Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. B. Clasbrummel

Dienstort: Evangelisches Krankenhaus Witten

Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

Untersuchungen zur Lebensqualität postoperativer Patienten mit Hilfe der

Televisite

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Dipl. Biol.

Antonios Baslis

aus Letmathe

2009

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: PD Dr. med. B. Clasbrummel

Korreferent: Prof. Dr. med. D. Tschöpe

Tag der Mündlichen Prüfung: 31.05.2011

Abstract

Baslis

Antonios

Untersuchungen zur Lebensqualität postoperativer Patienten mit Hilfe der Televisite

Problem: In der postoperativen Versorgung von Patienten entstehen längere Krankenhausaufenthalte

durch die nötige fachärztliche Wundnachsorge. Ebenso fallen ambulante Nachsorgetermine mit Fahrt-und

Wartezeiten für Patienten an. Die Televisite ist eine telemedizinische Anwendung, die es ermöglicht,

Patienten postoperativ zu betreuen, ohne dass zeit- und kostenintensive Krankenhausaufenthalte bzw.

Nachsorgeuntersuchungen anfallen. Durch einen mobilen PC und eine Digitalkamera kann der Patient

Wundbilder zu Hause anfertigen und diese an den zuständigen Facharzt in der betreuenden Klinik senden.

Darüber hinaus wird der allgemeine Gesundheitszustand durch Fragen eruiert und dem Arzt in der Klinik

übermittelt.

Methode: Die Lebensqualität von Televisite- und stationär behandelten Patienten wurde mit Hilfe des

standardisierten SF-12 Fragebogens untersucht und verglichen. Die Patientenzufriedenheit wurde in den

beiden Patientengruppen mit einem Zufriedenheitsfragebogen erhoben, der im Rahmen der

Televisitestudie konzipiert wurde.

Ergebnisse: In dieser Arbeit wurde mit Hilfe des standardisierten Fragebogens zur Lebensqualität SF-12

gezeigt, dass chirurgisch versorgte Televisitepatienten eine signifikant bessere körperliche Lebensqualität

haben als stationär behandelte Patienten. Die psychische Lebensqualität war in beiden Gruppen nicht

signifikant unterschiedlich. Es konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass für die Studienpopulation der

Parameter „fundierte Computerkenntnisse“ die telemedizinische Behandlung in ihren Ergebnissen bezüg-

lich der Lebensqualität nicht beeinflusst. Der Vergleich des Faktors „Alter“ mit einer kranken Normstich-

probe zeigt, dass ein höheres Alter mit einer niedrigeren körperlichen und einer höheren psychischen

Lebensqualität einherzugehen scheint. Für den Faktor „Geschlecht“ zeigen in der untersuchten Population

Frauen höhere Werte in der körperlichen und psychischen Summenskala als Männer.

Über den Zufriedenheitsfragebogen konnte gezeigt werden, dass die Erreichbarkeit eines Facharztes zu

einer signifikant besseren Beurteilung der körperlichen Lebensqualität führt. Andere untersuchte Items,

die die Kommunikation zwischen Arzt und Patient betreffen oder die ärztliche Betreuung während der

Televisite, hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Beurteilung der subjektiven Lebensqualität.

Diskussion: Diese Arbeit zeigt, dass die Televisite zu einer besseren körperlichen Lebensqualität postope-

rativer Patienten führt. Die psychische Lebensqualität ist der von stationär betreuten Patienten gleichwer-

tig. Als Grund für eine bessere Beurteilung der körperlichen Lebensqualität kann die aktive Beteiligung

der Patienten am Genesungsprozess herangezogen werden. Als weitere Ursache kann das niedrigere Alter

der Kontrollgruppe seinen Einfluss haben. Weitere Untersuchungen mit größeren Fallzahlen könnten

zukünftig belegen, ob es sich bei den beobachteten Tendenzen um Auswirkungen des Altersunterschiedes

der Testgruppen oder um einen positiven Effekt des Behandlungsmodus durch die Televisite handelt.

meinen Eltern Christodoulos & Athina

1

I. EINLEITUNG ....................................................................................................... 7

1. Prinzipielles zur modernen Medizin ....................................................................... 7

1.1. Neue Anforderungen an die moderne Medizin ....................................................... 7

1.2. Technologische Innovationen und Chancen für die Medizin der Zukunft ............. 7

2.1. Telemedizin ............................................................................................................ 8

2.1.1. Geschichte der Telemedizin .................................................................................... 8

2.1.2. Telemedizinische Anwendungen .......................................................................... 10

2.2. Televisite ............................................................................................................... 12

2.2.1. Die Televisite: Eine Anwendung der Telemedizin ............................................... 12

2.2.2. Medizinische Aspekte der Televisite .................................................................... 14

2.2.3. Technologische Aspekte der Televisite ................................................................ 15

2.3. Klinische Studie: Der Patient im Mittelpunkt der Televisite ................................ 16

2.3.1. Medizinische Betreuung des Patienten ................................................................. 16

2.3.2. Technische Unterstützung ..................................................................................... 16

2.3.3. Genesung im häuslichen Umfeld .......................................................................... 17

2.4. Studienschwerpunkt und Erkrankungen ............................................................... 18

2.4.1. Studienrelevante Erkrankungen des Ellenbogens und Unterarmes ...................... 18

2.4.2. Wundheilungsstörungen und Therapie ................................................................. 19

3. Lebensqualität und Patientenzufriedenheit ........................................................... 21

3.1. Patientenzufriedenheit .......................................................................................... 21

3.2. Lebensqualität in der Medizin .............................................................................. 23

4. Aufgabenstellung und Ziele dieser Arbeit ............................................................ 25

II. METHODEN ....................................................................................................... 27

1. Studie: Televisite zur Nachsorge postoperativer Patienten .................................. 27

1.1. Technologie .......................................................................................................... 27

1.2. Studiendesign ........................................................................................................ 29

1.3. Einschluss- und Ausschlusskriterien der Televisitestudie .................................... 30

1.4. Patientenuntergruppen .......................................................................................... 31

2. Der Patientenfragebogen zur subjektiven Lebensqualität SF-12 .......................... 31

2.1. Die Entwicklung der Messinstrumente SF-36 und SF-12 .................................... 31

2.2. Auswahl eines Fragebogens zur Erhebung der subjektiven Lebensqualität ......... 32

2.3. Datenerhebung mit Hilfe des SF-12 Fragebogens ................................................ 33

2

2.4. Statistische Auswertung des SF-12 ....................................................................... 35

2.4.1. Der t-Test zur Überprüfung der statistischen Signifikanz .................................... 35

2.4.2. Die körperliche (KSK) und psychische Summenskala (PSK) des SF-12 ............. 35

2.4.3. Summenskalen und statistische Signifikanz ......................................................... 36

2.4.4. Darstellung der Ergebnisse mit Hilfe von Box-and-whiskers-Plots ..................... 36

2.5. Charakterisierung der Stichprobe ......................................................................... 37

3. Der Teltra-Fragebogen zur Patientenzufriedenheit ............................................... 40

3.1. Entwicklung und Struktur des Teltra-Fragebogens zur Patientenzufriedenheit ... 40

3.2. Welche Fragen des Teltra-Fragebogens lassen sinnvolle Vergleiche mit der

ermittelten Lebensqualität zu? .............................................................................. 41

III. ERGEBNISSE ..................................................................................................... 43

1. Subjektive Lebensqualität postoperativer Patienten: Krankenhausbehandlung vs.

Televisite ............................................................................................................... 43

1.1. Vergleich der Ergebnisse im SF-12 aller Televisite-Patienten und aller Kontroll-

Patienten ................................................................................................................ 43

1.2. Ergebnisse des SF-12 Televisite vs. Kontrollgruppe bei Patienten mit

Erkrankungen des Ellenbogengelenks .................................................................. 45

1.3. Ergebnisse des SF-12 Televisite vs. Kontrollgruppe bei Patienten mit

Wundheilungsstörungen ....................................................................................... 46

1.4. Vergleich des Patientenkollektivs dieser Arbeit mit der deutschen

Normstichprobe des SF-12 ................................................................................... 47

2. Untersuchung verschiedener Einflussparameter auf die subjektive Lebensqualität

im SF-12 ............................................................................................................... 48

2.1. Untersuchung des Faktors „Alter“ auf die KSK und PSK im SF-12 bei der

gesamten Studienpopulation ................................................................................. 49

2.2. Einfluss des Geschlechts auf die KSK und PSK der gesamten Studienpopulation .

...................................................................................................................... 50

2.3. Untersuchung des Faktors „fundierte Computerkenntnisse“ auf die KSK und

PSK im SF-12 bei den Televisitenpatienten ......................................................... 51

3. Zusammenhänge zwischen Patientenzufriedenheit und subjektiver Lebensqualität

...................................................................................................................... 53

3.1. Vergleich der Patientenzufriedenheit mit der Erreichbarkeit eines Facharztes und

der KSK und der PSK von allen Studienpatienten ............................................... 53

3

3.2. Vergleich der Patientenzufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung während der

Televisite mit der KSK und der PSK von Televisitepatienten ............................. 56

3.3. Vergleich der Patientenzufriedenheit mit der Arzt-Patient-Kommunikation

während der Televisite mit der KSK und PSK von Televisitepatienten ............... 58

3.4. Untersuchung der Patientenzufriedenheit mit der Möglichkeit mit Hilfe der

Televisite früher zu Hause zu sein ........................................................................ 60

4. Tabellarische Zusammenfassung der Ergebnisse ................................................. 61

IV. DISKUSSION ...................................................................................................... 62

1. Medizinische Bewertung der Ergebnisse im Hinblick auf die Lebensqualität und

die Patientenzufriedenheit ..................................................................................... 62

1.1. Alters- und Geschlechterstruktur der untersuchten Stichprobe ............................ 62

1.2. Subjektive Lebensqualität bei Televisite- und Kontrollpatienten ......................... 62

1.3. Subjektive Lebensqualität der Studienpatienten und in der Normbevölkerung ... 65

1.4. Alter und subjektive Lebensqualität ..................................................................... 66

1.5. Geschlecht und subjektive Lebensqualität ............................................................ 67

1.6. Computerkenntnisse und subjektive Lebensqualität ............................................. 68

2. Patientenzufriedenheit und Lebensqualität ........................................................... 68

2.1. Erreichbarkeit eines Facharztes und subjektive Lebensqualität ........................... 69

2.2. Ärztliche Betreuung während der Televisite und subjektive Lebensqualität ....... 69

2.3. Antworten des Televisitearztes und subjektive Lebensqualität ............................ 70

2.4. Rückkehr ins häusliche Umfeld und Patientenzufriedenheit ................................ 71

2.5. Kritische Betrachtung der Datenerhebung ........................................................... 72

3. Gesamtbeurteilung der Ergebnisse und Bewertung der Televisite ....................... 73

V. LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................... 75

VI. ANHANG ............................................................................................................ 81

1. SF-12 Fragebogen ................................................................................................. 81

2. Teltra Patientenfragebogen allgemeiner Teil und Zufriedenheitsfragebogen ...... 83

3. SAS-Programm zur Berechnung der SF-12 Summensklalen ............................... 87

DANKSAGUNGEN

LEBENSLAUF

4

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

AC-Gelenkes Acromioclavicular-Gelenk

DC-Platte Dynamic Compression-Platte

DRG Diagnosis Related Groups

FB Fragebogen

GPRS General Packet Radio Service

homecare Patientenüberwachung im häuslichen Umfeld

HRQoL Health Related Quality of Life

HSCSD High Speed Circuit Switched Data

Kap. Kapitel

KSK Körperliche Summenskala

LQ Lebensqualität

MW Mittelwert

MOS Medical Outcome Study

NASA National Aeronautics and Space Administration

pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit

PC Personal Computer

PIN Persönliche Identifikationsnummer

PSK Psychische Summenskala

SA Standardabweichung

SAS Statistical Analysis Systems

SF Short Form

STARPAHC Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care

Tab. Tabelle

TeVi Televisive

Teltra Telematische Traumatologie

UMTS Universal Mobile Telecommunications System

USB Universal Serial Bus

WHO World Health Organisation

5

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Relevante Diagnosegruppen des Ellenbogens und des Unterarmes ............. 18

Tabelle 2: Relevante Diagnosegruppen aus dem Bereich der Wundheilungsstörungen 21

Tabelle 3: Technische Daten des mobilen Patientenrechners (Pace Blade) .................. 28

Tabelle 4: Diagnosen der Haupt- und Untergruppen in der Televisitenstudie .............. 30

Tabelle 5: Ausgewertete Datensätze zur Untersuchung der subjektiven Lebensqualität

und der Patientenzufriedenheit in dieser Arbeit ............................................................. 38

Tabelle 6: Alter der untersuchten Studienpopulation .................................................... 38

Tabelle 7: Vergleich aller Televisite- und Kontrollpatienten bezüglich körperlicher und

psychischer Summenskala des SF-12 ............................................................................. 43

Tabelle 8: Vergleich der KSK- und PSK-Werte des SF-12 bei Televisite- und

Kontrollpatienten mit Erkrankungen des Ellenbogengelenkes ....................................... 45

Tabelle 9: Vergleich der KSK und PSK des SF-12 bei Televisite- und Kontrollpatienten

mit Wundheilungsstörungen ........................................................................................... 46

Tabelle 10: Vergleich der Mittelwerte im SF-12 von Televisitepatienten,

Kontrollpatienten und deutscher Normstichprobe mit aktuellen/chronischen

Erkrankungen für die KSK und PSK .............................................................................. 47

Tabelle 11: Vergleich des Faktors „Alter“ aller Studienpatienten für Summenwerte der

KSK und PSK im SF-12 ................................................................................................. 49

Tabelle 12: Vergleich der KSK und der PSK des SF-12 für das Merkmal „Geschlecht“

bei allen Studienpatienten und der aktuell/chronisch kranken Normstichprobe ............ 50

Tabelle 13: Vergleich der KSK und PSK im SF-12 bezüglich der vorhandenen

Computerkenntnisse von Televisitepatienten ................................................................. 52

Tabelle 14: Vergleich der KSK und der PSK im SF-12 mit der Zufriedenheit mit der

Erreichbarkeit eines Facharztes während der Behandlung ............................................. 54

Tabelle 15: Vergleich der KSK und der PSK im SF-12 mit der Zufriedenheit mit der

ärztlichen Betreuung während der Televisite ................................................................. 57

Tabelle 16: Vergleich der KSK und der PSK im SF-12 mit der Zufriedenheit mit den

Antworten des Arztes auf die Televisiten-Tagebucheinträge ......................................... 59

Tabelle 17: Zusammenfassung der Ergebnisse dieser Arbeit ........................................ 61

Tabelle 18: Vergleich der ermittelten KSK-Werte mit der KSK von Ulcuspatienten von

Goodridge et al. ............................................................................................................... 63

6

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bedienoberfläche des Arztes mit klinischen Angaben und Fotodokumen-

tation ............................................................................................................................... 13

Abbildung 2: Publikationen mit dem Suchbegriff „Lebensqualität“ in der Datenbank

Pubmed ........................................................................................................................... 23

Abbildung 3: Die Bedienoberfläche eines Arztes ......................................................... 29

Abbildung 4: Datenpräsentation mit Hilfe von Boxplots .............................................. 36

Abbildung 5: Altersstruktur der Studienpopulation ..................................................... 39

Abbildung 6: Geschlechterverteilung der Studienpopulation ...................................... 39

Abbildung 7: Box-plot-Darstellung der Summenwertverteilung von Televisitepatienten

und Kontrollpatienten für die KSK des SF-12 ................................................................ 44

Abbildung 8: Prozentuale Auswertung zur Frage nach der Erreichbarkeit eines

Facharztes während der Behandlung .............................................................................. 53

Abbildung 9: Prozentuale Darstellung der Auswertung zur Frage „Wie zufrieden waren

Sie mit der ärztlichen Betreuung während der Televisite?“ ........................................... 56

Abbildung 10: Prozentuale Darstellung der Auswertung zur Frage „Wie zufrieden

waren Sie mit den Antworten des Arztes auf die Televisiten-Tagebucheinträge?“ ....... 58

Abbildung 11: Ergebnisse zur Frage nach der Zufriedenheit mit Möglichkeit mit Hilfe

der Televisite früher zu Hause zu sein ............................................................................ 60

Abbildung 12: Ranking für die KSK im SF-12 für Televisite-, Kontrollpatienten und

Normstichprobe .............................................................................................................. 66

7

I. Einleitung

1. Prinzipielles zur modernen Medizin

1.1. Neue Anforderungen an die moderne Medizin

Die Medizin befindet sich in den letzten Jahren in einem starken Wandel. Die Gründe

hierfür liegen einerseits in den sich ändernden Bedürfnissen der Gesellschaft und ande-

rerseits in den ökonomischen Rahmenbedingungen. Darüber hinaus kann man feststel-

len, dass sich die Medizin immer stärker am Wohl jedes einzelnen Patienten orientiert

[8]. Die Medizin wird heutzutage von Teilen der Gesellschaft als konventioneller

Dienstleistungsanbieter wahrgenommen. Wie in dem Schlussbericht der Enquete-

Kommission „Recht und Ethik der modernen Medizin“ zu lesen ist, wird in der gesell-

schaftlichen Wahrnehmung aus dem freien Arztberuf eines Niedergelassenen ein

Dienstleister, der Kundenwünsche gegen Honorar erfüllt [59]. Die Erwartungen der

Patienten an die Medizin und den Arzt steigen, nicht zuletzt auch weil medizinische

Neuentwicklungen ständig in den Medien präsent sind und somit auch Erwartungen

wecken.

Der im Krankenhausbetrieb tätige Arzt befindet sich in einer schwierigen Situation.

Nach Einführung der DRG-basierten Finanzierung im deutschen Gesundheitswesen soll

er im Sinne eines Wirtschaftsunternehmens für die eigene Klinik Profit erwirtschaften.

Dies bedeutet, dass Arbeitsprozesse in einem Krankenhaus auf eine solche Art optimiert

werden müssen, dass ein hoher medizinischer Standard mit einer ökonomischen Renta-

bilität für die Klinik einhergeht.

Aus diesen Ausführungen wird deutlich, dass jene medizinische Innovationen, die eine

qualitätsorientierte, patientengerechte und ökonomisch sinnvolle medizinische Diagnos-

tik und therapeutische Vorgehensweise ermöglichen, die Medizin einen großen Schritt

nach vorne bringen.

1.2. Technologische Innovationen und Chancen für die Medizin der Zukunft

In den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurden enorme Fortschritte im Be-

reich der Informations- und Kommunikationstechnologien gemacht [68]. Die breite

8

Anwendung des Internets und des Mobilfunks können als charakteristische Beispiele

hierfür angesehen werden. Der schnelle Zugriff auf Informationen jeglicher Art ist

durch das Internet bzw. durch die UMTS-Technologie inzwischen problemlos von

jedem Ort aus möglich. Diese Entwicklungen sind nicht spurlos an der Medizin vorbei-

gegangen.

Man kann sich jedoch die berechtigte Frage stellen, ob diese Entwicklungen auch fass-

bare Vorteile für die Medizin und den einzelnen Patienten mit sich bringen. Im Allge-

meinen sollte eine technologische Innovation in der Medizin evidenzbasierte Vorteile

für das Wohl des Patienten generieren. Im Vergleich mit bisherigen Standards sollte sie

mindestens genauso gute, wenn möglich sogar bessere diagnostische oder therapeuti-

sche Ergebnisse liefern. Unter den heutigen ökonomischen Rahmenbedingungen im

Gesundheitswesen liefert eine kostengünstigere Behandlung durch eine Innovation ein

wichtiges Argument für ihre Einführung. Darüber hinaus sollte nicht unterschätzt wer-

den, dass eine einfache Bedienbarkeit und eine Arbeitserleichterung für den Arzt eine

bedeutende Rolle im Prozess der Einführung und der erfolgreichen Etablierung einer

technologischen Erneuerung spielen. Bei Erfüllung dieser allgemeinen Anforderungen

an eine technologische Innovation besteht eine echte Chance für medizinischen Fort-

schritt für Patient, Arzt und die Gesundheitsökonomie im weiteren Sinne.

2.1. Telemedizin

2.1.1. Geschichte der Telemedizin

Der Begriff der Telematik besteht aus den Anteilen Telekommunikation und Informatik

[43]. Er beschreibt ein innovatives Gebiet, bei dem Telekommunikation und Informatik

z. B. für die Medizin nutzbar gemacht werden. Abgeleitet von diesem Wort entstand das

Kunstwort Telemedizin, welches sich aus den Begriffen Telematik und Medizin zusam-

mensetzt. Die griechische Vorsilbe tele bedeutet dabei soviel wie fern bzw. entfernt.

Eine weitgehend akzeptierte internationale Definition des Begriffes Telemedizin lautet

wie folgt:

„Telemedicine is the use of electronic information and communication technologies to

provide and support health care when distance separates the participants” [19].

9

Unter Telemedizin versteht man also die Nutzung von Informations- und Kommunika-

tionstechnologien zur Erbringung und Unterstützung von Gesundheitsleistungen, wenn

die teilnehmenden Personen räumlich voneinander getrennt sind. Für den Datentransfer

werden die Übertragungstechnologien des Mobilfunks inklusive Satellitenkommunika-

tion und Bluetooth etc. genutzt. In dem hier folgenden Teil wird eine kurze historische

Darstellung der Meilensteine in der Geschichte der Telemedizin erfolgen.

Legt man die oben genannte Definition zugrunde, ist es schwierig ein exaktes Datum

für den definitiven Ursprung der Telemedizin festzulegen. So wurde beispielsweise

bereits um 1900 das Telefon von Medizinern verwendet, um medizinische Informatio-

nen auszutauschen und um sich zu beraten. In den 30er Jahren des 19. Jahrhunderts

wurde das Radio genutzt, um medizinische Informationen in entlegene Gebiete wie

etwa Alaska oder Australien zu übermitteln [69]. Im Jahre 1950 schrieben Gershon-

Cohen et al. einen Artikel, der den Titel „Telegnosis“ trug [22]. Dieser Artikel beschäf-

tigte sich mit einem Telemedizinsystem, das erstmals in der Lage war, Röntgen-Bilder

als Faksimile über eine Telefon- bzw. Radioleitung über eine Distanz von 28 Meilen zu

übertragen.

Einen großen Meilenstein stellte der Einsatz des neuen Mediums Fernsehen in der

Telemedizin dar. So wurde im Jahre 1964 eine Übertragungsverbindung zwischen dem

Nebraska Psychiatric Institute und dem Norfolk State Hospital (112 Meilen) eingerich-

tet. Das Nebraska Psychiatric Institute war eine der ersten Einrichtungen, die über ein

geschlossenes Fernsehsystem verfügte. Diese Verbindung wurde für die Konsultation

zwischen Spezialisten und Praktikanten genutzt [66]. 1967 wurde ein komplettes Tele-

medizinsystem zwischen dem Bostons Logan Airport und dem Massachusetts General

Hospital eingerichtet. Es handelte sich dabei um ein audiovisuelles Zweiwegesystem.

Diese Technik erlaubte es, Mediziner in einer Klinik und nicht-ärztliches Personal am

Flughafen zu vernetzen. Auf diese Weise wurde eine simple Untersuchung (Inspektion,

Auskultation) von Patienten sowie die Interpretation von Röntgenbildern über eine

Distanz ermöglicht [41].

Der nächste wichtige Schritt für die Weiterentwicklung von Telemedizinsystemen

gelang der NASA in den Jahren 1972-75. Während dieser Zeit wurde das Projekt

STARPAHC durchgeführt. Es hatte zum Ziel, die Übertragung von Telemetriedaten

z. B. Vitalparameter von Astronauten aus dem Weltall sicherzustellen. Auf diese Weise

sollten die physiologischen Funktionen der Astronauten von der Erde aus überwacht

10

werden. Das System wurde damals vor dem Anwendung im All von der Papago-

Volksgruppe in Arizona getestet und evaluiert [4].

Im Jahr 1989 wurde in Australien ein satellitengestütztes Telemedizin-Netzwerk im

Rahmen des North-West Telemedicine Project etabliert. Das Netzwerk nutzte den

Sateliten AUSSAT 1 zur Kommunikation. Das Projekt vernetzte die an der Primärver-

sorgung beteiligten Ärzte in Queensland/Australien mit regionalen Krankenhäusern und

anderen Fachkräften. Das Projekt zeigte erstmals, dass es möglich ist, die Kosten für

eine medizinische Versorgung entlegener Orte durch telemedizinische Anwendungen zu

senken [63].

An dieser Stelle sollte ebenfalls erwähnt werden, dass Telemedizinsysteme auch bei der

Bewältigung medizinischer Probleme bei großen Katastrophen ihren Einsatz fanden. So

wurde z. B. 1988 bei der Erdbebenkatastrophe in Armenien ein Telemedizinsystem

eingesetzt, um schwer zugängliche Gebiete medizinisch durch Expertisen und klinische

Konferenzen zu betreuen [28].

Schließlich begünstigte die technische Entwicklung der 90er Jahre in dem Bereich der

Informations- und Kommunikationstechnologien eine Reihe von Telemedizin-

Projekten, die an dieser Stelle nicht im einzelnen aufgeführt werden können. In dem

folgenden Kapitel 2.1.2 soll jedoch exemplarisch dargestellt werden, wie und in wel-

chen Teildisziplinen der Medizin bereits Telemedizinsysteme zum Einsatz kommen.

Zusammenfassend lässt sich zur Geschichte der Telemedizin sagen, dass es bereits

frühe Bestrebungen gab, aus heutiger Sicht primitive technische Kommunikationsmittel

in den Dienst der Medizin zu stellen. Im Verlauf wurde versucht, jeden technologischen

Fortschritt auf dem Gebiet der Informations- und Kommunikationstechnologien für die

Telemedizin nutzbar zu machen. Dies gilt auch und im Besonderen für die heutige Zeit.

2.1.2. Telemedizinische Anwendungen

In dem folgenden Abschnitt soll ein Überblick über die vielfältigen Projekte und Ein-

satzmöglichkeiten der Telemedizin in verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen

gegeben werden. Diese Darstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, viel-

mehr soll an dieser Stelle illustriert werden, dass die Telemedizin bereits in verschiede-

nen Fachbereichen mehr oder weniger erfolgreich ihren Einsatz findet.

11

Zum Zeitpunkt der Niederschrift dieser Arbeit lieferte eine Internetrecherche mit Hilfe

der Online Publikationsdatenbank Pubmed [42] mit den Suchbegriffen „Telemedizin“

und „Projekt“ 909 Publikationen, die sich mit diesem Themenbereich beschäftigten.

Diese Zahl an Veröffentlichungen verdeutlicht, dass eine lebhafte wissenschaftliche

Auseinandersetzung mit diesem Themengebiet erfolgt.

In der Medizin ist das Interesse an telemedizinischen Anwendungen aus unterschiedli-

chen Gründen gegeben. Mögliche Vorteile solcher Anwendungen liegen in der Zeiter-

sparnis bei Arbeitsabläufen, der Möglichkeit der Übertragung großer Datenmengen, der

Verbesserung der Versorgungsqualität von Patienten durch Expertenvernetzung oder

auch den geringeren Kosten.

In vielen Teildisziplinen der Medizin finden Anwendungen der Telemedizin heute

bereits ihren Einsatz so wie etwa in der Radiologie, der Pathologie, der Kardiologie, der

Dermatologie, der Notfallmedizin, der Psychiatrie oder der häuslichen Patientenüber-

wachung (homecare). In einem der Pionierbereiche der Telemedizin, dem der Teleradio-

logie, werden etwa seit vielen Jahren medizinische Bilder (Röntgen, MRT-Bilder) zu

einem Facharzt zur Befunderhebung übertragen [35]. In dem Bereich der Telepatholo-

gie können sich durch den kombinierten Einsatz von digitalen Videokameras und Mik-

roskopen zwei oder mehr Pathologen in schwierigen Fällen beraten und so zu einer

gemeinsamer Diagnose kommen [15]. Auf dem Gebiet der Telekardiologie wurden in

einer Pilotstudie neben klinischen Daten auch EKG-Aufzeichnungen von praktizieren-

den Ärzten zu Fachärzten der Kardiologie übertragen. Auf diese Weise konnten Patien-

ten mit akuten Herzerkrankungen erkannt und medizinisch versorgt werden [54]. In

dem Fachgebiet der Telepsychiatrie werden Videokonferenzsysteme zur Primärversor-

gung von ländlichen Gegenden im Rahmen von Studien erprobt und evaluiert [55]. In

der Teledermatologie wurde ein Videokonferenzsystem auf seine Fähigkeit hin über-

prüft, dermatologische Krankheiten zuverlässig zu erkennen [44].

Auch auf einem der zukünftig wohl größten Einsatzgebiete der Telemedizin, dem Be-

reich des homecare, insbesondere dem der Diabetesbetreuung, findet eine wissenschaft-

liche Bewertung von Technologien und Einsatzmöglichkeiten statt. So wurde bei-

spielsweise untersucht, inwiefern vollautomatisierte Anrufe in Kombination mit einer

telefonischen Kontaktaufnahme durch eine Diabeteskrankenschwester die Patientenbe-

treuung und somit auch die Patientenzufriedenheit verbessern [48].

Alle vorangehend vorgestellten Projekte verdeutlichen vor allen Dingen eines, nämlich

dass auf dem Gebiet der Telemedizin vieles in Bewegung ist. Viele erfolgversprechende

12

Projekte wurden in der Vergangenheit auf den Weg gebracht und auch bewertet. Wich-

tig bleibt festzuhalten, dass ein kritischer und medizinisch-wissenschaftlich fundierter

Umgang mit den neuen Technologien Vorrang haben muss.

In dieser Arbeit wird nun folgend eine neuartige telemedizinische Anwendung vorge-

stellt, die dem Gebiet der häuslichen Patientenbetreuung (homecare) zuzuordnen ist, die

Televisite.

2.2. Televisite

2.2.1. Die Televisite: Eine Anwendung der Telemedizin

Im nun folgenden Kapitel werden die Idee und die Grundlagen der Televisite darge-

stellt, eine detailliertere technologische Vorstellung wird im Abschnitt II Kap. 1. erfol-

gen.

Einerseits wird die Krankenhausatmosphäre von vielen Patienten als fremd und unan-

genehm empfunden. Andererseits hat der Arzt eine Fürsorgepflicht dem Patienten ge-

genüber. Dies bedeutet, dass er medizinische Entscheidungen zum Wohle des Patienten

trifft [5]. In diesem Sinne ist es sowohl im Interesse des Arztes als auch in dem der

Patienten, die Krankenhausliegedauern so lang wie medizinisch nötig, aber auch so kurz

wie möglich zu halten, um die Patienten in ihr vertrautes soziales Umfeld zu entlassen.

Man kann also folgern, dass eine schnelle Entlassung ins heimische Umfeld nach er-

folgreicher medizinischer Behandlung in einem Krankenhaus aus Patientensicht erstre-

benswert erscheint.

Im Besonderen gilt dies für den traumatologisch-chirurgischen Bereich, in dem bei

vielen Patienten lange Liegedauern im Rahmen der Nachsorge entstehen. Eine kompe-

tente medizinische Nachsorge durch Fachpersonal spielt für die Therapie des Patienten

eine wichtige Rolle. Die Finanzlage im heutigen Gesundheitssystem macht es nötig,

dass Krankenhäuser wirtschaftlich haushalten. So liegt es im Interesse verschiedener

beteiligter Institutionen und Personen, Arbeitsabläufe im Krankenhaus zu optimieren.

So entstand die Idee, eine technisch hochwertige telemedizinische Anwendung zu ent-

wickeln, die es den Fachärzten in einer Klinik erlaubt, ihre Patienten früher ins heimi-

sche Umfeld zu entlassen und sie dort in der postoperativen Phase weiter medizinisch

13

zu betreuen. Die Entwicklungsarbeiten an der Universitätsklinik des Bergmannsheils in

Bochum führten schließlich zum System der „Televisite“ [9].

Der Begriff der Televisite wird in dieser Arbeit wie folgt verwendet: Televisite ist eine

neuartige Anwendung der Telemedizin, die eine Kommunikation des Patienten nach

seiner Krankenhausentlassung zuhause mit dem Hausarzt oder dem Spezialisten in der

Klinik ermöglicht [17]. Im weiteren Sinne handelt es sich bei der Televisite um eine

ärztliche Dienstleistung, die in die Sparte der häuslichen Patientenbetreuung (homecare)

einzuordnen ist. Homecare wird dabei als Konzept definiert, das eine gesundheitliche

Fernbetreuung zwischen medizinischen Einrichtungen und einem im häuslichen Umfeld

lebenden Patienten mittels Telematik sicherstellt [30].

Zur Televisite erhalten Patienten einen mobilen PC mit Touch Screen und integriertem

Card Phone und eine hochauflösende Digitalkamera. Mit Hilfe einer einfachen Bedie-

neroberfläche, wie bei einem Geldautomat, kann der Patient zuhause einfache Fragen

beantworten, Sprachnachrichten und Fotos von einer Wunde aufnehmen und über eine

Servicezentrale an den behandelnden Arzt senden. Die Abbildung 1 veranschaulicht,

wie die Benutzeroberfläche des Arztes gestaltet ist.

Abbildung 1: Bedienoberfläche des Arztes mit klinischen Angaben und Fotodokumentation

Es wurde also mit Hilfe der Televisite die Möglichkeit geschaffen, eine poststationäre

Patientenbetreuung im häuslichen Umfeld durch Fachärzte in der Klinik sicherzustellen.

14

2.2.2. Medizinische Aspekte der Televisite

Bei der Einführung neuartiger telemedizinischer Anwendungen im Allgemeinen und der

Televisite im Besonderen stellen sich Fragen bezüglich des ärztlichen Handelns und der

medizinischen Betreuung. So sollte etwa das besondere Vertrauensverhältnis in der

Arzt-Patient-Beziehung gebührend berücksichtigt werden. Im Rahmen der Televisite

sollte bedacht werden, dass medizinisch und klinisch relevante Parameter für den Arzt

jederzeit zugänglich und interpretierbar sein müssen. Trotz der räumlichen Trennung

von Arzt und Patient muss eine solche Kommunikationsstruktur vorhanden sein, die die

Erreichbarkeit des Patienten gewährleistet.

Die Arzt-Patient-Beziehung ist im Krankenhaus häufig asymmetrisch und die ärztliche

Gesprächsführung eher direktiv [65]. Dies dient insbesondere in der Akutsituation der

schnellen und präzisen Informationsgewinnung. Die Patienten vertrauen dem behan-

delndem Arzt, dass er in ihrem Interesse die sinnvollsten Entscheidungen trifft [65].

Betrachtet man den behandelnden Arzt für einen Patienten während seiner Kranken-

hausbehandlung als Bezugsperson, so besteht die Möglichkeit, dass eine stabile Arzt-

Patient-Beziehung entsteht. Eine solches Vertrauensverhältnis kann auch einen positi-

ven Einfluss auf die Compliance haben [33]. Bei Anwendung der Televisite wird der

Patient nach seiner Entlassung weiterhin von seinem behandelnden Arzt in der Klinik

betreut. Darüber hinaus wird dem Patienten durch die Televisite die Möglichkeit gege-

ben, Sprachnachrichten aufzunehmen und sie an den Arzt zu senden. Auf diese Weise

gibt man dem Patienten die Möglichkeit seine Sicht des Therapieprozesses zu artikulie-

ren. Dies sollte dazu führen, dass das entstandene Vertrauensverhältnis fortbesteht und

somit einen positiven Einfluss auf die Compliance und die weitere Genesung des Pati-

enten nehmen kann, wie es im primären Versorgungsbereich geschieht [33].

Bei der postoperativen Nachsorge von operierten Patienten sind verschiedene Gesichts-

punkte zu beachten wie etwa Nachblutung, Thromboseprophylaxe, Wundinfekte und

Wundheilung. Da die Televisite zunächst als Folgebehandlung nach einer primären

postoperativen Nachsorge in der Klinik konzipiert ist, sind als wesentliche medizinische

Punkte die Vermeidung von Infektionen und die Wundheilung von Bedeutung. Zur

klinischen Beurteilung der Wundverhältnisse und des Genesungsverlaufes werden

gewöhnlich die Inspektion, die Fieberkurve, das Wohlbefinden und bei Bedarf auch die

Laborparameter erhoben. Die klinische Inspektion der Wundverhältnisse erfolgt im

15

Rahmen der Televisite über digitale Bilder, die der Patient nach vorheriger Anleitung

mit einer Digitalkamera zu Hause erstellt (s. Abschnitt II). Aufgrund eines standardi-

sierten Farbmanagements wurde eine konstant hohe Farbechtheit am Arztbildschirm

erreicht [24]. Auf diese Weise bietet sich dem Arzt ein fast naturgetreues Bild, wie es

sich am Patienten vor Ort darstellt.

Dem Arzt stehen bei der Televisite auch Parameter wie Befinden, Schmerzen und Kör-

pertemperatur zur Beurteilung zur Verfügung und er kann sich ein genaues Bild über

den postoperativen Verlauf machen. Dies hilft dem Arzt die klinische Situation des

Patienten zu beurteilen sowie bei Bedarf die technische Option einer Notrufverbindung

zum Patienten herzustellen.

2.2.3. Technologische Aspekte der Televisite

Einer der essentiellen Punkte bei der Einführung telemedizinischer Anwendungen ist

die Zuverlässigkeit der Technologie. Wie bereits im Abschnitt 2.1.1. dargestellt, gibt es

unterschiedliche Ansätze zur Umsetzung telemedizinischer Projekte. Eine Darstellung

der eingesetzten Technologien ist an dieser Stelle nicht zweckmäßig. Allgemein kann

festgehalten werden, dass wichtige übergeordnete Prinzipien bei der technischen Um-

setzung einer telemedizinischen Anwendung beachtet werden sollten.

Im Allgemeinen basieren Telemedizinsysteme auf einem Informations- und einem

Kommunikationssystem mit zwei Hauptbestandteilen: einer medizinischen Arbeitsstati-

on und einer Patienteneinheit. Beide Systeme können durch unterschiedliche Technolo-

gien miteinander verbunden werden. Einer der entscheidenden Punkte für eine erfolg-

reiche Etablierung eines solchen Telemedizinsystems ist der reibungslose Prozessablauf

an den Mensch-Maschine-Schnittstellen. Bei der Umsetzung der Televisite wurde ins-

besondere darauf geachtet, dass sich genau an diesen Schnittstellen keine Handha-

bungsprobleme ergeben. In ständiger Rücksprache mit Medizinern und Patienten wurde

ein technologisch hochwertiges Kommunikationssystem entworfen und weiterentwi-

ckelt. Es wurde eine einfache selbsterklärende Benutzeroberfläche erstellt, die einen

reibungslosen Austausch von Bild-, Ton- und Textinformationen erlaubt [26]. Die

Televisite ermöglicht also aus technischer Sicht eine einfache Handhabung.

Ein bedeutsamer Aspekt beim Umgang mit Patientendaten ist die Datensicherheit. Beim

Televisitesystem findet eine Datenverschlüsselung mit einem 256-Bit-Schlüssel statt,

16

die vor Fremdzugriff schützt. Eine persönliche Anmeldung mit einer PIN ist sowohl

beim Arzt- als auch beim Patientenrechner nötig. Insgesamt konnte gezeigt werden,

dass die Datensicherheit bei der Televisite gewährleistet ist [26].

Aus technologischer Sicht lässt sich feststellen, dass die Televisite einen ständigen

sicheren Informationsfluss zwischen Arzt und Patient ermöglicht. Daneben verfügt das

System über einfach strukturierte Benutzeroberflächen, die die Bedienung sowohl dem

Arzt als auch dem Patienten so einfach wie möglich machen. Schließlich schützt das

Televisitesystem die Patientendaten vor unautorisiertem Zugriff und fördert so das

Vertrauen der handelnden Personen zu dem System.

2.3. Klinische Studie: Der Patient im Mittelpunkt der Televisite

Die vorliegende Dissertation stellt einen Teil der an den Berufsgenossenschaftlichen

Kliniken Bergmannsheil durchgeführten Studie „Televisite zur Nachsorge postoperati-

ver Patienten“ dar. Die Ziele der vorliegenden Arbeit werden explizit im Teil I.4. erläu-

tert. Zum Verständnis des Gesamtkontextes werden im folgenden Aspekte der medizini-

schen Betreuung, der technischen Unterstützung und der Genesung im häuslichen Um-

feld vorgestellt.

2.3.1. Medizinische Betreuung des Patienten

Im Rahmen der Studie wurden die Patienten nach einer adäquaten, kurzen postoperati-

ven stationären Phase mit Hilfe der Televisite in der häuslichen Umgebung weiter me-

dizinisch betreut. Die Televisitestudie sollte die Sicherheit und Qualität der Televisite

zur Nachsorge postoperativer Patienten im Vergleich zur stationären postoperativen

Behandlung untersuchen. Dazu wurden regelmäßige medizinische Nachuntersuchungen

durchgeführt. Beim postoperativen Verlauf der betreuten Patienten wurden keine Nach-

teile bezüglich der funktionellen Ergebnisse festgestellt [17].

2.3.2. Technische Unterstützung

Nach einer Einführung durch die Mitarbeiter der Teltra-Servicezentrale wurden die

Studienpatienten mit einem Televisitekoffer ausgestattet, der eine Informationsmappe

17

mit detaillierter Bedienungsanleitung beinhaltete. Die technische Ausrüstung, mit der

die Patienten zur Durchführung der Televisite ausgestattet wurden, wurde gut ange-

nommen [17]. Der Umgang mit der technischen Ausrüstung kann nach Erfahrungen in

der Studie als überaus zufriedenstellend angesehen werden. Ebenso erfolgte die Daten-

übertragung ohne Probleme. Bei technischen Schwierigkeiten konnten die Patienten

telefonisch oder per E-mail Kontakt zur Teltra-Servicezentrale aufnehmen und so ihre

Probleme lösen.

2.3.3. Genesung im häuslichen Umfeld

Die Televisite bietet Patienten die Möglichkeit nach einer stationären Krankenhausbe-

handlung, schnell in ihr häusliches Umfeld zurückzukehren ohne auf qualifizierte medi-

zinische Nachsorge zu verzichten. Es ist zu fordern, dass eine weitere Betreuung durch

die Klinikärzte für ein subjektiv sicheres Gefühl bezüglich des eigenen Gesundheitszu-

standes bei den Patienten führt. Die Patienten sparen Wege und Zeit, die durch Nachun-

tersuchungstermine in der Klinik anfallen würden.

Als Arbeitshypothese würde man annehmen, dass eine Genesung im häuslichen Umfeld

mindestens zu einer genauso guten Beurteilung der subjektiven Lebensqualität führt wie

ein gewöhnlicher stationärer Aufenthalt.

Die in dieser Arbeit untersuchten traumatologischen Patienten werden durch einen

Krankenhausaufenthalt ihrem sozialen Umfeld entrissen. Dies kann zu einer erheblichen

psychischen Belastung der Personen führen. Der Wunsch der Patienten wieder in ihre

sozialen Rollen als Ehemann/Ehefrau, Familienvater/Familienmutter oder

Beruftätiger/Berufstätige zurückzukehren, führt bei vielen Patienten am Ende ihres

stationären Aufenthaltes zu einer Unzufriedenheit, da die klinische Verlaufskontrolle

nicht immer als krankenhausbedürftig empfunden wird.

Man kann erwarten, dass eine frühere Entlassung ins heimische Umfeld unter medizi-

nisch kontrollierten Bedingungen, wie es bei der Televisite geschieht, zu einer höheren

Patientenzufriedenheit mit der Behandlung insgesamt führt. Ebenfalls sollte durch eine

frühestmögliche Integration ins gewohnte soziale Umfeld die Beurteilung der subjekti-

ven Lebensqualität mindestens genauso gut sein wie bei einem stationären Aufenthalt.

18

2.4. Studienschwerpunkt und Erkrankungen

2.4.1. Studienrelevante Erkrankungen des Ellenbogens und Unterarmes

Im nun folgenden Abschnitt werden die Erkrankungen des Ellenbogengelenkes und

Unterarmes vorgestellt, die für das Patientenkollektiv dieser Arbeit von Bedeutung sind.

Tabellarisch finden sich diese Erkrankungen in der Tabelle 1 zusammengefasst. Da im

Rahmen der Televisitestudie postoperative Patienten untersucht wurden, werden an

dieser Stelle nur Erkrankungen des Unterarms vorgestellt, die operativ versorgt werden.

Das Ellenbogengelenk ist eines der kompliziertesten Gelenke des menschlichen Ske-

letts. Die gelenkbildenden Knochenteile sind die Trochlea humeri, das Olecranon und

das Caput radii. Die Beugung und Streckung im Ellenbogengelenk erfolgt vorwiegend

im humero-ulnaren Gelenkanteil, während die Rotationsbewegungen humero-radial und

radio-ulnar stattfinden.

Das Ellenbogengelenk kann bei Frakturen des distalen Humerus mitbeteiligt sein. Bei

diesen Frakturen kann ein direktes Trauma, wie z. B. Sturz auf den Ellenbogen, oder ein

indirekter Mechanismus, wie etwa ein Sturz auf die Hand, ursächlich sein.

Tabelle 1: Relevante Diagnosegruppen des Ellenbogens und des Unterarmes

Gruppe Diagnose

1 Ellenbogengelenksfraktur: distaler Humerus mit

Gelenkbeteiligung, Olecranon

2 Ellenbogengelenksarthrolyse

3 Unterarmfraktur und Wiederherstellung der

Umwendbeweglichkeit des Unterarmes

Bei Erwachsenen findet sich vor allem ein typischer Y-förmiger Gelenkbruch. Eine

solitäre Fraktur des Ellenbogengelenkes bezeichnet man als Olecranonfraktur. Klassi-

sche Frakturen des Kindesalters sind eher die supracondyläre Extensionsfraktur, die

supracondyläre Flexionsfraktur, die Abscherfraktur des Condylus humeri radialis und

die Abrissfraktur des Epicondylus humeri ulnaris. Bei den genannten Frakturen ergibt

sich die Operationsindikation bei folgenden Befunden:

- instabile Frakturen

- Frakturen bei nicht möglicher geschlossener Reposition

- Frakturen, mit begleitenden Gefäß- und Nervenschäden

- Frakturen mit dislozierten Condylus humeri radialis

- Dislozierte Abrissfrakturen des Epicondylus humeri ulnaris

19

Nach Reposition der Fragmente werden diese entweder mit Bohrdrähten stabilisiert

oder mit Platten und Schrauben versorgt.

Eine andere Erkrankung des Ellenbogengelenkes ist die Ellenbogengelenkssteife. Man

kann zwischen posttraumatischen, entzündlichen oder dystrophischen Versteifungen

differenzieren. Das Therapieziel bei vorhandenen Bewegungseinschränkungen ist es,

ein funktionsfähiges und idealerweise schmerzfreies Ellenbogengelenk zu erreichen.

Bei Patienten, bei denen ein morphologisches Korrelat besteht, keine konservativen

Maßnahmen indiziert erscheinen oder ein erheblicher Leidensdruck vorliegt, besteht

eine Indikation zur operativen Arthrolyse [10], das heißt es wird versucht, die Gelenks-

steife operativ zu lösen.

Eine dritte relevante Diagnosegruppe ist die Gruppe mit Unterarmfrakturen, bei denen

die Umwendbeweglichkeit des Unterarmes operativ wiederhergestellt wird. Unterarm-

frakturen können durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkungen entstehen. Unter-

armfrakturen können aufgrund unterschiedlicher Klassifikationen unterschieden wer-

den:

- Isolierte Frakturen: Bruch von Radius oder Ulna (Parier-Fraktur)

- Komplette Fraktur: Bruch von Radius und Ulna (Unterarmschaftfraktur)

Sonderformen bilden die Luxationsfrakturen:

- Monteggia-Fraktur: Fraktur der proximalen Ulna mit Luxation des Radiusköpf-

chens

- Galeazzi-Fraktur: Radiusschaftfraktur mit Luxation der distalen Ulna

Zu erwähnen sind ebenfalls die offenen Frakturen, sowie die Grünholzfraktur der Kin-

der [40]. Während unkomplizierte Frakturen in der Regel konservativ therapiert werden,

werden instabile Brüche sowie Kombinationsverletzungen operativ stabilisiert, da die

geschlossene Reposition dieser Verletzungen wenig aussichtsreich erscheint. In dieser

Arbeit wird der Begriff „Ellenbogengruppe“ immer Patienten der Diagnosegruppen der

Tabelle 1 bezeichnen.

2.4.2. Wundheilungsstörungen und Therapie

Im physiologischen Wundheilungsprozess werden drei Phasen unterschieden. Nach

einer Verletzung beginnt der Wundheilungsprozess mit der Entzündungsphase. Danach

folgt die Gerinnungsphase, in der Thrombozyten Wachstumsfaktoren sezernieren,

20

neutrophile Granulozyten Mikroorganismen abwehren, Proteasen ein Debridement

bewirken, Zytokine und Monozyten die Angiogenese stimulieren und Fibroblasten

proliferieren. Während der darauf folgenden Granulationsphase sprosst Granulations-

gewebe in den Gewebedefekt ein, wobei nekrotisches Gewebe abgebaut und eine neue

extrazelluläre Matrix angelagert werden. Nach dem epithelialen Wundschluss wird ein

zellarmes, matrixreiches Narbengewebe aufgebaut. Als Wundheilungsstörung bezeich-

net man einen verzögerten bzw. atypischen Ablauf der Wundheilung [56].

Wundheilungsstörungen können durch systemische und lokale Faktoren, wie etwa

durch Grunderkrankungen oder Mangelerscheinungen ausgelöst werden, unter anderem:

Malnutrition: Durch einen Mangel an Proteinen, Kohlenhydraten, Fetten, Vitami-

nen, Mineralstoffen und Spurenelementen ist eine schlechte Wundheilung wahr-

scheinlich, da der erhöhte Nährstoffbedarf des stoffwechselaktiven Wundgewe-

bes nicht ausreichend gedeckt wird. Ein Mangel an Vitamin C führt zu einer

Störung der Kollagensynthese. Calcium ist für den Ablauf der Blutgerinnung

unerlässlich.

Gewebehypoxie: Erkrankungen, die zu einer mangelhaften Versorgung des Ge-

webes mit Sauerstoff führen, verschlechtern die Wundheilung. Vor allem sind

dabei der Diabetes mellitus, Anämien, pAVK z. B. verursacht durch Nikotinab-

usus und die venöse Insuffizienz zu nennen.

Immundefizienz: Konsumierende Erkrankungen, wie Tumoren oder chronische

Infektionskrankheiten beeinträchtigen durch eine Schwächung des Immunsys-

tems ebenfalls die Wundheilung.

Medikamente: Unter dem Einfluss von Zytostatika, Antikoagulanzien und

Immunsuppressiva kann die Wundheilung verzögert werden.

Lokale Faktoren können die Wundheilung ebenfalls entscheidend beeinträchtigen. Die

Vermeidung ihrer Entstehung und frühzeitige Intervention bei ihrem Vorhandensein

können die Wundheilung erleichtern. Lokal bedingte Wundheilungsstörungen entstehen

unter anderem durch Wundinfektion, schlecht resorbierbare Hämatome, mangelnde

Ruhigstellung, Verunreinigung durch Fremdkörper oder Wunddehiszenz nach primärem

Nahtverschluss.

Es ist naheliegend, dass die Therapie bei Wundheilungsstörungen sich nach der auslö-

senden Ursache richtet. So gilt als primäres Therapieziel die Beseitigung der Ursache

für eine schlechte Wundheilung, sofern dies möglich ist. Vor allen Dingen ist es wich-

21

tig, wenn nötig ein effizientes Nekrosendebridement der Wunde durchzuführen, um

eine möglichst geringe Keimbesiedlung zu erreichen. Verbände sowie desinfizierende

Salben können den Heilungsprozess günstig beeinflussen. Ebenso erscheint es sinnvoll,

die Wunden mit physiologischer Kochsalzlösung oder antiseptischen Flüssigkeiten zu

spülen. Die relevanten Diagnosegruppen aus dem Bereich der Wundheilungsstörungen,

die in dieser Arbeit von Interesse sind, werden in der Tabelle 2 aufgeführt. Der Begriff

der Wundgruppe in dieser Arbeit bezieht sich immer auf diese relevanten Diagnose-

gruppen.

Tabelle 2: Relevante Diagnosegruppen aus dem Bereich der Wundheilungsstörungen

Gruppen Nr. Diagnose

4 Patienten mit offenen Wunden nach Unfall

5 Patienten mit offenen Wunden bei diabetischem Fuß

6 Patienten mit offener Wunde nach chronischer Osteomyelitis

3. Lebensqualität und Patientenzufriedenheit

3.1. Patientenzufriedenheit

Die zunehmende Orientierung an Qualität und Effizienz therapeutischer und diagnosti-

scher Maßnahmen im Gesundheitswesen führt zu einem gesteigerten Interesse an Me-

thoden und Verfahren der Outcome-Messung im klinischen Alltag. Durch die Einfüh-

rung fallpauschalierter Finanzierungssysteme im Krankenhauswesen westlicher Indust-

riestaaten kommt der Outcome-Messung eine zunehmende Bedeutung zu, da ohne

Qualitätsstandards und Leitlinien diese Systeme zu Leistungsverschlechterungen nei-

gen. Weltweit wurden bislang eine Reihe von Studien zur Telemedizin und Videokon-

sultationen mit verschiedenen Schwerpunkten durchgeführt. Es lässt sich aber feststel-

len, dass eine systematische Analyse der Patientenzufriedenheit überwiegend aufgrund

fehlender prospektiver Studien mit Berücksichtigung der Lebensqualität bislang nicht

gelungen ist [38].

Deshalb wurde im Rahmen der Studie „Televisite zur Nachsorge postoperativer Patien-

ten“ ein geeigneter Fragebogen zur Untersuchung der Patientenzufriedenheit entwickelt

[52]. Der entwickelte Teltra-Fragebogen (s. Anhang) besteht aus drei Teilen. Der erste

allgemeine Teil erhebt personenspezifische Daten. Der zweite Teil eruiert die Patien-

22

tenprioritäten, während eines Krankenhausaufenthaltes bzw. während der Televisite. Im

letzten Teil wird die Patientenzufriedenheit mit verschiedenen Parametern während

eines Krankenhausaufenthaltes im allgemeinen und der Televisite im besonderen unter-

sucht.

Der Einsatz des Fragebogens innerhalb der Studie lässt erwarten, dass entscheidende

Informationen bezüglich der Qualitätsindikatoren der Televisite gewonnen werden. Der

Fragebogen kann als verlässliches, valides und sensitives Instrument zur Messung der

Ergebnisqualität der Televisite angesehen werden [52].

Zusammenfassend kann man feststellen, dass es besonders bei der Untersuchung tele-

medizinischer Anwendungen wichtig ist, die Patientenzufriedenheit valide und zuver-

lässig zu erfassen. Im Rahmen der Televisitestudie wurde ein neuartiges Instrument zur

Erfassung der Patientenzufriedenheit mit der Televisite eingeführt.

23

3.2. Lebensqualität in der Medizin

Abbildung 2: Publikationen mit dem Suchbegriff „Lebensqualität“ in der Datenbank Pubmed

Der Begriff der Lebensqualität wird in den letzten Jahren immer häufiger verwendet

und nimmt auch im Bereich der Medizin eine wichtige Rolle ein. Obwohl es seit jeher

selbstverständliches Ziel ärztlichen Handelns ist, die Lebensqualität der Patienten zu

erhalten oder zu verbessern, beschäftigte man sich erst in den letzten Jahrzehnten mit

der wissenschaftlichen Auseinandersetzung des Begriffes Lebensqualität. Da der Be-

griff der Lebensqualität in verschiedenen Bereichen verwendet wird, wie etwa der

Soziologie, der Politologie oder der Medizin, ist es zweckmäßig an dieser Stelle festzu-

halten, dass in dieser Arbeit die medizinische Lebensqualität relevant ist. Im Hinblick

auf den wissenschaftlichen Diskurs um die Etablierung des Begriffes der Lebensqualität

in der Medizin war das Fach der Onkologie federführend. So wurde die Lebensverlän-

gerung um einige Monate den Therapienebenwirkungen und somit der Verringerung der

Lebensqualität gegenübergestellt und kontrastiv diskutiert [12]. Ausgehend von der

Onkologie hat die Lebensqualitätsforschung inzwischen weitgehend alle Bereiche der

Medizin erfasst.

Wie die Abbildung 2 zeigt, stieg die Zahl der Publikationen, die in der PubMed-

Datenbank gelistet sind, im Zeitraum der letzten 18 Jahre stark an. So finden sich für

den Zeitraum von 1990-1994 10.750 Publikationen für den Suchbegriff „quality of life“.

Diese Zahl verdoppelt sich annähernd für den Zeitraum 1995-1999 auf 20.630 Publika-

24

tionen und liegt für die Jahre 2000-2004 bei 37.825 publizierten Artikeln. Für die Jahre

2004-2008 nimmt die Zahl der Veröffentlichungen noch einmal auf 48.613 zu. Die

Zunahme an Veröffentlichungen verdeutlicht, wie wichtig der Begriff der Lebensquali-

tät für die Medizin und die medizinische Forschung geworden ist.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO gab im Jahre 1995 ein Positionspapier heraus,

dass Vorschläge zur Begriffsdefinition der Lebensqualität in der Medizin umfasst [58].

Darin wird beschrieben, dass die Lebensqualität eine subjektive Kategorie ist und mi-

nimal vier Kategorien der individuellen Wahrnehmung umfasst: die physische, die

psychische, die geistige und die soziale. Von der WHO wurde folgende Definition des

Begriffes Lebensqualität vorgeschlagen:

„Lebensqualität ist die Wahrnehmung der Individuen von ihrer Stellung im Leben im

Kontext des Kultur- und Wertesystems in dem sie leben und in Bezug auf ihre Ziele,

Erwartungen, Standards und Angelegenheiten. Es handelt es sich um ein Arbeitskon-

zept, das in komplexer Weise beeinflusst wird durch die körperliche Gesundheit, das

psychologische Befinden, den Grad der Unabhängigkeit und die sozialen Beziehungen

einer Person und den hervorstechenden Eigenschaften der Umwelt.“ [64].

Um den Begriff der Lebensqualität in der Klinik auf geeignete Weise fassbar zu ma-

chen, wurde am Anfang der 90er der Begriff der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

(health-related quality of life, HRQoL) eingeführt [46]. Gesundheitsbezogene Lebens-

qualität ist ein multidimensionales Konstrukt aus physischen, psychischen und sozialen

Dimensionen und schließt deutlich mehr ein als lediglich Aussagen zum individuellen

Gesundheitszustand. Wesentliche Orientierung ist hierbei die subjektive Wahrnehmung

durch den Probanden [13]. Zur Untersuchung des Konstruktes der gesundheitsbezoge-

nen Lebensqualität wurden verschiedene Instrumente entwickelt, die an dieser Stelle

nicht alle erwähnt werden sollen. Exemplarisch werden an dieser Stelle international

häufig verwendete Messinstrumente zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebens-

qualität genannt:

- Sickness impact Profile (SIP) [6]

- Nottingham Health Profile (NHP) [29]

- Short Form-36/Short form-12 Health Survey (SF-36/SF-12) [61, 62]

- Health Assessment Questionnaire [50]

Welches Instrument zur Untersuchung welcher Fragestellung geeignet ist, hängt von

verschiedenen Faktoren ab. So kann die Lebensqualität von Patienten als Größe zur

Bewertung von Therapien untersucht werden oder sie wird epidemiologisch in be-

25

stimmten Bevölkerungsgruppen zur Erhebung des Status quo des Gesundheitszustandes

beschrieben. Jeder Untersucher muss selbst entscheiden, welches Instrument für seine

Erhebung geeignet ist.

Die Lebensqualitätsforschung hat sich bereits soweit entwickelt, dass verschiedene

Faktoren diskutiert werden, die zur Lebensqualität beitragen. In der Hamburger BAGS-

Studie [14] wurde beispielsweise die subjektive Lebensqualität chronisch Kranker mit

Hilfe des Instrumentes SF-12 erhoben. Dabei wurden die Faktoren psychische Belas-

tung und Einsamkeit für die psychische Dimension der Lebensqualität, sowie die Fakto-

ren „Alter“ und „Komorbidität“ für die körperliche Dimension als zur Lebensqualität

beitragende Größen identifiziert [51]. Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys legen

nahe, dass die Einflussgrößen Alter, soziale Schichtzugehörigkeit und Morbidität als

Prognosevariablen für die subjektive Lebensqualität zu postulieren sind [49].

4. Aufgabenstellung und Ziele dieser Arbeit

Diese Arbeit ist ein Bestandteil der an der Klinik Bergmannsheil in Bochum durchge-

führten Studie „Televisite zur Nachsorge postoperativer Patienten“.

Als Teil der Gesamt-Televisitestudie sollte die vorliegende Dissertation die subjektive

Lebensqualität als einen Qualitätsindikator für die Televisite untersuchen. Zur Untersu-

chung der subjektiven Lebensqualität sollte ein direkter Vergleich zwischen konventio-

nell stationär behandelten Patienten mit Televisitepatienten bezüglich ihrer körperlichen

und psychischen Lebensqualität erfolgen. Zur genaueren Einordnung der gewonnenen

Erkenntnisse wurde die Lebensqualität der Studienpatienten mit der Lebensqualität der

Allgemeinbevölkerung, d. h. einer Normstichprobe verglichen. Es sollte die These

geprüft werden, ob eine Televisitenbehandlung zu einer besseren psychischen oder

körperlichen Lebensqualität führen kann.

Des Weiteren galt es zu untersuchen, wie sich verschiedene medizinische oder soziale

Differenzierungsmerkmale von Patienten auf die subjektive Lebensqualität in dieser

Arbeit auswirken. So sollte geklärt werden, ob das Alter, das Geschlecht oder die Diag-

nose der Patienten einen Einfluss auf die hier untersuchte subjektive Lebensqualität

haben. Die gewonnenen Daten sollten dann mit einem vergleichbar kranken Normkol-

lektiv verglichen werden.

26

Ein weiterer wichtiger Aspekt, der bei telemedizinischen Anwendungen relevant er-

scheint, ist das Vorhandensein von technologischen Kenntnissen bei den Anwendern

der Televisite. In dieser Arbeit sollte untersucht werden, wie sich vorhandene Compu-

terkenntnisse auf die subjektive Lebensqualität von Televisitepatienten auswirken.

Als zweiten Teilaspekt sollte die Patientenzufriedenheit mit der Televisite untersucht

werden. Dazu sollte ein Patientenzufriedenheitsfragebogen verwendet werden. In dieser

Arbeit sollten nur selektierte Fragen der Patientenzufriedenheit zum Untersuchungsge-

genstand werden. Diese Fragen zur Patientenzufriedenheit sollten mit der untersuchten

subjektiven Lebensqualität verglichen werden. Gefragt wurde nach der Zufriedenheit

mit der Erreichbarkeit eines Facharztes, mit der ärztlichen Betreuung und mit den Ant-

worten des Arztes auf Tagebucheinträge während der Televisite. Schließlich sollte

untersucht werden, wie zufrieden die Patienten mit der Möglichkeit waren, mit Hilfe der

Televisite früher zu Hause zu sein.

27

II. Methoden

1. Studie: Televisite zur Nachsorge postoperativer Patienten

Die Televisite ist eine Anwendung der Telemedizin, die eine Kommunikation des Pati-

enten zuhause mit dem Hausarzt oder Spezialisten im Krankenhaus erlaubt. Mit der

Televisitegesamtstudie wurde die Sicherheit und die Qualität der Televisite überprüft. In

zweiter Linie sollte dargestellt werden, ob die Televisite eine praktikable verbesserte

Versorgung in der Nachbehandlung von postoperativer Patienten möglich macht. In

dieser Arbeit werden vornehmlich Aspekte der Lebensqualität und der Patientenzufrie-

denheit im Rahmen der oben genannten Gesamtstudie untersucht und vorgestellt.

1.1. Technologie

Zur Televisite erhalten Patienten nach einer Operation im Krankenhaus nach einer

Einweisung einen Televisiten-Koffer mit folgendem Inhalt: einen mobilen PC (Pace-

Blade) mit Touch Screen und integriertem HSCSD Card Phone, eine hochauflösende

Digitalkamera (Canon Power Shot G2) und eine Informationsmappe. Mit Hilfe einer

einfachen Bedieneroberfläche, wie etwa bei einem Geldautomat, kann der Patient zu-

hause einfache Fragen beantworten, Sprachnachrichten und Fotos seiner Wunde auf-

nehmen und über eine Servicezentrale an den behandelnden Arzt senden.

An einer Sichtstation eines PCs kann der Arzt im Krankenhaus die Bilder befunden,

sich Text- und Sprachnachrichten anhören und zu vereinbarten Terminen via Internet

über einen gesicherten Datenkanal dem Patienten mit einer Textnachricht antworten

[26]. Es handelt sich bei der Televisite also um eine zeitlich und räumlich entkoppelte

Kommunikation zwischen Patient und Arzt.

Bei der Digitalkamera handelt es sich um eine Canon Power Shot G2 mit 4,0 Mega

Pixel. Von den vielfältigen technischen Funktionen der Kamera werden vor allem der

Weissabgleich, die Datenkompression und die variable Auflösung benötigt. Um ein

standardisiertes Bild zu erhalten, bekommen die Patienten bei der Einführung in die

Handhabung der Televisite auch die benötigten Randbedingungen für die Fotoaufnah-

men erklärt. Die technischen Daten des Patientenrechners sind in der Tab. 3 dargestellt.

28

Tabelle 3: Technische Daten des mobilen Patientenrechners (Pace Blade)

PROZESSOR CPU Transmeta Crusoe 5600 600MHz

SouthBridge ALI Super South 1535

DIMENSIONEN H x B x T 29x247x330mm (1.1"x9.7"x13.0")

Gewicht 1.8kg (3.96lbs)

SPEICHER

Hauptspeicher 128 MB PC133 SDRAM

Erweiterbar von 128-640MB / 11x144-pin / DIMM (PC-

133)

Cache (L1 / L2) 32kb / (512kb) integriert in CPU

BILDSCHIRM

Controller SMI 721 Lynx

Graphik 8MB high speed Video memory

Typ TFT Color, 12.1" XGA

Auflösung XGA ( Portrait 768x1024 / Landscape

1024x768 )

BATTERIE

Smart Battery 6-cells (prismatic)

Haupt (Austauschbar) Li-Ion 30Wh

Laufzeit Bis zu 4 Stunden

EINGABE TouchScreen Four-wire Resistive Technology

TASTATUR Tastatur Schnurlos

POWER MANAGE-

MENT

Schlafmodus ALI Super South 1535

Suspend, Hibernation Ja

ACPI Ja

BIOS System Phoenix

AUDIO Sound chip Integriert in Ali 1535 southbridge

mit AC97 codec

I / O PORTS

Controller

CRT Ali 1535

Audio Anschlüsse 2 (Kopfhörer/ Mikrofon)

IEEE-1394 1

Die Patientenoberfläche wurde in Java entwickelt. Hierbei wurde auf eine einfach zu

bedienende Oberfläche geachtet, die einen reibungslosen Austausch von Bild-, Ton-

und Textinformationen erlaubt. Die benötigten Wundbilder wurden mit der Digitalka-

mera aufgenommen und per USB in den Patientenrechner eingelesen.

Wichtige Angaben zu Befinden (Skala 1-6), Schmerzen (Skala 0-10) und erhöhte Kör-

pertemperatur (≥ 38˚ C) sowie die Bilder der Wunde werden vom Patienten Schritt für

Schritt eingegeben, komprimiert und mit 128-Bit verschlüsselt. Diese Daten werden

mittels mobiler Datenkommunikation via HSCSD/GPRS an einen zentralen

linuxbasierten Datenbankserver übermittelt.

Die Patientendaten können nun vom behandelnden Arzt über einen Webbrowser von

jedem Ort aus abgerufen, befundet und anschließend bei Bedarf für den Patienten kom-

mentiert werden. Eine Entschlüsselung der Patientendaten findet erst in dem jeweiligen

Browser des Arztes statt. Die eingegangenen Patientendaten werden graphisch aufberei-

tet und sortiert dargestellt, um dem Arzt eine schnelle und übersichtliche Darstellung zu

bieten (s. Abb. 3). Über einen integrierten Bildbetrachter können die zur Befundung

29

relevanten Wundphotos vergrößert, gedreht und in wichtigen Ausschnitten detailliert

betrachtet werden.

Abbildung 3: Die Bedienoberfläche eines Arztes

1.2. Studiendesign

Die Televisitestudie war als prospektive, randomisierte, zweiarmige Studie angelegt.

Der erste Arm beinhaltete Patienten, die mit der Televisite postoperativ medizinisch

betreut wurden. Der zweite Arm bestand aus postoperativen Patienten, die stationär

behandelt wurden. Die Studie wurde zentrumsgewichtet multizentrisch durchgeführt.

Die Randomisierung erfolgte dabei telefonisch über die Teltra-Servicezentrale. Beide

Patientengruppen wurden über einen Zeitraum von sechs Monaten nachbeobachtet. In

diesem Rahmen erfolgten zwei Nachuntersuchungen und zwar nach 6 Wochen und nach

6 Monaten. Die Patienten wurden klinisch untersucht und es erfolgte eine Funktionsbe-

wertung der betroffenen Extremität bzw. eine Wundkontrolle mit Fotodokumentation.

Ein speziell im Rahmen dieser Studie konzipierter Fragebogen, der die Patientenzufrie-

30

denheit eruierte, wurde von beiden Gruppen ausgefüllt und anschließend statistisch

ausgewertet. Des Weiteren wurde die Lebensqualität der Patienten beider Arme mit

Hilfe des SF-12 Fragebogens untersucht.

1.3. Einschluss- und Ausschlusskriterien der Televisitestudie

Bei Patienten, die mit den in Tabelle 4 aufgeführten Diagnosegruppen behandelt wur-

den, erfolgte eine telefonische Randomisierung. Patientengruppe A nahm an der Televi-

site teil, Patientengruppe B diente als Kontrollgruppe.

Tabelle 4: Diagnosen der Haupt- und Untergruppen in der Televisitenstudie

Hauptgruppen Diagnosen der Untergruppen

Schultergruppe - Rekonstruktion der Schulter: subacromiale Dekompressi-

on, Resektion des AC-Gelenkes

- Subcapitale Humerusfraktur

Ellenbogen-/

Unterarmgruppe

- Ellenbogengelenksfraktur: Distaler Humerus mit Ge-

lenkbeteiligung, Olecranon

- Ellenbogengelenksarthrolyse

- Unterarmfraktur und Wiederherstellung der

Umwendbeweglichkeit des Unterarmes

Kniegruppe - Kniegelenksfraktur: Tibiakopf mit Gelenkbeteiligung

- Kniegelenksarthrolyse

- Bandrekonstruktion am Kniegelenk

Prothesengruppe - Patienten nach endoprothetischer Versorgung der Hüfte,

die ambulant nachbehandelt werden

- Patienten nach endoprothetischer Versorgung des Kniege-

lenkes, die ambulant nachbehandelt werden

Wundgruppe - Patienten mit offenen Wunden nach Unfall

- Patienten mit offenen Wunden bei diabetischem Fuß

- Patienten mit offener Wunde nach chronischer Osteomye-

litis

Einschlusskriterien

- Patienten bis 80 Jahre, die sich im häuslichen Umfeld überwiegend selbst ver-

sorgen können (selbständig anziehen, Körperpflege, treppensteigen)

- Patienten, die nach umfassender Aufklärung schriftlich in die Teilnahme der

Studie eingewilligt haben

Ausschlusskriterien

- Patienten mit schwerer Allgemeinerkrankung, die einer täglichen Pflege bedür-

fen

- Alter unter 8 Jahren

31

- Schwangere und Stillende

- Unzureichende Beherrschung der deutschen Sprache

- Begleiterkrankungen, die eine Bewertung der Fragebögen unmöglich machen

(z.B. psychiatrische Erkrankungen, Debilität)

- Vorzeitige Abbruchgründe auf Wunsch des Patienten

- Technische Defekte bei der Televisite

- Wenn in einer Untergruppe die Probandenanzahl 120 erreicht wurde.

1.4. Patientenuntergruppen

In dieser Arbeit wurde von allen in der Televisitestudie vorkommenden Diagnosegrup-

pen die Gruppe mit den Erkrankungen des Unterarms und Ellenbogens (Ellenbogen-

gruppe) und die Patientengruppe mit Wundheilungsstörungen (Wundgruppe) unter-

sucht. Diese Auswahl erschien sinnvoll, da sich diese beiden Gruppen als numerisch

stärkste und statistisch äquivalent herauskristallisierten.

2. Der Patientenfragebogen zur subjektiven Lebensqualität SF-12

2.1. Die Entwicklung der Messinstrumente SF-36 und SF-12

Die Lebensqualitätsforschung hat in den letzten 15 Jahren einen deutlichen Aufschwung

genommen. Insbesondere ist sie mit Interesse von Seiten der medizinischen Forschung

aufgenommen worden. Im Zuge der Forschungen auf diesem Gebiet steht im Lebens-

qualitätsbereich eine Vielzahl von Messinstrumenten zur Verfügung, die psychomet-

risch geprüft, normiert und international verfügbar sind.

Bei der Erfassung der subjektiven Gesundheit (gesundheitsbezogene Lebensqualität,

health related quality of life) werden generische von krankheitsspezifischen Instrumen-

ten unterschieden. Erstere betreffen Aspekte der Lebensqualität, wie sie unabhängig von

einer speziellen Erkrankung auftreten können, während letztere auf besondere Merkma-

le einer bestimmten Erkrankung fokussiert sind [67]. Ein solch generisches (krankheits-

übergreifendes) Instrument zur Erfassung der subjektiven Lebensqualität ist der SF-36

[60].

Der SF-36 ist ein 36 Fragen umfassendes Instrument, das innerhalb der Medical

Outcome Study (MOS) in den USA entwickelt wurde [62]. Bei der MOS handelt es sich

32

um eine US-amerikanische Längsschnittstudie, bei welcher über einen Zeitraum von

vier Jahren verschiedene Gesundheitsmaße bei Personen mit körperlichen oder psychi-

schen Erkrankungen erhoben wurden. Mit Hilfe des SF-36 werden acht Dimensionen

der subjektiven Gesundheit erfasst (s. Kap. II.2.2.). Die internationale Quality of Life

Assessment Arbeitsgruppe übersetzte den Fragebogen in über 40 Sprachen. Der SF-36

wurde ins Deutsche übertragen, psychometrisch geprüft und normiert [13]. Er ist eines

der Standardinstrumente der internationalen Lebensqualitätsforschung mit über einer

Million verfügbaren Patientendaten.

In der weiteren Entwicklung wurde der SF-36 von 36 auf 12 Fragen verkürzt und es

entstand der SF-12. Bei Anwendungen des SF-36 stellte man fest, dass eine Reduktion

von 36 auf 12 Items keinen wesentlichen Informationsverlust zur Folge hatte. Die

Struktur des SF-12 basiert auf der des SF-36 und stellt dementsprechend ein krankheits-

übergreifendes Messinstrument zur Erfassung der subjektiven Gesundheit dar. Die

Autoren gehen nach bisherigen Ergebnissen davon aus, dass die publizierten Normen

und Interpretationshinweise des SF-36 für die Interpretation des SF-12 herangezogen

werden können [21]. Der SF-12 als Instrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität ist heutzutage etabliert und wird im Rahmen von klinischen Studien

vielfach eingesetzt [20, 34, 36].

2.2. Auswahl eines Fragebogens zur Erhebung der subjektiven Lebensquali-

tät

Es gibt unabhängig von der zu untersuchenden Fragestellung drei Kriterien, die einen

Fragebogen aus psychometrischer Sicht nutzbar machen. So sollten die Gütekriterien

Reliabilität, Validität und Objektivität in einem zufriedenstellendem Maße erfüllt sein.

Da die durchgeführte Studie Televisitepatienten mit einer Referenzgruppe vergleicht,

war es für diese Arbeit von besonderem Interesse, einen Fragebogen zu verwenden, der

die subjektive Lebensqualität von Patienten psychometrisch zuverlässig eruiert. Bei

vorausgesetzter medizinisch äquivalenter Behandlung beider Gruppen, bildet die sub-

jektive Lebensqualität ein Kriterium im Vergleich der Behandlungsmethoden. So kann

die Televisite auch in Bezug auf ihren Mehrwert für die subjektive Lebensqualität der

Patienten untersucht werden.

Im Rahmen der durchgeführten klinischen Studie "Televisite zur Nachsorge postopera-

tiver Patienten" wurde darauf geachtet, dass die Patienten keine Belastungen durch die

33

Studie erfuhren. Der Umgang mit dem Patientenkollektiv während der Studie verdeut-

lichte, dass sich der Einsatz eines zeitsparenden Messinstrumentes für die Erforschung

der Lebensqualität traumatologischer Patienten hilfreich sein würde.

Nach ausgiebiger Recherche unter den aktuell verfügbaren Fragebögen zur Erforschung

der Lebensqualität von Patienten, fiel der Focus schnell auf den SF-36. Bei diesem

Instrument handelt es sich um einen Fragebogen, der die Patienten zur Selbsteinschät-

zung der eigenen gesundheitlichen Situation befragt. Der Fragebogen kann von den

Patienten selbst ausgefüllt werden, indem eine vorgegebene Antwortmöglichkeit mar-

kiert wird. Die Bearbeitungszeit für den SF-36 beträgt ca. 15 Minuten.

Die weiterentwickelte Version SF-12 reduziert den Fragensatz auf 12 Fragen und mini-

miert die Bearbeitungszeit beträchtlich. So benötigt ein Patient ca. 3 bis 5 min. um den

SF-12 zu beantworten. Qualitative Untersuchungen ergaben, dass es zu keinem substan-

tiellen Informationsverlust bei einem Vergleich der Auswertungsergebnisse der beiden

Fragebögen kommt. Im Gegenteil, die zwölf Items des SF-12 korrelieren gut mit den

Ergebnissen der acht Ursprungsskalen des SF-36 und auch die Summenskalen des SF-

36 konnten repliziert werden [60]. Bei Anwendung des SF-12 zur Erforschung der

subjektiven Lebensqualität ergibt sich ein Informationsgewinn für den Untersucher, der

mit einem sehr geringen Zeitaufwand für die Patienten verbunden ist.

Zusätzlich muss an dieser Stelle erwähnt werden, dass für den SF-12 Summenskalen für

eine deutsche Normstichprobe existieren. Diese ermöglichen einen qualitativen Ver-

gleich zwischen den Studiengruppen und einer repräsentativen Stichprobe der deutschen

Bevölkerung.

Insgesamt bleibt festzuhalten, dass der SF-12 als zeitsparendes Instrument zur Erfas-

sung der subjektiven Lebensqualität geeignet ist, da er psychometrisch geprüft ist und

darüber hinaus einen Vergleich mit einer Normpopulation ermöglicht. Die geringe

Belastung der Patienten durch einen einfach strukturierten Fragebogen war schließlich

eines der Hauptargumente den SF-12 in dieser Arbeit zu verwenden.

2.3. Datenerhebung mit Hilfe des SF-12 Fragebogens

Nach erfolgter postoperativer Behandlung wurden die Televisitepatienten und die Refe-

renzgruppe mit Hilfe des standardisierten Fragebogens SF-12 zu ihrer Lebensqualität

befragt. Der Fragebogen enthält Fragen zur Beurteilung des subjektiven Befindens, des

34

Sozialverhaltens, der Leistungsfähigkeit und der Verfassung des Patienten. Insgesamt

bezieht der SF-12 folgende Fragen mit ein:

Frage zum bzw. zur

1. Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung: Gesundheitszustand im Allgemeinen

2. Körperlichen Funktionsfähigkeit: Fähigkeit zur Verrichtung mittelschwerer Tä-

tigkeiten aufgrund des aktuellen Gesundheitszustands

3. Körperlichen Funktionsfähigkeit: Fähigkeit mehrere Treppenabsätze zu steigen

aufgrund des aktuellen Gesundheitszustandes

4. Körperlichen Rollenfunktion: Einfluss der körperlichen Gesundheit auf die Aus-

übung alltäglicher Tätigkeiten zu Hause oder im Beruf in der vergangenen Wo-

che (2 Fragen)

5. Emotionalen Rollenfunktion: Einfluss der seelischen Gesundheit auf die Aus-

übung alltäglicher Tätigkeiten zu Hause oder im Beruf in der vergangenen Wo-

che (2 Fragen)

6. Schmerz: Einfluss der Schmerzen auf die Ausübung alltäglicher Tätigkeiten zu

Hause oder im Beruf in der vergangenen Woche

7. Psychischem Wohlbefinden: Gefühlslage in der vergangenen Woche (2 Fragen)

8. Vitalität: Selbsteinschätzung der eigenen Vitalität

9. Sozialen Funktionsfähigkeit: Beeinträchtigung der sozialen Kontakte durch kör-

perliche oder seelische Probleme

Die Fragen bezüglich der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung, der körperlichen

Funktionsfähigkeit, der körperlichen Rollenfunktion und des Schmerzes finden sich in

der Auswertung in dem Wert der körperlichen Summenskala wieder.

Dagegen spiegeln sich die Ergebnisse zu den Fragen, die die Vitalität, die soziale Funk-

tionsfähigkeit, die emotionale Rollenfunktion und das psychische Wohlbefinden betref-

fen, im Summenwert der psychischen Summenskala wieder. Die Skalenwerte können

Zahlen zwischen 0 und 100 annehmen. Je höher der erreichte Wert ist, desto besser ist

die körperliche bzw. psychische Verfassung der Patienten einzuschätzen.

Der SF-12 wurde von den Patienten selbst ausgefüllt oder mit Hilfe eines telefonischen

Interviews nach erfolgter Behandlung erhoben. Die Fragen wurden so formuliert, wie

sie im SF-12 Fragebogen im Anhang zu finden sind.

35

2.4. Statistische Auswertung des SF-12

Die primäre statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte mit SAS, einem

Auswertungsprogramm für den SF-12 Fragebogen. Mit Hilfe dieses Programms wurden

die Summenskalen für alle Patienten berechnet.

Für die errechneten Summenskalen wurden arithmetische Mittelwerte und die Standard-

abweichung bestimmt. Unterschiede zwischen einzelnen Versuchsgruppen wurden

mittels des zweiseitigen t-Tests nach Student auf ihre Signifikanz hin überprüft.

2.4.1. Der t-Test zur Überprüfung der statistischen Signifikanz

In dieser Arbeit wird zur Prüfung der Signifikanz der t-Test eingesetzt. Mit Hilfe dieses

Tests ist es möglich, zu unterscheiden, ob sich zwei Mittelwerte systematisch, d. h.

nicht zufällig voneinander unterscheiden. Es wurde der t-Test für unabhängige Stich-

proben verwendet. Unabhängige Stichproben liegen dann vor, wenn man die Mittelwer-

te einer Variable für zwei verschiedene Gruppen auswertet.

Dieser Test bildet eine statistische Entscheidungsregel, deren Ziel es ist, eine Nullhypo-

these zu widerlegen. Die Nullhypothese besagt, dass es keinen Unterschied zwischen

dem Mittelwert der Gruppe 1 und dem der Gruppe 2 gibt. Die Alternativhypothese sagt

im Umkehrschluss aus, dass sich die Mittelwerte der beiden Gruppen voneinander

unterscheiden. So wird die Nullhypothese H0: = 0 bei erwiesener Signifikanz zu-

gunsten der Alternative H1: ≠ 0 verworfen. Dies ist immer dann der Fall, wenn der p-

Wert kleiner der Irrtumswahrscheinlichkeit ist. In dieser Arbeit beträgt = 5 %. Die

p-Werte wurden mit Hilfe des SAS-Programmes errechnet.

2.4.2. Die körperliche (KSK) und psychische Summenskala (PSK) des SF-12

Die körperliche und psychische Summenskala des SF-12 entsteht durch drei rechneri-

sche Operationen. Für jede der acht Subskalen des SF-36 werden ausgehend von einer

Normstichprobe sogenannte z-Werte berechnet. Diese z-Werte werden mit einem Reg-

ressionskoeffizienten, der aus der Normstichprobe ermittelt wurde, multipliziert und

ergeben einen Rohwert. Schließlich werden die ermittelten Rohwerte in eine Skala von

0 (schlechtester Wert) bis 100 (bester Wert) transformiert. Für diese Vorgänge wurde in

36

dieser Arbeit das zum SF-12 gehörende Computer-Programm SAS (s. Anhang in [13])

verwendet.

2.4.3. Summenskalen und statistische Signifikanz

Der SF-12 ist ein standardisiertes Instrument zur Erfassung der subjektiven Lebensqua-

lität. Insofern können wir mit Anwendung des Fragebogens die subjektive Lebensquali-

tät von Televisite- und Kontrollpatienten miteinander vergleichen. Darüber hinaus lässt

der Fragebogen einen Vergleich der ermittelten Scores mit den Werten einer deutschen

Normstichprobe zu. Beide Vergleiche wurden in dieser Arbeit durchgeführt. Zur Über-

prüfung der Signifikanz wurde der t-Test eingesetzt.

2.4.4. Darstellung der Ergebnisse mit Hilfe von Box-and-whiskers-Plots

Die graphische Darstellung erfolgte mit Box-and-whiskers-Plots (Boxplot). Dieses

Instrument ermöglicht es, Daten anhand von Quantilen zusammenfassend darzustellen.

So können die Datenverteilung, der Median und der Mittelwert auf einen Blick erfasst

werden. Ein Beispiel für eine Boxplot-Darstellung findet sich in der Abbildung 4.

Abbildung 4: Datenpräsentation mit Hilfe von Boxplots

37

In dieser Abbildung sind die Summenskalen für die körperliche Summenskala (y-

Achse) von zwei Patientengruppen (x-Achse) mit Hilfe von Boxplots dargestellt. Die

blauen Kästen markieren jeweils die Werte innerhalb des 25% und 75% Quantils, d. h.

innerhalb des blauen Kastens befinden sich die mittleren 50% der Summenwerte für die

körperliche Summenskala. Die Verteilung der unteren und oberen 25% der Werte wird

durch eine senkrechte Linie dargestellt, wobei das Minimum bzw. Maximum durch eine

waagerechte Linie markiert wird. Der Mittelwert für die Verteilung wird durch ein „+“-

Zeichen gekennzeichnet, während der Median durch eine waagerechte Linie innerhalb

des Kastens dargestellt wird.

2.5. Charakterisierung der Stichprobe

An der Televisitestudie nahmen insgesamt 128 Patienten aller Diagnosegruppen teil.

Für diese Arbeit wurden die quantitativ größten Diagnosegruppen zum Gegenstand der

Untersuchungen erwählt. Dies war zum einen die Ellenbogengruppe und zum anderen

die Wundgruppe.

Insgesamt wurden 21 Patienten der Wund- und Ellenbogengruppe mit der Televisite

behandelt. Von ihnen konnten 18 Patienten mit einem SF-12 Fragebogen untersucht

werden und 14 dieser Patienten beantworteten auch die Fragen des Teltra-Fragebogens.

Im Kontrollarm wurden 21 Patienten in die Wund- und Ellengruppe randomisiert. Bei

18 dieser Patienten wurde der SF-12 Fragebogen erhoben, während nur elf Patienten die

Fragen des Teltra-Fragebogens beantworteten.

An dieser Stelle bleibt festzuhalten, dass fehlende Daten auf Probleme bei der Erreich-

barkeit der Patienten nach Entlassung aus der Klinik zurückzuführen sind. Lediglich bei

einem Patient des Kontrollarmes wurde die Befragung zum SF-12 während des Inter-

views auf Wunsch des Patienten abgebrochen.

Wie die Tabelle 5 darlegt wurden insgesamt Daten zur subjektiven Lebensqualität von

18 Televisitepatienten erhoben, davon gehören neun der Ellenbogengruppe und neun

der Wundgruppe an. Der Kontrollarm besteht ebenfalls aus insgesamt 18 Patienten, von

denen zehn der Ellenbogengruppe angehören und acht der Wundgruppe zuzurechnen

sind. Von diesen insgesamt 36 Patienten stehen bei 25 Patienten auch Daten des Teltra-

Fragebogens zur Auswertung zur Verfügung.

38

Tabelle 5: Ausgewertete Datensätze zur Untersuchung der subjektiven Lebensqualität und der

Patientenzufriedenheit in dieser Arbeit

Televisitepatienten Kontrollpatienten Gesamtzahl

Studienteilnehmer mit

SF-12 Datensatz 18 18 36

Studienteilnehmer der

Ellenbogengruppe 9 10 19

Studienteilnehmer der

Wundgruppe 9 8 17

Studienteilnehmer mit

Teltra-Fragebogen 14 11 25

Wie die Tabelle 6 verdeutlicht, weist die untersuchte Studienpopulation insgesamt ein

Durchschnittsalter von etwa 43 Jahren (± 16,4) auf. Die Televisitengruppe ist mit ca. 39

Jahren im Durchschnitt jünger als die Kontrollgruppe mit etwa 46 Jahren. Die Standard-

abweichungen betragen 14,8 bzw. 17,6 Jahre.

Tabelle 6: Alter der untersuchten Studienpopulation

Televisitepatienten Kontrollpatienten

Patienten

insgesamt

Alter in Jahren

MW (SA) 39,3 (±14,8) 46,1 (±17,6) 42,7 (±16,4)

Schlüsselt man das Alter der Studienpatienten in vier Altersgruppen auf (bis 25,

26 bis 50, 51 bis 65 und älter als 66 Jahre) so ergibt sich die in der Abbildung 5 vorge-

stellte prozentuale Altersverteilung. Die schwarzen Balken subsumieren die

Televisitepatienten, die roten Balken die Kontrollpatienten und die schwarz-rot-

gestreiften Balken fassen beide Gruppen zusammen. Die größte Gruppe bildet mit je

28% die Altersgruppe der 26 bis 50 Jahre alten Patienten, die insgesamt mehr als die

Hälfte der untersuchten Patienten ausmacht. Ein weiteres Merkmal der Altersverteilung

der untersuchten Patienten ist, dass es keine gravierenden quantitativen Unterschiede

zwischen Televisite- und Kontrollgruppe in der Altersverteilung festzustellen sind. Dies

bedeutet, dass beide Gruppen in Bezug auf den Faktor „Alter“ homogen sind.

Bezüglich der Geschlechterverteilung der untersuchten Stichprobe lässt sich feststellen,

dass sie sich aus 27 männlichen Probanden und neun weiblichen Teilnehmerinnen

zusammensetzt. Es befanden sich 13 Männer in der Televisitengruppe und 14 Männer in

der Kontrollgruppe. Bei den weiblichen Studienteilnehmerinnen finden sich entspre-

chend fünf Frauen in der Televisite- und vier in der Kontrollgruppe wieder. Wie aus der

39

Abbildung 6 hervorgeht, ergibt sich ein Geschlechterverhältnis von drei zu eins. Dieses

Verhältnis findet sich sowohl in der Televisiten- als auch in der Kontrollgruppe wieder.

Somit ist die untersuchte Vergleichsgruppe auch in Bezug auf den Faktor „Geschlecht“

homogen.

Abbildung 5: Altersstruktur der Studienpopulation

Abbildung 6: Geschlechterverteilung der Studienpopulation

40

3. Der Teltra-Fragebogen zur Patientenzufriedenheit

3.1. Entwicklung und Struktur des Teltra-Fragebogens zur Patientenzufrie-

denheit

Damit ein Patient mit einem Krankenhausaufenthalt zufrieden ist, bedarf es heutzutage

mehr als einer adäquaten medizinischen Behandlung. Viele Faktoren beeinflussen die

Patientenzufriedenheit. Es stellt sich jedoch die Frage, mit welchen Instrumenten man

die Patientenzufriedenheit zuverlässig untersuchen kann. Zum Zeitpunkt des Studien-

planung zur „Televisite-Studie“ gab es den englischsprachigen Fragebogen Client

Satisfaction Questionnaire zur Messung der Patientenzufriedenheit [3]. Dieser Fragebo-

gen wurde im Jahre 1989 in einer überarbeiteten Fassung in die deutsche Sprache über-

setzt und angewendet [53]. Diese Fragebögen konnten jedoch nur die Zufriedenheit der

Patienten nach einem Klinikaufenthalt messen. Für eine telemedizinische Anwendung,

wie sie in dieser Studie geplant war, erschienen diese Instrumente aufgrund ihrer klinik-

bezogenen Fragen (z. B. Klinikatmosphäre, Zufriedenheit mit Pflegepersonal) nicht

anwendbar. Aus diesem Grunde wurde ein neues Instrument zur Erhebung der Patien-

tenzufriedenheit mit einem telemedizinischen Verfahren entwickelt, der Teltra-

Fragebogen. Die Erstellung des Messinstrumentes erfolgte in vier Phasen. Die erste

Phase beinhaltete die Entwicklung und Sammlung eines Itempools, die Informationen

zu den aufgestellten Hypothesen liefern könnten. In einem zweiten Schritt wurde die

Relevanz der Fragen sowie die mögliche Zielrichtung überprüft. Im Anschluss an die

zweite Phase wurde ein Pretest durchgeführt, mit dessen Hilfe wurde die Qualität des

Instrumentes bezüglich der Validität und der Reliabilität überprüft. Die letzte Phase des

Entwicklungsprozesses beinhaltete die Adaption des Instrumentes an die im Pretest ge-

machten Erfahrungen. Dazu zählte die Verbesserung der Übersichtlichkeit und Verständ-

lichkeit der Fragen sowie die Wahl eines geeigneten Ratings.

Der Patientenfragebogen besteht in seiner abschließenden Anwendung aus einem all-

gemeinen Teil, in dem Geschlecht, Alter, Familien- und Bildungsstand, Beruf, die

vorhandenen Computerkenntnisse und der Erhalt von Krankentagegeld erfragt werden.

Im zweiten Teil werden in 23 Fragen die Bedürfnisse des Patienten erfragt, eingeleitet

mit der Frage „Wie wichtig finden Sie ...“ z.B. „bei Problemen die schnelle Erreichbar-

keit des Facharztes?“. Diese Fragen können dann in einer 5er Skala, angefangen bei

„sehr wichtig“ bis hin zu „unwichtig“, bewertet werden.

41

Im dritten Teil des Patientenfragebogens wird nach der individuellen Zufriedenheit des

Patienten mit den verschiedenen Abschnitten gefragt. Wurde zuvor z.B. nach der Wich-

tigkeit der Erreichbarkeit des Facharztes gefragt, so wird nun eingeleitet mit „Wie

zufrieden waren Sie ....“ dazu passend die Zufriedenheit mit der Betreuung des behan-

delnden Televisitearztes erfragt. Den 23 Fragen nach den Bedürfnissen des Patienten

stehen hier 23 Fragen nach der Zufriedenheit des Patienten mit den einzelnen Bedürf-

nissen gegenüber. Bei dem Fragebogen handelt es sich um ein valides, reliables, sensiti-

ves und praktikables Verfahren zur Messung der Outcomequalität der Televisite [52].

3.2. Welche Fragen des Teltra-Fragebogens lassen sinnvolle Vergleiche mit

der ermittelten Lebensqualität zu?

Der Teltra Fragebogen beinhaltet wie oben beschrieben auch 23 Fragen zur Patientenzu-

friedenheit mit der Televisite. Da die Zufriedenheit der Patienten mit einer Behandlung

einen wichtigen Qualitätsindikator bildet, wurden geeignete Fragen auserwählt, die

Aussagen über die Televisite als Behandlungsmethode erlauben. Es wurde untersucht,

ob die Parameter des allgemeinen Fragebogenteils „Alter“, „Geschlecht“ und „Compu-

terkenntnisse“ einen Einfluss auf die Ergebnisse dieser Untersuchung zur subjektiven

Lebensqualität haben.

Aus dem Teil des Fragebogens Patientenzufriedenheit erschienen vor allen Dingen vier

Fragestellungen besonders interessant. Erstens erschien die Auswertung der Frage nach

der Erreichbarkeit eines Facharztes während der Behandlung als lohnend. Ergebnisse

aus diesem Vergleich helfen bei der Beurteilung der Methode der Televisite insofern,

als dass die räumliche Trennung bei der Televisite nicht zwangsläufig als Hindernis für

eine gute Betreuung empfunden werden muss.

In dem gleichen Zusammenhang ist auch die Frage nach der Zufriedenheit mit der

ärztlichen Betreuung anzusehen. Wobei diese Frage konkret auf das ärztliche Handeln

per Televisite abzielt und nur die Gruppe der Televisitepatienten untersucht wurde.

Die dritte Frage nach der Zufriedenheit der Patienten mit den Antworten des Arztes auf

die Tagebucheinträge kann Aufschluss über die subjektiv empfundene funktionierende

Kommunikation trotz der räumlichen Trennung geben.

Viertens wurde die Frage untersucht wie zufrieden die Patienten waren, mit Hilfe der

Televisite früher zu Hause zu sein. Die Ergebnisse dieser Auswertung könnten einen

Hinweis darauf liefern ob das Argument möglichst früh ins gewohnte soziale Umfeld

42

zurückzukehren ein Argument pro oder kontra Televisite sein kann. Die Ergebnisse

dieser Untersuchungen sind im Ergebnisteil III.2. bzw. III.3. dargestellt.

43

III. Ergebnisse

1. Subjektive Lebensqualität postoperativer Patienten: Krankenhaus-

behandlung vs. Televisite

Im Rahmen der Studie „Televisite zur Nachsorge postoperativer Patienten“ wurde die

subjektive Lebensqualität mit Hilfe des SF-12 untersucht. Ziel war es, die subjektive

Lebensqualität der Televisitepatienten mit der der Kontrollgruppe zu vergleichen. Bei

den durchgeführten Vergleichen wurde immer von der Hypothese ausgegangen, dass

die zu vergleichenden Gruppen gleich sind. Diese Hypothese wurde mit einem t-Test

geprüft und bei Feststellung einer statistischen Signifikanz wurde die Ausgangshypo-

these mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% zugunsten der alternativen Hypothe-

se: „Die Gruppen unterscheiden sich“ verworfen. Im Folgenden werden die Ergebnisse

dieses Vergleichs vorgestellt.

1.1. Vergleich der Ergebnisse im SF-12 aller Televisite-Patienten und aller

Kontroll-Patienten

Der SF-12 liefert, wie bereits im Methodenteil beschrieben, Summenskalen für die

körperliche und psychische Dimension der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. In der

Tabelle 7 sind die Ergebnisse des Vergleiches der KSK und der PSK von Televisite-

und Kontrollarm dargestellt.

Tabelle 7: Vergleich aller Televisite- und Kontrollpatienten bezüglich körperlicher und psychischer

Summenskala des SF-12

SF-12 Summen-

skala

Patienten-

gruppe

N MW SA

Körperlich Televisite 18 43,4 11,2

Körperlich Kontrolle 18 35,5 11,1

Psychisch Televisite 18 53,4 9,4

Psychisch Kontrolle 18 49,9 11,4

44

Im Bereich der körperlichen Summenskala konnte ein signifikanter Unterschied zwi-

schen Televisite- und Kontrollgruppe festgestellt werden. Die Mittelwerte für die kör-

perliche Summenskala, 43,4 bei der Televisitengruppe und 35,5 bei der Kontrollgruppe,

unterscheiden sich deutlich. Mit Hilfe eines t-Tests konnte mit einem p-Wert von

0,0416 bestätigt werden, dass es sich um einen signifikanten Unterschied handelt. Das

bedeutet, dass die Mittelwerte der KSK im SF-12 für Televisite- und Kontrollgruppe

signifikant verschieden sind. Wie auch die Abbildung 7 verdeutlicht, ist der Unterschied

in der Box-plot-Darstellung eindeutig zu ersehen. Die Televisitengruppe weist für die

körperliche Dimension des Fragebogens einen besseren Wert auf als die Kontrollgrup-

pe.

Beim Vergleich der psychischen Summenskala (PSK) des SF-12 konnte kein signifi-

kanter Unterschied zwischen Televisiten- und Kontrollgruppe festgestellt werden (p-

Wert = 0,3269). Dies bedeutet, dass sich im Bereich der psychischen Dimension der

subjektiven Lebensqualität die Televisitegruppe und die Kontrollgruppe nicht unter-

scheiden.

Abbildung 7: Box-plot-Darstellung der Summenwertverteilung von Televisitepatienten und

Kontrollpatienten für die KSK des SF-12

Die Televisitepatienten (1) weisen eindeutig höhere Summenwerte in der KSK auf als

die Kontrollpatienten (2). Dies wird bei Betrachtung der Mittelwerte und insbesondere

der Mediane deutlich. Die Televisitengruppe weist darüber hinaus eine geringere Streu-

ung der Summenwerte im Vergleich zur Kontrollgruppe auf.

KSK-Wert

45

Für die gesamte Studiengruppe ist die KSK im SF-12 der Televisitengruppe signi-

fikant besser als die KSK der Kontrollgruppe. Die PSK im SF-12 der beiden

Gruppen ist nicht signifikant unterschiedlich.

1.2. Ergebnisse des SF-12 Televisite vs. Kontrollgruppe bei Patienten mit

Erkrankungen des Ellenbogengelenks

In einer weitergehenden Untersuchung wurde die subjektive Lebensqualität von Televi-

site- und Kontrollpatienten in verschiedenen Diagnosegruppen verglichen. Auf diese

Weise sollte festgestellt werden, ob die Zugehörigkeit zu einer Diagnosegruppe einen

Einfluss auf die Bewertung der subjektiven Lebensqualität nimmt. Die untersuchten

Diagnosegruppen waren Patienten mit Erkrankungen des Ellenbogengelenks (Ellenbo-

gengruppe) und mit Wundheilungsstörungen (Wundgruppe). Die Ergebnisse des Ver-

gleiches der subjektiven Lebensqualität von Patienten mit Ellenbogenerkrankungen

werden in der Tabelle 8 vorgestellt.

Für den Bereich der KSK des SF-12 lässt sich bei den Ellenbogenpatienten, welche die

Televisite genutzt haben, ein Mittelwert von 46,3 bestimmen. Die Kontrollpatienten

weisen dagegen einen Mittelwert von 37,1 auf. Führt man einen t-Test zur Prüfung der

statistischen Signifikanz durch erhält man einen p-Wert von 0,0652, was zu dem

Schluss führt, dass keine Signifikanz für die KSK vorliegt.

Tabelle 8: Vergleich der KSK- und PSK-Werte des SF-12 bei Televisite- und Kontrollpatienten mit

Erkrankungen des Ellenbogengelenkes

SF-12 Sum-

menskala

Patienten-

gruppe

N MW SA

Körperlich Televisite 9 46,3 9,9

Körperlich Kontrolle 10 37,1 10,3

Psychisch Televisite 9 53,9 8,6

Psychisch Kontrolle 10 49,8 12,6

Betrachtet man den Vergleich der PSK bei den Ellenbogenpatienten, so zeigen die

errechneten Mittelwerte 53,9 und 49,8 bereits einen Unterschied zwischen Televisite-

und der Kontrollgruppe. Dieser Unterschied erweist sich bei Durchführung des t-Tests

46

(p-Wert = 0,4265) als nicht signifikant. Somit lässt sich sagen, dass sich die Ellenbo-

genpatienten im Bereich der PSK nicht signifikant unterscheiden.

In der Ellenbogengruppe lässt sich kein signifikanter Unterschied für die KSK und

PSK des SF-12 zwischen Televisite- und Kontrollpatienten feststellen.

1.3. Ergebnisse des SF-12 Televisite vs. Kontrollgruppe bei Patienten mit

Wundheilungsstörungen

Eine weitere Diagnosegruppe, bei der die subjektive Lebensqualität von Televisite- und

Kontrollpatienten untersucht wurde, bildeten Patienten mit Wundheilungsstörungen.

Dabei wurde wie bei den Ellebogenpatienten die Dimensionen KSK und PSK der sub-

jektiven Lebensqualität im SF-12 verglichen. Die Ergebnisse dieses Vergleiches sind in

der Tabelle 9 zu finden. Man erkennt, dass die Televisitepatienten im Bereich der KSK

mit 40,5 einen höheren Mittelwert aufweisen als die Kontrollpatienten mit 33,6. Mit

Hilfe eines t-Tests lässt sich aber keine Signifikanz nachweisen (p-Wert = 0,2633).

Tabelle 9: Vergleich der KSK und PSK des SF-12 bei Televisite- und Kontrollpatienten mit

Wundheilungsstörungen

Analog stellt sich die Situation für die Dimension der PSK dar, ein geringfügig höherer

Mittelwert bei den Televisitenpatienten ist nicht signifikant im t-Test (p-Wert = 0,5931).

Somit lässt sich feststellen, dass sich bei Patienten mit Wundheilungsstörungen kein

signifikanter Unterschied für den Bereich der PSK zwischen Televisite- und Kontrollpa-

tienten ergibt.

In der Wundgruppe lässt sich kein signifikanter Unterschied für die KSK und

PSK des SF-12 zwischen Televisite- und Kontrollpatienten feststellen.

SF-12 Sum-

menskala

Patienten-

gruppe

N MW SA

Körperlich Televisite 9 40,5 12,2

Körperlich Kontrolle 8 33,6 12,3

Psychisch Televisite 9 52,9 10,6

Psychisch Kontrolle 8 50,1 10,6

47

1.4. Vergleich des Patientenkollektivs dieser Arbeit mit der deutschen Normstich-

probe des SF-12

Nach dem Vergleich von Televisite- und Kontrollpatienten insgesamt sowie nach Diag-

nosegruppen unterteilt, werden im nun folgenden Teil die erhobenen Daten dieser Ar-

beit mit einer normierten deutschen Vergleichspopulation verglichen.

Für den SF-12 existiert eine standardisierte deutsche Normstichprobe, die insgesamt

2914 Personen umfasst. Diese Normstichprobe ist auch nach verschiedenen Subgruppen

stratifiziert. Eine dieser Subgruppen wird als „Normstichprobe mit aktuellen oder chro-

nischen Erkrankungen“ eingeteilt und beinhaltet 1890 Patienten [13]. Sie umfasst Pati-

enten mit verschiedenen Erkrankungen wie Arthritis, chronische Lungenerkrankung,

Behinderung der Arme oder der Beine, Herzinsuffizienz und andere. Das strukturelle

Merkmal dieser Untergruppe ist, wie der Name impliziert, dass eine akute bzw. eine

chronische Erkrankung vorliegt. Dieses Strukturmerkmal macht diesen Teil der deut-

schen Normstichprobe als Vergleichspopulation für die in dieser Arbeit untersuchte

Population interessant. Eine Subgruppe, die genau die Diagnosen beinhaltet, die in

dieser Arbeit untersucht wurden, findet sich im SF-12 Normkollektiv nicht. Aus diesem

Grunde erfolgt der Vergleich mit dieser kranken Untergruppe.

Es soll die Frage untersucht werden, inwiefern sich ein krankes Normpatientenkollektiv

mit der in dieser Arbeit untersuchten Population in der KSK und PSK unterscheidet.

Der Vergleich der Mittelwerte und Standardabweichungen ist in Tabelle 10 dargestellt.

Es zeigt sich, dass der Mittelewert für die KSK in der Normstichprobe um 2,9 Punkte

höher ist als der Mittelwert der KSK bei den Televisitepatienten und um 10,8 Punkte

höher als in der Kontrollgruppe.

Tabelle 10: Vergleich der Mittelwerte im SF-12 von Televisitepatienten, Kontrollpatienten und

deutscher Normstichprobe mit aktuellen/chronischen Erkrankungen für die KSK und PSK

SF-12 Sum-

menskala

Patientengruppe N MW SA

Körperlich Televisite 18 43,4 11,2

Körperlich Kontrolle 18 35,5 11,1

Körperlich Normstichprobe 1890 46,3 10,1

Psychisch Televisite 18 53,4 9,4

Psychisch Kontrolle 18 49,9 11,4

Psychisch Normstichprobe 1890 51,2 8,8

48

Vergleicht man die PSK der Normstichprobe mit der PSK der Televisitepatienten, so

zeigen diese eine um 2,2 Punkte höhere PSK. Die Kontrollgruppe dagegen weist einen

um 1,3 Punkte niedrigeren Summenwert auf als die Normstichprobe.

Die Televisitengruppe und der Kontrollarm weisen einen niedrigeren KSK-Wert

auf als ein krankes Vergleichskollektiv der deutschen Normstichprobe des SF-12.

Die Televisitengruppe zeigt einen höheren PSK-Wert als die Normstichprobe und

diese wiederum einen höheren Wert als die Kontrollgruppe dieser Arbeit.

2. Untersuchung verschiedener Einflussparameter auf die subjektive

Lebensqualität im SF-12

Bei der Untersuchung einer neuen Behandlungsmethode gilt es, zu beachten, dass mög-

lichst viele Patienten von ihr profitieren. Um zu untersuchen, welche Strukturmerkmale

eine Gruppe aufweisen muss um von der Televisite zu profitieren kann man nach sozia-

len Kriterien wie Alter oder Geschlecht differenzieren. In dieser Arbeit wurde bisher die

subjektive Lebensqualität eines Kollektivs, das mit Televisite behandelt wurde mit

einem das eine konventionelle stationäre Behandlung erhielt, verglichen. Bei einem

solchen Vergleich ist es vorstellbar, dass verschiedene Einflussfaktoren wie „Alter“

oder „Geschlecht“ für die subjektive Bewertung der Lebensqualität eine Rolle spielen.

Darüber hinaus ist es bei der Televisite denkbar, dass erworbene Kenntnisse über die

Computertechnologie einen Einfluss auf die subjektiven Erfahrungen mit einer solchen

Behandlungsmethode haben könnten.

Ausgehend von der Hypothese, dass einer oder mehrere dieser Faktoren Einfluss auf die

subjektive Lebensqualität der Studienpopulation haben, wurden weitere Vergleiche

durchgeführt. So wurden die mit Hilfe des SF-12 erhobenen KSKs und PSKs der Studi-

enpatienten hinsichtlich der Merkmale „Alter“, „Geschlecht“ und „Computerkenntnis-

se“ verglichen. Die Ergebnisse dieser Vergleiche werden im Folgenden vorgestellt.

49

2.1. Untersuchung des Faktors „Alter“ auf die KSK und PSK im SF-12 bei

der gesamten Studienpopulation

Zur Untersuchung des Einflusses des Faktors „Alter“ auf die erhobenen Mittelwerte der

KSK und der PSK im SF-12 in dieser Arbeit wurden zunächst zwei Gruppen definiert.

Die Gruppe der unter fünfzigjährigen Studienpatienten wurde der Gruppe der über

fünfzigjährigen gegenübergestellt. Dabei wurde keine Differenzierung zwischen Televi-

site- und Kontrollpatienten vorgenommen.

Die unter 50 Jahre alten Patienten weisen mit 40,2 einen leicht höheren Summenwert in

der körperlichen Dimension des SF-12 auf, als die über 50jährigen, die einen durch-

schnittlichen Summenwert von 37,8 in der KSK erreichen (s. Tab. 11).

Bei einem Vergleich der durchschnittlichen Werte der PSK der nach Alter gruppierten

Patienten fällt auf, dass die über 50 Jahre alten Patienten mit 55,4 gegenüber der jünge-

ren Gruppe mit 50,0 einen um 5,4 Punkte höheren Summenwert aufweisen.

Tabelle 11: Vergleich des Faktors „Alter“ aller Studienpatienten für Summenwerte der KSK und

PSK im SF-12

Die Summenwerte der KSK sind bei den Patienten, die jünger als 50 Jahre alt

sind, höher als in der Gruppe der über 50 Jahre alten Patienten. Die Summenwer-

te der PSK sind bei den Patienten über 50 Jahre höher als in der jüngeren Gruppe

unter 50 Jahre.

SF-12

Summenskala

Patientengruppe N MW SA

Körperlich Alter über 50 Jahre 11 37,8 11,8

Körperlich Alter unter 50 Jahre 25 40,2 11,8

Psychisch Alter über 50 Jahre 11 55,4 8,8

Psychisch Alter unter 50 Jahre 25 50,0 10,8

50

2.2. Einfluss des Geschlechts auf die KSK und PSK der gesamten Studien-

population

Zur Untersuchung des potentiellen Einflussfaktors „Geschlecht“ bei der Bewertung der

subjektiven Lebensqualität wurde ein Vergleich zwischen männlichen und weiblichen

Studienteilnehmern vorgenommen. In der Tabelle 12 werden die gewonnenen Daten für

die KSK und die PSK im SF-12 vorgestellt. Als Vergleichswerte werden in der Tabelle

12 auch die KSK und PSK der Normstichprobe mit aktuellen oder chronischen Erkran-

kungen aufgeführt.

Zunächst bleibt festzuhalten, dass dreimal mehr männliche Probanden an der Studie

teilgenommen haben als weibliche. Für die Dimension der KSK erzielt die Gruppe der

männlichen Probanden einen Mittelwert von 39,1 gegenüber einem Mittelwert von 40,6

bei den weiblichen Studienteilnehmerinnen. Die KSK der männlichen Normstichprobe

liegt bei 47,7 und die der weiblichen Normstichprobe bei 45,1.

Betrachtet man die Mittelwerte der Studienpatienten für die PSK, so erkennt man bei

den weiblichen Probanden einen Wert von 56,7 gegenüber einem Wert von 50,0 bei

den männlichen Teilnehmern. In der Normstichprobe erreichen Männer eine PSK von

52,1 und Frauen eine PSK von 50,5.

Tabelle 12: Vergleich der KSK und der PSK des SF-12 für das Merkmal „Geschlecht“ bei allen

Studienpatienten und der aktuell/chronisch kranken Normstichprobe

SF-12 Sum-

menskala

Patientengruppe N MW SA

Körperlich Männlich Studienpatienten 27 39,1 11,9

Körperlich Weiblich Studienpatienten 9 40,6 11,6

Körperlich Männlich Normstichprobe 805 47,7 9,5

Körperlich Weiblich Normstichprobe 1085 45,2 10,3

Psychisch Männlich Studienpatienten 27 50,0 10,9

Psychisch Weiblich Studienpatienten 9 56,7 7,0

Psychisch Männlich Normstichprobe 805 52,1 8,8

Psychisch Weiblich Normstichprobe 1085 50,5 9,1

Ein Vergleich der KSK und der PSK im SF-12 von allen männlichen und weibli-

chen Studienteilnehmern ergibt höhere KSK und höhere PSK-Werte für die weib-

51

lichen Studienpatienten. In der aktuell/chronisch kranken Normstichprobe des SF-

12 erreicht das männliche Geschlecht höhere KSK- und PSK-Werte als das weibli-

che Geschlecht.

2.3. Untersuchung des Faktors „fundierte Computerkenntnisse“ auf die

KSK und PSK im SF-12 bei den Televisitenpatienten

Bei der Untersuchung der subjektiven Lebensqualität von Patienten, die mit telemedizi-

nischen Maßnahmen behandelt werden, ist es vorstellbar, dass Patienten, die als versiert

im Umgang mit der eingesetzten Technologie anzusehen sind, eine Behandlung als

besser empfinden als die Patienten, für die der Umgang mit einem Computer nicht so

vertraut ist. Wie bereits im Methodenteil im Kap. 3.2. erläutert wurde, eruiert der all-

gemeine Teil des Teltra-Fragebogens den Kenntnisstand der Patienten bezüglich der

eigenen Computerkenntnisse. So erschien es zweckmäßig, aus allen Televisitepatienten

zwei Niveaugruppen zu bilden und die erzielten Summenwerte im SF-12 (KSK und

PSK) miteinander zu vergleichen. Die eine Gruppe wurde aus all jenen Patienten rekru-

tiert, die bei der Frage „Computerkenntnisse“ angaben „Erfahrung mit einem Arbeits-

platzcomputer und Internetzugang“ zu haben. Alle anderen Patienten, die nicht diese

Antwort, sondern eine von den übrigen vorgegebenen Antworten wählten, bildeten die

zweite Gruppe. Diese zweite nicht so computerversierte Gruppe subsumiert also alle

Patienten, die als Antwort angaben: „keine Kenntnisse“, „geringe Kenntnisse“, „Erfah-

rung mit Computer/Internetzugang“ und „Erfahrung mit einem Arbeitsplatzcomputer“.

Zur Vereinfachung wird an dieser Stelle festgelegt, dass die erste Gruppe als „Patien-

tengruppe mit fundierten Computerkenntnissen“ bezeichnet wird, während die zweite

Gruppe „Patientengruppe ohne fundierte Computerkenntnisse“ genannt wird.

Von den 18 Televisitepatienten machten 11 Patienten Angaben zur Frage der Compu-

terkenntnisse im Teltra-Fragebogen. Wie aus der Tabelle 13 deutlich wird, gaben 5

Patienten an, fundierte Computerkenntnisse zu besitzen, während 6 Patienten angaben,

nicht so fundierte Computerkenntnisse zu haben. Die Patientengruppe mit fundierten

Computerkenntnissen erzielt im Mittel mit 40,5 einen höheren Summenwert in der KSK

als die Vergleichsgruppe mit 35,0. Die Differenz erweist sich in einem t-Test jedoch als

nicht signifikant (p-Wert = 0,4416).

52

Ein Vergleich der beiden Gruppen bezüglich der Summenwerte in der PSK liefert mit

50,8 und 50,9 ein fast identisches Ergebnis. Wie zu erwarten ist, liefert der t-Test keine

statistische Signifikanz für den Bereich der PSK (p-Wert = 0,9969).

Tabelle 13: Vergleich der KSK und PSK im SF-12 bezüglich der vorhandenen Computerkenntnisse

von Televisitepatienten

SF-12 Summen-

skala

Patientengruppe N MW SA

Körperlich Ohne fundierte Computerkennt-

nisse

6 40,5 11,2

Körperlich Mit fundierten Computerkenntnis-

sen

5 35,0 11,5

Psychisch Ohne fundierte Computerkennt-

nisse

6 50,8 10,8

Psychisch Mit fundierten Computerkenntnis-

sen

5 50,9 12,4

Ein Vergleich der KSK und der PSK des SF-12 von Televisitepatienten mit fun-

dierten Computerkenntnissen und ohne fundierte Computerkenntnisse liefert

keine signifikanten Unterschiede.

53

3. Zusammenhänge zwischen Patientenzufriedenheit und subjektiver

Lebensqualität

3.1. Vergleich der Patientenzufriedenheit mit der Erreichbarkeit eines

Facharztes und der KSK und der PSK von allen Studienpatienten

Bei der Erstellung des Teltra-Fragebogens wurden Fragen einbezogen, die als Qualitäts-

indikatoren für die medizinische Behandlung mit Hilfe der Televisite von Interesse sind.

Eine dieser Fragen ist z. B. die Frage nach der Zufriedenheit mit der Erreichbarkeit

eines Facharztes während der Behandlung. Die Auswertung für die untersuchten Patien-

ten ergab das in der Abbildung 10 dargestellte Ergebnis. Die blauen Balken symbolisie-

ren die Televisitepatienten, die bordeauxfarbenen Balken die Kontrollpatienten und die

blau-bordeaux gestreiften die Summe der beiden Gruppen. Insgesamt waren 44% der

Patienten völlig zufrieden mit der Erreichbarkeit eines Facharztes während ihrer Be-

handlung. Weitere 14% gaben an, ziemlich zufrieden gewesen zu sein. Jeweils 3%, 6%

und 3% der Patienten gaben an teilweise, kaum bzw. gar nicht zufrieden mit Erreich-

barkeit eines Facharztes gewesen zu sein. Insgesamt 31% machten keine Angabe bei

dieser Frage.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

völlig zufrieden

ziemlich zufrieden

teilweise zufrieden

kaum zufrieden

gar ni cht zufrieden

keine Angabe Summe

Antworten

Zufriedenheit mit der Erreichbarkeit eines Facharztes

Televisitepatienten in %

Kontrollpatienten in %

Alle Patienten

Abbildung 8: Prozentuale Auswertung zur Frage nach der Erreichbarkeit eines Facharztes

während der Behandlung

54

In einem weiteren Schritt stellte sich die Frage, ob die subjektive Lebensqualität auch

mit der Zufriedenheit mit der Erreichbarkeit eines Facharztes einhergeht. Daher wurden

ausgehend von den Antworten aller Studienpatienten auf die Frage: „Wie zufrieden

waren Sie mit der Erreichbarkeit eines Facharztes während ihrer Behandlung?“ zwei

Gruppen gebildet:

A-Gruppe, die als Antwort „völlig zufrieden“ angab

B-Gruppe, die als Antwort „ziemlich“, „teilweise“, „kaum“, „gar nicht zufrie-

den“ angab.

Diesen beiden Gruppen wurden die erzielten Summenwerte in der körperlichen und

psychischen Summenskala des SF-12 zugeordnet und miteinander verglichen. In der

Tabelle 14 werden die Resultate dieses Vergleiches vorgestellt.

Tabelle 14: Vergleich der KSK und der PSK im SF-12 mit der Zufriedenheit mit der

Erreichbarkeit eines Facharztes während der Behandlung

SF-12 Summen-

skala

Patientengruppe N MW SA

Körperlich völlig zufrieden mit Erreichbarkeit

eines Facharztes

16 42,4 12,0

Körperlich nicht völlig zufrieden mit Erreich-

barkeit eines Facharztes

9 28,8 7,2

Psychisch völlig zufrieden mit Erreichbarkeit

eines Facharztes

16 53,3 10,0

Psychisch nicht völlig zufrieden mit Erreich-

barkeit eines Facharztes

9 48,7 13,7

16 Patienten gaben an, dass sie völlig zufrieden mit der Erreichbarkeit eines Facharztes

während ihrer Behandlung waren. Neun Patienten dagegen wählten eine der übrigen

Antwortmöglichkeiten (s. oben) aus, die eine geringere Zufriedenheit ausdrückt. Bei

den übrigen elf Patienten konnten keine Daten zu dieser Frage gewonnen werden. Bei

einem Vergleich der erzielten Mittelwerte in der KSK des SF-12 fällt auf, dass die

„völlig zufriedene“ Gruppe mit einem Mittelwert von 42,4 der nicht völlig zufriedenen

55

Gruppe mit einem MW von 28,8 überlegen ist. Diese Differenz bei den Mittelwerten

erweist sich im durchgeführten t-Test als statistisch signifikant (p-Wert = 0,0018).

Stellt man die erzielten Summenwerte der PSK gegenüber, ist der Unterschied zwischen

der völlig zufriedenen und der nicht so zufriedenen Gruppe relativ klein (53,3 vs. 48,7).

Folglich erweist sich im t-Test dieser Unterschied mit einem p-Wert von 0,3432 als

nicht signifikant.

Die Studienpatienten, die völlig zufrieden mit der Erreichbarkeit eines Facharztes

während ihrer Behandlung waren, weisen eine signifikant höhere KSK im SF-12

auf als diejenigen, die nicht völlig zufrieden waren. Für die Dimension der PSK im

SF-12 gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.

56

3.2. Vergleich der Patientenzufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung wäh-

rend der Televisite mit der KSK und der PSK von Televisitepatienten

Aus medizinischer Sicht erschien eine weitere Frage des Teltra-Fragebogens interes-

sant: „Wie zufrieden waren Sie mit der ärztlichen Betreuung während der Televisite?“.

Die Auswertung dieser Frage ist in der folgenden Abbildung 11 dargestellt. Wie aus

dieser Abbildung ersichtlich ist, gaben 39% der befragten Televisitepatienten an völlig

zufrieden zu sein. Jeweils 17% waren ziemlich bzw. teilweise zufrieden, während nur

6% kaum zufrieden waren. Von 22% der Patienten wurden keine Angaben zu dieser

Frage gemacht. Analog zum Vorgehen in Kapitel 3.1. wurden zwei Gruppen gebildet.

Abbildung 9: Prozentuale Darstellung der Auswertung zur Frage „Wie zufrieden waren Sie mit der

ärztlichen Betreuung während der Televisite?“

Die erste wählte die Antwort „völlig zufrieden“, während die andere Gruppe eine der

„weniger zufriedenen“ Antworten in der Fünfer-Skala auswählte. Wiederum verglichen

wir die von den beiden Gruppen erzielte Summenwerte in der KSK und PSK des SF-12.

Die Ergebnisse des Vergleichs werden in der Tabelle 15 präsentiert.

Zufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung während der Televisite

39%

17% 17%

6%0%

22%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

völlig

zufrieden

ziemlich

zufrieden

teilweise

zufrieden

kaum

zufrieden

gar nicht

zufrieden

keine

Angabe

Summe

Antworten

Televisitepatienten in %

57

Die Gruppe der völlig zufriedenen Patienten erzielt mit 47,3 einen höheren Summen-

wert in der KSK als die Gruppe der nicht völlig Zufriedenen mit 36,1. Dieser Unter-

schied ist im t-Test bei einem p-Wert von 0,084549 jedoch nicht signifikant.

Tabelle 15: Vergleich der KSK und der PSK im SF-12 mit der Zufriedenheit mit der ärztlichen

Betreuung während der Televisite

SF-12 Sum-

menskala

Patientengruppe N MW SA

Körperlich völlig zufrieden mit ärztlicher

Betreuung während der TeVi 7 47,3 12,7

Körperlich

nicht völlig zufrieden mit ärzt-

licher Betreuung während der

TeVi

7 36,1 9,3

Psychisch völlig zufrieden mit ärztlicher

Betreuung während der TeVi 7 54,8 6,3

Psychisch

nicht völlig zufrieden mit ärzt-

licher Betreuung während der

TeVi

7 49,2 12,9

Für den Vergleich der PSK der beiden Gruppen ergibt sich ein strukturell ähnliches

Bild. Die völlig zufriedene Gruppe weist mit 54,8 einen nicht signifikant höheren

Summenwert als die nicht völlig zufriedene Gruppe mit 49,2 (p-Wert = 0,324299).

Televisitepatienten, die völlig zufrieden mit der ärztlichen Betreuung während der

Televisite waren, erzielen im Vergleich zu denjenigen Patienten, die weniger zu-

frieden mit der Betreuung waren, nicht signifikant höhere Summenwerte in der

KSK und PSK des SF-12.

58

3.3. Vergleich der Patientenzufriedenheit mit der Arzt-Patient-

Kommunikation während der Televisite mit der KSK und PSK von

Televisitepatienten

Fragt man sich, wie gut die Kommunikation zwischen Arzt und Patient mit Hilfe der

Televisite eigentlich funktioniert, so kann man ein weiteres Item des Teltra-

Fragebogens analysieren. Es wurde gefragt: „Wie zufrieden waren Sie mit den Antwor-

ten des Arztes auf die Televisiten-Tagebucheinträge?“. Die Auswertung auf diese Frage

wird in der Abbildung 12 vorgestellt. Die standardisierten fünf Antworten von „völlig

zufrieden“ bis „gar nicht zufrieden“ waren vorgegeben. 39% gaben an völlig zufrieden

mit den Antworten des Arztes auf die Televisiten-Tagebucheinträge gewesen zu sein.

Weitere 22% der Televisite-Patienten wählten die Antwortmöglichkeit ziemlich zufrie-

den und 11% waren teilweise zufrieden. Kaum zufrieden waren 6% der Patienten. Von

22% der Patienten konnten keine Angaben erhoben werden.

Abbildung 10: Prozentuale Darstellung der Auswertung zur Frage „Wie zufrieden waren Sie mit

den Antworten des Arztes auf die Televisiten-Tagebucheinträge?“

Es stellte sich die Frage, ob die Zufriedenheit mit der Arzt-Patient-Kommunikation

auch zu einer besseren Bewertung der subjektiven Lebensqualität führt. Zur Untersu-

chung dieser Frage wurden wie schon zuvor zwei Gruppen gebildet. Die Ergebnisse des

Zufriedenheit mit den Antworten des Arztes auf Televisiten-

Tagebucheinträge

39%

22%

11%6%

0%

22%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

völlig

zufrieden

ziemlich

zufrieden

teilweise

zufrieden

kaum

zufrieden

gar nicht

zufrieden

keine

Angabe

Summe

Antworten

Televisitepatienten in %

59

Vergleiches sind in der Tabelle 16 wiedergegeben. Während die Gruppe der „völlig

zufriedenen“ einen MW von 47,0 in der KSK erreicht, erzielt die Gruppe der „nicht so

zufriedenen“ Patienten nur einen MW von 36,4. Dieser Unterschied erweist sich im t-

Test jedoch nicht als signifikant (p-Wert = 0,106855).

Ein Vergleich der beiden Gruppen bezüglich der erzielten PSK im SF-12 fällt tendenzi-

ell ähnlich aus. Die „völlig zufriedene“ Gruppe weist mit 54,2 einen leicht höheren MW

auf die „nicht völlig zufriedene“ mit 49,8, wobei dieser Unterschied bei einem durchge-

führtem t-Test sich nicht als signifikant erweist (p-Wert = 0,4421811).

Tabelle 16: Vergleich der KSK und der PSK im SF-12 mit der Zufriedenheit mit den Antworten

des Arztes auf die Televisiten-Tagebucheinträge

SF-12 Sum-

menskala

Patientengruppe N MW SA

Körperlich völlig zufrieden mit den Ant-

worten des Arztes auf die

Televisiten-Tagebucheinträge 7 47 13,2

Körperlich nicht völlig zufrieden mit den

Antworten des Arztes auf die

Televisiten-Tagebucheinträge 7 36,4 9,1

Psychisch völlig zufrieden mit den Ant-

worten des Arztes auf die

Televisiten-Tagebucheinträge 7 54,2 7,4

Psychisch nicht völlig zufrieden mit den

Antworten des Arztes auf die

Televisiten-Tagebucheinträge 7 49,8 12,6

Televisitepatienten, die völlig zufrieden mit den Antworten ihres Arztes auf die

Televisiten-Tagebucheinträge waren, weisen im Vergleich zu jenen Patienten, die

nicht völlig zufrieden waren, keinen signifikant unterschiedlichen Summenwert in

der KSK und der PSK des SF-12 auf.

60

3.4. Untersuchung der Patientenzufriedenheit mit der Möglichkeit mit Hilfe

der Televisite früher zu Hause zu sein

Ein offensichtlich wichtiger Vorteil der Televisite ist, dass Patienten die Möglichkeit

eröffnet wird, die Genesung im häuslichen Umfeld fortzuführen. In diesem Sinne eruiert

der Teltra-Fragebogen: „Wie zufrieden waren Sie mit der Möglichkeit, mit Hilfe der

Televisite früher zu Hause zu sein?“. Standardmäßig waren wiederum die fünf Ant-

wortmöglichkeiten vorgegeben. Die Auswertung ergab das in der Abbildung 13 darge-

stellte Ergebnis.

Abbildung 11: Ergebnisse zur Frage nach der Zufriedenheit mit der Möglichkeit mit Hilfe der

Televisite früher zu Hause zu sein

So gaben 67% der Patienten auf diese Frage an, völlig zufrieden zu sein. Weitere 11%

waren ziemlich zufrieden und von 22% Patienten konnten keine Daten erhoben werden.

Aufgrund dieser Verteilung der Antworten ergeben sich keine zahlenmäßig äquivalent

starke Gruppen. Daher wurde darauf verzichtet die subjektive Lebensqualität im SF-12

im t-Test miteinander zu vergleichen.

Es bleibt jedoch festzuhalten, dass eine deutliche Mehrheit der Patienten völlig zufrie-

den mit der Möglichkeit war, mit Hilfe der Televisite früher zu Hause zu sein.

Etwa 2/3 der untersuchten Televisitepatienten waren völlig zufrieden mit der Mög-

lichkeit mit Hilfe der Televisite früher zu Hause zu sein.

Zufriedenheit mit der Möglichkeit mit Hilfe der Televisite früher zu Hause

zu sein

67%

11%

0% 0% 0%

22%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

völlig

zufrieden

ziemlich

zufrieden

teilweise

zufrieden

kaum

zufrieden

gar nicht

zufrieden

keine

Angabe

Summe

Antworten

Televisitepatienten in %

61

4. Tabellarische Zusammenfassung der Ergebnisse

Tabelle 17: Zusammenfassung der Ergebnisse dieser Arbeit. Bei signifikanter Erhöhung der LQ

wurde die entsprechende Gruppe durch Kursivschrift gekennzeichnet. + = statistische Signifikanz

vorhanden ; - = keine statistische Signifikanz vorhanden; o = kein t-Test durchgeführt.

Arm 1 vs. Arm 2 Signifi-

kanz

KSK aller Televisitepatienten vs. KSK aller Kontrollpatienten + PSK aller Televisitepatienten vs. PSK aller Kontrollpatienten -

KSK der Televisitepatienten (Ellenbogen-

gruppe) vs. KSK der Kontrollpatienten (Ellenbogengruppe) -

PSK der Televisitepatienten (Ellenbogen-

gruppe) vs. PSK der Kontrollpatienten (Ellenbogengruppe) -

KSK der Televisitepatienten (Wundgruppe) vs. KSK der Kontrollpatienten (Wundgruppe) -

PSK der Televisitepatienten (Wundgruppe) vs. PSK der Kontrollpatienten (Wundgruppe) -

KSK der Televisitepatienten vs. KSK der Normbevölkerung o

PSK der Televisitepatienten vs. PSK der Normbevölkerung o

KSK der Kontrollpatienten vs. KSK der Normbevölkerung o

PSK der Kontrollpatienten vs. PSK der Normbevölkerung o

KSK der Patienten unter 50 Jahre vs. KSK der Patienten über 50 Jahre o

PSK der Patienten unter 50 Jahre vs. PSK der Patienten über 50 Jahre o

KSK der Televisitepatienten mit fundierten

Computerkenntnissen vs.

KSK der Televisitepatienten ohne fundierte

Computerkenntnisse -

PSK der Televisitepatienten mit fundierten

Computerkenntnissen vs.

PSK der Televisitepatienten ohne fundierte

Computerkenntnisse -

KSK aller männlichen Studienpatienten vs. KSK aller weiblichen Studienpatienten o

PSK aller männlichen Studienpatienten vs. PSK aller weiblichen Studienpatienten o

KSK von Patienten mit völliger Zufriedenheit

mit der Erreichbarkeit eines Facharztes vs.

KSK bei nicht völliger Zufriedenheit der

Patienten mit der Erreichbarkeit eines Facharz-

tes +

PSK von Patienten mit völliger Zufriedenheit

mit Erreichbarkeit eines Facharztes vs.

PSK bei nicht völliger Zufriedenheit der Patien-

ten mit Erreichbarkeit eines Facharztes -

KSK von Patienten mit völliger Zufriedenheit

mit ärztlicher Betreuung während der Televi-

site

vs.

KSK bei nicht völliger Zufriedenheit der

Patienten mit der ärztlichen Betreuung während

der Televisite

-

PSK von Patienten mit völliger Zufriedenheit

mit ärztlicher Betreuung während der Televi-

site

vs.

PSK bei nicht völliger Zufriedenheit der Patien-

ten mit der ärztlichen Betreuung während der

Televisite

-

KSK von Patienten mit völliger Zufriedenheit

mit Antworten des Arztes auf Tagebuchein-

träge während Televisite

vs.

KSK bei nicht völliger Zufriedenheit der

Patienten mit den Antworten des Arztes auf

Tagebucheinträge während Televisite

-

PSK von Patienten mit völliger Zufriedenheit

mit Antworten des Arztes auf Tagebuchein-

träge während Televisite

vs.

PSK bei nicht völliger Zufriedenheit der Patien-

ten mit Antworten des Arztes auf Tagebuchein-

träge während Televisite

-

KSK von Patienten mit völliger Zufriedenheit

mit Möglichkeit durch Televisite früher zu

Hause zu sein

vs.

KSK bei nicht völliger Zufriedenheit der

Patienten mit der Möglichkeit durch Televisite

früher zu Hause zu sein

o

PSK von Patienten mit völliger Zufriedenheit

mit Möglichkeit durch Televisite früher zu

Hause zu sein

vs.

PSK bei nicht völliger Zufriedenheit der Patien-

ten mit der Möglichkeit durch Televisite früher

zu Hause zu sein

o

62

IV. Diskussion

In diesem Teil der Arbeit werden die untersuchten Problemstellungen und die erzielten

Ergebnisse diskutiert und erläutert. Es werden Hypothesen zur Erklärung der gewonne-

nen Erkenntnisse aufgestellt und mit anderen Publikationen verglichen. Des Weiteren

wird ein Ausblick auf zukünftige wissenschaftliche Nutzungsmöglichkeiten und Chan-

cen in der praktischen Anwendung der Telemedizin gegeben.

1. Medizinische Bewertung der Ergebnisse im Hinblick auf die Le-

bensqualität und die Patientenzufriedenheit

1.1. Alters- und Geschlechterstruktur der untersuchten Stichprobe

In dieser Arbeit wurden 27 männliche und 9 weibliche Patienten untersucht. Das männ-

liche Geschlecht ist somit überrepräsentiert. Entscheidend für die Evaluation der ge-

wonnenen Erkenntnisse dieser Arbeit bleibt jedoch, dass das Geschlechterverhältnis von

3:1 sowohl in der Televisitengruppe als auch in der Kontrollgruppe besteht. In einer

Veröffentlichung von Atroshi et al., die sich mit einem Patientenkollektiv mit distalen

Unterarmfrakturen beschäftigt, zeigt sich ein umgekehrtes Geschlechterverhältnis von

drei Frauen zu einem Mann [2]. Weitere Untersuchungen, die Hinweise für eine Ge-

schlechtspräferenz für die untersuchten Krankheitsbilder ergeben, konnten in einer

Recherche nicht gefunden werden.

Das durchschnittliche Alter der untersuchten Stichprobe lag bei 42,7 ± 16,4 (MW ± SA)

Jahren. Der jüngste Studienteilnehmer war 9 Jahre und der älteste 75 Jahre alt, so dass

die untersuchte Stichprobe ein sehr breites und somit repräsentatives Altersspektrum

erfasste. Eine Literaturrecherche im Internet lieferte keine repräsentativen epidemiolo-

gischen Daten bezüglich der untersuchten Krankheitsgruppen, so dass ein Vergleich in

Bezug auf Alter mit Zahlen aus größeren epidemiologischen Erhebungen nicht möglich

war.

1.2. Subjektive Lebensqualität bei Televisite- und Kontrollpatienten

Wie in dieser Arbeit gezeigt werden konnte, ist die subjektive Lebensqualität der Tele-

visite- und der Kontrollpatienten in der Ellenbogengruppe und in der Wundgruppe nicht

63

signifikant unterschiedlich. Diese Aussage gilt sowohl für die körperliche als auch für

die psychische Summenskala des SF-12.

Die Wundgruppe umfasste auch Patienten mit diabetischen Fußulzera. In einer Untersu-

chung von Goodridge et al. wird eine signifikant schlechtere KSK bei Patienten mit

ungeheilten im Vergleich zu denen mit geheilten Ulzera beobachtet (s. Tab. 18) [23].

Wie auch in dieser Arbeit wurde der SF-12 Fragebogen als ein Messinstrument verwen-

det. Die ermittelten Mittelwerte der Wundgruppe dieser Arbeit korrelieren mit den

Mittelwerten und den Standardabweichungen von Goodridge et al. Dieser Vergleich

bekräftigt die Gültigkeit der in dieser Arbeit erhobenen Daten.

Tabelle 18: Vergleich der ermittelten KSK-Werte mit der KSK von Ulcuspatienten von Goodridge

et al.

Studie Patientengruppe MW ± SA der KSK

Goodridge et al. Geheilte Ulzera 39,0 ± 10

Ungeheilte Ulzera 35,0 ± 8

Vorliegende Dissertation Televisitegruppe Wunde 40,5 ± 12

Kontrollgruppe Wunde 33,6 ± 12

Man könnte kritisch annehmen, dass eine Televisitebehandlung ohne direkten Arzt-

Patientenkontakt zu einer subjektiv zumindest gefühlten schlechteren Patientenversor-

gung führt. Dies wäre nachvollziehbar, wenn man bedenkt, dass ein persönlicher Kon-

takt zwischen Arzt und Patient oft auch eine beruhigende Wirkung auf das psychische

Wohlbefinden des Patienten und den Verlauf seines Genesungsprozesses hat. Im Ge-

gensatz dazu zeigte sich, dass die Televisitengruppe bessere Werte erzielt und somit

auch statistisch nicht signifikant schlechter versorgt ist. Als ein Fazit lässt sich festhal-

ten, dass es bei einer Behandlung mit der Televisite zu keiner Verschlechterung der

subjektiven Lebensqualität kommt.

Darüber hinaus zeigte sich bei einem Vergleich aller Studienpatienten unabhängig von

der Diagnose und mit einzigem Unterscheidungsmerkmal den Behandlungsmodus

Televisite gegenüber stationär, dass sich eine signifikant bessere Lebensqualität für die

körperliche Summenskala bei den Televisitepatienten einstellte. Für die psychische

Summenskala lieferte ein solcher Vergleich zwar einen höheren Wert jedoch keine

statistische Signifikanz.

Man kann sich fragen, warum sich keine Signifikanz in den einzelnen Diagnosegruppen

ergibt, während sich beim Vergleich aller Patienten eine Signifikanz für die körperliche

64

Summenskala des SF-12 einstellt. Die Begründung hierfür liegt wahrscheinlich darin,

dass die Fallzahl in den einzelnen Diagnosegruppen nicht groß genug ist, um die ten-

denziell vorhandenen Unterschiede in den Summenwerten statistisch signifikant werden

zu lassen. Ein Ziel für folgende Forschungsarbeiten wäre es, durch höhere Fallzahlen

die statistische Signifikanz auch in den Untergruppen zu beweisen. Geht man davon

aus, dass die Televisitebehandlung der Faktor ist, der für eine höhere Lebensqualität

sorgt, wie es in dieser Arbeit für die Gesamt-Televisitengruppe gezeigt werden konnte,

so sollte dies auch in den verschiedenen Diagnosegruppen zu beweisen sein.

Obwohl primär davon ausgegangen wurde, dass eine telemedizinische Behandlung

Effekte auf die psychische Lebensqualität hat, zeigt diese Arbeit, dass nur ein positiver

Effekt auf die körperliche Lebensqualität festzustellen ist. In diesem Zusammenhang sei

angemerkt, dass in der Literatur kontrovers diskutiert wird, inwiefern eine aktive Patien-

tenbeteiligung am Genesungsprozess zu besseren Behandlungsergebnissen im Sinne

einer Gesundheitsverbesserung führt [39, 57]. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass

die aktive Patientenbeteiligung am Genesungsprozess in Form der Televisite einen

förderlichen Einfluss auf die körperliche subjektive Lebensqualität hat. Die Patienten

sind angehalten, regelmäßig Wundbilder an den Arzt in der Klinik zu übertragen und

auf allgemeine Fragen bezüglich ihres Gesundheitszustandes zu antworten. So verge-

genwärtigen sich die Patienten regelmäßig den Fortschritt im Regenerationsprozeß und

bewerten dies auch dementsprechend positiv. Ähnliche Effekte konnten auch bei

Ulcuspatienten in einer teledermatologischen Anwendung dokumentiert werden. Es

zeigte sich eine hohe Akzeptanz der Anwendung bei Patienten, Heimkrankenschwestern

und Ärzten [7].

Ein weiterer Aspekt, der zur Erklärung der besseren körperlichen Lebensqualität der

Televisitepatienten beitragen kann, ist das Alter. Wie im Abschnitt II.2.5. dargestellt ist,

ist die Televisitegruppe im Durchschnitt um etwa sieben Jahre jünger als die Kontroll-

gruppe. Wie bereits gezeigt werden konnte [13], nimmt das Alter sowohl eines gesun-

den sowie auch eines akut oder chronisch kranken Probanden Einfluss auf die subjekti-

ve Lebensqualität. Die Subgruppe der deutschen Normstichprobe von Bullinger mit

aktuellen oder chronischen Erkrankungen zeigt in der Altersgruppe 31 bis 40 Jahre

einen KSK-Wert von 50,45, während die die Gruppe 41 bis 50 Jahre einen niedrigeren

Wert von 48,08 aufweist. Setzt man das Durchschnittsalter der untersuchten Televisite-

und Kontrollpatienten in Relation dazu, kann dies mit ein Erklärungsansatz für eine

niedrigere KSK in der vorliegenden Arbeit sein.

65

Die Televisite scheint bei den vorliegenden Fallzahlen keinen signifikanten Einfluss auf

die psychische Lebensqualität zu haben. Es zeigt sich jedoch eine nicht signifikant

höhere PSK für die Televisitepatienten im Vergleich zur Kontrollgurppe. Wenn man

annimmt, dass der Fortschritt im Genesungsprozess auch zu einer besseren Bewertung

der psychischen Lebensqualität führt, so könnte eine höhere Fallzahl zu signifikanten

Ergebnissen führen.

1.3. Subjektive Lebensqualität der Studienpatienten und in der Normbevöl-

kerung

Der hier verwendete, standardisierte SF-12 bietet dem Untersucher die Möglichkeit die

erhobenen Daten mit einer repräsentativen Normstichprobe zu vergleichen. Ein Ver-

gleich der PSK zwischen Televisitepatienten, Kontrollgruppe und aktuell/chronisch

kranker Normstichprobe zeigt, dass die Kontrollgruppe mit 49,9 den niedrigsten PSK-

Wert aufweist. Die Normstichprobe hat einen um 1,3 Punkte höheren PSK-Wert.

Schließlich erreichen die Televisitepatienten mit 53,4 den höchsten Wert. Die unter-

schiedlichen Fallzahlen von 1890 Probanden bei der Normstichprobe und 18 in den

jeweiligen Studiengruppen können einen Erklärungsansatz für die Abweichung vom

kranken Normkollektiv darstellen. Als alternative Erklärungsoption für den höheren

PSK-Wert der Televisitepatienten kann auch die aktive Beteiligung am Genesungspro-

zess diskutiert werden. In anderen Bereichen wie z. B. der Bluthochdruckbehandlung

konnte gezeigt werden, dass eine aktive Beteiligung der Patienten an der Behandlung zu

besseren Ergebnissen führt [16]. So kann man sich vorstellen, dass die

Televisitepatienten durch aktive Mitarbeit wie z. B. Fotodokumentation oder Dokumen-

tation der Schmerzbefindlichkeit ihren Genesungsfortschritt erkennen und demzufolge

einen höheren Wert erzielen.

Ein Vergleich der KSK-Werte des SF-12 der Televisitepatienten mit einem aktu-

ell/chronisch kranken Normkollektiv liefert einen höheren KSK-Wert in dem Normkol-

lektiv. Die Televisitepatienten wiederum weisen einen um 7,9 Punkte höheren KSK-

Wert auf als die Kontrollgruppe. Einen möglichen Erklärungsansatz für den Unterschied

mag sich in der Zusammensetzung des kranken Normkollektivs finden. Es handelt sich

bei akut bzw. chronisch kranken Patienten in der Normstichprobe um Patienten mit

unterschiedlichen Erkrankungen wie z. B. Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, chroni-

66

schen Hauterkrankungen, Arthritis. Darunter befinden sich auch Patienten, die eine

chronische Erkrankung wie zum Beispiel einen mit oralen Antidiabetika geführten

Diabetes mellitus haben, aber kaum in ihrer alltäglichen Belastbarkeit eingeschränkt

sind. Während es sich in der Studienpopulation dieser Arbeit um postoperative Patien-

ten handelt, die in ihrer körperlichen Belastbarkeit und ihrer körperlichen Rollenwahr-

nehmung eingeschränkt sind. Nicht vernachlässigt werden sollte auch bei der Beurtei-

lung der KSK, dass die Fallzahlen der Studienpopulation viel kleiner sind und somit das

Gesamtergebnis anfälliger für eine Verzerrung ist.

Betrachtet man die Ergebnisse aus dem Vergleich des Televisite- und des Kontrollarmes

untereinander und mit der deutschen Normstichprobe ergibt sich folgendes das in Ab-

bildung 12 dargestellte Bild. Die Patienten der Normstichprobe weisen die höchste

Lebensqualität für den Bereich der KSK auf gefolgt von den Televisitepatienten und

darauffolgend die Kontrollpatienten.

Normstichprobe Kontrollpatienten

Televisitepatienten

KSK im SF-12 schlechter besser

Abbildung 12: Ranking für die KSK im SF-12 für Televisite-, Kontrollpatienten und

Normstichprobe

1.4. Alter und subjektive Lebensqualität

Bei der Auswahl der Altersgrenze bestand die Überlegung, dass Erkrankungen, die die

körperliche Leistungsfähigkeit und folglich auch die subjektiv empfundene Lebensqua-

lität beeinflussen eher ab einem Alter von 50 Jahren auftreten. Diese Altersgrenze wird

auch in anderen Arbeiten verwendet, die sich mit Thema Lebensqualität und Outcome-

Messung, d. h. Messung von Ergebnisdaten beschäftigen [31, 32]. Bei den untersuchten

67

Diagnosegruppen besteht kein epidemiologisch prädisponierendes Alter bezüglich des

Auftretens der relevanten Erkrankungen.

Wie in dem Teil III.2.1. dargestellt worden ist, zeigt sich in der Beurteilung der subjek-

tiven Lebensqualität in der Patientengruppe, die älter als 50 Jahre ist, ein kleinerer

KSK-Wert im Vergleich zur Patientengruppe, die jünger als 50 Jahre ist. Wie aus der

deutschen Normstichprobe von Bullinger bekannt ist, gibt es altersgestaffelte Werte für

die KSK. Dabei erzielen sowohl im gesamten Normkollektiv wie auch im aktu-

ell/chronisch kranken Kollektiv ältere Patienten geringere KSK-Werte. Somit scheint

auch in der vorliegenden Arbeit der Faktor „Alter“ als Einflussparameter für die KSK

von Bedeutung zu sein.

In dieser Arbeit zeigt sich für die PSK der Patienten über 50 Jahre ein höherer Wert als

für die PSK der Patienten, die jünger als 50 Jahre alt sind. Dieses Ergebnis korreliert gut

mit der deutschen Normstichprobe von Bullinger und Hopman et al. [27]. In den ge-

nannten Arbeiten wird beschrieben, dass ein höheres Lebensalter mit höheren Werten in

der psychischen Summenskala des SF-12 korreliert.

1.5. Geschlecht und subjektive Lebensqualität

Ein weiterer Faktor, der in dieser Arbeit untersucht wurde, war das Geschlecht. Es

wurde untersucht, ob sich ein Unterschied in der Bewertung der subjektiven Lebensqua-

lität zwischen männlichen und weiblichen Studienteilnehmern zeigt. Dieser Vergleich

ergab, dass weibliche Probanden höhere Werte in der KSK und der PSK erreichten als

männliche Probanden. Vergleicht man die Werte für die KSK und PSK mit der deut-

schen Normstichprobe mit aktuellen oder chronischen Erkrankungen, so ergibt sich ein

spiegelverkehrtes Bild. Männer erreichen in der Normstichprobe von Bullinger bessere

KSK- und PSK-Werte als Frauen [13]. In bisherigen Veröffentlichungen scheinen

Frauen ihre eigene Lebensqualität schlechter einzuschätzen als Männer und zwar in dem

Maße, dass das Merkmal „weibliches Geschlecht“ in manchen Studien als negativer

Prädiktor gilt [18, 45]. Eine solche Tendenz zeigt sich in der Studienpopulation dieser

Arbeit nicht. Grund hierfür könnte sein, dass es sich bei der untersuchten Patienten-

gruppe um körperlich eingeschränktere Patienten handelt als in der aktuell/chronisch

kranken Normstichprobe. Es könnte sich um einen diagnosespezifischen Effekt handeln,

bei dem das weibliche Geschlecht nicht so starke Verletzungen bzw. offene Wunden

aufweist wie etwa das männliche.

68

1.6. Computerkenntnisse und subjektive Lebensqualität

Da es sich bei der Televisite um ein Behandlungskonzept handelt, das mit Hilfe techni-

scher Hilfsmittel wie PC und digitaler Fotokamera realisiert wird, erschien es sinnvoll,

das Verhältnis der Studienpopulation zur digitalen Technologie zu untersuchen. Als

Indikator für die Vertrautheit mit der Computertechnologie wurden die

Televisitepatienten im Patientenzufriedenheits-Fragebogen nach ihren Fähigkeiten

bezüglich des Umgangs mit Computer und Internet befragt. Die Ergebnisse aus Teil

III.2.3. zeigen, dass das Verhältnis der Personen, deren Computerkenntnisse als fundiert

bezeichnet werden können zu denen deren Kenntnisse als nicht fundiert bezeichnet

werden etwa 1:1 ist.

Des Weiteren wurde die KSK und PSK der Televisitepatienten mit fundierten Compu-

terkenntnissen mit denen ohne fundierte Computerkenntnisse miteinander verglichen.

Das Ergebnis war, dass kein signifikanter Unterschied in der KSK und PSK zwischen

beiden Patientengruppen zu erheben war. Dies ist insofern bemerkenswert als davon

ausgegangen wurde, dass der versierte Umgang mit der Technologie auch einen Ein-

fluss auf die psychische Lebensqualität habe. Diese Annahme basierte auf der Überle-

gung, dass vorhandene Computerkenntnisse den Umgang mit der Televisite hätten

erleichtern können und somit zu einer besseren Bewertung der persönlichen Zufrieden-

heit in der psychischen Lebensqualität hätten führen können.

Im Umkehrschluss könnte man die These aufstellen, dass es nicht nötig ist fundierte

Computerkenntnisse zu besitzen, um zu einem gleich guten Ergebnis in Bezug auf

psychische und körperliche Lebensqualität zu kommen. Dies würde bedeuten, dass gute

Computerkenntnisse keine zwingende Voraussetzung für eine erfolgreiche Anwendung

der Televisite sind.

2. Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

Im nun folgenden Teil werden die untersuchten Fragestellungen des Patienten-

zufriedenheitsfragebogens diskutiert. Des Weiteren werden mögliche Zusammenhänge

zwischen Patientenzufriedenheit, die mit Hilfe des Teltra-Fragebogens eruiert wurde

und subjektiver Lebensqualität, die mit dem SF-12 erforscht wurde, untersucht.

69

2.1. Erreichbarkeit eines Facharztes und subjektive Lebensqualität

Die Frage nach der Zufriedenheit mit der Erreichbarkeit eines Facharztes während der

Behandlung ergab, dass 44% aller Studienpatienten die Antwort „völlig zufrieden“

wählte. Weitere 14% der Patienten gab an „ziemlich zufrieden“ mit der Erreichbarkeit

gewesen zu sein und nur ca. 11% waren „weniger zufrieden“. Darüber hinaus sollte

berücksichtigt werden, dass 31% keine Angaben machten.

Zur Untersuchung der Fragestellung welchen Einfluss eine hohe Zufriedenheit mit der

Erreichbarkeit eines Facharztes auf die subjektiven Lebensqualität hat, wurde die Grup-

pe der Patienten, die völlig zufrieden war, der Patientengruppe gegenübergestellt, die

eine andere Antwortmöglichkeit wählte. Patienten, die keine Angaben machten wurden

nicht berücksichtigt. Die Ergebnisse zeigen, dass die völlig zufriedene Patientengruppe

eine signifikant höhere KSK aufweist als die weniger zufriedene Patientengruppe. Für

die PSK ergab sich kein signifikanter Unterschied. Dieses Ergebnis lässt den Schluss

zu, dass eine gute Erreichbarkeit des Facharztes auch zu einer besseren Beurteilung der

körperlichen Dimensionen der subjektiven Lebensqualität führt. Eine potentielle Erklä-

rung dafür wäre, dass ein Patient, der subjektiv den Eindruck hat, sein Arzt ist für ihn

erreichbar, seine körperliche Funktionsfähigkeit besser beurteilt, als ein Patient bei dem

dies nicht der Fall ist. Dies ist insofern nachvollziehbar, als dass das subjektive Gefühl

der Unsicherheit bezüglich der eigenen Gesundheitsbetreuung auch zu einer schlechte-

ren Bewertung der körperlichen Lebensqualität führen kann. Die Erreichbarkeit eines

Facharztes kann also anhand dieser Ergebnisse als ein positiver Indikator für eine gute

Behandlungsqualität mit positivem Einfluss auf die Lebensqualität angesehen werden.

2.2. Ärztliche Betreuung während der Televisite und subjektive Lebensqua-

lität

Die Frage nach der Zufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung während der Televisite

ergab, dass etwa 56% der Patienten „völlig“ bzw. „ziemlich zufrieden“ waren. Nur 6%

der Patienten äußerten, dass sie „kaum zufrieden“ waren. Diese Ergebnisse zeigen, dass

die Televisite sehr gut von den Patienten angenommen wurde. Ein Grund hierfür könnte

sein, dass durch eine individuelle Antwort des Arztes auf Patientenfragen kontinuierlich

für ein Gefühl der Sicherheit im postoperativen Prozess gesorgt wird.

70

In einem weiteren Schritt wurden die körperliche und psychische Lebensqualität völlig

zufriedener Patienten mit der jener Patienten verglichen, die nicht völlig zufrieden mit

der ärztlichen Betreuung waren. Sowohl die KSK wie auch die PSK sind bei den völlig

zufriedenen Patienten besser als bei der weniger zufriedenen Gruppe. Diese Unterschie-

de sind in beiden Fällen jedoch nicht signifikant, was auf eine zu kleine Stichprobe

zurückzuführen sein kann.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Televisitepatienten zufrieden mit der

ärztlichen Betreuung waren. Der Zufriedenheitsgrad mit der ärztlichen Betreuung liefert

einen Hinweis für einen Zusammenhang mit der Beurteilung der subjektiven körperli-

chen und psychischen Lebensqualität. Anhand dieser Untersuchung konnte jedoch keine

Signifikanz bewiesen werden. Demzufolge sind weitere Untersuchungen nötig, die es

diesbezüglich erlauben, eine statistisch signifikante Aussage zu treffen. Es ist anzuneh-

men, dass eine höhere Probandenzahl einen Zusammenhang zwischen guter ärztlicher

Betreuung während der Televisite und subjektiver Lebensqualität bestätigen kann.

2.3. Antworten des Televisitearztes und subjektive Lebensqualität

Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist eine Hauptsäule in der Arzt-Patient-

Beziehung. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass eine Korrelation

zwischen effektiver Arzt-Patient Kommunikation und der Verbesserung der eigenen

Gesundheit besteht [25, 57]. Zur qualitativen Untersuchung dieser Beziehung wurde die

Televisitegruppe im Teltra-Fragebogen nach der Zufriedenheit mit den Antworten des

Arztes auf die Televisiten-Tagebucheinträge gefragt.

Die Ergebnisse zeigen, dass 51% angaben „völlig“ bzw. „ziemlich zufrieden“ mit den

Antworten gewesen zu sein. Nur 6% waren „kaum zufrieden“ und keiner gab an „gar

nicht zufrieden“ zu sein. Insgesamt lassen die Ergebnisse den Schluss zu, dass die räum-

liche Trennung von Arzt und Patient zumindest keinen negativen Einfluss auf die Quali-

tät der Arzt-Patient-Kommunikation hat.

Des Weiteren wurde überprüft wie sich die Zufriedenheit mit der Arzt-Patient-

Kommunikation auf die Beurteilung der subjektiven Lebensqualität auswirkt. Hierzu

wurden die körperliche und psychische Lebensqualität der völlig zufriedenen Patienten

mit der jener Televisitepatienten verglichen, die weniger zufrieden waren.

71

In dieser Arbeit wurde in Anlehnung an die bereits erwähnten Arbeiten, in denen eine

gute Arzt-Patient-Beziehung auch zu positiven Effekten auf den Gesundheitszustand

führte, davon ausgegangen, dass eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient

auch zu einer Verbesserung der psychischen Lebensqualität führt. Diese Annahme

konnte durch diese Arbeit statistisch nicht belegt werden. Es bleibt festzuhalten, dass

eine qualitativ gute Kommunikation zwischen Televisitepatienten und behandelnden

Ärzten vorhanden war und dieser Parameter eine wichtige Säule in der Arzt-Patient-

Beziehung darstellt. Trotz der räumlichen Trennung konnten keine negativen Einflüsse

auf diese wichtige Beziehung beobachtet werden.

2.4. Rückkehr ins häusliche Umfeld und Patientenzufriedenheit

Ein Vorteil telemedizinischer Behandlungsverfahren liegt in der Möglichkeit, Patienten

in ihrer gewohnten sozialen Umgebung medizinisch zu betreuen. Bei der Televisite

heißt dies konkret, dass Patienten nach einer Operation schneller in ihr gewohntes Um-

feld entlassen werden konnten. In dieser Arbeit wurde untersucht wie die Patienten

selbst diesen Sachverhalt bewerten. Es wurde die Frage gestellt „Wie zufrieden waren

Sie, mit der Möglichkeit mit Hilfe der Televisite früher zu Hause zu sein?“.

Das Ergebnis war erwartungsgemäß überwältigend positiv. In einer Arbeitshypothese

wurde postuliert, dass eine frühere Entlassung ins heimische Umfeld unter medizinisch

kontrollierten Bedingungen, wie es bei der Televisite geschieht, zu einer höheren Pati-

entenzufriedenheit mit der Behandlung insgesamt führt. Demzufolge gaben 78% der

Televisitepatienten an, „völlig“ bzw. „ziemlich zufrieden“ mit der Möglichkeit der

frühen Entlassung gewesen zu sein. Unter Berücksichtigung der fehlenden Angaben bei

22% der Patienten, beinhaltet diese zufriedene Gruppe alle untersuchten Studienpatien-

ten, die eine Angabe zu dieser Frage machten. Das Ergebnis bestätigt die Annahme,

dass eine schnelle Heimkehr ins gewohnte soziale Umfeld sich als ein Vorteil aus Pati-

entensicht erweist.

Bei älteren Patienten mit einer Herzinsuffizienz wurde ein Vergleich zwischen einer

konventionell behandelten Gruppe und einer durch telemedizinische Heimbetreuung

behandelten Gruppe durchgeführt. Es zeigte sich, dass die telemedizinisch betreute

Gruppe eine höhere Therapiecompliance und eine engmaschigere Therapieüberwachung

im Vergleich zur konventionell behandelten Gruppe aufwies [1].

72

Eine Studie von Bosworth et al. zeigt, dass ein Mangel an sozialer Unterstützung mit

einer geringeren Lebensqualität bei KHK-Patienten einhergeht [11]. Die Televisite

bietet den Patienten die Möglichkeit, soziale Unterstützung von der familiären bzw.

nahestehenden Umgebung zu erfahren. Dies ist ein Erklärungsansatz für die hohe Pati-

entenzufriedenheit mit der Rückkehr ins häusliche Umfeld.

2.5. Kritische Betrachtung der Datenerhebung für den SF-12 und den Pati-

entenzufriedenheitsfragebogen

In diesem Abschnitt der Diskussion soll eine kritische Beurteilung der Datenerfassung

erfolgen. Dabei wird auf zwei Aspekte eingegangen zum einen auf die Rücklaufquote

der eingesetzten Fragebögen und zum anderen auf die Problematik der wechselnden

Interviewmethode (Telefoninterview, Selbstausfüller).

In dieser Arbeit wurden jeweils 21 Patienten in Televisite- und Kontrollgruppe rando-

misiert. Von den randomisierten Patienten lagen von 18 Patienten der Televisite- und

von 18 Patienten der Kontrollgruppe Daten zur Auswertung des SF-12 Fragebogens

vor. Dies entspricht einem Rücklauf von 85%. Ähnliche Rücklaufzahlen finden sich

auch in anderen Studien mit vergleichbaren Probandenzahlen z. B. Pezzilli et al. [47],

wo 86% der kompletten SF-12 Daten erhoben wurden und die Studie 51 Patienten

umfasste.

Bei fünf der sechs fehlenden Fragebögen konnten die Studienteilnehmer weder telefo-

nisch noch postalisch erreicht werden. In einem Fall wollte der Proband nicht an der

Befragung teilnehmen. Es kann diskutiert werden inwiefern die fehlenden Daten die

Ergebnisse in die eine oder die andere Richtung verändert hätten. Man darf jedoch

annehmen, dass es sich nicht um einen systematischen Fehler handelt, da wahrschein-

lich sowohl zufriedene wie auch unzufriedene Patienten nicht erreicht werden konnten.

Mit in die Gesamtbeurteilung der Ergebnisse einfließen sollte auch die relativ kleine

Fallzahl der Arbeit. Bei einer geringen Fallzahl besteht die Möglichkeit der Beeinflus-

sung des Gesamtergebnisses, auch wenn nur wie hier 15% der randomisierten Patien-

tendaten fehlen.

Für den Zufriedenheitsfragebogen stellt sich die Problematik des geringen Rücklaufs

ausgeprägter dar. Nur 25 der 42 randomisierten Patienten also ca. 60% sandten ihren

Fragebogen zurück. Es ist denkbar, dass sowohl zufriedene wie auch unzufriedene

73

Patienten ihren Fragebogen zurücksenden. Einerseits könnten zufriedene Patienten die

Möglichkeit nutzen, ihrer Zufriedenheit mit der Behandlung Ausdruck zu verleihen.

Ähnlich könnten unzufriedene Patienten den Fragebogen als Kritikmöglichkeit nutzen.

Man darf annehmen, dass der hohe Zeitaufwand von etwa 45 Minuten Bearbeitungszeit

viele Probanden abhielt, Lob oder Kritik durch den Fragebogen zum Ausdruck zu brin-

gen. Ein fehlender Rücklauf von etwa 40% kann trotz oben genannter Argumente zu

einer nennenswerten Verzerrung führen, insbesondere wenn es sich um relativ kleine

Fallzahlen handelt.

Ein zweiter Aspekt, der bei der Bewertung der Ergebnisse beachtet werden sollte, ist die

unterschiedliche Interviewart bei Erhebung der Daten zum SF-12. Zunächst wurde den

Patienten die Möglichkeit gegeben, den SF-12 Fragebogen selbst auszufüllen. In dem

Versuch einen möglichst hohen Fragebogenrücklauf zu erreichen, wurden bei fehlender

Einsendung des Fragebogens die Patienten telefonisch kontaktiert und telefonisch inter-

viewt. Trotz der in der Literatur erst jüngst beschriebenen Problematik des Wechsels der

Interviewart [37] wurde auf diese Art der Datenerhebung zurückgegriffen, um einen

höheren Rücklauf zu erzielen. Lungenhausen et al. schildern, dass eine telefonische

Erhebung im Vergleich zum selbstständigen Ausfüllen zu besseren Ergebnissen in den

psychischen Bereichen des SF-12 führen kann. Für die körperliche Summenskala konn-

ten dagegen keine signifikanten Unterschiede erhoben werden.

Für diese Arbeit erscheint dieser Interviewwechsel während der Erhebung nicht signifi-

kant zu sein, da sich bei der psychischen Summenskala keine signifikanten Unterschie-

de ergaben. Auf die körperlichen Komponenten des SF-12 scheint der Erhebungsmodus

keinen Einfluss zu haben und daher sollten die gewonnenen Erkenntnisse nicht durch

die verschiedenen Interviewmethoden beeinflusst worden sein.

Die erforderliche Bearbeitungszeit für beide Fragebögen sollte nicht außer Acht gelas-

sen werden. Im Fall des SF-12 beträgt sie 5 bis 10 Minuten, während der Patienten-

zufriedenheits-Fragebogen ca. 45 min. Bearbeitungszeit in Anspruch nimmt und somit

nicht als Telefoninterview-Fragebogen geeignet erscheint.

3. Gesamtbeurteilung der Ergebnisse und Bewertung der Televisite

Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen eine signifikant höhere körperliche Lebensqualität

bei der Gesamt-Televisitegruppe im Vergleich zur Gesamt-Kontrollgruppe. Auch die

74

psychische Lebensqualität zeigt höhere Werte in der Televisitegruppe als in der Kont-

rollgruppe. Signifikante Unterschiede für die körperliche bzw. psychische Lebensquali-

tät zwischen Televisite- und Kontrollpatienten lassen sich in den Diagnosegruppen

„Ellenbogen“ und „Wunde“ nicht feststellen.

Im Vergleich zur kranken deutschen Normstichprobe des SF 12-Fragebogens weisen

sowohl die Televisite als auch die Kontrollpatienten eine geringere körperliche Lebens-

qualität auf. Die psychische Lebensqualität der Televisitepatienten zeigt einen höheren

Wert bei den Televisitepatienten als in einem kranken Normkollektiv, welches wiede-

rum einen höheren Wert erreicht als die Kontrollpatienten dieser Arbeit.

Für die Televisitepatienten kann der Faktor „Alter“ oder ein positiver Effekt durch die

Eigenbeteiligung am Genesungsprozess bei der Televisite für die bessere KSK in Be-

tracht kommen. Das weibliche Geschlecht scheint, bei einer in dieser Arbeit vorhande-

nen kleinen Fallzahl, anders als in bisherigen Publikationen eine bessere körperliche

und psychische Lebensqualität zu erzielen als das männliche. Computerkenntnisse

scheinen keinen positiven Einfluss auf die ermittelte Lebensqualität der Studienpatien-

ten zu haben.

Bei der Analyse des Zufriedenheits-Fragebogens ergaben sich Hinweise auf Faktoren,

die die Lebensqualität bei einer Televisitebehandlung positiv beeinflussen. Die Erreich-

barkeit eines Facharztes, eine gute ärztliche Betreuung und eine zufriedenstellende

Kommunikation per Computer sind Faktoren, die einen positiven Einfluss auf eine

gelungene telemedizinische Behandlung und auch auf eine bessere Lebensqualität der

Patienten zu haben scheinen. Die Möglichkeit schnell ins gewohnte soziale Umfeld

zurückzukehren führt zu einer hohen Patientenzufriedenheit und bildet ein wichtiges

Argument für die Anwendung der Televisite zur postoperativen Nachsorge.

Insgesamt entstehen bei der Televisite keine signifikanten Nachteile in Bezug auf die

Lebensqualität der Patienten. Man kann also sagen, dass es sich bei diesem modernen

Behandlungskonzept um eine Behandlungsart für postoperative Patienten handelt. Die

Patienten sparen Wege und Zeit durch Nutzung der modernen Kommunikationstechno-

logie und können schneller in ihr gewohntes soziales Umfeld zurückkehren. Das Be-

handlungskonzept der Televisite kann zukünftig zur Patientenzufriedenheit und zu einer

guten Lebensqualität der Patienten beitragen.

75

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81

VI. Anhang

1. SF-12 Fragebogen

82

83

2. Teltra Patientenfragebogen allgemeiner Teil und Zufriedenheitsfragebogen

84

85

86

87

3. SAS-Programm zur Berechnung der SF-12 Summensklalen

*****************************************************************;

*** SAS Programm zur Berechnung der SF-12 Summenskalen *;

*****************************************************************;

*****************************************************************;

*** STEP 1: DATA CLEANING/REVERSE SCORING ***;

*****************************************************************;

******************************************************************

* USING THE SAS DATASET WITH RAWDATA, CHANGE OUT-OF-RANGE *

* VALUES TO MISSING FOR EACH ITEM. *

*****************************************************************;

DATA x;

SET SF12ROH;

ARRAY TWOPT ROLPH2 ROLPH3 ROLEM2 ROLEM3;

DO OVER TWOPT;

IF TWOPT LT 1 OR TWOPT GT 2 THEN TWOPT = .;

END;

ARRAY THREEPT PFI02 PFI04;

DO OVER THREEPT;

IF THREEPT LT 1 OR THREEPT GT 3 THEN THREEPT = .;

END;

ARRAY FIVEPT GHP1 PAIN2 SOC2;

DO OVER FIVEPT;

IF FIVEPT LT 1 OR FIVEPT GT 5 THEN FIVEPT = .;

END;

ARRAY SIXPT VITAL2 MHI3 MHI4;

DO OVER SIXPT;

IF SIXPT LT 1 OR SIXPT GT 6 THEN SIXPT = .;

END;

RPAIN2=6-PAIN2;

RGHP1=6-GHP1;

RVITAL2=7-VITAL2;

RMHI3=7-MHI3;

*****************************************************************;

* STEP 2: CREATE INDICATOR VARIABLES FROM *

* ITEM RESPONSE CHOICES *

*****************************************************************;

PF02_1 = .;

if PFI02 = . then PF02_1 = .; else

if PFI02 = 1 then PF02_1 = 1; else PF02_1 = 0;

PF02_2 = .;

if PFI02 = . then PF02_2 = .; else

if PFI02 = 2 then PF02_2 = 1; else PF02_2 = 0;

PF04_1 = .;

if PFI04 = . then PF04_1 = .; else

88

if PFI04 = 1 then PF04_1 = 1; else PF04_1 = 0;

PF04_2 = .;

if PFI04 = . then PF04_2 = .; else

if PFI04 = 2 then PF04_2 = 1; else PF04_2 = 0;

RP2_1 = .;

if ROLPH2 = . then RP2_1 = .; else

if ROLPH2 = 1 then RP2_1 = 1; else RP2_1 = 0;

RP3_1 = .;

if ROLPH3 = . then RP3_1 = .; else

if ROLPH3 = 1 then RP3_1 = 1; else RP3_1 = 0;

BP2_1 = .;

if RPAIN2 = . then BP2_1 = .; else

if RPAIN2 = 1 then BP2_1 = 1; else BP2_1 = 0;

BP2_2 = .;

if RPAIN2 = . then BP2_2 = .; else

if RPAIN2 = 2 then BP2_2 = 1; else BP2_2 = 0;

BP2_3 = .;

if RPAIN2 = . then BP2_3 = .; else

if RPAIN2 = 3 then BP2_3 = 1; else BP2_3 = 0;

BP2_4 = .;

if RPAIN2 = . then BP2_4 = .; else

if RPAIN2 = 4 then BP2_4 = 1; else BP2_4 = 0;

GH1_1 = .;

if RGHP1 = . then GH1_1 = .; else

if RGHP1 = 1 then GH1_1 = 1; else GH1_1 = 0;

GH1_2 = .;

if RGHP1 = . then GH1_2 = .; else

if RGHP1 = 2 then GH1_2 = 1; else GH1_2 = 0;

GH1_3 = .;

if RGHP1 = . then GH1_3 = .; else

if RGHP1 = 3 then GH1_3 = 1; else GH1_3 = 0;

GH1_4 = .;

if RGHP1 = . then GH1_4 = .; else

if RGHP1 = 4 then GH1_4 = 1; else GH1_4 = 0;

VT2_1 = .;

if RVITAL2 = . then VT2_1 = .; else

if RVITAL2 = 1 then VT2_1 = 1; else VT2_1 = 0;

VT2_2 = .;

if RVITAL2 = . then VT2_2 = .; else

if RVITAL2 = 2 then VT2_2 = 1; else VT2_2 = 0;

VT2_3 = .;

if RVITAL2 = . then VT2_3 = .; else

if RVITAL2 = 3 then VT2_3 = 1; else VT2_3 = 0;

VT2_4 = .;

if RVITAL2 = . then VT2_4 = .; else

if RVITAL2 = 4 then VT2_4 = 1; else VT2_4 = 0;

89

VT2_5 = .;

if RVITAL2 = . then VT2_5 = .; else

if RVITAL2 = 5 then VT2_5 = 1; else VT2_5 = 0;

SF2_1 = .;

if SOC2 = . then SF2_1 = .; else

if SOC2 = 1 then SF2_1 = 1; else SF2_1 = 0;

SF2_2 = .;

if SOC2 = . then SF2_2 = .; else

if SOC2 = 2 then SF2_2 = 1; else SF2_2 = 0;

SF2_3 = .;

if SOC2 = . then SF2_3 = .; else

if SOC2 = 3 then SF2_3 = 1; else SF2_3 = 0;

SF2_4 = .;

if SOC2 = . then SF2_4 = .; else

if SOC2 = 4 then SF2_4 = 1; else SF2_4 = 0;

RE2_1 = .;

if ROLEM2 = . then RE2_1 = .; else

if ROLEM2 = 1 then RE2_1 = 1; else RE2_1 = 0;

RE3_1 = .;

if ROLEM3 = . then RE3_1 = .; else

if ROLEM3 = 1 then RE3_1 = 1; else RE3_1 = 0;

MH3_1 = .;

if RMHI3 = . then MH3_1 = .; else

if RMHI3 = 1 then MH3_1 = 1; else MH3_1 = 0;

MH3_2 = .;

if RMHI3 = . then MH3_2 = .; else

if RMHI3 = 2 then MH3_2 = 1; else MH3_2 = 0;

MH3_3 = .;

if RMHI3 = . then MH3_3 = .; else

if RMHI3 = 3 then MH3_3 = 1; else MH3_3 = 0;

MH3_4 = .;

if RMHI3 = . then MH3_4 = .; else

if RMHI3 = 4 then MH3_4 = 1; else MH3_4 = 0;

MH3_5 = .;

if RMHI3 = . then MH3_5 = .; else

if RMHI3 = 5 then MH3_5 = 1; else MH3_5 = 0;

MH4_1 = .;

if MHI4 = . then MH4_1 = .; else

if MHI4 = 1 then MH4_1 = 1; else MH4_1 = 0;

MH4_2 = .;

if MHI4 = . then MH4_2 = .; else

if MHI4 = 2 then MH4_2 = 1; else MH4_2 = 0;

MH4_3 = .;

if MHI4 = . then MH4_3 = .; else

if MHI4 = 3 then MH4_3 = 1; else MH4_3 = 0;

90

MH4_4 = .;

if MHI4 = . then MH4_4 = .; else

if MHI4 = 4 then MH4_4 = 1; else MH4_4 = 0;

MH4_5 = .;

if MHI4 = . then MH4_5 = .; else

if MHI4 = 5 then MH4_5 = 1; else MH4_5 = 0;

*****************************************************************;

* STEP 3: WEIGHTING AND AGGREGATION OF *

* INDICATOR VARIABLES USING *

* PHYSICAL AND MENTAL REGRESSION WEIGHTS *

*****************************************************************;

KROH12 = (-7.23216*PF02_1) + (-3.45555*PF02_2) +

(-6.24397*PF04_1) + (-2.73557*PF04_2) + (-4.61617*RP2_1) +

(-5.51747*RP3_1) + (-11.25544*BP2_1) + (-8.38063*BP2_2) +

(-6.50522*BP2_3) + (-3.80130*BP2_4) + (-8.37399*GH1_1) +

(-5.56461*GH1_2) + (-3.02396*GH1_3) + (-1.31872*GH1_4) +

(-2.44706*VT2_1) + (-2.02168*VT2_2) + (-1.6185*VT2_3) +

(-1.14387*VT2_4) + (-0.42251*VT2_5) + (-0.33682*SF2_1) +

(-0.94342*SF2_2) + (-0.18043*SF2_3) + (0.11038*SF2_4) +

(3.04365*RE2_1) + (2.32091*RE3_1) + (3.46638*MH3_1) +

(2.90426*MH3_2) + (2.37241*MH3_3) + (1.36689*MH3_4) +

(0.66514*MH3_5) + (4.61446*MH4_1) + (3.41593*MH4_2) +

(2.34247*MH4_3) + (1.28044*MH4_4) + (0.41188*MH4_5);

PROH12 = (3.93115*PF02_1) + (1.8684*PF02_2) +

(2.68282*PF04_1) + (1.43103*PF04_2) + (1.4406*RP2_1) +

(1.66968*RP3_1) + (1.48619*BP2_1) + (1.76691*BP2_2) +

(1.49384*BP2_3) + (0.90384*BP2_4) + (-1.71175*GH1_1) +

(-0.16891*GH1_2) + (0.03482*GH1_3) + (-0.06064*GH1_4) +

(-6.02409*VT2_1) + (-4.88962*VT2_2) + (-3.29805*VT2_3) +

(-1.65178*VT2_4) + (-0.92057*VT2_5) + (-6.29724*SF2_1) +

(-8.26066*SF2_2) + (-5.63286*SF2_3) + (-3.13896*SF2_4) +

(-6.82672*RE2_1) + (-5.69921*RE3_1) + (-10.19085*MH3_1) +

(-7.92717*MH3_2) + (-6.31121*MH3_3) + (-4.09842*MH3_4) +

(-1.94949*MH3_5) + (-16.15395*MH4_1) + (-10.77911*MH4_2) +

(-8.09914*MH4_3) + (-4.59055*MH4_4) + (-1.95934*MH4_5);

*****************************************************************;

* STEP 5: NORM-BASED STANDARDIZATION OF *

* SCALE SCORES *

*****************************************************************;

KSK12 = KROH12 + 56.57706;

PSK12 = PROH12 + 60.75781;

LABEL KSK12='SF-12 KOERPERLICHE SUMMENSKALA'

PSK12='SF-12 PSYCHISCHE SUMMENSKALA';

RUN;

Danksagungen

An dieser Stelle möchte ich mich vor allem bei meinem Doktorvater Herrn PD Dr. med.

B. Clasbrummel möchte ich für die Überlassung des Themas sowie für gute die wissen-

schaftliche Betreuung bedanken. Mein Dank gilt ebenfalls Herrn Dr. Ing. Karsten Bi-

skup für seine engagierten Diskussionsanregungen. Herrn Matthias Trampisch danke

ich für die Unterstützung in der statistischen Auswertung dieser Arbeit. Außerdem gilt

mein Dank Herrn Dr. med. Ilias Zarouchas für seine mühevolle und immanente Motiva-

tionsbereitschaft und seine Diskussionsanregungen.

Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Antonios Baslis

Anschrift: Hiltroperstr. 351, 44805 Bochum

Geburtsdatum/-ort: 09.11.1974 in Letmathe

Familienstand: ledig

Staatsangehörigkeit: griechisch

Schulbildung

1981-1982 Grundschule in Letmathe

1982-1985 Grundschule in Aidonochori (Griechenland)

1985-1986 Hauptschule in Bochum

1986-1995 Heinrich-von-Kleist-Gymnasium in Bochum

6/1995 Abitur

Studium

10/1995-03/1996 Biologie an der TH Darmstadt

04/1996-02/2001 Biologie an der Ruhr-Universität Bochum

2/2001 Diplomprüfung

ab 10/2000 Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum

08/2002 Ärztliche Vorprüfung

08/2003 1. Staatsexamen

08/2005 2. Staatsexamen

10/2005 Praktisches Jahr im Evangelischen Krankenhaus Herne

10/2006 3. Staatsexamen

Famulaturen

03/2003 Innere/Kardiologie, Praxis Dr. Vrettos Witten

03/2004 Innere Medizin, Universitätsklinik St. Josef-Hospital Bochum

08/2004 Orthopädie, Allgemeines Krankenhaus Serres (Griechenland)

03/2005 Neurologie, Evangelischen Krankenhaus Herne

Beruflicher Werdegang

05/2000-10/2000 Studentische Hilfskraft am Lehrstuhl für Biologie der Mikroor-

ganismen der Ruhr-Universität Bochum

03/2003-07/2003 Wissenschaftliche Hilfskraft an der Forschungsgruppe Teleme-

dizin an der Universitätsklinik Bergmannsheil Bochum

1/2007 Assistenzarzt Innere Medizin am St. Elisabeth-Krankenhaus

Dorsten

Veröffentlichungen

Baslis A., Untersuchungen zum Einfluß der Molybdat-bindenden Proteine, MopA,

MopB und Mop auf die Stickstoffixierung in Rhodobacter capsulatus, 2001, Diplomar-

beit, Fakultät für Biologie, Ruhr-Universität Bochum

Derebasi A., Reckwitz N., Biskup K., Baslis A., Clasbrummel B., Documentation of

quality and patient satisfaction at telemedicine – The Questionnaire Instrument, 14th

International Conference of Medical Physics (IOMP), 2005, Nürnberg, Germany, Vor-

trag T 9.2