Rundschreiben 10/2013 Themen - GKinD: GKind...Netzwerk Spitzenmedizin für Kinder in NRW' wollen wir...

GKinD Geschäftsstelle (Postanschrift): Tannenstr. 15, D-57290 Neunkirchen Büro Berlin: Chausseestr. 128/129, D-10115 Berlin

Bankverbindung: Bank für Sozialwirtschaft AG Köln, Kto. 1 116 100, BLZ 370 205 00 Amtsgericht Siegen, VR 2192

Vorstandsvorsitzender: Andreas Wachtel, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln Geschäftsführer: Jochen Scheel www.GKinD.de

Dokumentname Autor Fon Fax E-Mail Datum

10-2013.docx Jochen Scheel 030.60984280 030.60984283 [email protected] 17.12.2013

Rundschreiben 10/2013

Themen

1. Hermann Gröhe neuer Bundesgesundheitsminister 2 2. Praktische Umsetzung des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei

intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen 2 3. Kodierleitfaden 2014 2 4. Terminankündigungen GKinD-Veranstaltungen 3

GKinD-Fachtagung 2014: Kindermedizin zwischen Recht und Realität - Auswirkungen auf den klinischen Alltag 3 DRG-Update 3 PKMS-Update 4

5. Nachrichten aus den Mitgliedshäusern 4 Überleitungspflege für schwerkranke Kinder und Jugendliche an der MHH 4 Heidelberger Kinderherzzentrum komplett unter einem Dach 5 Spitzenmedizin für Kinder in NRW 5

6. Elfmeterstiftung Düsseldorf 6

Liebe Mitglieder,

das Jahr 2013 neigt sich dem Ende zu. Anlass für uns, Ihnen für die vertrauensvolle Zusammenar-

beit zu danken.

Das GKinD-Team wünscht Ihnen und Ihrer Familie und natürlich allen Mitarbeiterinnen und Mitar-

beitern ein frohes und gesegnetes Weihnachtsfest und ein gutes und erfolgreiches neues Jahr

2014.

Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland e.V. GKinD e.V. Tannenstraße 15 57290 Neunkirchen

GKinD-Rundschreiben 10/2013, Seite 2

Auch, wenn langsam Weihnachtsstimmung einkehrt, gibt es doch einige Neuigkeiten, die wir Ihnen

nicht vorenthalten wollen:

1. Hermann Gröhe neuer Bundesgesundheitsminister

Für eine Überraschung sorgte eine Spiegel-Meldung am vergangenen Samstag, die dann am

Sonntagabend offiziell bestätigt wurde. Neuer Bundesgesundheitsminister wird Hermann

Gröhe, der bisherige Generalsekretär der CDU.

Herr Gröhe ist zwar kein Unbekannter, bisher aber im Bereich Gesundheitspolitik nicht in Er-

scheinung getreten. Bleibt abzuwarten, für welche gesundheitspolitischen Veränderungen er

steht.

Anette Widmann-Mauz bleibt parlamentarische Staatssekretärin. Neu in dieser Funktion ist In-

grid Fischbach. Frau Fischbach war bisher in der Familienpolitik aktiv und ist gesundheitspo-

litisch ebenfalls ein unbeschriebenes Blatt.

Das kann man von Karl-Josef Laumann, dem ehemaligen NRW-Gesundheitsminister, nicht sa-

gen. Gesundheits- und Sozialpolitik war schon immer sein Thema. Seine Aufgabe als beamte-

ter Staatssekretär im BMG wird die Ausgestaltung einer neuen Funktion für den Bereich Pflege

und Patienten sein. Offensichtlich entfällt dafür die bisherige Funktion des Patientenbeauf-

tragten, die zuletzt Wolfgang Zöller innehatte.

Damit ist die Zeit der Spekulationen beendet. Ab sofort haben wir wieder Ansprechpartner in

Berlin. Im neuen Jahr werden wir alles daran setzen, unsere Themen und Forderungen mit den

jetzt neu Verantwortlichen zu diskutieren und auf eine Umsetzung zu drängen.

Sollten persönliche Kontakte zu den o.g. Politikerinnen und Politikern bestehen, wären wir

Ihnen für entsprechende Hinweise dankbar.

2. Praktische Umsetzung des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch be-

handelten Früh- und Neugeborenen

Auf Veröffentlichungen des KRINKO beim Robert Koch-Institut, Berlin, von Ende Oktober

2013 zur praktischen Umsetzung des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedi-

zinisch behandelten Früh- und Neugeborenen möchten wir hinweisen. Es handelt sich um eine

ergänzende Empfehlung zur Implementierung der Empfehlungen zur Prävention nosokomia-

ler Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter

1.500 g aus dem Jahr 2007 und 2012.

Die Empfehlung sowie die praktischen Erläuterungen dazu finden Sie in Anlage 5 und Anlage 6

am Ende dieses Rundschreibens.

3. Kodierleitfaden 2014

Noch einmal zur Erinnerung: Der Versand des neuen Kodierleitfadens ist für Ende Januar 2014

geplant. Wir bitten hierfür um Vorbestellung bis zum Jahresende. Später eingehende Bestel-

lungen werden für den Direktversand möglicherweise nicht berücksichtigt und können dann

nur zeitverzögert geliefert werden.


Der neue Kodierleitfaden wird unter Berücksichtigung der Deutschen Kodierrichtlinien 2014,

des OPS 2014 und die ICD-10-GM 2014 voraussichtlich ab der 4. Kalenderwoche 2014 – in

Abhängigkeit von der Freigabe des DRG-Katalogs 2014 und der Definitionshandbücher - aus-

geliefert. Sämtliche Kapitel wurden angepasst bzw. komplett neu bearbeitet.

Der Preis beträgt wie im letzten Jahr für GKinD-Mitglieder 21,50 € und für Nichtmitglieder

31,50 € zzgl. MwSt. und Versandkosten. Das Bestellformular ist als Anlage 1 beigefügt.

4. Terminankündigungen GKinD-Veranstaltungen

GKinD-Fachtagung 2014:

Kindermedizin zwischen Recht und Realität - Auswirkungen auf den klinischen Alltag

Datum: 22. und 23. Mai 2014

Ort: Eisenach, STEIGENBERGER Hotel Thüringer Hof

Schwerpunktthemen werden neben den Berichten zur Arbeit der GKinD der G-BA-Beschluss

Früh- und Reifgeborene, ein Modellprojekt sektorenübergreifendes Case-Management, Prü-

fungsschwerpunkte und Auffälligkeiten bei MDK-Prüfungen in Kinderkliniken/-abteilungen

sowie Ethikkommission in der Kinderklinik sein.

Die Anmeldung ist bereits möglich.

Programm und Anmeldeformular finden Sie in der Anlage 2.

DRG-Update

Das nächste DRG-Update wird von Frau Dr. Nicola Lutterbüse und Herrn Dr. Martin Meyer

durchgeführt und wiederum durch einen Block „Medizinischer Dienst und Prüfung“ ergänzt. Es


sind bereits zahlreiche Anmeldungen eingegangen. Bitte melden Sie sich bis Jahresende mit

dem beigefügten Anmeldeformular an. Die Teilnehmerzahl ist begrenzt und Anmeldungen

werden nach Eingangsdatum berücksichtigt.

Datum: 23. Januar 2014

Uhrzeit: 11.00 Uhr bis 16.00 Uhr

Ort: Cosmopolitan (Veranstaltungszentrum) im Frankfurter Hauptbahnhof

Referenten: Frau Dr. Nicola Lutterbüse, Herr Dr. Martin Meyer

Kontakt: GKinD e.V. Christiane Schneider

[email protected]

Fon (030) 60984281

Fax (030) 60984283

Das Anmeldeformular finden Sie in der Anlage 3.

PKMS-Update

Ebenfalls im neuen Jahr bieten wir das PKMS-Update an. Hierzu bitten wir die Teilnehmer wie-

der, ihre eigenen Praxiserfahrungen mit einzubringen und im Vorfeld evtl. MDK-Erfahrungen

zur Verfügung zu stellen, damit diese für die Veranstaltung vorbereitet werden können.

Datum: 28. Januar 2014

Uhrzeit: 12.00 Uhr bis 16.00 Uhr

Ort: Cosmopolitan (Veranstaltungszentrum) im Frankfurter Hauptbahnhof

Referenten: Frau Dr. Nicola Lutterbüse

Kontakt: GKinD e.V. Christiane Schneider

[email protected]

Fon (030) 60984281

Fax (030) 60984283

Das Anmeldeformular finden Sie in der Anlage 4.

5. Nachrichten aus den Mitgliedshäusern

Überleitungspflege für schwerkranke Kinder und Jugendliche an der MHH

Weil sowohl die Eltern schwerkranker Kinder und Jugendlicher als auch ambulante Pflege-

dienste häufig direkt nach der Entlassung mit der besonderen medizinischen Versorgung, wie

intravenöser antibiotischer Therapien, künstlicher Ernährung oder häuslicher Chemotherapie

überfordert sind und oft in der ambulanten Kinderkrankenpflege ein Mangel an Fachpersonal

besteht, soll das sog. „Brückenteam“ der MHH-Kinderklinik jetzt mit der sogenannten Überlei-

tungspflege diese Lücke schließen.

Dabei soll das vertraute und besonders ausgebildete Klinikpersonal in den ersten Tagen den

Übergang von der klinischen High-Tech Versorgung in den heimischen Alltag begleiten, bis

die weitere Versorgung von der Familie oder durch einen ambulanten Kinderkrankenpflege-

dienst übernommen werden kann. Dieses besondere Behandlungsangebot bietet jetzt auch

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


die BARMER GEK ihren betroffenen Versicherten an. „Konkret unterstützt das Team durch Be-

ratung und Einweisung der Eltern, aber auch durch aktive Pflege der betroffenen Kinder", er-

klärt Heike Sander, Landesgeschäftsführerin der BARMER GEK, die getroffene Vereinbarung

zum neuen Entlassungsmanagement.

Vielleicht etwas zum Nachahmen. Bei Interesse finden Sie weitere Informationen hier:

http://www.mh-hanno-

ver.de/46.html?&tx_ttnews[tt_news]=3238&cHash=ee847220df731bfbc8a30b04824b0955

Heidelberger Kinderherzzentrum komplett unter einem Dach

Das Kinderherzzentrum des Universitätsklinikums Heidelberg ist unter einem Dach. Mit der

großzügigen Unterstützung der Dietmar Hopp Stiftung in Höhe von 3 Millionen Euro - die Ge-

samtkosten betragen 5,7 Millionen Euro - stehen moderne Räumlichkeiten mit einer innovati-

ven Ausstattung für die Behandlung von Kindern mit angeborenen Herzfehlern und schweren

Herzerkrankungen zur Verfügung. Dazu gehören ein neuer Operationssaal und ein Herzkathe-

terlabor.

Kinder mit angeborenen Herzfehlern und anderen Herzerkrankungen wurden bislang an zwei

getrennten Orten behandelt: In der Herzchirurgischen Abteilung der Chirurgischen Klinik und

in der Kinderklinik. Die Kinder wurden für die Eingriffe in die Chirurgische Klinik gebracht und

wurden dann wieder in die einige hundert Meter entfernte Kinderklinik zurückverlegt.

"Die Einrichtung von OP-Sälen in der neuen benachbarten Frauen- und Hautklinik, die direkt

an die Kinderklinik anschließt, hat es möglich gemacht, dass einer der sechs neuen OP-Säle

speziell für die Kinderherzchirurgie zur Verfügung steht", sagte Irmtraut Gürkan, Kaufmänni-

sche Direktorin des Universitätsklinikums Heidelberg. Ein zweiter OP-Saal, der von der Haut-

klinik genutzt wird, ist identisch ausgestattet. Die Kinder-Intensivstation und das Kinder-

Herzkatheterlabor, das bereits im Dezember 2011 in Betrieb gegangen ist, sind in unmittelba-

rer Nachbarschaft.

Spitzenmedizin für Kinder in NRW

Die Techniker Krankenkasse hat kürzlich eine Broschüre „Spitzenmedizin für Kinder in NRW"

vorgelegt:

http://www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/612244/Datei/116702/TK-Broschuere-TK-

Netzwerk-Spitzenmedizin-Kinder-in-NRW.pdf

Die Kinderinsel in Siegen ist einzigartig in Deutschland. Auf dieser Intensivstation wohnen

Kinder mit einer Atemlähmung. Einigen gibt Dr. Rainer Blickheuser von der DRK-Kinderklinik

durch die Implantation eines Zwerchfellschrittmachers eine neue Lebensqualität. In Münster

kämpft Prof. Dr. Heribert Jürgens mit seinem Team seit 40 Jahren gegen das Ewing-Sarkom -

einen aggressiven Knochentumor bei Kindern. Dies sind nur zwei Beispiele von insgesamt 19

Projekten, die die Techniker Krankenkasse (TK) in einer neuen Broschüre vorstellt. "Mit 'TK-

Netzwerk Spitzenmedizin für Kinder in NRW' wollen wir Eltern, deren Kinder lebensbedrohlich

erkrankt sind, Mut machen", sagt Günter van Aalst, Leiter der TK-Landesvertretung NRW.

Gleichzeitig dokumentiere die Broschüre die Leistungsfähigkeit des Medizin- und For-

schungsstandortes Nordrhein-Westfalen.

http://www.mh-hannover.de/46.html?&tx_ttnews%5btt_news%5d=3238&cHash=ee847220df731bfbc8a30b04824b0955

http://www.mh-hannover.de/46.html?&tx_ttnews%5btt_news%5d=3238&cHash=ee847220df731bfbc8a30b04824b0955

http://www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/612244/Datei/116702/TK-Broschuere-TK-Netzwerk-Spitzenmedizin-Kinder-in-NRW.pdf

http://www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/612244/Datei/116702/TK-Broschuere-TK-Netzwerk-Spitzenmedizin-Kinder-in-NRW.pdf


NRW-Gesundheitsministerin Barbara Steffens dankt in ihrem Grußwort allen Einrichtungen der

pädiatrischen Spitzenmedizin. "Sie leisten einen unersetzlichen Beitrag und geben vielen Pati-

enten Hoffnung. Ich wünsche mir, dass diese Broschüre dazu beiträgt, die vorhandenen Mög-

lichkeiten der Versorgung noch bekannter zu machen, und so Eltern und Angehörigen den

Zugang zu diesen Angeboten erleichtert."

6. Elfmeterstiftung Düsseldorf

Einer Bitte der „ELFMETERstiftung“ in Düsseldorf möchten wir nachkommen mit einem Hin-

weis:

Die ELFMETERstiftung unterstützt Kinder und Jugendliche mit Rückenmarksverletzung/-er-

krankung.

Motiviert durch den Unfall von Emma-Rosa Mertzokat, der zur Querschnitts- und Atemläh-

mung führte, soll es Ziel dieser Stiftung sein, Kinder und Jugendliche mit vergleichbaren Ver-

letzungen/ Erkrankungen sowie die medizinische und wissenschaftliche Forschung auf dem

Gebiet der Rückenmarksverletzung zu unterstützen.

Oft liegt nach einem Unfall kein Versicherungsschutz vor, sodass auf die Familien neben der

emotionalen Belastung eine enorme finanzielle Last dazukommt. Hier steht die ELFMETERstif-

tung beratend und finanziell unterstützend zur Seite.

Vielleicht kennen Sie eine Familie, die Unterstützung benötigt. Dann finden Sie weitere Infos

unter:

http://www.elfmeterstiftung-duesseldorf.de/

Jochen Scheel

Geschäftsführer

http://www.elfmeterstiftung-duesseldorf.de/

Anlage 1

zum GKinD-Rundschreiben 10/2013

GKinD e.V.

Geschäftsstelle

Tannenstraße 15

57290 Neunkirchen

Tel. 030 / 60984-281

Fax 030 / 60984-283

Email: [email protected]

Bestellung Kodierleitfaden der Kinder- und Jugendmedizin Version 2014 der verbände-

übergreifenden Arbeitsgruppe DRG der GKinD

Hiermit bestelle ich den Kodierleitfaden für die Kinder- und Jugendmedizin Version 2014,

unter Berücksichtigung der Deutschen Kodierrichtlinien Version 2014, des OPS Version 2014

und des ICD-10-GM Version 2014, sämtliche Kapitel wurden angepasst bzw. komplett neu

bearbeitet.

Die Lieferung erfolgt ab 4. KW 2014.

Anzahl

Exemplare á 21,50 € zuzügl. Versandkosten und MwSt für Mitglieder

bzw. á 31,50 € zuzügl. Versandkosten und MwSt. für Nichtmitglieder

Name, Vorname

□ Mitglied □ Nichtmitglied

Krankenhaus

Strasse Nr.

PLZ Ort

Telefon Telefax

E-Mail Adresse für Kommunikation

............................................................................

Datum, Unterschrift

Anlage 2


Programm

der

GKinD-Fachtagung

Anmeldung

Tagungsort: Steigenberger Hotel Thüringer Hof,

Karlsplatz 11, 99817 Eisenach de.steigenberger.com/Eisenach/Steigenberger-Hotel-Thueringer-Hof

Teilnahmegebühr: Mitglieder 95,00 € / Nichtmitglieder

195,00 €

Anmeldeschluss: 10. Mai 2014

Zur 24. GKinD-Fachtagung am 22. / 23. Mai 2014 in Eisenach

melde ich mich hiermit verbindlich an:

Name

Vorname

Krankenhaus

Straße

PLZ, Ort

zu erreichen unter

Die GKinD hat ein größeres Zimmerkontingent reserviert im

Steigenberger Hotel Thüringer Hof

Einzelzimmer 85,00 €

Doppelzimmer 115,00 € / Nacht inkl. Frühstück

Das Kontingent ist begrenzt, die Reservierungen werden nach

Anmeldedatum berücksichtigt.

Wenn Sie ein Hotelzimmer benötigen, melden Sie sich bitte

bis zum 14. April 2014 unter dem Stichwort “GKinD“ direkt im

Hotel über die Tel.-Nr. Tel. 03691 / 797 224 oder -225.

Ort, Datum Unterschrift

Bitte einsenden an:

GKinD – Geschäftsstelle

Tannenstr. 15, 57290 Neunkirchen

Tel. 030 / 60984-281 Fax: 030 / 60984-283

Email: [email protected]

Die Veranstaltung findet statt mit

freundlicher Unterstützung von

Die Veranstaltung ist im Rahmen der Zertifizierung der

ärztlichen Fortbildung der Ärztekammer

Niedersachsen mit …. Punkten

anrechenbar.

vom 22. bis 23. Mai 2014

in Eisenach

Kindermedizin zwischen Recht und

Realität - Auswirkungen auf den

klinischen Alltag

Donnerstag, 22. Mai 2014

Einlass ab 8.30 Uhr

Beginn 9.00 Uhr

Begrüßung

Andreas Wachtel, Vorstandsvorsitzender GKinD

Benno Kretzschmar, Chefarzt der Klinik für Kinder- und

Jugendmedizin - St. Georg Klinikum Eisenach gGmbH

NN, Bürgermeister der Stadt Eisenach

09.20 Uhr

Von der Mindestmenge zum Pflegeschlüssel (G-

BA-Beschluss Früh- und Reifgeborene)

PD Dr. Frank Jochum, Chefarzt der Klinik für Kinder- u.

Jugendmedizin des Evangelischen Waldkrankenhauses

Spandau

9.40 Uhr

Der G-BA-Beschluss aus Sicht der Pflege

Birgit Pätzmann-Sietas, Delegierte des Deutschen

Pflegerats im G-BA

10.00 Uhr Kaffeepause

Wirtschaftliche und personelle Konsequenzen aus

der Sicht eines Hauses, Auswertung der GKinD-

Umfrage

Michael Winkler, Geschäftsführer Christliches

Kinderhospital Osnabrück GmbH

Jochen Scheel, Geschäftsführer GKinD

10.20 Uhr

Finanzierungsmodelle aus Sicht der Kostenträger

und der Deutschen Krankenhausgesellschaft

Dr. med. Roland Laufer, Geschäftsführer des Dezernats II

der DKG, Krankenhausfinanzierung, Krankenhausplanung

(angefragt)

Dr. Mechtild Schmedders, Referatsleiterin Qualitäts-

sicherung Krankenhaus, Abteilung Krankenhäuser, GKV-

Spitzenverband

10.40 Uhr

Welche Optionen hat die Politik?

Bärbel Bas, SPD-Bundestagsfraktion (angefragt)

Lothar Riebsamen, CDU/CSU-Bundestagsfraktion

(angefragt)


11.15 Uhr Diskussion, anschl. Keynote: Was nehmen

wir mit?

Moderation: Prof. Dr. Lothar Reinken

11.50 Uhr

Modellprojekt sektorenübergreifendes Case-

Management

Andreas Podeswik, geschäftsführender Vorstand des

Bundesverbands Bunter Kreis e.V.

Jürgen Schwabe, Selektiver Vertragsreferent für die

Landesgeschäftsstelle der BARMER GEK in Nordrhein-

Westfalen

12.20 Uhr Diskussion

12.45 Uhr Mittagessen

14.00 Uhr

Berichte aus den Arbeitsgruppen

Dr. Nicola Lutterbüse

Jochen Scheel

Hildegard Wewers


15.45 Uhr Mitgliederversammlung

Ende: ca. 16.30 Uhr

18.00 Uhr Rahmenprogramm (Details s. separater

Flyer)

Freitag, 23. Mai 2014

Einlass ab 8.30 Uhr

Beginn 9.00 Uhr

Begrüßung

Berthold Bonekamp-Kerkhoff, stv. Vorstandsvorsitzender

GKinD

9.10 Uhr

Prüfungsschwerpunkte und Auffälligkeiten bei

MDK-Prüfungen in Kinderkliniken/-abteilungen

Dr. Peter Dirschedl, Stv. Leitender Arzt des MDK Baden-

Württemberg (angefragt)

9.30 Uhr

Konfliktpunkte mit dem MDK

Dr. Martin Meyer, Leitender Arzt Vestische Kinder- und

Jugendklinik Datteln, Mitglied GKinD-Beirat

10.00 Uhr

Aktuelle Rechtsprechung

PD Dr. med. Bernhard Lettgen, Ärztlicher Geschäftsführer

und Chefarzt, Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin

Margaret, Mitglied GKinD-Vorstand



11.15 Uhr

Ethik-Komitee in der Kinderklinik

Wie gehen wir mit ethischen Fragestellungen um?

Beispiele aus der klinischen Praxis, Ethische Fallbesprechung

Pfarrer Ulrich Laws, Klinikseelsorger der Vestische Kinder-

und Jugendklinik Datteln


12.45 Uhr Mittagessen

Anlage 3


Bitte zurücksenden, gerne per Fax: (030) 60984283

Bei Rückfragen: Fon 030.60984281, E-Mail [email protected]

GKinD Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser

und Kinderabteilungen in Deutschland e.V.

Tannenstr. 15

57290 Neunkirchen

Anmeldung „DRG-Update“ am 23. Januar 2014

Sehr geehrte Frau Schneider,

hiermit melde ich mich verbindlich zum DRG-Update am 23. Januar 2014 von 11.00 Uhr bis

16.00 Uhr im Cosmopolitan (Veranstaltungszentrum) im Frankfurter Hauptbahnhof an.

Die Kosten betragen 320,00 € für Mitglieder inklusive Mehrwertsteuer bei einer Mindestteil-

nehmerzahl von 10 Personen.

Mir ist bekannt, dass die Teilnehmerzahl begrenzt ist und Anmeldungen nach Eingangs-

datum berücksichtigt werden.

Name, Vorname Teilnehmer/in Krankenhaus

PLZ Ort Straße

Telefon Telefax E-Mail

Datum, Stempel, Unterschrift

Anlage 4


Bitte zurücksenden, gerne per Fax: (030) 60984283

Bei Rückfragen: Fon 030.60984281, E-Mail [email protected]

GKinD Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser

und Kinderabteilungen in Deutschland e.V.

Tannenstr. 15

57290 Neunkirchen

Anmeldung „PKMS-Update“ am 28. Januar 2014

Sehr geehrte Frau Schneider,

hiermit melde ich mich verbindlich zum PKMS-Update am 28. Januar 2014 von 12.00 Uhr bis

16.00 Uhr im Cosmopolitan (Veranstaltungszentrum) im Frankfurter Hauptbahnhof an.

Die Kosten betragen 120,00 € für Mitglieder inklusive Mehrwertsteuer.

Mir ist bekannt, dass dieses Treffen nur bei ausreichend hoher Teilnehmerzahl stattfindet

und die Teilnehmerzahl begrenzt ist und Anmeldungen nach Eingangsdatum berücksichtigt

werden.

Name, Vorname Teilnehmer/in Krankenhaus

PLZ Ort Straße

Telefon Telefax E-Mail

Datum, Stempel, Unterschrift

Anlage 5


Epidemiologisches Bulletin21. Oktober 2013 / Nr. 42 aktuelle daten und informationen zu infektionskrankheiten und public health

KRINKOMikrobielles Kolonisations-screening bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen

▶ Hintergrund, S. 421 ▶ Definition von MRGN und Hinweise zum Ablauf des Screenings, S. 423 ▶ Ergänzende Empfehlungen, S. 427 ▶ Literatur, S. 431 ▶ Inhaltsübersicht, S. 433

MeldepflichtigeInfektionskrankheitenAktuelle Statistik 39. Woche 2013

ARE/InfluenzaZur Situation in der 41. Woche 2013

Diese Woche 42 /2013 Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infek tions prävention (KRINKO)

Praktische Umsetzung sowie krankenhaushygienische undinfektionspräventive Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen

Ergänzende Empfehlung der KRINKO beim Robert Koch-Institut, Berlin, zur Implementierung der Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g aus dem Jahr 2007 1 und 2012 2

1. Hintergrund

1.1 Anlass dieser Empfehlung

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Berlin, hat erstmals 2007 eine Empfehlung zur Prä-vention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g publiziert, um den speziellen Risiken dieser Patientengruppe gerecht zu werden.1 An deren Erstellung waren unter anderem neonatologische Intensivmediziner (a) aus der Gesellschaft für Neona-tologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) sowie pädiatrische Infektiolo-gen aus der Deutschen Gesellschaft für Pä diatrische Infektiologie (DGPI) betei-ligt.

Vor dem Hintergrund einer Auswertung aktueller Studien sowie einer anschei-nend zunehmenden Anzahl von Infektionsausbrüchen durch bakterielle Infek-tionserreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (MRE) in neona-tologischen Intensivpflegestationen (NICU) hat die KRINKO die Empfehlung von 2007 im Jahr 2012 aktualisiert und für neonatologische Intensivpflege-patienten ein zumindest wöchentlich durchzuführendes mikrobiologisches (Ko-lonisations-)Screening empfohlen.2

Des Weiteren hat die KRINKO 2011 Hinweise zur Definition der Multiresistenz gegenüber Antibiotika bei gramnegativen Infektionserregern im Hinblick auf Maßnahmen zur Vermeidung der Weiterverbreitung 3 und 2012 eine Emp feh-lung zu Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Be sied lung mit multiresis-tenten gramnegativen Infektions erregern (MRGN) 4 publiziert. Darin wird an mehreren Stel len darauf hingewiesen, dass die Definition von MRGN, die Risiko-charakterisierung in Bezug auf bestimmte Erre ger spezies und auch die hieraus resultierenden Hygienemaßnahmen nicht ohne Weiteres auf die Situation bei neonatologischen Intensivpflegepatienten übertragen werden können.

(a) Generell gelten alle entsprechenden Bezeichnungen für Frauen und Männer der jeweiligen Berufs-gruppe.

422 Robert Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin Nr. 42 21. Oktober 2013

Die ärztlichen Leiter von NICUs (b) müssen nach § 23 Abs. 3 und 4 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) sicherstellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um noso-komiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resis-ten zen, möglichst zu vermeiden. Daten zum Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multi-resistenzen sind fortlaufend in einer gesonderten Nieder-schrift aufzuzeichnen, zu bewerten, und es sind sachge-rech te Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Prä-ven tions maßnahmen zu ziehen.5

In den zugehörigen Bekanntmachungen des Robert Koch-Instituts (RKI) heißt es: „Diese Verpflichtung soll die Ein-richtungen in die Lage versetzen, eigene Schwächen im Hygienemanagement zu erkennen und ggf. die notwendi-gen Hygienemaßnahmen, einschließlich der Schulung des Personals bzw. der kritischen Bewertung des Antibiotika-einsatzes, zu verstärken oder zu etablieren bzw. der Ver-breitung der betreffenden Erreger möglichst schnell Einhalt zu gebieten.“ 6,7

Die ggf. zusätzlich zur Basishygiene erforderlichen Prä-ventionsmaßnahmen müssen dem Personal mitgeteilt und gemeinsam umgesetzt werden.5,8,9

Die hier vorgelegte Empfehlung soll alle in die intensiv-medizinische Behandlung von Früh- und Neugeborenen in-volvierten Berufsgruppen bei der praktischen Umsetzung des mikrobiologischen Screenings und in Bezug auf infek-tionspräventive und krankenhaushygienische Konsequen-zen unterstützen, die sich (u. a. gemäß § 23 IfSG) aus den Ergebnissen des Screenings ergeben.

Um der Komplexität des medizinischen Hintergrundes ge-recht zu werden, wurde das in anderen Empfehlungen der KRINKO stets enthaltene Kapitel „Risikocharakterisie-rung“ in ein nachgeordnetes Dokument ausgelagert. Die-ses Dokument (im Folgenden: „Monographie“) wurde von der Arbeitsgruppe „Neonatologische Intensivmedizin“ der KRINKO erarbeitet und mit der GNPI sowie der DGPI ab-gestimmt. Die Monographie charakterisiert sowohl Risiko-faktoren auf Seiten der Patienten als auch die Bedeutung bestimmter Infektionserreger in dieser speziellen Patien-tenpopulation. Zusätzlich enthält sie Hinweise zur struktu-rell-organisatorischen und baulich-funktionellen Ist-Situa-tion in NICUs in Deutschland, Daten aus der „Aktion Sau-bere Hände“ sowie aktualisierte Informationen zu Ausbrü-chen in NICUs.

1.2 Ziele und Zielgruppen

Das wichtigste Präventionsziel dieser Empfehlung, die eine Ergänzung der KRINKO-Empfehlungen von 2007 und 2012 darstellt 1,2, ist es, die Inzidenz nosokomialer Infektio-nen zu reduzieren.10,11

Nosokomiale Infektionsausbrüche 12–14 können vor allem für die Patienten und ihre Familien, aber auch für das Be-handlungsteam und die Klinik erhebliche negative Konse-quenzen nach sich ziehen.13,15–22 Durch die Kombination aus einem mikrobiellen Routinescreening und den hieraus resultierenden Präventionsmaßnahmen sollen Infektions-ausbrüche möglichst verhindert oder zumindest frühzeitig erkannt werden. Im Falle eines Ausbruchs ist eine weitere Ausbreitung des Erregers durch ein professionelles und zeitnahes Ausbruchsmanagement einzudämmen.12

Das mikrobiologische Screening, um dessen konkrete Um-setzung es in dieser Empfehlung geht, verfolgt somit indivi-dualmedizinische, infektionsepidemiologische (populations-bezogene) und infektionspräventive Ziele.

Individualmedizinisch muss bei der empirischen oder kal-kulierten Therapie des intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen mit Verdacht auf eine systemi-sche Infektion die Kolonisation des Kindes mit Infektions-erregern berücksichtigt werden, die gegen das antibiotische Standardregime der Abteilung resistent sind.

Wenn mehrere Frühgeborene einer NICU mit bestimm-ten MRE kolonisiert sind, muss ggf. die empirische Thera-piestrategie der Abteilung angepasst werden.23,24

Infektionsepidemiologisch geht es darum, die Kolonisation mit potenziellen Erregern nosokomialer Infektionen in der jeweiligen Patientenpopulation zeitnah zu erfassen.

Hieraus können sich Hinweise auf erregerspezifische Maßnahmen zusätzlich zur Basishygiene ergeben.

Dabei ist nicht erst das (nach § 6 Abs. 3 IfSG) meldepflich-tige Auftreten von zwei oder mehr Infektionen, sondern bereits die nosokomiale Übertragung von und die Kolo-nisation mit bestimmten potenziellen Infektionserregern ausschlaggebend.

Nach sorgfältiger Analyse der verfügbaren Literatur inklusi ve noch nicht publizierter Daten aus dem NeoKISS (Kran ken- haus-Infektions-Surveillance-System; www.nrz-hygiene.de) wird hier davon ausgegangen, dass die Kolonisation mit bestimmten Erregern das Risiko nachfolgender Infektionen durch diese erhöht.

Diese ergänzende Empfehlung richtet sich somit primär an neonatologische Intensivmediziner und das Pflegeper-sonal von NICUs, aber dezidiert auch an die Pränatalmedi-ziner, Geburtshelfer und die Krankenhausadministration von Kliniken mit NICU. Da Letztere ganz wesentlich die Rahmenbedingungen bestimmen, unter denen neonatolo-gische Intensivpflege stattfindet, sind sie unmittelbar mit-verantwortlich für die Sicherheit der Patienten. Ebenso ist die Empfehlung an pädiatrische Infektiologen, Mikrobiolo-gen, Krankenhaushygieniker und Hygienefachpersonal ad-ressiert.

(b) Im IfSG heißt es in § 23 Abs. 3 und 4 „die Leiter von Krankenhäusern…“.

21. Oktober 2013 Epidemiologisches Bulletin Nr. 42 Robert Koch-Institut 423

2. Definition von MRGN und Hinweise zum Ablauf des Screenings

2.1 Definition von MRGN

Im Hinweis der KRINKO von 2011 3 zur Definition multi-resistenter gramnegativer Infektionserreger (MRGN) und in der MRGN-Empfehlung der KRINKO von 2012 4 wird die Multiresistenz bei gramnegativen Stäbchen nicht an-hand bestimmter Resistenzmechanismen (z. B. ESBL-Bild-ner; extended spectrum ß-lactamase) oder anhand bestimm-ter Resistenzgene (z. B. chromosomal kodierte AmpC), son-dern anhand der fehlenden In-vitro-Empfindlichkeit des unter such ten Isolates gegen bestimmte Anti bio tika (grup-pen) ein geteilt. Hierbei geht es um Antibiotika(gruppen), die bei Erwachsenen zur empirischen (kalkulierten) Thera-pie le bens bedrohlicher systemischer Infektionen durch gram negative Infektionserreger eingesetzt werden (Pipera-cillin, Ce pha lo sporine der 3. oder der 4. Generation, Carba-peneme oder Fluorchinolone). Das bedeutet, es wurde vor allem die klinische Relevanz der jeweiligen Resistenz zu Grunde gelegt.3,25 Die in der Neonatologie vergleichsweise häufig in Kombination, z. B. mit Betalaktam-Antibiotika ein gesetzten Aminoglykoside wurden nicht berücksichtigt. Reserveantibiotika wie z. B. Colistin oder Tigecyclin spielen nach diesen Vorgaben bei der Definition von MRGN eben-falls keine Rolle.

Ein Isolat mit Resistenz gegen 3 der 4 Gruppen wird als 3MRGN, eines mit Resistenz gegen alle 4 Antibiotikagrup-pen entsprechend als 4MRGN bezeichnet. Erreger, die nur gegen 2 der 4 Antibiotikagruppen in vitro resistent sind, werden in der KRINKO-Empfehlung für Erwachsene nicht als „multiresistent“ ausgewiesen und der Nachweis sol-cher Erreger hat dort auch keine weiteren krankenhaus-hygienischen Konsequenzen. Hingegen enthält die aktuelle Be kannt machung des RKI zur Erfassung von Krankheits-erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen 6 auch erregerspezifische Hinweise zur Erfassung von thera-peutisch relevanten Einzelresistenzen.

Da in der Neonatologie und Pädiatrie eine empirische Therapie mit Fluorchinolonen nicht in Frage kommt, ist die Anwendbarkeit der KRINKO-Definition von MRGN für

erwachsene Patientenpopulationen in der NICU und in der Pädiatrie limitiert.

Auch die Bewertung von Resistenzprofilen in der NICU aus klinisch therapeutischer Sicht ist eine andere als auf Intensivstationen für erwachsene Patienten. Es erscheint daher – nicht in Widerspruch, sondern als Ergänzung der oben genannten Definitionen – sinnvoll, für gramnegative Isolate von neonatologischen oder pädiatrischen Patienten die zusätzliche Kategorie „2MRGN NeoPäd einzuführen (s. Tab. 1 a und 1 b).

In Bezug auf die Problematik, dass einige Laboratorien an-stelle der Piperacillin-Empfindlichkeit in vitro nur die Emp-findlichkeit des Isolates gegen die Kombination von Pipera-cillin mit Tazobactam (Pip/Taz) ausweisen, wird auf die Bekanntmachung des RKI verwiesen.6

2.2 Methodische Hinweise zum Ablauf des mikrobiologi-

schen Screenings

2.2.1 Wer sollte wie oft gescreent werden?Zum Nachweis kolonisierender potenziell pathogener Mikro-organismen möglichst noch vor dem Auftreten einer Infek-tion wird für neonatologische Intensivpflegepatienten die wöchentliche Durchführung eines mikrobiologischen Scree-nings (Kolonisationsscreening) empfohlen.2

Im Gegensatz zur Empfehlung von 2007, die sich explizit auf die Infektionsprävention bei intensivmedizinisch be-handelten Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht un-ter 1.500 g bezieht 1, kann es aus epidemiologischen und infektionspräventiven Gründen sinnvoll sein, alle Patien-ten einzubeziehen, die in einer NICU behandelt werden. Dies ist jedoch von den konkreten Strukturen und dem Patienten aufkommen der entsprechenden Intensivstation abhängig und sollte vor Ort in Absprache mit dem Kran-kenhaushygieniker und der Hygienekommission entschie-den werden.

Es ist eine ungelöste Frage, ob eine Probenentnahme in ei-nem kürzeren Intervall von Nutzen wäre; der wöchentliche

Antibiotikagruppe Leitsubstanz 2MRGN NeoPäd

3MRGN 4MRGN

Acylureidopenicilline Piperacillin R (c) R R

3./4. Generations-Cephalosporine

Cefotaxim oder Ceftazidim

R R R

Carbapeneme Imipenem oder Meropenem

S S R

Fluorchinolone Ciprofloxacin S R R

Tab. 1 a: Klassifizierung von Enterobacteriaceae und Acinetobacter baumannii auf Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften für neonatologische und pädiatrische Patienten

Antibiotikagruppe Leitsubstanz 2MRGN NeoPäd

3MRGN 4MRGN

Acylureidopenicilline Piperacillin R (c)

Nur eine der 4

Antibiotika-gruppen sensibel

R

3./4. Generations-Cephalosporine

Ceftazidim und/oder Cefepim

R R

Carbapeneme Imipenem und/oder Meropenem

S R

Fluorchinolone Ciprofloxacin S R

Tab. 1 b: Klassifizierung von Pseudomonas aeruginosa auf Basis ihrer phäno-typischen Resistenzeigenschaften für neonatologische und pädiatrische Pa-tienten

(c) Sowohl in Tabelle 1 a als auch in Tabelle 1 b sind auch als „intermediär“ sensibel ausgewiesene Isolate wie resistente Isolate („R“) zu bewerten.


Abstand wird empfohlen, um neu aufgetretene Kolonisa-tionen zeitnah zu erkennen. Bei Verdacht auf nosokomiale Transmissionen oder auf einen Infektionsausbruch muss ggf. in Absprache mit dem Krankenhaushygieniker und den diagnostischen Mikrobiologen das Intervall des Scree-nings verkürzt werden. Aus Praktikabilitätsgründen sollte das Scree ning stets am gleichen Wochentag stattfinden.

Zusätzlich zum wöchentlichen Screening ist ein Screening bei Übernahme von Patienten aus anderen NICUs oder In-tensivabteilungen anderer Fachdisziplinen erforderlich (z. B. Kinderchirurgie 26, Neurochirurgie 27, Herzchirurgie 28).

Mit Ausnahme der mit Methicillin-resistenten Staphylococ-cus aureus (MRSA) kolonisierten Früh- und Neugeborenen, von denen wahrscheinlich etwa die Hälfte erfolgreich deko-lonisiert werden kann, bleiben alle anderen Patienten in der Regel für die gesamte Dauer des stationären Aufenthal-tes mit MRGN bzw. mit Vancomycin-resistenten Entero-kokken (VRE) kolonisiert.

Die wöchentliche Verlaufskontrolle bei Patienten, die mit einem MRGN-Isolat besiedelt sind, verfolgt das Ziel, den „Erwerb“ weiterer kolonisierender Erreger oder neuer Re-sistenzen bei einem vorbeschriebenen MRGN-Isolat früh-zeitig zu erkennen. Beides kann für die empirische The-rapie bei V. a. eine systemische Infektion von erheblicher Bedeutung sein.

2.2.2 Besonders relevante Erreger für das mikrobiologische ScreeningDamit für die Durchführung des mikrobiologischen Scree-nings im klinischen Alltag einer NICU ein Routineablauf festgelegt werden kann, ist es sinnvoll, eine Liste derjeni-gen (potenziellen) Infektionserreger zugrunde zu legen, die durch das Screening zeitnah identifiziert werden sollen. Die se Liste kann in Abhängigkeit von der lokalen Epidemio-

logie unvollständig sein und muss daher von den verant-wort lichen Klinikern in enger Absprache mit den Mikrobio-logen und dem Krankenhaushygieniker ggf. aktualisiert und ergänzt werden. Zum Beispiel kann das Auftreten von Infektionen durch eine vorher nicht nachgewiesene Bakte-rienspezies oder ein besonders virulentes Isolat eine Erwei-terung des Routinescreenings erfordern.

Eine Besonderheit der neonatologischen Intensivmedi-zin besteht darin, dass bestimmte kolonisierende Bakte rien-spezies auch dann durch das Screening identifiziert werden sollten, wenn sie keine speziellen Resistenzen oder Multi-resistenzen aufweisen.6

Im nichtselektiven Teil des mikrobiologischen Screenings (ohne Selektivmedien für resistente Erreger) geht es um den Nachweis aller schnell wachsenden Erreger (im Be-fundbericht auszuweisen als Spezies mit Antibiogramm). Die Erfahrung zum mikrobiologischen Screening bei Früh-geborenen aus einigen universitären mikrobiologischen In sti tuten zeigt, dass diese Patienten im Unterschied zu älteren Intensivpflegepatienten meist nicht mit zahlrei-chen ver schiedenen, sondern lediglich mit einigen wenigen gram negativen Erregerspezies kolonisiert sind. Einige die-ser Er re ger (z. B. Serratia spp., P. aeruginosa) haben, wenn sie be stimmte Virulenzeigenschaften aufweisen, ein hohes epi de misches Potenzial (d), womit gemeint ist, dass

▶ bei Nachweis einer Bakteriämie oder einer Sepsis bei einem Indexpatienten oft bereits weitere Patienten der gleichen Station kolonisiert sind und/oder ▶ eine erhöhte Wahrscheinlichkeit besteht, dass es in engem zeitlichen Zusammenhang zu weiteren invasiven Infek-tionen durch diesen Erreger bei weiteren Patienten kom-men wird. 29

Daher verdienen sie bei der Interpretation der Befunde ein besonderes Augenmerk und werden in Tabelle 2 aufgelistet.

Gruppe I Gruppe II Gruppe III

Bakterielle Isolate mit speziellen Resis-tenzen und Multiresistenzen

Bakterienspezies, um die das Screening ggf. nach interner Absprache mit dem Krankenhaushygieniker und der Mikrobiologie erweitert werden sollte, wenn es bei einem Patienten zu einer invasiven Infektion durch ein solches Isolat gekommen ist.

Bakterienspezies mit besonderer Pathogenität, mit besonders hohem Risiko von nosokomia-len Infektionsausbrüchen oder mit Konsequen-zen für die antibiotische Therapie

2MRGN# NeoPäd,

3MRGN# oder 4MRGN#

MRSA

Acinetobacter spp. (ohne MRGN-Eigenschaften)

Klebsiella pneumoniae(ohne MRGN-Eigenschaften)

S. aureus(Methicillin-sensibel)

Serratia marcescens

P. aeruginosa

Enterobacter spp.*

Tab. 2: Beispielhafte Zusammenstellung von besonders relevanten Erregern des Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen

# Zur Definition der MRGN-Eigenschaften siehe Tabelle 1a und 1 b, S. 423* Auch ohne MRGN-Eigenschaften haben Enterobacter-Isolate häufig eine chromosomal kodierte AmpC-Betalaktamase in ihrem genetischen Repertoire,

die unter einem entsprechenden Selektionsdruck aktiviert werden kann. Hier geht es somit nicht um krankenhaushygienische Aspekte, sondern eine angemessene Antibiotikatherapie bei systemischen Infektionen.

(d) Ausführliche Informationen zur klinischen Bedeutung bestimmter Erregerspezies bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen finden sich in der Monographie.


Ein Routinescreening auf VRE ist erst dann anzustreben, wenn es bei mindestens einem Patienten zu einer invasi-ven Infektion gekommen ist. Invasive Infektionen durch VRE sind bei Frühgeborenen in Deutschland bislang eine Rarität.30,31

Besteht der Verdacht auf einen Ausbruch (zwei oder mehr Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang vermutet wird 5), legt das Ausbruchsmanagement-Team das weitere Vorgehen zum mikrobiologischen Screening fest.12,32

Bei vermehrten Transmissionen von bestimmten Erregern zwischen den Patienten können für eine effektive Kontrolle der Ausbreitung Umgebungsuntersuchungen erforderlich sein. Die Notwendigkeit und die konkrete Ausführung ei-ner mikrobiologischen Beprobung von möglichen Reser-voiren in der Umgebung der Patienten sollte stets mit dem Krankenhaushygieniker abgestimmt werden.13

2.2.3 Kennzeichnung der Proben und TransportZur zielgerechten mikrobiologischen Untersuchung sollte dem untersuchenden Labor neben den Patienten- und Ein-senderdaten die Lokalisation und der Zeitpunkt der Pro-benentnahme mitgeteilt werden. Sehr wichtig ist die Anga-be, ob es sich bei der Probe um ein Screeningmaterial oder um Proben handelt, die gezielt bei Infektionsverdacht as-serviert wurden, damit die resultierenden Befunde im La-bor korrekt zugeordnet werden können.

Bei den in diesem Kontext relevanten Bakterien handelt es sich um unempfindliche Erreger, die aus Abstrichen (mit kommerziell erhältlichen Abstrichtupfern) ohne grö ße re Schwierigkeiten angezüchtet werden können.33,34 Ergän-zende Hinweise zu den mikrobiologischen Methoden und zur In-vitro-Empfindlichkeitstestung finden sich in der Monographie.

Der Transport in das mikrobiologische Labor sollte zeitnah erfolgen. Wenn die Abstriche nicht sofort in das La-bor transportiert werden können, empfiehlt sich eine Zwi-schenlagerung bei Raumtemperatur.

2.2.4 Ort der ProbenentnahmeDie in Tabelle 2 genannten Infektionserreger besiedeln haupt sächlich den Gastrointestinaltrakt (MRGN, VRE und bei einem Teil der Patienten auch MRSA), seltener zusätz-lich oder ausschließlich die Schleimhaut der oberen Atem-wege. Daher sind ein Analabstrich (e) und ein Rachenab-strich als Screeningmaterialien geeignet.

Zum Screening auf MRSA ist zusätzlich ein gemeinsamer Abstrich aus beiden Nasenvorhöfen erforderlich. Beim Auftreten von Komplikationen (verlängerter Krankenhaus-aufenthalt, multiple Infektionen, invasive Gefäßkatheter, Exposition gegen Breitspektrum-Antibiotika, verlängerte

invasive Beatmung) sollte die Probenentnahme um weitere Lokalisationen ergänzt werden (Wundabstriche oder auch Trachealsekret beim intubierten Patienten).2

2.2.5 Befundmitteilung und klinische Bewertung gemäß § 23 IfSGIm Dokument „Aspekte der mikrobiologischen Diagnostik im Rahmen der Prävention von nosokomialen Infektio-nen“ hat die KRINKO am 13. Mai 2013 kommentiert: „Eine effiziente Infektionskontrolle erfordert zweifellos eine schnelle Kommunikation aktueller mikrobiologischer Befunde und eine enge Zusammenarbeit bei sich daraus ergebenden Maßnahmen der Prävention, aber auch der anti mikrobiellen Therapie.“ 35

Hieraus ergibt sich (an gleicher Stelle publiziert) eine „mindestens monatliche Übermittlung der Listen mit den zu erfassenden Krankheitserregern mit speziellen Resis-tenzen und Multiresistenzen (§ 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b in Verbindung mit § 23 Abs. 4 IfSG)“ von Seiten des diag-nostischen Labors an die Kliniker.35

Zum rationalen und effizienten Umgang mit der enormen Vielzahl relevanter Informationen aus dem mikrobiologi-schen Screening, die zudem von den behandelnden Ärzten zeitnah bewertet werden müssen, ist es sowohl im Labor als auch in der Klinik zwingend erforderlich, zeitgemäße elektronische Datenbank-/Softwaresysteme einzusetzen. Mit „Papier und Bleistift“ besteht die Gefahr, dass „in Ord-nern abgelegte Dokumente“ unvollständig sind oder schlicht übersehen werden.

Dieses Problem ist vor dem Hintergrund der in § 23 IfSG definierten Pflichten nicht spezifisch für die NICU, sondern besteht in allen klinischen Bereichen, in denen MRE nicht nur sehr selten und sporadisch nachge-wiesen werden.

Die mit dem mikrobiologischen Screening bei intensivme-dizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen unmittel-bar zusammenhängenden Kommunikationsaufgaben zwi-schen dem mikrobiologischen Labor und den behandeln-den Ärzten sind personalintensiv und gehen über einen monatlichen Ergebnisbericht nach § 23 IfSG deutlich hin-aus.

Ein wöchentliches mikrobiologisches Screening lässt sich sowohl aus individualmedizinischen Aspekten als auch mit dem Ziel einer möglichst schnellen Unterbindung von Transmissionsketten nur dann rechtfertigen, wenn die re-sultierenden Befunde einmal wöchentlich von den hierfür verantwortlichen Ärzten durchgesehen und mit dem zu-ständigen Mitarbeiter des diagnostischen Labors sowie ggf. auch der Krankenhaushygiene besprochen werden.

(e) Gemeint ist hier stets ein „nicht invasiver“ äußerlicher Abstrich. Ob ein Screening auf S. marcescens oder P. aeruginosa aus Analabstrichen sinnvoll ist, kann anhand der bisher vorliegenden Informationen nicht entschieden werden.


Dabei ist prinzipiell zu unterscheiden zwischen ▶ Isolaten, die mittels Screenings nachgewiesen wurden und ▶ klinischen Isolaten, die bei Infektionsverdacht nachge-wiesen wurden.

Zwischen den Nachweisen nosokomial übertragener Isolate bei unterschiedlichen Patienten (sowohl im Screening, als auch in bei Infektionsverdacht untersuchten Proben) kön-nen mehrere Wochen bis Monate liegen.29 Daher sind die behandelnden Ärzte über die wöchentliche telefonische Rücksprache mit der zuständigen Mikrobiologie hinaus auf die regelmäßige Übermittlung von Ergebnisberichten an-gewiesen, die nicht nur die aktuellen Befunde der zurzeit stationär behandelten Patienten sondern kumulative Er-gebnisse im längeren zeitlichen Verlauf darstellen.

Ohne einen solchen zusammenfassenden Ergebnisbericht, der vom mikrobiologischen Labor erstellt werden soll, sind für die behandelnden Ärzte nosokomiale Transmissionen und ggf. auch Infektionsausbrüche über einen längeren Beobachtungszeitraum nicht erkennbar.

Da die behandelnden Ärzte für diesen Aspekt ihrer klini-schen Tätigkeit nur sehr wenig Zeit haben, sollte der Er-gebnisbericht so gestaltet sein, dass die wesentlichen In-formationen für die Kliniker einfach ablesbar sind (z. B. Datum des Erstnachweises von Erregern mit speziellen Resistenzen mit Patientendaten; graphische Darstellung des Anteils von resistenten Isolaten in Bezug auf relevante Antibiotika(gruppen) und eine bestimmte Erregerspezies). Einzelheiten hierzu sollten vor Ort (auch in Hinblick auf die Möglichkeiten der in der Mikrobiologie verwendeten Laborsoftware) festgelegt werden.

Bei Nachweis von Infektionserregern mit besonders ho-hem Risiko für nosokomiale Transmissionen/Infektionen sowie von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multi-resistenzen ist eine sofortige Befundmitteilung an die be-handelnden Ärzte essenziell.

Die Erstnachweise eines 2MRGN NeoPäd, 3MRGN, 4MRGN, von MRSA oder VRE aus den Screeningmaterialien sollten vorab telefonisch mitgeteilt werden.

Die Befundmitteilung muss direkt und ausschließlich an die behandelnden Ärzte erfolgen, weil es deren Aufgabe ist, den Befund zu bewerten, die individualmedizinischen und infektionspräventiven Konsequenzen (ggf. in Absprache mit dem Krankenhaushygieniker) festzulegen und diese im weiteren Behandlungsablauf zu implementieren.5

Das mikrobiologische Labor sollte dem Einsender auf dem schriftlichen Befund neben der gramnegativen Erreger-spezies und dem Antibiogramm die Klassifizierung als 2MRGN NeoPäd, 3MRGN oder 4MRGN mitteilen.

2.2.6 Asservieren von Blutkulturisolaten, TypisierungBei einem gehäuften Auftreten von Infektionserregern der-selben Spezies mit gleichem oder sehr ähnlichem Antibio-gramm bei verschiedenen Patienten, das einen nosokomia-len Infektionsausbruch vermuten lässt, kann es erforder-lich sein, die Klonalität der Isolate mit geeigneten Typi sie-rungs methoden zu überprüfen. Dazu müssen Erreger von ver schie denen Patienten aufbewahrt werden (z. B. durch Cryo banking). Um den hiermit verbundenen erheblichen Aufwand im diagnostischen Labor zu begrenzen, erscheint das Einfrieren klinischer Isolate aus bei Infektionsverdacht abgenommenen Blutkulturen für einen Zeitraum von 6 Mo naten sinnvoll .(f ) Ob darüber hinaus bestimmte Isola-te asserviert werden sollen, entscheiden die Verantwortli-chen (Kliniker, Mikrobiologen, Krankenhaushygieniker) vor Ort.

Die Untersuchung der Klonalität erfordert eine Typisierung von jeweils mindestens einem Erreger pro Patient und ggf. auch von repräsentativen Proben aus der Umgebung des Patienten, mit einer geeigneten Methode (z. B. MLST, PFGE, rep-PCR, Spa-Typisierung bei S. aureus, Ganzgenom-Seqenzierung 36,37). Diese Untersuchungen sind sehr auf-wendig und kostenintensiv. Auch die Untersuchung mit Unterstützung durch Nationale Referenzzentren und Kon-siliarlaboratorien des RKI ist in der Regel für den Einsen-der kostenpflichtig.

Auf keinen Fall darf durch die noch ausstehende Typisie-rung von Isolaten bei Ausbruchsverdacht eine zeitliche Verzögerung bei der Einleitung spezieller Maßnahmen der Transmissions- und Infektionskontrolle entstehen.12

(f) Siehe auch: Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards (MiQ) 3a Blutkulturdiagnostik; Sepsis, Endokarditis, Katheterinfektionen, Teil I, 2. Auf-lage: 2007


3. Ergänzende EmpfehlungenDie folgenden ergänzenden Empfehlungen präzisieren die vorausgegangenen Empfehlungen der KRINKO zur Infek-tionsprävention bei intensivmedizinisch behandelten Früh-geborenen 1,2 in Bezug auf die Durchführung des wöchent-lichen mikrobiologischen Screenings und auf kranken-haushygienische und infektionspräventive Konsequenzen, die aus den Ergebnissen des Screenings abgeleitet werden sollten.

3.1 Zum mikrobiologischen Screening und zu den Befund-

berichten

3.1.1 Welche Patienten sollen ein mikrobiologisches (Kolonisations-)Screening erhalten?

▶ Zum Nachweis kolonisierender pathogener Mikroorga-nismen möglichst vor dem Auftreten einer Infektion wird für intensivmedizinisch behandelte Früh- und Neu-geborene die wöchentliche Durchführung eines mikro-biologischen Screenings empfohlen 2 (Kat. II). ▶ Im Gegensatz zur Empfehlung von 2007, die sich expli-zit auf die Infektionsprävention bei intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g bezieht 1, kann es aus epidemiologischen und infektionspräventiven Gründen sinnvoll sein, das Screening auf alle Patienten auszudehnen, die in der entsprechenden Intensivstation behandelt werden. Dies sollte in Absprache mit dem Krankenhaushygieniker und der Hygienekommission vor Ort entschieden werden. ▶ Ein mikrobiologisches Screening sollte in gleichem Um-fang auch bei Übernahme von Patienten aus anderen NICUs oder aus Intensivabteilungen anderer Fachdiszi-plinen erfolgen.

3.1.2 Eindeutige Ausweisung der Screening-Proben, Einsatz selektiver und nicht-selektiver Kulturmedien, Ort der Proben-entnahme

▶ Proben, die im Rahmen des Screenings abgenommen werden, sollten vom Einsender gegenüber dem mikro-biologischen Labor eindeutig als solche ausgewiesen sein (im Unterschied zu klinischen Proben bei Infekti-onsverdacht), damit es möglich ist, die Ergebnisberichte separat auf Screeningmaterialien zu beziehen. ▶ Für Infektionserreger der Gruppe I (MRSA, 2MRGN Neo-Päd, 3MRGN und 4MRGN, ggf. auch VRE) wird die Kul-tivierung auf standardisierten Selektivmedien zur zeit-nahen Detektion empfohlen. Hierzu sollten Proben aus Analabstrichen (MRGN), aus Rachenabstrichen (MRGN, MRSA) und ein Abstrich beider Nasenvorhöfe (MRSA) un tersucht werden. ▶ Bei Patienten mit kompliziertem intensivmedizini-schem Verlauf sollten ggf. auch Trachealsekret (bei intu-bierten Kindern) und Wundabstriche im Rahmen des mikrobiologischen Screenings eingeschickt werden. ▶ Zum Nachweis einer Kolonisation mit S. marcescens, P. aeru ginosa und Enterobacter spp. und anderen schnell wachsenden Erregern ohne spezielle Resistenzen und Multi resistenzen wird ein nichtselektives Screening emp-

fohlen. Hierzu geeignet sind Rachenabstriche und ggf. Trachealsekret (bei intubierten Patienten mit kompli-ziertem Verlauf).

3.1.3 Mikrobiologische Untersuchung von Schwangeren mit drohender Frühgeburt

▶ Nach Einschätzung neonatologischer Intensivmediziner und pädiatrischer Infektiologen sollte bei Schwangeren mit drohender Frühgeburt das Screening auf Strepto-kokken der Gruppe B um eine Untersuchung auf MRSA und auf MRGN erweitert werden, damit eine angemes-sene Therapie der Schwangeren bei Infektionsverdacht (z. B. bei V. a. Amnioninfektionssyndrom) erfolgen kann und eine entsprechende Besiedlung der Mutter mög-lichst schon bei der Geburt des Kindes oder kurz nach der Aufnahme des Frühgeborenen auf die NICU be-kannt ist. ▶ Ein MRSA-Screening ist insbesondere dann gerechtfer-tigt, wenn die Schwangere selbst mit engem Patienten-kontakt im Krankenhaus oder in Pflegeheimen oder in der kommerziellen Nutztierhaltung (v. a. Schweine- und Geflügel-Mastanlagen) gearbeitet hat 38 oder wenn sie an einer chronischen Grunderkrankung leidet, die das Risi-ko einer MRSA-Kolonisation erhöht.39

▶ Bei Schwangeren mit drohender Frühgeburtlichkeit, vor zeitigem Blasensprung bzw. vorzeitiger Wehentätig-keit, Zervixinsuffizienz und vaginalem Nachweis gram-negativer Erreger erfolgt häufig eine breit wirksame an-tibiotische Therapie. Diese führt einerseits zur Keimre-duktion (selten Eradikation), erhöht jedoch das Risiko für die Selektion resistenter Erreger.40 Wenn die Geburt des Kindes durch medizinische Maßnahmen hinausge-schoben wird, kann es sinnvoll sein, das Erregerscree-ning bei stationär behandelten Schwangeren im Verlauf zu wiederholen.

3.1.4 Datenmanagement und Ergebnisberichte, definierte Informationswege, Diskussion und Bewertung der Befunde in einem interdisziplinären Team

▶ Zum rationalen und effizienten Umgang mit der sich in diesem Kontext ergebenden Vielzahl relevanter Infor-mationen 35, die nach § 23 IfSG und der entsprechenden Bekanntmachung des RKI 6 zeitnah von den behandeln-den Ärzten bewertet werden müssen, ist es sowohl auf der Arbeitsebene der mikrobiologischen Laboratorien als auch in der Klinik zwingend erforderlich, zeitgemäße elektronische Datenbanksysteme einzusetzen. ▶ Die zuständigen Ärzte sollten sich einmal wöchentlich mit dem zuständigen Mitarbeiter des mikrobiologischen Labors über die aktuellen Resultate des mikrobiologi-schen Screenings austauschen. ▶ Zusätzlich ist vom mikrobiologischen Labor ein Ergeb-nisbericht zur Verfügung zu stellen, der nicht nur die aktuellen Befunde der zurzeit stationär behandelten Pa-tienten, sondern auch kumulative Ergebnisse im länge-ren zeitlichen Verlauf in übersichtlicher Form darstellt. ▶ Den behandelnden Ärzten muss für den jeweiligen Be-obachtungszeitraum zusätzlich ein Ergebnisbericht zu


den klinischen Isolaten (z. B. Ergebnisse von Kulturen aus Blut oder anderen sterilen Materialien, asserviert bei Infektionsverdacht) zur Verfügung gestellt werden, da-mit die Befunde des Screenings hiermit korreliert wer-den können. ▶ Auch das zuständige Hygienefachpersonal muss unmit-telbaren Zugriff auf diese Berichte haben. ▶ Die Bewertung der Befunde sowohl des mikrobiologi-schen Kolonisationsscreenings als auch der Infektions-surveillance bleibt nach dem IfSG eine genuine Aufgabe der behandelnden Ärzte (in Zusammenarbeit mit den Mikrobiologen und dem Krankenhaushygieniker); dies kann nicht an das Hygienefachpersonal delegiert wer-den. ▶ Ergeben sich aus den Befunden des Screenings Hinwei-se auf nosokomiale Transmissionen der in Tabelle 2 (s. S. 424) dargestellten oder anderer potenzieller Infektions-erreger, ist der zuständige Krankenhaushygieniker von den verantwortlichen Ärzten umgehend zu informieren und in die Diskussion über das weitere Vorgehen einzu-beziehen. ▶ Zusätzliche krankenhaushygienische Maßnahmen, die über die Basishygiene 1 hinausgehen, sind zum Teil be-reits bei Hinweisen auf nosokomiale Transmissionen er-for derlich, nicht erst, wenn es bereits zu Infektionen gekommen ist. ▶ Die entsprechende Informationskette sollte von der ärzt-lichen Leitung der NICU mit dem diagnostischen Labor und dem zuständigen Krankenhaushygieniker abge spro-chen und schriftlich festgelegt werden (Kat. IV). ▶ Im Falle gehäuft auftretender nosokomialer Transmissi-onen kann eine Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Gesundheitsamt erwogen werden (g) (Kat. III). Dabei geht es um Transparenz und einen frühzeitigen Informations-austausch unter anderem über zusätzliche Maßnahmen, die über die Basishygiene hinausgehen. ▶ Die Ergebnisse des mikrobiologischen Screenings und die Ergebnisse der Erreger- und Resistenzstatistik bezo-gen auf klinische (invasive) Isolate sollten von einem in-terdisziplinären Team dazu genutzt werden, die empiri-sche Antibiotikastrategie der entsprechenden Intensiv-station kritisch zu hinterfragen und ggf. anzupassen. NICUs benötigen ein Antimicrobial Stewardship Kon-zept 24,41–43, dessen inhaltliche, strukturell-organisatori-sche und personelle Konzeption jedoch nicht Gegenstand dieser ergänzenden Empfehlung ist (zuständig hierfür ist u. a. die Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie, ART). ▶ Die Erstnachweise eines 2MRGN NeoPäd-, eines 3MRGN-, eines 4MRGN-Isolates, von MRSA oder von VRE sollten vom diagnostischen Labor zusätzlich zur elek tronischen oder schriftlichen Befundübermittlung zeitnah telefonisch mitgeteilt werden. ▶ Adressaten solcher Befundmitteilungen aus dem Labor sollten ausschließlich Ärzte sein (nicht das Pflegeperso-nal oder das Stationssekretariat).

▶ Über Erstnachweise der genannten Erreger sollte auch die zuständige Krankenhaushygiene von den behan-delnden Ärzten umgehend informiert werden. Das ent-sprechende Vorgehen sollte intern festgelegt werden (siehe oben). ▶ Die elektronische Krankenakte der Patienten, die mit ei-nem Erreger mit speziellen Resistenzen kolonisiert sind, soll – wenn dies technisch vorgesehen ist – mit einem entsprechenden Alert markiert werden. Wer hierfür, ins-besondere auch für die Aktualisierung z. B. bei Entlas-sung und Wiederaufnahme eines Patienten, verantwort-lich ist, sollte in einer internen Dienstanweisung gere-gelt werden.

3.1.5 Befundweitergabe an behandelnde oder aufnehmende Stationen und Spezialambulanzen sowie an die Kinderärzte

▶ Sind unterschiedliche Abteilungen an der Behandlung eines intensivmedizinisch behandelten Früh- oder Neu-geborenen beteiligt, das mit MRE oder anderen Infekti-onserregern kolonisiert ist, sind alle diese Abteilungen – ebenso wie die Zieleinrichtung bei einer externen Verle-gung – über den Kolonisationsstatus der Patienten vorab zu informieren (Kat. IV). ▶ Hierzu erscheint – analog zu MRSA – ein einheitlicher Übergabebogen geeignet, der Angaben zum Kolonisa-tionsstatus des Kindes enthält. ▶ Wie nach der Entlassung in der kinderärztlichen Praxis und in Spezialambulanzen mit MRE-kolonisierten Kindern umgegangen werden sollte, ist eine ungelöste Frage.44

Die weiterbehandelnden Kinderärzte (die zustän-dige Spezialambulanz) sollen informiert werden, wenn ein (ehemaliges) Frühgeborenes (ein vormals intensiv-medizinisch behandeltes Neugeborenes) mit MRE ko-lonisiert ist. Zumindest kann dann im ambulanten Be-handlungsumfeld auf eine konsequente Beachtung der Basishygiene und auf die Vermeidung von direkten und indirekten Kontakten zu anderen Patienten mit erhöh-tem Infektionsrisiko geachtet werden.

3.2 Zur Kontrolle der nosokomialen Transmission

3.2.1 Enge Zusammenarbeit mit dem zuständigen Hygiene-fachpersonal

▶ Das zuständige Hygienefachpersonal sollte durch regel-mäßige Schulungen sowie durch regelmäßige Visiten/Begehungen vor Ort die Umsetzung der Empfehlungen zur hygienischen Händedesinfektion aktiv unterstüt-zen und überprüfen (Kat. IA). Dies bezieht sich auf alle Mitarbeiter, die (Hand-)Kontakt zu den Patienten haben und auch auf die Eltern und Besucher. ▶ Prinzipiell sollen die Ergebnisse von regelmäßig erfor-derlichen Visitationen durch das Hygienefachpersonal zeitnah an die ärztliche und pflegerische Leitung des Behandlungsteams zurückgemeldet und gemeinsam mit dem Krankenhaushygieniker im Behandlungsteam diskutiert werden (Kat. II).

(g) In einer solchen Situation besteht keine Meldepflicht nach § 6 Abs. 3 IfSG.


▶ Umgebungsuntersuchungen zum Nachweis von In-fektionserregern in der Umgebung besiedelter oder infizierter Patienten sollten ausschließlich nach Abstim-mung mit dem zuständigen Krankenhaushygieniker durchgeführt werden 32 (Kat. II).

3.2.2 Hinweise zu Maßnahmen, die über die Basishygiene hinausgehen

▶ Für die in diesem Kontext relevanten Erreger sollen schrift liche Festlegungen zu allen Maßnahmen getrof-fen werden, die zur Eindämmung einer nosokomialen Transmission zusätzlich zur Basishygiene erforderlich sind (Kat. IV). Orientierende Hinweise hierzu liefert Ta-belle 3. ▶ Das Hygienefachpersonal sollte die konsequente Um-setzung dieser Maßnahmen regelmäßig auf der Station überprüfen. ▶ Die lokale Epidemiologie kann eine Anpassung des kon-kreten Vorgehens in enger Absprache mit dem Kranken-haushygieniker erfordern. So kann es z. B. bei Verdacht auf eine vermehrte Transmission anderer Erreger aus dem nichtselektiven Kolonisationsscreening (Erreger ohne spezielle Resistenzen) erforderlich sein, eine Bar-rie repflege einzuführen.

Die Kohortierung von mit MRGN kolonisierten Patienten ist sinnvoll, wenn es sich wahrscheinlich um einen nosoko-mial übertragenen Erreger handelt. Dies kann angenom-men werden, wenn es sich um einen Erreger der gleichen Spezies mit gleichem oder sehr ähnlichem Resistogramm handelt oder wenn die Erreger durch ein geeignetes Typi-sierungsverfahren als Isolate klonalen Ursprungs ausge-wiesen sind.

Wird in einer NICU in einem Mehrbettzimmer eine Barri-erepflege am Behandlungsplatz durchgeführt, sollte der Behandlungsplatz eindeutig so abgetrennt werden, dass der Patient und die unmittelbare Patientenumgebung (ein-schließlich aller Apparate mit einem Mindestabstand von 2 Metern zwischen den Inkubatoren) 1,45 als Isolierbereich gelten. Der Inkubator beim Frühgeborenen ist kein „Iso-lierzimmer“.

Bei den in diesem Kontext empfohlenen Schutzkitteln han-delt es sich um Patienten-bezogene langärmelige Schutz-kittel mit Bündchen. (h)

Der Isolierbereich wird nur nach Ablegen des Schutz-kittels, der Einmalhandschuhe und nach einer Händedes-infektion wieder verlassen. Dies bedeutet auch, dass es innerhalb des Isolierbereichs desinfizierbare Ablagemög-lichkeiten für alle erforderlichen Pflegemittel, Wäsche (i) und Medizinprodukte geben muss, die dem einzelnen Pati-enten zu geordnet werden.

Des Weiteren muss es innerhalb des Isolierbereichs ei-nen Abwurf für die Einmalhandschuhe und andere poten-ziell kontaminierte Abfälle und eine Aufhängemöglichkeit für die Schutzkittel geben. (j)

Dieses Konzept der Isolierung am Behandlungsplatz ist ein Kompromiss vor dem Hintergrund der in NICU nur sehr begrenzt verfügbaren Einzelzimmer. Es stellt erhebliche Ansprüche an die Organisation der Pflege und ist mit ei-nem erhöhten Zeit- und Personalbedarf (analog zur Pflege MRSA-kolonisierter Patienten) verbunden.

Eine Dekolonisationsbehandlung mit Mupirocin-Nasensal-be und topischen Antiseptika (Octenidin oder Polyhexa nid)

Erreger Einzelzimmer Kohortierung Schutzkittel und Einmalhandschuhe

Mund-Nasen-Schutz

MRSA Ja Ja Ja Ja

2MRGN NeoPäd Nein Ja Ja Nein †

3MRGN und 4MRGN # Ja Ja Ja Ja

VRE Ja Ja Ja Nein

P. aeruginosa

S. marcescens

(ohne MRGN-Eigenschaften)

Nein Ja Ja Nein †

Tab. 3: Orientierende Hinweise zu Maßnahmen, die über die Basishygiene 1 hinausgehen (s. auch zusätzliche Hinweise im Text)

† Nur bei Tätigkeiten mit erhöhtem Risiko, z. B. beim Absaugen das Nasopharynx, bei beatmeten Kindern, die offen abgesaugt werden.# Bei Patienten, die mit 4MRGN besiedelt oder infiziert sind, soll das Pflegepersonal in angemessener Zahl so zugeordnet werden, dass es nicht gleich-

zeitig andere Patienten betreut, die nicht mit solchen Erregern kolonisiert oder infiziert sind.

(h) Die Frage, ob bei Arbeiten im Inkubator anstelle eines Schutzkittels auch „Ärmelinge“ ausreichen, ist ungeklärt. Da die Schutzkleidung nicht nur bei Arbeiten im Inkubator, sondern bei Betreten des Isolierzimmers bzw. des Isolierbereichs angelegt werden soll, werden „Ärmelinge“ in diesem Kontext nicht als aus-reichend erachtet (Kat. III).

(i) Bei NICU-Patienten, die sich in Barrierepflege befinden, müssen auch Mützchen, Söckchen und Kuscheltiere o. Ä. bei mind. 60 °C so aufbereitet werden, dass bakterielle Krankheitserreger sicher entfernt werden.

(j) Die Schutzkittel sind bei sichtbarer Kontamination sofort nach Abschluss des Arbeitsgangs, ansonsten einmal pro Schicht zu wechseln.


ist nur bei einem Teil der mit MRSA besiedelten Früh- und Neugeborenen möglich 16; für die mit MRGN besiedelten Patienten gibt es keine gesicherte Dekolonisationsbehand-lung.46 Von einer erfolgreichen Dekolonisation (Sanie-rung) wird bei vormals MRSA-kolonisierten Patienten aus-gegangen, wenn – nach Abschluss der Dekolonisierungs-behandlung – an drei aufeinander folgenden Tagen an den vormals kolonisierten Lokalisationen in der Kultur kein MRSA mehr nachweisbar ist.1

Insgesamt bedeutet dies, dass die Barrierepflege bei mit MRGN kolonisierten Kindern bis zur Entlassung nicht auf-gehoben werden kann; bei vormals MRSA-kolonisierten Kindern ist dies nur möglich, wenn sie erfolgreich dekolo-nisiert wurden.

3.3 Zur Infektionssurveillance

▶ NICUs soll Hygienefachpersonal zur Datenerhebung im Rahmen der Surveillance von nosokomialen Infek tionen (nach NeoKISS oder einem analogen Erfassungsinstru-ment) zur Verfügung gestellt werden (Kat. IB). ▶ Die Ergebnisse der Infektionssurveillance sollen in re-gelmäßigen Abständen (mind. einmal jährlich) an das Behandlungsteam zurückgemeldet und gemeinsam mit dem Krankenhaushygieniker diskutiert und bewertet werden (Kat. IV). ▶ Unabhängig von der kontinuierlichen Infektionssurveil-lance soll die enge Zusammenarbeit zwischen der ärzt-lichen Leitung der NICU, dem mikrobiologischen Labor und dem zuständigen Krankenhaushygieniker sicher-stellen, dass Infektionsausbrüche frühzeitig erkannt wer-den (Kat. IV).

3.4 Zu personellen Voraussetzungen

Die personelle Ausstattung der Pflege unterliegt nach den vorliegenden Daten in deutschen NICUs einer deutlichen Schwankungsbreite und ist in vielen NICUs niedriger als von den Fachgesellschaften empfohlen.47 Der Zusammen-hang zwischen personeller Unterbesetzung/Überbelegung und dem Risiko von Infektionsausbrüchen ist wissen-schaftlich gesichert.1,48,49 Eine angemessene Personalaus-stattung ist demnach eine wichtige Grundvoraussetzung zur Umsetzung der mannigfachen Aufgaben der Infek-tions prävention, -surveillance und -kontrolle nach dem IfSG. Dies gilt besonders für das Pflegepersonal, jedoch auch für eine angemessene Verfügbarkeit gut ausgebilde-ter Hygienefachkräfte.32 Die KRINKO kann zuständigkeits-halber keine Empfehlung zur Personalausstattung von In-tensivpflegeeinheiten aussprechen. Hierzu wird auf die Empfehlung der GNPI und weiterer Fachgesellschaf-ten 50,51, auf die aktuellen Guidelines der British Association of Perinatal Medicine 52 und auf die jeweils aktuelle Emp-fehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) verwiesen.

▶ NICUs müssen von einem Krankenhaushygieniker und in angemessener Stundenzahl von hierfür ausgebilde-tem Hygienefachpersonal betreut werden 32 (Kat. IV).

3.5 Zu baulich-funktionellen Voraussetzungen

▶ Die 2007 von der KRINKO empfohlenen baulich-funk-tionellen Rahmenbedingungen für NICUs 47 sollten ins-besondere auch im Kontext der Prävention einer Über-tragung von nosokomialen Infektionserregen beachtet und umgesetzt werden.1

▶ In diesem Zusammenhang werden die zu Bauvorhaben Stellung beziehenden Krankenhaushygieniker und die zuständigen Gesundheitsämter aufgefordert, entspre-chen de Kernsanierungen oder Neubauten von NICUs nur freizugeben, wenn die genannten Vorgaben vollin-haltlich erfüllt sind.

Eine zusätzliche Empfehlung der zuständigen Fachgesell-schaften zur baulich-funktionellen Gestaltung von NICUs unter Bezugnahme auf die KRINKO-Empfehlung von 2007 1 könnte für Planer und Architekten von erheblichem Nutzen sein.45,53

3.6 Zu übergeordneten Pflichten nach § 23 IfSG

▶ Die praktische Umsetzung der in § 23 IfSG festgelegten Pflichten erfordert innerbetriebliche strukturell-organi-satorische Festlegungen zur Dokumentation, zur Be-wertung und zu Erreger-spezifischen Hygienemaßnah-men. Der Ablauf des Nachweises von MRE und alle in diesem Kontext relevanten Verantwortlichkeiten sind als interne Dienstanweisung zu konkretisieren und schrift-lich festzulegen (Kat. IV). ▶ Des Weiteren hat die zuständige Hygienekommission festzulegen, in welchen zeitlichen Intervallen und in welchem Format der ärztlichen Leitung der NICU von den beauftragten diagnostischen Laboratorien kumula-tive Daten zur Erreger- und Resistenzstatistik zur Verfü-gung gestellt werden (Kat. IV). ▶ In Übereinstimmung mit und in Ergänzung zur Be-kanntmachung des RKI zur Erfassung von Krankheits-erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresisten-zen 6 sollen in den entsprechenden Befunden und Sta-tistiken für die NICU resistente gramnegative Erreger als „2MRGN NeoPäd“, „3MRGN“ oder als „4MRGN“ aus-gewiesen werden.

3.7 Zum Vorgehen bei Verdacht auf einen Infektionsaus-

bruch

3.7.1 Innerbetriebliche Verfahrensanweisung, Ausbruchs-management-TeamHierzu wird grundlegend auf die KRINKO-Empfehlung „Ausbruchsmanagement und strukturiertes Vorgehen bei gehäuftem Auftreten nosokomialer Infektionen“ 12 verwie-sen.


▶ Das konkrete Vorgehen bei Verdacht auf einen Infek-tionsausbruch ist innerbetrieblich in einer schriftlichen Verfahrensvorschrift verbindlich festzulegen. Alle Ärzte sollten vom Krankenhaushygieniker über den jeweils aktuellen Stand dieser Verfahrensvorschrift aktiv infor-miert werden (Kat. IV). ▶ Besteht der Verdacht auf einen Ausbruch (zwei oder mehr Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusam-menhang vermutet wird 5), legt das Ausbruchsmanage-ment-Team das weitere Vorgehen zum mikrobiologi-schen Screening und zu den Umgebungsuntersuchun-gen fest 12,32 (Kat. IB).

3.7.2 Typisierung von mikrobiologischen Isolaten ▶ Bei einem gehäuften Auftreten von Infektionserregern derselben Spezies mit gleichem oder sehr ähnlichem Antibiogramm bei verschiedenen Patienten, das einen nosokomialen Infektionsausbruch vermuten lässt, kann es erforderlich sein, die Klonalität der Isolate mit ge-eigneten Typisierungsmethoden zu überprüfen. Dazu müssen diese Erreger von verschiedenen Patienten as-serviert und aufbewahrt werden (z. B. durch Cryobank-ing). Um den hiermit verbundenen erheblichen Auf-wand im diagnostischen Labor zu begrenzen, erscheint das Einfrieren klinischer Isolate (bei Infektionsverdacht abgenommene Blutkulturen) für einen Zeitraum von je-weils 6 Monaten sinnvoll. ▶ Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Typisie-rung zur Untersuchung der Klonalität von Infektionser-regern im Rahmen des Ausbruchsmanagements 12 soll-te von den verantwortlichen Ärzten in enger Absprache mit dem Krankenhaushygieniker und dem diagnosti-schen Labor sowie mit dem zuständigen Gesundheits-amt getroffen werden. ▶ Auch bei Verdacht auf gehäuft auftretende nosokomiale Transmissionen (nur Kolonisationen, keine Infektion), kann ggf. eine Typisierung der Isolate erwogen werden um herauszufinden, ob es sich um klonal identische Er-reger handelt. ▶ Auf keinen Fall darf durch die noch ausstehende Typisie-rung von Isolaten bei Ausbruchsverdacht eine zeitliche Verzögerung bei der Einleitung spezieller Maßnahmen der Transmissions- und Infektionskontrolle entstehen.

3.7.3 Möglichst vollständige Dokumentation des Aus-

bruchsgeschehens

▶ In Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt sollte da-für Sorge getragen werden, dass die der Meldung und dem Ausbruchsmanagement folgenden Untersuchungen und Interventionen sowie der Verlauf des Ausbruchs in geeigneter Form sorgfältig dokumentiert werden (wich-tig sind z. B. Erregerspezies und das Resistenzprofil, der Anteil kolonisierter Patienten, der Anteil der Patienten mit Infektion, die Art der nosokomialen Infektionen, de-ren Therapie und Verlauf). Dies dient auch dazu, den Informationsgehalt der im Rahmen der Datenweiterga-be an das RKI zentral zusammengeführten Informatio-nen zu nosokomialen Infektionsausbrüchen zu erhöhen.

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Diese Empfehlungen wurden ehrenamtlich und ohne Einflussnahme kommerzieller Interessengruppen im Auftrag der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention bearbeitet von Dr. Jürgen Christoph, Hannover, Prof. Dr. Christof Dame, Berlin, Dr. Tim Eckmanns, Berlin, Dr. Sebastian Haller, Berlin, Prof. Dr. Barbara Gärtner, Homburg, Dr. Christine Geffers, Berlin, Dr. Christian Gille, Tübingen, Priv. Doz. Dr. Christoph Haertel, Lübeck, Prof. Dr. Dominik Hartl, Tübingen, Dr. Martina Kraus-Haas, Berlin, Dr. Matthias Marschal, Tübingen, Prof. Dr. Andreas Müller, Bonn, Priv. Doz. Dr. med. Lutz von Müller, Homburg, Prof. Dr. Arne Simon, Homburg (Leiter der Arbeitsgruppe).

Für wichtige Hinweise dankt die Arbeitsgruppe Priv. Doz. Dr. Roswitha Bruns, Prof. Dr. Egbert Herting, Prof. Dr. Ludwig Gortner, Prof. Dr. Dr. Peter Bartmann, Prof. Dr. Rainer Rossi (und dem Vorstand der DGPM), Prof. Dr. Hans-Iko Huppertz, Prof. Dr. Constanze Wendt, Prof. Dr. Heike von Baum, Dr. Brar Piening, Prof. Dr. Christoph Bührer, Prof. Dr. Martin Exner, Prof. Dr. Matthias Trautmann und Prof. Dr. Marianne Abele-Horn.


1. Hintergrund ....................................................................................................................................................................421

1.1 Anlass dieser Empfehlung ..............................................................................................................................................421

1.2 Ziele und Zielgruppen ....................................................................................................................................................422

2. Definition von multiresistenten gramnegativen Infektionserregern (MRGN) und Hinweise zum Ablauf des Screenings .......................................................................................................................................................................423

2.1 Definition von MRGN .....................................................................................................................................................423

2.2 Methodische Hinweise zum Ablauf des mikro biologischen Screenings .....................................................................4232.2.1 Wer sollte wie oft gescreent werden? .............................................................................................................................4232.2.2 Besonders relevante Erreger für das mikro bio logische Screening ...............................................................................4242.2.3 Kennzeichnung der Proben und Transport ....................................................................................................................4252.2.4 Ort der Probenentnahme ...............................................................................................................................................4252.2.5 Befundmitteilung und klinische Bewertung gemäß § 23 IfSG ......................................................................................4252.2.6 Asservieren von Blutkulturisolaten, Typisierung ...........................................................................................................426

3. Ergänzende Empfehlungen ............................................................................................................................................427

3.1 Zum mikrobiologischen Screening und zu den Befundberichten ................................................................................4273.1.1 Welche Patienten sollen ein mikrobiologisches (Kolonisations-)Screening erhalten? ................................................4273.1.2 Eindeutige Ausweisung der Screening-Proben, Einsatz selektiver und nichtselektiver Kultur medien,

Ort der Probenentnahme ...............................................................................................................................................4273.1.3 Mikrobiologische Untersuchung von Schwangeren mit drohender Frühgeburt ..........................................................4273.1.4 Datenmanagement und Ergebnisberichte, definierte Informationswege, Diskussion und Bewertung der

Befunde in einem inter diszipli nären Team ....................................................................................................................4273.1.5 Befundweitergabe an behandelnde oder aufneh mende Stationen und Spezialambulanzen sowie

an die Kinderärzte ...........................................................................................................................................................428

3.2 Zur Kontrolle der nosokomialen Transmission .............................................................................................................4293.2.1 Enge Zusammenarbeit mit dem zuständigen Hygienefachpersonal ...........................................................................4293.2.2 Hinweise zu Maßnahmen, die über die Basishygiene hinausgehen ............................................................................429

3.3 Zur Infektionssurveillance ..............................................................................................................................................430

3.4 Zu personellen Voraussetzungen ...................................................................................................................................430

3.5 Zu baulich-funktionellen Voraussetzungen ...................................................................................................................430

3.6 Zu übergeordneten Pflichten nach § 23 IfSG .................................................................................................................430

3.7 Zum Vorgehen bei Verdacht auf einen Infektionsausbruch ..........................................................................................4303.7.1 Innerbetriebliche Verfahrensanweisung, Ausbruchsmanagement-Team .....................................................................4303.7.2 Typisierung von mikrobiologischen Isolaten .................................................................................................................4313.7.3 Möglichst vollständige Dokumentation des Ausbruchsgeschehens ............................................................................431

4. Literatur ...........................................................................................................................................................................431

Inhaltsübersicht


In der wöchentlich veröffentlichten aktuellen Statistik wird auf der Basis des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) aus dem RKI zeitnah zum Auftreten melde-pflichtiger Infektionskrankheiten berichtet. Drei Spalten enthalten jeweils 1. Meldungen, die in der ausgewiesenen Woche im Gesundheitsamt eingegangen sind und bis zum 3. Tag vor Erscheinen dieser Ausgabe als klinisch-labordiagnostisch bestätigt (für Masern, CJK, HUS, Tuberkulose und Polio zusätzlich auch klinisch bestätigt) und als klinisch-epidemiologisch bestätigt dem RKI übermittelt wurden, 2. Kumulativwerte im laufenden Jahr, 3. Kumulativwerte des entsprechenden Vorjahreszeitraumes. Die Kumulativwerte ergeben sich aus der Summe übermittelter Fälle aus den ausgewiesenen Meldewochen, jedoch ergänzt um nachträglich erfolgte Übermittlungen, Korrekturen und Löschungen. – Für das Jahr werden detailliertere statistische Angaben heraus -

Aktuelle Statistik meldepfl ichtiger Infektionskrankheiten, Deutschland 39. Woche 2013 (Datenstand: 16.10.2013)

Darmkrankheiten

Yersiniose Norovirus-Erkrankung + Rotavirus-Erkrankung Giardiasis Kryptosporidiose

2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012

Land 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39.

Baden-Württemberg 2 105 109 68 5.121 6.450 20 2.348 3.325 11 389 413 2 61 45

Bayern 6 235 291 98 6.874 11.815 31 4.687 4.187 17 624 585 5 97 85

Berlin 0 60 57 42 1.794 2.801 7 1.879 1.744 10 315 307 6 78 84

Brandenburg 3 72 75 79 2.548 3.721 16 3.573 1.670 3 76 68 1 58 27

Bremen 0 15 11 2 327 578 1 243 98 1 14 16 2 8 5

Hamburg 0 55 66 32 1.883 2.541 0 1.682 1.164 4 120 111 1 12 20

Hessen 3 120 115 57 4.376 4.750 11 1.518 1.670 6 211 232 0 64 76

Mecklenburg-Vorpommern 4 39 34 27 3.253 2.814 13 1.626 1.350 4 91 99 0 49 56

Niedersachsen 5 161 156 35 5.816 8.050 20 4.106 2.662 4 147 161 2 71 84

Nordrhein-Westfalen 8 337 386 86 13.829 15.284 38 9.000 5.895 19 571 638 6 184 233

Rheinland-Pfalz 4 106 130 40 3.515 4.184 8 1.769 2.144 3 136 129 0 36 34

Saarland 1 9 22 9 1.161 1.387 3 402 542 2 14 21 0 7 2

Sachsen 5 241 237 84 6.627 8.757 23 4.743 2.751 3 217 232 3 139 111

Sachsen-Anhalt 6 118 126 120 3.608 4.757 20 1.979 2.005 2 66 79 15 245 51

Schleswig-Holstein 2 77 59 23 1.754 2.274 11 1.282 1.055 1 43 52 0 19 10

Thüringen 3 187 206 55 3.061 4.819 12 3.306 1.913 3 61 52 1 33 44

Deutschland 52 1.937 2.080 857 65.547 84.982 234 44.143 34.175 93 3.095 3.195 44 1.161 967

Darmkrankheiten

Campylobacter-Enteritis

EHEC-Erkrankung(außer HUS)

Erkr. durch sonstigedarmpathogene E. coli Salmonellose Shigellose

2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012

Land 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39.

Baden-Württemberg 135 4.747 5.042 1 111 78 9 203 232 46 1.183 1.328 5 44 39

Bayern 208 5.434 5.477 6 212 205 24 603 611 93 1.882 1.902 3 81 68

Berlin 61 2.134 2.363 3 62 42 27 463 311 33 476 549 2 49 65

Brandenburg 59 1.647 1.604 0 28 21 21 305 183 26 516 638 0 12 5

Bremen 16 340 336 0 6 5 1 10 16 1 74 87 0 1 4

Hamburg 45 1.422 1.341 0 41 60 12 219 74 4 347 318 0 30 28

Hessen 101 2.928 2.894 1 36 47 3 94 106 27 890 1.010 3 42 27

Mecklenburg-Vorpommern 40 1.492 1.447 0 32 20 47 490 456 15 374 422 1 2 1

Niedersachsen 122 3.822 3.754 4 146 153 19 451 514 36 1.469 1.593 0 11 13

Nordrhein-Westfalen 318 12.051 12.495 10 216 241 32 803 931 100 2.938 3.467 1 36 53

Rheinland-Pfalz 75 2.610 2.819 3 72 94 8 182 197 43 701 877 0 47 19

Saarland 18 888 855 0 8 8 0 29 31 8 131 175 0 2 3

Sachsen 145 3.742 4.153 1 110 81 16 601 663 38 1.225 1.395 0 35 22

Sachsen-Anhalt 58 1.283 1.310 3 47 30 29 586 409 19 960 892 0 7 5

Schleswig-Holstein 47 1.854 1.674 1 51 54 1 66 64 6 483 406 0 10 5

Thüringen 41 1.382 1.496 1 24 43 13 263 314 15 1.003 1.119 0 10 12

Deutschland 1.489 47.776 49.060 34 1.202 1.182 262 5.368 5.112 510 14.652 16.178 15 419 369


gegeben. Ausführliche Erläuterungen zur Entstehung und Interpretation der Daten finden sich im Epidemiologischen Bulletin 18/01 vom 4.5.2001. + Beginnend mit der Ausgabe 5/2011 werden ausschließlich laborbestätigte Fälle von Norovirus-Erkrankungen in der Statistik ausgewiesen. Dies gilt auch rückwirkend. + + Dargestellt werden Fälle, die vom Gesundheitsamt nicht als chronisch (Hepatitis B) bzw. nicht als bereits erfasst (Hepatitis C) eingestuft wurden (s. Epid. Bull. 46/05, S. 422). Zusätzlich werden für Hepatitis C auch labordiagnostisch nachgewiesene Fälle bei nicht erfülltem oder unbekanntem klini-schen Bild dargestellt (s. Epid. Bull. 11/03).

Virushepatitis

Hepatitis A Hepatitis B + + Hepatitis C + +

2013 2012 2013 2012 2013 2012

Land 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39.

Baden-Württemberg 6 67 46 3 48 44 11 653 612

Bayern 2 62 68 0 78 85 12 759 756

Berlin 0 32 41 2 48 42 7 404 429

Brandenburg 0 17 15 0 8 9 2 48 57

Bremen 0 24 5 0 12 7 0 21 18

Hamburg 1 18 20 1 26 29 1 95 112

Hessen 2 45 33 2 52 38 5 308 252

Mecklenburg-Vorpommern 0 17 5 0 7 14 2 47 51

Niedersachsen 2 42 58 0 31 24 5 214 225

Nordrhein-Westfalen 3 116 128 3 110 103 9 546 519

Rheinland-Pfalz 2 51 28 1 43 41 7 186 159

Saarland 0 10 4 0 8 16 1 44 65

Sachsen 0 17 8 0 29 24 4 239 220

Sachsen-Anhalt 0 18 14 0 19 15 1 97 75

Schleswig-Holstein 0 13 14 1 9 10 4 110 134

Thüringen 2 15 10 0 10 9 3 55 85

Deutschland 20 564 497 13 538 510 74 3.826 3.769

Weitere Krankheiten

Meningokokken-Erkrankung, invasiv Masern Tuberkulose

2013 2012 2013 2012 2013 2012

Land 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39. 39. 1.–39. 1.–39.

Baden-Württemberg 1 31 34 2 60 19 11 445 375

Bayern 2 39 35 8 751 64 9 429 494

Berlin 0 21 14 0 486 17 1 282 249

Brandenburg 0 3 3 0 59 0 1 78 75

Bremen 0 3 3 0 7 2 0 40 38

Hamburg 0 5 7 0 16 3 8 144 115

Hessen 0 18 15 2 13 17 6 329 314

Mecklenburg-Vorpommern 0 4 2 0 1 0 1 56 66

Niedersachsen 0 19 29 0 19 7 4 249 222

Nordrhein-Westfalen 3 57 56 0 125 17 12 758 795

Rheinland-Pfalz 2 19 19 0 11 4 3 118 128

Saarland 0 6 3 0 0 0 0 27 22

Sachsen 0 11 10 1 53 0 4 109 118

Sachsen-Anhalt 0 2 12 2 21 0 6 86 79

Schleswig-Holstein 1 20 8 0 10 2 1 67 69

Thüringen 0 9 7 3 14 0 0 48 63

Deutschland 9 267 257 18 1.646 152 67 3.265 3.222

Aktuelle Statistik meldepfl ichtiger Infektionskrankheiten, Deutschland 39. Woche 2013 (Datenstand: 16.10.2013)


HerausgeberRobert Koch-InstitutNordufer 20, 13353 BerlinTel.: 030 . 18 754 – 0Fax: 030 . 18 754 – 23 28E-Mail: [email protected]

Das Robert Koch-Institut ist ein Bundes institut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit.

Redaktion▶ Dr. med. Jamela Seedat (v. i. S. d. P.) Tel.: 030 . 18 754 – 23 24E-Mail: [email protected]▶ Dr. med. Ulrich Marcus (Vertretung)E-Mail: [email protected]▶ Redaktionsassistenz: Sylvia FehrmannClaudia Paape, Judith Petschelt (Vertretung)Tel.: 030 . 18 754 – 24 55, Fax: – 24 59E-Mail: [email protected]

Vertrieb und AbonnentenserviceE.M.D. GmbHEuropean Magazine DistributionBirkenstraße 67, 10559 BerlinTel.: 030 . 330 998 23, Fax: 030 . 330 998 25E-Mail: [email protected]

Das Epidemiologische Bulletingewährleistet im Rahmen des infektions epi de- miologischen Netzwerks einen raschen Infor-ma tionsaustausch zwischen den ver schie de-nen Akteuren – den Ärzten in Praxen, Klini ken, Laboratorien, Beratungsstellen und Ein rich-tun gen des öff entlichen Gesundheitsdienstes so wie den medi zinischen Fachgesellschaften, Na tio nalen Referenzzentren und den Stätten der Forschung und Lehre – und dient damit der Optimierung der Prävention. Herausgeber und Redaktion erbitten eine aktive Unterstüt-zung durch die Übermittlung allgemein inter-essierender Mit teilungen, Analysen und Fall-berichte. Das Einverständnis mit einer redak -tionellen Überarbeitung wird vorausgesetzt.

Das Epidemiologische Bulletin erscheint in der Regel wöchentlich (50 Ausgaben pro Jahr). Es kann im Jahresabonnement für einen Unkos-ten beitrag von € 49,– ab Beginn des Kalender-jahres bezogen werden; bei Bestellung nach Jahresbeginn errechnet sich der Beitrag mit € 4,– je Bezugsmonat. Ohne Kündigung bis Ende November verlängert sich das Abonne-ment um ein Jahr.

Die Ausgaben ab 1997 stehen im Inter net zur Verfügung: www.rki.de > In fek tions schutz > Epidemiologisches Bulletin.

Druck Brandenburgische Universitätsdruckerei und Verlagsgesellschaft Potsdam mbH

Nachdruck mit Quellenangabe gestattet, jedoch nicht zu werblichen Zwecken. Belegexemplar erbeten. Die Weitergabe in elektronischer Form bedarf der Zustimmung der Redaktion.

ISSN 1430-0265 (Druck)PVKZ A-14273

Impressum

An dieser Stelle steht im Rahmen der aktuellen Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten Raum für kurze Angaben zu bestimmten neu erfassten Erkrankungsfällen oder Ausbrüchen von be-sonderer Bedeutung zur Verfügung („Seuchentelegramm“). Hier wird ggf. über das Auftreten folgen-der Krankheiten berichtet: Botulismus, vCJK, Cholera, Diphtherie, Fleckfieber, Gelbfieber, konnatale Röteln, Lepra, Milzbrand, Pest, Poliomyelitis, Rückfallfieber, Tollwut, virusbedingte hämorrhagische Fieber. Hier aufgeführte Fälle von vCJK sind im Tabellenteil als Teil der meldepflichtigen Fälle der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit enthalten.

Aktuelle Statistik meldepfl ichtiger Infektionskrankheiten, Deutschland39. Woche 2013 (Datenstand: 16.10.2013)

* Meldepflichtige Erkrankungsfälle insgesamt, bisher kein Fall einer vCJK.

Infektionsgeschehen von besonderer Bedeutung

Zur aktuellen Situation bei ARE/Influenza für die 41. Kalender woche

Aufgrund einer technischen Störung konnten die Meldungen der Sentinelpraxen für die 41. KW 2013 nicht eingelesen und folglich nicht ausgewertet werden. Die Ergebnisse für die 41. KW werden voraussichtlich im Influenza-Wochenbericht für die 42. KW mit aufgenommen werden.

Ergebnisse der europäischen Influenza-Surveillance durch EISNVon den 26 Ländern, die für die 40. KW 2013 Daten an EISN sandten, berichteten alle Länder über eine geringe klinische Influenza-Aktivität. Weitere Informationen unter: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/influenza-surveillance-overview-11-oct-2013.pdf.

Ergebnisse der globalen Influenza-Surveillance (WHO-Update Nr. 196 vom 14.10.2013)Obwohl in vielen europäischen Ländern ein Anstieg der Aktivität grippeähnlicher Erkrankungen zu verzeichnen ist, befindet sich die Influenza-Aktivität in den Ländern der gemäßigten Zone der nördlichen Hemisphäre weiterhin auf einem für die Jahreszeit üblichen Niveau. Ausführli-che Informationen unter: http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/en/.

Quelle: Influenza-Wochenbericht der Arbeitsgemeinschaft Influenza des RKI für die Kalender-woche 41

Krankheit

2013

39. Woche

2013

1.–39. Woche

2012

1.–39. Woche

2012

1.–52. Woche

Adenovirus-Konjunktivitis 28 1.701 1.314 2.146

Brucellose 1 18 21 28

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit * 0 71 94 123

Dengue-Fieber 22 665 382 615

FSME 10 315 160 195

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) 2 63 55 69

Hantavirus-Erkrankung 7 110 2.637 2.825

Hepatitis D 1 22 12 18

Hepatitis E 6 348 297 388

Infl uenza 3 69.982 10.631 11.564

Invasive Erkrankung durch Haemophilus infl uenzae 0 287 215 323

Legionellose 29 714 475 654

Leptospirose 2 61 57 85

Listeriose 2 337 305 429

Ornithose 0 7 13 16

Paratyphus 2 47 34 43

Q-Fieber 3 83 166 200

Trichinellose 0 10 1 2

Tularämie 1 17 13 21

Typhus abdominalis 2 63 43 58

Anlage 6


406 Robert Koch-Institut Supplement zum Epidemiologischen Bulletin Nr. 42 21. Oktober 2013

bearbeitet von der Arbeitsgruppe Neonatologische Intensivmedizin der KRINKO

Prof. Dr. Arne Simon, Homburg (Leiter der Arbeitsgruppe)

Prof. Dr. Christof Dame, BerlinDr. Jürgen Christoph, Hannover

Dr. Tim Eckmanns, BerlinProf. Dr. Barbara Gärtner, Homburg

Dr. Christine Geffers, BerlinDr. Christian Gille, Tübingen

Priv. Doz. Dr. Christoph Haertel, LübeckDr. Sebastian Haller, Berlin

Prof. Dr. Dominik Hartl, TübingenDr. Martina Kraus-Haas, Berlin

Dr. Matthias Marschal, TübingenProf. Dr. Andreas Müller, Bonn

Priv. Doz. Dr. med. Lutz von Müller, Homburg

Risikocharakterisierung intensivmedizinisch behandelter Früh- und Neugeborener und Daten zur Ist-Situation in deutschen neonatologischen Intensivpflegestationen 2013

Fachliche Erläuterungen zu folgender Empfehlung:

Praktische Umsetzung sowie krankenhaushygienische und infektionspräventive Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen

Ergänzende Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Berlin zur Implementierung der Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologi-

schen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g aus dem Jahr 2007 und 2012 (Epidemiologisches Bulletin 42/2013)

21. Oktober 2013 Supplement zum Epidemiologisches Bulletin Nr. 42 Robert Koch-Institut 407


bearbeitet von der Arbeitsgruppe Neonatologische Intensivmedizin der KRINKO

Prof. Dr. Arne Simon, Homburg (Leiter der Arbeitsgruppe)

Prof. Dr. Christof Dame, BerlinDr. Jürgen Christoph, Hannover

Dr. Tim Eckmanns, BerlinProf. Dr. Barbara Gärtner, Homburg

Dr. Christine Geffers, BerlinDr. Christian Gille, Tübingen

Priv. Doz. Dr. Christoph Haertel, LübeckDr. Sebastian Haller, Berlin

Prof. Dr. Dominik Hartl, TübingenDr. Martina Kraus-Haas, Berlin

Dr. Matthias Marschal, TübingenProf. Dr. Andreas Müller, Bonn

Priv. Doz. Dr. med. Lutz von Müller, Homburg

Risikocharakterisierung intensivmedizinisch behandelter Früh- und Neugeborener und Daten zur Ist-Situation in deutschen neonatologischen Intensivpflegestationen 2013

Fachliche Erläuterungen zu folgender Empfehlung:

Praktische Umsetzung sowie krankenhaushygienische und infektionspräventive Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen

Ergänzende Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Berlin zur Implementierung der Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologi-

schen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g aus dem Jahr 2007 und 2012 (Epidemiologisches Bulletin 42/2013)


1. Hintergrund und Einleitung .......................................................................................................................................................4

2. Besonderheiten auf Seiten der Patienten, die eine erhöhte Suszeptibilität gegenüber Infektionen zur Folge haben ............42.1 Gestationsalter und Geburtsgewicht .........................................................................................................................................42.2 Besonderheiten des Immunsystems von Frühgeborenen ........................................................................................................42.3 Unreife der Haut und Schleimhäute ..........................................................................................................................................62.4 Begünstigung von Infektionsherden durch Komorbidität ........................................................................................................62.5 Exogene Risikofaktoren ..............................................................................................................................................................62.6 (Vor-)Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika .....................................................................................................................7

3. Kolonisation von intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen .......................................................................................73.1 Besiedlungskinetik ......................................................................................................................................................................73.2 Risikofaktoren für die Besiedlung mit MRE ...............................................................................................................................83.3 Einfluss des Geburtsmodus .......................................................................................................................................................8

4. Selektion von MRE durch Antibiotika ........................................................................................................................................9

5. Konkurrierende Behandlungsziele ...........................................................................................................................................105.1 Känguruhing .............................................................................................................................................................................105.2 Stillen bei mütterlicher Besiedlung mit MRE ..........................................................................................................................115.3 Verhalten bei MRE-besiedelten Zwillingen? .............................................................................................................................125.4 Verhalten bei Untersuchungen in Funktionsbereichen? .........................................................................................................12

6. Outcome nach Late-Onset-Sepsis ...........................................................................................................................................12

7. Beschreibung der Ist-Situation in deutschen NICUs ..............................................................................................................137.1 Definitionen und Limitationen der Diagnostik ........................................................................................................................137.2 Informationen aus der Neonatalerhebung Baden Württemberg ............................................................................................13

8. NEO-KISS, Infektionssurveillance in NICU .............................................................................................................................138.1 Bedeutung der Surveillance bei der Prävention ......................................................................................................................138.2 Infektionsraten und Resistenzstatistiken ................................................................................................................................148.3 Häufigkeitsmaße von Infektionen und Resistenzen ...............................................................................................................148.4 Das NEO-KISS ..........................................................................................................................................................................148.5 Infektionshäufigkeiten bei Frühgeborenen – Daten des NEO-KISS .......................................................................................158.6 Erreger der primären Sepsis bei Frühgeborenen – Daten des NEO-KISS ..............................................................................158.7 Zeitliche Entwicklung der Häufigkeit von nosokomialen Infektionen mit MRSA, ESBL und VRE ........................................158.8 Epidemisches Potential ausgewählter Infektionserreger ........................................................................................................168.9 Limitationen ..............................................................................................................................................................................16

9. Evaluation der Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen (2007, 2011) ..................................................................................17

10. Aktualisierte Analyse: Häufig in NICU-Ausbrüche involvierte MRE .......................................................................................1810.1 Methodik ...................................................................................................................................................................................1810.2 Ausbrüche durch MRSA ...........................................................................................................................................................1810.3 Ausbrüche durch Serratia marcescens ....................................................................................................................................1910.4 Ausbrüche durch Klebsiella spp. .............................................................................................................................................2010.5 Ausbrüche durch Acinetobacter baumannii ............................................................................................................................2110.6 Ausbrüche durch Pseudomonas aeruginosa ...........................................................................................................................22

11. Meldung und Übermittlung von nosokomialen Ausbrüchen gemäß § 6 Abs. 3 und § 11 Abs. 2 IfSG .................................2211.1 Hintergrund ..............................................................................................................................................................................2211.2 Methoden ..................................................................................................................................................................................2311.3 Ergebnisse .................................................................................................................................................................................2311.4 Diskussion und Schlussfolgerung ...........................................................................................................................................23

12. Daten zu NICUs aus der „AKTION Saubere Hände“ und weitere Studiendaten zur Händedesinfektion ...........................2412.1 Daten zum Verbrauch von Händedesinfektionsmitteln ..........................................................................................................2412.2 Daten vor und nach Intervention durch das Hygienefachpersonal ........................................................................................2412.3 Studiendaten zum Vergleich pädiatrischer und neonatologischer ICUs ................................................................................24

13. Erregerspezifische Hinweise in Bezug auf neonatologische Intensivpflegepatienten ...........................................................2513.1 Methicillin-resistente Staphyloccocus aureus (MRSA) ...........................................................................................................2513.1.1 Charakterisierung des Erregers ................................................................................................................................................2513.1.2 Erkrankungsspektrum durch MRSA bei Frühgeborenen.........................................................................................................2513.1.3 haMRSA ....................................................................................................................................................................................2513.1.4 caMRSA .....................................................................................................................................................................................2613.1.5 Vertikale Transmission von MRSA ...........................................................................................................................................2613.1.6 MRSA-Screening bei Schwangeren mit drohender Frühgeburt .............................................................................................2713.1.7 MRSA-Besiedlung als Risikofaktor der MRSA-Infektion .........................................................................................................2713.1.8 MRSA-Screening .......................................................................................................................................................................2713.1.9 MRSA-Übertragung durch Muttermilch und Eltern ................................................................................................................2813.1.10 MRSA-Dekolonsationsbehandlung bei Frühgeborenen ..........................................................................................................2813.1.11 MRSA beim Behandlungsteam ................................................................................................................................................2913.1.12 Zu zögerliches Vorgehen bei der MRSA-Kontrolle ..................................................................................................................29

Inhaltsübersicht


Inhaltsübersicht – Fortsetzung

13.2 Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) ...........................................................................................................................2913.2.1 Charakterisierung des Erregers ................................................................................................................................................2913.2.2 Besiedlung und Infektion .........................................................................................................................................................3013.2.3 VRE-Screening...........................................................................................................................................................................3013.2.4 Klinisches Spektrum von VRE-Infektionen ..............................................................................................................................3013.2.5 Probleme der antibiotischen Therapie .....................................................................................................................................30

13.3 Klebsiella spp. ...........................................................................................................................................................................3013.3.1 Charakterisierung des Erregers ................................................................................................................................................3013.3.2 Besiedlung und Infektion .........................................................................................................................................................3113.3.3 Screening ..................................................................................................................................................................................3213.3.4 Klinisches Spektrum .................................................................................................................................................................3213.3.5 Probleme der antibiotischen Therapie .....................................................................................................................................32

13.4 Pseudomonas aeruginosa ........................................................................................................................................................3313.4.1 Charakterisierung des Erregers ................................................................................................................................................3313.4.2 Besiedlung und Infektion .........................................................................................................................................................3313.4.3 Screening ..................................................................................................................................................................................3313.4.4 Klinisches Spektrum .................................................................................................................................................................3313.4.5 Probleme der antibiotischen Therapie .....................................................................................................................................34

13.5 Serratia marcescens .................................................................................................................................................................3413.5.1 Charakterisierung des Erregers ................................................................................................................................................3413.5.2 Besiedlung und Infektion .........................................................................................................................................................3413.5.3 Screening ..................................................................................................................................................................................3413.5.4 Klinisches Spektrum .................................................................................................................................................................3413.5.5 Probleme der antibiotischen Therapie .....................................................................................................................................35

13.6 Escherichia coli .........................................................................................................................................................................3513.6.1 Charakterisierung des Erregers ................................................................................................................................................3513.6.2 Besiedlung und Infektion .........................................................................................................................................................3513.6.3 Screening ..................................................................................................................................................................................3513.6.4 Klinisches Spektrum .................................................................................................................................................................3613.6.5 Probleme der antibiotischen Therapie .....................................................................................................................................37

13.7 Enterobacter spp. .....................................................................................................................................................................3713.7.1 Charakterisierung des Erregers ................................................................................................................................................3713.7.2 Besiedlung und Infektion .........................................................................................................................................................3713.7.3 Screening ..................................................................................................................................................................................3813.7.4 Klinisches Spektrum .................................................................................................................................................................3813.7.5 Probleme der antibiotischen Therapie .....................................................................................................................................38

13.8 Acinetobacter spp. ...................................................................................................................................................................3813.8.1 Charakterisierung des Erregers ................................................................................................................................................3813.8.2 Besiedlung und Infektion .........................................................................................................................................................3813.8.3 Acinetobacter und Screening ..................................................................................................................................................3913.8.4 Klinisches Spektrum .................................................................................................................................................................3913.8.5 Probleme der antibiotischen Therapie .....................................................................................................................................39

14. Ergänzende methodische Hinweise zum Screening ...............................................................................................................40

15. Empfindlichkeitstestung ...........................................................................................................................................................40

16. Zu den Kosten des mikrobiologischen Kolonisationsscreenings ...........................................................................................41

17. Aufruf zur wissenschaftlichen Evaluation ................................................................................................................................41

18. Literatur .....................................................................................................................................................................................42


1. Hintergrund und EinleitungDie Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions-prävention beim Robert Koch-Institut, Berlin (KRINKO), hat erstmals 2007 eine Empfehlung zur Prävention noso-komialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpfle-gepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g pu-bliziert, um dem speziellen Risikoprofil dieser besonders vulnerablen Patientengruppe gerecht zu werden.1 An de-ren Erstellung waren unter anderen neonatologische Inten-sivmediziner (a) aus der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) sowie pädiatrische Infektiologen aus der Deutschen Gesellschaft für Pädiatri-sche Infektiologie (DGPI) beteiligt.

Vor dem Hintergrund einer Auswertung aktueller Stu-dien sowie einer anscheinend zunehmenden Anzahl von Infektionsausbrüchen durch bakterielle Infektionserreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (MRE) in neonatologischen Intensivpflegestationen (NICU) hat die KRINKO die Empfehlung von 2007 im Jahre 2012 ergänzt und für neonatologische Intensivpflegepatienten ein zu-mindest wöchentlich durchzuführendes mikrobiologisches Screening empfohlen.2

Aktuell wurden die Empfehlung von 2007 und die ergän-zende Empfehlung von 2012 in Zusammenarbeit mit den unmittelbar zuständigen medizinischen Fachgesellschaf-ten (GNPI, DGPI und DGPM) (b) um Hinweise zur prak-tischen Umsetzung des mikrobiologischen Kolonisations-screenings und zu den krankenhaushygienischen Implika-tionen des Nachweises bestimmter Erreger ergänzt. Dies soll alle in die intensivmedizinische Behandlung involvier-ten Berufsgruppen bei der Umsetzung des mikrobiologi-schen Kolonisationsscreenings und bei der Umsetzung an-derer, im Infektionsschutzgesetz (IfSG) verankerten Pflich-ten unterstützen.

Berechtigterweise wird von Empfehlungen der KRINKO erwartet, dass sie in Format und Inhalt geeignet sind, ihre praktische Umsetzung vor Ort zu erleichtern. Das hier besprochene Thema ist aus verschiedenen Gründen äu-ßerst komplex und eine frühe Zusammenarbeit mit den zuständigen medizinischen Fachgesellschaften war daher bereits bei der Erstellung des von der KRINKO zu beraten-den Entwurfes unerlässlich. Um einerseits der Komplexität des Hintergrundes gerecht zu werden und andererseits die resultierende Empfehlung nicht zu überlasten, wurde erst-mals das gesamte Kapitel Risikocharakterisierung in eine (diese) Monographie ausgelagert.

Diese Monographie wurde von der Arbeitsgruppe Neona-tologische Intensivmedizin der KRINKO in enger Zusam-menarbeit mit den oben genannten Fachgesellschaften er-stellt und lag der KRINKO bei der Beratung der ergänzen-den Empfehlung (2013) vor.

In dieser Monographie werden sowohl Risikofaktoren auf Seiten der Patienten als auch die Bedeutung bestimmter Infektionserreger in dieser Patientenpopulation genau-er charakterisiert. Zusätzlich enthält sie Hinweise zur strukturell-organisatorischen und baulich-funktionellen Ist-Situation in neonatologischen Intensivpflegestationen in Deutschland, Daten aus der „AKTION Saubere Hände“ sowie Informationen zu Ausbrüchen in NICUs.

2. Besonderheiten auf Seiten der Patienten, die eine erhöhte Suszeptibilität gegenüber Infektionen zur Folge haben

2.1 Gestationsalter und GeburtsgewichtDie Fortschritte in der Betreuung von Risikoschwanger-schaften und in der neonatologischen Intensivmedizin haben zu deutlich besseren Überlebenschancen von Früh-geborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht und Gesta-tionsalter geführt. Demnach überleben heute etwa 85 % aller VLBW-Frühgeborenen (Geburtsgewicht < 1.500 g) durch intensivmedizinische Maßnahmen.3 Allerdings tra-gen die extrem unreifen Frühgeborenen ein hohes Risiko, während des stationären Aufenthalts an einer Sepsis zu er-kranken.4,5

Mehrere Netzwerkstudien, u. a. NICHD, Canadian Neo-natal Network und das Deutsche Frühgeborenennetzwerk (German Neonatal Network, GNN), konnten das Gestati-onsalter als unabhängigen Risikofaktor für eine nosokomia-le Sepsis bestätigen.6–12 Das Geburtsgewicht, insbesondere bei Frühgeborenen < 750 g, prägt ebenso maßgeblich das Risiko für eine bakterielle Sepsis und eine invasive Pilzin-fektion.8,9,13,14 Zudem gibt es Hinweise auf einen Zusam-menhang zwischen einer intrauterinen Wachstumsrestrik-tion und dem Risiko einer Late-Onset-Sepsis (LOS).15–17

2.2 Besonderheiten des Immunsystems von FrühgeborenenDie Vulnerabilität von sehr unreifen Frühgeborenen ge-genüber systemischen Infektionen liegt in den Besonder-heiten der sich entwickelnden Immunabwehr im Zusam-menspiel mit exogenen Einflussfaktoren. Die Integrität physiologischer Barrieren ist bei VLBW-Frühgeborenen im Vergleich zu reifen Neugeborenen deutlich geschwächt und durch eine Vielzahl von invasiven Maßnahmen (z. B. Blutentnahmen, Anlage von Gefäßkathetern und Magen-sonden, Intubation, Absaugen der Atemwege, Wechsel von Elektroden) stark beansprucht. In einer prospektiven Untersuchung wurden bei einem extrem unreifen Früh-geborenen bis zu 500 Prozeduren während des gesamten stationären Aufenthalts dokumentiert.18 Tabelle 1 auf S. 5 zeigt ausgewählte Merkmale der eingeschränkten Immun-funktionen bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1.500 g.11,19

Postnatal finden immunologische Adaptationsvor-gänge statt, um das Immunsystem vom fetalen Toleranz-

(a) Generell gelten alle entsprechenden Bezeichnungen dieses Textes für Männer und Frauen der jeweiligen Berufsgruppe.(b) GNPI: Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (http://www.gnpi.de), DGPI: Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiolo-

gie (http://www.dgpi.de), DGPM Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (http://www.dgpm-online.org/).


vermittelnden Zustand in einen auf Abwehr ausgerichte-ten Funktionszustand zu überführen. Daraus resultiert in diesem Zeitfenster die besondere Anfälligkeit des Neu- und Frühgeborenen für systemische Infektionen. Ob die verminderte Abwehrfähigkeit eine Voraussetzung für die postnatal einsetzende, rasche Besiedlung der Haut und Schleimhäute mit kommensalen Bakterien ist, kann für Frühgeborene nicht beantwortet werden. Zelluläre und humorale Komponenten des Immunsystems und deren Zusammenspiel sind beim Neu- und Frühgeborenen auf mehreren Ebenen verändert. Daraus resultiert eine deut-liche Suppression von Th1-Zytokinen, vor allem TNF-α und IL-1 β. Auf der adaptiven zellulären Ebene überwiegen Th2-Immunantworten.20

Die Anzahl neutrophiler Granulozyten ist im periphe-ren Blut Neugeborener im Vergleich zum Erwachsenen nicht vermindert, im Falle eines Verbrauchs im Rahmen einer Sepsis können diese jedoch aufgrund verminderter peripherer Speicherpools in den Blutgefäßen und einer geringen Proliferationsreserve im Knochenmark nur un-zureichend nachgebildet werden. Daher gehen schwere Infektionen bei Frühgeborenen nicht selten mit einer Gra-nulozytopenie (< 1 x 109/L) einher.

Neutrophile Granulozyten von Neugeborenen weisen zu-dem eine verminderte Chemotaxis und Transmigrations-fähigkeit auf.21 Durch eine geringere Expression von an-timikrobiell wirksamen Peptiden sowie eine geringere Fä-higkeit reaktive Sauerstoffradikale zu bilden, besteht eine herabgesetzte antibakterielle Kapazität.22 Ebenso ist der Reifezustand von Monozyten in Abhängigkeit vom Gesta-tionsalter vermindert. Dies betrifft unter anderem die Er-kennung bakterieller Erreger durch eine verminderte Ex-pression des LPS-Rezeptors Toll-like Rezeptor 4 (TLR4).23 Die Aktivierbarkeit des angeborenen Immunsystems über TLR ist ebenfalls vermindert und trägt zu einer geringeren proinflammatorischen Aktivierbarkeit bei.24

Neben angeborenen Mechanismen der Immunabwehr ist auch die Aktivierbarkeit des adaptiven Immunsystems durch fehlende Expression kostimulatorischer Moleküle auf Makrophagen vermindert.25 Die bisher genannten und weitere Faktoren führen auf funktioneller Ebene dazu, dass postnatal verschiedene Abwehrvorgänge im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen vermindert ablaufen.

Klinische und experimentelle Daten weisen darauf hin, dass eine altersspezifische Suszeptibilität für verschiedene Erreger in der Neonatalzeit besteht. Streptokokken der Grup-pe B (Streptococcus agalactiae) kommen im Intestinal- und Genitaltrakt bei 10 – 20% der Erwachsenen vor, sind aber in der Neonatalzeit ein potenzieller Erreger systemischer In-fektionen.26 Postnatal scheinen bereits deutlich geringere Inokulationsdosen im Vergleich zum adulten Organismus auszureichen, um eine schwere Infektion auszulösen.27

Die immunologische Reifung des Darm-assoziierten Ab-wehrsystems beginnt bereits in utero.28,29 Während und nach der Geburt kommt es bei gesunden Neugeborenen durch den engen Kontakt zur Mutter und insbesondere auch durch die Ernährung mit Muttermilch 28 zu einer Ko-lonisation des Darmes mit nicht-pathogenen Bakterienspe-zies, unter anderem mit Laktobazillen. Muttermilch enthält zahlreiche Faktoren, die für eine Ausreifung der unspezi-fischen und der spezifischen immunologischen gastroin-testinalen Abwehrbarriere förderlich sind.30,31 Ebenso wie der transplazentare Aufbau eines Antikörper-vermittelten Nestschutzes 32 werden diese komplexen Entwicklungspro-zesse bei sehr unreifen Frühgeborenen unterbrochen bzw. in ihrem weiteren Verlauf verändert.

Proinflammatorisch wirksame Rezeptoren des angebore-nen Immunsystems (wie z. B. Toll-like Rezeptor 4) werden auf den Enterozyten des mit Muttermilch ernährten reifen Neugeborenen nach der Geburt herunterreguliert, wäh-rend sie auf den Enterozyten unreifer Frühgeborener in höherer Zahl nachweisbar bleiben.33

Merkmal Besondere Aspekte bei Frühgeborenen Folge

Granulozyten Eingeschränkte Granulozytopoese (besonders Falle einer Sepsis und bei SGA-Frühge-

borenen);

G-CSF Spiegel ↓;

Adhäsion ↓, Chemotaxis ↓, Phagozytose ↓

Elimination von Erregern in Blutbahn und

Geweben ↓

Lösliche Faktoren der angeborenen Immunabwehr

Komplementaktivität und Opsonisierungsfähigkeit ↓IgA-Produktion ↓Produktion antimikrobieller Peptide ↓

Erregerelimination ↓

Monozyten Produktion von antiinfl ammatorischen Zytokinen ↓Interaktion mit Lymphozyten (Ko-Stimulation, Antigen-Präsentation) ↓Phagozytoseaktivität ↓

antiinfl ammatorische Gegenregulation ↓angeborene und erworbene Immunität ↓

Lymphozyten Lymphozytenproliferation ↓, antigenspez. Zytotoxizität ↓B-Zell-Unreife, Antikörperproduktion ↓Nat. Killerzellen: Interferonproduktion ↓

Zelluläre und humorale Immunabwehr

einschl. Immungedächtnis ↓

„Nestschutz“ Transfer der mütterlichen Immunglobuline (IgG) größtenteils erst nach der 28. SSW Leihimmunität ↓

Iatrogene Einfl üsse auf das Immunsystem

Einsatz von immunmodulierenden Substanzen (nicht-steroidale Antiphlogistika, Korti-

kosteroide, Katecholamine, Prostaglandine, H2-Blocker, u. a.)

Iatrogene Immunsuppression

Tab. 1: Merkmale der eingeschränkten Immunfunktion bei VLBW-Frühgeborenen


Das lebensbedrohliche, in schweren Fällen septisch ver-laufende Krankheitsbild der nekrotisierenden Enteroko-litis (NEC) wird nahezu ausschließlich bei sehr unreifen Frühgeborenen beobachtet.34–36 Diese Erkrankung ist wahrscheinlich gemeinsame Endstrecke verschiedener Auslöser. Die Kolonisation des Darmes mit Bakterien, de-ren Invasion in die Darmschleimhaut (Pneumatosis) und nachfolgend auch in die Blutbahn spielt jedoch vor allem bei den schweren Krankheitsverläufen eine maßgebliche Rolle.29,37 Die Dauer der parenteralen Ernährung (z. B. nach NEC oder nach gastrointestinalen Operationen) er-höht bei VLBW-Frühgeborenen das Risiko von Transloka-tionsbakteriämien.38

Bei sehr unreifen Frühgeborenen wird heute erfolg-reich versucht, das Risiko einer nekrotisierenden Enteroko-litis durch konsequente Muttermilchernährung 30,39 sowie durch die Verabreichung von Probiotika zu senken.40–42 Dabei ist das Risiko einer Translokationsbakteriämie durch Lactobacillus spp. bei Frühgeborenen nicht erhöht.43

In aktuellen Studien gibt es auch überzeugende Hinweise aus einer prospektiven, multizentrischen, Placebo-kontrol-lierten und doppelblinden Studie (elf Kliniken) auf einen protektiven Effekt der Gabe von bovinem Laktoferrin 44–46, während die Supplementierung von in der Muttermilch enthaltenen Präbiotika ohne Laktobazillen keinen protek-tiven Effekt auf die Inzidenz der Late-Onset-Sepsis (LOS) oder der nekrotisierenden Enterokolitis zeigte 47.

Insgesamt zeigt jedoch keine dieser Studien bisher ei-nen Vorteil in Bezug auf die Mortalität sehr unreifer Früh-geborener im Kontext nosokomial erworbener Late-Onset-Infektionen. Diese Erkenntnis unterstreicht die Bedeutung nicht-medikamentöser Präventionsmaßnahmen.48

Weitere Ergebnisse molekulargenetischer Untersuchun-gen zum gastrointestinalen Mikrobiom bei Frühgeborenen sind abzuwarten.49,50 Letztendlich ist ungeklärt, warum es bei einigen Frühgeborenen zu einer systemischen Infekti-on kommt und bei anderen nicht, obwohl bei beiden der Gastrointestinaltrakt mit der gleichen Erregerspezies kolo-nisiert ist.51

2.3 Unreife der Haut und SchleimhäuteHaut und Schleimhäute sind eine wichtige physiologische Barriere, die bei Frühgeborenen besonders unreif und verletzlich ist. Die Keratinschicht der Haut ist dünn, das schützende Unterhautfettgewebe und koloniale Resistenz-mechanismen sind nur unzureichend ausgebildet. Der Nabelstumpf gilt zudem als Eintrittspforte und Nidus für eine Besiedlung und Infektion durch pathogene Erreger. Die Wundheilung von Haut und Schleimhäuten ist ein-geschränkt. Auch die Schleimhäute weisen eine geringere Epithelbarriere als bei älteren Kindern auf. Sowohl die Pro-duktion sekretorischer IgA-Antikörper als auch die gastri-sche Säureproduktion sind herabgesetzt.11,19,52 Die Integri-tät von Haut und Schleimhäuten wird durch eine Vielzahl invasiver Interventionen während der Intensivbehandlung verletzt.18,53

2.4 Begünstigung von Infektionsherden durch KomorbiditätDas Auftreten einer Infektion ist von individuellen Risiko-faktoren abhängig, welche die lokale Immunitätslage be-einträchtigen. Dazu zählen eine perinatale Asphyxie mit verschiedenen Organdysfunktionen (u. a. Knochenmark-insuffizienz, verminderte Darmmotilität), gastrointestinale Komplikationen (Mekoniumverhalt bis zum Ileus, nekroti-sierende Enterokolitis (NEC) mit massiver Verzögerung des enteralen Kostaufbaus 54) sowie respiratorische Komplikati-onen der Frühgeburtlichkeit (eingeschränkte mukoziliäre Clearance, Atelektasen durch Surfactantmangel, pulmonal-interstitielles Emphysem) mit künstlicher Beatmung 55,56.

2.5 Exogene RisikofaktorenDie extreme Unreife als hauptsächlicher endogener Risi-kofaktor der Frühgeborenen geht zwangsläufig mit einer langen stationären Behandlungsdauer einher. Daher beein-flussen exogene Faktoren in erheblichem Maße die indivi-duelle Suszeptibilität für eine Sepsis.

Generell können sich Infektionsraten zwischen verschie-denen NICUs erheblich unterscheiden. In epidemiologi-schen Studien des NICHD Neonatal Research Networks und des German Neonatal Network (GNN) hatten VLBW-Frühgeborene im Beobachtungszeitraum nosokomiale Infektionsraten von 11 – 32 % bzw. 4 – 24 %.7,11 Diese Va-riabilität zwischen den Zentren wird durch eine aktuelle Studie aus Philadelphia gestützt.57 Ebenso unterschied-lich können die Sepsisraten in verschiedenen Ländern mit höchstem Niveau der neonatologischen Intensivmedizin sein. So hatten in einer Vergleichsstudie des Neonatal Re-search Network of Japan die dortigen NICUs deutlich nied-rigere nosokomiale Sepsisraten als die Zentren des Cana-dian Neonatal Network (adjustiertes relatives Risiko: 0,22; 95 % CI 0,19 – 0,25).58

Die Notwendigkeit des Einsatzes von Medizinprodukten (Devices) und deren Einsatzdauer erhöhen exponentiell das Risiko von nosokomialen Infektionen. Dies betrifft ins-besondere:

a) Intravaskuläre Katheter (Nabelvenenkatheter (NVK), perkutan inserierte Silastik- und Polyurethan-Ein-schwemmkatheter, chirurgisch implantierte Broviac/Hickman-Katheter, peripher venöse Zugänge (PVK), Nabelarterienkatheter (NAK), periphere Arterienkathe-ter).59–65 Blutstrominfektionen (BSI) können sowohl durch intraluminale Kontamination (intravenös verab-reichte Infusate und Arzneimittel, Katheterhub) als auch extraluminale Kontamination der Gefäßkatheter entste-hen. Die Anwendungsdauer von Gefäßkathetern ist bei Frühgeborenen offensichtlich nicht der einzige relevante Parameter. In einer Analyse von 135 Katheter-assoziierten Infektionen konnten Smith et al. zeigen, dass 8,4 BSI per 1.000 Kathetertage in der 1. Woche, 9,6 BSI/1.000 Kathe-tertage in der 2. Woche und 4,5 BSI/1.000 Kathetertage nach fünf Wochen Liegedauer auftraten.66 Als Erklärungs-modell für die reduzierte Infektionsrate mit längerer Lie-


gedauer kommen die Reifung des Immunsystems, der geringere Anteil von parenteraler Ernährung (u. a. mit Lipiden) 67 bzw. die Reduktion von anderen invasiven Maßnahmen (z. B. Beatmung) im Laufe der stationären Behandlung in Frage.

b) Dauer der parenteralen Ernährung. Die Notwendigkeit und Dauer der parenteralen Ernährung über intravaskulä-re Zugänge ist in zahlreichen Studien mit dem Auftreten nosokomialer Infektionen assoziiert.4,8,10,68–71 Insbesonde-re intravenöse Lipidlösungen können das Infektionsrisiko erhöhen.72–74

c) Maschinelle Beatmung. Eine invasive Beatmung er-höht das Risiko für nosokomiale Pneumonien und für die Late-Onset-Sepsis.14,75–79 Ursächlich kommen neben der Besiedlung der inneren Oberfläche des Beatmungs- und Befeuchtungssystems und kontaminierten Inhalationslö-sungen v. a. Mikroaspirationen und fokale Belüftungsstö-rungen als begünstigende Faktoren in Betracht.80

Zudem ist bei intensivmedizinisch behandelten Früh-geborenen die Kolonisation der oberen Atemwege (Naso-pharynx) mit bestimmten Erregerspezies ein Risikofaktor für eine nachfolgende systemische Infektion.

Im Hinblick auf die wichtigsten iatrogenen inten-sivmedizinischen Maßnahmen, die das Infektionsrisiko erhöhen, gibt es hinreichend Daten, die im Sinne einer Therapieoptimierung durch einen gezielteren und zeitlich limitierten Einsatz von Antibiotika, durch eine möglichst verkürzte Anwendung von zentralvenösen Gefäßkathetern und invasiver Beatmung eine Verringerung der nosokomi-alen Sepsisraten zeigen.81

Als weitere wesentliche iatrogene Einflussfaktoren gelten die Harnableitung über einen Verweilkatheter 82–84, der Einsatz von Magensonden als Erregerreservoir 85–87, die Implantation von Rickham-Reservoiren und ventrikulope-ritonealen Shunts 88–91 sowie operative Eingriffe während der Intensivbehandlungsphase.92

d) Einhaltung der Hygienestandards. Ein wichtiger Risiko-faktor für eine nosokomiale Sepsis bei Frühgeborenen ist die mangelnde und/oder nicht sachgerecht durchgeführte Händedesinfektion des medizinischen Personals.93,94 Pro Schicht wird das Frühgeborene und seine unmittelbare Umgebung im Mittel etwa 80-mal berührt.53

Neonatologische Intensivpflegeeinheiten haben pro Patient einen vergleichsweise hohen Verbrauch an Hän-dedesinfektionsmitteln, was auf eine vergleichsweise gute Compliance mit dieser wichtigen Präventionsmaßnahme hindeutet.95 Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass selbst bei guter Fachkompetenz und Motivation des medizini-schen Personals die Umsetzung der Basishygienestandards bei personeller Unterbesetzung bzw. Überbelegung einer neonatologischen Intensivpflegestation (NICU) erheblich gefährdet ist.

Bei einem hohen Pflegeschlüssel (mit > 2 zu betreuen-de Patienten pro Pflegekraft) steigt die Rate an nosokomia-len Infektionen erheblich an.96–98 Bei akuten Apnoe-Brady-

kardie-Episoden reicht die Zeit oft nicht für eine wirksame Händedesinfektion vor Patientenkontakt.

Weitere Risiken bergen unzureichende bauliche Voraus-setzungen und ein Mangel an Hygienefachpersonal.98–100 Protektiv wirkten sich die höhere Verfügbarkeit (höhere mittlere Arbeitszeit pro Tag) von qualifizierten Neonato-logiepflegekräften (Reduktion des BSI-Risikos um bis zu 79 %) 69, strukturierte Programme der Krankenhäuser zur Unterstützung von Exzellenz in der Neonatologiepflege 101 sowie die Teilnahme an einer prospektiven Infektionssur-veillance aus 5,55,102. Zu weiteren, in multivariaten Analy-sen gesicherten Risikofaktoren für nosokomiale Infekti-onen bei Frühgeborenen wird auf Kapitel 1 der KRINKO-Empfehlung von 2007 verwiesen.1

2.6 (Vor-)Behandlung mit Breitspektrum-AntibiotikaZahlreiche Studien weisen darauf hin, dass mit Antiinfek-tiva vorbehandelte Frühgeborene ein erhöhtes Risiko für eine nosokomiale Infektion durch multiresistente Infekti-onserreger aufweisen.103–107 Dies betrifft auch Frühgebore-ne, deren Mütter peripartal mit Antibiotika behandelt wer-den.108 Auch der prolongierte Einsatz von Antibiotika in der initialen empirischen Behandlungsphase bei Verdacht auf eine Early-Onset-Sepsis (EOS) ist ein unabhängiger Ri-sikofaktor für eine nachfolgende LOS.109,110

3. Kolonisation von intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen

3.1 BesiedlungskinetikMit der Ruptur der Eihäute beginnt die rasche Kolonisati-on der Haut, der Schleimhäute und nachfolgend des bis dahin sterilen Gastrointestinaltraktes. Die Kolonisation er-folgt in Abhängigkeit von Gestationsalter, Geburtsmodus (vertikaler Transfer), unmittelbarer Umgebung und dort herrschender Hygiene (horizontaler Transfer) sowie von der enteralen Ernährung (Muttermilch und/oder Formula-Nahrung).

In den ersten Lebenstagen erfolgt die Besiedlung zu-nächst mit aeroben oder fakultativ anaeroben Bakterien wie E. coli, anderen Enterobakterien, Koagulase-negativen Staphylokokken (CoNS) und Enterokokken.111–114 Die z. B. durch vertikalen Transfer übertragenen Staphylokok-ken stammen typischerweise von der Haut der Mutter und werden durch direkten Hautkontakt und beim Stillen übertragen.115,116 Durch den Sauerstoffverbrauch der oben genannten Bakterien im Darm können sich schließlich an-aerobe Bakterien ansiedeln. Hierzu zählen Bifidobakterien, Clostridien und Bacteroides.112,117,118 Bifidobakterien fin-den sich nach sieben Lebenstagen bei bis zu 80 % der rei-fen Neugeboren, die vaginal geboren und gestillt wurden. Die als gesundheitlich am günstigsten erscheinende Kons-tellation aus einem hohen Prozentsatz Bifidobakterien bei gleichzeitig niedrigen Zahlen von Clostridium difficile und E. coli wird dementsprechend bei gesunden, reifen, vaginal entbundenen Neugeborenen gefunden, die ausschließlich mit Muttermilch ernährt werden.117,119


Demgegenüber erfolgt bei Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen auf einer NICU eine Kolonisation mit sta-tionsspezifischen Bakterienspezies, von denen einige spe-zielle Resistenzen und Multiresistenzen aufweisen und fakultativ pathogene Infektionserreger sind.120–124 Domi-nierend sind dabei E. coli, Enterokokken und Bacteroides. Bifidobakterien und Laktobazillen erscheinen erst gegen Ende der dritten Woche.

Eine Metaanalyse von Westerbeek et al. zeigt, dass im Gegensatz zu Reifgeborenen bei Frühgeborenen die post-natale Besiedlung mit fakultativ-pathogenen Bakterienspe-zies früher erfolgt als die Besiedlung mit Laktobazillen und Bifidobakterien.125–131

3.2 Risikofaktoren für die Besiedlung mit MREDie Kolonisation mit multiresistenten Infektionserre-gern (MRE) erfolgt nach dem gleichen Muster. Somit ist die gegenüber gesunden Neugeborenen deutliche verlän-gerte Hospitalisierung von Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht als Risikofaktor für eine Kolonisation mit MRE zu werten. Neben einer vertikalen Übertragung von MRE bei der Geburt, bei Kontakt mit der besiedelten Mut-ter oder beim Stillen sind die besiedelten Patienten mit lan-gem stationären Aufenthalt als wichtigstes „Reservoir“ für die Transmission zwischen den Patienten anzusehen.

Die Übertragung erfolgt zum Beispiel über die nicht desinfizierten Hände des Personals.120,121,132–137 Infekti-onsepidemiologische Ausbruchsuntersuchungen und mik-robiologische Untersuchungen (inklusive einer molekular-genetischen Typisierung) können helfen, epidemiologische Zusammenhänge aufzudecken und zu verstehen.132 Um welche MRE es sich handelt, hängt von der lokalen Epide-miologie des Erreger- und Resistenzspektrums der jeweili-gen NICU ab.

Neben diesen prädominanten Ursachen für die Kolonisa-tion von Frühgeborenen mit MRE besteht auch die Mög-lichkeit einer de novo Entwicklung von antimikrobiellen Resistenzen. Dies kann z. B. durch Weitergabe von Plas-mid-kodierten Resistenzgenen zwischen Bakterien vor dem Hintergrund eines hohen Selektionsdrucks gesche-hen, zumal die meisten der auf einer NICU behandelten Kinder während ihres Aufenthaltes mindestens einmal mit Breitspektrum-Antibiotika behandelt werden.103,132,138–141

Auch die mütterliche Vorbehandlung mit Breitspektrum-Antibiotika ist ein Risikofaktor für die Kolonisation von Frühgeborenen mit MRE.142–145 Andere wichtige Vehikel der Übertragung sind Medizinprodukte, Medikamente zur oralen, intravenösen oder inhalativen Anwendung, Wasser zum menschlichen Gebrauch, Tröpfchen oder Aerosole aus kontaminierten Siphons sowie die unbelebte Umgebung (v. a. Handkontaktflächen).146–150

Personalmangel (understaffing) und Überbelegung (overc-rowding) verursachen ebenfalls ein erhöhtes Risiko für die Kolonisation von Frühgeborenen mit MRE.98,151 Weiterhin sind das Gestationsalter und das Geburtsgewicht als Risi-

kofaktoren zu werten. Hufnagel et al. konnten zeigen, dass das Risiko mit multiresistenten Enterokokken besiedelt zu werden, bei einem Gestationsalter < 32 SSW und einem Geburtsgewicht < 2.500 g steigt.142 Zu ähnlichen Ergebnis-sen kommen andere Studien, die die Kolonisationskinetik mit multiresistenten gram-negativen Bakterien (MRGN) untersuchten. Ursachen hierfür sind die notwendige In-vasivität bei der Behandlung sehr unreifer Frühgeborener, also z. B. der Einsatz von zentral- oder peripher-venösen Gefäßkathetern, die invasive Beatmung über einen endo-trachealen Tubus, die Verwendung einer Magensonde, die Anzahl der Tage mit Antibiotikatherapie und die mit all diesen Maßnahmen erklärbare Gesamtdauer des Klinik-aufenthaltes.135,145,152

3.3 Einfluss des GeburtsmodusDer gesunde Fetus gedeiht in einer sterilen Umgebung. Haut und Gastrointestinaltrakt werden bei der vaginalen Entbindung durch den Kontakt des Kindes mit der mütter-lichen Vaginal- bzw. Intestinalflora mit mütterlichen Erre-gern kolonisiert.

Das reife Neugeborene besitzt eine immunologische Toleranz, die vorwiegend durch die regulatorischen T-Lymphozyten an der mütterlich-kindlichen Grenzfläche induziert wird.153 Dadurch können die Neugeborenen mit dem ersten Inokulum kolonisiert werden. Aus dem müt-terlichen Mikrobiom kolonisiert nur eine Subgruppe von Erregern, gegenüber denen das Neugeborene direkt expo-niert ist, permanent vorhandene Nischen.

Bei der Kaiserschnittentbindung fehlt der direkte Kon-takt mit der mütterlichen Flora und die Kolonisation des Kindes ist primär geprägt durch Umweltbakterien, die nicht aus der mütterlichen Flora stammen.154 Einige Stu-dien weisen darauf hin, dass die erste Zusammensetzung des kindlichen Mikrobioms des Neugeborenen durchaus weitreichende Effekte für die zukünftige Zusammenset-zung des Mikrobioms des Kindes haben könnte.155,156 Ne-ben Kultur-basierten Nachweisfahren kommen mittlerwei-le hochsensitive, molekularbiologische Detektions- und Se-quenzierungstechniken zum Einsatz. Intestinale Bakterien (bzw. das intestinale Mikrobiom) spielen eine wichtige Rol-le für die postnatale Entwicklung des Immunsystems.157

Nach Malamitsi-Puchner et al. führt nur die vaginale Entbindung zur Produktion von verschiedenen Zytokinen, die in der neonatalen Immunantwort eine Rolle spielen.158 In einer weiteren Studie wird der Zusammenhang zwi-schen Kaiserschnittentbindung, gestörter intestinaler Kolo-nisation und vermutlich Auftreten einer NEC postuliert.159

Im Hinblick auf die unterschiedliche Kolonisation in Ab-hängigkeit vom Geburtsmodus kommt auch der verzöger-te Eintritt der Laktation (des Stillens) nach Kaiserschnitt-entbindung ursächlich in Betracht, sodass beide Faktoren (nicht physiologischer Start der Kolonisation und fehlende frühzeitige Kolonisation mit Erregern aus der Muttermilch) die oben angesprochenen Effekte begründen könnten. Diese Hypothese wird durch aktuelle nicht-kultur-basierte Daten zur Diversität der Besiedlung der Muttermilch gestützt.160


Es gibt weitere Arbeiten, die Unterschiede bezüglich Ge-burtsmodus mit unterschiedlichen intestinalen Mikrobiota der Neugeborenen korreliert haben.161

Eine aktuelle Studie mittels molekularbiologischer Analyse des Mikrobioms zeigt detailliert die frühe Entwick-lung der Kolonisation. Neugeborene, die vaginal entbun-den wurden, sind primär kolonisiert mit Laktobazillen, während Neugeborene nach Kaiserschnittentbindung mit potenziell pathogenen Erregern der Haut bzw. der endemi-schen Flora der Entbindungsklinik, z. B. Staphylokokken und Acinetobacter spp. kolonisiert werden.162 Die Tatsache, dass per Kaiserschnitt entbundene Kinder eher mit Haut-bakterien als mit Vaginalflora der Mutter besiedelt werden, könnte ein wichtiger Faktor für die Entwicklung von noso-komialen Infektionen bei sehr kleinen Frühgeborenen sein.

4. Selektion von MRE durch AntibiotikaDie Verwendung von Breitspektrum-Antibiotika übt einen hohen Selektionsdruck auf die bakterielle Kolonisation (u. a.) des Gastrointestinaltraktes aus.132,138 Besonders be-achtenswert sind hierbei bestimmte Antibiotikagruppen wie Cephalosporine der 3. Generation, die zur Selektion von multiresistenten gramnegativen Infektionserregern (MRGN), Vancomycin-resistenten Enterokokken und Clost-ridium difficile beitragen.163–166

Levy et al. konnten auch bei pädiatrischen Patienten zei-gen, dass die Anwendung und die Dauer einer Therapie mit Cephalosporinen der 3. Generation neben der Dauer des Intensivaufenthaltes in der univariaten Analyse die ein-zigen signifikanten Risikofaktoren für eine Besiedlung mit ESBL-bildenden Klebsiella spp. waren.167

Auch bei neonatologischen Intensivpatienten erhöht die Vorbehandlung mit bestimmten Antibiotika das Risi-ko einer Besiedlung mit resistenten Bakterien.104,143,168 Eine Reihe von Studien haben diesen Zusammenhang für unterschiedliche Antibiotika- und Antibiotikagruppen un-tersucht, wobei zu beachten ist, dass die Ergebnisse nicht einheitlich ausfallen.104,143

So postuliert die Studie von Smith et al. die Behand-lung mit einem Carbapenem als Risikofaktor für eine Besiedlung mit gramnegativen Bakterien (Tabelle 2).51 Demgegenüber wurde in anderen Studien bei bevorzugter Verwendung von Meropenem keine Zunahme von MRE beobachtet.107,169

Die Vorbehandlung mit Vancomycin erhöhte in Stu-dien aus den USA, Spanien und Israel das Risiko für eine Kolonisation mit ESBL-bildenden Klebsiella spp. bzw. Antibiotika-resistenten gramnegativen Bakterien (Tabel-le 2).145,170,171 Andere Studien zeigen zumindest für eine Kombination von Vancomycin plus Aminoglykosid keinen

Antibiotika MRE Nicht kolonisiert n (%) Kolonisiert n (%) RR (CI95)(§) Ref.

Meropenem/

Imipenem

E. coli, Klebsiella spp. 1,04

(1,01 – 1,07)

[51]

Vancomycin ESBL-bildende Klebsiellen 147 (47) 39 (70.9) [171]

Glycopeptide ESBL-Klebsiella pneumoniae 2 (4.5) 9 (42.9) 15,75

(2,99 – 82,92)

[170]

ß-Laktam Antibiotika ESBL-Klebsiella pneumoniae 22 (50) 21 (100) [170]

Aminoglykoside ESBL-Klebsiella pneumoniae 18 (40.9) 17 (81) 6,14

(1,77 – 21,30)

[170]

Amoxicillin +

Cefotaxim

Gram-, resistent gegen Cefotaxim 16/2339 (0.68)(#) 41/1914 (2.14) 3,14

(1,76 – 5,56)

[103]

Amoxicillin +

Cefotaxim

Gram-, resistent gegen Cefotaxim

oder Tobramycin

19/2197 (0.86)(#) 41/1914 (2.14) 2,42

(1,41 – 4,15)

[103]

Amoxicillin +

Cefotaxim

Enterobacter spp, resistent gegen

Cefotaxim

15/2197 (0.68)(#) 39/1917 (2.03) 2,98

(1,64 – 5,38)

[103]

Amoxicillin +

Cefotaxim

Gram-, resistent gegen empirische

Therapie

3/2519 (0.12)(#) 41/1914 (2.14) 17,98

(5,57 – 58,01)

[103]

3. Generation

Cephalosporine +

Aminoglykosid

ESBL-Klebsiella pneumoniae 4,60

(1,48 – 14,31)

[107]

Ceftriaxon E. cloacae [104]

Antibiotikatherapie E. cloacae 2,5

(1,08 – 2,76)

[104]

2. Stufe zur Behand-

lung der LOS

E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. 3,13

(1,28 – 7,70)(*)[172]

Antibiotikatherapie ESBL-Klebsiella pneumoniae, ESBL-E.

coli

14,5

(1,19 – 164,62)

[143]

Antibiotikatage

(Anzahl)

Enterobacteriaceae, Enterobacteriaceae

mit ESBL

1,8

(1,32 – 2,44)

[174]

Tab. 2: Antibiotika als Risikofaktor für eine Kolonisation mit multiresistenten gram-negativen Bakterien bei Neugeborenen (ausgewählte Studien).

(#) Kontrollgruppe wurde mit Piperacillin/Tobramycin behandelt; (*) bei Entlassung; (§) alle p-Werte < 0,05


Zusammenhang für ein erhöhtes Risiko für eine Kolonisa-tion mit ESBL-bildenden Klebsiella spp.107

In der Studie von Cartelle et al. aus Spanien waren Beta-laktam-Antibiotika und Aminoglykoside mit einem erhöh-ten Risiko assoziiert, in der multivariaten Analyse waren allerdings nur die Intubation und das niedrige Gestations-alter signifikant.170 Bezogen auf die Aminoglykoside ergibt sich kein einheitliches Bild, da einzelne Studien einen Zu-sammenhang vermuten lassen 145, andere Studien jedoch keinen Zusammenhang mit der Kolonisation durch MRE fanden 135. Bei Betrachtung der Penicilline zeigen sich ebenfalls widersprüchliche Daten. Während die Studie von Mamminia et al. 135 keine Korrelation zwischen Kolonisati-on und einer Behandlung mit Ampicillin-Sulbactam zeigte, fanden Toltzis et al. 145 einen signifikanten Zusammen-hang für Ampicillin und Piperacillin/Tazobactam. Auch für die Vorbehandlung mit Flucloxacillin gibt es Hinweise für ein erhöhtes Risiko der MRE-Kolonisation zum Zeitpunkt der Entlassung.172

Die Verwendung von Cephalosporinen der 3. Genera-tion (Cefotaxim, Ceftazidim) ist auch bei neonatologischen Patienten ein wichtiger Risikofaktor für die Besiedlung mit MRE.

Eine prospektive Interventionsstudie in zwei NICUs in den Niederlanden zur Therapie der Early-Onset-Sepsis zeigte, dass ein Behandlungsschema mit Amoxicillin (i. v.) und Cefotaxim (im Vergleich zu einem Regime mit Peni-cillin G und Tobramycin) mit einem 18-fach erhöhten Ri-siko pro 1.000 stationäre Behandlungstage einhergeht, mit einem resistenten Bakterium besiedelt zu werden (Tabel-le 2).103 In einer Studie von Pessoa-Silva et al. aus Brasi-len war die Kolonisation mit ESBL-bildenden Klebsiella pneumoniae in den ersten neun Lebenstagen signifikant mit einer Behandlung mit einem Cephalosporin und ei-nem Aminoglykosid assoziiert. Andere Studien kommen zu ähnlichen Ergebnissen bezüglich der Verwendung von Cephalosporinen der 3. Generation bei neonatologischen Patienten.104,107,170

Die selektive Darmdekontamination mit Colistin führ-te nicht zu einer Reduktion von ESBL-bildenden Enterobac-teriaceae, sondern zur Selektion von Colistin-resistenten Klebsiellen.173

Neben den einzelnen Antibiotika oder Antibiotika-gruppen scheint die Länge der antibiotischen Therapie vor Nachweis einer Kolonisation mit resistenten Keimen ein wesentlicher Risikofaktor zu sein.135,145,167

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass grundsätz-lich die Behandlung mit Antibiotika und die Dauer dieser Behandlung mit einem erhöhten Risiko für Neugeborene verbunden ist, mit MRE kolonisiert zu werden.

Dabei ist ein kausaler Zusammenhang vor allem für die Behandlung mit Cephalosporinen der 3. Generation gesi-chert. Für diese Antibiotikagruppe zeigen auch Interven-tionsstudien, dass die Restriktion zu einer Abnahme der Kolonisationen mit MRE führen.104 Für alle anderen An-

tibiotika bzw. Antibiotikagruppen ergibt sich bisher kein einheitliches Bild.

5. Konkurrierende BehandlungszieleDer erhöhten Suszeptibilität von Frühgeborenen gegen-über Infektionen steht das Bemühen um eine intensive und dauerhaft stabile Eltern-Kind-Bindung (Bonding) ge-genüber, die gerade bei sehr unreifen Kindern aufgrund von Verunsicherung, (Berührungs-) Ängsten oder Selbst-vorwürfen der Eltern oftmals intensiv gefördert werden muss. Dabei spielen die Häufigkeit und Dauer der direkten Kontakte zwischen Eltern und Kind eine besondere Rolle, zumal die Kinder je nach Ausmaß der Frühgeburtlichkeit zwei bis vier Monate stationär behandelt werden. Ein früh-zeitiger und häufiger Haut-zu-Haut-Kontakt, das soge-nannte Känguruhing auf der Brust der Eltern, ist die beste frühe Maßnahme, da auch sehr unreife Frühgeborene da-bei temperaturstabil bleiben, durch die Atembewegungen des Elternteils stimuliert werden sowie in der veränderten Körperposition in ihrem Bewegungsmuster und durch die Nutzung anderer Muskelgruppen physiotherapeutisch ge-fördert werden. Zahlreiche Studien belegen, dass die phy-siologische Stressreaktion infolge schmerzhafter Prozedu-ren bei Frühgeborenen, die ein Känguruhing erfahren, ge-ringer ausfällt und dass das Känguruhing bei den Müttern die Produktion von Muttermilch anregt.175–179

Das Känguruhing ist neben einem Fütterungsregime, das eine energetische Erschöpfung vermeidet, und einer Versorgung, die die autonome Stabilität des Kindes fördert (Vermeidung unnötiger taktiler oder schmerzhafter Proze-duren, keine Pflege strikt „nach der Uhr“, sondern ange-passt an den Schlaf-Wach-Rhythmus des Kindes), gerade bei sehr unreifen Frühgeborenen (Gestationsalter < 29 SSW) für ein besseres entwicklungsneurologisches Outcome ent-scheidend.180–185 Bei einer kontrollierten, Kind-zentrierten Versorgung und einem effektiven Schmerz-reduzierenden Management ist die Sepsis-Rate extrem unreifer Frühgebo-rener signifikant verringert.185

In einer Kind- und Familien-orientierten neonatologi-schen Intensivpflege sind Mütter und Väter keine Besucher der NICU, sondern sie gehören zum Team, das sich aktiv um eine optimal an die Bedürfnisse des Kindes angepasste Pflege und Behandlung kümmert.186,187

5.1 KänguruhingDas Frühgeborene benötigt den engen (auch körperlichen) Kontakt zu den Eltern 181,182,188 unter anderem auch für die möglichst vollständige und unbeeinträchtigte Ausreifung von Gehirnfunktionen.185,189,190 Behandlungsplätze auf NICUs müssen so konzipiert sein, dass sie – bei stabilem Kind – ein Känguruhing zulassen.1,191,192 Dieser enge Kon-takt, v. a. zwischen Mutter und Kind, kann und darf nur aufgrund schwerwiegender medizinischer Gründe (z. B. intensivmedizinische Akutversorgung des Kindes oder fie-berhafte Erkrankung der Mutter) limitiert werden.

Beim Känguruhing kommt das Kind frühzeitig mit dem Mikrobiom der Mutter in Kontakt, was – verglichen mit dem Erregerspektrum der Krankenhausumgebung –


in der Regel von Vorteil ist. Das Frühgeborene verfügt über diaplazentare Antikörper und in der Muttermilch enthal-tene IgA zumindest über einen gewissen „Nestschutz“ ge-genüber dem Mikrobiom der Mutter. Eine aktuelle Cochra-ne-Analyse belegt bei Kindern mit einem Geburtsgewicht < 2.500 g, bei denen das Känguruhing Teil des Versor-gungskonzepts war, eine verringerte Mortalität und Morbi-dität. Neben einem kürzeren Krankenhausaufenthalt war insbesondere das Risiko für eine nosokomiale Infektion/Sepsis verringert (RR 0,42; 95 % CI 0,24 – 0,73).193 Auch in Nachuntersuchungen im Alter von sechs Monaten war die Rate von Infekten der tiefen Atemwege nach frühem Kän-guruhing niedriger (RR 0,37; 95 % CI 0,15 – 0,89).193

Das Känguruhing fördert zudem das frühzeitige, häu-fige und fortgesetzte Stillen des Kindes 193, wodurch aber-mals das Risiko für eine Sepsis und für eine NEC reduziert wird.

Känguruhing wird in verschiedenen Varianten ausgeführt, mit unterschiedlicher Dauer, einmal oder mehrfach täg-lich. Durch die Versorgung in Einzel-Familien-Einheiten auf der NICU kann die familienzentrierte Versorgung gefördert werden. Neben der aus krankenhaushygieni-scher Sicht günstigen Konstellation werden so im Sinne des Frühgeborenen Störungen durch Geräusche (z. B. Monitor-Alarme), Licht und andere Faktoren verringert. Ein weiterer Baustein im Versorgungskonzept Frühgebo-rener sind die Aufnahme der Eltern im Elternzimmer der Station während kritischer Krankheitsphasen und später fast regelhaft das Rooming-In mit dem Kind, für das die Mutter und zum Teil auch der Vater einige Tage vor der Entlassung in den neonatologischen Fachabteilungen mit aufgenommen werden.

Neben dem frühen Känguruhing ist Hautkontakt beim Stillen ein entscheidender Faktor für die Mutter-Kind-Bin-dung, für eine gute Entwicklung des Kindes und für die natürliche Keimbesiedlung.

5.2 Stillen bei mütterlicher Besiedlung mit MREIn der Literatur finden sich keine eindeutigen Empfeh-lungen zum Stillen bei mütterlicher Besiedlung mit MRE. Da diesbezüglich keine kontrollierten Untersuchungen durchgeführt werden können und Einzelfälle einer Be-siedlung mit MRE nach dem Stillen auch zu erwarten sind, können hier zunächst nur Daten zur generellen NEC- und Sepsis-Inzidenz bei VLBW-Frühgeborenen be-trachtet werden.

Verschiedene randomisierte Studien belegen, dass Spen-der-Muttermilch das Risiko für eine NEC bei ELBW- bzw. VLBW-Frühgeborenen signifikant senkt.194–199 In einer prospektiven Kohortenstudie wurde eine signifikant nied-rigere NEC-Rate bei Frühgeborenen, die in den ersten 14 Tagen nach der Geburt zu mehr als 50 % mit Mutter-milch ernährt wurden, festgestellt als bei einer oralen Ernährung mit weniger als 50 % Anteil Muttermilch (OR 0,17; 95 % CI 0,04 – 0,68; p = 0,02). Hinsichtlich

der Inzidenz der Late-Onset-Sepsis bestand kein signifi-kanter Unterschied (13,0 % vs. 11,5 % bei Muttermilchanteil > 50 %).200 Der protektive Effekt gegen die NEC wird der frühen und ausgeprägteren Darmbesiedlung mit Bifidus-Bakterien und Laktobazillen zugeschrieben. Daraus re-sultiert das Konzept, orale Probiotika zur NEC-Prävention einzusetzen.40,201–203 Muttermilch ist demnach auch aus infektionspräventiven Gründen die mit Abstand am besten geeignete Ernährung für Frühgeborene.1,200,204,205

Eine Mutter stillt immer nur ihr eigenes Kind (ihre eige-nen Kinder bei Mehrlingen). Das Anlegen des Kindes und der enge körperliche Kontakt beim Stillen sind wesentlich für eine ausreichende Milchbildung und fördern die frühe Bindung zwischen Mutter und Kind. In den ersten Lebens-tagen oder -wochen wird die Muttermilch abgepumpt, so-lange das Frühgeborene die Muttermilch noch nicht oder noch nicht vollständig aus eigener Kraft trinken kann. Hierfür muss es – wie auch für den Umgang mit Formula-Nahrung – einen schriftlich fixierten Hygienestandard ge-ben (Hygiene beim Abpumpen, beim Aufbereiten der Ab-pumpsets, bei der Lagerung, beim Aufwärmen und bei der Verabreichung über eine Ernährungssonde).85,87,206 Durch konsequente Beachtung dieses Hygienestandards kann verhindert werden, dass es zu einer nosokomialen Übertra-gung von Krankheitserregern kommt, die aus Muttermilch stammen.

Ein routinemäßiges bakteriologisches Screening von Mut-termilch wird nicht empfohlen.1,207 Hingegen unterliegt gespendete Frauenmilch aus „Frauenmilchbanken“ 196,208 speziellen mikrobiologischen Kontrollen.206 Unter ande-rem wird dabei die Keimzahl als zielführendes Kriterium für die Freigabe angesehen. Gespendete Muttermilch mit weniger als 103 KBE pro mL darf nach den Vorgaben der GKinD 209 auch Hochrisikokindern verabreicht werden. Eine Speziesdifferenzierung ist bei dieser Keimzahl nicht vorgesehen. Prinzipiell besteht die Möglichkeit der Pasteu-risierung von Muttermilch.210

Mit Ausnahme der CMV-Inaktivierung ist jedoch nicht bewiesen, dass pasteurisierte Muttermilch die Rate von In-fektionen beim Frühgeborenen senken kann.

Im Einzelfall sind Konstellationen denkbar, bei denen eine besiedelte Mutter beim Stillen mit ihrem nicht besiedelten Kind in Kontakt kommt. Ebenso ist denkbar, dass bestimm-te Infektionserreger beim Stillen oder beim Känguruhing vom Kind auf die Mutter übertragen werden.

Die derzeitige Datenlage erlaubt es nicht, eine Evidenz-ba-sierte Leitlinie für das Känguruhing und Stillen bei mütter-licher MRE-Besiedlung zu formulieren. Prinzipiell wird die Besiedlung des Frühgeborenen mit den MRE der Mutter bzw. der Eltern nicht vollkommen vermeidbar sein.211,212 Vielmehr ist ein risikoadaptiertes Handlungsmuster zu empfehlen, wobei hinsichtlich des Risikos auch aufgeklärt werden sollte, dass schwerwiegende Konsequenzen nicht generell zu erwarten sind.


Allerdings besteht bei bestimmten opportunistischen In-fektionserregern, u. a. Klebsiella spp., Serratia marcescens oder Actinetobacter spp., nicht nur ein generelles Infektions-risiko, sondern auch ein Risiko für spezielle Komplikatio-nen wie z. B. eine bakterielle Ventrikulitis/Meningitis nach stattgehabter intraventrikulärer Hämorrhagie. Bei Kindern mit einem aktuellen Gewicht < 1.500 g und Gefäßkathetern (NVK, NAK, Einschwemmkatheter) ist bei mütterlicher/väterlicher MRE-Besiedlung ein Känguruhing nicht unein-geschränkt zu empfehlen. Für das Känguruhing beatmeter Frühgeborener wurden Sicherheitskriterien entwickelt.213

Allgemeine Empfehlungen, die über die sorgfältige Beachtung der Basishygiene 1 und die gemeinsame Isolie-rung von Mutter und Kind (Rooming In) hinausgehen, kön-nen auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz nicht abgegeben werden. Das Behandlungsteam sollte hier im Interesse der Familie nach individuellen Lösungen suchen und die Eltern in die Überlegungen durch eine angemesse-ne Aufklärung einbeziehen.

Ein mögliches Vorgehen bei 3MRGN- oder 4MRGN-Be-siedlung der Mutter (und negativen Screening-Befunden beim Kind) könnte vor dem Hintergrund der extrem li-mitierten Möglichkeiten einer antibiotischen Therapie bis zum Erreichen der 37. SSW so aussehen:

▶ Zurückhaltung hinsichtlich eines Haut-zu-Haut-Kängu-ruhings, solange das Kind beatmet ist und einen venö-sen oder arteriellen Katheter in den Nabelgefäßen hat.

▶ Die Eintrittsstelle peripher angelegter venöser Ein-schwemmkatheter wird in der Regel mit einem trans-parenten Folienverband abgedeckt und so vor externer Kontamination geschützt.

▶ Bei einem Gewicht von < 1.500 g ist nicht regelhaft da-von auszugehen, dass das Kind gestillt wird, sodass ein Pasteurisieren der abgepumpten Muttermilch als Prä-ventionsmaßnahme erwogen werden kann.

▶ Bei einem Gewicht > 1.500 g scheint bei guter Stillhygie-ne das Stillen des Kindes vertretbar, wobei allerdings bei 4MRGN abermals Zurückhaltung angezeigt ist.

▶ Es darf ferner nicht vergessen werden, in den Eltern-zimmern und im ambulanten Umfeld durch geeignete Hygienemaßnahmen eine Übertragung von MRE auf nachfolgende Eltern zu verhindern.188

5.3 Verhalten bei MRE-besiedelten Zwillingen Für MRSA gibt es – wie zu erwarten – Hinweise auf eine postnatale Übertragung unter Mehrlingen, die möglicher-weise von den Eltern ausging.214–217 Sind Mehrlinge mit dem gleichen Erreger kolonisiert, können sie gemeinsam kohortiert/kohortenisoliert werden. Ist dies nicht der Fall, ist eine Übertragung unter Mehrlingen in der vulnerablen Phase der intensivmedizinischen Behandlung ebenso zu vermeiden wie die Übertragung auf andere Patienten der NICU. Hierzu ist eine intensive Information und Schulung der Eltern erforderlich, die natürlich weiterhin Kontakt zu all ihren Kindern haben dürfen.

Ggf. sind die Eltern auch in die Barrieremaßnahmen einzuweisen, die über die Basishygiene 1 hinausgehen (z. B.

gezielter Einsatz von Einmalhandschuhen und Patienten-bezogenen langärmeligen Schutzkitteln mit Bündchen zusätzlich zur Händedesinfektion, Mund-Nasen-Schutz; Ablegen der Schutzkleidung vor Verlassen des Isolierzim-mers bzw. des Isolierbereichs usw.).

5.4 Verhalten bei Untersuchungen in FunktionsbereichenFür Funktionsbereiche muss es im Hygieneplan erreger-spezifische Hinweise zu allen Maßnahmen geben, die über die Basishygiene hinausgehen. Dies ist besonders relevant für Patienten, die mit MRE kolonisiert oder infiziert sind (MRSA, VRE, 3- oder 4MRGN). Damit die entsprechende Funktionseinheit sich auf zusätzliche Hygienemaßnah-men vorbereiten kann, ist es sinnvoll, die Mitarbeiter (z. B. im Röntgen, OP, MRT, CT) vorab zu informieren.

Wichtig ist das Vorhandensein erregerspezifischer Hygienepläne (oder Merkblätter) auch, damit nicht immer wieder dieselben Diskussionen geführt werden müssen, welche Maßnahmen erforderlich sind und welche nicht.

Oft begegnet man in der Praxis der Vorstellung, ein bestimmtes Gerät (wie z. B. ein MRT) oder ein Eingriffs-raum/OP müsse aufgrund des sogenannten „Einstunden-wertes“ der In-vitro-Testung von Desinfektionsmitteln 218 für eine Stunde stillgelegt werden, nachdem dort z. B. ein MRSA-kolonisierter Patient untersucht oder behandelt wurde. Bei den allermeisten Erregern (inklusive MRSA) ge-nügt eine Wischdesinfektion mit einem geeigneten Mittel, und die entsprechenden Geräte oder Räumlichkeiten kön-nen wieder genutzt werden, sobald das Desinfektionsmittel getrocknet ist.

Die in der Neonatologie anders bewerteten 2MRGN NeoPäd (in vitro lediglich sensibel gegen Fluorchinolone und Carbapeneme) implizieren bei erwachsenen Patien-ten keine speziellen zusätzlichen Hygienemaßnahmen 219

und werden daher in mikrobiologischen Befundberichten erwachsener Patienten nicht als „multiresistente Erreger“ ausgewiesen.

6. Outcome nach Late-Onset-SepsisDie neonatale Sepsis ist weltweit die Hauptursache peri-nataler Morbidität und Mortalität. Die Letalität der Early-Onset-Sepsis wird mit 35 – 37 % für Kinder unter 1.500 g an-gegeben.220,221 Daten aus dem German Neonatal Network (GNN) zeigen, dass die Gesamtmortalität von Frühgebore-nen mit einem Geburtsgewicht < 1.500 g trotz moderns-ter Intensivmedizin gegenwärtig immer noch bei ca. 10 % liegt.222

In einer aktuellen Datenerfassung des Geburtsjah-res 2010 im GNN (221 verstorbene Frühgeborene von 2.221 lebend geborenen Frühgeborenen) wurden Erkran-kungen der Lunge (29 %) und Sepsis (17 %) als häufigste Todesursachen dokumentiert.223 Demnach sind peripartale und nosokomiale Infektionen in dieser Patientengruppe eine wichtige Todesursache, die Mehrheit der verstorbenen Frühgeborenen verstirbt jedoch aus anderen Gründen. Die-se Beobachtungen werden durch Daten aus Großbritanni-en zu Frühgeborenen mit einem Gestationsalter zwischen 24 und 31 Wochen gestützt.224 Dort lag das mediane Gesta-


tionsalter der verstorbenen Kinder bei 26 Wochen (IQR (c) 25 – 28 Wochen) und das mediane Geburtsgewicht bei 880 g (IQR 700 – 1.170 g). Auch in dieser Studie waren Infektio-nen und die NEC wichtige Todesursachen, beide zusammen waren mit 11 – 21 % aller Todesfälle jedoch deutlich seltener für den Tod der Kinder verantwortlich als andere Ursachen (z. B. Lungenunreife, angeborene Fehlbildungen).

Neben der direkten Morbidität und Mortalität sind neonatale Infektionen in hohem Maße für Defektheilun-gen mit lebenslanger Behinderung verantwortlich.225,226 Die neonatale Sepsis ist unabhängiger Risikofaktor für die chronische Lungenerkrankung des Frühgeborenen (BPD, CLD). In mehreren unabhängigen Studien konnte gezeigt werden, dass das Risiko einer BPD durch neonatale Infek-tionen verdoppelt wird.227–231 Die Wahrscheinlichkeit einer periventrikulären Leukomalazie ist nach neonataler Infek-tion ebenfalls erhöht und geht fast immer mit der Ausbil-dung von Bewegungsstörungen einher.230,232

7. Beschreibung der Ist-Situation in deutschen NICUs

7.1 Definitionen und Limitationen der DiagnostikDie neonatale Sepsis ist eine systemische bakterielle Infek-tion des Neugeborenen. Sie geht mit einer überschießen-den Inflammationsreaktion (systemisch inflammatorisches Responsesyndrom, SIRS) einher, die aufgrund klinischer Befunde auf eine Infektion zurückzuführen ist (klinische Sepsis) oder durch den Nachweis eines Erregers diagnosti-ziert wird (gesicherte Sepsis).233 Während die Early-Onset-Sepsis (Beginn vor 72 Lebensstunden) durch Keimübertra-gung vor oder während der Geburt ausgelöst wird, ist aus krankenhaushygienischer und infektionspräventiver Sicht vor allem die nosokomiale Late-Onset-Sepsis (nosokomiale Sepsis des Neugeborenen) entscheidend (Beginn später als 72 Stunden nach der Geburt).234

Bei intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen mit V. a. Sepsis werden Blutkulturen vor Beginn (oder vor einer Umstellung) der Antibiotikatherapie abgenommen. Die Wahrscheinlichkeit des Bakteriennachweises in der Blut-kultur ist nicht abhängig von der Anzahl der Abnahmen (der Blutkulturflaschen), sondern von der pro Kulturansatz abgenommenen Blutmenge.

Bei Frühgeborenen mit einem aktuellen Gewicht unter 1.500 g wird für eine Blutkultur eine Mindestmenge von 1 mL Blut empfohlen.235–238 Aufgrund schwieriger Abnah-mebedingungen wird bei sehr unreifen Frühgeborenen diese Blutmenge in einem erheblichen Teil der Fälle nicht erreicht.

Bei aus einem zentralen Venenkatheter oder einem Nabel-venenkatheter abgenommenen Blutkulturen ist das Risiko einer Kontamination der Kultur durch eine vorbestehende Kolonisation des Katheterhubs erhöht.60,61

Auch unter den Frühgeborenen, bei denen sich aus der Sicht der behandelnden Neonatologen der Verdacht einer systemischen Infektion aus dem klinischen Verlauf und dem Verlauf anderer Laborparameter (z. B. C-reaktives Protein, Interleukin 6, Interleukin 8, Procalcitonin) bestä-tigt, ist die Rate positiver Blutkulturen insgesamt niedrig (10 % bis max. 20 %). Die insgesamt niedrigen Raten po-sitiver Blutkulturen bei klinischem Verdacht auf eine Sep-sis sind charakteristisch für diese Patientenpopulation. Sie erschweren die Beurteilung, ob eine systemische Infektion durch ein vorab kolonisierendes MRE-/MRGN-Isolat verur-sacht wurde oder nicht. Multiplex-PCR-basierte Nachweis-verfahren der häufigsten Sepsiserreger im Blut bilden aus verschiedenen Gründen (Kosten, falsch-positive Befunde) bislang bei intensivmedizinisch behandelten Frühgebore-nen noch keine hinreichend gute Alternative zum „Gold-standard“ Blutkultur.

7.2 Informationen aus der Neonatalerhebung Baden-Würt-tembergDie Rate der in der Neonatalerhebung des Landes Baden-Württemberg (d) im Zeitraum 2007 bis 2009 gemeldeten systemischen Infektionen lag bei 7,7 %. Die in Deutschland im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System für Neo-natologische Intensivstationen (NEO-KISS) gemeldeten Zahlen für die nosokomiale Sepsis zeigen, dass die Erkran-kungswahrscheinlichkeit mit abnehmendem Geburtsge-wicht und Gestationsalter zunimmt. Von der Gruppe der Kinder bis kleiner 500 g mit einer Inzidenzdichte von 6,02 (25 %-, 75 %-Quartil 0,00 – 12,82) nimmt diese in der Grup-pe von 500 g bis kleiner 1.000 g auf 4,48 (25 %-, 75 %-Quar-til 1,88 – 7,63) und in der Gruppe 1.000 g bis kleiner 1.500 g auf 3,01 (25 %-, 75 %-Quartil 1,56 – 4,90) ab (NEO-KISS, Be-rechnungszeitraum 2006 – 2010, 23. Mai 2011).

8. NEO-KISS, Infektionssurveillance in NICU

8.1 Bedeutung der Surveillance bei der Prävention“When you can measure what you are speaking about, and ex-press it in numbers, you know something about it, when you cannot express it in numbers, your knowledge is of a meager and unsatisfactory kind.”

Der britische Physiker Lord Kelvin formulierte bereits im letzten Jahrhundert so einen der Grundzüge der moder-nen Wissenschaften: Wenn man etwas nicht messen und in Zahlen ausdrücken kann, dann ist das Wissen darüber dürftig und unzureichend. Auf diesem Grundprinzip ba-siert auch das Prinzip der Surveillance – gleichgültig, ob es sich um Surveillance von nosokomialen Infektionen, Antibiotikaeinsatz oder von multiresistenten Erregern handelt. Gerade im Zusammenhang mit Infektionen und multiresistenten Erregern sind Daten zur Epidemiologie ein substanzielles Werkzeug zur Prävention. Die Surveil-lance liefert solche unabdingbar benötigten Daten primär für einzelne Bereiche, Einrichtungen und Krankenhäuser.

(c) Interquartilsabstand, 25. – 75. Perzentile(d) http://www.aerztekammer-bw.de/10aerzte/44qualitaetssicherung/neonatalerhebung/index.html


Die hierbei in erster Linie für die interne Infektions-prävention generierten Daten können aber auch für die Beschreibung der epidemiologischen Situation in Deutsch-land genutzt werden. Der Begriff Surveillance meint sehr viel mehr als die bloße Registrierung von Ereignissen. Er beschreibt die Erhebung, aber auch die Bewertung und die Rückmeldung der Erkenntnisse an die vor Ort Tätigen.

Dem Hygienepersonal wird ebenso wie dem medi-zinischen Personal damit die Möglichkeit gegeben, den Erfolg ihrer Präventionsbemühungen beurteilen zu kön-nen und ggf. neue Präventionsstrategien zu etablieren. Die Surveillance ist eine der Grundsäulen des modernen Hygienemanagements. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in den USA, das European Centre for Di-sease Prevention and Control (ECDC) in Europa sowie in Deutschland das Robert Koch-Institut (RKI) erachten die Surveillance als allgemein akzeptierte und unabdingba-re Methode, um nosokomiale Infektionen und multire-sistente Erreger zu reduzieren. Der Gesetzgeber hat in § 23 IfSG bereits im Jahr 2001 die Durchführung einer Surveillance von nosokomialen Infektionen und Erregern mit speziellen Resistenzen in allen Krankenhäusern in Deutschland verpflichtend festgelegt.

8.2 Infektionsraten und ResistenzstatistikenDie bei der Surveillance geforderte Bewertung von Infek-tionen und Resistenzen setzt unabdingbar die gleichzei-tige Erfassung relevanter einrichtungsinterner Bezugs-daten sowie die Schaffung einrichtungsübergreifender Referenzdaten voraus.239 Durch den einheitlichen Bezug von Infektions- oder Resistenzhäufigkeiten auf geeignete standardisierende Populationsgrößen oder Risikofaktoren sind Interpretationen der Surveillancedaten einzelner Ein-richtungen für die Qualitäten „niedrig, normal oder hoch“ in Bezug auf andere Einrichtungen möglich. Neben dieser Bewertungsmöglichkeit stimuliert der Vergleich mit Refe-renzdaten Präventionsmaßnahmen in stärkerem Maße als bei alleiniger Betrachtung des zeitlichen Verlaufs.

8.3 Häufigkeitsmaße von Infektionen und ResistenzenEine einfache Methode der Standardisierung in der In-fektionsepidemiologie ist der Bezug der Ereignisse (z. B. nosokomiale Infektionen oder multiresistente Erreger) auf die Population unter Risiko (z. B. Patienten), die beobach-tet wurde. Aus der Anzahl neu aufgetretener Ereignisse pro beobachtete Population lässt sich die Inzidenz berech-nen (z. B. Anzahl nosokomialer Sepsisfälle pro 100 Pati-enten). Auch das Auftreten von resistenten Erregern lässt sich so ausdrücken (z. B. Anzahl neu erworbener MRSA pro 100 Patienten). Je nachdem wie häufig das gemessene Ereignis üblicherweise ist, werden die Ereignisse auf 100, 1.000 oder 10.000 Patienten bezogen. Durch die Berech-nung der Inzidenz kann die unterschiedliche Zeitdauer je-des Einzelnen unter Risiko (z. B. Krankenhausaufenthalt) zunächst nicht berücksichtigt werden. Es steht jedoch ein weiterer Parameter zur Verfügung, der auch die Zeitdauer des Risikos standardisiert. Dies ist die Inzidenzrate (auch Inzidenzdichte genannt). Die Inzidenzrate berechnet sich

aus der Anzahl aufgetretener Neuerkrankungsfälle pro Summe der Zeiträume, in denen jeder Einzelne erkranken konnte. Meist wird die Inzidenzrate in der Infektionsepi-demiologie auf 1.000 Patiententage bezogen, je nach Häu-figkeit des Ereignisses können diese aber auch auf 10.000 oder 100.000 Patiententage standardisiert werden. Die Inzidenzrate drückt so die Anzahl neuer Infektionen oder neuer multiresistenter Erreger pro z. B. 1.000 beobachteter Patiententage aus.

Als Ausdruck der Häufigkeit resistenter Erreger wird zu-dem sehr häufig, da über Labordaten leicht zu erheben, die Resistenzrate angegeben. Hierunter versteht man den Anteil der resistenten Erreger unter allen getesteten Erregern der gleichen Art (z. B. Anteil von MRSA unter S. aureus). Die Relevanz eines resistenten Erregers für Pa-tienten lässt sich aus der Resistenzrate jedoch nicht ohne Weiteres ableiten.

8.4 Das NEO-KISSIn Deutschland besteht die Möglichkeit sich an bereits etablierten Surveillance-Systemen zu beteiligen. Bestehen-de Surveillance-Systeme in Deutschland für nosokomiale Infektionen bzw. Erreger mit speziellen Resistenzen sind z. B. das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des Nationalen Referenzzentrums für die Surveil-lance nosokomialer Infektionen.

Das KISS ist modulartig aufgebaut. Es existieren ver-schiedene KISS-Module mit jeweils angepasster Surveil-lance-Methodik zur Infektionssurveillance und zur Erre-gersurveillance bei unterschiedlichen Risikopopulationen. Die Surveillance von nosokomialen Infektionen (primäre Sepsis, Pneumonie, nekrotisierende Enterokolitis) bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter 1.500 g wird im Modul NEO-KISS durchgeführt (Tab. 3). In diesem Modul wird eine Surveillance von nosokomia-len Infektionen inkl. deren Erreger und seit 2013 auch eine Surveillance von Erregern mit besonderer epidemiologi-scher Relevanz [MRSA, VRE, multiresistente gramnegative Erreger (MRGN)] und der Antibiotikatherapie bei Frühge-borenen durchgeführt. Grundprinzip von multizentrischen Surveillance-Systemen ist, dass den Teilnehmern eine ein-heitliche Surveillance-Methode vorgegeben wird. Um die Vergleichbarkeit der Daten einer großen Zahl von Teil-nehmern sicherzustellen, wird das Prinzip der Datenerhe-bung möglichst standardisiert eingefordert, Definitionen und Bewertungskriterien der zu erfassenden Parameter

Geburtsgewicht Mittlere Dauer der

Surveillance (*)

Device-Anwendungsrate im Median

Beatmung Gefäßkatheter

FG < 500 g 53 Tage 79 % 63 %

500 – 999 g 49 Tage 55 % 51 %

1.000 – 1.500 g 28 Tage 25 % 47 %

Tab. 3: NEO-KISS Referenzdaten 2007 – 2011

(*) Die Frühgeborenen bleiben in der Surveillance, bis sie ein Gewicht von 1.800 g erreicht haben oder vorher entlassen/verlegt wurden oder verstor-ben sind.


sind vorgegeben. Die Daten werden patientenbezogen für jedes Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von un-ter 1.500 g erfasst. Die Dokumentation wird überwiegend von den behandelnden Ärzten oder Hygienefachpersonal durchgeführt.

8.5 Infektionshäufigkeiten bei Frühgeborenen – Daten des NEO-KISSDie Daten des NEO-KISS liefern Erkenntnisse zur Epide-miologie von nosokomialen Infektionen und deren Erre-gern bei Frühgeborenen unter 1.500 g Geburtsgewicht.Für die Jahre 2007 bis 2011 liegen Informationen von 33.048 Patienten mit 1.210.861 Patiententagen aus 228 neo-natologischen Abteilungen vor. Insgesamt entwickelten sich bei den Patienten 7.389 nosokomiale Infektionen, 5.735 Fälle von primärer Sepsis, 962 Fälle einer NEC und 692 Pneumonien. Dies entspricht einer Inzidenz nosoko-mialer Infektionen von 22,4/100 Patienten bzw. einer Inzi-denzdichte von 6,1/1.000 Patiententage.

8.6 Erreger der primären Sepsis bei Frühgeborenen – Daten des NEO-KISS2.946 primäre Sepsisfälle in der NEO-KISS-Datenbank (2007 bis 2011) waren laborbestätigte Sepsisfälle mit Erre-gernachweis. Tabelle 4 zeigt die acht häufigsten Erreger der primären Sepsis bei Frühgeborenen. Die Häufigkeit der multiresistenten Erreger MRSA, VRE, ESBL (ESBL-E. coli und ESBL-K. pneumoniae) im NEO-KISS bei der primären Sepsis ist in Tabelle 5 dargestellt.

8.7 Zeitliche Entwicklung der Häufigkeit von nosokomialen Infektionen mit MRSA, ESBL und VREBezogen auf alle im NEO-KISS erfassten nosokomialen Infektionen (primäre Sepsis, Pneumonie und nekrotisie-rende Enterokolitis) ereigneten sich in den Jahren 2007 bis 2011 bei den 33.048 Patienten insgesamt 119 Infektionen mit MRE. 33 Infektionen waren MRSA-Infektionen, 32 ES-BL-E. coli-Infektionen, 31 ESBL-K. pneumoniae-Infektionen und 23 VRE-Infektionen. Abbildung 1 stellt die zeitliche

Entwicklung der Inzidenz nosokomialer Infektionen mit multiresistenten Erregern im NEO-KISS dar.

Während VRE-Infektionen einen Rückgang über die Zeit erkennen lassen, schwanken die Inzidenzen noso-komialer Infektionen mit MRSA und ESBL erheblich von Jahr zu Jahr, ohne dass ein klarer Trend erkennbar ist. Zu

Erreger Anzahl Anteil in % (Erreger pro 100 Erreger)

total 2.946 100,00

Koagulase negative Staphylo-kokken

1.499 50,88

Staphyloccocus aureus 300 10,18

Enterokokken spp. 205 6,96

Escherichia coli 158 5,36

Enterobacter spp. 148 5,02

Klebsiella spp. 129 4,38

Candida albicans 90 3,05

Serratia spp. 37 1,26

Andere 280 9,50

Tab. 4: Erreger der primären Sepsis (Daten 2007 – 2011; 33.048 Patienten; 1.210.861 Patiententage)

Erreger Anzahl Resis-tenzrate (%) (#)

Anteil (%) an allen Sepsis-

erregern

MRE-Sepsis pro 1.000 Patienten

MRE-Sepsis pro 100.000 Patienten-

tage

MRSA 23 7,7 0,78 0,70 2

VRE 13 6,3 0,44 0,39 1

ESBL-E. coli

18 11,4 0,61 0,54 1

ESBL-Klebsiella spp.

22 17,1 0,75 0,67 2

Tab. 5: Multiresistente Erreger der primären Sepsis (Daten 2007 – 2011; 33.048 Patienten; 1.210.861 Patiententage)

MRE = multiresistente Erreger; MRSA = Methicillin-resistenter S. aureus; ESBL = extended spectrum Beta-Lactamase; VRE = Vancomycin-resistente Enterokokken; (#) Anteil der resistenten Varianten an allen Erregern der gleichen Art

0,98

1,311,14

1,47

0,760,92

0,61

1,07

0,85 0,85

1,99

0,71

1,52 1,52

0,280,42

0,81

0,16

0,65

0,16

0

0,5

1

1,5

2

2,5

nosokomiale Infektionen mit MRSA nosokomiale Infektionen mit ESBL E.coli

nosokomiale Infektionen mit ESBL K.pneumoniae

nosokomiale Infektionen mit VRE

2007 2008 2009 2010 2011

Abb. 1: Inzidenz nosokomialer Infektionen (NI) mit multiresistenten Erregern (MRE) pro Kalenderjahr (nosokomiale Infektion mit multiresistentem Erre-ger/1.000 Patienten); NEO-KISS 2007 bis 2011

Inzidenz (NI mit MRE/1.000 Patienten)

Nosokomiale Infektionen mit MRSA

Nosokomiale Infektionen mit ESBL E. coli

Nosokomiale Infektionen mit ESBL K. pneumoniae

Nosokomiale Infektionen mit VRE


berücksichtigen ist jedoch auch, dass es sich insgesamt um sehr kleine Zahlen pro Jahr und Erreger handelt (1 bis 14 MRSA/ESBL/VRE-Infektionen bei 6.118 bis 7.218 Frühge-borenen pro Kalenderjahr).

8.8 Epidemisches Potenzial ausgewählter InfektionserregerAktuelle, bislang noch nicht publizierte Auswertungen aus dem NEO-KISS (pers. Kommunikation mit Christi-ne Geffers, Frank Schwab, Brar Piening, Juli 2013) zeigen erhebliche Unterschiede im „epidemischen Potenzial“ be-stimmter Infektionserreger. Die oben Genannten sind fol-gender Frage nachgegangen: Erhöht sich bei Anwesenheit eines infizierten Frühgeborenen (GG < 1.500 g) mit Sep-sis durch einen bestimmten Erreger das Risiko für ande-re Frühgeborene der gleichen NICU, ebenfalls eine Sepsis mit dem gleichen Erreger zu entwickeln (Clustereffekt)?

Grundlage für die Analyse waren die NEO-KISS-Daten von Januar 2000 bis Dezember 2011 (n = 44.818 Frühgebo-rene < 1.500 g Geburtsgewicht; 230 NICUs, 1.674.374 Pa-tiententage; 7.385 Patienten mit Sepsis, Inzidenz 17/100 Patienten). Eine Besiedlung mit dem jeweiligen Erreger oder klinische Sepsis-Episoden ohne Erregernachweis in der Blutkultur wurden hier nicht berücksichtigt. Mit einem mehrschrittigen Verfahren der logistischen Regression un-ter Beachtung der relevanten Confounder in einem Modell verallgemeinerter Schätzungsgleichungen ergaben sich die in Tabelle 6 dargestellten Zusammenhänge.

Demnach ist die adjustierte Wahrscheinlichkeit, dass auf einer NICU zeitnah mehrere Patienten wegen einer Sepsis durch Serratia marcescens, P. aeruginosa oder Kleb-siella spp. behandelt wurden, um den Faktor 164, 67 bzw. 11 erhöht. Dies spricht für ein besonders hohes epidemisches Potenzial vor allem der beiden erstgenannten Infektions-erreger.

8.9 LimitationenUnabhängig von der Infektionssurveillance ist es im Sinne einer guten klinischen Praxis erforderlich, diagnostische Standards für das Vorgehen bei Infektionsverdacht festzu-legen und deren Einhaltung im Klinikalltag sicherzustel-

len. Auch für NICUs gilt, dass sich die Rate der vor Beginn einer Antibiotikatherapie abgenommenen diagnostischen Kulturen auf die Häufigkeit von nosokomialen Infektionen mit Erregernachweis auswirken kann.240

Gerade wenn in bestimmten Bereichen die Surveillance nosokomialer Infektionen als kontinuierliche Maßnahme der Qualitätssicherung (zum Beispiel vom Gemeinsamen Bundesausschuss, http://www.g-ba.de/) vorgeschrieben wird, sollten Hygienefachpersonal oder anderen „exter-nen“ Mitarbeitern zur Primärdokumentation Surveillance-daten zur Verfügung gestellt werden.241,242

Außerdem sollte klar geregelt sein, welcher Neonato-loge (oder welcher Hygienebeauftragte Arzt) die erfassten Rohdaten gemeinsam mit dem Hygienefachpersonal vor der Dateneingabe validiert.

Ein direktes „Benchmarking“ zwischen unterschiedlichen NICUs ist aufgrund mannigfacher Confounder (z. B. An-teil von Frühgeborenen mit kongenitalen Fehlbildungen und Syndromen, Anteil von Frühgeborenen mit chirurgi-schen Eingriffen usw.) schwierig und nicht primäres Ziel der Surveillance.243 Wenn eine NICU in einem bestimm-ten Bereich (z. B. Beatmungs-assoziierte Pneumonien) besonders hohe Infektionsraten aufweist, liegt es in der Verantwortung der Neonatologen (des Behandlungsteams) sowie des Hygienefachpersonals vor Ort, die möglichen Ursachen für diese Ergebnisse kritisch zu überprüfen und ggf. zu beseitigen.244,245

Die Grundidee der Surveillance von nosokomialen In-fektionen im KISS ist die Feststellung des endemischen Niveaus, dessen zeitliche Entwicklung und qualitative Be-wertung. Die Surveillance nosokomialer Infektionen und das Prinzip des KISS zielt nicht auf die Erkennung von Ausbrüchen ab, insbesondere nicht bei Patienten, die in die Surveillance nach NEO-KISS gar nicht einzuschlie-ßen sind.246 Das Datenmanagement im KISS läuft über ein webbasiertes System, das den teilnehmenden NICUs eine Auswertung der gemeldeten Daten „auf Knopfdruck“

Erreger NLogistische Regression GEE-Modell

crude adjusted by crude adjusted by

KNS 2.237 9,8 5,8 PT, GG, EA 9,0 5,5 NITS, GG, EA

SAU (inkl. MRSA) 435 14,1 10,8 PT 12,2 9,0 NITS, PT

MRSA (ab 2007) 23 28,8 16,4 PT 24,5 12,2 NITS, PT

ENT (bis 2007 ENT+VRE) 250 8,2 3,9 PT, GG 7,2 3,3 NITS, GG

ENB 246 14,0 9,1 PT, GG 12,2 8,2 NITS, PT, GG

KLE (inkl. ESBL_KLE) 214 19,3 12,1 PT, GG 18,2 11,0 NITS, PT, GG

ESBL-KLE (ab 2007) 23 46,2 24,1 PT 36,6 22,2 NITS, PT

ECO (inkl. ESBL_ECO) 232 17,6 10,1 PT, GG, EA 14,9 9,0 NITS, PT, GG, EA

ESBL-ECO (ab 2007) 18 152,9 161,7 PT, G 148,4 181,3 NITS, PT

SER 59 195,0 175,0 PT 181,3 164,0 NITS, PT

PAE 39 123,3 67,4 PT 109,9 66,7 NITS, PT

Tab. 6: Adjustiertes „epidemisches Potenzial“ bestimmter Infektionserreger

Effektmaße der Regressionsmodelle: Logistische Regression Odds Ratio (OR), GEE-Model Incidence Rate Ratio (IRR).PT = Patiententage, GG = Geburtsgewicht, GA = Gestationsalter, EA = Entbindungsart, G = Geschlecht, NITS = NEO-Abteilung


für jeweils frei definierbare Zeiträume gestattet. Diese umfasst dann tagesaktuell alle im System eingegeben Da-tensätze. In vielen NICUs werden die Daten aus verschie-denen Gründen mit erheblicher zeitlicher Verzögerung in das System eingegeben. Es muss demnach neben dem NEO-KISS (oder einem analogen Erfassungssystem für NI) in der klinischen Praxis weitere Handlungspfade ge-ben, die sicherstellen, dass Infektionsausbrüche so zeitnah wie möglich erkannt werden.

9. Evaluation der Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen (2007, 2011)In einer aktuellen Publikation der Monatsschrift Kinder-heilkunde wurde die Umsetzung der KRINKO-Empfeh-lungen von 2007 (inklusive der Aktualisierung von 2011) in den 47 NICUs des Deutschen Frühgeborenennetzwerks (GNN) untersucht.222 Das GNN ist eine prospektive Ko-hortenstudie zur Langzeituntersuchung von VLBW-Früh-geborenen. In diesem Netzwerk werden mittlerweile pro Jahr standardisierte Daten von ca. 2.000 VLBW-Frühgebo-renen aus 47 Behandlungszentren ausgewertet. Die Daten der Frühgeborenen werden durch ein Monitoring vor Ort überprüft.

Den teilnehmenden Studienzentren wurde im Zeitraum April bis Juni 2012 ein Fragebogen zur praktischen Umset-zung der KRINKO-Empfehlungen zugesandt. Der Rück-lauf der Fragebögen erfolgte auf dem Postweg oder im persönlichen Gespräch mit dem zuständigen Studienarzt im Rahmen des Vor-Ort-Monitorings. In Tabelle 7 sind die

Daten zu strukturellen Voraussetzungen der Behandlungs-zentren zusammengefasst.

Weitere Ergebnisse: ▶ Mehr als 90 % der Zentren verfügen über schriftlich hinterlegte Handlungsanweisungen für Prozeduren (z. B. ZVK-Anlage) bzw. verbindliche Hygienestandards (Zubereitung von Infusionslösungen, Desinfektion von Handkontaktflächen, Pflege bei Gefäßkathetern, Verab-reichung von Sondennahrung). Zur Lagerung und zum Transport von Formula-/Sondennahrung haben 81 % ei-nen schriftlichen Standard, zur Prävention Beatmungs-assoziierter Pneumonien nur 61 %.

▶ Die personelle Ausstattung der Pflege unterliegt einer deutlichen Schwankungsbreite (Betreuungsschlüssel Patienten/Pflegekraft: Median 2,5; Range: 2 – 6) und ist somit in vielen NICUs niedriger, als von den Fachgesell-schaften empfohlen.247

▶ 24/47 (51 %) der Befragten bemängeln, dass aufgrund baulicher Voraussetzungen eine konsequente Umset-zung von Isolierungsmaßnahmen (Einzelzimmer oder Kohortierung) kaum möglich sei. Aus dem gleichen Grund kann der von der KRINKO 2007 1 empfohlene Mindestabstand von zwei Metern zwischen den Behand-lungsplätzen im Intensivpflegebereich oft nicht einge-halten werden.

▶ Unter den befragten GNN-Zentren führen 98 % ein konsequentes Aufnahme-Screening der bei ihnen ge-borenen Frühgeborenen < 1.500 g durch, 39/47 (83 %) der Zentren veranlassen ein Screening bei von außen

Strukturparameter

Behandlungszentrum (n, %)

Perinatalzentrum mit Kinderzentrum und interner Kinderchirurgie 29/47 (62 %)

Perinatalzentrum mit Kinderklinik und externer Kinderchirurgie 7/47 (15 %)

Perinatalzentrum ohne Kinderklinik 7/47 (15 %)

Kinderklinik ohne Kinderchirurgie 4/47 (9 %)

Teilnahme an NEO-KISS (n, %) 38/47 (81 %)

Krankenhaushygieniker (n, %) 47/47 (100 %)

am Standort (n, %) 36/47 (77 %)

Hygienebeauftragter Arzt im Behandlungszentrum (n, %) 47/47 (100 %)

Regelmäßige Hygieneschulungen (n, %) 46/47 (94 %)

(Median 2 x/Jahr)

Reinigungspersonal (externe Firma, „Outsourcing“)(n, %) 30/47 (64 %)

Schulung des Reinigungspersonals erfolgt durch Hygiene (n, %) 25/36 (69 %) (*)

Patientennahe Zusammenarbeit mit pädiatrischen Infektiologen/ Antibiotic Stewardship (n, %) 19/47 (40 %)

Bettenausstattung

Bettenanzahl Intensivpfl egebereich (Median/Range) 16/7 – 30

Anzahl Isolierzimmer Intensivpfl egebereich (Median/Range) 2/0 –– – 10

Tagesaktuelle Belegung Intensivpfl egebereich (Anzahl Patienten, Median/Range) 11/3 – 27

Personelle Ausstattung

Tagesaktueller Betreuungsschlüssel im Intensivpfl egebereich, Anzahl Patienten/Pfl egekraft (Median/Range) 2,5/2 – 6

Tab. 7: Strukturelle Voraussetzungen in den Behandlungszentren (#)

(*) Elf Zentren konnten diese Frage nicht beantworten; (#) Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages


verlegten Frühgeborenen. Die Mehrheit der Zentren führt Abstriche des Rachens und/oder des Perianal-bereichs durch. Ein mikrobiologisches Screening der Eltern bei Aufnahme wird bei 9/47 (19 %) Zentren in-itiiert und betrifft ausschließlich Vaginal-/Perianalab-striche bei der Mutter zur Beurteilung einer möglichen vertikalen Erreger-Transmission.

▶ Gemäß der aktualisierten Empfehlung der KRINKO 2 führen 46/47 Zentren ein mikrobiologisches Monito-ring von VLBW-Frühgeborenen auf Intensivpflegestati-onen mindestens 1 x/Woche (42/46 Zentren) bzw. sogar 2 – 3 x/Woche (4 Zentren) durch; 27/46 Zentren (59 %) untersuchen wöchentlich das Trachealsekret beatmeter neonatologischer Intensivpflegepatienten.

▶ Alle Zentren erhalten umgehend Nachricht von multi-resistenten Isolaten und pflegen einen engen Kontakt zu den mikrobiologischen Laboren. Die Screening-Er-gebnisse werden in allen befragten Zentren regelmäßig diskutiert.

▶ 13 Zentren (28 %) halten bei gehäufter Kolonisation mit MRE Rücksprache mit dem zuständigen Gesundheits-amt, 34 Zentren (72 %) informieren das Gesundheits-amt erst beim Auftreten von zwei oder mehr Infektio-nen und dem Verdacht auf einen epidemischen Zusam-menhang.

▶ Seit 2011 haben sich in 15 % (7/47) der Zentren die Be-handlungsschemata für die empirische Antibiotika-The-rapie von Frühgeborenen bei Verdacht auf eine nosoko-miale Infektion verändert.

▶ In der großen Mehrzahl der Zentren (96 %) werden neo-natologische Intensivpflegepatienten mit Besiedlung durch multiresistente Erreger kontaktisoliert (Hand-schuh-/Kittelpflege zusätzlich zur Händedesinfektion) und kohortiert (81 %). Eine Einzelzimmer-Isolierung dieser Patienten ist nur in 51 % der NICUs möglich.

▶ Alle Abteilungen verwenden ausschließlich Patienten-bezogene Stethoskope.

▶ Etwa ein Drittel der Abteilungen führt bei einer MRSA-Kolonisation einen Dekolonisationsversuch mit antisep-tischen Waschungen und Mupirocin durch.

▶ Nur in 11 % der NICUs dürfen kolonisierte Mütter keine Muttermilch mehr für ihre frühgeborenen Kinder ab-pumpen bzw. nicht mehr stillen.

10. Aktualisierte Analyse: häufig in NICU-Ausbrüche invol-vierte MRE

10.1 MethodikIn Fortschreibung der Publikation von Gastmeier et al. 150 zu nosokomialen Ausbrüchen durch bakterielle Infektions-erreger in NICUs wurde eine systematische MEDLINE-Re-cherche in PubMed NLM zu folgenden häufig mit Ausbrü-chen assoziierten Erregern durchgeführt: Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Acineto-bacter baumannii und Pseudomonas aeruginosa. Die Suche wurde eingeschränkt auf Publikationen ab 1. Januar 2010 bis 28. Februar 2013 und auf Veröffentlichungen aus Eu-ropa, den USA, Kanada und Australien. Nach kritischer

Durchsicht durch zwei Mitglieder der Arbeitsgruppe erga-ben sich die in Tabelle 8 aufgeführten Ergebnisse.

An dieser Stelle wird nur auf einige Studien Bezug ge-nommen. Die Publikation von Nübel et al. 248 zur Analyse eines MRSA-Ausbruchs mit Hilfe epidemiologischer Me-thoden und einer Ganzgenomsequenzierung der Isolate wird im Abschnitt zur Bedeutung von MRSA bei Frühgebo-renen besprochen (siehe Kapitel 13.1.11).

10.2 Ausbrüche durch MRSAStudien zu MRSA aus den USA zeigen die Zunahme des Anteils von caMRSA auch im stationären Behandlungs-umfeld von NICUs in den letzten zehn Jahren.249 In den USA kommt es durch den externen Eintrag und die nach-folgende nosokomiale Transmission von caMRSA zu no-sokomialen caMRSA-Ausbrüchen in NICUs. Aus anderen Ländern gibt es Berichte über die erstmalige Beobachtung von caMRSA-Isolaten bei nosokomialen Infektionsausbrü-chen in NICUs.250,251

In einer von zwei Publikationen aus Deutschland im Zeitrahmen der Literaturrecherche berichten Heinrich et al. über einen haMRSA-Ausbruch von Februar 2005 bis Januar 2006 in einer NICU (ST225; t003; Rhein-Hessen Stamm).252 Sie führten eine retrospektive Analyse durch und fanden bei 27 von 358 im Ausbruchszeitraum aufge-nommenen Patienten (7,5 %) sowie bei 7 von 142 unter-suchten Pflegekräften (HCWs; 4,9 %) mindestens eine positive Kultur des Ausbruchsisolates. Unter den koloni-sierten HCWs war auch eine für die Reinigung und Desin-fektion auf der Station (auch von Inkubatoren) verantwort-liche Mitarbeiterin; sie litt zudem unter einer chronischen Bronchitis.

Bei einem Kind fand sich eine systemische Infektion, bei einem anderen eine milde Konjunktivitis. Am häufigs-ten wurde MRSA aus Nasenabstrichen isoliert, gefolgt von Rachenabstrichen und aus Stuhlproben.

Bei 15 von 27 Frühgeborenen (56 %) wurde eine gast-rointestinale Kolonisation nachgewiesen. Dies ist ein sehr hoher Anteil, verglichen mit Studien mit erwachsenen Patienten.253,254 Ähnlich hohe gastrointestinale Kolonisati-onsraten wurden bisher in einer Studie auf einer pädiatri-schen Intensivstation beschrieben.255 Ein lediglich auf die Nasenvorhöfe und den Nasopharynx begrenztes Screening hätte 19 % aller persistierenden MRSA-Kolonisationen

Erreger Suchergebnis (Anzahl Artikel)

Anzahl eingeschlossener

Artike

Staphylococcus aureus 17 12

Serratia marcescens 9 6

Klebsiella pneumoniae 12 5

Acinetobacter baumannii 2 2

Pseudomonas aeruginosa 5 3

Gesamt 45 28

Tab. 8: Ergebnisse der systematischen Literatursuche zu nosokomialen In-fektionsausbrüchen durch bakterielle Infektionserreger (1. Januar 2010 bis 28. Februar 2013)


„verpasst“. Zur Eindämmung des Ausbruchs wurden vom Ausbruchsmanagementteam umfassende Maßnahmen implementiert (extensives Screening, Dekolonisation von Patienten und kolonisiertem Personal (e), Isolierung, Ko-hortierung, intensives Desinfektionsregime; zusätzlich zur Händedesinfektion das Tragen von Handschuhen, Schutzkitteln und Mund-Nasen-Schutz). Eine Schulung des Personals wurde durchgeführt. Der mit MRSA na-sopharyngeal kolonisierten Reinigungs- und Desinfekti-onskraft mit chronischer Bronchitis wurde über den Be-triebsarzt und die Krankenhausadministration ein neuer Arbeitsplatz außerhalb der NICU zugewiesen. Maßnah-men zur Dekolonisation bei Patienten beinhalteten Wa-schungen mit Polyhexanid (Sanalind ®; verdünnt) einmal täglich, Mupirocin-Salbe nasal, dreimal täglich über fünf Tage, und bei ausgewählten Patienten mit persistierender gastrointestinaler Kolonisation Vancomycin oral über zehn Tage zusammen mit Lactobazillus-GG-Kapseln. Der An-teil der erfolgreich dekolonisierten Frühgeborenen betrug 10/19 (53 %). Von den gastrointestinal kolonisierten Pati-enten wurden nur 30 % erfolgreich dekolonisiert (vs. 78 % bei Patienten ohne MRSA-Nachweis im Stuhl; RR = 0,39; 95 % CI 95 0,14 – 1,06).

Vancomycin wurde bei sieben Patienten mit persistie-rend-positiven gastrointestinalen Kulturen verabreicht; le-diglich bei einem dieser Kinder war die Dekolonisation er-folgreich. Oral verabreichtes Vancomycin scheint demnach in dieser Situation keine sinnvolle Option zu sein.

Auch in anderen aktuell publizierten Studien wird über sehr unterschiedliche Regime der MRSA-Dekolonisation bei Frühgeborenen berichtet, wobei die Autoren in der Diskussion häufig auf fehlende kontrollierte Studien hier-zu hinweisen.249 Leider fehlen in vielen Publikationen konkrete Details zum Einsatz von Mupirocin (2 – 3 x tgl. über 5 – 7 Tage) oder antiseptischen Waschungen (z. B. mit Chlorhexidin (f ) bei Kindern > 1.500 g).256 In den meisten Studien fehlen konkrete Angaben zum Erfolg dieser Maß-nahmen.249,257–259

Des Weiteren wird nicht dargestellt, wie oft und wie lange die „erfolgreich“ dekolonisierten Frühgeborenen nachuntersucht wurden.260 Von besonderem Interesse an der Beobachtungsstudie von Murillo et al. ist, dass nach Implementierung eines Routinescreenings im gesamten Jahr 2006 keine MRSA-Infektionen auftraten (insgesamt 14 MRSA-positive Kinder unter 734 Aufnahmen = 1,9 %), da alle Kinder erfolgreich mit Mupirocin dekolonisiert werden konnten.260 Eine mögliche Erklärung für den hohen Erfolg der Dekolonisation mit Mupirocin ist die frühe Erkennung der MRSA-Besiedlung durch das Routinescreening (niedri-ge Keimzahl? noch keine gastrointestinale Kolonisation?). Insgesamt unterstreichen diese aktuellen Daten die drin-gende Notwendigkeit kontrollierter prospektiver Studien zur MRSA-Dekolonisation bei Früh- und Neugeborenen.

Die molekulargenetische Typisierung der Isolate mit ver-schiedenen Methoden wurde in allen Studien zu MRSA durchgeführt. In zwei Studien konnte durch die Typisie-rung der Ursprung des Ausbruchsisolates einzelnen Mit-arbeitern zugewiesen werden, die bestimmte MRSA-Isolate während Fernreisen (South West Pacific, Indien) erworben hatten.259,261

10.3 Ausbrüche durch Serratia marcescensMacDonald et al. untersuchten die Kolonisation von sechs und Infektion eines beatmeten Frühgeborenen (mit Nach-weis von S. marcescens im Trachealsekret) in einer NICU in Kanada.262 Als Quelle der nosokomialen Transmission wurde eine Umgebungskontamination mit Wassertröpf-chen im Umkreis von ca. 1,2 Metern aus dem Abluftventil eines HFO-Beatmungsgeräts (Sensormedics 3100) identifi-ziert. Die Umgebungsuntersuchung ergab zusätzlich den Nachweis von Serratia marcescens aus der „Wasserpfütze“ auf dem Boden unter dem Ventil. (Ein Simulationsexperi-ment mit fluoreszierender Flüssigkeit zeigte eine Produk-tion von Tröpfchen über eine Distanz von ca. 1,2 Metern während des Betriebs des Oszillators.)

Maßnahmen zur Beendigung des Ausbruchs be-standen in verstärkten Infektionskontrollmaßnahmen, Isolierung, Kohortierung der Patienten, intensivierter Desinfektion der Umgebung, Händehygiene, Vorsichts-maßnahmen bei Kontakt und Schulung des Personals. Die NICU wurde vorübergehend für Neuaufnahmen geschlossen. Um die vom Abluftventil des Oszillators ab-gegebenen Tröpfchen aufzufangen, wurden eine zusätz-liche Sekretfalle und später ein Filter entwickelt. Interes-sant an dieser Untersuchung ist das systematische proak-tive Vorgehen des Ausbruchsmanagementteams, das die besondere infektionsepidemiologische Bedeutung von S. marcescens für NICU-Patienten erkannt hat.263 Die Auto-ren verweisen darauf, dass Hygienerisiken beim Einsatz von HFO-Beatmung durchaus bekannt sind 264, dass sie jedoch nicht in ausreichendem Ausmaß zur Implemen-tierung zusätzlicher Schutzmaßnahmen geführt haben. Auch das „offene Design“ ihrer NICU und der nicht aus-reichende Abstand zwischen den Behandlungsplätzen wird problematisiert.

Arslan et al. berichten in einer deskriptiven Studie über einen Ausbruch durch S. marcescens in einer NICU in der Türkei im Dezember 2005.265 Innerhalb von drei Tagen erkrankten sieben Frühgeborene, die alle eine parentera-le Ernährung erhielten, an einer Sepsis. Am ersten Tag verstarb eines dieser Frühgeborenen unter prolongier-ter Beatmung an einer Lungenblutung. In Blutkulturen der infizierten Kinder und in Kulturen der parenteralen Ernährungslösungen, die in Gebrauch waren, wurde S. marcescens gefunden. Die Diagnostik ergab Isolate mit gleichem genetischem Profil. Nach dem Ausbruch wurde

(e) Letztendlich bei allen Mitarbeitern erfolgreich, eine Krankenschwester mit atopischer Dermatitis wurde erst nach 3 Dekolonsationszyklen MRSA-negativ.(f) Chlorhexidin wird z. T. über die Haut resorbiert und daher in der KRINKO-Empfehlung von 2007 nicht als Mittel der Wahl für die Hautantisepsis bei

Frühgeborenen angesehen.


das Protokoll für die Herstellung und Lagerung parentera-ler Ernährungslösungen optimiert, das Personal bezüglich Krankenhausinfektionen und Kontaminationen geschult und eine kontinuierliche Surveillance durch ein Infektions-kontroll-Komitee etabliert.

Bei Ligozzi et al. wurde von August bis Dezember 2007 bei 16 Patienten einer NICU Serratia marcescens nachgewiesen; sechs Kinder (38 %) entwickelten eine Infektion (Bakteri-ämie, Konjunktivitis, Harnwegsinfektion, Nabelinfekti-on).266 S. marcescens wurde aus verschiedenen klinischen Proben, aus Muttermilchproben von fünf Ammen und aus einer Umgebungsprobe (Siphon) isoliert. Die Quelle des monoklonalen Ausbruchs war wahrscheinlich kontami-nierte Spenderinnenmilch. Die Kinder von zwei der Am-men waren mit einem Isolat kolonisiert, das auch in der Muttermilch nachgewiesen wurde. Die gespendete Mutter-milch wurde gepoolt. Die Autoren äußern sich nicht zur Prävention von nosokomialen Transmissionen durch kon-taminierte Spenderinnenmilch. Das Poolen gespendeter Milch ist aus hygienischer Sicht problematisch.

Polilli et al. beschrieben einen Ausbruch durch ein 2MRGN-Serratia marcescens-Isolat, der im April 2011 in einer NICU in Pescara, Italien beobachtet wurde.267 Drei Tage nach der Entlassung eines Neugeborenen, das wegen einer S. marcescens-Sepsis in die NICU verlegt und erfolg-reich antibiotisch behandelt wurde, entwickelten vier von 16 Patienten eine Sepsis mit Nachweis von S. marcescens. Zwei der vier Frühgeborenen starben wahrscheinlich infol-ge einer Sepsis. Bei einem weiteren Frühgeborenen wur-de post mortem eine Kolonisation festgestellt. Vermutlich kam es zu einer Kreuz-Übertragung ausgehend von dem aufgenommenen Neugeborenen mit Sepsis. Die umfas-sende mikrobiologische Umgebungsuntersuchung ergab den Nachweis von Isolaten von S. marcescens an zwei Sei-fenspendern. Seifenspender wurden bereits von anderen Autoren als Umgebungsreservoir im Kontext von Serratia-Ausbrüchen beschrieben.263,268

10.4 Ausbrüche durch Klebsiella spp.Ruiz et al. analysierten einen Ausbruch durch 2MRGN Klebsiella pneumoniae (ESBL, CTX-M 15, intermediär sen-sibel für Ciprofloxacin) in einer NICU in Spanien von März bis Mai 2008.269 Sie führten unter anderem eine Antibiotikaresistenz-Testung und molekulare Typisie-rung durch. Drei Frühgeborene mit einem Gestationsalter ≤ 29 Wochen und assoziierten Risikofaktoren entwickel-ten eine Infektion, zwei dieser Kinder verstarben im Kon-text der Infektion (Letalität 67 %). Zusätzlich wurde bei sieben Patienten mit einem Gestationsalter > 32 Wochen eine Kolonisation festgestellt (Infektionsrate insgesamt 30 %). Das Ausbruchsmanagementteam initiierte ein Sur-veillance-Programm mit wöchentlichen Abstrichen (rektal und pharyngeal, mit und ohne axilläre Probennahme). 55 Neugeborene wurden in dem Zeitraum zwischen 17. März und 14. Mai 2008 untersucht, bei sieben (13 %) wurde eine Kolonisation festgestellt. Alle K. pneumoniae-Isolate der

zehn Patienten zeigten den gleichen Resistenz-Phänotyp und in der Pulsed-Field-Gelelektrophorese (PFGE) ein nicht zu unterscheidendes Muster. Der Ausbruch wurde er-folgreich durch Implementierung und Intensivierung von Hygienemaßnahmen: Isolierung, Kohortierung (Personal), Intensivierung von individuellen Barrieremaßnahmen (Handschuhe, Schutzkittel, Geräte) sowie Einsatz von An-tiseptika vor und nach Patientenbetreuung kontrolliert. In In-vitro-Konjugationsversuchen gelang es, eines von zwei involvierten Plasmiden mit bestimmten Resistenzgenen von K. pneumoniae auf E. coli zu transformieren.

Rettedal et al. beobachteten einen Ausbruch durch Kleb-siella pneumoniae (ESBL) in einer NICU in Norwegen von November 2008 bis April 2009.136 Insgesamt waren 58 Kinder betroffen, wobei bei einem Kind eine Blutstrom-infektion festgestellt wurde. Zu Beginn des Ausbruchs wurden ESBL-bildende K. pneumoniae bei drei ELBW Frühgeborenen nachgewiesen. Daraufhin wurde bei al-len Patienten ein Screening (Abstrich rektal, konjunkti-val, nasopharyngeal) durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt waren 22 von 24 Patienten der Einheit (92 %) positiv für ESBL-bildende K. pneumoniae. Ein Screening wurde bei aufgenommenen Patienten (rektal, konjunktival, naso-pharyngeal), der Umgebung und bei Personal (freiwillig/anonym) durchgeführt. Auch bereits entlassene Kinder wurden zum Screening (Rektalabstrich) eingeladen. Bei 25 der 58 kolonisierten Patienten (alle im Rektalabstrich posi-tiv) wurden zusätzlich Proben konjunktival und nasopha-ryngeal entnommen. Zwei von 25 der konjunktivalen und drei von 25 der nasopharyngealen Proben waren positiv für K. pneumoniae. In Muttermilchproben eines wahrscheinli-chen Indexfalls wurde das Ausbruchsisolat vor und nach Verlegung aus einem anderen Krankenhaus nachgewiesen. K. pneumoniae wurde aus Muttermilchproben (bei drei von 18 untersuchten Müttern kolonisierter Kinder) und aus Umweltproben (33 von 502, hauptsächlich aus Waschbe-ckenabflüssen) isoliert. Eine positive Probe stammte von einer Muttermilchpumpe. Bei 30 HCW, die am Screening teilnahmen, war das Ergebnis negativ. In der molekularen Analyse zeigten 58 der 60 Isolate nicht unterscheidbare PFGE-Muster (Typ I).

Zur Beendigung des Ausbruchs waren verstärkte In-fektionskontrollmaßnahmen erforderlich: Kohortierung (Patienten, Personal), Händehygiene, Einsatz von Hand-schuhen und Schutzkitteln, intensivierte tägliche Desin-fektion der NICU, Austausch von Waschtischarmaturen gegen „No-Touch-Armaturen“ und Dekontamination von Waschbeckenabflüssen. Die NICU wurde vorübergehend für Neuaufnahmen geschlossen und eine separate NICU mit 14 Behandlungsplätzen im gleichen Krankenhaus er-öffnet. Im Verlauf wurde die ursprüngliche NICU dekon-taminiert und wiedereröffnet. Acht kolonisierte Frühgebo-rene mit kompliziertem Verlauf wurden für mehr als drei Monate außerhalb der NICU weiter im Krankenhaus be-handelt und kontaktisoliert (90 – 205 Tage). Bei allen blieb das Ausbruchsisolat bis zur Entlassung im Rektalabstrich nachweisbar.


Tamma et al. beschrieben einen Ausbruch durch Kleb-siella pneumoniae (ESBL, CTX-M; 3MRGN) über fünf Mona-te in 2011 in einer NICU (42 Betten) in den USA.151 Zu Be-ginn des Ausbruchs waren 35 % aller Patienten der NICU mit dem Ausbruchsisolat besiedelt. Im Verlauf waren 31 Patienten kolonisiert, bei zehn Patienten wurde eine Infek-tion diagnostiziert, an deren Folgen fünf Kinder verstarben (Letalität 50 %). Die PFGE-Analyse zeigte bei den ersten 22 Isolaten identische Stämme, die übrigen Isolate hatten nicht unterscheidbare Antibiotikaresistenz-Muster. In den drei Monaten, bevor der Ausbruch erkannt wurde, wurde die Kapazität der NICU routinemäßig um 20 % überschrit-ten. Im Durchschnitt bestand ein Personalschlüssel von 4 : 1 („low-acuity patients“) bzw. 3 : 1 („high-acuity patients“). Systematische Beobachtungen ergaben, dass in der ersten Woche des Ausbruchs die Compliance des Personals mit der hygienischen Händedesinfektion und mit der Kontakt-isolierung deutlich zu niedrig war (ca. 40 %). Es gab keinen vollständigen Hygieneplan in Bezug auf die Aufbereitung von Medizinprodukten und keine eindeutige Trennung po-tenziell kontaminierter und sauberer Utensilien.

Interventionen der Infektionskontrolle waren: Kontak-tisolierung, Kohortierung (Patienten, Personal) sowie die Beobachtung von Händehygiene-Compliance, Legen von Zugängen, Reinigung und Desinfektion, Zubereitung und Aufbewahrung von Muttermilch. Mehrere Schulungen des Personals wurden durchgeführt. Saubere Ausstattung wurde räumlich von kontaminierter getrennt. „Mehrdosis-Entnahmen“ aus Ampullen sowie geteilte Infusionsbeutel wurden nicht mehr zugelassen. Proben der unbelebten Umgebung blieben negativ. Nach der Erweiterung der NICU auf 64 Betten und einer Belegung zwischen 43 und 52 Patienten konnte der Bettenabstand vergrößert werden. Der NICU wurde mehr Personal zugewiesen, die Tätig-keiten wurden neu verteilt und die Belegung insgesamt reduziert. Ziel war eine Patient-zu-Pflegekraft-Ratio von max. 2 : 1 im Intensivpflegebereich und max. 3 : 1 im Über-wachungsbereich. Die Compliance mit der hygienischen Händedesinfektion und der Kontaktisolierung nahm in dieser Phase signifikant auf 82 – 92 % zu. Nach August 2011 gab es keine weiteren Fälle mit K. pneumoniae-Kolo-nisation. Die Autoren diskutieren, dass Überbelegung und Personalmangel auslösende oder zumindest entscheidend beitragende Ursachen des Ausbruchs gewesen seien.

In einer weiteren Beobachtungsstudie, in der es wahr-scheinlich durch eine kontaminierte Saccharose-Lösung (orale Verabreichung vor schmerzhaften Prozeduren) zu ei-nem Ausbruch durch Klebsiella pneumoniae kam, schlagen die Autoren eine Standard-Checkliste zur Überprüfung krankenhaushygienisch relevanter kritischer Kontrollpunk-te in den Arbeitsabläufen einer NICU vor.270

10.5 Ausbrüche durch Acinetobacter baumanniiMcGrath et al. untersuchten, basierend auf einer retros-pektiven Auswertung der Krankenakten, einen Ausbruch durch ein 4MRGN-Acinetobacter baumannii-Isolat in ei-ner NICU in den USA (Detroit), der sich von November

2008 bis Januar 2009 erstreckte.271 Im Rahmen dieses Ausbruchs kam es bei sechs Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von ≤ 1.000 g zu einer Infektion. Bei zwei Kindern wurde eine Konjunktivitis diagnostiziert, bei vier Kindern eine Pneumonie (dreimal VAP = ventilator-associated pneumonia) und bei einem weiteren Kind eine Bakteriämie. Die antibiotische Therapie erfolgte entspre-chend der Empfindlichkeitstestung. Bei einem Patienten wurde eine VAP erfolgreich mit Colistin und Rifampicin behandelt. Ein Kind verstarb, jedoch nicht im Kontext der Infektion.

Als Übertragungsweg wurde eine Weiterverbreitung durch Personal vermutet, weil die Beobachtung der Ar-beitsabläufe systematische Hygienefehler zeigte. Zweimal „erwarben“ die Patienten den 4MRGN A. baumannii an Be-handlungsplätzen, die zuvor mit einem A. baumannii-po-sitiven Patienten belegt waren (Problem der Flächendesin-fektion?). Der Index-Patient war zuvor wegen einer MRSA-Infektion kontaktisoliert worden, aufgrund von räumlicher Enge, nur begrenzt verfügbarem Personal und der Notwen-digkeit der Überwachung lag er jedoch schließlich nicht in einem Einzelzimmer. Erst nach dem dritten Nachweis wurde ein Isolierzimmer zur Kohortierung der A. bauman-nii-positiven Patienten eingerichtet. Umgebungskulturen wurden nicht erhoben, ein einmaliges Screening aller Pa-tienten der Einheit (axillärer Abstrich plus respiratorisches Sekret) ergab negative Befunde.

Zur Kontrolle des Ausbruchs wurden folgende Maß-nahmen durchgeführt: Kontaktisolierung (Schutzkittel, Handschuhe), Kohortierung (Patienten, Personal und alle Medizinprodukte), intensivierte Händedesinfektion, sterile Techniken bei allen invasiven Maßnahmen, intensivierte Reinigung der Umgebung, keine Verlaufskurven-Doku-mentation am Behandlungsplatz). Während des Ausbruchs fanden regelmäßige Besprechungen zwischen Infektiolo-gen, Epidemiologen, Pflegeleitung und Neonatologen statt. Des Weiteren wurden für das gesamte Personal fokussier-te Schulungen mit den Themen Epidemiologie, klinische Präsentation, Behandlung bei Infektionen mit A. bauman-nii, Maßnahmen der Infektionskontrolle mit Schwerpunkt Prävention durchgeführt.

Die dramatischen Konsequenzen eines nicht zeitnah kon-trollierten Ausbruchs durch ein 4MRGN-Acinetobacter baumannii-Isolat zeigt die Studie von Hosoglu et al. (NICU einer türkischen Universitätsklinik, November 2006 und August 2007).272 Während des Ausbruchs wurde bei 64 Früh- und Neugeborenen eine Blutstrominfektion durch A. baumannii diagnostiziert und bei 63 Patienten eine Besiedlung festgestellt. Zur multivariaten Analyse von Risikofaktoren führten die Autoren eine Fall-Kontroll-Stu-die durch. In die Studie eingeschlossen wurden 64 Patien-ten mit A. baumannii-Blutstrominfektion und 128 Patien-ten in der Kontrollgruppe. Von den Patienten mit einer In-fektion starben 53 (83 %), verglichen mit 51 (40 %) Kindern in der Kontrollgruppe (p < 0,001). Es wurde jedoch nicht beschrieben, wie häufig die Todesfälle im Zusammenhang mit der Infektion standen.


Eine verlängerte Liegedauer in der NICU (OR 1,15; 95 % CI 1,07 – 1,23) und eine Reintubation (OR 38,62; 95 % CI 12,66 – 117,87) waren unabhängige, signifikante Risikofaktoren für das Auftreten einer BSI durch das Aus-bruchsisolat.

Drei von 20 (unangemeldet abgenommenen) Proben von den Händen der HCW (15 %) waren positiv; 23 von 69 (33 %) Proben aus der NICU-Umgebung der Patienten wa-ren positiv (Tische, Geräte zur Infusion von i. v. Lösungen, Intubations- und Beatmungszubehör, Inkubatoren). Wahr-scheinlich kam es u. a. bei der Reintubation mit kontami-nierten Spekula (unzureichende Aufbereitung, kontami-nierte Hände) zur Übertragung des Erregers.

Maßnahmen zur Eindämmung des Ausbruchs be-inhalteten eine Kohortierung (Patienten und Personal), Tragen von Schutzkitteln und Handschuhen, intensivier-te Händedesinfektion, eine verbesserte Reinigung und Dekontamination der Umgebung sowie eine validierte Sterilisation des kritischen Instrumentariums. Zudem wurden ein Surveillance-Programm und ein Antibiotika-Stewardship-Programm implementiert, die Kulturergeb-nisse kommuniziert, das NICU-Management reorgani-siert und ein Trainingsprogramm für das Personal durch-geführt. Die Kontrolle des Ausbruchs wurde durch eine Patientenüberbelegung sowie durch die medizinische Notwendigkeit der Patientenversorgung in der NICU er-schwert, wodurch eine vorübergehende Schließung der Einheit keine Option war.

10.6 Ausbrüche durch Pseudomonas aeruginosaBei Naze et al. konnte die Besiedlung mit Pseudomonas ae-ruginosa von insgesamt 40 Früh- und Neugeborenen einer französischen NICU zwei kontaminierten Mineralwasser-chargen zugeordnet werden.273 Das Mineralwasser war ab Werk kontaminiert, weil dort – nach vorübergehendem Stopp der Abfüllung – keine validierte/mikrobiologisch überprüfte Reinigung der Abfüllanlage erfolgt war. Zwei Kinder erlitten eine Infektion durch das Ausbruchsisolat, eines verstarb. Nach Umstellung auf ein anderes Mineral-wasser kam es nicht zu weiteren Fällen.

Yapicioglu et al. berichteten über einen Ausbruch in ei-ner NICU in der Türkei durch Pseudomonas aeruginosa.274 Sechs Monate vor dem Ausbruch wurden acht konventi-onelle gegen elektronische Waschtischarmaturen in vier Patientenzimmern und einem Labor ausgewechselt, um Handkontakte beim Händewaschen zu vermeiden. Insge-samt wurde bei zwölf Patienten eine Infektion mit Pseu-domonas aeruginosa diagnostiziert (acht Patienten mit La-te-Onset-Sepsis, vier mit VAP). Sieben der Patienten mit einer Blutstrominfektion verstarben, davon zwei Kinder infolge einer P. aeruginosa-Infektion. Nach dem Auftreten der ersten Infektionen wurden die Patienten kontaktiso-liert, später auch kohortiert, und die Station wurde soweit möglich vier Wochen für Neuaufnahmen geschlossen. P. aeruginosa wurde aus einer Flüssighandseife und aus Filter- und Wasserproben von elektronischen Waschti-scharmaturen in Patientenzimmern und Laboratorien

isoliert. Nachdem die elektronischen Waschtischarma-turen als mögliche Infektionsquelle identifiziert waren, wurden zusätzliche Kontrollmaßnahmen einschließlich eines alkoholischen Händedesinfektionsmittels und Tra-gen von Handschuhen eingesetzt. Die elektronischen Waschtischarmaturen wurden entfernt und durch mit Ellbogen zu bedienende Armaturen ersetzt. Danach kam es zu einem Abfall der „attack rate“.

Eine Limitation der Untersuchung bestand darin, dass nicht für alle klinischen Isolate von P. aeruginosa eine Genotypisierung durchgeführt wurde. Die Autoren vermuten, dass es sich um einen polyklonalen Ausbruch handelte und dieser wahrscheinlich durch die elektroni-schen Waschtischarmaturen verursacht wurde.

Molina-Cabrillana et al. berichteten über einen Ausbruch durch Pseudomonas aeruginosa in einer NICU in Spanien, möglicherweise im Zusammenhang mit Milchflaschen-Wärmern.275 Von Oktober 2011 bis Januar 2012 wurde bei zehn neonatologischen Patienten eine Infektion (neun Pneumonien) oder Besiedlung (ein Fall) mit P. aeruginosa festgestellt.

Zur Eindämmung des Ausbruchs wurden Patienten mit positivem Nachweis von P. aeruginosa kontakt- und kohortenisoliert; Schulungen zu Händehygiene und Umgebungsuntersuchungen wurden durchgeführt. An den Händen des Personals wurden keine Pseudomona-den nachgewiesen, jedoch konnte der Erreger aus Lei-tungswasser isoliert werden, das in Flaschenwärmern zum Anwärmen von Muttermilch und von Formula-Nahrung verwendet wurde. Diese Flaschenwärmer wurden zweimal pro Woche desinfiziert, die Wechsel-frequenz des Wassers war nicht eindeutig definiert. Nachdem steriles Wasser anstelle von Leitungswasser in den Flaschenwärmern eingesetzt wurde, traten keine weiteren Fälle mehr auf. Obwohl keine molekulare Typi-sierung durchgeführt wurde, um die klonale Beziehung der Isolate von P. aeruginosa zu beschreiben, konnte die-ser Ausbruch durch Umgebungsuntersuchungen und die daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen erfolgreich beendet werden.

11. Meldung und Übermittlung von nosokomialen Ausbrü-chen gemäß § 6 Abs. 3 und § 11 Abs. 2 Infektionsschutz-gesetz (IfSG)

11.1 HintergrundSeit 2001 ist gemäß § 6 Abs. 3 IfSG das gehäufte Auftre-ten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemi-scher Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, gegenüber dem Gesundheitsamt meldepflichtig. Seit August 2011 sind diese Meldungen gemäß § 11 Abs. 2 vom Gesundheitsamt an die zuständige Landesbehörde und von dort an das RKI zu übermitteln. Mittelfristig soll dies elektronisch über die Meldesoftware SurvNet@RKI geschehen. Zunächst werden die Daten über einen Erhe-bungsbogen per Fax oder E-Mail an die Landesbehörden und weiter an das RKI übermittelt.


Ziele der Surveillance nosokomialer Ausbrüche durch das Robert Koch-Institut:

▶ Überregionale Ausbrüche frühzeitig erkennen. ▶ Mittels aktiver Surveillance überregionale Ausbrüche eindämmen.

▶ Häufigkeit nosokomialer Ausbrüche erfassen. ▶ Erregerspektrum nosokomialer Ausbrüche erfassen. ▶ Schwere nosokomialer Ausbrüche erfassen (betroffene Personen, davon infiziert/besiedelt, Anzahl der Todes-fälle).

11.2 MethodenIm Kontext des Meldewesens nach dem Infektionsschutz-gesetz ist von einem übermittlungspflichtigen nosokomia-len Ausbruch zu sprechen, wenn bei zwei oder mehr Perso-nen nosokomiale Infektionen (Healthcare Associated Infec-tion) im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme vorlie-gen und ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.276–278

Es kann vorkommen, dass Fälle, die zu einem nosokomi-alen Ausbruchsgeschehen gehören, in Abhängigkeit von Erkrankung beziehungsweise Erregernachweis gleich-zeitig auch andere Meldetatbestände erfüllen und somit anderen Meldekategorien zugeordnet werden. Die Melde-pflicht gemäß § 6 Abs. 3 und die Übermittlungspflicht ge-mäß § 11 Abs. 2 bleiben hiervon unberührt. Weiterhin ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass Erre-gernachweise, deren örtliche und zeitliche Häufung auch unabhängig von einer nosokomialen Übertragung nach § 7 Abs. 2 IfSG gemeldet werden können, sofern diese auf „eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hin-weisen.“

Zur Meldung verpflichtet ist medizinisches Personal von Einrichtungen, in denen medizinische Maßnahmen durchgeführt werden.

Die nachfolgend dargestellte Auswertung basiert auf den an das Robert Koch-Institut übermittelten Ausbruchsmel-dungen gemäß § 11 Abs. 2 anhand der zur Verfügung ge-stellten Übermittlungsbögen. Folgende Variablen wurden erhoben:

▶ Aggregiert: Anzahl der Fälle (kolonisiert, infiziert und verstorben), Quelle, Erreger, Antibiotika-Resistenz, Übertragungsweg, Institution;

▶ Liste der Fälle (Linelist): Diagnose, Datum der Diagnose, mikrobiologische Resultate.

Die Übermittlungsbögen konnten zur Erst-, Folge- und Abschlussübermittlung verwendet werden. Der Auswer-tungszeitraum liegt zwischen dem 1. Januar 2012 und dem 31. Dezember 2012.

11.3 ErgebnisseIm Jahr 2012 gingen beim Robert Koch-Institut insgesamt 1.338 Bögen zu Erst-, Folge oder Abschlussübermittlungen

ein. Teilweise lag das Datum der ersten Diagnose (n = 37) und das Datum der ersten Meldung (n = 35) im Jahr 2011.

Insgesamt wurden 617 Ausbrüche übermittelt. 134 Ausbrü-che wurden durch bakterielle Erreger, jeweils ein Ausbruch durch Pilze und Parasiten hervorgerufen. Insgesamt waren 8.768 Fälle den nosokomialen Ausbrüchen zuzuordnen, davon 775 Fälle zu nosokomialen Ausbrüchen hervorge-rufen durch bakterielle Erreger und Pilze. Es wurden 71 Todesfälle übermittelt, 56 im Zusammenhang mit Ausbrü-chen durch bakterielle Erreger.

Ausbrüche auf neonatologischen Stationen und pädiatri-schen Intensivstationen: Insgesamt wurden im Jahr 2012 von neonatologischen Stationen und pädiatrischen Inten-sivstationen 18 Ausbrüche gemeldet und an das Robert Koch-Institut übermittelt. 5/18 Ausbrüchen wurden durch virale Erreger hervorgerufen, 12/18 Ausbrüchen durch bak-terielle Erreger (siehe Tab. 9). Bei 3/13 Ausbrüchen durch bakterielle Erreger wurde durch die lokalen Gesundheits-ämter eine Antibiotikaresistenz ermittelt.

11.4 Diskussion und SchlussfolgerungDie Surveillance nosokomialer Ausbrüche hat im Novem-ber 2011 begonnen. Seitdem liefert diese wertvolle Daten zur Häufigkeit nosokomialer Ausbrüche in Deutschland. Es ist davon auszugehen, dass aktuell noch eine Unter-schätzung der Ausbruchszahlen vorliegt. Weiterhin wird die Auswertung durch die Vergabe uneinheitlicher Aus-bruchsidentifikationsnummern erschwert – Folge der auf Übermittlungsbögen basierenden Erhebung –, weshalb es sich bei der Gesamtanzahl der Ausbrüche um eine Schät-zung handelt.

Langfristig werden durch die Surveillance Daten zur zuverlässigen Einschätzung der Bedeutung einzelner Er-reger bei nosokomialen Ausbrüchen zur Verfügung ste-hen. Bisher wurden keine überregionalen Ausbrüche in der Neonatologie festgestellt, aber durch die Surveillance konnten Erreger verschiedener Ausbrüche verglichen und ein Zusammenhang ausgeschlossen werden. Verschiedene schwere nosokomiale Ausbrüche, die teilweise später auch große Medienpräsenz hatten, wurden durch die Übermitt-lung dem RKI erstmals bekannt. Die begonnene Überfüh-rung der auf Erhebungsbögen basierenden Surveillance nosokomialer Ausbrüche in das elektronische Meldesys-tem wird zu einer verbesserten Datenqualität führen.

Erreger Anzahl Ausbrüche

Anzahl Fälle (min. – max.)

Todesfälle

Bakte-

rien

Klebsiella spp. 5 72 (4 – 33) 3

Enterobacter spp. 3 23 (4 – 10) 1

Staphylococcus spp. 3 21 (2 – 17) 2

Serratia spp. 2 26 (5 – 21) 1

gesamt 13 142 (2 – 33) 7

Viren gesamt 5 57 (5 – 28) 0

Tab. 9: Nosokomiale Ausbrüche auf neonatologischen Stationen und pädi-atrischen Intensivstationen nach Erregern, 2012


12. Daten zu NICUs aus der „AKTION Saubere Hände“ und weitere Studiendaten zur Händedesinfektion

12.1 Daten zum Verbrauch von HändedesinfektionsmittelnDie hier dargestellten Referenzdaten (g) zum Händedes-infektionsmittelverbrauch (HDMV) stammen aus dem HAND-KISS-Modul für die Jahre 2007 bis 2011. Im Jahr 2011 haben 77 neonatologische Intensivstationen aus 74 Krankenhäusern Daten in das Modul geliefert. Im Jahre 2007 haben 49 Stationen mit der Erfassung begonnen. Abbildung 2 zeigt die Entwicklung des medianen Ver-brauchs von 2007 bis 2011 in mL/Patiententag. Insgesamt ist eine Steigerung des Verbrauchs von 69 auf 83 mL/Pati-ententag zu verzeichnen.

Betrachtet man die Entwicklung des Verbrauchs inner-halb der Perzentilen, so ist ein deutlicher kontinuierlicher Anstieg zwischen 2007 und 2011 bis zur 75. Perzentile zu verzeichnen (siehe Abb. 3). Warum es im Bereich der 50. und der 90. Perzentile im Jahr 2011 zu einer Abnahme ge-kommen ist, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht geklärt.

12.2 Daten vor und nach Intervention durch das Hygiene-fachpersonalIm Rahmen der „AKTION Saubere Hände“ wurden Beob-achtungen auf neonatologischen Intensivstationen durch-geführt. Diese beruhen auf dem WHO-Modell „Die 5 In-dikationen der Händedesinfektion“.279 Aus acht Stationen lagen vollständige Datensätze VOR und NACH Interventi-on für eine Auswertung vor (mind. 150 Beobachtungen pro Beobachtungsperiode und mind. 20 Beobachtungen pro Indikation). Abbildung 4 auf S. 23 zeigt einen deutlichen Anstieg der Compliance in allen berechneten Perzentilen NACH Intervention (im Median von 69 auf 87 %).

Auch wenn nur von acht NICU Daten zur Compliance vor-liegen, zeigt sich, dass Interventionen zur Verbesserung der Händedesinfektion zu einer erheblichen Steigerung der Compliance führen können.

12.3 Studiendaten zum Vergleich pädiatrischer und neona-tologischer ICUsScheithauer et al. führten eine prospektive Beobachtungs-studie zur Händedesinfektion (HD) in einer gemischt pädia-trisch-neonatologischen Intensivpflegestation durch (PICU; n = 49 Patienten; NICU; n = 50 Patienten).94 Grundlage für die Indikationen zur HD waren die „5 Momente“ der WHO-Empfehlung.279 Die Beobachtungen wurden gleichverteilt über den gesamten Arbeitstag (0:00 – 24:00 Uhr) durchge-führt.

Dabei fanden sie auf der PICU pro Patiententag sig-nifikant mehr Indikationen für eine Händedesinfektion, als auf der NICU (321 vs. 194; p = 0,024). Dies führen die Autoren bei den PICU-Patienten auf die deutlich höhere Anwendungsrate invasiver Maßnahmen/Devices und den hohen Anteil unmittelbar postoperativer Patienten nach herzchirurgischen Operationen zurück.

Die beobachteten Compliance-Raten lagen bei 53 % (PICU) und 63 % (NICU) und lagen in beiden Gruppen höher beim Pflegepersonal, im Vergleich mit den behan-delnden Ärzten (PICU: 57 vs. 29 %; NICU 66 vs. 52 %). Von besonderer Bedeutung ist, dass entgegen den bislang in anderen Studien dokumentierten Daten bei NICU-Pati-enten die Compliance vor Patientenkontakt oder vor einer antiseptischen Tätigkeit (78 %) höher war als nach Patien-tenkontakt, Kontakt mit Körperflüssigkeiten oder der un-mittelbaren Umgebung des Patienten (57 %; p < 0,001). In der Nachtschicht gab es signifikant weniger Indikationen (im Mittel 47) für eine Händedesinfektion als in der Früh-schicht (im Mittel 79) und in der Spätschicht (im Mittel 68). Die Compliance mit der Händedesinfektion war in der Nachtschicht am höchsten (54 % Frühschicht vs. 78 % Nachtschicht; p = 0,003). Eine höhere Arbeitsbelastung, mit mehr als 20 Indikationen für eine Händedesinfek-tion pro Stunde (NICU) war nicht mit einer signifikant schlechteren Compliance bei der HD assoziiert (Compli-ance 62 % vs. 71 %; p = 0,218). Bei der Korrelation der In-dikationen für eine HD und dem absoluten Verbrauch an

(g) Für die Informationen der Abschnitte 12.1 und 12.2 sei Frau Dr. Reichardt und Frau Prof. Dr. Gastmeier gedankt („AKTION Saubere Hände“, Charité Berlin).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2007 2008 2009 2010 2011

Abb. 2: Entwicklung des medianen Händedesinfektionsmittelverbrauchs von 2007 bis 2011 in mL/Patiententag

Jahr

mL/Patiententag

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

P10 P25 Median P75 P90

2008 2009 2010 2011

Abb. 3: Entwicklung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs im Rahmen der 10., 25., 50., 75. und 90. Perzentile von 2008 bis 2011

Perzentil

mL/Patiententag


Händedesinfektionsmittel ergab sich eine um den Faktor 3 niedrigere Compliance (17 %). Dies mag zum Teil – neben einem Beobachtungs-Bias – daran gelegen haben, dass für eine Händedesinfektion weniger als die erforderlichen zwei Hübe Desinfektionsmittel (3 mL) verwendet wurden. International wird für die Kalkulation pro HD von einer „Einzeldosis von 3 mL“ ausgegangen.280 Der über das Jahr gemessene Händehygienedesinfektionsmittel-Verbrauch lag mit 129 L/1.000 Patiententage (43 HD pro Patiententag) höher als der Median der im Rahmen von HAND-KISS er-hobenen Daten (http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/hand-kiss/).

Im Vergleich zu den zuvor publizierten Studien anderer Arbeitsgruppen zeigten diese Ergebnisse eine vergleichs-weise hohe Compliance vor allem beim Pflegepersonal auf der NICU, insbesondere unmittelbar vor Patientenkon-takt oder vor aseptischen Tätigkeiten. Beide Indikationen sind besonders wichtig für die Prävention nosokomialer Transmissionen und Infektionen. Deren strikte Beachtung deutet darauf hin, dass die Mitarbeiter die HD vor allem zum Schutz ihrer Patienten durchführen.94 Ganz eindeutig wurde in dieser Untersuchung, wie in zahlreichen anderen Studien deutlich, dass die Compliance mit der HD bei Ärz-ten verbessert werden muss. Dies ist auch ein guter Anlass für regelmäßige Audits der Station durch das Hygienefach-personal.

13. Erregerspezifische Hinweise in Bezug auf neonatologi-sche Intensivpflegepatienten

13.1 Methicillin-resistente Staphyloccocus aureus (MRSA)

13.1.1 Charakterisierung des ErregersMethicillin-resistente S. aureus (MRSA) unterscheiden sich von Methicillin-sensiblen S. aureus durch ihre fehlende Empfindlichkeit gegenüber β-Laktamase-festen Penicil-linen (z. B. Flucloxacillin; Methicillin und Oxacillin ge-hören auch zu dieser Gruppe). Die Methicillin-Resistenz beruht auf der Bildung eines zusätzlichen Penicillinbinde-proteins (PBP2a), das eine verminderte Affinität zu allen

β-Laktamantibiotika aufweist. Daher besteht bei MRSA eine Parallelresistenz gegen alle Penicilline, Cephalospori-ne der 1. bis 4. Generation (z. B. Cephalexin, Cefaclor, Ce-furoxim, Cefotaxim, Ceftazidim, Cefepim) und Carbapene-me. Genetische Grundlage für die Bildung von PBP2a ist die Methicillin-Resistenzdeterminante (mecA). Sie ist Teil eines mobilen chromosomalen genetischen Elements, des sogenannten „SCCmec“.281

13.1.2 Erkrankungsspektrum durch MRSA bei FrühgeborenenGenau wie Methicillin-sensible S. aureus (MSSA) sind MRSA fakultativ pathogene Erreger von eitrigen (absze-dierenden) Infektionen der Haut- und Weichteile, Blutstro-minfektionen (BSI), Pneumonien 282, Endokarditiden 283 und Osteomyelitiden. Häufig sind diese Infektionen mit iatrogenen Maßnahmen assoziiert (Operation, Einsatz von Kathetern und anderen Implantaten bzw. Fremdkörpern; invasive Beatmung).

Bei Frühgeborenen kommt es auch zu Entzündungen des Nabels, der Konjunktiven und im Rahmen einer syste-mischen Infektion oder nach neurochirurgischen Eingrif-fen zu Meningitiden.284–286 Die Erstbeschreibung einer MRSA-Infektion bei Neugeborenen berichtete von einem Kind mit MRSA-Osteomyelitis.287 Der größte Anteil von MRSA-Bakteriämien bei Kindern eines nationalen Regis-ters in Großbritannien und Irland wurde bei Säuglingen und Neugeborenen beobachtet (61 % < 12 Monate; 35 % < 1 Monat).288

13.1.3 haMRSABei MRSA kann es sich um S. aureus-Isolate unterschied-lichen Ursprungs handeln, die sich sowohl in Bezug auf ihre Resistenzeigenschaften, ihre Pathogenität und Viru-lenz als auch in ihrem genetischen Repertoire erheblich unterscheiden. Die große Mehrzahl der im Krankenhaus erworbenen MRSA (healthcare-associated bzw. hospital acquired; haMRSA) weist in vitro Resistenzen gegen zahl-reiche Nicht-Betalaktam-Antibiotika auf (z. B. auch gegen Clindamycin, Tetrazykline und Fluorchinolone; seltener ge-gen Aminoglykoside, Rifampicin und Mupirocin). haMRSA sind nicht pathogener als MSSA, sodass es in Bezug auf die Mortalität bei Frühgeborenen mit einer MRSA-Infektion in einigen Studien keinen signifikanten Unterschied zwi-schen MSSA- und MRSA-Infektionen gibt.289 Ein Grund hierfür ist wahrscheinlich auch der weit verbreitete empiri-sche (kalkulierte) Einsatz von Antibiotika, die gegen MRSA wirksam sind (v. a. Vancomycin) zur Therapie der Late-Onset-Sepsis bei Frühgeborenen.290

Ähnlich wie bei erwachsenen Intensivpatienten ist bei einer systemischen MRSA-Infektion bei Frühgeborenen mit einer erhöhten Letalität zu rechnen, wenn die Initial-therapie gegen den (resistenten) Erreger nicht wirksam ist.291,292

Ausschließlich auf die Endpunkte „Letalität“ und „Mortali-tät“ zu verweisen, führt jedoch an wesentlichen Aspekten der klinischen Realität vorbei. Tatsächlich sind bei Früh-geborenen mit MRSA-Infektion komplizierte Verläufe

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VOR Intervention

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Abb. 4: Entwicklung der Händedesinfektions-Compliance NACH Interven-tionen auf acht beobachteten neonatologischen Intensivstationen

Prozent

Perzentil


möglich und die Liegedauer von Frühgeborenen mit sys-temischer MRSA-Infektion auf der NICU ist signifikant verlängert.258,293 Hierdurch entstehen eine vermeidbare Belastung der Kinder und ihrer Familien 294 und erhebliche Folgekosten für die betroffene NICU.293,295 Wie bei ande-ren Frühgeborenen mit Late-Onset-Sepsis kann sich auch die nosokomiale systemische MRSA-Infektion negativ auf die psychomotorische Entwicklung der Kinder im weiteren Verlauf ihres Lebens auswirken und eine lebenslange Be-hinderung bedingen.

Hinzu kommt, dass die gezielte Dekolonisationsbe-handlung nur bei etwa 50 % der Frühgeborenen langfristig erfolgreich ist 252,296, sodass die zusätzlichen Maßnahmen zur Eindämmung der nosokomialen Transmission oft für die gesamte Dauer des stationären Aufenthaltes aufrecht erhalten werden müssen. Daher ist bei intensivmedizi-nisch behandelten Frühgeborenen die möglichst zeitnahe Erkennung einer MRSA-Besiedlung oder -Infektion und die rasche Eindämmung der nosokomialen Transmission von MRSA ein wichtiges Behandlungsziel.96,284,286,297

13.1.4 caMRSAIm Gegensatz zu haMRSA sind ambulant erworbene MRSA (community acquired; caMRSA) in vitro häufig sensibel ge-gen Clindamycin, Makrolide und Fluorchinolone.298 Mit molekularbiologischen Methoden können MRSA-Isolate insgesamt elf SCCmec-Typen zugeordnet werden. haM-RSA gehören meist zu den SCCmec-Typen I – III, caMRSA zu SCCmec IV und V. Warum eine solche genetische Cha-rakterisierung bei der Aufdeckung von Transmissionsket-ten hilfreich sein kann, zeigt zum Beispiel die Publikation von Brennan et al. 259 Dort konnte ein caMRSA (ST772-MRSA-V)-Ausbruch in einer NICU auf einen besiedelten Mitarbeiter des Behandlungsteams zurückgeführt werden, der dieses Isolat wahrscheinlich während eines Aufenthal-tes in Indien erworben hatte.

Die meisten caMRSA exprimieren spezielle Enzyme, durch die ihre Pathogenität und Virulenz erhöht wird. Hierzu gehört das für humane Granulozyten zytotoxi-sche Panton-Valentine Leukozidin (lukF-PV and lukS-PV Gene).298,299

caMRSA verursachen vorwiegend abszedierende Haut- und Weichteilinfektionen, sie sind jedoch auch Erreger schwer verlaufender Pneumonien (z. B. nekrotisierende Pneumonie nach Influenza-Infektion) 300, lebensbedroh-licher Blutstrominfektionen 301 und komplizierter Osteo-myelitiden.302,303

Nicht alle caMRSA exprimieren das PVL. Otter et al. be-schrieben einen Ausbruch in einer NICU mit abszedie-render Weichteilinfektion, Sepsis und Osteomyelitis beim Indexpatienten, verursacht durch ein PVL-negatives caM-RSA-Isolat (EMRSA-15; spa type t022, SCCmec IV).304 Bei diesem Ausbruch erfolgte die Übertragung wahrscheinlich durch unzureichende Händehygiene und durch Umge-bungskontamination in einem Raum, der zum Abpumpen von Muttermilch genutzt wurde. Bei Sax et al. wurde ein

PVL-negatives caMRSA-Isolat von einer Mutter mit Masti-tis und Wundinfektion in die NICU hineingetragen.216

In den USA (Daten aus dem National Nosocomial In-fections Surveillance System der Centers for Disease Control and Prevention) kam es zwischen 1999 und 2005 zu einem erheblichen Anstieg des Anteils von MRSA-Infektionen bei Frühgeborenen mit Late-Onset-Sepsis (Anstieg der In-zidenz von 7 auf 31 Fälle/1.000 Patiententage; Anteil von MRSA an allen S. aureus bei Blutstrominfektionen 28 %).

Inzwischen sind in einigen Regionen der USA caMRSA, v. a. der Sequenztyp ST8 (USA 300 Klon), so stark verbrei-tet, dass es auch in NICUs zu nosokomialen Ausbrüchen kommt, die durch den externen Eintrag von caMRSA aus-gelöst werden.249,305–309

caMRSA mit PVL-Expression sind in Deutschland nach wie vor selten.310 In einer aktuellen Studie (2010 bis 2011), mit 1.600 MRSA-Isolaten aus 33 deutschen Laboratorien, lag ihr Anteil bei 2.7 %.311 Die in Deutschland und in ande-ren europäischen Ländern detektierten caMRSA sind gene-tisch oft weniger einheitlich als die Isolate in den USA.312 Daher sind aktuelle epidemiologische Daten zu MRSA in NICU in den USA nicht auf Deutschland übertragbar. Ein erhöhtes Risiko für eine caMRSA-Kolonisation besteht bei Schwangeren, die aus Kliniken in Ost- und Südeuropa und aus anderen Ländern mit hoher Prävalenz verlegt werden, sowie bei Schwangeren, die in einer Gesundheitseinrich-tung der US-Armee behandelt wurden, z. B. weil sie Ange-hörige eines Soldaten oder selbst Soldatin sind (MEDCENs = Military medical centers).

13.1.5 Vertikale Transmission von MRSAEin Teil der MRSA-kolonisierten Neugeborenen erwerben den Erreger unter der Geburt, wenn die Mutter bereits während der Schwangerschaft mit MRSA kolonisiert ist (vertikale Transmission). Besonders kritisch kann dies sein, wenn bei Infektionszeichen der Mutter (Chorioamnionitis) keine adäquate Therapie des Neugeborenen erfolgt.313

Insgesamt ist jedoch der Anteil der Frühgeborenen, die eine MRSA-Besiedlung durch vertikale Transmission er-werben, niedrig. Lazenby et al. (Medical University of Sou-th Carolina; NICU mit 38 Behandlungsplätzen) untersuch-ten über 14 Monate prospektiv die Prävalenz von MRSA bei Schwangeren, bei denen ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt bestand.314 Dazu wurden Abstriche vom Na-senvorhof, der Vulva und vaginal/rektal auf chromogenem Selektivagar untersucht. Bei den Neugeborenen erfolgte das MRSA-Screening mit Abstrichen des Nasenvorhofs, der Axilla und perianal (bei Aufnahme und dann zweimal pro Woche, solange das Kind MRSA-negativ blieb).

Die Prävalenz der MRSA-Kolonisation bei 422 Schwan-geren lag bei 3,6 % (n = 15). Während der Beobachtungszeit wurden 212 Neugeborene auf die NICU aufgenommen; von diesen wurde bei 13 (6,1 %; 95 % CI 2,9 – 9,3 %) min-destens ein positiver MRSA-Befund im Screening erhoben und zwar nach einer mittleren Liegedauer von 21,5 Tagen. Ein Drittel der im Verlauf positiv getesteten Neugeborenen erwarben die MRSA-Kolonisation in der ersten Lebenswo-che, keines der Kinder war bei der ersten postnatalen Un-


tersuchung kolonisiert. Eine PFGE-Typisierung ergab, dass es sich bei nahezu allen Isolaten um haMRSA handelte. Lediglich eines von 15 Kindern MRSA-kolonisierter Mütter wurde im Verlauf MRSA-positiv (30. Lebenstag; identisches Isolat). Die Sectio erwies sich in der multivariaten Analyse als unabhängiger Risikofaktor für eine MRSA-Kolonisation des Frühgeborenen (OR = 12,5; 95 % CI 1,5 – 97,2). In der KRINKO-Empfehlung von 2007 wurde bereits darauf hin-gewiesen, dass die MRSA-Kolonisation der Mutter keine Indikation für eine Sectioentbindung darstellt.1

Unter den 13 MRSA-kolonisierten Kindern kam es bei dreien (23 %) im Verlauf zu einer MRSA-Infektion und in dieser Gruppe war die Inzidenz der Sepsis signifikant er-höht (30,8 % vs. 6,7 %).

13.1.6 MRSA-Screening bei Schwangeren mit drohender FrühgeburtAufgrund der insgesamt sehr niedrigen Prävalenz einer MRSA-Besiedlung ansonsten gesunder Schwangerer kann kein allgemeines MRSA-Screening in der Schwangerschaft empfohlen werden.315,316 Nach Einschätzung neonatologi-scher Intensivmediziner und pädiatrischer Infektiologen in der Arbeitsgruppe der KRINKO sollten Schwangere mit drohender Frühgeburt auf MRSA und MRGN untersucht werden (z. B. mittels Nasenabstrich, Rachenabstrich, Va-ginalabstrich), damit eine entsprechende Besiedlung der Mutter möglichst schon bei der Geburt des Kindes oder kurz nach der Aufnahme des Frühgeborenen auf die NICU bekannt ist. Dies erscheint in Bezug auf MRSA insbeson-dere dann gerechtfertigt, wenn die Schwangere selbst mit engem Patientenkontakt im Krankenhaus oder in Pflege-heimen gearbeitet hat, in der landwirtschaftlichen Tierhal-tung beschäftigt ist oder an einer chronischen Grunder-krankung leidet, die das Risiko einer MRSA-Kolonisation erhöht.317 Bei Schwangeren mit drohender Frühgeburt-lichkeit, vorzeitigem Blasensprung bzw. vorzeitiger Wehen-tätigkeit und Zervixinsuffizienz und vaginalem Nachweis gramnegativer Erreger erfolgt häufig eine breit wirksame antibiotische Therapie. Diese führt einerseits zur Keimre-duktion (selten Eradikation), erhöht jedoch das Risiko für die Selektion resistenter Erreger.318 Vor diesem Hinter-grund kann es, wenn die Geburt des Kindes durch medizi-nische Maßnahmen hinausgeschoben wird, sinnvoll sein, das Erregerscreening bei stationär behandelten Schwange-ren im Verlauf zu wiederholen.

13.1.7 MRSA-Besiedlung als Risikofaktor der MRSA-InfektionDie Kolonisation mit MRSA ist bei Frühgeborenen ein ge-sicherter Risikofaktor für eine nachfolgende MRSA-Infek-tion.319 In einer prospektiven Untersuchung von Lazenby et al. entwickelten ausschließlich die zuvor mit MRSA-ko-lonisierten Frühgeborenen im Verlauf eine MRSA-Infek-tion.314 Dies entspricht auch den Ergebnissen einer wei-teren Studie, in der die Inzidenz von MRSA-Infektionen bei vormals kolonisierten Frühgeborenen im Verlauf der

NICU-Behandlung bei 26 % lag.320 Hingegen lag sie bei den Frühgeborenen ohne eine bekannte MRSA-Besiedlung bei 2 %. Durch ein gut etabliertes Screening war in dieser Studie bei 84 von 92 Frühgeborenen mit MRSA-Infektion der Besiedlungsstatus zum Zeitpunkt der Infektion bereits bekannt. Mittels molekulargenetischer Methoden konnte gezeigt werden, dass bei 92 % der untersuchten Fälle das MRSA-Isolat, von dem die nosokomiale Infektion ausging, mit dem zuvor lediglich kolonisierenden Isolat identisch war.

13.1.8 MRSA-Screening Eine wichtige Voraussetzung für eine effektive Kontrolle der nosokomialen Transmission ist die zeitnahe Identifi-kation von MRSA-kolonisierten Patienten. Klinische (bei Infektionsverdacht abgenommene) Proben unterschätzen den Anteil der mit MRSA kolonisierten Frühgeborenen.

Maraqa et al. (University of Florida) führten über drei Jahre eine prospektive MRSA-Surveillance bei insgesamt 2.048 Aufnahmen einer NICU durch.321 Eine MRSA-Be-siedlung wurde bei 6,7 % aller Frühgeborenen detektiert. Im Verlauf entwickelten 22 % der kolonisierten Frühgebo-renen eine MRSA-Infektion. Hätte sich die MRSA-Surveil-lance ausschließlich auf klinische Isolate bezogen, wären nur 27,5 % (41 von 149) aller MRSA-kolonisierten und/oder -infizierten Patienten entdeckt worden. Drei Viertel der Pa-tienten mit MRSA-Infektion entwickelten diese in einem Zeitfenster von 17 Tagen nach dem ersten MRSA-Nachweis. Ein niedriges Geburtsgewicht und Gestationsalter sowie ein längerer Aufenthalt auf der NICU erhöhten das Risiko einer MRSA-Kolonisation und/oder Infektion signifikant.

Ohne ein gezieltes Screening sind bei der Entdeckung eines Indexfalls mit MRSA-Infektion oft bereits zahlreiche Früh-geborene einer NICU kolonisiert. Insofern ist das MRSA-Screening 294 ein sinnvoller Bestandteil des wöchentlichen mikrobiologischen Screenings bei intensivmedizinisch be-handelten Frühgeborenen.2,296 Von besonderem Interesse an der Beobachtungsstudie von Murillo et al. ist, dass nach Implementierung eines Routinescreenings in 12 Monaten keine MRSA-Infektionen mehr auftraten (h), da alle koloni-sierten Kinder erfolgreich mit Mupirocin-Nasensalbe deko-lonisiert werden konnten.260

Eine Studie von Singh et al. kam zu dem Ergebnis, dass die MRSA-Kolonisation von Frühgeborenen allein durch Abstriche des Nasenvorhofs in 97 % nachgewiesen werden konnte.322 Hingegen wären bei Heinrich et al. allein auf der Grundlage von Nasen- und Rachenabstrichen trotz der Ver-wendung geeigneter Selektivmedien 19 % der betroffenen Frühgeborenen nicht als MRSA-positiv erkannt worden.252

Auch Rosenthal et al. fanden für keinen einzelnen Ab-strichort eine ausreichende Sensitivität.323 Eine Studie zum Einsatz eines PCR-basierten Verfahrens bei Frühgeborenen beschrieb eine hohe Rate falsch positiver Befunde.324 PCR-

(h) Im Vorjahr waren es insgesamt 16 MRSA-Infektionen in der gleichen NICU.


basierte Verfahren sollten daher nicht ohne parallele kultu-relle Anzucht auf geeigneten Selektivmedien eingesetzt und bei Neueinführung intern validiert werden. Im Falle eines positiven Nachweises vergeht sonst zu viel Zeit, bis ein An-tibiogramm des Isolates vorliegt. Kontrollen einmal MRSA-positiver Patienten nach Dekolonisation mittels PCR sind nicht sinnvoll, weil die PCR auch das Genom nicht mehr vermehrungsfähiger Bakterien nachweist. Wenn in einem „offenen“ Intensivzimmer mit mehreren Behandlungsplät-zen eines der Frühgeborenen erstmals als MRSA-positiv identifiziert wurde, empfiehlt sich zumindest ein Scree-ning aller in diesem Raum behandelten Patienten. Dabei ist zu bedenken, dass bei einem sehr früh nach erfolgter Übertragung durchgeführten Screening mit kulturellen Methoden das Ergebnis falsch negativ sein kann.325 Bei Song et al. kam es nach Einführung eines PCR-basierten MRSA-Screenings (in Kombination mit Kontaktisolierung und weiteren Kontrollmaßnahmen) zu einer Abnahme der Transmissionsrate von 2,9 auf 2,1 Fälle pro 1.000 Patien-tentagen (incidence rate ratio 1,4; 95 % CI 0,9 – 2,2).258 Die Inzidenzdichte der nosokomialen MRSA-Infektionen sank signifikant von 1,3 auf 0,5 Fälle pro 1.000 Patiententage (in-cidence rate ratio 2,5; 95 % CI 1,1 – 5,8).

13.1.9 MRSA-Übertragung durch Muttermilch und ElternMuttermilch wurde in einigen NICU-Ausbrüchen als mög-licher Vektor der nosokomialen MRSA-Übertragung iden-tifiziert.214,304,326 Dieser Übertragungsweg ist eine Beson-derheit in der Neonatologie.

Auch über enge Kontakte zwischen Eltern und ihren Kindern können MRSA in der NICU übertragen wer-den.215,216,327 Die Wahrscheinlichkeit, dass mehrere Neu-geborene hiervon betroffen sind, erhöht sich, wenn es sich um Mehrlinge handelt.217,328 Auch die Betreuung durch die gleichen Intensivpfleger (Healthcare worker; HCW) erhöh-te in einer Studie – trotz zusätzlicher Barrieremaßnahmen – die Wahrscheinlichkeit einer MRSA-Übertragung.248,328

13.1.10 MRSA-Dekolonisationsbehandlung bei FrühgeborenenEin bisher nicht in randomisierten kontrollierten Studi-en untersuchtes Thema ist die Dekolonisationsbehand-lung 329,330 bei MRSA-besiedelten Frühgeborenen.1

Für den Versuch einer solchen Dekolonisationsbehand-lung spricht:

▶ Die Besiedlung mit MRSA ist ein Risikofaktor für nach-folgende MRSA-Infektionen.

▶ MRSA-kolonisierte Frühgeborene sind ein wichtiges „Reservoir“ für die nosokomiale Transmission des Erre-gers.

▶ Im Falle einer erfolgreichen Dekolonisation können auf-wändige zusätzliche Hygienemaßnahmen zugunsten einer guten Praxis der Basishygiene verlassen werden.

▶ Wenn die Kinder entlassen werden und weiterhin MRSA-kolonisiert sind, entstehen oft erhebliche Unsi-cherheiten in der weiteren ambulanten Behandlung und Betreuung.

▶ Bei Wiedervorstellung in der Spezialambulanz oder in der kinderärztlichen Praxis sind spezielle Maßnahmen erforderlich, um eine Übertragung auf andere Patienten mit Risikofaktoren für eine MRSA-Infektion zu verhin-dern.

Bei der MRSA-Dekolonisationsbehandlung 331 von Frühge-borenen ergeben sich folgende, für diese Patientengruppe spezifische Probleme:1. Octenisept ® enthält neben Octenidin 332 auch 2 %

Phenoxyethanol und ist daher für die Dekolonisati-onsbehandlung bei Frühgeborenen nur eingeschränkt geeignet.333 Das Phenoxyethanol wird durch die noch unreife Haut der Frühgeborenen resorbiert. Insofern wird für die Haut- und Schleimhautantisepsis Octeni-din 0,1 % als Monosubstanz empfohlen.1 Für die anti-septische Hautwaschung kommt somit Octenisan ® infrage, systematische Anwendungsbeobachtungen bei Frühgeborenen gibt es bisher jedoch nicht.261,334 Oc-tenidin wurde 2010 von der zuständigen Kommission der EMEA für Frühgeborene mit einem Gestationsalter < 32 Wochen als Orphan Drug zur Prävention der Late-Onset-Sepsis eingestuft. Polyhexanid-haltige Waschlö-sungen 335 kommen prinzipiell ebenfalls infrage, die lange Einwirkzeit ist jedoch mit dem Risiko des Aus-kühlens der Frühgeborenen bei Ganzkörperwäsche ver-bunden. Auf der Nasenschleimhaut wird Polyhexanid möglicherweise inaktiviert.

2. Bei mit MRSA kolonisierten Frühgeborenen findet sich MRSA zu einem erheblichen Anteil auch im Pharynx und in bis zu 57 % auch im Gastrointestinal-trakt.252,322 Diese Besiedlungsorte werden durch die Anwendung externer Antiseptika und von nasalem Mupirocin 336 nicht erreicht.337 Wie bei einem Teil der MRSA-kolonisierten Erwachsenen ist der besiedelte Gastrointestinaltrakt wahrscheinlich ein Hindernis für den Erfolg der Dekolonisation.253,254 Die Aus-scheidung im Stuhl kann insbesondere bei Diarrhoe eine vermehrte Umgebungskontamination zur Folge haben (Inkubator und Handkontaktflächen in seiner Umgebung) 338 und erhöht das Risiko einer Kontami-nation der Hände des Pflegepersonals bei der Grund- und Behandlungspflege.339–341

3. Während bei pädiatrischen Intensivpflegepatienten zumindest eine Studie den zusätzlichen Einsatz von enteralem Vancomycin zur MRSA-Eradikation bei im Stuhl nachgewiesenen MRSA nahelegt 255, ergab die Untersuchung von Heinrich et al. keinen Hinweis auf einen Vorteil für die zusätzliche Gabe von enteralem Vancomycin bei MRSA-kolonisierten Frühgebore-nen.252 Cotrimoxazol und Rifampicin 342 werden bei älteren Kindern zusätzlich per os gegeben, wenn das MRSA-Isolat in vitro sensibel und die externe Deko-lonisation plus Mupirocin nicht erfolgreich ist. Diese beiden Antibiotika werden bei intensivmedizinisch be-handelten Frühgeborenen nur sehr selten eingesetzt; Rifampicin hat zudem ein hohes Potenzial für Arznei-mittelinteraktionen.


13.1.11 MRSA beim BehandlungsteamIn der Übersicht von Gastmeier et al. (systematische Ana-lyse von 276 Ausbrüchen auf NICUs; 44 Ausbrüche durch S. aureus, 16 % aller Ausbrüche, davon 27 durch MRSA) wa-ren im Mittel vier Mitarbeiter des Behandlungsteams kolo-nisiert.150 Mit MRSA besiedelte HCW können zum Vektor der nosokomialen MRSA-Übertragung in der NICU wer-den 248,261,343, v. a. wenn sie unter chronischen Entzündun-gen der Haut oder der Atemwege leiden, die zu einer lang-fristigen Kolonisation mit MRSA prädisponieren.344,345

Bei Kontakt mit Patienten, die mit haMRSA oder caMRSA besiedelt oder infiziert sind, können HCW auch selbst ko-lonisiert werden. Es gibt Hinweise darauf, dass bestimmte caMRSA-Klone leichter auf HCW übertragen werden 346, eine Übertragung auf enge Haushaltskontakte ist ebenfalls möglich.261

Im Unterschied zur Kolonisation mit haMRSA, bei der bei ansonsten gesunden HCWs die Rate von MRSA-Infektio-nen mit ca. 7 % insgesamt niedrig ist 347, besteht bei mit caMRSA kolonisierten HCW ein erhöhtes Risiko für absze-dierende Infektionen der Haut. Da caMRSA innerhalb von Familien übertragen werden können, besteht dieses Risiko sekundär auch für weitere enge Kontaktpersonen.216,298

Bei McAdams et al. erkrankte ein HCW, der ein caMRSA-infiziertes Frühgeborenes mit nekrotisierender Pneumo-nie betreut hatte, selbst an einer Weichteilinfektion.308 Im weiteren Verlauf kam es bei vier Familienmitgliedern von zwei kolonisierten HCW zu Weichteilinfektionen durch das gleiche caMRSA-Isolat. Beim Management eines caM-RSA-Ausbruchs (Sequenztyp ST8, USA 300 Klon) in der Neugeborenen-Abteilung eines Hospitals in Bergamo wa-ren 10,5 % aller untersuchten HCW kolonisiert.348

Über die Notwendigkeit einer frühen Einbeziehung von HCW in das Umgebungs-Screening bei einem MRSA-Ausbruch in der NICU besteht keine Einigkeit.349 Sicher erforderlich ist dies, wenn andere Maßnahmen der Infekti-onskontrolle nicht erfolgreich sind.347 Bei Nübel et al. wur-de in Zusammenarbeit mit dem Fachgebiet 37 des RKI, der Charité und dem Max-Planck-Institut für Genetik in Berlin eine Genom-basierte Analyse einer Häufung von haMRSA ST22 auf einer neonatologischen Intensivstation durch-geführt.248 Neben 32 MRSA-Isolaten (t032, ST22), die aus dem Screening stammten (zweimal pro Woche; nasopha-ryngealer und perianaler Abstrich) oder bei Infektionsver-dacht asserviert worden waren, wurden Isolate einbezogen, die vom Personal und von einzelnen Müttern stammten.350 Der Anteil mit mindestens einmaligem MRSA-Nachweis lag bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1.500 g bei 25 % (17 von 68 Patienten im Vergleich zu einer Rate von 4 % (32/745) bezogen auf alle NICU-Aufnahmen; rela-tives Risiko 17; 95 % CI 8,1 – 35,5).

Bei fünf zuvor MRSA-kolonisierten Patienten (16 %) kam es im Verlauf zu einer MRSA-Infektion (zweimal Sep-sis, eine Pneumonie, zweimal Konjunktivitis).

Aus epidemiologischen Daten und den Ergebnissen der Ganzgenomsequenzierung konnte die nosokomiale MRSA-Ausbreitung näher charakterisiert werden. Dabei spielte auch der Kontakt zu einer Pflegekraft eine signifi-kante Rolle, die nasal mit MRSA kolonisiert war (insgesamt waren dies nur zwei von 160 untersuchten Mitarbeitern). Es kam auch zu MRSA-Übertragungen nach Verlegung MRSA-positiver Patienten auf andere Stationen.

Des Weiteren erhöhte eine Zunahme der Ratio Patien-ten pro Pflegekraft um 1 die Odds Ratio für die Wahrschein-lichkeit einer MRSA-Übertragung jeweils um den Faktor 2,8 (95 % CI 1,06 – 9,34). Das Känguruhing erwies sich nicht als ein unabhängiger Risikofaktor für die MRSA-Übertra-gung. In der retrospektiven Fall-Kontroll-Studie zur Identi-fizierung von Risikofaktoren (von Februar bis August 2010; 23 MRSA-positive und 37 Kontrollpatienten) wurde ein er-höhtes Risiko für eine MRSA-Übertragung ausgehend von „unbekannt MRSA-positiven“ Patienten, nicht aber von „bekannt MRSA-positiven“ Patienten beschrieben. Dies spricht für den Nutzen eines Screenings und für die Effek-tivität der Isolierungsmaßnahmen.

13.1.12 Zu zögerliches Vorgehen bei der MRSA-KontrolleEin Problem bei der Eindämmung der nosokomialen Transmission von MRSA in NICUs kann das zu zögerliche Vorgehen der Verantwortlichen sein.96,258,294,297,351

Der zuständige Krankenhaushygieniker will die Be-handlung der schwer kranken Kinder der NICU nicht durch personal- und kostenintensive Interventionen ge-fährden (Screening, Isolierung und Kohortierung, Aufsto-ckung des Personalschlüssels, Kohortierung des Personals, Suche nach Umgebungsreservoiren und Vektoren, inten-sivierte Umgebungsdesinfektion 338, ggf. Aufnahmestopp) oder kann diese Maßnahmen gegenüber den leitenden Ärzten bzw. der Krankenhausadministration nicht durch-setzen 352. Ein zu zögerliches Vorgehen kann zu einem pro-trahierten Verlauf von MRSA-Ausbrüchen in NICUs füh-ren, was für Patienten, Personal und Klinik letztendlich viel gravierendere Konsequenzen zur Folge hat.286,337,351,353

13.2 Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

13.2.1 Charakterisierung des ErregersAmpicillin-sensible Enterokokken gehören zur normalen Darmflora des Menschen.354,355 Einige Enterokokken-Spezies sind fakultativ pathogene Erreger, die insbesondere bei immunsupprimierten und bei Intensivpflegepatien-ten oder bei Patienten mit Kathetern (Gefäße, Harnwege) opportunistische Infektionen auslösen.355,356 Die in klini-schem Kontext besonders relevanten Spezies sind E. faeci-um und E. faecalis. Enterokokken weisen eine intrinsische Resistenz gegen einige Antibiotika auf, die in der neonato-logischen Intensivmedizin häufig eingesetzt werden. Hier-zu gehören zum Beispiel alle Cephalosporine.

Die Glycopeptidresistenz bei Enterokokken kommt in sieben unterschiedlichen Phänotypen vor (VanA – VanG), wobei VanA und VanB klinisch die größte Bedeutung zu-kommt. Der VanA-Phänotyp ist resistent gegen Vancomycin


und Teicoplanin, während der VanB-Phänotyp resistent ge-gen Vancomycin, in vitro aber Teicoplanin empfindlich ist. In vivo ist beim VanB-Phänotyp unter einer Teicoplanin-Behandlung die Selektion Teicoplanin-konstitutiv-resisten-ter Isolate beschrieben, weshalb auch hier kein Teicopla-nin zur Therapie schwerer Infektionen eingesetzt werden sollte.355 Der Mechanismus der Vancomycin-Resistenz bei Vancomycin- bzw. Glycopeptid-resistenten Enterokokken besteht in einer Strukturveränderung der Vancomycin-Bindungsstelle an Bausteinen der Zellwand grampositiver Bakterien. Unter den klinischen VRE-Isolaten überwiegt E. faecium.

Da verschiedene Enterokokkenstämme die genetische Information für die Glycopeptidresistenz untereinander austauschen können, werden bei der Analyse von Aus-bruchstämmen mittels Pulsfeldgelelektrophorese manch-mal mehrere unterschiedliche Klone identifiziert, obwohl es sich um ein zusammenhängendes Ausbruchsgeschehen handelt.357 VRE sind äußerst unempfindlich gegenüber ungünstigen Umweltfaktoren (z. B. überleben einige Iso-late 60 °C für 30 min) und überdauern in der unbelebten Umgebung der Patienten.356,358 Sie werden bei Lücken in der Basishygiene sehr rasch von Patient zu Patient über-tragen. Bei unzureichender Reinigung und Umgebungs-desinfektion wurden im Staub aufgewirbelte VRE auch in Raumluftproben nachgewiesen.359 Auch kontaminierte Medizinprodukte, wie z. B. Thermometer, Blutdruckman-schetten, Stethoskope oder Pulsoxymeter, können zur no-sokomialen Transmission von VRE beitragen.360

13.2.2 Besiedlung und InfektionDer Anteil besiedelter Patienten, die im Verlauf eine In-fektion entwickeln, ist mit 5 – 10 % niedriger als bei MRSA oder bestimmten MRGN.361 Dies ist einer der Gründe da-für, dass bei der Detektion von VRE in klinischen Proben eines Indexpatienten mit VRE-Infektion auf diesen bis zu 20 weitere kommen, die mit VRE besiedelt sind.360,362

In einer Publikation waren während eines Ausbruchs zeitweise 58 % aller Patienten einer NICU VRE-koloni-siert.363 Die Autoren hoben die Bedeutung eines restrikti-veren Einsatzes von Vancomycin als einen wichtigen Be-standteil des Ausbruchsmanagements hervor. Bei Diarrhoe ist die Umgebungskontamination ausgeprägter, besonders wenn die Diarrhoe durch Antibiotika mit „Enterokokkenlü-cke“ (z. B. Cephalosporine) verursacht wird.

Patienten, die zwischenzeitlich nach drei unabhängigen Abstrichen als „wieder VRE-negativ“ ausgewiesen wurden, können unter einer antibiotischen Therapie erneut positiv werden.364 Es gibt kein Dekolonisationsregime für VRE-kolonisierte Patienten. Somit ist davon auszugehen, dass ein einmal VRE-positives Frühgeborenes dies während der gesamten Dauer der Intensivtherapie mit VRE kolonisiert bleibt.365 Bei zeitnaher Identifikation von sporadischen Fäl-len einer VRE-Kolonisation bei Frühgeborenen kann die sofortige Einleitung geeigneter zusätzlicher Hygienemaß-nahmen eine Ausbreitung innerhalb der Abteilung erfolg-reich unterbinden.366

13.2.3 VRE-ScreeningEin VRE-Screening ist nach dem heutigen Stand des Wis-sens erforderlich, wenn es bei einem Patienten einer NICU zu einer Infektion durch VRE gekommen ist. Für das VRE-Screening genügt bei Einsatz von geeigneten Selektivmedi-en 355 ein Analabstrich.367

13.2.4 Klinisches Spektrum von VRE-InfektionenDas klinische Spektrum von VRE-Infektionen bei Früh-geborenen reicht von (oft Katheter-assoziierten) Harn-wegsinfektionen über Wundinfektionen und Bakteriämien (Katheter-assoziiert oder nach Translokation) 366 bis zur Endokarditis 368, zur Ventrikulitis/Meningitis 366 und vent-rikulo-peritonealen-(VP-)Shunt-assoziierten Infektion nach neurochirurgischen Eingriffen.369–373 Auch Frühgeborene mit nekrotisierender Enterokolitis und VRE-Peritonitis wurden beschrieben.374 Im Unterschied zu den meisten anderen Patientenkollektiven sind Enterokokken bei Früh-geborenen auch als Erreger der Beatmungs-assoziierten Pneumonie von Bedeutung.55

13.2.5 Probleme der antibiotischen TherapieWenn ein mit VRE kolonisiertes Frühgeborenes an einer schweren systemischen Infektion erkrankt, ist eine Be-handlung mit Linezolid erforderlich, einem Reservean-tibiotikum, für das in der Pädiatrie keine Zulassung be-steht.371,373,375 Einige der unerwünschten Nebenwirkun-gen einer prolongierten Linezolid-Behandlung (z. B. die Neuropathie des N. opticus und die periphere Neuropathie) können bei Frühgeborenen nicht adäquat überwacht und zeitnah erkannt werden.376,377

Für das bei Erwachsenen mit VRE-Bakteriämie inzwi-schen häufiger eingesetzte Daptomycin gibt es bei Frühge-borenen keine validen Daten.378,379 Tigecyclin ist bei Kin-dern ebenfalls nicht zugelassen und allenfalls als „Mittel der letzten Wahl“ bei Kindern ab neun Jahre im individuel-len Heilversuch einsetzbar.380

Zusammenfassend besteht bei VRE ein hohes Risiko für eine nosokomiale Transmission. Das Spektrum potentiell lebensbedrohlicher VRE-Infektionen und die sehr begrenz-ten und hinsichtlich ihres Nebenwirkungsprofils proble-matischen Therapieoptionen bei Frühgeborenen machen VRE zu einem ernst zu nehmenden Erreger von nosoko-mialen Infektionen auf NICU. Die Inzidenz von VRE-Bak-teriämien ist jedoch nach den bisher vorliegenden Daten sehr niedrig, sodass zum jetzigen Zeitpunkt die Aufnahme von VRE in das Routinescreening erst dann erforderlich er-scheint, wenn VRE aus einer klinischen Probe (bei Infekti-on) isoliert wurde.

13.3 Klebsiella spp.

13.3.1 Charakterisierung des ErregersKlebsiellen gehören zu den Enterobacteriaceae.381 Es han-delt sich um fakultativ pathogene Erreger, die in der NICU zu den wichtigsten Infektionserregern in Bezug auf noso-komiale Infektionen gehören.382 Bei den klinisch relevan-


ten Isolaten handelt es sich in der Regel um K. pneumoniae oder K. oxytoca.

Die meisten bislang aus neonatologischen Intensiv-pflegeabteilungen berichteten Ausbrüche beziehen sich auf Klebsiella spp. In der Übersicht von Gastmeier et al. (syste-matische Analyse von 276 Ausbrüchen auf NICUs) waren 56 (20 %) aller Ausbrüche durch Klebsiellen verursacht, darunter 14 Ausbrüche durch MRGN.150 Im Mittel waren bei einem Ausbruch durch Klebsiella spp. 22 Frühgeborene involviert, die Letalität der mit dem Ausbruch assoziierten Infektionen wurde im Mittel mit 11 % angegeben. Härtel et al. identifizierten in einer Analyse prospektiv erhobener Daten aus den 37 NICUs des GNN 26 Mikrocluster der La-te-Onset-Sepsis.383 Davon entfielen 16 auf K. pneumoniae. Das mediane Zeitintervall zwischen dem Indexfall und den später folgenden Fällen lag bei 14 Tagen (Interquartilen-Abstand 1 – 27 Tage).

Klebsiellen können in der Umgebung des Patien-ten 358 und auf nicht-desinfizierten Händen das Behand-lungsteams 384 sowie auf Medizinprodukten und Pflege-mitteln überdauern.385 Auch kontaminierte Infusate wur-den als Auslöser von Ausbrüchen genannt.388 Bei einem Ausbruch wurden künstliche Fingernägel als Vehikel der Übertragung vermutet.387 In einem bereits im Jahr 2000 publizierten Klebsiella oxytoca-Ausbruch (28 Infektionen) im Universitätsklinikum Gießen war verdünntes Desinfek-tionsmittel das Reservoir in der unbelebten Umgebung.388

Wie bei anderen nosokomialen Infektionserregern gibt es auch für K. pneumoniae Hinweise darauf, dass eine per-sonelle Unterbesetzung (understaffing/overcrowding) der NICU das Risiko von Ausbrüchen signifikant erhöht.151,389

Dabei unterstützt die Publikation von Tamma et al. die Vorgabe einer maximalen Ratio von 2 : 1 (Patienten pro gut ausgebildetem und eingearbeitetem Pflegepersonal) im Be-reich der NICU.

Kontaminierte Muttermilch, bzw. nicht sachgerecht aufbe-reitetes Zubehör von Muttermilch-Pumpen 390, wird in ei-nigen Studien als mögliches Vehikel für die nosokomiale Transmission genannt.136 Bei Mammina et al. fanden sich bei den mit Formula-Nahrung ernährten Frühgeborenen häufiger MRGN als bei denen, die ausschließlich mit Mut-termilch ernährt wurden; die Muttermilchernährung war ein protektiver Faktor.135

Manche Klebsiellen-Isolate sind ausgeprägte Biofilm-Bildner und können u. a. auch in Abflüssen von Hand-waschplätzen monatelang persistieren.353,391

Stone et al. untersuchten die ökonomischen Auswirkungen eines Ausbruchs durch ein 2MRGN-Isolat von K. pneumo-niae in einer U.S.-amerikanischen NICU.392 Die unmittel-baren Kosten der Ausbruchskontrolle wurden mit 340.000 US $ berechnet (Stand 2001). Patienten mit einer Infek-tion durch das Ausbruchsisolat hatten im Mittel eine um 48 Tage verlängerte Verweildauer auf der NICU. Die Au-

toren wiesen in der Diskussion darauf hin, dass zu diesen Belastungen noch die akuten und die langfristigen „sozia-len Kosten“ für die Patienten und ihre Familien hinzukom-men, insbesondere wenn es bei den betroffenen Kindern mit Late-Onset-Sepsis zu Langzeitschäden kommt. Ausbrü-che durch K. pneumoniae haben immer wieder zu einem Aufnahmestopp oder zur vorübergehenden Auslagerung/Schließung von NICUs geführt.105,136,389,393

13.3.2 Besiedlung und InfektionIn einer Studie von Seliga-Siwecka et al. wurden 396 Pla-zenta- und Nabelschnurproben von Frühgeborenen mit einem Gestationsalter zwischen 22 und 32 Wochen histo-logisch und mikrobiologisch untersucht.394 Der Nachweis einer Chorioamnionitis korreliert mit dem Risiko für ein neonatales Atemnotsyndrom (OR 1,74; 95 % CI 1,14 – 2,65) und der späteren Entwicklung einer NEC (OR 3,22; 95 % CI 1,36 – 3,28). Klebsiella pneumoniae (OR 5,33, 95 % CI 1,06 – 26,79) gehörte (neben S. aureus und E. faecalis) zu den Erregern, deren Nachweis mit einer Chorioamnionitis einherging. Insofern können einige Klebsiella spp., mit de-nen das Frühgeborene peri- und postnatal besiedelt wird, von der Mutter stammen.395

Nach den Ergebnissen von Parm et al. scheint K. pneu-moniae häufiger ein Hospitalkeim zu sein, während der Nachweis von K. oxytoca häufiger bei mit Muttermilch er-nährten Kindern vorkam (OR 5,00; 95 % CI 1,57 – 15,92).149

Klebsiella spp. besiedeln vorwiegend den Gastrointes-tinaltrakt, jedoch auch die oberen Atemwege (i) oder die mittleren Atemwege bei Kindern, die intubiert und beat-met sind sowie die Harnwege (v. a. bei Harnwegskatheter, jedoch auch bei angeborenen Fehlbildungen der Harnwege oder bei Urostomata).

Ernährungssonden zur Verabreichung von Formula-Nahrung können ein Risikofaktor und im weiteren Ver-lauf auch ein Reservoir für multiresistente Klebsiella spp. sein.1,85,87 Nach Crivaro et al. sind v. a. die Vorbehandlung mit Antibiotika und der Einsatz von zentralen Venenkathe-tern unabhängige Risikofaktoren für die Besiedlung und Infektion mit MRGN K. pneumoniae.396 Nach Guyot et al. ist neben der antibiotischen Vorbehandlung mit Cefotaxim auch der Einsatz von Protonenpumpen-Inhibitoren ein un-abhängiger Risikofaktor für die Kolonisation mit MRGN K. pneumoniae.395 Die Indikation für diese Arzneimittel ist bei Frühgeborenen sehr kritisch zu hinterfragen.

Bei Anderson et al. wurden im Rahmen einer prospektiven aktiven Surveillancestudie 759 (23 %) von 3.370 NICU-Pati-enten mit MRGN Erregern aus der Familie der Enterobacte-riaceae besiedelt; von diesen Isolaten konnte bei 72 % eine nosokomiale Transmission mit molekularbiologischen Typisierungsmethoden gesichert werden.132 In dieser Ab-teilung lag in Bezug auf Klebsiella spp. das Verhältnis in-fizierter vs. lediglich kolonisierter Patienten bei 1 : 27. Am Beispiel von MRGN Klebsiella spp. lässt sich gut darstellen,

(i) Dies erklärt auch den Nachweis von Klebsiellen auf den Schnullern/Saugern kolonisierter Kinder.


dass die Infektionsrate bei vormals kolonisierten Frühgebo-renen nicht in direktem Zusammenhang mit der Antibioti-karesistenz steht. Vielmehr ist die Infektionsrate abhängig von Virulenzfaktoren des jeweiligen Isolates (Serotypen von Antigenen der Polysaccharid-Kapsel, Endotoxine, Adhäsi-ne, Fimbrien, Virulenzgene wie rmpA, wcaG, allS, Biofilm-bildung etc.).136,381 In der Ausbruchsanalyse von Rettedal et al. waren schon beim ersten Screening 22 von 24 Früh-geborenen der Station (92 %) mit einem CTX-M bildenden 2MRGN-Isolat von K. pneumoniae kolonisiert.136 Im Ver-lauf des sechs Monate andauernden Ausbruchsgeschehens kam es nur bei einem von 48 kolonisierten Frühgeborenen (2,1 %) zu einer Sepsis mit Nachweis des Ausbruchsisolates in der Blutkultur. Dieses Kind wurde sofort mit Merope-nem behandelt, weil der Status der MRGN-Besiedlung be-reits bekannt war, und überlebte die Infektion ohne Folge-schäden. Bei Venezia et al. waren es ebenfalls nur drei von 48 Frühgeborenen (6 %), die im Rahmen eines Ausbruchs mit einem 2MRGN-K. oxytoca-Isolat eine Infektion entwi-ckelten.397 Auch bei dem in den öffentlichen Medien sehr intensiv besprochenen Ausbruch in Bremen (2011) handel-te es sich um ein 2MRGN-Isolat von K. pneumoniae. Hier kam es jedoch bei 12 von 25 kolonisierten Frühgeborenen (48 %) zu einer Infektion. Drei Kinder verstarben im Kon-text der Infektion (Letalität 25 %), das 4. Kind starb an einer Hirnblutung, die klinisch nicht in einem Zusammenhang mit der Besiedelung mit Klebsiella gesehen wurde.

Viele Ausbrüche mit zahlreichen bereits kolonisierten Pa-tienten werden erst durch die mikrobiologischen Proben eines Indexpatienten mit systemischer Infektion mani-fest. Bei ausschließlichem Nachweis von nosokomialen Transmissionen von MRGN ohne Infektionen ist es in der klinischen Praxis nicht möglich, die Isolate auf bekannte Virulenzfaktoren von Klebsiella spp. zu untersuchen. Inso-fern muss das Konzept der Eindämmung der nosokomi-alen Transmissionen von bestimmten Erregern in Bezug auf das Risiko von Infektionen immer primär von einem „Worst-Case-Szenario“ ausgehen. Einmal mit MRGN Kleb-siella spp. besiedelte Frühgeborene bleiben in der Regel für die gesamte Dauer des Intensivaufenthaltes und sogar nach ihrer Entlassung kolonisiert.136,172,398 Strenger et al. untersuchten im zeitlichen Kontext mehrerer nosokomia-ler Ausbrüche durch 2MRGN NeoPäd den Einfluss einer oralen Behandlung von Frühgeborenen mit Colistin.173 Die Neubesiedlung wurde durch die Colistin-Gabe nicht beein-flusst und im Verlauf kam es zu einer raschen Resistenz-entwicklung der vormals sensiblen Ausbruchsklone.

13.3.3 ScreeningDer Nachweis von multiresistenten (MR) Klebsiella spp. ist Bestandteil des wöchentlichen Screenings bei intensivme-dizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen.2 Geeignet sind v. a. Anal- und Rachenabstriche. Bei beatmeten Früh-geborenen sollte im Rahmen des Screenings auch Trache-alsekret untersucht werden. Bei Kindern mit schlecht hei-lenden Wunden ist im Rahmen des Screenings auch ein Wundabstrich indiziert.

13.3.4 Klinisches SpektrumIn den aktuellen Auswertungen der NeoKISS-Erhebung (2007 – 2011) entfallen auf Klebsiella spp. 4 % der Sepsis-Episoden, 10 % der nosokomialen Pneumonien und 9 % der nekrotisierenden Enterokolitiden.399 Im GNN wurden in 7 % aller positiven Blutkulturen bei LOS Klebsiella spp. isoliert.11 Auch postoperative Wundinfektionen, sowie Haut- und Weichteilinfektionen ohne vorherige Operation, sind bei Frühgeborenen beschrieben. Wie bei einigen an-deren gramnegativen Infektionserregern kann eine syste-mische Infektion durch Klebsiella spp. beim Frühgeborenen ein sehr breites Spektrum von klinischen Manifestationen auslösen, im Einzelfall mit Meningitis, Osteomyelitis und septischer Arthritis.400 Klebsiella spp. machen ca. 10 % der Erreger der Konjunktivitis bei Frühgeborenen aus.401

13.3.5 Probleme der antibiotischen TherapieKlinische Isolate von K. pneumoniae sind in aller Regel Ampicillin-resistent.382 Der breite und unkritische Einsatz von Cephalosporinen der 3. Generation zur Therapie der LOS erhöht den Selektionsdruck auf 2MRGN (vormals „ESBL-bildende“)-Isolate. Auch die Therapie der Early-On-set-Sepsis bzw. von Schwangeren mit Amnioninfektions-syndrom spielt in Bezug auf den Selektionsdruck eine wichtige Rolle.103,141,318

Venezia et al. fanden bei der Analyse eines Ausbruchs durch ein Ceftazidim-resistentes (ESBL-exprimierendes, SHV-5 positives) K. oxytoca-Isolat Hinweise auf die Über-tragung dieser Plasmid-kodierten Resistenz auf andere En-terobacteriaceae.397 Ein solcher Austausch ist auch zwischen verschiedenen Klebsiella-Isolaten und -Spezies möglich. Oft sind auf solchen mobilen Elementen verschiedene Resis-tenzgene lokalisiert, sodass aus einem 2MRGN NeoPäd im Verlauf ein 3- oder 4MRGN-Isolat entstehen kann.

In einer Fall-Kontroll-Studie von Lee et al. führte der Ersatz von Cephalosporinen der 3. Generation durch Pipe-racillin-Tazobactam zur Therapie der LOS zu einem signi-fikanten Rückgang des Anteils von 2MRGN NeoPäd-Isola-ten bei E. coli und K. pneumoniae (letztere: 26 % vs. 64 %; p < 0,001).

Zur Therapie von Carbapenem-sensiblen 2MRGN Neo-Päd steht v. a. das Meropenem zur Verfügung. Bei 2MRGN NeoPäd-Klebsiella spp. mit Resistenz gegen Cephalospori-ne der 3. Generation kann Piperacillin-Tazobactam nicht uneingeschränkt zur Therapie empfohlen werden, weil in vitro sensible Isolate in vivo resistent sein können.402 Em-pirisch und gezielt werden Aminoglykoside eingesetzt, die sich jedoch bei systemischen Infektionen durch gramne-gative Infektionserreger nicht zur Monotherapie eignen.403

Fluorchinolone sind nicht zugelassen und werden nicht empirisch, sondern ausschließlich als Reservean-tibiotika in der gezielten Therapie von Infektionen durch MRGN eingesetzt (individueller Heilversuch; off-label use). Bei 4MRGN sind die Therapiemöglichkeiten bei Frühgebo-renen sehr limitiert.404,405 Tigecyclin ist bei Kindern nicht zugelassen und allenfalls als „Mittel der letzten Wahl“ bei Kindern ab neun Jahre im individuellen Heilversuch ein-


setzbar.380 (Hinweise zum systemischen Einsatz von Colis-tin finden sich im Abschnitt „Pseudomonas aeruginosa“).

13.4 Pseudomonas aeruginosa

13.4.1 Charakterisierung des ErregersP. aeruginosa ist ein gramnegativer Nonfermenter und ei-ner der wichtigsten Erreger opportunistischer Infektionen bei immunsupprimierten und bei intensivmedizinisch behandelten Patienten.406,407 Auch ohne spezielle Resis-tenzen und Multiresistenzen ist P. aeruginosa ein Erreger lebensbedrohlich verlaufender nosokomialer Infektionen bei Frühgeborenen 9,408,409 und gehört zu den am häufigs-ten im Zusammenhang mit nosokomialen Ausbrüchen in NICUs genannten gramnegativen Erregern.410 –412

Als „Feuchtkeim“ und Biofilmbildner kann P. aerugi-nosa in der unbelebten Umgebung des Patienten (Inku-bator!) überdauern.358 Die Kontamination von Wasser zur Pflege von Haut und Schleimhaut, Tee, Pflegemitteln, Me-dizinprodukten, Inhalationslösungen, Antiseptika und int-ravenös zu verabreichenden Spül- oder Infusionslösungen sowie von i. v. Medikamenten 413 mit P. aeruginosa muss auf einer NICU durch eine gute Praxis der Basishygiene unbedingt vermieden werden. Abflüsse von Waschbecken (Biofilme!) werden häufig von P. aeruginosa kolonisiert 414, Spritzwasser und Aerosole können dann zu einer Kontami-nation der Umgebung führen.391,410,415

Nicht desinfizierte Hände des Behandlungsteams 411 und künstliche Fingernägel können eine wichtige Rolle bei der nosokomialen Übertragung von P. aeruginosa spie-len.410,416

Eine P. aeruginosa-Kontamination von Formula-Nah-rung 417, von Wasserbädern zum Erwärmen von Formula-Nahrung 275, von Pasteurisatoren für Muttermilch 418 und von abgepumpter Muttermilch 137 kommt als Ursache für nosokomiale Ausbrüche bei Patienten einer NICU infrage.

In einer Ausbruchsuntersuchung wurden verschie-dene P. aeruginosa-Isolate in Mineralwasser nachgewie-sen, das zum Anrühren von Formula-Nahrung verwendet wurde.273 Die Verabreichung von Formula-Nahrung über eine Ernährungssonde ist ein Risikofaktor für die Koloni-sation des Gastrointestinaltraktes von Frühgeborenen mit Biofilm-bildenden gramnegativen Infektionserregern 87, weshalb in der KRINKO-Empfehlung 1 von 2007 der Ge-brauch von sauberen Einmalhandschuhen (zusätzlich zur Händedesinfektion) beim Manipulieren von Ernährungs-sonden empfohlen wird.

13.4.2 Besiedlung und InfektionP. aeruginosa besiedelt bei Frühgeborenen nicht nur den Nasopharynx und den distalen Gastrointestinaltrakt und Windelbereich, sondern v. a. auch die tieferen Atemwege bei Patienten, die intubiert und beatmet sind.75,419 Ins-besondere, wenn sich bei Frühgeborenen mit verlänger-ter Beatmungsdauer eine bronchopulmonale Dysplasie entwickelt, wird die tracheale Besiedlung durch eine sys-temische, gegen P. aeruginosa in vitro wirksame Antibio-tikatherapie nicht beseitigt. Verantwortlich hierfür sind

wahrscheinlich die Beeinträchtigung der angeborenen und spezifischen Immunabwehr der Kinder, die Anpassungsfä-higkeit des Erregers und seine ausgeprägte Fähigkeit zur Biofilmbildung am Beatmungstubus.410,420

Die bei Frühgeborenen nachgewiesenen P. aeruginosa stammen in den meisten Fällen aus der Umgebung der Pa-tienten.421 Bereits besiedelte Patienten stellen ein wichtiges „Reservoir“ für eine nosokomiale Transmission dar.124,422

In einer Studie von Hu et al. entwickelten acht von 18 beatmeten Frühgeborenen (44 %) mit vorausgegange-ner P. aeruginosa-Besiedlung der tiefen Atemwege eine Beatmungs-assoziierte Pneumonie (VAP) (nach im Mittel 9 ± 3,4 Tagen). Ein niedriges Geburtsgewicht, die Dauer der Beatmung und vorausgegangener Einsatz von Ampicil-lin oder Cephalosporinen waren unabhängige Risikofakto-ren für die Entstehung einer P. aeruginosa-VAP.421

Bei nosokomialen Ausbrüchen auf NICUs lag der Anteil vormals kolonisierter Kinder, die im Verlauf eine P. aeruginosa-Infektion entwickeln, im Mittel bei 22 % 410, bei einigen Ausbrüchen jedoch auch deutlich höher. Bei Moolenaar et al. entwickelten von 46 kolonisierten Früh-geborenen 15 (33 %) eine Blutstrominfektion.416 Beatmete Frühgeborene, bei denen im Trachealsekret P. aeruginosa nachgewiesen wurde, hatten ein signifikant erhöhtes Ri-siko für eine P. aeruginosa-BSI im Verlauf (7/38 [18,4 %] versus 8/401 [2,0 %]; RR 9,23; 95 % CI 3,54 – 24,07). In der Gesamtgruppe der kolonisierten Patienten verstarben 16 Patienten (35 %). Patienten mit BSI durch P. aeruginosa zeigten in dieser Fall-Kontroll-Studie ein signifikant höhe-res Risiko zu versterben (12/15 [80 %] versus 4/31 [12,9 %]; RR 6,2; 95 % CI 2,40 – 16,01).

13.4.3 ScreeningDer Nachweis von P. aeruginosa (auch ohne spezielle MRGN-Eigenschaften) ist Bestandteil des nicht-selektiven wöchentlichen Screenings bei intensivmedizinisch behan-delten Frühgeborenen.2 Bei beatmeten Frühgeborenen sollte im Rahmen des Screenings auch Trachealsekret un-tersucht werden.

13.4.4 Klinisches SpektrumP. aeruginosa ist aufgrund der hohen mit dieser Infektion assoziierten Letalität 416 ein wichtiger Erreger der Late-On-set-Sepsis bei Frühgeborenen, obwohl P. aeruginosa viel sel-tener in Blutkulturen nachgewiesen wird als z. B. Enterobac-ter spp., E. coli, Klebsiella spp. und Serratia spp. 234 Insofern sollte bereits der Nachweis von P. aeruginosa in der Blutkul-tur eines Frühgeborenen mit LOS zu erhöhter Wachsam-keit beim Infektionskontrollteam der NICU führen. P. ae-ruginosa ist bei Frühgeborenen einer der am häufigsten bei Beatmungs-assoziierter Pneumonie isolierte gramnegative Infektionserreger.282,421 Bei Apisarnthanarak et al. war die VAP bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g (42 % P. aeruginosa) mit einer signifikant verlänger-ten Liegedauer (Median: 138 versus 82 Tage) und mit einer erhöhten Mortalität assoziiert (adjustierte Odds Ratio 3,4; 95 %CI 1,2 – 12,3).423 Neben der VAP und der BSI kommen auch durch P. aeruginosa verursachte Haut- und Weichteil-


infektionen, postoperative Wundinfektionen, gastrointesti-nale Infektionen, Harnwegsinfektionen, Otitis externa und Konjunktivitiden bei Frühgeborenen vor.408,409,424

13.4.5 Probleme der antibiotischen TherapieDie gezielte Therapie systemischer Infektionen durch sen-sible P. aeruginosa erfolgt z. B. mit Ceftazidim plus Tobra-mycin oder Amikacin, Piperacillin-Tazobactam plus Tob-ramycin oder Amikacin oder (bei 2MRGN NeoPäd) mit Meropenem.

Fluorchinolone sind in diesem Lebensalter nicht zuge-lassen. Sie werden jedoch off-label (im individuellen Heil-versuch) bei Infektionen durch MRGN inklusive multire-sistente P. aeruginosa eingesetzt.425–428 Bei lebensbedroh-lichen Infektionen durch Carbapenem-resistente 4MRGN wird auch bei Frühgeborenen Colistin off-label (im indivi-duellen Heilversuch) intravenös verabreicht.429–433 Ob die inhalative Behandlung mit Colistin bei Frühgeborenen mit P. aeruginosa-VAP einen Vorteil in Bezug auf die Beat-mungsdauer und die Überlebensrate bietet, ist ungeklärt.434

Bei Crivaro et al. verstarben alle vier Frühgeborenen mit P. aeruginosa-Infektion und einem Geburtsgewicht un-ter 750 g, drei davon nach einer foudroyanten Sepsis inner-halb von 24 Stunden, eines nach elf Tagen Intensivbehand-lung der LOS.411 Zwei dieser Kinder hatten eine Infektion mit einem 4MRGN-P. aeruginosa-Isolat.

Ist in einer NICU der Anteil von Frühgeborenen er-höht, die mit 2MRGN NeoPäd kolonisiert sind, steigt der Einsatz von Meropenem, weil bei begründetem Verdacht auf eine LOS sofort empirisch mit Meropenem behandelt wird. Hierdurch steigt der Selektionsdruck für Carbape-nem-resistente P. aeruginosa.414,435

13.5 Serratia marcescens

13.5.1 Charakterisierung des ErregersSerratia marcescens gehört formal zur Familie der Entero-bacteriaceae und ist ein wichtiger fakultativ pathogener Erreger opportunistischer, meist nosokomial erworbener Infektionen.

S. marcescens wurde als Erreger von 11 % 384 bzw. 16 % 436 aller gramnegativen BSI von U.S.-amerikanischen NICUs identifiziert.

S. marcescens ist einer der am häufigsten im Kontext nosokomialer Infektionsausbrüche in NICUs genannten gramnegativen Infektionserreger. Völz et al. 263 führten, unter anderem mit Hilfe der „Outbreak Database“, eine systematische Analyse von 27 Publikationen mit 34 Ser-ratia marcescens-Ausbrüchen auf neonatologischen und pädiatrischen Intensivpflegestationen durch; bei allen hier eingeschlossenen Ausbrüchen wurden molekularbio-logische Methoden zur Bestätigung des Ausbruchs ein-gesetzt. Die große Mehrzahl dieser Ausbrüche wurde in NICUs beobachtet (93 %).

Sarvikivi et al. wiesen auf den Zusammenhang zwi-schen mehreren konsekutiven Infektionsclustern in einer NICU und Personalmangel hin (understaffing/overcrow-ding).437

13.5.2 Besiedlung und InfektionAnderson et al. fanden in einer NICU bei S. marcescens unter den mit diesem Keim kolonisierten Frühgeborenen die höchste Infektionsrate (1 : 6; 17 %) im Vergleich mit En-terobacter cloacae (1 : 41; 2,4 %) oder Klebsiella pneumoniae (1 : 27; 3,7 %).132

Der Erreger kann auf den nicht desinfizierten Händen des Behandlungsteams und enger Kontaktpersonen über-leben, was die nosokomiale Übertragung begünstigt.438

Auch in der unbelebten Umgebung bleiben die Ser-ratien bis zu fünf Wochen vermehrungsfähig.358 Auch bei S. marcescens kann kontaminierte Muttermilch im Rah-men von Ausbrüchen als Vektor der nosokomialen Über-tragung dienen.439,440 Kolonisierte Frühgeborene sind ein wichtiges „Reservoir“ der nosokomialen Transmission. Umgebungsuntersuchungen und Untersuchungen des Personals ergaben in vielen Ausbruchsanalysen keine po-sitiven Befunde, was bei der Suche nach Ursachen den Blick zurück auf Lücken oder systematische Fehler in der Basishygiene leitet.263,441

Assadian et al. wiesen auf die antibiotische Behand-lung der Schwangeren als Risikofaktor für eine Besiedlung von Frühgeborenen mit S. marcescens hin.106 Dies wurde von anderen Autoren bestätigt.396

Nach Friedman et al. spielt die Krankenhausumge-bung eine wichtige Rolle, weil die Prävalenz des Nachwei-ses einer S. marcescens-Besiedlung mit der Liegedauer auf der NICU korrelierte.442 Andere beschrieben die Kolonisa-tion mit diesem Erreger jedoch bereits in den ersten Tagen der Intensivtherapie.396,440

Bei Parm et al. war die Vorbehandlung mit Ampicil-lin ein Risikofaktor für die Besiedlung von Frühgeborenen mit Ampicillin-resistenten S. marcescens.443 Diese Arbeits-gruppe teilt die Serratien den vorwiegend nosokomial (und nicht vertikal von der Mutter) erworbenen Infektionserre-gern auf der NICU zu.148,149,443

13.5.3 ScreeningDer Nachweis von S. marcescens ist (auch ohne spezielle MR-Eigenschaften des Erregers) Bestandteil des wöchent-lichen nicht-selektiven Screenings bei intensivmedizi-nisch behandelten Frühgeborenen.2 Der Nachweis einer Besiedlung von Frühgeborenen mit S. marcescens (mit oder ohne MR, mit oder ohne nosokomiale Transmission) erfordert wegen der erhöhten Infektionsrate und der ho-hen Morbidität und Letalität systemischer S. marcescens-Infektionen in dieser Patientengruppe eine erhöhte Wach-samkeit.

13.5.4 Klinisches SpektrumIn der retrospektiven Übersicht von Voelz et al. fanden sich folgende klinische Infektionsentitäten im Kontext von no-sokomialen Ausbrüchen: BSI (47 %), Konjunktivitis (26 %), Pneumonie (13 %), Harnwegsinfektionen (8 %), Meningitis, z. T. mit multiplen Hirnabszessen (7 %), und postoperative Wundinfektionen (3 %).263 Auch Nabelinfektionen 444, En-terokolitiden 440 und intraperitoneale eitrige Infektionen 445 wurden beobachtet.


In einer von Al Jarousha et al. publizierten Fall-Kont-roll-Studie wurde in einer NICU S. marcescens bei 159 no-sokomialen BSI nachgewiesen.446 Die Letalität der S. mar-cescens-BSI lag in dieser Studie bei 44 %. In multivariater Analyse gesicherte Risikofaktoren für eine S. marcescens-BSI waren ein Geburtsgewicht < 1.500 g (OR 1,7, p = 0,026), Frühgeburtlichkeit (OR 2,0; p = 0,002) und mechanische Beatmung (OR 2,3; p = 0,001).

Bizzaro et al. verglichen 25 sporadische Fälle von S. marcescens-BSI bei Frühgeborenen mit Kontrollpa-tienten ohne BSI oder mit E. coli-BSI.447 Die Kinder mit S. marcescens-Bakteriämie hatten im Vergleich zu Patien-ten ohne BSI häufiger einen zentralen Venenkatheter (OR 4,33; 95 % CI 1,41 – 13,36), einen operativen Eingriff während des stationären Aufenthalts (OR 5,67; 95 % CI 1,81 – 17,37) und eine erhöhte Mortalität (44 % versus 2 %; OR 38,50; 95 % CI 4,57 – 324,47). Verglichen mit den Patienten mit E. coli-Sepsis hatten die mit S. marcescens-BSI einen späte-ren Beginn der Infektion (Median 33. versus 10. Lebenstag; p < 0,001), eine längere mechanische Beatmung (OR 5,76; 95 % CI 1,80 – 18,42) und häufiger einen zentralen Venen-katheter zum Zeitpunkt der Infektion (OR 7,77; 95 % CI 2,48 – 24,31). Im Vergleich mit E. coli wurde bei S. marce-scens eine höhere Rate von ZNS-Beteiligung im Rahmen der Sepsis gefunden (24 % versus 7 %; OR 3,98; 95 % CI 1,09 – 14,50). Die potenziell fatalen Konsequenzen einer LOS durch S. marcescens wurden auch in einer Fallserie von Berger et al. beschrieben.448 Die Autorin berichtet von fünf Kindern mit S. marcescens-Sepsis im Rahmen eines nosoko-mialen Ausbruchs.106 Drei von fünf Frühgeborenen entwi-ckelten eine Meningitis mit multiplen Hirnabszessen. Die relativ milden klinischen und laborchemischen Zeichen der Infektion standen dabei in deutlichem Kontrast zu den ausgeprägten Destruktionen des zentralen Nervensystems der Kinder.448

13.5.5 Probleme bei der antibiotischen TherapieCephalosporine sollten in der Therapie von Infektionen durch S. marcescens vermieden werden, weil ein hoher Anteil der Isolate unter der Therapie chromosomal kodier-te AmpC-Enzyme aktivieren kann.396 Carbapeneme, v. a. Meropenem, werden als Mittel der ersten Wahl bei in vitro Carbapenem-sensiblen MRGN S. marcescens angesehen.449 Bei Meningitis kann die Kombination von Meropenem mit Fosfomycin 450 von Nutzen sein.448 Wie bei anderen gramnegativen Erregern 451 konnte auch für S. marcescens gezeigt werden, dass Unterschiede in der In-vitro-Emp-findlichkeit (Antibiogramm) eine Klonalität der Isolate nicht ausschließen; klonal eng verwandte Isolate können in vitro unterschiedliche Resistenzprofile aufweisen.263,438 Das Ausbruchsisolat bei Maragakis et al. war ein 2MRGN NeoPäd-Isolat (sensibel für Amikacin, Fluorchinolone und Carbapeneme), bei einem Patienten mit klonal iden-tischem Erreger kamen im Verlauf des Ausbruchs weitere Resistenzen hinzu.445 Dies weist auf die Möglichkeit des Austauschs von Resistenzgenen zwischen der gleichen oder verschiedenen gramnegativen Spezies hin, die den Gastro-intestinaltrakt der Patienten besiedeln. Van Ogtrop et al.

stellten im Rahmen eines Ausbruchs die empirische The-rapie der LOS zeitweise von Vancomycin und Ceftazidim auf Vancomycin, Ciprofloxacin und Gentamicin um.452 Kontrollierte Studien mit ausreichender Fallzahl, die den Nutzen einer solchen Umstellung oder eines Antibiotic Cyclings 453 auf die Prävalenz von S. marcescens-Nachwei-sen bei Frühgeborenen belegen, gibt es bisher nicht. Auf-grund der erhöhten Rate einer Mitbeteiligung des ZNS 449 sollte bei Frühgeborenen mit einer Sepsis durch S. mar-cescens immer auch eine Liquorprobe untersucht und im Verlauf eine Magnetresonanztomographie des ZNS durch-geführt werden. Bei der Auswahl und Dosierung der Anti-biotika ist die mögliche oder gesicherte Mitbeteiligung des ZNS zu beachten.

13.6 Escherichia coli

13.6.1 Charakterisierung des ErregersE. coli gehört zu den Enterobacteriaceae und zur normalen Darmflora des Menschen. Apathogene E. coli werden bei ansonsten gesunden Säuglingen in Probiotika-Präparaten zur adjuvanten Behandlung der Diarrhoe eingesetzt.454,455 Wie bei anderen immunsupprimierten Patientengruppen und erwachsenen Intensivpflegepatienten ist E. coli auch bei intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen ein fakultativ pathogener (opportunistischer) Infektionserre-ger. Zur Eindämmung der nosokomialen Transmission von E. coli sind Maßnahmen der Basishygiene zielführend.

13.6.2 Besiedlung und InfektionMammina et al. untersuchten prospektiv über 12 Mona-te die Kolonisation von 210 Frühgeborenen einer NICU mit MRGN, wobei nur solche Isolate mit Resistenz gegen Breitspektrum-Penicilline, Cephalosporine, Aminoglyko-side und Carbapeneme als „MDRGN“ ausgewiesen wur-den.135 Der Gebrauch von zentralen Venenkathetern und von nasogastralen Ernährungssonden waren unabhängige Risikofaktoren für eine Kolonisation mit mindestens einem MRGN-Isolat bzw. mit ESBL-bildenden gramnegativen Er-regern. Die Ernährung der Frühgeborenen mit Muttermilch wirkte sich laut multivariater Analyse protektiv auf die Kolonisation mit MRGN aus (RR = 0,5; 95 % CI 0,4 – 0,8; p = 0,001). Die Mehrzahl (70 %) der Frühgeborenen, bei de-nen mindestens einmal MRGN nachgewiesen wurden, blie-ben bis zur Entlassung positiv. In Bezug auf MR E. coli be-obachteten die Autoren einen Cluster nosokomialer Trans-missionen, der mit einem akut aufgetretenen Personal-mangel (overcrowding/understaffing) einherging.135 E. coli kann auch den Nasopharynx und die tieferen Atemwege der Frühgeborenen besiedeln.441,445,456 Bei Frühgeborenen, die mit MR E. coli nasopharyngeal oder in den tiefen Atemwe-gen besiedelt sind, sollte vom Personal beim offenen Absau-gen ein Mund-Nasen-Schutz getragen werden.396

13.6.3 ScreeningDer Nachweis von MR E. coli ist Bestandteil des wöchent-lichen Screenings bei intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen.2 Am besten geeignet sind hier (peri-) anale


Abstriche. Tschudin-Sutter et al. schlagen zudem ein Scree-ning auf MRGN (inkl. E. coli) für Schwangere mit drohen-der Frühgeburt vor, wenn das Kind aller Voraussicht nach auf die NICU aufgenommen werden muss.457

13.6.4 Klinisches SpektrumIm Rahmen der NEO-KISS-Erfassung (2000 – 2005; 52 NICU) waren 4,6 % aller BSI und 5,3 % aller VAP durch E. coli verursacht 55; in der aktuellsten Auswertung (2007 – 2011; 228 NICU) waren dies 5 % und 8 %.399 Daten aus dem GNN zeigen für E. coli einen Anteil von 5,9% an allen Erregern der Late-Onset-Sepsis.234 Viele dieser Infek-tionen sind mit Gefäßkathetern assoziiert, wobei die Me-thodik der Surveillancestudien nicht zwischen primären (ZVK) und sekundären (Translokation) E. coli-Infektionen unterscheiden kann. Wie andere gramnegative Erreger kann auch E. coli bei Frühgeborenen eine Konjunktivitis auslösen.458 Dabei spielt möglicherweise die konjunktivale Exposition mit diesen Erregern beim Absaugen der oberen Atemwege oder beim offenen Absaugen des Beatmungs-tubus eine Rolle, wenn die Augen des Kindes dabei nicht abgedeckt werden. Der genaue Anteil von MRGN an den in NEO-KISS und GNN dokumentierten Infektionen ist nicht bekannt.

Andere Autoren berichten auch über Meningitiden, die bei Frühgeborenen durch multiresistente E. coli ausgelöst wurden.459 Bei Moissenet et al. waren im Beobachtungs-zeitraum 26 von 59 Patienten (44 %) einer NICU mit einem genetisch identischen ESBL-bildenden E. coli ko-lonisiert. Das an einer E. coli-Meningitis erkrankte Früh-geborene wurde erfolgreich mit Imipenem (j), Gentamicin und Ciprofloxacin behandelt. Trotz intensivierter Hygien-emaßnahmen mit Isolierung und Forcierung der Hände-desinfektion konnte die nosokomiale Transmission dieses Isolates nur durch vorübergehende Schließung der Station unterbrochen werden.

Oteo et al. beschrieben einen Ausbruch, bei dem bei 70 % der kolonisierten oder infizierten Neugeborenen (Januar 2009 bis September 2010) ein ESBL-bildendes (CTX-M-14-positives) E. coli-Isolat nachgewiesen wurde.460 Der In-dexpatient war zur Herzoperation aus einem auswärtigen Krankenhaus zuverlegt worden. Von den 30 Neugeborenen mit positivem Erregernachweis waren 16 (53 %) nur kolo-nisiert, bei 14 (47 %) kam es im Verlauf zu einer Infektion durch das Ausbruchsisolat [BSI n = 6 (43 %); Wundinfekti-on n = 3 (21 %); Harnwegsinfektion n = 2 (14 %); Pneumo-nie n = 2 (14 %) und Otitis n = 1 (7 %)]. Das Ausbruchsisolat war sensibel gegenüber Fluorchinolonen und Carbapene-men (formal: 2MRGN NeoPäd). Eines der Kinder mit E. co-li-Sepsis verstarb trotz einer adäquaten Therapie mit Mero-penem. Der Ausbruch konnte durch ein wöchentliches Screening aller Patienten (Analabstrich), durch Verbesse-rung der Compliance bei der Basishygiene und durch zu-

sätzliche Barrieremaßnahmen (Kohortierung der positiven Kinder, Kittel und Handschuhpflege) eingedämmt werden.

Bei Tschudin-Sutter et al. (Basel) wurde das ESBL-bildende E. coli-Isolat von einer kolonisierten Mutter peripartal auf ihre Zwillinge übertragen.457 Die Schwangere war wegen einer prämaturen Ruptur der Fruchtblase (PROM) des ei-nen Zwillings stationär mit Tokolyse und mit Amoxicillin-Clavulansäure behandelt worden. Postpartal kam es bei der Mutter zu einer Katheter-assoziierten Harnwegsinfektion. Im Analabstrich blieb die Mutter der beiden Indexpatien-ten über sieben Monate ESBL-positiv.

Im Rahmen des wöchentlichen Screenings wurden ne-ben den beiden Indexpatienten zwei weitere Frühgeborene mit dem klonal identischen Isolat identifiziert. Bei keinem der Patienten entwickelte sich eine Infektion. Im Rahmen eines Personalscreenings (n = 31) fand sich eine Mitarbeite-rin des Behandlungsteams, die mit dem Ausbruchsstamm kolonisiert war. Im Rahmen des Ausbruchsmanagements konnten einige Aspekte der Basishygiene verbessert wer-den, insbesondere die Verwendung von Einmalhandschu-hen zusätzlich zur Händedesinfektion beim Windelwech-sel, die Verwendung von Schutzhüllen für rektale Thermo-meter, die ausschließlich Patienten-bezogene Verwendung von Pflegeprodukten und die Umgebungsdesinfektion.

Bei Parm et al. war die Ampicillin-Vorbehandlung (versus Penicillin G) der Mutter bei PROM (= vorzeitiger Blasen-sprung) bzw. der Frühgeborenen (bei V. a. EOS) ein signi-fikanter Risikofaktor für die Kolonisation mit Ampicillin-resistenten E. coli, welche auch im Nasopharynx der Pati-enten nachgewiesen wurden.149 Die Autoren favorisieren die Hypothese, dass die E. coli bei Frühgeborenen – im Unterschied zu K. pneumoniae, Enterobacter cloacae, Serratia spp. und Acinetobacter spp. – eher von der Mutter stammen. Cordero et al. hatten zuvor bereits in einer retrospektiven Analyse über 17 Jahre auf eine Zunahme von Ampicillin-resistenten E. coli bei der EOS hingewiesen, die mit der an-tibiotischen Therapie bzw. der B-Streptokokken-Prophylaxe der Schwangeren korrelierte.461 In dieser Studie fand sich eine durch E. coli verursachte LOS häufiger im klinischen Kontext der nekrotisierenden Enterokolitis (Translokation?).

Auch bei Duman et al. gab es Hinweise dafür, dass die Vor-behandlung der Mutter gegen Ende der Schwangerschaft, die PROM und die vaginale Geburt mit der Prävalenz ES-BL-bildender E. coli bei Frühgeborenen korrelierte.143

Giuffre et al. (Palermo, Italien) konnten in einer kürz-lich publizierten Studie den Nutzen eines wöchentli-chen Screenings (Analabstrich) auf die Kolonisation mit 3MRGN E. coli bei Patienten einer NICU darstellen.462 Durch das Screening (und die anschließende Typisierung der Isolate) konnte die nosokomiale Transmission eines CTX-M bildenden 3MRGN-E. coli-Isolates (ST131) bei ins-

(j) Bei Meningitis kontraindiziert.


gesamt 15 Frühgeborenen nachgewiesen werden. Keines dieser Kinder zeigte Infektionszeichen. Als Reaktion auf die Ergebnisse des Screenings wurden die besiedelten Pa-tienten kontaktisoliert und kohortiert, die Zahl der Neu-aufnahmen wurde vorübergehend begrenzt, das Team wurde geschult, die Umgebungsdesinfektion intensiviert und die Aufbereitung von Medizinprodukten überprüft. Durch diese Interventionen konnte die nosokomiale Transmission des 3MRGN-E. coli-Isolates unterbunden werden.

13.6.5 Probleme der antibiotischen TherapieHier gelten prinzipiell die gleichen Voraussetzungen wie bei der Behandlung anderer MRGN bei Frühgeborenen.

13.7 Enterobacter spp.

13.7.1 Charakterisierung des ErregersEnterobacter spp. gehören zur Familie der Enterobacteriaceae und zur kommensalen Flora des Gastrointestinaltraktes. Sie sind fakultativ pathogene Krankheitserreger, v. a. bei Patienten mit vorbestehenden Risikofaktoren. Unter den klinischen Isolaten überwiegt Enterobacter cloacae, seltener E. aerogenes.

Ein spezielles Problem, das hier nicht näher bespro-chen wird, ist die Kontamination von aus Pulver angerühr-ter Formula-Nahrung mit E. (Chronobacter) sakazakii (k) mit nachfolgender Sepsis, Meningitis oder Enterokolitis bei Früh- und Neugeborenen.463–468

Wie andere nosokomiale Infektionserreger können auch Enterobacter spp. in der unbelebten Umgebung der Patienten 358 und auf nicht desinfizierten Händen des Be-handlungsteams überdauern.469,470

Kontaminierte Medizinprodukte 471,472, Pflegemittel, Medikamente (sowohl zur oralen, als auch zur intravenö-sen Applikation) 451,470 und Mischinfusionen 473,474 wurden als Vehikel nosokomialer Übertragungen beschrieben. In diesem Kontext ist dezidiert der unsachgemäße Umgang mit i. v. Medikamenten („Mehrdosis“) aus Ampullen zu nennen, die lt. Fachinformation ausschließlich für den einmaligen Patienten-bezogenen Gebrauch zugelassen sind.386,413,475,476

Erkranken nahezu zeitgleich mehrere parenteral er-nährte Patienten einer NICU an einer Sepsis, ist immer an einen Ausbruch durch kontaminierte Infusionslösung zu denken.473 Das schwere klinische Krankheitsgeschehen wird dabei nicht ausschließlich durch die Bakteriämie, son-dern auch durch Endotoxine verursacht, die Enterobacter cloacae und andere Spezies in kontaminierten Infusaten freisetzen.353,477

In der multivariaten Analyse von Fok et al. war neben der parenteralen Ernährung über einen zentralen Venenka-theter auch die Katheterisierung der Harnblase ein unab-hängiger Risikofaktor für die Enterobacter-Sepsis bei Früh-geborenen.474

Personelle Unterbesetzung und Überbelegung (understaf-fing/overcrowding) waren mit nosokomialen Ausbrüchen von E. cloacae in NICUs 98,476 und anderen pädiatrischen Intensivpflegestationen assoziiert.478 Personelle Unterbe-setzung oder auch der Einsatz von nicht ausreichend mit den Gegebenheiten und Präventionsstandards vor Ort vertrautem Personal ist in der KRINKO-Empfehlung als signifikanter Risikofaktor für nosokomiale Infektionen ausgewiesen.1

13.7.2 Besiedlung und InfektionDie Transmission von Enterobacter spp. von Patient zu Pa-tient kann durch eine gute Basishygiene verhindert wer-den.479 Es ist nicht erforderlich, zusätzliche Barrieremaß-nahmen bei Frühgeborenen zu implementieren, die mit multisensiblen Enterobacter spp. kolonisiert sind.480 Die Übertragung von MRGN E cloacae kann als Indikator für Lücken in einer guten Basishygiene angesehen werden.132

Bei Andersen et al. waren MRGN-Enterobacter cloacae die am häufigsten isolierten MRGN, aber nur mit wenigen invasiven Infektionen bei den vormals kolonisierten Früh-geborenen assoziiert (Verhältnis zwischen infizierten und kolonisierten Patienten 1 : 41). Hingegen betrug die Infekti-onsrate bei E. aerogenes 1 : 11 (9 %). Parm et al. fanden keinen signifikanten prädiktiven Zusammenhang zwischen der Besiedlung mit Enterobacter spp. und der LOS bei Frühge-borenen.148

Wie bei anderen MRGN sind kolonisierte Patienten ein wichtiges „Reservoir“ für die nosokomiale Transmission, zumal einmal besiedelte Kinder während der gesamten, unter Umständen monatelangen Dauer der stationären Be-handlung besiedelt bleiben.480,481

Kuboyama et al. untersuchten retrospektiv in der Blutkul-tur nachgewiesene E. cloacae-Isolate von 42 Frühgeborenen mit LOS (1995 – 1997; Letalität 34 %) und fanden, dass es sich um drei konsekutive Ausbrüche handelte, von denen nur einer durch das Infektionskontroll-Personal als solcher bemerkt wurde.482 Oteo et al. beschrieben einen Ausbruch auf einer NICU durch ein CTX-M15-positives Enterobacter cloacae-Isolat (ESBL-Bildner).483 Von insgesamt 14 Pati-enten mit positivem Nachweis kam es bei sechs zu einer Sepsis, an deren Folgen ein Patient verstarb. Die anderen wurden erfolgreich mit Meropenem behandelt. Venezia et al. fanden bei der Analyse eines Ausbruchs durch ein Cef-tazidim-resistentes (ESBL-exprimierendes, SHV-5-positi-ves) K. oxytoca-Isolat Hinweise auf die Übertragung dieser Plasmid-kodierten Resistenz auf andere Enterobacteriaceae, inklusive Enterobacter spp. 397 Diese Möglichkeit der Über-tragung von Resistenzmechanismen auf pathogene gram-negative Spezies im Gastrointestinaltrakt des besiedelten Patienten ist ein weiteres Argument für die konsequente Umsetzung von Basishygienemaßnahmen bei einer Kolo-nisation mit MRGN Enterobacter spp.

(k) http://www.bfr.bund.de/cm/343/enterobacter_sakazakii_in_saeuglingsnahrung.pdf


13.7.3 ScreeningDer Nachweis von MR Enterobacter spp. ist Bestandteil des wöchentlichen Screenings bei intensivmedizinisch behan-delten Frühgeborenen. Im nicht-selektiven Screening wird zudem aus individualmedizinischen Gründen (angemesse-ne Therapie im Falle einer Late-Onset-Sepsis; siehe Kapitel 13.7.5) nach Enterobacter spp. gesucht.2 Am besten geeignet sind hier (peri-) anale Abstriche und Rachenabstriche.

13.7.4 Klinisches SpektrumDalben et al. beschrieben einen E. cloacae-Ausbruch auf einer NICU und analysierten die zu dieser Thematik bis 2008 publizierte Literatur (16 Publikationen).476 Der Aus-bruch betraf sechs Frühgeborene mit dem klinischen Bild einer Late-Onset-Sepsis. Obwohl das Ausbruchsisolat ledig-lich gegen Ampicillin und Cephalosporine der Gruppe I und II resistent war, starben vier von sechs Frühgeborenen an den unmittelbaren Folgen der Infektion. Ursache waren wahrscheinlich Hygienefehler bei der Zubereitung von i. v. Medikamenten vor dem Hintergrund einer Überbelegung der NICU. Die Letalität der Enterobacter-Sepsis bei FG in den Ausbruchsstudien wurde zwischen 13 % und 63 % an-gegeben. Bei Shi et al. wurde ein MRGN-Enterobacter-Isolat auch im Liquor eines Patienten mit LOS nachgewiesen.470 In den aktuellen Auswertungen der NEO-KISS-Erhebung (2007 – 2011) entfallen auf Enterobacter spp. 4 % der Sepsis-episoden, 7 % der nosokomialen Pneumonien und 10 % der nekrotisierenden Enterokolitiden.399

13.7.5 Probleme der antibiotischen TherapieDie Vorbehandlung mit Ampicillin erhöht die Wahrschein-lichkeit einer Ampicillin-Resistenz bei E. cloacae.149 Eine Monotherapie von Infektionen durch Enterobacter spp. mit Cephalosporinen kann die Expression chromosomal ko-dierter AmpC-Betalaktamasen induzieren; hierdurch kann ein sekundäres Therapieversagen bei einem primär in vitro sensiblen Isolat auftreten. Insofern sollten Frühgeborene mit Enterobacter-Sepsis nicht mit einer Cephalosporin-Monotherapie behandelt werden. Der vermehrte Einsatz von Cephalosporinen der 3. Generation kann zur Selektion von Isolaten beitragen, deren Resistenzmechanismus nicht über AmpC, sondern über ESBL auf mobilen genetischen Elementen (Plasmiden) kodiert ist.484 Bei der Behandlung von systemischen Infektionen durch MRGN Enterobacter spp. gelten ansonsten die gleichen Prinzipien und Limita-tionen wie bei anderen MRGN.

13.8 Acinetobacter spp.

13.8.1 Charakterisierung des ErregersDie im Genus Acinetobacter zusammengefassten Erreger sind gramnegative, strikt aerobe kokkoide Stäbchenbak-terien und gehören zur Gruppe der sogenannten „Non-Fermenter“ (Simon & Seifert DGPI Handbuch 6. Auflage 2013, Thieme Verlag). Acinetobacter-Spezies kommen na-türlicherweise im Erdboden und im nicht aufbereiteten Wasser vor. Acinetobacter spp. besiedeln häufiger als andere gramnegative Erreger die Haut und die Schleimhäute von

Gesunden.485 In den letzten Jahren wurden mit moleku-larbiologischen Methoden zahlreiche „neue“ Acinetobacter spp. identifiziert und mit eigenen Namen versehen.486 Un-ter diesen kommen nach Häufigkeit und klinischer Bedeu-tung den zur sogenannten A. baumannii-Gruppe zusam-mengefassten Spezies A. baumannii, A. nosocomialis und A. pittii die größte Bedeutung zu. A. junii, A. lwoffii, A. radio-resistens und andere Acinetobacter spp. werden dagegen sehr viel seltener überwiegend als Kommensalen auf Haut und Schleimhäuten sowie als Erreger Gefäßkatheter-assoziier-ter Bakteriämien gefunden.

A. baumannii ist ein klassischer „Hospitalkeim“, für den kein natürliches Habitat in der Umwelt bekannt ist.487 A. baumannii und die anderen Spezies der A. baumannii-Gruppe sind Erreger nosokomialer Infektionen bei Patien-ten mit vorbestehenden Risikofaktoren wie Intensivthera-pie, Einsatz von invasiver Beatmung, Tracheostomata, Ge-fäß- oder Harnwegskathetern, extreme Frühgeburtlichkeit oder Immunsuppression.

Ausgedehnte Traumata, Verbrennungen und operati-ve Eingriffe (vor allem am Gastrointestinaltrakt) sowie die Vorbehandlung mit Breitspektrum-Antibiotika prädispo-nieren ebenfalls zu Infektionen mit A. baumannii.488

Alle Acinetobacter spp. und insbesondere A. baumannii zei-gen eine erhebliche Tenazität gegenüber wachstumshem-menden Umweltfaktoren, sind unempfindlich gegenüber Trocknungsschäden 489 und können – ähnlich wie S. aureus – auf nicht desinfizierten Oberflächen und kontaminierten Medizinprodukten sowie in kontaminierten Abflüssen (Si-phons) mehrere Monate überleben.358 Dies unterstreicht zum einen die Bedeutung der Flächendesinfektion in Hochrisikobereichen der Patientenversorgung 490–493 mit wirksamen Desinfektionsmitteln in ausreichender Kon-zentration.494 Zum anderen bestätigt es die unbedingte Notwendigkeit einer sachgerechten Aufbereitung aller Me-dizinprodukte, die bei unterschiedlichen Patienten konse-kutiv zum Einsatz kommen.495,496 Auch in Pflegeproduk-ten mit Zusatz von Chlorhexidin wurden vermehrungsfähi-ge Acinetobacter spp. gefunden.497

13.8.2 Besiedlung und InfektionDas Hauptreservoir nosokomialer Transmissionen von A. baumannii sind in den Atemwegen oder gastrointesti-nal kolonisierte Patienten. Beim Behandlungsteam wurde nach Kontakt mit kolonisierten Patienten häufig Acine-tobacter spp. auf den Händen gefunden, wenn diese nicht desinfiziert wurden.384,498 Bei Frühgeborenen, die mit Acinetobacter spp. nasopharyngeal oder in den tiefen Atem-wegen 419 besiedelt sind, ist der zusätzliche Einsatz eines Mund-Nasen-Schutzes bei engem Kontakt oder beim Ab-saugen zu empfehlen.499

Bei beatmeten Frühgeborenen, die mit MRGN oder MRE tracheal kolonisiert sind, sollte bevorzugt ein ge-schlossenes Absaugsystem eingesetzt werden, um die Umgebungskontamination während des Absaugens zu reduzieren.


Simmonds et al. beschrieben 2009 den ersten Aus-bruch (mit PFGE-Typisierung) von Infektionen durch ein 4MRGN-A. baumannii-Isolat in einer NICU in den USA.500 Der Indexpatient war ein bei Symptombeginn sieben Tage altes ELBW-Frühgeborenes von 24 Schwangerschaftswo-chen mit Late-Onset-Sepsis. Bei weiteren sechs Patienten der gleichen NICU wurde das Ausbruchsisolat nachgewie-sen. Alle wurden im gleichen Raum behandelt wie der In-dexpatient. Drei Kinder verstarben im Kontext der LOS. Die Autoren beobachteten invasive Infektionen ausschließlich bei den sehr unreifen Frühgeborenen (GA < 27 SSW, Ge-wicht unter 750 g) und schlussfolgern, dass die noch sehr unreife Hautbarriere dieser Kinder das Risiko invasiver In-fektionen durch A. baumannii erhöht.

Touati et al. beschrieben einen Ausbruch von nosokomialen Pneumonien bei Patienten einer NICU/PICU (Mai 2006 bis Februar 2007), die durch 4MRGN A. baumannii her-vorgerufen wurden.501 Der Indexpatient dieses Ausbruchs wurde aus der kinderchirurgischen Abteilung des gleichen Krankenhauses übernommen. Unter den Patienten mit In-fektion hatten 48 % ein Geburtsgewicht unter 1.500 g und 68 % waren Frühgeborene. Das mittlere Lebensalter bei Beginn der Symptomatik lag bei 6,9 Tagen (1 – 17 Tage). Von den 31 Frühgeborenen mit einer solchen Infektion verstar-ben zehn (32 %). Eine erweiterte Umgebungsuntersuchung ergab eine Kontamination der raumlufttechnischen Anlage (RLT) mit dem Ausbruchsisolat. Erst nach Schließung und Dekontamination der gesamten Einheit inklusive der RLT konnte der Ausbruch beendet werden.

Von Dolinger et al. untersuchten einen MRGN-Ausbruch durch A. baumannii in einer brasilianischen NICU.502 Elf Frühgeborene mit Infektion wurden in einer Fall-Kontroll-Studie mit 22 Frühgeborenen ohne Infektion (während des gleichen Beobachtungszeitraumes) verglichen. Von den elf infizierten Kindern starben drei (27 %).

Die Vorbehandlung mit Carbapenemen und eine in-vasive Beatmung waren unabhängige Risikofaktoren für eine Infektion durch das MRGN-Ausbruchsisolat. In der Fall-Kontroll-Studie von Thatrimontrichai et al. 503 zu ei-nem 4MRGN auf einer NICU einer Universitätsklinik in Thailand verglichen die Autoren drei Gruppen: Patienten mit 4MRGN-A. baumannii-BSI (Gruppe I; n = 14), Pati-enten mit einer BSI durch Carbapenem-sensible A. bau-mannii (Gruppe II; n = 38) und Patienten ohne Infektion (Gruppe III; n = 44). In der multivariaten Analyse hatten die Patienten in Gruppe I signifikant häufiger einen Nabel-arterienkatheter und hatten zuvor häufiger Cefoperazon/Sulbactam erhalten. Die Patienten in Gruppe II waren häufiger mit Ceftazidim und einem Aminoglykosid vor-behandelt worden. Die Mortalität war in Gruppe I signi-fikant erhöht (gegenüber Gruppe II; 43 % vs. 13 %; OR 5,0; p = 0,02).

Das et al. fanden bei NICU-Patienten, die mit Acinetobacter spp. im Darm kolonisiert werden, im Verlauf Acinetobacter spp. als Erreger der Late-Onset-Sepsis.504

13.8.3 Acinetobacter und ScreeningDer Nachweis von Acinetobacter spp. ist Bestandteil des wöchentlichen Screenings bei intensivmedizinisch be-handelten Frühgeborenen.2 Am besten geeignet sind hier nasopharyngeale Abstriche, Trachealsekret bei beatmeten Kindern und perianale Abstriche. Aufgrund ihrer hohen Tenazität gegenüber Umweltfaktoren, der Häufigkeit von nosokomialen Infektionsausbrüchen und dem Risiko der Selektion/des Neuauftretens von 3- oder 4MRGN Acineto-bacter spp., erfordert der Nachweis dieser Erreger im Scree-ning bei intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen eine erhöhte Wachsamkeit.

13.8.4 Klinisches SpektrumA. baumannii-Infektionen unterscheiden sich klinisch nicht prinzipiell von anderen nosokomialen Infektionen und manifestieren sich als beatmungsassoziierte Pneumo-nie (VAP), Blutstrominfektion (Bakteriämie, Sepsis), Haut- und Weichgewebsinfektionen, postoperative Wundinfekti-on, Katheter-assoziierte Harnwegsinfektion, Osteomyelitis oder Meningitis (häufig nach neurochirurgischen Eingrif-fen oder assoziiert mit einem VP-Shunt). Bei Frühgebore-nen sind invasive Infektionen häufiger von einer Meningi-tis begleitet (zweithäufigste Manifestation bei Ausbrüchen nach Blutstrominfektionen). Wie bei S. marcescens sollte bei Frühgeborenen mit invasiver Infektion durch A. baumannii und andere Acinetobacter spp. immer auch eine diagnosti-sche Liquorpunktion durchgeführt werden.

Die mittlere Letalität von systemischen Infektionen durch Acinetobacter spp. bei Kindern wird mit 14 % ange-geben 488 und ist wahrscheinlich deutlich höher, wenn die empirische Initialtherapie nicht zum Antibiogramm des in der Blutkultur gefundenen Isolates passt 403,429.

13.8.5 Probleme bei der antibiotischen TherapieAcinetobacter spp. beherbergen von Natur aus eine Reihe von Resistenzmechanismen (z. B. Betalaktamasen) und können Resistenzgene durch den Austausch mobiler gene-tischer Information (auf Plasmiden und Transposons) von-einander und von anderen gramnegativen Spezies erwer-ben.487 Dies verleiht den entsprechenden Isolaten unter einem Selektionsdruck durch bestimmte Antibiotika einen Überlebensvorteil.505

Verschiedene Acinetobacter-Isolate des gleichen Geno-typs können in vitro sehr unterschiedliche Resistenzprofile aufweisen.501

Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Infektio-nen durch Acinetobacter spp. sind Carbapeneme (Merope-nem oder Imipenem/Cilastatin, letzteres nicht bei Infektio-nen des zentralen Nervensystems).

Der Betalaktamase-Inhibitor Sulbactam besitzt eine intrinsische Aktivität gegen viele multiresistente Acineto-bacter-Isolate.506 Klinische Erfahrungen beim Einsatz zur Monotherapie schwerer Infektionen sind jedoch begrenzt, vor allem aber steht keine zuverlässige Methode zur Tes-tung der Sulbactam-Empfindlichkeit zur Verfügung, sein Einsatz ist daher insgesamt kritisch zu sehen (Simon & Seifert DGPI Handbuch 6. Auflage 2013, Thieme Verlag).


Aminoglykoside (v. a. Amikacin) werden gezielt nach Anti-biogramm als Kombinationspartner eingesetzt.

In Einzelfällen wurde die Kombination mit Rifampicin als synergistisch wirksam beschrieben. Resistenzentwick-lung unter Therapie ist möglich, weshalb neben der klini-schen und laborchemischen Verlaufsbeobachtung mikro-biologische Verlaufskontrollen empfohlen werden. Mit Aci-netobacter spp. kolonisierte Katheter sollten zeitnah entfernt werden. Bei lebensbedrohlichen Infektionen durch Carba-penem-resistente 4MRGN wird auch bei Frühgeborenen Colistin off-label (im individuellen Heilversuch) intravenös verabreicht.429–433 McGrath et al. beschreiben die erfolgrei-che Therapie einer VAP mit Colistin (i. v.) und Rifampicin bei einem Frühgeborenen, das mit einem 4MRGN A. bau-mannii infiziert war.271 Ob die inhalative Behandlung mit Colistin 507 bei Frühgeborenen mit Acinetobacter bauman-nii-VAP einen Vorteil in Bezug auf die Beatmungsdauer und die Überlebensrate bietet, ist eine ungelöste Frage.434

14. Ergänzende methodische Hinweise zum ScreeningBei der Verarbeitung der Screening-Materialien (siehe hier-zu ergänzende Empfehlung der KRINKO im Epidemiolo-gischen Bulletin 42/2013) ist in diesem klinischen Kontext eine Kombination verschiedener Methoden sinnvoll, da einige dieser Erreger ausschließlich mit Selektivmedien nicht zuverlässig oder gar nicht erfasst werden:

▶ Kultivierung auf standardisierten Selektivmedien zur zeitnahen Detektion von Erregern mit speziellen Re-sistenzen und Multiresistenzen (MRSA, VRE; MRGN); hierzu geeignet sind Proben aus (peri-)analen Abstri-chen (MRGN, VRE), Rachenabstrichen (MRGN, MRSA) und Abstrichen der Nasenvorhöfe (MRSA), ggf. auch Trachealsekret und Wundabstriche. Der Einsatz von Selektivmedien (z. B. MRSA-Chromagar, ESBL-Chroma-gar, Carbapenemase-Chromagar, Cetremid-Agar, Baird-Parker-Agar) beschleunigt die Detektion von MRE.

▶ Nicht-selektives Screening: Erreger, nach denen im nicht-selektiven Screening neben anderen schnell wach-senden Bakterien gesucht wird, sind kolonisierende Isolate von S. marcescens, P. aeruginosa und Enterobacter spp., jeweils ohne spezielle Resistenzen und Multiresis-tenzen. Hierbei erfolgt die primäre Kultur aus Rachen-abstrichen und ggf. Trachealsekret (bei intubierten Pa-tienten) auf wenig selektiven oder Optimalnährmedien, auf denen die meisten aerob kultivierbaren Bakterien wachsen. Nicht-selektive Nährmedien werden in der Mi-krobiologie seit vielen Jahren zur Infektionsdiagnostik eingesetzt. Typische Ansätze bestehen aus einem blut-haltigen Optimalnährmedium (z. B. Columbia-Blutagar) und einem selektiven Medium für gramnegative Stäb-chen (z. B. MacConkey-Agar, Endo-Agar).

Zur methodischen Orientierung wird auf die MiQ 13a und b (Infektionen des Mundes und der oberen Atemwege) aus dem Jahr 2010 508 sowie die MiQ 24 (Atemwegsinfektionen

bei Mukoviszidose) aus dem Jahr 2006 509 verwiesen. Vortei-le des nicht-selektiven Screenings sind die Möglichkeit zum Nachweis von schnell wachsenden Erregern unabhängig von ihrem Resistenzprofil sowie die Möglichkeit, auch un-erwartete Erreger nachzuweisen, insofern sie kultivierbar sind.

Der Einsatz eines Flüssignährmediums erhöht wahr-scheinlich die Sensitivität beider Screeningstrategien.510 Ob ein nicht-selektives Screening auf Serratia marcescens oder Pseudomonas aeruginosa aus Analabstrichen sinnvoll ist, kann anhand der bisher vorliegenden Informationen nicht entschieden werden.

Der Nachweis von MRSA mittels PCR-basierter Verfahren hat im Screening auf NICUs als Schnelltest nur eine gerin-ge Bedeutung. Im Routinescreening ist der PCR-Nachweis nicht sinnvoll. Lediglich bei einem MRSA-Ausbruch oder im Einzelfall bei Übernahme von Patienten aus einer an-deren NICU/Intensivpflege-Abteilung kann eine PCR-Un-tersuchung zusätzlich zur Kultur sinnvoll sein, wenn mög-lichst innerhalb weniger Stunden geklärt werden muss, ob es zu einer Übertragung gekommen ist oder ob ein neu aufgenommenes Kind mit MRSA besiedelt ist. Auch beim unmittelbar postnatalen Screening der Kinder MRSA-po-sitiver Schwangerer ist die Kultur von Abstrichproben auf chromogenem Selektivagar ausreichend.

15. EmpfindlichkeitstestungDie im mikrobiologischen Screening isolierten bakteriellen Erreger sollten auf ihre In-vitro-Empfindlichkeit gegen die in der Neonatologie häufig verwendeten Antibiotika ge-testet werden. Aufgrund der in Deutschland verwendeten Antibiotika-Dosierungen ist die Resistenztestung nach den EUCAST-Kriterien zu bevorzugen 511, allerdings benutzen einige Labors auch andere Referenzsysteme.

In diesem Kontext spielt auch die Empfindlichkeit gramne-gativer Isolate gegenüber Aminoglykosiden eine wichtige Rolle, weil diese in einigen NICUs sowohl in der empiri-schen (kalkulierten) als auch in der gezielten Therapie häu-fig eingesetzt werden und bei der empirischen Behandlung systemischer Infektionen durch ein 2MRGN NeoPäd-Isolat (vormals z. B. „ESBL-Bildner“) möglicherweise das einzig wirksame Antibiotikum der initialen Kombinationsthera-pie darstellen (l). Bei In-vitro-Resistenz gegen Gentamicin und Tobramycin sollte auch die Empfindlichkeit gegen Amikacin getestet werden.

Zur korrekten Klassifizierung von MRGN und ggf. im Hinblick auf eine gezielte Reservetherapie sollten gramne-gative Isolate von Früh- und Neugeborenen auch auf ihre In-vitro-Empfindlichkeit gegen Ciprofloxacin untersucht werden. Die Testung von Reserveantibiotika ist für 3MRGN und für 4MRGN obligat; hier sind unter anderen Fosfomy-cin und Colistin von Interesse.

(l) Eine Monotherapie mit einem Aminoglykosid ist keine angemessene Therapie von Infektionen durch MRGN Infektionserreger.


16. Zu den Kosten des mikrobiologischen Kolonisations-screeningsAuch wenn die Kosten des mikrobiologischen Kolonisati-onsscreenings nur einen kleinen Teil der Gesamtkosten in der intensivmedizinischen Behandlung von Frühgebore-nen ausmachen, sollten sie systematisch prospektiv ermit-telt, separat ausgewiesen und refinanziert werden.

Die Bereitstellung eines entsprechenden Prozeduren-kodes im DRG-System („komplexe mikrobiologische Diag-nostik“) ist erforderlich, damit diese Kosten realistisch ab-gebildet und refinanziert werden können. Von den zustän-digen mikrobiologischen Laboratorien sollte die Cryoasser-vierung relevanter Erreger für einen Zeitraum von sechs Monaten als GOÄ-Ziffer ausgewiesen werden können.

17. Aufruf zur wissenschaftlichen EvaluationZu dem hier behandelten Thema sind außerhalb von Ausbruchsanalysen bislang nur sehr wenige prospektive Studien verfügbar. Daher ist es für die beteiligten Fach-gesellschaften und für die in diesem Bereich aktive For-schungsgruppen und -netzwerke ein dringendes Anliegen, die unmittelbaren Auswirkungen der Umsetzung dieser Empfehlung zur praktischen Umsetzung des mikrobiolo-gischen Screenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen systematisch zu evaluieren.

Dies ist aufgrund der hierfür erforderlichen Patien-tenzahl nur in einem multizentrischen Ansatz möglich. Die zuständige interdisziplinäre Arbeitsgruppe und die KRINKO selbst befürworten ausdrücklich die Planung und Durchführung solcher für die klinische Praxis beson-ders wichtiger Untersuchungen und deren Einbettung in prospektive wissenschaftliche Förderprogramme, die eine angemessene Durchführung der Studien und Bearbeitung der gewonnenen Daten ermöglichen.

Relevante Zielgrößen können dabei zum Beispiel sein: ▶ der Anteil der mit bestimmten Erregerspezies koloni-sierten Frühgeborenen;

▶ die zeitliche Dynamik der postnatalen Besiedlung; ▶ das Vorkommen von Clustern besiedelter Patienten (ohne Infektionen);

▶ die Auswirkungen spezieller krankenhaushygienischer Interventionen auf die Dynamik der nosokomialen Transmission bestimmter Erreger;

▶ der Anteil der Frühgeborenen, die im Verlauf eine no-sokomiale Infektion entwickeln, die durch die im Ko-lonisationsscreening identifizierten Erreger verursacht wird;

▶ der klinische Verlauf dieser Infektionen und das An-sprechen auf die antibiotische Therapie;

▶ das Vorkommen von Infektionsausbrüchen; ▶ klinische, anamnestische 512, immunologische und genetische Risikofaktoren bei den Frühgeborenen, die vormals besiedelt waren und im Verlauf eine Infekti-on mit dem gleichen Erreger entwickeln (im Vergleich zu einer besiedelten Kontrollgruppe ohne ein solches Ereignis);

▶ der Einfluss der Ernährung (Muttermilch vs. Formula-Nahrung) und des Einsatzes von Probiotika und Lakto-ferrin auf die Besiedlung mit bestimmten Erregern;

▶ der prinzipielle Nutzen und der Erfolg unterschiedlicher Strategien der MRSA-Dekolonisationsbehandlung bei Frühgeborenen;

▶ der Einfluss einer gezielten und rationalen Antibiotika-strategie (Antibiotic Stewardship) auf das Vorkommen der Besiedlung und Infektion mit multiresistenten In-fektionserregern;

▶ der Einfluss von baulichen Verhältnissen, Personalaus-stattung, Ausbildung des Personals, Schulung des Per-sonals und Größe der Institution auf nosokomiale In-fektionsraten.

Von zentraler Bedeutung ist die Frage, ob durch die früh-zeitige Erkennung der Besiedlung und durch zeitnah ein-geleitete Maßnahmen, die über die Basishygiene hinaus-gehen, die Transmission auf andere Patienten und nach-folgend auch nosokomiale Infektionen verhindert werden können.

Nur mit Hilfe multizentrischer, gut konzipierter Stu-dien wird es in Zukunft möglich sein, diese Frage auf der Grundlage einer höhergradigen wissenschaftlicher Evidenz zu beantworten.


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Rundschreiben 10/2013 Themen - GKinD: GKind...Netzwerk Spitzenmedizin für Kinder in NRW' wollen wir...

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