven Medikamenten über die Zeit bei Patienten mit RP und DU etwa konstant geblieben war, bei Patien-ten mit PAH hatte sie dagegen deutlich zu-genommen, von 77,2 auf 89,6 %. Dabei hatten sich die verwendeten Substanz-klassen insgesamt verändert: So erhielten im Vergleich zu den Jahren vor 2005 Patienten nach 2009 signifikant häufiger ET1RA (12,2 vs. 5,9 %), AT1RA (12,3 vs. 5,4 %) und Prostanoide (26,8 vs. 17,7 %), der Einsatz von Calciumkanalblockern und Pentoxifyllin hatte dagegen über die Zeit abgenommen.

FazitPatienten mit SSc erhalten immer noch zu selten vasoaktive Medikamente, mei-nen die Autoren. Einschränkend gilt allerdings, dass aus der herangezogenen Datenbank nicht ersichtlich ist, welche genaue Symptomatik der Verschreibung der unterschiedlichen Medikamente zu-grunde lag, ebenso waren keine Infor-mationen zu Begleiterkrankungen, die die Medikation beeinflusst haben könn-ten, sowie zur Dosierung und Dauer der Behandlung verfügbar.


Systemische Sklerose

Behandlung mit vasoaktiven Substanzen Bei systemischer Sklerose (SSc) stellt eine Gefäßbeteiligung einen wesentlichen Faktor dar, mit einem Ungleichgewicht zwischen Vasokonstriktion und Vasodilatation. Fachgesell-schaften empfehlen daher die Gabe vasodilatativ wirkender Substanzen. Inwieweit das aber tatsächlich umgesetzt wird, haben jetzt deutsche Mediziner untersucht.J Rheumatol 2016; 43: 66–74

Werden vasodilatativ wirkende Substanzen bei Patienten mit SSc zu selten verschrieben? (Bild: ccvision)

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Die bisherigen Pflichtangaben nach § 2 Absatz 1 Nr. 1 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln werden somit ergänzt. Enthalten muss die Verschreibung nun:

▶ Titel, Vorname und Nachname des Arztes, der das Rezept ausstellt (bei Vor- und Nachname sind Abkürzungen nicht zulässig, bei mehreren Vornamen reicht der Rufname)

▶ Berufsbezeichnung (Arzt, Zahnarzt oder Tierarzt)

▶ Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort / Ortsteil der Hauptbetriebsstätte

▶ Telefonnummer ▶ bei einigen Kassenärztlichen Vereini-gungen die Betriebsstättennummer

Die Daten müssen im Arztstempel bzw. im elektronischen Rezeptaufdruck enthalten sein. Bereits bedruckte Rezepte kann der Arzt weiter verwenden. In dem Fall muss er die fehlenden Daten handschriftlich er-gänzen und durch zusätzliche Unter-schrift bestätigen. Für die eigentliche Un-terschrift gelten die Anforderungen nicht – hier muss es sich lediglich um eine „eigenhändige“ Unterschrift der ver-

schreibenden Person handeln, der Vorna-me wird hierfür nicht verlangt.

Laut AMVV sind demnach Vorname und Nachname der verordnenden Person an-zugeben. Der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) sieht in § 37 Abs. 3 vor, dass ein Arzt einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder eines medizinischen Versor-gungszentrums (MVZ) zusätzlich den Na-men der Praxis bzw. des MVZ aufführt. Beides gilt auch für angestellte Ärzte in der Praxis, dem MVZ oder der BAG. Es empfiehlt sich, die Rezepte über die Praxis-EDV nach Behandler über die LANR (lebenslange Arztnummer) zu bedrucken. Wenn im Stempel mehrere Ärzte angege-ben sind, könnte der verschreibende Arzt beispielsweise durch Unterstreichung hervorgehoben werden. Nach AMVV oder BMV-Ä ist dies aber nicht verpflichtend.

Wie ist in einer Vertretungssituati-on zu handeln?

▼Bei Urlaubs- oder Krankheitsvertretun-gen oder auch während des Notdienstes

verwendet die Vertretung die Rezeptvor-drucke des zu vertretenden Arztes und unterzeichnet diese mit dem Zusatz „i. V.‘‘. Der Vertreter muss dabei seinen eigenen Vornamen, Namen und die Berufsbe-zeichnung zusätzlich zum Stempel auf-führen.

Bei Weiterbildungsassistenten muss der Stempel den Namen und Vornamen des Weiterbildungsbefugten tragen, unter dessen Aufsicht die Weiterbildung erfolgt. Dieser trägt letztlich auch weiterhin die Budgetverantwortung im Sinne der Wirt-schaftlichkeitsprüfung. Wenn der Ausbil-dungsstand des Weiterbildungsassisten-ten eine eigene Verordnungsverantwor-tung zulässt, kann auch dieser ein Rezept unterschreiben. Er muss dann seinen Namen und Vornamen zusätzlich zu dem des Weiterbildungsbefugten angeben.

Die Regelungen gelten für die Verordnung von Arzneimitteln und Medizinprodukten und somit auch für die Verordnung von Sprechstundenbedarf und finden auch auf Privatrezepte Anwendung. Es empfiehlt sich, die Vorgaben einheitlich auch für Heilmittelverordnungen, Arbeitsunfähig-keitsbescheinigungen etc. zu überneh-men.

FazitStellt der Arzt das Rezept fehlerhaft aus, besteht die Gefahr, dass der Apotheker es retaxiert und es daher möglicherweise von den Apotheken gar nicht angenom-men wird. Der Verband der Ersatzkassen und der Deutsche Apothekerverband sind deshalb übereingekommen, dass es für eine Übergangszeit von 3 Monaten keine Retaxationen aufgrund von feh-lenden oder unvollständigen Angaben im Vertragsarztstempel geben soll. Diese „Schonfrist“ ist jedoch bereits zum 30. September 2015 abgelaufen.

Dr. Ralph Steinbrück , München Rechtsanwalt und Wirtschaftsmediator Fachanwalt für Medizinrecht Rechtsanwälte Ulsenheimer und Friederich

Korrespondenz: [email protected]

Erstveröffentlichung in: Klin Monatsbl Augen-heilkd 2016; 233: 236

Arzneimittelverschreibungsverordnung

Auch Vorname und Telefonnummer müssen aufs RezeptRezepte müssen neben den bisherigen Pflichtangaben nun auch den Vornamen und die Telefonnummer des Verschreiben-den enthalten. Dies soll Apothekern bei Rückfragen die Kon-taktaufnahme zum Behandler erleichtern. In Kraft getreten ist diese Änderung der Arzneimittel verschreibungsverordnung (AMVV) bereits am 1. Juli 2015.

Ein Rezept muss nun auch die Telefonnum-mer und den Vorna-men des ausstellenden Arztes enthalten – so weiß der Apotheker bei etwaigen Rückfragen direkt, wohin er sich wenden kann. (Bild: MEV)

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Rheumatoide Arthritis ACPA und Rheumafaktoren begünstigen ... · Bei Patienten mit rheumatoider...

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