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Antibiotic Stewardship Steuerungsgruppe der RKH 182019
RKH
Antiinfektive Therapie Handbuch der Therapieempfehlungen 2019
1
Inhaltsverzeichnis
Vorwort 3
Anmerkung 4
Sepsis 5
qSOFA-Score 6
Kausale Therapie 6
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger 8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger 9
Meningitis 10
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei Erwachsenen 11
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel 11
Hirnabszess 13
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger 14
Katheterinfektionen 15
Pneumonien und deren Komplikationen 18
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) 19
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH 20
Nosokomiale Pneumonie (HAP) 24
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH 24
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH 24
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess 25
Endokarditis 26
Diagnostik 26
Verdacht 26
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie 26
Erreger-gesicherte Endokarditis 27
Intraabdominelle Infektionen 33
Peritonitis 33
Primaumlre Peritonitis 33
Sekundaumlre Peritonitis 33
Tertiaumlre Peritonitis 34
Invasive intraabdominelle Mykosen 35
2
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen 35
Harnwegsinfektionen 37
Asymptomatische Bakteriurie 37
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen 37
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis) 37
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) 38
Infektionen der Knochen und Gelenke 39
1 Chronische Osteomyelitis 39
2 Spondylitis Spondylodiszitis 40
3 Wundrevision 40
4 Periprothetischer Infekt 41
Weichteilinfektionen 42
Diabetisches Fuszligsyndrom 43
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms 43
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie 43
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie) 44
Nekrotisierende Fasciitis 45
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form 46
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form 46
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form 47
Typ 4 ndashPilzinfektionen 47
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie 48
Bei Therapieversagen 49
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg 49
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten 51
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO 54
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz 55
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie 57
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz 61
3
Vorwort
Liebe KollegInnen
helliphelliphellip
4
Anmerkung
In diesem Handbuch sind die jeweiligen Therapieempfehlungen der Antiobiotic Stewardship-Gruppe
der RK-Holding zusammengefasst
Diese orientieren sich an den derzeit guumlltigen Leitlinien und stellen eine Praumlferenz unserer
Empfehlungen dar Im Einzelfall kann es noumltig sein hiervon begruumlndet abzuweichen dies sollte dann
deutlich und nachvollziehbar dokumentiert werden
5
Sepsis
Vorbemerkung Anfang 2017 wurden die revidierten Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign in Intensive Care Medicine veroumlffentlicht (1) und dienen hier als aktuellste Quelle Die deutschen Leitlinien werden zurzeit uumlberarbeitet und voraussichtlich im 2 Halbjahr 2019 publiziert
Definition der Sepsis
Lebensbedrohliche Organdysfunktion (definiert als eine akute Veraumlnderung des SOFA-Scores ge 2
Punkte) aufgrund einer fehlregulierten Koumlrperantwort bedingt durch eine Infektion
SOFA - SCORE
ORGANSYSTEM 0 1 2 3 4
Atmung
PaO2FiO2 mmHg
ge400 lt400 lt300 lt200 mit respiratorischer Unterstuumltzung
lt100 mit respiratorischer Unterstuumltzung
Gerinnung
Thrombozyten x103μL
ge150 lt150 lt100 lt50 lt20
Leber
Bilirubin mgdL lt12 12-19 20-59 60-119 gt120
Kardiovaskulaumlr
MAP mmHg Katecholamine microgkgmin
ge 70 lt 70 Dopamin lt5 oder Dobutamin
Dopamin 51-15 oder Adrenalin le01 oder Noradrenalin le01
Dopamin gt15 oder Adrenalin gt01 oder Noradrenalin gt01b
Zentrales Nervensystem
GCS 15 13 - 14 10-12 6-9 lt6
Renal
Kreatinin mgdL oder Diurese mLdie
lt12 12-19 20-34 35-49 oder lt500
gt50 oder lt200
Definition des septischen Schocks
Ein septischer Schock liegt vor wenn folgende Kriterien erfuumlllt sind
bull Vasopressorengabe erforderlich um bei persistierender Hypotonie einen mittleren
arteriellen Druck ge 65 mmHg aufrecht zu erhalten mit begleitendem
bull Serum-Laktat gt 2 mmoll trotz adaumlquater Volumensubstitution
6
qSOFA-Score
Um Patienten mit Sepsis auszligerhalb der Intensivstation rasch identifizieren zu koumlnnen wurde der
einfache bdquoquickldquo SOFA-Score eingefuumlhrt der positiv ist wenn 2 von 3 Kriterien erfuumlllt sind
bull Atemfrequenz ge 22min
bull Veraumlndertes Bewusstsein (GCS lt 15)
bull Systolischer Blutdruck le 100 mmHg
Kausale Therapie
bull Antimikrobielle Therapie so schnell wie moumlglich aber in jedem Fall innerhalb einer Stunde
nach Diagnosestellung der Sepsis
bull Prolongierte Gabe von szlig-Laktam-Antibiotika (ge 3 Stunden)
bull Kontinuierliche Gabe wenn TDM (therapeutic drug monitoring) moumlglich
bull Ggf Steuerung der Antibiose uumlber Procalcitonin Cut-Off von 05 ngml Abfall des PCTs um 80 oder 90 vom Maximalwert um die antibiotische Therapie abzusetzen
bull Abnahme entsprechender mikrobiologischen von allen Stellen an denen ein infektioumlser
Fokus vermutet wird (BlutLiquor Urin Wunden respiratorische Sekrete oder andere
Koumlrperfluumlssigkeiten)
bull Mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Paumlrchen)
Maszlignahmen innerhalb der ersten Stunde nach Praumlsentation des Sepsis-Patienten Levy MM et al Intensive Care Med 2018 44925-928
bull Messung des Laktatwertes (Kontrolle bei Werten gt 2 mmoll
bull Abnahme von Blutkulturen
bull Gabe eines Breitspektrumantibiotikums
bull Gabe von 30mlkg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat ge 4 mmoll
bull Gabe von Noradrenalin um MAP ge 65mmHg zu erzielen
7
bull Fokussanierung innerhalb von 6 bis 12h nach Diagnosestellung
bull Abszess-Drainage Deacutebridement von infiziertem nekrotischem Gewebe Entfernung
von infiziertem Fremdmaterial
Haumlmodynamische Stabilisierung
bull Gabe von mindestens 30 mlkg KG kristalloider Fluumlssigkeit in den ersten 3 Stunden
bull Gabe weiterer Fluumlssigkeit abhaumlngig vom haumlmodynamischen Status Herzzeitvolumen
(Klinische Untersuchung Herzfrequenz Blutdruck arterieller Sauerstoffsaumlttigung
Atemfrequenz Temperatur Diurese etc)
bull Erweitertes haumlmodynamisches Monitoring (z B Abklaumlrung der Herzfunktion) bei unklarer
klinischer Diagnose
bull Zuziehung dynamischer Vorlastparameter zur Beurteilung des Volumeneffektes (PiCCO)
bull Ziel mittlerer arterieller Blutdruck gt 65 mmHg
bull Ziel Normalisierung der Laktatkonzentration
Bei einem Serum-Laktatwert gt 10 mmoll betraumlgt die Sterblichkeit 782 bei Patienten mit
fehlender Laktat-Clearance steigt die Sterblichkeit weiter an
bull Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl
bull Hydrocortison nur bei therapierefraktaumlrem septischem Schock empfohlen (Bolus 100mg iv
dann 200mg24h iv kontinuierlich)
8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
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Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
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Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
1
Inhaltsverzeichnis
Vorwort 3
Anmerkung 4
Sepsis 5
qSOFA-Score 6
Kausale Therapie 6
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger 8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger 9
Meningitis 10
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei Erwachsenen 11
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel 11
Hirnabszess 13
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger 14
Katheterinfektionen 15
Pneumonien und deren Komplikationen 18
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) 19
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH 20
Nosokomiale Pneumonie (HAP) 24
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH 24
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH 24
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess 25
Endokarditis 26
Diagnostik 26
Verdacht 26
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie 26
Erreger-gesicherte Endokarditis 27
Intraabdominelle Infektionen 33
Peritonitis 33
Primaumlre Peritonitis 33
Sekundaumlre Peritonitis 33
Tertiaumlre Peritonitis 34
Invasive intraabdominelle Mykosen 35
2
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen 35
Harnwegsinfektionen 37
Asymptomatische Bakteriurie 37
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen 37
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis) 37
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) 38
Infektionen der Knochen und Gelenke 39
1 Chronische Osteomyelitis 39
2 Spondylitis Spondylodiszitis 40
3 Wundrevision 40
4 Periprothetischer Infekt 41
Weichteilinfektionen 42
Diabetisches Fuszligsyndrom 43
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms 43
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie 43
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie) 44
Nekrotisierende Fasciitis 45
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form 46
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form 46
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form 47
Typ 4 ndashPilzinfektionen 47
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie 48
Bei Therapieversagen 49
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg 49
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten 51
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO 54
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz 55
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie 57
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz 61
3
Vorwort
Liebe KollegInnen
helliphelliphellip
4
Anmerkung
In diesem Handbuch sind die jeweiligen Therapieempfehlungen der Antiobiotic Stewardship-Gruppe
der RK-Holding zusammengefasst
Diese orientieren sich an den derzeit guumlltigen Leitlinien und stellen eine Praumlferenz unserer
Empfehlungen dar Im Einzelfall kann es noumltig sein hiervon begruumlndet abzuweichen dies sollte dann
deutlich und nachvollziehbar dokumentiert werden
5
Sepsis
Vorbemerkung Anfang 2017 wurden die revidierten Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign in Intensive Care Medicine veroumlffentlicht (1) und dienen hier als aktuellste Quelle Die deutschen Leitlinien werden zurzeit uumlberarbeitet und voraussichtlich im 2 Halbjahr 2019 publiziert
Definition der Sepsis
Lebensbedrohliche Organdysfunktion (definiert als eine akute Veraumlnderung des SOFA-Scores ge 2
Punkte) aufgrund einer fehlregulierten Koumlrperantwort bedingt durch eine Infektion
SOFA - SCORE
ORGANSYSTEM 0 1 2 3 4
Atmung
PaO2FiO2 mmHg
ge400 lt400 lt300 lt200 mit respiratorischer Unterstuumltzung
lt100 mit respiratorischer Unterstuumltzung
Gerinnung
Thrombozyten x103μL
ge150 lt150 lt100 lt50 lt20
Leber
Bilirubin mgdL lt12 12-19 20-59 60-119 gt120
Kardiovaskulaumlr
MAP mmHg Katecholamine microgkgmin
ge 70 lt 70 Dopamin lt5 oder Dobutamin
Dopamin 51-15 oder Adrenalin le01 oder Noradrenalin le01
Dopamin gt15 oder Adrenalin gt01 oder Noradrenalin gt01b
Zentrales Nervensystem
GCS 15 13 - 14 10-12 6-9 lt6
Renal
Kreatinin mgdL oder Diurese mLdie
lt12 12-19 20-34 35-49 oder lt500
gt50 oder lt200
Definition des septischen Schocks
Ein septischer Schock liegt vor wenn folgende Kriterien erfuumlllt sind
bull Vasopressorengabe erforderlich um bei persistierender Hypotonie einen mittleren
arteriellen Druck ge 65 mmHg aufrecht zu erhalten mit begleitendem
bull Serum-Laktat gt 2 mmoll trotz adaumlquater Volumensubstitution
6
qSOFA-Score
Um Patienten mit Sepsis auszligerhalb der Intensivstation rasch identifizieren zu koumlnnen wurde der
einfache bdquoquickldquo SOFA-Score eingefuumlhrt der positiv ist wenn 2 von 3 Kriterien erfuumlllt sind
bull Atemfrequenz ge 22min
bull Veraumlndertes Bewusstsein (GCS lt 15)
bull Systolischer Blutdruck le 100 mmHg
Kausale Therapie
bull Antimikrobielle Therapie so schnell wie moumlglich aber in jedem Fall innerhalb einer Stunde
nach Diagnosestellung der Sepsis
bull Prolongierte Gabe von szlig-Laktam-Antibiotika (ge 3 Stunden)
bull Kontinuierliche Gabe wenn TDM (therapeutic drug monitoring) moumlglich
bull Ggf Steuerung der Antibiose uumlber Procalcitonin Cut-Off von 05 ngml Abfall des PCTs um 80 oder 90 vom Maximalwert um die antibiotische Therapie abzusetzen
bull Abnahme entsprechender mikrobiologischen von allen Stellen an denen ein infektioumlser
Fokus vermutet wird (BlutLiquor Urin Wunden respiratorische Sekrete oder andere
Koumlrperfluumlssigkeiten)
bull Mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Paumlrchen)
Maszlignahmen innerhalb der ersten Stunde nach Praumlsentation des Sepsis-Patienten Levy MM et al Intensive Care Med 2018 44925-928
bull Messung des Laktatwertes (Kontrolle bei Werten gt 2 mmoll
bull Abnahme von Blutkulturen
bull Gabe eines Breitspektrumantibiotikums
bull Gabe von 30mlkg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat ge 4 mmoll
bull Gabe von Noradrenalin um MAP ge 65mmHg zu erzielen
7
bull Fokussanierung innerhalb von 6 bis 12h nach Diagnosestellung
bull Abszess-Drainage Deacutebridement von infiziertem nekrotischem Gewebe Entfernung
von infiziertem Fremdmaterial
Haumlmodynamische Stabilisierung
bull Gabe von mindestens 30 mlkg KG kristalloider Fluumlssigkeit in den ersten 3 Stunden
bull Gabe weiterer Fluumlssigkeit abhaumlngig vom haumlmodynamischen Status Herzzeitvolumen
(Klinische Untersuchung Herzfrequenz Blutdruck arterieller Sauerstoffsaumlttigung
Atemfrequenz Temperatur Diurese etc)
bull Erweitertes haumlmodynamisches Monitoring (z B Abklaumlrung der Herzfunktion) bei unklarer
klinischer Diagnose
bull Zuziehung dynamischer Vorlastparameter zur Beurteilung des Volumeneffektes (PiCCO)
bull Ziel mittlerer arterieller Blutdruck gt 65 mmHg
bull Ziel Normalisierung der Laktatkonzentration
Bei einem Serum-Laktatwert gt 10 mmoll betraumlgt die Sterblichkeit 782 bei Patienten mit
fehlender Laktat-Clearance steigt die Sterblichkeit weiter an
bull Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl
bull Hydrocortison nur bei therapierefraktaumlrem septischem Schock empfohlen (Bolus 100mg iv
dann 200mg24h iv kontinuierlich)
8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
9
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
10
Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
2
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen 35
Harnwegsinfektionen 37
Asymptomatische Bakteriurie 37
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen 37
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis) 37
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) 38
Infektionen der Knochen und Gelenke 39
1 Chronische Osteomyelitis 39
2 Spondylitis Spondylodiszitis 40
3 Wundrevision 40
4 Periprothetischer Infekt 41
Weichteilinfektionen 42
Diabetisches Fuszligsyndrom 43
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms 43
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie 43
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie) 44
Nekrotisierende Fasciitis 45
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form 46
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form 46
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form 47
Typ 4 ndashPilzinfektionen 47
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie 48
Bei Therapieversagen 49
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg 49
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten 51
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO 54
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz 55
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie 57
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz 61
3
Vorwort
Liebe KollegInnen
helliphelliphellip
4
Anmerkung
In diesem Handbuch sind die jeweiligen Therapieempfehlungen der Antiobiotic Stewardship-Gruppe
der RK-Holding zusammengefasst
Diese orientieren sich an den derzeit guumlltigen Leitlinien und stellen eine Praumlferenz unserer
Empfehlungen dar Im Einzelfall kann es noumltig sein hiervon begruumlndet abzuweichen dies sollte dann
deutlich und nachvollziehbar dokumentiert werden
5
Sepsis
Vorbemerkung Anfang 2017 wurden die revidierten Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign in Intensive Care Medicine veroumlffentlicht (1) und dienen hier als aktuellste Quelle Die deutschen Leitlinien werden zurzeit uumlberarbeitet und voraussichtlich im 2 Halbjahr 2019 publiziert
Definition der Sepsis
Lebensbedrohliche Organdysfunktion (definiert als eine akute Veraumlnderung des SOFA-Scores ge 2
Punkte) aufgrund einer fehlregulierten Koumlrperantwort bedingt durch eine Infektion
SOFA - SCORE
ORGANSYSTEM 0 1 2 3 4
Atmung
PaO2FiO2 mmHg
ge400 lt400 lt300 lt200 mit respiratorischer Unterstuumltzung
lt100 mit respiratorischer Unterstuumltzung
Gerinnung
Thrombozyten x103μL
ge150 lt150 lt100 lt50 lt20
Leber
Bilirubin mgdL lt12 12-19 20-59 60-119 gt120
Kardiovaskulaumlr
MAP mmHg Katecholamine microgkgmin
ge 70 lt 70 Dopamin lt5 oder Dobutamin
Dopamin 51-15 oder Adrenalin le01 oder Noradrenalin le01
Dopamin gt15 oder Adrenalin gt01 oder Noradrenalin gt01b
Zentrales Nervensystem
GCS 15 13 - 14 10-12 6-9 lt6
Renal
Kreatinin mgdL oder Diurese mLdie
lt12 12-19 20-34 35-49 oder lt500
gt50 oder lt200
Definition des septischen Schocks
Ein septischer Schock liegt vor wenn folgende Kriterien erfuumlllt sind
bull Vasopressorengabe erforderlich um bei persistierender Hypotonie einen mittleren
arteriellen Druck ge 65 mmHg aufrecht zu erhalten mit begleitendem
bull Serum-Laktat gt 2 mmoll trotz adaumlquater Volumensubstitution
6
qSOFA-Score
Um Patienten mit Sepsis auszligerhalb der Intensivstation rasch identifizieren zu koumlnnen wurde der
einfache bdquoquickldquo SOFA-Score eingefuumlhrt der positiv ist wenn 2 von 3 Kriterien erfuumlllt sind
bull Atemfrequenz ge 22min
bull Veraumlndertes Bewusstsein (GCS lt 15)
bull Systolischer Blutdruck le 100 mmHg
Kausale Therapie
bull Antimikrobielle Therapie so schnell wie moumlglich aber in jedem Fall innerhalb einer Stunde
nach Diagnosestellung der Sepsis
bull Prolongierte Gabe von szlig-Laktam-Antibiotika (ge 3 Stunden)
bull Kontinuierliche Gabe wenn TDM (therapeutic drug monitoring) moumlglich
bull Ggf Steuerung der Antibiose uumlber Procalcitonin Cut-Off von 05 ngml Abfall des PCTs um 80 oder 90 vom Maximalwert um die antibiotische Therapie abzusetzen
bull Abnahme entsprechender mikrobiologischen von allen Stellen an denen ein infektioumlser
Fokus vermutet wird (BlutLiquor Urin Wunden respiratorische Sekrete oder andere
Koumlrperfluumlssigkeiten)
bull Mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Paumlrchen)
Maszlignahmen innerhalb der ersten Stunde nach Praumlsentation des Sepsis-Patienten Levy MM et al Intensive Care Med 2018 44925-928
bull Messung des Laktatwertes (Kontrolle bei Werten gt 2 mmoll
bull Abnahme von Blutkulturen
bull Gabe eines Breitspektrumantibiotikums
bull Gabe von 30mlkg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat ge 4 mmoll
bull Gabe von Noradrenalin um MAP ge 65mmHg zu erzielen
7
bull Fokussanierung innerhalb von 6 bis 12h nach Diagnosestellung
bull Abszess-Drainage Deacutebridement von infiziertem nekrotischem Gewebe Entfernung
von infiziertem Fremdmaterial
Haumlmodynamische Stabilisierung
bull Gabe von mindestens 30 mlkg KG kristalloider Fluumlssigkeit in den ersten 3 Stunden
bull Gabe weiterer Fluumlssigkeit abhaumlngig vom haumlmodynamischen Status Herzzeitvolumen
(Klinische Untersuchung Herzfrequenz Blutdruck arterieller Sauerstoffsaumlttigung
Atemfrequenz Temperatur Diurese etc)
bull Erweitertes haumlmodynamisches Monitoring (z B Abklaumlrung der Herzfunktion) bei unklarer
klinischer Diagnose
bull Zuziehung dynamischer Vorlastparameter zur Beurteilung des Volumeneffektes (PiCCO)
bull Ziel mittlerer arterieller Blutdruck gt 65 mmHg
bull Ziel Normalisierung der Laktatkonzentration
Bei einem Serum-Laktatwert gt 10 mmoll betraumlgt die Sterblichkeit 782 bei Patienten mit
fehlender Laktat-Clearance steigt die Sterblichkeit weiter an
bull Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl
bull Hydrocortison nur bei therapierefraktaumlrem septischem Schock empfohlen (Bolus 100mg iv
dann 200mg24h iv kontinuierlich)
8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
9
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
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Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
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Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
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Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
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Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
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Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
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Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
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Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
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Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
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Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
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Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
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Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
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bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
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Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
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Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
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Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
3
Vorwort
Liebe KollegInnen
helliphelliphellip
4
Anmerkung
In diesem Handbuch sind die jeweiligen Therapieempfehlungen der Antiobiotic Stewardship-Gruppe
der RK-Holding zusammengefasst
Diese orientieren sich an den derzeit guumlltigen Leitlinien und stellen eine Praumlferenz unserer
Empfehlungen dar Im Einzelfall kann es noumltig sein hiervon begruumlndet abzuweichen dies sollte dann
deutlich und nachvollziehbar dokumentiert werden
5
Sepsis
Vorbemerkung Anfang 2017 wurden die revidierten Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign in Intensive Care Medicine veroumlffentlicht (1) und dienen hier als aktuellste Quelle Die deutschen Leitlinien werden zurzeit uumlberarbeitet und voraussichtlich im 2 Halbjahr 2019 publiziert
Definition der Sepsis
Lebensbedrohliche Organdysfunktion (definiert als eine akute Veraumlnderung des SOFA-Scores ge 2
Punkte) aufgrund einer fehlregulierten Koumlrperantwort bedingt durch eine Infektion
SOFA - SCORE
ORGANSYSTEM 0 1 2 3 4
Atmung
PaO2FiO2 mmHg
ge400 lt400 lt300 lt200 mit respiratorischer Unterstuumltzung
lt100 mit respiratorischer Unterstuumltzung
Gerinnung
Thrombozyten x103μL
ge150 lt150 lt100 lt50 lt20
Leber
Bilirubin mgdL lt12 12-19 20-59 60-119 gt120
Kardiovaskulaumlr
MAP mmHg Katecholamine microgkgmin
ge 70 lt 70 Dopamin lt5 oder Dobutamin
Dopamin 51-15 oder Adrenalin le01 oder Noradrenalin le01
Dopamin gt15 oder Adrenalin gt01 oder Noradrenalin gt01b
Zentrales Nervensystem
GCS 15 13 - 14 10-12 6-9 lt6
Renal
Kreatinin mgdL oder Diurese mLdie
lt12 12-19 20-34 35-49 oder lt500
gt50 oder lt200
Definition des septischen Schocks
Ein septischer Schock liegt vor wenn folgende Kriterien erfuumlllt sind
bull Vasopressorengabe erforderlich um bei persistierender Hypotonie einen mittleren
arteriellen Druck ge 65 mmHg aufrecht zu erhalten mit begleitendem
bull Serum-Laktat gt 2 mmoll trotz adaumlquater Volumensubstitution
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qSOFA-Score
Um Patienten mit Sepsis auszligerhalb der Intensivstation rasch identifizieren zu koumlnnen wurde der
einfache bdquoquickldquo SOFA-Score eingefuumlhrt der positiv ist wenn 2 von 3 Kriterien erfuumlllt sind
bull Atemfrequenz ge 22min
bull Veraumlndertes Bewusstsein (GCS lt 15)
bull Systolischer Blutdruck le 100 mmHg
Kausale Therapie
bull Antimikrobielle Therapie so schnell wie moumlglich aber in jedem Fall innerhalb einer Stunde
nach Diagnosestellung der Sepsis
bull Prolongierte Gabe von szlig-Laktam-Antibiotika (ge 3 Stunden)
bull Kontinuierliche Gabe wenn TDM (therapeutic drug monitoring) moumlglich
bull Ggf Steuerung der Antibiose uumlber Procalcitonin Cut-Off von 05 ngml Abfall des PCTs um 80 oder 90 vom Maximalwert um die antibiotische Therapie abzusetzen
bull Abnahme entsprechender mikrobiologischen von allen Stellen an denen ein infektioumlser
Fokus vermutet wird (BlutLiquor Urin Wunden respiratorische Sekrete oder andere
Koumlrperfluumlssigkeiten)
bull Mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Paumlrchen)
Maszlignahmen innerhalb der ersten Stunde nach Praumlsentation des Sepsis-Patienten Levy MM et al Intensive Care Med 2018 44925-928
bull Messung des Laktatwertes (Kontrolle bei Werten gt 2 mmoll
bull Abnahme von Blutkulturen
bull Gabe eines Breitspektrumantibiotikums
bull Gabe von 30mlkg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat ge 4 mmoll
bull Gabe von Noradrenalin um MAP ge 65mmHg zu erzielen
7
bull Fokussanierung innerhalb von 6 bis 12h nach Diagnosestellung
bull Abszess-Drainage Deacutebridement von infiziertem nekrotischem Gewebe Entfernung
von infiziertem Fremdmaterial
Haumlmodynamische Stabilisierung
bull Gabe von mindestens 30 mlkg KG kristalloider Fluumlssigkeit in den ersten 3 Stunden
bull Gabe weiterer Fluumlssigkeit abhaumlngig vom haumlmodynamischen Status Herzzeitvolumen
(Klinische Untersuchung Herzfrequenz Blutdruck arterieller Sauerstoffsaumlttigung
Atemfrequenz Temperatur Diurese etc)
bull Erweitertes haumlmodynamisches Monitoring (z B Abklaumlrung der Herzfunktion) bei unklarer
klinischer Diagnose
bull Zuziehung dynamischer Vorlastparameter zur Beurteilung des Volumeneffektes (PiCCO)
bull Ziel mittlerer arterieller Blutdruck gt 65 mmHg
bull Ziel Normalisierung der Laktatkonzentration
Bei einem Serum-Laktatwert gt 10 mmoll betraumlgt die Sterblichkeit 782 bei Patienten mit
fehlender Laktat-Clearance steigt die Sterblichkeit weiter an
bull Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl
bull Hydrocortison nur bei therapierefraktaumlrem septischem Schock empfohlen (Bolus 100mg iv
dann 200mg24h iv kontinuierlich)
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Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
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Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
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Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
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Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
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Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
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Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
4
Anmerkung
In diesem Handbuch sind die jeweiligen Therapieempfehlungen der Antiobiotic Stewardship-Gruppe
der RK-Holding zusammengefasst
Diese orientieren sich an den derzeit guumlltigen Leitlinien und stellen eine Praumlferenz unserer
Empfehlungen dar Im Einzelfall kann es noumltig sein hiervon begruumlndet abzuweichen dies sollte dann
deutlich und nachvollziehbar dokumentiert werden
5
Sepsis
Vorbemerkung Anfang 2017 wurden die revidierten Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign in Intensive Care Medicine veroumlffentlicht (1) und dienen hier als aktuellste Quelle Die deutschen Leitlinien werden zurzeit uumlberarbeitet und voraussichtlich im 2 Halbjahr 2019 publiziert
Definition der Sepsis
Lebensbedrohliche Organdysfunktion (definiert als eine akute Veraumlnderung des SOFA-Scores ge 2
Punkte) aufgrund einer fehlregulierten Koumlrperantwort bedingt durch eine Infektion
SOFA - SCORE
ORGANSYSTEM 0 1 2 3 4
Atmung
PaO2FiO2 mmHg
ge400 lt400 lt300 lt200 mit respiratorischer Unterstuumltzung
lt100 mit respiratorischer Unterstuumltzung
Gerinnung
Thrombozyten x103μL
ge150 lt150 lt100 lt50 lt20
Leber
Bilirubin mgdL lt12 12-19 20-59 60-119 gt120
Kardiovaskulaumlr
MAP mmHg Katecholamine microgkgmin
ge 70 lt 70 Dopamin lt5 oder Dobutamin
Dopamin 51-15 oder Adrenalin le01 oder Noradrenalin le01
Dopamin gt15 oder Adrenalin gt01 oder Noradrenalin gt01b
Zentrales Nervensystem
GCS 15 13 - 14 10-12 6-9 lt6
Renal
Kreatinin mgdL oder Diurese mLdie
lt12 12-19 20-34 35-49 oder lt500
gt50 oder lt200
Definition des septischen Schocks
Ein septischer Schock liegt vor wenn folgende Kriterien erfuumlllt sind
bull Vasopressorengabe erforderlich um bei persistierender Hypotonie einen mittleren
arteriellen Druck ge 65 mmHg aufrecht zu erhalten mit begleitendem
bull Serum-Laktat gt 2 mmoll trotz adaumlquater Volumensubstitution
6
qSOFA-Score
Um Patienten mit Sepsis auszligerhalb der Intensivstation rasch identifizieren zu koumlnnen wurde der
einfache bdquoquickldquo SOFA-Score eingefuumlhrt der positiv ist wenn 2 von 3 Kriterien erfuumlllt sind
bull Atemfrequenz ge 22min
bull Veraumlndertes Bewusstsein (GCS lt 15)
bull Systolischer Blutdruck le 100 mmHg
Kausale Therapie
bull Antimikrobielle Therapie so schnell wie moumlglich aber in jedem Fall innerhalb einer Stunde
nach Diagnosestellung der Sepsis
bull Prolongierte Gabe von szlig-Laktam-Antibiotika (ge 3 Stunden)
bull Kontinuierliche Gabe wenn TDM (therapeutic drug monitoring) moumlglich
bull Ggf Steuerung der Antibiose uumlber Procalcitonin Cut-Off von 05 ngml Abfall des PCTs um 80 oder 90 vom Maximalwert um die antibiotische Therapie abzusetzen
bull Abnahme entsprechender mikrobiologischen von allen Stellen an denen ein infektioumlser
Fokus vermutet wird (BlutLiquor Urin Wunden respiratorische Sekrete oder andere
Koumlrperfluumlssigkeiten)
bull Mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Paumlrchen)
Maszlignahmen innerhalb der ersten Stunde nach Praumlsentation des Sepsis-Patienten Levy MM et al Intensive Care Med 2018 44925-928
bull Messung des Laktatwertes (Kontrolle bei Werten gt 2 mmoll
bull Abnahme von Blutkulturen
bull Gabe eines Breitspektrumantibiotikums
bull Gabe von 30mlkg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat ge 4 mmoll
bull Gabe von Noradrenalin um MAP ge 65mmHg zu erzielen
7
bull Fokussanierung innerhalb von 6 bis 12h nach Diagnosestellung
bull Abszess-Drainage Deacutebridement von infiziertem nekrotischem Gewebe Entfernung
von infiziertem Fremdmaterial
Haumlmodynamische Stabilisierung
bull Gabe von mindestens 30 mlkg KG kristalloider Fluumlssigkeit in den ersten 3 Stunden
bull Gabe weiterer Fluumlssigkeit abhaumlngig vom haumlmodynamischen Status Herzzeitvolumen
(Klinische Untersuchung Herzfrequenz Blutdruck arterieller Sauerstoffsaumlttigung
Atemfrequenz Temperatur Diurese etc)
bull Erweitertes haumlmodynamisches Monitoring (z B Abklaumlrung der Herzfunktion) bei unklarer
klinischer Diagnose
bull Zuziehung dynamischer Vorlastparameter zur Beurteilung des Volumeneffektes (PiCCO)
bull Ziel mittlerer arterieller Blutdruck gt 65 mmHg
bull Ziel Normalisierung der Laktatkonzentration
Bei einem Serum-Laktatwert gt 10 mmoll betraumlgt die Sterblichkeit 782 bei Patienten mit
fehlender Laktat-Clearance steigt die Sterblichkeit weiter an
bull Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl
bull Hydrocortison nur bei therapierefraktaumlrem septischem Schock empfohlen (Bolus 100mg iv
dann 200mg24h iv kontinuierlich)
8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
9
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
10
Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
5
Sepsis
Vorbemerkung Anfang 2017 wurden die revidierten Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign in Intensive Care Medicine veroumlffentlicht (1) und dienen hier als aktuellste Quelle Die deutschen Leitlinien werden zurzeit uumlberarbeitet und voraussichtlich im 2 Halbjahr 2019 publiziert
Definition der Sepsis
Lebensbedrohliche Organdysfunktion (definiert als eine akute Veraumlnderung des SOFA-Scores ge 2
Punkte) aufgrund einer fehlregulierten Koumlrperantwort bedingt durch eine Infektion
SOFA - SCORE
ORGANSYSTEM 0 1 2 3 4
Atmung
PaO2FiO2 mmHg
ge400 lt400 lt300 lt200 mit respiratorischer Unterstuumltzung
lt100 mit respiratorischer Unterstuumltzung
Gerinnung
Thrombozyten x103μL
ge150 lt150 lt100 lt50 lt20
Leber
Bilirubin mgdL lt12 12-19 20-59 60-119 gt120
Kardiovaskulaumlr
MAP mmHg Katecholamine microgkgmin
ge 70 lt 70 Dopamin lt5 oder Dobutamin
Dopamin 51-15 oder Adrenalin le01 oder Noradrenalin le01
Dopamin gt15 oder Adrenalin gt01 oder Noradrenalin gt01b
Zentrales Nervensystem
GCS 15 13 - 14 10-12 6-9 lt6
Renal
Kreatinin mgdL oder Diurese mLdie
lt12 12-19 20-34 35-49 oder lt500
gt50 oder lt200
Definition des septischen Schocks
Ein septischer Schock liegt vor wenn folgende Kriterien erfuumlllt sind
bull Vasopressorengabe erforderlich um bei persistierender Hypotonie einen mittleren
arteriellen Druck ge 65 mmHg aufrecht zu erhalten mit begleitendem
bull Serum-Laktat gt 2 mmoll trotz adaumlquater Volumensubstitution
6
qSOFA-Score
Um Patienten mit Sepsis auszligerhalb der Intensivstation rasch identifizieren zu koumlnnen wurde der
einfache bdquoquickldquo SOFA-Score eingefuumlhrt der positiv ist wenn 2 von 3 Kriterien erfuumlllt sind
bull Atemfrequenz ge 22min
bull Veraumlndertes Bewusstsein (GCS lt 15)
bull Systolischer Blutdruck le 100 mmHg
Kausale Therapie
bull Antimikrobielle Therapie so schnell wie moumlglich aber in jedem Fall innerhalb einer Stunde
nach Diagnosestellung der Sepsis
bull Prolongierte Gabe von szlig-Laktam-Antibiotika (ge 3 Stunden)
bull Kontinuierliche Gabe wenn TDM (therapeutic drug monitoring) moumlglich
bull Ggf Steuerung der Antibiose uumlber Procalcitonin Cut-Off von 05 ngml Abfall des PCTs um 80 oder 90 vom Maximalwert um die antibiotische Therapie abzusetzen
bull Abnahme entsprechender mikrobiologischen von allen Stellen an denen ein infektioumlser
Fokus vermutet wird (BlutLiquor Urin Wunden respiratorische Sekrete oder andere
Koumlrperfluumlssigkeiten)
bull Mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Paumlrchen)
Maszlignahmen innerhalb der ersten Stunde nach Praumlsentation des Sepsis-Patienten Levy MM et al Intensive Care Med 2018 44925-928
bull Messung des Laktatwertes (Kontrolle bei Werten gt 2 mmoll
bull Abnahme von Blutkulturen
bull Gabe eines Breitspektrumantibiotikums
bull Gabe von 30mlkg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat ge 4 mmoll
bull Gabe von Noradrenalin um MAP ge 65mmHg zu erzielen
7
bull Fokussanierung innerhalb von 6 bis 12h nach Diagnosestellung
bull Abszess-Drainage Deacutebridement von infiziertem nekrotischem Gewebe Entfernung
von infiziertem Fremdmaterial
Haumlmodynamische Stabilisierung
bull Gabe von mindestens 30 mlkg KG kristalloider Fluumlssigkeit in den ersten 3 Stunden
bull Gabe weiterer Fluumlssigkeit abhaumlngig vom haumlmodynamischen Status Herzzeitvolumen
(Klinische Untersuchung Herzfrequenz Blutdruck arterieller Sauerstoffsaumlttigung
Atemfrequenz Temperatur Diurese etc)
bull Erweitertes haumlmodynamisches Monitoring (z B Abklaumlrung der Herzfunktion) bei unklarer
klinischer Diagnose
bull Zuziehung dynamischer Vorlastparameter zur Beurteilung des Volumeneffektes (PiCCO)
bull Ziel mittlerer arterieller Blutdruck gt 65 mmHg
bull Ziel Normalisierung der Laktatkonzentration
Bei einem Serum-Laktatwert gt 10 mmoll betraumlgt die Sterblichkeit 782 bei Patienten mit
fehlender Laktat-Clearance steigt die Sterblichkeit weiter an
bull Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl
bull Hydrocortison nur bei therapierefraktaumlrem septischem Schock empfohlen (Bolus 100mg iv
dann 200mg24h iv kontinuierlich)
8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
9
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
10
Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
6
qSOFA-Score
Um Patienten mit Sepsis auszligerhalb der Intensivstation rasch identifizieren zu koumlnnen wurde der
einfache bdquoquickldquo SOFA-Score eingefuumlhrt der positiv ist wenn 2 von 3 Kriterien erfuumlllt sind
bull Atemfrequenz ge 22min
bull Veraumlndertes Bewusstsein (GCS lt 15)
bull Systolischer Blutdruck le 100 mmHg
Kausale Therapie
bull Antimikrobielle Therapie so schnell wie moumlglich aber in jedem Fall innerhalb einer Stunde
nach Diagnosestellung der Sepsis
bull Prolongierte Gabe von szlig-Laktam-Antibiotika (ge 3 Stunden)
bull Kontinuierliche Gabe wenn TDM (therapeutic drug monitoring) moumlglich
bull Ggf Steuerung der Antibiose uumlber Procalcitonin Cut-Off von 05 ngml Abfall des PCTs um 80 oder 90 vom Maximalwert um die antibiotische Therapie abzusetzen
bull Abnahme entsprechender mikrobiologischen von allen Stellen an denen ein infektioumlser
Fokus vermutet wird (BlutLiquor Urin Wunden respiratorische Sekrete oder andere
Koumlrperfluumlssigkeiten)
bull Mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Paumlrchen)
Maszlignahmen innerhalb der ersten Stunde nach Praumlsentation des Sepsis-Patienten Levy MM et al Intensive Care Med 2018 44925-928
bull Messung des Laktatwertes (Kontrolle bei Werten gt 2 mmoll
bull Abnahme von Blutkulturen
bull Gabe eines Breitspektrumantibiotikums
bull Gabe von 30mlkg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat ge 4 mmoll
bull Gabe von Noradrenalin um MAP ge 65mmHg zu erzielen
7
bull Fokussanierung innerhalb von 6 bis 12h nach Diagnosestellung
bull Abszess-Drainage Deacutebridement von infiziertem nekrotischem Gewebe Entfernung
von infiziertem Fremdmaterial
Haumlmodynamische Stabilisierung
bull Gabe von mindestens 30 mlkg KG kristalloider Fluumlssigkeit in den ersten 3 Stunden
bull Gabe weiterer Fluumlssigkeit abhaumlngig vom haumlmodynamischen Status Herzzeitvolumen
(Klinische Untersuchung Herzfrequenz Blutdruck arterieller Sauerstoffsaumlttigung
Atemfrequenz Temperatur Diurese etc)
bull Erweitertes haumlmodynamisches Monitoring (z B Abklaumlrung der Herzfunktion) bei unklarer
klinischer Diagnose
bull Zuziehung dynamischer Vorlastparameter zur Beurteilung des Volumeneffektes (PiCCO)
bull Ziel mittlerer arterieller Blutdruck gt 65 mmHg
bull Ziel Normalisierung der Laktatkonzentration
Bei einem Serum-Laktatwert gt 10 mmoll betraumlgt die Sterblichkeit 782 bei Patienten mit
fehlender Laktat-Clearance steigt die Sterblichkeit weiter an
bull Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl
bull Hydrocortison nur bei therapierefraktaumlrem septischem Schock empfohlen (Bolus 100mg iv
dann 200mg24h iv kontinuierlich)
8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
9
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
10
Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
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Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
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Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
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Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
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Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
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Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
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Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
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Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
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Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
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Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
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Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
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bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
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Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
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Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
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Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
7
bull Fokussanierung innerhalb von 6 bis 12h nach Diagnosestellung
bull Abszess-Drainage Deacutebridement von infiziertem nekrotischem Gewebe Entfernung
von infiziertem Fremdmaterial
Haumlmodynamische Stabilisierung
bull Gabe von mindestens 30 mlkg KG kristalloider Fluumlssigkeit in den ersten 3 Stunden
bull Gabe weiterer Fluumlssigkeit abhaumlngig vom haumlmodynamischen Status Herzzeitvolumen
(Klinische Untersuchung Herzfrequenz Blutdruck arterieller Sauerstoffsaumlttigung
Atemfrequenz Temperatur Diurese etc)
bull Erweitertes haumlmodynamisches Monitoring (z B Abklaumlrung der Herzfunktion) bei unklarer
klinischer Diagnose
bull Zuziehung dynamischer Vorlastparameter zur Beurteilung des Volumeneffektes (PiCCO)
bull Ziel mittlerer arterieller Blutdruck gt 65 mmHg
bull Ziel Normalisierung der Laktatkonzentration
Bei einem Serum-Laktatwert gt 10 mmoll betraumlgt die Sterblichkeit 782 bei Patienten mit
fehlender Laktat-Clearance steigt die Sterblichkeit weiter an
bull Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl
bull Hydrocortison nur bei therapierefraktaumlrem septischem Schock empfohlen (Bolus 100mg iv
dann 200mg24h iv kontinuierlich)
8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
9
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
10
Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
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Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
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Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
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Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
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Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
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Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
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Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
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Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
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Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
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bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
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bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
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Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
8
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Infektionsherd Nosokomial bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Ambulant erworben bull septischer Schock bull Spektrumserweiterung
Unbekannt Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Atemwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
PiperacillinTazobactam plusmn Clarithromycin
Harnwege Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Ceftriaxon
Darm Meropenem plusmn Caspofungin
PiperacillinTazobactam
Gynaumlkologie Meropenem PiperacillinTazobactam
Gallenwege PiperacillinTazobactam PiperacillinTazobactam
HautWeichgewebe
PiperacillinTazobactam plusmn Clindamycin
Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert
Meropenem oder PiperacillinTazobactam + Vancomycin
PiperacillinTazobactam + Vancomycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
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Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
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Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
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Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
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Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
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Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
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Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
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Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
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Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
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Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
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Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
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Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
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bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
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Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
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Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
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Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
9
Empfehlungen zur Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus MSSA
Cephazolin oder Cefuroxim + Clindamycin
Staphylococcus aureus MRSA
Linezolid + Rifampicin
Koagulase-negative Staphylokokken MS-KNS
Cephazolin oder Cefuroxim
Cephazolin oder Cefuroxim + Rifampicin oder Fosfomycin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
Koagulase-negative Staphylokokken MR-KNS
Linezolid Linezolid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien
A-Streptokokken
Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 12 (bei Penicillin-Allergie)
Benzylpenicillin + Clindamycin Toxic shock Syndrom
Pneumokokken Benzylpenicillin oder Cephalosporin Gruppe 3a oder bei Penicillin-Allergie Moxifloxacin
Enterococcus faecalis Ampicillin (hochdosiert)
Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Linezolid oder Tigecyclin
Nicht ESBL-bildende Staumlmme Enterobacteriaceae
PiperacillinTazobactam
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Meropenem oder Tigecyclin
Pseudomonas aeruginosa
Meropenem oder Ceftazidim oder PiperacillinTazobactam plusmn Ciprofloxacin
Acinetobacter baumannii
Meropenem oder Tigecyclin Meropenem plus Tigecyclin oder plus Ciprofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia
TrimethoprimSulfamethoxazol + Cefuroxim oder Levofloxacin
Bacteroides fragilis
Meropenem oder PiperacillinTazobactam
Metronidazol als Kombinationspartner
Clostridium perfringens
Benzylpenicillin
Benzylpenicillin + Clindamycin
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
10
Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
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Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
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Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
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Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
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Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
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Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
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Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
10
Meningitis
Diagnostik
Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine
Bewusstseinsstoumlrung kein fokal-neurologisches Defizit keine epileptischen Anfaumllle innerhalb
der letzten Tage keine Immunsuppression) soll unmittelbar nach der klinischen
Untersuchung die lumbale Liquorentnahme angeschlossen werden Nach Abnahme von
Blutkulturen sollen sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika iv verabreicht werden
Sollte die Lumbalpunktion nicht zeitnah moumlglich sein muss dennoch ohne Verzoumlgerung eine
Blutkulturentnahme und direkt danach die Antibiotikagabe erfolgen
Bei schwer bewusstseinsgestoumlrten Patienten und Patienten mit fokal-neurologischem Defizit
(zB Hemiparese) bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht
sollen bereits unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen Dexamethason und
Antibiotika iv gegeben werden anschlieszligend sollen ein Schaumldel-CT und ndash wenn der
bildgebende Befund nicht dagegen spricht ndash eine lumbale Liquorentnahme durchgefuumlhrt
werden
Therapie
Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis
moumlglichst schnell begonnen werden Eine Verzoumlgerung der Antibiotikatherapie um mehr als
3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden
Die adjuvante Therapie mit Dexamethason senkt die Letalitaumlt bei der Pneumokokken-
Meningitis und die Haumlufigkeit schwerer Houmlrstoumlrungen bei der Haemophilus-influenzae-
Meningitis
Patienten mit schwerer Pneumokokkenmeningitis (GCSlt9) sollen auf eine Intensivstation mit
der Moumlglichkeit des Hirndruckmonitorings aufgenommen werden
Patienten mit Meningokokkenmeningitis muumlssen bis 24h nach Beginn der antiinfektiven
Therapie isoliert werden
Bei nachgewiesener Meningokokkenmeningitis sollen direkte Kontaktpersonen eine
Chemoprophylaxe nehmen (Rifampicin Ciprofloxacin oder Ceftriaxon sinnvoll noch
innerhalb von 10d)
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
11
Initiale Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis ohne Erregernachweis bei
Erwachsenen
Klinische Konstellation Antibiotikatherapie
ambulant erworben Ceftriaxon 1x4g + Ampicillin 6x2g
nosokomial Shunt-Infektion Vancomycin 2x1g + Meropenem 3x2g
Alternativ + Ceftazidim 3x2g
Nach Erregernachweis Anpassung nach Antibiogramm wenn moumlglich Spiegelmessung
Haumlufigste Keime
Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis gefolgt von Listeria monocytogenes (lt 5
der Faumllle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1ndash9 der Faumllle) gramnegativen Enterobakterien
und Pseudomonas aeruginosa (lt 10 der Faumllle) und Haemophilus influenzae (1ndash3) Die haumlufigsten
Erreger der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken in
der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
monocytogenes Die Inzidenz der invasiven Haemophilus-influenzae-Typ-B-Erkrankungen (Hib) ist seit
Einfuumlhrung der Hib-Konjugat-Impf-stoffe deutlich zuruumlckgegangen
Empfohlene Antibiotika bei nachgewiesenem Keim sofern sensibel
Erreger Antibiotikum
Neisseria meningititis Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Streptokokkus pneumoniae Penicillin G 6x5Mio IE
Bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Haemophilus influenzae Ceftriaxon 1x4g
Gruppe B Streptokokken (S agalactiae) Penicillin G 6x5Mio IE
bei Allergie Ceftriaxon 1x4g
Gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiellen
E colihellip)
Ceftriaxon 1x4g
Ggf Meropenem 3x2g
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
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Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
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Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
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Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
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Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
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18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
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Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
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Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
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Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
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Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
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Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
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Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
12
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3x2g
Ggf Meropenem 3x2g
Staph aureus (MSSA) Cefazolin
Flucoxacillin
MRSA Vancomycin + Fosfomycin
Oder Linezolid
Listeria monozytogenes Ampicillin 6x2g
Bacteroides fragilis Metronidazol 3x500mg
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
13
Hirnabszess
Diagnostik
Kraniale Computertomographie mit Kontrastmittel zur Diagnosestellung und Erfassung der
Anzahl und Groumlszlige der Abszeszlige
Die Lumbalpunktion ist fuumlr den Erregernachweis wenig sensitiv Bei raumfordernden
Abszessen ist die Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen undoder
foraminellenzerebellaumlren Herniation kontraindiziert
Fuumlr den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt
durch (stereotaktische) Punktion Drainage oder Abszessexzision entscheidend
Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivitaumlt der Erregeridentifikation
Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ plus antibiotisch Eine alleinige
Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt wenn multiple tief gelegene
undoder kleine Abszesse vorliegen oder wenn sich noch keine Ringstruktur nach
Kontrastmittelgabe demarkiert
Haumlufigste Erreger
Bakterielle Erreger Haumlufigkeit
Streptokokken va Streptokokkus viridans 35-50
Staph aureus 10-15
Koagulasenegative Staphylokokken 5-10
Obligate Anaerobier 15-40
Gramnegative aereobe Bakterien 15-30
In vielen Hirnabszessen kommen haumlufig
mehrere unterschiedliche Erreger vor
Bei immunkompromittierten Patienten muumlssen auch Nocardien Actinomyceten Pilze
(Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus neoformans Mucorales) als Erreger in Betracht
gezogen werden Bei Immunkompetenten nach Beinahe-Ertrinken aber auch bei
Immunsupprimierten kommt es typischerweise zu Hirnabszessen mit Scedosporium
apiospermum (Mursch et al 2006) Liegt eine entsprechende Reise- oder
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
14
Expositionsanamnese vor koumlnnen in seltenen Faumlllen Protozoen und Wuumlrmer einen
Hirnabszess verursachen (Enta-moeba histolytica Baylisascaris procyonis) bzw vortaumluschen
(Granulome oder Zysten Schistosoma spp Echinococcus spp Taenia solium Paragonimus
spp und andere
Empirische Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Pharmakokinetische Daten zum Uumlbertritt von Linezolid (Dosierung 2 times 600mgd) durch die
Blut-Liquor-Schranke in-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie kasuistische Berichte belegen
eine gute Wirksamkeit bei durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachtem Abszeszlig
Die Antibiotikatherapie des Hirnabszesses erstreckt sich in der Regel uumlber 4ndash8 Wochen je nach
klinischem Verlauf Abszesslage und -groumlszlige sowie nach Art des chirurgischen Vorgehens Wenn die
Erregerempfindlichkeit mehrere Behandlungsalternativen zulaumlsst sollten Antibiotika bevorzugt
werden die problemlos von der parenteralen auf die enterale Gabe umgestellt werden koumlnnen
Empirische Antibiotikatherapie bei Hirnabszessen
Auszligerhalb der Klinik erworben Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Fosfomycin 5x5g (Spiegelmessung geplant)
oder Linezolid 2x600mg iv
Posttraumatisch oder in der Klinik erworben Meropenem 3x2g iv
+ Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung) oder
Linezolid 2x600mg iv
Nach Transplantation oder Chemotherapie Vancomycin 2x1g iv (Spiegelmessung)
+ Ceftriaxon 1x4g iv
+ Metronidazol 3x05g iv
+ Cotrimoxazol 2x096g iv
+ Voriconazol 2x02g iv
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
15
Katheterinfektionen
Hypothesen zur Entstehung von Katheterinfekten
Kolonisation ab Katheteranlage Wanderung entlang der aumluszligeren Wand bis ins Gefaumlszlig bilden
einen bdquoBiofilmldquo aus Glykokalix der sie vor Antibiotika schuumltzt
Kontamination uumlber die aumluszligere Katheteroumlffnung luminale Verteilung in die Blutbahn
Haumlmatogene Streuung aus anderen Koumlrperregionen und dem Darm
Infusionsloumlsungen parenterale Ernaumlhrung va fetthaltige Loumlsungen foumlrdern das Wachstum
Die wichtigeste Infektquelle ist die Haut des Patienten und des behandelnden Personals
Katheterinfektionen koumlnnen schon 24h nach Anlage auftreten
Risikofaktoren fuumlr Katheterinfektionen
Alter lt1 Jahr oder gt60 Jahre
Gestoumlrte Immunabwehr
Schwere Grunderkrankung
Bereits bestehende systemische Infektion
Kathetertyp (Infektrisiko steigt mit der Zahl der Lumina)
Katheterlage Infektrate Leistegt Halsgt Subclavia
Liegedauer
Anlagebedingungen (Notfall vs optimiert)
Personalausstattung und ndasherfahrung
Das Infektrisiko liegt bei arteriellen und bei venoumlsen Kathetern gleich hoch
Haumlufigste Keime
Koagulasenegative Staphylokokken
Staph aureus
Enterobacteriaceae
Candida
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
16
Empirische Therapie bei Va Katheterinfektion
Wann immer moumlglich Entfernung des Katheters + mikrobiologische Untersuchung der Spitze
Bei nur geringen Infektzeichen und aviralem Erreger (Streptokokken KNS Corynebakterien)
kann der Katheter belassen werden allerdings mit erhoumlhtem Risiko fuumlr eine Wiederkehr des
Infektes nach Beendigung der Antibiose
Wenn Entfernung nicht moumlglich zeitgleich Abnahme von Blutkulturen uumlber Katheter und
periphere Vene und Bestimmung der bdquoTime to positivityldquo um die Infektion zu beweisen und
testgerecht antibiotisch behandeln zu koumlnnen
Kontroll-Blutkulturen am Tag 2-3 nach Beginn der Antibiose
Gabe von Vancomycin bei hoher MRSA-Wahrscheinlichkeit zusaumltzlich gramnegative Erreger
abdecken mit Pip Taz oder Meropenem bei in der Leiste einliegendem Katheter Fluconazol
Anpassung nach Antibiogramm
Keim Substanz Dosis Therapiedauer
unbekannt Vancomycin +
PiperacillinTazobactam
Ggf + Fluconazol
2x1g iv dann nach
Spiegel 3x45g iv
2x400mg iv
MSSA Flucloxacillin
Cefazolin
3x2-4g iv
3x2g iv
14 Tage bei
unkompliziertem
4-6 Wochen bei
kompliziertem
Infekt
MRSA Vancomycin
Linezolid
2x1g iv TDM
2x600mg iv
KNS Vancomycin 2x1g iv TDM 7 Tage
E coli Klebsiellen Ceftazidim 3x2g iv 7 Tage
Pseudomonas Ceftazidim oder
Piperacillin Tazobactam
oder Meropenem
3x2g iv
3x45g iv
3x1g iv
7 Tage
MRE Acinetobacter Nach Antibiogramm 7 Tage
Stenotrophomonas malt Trimetoprim
Sulfamethoxazol
15 mgkg KGd auf
4 Gaben
7 Tage
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
17
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
18
Pneumonien und deren Komplikationen
bull Allgemeines
bull Ambulant erworbene Pneumonie
bull Nosokomiale Pneumonie
bull Sonderfaumllle (Pneumocystis jiroveci Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus spp)
bull Komplikationen (Pleuraempyem Abszess)
Diagnostik
bull Roumlntgenbefund (Ziel lt 4 h nach Aufnahme)
bull Ausdehnung Differentialdiagnostik Komplikationen
bull Sonographie
bull Sicherung pleuraler Prozesse sowie deren Punktion (Mikrobiologie)
bull Laboruntersuchungen
bull Blutbild (Linksverschiebung)
bull Biomarker
bull CRP
bull Unspezifischer Indikator einer akuten Entzuumlndung
bull Maximum des Anstiegs nach 48-72 Std
bull Halbwertzeit im Serum ca 24 Std
bull PCT
bull Nur minimale Erhoumlhung bei viralen Infektionen chronischen
Entzuumlndungen Autoimmunerkrankungen
bull Maximum nach 12h Halbwertszeit im Serum ca 24 Stunden
bull Interleukin 6
bull Erhoumlhung durch virale bakterielle und Pilzantigene Zelltruumlmmer
bull Maximum nach 3 - 4 Stunden (Sepsis gt 1000pgml)
bull Halbwertszeit 20 min
bull Laktat (Bewiesener Mortalitaumltspraumldiktor)
bull Mikrobiologie
bull Blutkulturen
bull Urinantigen auf Legionellen und Pneumokokken
bull Schnelltestung auf Influenza AB
bull Respiratorisches Material (Sputum Trachealsekret BAL)
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
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bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
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bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
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bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
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Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
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Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
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Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
19
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
bull Sonderformen
bull Verminderte Immunkompetenz
bull Aspirations- Retentionspneumonie
bull Nursing homendashacquired pneumonia (NHAP)
bull Houmlhere Mortalitaumlt (Alter Funktionalitaumlt Komorbiditaumlt)aber nicht
praumldiktiv fuumlr MRE impliziert eine erhebliche Uumlbertherapie
bull individuelle Risikofaktoren fuumlr das Vorliegen von MRE definieren
bull Screening hospitalisierter Patienten
CRB-65 Index ndash Entscheidungskriterium bdquoStationaumlre Aufnahmeldquo
bull Atemfrequenz ge 30min bull diastolischer Blutdruck le 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck lt 90 mmHg bull Bewusstseinstruumlbung bull Alter ge 65 Jahre
bull Bei einem Score von 0 Letalitaumlt 0 Ambulante Weiterbehandlung bull bei 1-2 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 6 Stationaumlre Aufnahme bull bei 3-4 erfuumlllten Kriterien Letalitaumlt 23 Intensiveinheit
Praumldiktiver Wert fuumlr eine niedrige Letalitaumlt bei aumllteren Patienten undoder Pflegeheimbewohnern unzureichend
bdquoStationaumlre Aufnahme trotz niedrigem CRB-65 Indexldquo bull Chronische Bettlaumlgrigkeit als staumlrkster Praumldiktor fuumlr die Krankenhausletalitaumlt bull Sauerstoffpflichtigkeit instabile Komorbiditaumlten soziale Faktoren
Sepsisbuumlndel als Strategie bdquoNotfall Pneumonieldquo Schnellstmoumlglich abgeschlossen innerhalb von 3 Stunden
Abgeschlossen innerhalb von 6 Stunden
Laktatbestimmung
bull Gabe von Vasopressoren wenn kein Ansprechen auf Volumengabe
Entnahme von Blutkulturen
bull Wiederholung der Laktatmessung wenn initial erhoumlhte Werte
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
20
Intravenoumlse Gabe eines adaumlquaten
Breitsprektrumantibiotikums
(moumlglichst innerhalb der ersten Stunde)
Bei MAP lt 65mmHg oder Laktat ge 4mmoll Gabe von 30mlkg kristalloider Fluumlssigkeit
Minorkriterien Entscheidungskriterien bdquoVerlegung auf eine Intensiveinheitldquo
bull Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 le 55 mmHg) bull Atemfrequenz ge 30 Minute bull Multilobaumlre Infiltrate in der Roumlntgen-Thoraxaufnahme bull Neu aufgetretene Bewusstseinsstoumlrung bull Systemische Hypotension mit Notwendigkeit aggressiver Volumentherapie bull akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ge 20 mgdL) bull Leukopenie (Leukozyten lt 4000 Zellenmm3) bull Thrombozytopenie (Thrombozyten lt 100000 Zellenmm3) bull Hypothermie (Koumlrpertemperatur lt 36 degC)
gt 1 Minorkriterium Prognostische Notwendigkeit einer Beatmung undoder Katecholamintherapie 80 Majorkriterien (invasive Beatmung Katecholamintherapie) Intensiveinheit
Reevaluation nach 48 ndash 72h
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie RKH
Schweregradklasse Primaumlrtherapie Alternativtherapie bei Unvertraumlglichkeit
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditaumlt CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
Amoxicillin 3 x 2g Levofloxacin 1-2 x 500mg
Leichte Pneumonie mit Komorbiditaumlt
bull Chronische Herzinsuffizienz bull Schluckstoumlrungen bull COPD GOLD IV
Bronchiektasen bull Bettlaumlgrigkeit PEG-Sonde
CRB-65=0 O2-Saumlttigung ge 90 Kompensierte Begleiterkrankungen
AmpicillinSulbactam 3 x 3g
Levofloxacin 1-2 x 500mg
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
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bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
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bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
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bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
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Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
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Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
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Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
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4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
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bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
21
Mittelschwere Pneumonie bdquoWeder leicht noch schwerldquo
AmpicillinSilbactam 3 x 3g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Schwere Pneumonie bull akute respiratorische
Insuffizienz bull Sepsis bull Dekompensierte
Komorbiditaumlt
PiperacillinTazobactam 3 ndash 4 x 45g plus Clarithromycin 2 x 500mg
Levofloxacin 2 x 500mg
Therapiedauer der CAP
bull im Regelfall 5 ndash 7 Tage
bull Kuumlrzere Therapien sind moumlglich
bull Klinische Stabilisierung fuumlr mindestens 2 Tage
bull Ausnahmen
bull Legionellosen 5ndash10 Tage bei abwehrgeschwaumlchten Patienten bis zu 3 Wochen
bull bakteriaumlmische S aureus-Infektionen 14 Tage
bull Non-Fermenter 14 Tage
Problemkeime
Erreger Bemerkungen Sinnvolle Antibiotika
MRSA Ambulant erworbene Pneumonien durch MRSA sind eine Raritaumlt bull Eine respiratorische MRSA-
Kolonisation erhoumlht das Risiko
Linezolid Vancomycin Rifampicin
ESBL Ambulant erworbene Pneumonien durch ESBL-Bildner sind selten nehmen aber zu
Meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Haumlugigkeit lt 1 bull Erhoumlhtes
Pseudomonasrisiko bull Strukturelle chronische
Lungenerkrankungen bull Bronchiektasen bull Mukoviscidose bull Antibiotika-Vortherapie bull Steroiddauertherapie
Septischer Patient Kalkulierte Kombinationstherapie mit PiperacillinTazobactam + Ciprofloxacin Nach Kenntnis des Resistogramms auf eine wirksame Substanz deeskalieren
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
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Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
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Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
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Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
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Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
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Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
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bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
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bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
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bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
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Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
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Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
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Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
22
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
23
Influenza bull Primaumlre Viruspneumonie
bull Haumlufig sekundaumlre bakterielle Pneumonien
bull Auftreten saisonal und epidemisch
Therapie
Oseltamivir (Tamiflureg) bull Fruumlhzeitige Therapie bei erhoumlhten Letalitaumltsrisiko (Schwangere im 3 Trimenon
BMI gt30 Diabetes mellitus respiratorische hepatische neurologische und renale Komorbiditaumlten)
bull Groumlszligter Nutzen bei Behandlungsbeginn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome
bull Bei hospitalisierte Patienten Therapie auch bis zu fuumlnf Tage sinnvoll bull Isolation der Patienten bis zum siebten Tag nach Symptombeginn
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
24
Nosokomiale Pneumonie (HAP)
Fruumlhestens 48 Stunden nach Hospitation bzw in den ersten 3 Monaten nach Entlassung
bull Early-Onset 48 ndash 96 Stunden
bull Late-Onset gt 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme
Kriterien
bull Neues persistierendes oder progredientes Infiltrat in Kombination mit zwei
der drei folgenden Kriterien
bull Leukozyten gt 10000 oder lt 4000microl
bull Fieber gt 383degC
bull purulentes Sekret
Bildgebung
bull Roumlntgen Thorax
bull Sonographie
bull CT-Thorax
Mikrobiologie
bull Tracheobronchiales Aspirat
bull Bronchoalveolaumlre Lavage
bull Aspergillusdiagnostik (Galaktomannan in der BAL) bei
bull struktureller Lungenerkrankung
bull COPD und Corticoid-Dauertherapie
bull Intensivpflichtigen Influenzapatienten
bull rheumatologischer Grunderkrankung
bull Leberzirrhose
bull Hinweisenden Befunden im CT
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie ohne Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
Substanz Dosierung (pro Tag)
AmpicillinSulbactam 3ndash4x 3 g
oder
Ceftriaxon 1x 2 g
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen
Empfehlungen zur initialen kalkulierten Therapie mit Risikofaktoren fuumlr MRE der RKH
bull Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
bull Hospitalisierung ge 5 Tage (late-onset)
bull Kolonisation durch MRGN oder MRSA
bull Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
25
bull Tracheostomatraumlger
bull Medizinische Versorgung in Suumld- und Osteuropa Afrika Naher Osten Asien
bull Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion
Substanz Dosierung (pro Tag)
Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam
PiperacillinTazobactam 3ndash4x 45 g
oder
Ceftazidim 3x 2 g
oder
Meropenem 3x 1ndash2 g
plus
Ciprofloxacin 3x 400 mg
bei dringlichem MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2x 15 mgkg (Talspiegel 15ndash20 μgml)
Linezolid 2x 600 mg
Nur in Kombination mit einer gegen grampos Erreger wirksamen Substanz Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) Deeskalation auf eine Substanz nach Eingang der Mikrobiologie
Sonderfaumllle
bull Pneumocystis jiroveci und Stenotrophomonas maltophilia
bull 3 x 5 Amp Cotrimdie in 500ml NaCl 09
bull Aspergillus spp
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mgdie
bull Bei Va ZNS-Befall Voriconazol unter Spiegelkontrolle
2 x 6mg iv dann 2 x 4mg ivdie
Komplikationen Pleuraempyem und Lungenabszess
bull AmpicillinSulbactam oder Cefuroxim plus Clindamycin
bull Bei Unvertraumlglichkeit oder Misserfolg Moxifloxacin
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
26
Endokarditis
Diagnostik
- Echokardiographie bei negativem TTE -gt TEE
bei negativem Befund und weiter bestehendem klinischem Verdacht erneute Untersuchung nach 7-
10 Tagen
- Abnahme von drei unabhaumlngigen Blutkulturen 3 x 2 Paumlrchen unabhaumlngig von der
Koumlrpertemperatur bei bereits laufender Antibiose vor Beginn der Folgedosis
Verdacht
Es wird bei der Endokarditis unterschieden zwischen nativen Klappen und Klappenprothesen (PVE)
bei letzterer dem Zeitpunkt der Operation (fruumlh bis 12 Monate postop oder spaumlter) und
nosokomial (zB nach KH-Aufenthalt mit Gefaumlszligkathetern etc)
Implantierte Devices wie Schrittmacher AICD anderes Fremdmaterial intrakardial werden
behandelt wie Klappenprothese
Bei instabilen Patienten empirische kalkulierte Antibiotikatherapie
Native Klappen oder spaumlte PVE (so)
Ampicillin plus Flucloxacillin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen iv 12 gTag in 4-6 Dosen iv 3mgkgKG als Einzeldosis
Vancomycin plus Gentamicin
30-60mgkgKG tgl in 2-3 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis
bei Penicillinallergie
Fruumlhe PVE oder native Klappen mit nosokomialer Endokarditis
Vancomycin plus Gentamicin plus Rifampicin
30mgkgKG tgl in 2 Dosen (Spiegel) 3mgkgKG als Einzeldosis 900-1200mg iv oder oral in 2 oder 3 Dosen
Rifampicin 3 Tage spaumlter als VancoGenta beginnen
plus Flucloxacillin
12 gTag in 4-6 Dosen iv
native Klappen
Die Therapie wird gemaumlszlig Ergebnis der Blutkulturen modifiziert und fokussiert
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
27
Persistierend Blutkultur-negative Endokarditis in Absprache mit dem gesamten Team (Kardiologen
InfektiologenABS Herzchirurgen) weiter diagnostizieren (Re-Kulturen und Spezialkulturen nach
Antibiotika-Pause) und behandeln
Erreger-gesicherte Endokarditis
In Abhaumlngigkeit vom Vorliegen nativer Klappen oder Klappenprothesen (PVE) wird Dauer oder
Zusammensetzung der empfohlenen Therapie bei den verursachenden Erregern unterschiedlich
angegeben
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash Penicillin-empfindlich (MIC lt 0125mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie 4 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis
bevorzugt fuumlr Pat aumllter als 65J oder niereninsuffizient oder mit N VIII-Schaumldigung Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Standardtherapie 2 Wochen
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
12-18 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 100-200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv or im in 1 Dosis
nur fuumlr unkomplizierte native Klappenendokarditis
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv als Einzeldosis Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin 30 mgkgTag iv in 2 Dosen paumldiatrische Dosis Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen
4 Wochen 6 Wochen fuumlr PVE
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
28
Orale Streptokokken und S bovis-Gruppe ndash eingeschraumlnkt Penicillin-empfindlich (MIC lt 0250 - 2 mgL) (Info kann Mikrobiologie liefern)
Standardtherapie
Penicillin G oder Ampicillin oder Ceftriaxon jeweils plus Gentamicin
24 Mio UTag iv in 4-6 Dosen oder kontinuierlich 200mgkg in 4-6 Dosen 2gTag iv als Einzeldosis 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen 2 Wochen
Dauer 6 Wochen fuumlr PVE
paumldiatrische Dosen Penicillin G 200000 UkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 100 mgkgTag iv Einzeldosis
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
4 Wochen 2 Wochen
6 Wochen fuumlr PVE
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
29
Staphylokokken
Native Klappen (Methicillin-empfindlich (MSSAMSSE))
Flucloxacillin 12 gTag iv in 4ndash6 Dosen paumldiatrische Dosis 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen
4-6 Wochen
kein Gentamicin
Cefazolin 3x2g iv MSSA
Native Klappen (Penicillin-Allergie oder Methicillin-Resistenz(MRSAMRSE))
Vancomycin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen paumldiatrische Dosis 40 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen
4-6 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin
Alternative Daptomycin
10 mgkgTag iv Einzeldosis paumldiatrische Dosis 10 mgkgTag iv Einzeldosis
4-6 Wochen
kein Nutzen von Rifampicin oder Gentamicin-Kombi Daptomycin ist bei Vancomycin MIC gt 1mgL uumlberlegen wirksam (MSSA und MRSA)
Klappenprothesen (MSSAMSSE)
Flucloxacillin plus Rifampicin plus Gentamicin
12 gTag in 4-6 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
beides mind 6 Wochen 2 Wochen
Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
Klappenprothesen (Allergie oder MRSAMRSE)
Vancomycin plus Rifampicin plus Gentamicin
30ndash60 mgkgTag iv in 2ndash3 Dosen 900 bis 1200mg tgl iv oder oral in 2 -3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Flucloxacillin 200ndash300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Rifampicin 20mgkgTag iv oder oral in 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis
mind 6 Wochen mind 6 Wochen 2 Wochen
alternativ Cefazolin 3x2g iv fuumlr MSSA OHNE ANAPHYLAXIE auf Penicillin Rifampicin 3 Tage nach Beginn FlucloxGenta starten
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
30
Enterokokken
Ampicillin plus Gentamicin
200mgkg iv in 4-6 Dosen 3mgkgTag als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Gentamicin 3mgkgTag in 3 Dosen
4-6 Wochen mind 2 (-6) Wochen
beim Symptomen gt 3 Monaten oder PVE 6 Wochen
Ampicillin plus Ceftriaxon
200mgkg iv in 4-6 Dosen 4gTag in 2 Dosen paumldiatrische Dosen Ampicillin 300 mgkgTag iv in 4ndash6 Dosen Ceftriaxon 200 mgkgTag iv in 2 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
nur E faecalis mit oder ohne high level Aminoglykosid-Resistenz
Vancomycin plus Gentamicin
30 mgkgTag iv in 2 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv als Einzeldosis paumldiatrische Dosen Vancomycin 40 mgkgday iv in 2 oder 3 Dosen Gentamicin 3 mgkgTag iv in 3 Dosen
6 Wochen 6 Wochen
Andere Erreger
Fuumlr andere Erreger (HACEK-Gruppe Pilze etc) oder spezielle Resistenzsituationen muss das
Endokarditis-Team alternativ die Leitung der Mikrobiologie oder der Antibiotika-Beauftragte der
Klinik konsultiert werden Auch die aktuelle Leitlinie der ESC zum Thema fuumlhrt hier ggf weiter
Nicht-antibiotische Therapie
Die Therapie der Endokarditis erschoumlpft sich bei Weitem nicht in der antibiotischen Therapie und soll
eng im Endokarditis-Team der Klinik abgesprochen werden Insbesondere Entscheidungen zu
Indikation und ZeitpunktDringlichkeit operativer Intervention muumlssen niederschwellig im
kardiologischen Team besprochen werden unter Beteiligung des Herzchirurgen und der
Mikrobiologie Auch hierzu liegen detaillierte Empfehlungen in der Leitlinie vor
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
31
Endokarditis-Prophylaxe mit Antibiotika
Die Indikationen fuumlr eine medikamentoumlse Prophylaxe der Endokarditis sind stark eingeschraumlnkt
worden Folgende Patientengruppen kommen uumlberhaupt nur fuumlr eine Antibiotikaprophylaxe (vor
nicht-kardiovaskulaumlren Eingriffen) in Betracht
- nach Klappenersatz oder -reparatur mit Prothesenmaterial jeglicher Art
- nach durchgemachter Endokarditis
- nach jeglichem operativ korrigiertem angeborenem Herzfehler
- fuumlr 6 Monate dauerhaft nur wenn Restshunt oder Klappendysfunktion verbleiben
- alle zyanotischen Herzfehler
Prophylaxepflichtige Eingriffe werden nach Invasivitaumlt eingeteilt
Dentale Eingriffe Prophylaxe ausschlieszliglich bei solchen mit Perforation der SchleimhautGingiva oder
Zahnwurzeleingriffe (explizit nicht Lokalanaumlsthesie in nichtinifziertem Gewebe Fadenzug
Kariesbehandlung Trauma etc)
Es wird keine Antibioseprophylaxe empfohlen fuumlr nichtoperative Prozeduren am Respirations-
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut oder Muskel-Skelettsystem sofern es keine
Prozeduren sind die auf die Behandlung einer etablierten Infektion abzielen Fuumlr Eingriffe an
infizierten Strukturen ist es sinnvoll das typische Keimspektrum abzudecken
Die Prophylaxe endet mit der ersten Dosis bei protrahierten Eingriffen mit Wiederholungsdosis
spaumltestens nach 48h Weitergefuumlhrte Antibiose ist Therapie nicht Prophylaxe und bedarf einer
eigenen Indikation
Wahl des Antibiotikums zur Prophylaxe (sofern indiziert so)
Dentale Hochrisikoeingriffe (so)
Ampicillin 2g iv oder Amoxicillin 2g oral 30-60min vorm Eingriff
bei Allergie
Clindamycin 600mg oral oder iv
Respirationstrakt HautMuskelSkelett (Staphylokokken)
Cefazolin 2g iv
UG- oder GI-Trakt (Enterokokken)
AmpicillinAmoxicillin so alternativ Vancomycin
Prophylaxe bei Eingriffen an Herz oder Gefaumlszligen
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
32
Abweichend von og Einschraumlnkung des Personenkreises werden fuumlr alle Patienten die sich einem
solchen Eingriff unterziehen muumlssen (zB Klappenprothese operativinterventionell
Herzschrittmacher Shuntverschluss EVAR Nicht ZVK Koronarangiografie etc) folgende Maszlignahmen
empfohlen
- Screening auf Traumlgerstatus S aureus (Nasen-Rachenraum) ggf Sanierung mit Mupirocin
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe (zB Cefazolin 2g) Je nach Eingriff liegt unterschiedliche
Evidenzstaumlrke fuumlr Effektivitaumlt vor
- Mindestens 2 Wochen vor OP Sanierung potenzieller Sepsisquellen (klassisch Zaumlhne)
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
33
Intraabdominelle Infektionen
bull Peritonitis
bull Intraabdominelle invasive Mykosen
bull Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull Intraabdominelle Infektionen sind die Ursache fuumlr ca 30 aller Faumllle einer schweren Sepsis
fast 90 beduumlrfen primaumlr einer chirurgischen Herdsanierung
Peritonitis
Primaumlre Peritonitis bull Primaumlre (spontan bakterielle) Peritonitis (SBP) betrifft nur ca 1 aller Peritonitis-Faumllle
bull Juvenile Form haumlmatogen durch Streptokokken Pneumokokken oder (selten) Haemophilus
influenzae
bull Erwachsene Aszites bei alkoholischer Leberzirrhose (ca 70) oder einer reduzierten
Abwehrlage anderer Ursache Escherichia coli Klebsiella spp Staphylokokken Enterokokken
oder Streptokokken gelegentlich auch pathogene Gastroenteritis-Erreger
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der primaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018 Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Haumlufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken Pneumokokken H influenzae
AmpillicinSulbactam
3x 3 g 7 Tage
Peritonitis bei Leberzirrhose
Escherichia coli Enterokokken Klebsiella spp ESBL-Bildner
Ceftriaxon 1x 2g 7 Tage
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken Escherichia coli Streptokokken
Zugabe antimikrob Substanzen zur Dialysierfluumlssigkeit ggf plus Cefuroxim
3x 15 g
7ndash10 Tage
Sekundaumlre Peritonitis
bull Perforation des Gastrointestinaltrakts
bull chirurgische Fokuskontrolle oder interventionelle Therapie
bull Drei-Saumlulen-Modell bei diffuser Peritonitis chirurgische antimikrobielle und
intensivmedizinische Therapie erforderlich
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
34
bull Leiterreger sind Escherichia coli Bacteroides fragilis Enterokokken und Candida spp
Tertiaumlre Peritonitis
bull Persistierende Infektion der Abdominalhoumlhle trotz chirurgischer Herdsanierung einer
sekundaumlren Peritonitis Haumlufig Enterokokken inkl VRE Staphylokokken inkl MRSA
Enterobacteriaceae inkl ESBL-Bildnern sowie Anaerobier und Pilze
Postoperative posttraumatische und postinterventionelle Peritonitis
bull Im Gegensatz zur tertiaumlren Peritonitis ein chirurgisch oder interventionell
behandlungsbeduumlrftiges Krankheitsbild
bull Selektioniertes Erregerspektrum mit grampositiven gramnegativen Problemkeimen und
Pilzen
Therapieempfehlungen zur Initialtherapie der sekundaumlren und tertiaumlren Peritonitis RKH Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen ndash Update 2018
Aktualisierte Version erstellt am 2 Januar 2019
Diagnose
Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer
Ambulant erworben keine Perforation minimale Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Phlegmonoumlse Appendizitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 1 Tag (Stufe 1)
Ambulant erworben frische Perforation lokalisierte Peritonitis kreislaufstabil kein MRE-Risiko Bsp Perforierte Cholezystitis
AmpicillinSulbactam 3x 3 g 3 Tage (Stufe 2)
Ambulant erworben aumlltere Perforation diffuse Peritonitis kreislaufstabil individuelles MRE-Risiko Bsp frei perforierte Sigamdivertikulitis
PiperacillinTazobactam
3x 45 g 5 Tage (Stufe 3)
Risikofaktoren fuumlr das Vorhandensein multiresistenter Erreger (MRE) bei Bauchrauminfektionen
bull Postoperative Peritonitis
bull Tertiaumlre Peritonitis
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
35
bull Antibiotikavortherapie anderer Erkrankungen (zB infizierter diabetischer Fuszlig)
bull Verlegung aus LandRegion mit hoher Praumlvalenz resistenter Erreger
bull Patienten mit haumlufigen Auslandsreisen in Laumlnder mit hoher MRE-Praumlvalenz
bull Bekannte MRE-Kolonisation des Magen-Darm-Trakts
bull (Medikamentoumlse) Immunsuppression
Diagnose Therapieempfehlung Tagesdosis Therapie-dauer
Nosokomial (postoperativtertiaumlr) diffuse Peritonitis kreislaufinstabil hohes MRE-Risiko Bsp Nahtinsuff nach Rektumresektion
Tigecyclin (+ PipTaz) Meropenem (+ Linezolid)
2x 50 ndash100mg (3x 45 g) 3x 2g (2x 06 g)
7ndash10 Tage (Stufe 4)
Invasive intraabdominelle Mykosen
bull Meist Candida spp ca 18 aller schweren Sepsis-Faumllle in Deutschland
Letalitaumlt gt 70
bull Candida-Staumlmme mit eingeschraumlnkter Empfindlichkeit gegenuumlber Fluconazol ca 40
bull Risikokollektiv schwere postoperative oder tertiaumlre Peritonitis
bull Prophylaktische Gabe von Fluconazol wird nicht mehr empfohlen
bull Therapie
bull Caspofungin 1 x 70mg dann 1 x 50mg wenn der Patient instabil ist oder wenn
kuumlrzlich eine Azol-Therapie oder -Prophylaxe
bull Bei Verfuumlgbarkeit eines therapeutischen Drug Monitorings auch Voriconazol
bull Therapiedauer mindestens 14 Tage
Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen
bull 80 aller Todesfaumllle bei akuter Pankreatitis werden durch septische Komplikationen
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
36
bull Nachweis von Gaseinschluumlssen innerhalb nekrotischen Pankreasgewebes im Abdomen-CT gilt
als beweisend fuumlr infizierte Nekrosen
bull Sichere Indikation fuumlr eine Antibiotika-Therapie
bull infizierte Nekrosen
bull Infizierten Pseudozysten
bull Abszessbildung
bull Cholangitis und anderen extrapankreatische Infektionen
bull Keimspektrum
bull Enterobacteriaceae Enterokokken Staphylokokken Anaerobier und Candida spp
bull Therapie
Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe
bull PiperacillinTazobactam 3 x 45g oder
bull Meropenen 3 x 2g oder
bull Tigecyclin 100mg dann 2 x 50mgdie
bull Ggf plus Caspofungin
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
37
Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
bull Besiedelung des Harntraktes mikrobiologisch nachgewiesen
bull keine entsprechende Symptomatik
bull negativer Test auf LeukozytenNitrit
bull Therapie nur in den Ausnahmefaumlllen
bull Schwangerschaft
bull Urologischer Eingriff mit Schleimhautverletzung
bull Zn Nierentransplantation
Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
bull keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
bull keine relevanten Nierenfunktionsstoumlrungen
bull keine relevanten Begleiterkrankungen die eine Harnwegsinfektion bzw gravierende
Komplikationen beguumlnstigen (zB Diab mellitus)
bull Harnwegsinfektionen bei Maumlnnern sollten in der Regel als kompliziert eingestuft werden
Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
bull Algurie Dysurie Schmerzen oberhalb der Symphyse
bull Therapie
Substanz
Tagesdosierung Dauer
Nitrofurantoin 4x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin RT (retard) 2x 100 mg 5 Tage
Trimethoprim 2x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden wenn die lokale Resistenz von E coli gt 20 liegt
Fosfomycin-Trometamol 1x 3000 mg 1 Tag
Fosfomycin-Trometamol sollte als bdquoReserveantibiotikumldquo nur in der Schwangerschaft verordnet werden
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
38
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
bull Flankenschmerz Klopfschmerz Nierenlager Fieber Uumlbelkeit Erbrechen
bull Orale Therapie bei leichten bis moderaten Formen
bull Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
(nach Besserung orale Sequenztherapie moumlglich Behandlungsdauer insgesamt 1ndash2 Wochen)
Substanz
Tagesdosierung
Mittel der 1Wahl Ciprofloxacin (2)ndash3x 400 mg Ceftriaxon 1x 2 g Mittel der 2 Wahl
PiperacillinTazobactam
3x 45 g
Nach S3-Leitlinie Epidemiologie Diagnostik Therapie Praumlvention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2017AWMF-Register-Nr 043044
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
39
Infektionen der Knochen und Gelenke
Mikrobiologische Diagnostik
5 Gewebeproben nativ in sterilem Roumlhrchen o intraoperativ oder mittels offener PE gewonnen
Blutkulturen (mind 2 Sets aerob anaerob)
Ggf Gelenkpunktat o in paumld BK-Flasche + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Ggf Abszesspunktat o in BK-Flaschen aerob anaerob + zusaumltzlich nativ in sterilem Roumlhrchen
Kalkulierte Therapie
Nur wenn Patient kreislaufinstabil ist oder bei rasch progredienter neurologischer Verschlechterung ansonsten zuerst Probengewinnung und dann gezielte Therapie nach Antibiogramm
Sowie Keimnachweis Antibiogramm vorhanden sofortige Deeskalation bzw Anpassung der
Antibiose
1 Chronische Osteomyelitis
Keimspektrum
50 ndash 60 S aureus oder koagulasenegative Staphylokokken (KNS Fremdkoumlrper-assoziiert)
Kalkulierte Therapie Alternative
Cefuroxim 3 x 15 g iv Vancomycin 2 x 1 g iv Bei Va MRSA
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
Ciprofloxacin 2 x 400 mg po
Therapiedauer
2 ndash 6 Wochen iv (nach Klinik und Infektparametern)
dann po (insgesamt 4 ndash 8 Wochen)
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
40
2 Spondylitis Spondylodiszitis
Keimspektrum
Ca 40 Staphylokokken (va S aureus)
ca 40 gramnegative Bakterien (va E coli)
ca 20 Streptokokken
vermehrt M tuberculosis
Empirische Therapie Alternative
Ohne Implantat
Cefuroxim 3 x 15 g iv Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv Vancomycin (bei Va MRSA) Ciprofloxacin
Mit Implantat
Cefuroxim Ciprofloxacin Rifampicin 1 x 600 mg Vancomycin Ciprofloxacin Rifampicin
Alternative bei schlechten Leberwerten Fosfomycin 3 x 5 g iv anstatt Rifampicin
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Ciprofloxacin Rifampicin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
3 Wundrevision
Keimspektrum
koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Cutibacterium spp
Enterokokken
Epifaszialer Infekt
AmpicillinSulbactam
Subfaszialer Infekt mit einliegender Instrumentation
AmpicillinSulbactam + Rifampicin
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
41
4 Periprothetischer Infekt
Keimspektrum
Fruumlhinfekt (0-2 Monate) S aureus Streptokokken Enterokokken
Verzoumlgerte low-grade-Infektion (3-24 Monate) koagulasenegative Staphylokokken Cutibacterium
acnes
Spaumltinfekt (gt 24 Monate) S aureus E coli Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Vancomycin 2 x 1 g iv + Rifampicin 1 x 600 mg (ggf + Levofloxacin 2 x 500 mg)
plusmn Fosfomycin 3 x 5 g iv
CAVE Niere (Vancomycin ndash TDM) Leber (Rifampicin Levofloxacin)
Therapiedauer
2 Wochen iv dann noch 4 ndash 10 Wochen po
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
42
Weichteilinfektionen
Initialtherapie Dosierung Dauer
Erysipel
Betra-haumlmolysierende
Streptokokken
meist Spyogenes
Penicillin G 3 x 10 Mio IE 7-10 Tage
Begrenzte Phlegmone (zB chron Wunden)
S aureus Cefazolin 2 x1g bis 4 x 2 g (5-) 7 Tage
Beteiligung von
Anaerobiern
(Tiefe Infektionen)
Clindamycin 3 x 06 g bis
3 x 12 g
Gramnegative Erreger
(Inguinal- Anogenitalregion)
Cefuroxim 3 x 15 g
Schwere Phlegmone
(grenzuumlberschreitend eitrig systemisch dringliche chirurgische Intervention)
Saureus Cefazolin oder
Cefuroxim
2 x1g bis 4 x 2 g
3 x 15 g bis 3 x 3g
5-10Tage
Fehlendes Ansprechen
SIRS Tiefe Phlegmone
Clindamycin 3 x 06 g bis 3 x 12g
Nosokomiale
Mischinfektionen
Signifikante Komorbiditaumlt
PiperazillinTazobactam
oder Meropenem
oder Tigecyclin
3 x 45g bis 3 x 9g
3 x 1-2 g
2 x 50-100mg
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
43
Diabetisches Fuszligsyndrom
Grundprinzipien der Behandlung des diabetischen Fuszligsyndroms
- Deacutebridement avitaler Gewebeanteile
- Vollstaumlndige Druckentlastung
- Infektionsbehandlung
-Stadiengerechte lokale Wundbehandlung
- Revaskularisation
Diagnose des infizierten Ulcus als Indikation fuumlr eine systemische antibiotische Therapie
klinische Manifestierung der Infektion Infektions-schwere
PEDIS Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzundung nicht
infiziert
1
Vorhandensein von 10486922 Entzundungszeichen (Eiterung Roumltung (Druck-)
Schmerz Uumlberwaumlrmung oder Verhaumlrtung) aber jedes Entzundungszeichen
10486922 cm um das Ulkus Infektion ist auf die Haut oder das oberflaumlchliche
subkutane Gewebe beschraumlnkt keine anderen oumlrtlichen Komplikationen oder
systemische Erkrankung
leicht 2
Infektion (wie oben) bei einem Patienten der systemisch gesund und
stoffwechselstabil ist aber 1 der folgenden Charakteristiken aufweist
Entzundungszeichen erstrecken sich gt 2 cm um das Ulkus Lymphangitis
Ausbreitung unter die oberflaumlchliche Faszie Abszess im tiefen Gewebe
Gangraumln und Betroffensein von Muskel Sehne Gelenk oder Knochen
moderat 3
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder
instabilem Kreislauf (z B Fieber Schuttelfrost Tachykardie Hypotonie
Verwirrtheit Erbrechen Leukozytose Azidose schwere Hyperglykaumlmie oder
Azotaumlmie)
schwer 4
Anmerkung Das Vorhandensein einer kritischen Ischaumlmie verschiebt den Schweregrad der
Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung bdquoschwerldquo kann jedoch die klinischen
Zeichen der Infektion abmindern
PEDIS bdquoPerfusionldquo (Perfusion)bdquoExtentSizeldquo (AusmaszligGroumlszlige) bdquoDepthtissue lossldquo
(TiefeGewebeverlust) bdquoInfectionldquo (Infektion) und bdquoSensationldquo (Sinnesempfindung)
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
44
Diagnostik
- beim Debridement moumlglichst vor Beginn der Antibiose Entnahme von Gewebestuumlcken zur Kultur
- oberflaumlchliche Wundabstriche wenig geeignet vermeiden
Initiale Wahl der Antibiotika nach Infektionsschwere (PEDIS) (kalkulierte Therapie)
PEDIS 1 keine antibiotische Behandlung
PEDIS 2 AmoxicillinClavulansaumlure oral 3 x 875125mg
PEDIS 3 AmpicillinSulbactam 3 x 21g iv oder Levofloxacin 2x250 (-500)mg
PEDIS 4 PiperacillinTazobactam 3 x 405g + Linezolid 2x600mg (po oder iv) oder Ciprofloxacin 3x500mg (oral oder iv) + Linezolid 2x600mg
Anpassung an Ergebnis der Kultur und nach klinischem Ansprechen
bei bekannter MRSA-Besiedlung in Vorgeschichte plus Linezolid oder Vancomycin iv
alternativ Vancomycin iv
bei Sepsis Betalactam evtl kontinuierlich iv
In aller Regel wird man bei korrektem Vorgehen in der Kultur des Gewebes einen (oder
mehrere) plausibel die Infektion verursachende(n) Keim(e) identifizieren und diese(n) nach
Antibiogramm moumlglichst effektiv und schmal behandeln koumlnnen Dafuumlr kommen neben og
Initialtherapien zB in Frage
S aureus
- Clindamycin Flucloxacillin CoTrimoxazol (ggf auch gegen MRSA)
- fuumlr prolongierte orale Therapie zB bei Osteomyelitis auch oral verfuumlgbar
P aeruginosa
- Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftazidim (iv)
Es ist darauf zu achten Reservemedikamente wie Linezolid oder Carbapeneme nicht
regelhaft zur gezielten Therapie zu verwenden sofern andere Optionen bestehen
Therapiedauer
ist in aller Regel 5-7 Tage im Einzelfall auch bis 14 Tage je nach klinischem Ansprechen fuumlr
Osteomyelitis bis zu mehreren Monaten (jedoch nicht nach Entfernung des infizierten
Knochens)
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
45
Nekrotisierende Fasciitis
Klassifikationen und Komplikationen
o Gasbrand
o Fournieracutesche Gangraumln
o Toxic Schock Syndrom
Therapie
o Standardtherapie
o Hyperbare Sauerstofftherapie
als Therapiemoumlglichkeit im Klinikum Ludwigsburg
Allgemeines
bull lebensbedrohliche Infektion von Haut Weichteilgewebe und Muskulatur
bull Infektion beginnt in den tiefen Schichten (Hypodermis superficialen Faszie)
Oberflaumlche primaumlr nicht betroffen
bull Verbreitet sich rasch entlang der Faszien (2-3cmh)
bull Meist anaerobe Gasbildner
bull Mediane Mortalitaumlt 215 unter Maximaltherapie
bull Mortalitaumlt ohne Therapie 100
bull Der Faktor Zeit ist fuumlr das Outcome maszliggebend
bull Synergistische Effekte modulieren das Krankheitsbild
bull Ischaumlmie und Hypoxie durch
bull Bakterielle Enzyme (Nekrosen Oumldem)
bull Septische Thrombosen und Embolien
bull Kardiodepressive Wirkung der Toxine
bull Circulus vitiosus Die entstehenden anaeroben Wundverhaumlltnisse foumlrdern wiederum
das Wachstum der Anaerobier
Epidemiologie
bull Inzidenz 04 auf 100000 Einwohner bdquomale to female ratioldquo 31
Aumltiologie
bull Trauma
bull Komplizierte intraabdominelle Infektionen
ndash Perforierte Appendizitis
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
46
ndash Nekrotisierende Cholezystitis
ndash Komplizierte inkarzerierte Hernien
ndash Perforationen im Gastrointestinaltrakt
Risikofaktoren
bull Co-Morbiditaumlten
ndash Diabetes mellitus (Praumlvalenz 40 ndash 60)
ndash Arterielle Hypertonie
ndash Arterielle Verschlusskrankheit
ndash Anaumlmie
ndash Leberzirrhose
ndash Niereninsuffizienz
bull Medikamente
ndash NSAIDs
ndash Steroide
Klassifikationen
Typ 1 ndash Polymikrobiologische Form ndash Haumlufigste Form (70 ndash 90)
ndash Patienten mit mehreren Komorbiditaumlten
ndash Meist Rumpf und Perineum
Typ 2 ndash Monomikrobielle Form ndash Beta-haumlmolysierende Streptokokken A - Streptococcus pyogenes
bull Junge sonst gesunde Patienten
bull Meist Extremitaumlten befallen
ndash Seltener Staphylococcus aureus
ndash Typisch sind kleinere Traumata chirurgische Eingriffe virale Infektionen und
Anwendung von NSAR nach kleinen Hautrissen
ndash Toxic Schock Syndroms (TSS)
bull Exotoxin-produzierende Staumlmme von S aureus und Streptococcus pyogenes
bull Exotoxin als bdquoSuperantigenldquo aktiviert T-Lymphozyten
rarr massive Freisetzung von Zytokinen
bull Symptome
bull hohes Fieber
bull Schock
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
47
bull Multiorganversagen
bull TSS durch Staphylokokken
bull bdquoTamponkrankheitldquo
bull Letalitaumlt lt 3
bull TSS durch Streptokokken
bull Letalitaumlt 20-60
bull 50 der Faumllle S pyogenes-Bakteriaumlmie
bull 50 der Patienten entwickeln eine nekrotisierende Fasziitis
Typ 3 ndash Monomikrobielle Form ndash Gramnegative Bakterien
Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
ndash Nach Uumlberflutungen (Hurricane Katrina New Orleans)
ndash Deutsche Ostseekuumlste (geringer Salzgehalt starke Erwaumlrmung)
ndash Verzehr von Meeresfruumlchten
ndash Kontamination offener Wunden
ndash GasbrandGasgangraumln
bull Clostridiale Myonekrose
bull Clostridiale Form
bull Meist Clostridium perfringens seltener C septicum
bull Toxine hydrolisieren Zellmembranen
mikrovaskulaumlre Thrombosen
bull wirken kardiodepressiv
bull Sekundaumlre Ausweitung des anaeroben Areals
bull Sekundaumlre Toxizitaumlt durch Zelluntergang
bull Fulminanter Verlauf
bull Nicht-Clostridiale Myonekrose
bull Meist aerobe gramnegative Bakterien
bull E coli Proteus Pseudomonas Klebsiellen Enterokokken
und Bacteroides
Typ 4 ndashPilzinfektionen ndash Candida und Zygomycetes
ndash Immunsupprimierte Patienten
ndash Meist nach Trauma
ndash Hoch aggressiv schnell ausbreitend extrem hohe Letalitaumlt
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
48
Symptomatik der nekrotisierenden Fasciitis
bull Klassische Trias der Erstsymptomatik
bdquopain out of proportionldquo
Schwellung
Roumltung
bull Zwischenstadium
Seroumlse Blasen
Indurationen
livide landkartenartige Hautverfaumlrbungen
bull Spaumltform
Haumlmorrhagische Blasen
Krepitationen
Nekrosen Gangraumln
Therapie
bull Chirurgische Intervention
bull Antimikrobielle Therapie
bull Intensivmedizinischer Support
bull Hyperbare Sauerstofftherapie
Chirurgische Intervention
bull Tiefe Probeinzision
o Sicherung der Diagnose
o Sicherung der Mikrobiologie
bull Radikales Deacutebridement und Nekrosektomie
o Ggf Amputation
bull bdquoSekond Lookldquo
o Geplantes Redeacutebridement
bull Im Verlauf
o Meshgraft
o Plastische Deckung
Kalkulierte Antibiotikatherapie
bull Antibiotikum mit guter Gewebegaumlngigkeit
bull Erfassung grampositiver gramnegativer anaerober Bakterien
bull Inhibierung der Toxinbildung (Clindamycin)
Antibiotika fuumlr die initiale kalkulierte Therapie
bull PiperacillinTazobactam oder Meropenem In Kombination mit
Clindamycin
bull Deeskalation des Breitspektrumantibiotikums nach Antibiogramm
o Beta-haumlmolysierende Streptokokken Clostridiales GasgangraumlnMyonekrose
Penicillin plus Clindamycin
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
49
Bei Therapieversagen
bull Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie (Second-Line-Option)
bull Ggf Antimykotika (Caspofungin Amphotericin B oder Posaconazol bei Zygomyceten)
Therapiedauer
bull nach adaumlquater chirurgischer Sanierung 7 bis 10 Tage (IDSA 2 bis 3 Wochen)
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) als Therapieoption im Klinikum Ludwigsburg
Ansatzpunkte
bull Maximierte Oxygenierung
bull Steigerung des Umgebungsdrucks auf 3 bar fuumlhrt zu einem pO2 von 2250 mmHg
bull Rein physikalische Loumlsung von Sauerstoff im Plasma Oxygenierung per diffusionem mit
einer fast 4-fachen verlaumlngerter Reichweite um die einzelne Kapillare
bull Optimierung der Perfusion
bull Verbesserte Oxygenierung reduziert Oumldeme
bull Druckbedingte Reduktion von Gasblasen Kavitationen
bull Bakterizidie
bull Anaerobe Bakterien koumlnnen Sauerstoffradikale nicht enzymatisch neutralisieren und
sterben ab (Fehlende Superoxid-Dismutase Katalase Peroxidase)
bull Die Funktion der Phagozyten ist sauerstoffabhaumlngig
bull Steigerung der enzymatischen Bakterizidie nach Inkorporation von Mikroorganismen in
Lymphozyten
bull Toxininaktivierung
bull Ab einem Gewebe-pO2 von 250 mmHg wird die Produktion von α-Toxin vollstaumlndig
unterdruumlckt zirkulierendes Toxin wird inaktiviert
bull Optimierung der Geweberegeneration
bull Aktivierung von Bindegewebszellen
bull Steigerung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
bull Aktivierung der Angioneogenese
Behandlungsschema HBO
bull Prioritaumlt haben chirurgische und intensivmedizinische Maszlignahmen
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
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Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
50
bull Wenn moumlglich
o In den ersten 24 Stunden 3 HBO-Expositionen bei 300 kPa Gesamtdruck
entsprechend einer Tauchtiefe von 20 Metern Therapiedauer 155 Minute
o Folgesitzungen im 12 sdl Intervall
o In der Regel 10-15 Behandlungen
bull Kontraindikationen
o Unbehandelter Pneumothorax schwere exazerbierte COPD
o Laufende Chemotherapie mit Bleomycin Adriblastin und Cis-Platin
o Implantate (Schrittmacher Ventrikulo-peritonealer Shunt etc
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
51
Dosierung Antiinfektiva bei adipoumlsen Patienten
Wirkstoff Norm Dosis Adipoumlser Patient BMI mindestens gt 35 kgm2 und gt 100 kg (Bei Niereninsuff bitte Dosisanpassungen beachten)
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 8 h Dosierung nach IBW
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-5 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 6 - 8 h (maximal 12 g pro Tag)
3000 mg alle 6 h auf der Intensivstation kontinuierliche Infusion
Sultamicilin po 375 mg ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Anidulafungin 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial
dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 70 mg alle 24 h
Cephazolin 500 mg ndash 2000 mg alle 8 h (maximal 12000 mg alle 24 h)
2000 mg alle 6 h
(maximal 12000 mg alle 24 h)
Cefepim
2000 mg alle 8 h ndash 12 h 2000 mg alle 8 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h 2000 mg alle 8 h
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h 2000 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 - 400 mg alle 8 - 12 h 800 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po 250 ndash 750 mg alle 12 h 750 mg alle 12 h
Clarithromycin 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Clindamycin po 400 ndash 600 mg alle 8 h 600 mg ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
52
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW CPK Bestimmung engmaschig kontrollieren
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
2000 mg alle 4 -6 h
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
Linezolid
600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h Intensivstation kontinuierliche Infusion und Spiegelkontrolle (Apotheke )
Meropenem
1000 ndash 2000 mg alle 8 h
2000 mg alle 8 h Intensivpatienten kontinuierliche Infusion mit Spiegelkontrolle (Apotheke)
Metronidazol iv 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h
Metronidazol oral 400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 ndash 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 ndash 8 h 4500 mg alle 6 h auf Intensivstation kontinuierlich Infusion
Rifampicin
300 ndash 600 mg alle 24 h
600 mg alle 24 h
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten mit gramnegativen Problemkeimen 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h --)Spiegelkontrolle ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
53
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) SpiegelkontrolleTalspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h Dosierung nach ABW ABW Dosierungsgewicht = 04 (TBW-IBW) + IBW
ABW = Adjusted body weigt
IBW = Ideal body weight
TBW = total body weight
Quellen ST Zaidi JA Roberts Drug Dosing in Obesity 2016
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
54
Dosierung Antiinfektiva bei Patienten an ECMO
Antiinfektivum Pharmakokinetik unter ECMO Dosierungsvorschlaumlge fuumlr Therapie unter ECMO
szlig-Lactam Antibiotika Ampicillin Meropenem Piperacillin Tazobactam
Vd stark erhoumlht hohe Absorption an ECMO Device Absorption gering Absorption gering
wenn moumlglich bei ECMO nicht einsetzen Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM) Alternative Dosierung (kontinuierliche Gabe und TDM)
Glykopeptide Vancomycin
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Loading dose 35 mg pro kg uumlber 4 h dann kontinuierliche Gabe unter TDM Kontrolle Zielspiegel Vanco bei kontinuierlicher Gabe 20 ndash 30 mg l
Oxazolidinone Linezolid
Vd geringfuumlgig erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung bei MHK lt 1 mg l Dosiserhoumlhung bis 1800 mg pro Tag unter TDM Kontrolle moumlglich insbesondere bei MRSA mit MHK ge1 mg l
Fluorochinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering Vd leicht erhoumlht Absorption gering
Standarddosierung Standarddosierung Standarddosierung
Antimykotika Caspofungin Voriconazol
Absorption gering Absorption an ECMO Device und anschlieszligende Freisetzung von der Oberflaumlche des ECMO Device
Dosisanpassung unter TDM Kontrolle Houmlhere initiale Dosierung mit 6 mgkg dann TDM Kontrolle
Literatur
Cheng V et al Optimising drug dosing in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation J
thorac Dis 2018 10 S629-S641
Ha MA and Sieg AC Evaluation of altered drug pharmacokinetics in critically ill adults receiving
extracorporeal membrane oxygenation Pharmacotherapy 2017 37 221-235
Ersteller Dr Reimer 072019
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
55
Dosierung Antiinfektiva bei Leberinsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis Dosis Anpassung
Child Plugh
A
Dosis Anpassung
Child Plugh
B
Dosis Anpassung Child Plugh
C
Azithromycin 500 mg alle 24 h Keine Keine Dosisreduktion nicht verwenden
Ceftriaxon 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Keine Keine Reduktion um 50 bei gleichzeitiger Niereninsuff
Ciprofloxacin iv
200 ndash 400 mg alle 8 ndash 12 h
Keine Keine Keine
Clarithromycin 500 mg alle 12 h Keine Keine Keine
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8h
Keine Reduktion um 50 Reduktion um 50
Erythromycin iv
1- 2 g pro Tag (Maximal 4 g pro Tag)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 Nicht verwenden
Isoniazid 5 mg kg (max 300 mg)
Reduktion um 30 Reduktion um 50 kontraindiziert
Linezolid 600 mg alle 12 h Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
Keine Reduktion (bei kombinierter Leber und Niereninsuff Dosisreduktion Spiegelmessung)
nicht verwenden
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 12 ndash 24 h 500 mg alle 24 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion Keine Dosisreduktion
Nitrofurantoin oral
3 - 4 mal 100 mg Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Keine Dosisreduktion keine Dauertherapie
Pyrazinamid 1 mal 5 mgkg po und iv
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
Dosisreduktion um 50 soweit moumlglich nicht verwenden
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
56
Rifabutin
TBC 1 mal l50 mg fuumlr 6 -9 Monate vorbehandelte und immunsupprimierte Patienen 300 - 450 mg
Keine Reduktion
Keine Reduktion
Dosisreduktion um 50
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 h Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Dosisreduktion um 50
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 alle 8 h (PCP)
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Tigecycline 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h
Keine Dosisreduktion
Keine Dosisreduktion
Dosisreduktion um 50
Quellen Halilovic et al 2014
Ersteller Dr Reimer Version 102 21092018
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
57
Dosierung von Antiinfektiva bei Nierenersatztherapie
Wirkstoff Peritonealdialyse Intermittierende Haumlmodialyse High Flux
Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration (CVVH) Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse (CVVHD)
Aciclovir iv 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 25 ndash 5 mgkg alle 24 h 5- 10 mgkg alle 24 h
Ambisome iv 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Ampicillin iv 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h
250 mg ndash 2000 mg alle 8 h -12 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 250 mg ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 250 mg ndash 2000 mg alle 6 h
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h
750 mg ndash 1500 mg alle 12 h zusaumltzlich 2000 mg Ampicillin nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 3000 mg alle 12 h KVVHD 3000 mg alle 8 h
Anidulafungin iv 200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin iv 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefazolin iv 500 mg alle 12 h 500 ndash 1000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Cefepim iv 1000 mg ndash 2000 mg alle 48 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1000 - 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
58
Ceftazidim iv 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
1000 mg Loading Dose 1000 mg nach der Dialyse
KVVH 1000 ndash 2000 mg alle 12 h KVVHD 1000 ndash 2000 mg alle 12 h
Ceftriaxone iv 2000 mg alle 24 h 2000 mg alle 12 - 24 h keine zusaumltzliche Gabe nach Dialyse erforderlich
KVVH 2000 mg alle 12 - 24 h KVVHD 2000 mg alle 12 ndash 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 24 h
750 mg ndash 1500 mg alle 24 h an Dialysetagen nach der Dialyse
KVVH 1500 mg alle 12 h KVVHD 1500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin iv 200 mg alle 12 h 200 mg alle 12 h KVVH 200 ndash 400 mg alle 12 h KVVHD 200 ndash 400 mg alle 12 h
Clarithromycin iv 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h 250 ndash 500 mg alle 24 h
Clindamycin 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h 600 ndash 900 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 480 mg -720 mg alle 12 h
480 mg -720 mg alle 12 h 480 mg -720 mg alle 12 h
Daptomycin iv 4 ndash 6 mgkg alle 48 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h KVVH 6 ndash 8 mgkg alle 48 h
Doxycyclin oral 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h 100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv 250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
KVVH 250 ndash 2000 mg alle 6 h KVVHD 250 ndash 2000 mg alle 6 h
Fosfomycin iv kontraindiziert 2000 mg ndash 5000 mg nach jeder Dialyse
KVVH 8000 mg (maximal) alle 12 h
Gangciclovir 125 mgkg alle 24 h 125 mgkg alle 24 h nach Dialyse
25 mgkg alle 24 h
Gentamicin 2 mgkg alle 48 ndash 72 nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
ImipenemCilastatin
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 mg alle 8 h nach Dialyse an Dialysetagen
KVVH 500 mg alle 8 h KVVHD 500 mg alle 6 h
Linezolid ivoral 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
600 mg alle 12 h
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
59
Meropenem 500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
500 ndash 1000 mg alle 24 h nach der Dialyse an Dialysetagen
KVVH 1000 mg alle 8 h KVVHD 1000 mg alle 8 h im ZNS 2000 mg alle 12 h
Moxifloxacin 400 mg alle 24 h 400 mg alle 24 h KVVH 400 mg alle 24 h KVVHD 400 mg alle 24 h
Piperacillin Tazobactam
2250 mg alle 8 ndash 12 h 2250 mg alle 8 ndash 12 h bei lebensbedrohlichen Infektionen und nachgewiesenem Pseudomonas zusaumltzlich an Dialysetagen 1125 mg nach der Dialyse
KVVH 4500 mg alle 8 h KVVHD 4500 mg alle 8h
Rifampicin 300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
300 mg ndash 600 mg alle 24 h in 2 ndash 4 Einzeldosen
600 mg - 1200 mg alle 24 h in 2 - 4 Einzeldosen
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 h ndash 72 h nach Dialyse Spiegelkontrolle
3 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
Loading Dose 15 - 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel gt 20 mcgml ndash) Vancomycin 500 mg Spiegel 15-20 mcgml ndash) Vancomycin 750 mg Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
Loading Dose 15- 20 mgkg (Minimum 1g Maximum 2 g) Talspiegelkontrolle Spiegel lt 15 mcgml ndash) Vancomycin 1000 mg
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
60
Voriconazol
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 3 mgkg alle 12 h
Abkuumlrzungen KVVH Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmofiltration
KVVHD Kontinuierliche veno-venoumlse Haumlmodialyse
Quellen Fachinfo
Ashley et al 2014 The renal Handbook
Aronoff et al 2007 Drug Prescribing in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Michael et al 2015 Dosierung von Antibiotika bei Nierenfunktionsstoumlrungen und
kontinuierlicher Nierenersatztherapie
Ersteller Dr Reimer Version 103 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
61
Dosierung Antiinfektiva bei Niereninsuffizienz
Wirkstoff Norm Dosis GFR 25 ndash 50 mlmin
GFR 10 ndash 25 mlmin
GFR lt 10 mlmin
Aciclovir iv 5 - 10 mgkg alle 8 h 5 ndash 10 mgkg alle 12 h 5 ndash 10 mgkg alle 24 h
25 ndash 5 mgkg alle 24 h
Ambisome 1 ndash 5 mgkg alle 24 h 1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
1-3 mgkg alle 24 h maximal 5 mgkg alle 24 h
Amoxicillin oral
500 mg ndash 1000 mg alle 8 h
500 mg -1000 mg alle 8 h
23 der Normaldosis 13 Normaldosis
Ampicillin iv 500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
500 mg ndash 2000 mg alle 4 - 6 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h (maximal 8 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Ampicillin Sulbactam iv
750 mg ndash 3000 mg alle 4 -6 h (maximal 12 g pro Tag)
750 mg ndash 3000 mg alle 8 h
750 mg ndash 3000 mg alle 12 h
750 mg ndash 3000 mg alle 24 h
Sultamicilin po
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 12 h
375 mg ndash 750 mg alle 24 h
Anidulafungin
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
200 mg Loading Dose initial dann 100 mg alle 24 h
Caspofungin 70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
70 mg initial dann 50 mg alle 24 h
Cefepime 2000 mg alle 8 h ndash 12 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 ndash 24 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
Ceftazidim 1000 mg ndash 2000 mg alle 8 h
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 2000 mg alle 24 h
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h (GFR 6 ndash 9 mlmin) 500 mg - 1000 mg alle 48 h (GFR lt 5 mlmin)
Ceftriaxone 2000 mg alle 12 ndash 24 h
2000 mg alle 12 - 24 h 2000 g alle 12 - 24 h 2000 mg alle 24 h
Cefuroxim iv 750 mg ndash 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 8 h
750 mg - 1500 mg alle 12 h
750 mg - 1500 mg alle 24 h
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
62
Cefuroxim-Axetil
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h
Ciprofloxacin 200 - 400 mg alle 8 - 12 h
200 - 400 mg alle 8 - 12 h
100 - 200 mg alle 8 - 12 h
100 ndash 200 mg alle 12 h
Ciprofloxacin po
250 ndash 750 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
250 ndash 500 mg alle 24 h
Clarithromycin
500 mg alle 12 h 500 mg alle 12 h 250 ndash 500 mg alle 12 h
250 ndash 500 mg alle 12 h
Clindamycin 300 ndash 600 mg alle 8 h
300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h 300 ndash 600 mg alle 8 h
Clindamycin po
400 ndash 600 mg alle 8 h
400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h 400 ndash 600 mg alle 8 h
Cotrimoxazol 960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
960 mg alle 12 h 2880 mg alle 8 h (PCP)
480 mg alle 12 h 1920 mg alle 12 h (PCP)
480 mg alle 24 h 1920 mg alle 24 h (PCP)
Daptomycin 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 24 h 4 ndash 6 mgkg alle 48 h Keine Daten
Doxycyclin 100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
100 ndash 200 mg alle 24 h
Flucloxacilin iv
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 2000 mg alle 6 h Endocarditis 2 g alle 4 h (maximal 12 g pro Tag)
250 mg ndash 1000 mg alle 6 h (maximal 4 g pro Tag)
Fosfomycin 5000 mg alle 8 h (maximal 20 g)
2000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 12 g Tag)
1000 mg ndash 3000 mg alle 8 h (maximal 9 gTag GFR 20) (maximal 6 gTag GFR 10)
kontraindiziert
Gentamicin 3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Imipenem Cilastatin
500 mg alle 6 h maximal 2000 mg
500 mg alle 6 - 8 h maximal 2000 mg
250 mg ndash 500 mg alle 6 - 8 h maximal 1500 mg
250 mg - 500 mg alle 12 h
Linezolid 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h 600 mg alle 12 h
Meropenem 1000 ndash 2000 mg alle 8 h
500 mg ndash 2000 mg alle 12 h
500 mg ndash 1000 mg alle 8 ndash 12 h (maximal 2000 mg alle 24 h)
500 mg ndash 1000 mg alle 24 h
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015
63
Metronidazol iv
500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h 500 mg alle 8 h Bei Anurie 500 mg alle 12 h
Metronidazol oral
400 mg alle 8 ndash 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 8 - 12 h 400 mg alle 12 h
Piperacillin Tazobactam
4500 mg alle 6 h 4500 mg alle 8 h 4500 mg alle 12 h 4500 mg alle 12 h
Rifampicin 300 ndash 600 mg alle 24 Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Keine Anpassung erforderlich
Tigecyclin 100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h bzw septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
100 mg Loading dose initial dann 50 mg alle 12 h septische Patienten 100 mg alle 12 h (off label)
Tobramycin
3 - 5 mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
3 - 5 mgkg alle 24 Spiegelkontrolle
2 ndash 3mgkg alle 24 h Spiegelkontrolle
2 mgkg alle 48 - 72 h Spiegelkontrolle
Vancomycin
1000 mg ndash 2000 mg alle 12 - 24 h (Maximale Einzeldosis 2g ) (Maximale Tagesdosis 4g ) Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 24 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
1000 mg alle 48 h
Spiegelkontrolle Talspiegel 15 -20 mgl (und AUCMIC gt 500)
kontraindiziert
Voriconazol 6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
6 mgkg alle 12 h fuumlr 24 h dann 4 mgkg alle 12 h
Quellen Fachinfo Ashley et al 2014 The renal Handbook Aronoff et al 2007 Drug Prescribing
in renal failure
John Hopkins 2012 ABX Guide
Ersteller Dr Reimer Version 102 13072015