ZENTRUM FÜR HUMANGENETIK UND LABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen

Humangenetik Laboratoriumsmedizin Transfusionsmedizin Pathologie Mikrobiologie / VirologieDr. med. Imma Rost Dr. med. Hanns-Georg Klein Dr. med. Kaimo Hirv Prof. Dr. med. Barbara Dockhorn-Dworniczak Dr. med. Hartmut CampeDr. med. Konstanze Hörtnagel Prof. Dr. med. Georg Hoffmann Dr. med. H.-G. Klein(komm.) Prof. Dr. med. László Füzesi Dr. med. Hanns-Georg Klein

Laboratoriums- / Transfusionsmedizin / Mikrobiologie / Virologie

Name, Vorname (Pat.): ____________________________________________

Geburtsdatum: ______________________ Geschlecht: c m c w

Straße: ____________________________________________

PLZ, Wohnort: ____________________________________________

Telefon: ____________________________________________

Verantwortliche Ärztliche Person (Stempel) - Auftragsdatum - UnterschriftAuftrag/Indikation - Diagnose/Verdacht

Hinweis: Unbeschriftetes Material muss verworfen werden!

Kostenträger (bitte unbedingt angeben)c GKV (gesetzlich versichert) Humangenetik: Laborschein 10 mit Diagnose/ICD 10, gewünschte Untersuchung und unterschriebene Einwilligung gem. GenDG erforderlich. Pathologie: Überweisungsschein Muster 6, keine Einwilligung erforderlich.

c ambulantc stationär*, Rechnung an Klinik c stationär*, Rechnung an Einsender

c PKV* (privat versichert) c ambulant c stationärc Selbstzahler* c Rechnung an Patient c Rechnung an Einsender§

c *Zur vorherigen Abklärung der Kostenübernahme durch den Kostenträger erstellen wir gerne eine Kosteninformation nach GOÄ (ggf. bitte ankreuzen), § in Ausnahmefällen

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Untersuchungsmaterialc Vollblut/Serum c Knochenmark Heparin c Stuhlprobec EDTA-Blut c Knochenmark EDTA c Urin c Heparin-Blut c Liquor c Fruchtwasser c BCT-Blut (Streck-Röhrchen) c Sputum c Abstrich von ............. c Sonstiges .................. Entnahmedatum: Uhrzeit:

Weitere Befundempfänger (falls zutreffend, Angabe gem. GenDG erforderlich)

Ver. 3.2/03.03.2019

Klinische Chemie [Serum]

c a-1-Antitrypsinc ACHE-Elektrophorese [F] c AFP im Fruchtwasserc Albuminc Alkalische Phosphatasec Amylase, gesamtc Bilirubin, direktc Bilirubin, gesamtc BNP #c Cholinesterasec CKc CK-MBc Coeruloplasminc CRP (C-reaktives Protein) c Eisen c Eiweiß, gesamtc Eiweiß-Elektrophorese

c Ferritinc Folatc Gallensäurenc GGTc GOT (AST)c GPT (ALT)c Glucose [NaF-Plasma]c Glucose [Hämolysat]c Haptoglobinc Harnsäurec Homocystein [NaF-Plasma]c IgAc IgGc IgMc LDHc Lipasec Methylmalonsäure

Urinanalytikc Urinstatusc Urinsediment

Elektrolyte, Retentionswerte c Na+

c K+

c Mg++

c Ca++

c Cl- c Harnstoff c Kreatinin c GFR (CKD-EPI)

c Sonstiges _________________

c Phosphatc PlGF (Placental Growth Factor)c RF (Rheumafaktor)c sFlt-1c Transferrinc Troponin #c Vitamin B12 c Vitamin D

Lipidstatusc Cholesterin, gesamtc Triglyceridec LDL-Cc HDL-Cc VLDL-C (berechnet) c Lipoprotein(a) [F]

Endokrinologie [Serum]

c Prolactinc SHBGc Testosteron

c FSHc LHc Progesteron

c b-HCG c Cortisolc DHEA-Sc Estradiol

c TSH basal c FT3c FT4

c Fibrinogen ***c D-Dimere***

Hämostaseologie [Citrat-Plasma]

c Quick (PTZ/INR) ***c PTT ***c AT III ***

c Faktor XII *** # c Faktor XIII *** # c Lupus-Antikoagulans *** #

c Protein C *** # c Protein S *** # c Protein Z *** # G

c Hormonprofil im Speichel (Cortisol, DHEA, Östradiol, Östriol, Progesteron, Testosteron) 127,36 € Für die Durchführung des Tests erhalten Sie von uns ein Probennahme-Set mit Anleitung, Fragebogen und freiem Briefumschlag zur Rücksendung des Probenmaterials. Die Anforderung ist nur mit unterschriebener Auftragsbestätigung auf der Rückseite dieses Untersuchungsformulars gültig.

Laboratoriumsmedizin

Endokrinologische Funktionstests [Serum]

c Sonstiges _________________c Lactose-Toleranztestc OGTT

# Rücksprache erforderlich, G nicht akkreditiert, *** Material bei Versand über Nacht einfrieren, [F] Fremduntersuchung, Selbstzahlerleistungen/IGeL rot gekennzeichnet

Salivaris

A2

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GeschäftsführerBenedikt von BraunmühlDr. med. Hanns-Georg Klein

Amtsgericht MünchenSitz: MünchenHRB 241161USt-IdNr. DE320949669

Blutgruppenserologie [EDTA-Vollblut]

c Blutgruppe (AB0) c Rhesus-Faktor c Rhesusformel / Kell

c TAK c MAK (TPO)c TRAK

c Sonstiges ________________

c Gliadin-Antikörper c Endomysium-Antikörper [F] c SMA c SLA c LKM

c Antiphospholipid-Syndrom c Annexin-V-IgG F c b2-Glykoprotein-Antikörper c Cardiolipin-Antikörper c Gewebstransglutaminase-Antikörper

Autoimmundiagnostik [Serum]

c AMA c ANA c ANCA c dsDNA c ENA

Tumormarker [Serum]

c PSAc CA 15-3c CEA

c AFPc CA 125

c Sonstiges _________________

Laboratoriumsmedizin

c TH1/TH2-Ratio [Li-Heparin-Blut] Gc NK-Zytotoxozität [CPDA-Blut] Gc HB-Differenzierungc HLA-Crossmatch: Frau [Serum], Mann [CPDA-Blut] c Sonstiges _________________

Hämatologie / Immunologie [EDTA-Vollblut]

c Kleines Blutbild c Großes Blutbild c Differential-Blutbild (Mikroskopie)c HbA1c c Lymphozytentypisierung

c Basisdiagnostik bei Verdacht auf Immundefekt

Zelluläres Immunsystem

c Differentialblutbild

c Immunstatus (8 Farben): CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD5, CD16/CD56, HLA-DR

Sonstiges

c HIV-Status

c CRP

Humorales Immunsystem

c Immunglobuline IgG, IgA, IgM, IgE

c Serumeiweißelektrophorese: (zum Ausschluss monoklonale Gammopathie)

Komplementsystem - n. Rücksprache

c CH50 (klassischer Weg)c AP50 (alternativer Weg)c Lektinweg

Immundefekt-Erkrankungen

c B-Zell Subpopulationen

c Transitionale B-Zellen (IgMhiCD38hi)c Naive B-Zellen (IgM+IgD+CD27-)c Marginal-Zonen-ähnliche B-Zellen (IgM+IgD+CD27+)c Klassen-gewechselte Gedächtnis B-Zellen (IgM-CD27+)c Aktivierte CD21lowCD38low B-Zellenc Plasmablasten (CD38+++IgM-)c IgA+ B-Zellenc IgG+ B-Zellenc Kappa/Lambda Expression auf B-Zellen

c T-Zell Subpopulationen

c Naive CD4+ T-Zellen (CD4+CD45RA+)c Gedächtnis CD4+ T-Zellen (CD4+CD45RO+)c Recent thymic emigrants (CD45RA+CD31+)c Naive CD8+ T-Zellen (CD27+CD28+)c Early effector CD8+ T-Zellen (CD27+CD28-)c Late effector CD8+ T-Zellen (CD27-CD28-)c Tregs (CD4+CD25hiCD127low)c TH1/TH2, TH17c TCRαβ/γδ T-Zellen (DN T-Zellen)

NK-Zell Funktion

c Perforin Expressionc NK-Zell Degranulation (CD107a)c NK-Zell Zytotoxizität

Phagozytensystem Defekte

c LAD Typ 1 (CD11b/CD18)c DHR-Test

c Immunisierungstiter (Tetanus, Diphtherie, Pneumokokken) c Isoagglutininec IgG-Subklassenc Immunfixation

Komplementkomponenten

c C2, C4c C1c C3c C5-C9c B, Dc MBL

Weiterführende immunologische und biochemische Untersuchungen - # nach Rücksprache

Weiterführende genetische Untersuchungen - # nach Rücksprache, genetische Beratung und Einwilligung gem. GenDG erforderlich

Prim. Immundefekte (Einzelindikationen)c Agammaglobulinämie Bruton (BTK)c APECED (AIRE)c Wiskott-Aldrich-Syndrom(WAS)c XLP1 (SH2D1A)c X-SCID (IL2RG)

Fiebersyndrome (Einzelindikationen)c CAPS (NLRP3)c FMF (MEFV) c MKD (MVK)c TRAPS (TNFRSF1A)

c Antikörper-Suchtestc Sonstiges _________________

Kombinierte T- und B-Zellimmundefekte (Paneldiagnostik) c Kombinierte T- und B-Zellimmundefekte (18 Gene)u c Schwere kombinierte Immundefekte (T-B+) (9 Gene)u c Kombinierte T- und B-Zellimmundefekte (25 Gene)uu c Omenn-Syndrom (10 Gene)u c Schwere kombinierte Immundefekte (T-B-) (8 Gene)u Agammaglobulinämie, hereditäre (Paneldiagnostik) Neutropenien, kongenitale (Paneldiagnostik) c Agammaglobulinämie, hereditäre (8 Gene)u c Neutropenie, kongenitale (19 Gene)u c Neutropenie, kongenitale (LYST, VPS45)uu Hereditäre Fiebersyndrome (Paneldiagnostik) c Hereditäre periodische Fiebersyndrome (ELANE, IL1RN, IL36RN, LPIN2, MEFV, MVK, NLRC4, NLRP12, NLRP3, NOD2, PSMB8, PSTPIP1, TMEM173, TNFRSF1A)u

u Basisdiagnostik, uu erweiterte Diagnostik, Genehmigungspflicht bei gesetzlich Versicherten

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Mikrobiologie [Material bitte eintragen]

c HIV-Suchtest c HIV-Bestätigungstest c Lues-Suchtest c Parvovirus B19 IgGc Parvovirus B19 IgMc Rötelnvirus IgGc Rötelnvirus IgMc Toxoplasmose IgGc Toxoplasmose IgMc Varizella-Zoster Virus IgG c Varizella-Zoster Virus IgM

c Sonstiges ________________

c Borrelia IgGc Borrelia IgMc Chlamydia-Antikörper (MIF) c Cytomegalie Virus IgGc Cytomegalie Virus IgMc Enterovirus IgGc Enterovirus IgMc Epstein-Barr Virus VCA IgG c Epstein-Barr Virus VCA IgM c Epstein-Barr Virus EBNA IgG c Herpes simplex Virus IgG c Herpes simplex Virus IgM

c Anti-HAV quant. c Anti-HAV IgM c HBsAg c HBeAg c Anti-HBs quant. c Anti-HBc ges. c Anti-HBc IgM c Anti-HBe c HCV-Suchtest c HCV-Bestätigungstest c Anti-HDV IgG c Anti-HEV IgG c Anti-HEV IgM

Infektionsserologie [Serum]

c Pathogene Keime c Anaerobier c Pilze c Resistenztestung

Mikrobiologie/Virologie

Analyse der bakteriellen Zusammensetzung des intestinalen Mikrobioms G

Für die Durchführung des Tests erhalten Sie von uns ein Probennahme-Set mit Anleitung, Fragebogen und freiem Briefumschlag zur Rücksendung des Probenmaterials.Die Leistung ist nicht Bestandteil der Regelversorgung und wird als Selbstzahlerleistung/individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) berechnet. Die Anforderung ist nur mitunterschriebener Auftragsbestätigung auf der Rückseite dieses Untersuchungsformulars gültig.

c Einmalige Analyse 299,00 €c Zwei Analysen im Verlauf (z.B. vor und nach Behandlung) 549,00 €c 1. Analyse c 2. Analyse

c Urogenitaltrakterreger (PCR) [Urin, Abstrich, Ejakulat] - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae - Mycoplasma hominis/genitalium - Ureaplasma urealyticum/parvum - Trichomonas vaginalisc Trichomonas-DNA [Urin, Abstrich] c Zikavirus-RNA [EDTA-Plasma, Urin]

c Sonstiges ________________

c HIV-RNA quant. [EDTA-Plasma, Serum] c Influenzavirus-RNA [Abstrich, Resp.-Material] c Mycoplasma/Ureaplasma-DNA [Urin, Abstrich, Ejakulat] c Neisseria gonorrhoeae-DNA [Urin, Abstrich] c Parechovirus-RNA [Stuhl, Abstrich, Serum, Liquor] c Respirationstrakterreger [Abstrich, Resp.-Material] Adenoviren, Bocaviren, Chlamydophila pneumoniae, Coronaviren Enteroviren, Haemophilus influenzae b, Influenzaviren, Metapneumoviren, Mycoplasma pneumoniae, Parainfluenza- viren, Parechoviren, Rhinoviren, RSV, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniaec RSV-RNA [Abstrich, Resp.-Material]

c Adenovirus-DNA [Abstrich, Stuhl]c Atypische Pneumonie-Erreger (PCR) [Abstrich,Resp.-Material] - Chlamydophila pneumoniae - Mycoplasma pneumoniaec Bordetella (para)pertussis-DNA [Abstrich, Sputum] c Borrelien-DNA [Liquor, Punktat] c Chlamydia trachomatis-DNA [Urin, Abstrich] c Enterovirus-RNA [Stuhl, Abstrich, Serum, Liquor] c HBV-DNA quant. [EDTA-Plasma, Serum] c HCV-RNA quant. [EDTA-Plasma, Serum] c HCV-Genotyp/Subtyp [EDTA-Plasma, Serum] c HCV-Sequenzierung [EDTA-Plasma, Serum]

Nukleinsäurediagnostik [Material s. unten]

Material _____________________

# Rücksprache erforderlich, G nicht akkreditiert, *** Material bei Versand über Nacht einfrieren, [F] Fremduntersuchung, Selbstzahlerleistungen/IGeL rot gekennzeichnet

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Einwilligung zur Datenasservation und -verwendung

Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass- meine personenbezogenen Daten elektronisch gespeichert werden- die Ergebnisse meiner Mikrobiomanalyse elektronisch gespeichert werden- meine Daten fur̈ den Vergleich von Mikrobiomuntersuchungen verwendet werden

_________________________ ____________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient/in

c nach der Mikrobiomanalyse sollen meine Daten gelöscht und nicht für Folgeuntersuchungen sowie eine vergleichende Auswertung zur Verfügung stehen.

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Auftragsbestätigung - gilt nur für Selbstzahlerleistungen/individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) [rot gekennzeichnet]Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich, dass ich mit den gekennzeichneten Untersuchungen einverstanden bin. Dieses Formular gilt als Untersuchungs- auftrag für Privatpatienten und Selbstzahler, die Kostenübernahme wird hiermit bestätigt.

________________________________________________ _____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter

Einwilligungserklärung gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG) - gilt nur für Untersuchungen zur Feststellung genetischer (erblicher) Eigenschaften

Das GenDG fordert für genetische Untersuchungen eine ausführliche Aufklärung und eine schriftliche Einwilligung sowie vor prädiktiven (bei Gesunden) und vorgeburtli-chen Analysen zusätzlich eine genetische Beratung. Die Deutsche Gesellschaft für Humangenetik (GfH) und der Berufsverband Deutscher Humangenetiker (BVDH) emp-fehlen, nachstehende Sachverhalte im Rahmen der Einwilligung zu klären. Bitte nehmen Sie Streichungen vor, falls Sie einzelnen Punkten nicht zustimmen wollen.Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich, dass ich

- von meinem behandelnden Arzt über Aussagekraft und Konsequenzen der Untersuchung gemäß GenDG aufgeklärt wurde,- ausreichend Gelegenheit hatte, offene Fragen zu besprechen,- mit der erforderlichen Entnahme von Untersuchungsmaterial (Blut, Gewebe, bei Pränataldiagnostik Chorionzotten bzw. Fruchtwasser) einverstanden bin,- mit der Durchführung der genetischen Untersuchung zur Klärung der in Frage stehenden Indikation/Diagnose/Verdacht

_____________________________________________________________________________________________________________________ einverstanden bin,

- mit der Auswertung zusätzlicher Gene der gleichen Indikationsgruppe im Rahmen der Forschung einverstanden bin,- mit der Aufbewahrung des verbleibenden Probenmaterials nach Abschluss der Untersuchung einverstanden bin, jedoch keinen Anspruch auf Aufbewahrung erhebe,- mein Probenmaterial und ggf. die DNA-Sequenzinformation anonymisiert für die Qualitätssicherung und wissenschaftliche Fragen zur Verfügung stelle,- keine Einwände gegen eine Veröffentlichung der Untersuchungsergebnisse in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Publikationen habe,- der Aufbewahrung der Untersuchungsergebnisse über die gesetzlich vorgeschriebene Dauer von 10 Jahren hinaus zustimme, jedoch keinen Anspruch darauf erhebe, - der Weiterleitung des Untersuchungsauftrags oder Teilen davon - falls erforderlich - an ein medizinisches Kooperationslabor zustimme,- damit einverstanden bin, dass die Befunde der Untersuchung(en) auch an weitere, nachfolgend benannte Ärzte geschickt werden:

Dr(s). med. ____________________________________________________________________________________________________________________ Name PLZ / Ort Straße

Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass- ich die Analyse jederzeit stoppen und die Vernichtung der bis dahin erzielten Ergebnisse verlangen kann,- ich meine Einwilligung jederzeit und ohne Angaben von Gründen ganz oder teilweise zurückziehen kann,- ich die bis zum Zeitpunkt des Widerspruchs entstandenen Kosten in vollem Umfang übernehme,- ich das Recht habe, Untersuchungsergebnisse nicht zu erfahren (Recht auf Nichtwissen), - die genetische Untersuchung und Begutachtung sich nur auf die angeforderte Indikation bezieht und keine Aussagen über andere Erkrankungen getroffen werden,- bei Duo/Trio/Quattro-Analysen (große Panels, Exome, Genome) die Analyseergebnisse nicht Betroffener nur zur Validierung von Varianten des Indexpatienten dienen,- in seltenen Fällen klinisch relevante Zusatzbefunde auftreten können, die nicht in Zusammenhang mit dem Untersuchungsauftrag stehen, jedoch für mich und/oder

meine Familienangehörigen eine Behandlungskonsequenz haben. Ich erhebe keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder zukünftige Aktualisierungen von Zusatzbefunden.Wichtig: Mitteilung von Zusatzbefunden mit therapeutischer oder prophylaktischer Relevanz, die zufällig oder im Rahmen der Forschung gefunden wurdenc Ja, ich wünsche die Mitteilung von Zusatzbefunden c Nein, ich wünsche keine Mitteilung von Zusatzbefunden (keine Auswahl wird als “Nein” gewertet)

________________________________________________ _____________________________________ _____________________________________Ort, Datum Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter Unterschrift verantwortliche Ärztliche Person

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Untersuchungen in der Schwangerschaft - ETS und Prenatalis®- NIPT unterliegen dem GenDG

Schwangerschaftswoche (SSW+T) c c + c c Einlingsschwangerschaft c Mehrlingsschwangerschaft

Körpergröße: c c c cm Körpergewicht: c c c kg Mütterliches Alter: c c Jahre

Indikation für die Untersuchung: c Auffälliger Ultraschallbefund: ................................................................................... c kein erhöhtes Risiko c Mütterliches Alter > 35 JahreWeitere Angaben: c Genetisch bedingtes erhöhtes Aneuploidierisiko (z.B. elterliche Robertson´sche Translokation mit Chr. 21 oder 13) c Vorangegangene Schwangerschaften/Fehlgeburten mit Chromosomenstörungen, ggf. welche ............................... c IVF c ICSI c Einzelembryonentransfer: c ja (Anz. der Embryonen .......) c nein c Heparin-Medikation

Genetische BeratungDr. med. Imma Rost (Ltg.) Prof. Dr. med. J.-U. Walther Dr. med. Dagmar Wahl Dr. med. Lisa Peterson (Ä.i.WB)Dr. med. Konstanze Hörtnagel Dr. (Univ. Verona) Monika Cohen Dr. med. Felicitas Maier (Ä.i.WB)

Ersttrimester- (ETS) / Präeklampsie-Screening und Diagnostik

Bei einer mittleren Risikokonstellation im ETS (Trisomie-Risiko 1:50 - 1:1000) bieten wir die Durchführung eines nicht-invasiven Pränataltests (NIPT) an. Der Prenatalis®-Test ist ein Verfahren, mit dem aus mütterlichem Blut das fetale Erbgut auf Vorliegen einer Trisomie 21, 18, 13 oder eine Anomalie der Geschlechtschromosomen untersuchtwird. Unser Haus ist nach DIN EN ISO 15189 für die Durchführung dieser Untersuchung akkreditiert. Der Prenatalis®-Test gilt aufgrund seiner hohen Auflösung als sehrsicher und hat kurze Bearbeitungszeiten (3-5 Werktage). Anforderung von kostenlosen Abnahme-Sets unter www.prenatalis.de.

Prenatalis® hochauflösender nicht-invasiver Pränataltest (NIPT) [10 ml BCT-Blut (Streck-Röhrchen)]

Chromosomen 21, 18, 13 1 x GOÄ 427,94 € Chromosomen 21, 18, 13 + gonosomale Aberrationen (X0,XXX,XXY,XYY) - Geschlechtsmitteilung erst ab der 10. SSW erlaubt! 1 x GOÄ 544,51 €

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+ FMF-zertifizierte Parameter ++ Angaben zur FMF-Zertifizierung erforderlich

auch einzeln anforderbar: c freies b-HCG 14,57 € Panels mit c Trisomie-Screening: freies b-HCG, PAPP-A (FMF D/UK) + , ++ 52,46 € c PAPP-A 20,40 € Risiko- c Präeklampsie-Screening: PAPP-A, PlGF (FMF D/UK) 81,61 € c PlGF 43,72 € berechnung: c kombiniertes Screening: freies b-HCG, PAPP-A, PlGF (FMF D/UK) + , ++ 96,18 € c sFlt 43,72 € c sFlt-1/PlGF-Quotient (Präeklampsie-Diagnostik) 87,44 €

Tel. +49.89.895578-0 Fax +49.89.895578-780www.medizinische-genetik.de

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Amtsgericht MünchenSitz: MünchenHRB 241161USt-IdNr. DE320949669