S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen ...

S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalenEndoskopie“ 2008 (AWMF-Register-Nr. 021 /014)S3-Guidelines – Sedation in Gastrointestinal Endoscopy

Authors A. Riphaus, T. Wehrmann, B. Weber, J. Arnold, U. Beilenhoff, H. Bitter, S. von Delius, D. Domagk, A. F. Ehlers, S. Faiss,D. Hartmann, W. Heinrichs, M.-L. Hermans, C. Hofmann, S. In der Smitten, M. Jung, G. K�hler, M. Kraus, J. Martin,A. Meining, J. Radke, T. Rçsch, H. Seifert, A. Sieg, B. Wigginghaus, I. Kopp

Affiliation Die Institutsangaben sind in l" Tab. 1 des Beitrages gelistet.

BibliographyDOI 10.1055/s-2008-1027850Z Gastroenterol 2008; 46:1298 – 1330 � Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart · New York ·ISSN 0044-2771

CorrespondenceDr. Andrea RiphausMedizinische Klinik I, KlinikumRegion Hannover GmbH,Krankenhaus SiloahRoesebeckstr. 1530449 HannoverTel.: ++ 49/511/9 27 22 31Fax: ++ 49/511/9 27 26 [email protected]

Prof. Dr. Till WehrmannFachbereich Gastroenterologie,Deutsche Klinik f�r DiagnostikAukammallee 3365193 WiesbadenTel.: ++ 49/611/57 72 12Fax: ++ 49/611/57 74 [email protected]

Herausgeber der Leitlinie ist die Sektion Endo-skopie im Auftrag der Deutschen Gesellschaftf�r Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungene.V. (DGVS), die auch die federf�hrende Fach-gesellschaft ist. Mitherausgeber sind die an derLeitlinienentwicklung beteiligten Fachgesell-schaften und Organisationen:E Bundesverband Niedergelassener Gastroente-

rologen Deuschlands e.V. (Bng)E Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft f�r Endo-

skopie und Sonographie der Deutschen Ge-sellschaft f�r Allgemein- und Viszeralchirur-gie (DGAV)

E Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Ver-einigung e.V. (DCCV)

E Deutsche Gesellschaft f�r Endoskopie-Assis-tenzpersonal (DEGEA)

E Deutsche Gesellschaft f�r An�sthesie und In-tensivmedizin (DGAI)

E Gesellschaft f�r Recht und Politik im Gesund-heitswesen (GPRG)

Unter der Leitung von: T. Wehrmann, A. Riphaus,I. Kopp

Gastro 1108 · Artikel ZfG-703, 6.11.08 · Reemers Publishing Services GmbH

Riphaus A et al. S3-Leitlinie „Sedierung in… Z Gastroenterol 2008; 46: 1298 – 1330

Leitlinie1298

Inhaltsverzeichnis!

Einleitung 1300

1. Themenkomplex I: Indikationen/Ziele/be-kannte Risiken/Patienten/Qualit�tsziele

1305

1.1. Empfehlung Sedierungsangebot 1305

1.2. Empfehlung zur Indikationsstellung f�r eineSedierung

1305

1.3. Empfehlung Untersuchungsqualit�t 1305

1.4. Empfehlung Risikoabsch�tzung und Struk-turqualit�t

1306

1.5. Empfehlung An�sthesie/Intubation 1307

1.6. Empfehlung Schutzintubation 1307

1.7. Empfehlung Lagerung 1308

2. Themenkomplex II: Sedativa/Analgetika/ve-getativ wirksame Pharmaka/Kombinations-therapie/Applikationstechniken

1308

2.1. Akzeptanz Patient und Untersucher 1308

2.1.1. Patientenakzeptanz/Zufriedenheit 1308

2.1.2. Untersucherzufriedenheit 1308

2.2. Monotherapien 1309

2.2.1. Propofol 1309

2.2.1.1. Allgemeines 1309

2.2.1.2. Techniken der Propofol-Applikation 1310

2.2.1.2.1. Intermittierende Propofol-Bolusapplikation 1310

2.2.1.2.2. Kontinuierliche Propofol-Applikation mittelsPerfusorsystemen

1310

2.2.1.2.3. Patientenkontrollierte (Analgo)-Sedierung(PCS)

1310

2.2.1.2.4. Target-Controlled Infusion (TCI) 1310

2.2.1.2.5. Computer-Assisted Personalized Sedation(CAPS)

1311

2.2.2. Benzodiazepine 1311

2.2.2.1. Diazepam 1311

2.2.2.2. Midazolam 1311

2.2.2.2.1. Antagonisierung der Wirkung von Midazolamdurch Flumazenil

1312

2.2.2.3. Amnesie – Diazepam vs. Midazolam 1312

2.2.3. Propofol versus Midazolam 1312

2.2.3.1. Kardiorespiratorische Komplikationen 1312

2.2.4. Sonstige Pharmaka als Monotherapeutika 1313

2.2.4.1. Einleitung 1313

2.2.4.2. Opiate als Monotherapeutikum 1313

2.2.4.2.1. Fentanyl 1313

2.2.4.2.1.2. Allgemeines 1313

2.2.4.2.2. Remifentanil 1314

2.2.4.2.2.1. Allgemeines 1314

2.2.4.3. Ketamin als Monotherapeutikum 1314

2.2.4.3.1. Allgemeines 1314

2.2.4.4. Inhalationsan�sthetika als Monotherapeuti-kum

1314

2.2.4.4.1. Distickstoffmonoxid (Lachgas) 1314

2.2.4.4.1.2. Allgemeines 1314

2.2.4.5. Nicht steroidale Antiphlogistika 1315

2.2.4.5.1. Keterolac trometamol 1315

2.2.4.5.1.2. Allgemeines 1315

2.3. Kombinationstherapien 1315

2.3.1. Allgemeines 1315

2.3.2. Spezifische Kombinationen 1315

2.3.2.1. Kombination Sedativum plus Opiat 1315

2.3.2.2. Kombination Sedativum mit Propofol 1316

2.3.2.3. Kombination Sedativum plus Spasmolytikum 1316

2.3.3. Nebenwirkungen bei Kombinationstherapie 1316


2.3.4. Monitoring/Strukturqualit�t 1316

2.4. Einfluss der Ko-Morbidit�t 1317


2.4.2. Risikopatienten 1317

2.4.3. Substanzart 1317

2.5. Musik in der Endoskopie 1318

3. Themenkomplex III: Strukturqualit�t persçnli-che/personelle/apparative Voraussetzungen

1318

3.1. Persçnliche Voraussetzungen 1318

3.2. Ausbildungs- und Trainingskurse 1318

3.3. Personelle Voraussetzungen 1319

3.3.1. Ausbildungsvoraussetzungen 1319

3.3.2. �berwachung der Sedierung 1319

3.3.3. Durchf�hrung der Sedierung 1319

3.3.3.1. Voraussetzungen bei durch Pflegepersonalverabreichter Propofol-Sedierung (sog. „Nur-se-administered propofol sedation [NAPS]“)

1319

3.3.3.2. Einschr�nkungen f�r die durch Pflegepersonalverabreichte Propofol-Sedierung („NAPS“)

1319

3.3.4. �berwachung nach der Endoskopie 1319

3.4. R�umliche Ausstattung 1320

3.4.1 Allgemeines 1320

3.5. Apparative Ausstattung 1320

3.5.1. Klinische �berwachung/Standard-Monitoring 1320

3.5.2. Erweitertes Monitoring 1320

3.5.2.1. Kapnografie 1320

3.5.2.2. Monitoring mittels EEG 1320

4. Themenkomplex IV: Prozessqualit�t Aufkl�-rung, Einwilligung/Voraussetzung f�r Durch-f�hrung der Sedierung/Sicherung vitalerFunktionen/klinische �berwachung/Zwi-schenfallmanagement

1321

4.1. Patientenaufkl�rung und -einwilligung 1321

4.1.1. Allgemeine und rechtliche Aspekte 1321

4.1.2. Aufkl�rende Person 1321

4.1.3. Durchf�hrung der Aufkl�rung 1321

4.1.4. Inhalte des Aufkl�rungsgespr�chs 1321

4.1.5. Sicherungsaufkl�rung (Verhalten nach derSedierung)

1322

4.2. Voraussetzung f�r die Durchf�hrung der Se-dierung

1322

4.3. Sicherung vitaler Funktionen 1322

4.4. Zwischenfallmanagement 1322

4.4.1. Hypoxie 1322

4.4.2. Herzrhythmusstçrungen 1323


4.4.2.2. Tachykarde Herzrhythmusstçrungen 1323

4.4.2.3. Bradykarde Herzrhythmusstçrungen 1323

4.4.3. Arterielle Hypotonien 1323

4.4.4. Myokardiale Isch�mien 1323

4.4.5. Seltene Ereignisse bei Sedierung 1323

5. Themenkomplex V: Ergebnisqualit�t durchQualit�tsziele/interne Qualit�tssicherung/Ent-lassungskriterien/„Street-Fitness“/Arbeitsf�-higkeit/Dokumentation/„Benchmarking“

1323

5.1. Interne Qualit�tssicherung 1323

5.2. Entlassungskriterien 1324

5.2.1. Patienteninstruktionen 1324

5.2.2. Minimalkriterien f�r die Entlassung 1324

5.2.3. Verwendung von Score-Systemen f�r die Ent-lassung

1324

5.3. „Street-Fitness“ 1324

5.3.1. Verkehrstauglichkeit 1324

5.4. Dokumentation 1325


5.4.2. Arbeitsunf�higkeit 1325

5.5. Benchmarking 1325



Leitlinie 1299

Einleitung!

Hintergrund, Rationale und Ziele der LeitlinieDer Stellenwert der Sedierung in der gastrointestinalen Endo-skopie hat in den letzten Jahren zunehmend an Interesse ge-wonnen und ist derzeit Gegenstand vieler, teils auch kontro-verser Diskussionen.Ein Kernpunkt ist die differenzierte Indikationsstellung: DieNotwendigkeit einer Pr�medikation bei gastroenterologischerEndoskopie ist nicht bei allen Eingriffen gegeben, sondern h�ngt

vielmehr von der Art der Untersuchung, der Untersuchungsdau-er, der Komplexit�t und der Invasivit�t der Untersuchung sowievon Patientenmerkmalen ab. Allerdings tr�gt die Pr�medikationsowohl f�r den Patienten, als auch den Untersucher erheblichzum Untersuchungskomfort bei und schafft insbesondere beikomplexen therapeutischen Eingriffen oftmals erst die Voraus-setzung f�r die erfolgreiche und risikoarme Untersuchung.W�hrend in den USA und Großbritannien in bis zu 88% [1, 2]der endoskopischen Untersuchungen eine Sedierung der Patien-ten erfolgt, lag die Sedierungsfrequenz in Deutschland und der

Tab. 1 Leitliniengruppe: Beteilig-te Fachgesellschaften und Organi-sationen.

Fachgesellschaft/Arbeitsgemein-

schaft/Organisation

stimmberechtigte Autoren

Sektion Endoskopie im Auftrag derDeutsche Gesellschaft f�r Verdau-ungs- und Stoffwechselerkrankungene. V. (DGVS)

Prof. Dr. Joachim ArnoldII. Medizinische Klinik, Diakoniekrankenhaus Rothenburg (W�mme)Dr. Stefan von DeliusII. Medizinische Klinik und Poliklinik des Klinikusm rechts der Isar der Techni-schen Universit�t M�nchenPD Dr. Dirk DomagkMedizinische Klinik und Poliklinik B Universit�tsklinikum M�nsterPD. Dr. Siegbert FaissIII. Medizinische Abteilung Asklepios Klinik Barmbek, HamburgDr. Dirk HartmannMedizinische Klinik C Klinikum LudwigshafenDr. Christopher HofmannKlinik f�r Innere Medizin und Gastroenterologie, Katholisches Klinikum MainzProf. Dr. Michael JungKlinik f�r Innere Medizin und Gastroenterologie, Katholisches Klinikum MainzPD Dr. Alexander MeiningII. Medizinische Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar der Techni-schen Universit�t M�nchenDr. Andrea RiphausMedizinische Klinik I, Klinikum Region Hannover GmbH, Krankenhaus SilaohProf. Dr. Thomas RçschKlinik f�r Innere Medizin m. S. Hepatologie/Gastroenterologie Universit�ts-medizin Berlin Charit�, Campus Virchow-KlinikumPD Dr. Hans SeifertKlinik f�r Innere Medizin I Klinikum Oldenburg GmbHProf. Dr. Andreas SiegPraxis f�r Gastroenterologie HeidelbergProf. Dr. Till WehrmannFB Gastroenterologie, Stiftung Deutsche Klinik f�r Diagnostik GmbH

Deutsche Gesellschaft f�r An�sthesieund Intensivmedizin (DGAI)

Prof. Dr. Wolfgang HeinrichsKlinik f�r An�sthesiologie Universit�tskliniken MainzPD Dr. Jçrg MartinKlinik f�r An�sthesiologie, Klinik am Eichert, Kliniken des Landkreises Gçppin-gen GmbHProf. Dr. Joachim RadkeUniversit�tsklinik f�r An�sthesiologie und operative Intensivmedizin, Univer-sit�tsklinikum der Martin-Luther- Universit�t Halle-Wittenberg

Berufsverband NiedergelassenerGastroenterologen (bng)

Dr. Marie-Luise HermansPraxis f�r Gastroenterologie EuskirchenDr. Bernd WigginghausPraxis f�r Gastroenterologie Osnabr�ck

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�rEndoskopie und Sonographie (CAES)der Deutschen Gesellschaft f�r Allge-mein- und Viszeralchirurgie (DGAV)

Dr. Martin KrausKlinik f�r Chirurgie, Universit�tsklinikum L�beckPD Dr. Georg K�hlerSektion Chirurgische Endoskopie, Universit�tsklinik Mannheim

Gesellschaft f�r Recht und Politik imGesundheitswesen (GRPG)

Dr. Horst BitterProf. Dr. Dr. Alexander Friedrich EhlersRechtsanwaltssociet�t Ehlers, Ehlers & Partner

Deutsche Gesellschaft f�r Endosko-pieassistenzpersonal (DEGEA)

Ulrike BeilenhoffDEGEA, Ulm

Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulce-rosa Vereinigung e. V. (DCCV)

Dr. Susanne In der SmittenDeutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung DCCV-Bundesgesch�fts-stelle Leverkusen



Leitlinie1300

Schweiz Mitte der 90er-Jahre mit ca. 9% [3, 4] deutlich niedriger.Aktuellste Umfrageergebnisse einer „bundesweiten Evaluationzur Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie in Deutsch-land“ zeigen jedoch auch bei uns eine deutliche Zunahme derSedierungsfrequenz bei endoskopischen Eingriffen von bis zu88% [5]. Dies ist am ehesten bedingt durch eine Zunahme an in-terventionellen Maßnahmen und zum anderen Folge des Patien-tenwunsches, z.B. im Rahmen der Kolonkarzinomvorsorge.Neben der zun�chst lange Zeit gebr�uchlichsten Form der Se-dierung mittels Sedativa wie Benzodiazepinen, teils in Kombi-nation mit Opoiden, findet zunehmend das kurzwirksame Hyp-notikum Propofol Anwendung, mit einer Plasma-Halbwertszeitvon 7 – 8 min. Der Vorteil bei der Anwendung von Propofol, imVergleich zu Benzodiazepinen, liegt in einer signifikant k�rze-ren Aufwachzeit, bei gleich guter Patiententoleranz [6, 7] sowieeiner deutlich rascheren Erholung der psychomotorischen F�-higkeiten unter Verwendung eines Fahrsimulators [8]. Aller-dings kçnnen mit einer einzelnen Dosis Propofol mitunter ver-schiedene Sedierungstiefen durchschritten werden, sodass dieSedierung unter Umst�nden tiefer wird als beabsichtigt. Auchsteht f�r Propofol anders als bei Midazolam kein Antagonistzur Verf�gung. Trotz nicht eindeutiger Datenlage gilt derzeit inden Empfehlungen der verschiedenen Fachgesellschaften nochdie 24-h-Regel, weder aktiv noch passiv am Straßenverkehr teil-zunehmen [9– 11].Sehr aktuell wird derzeit die Propofol-Sedierung durch medizi-nisches Assistenzpersonal („NAPS“, nurse administered propo-fol Sedation) diskutiert. Zunehmender Kostendruck unter DRG-Bedingungen und die damit notwendige Kostenreduktion f�rdie einzelne Untersuchung ist Ausgangspunkt einer Diskussion,ob geschultes nicht �rztliches Assistenzpersonal die Sedierungvornehmen kann. Derzeit wurden mehr als 200 000 Patientenvon sog. NAPS sediert, ohne dass die Notwendigkeit einer en-dotrachealen Intubation bestand [12 – 18]. Allerdings wurdenhier meist gesunde Patienten im Rahmen diagnostischer Unter-suchungen und der Verwendung von eher niedrigen Propofol-Dosierungen sediert. Eine unkritische �bernahme dieses Kon-zepts ist daher in keinem Fall zu empfehlen. Vielmehr bedarfes in Deutschland noch festzulegender Voraussetzungen, diedieses Vorgehen f�r den Patienten sicher machen (z.B. entspre-chende Ausbildungskurse zur Thema Sedierung und Notfallma-nagement).Welche strukturellen Voraussetzungen f�r eine Sedierung in dergastrointestinalen Endoskopie und die Beherrschung mçglichersedierungsassoziierter Komplikationen erforderlich sind, solldurch die von verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften(u. a. Gastroenterologen, Chirurgen und An�sthesisten), und Pa-tientenselbsthilfeorganisationen, auch unter Ber�cksichtigungjuristischer Aspekte, jetzt vorgelegte S 3-Leitlinie „Sedierung inder gastrointestinalen Endoskopie“ festgelegt werden.Die wesentliche Rationale f�r die Erstellung der Leitlinie ist somitder zunehmende Stellenwert der Sedierung in der gastrointesti-nalen Endoskopie. Neben der optimalen Patientenvorbereitung,die zus�tzlich zu einer ad�quaten Aufkl�rung �ber die Sedierungauch die Risikostratifizierung des einzelnen Patienten beinhaltet,soll ein �berblick �ber die derzeit gebr�uchlichsten Sedativa undAnalgetika (insbesondere unter Ber�cksichtigung der zunehmendVerwendung findenden kurzwirksamen Substanzen), deren Wir-kungs- und Nebenwirkungsprofil gegeben werden.Neben der medikamentçsen Therapie mit unterschiedlichenSubstanzen werden diese hinsichtlich ihrer Wirksamkeit undEffektivit�t bei der Untersuchung sowie ihres Risikoprofils (ins-

besondere bei den einzelnen Risikogruppen) verglichen. Dar�-ber hinaus sollen Patientenpr�ferenz und das Qualit�tsmanage-ment der Sedierung unter entsprechendem Monitoring sowiedas Zwischenfall-Management dargelegt werden.Die Ziele der S 3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalenEndoskopie“ sind wie folgt definiert:E Ber�cksichtigung aktueller Erkenntnisse der evidenzbasier-

ten Medizin und anerkannte Verfahren der Sedierung unddes Monitorings in der Umsetzung der Leitlinie.

E Vergleich der medikamentçsen Therapie unterschiedlicherSubstanzen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Effektivit�tbei der Untersuchung sowie ihres Risikoprofils (insbesonderebei den einzelnen Risikogruppen).

E Darlegung von Patientenpr�ferenz und dem Qualit�tsmana-gement der Sedierung unter entsprechendem Monitoring so-wie dem Zwischenfall-Management.

E Unterst�tzung von �rzten und Patienten bei medizinischenEntscheidungen durch evidenzbasierte und formal konsen-tierte Empfehlungen.

E Unterst�tzung der Einbindung der Patientinnen und Patien-ten in Therapieentscheidungen unter Ber�cksichtigung ihrerindividuellen Bed�rfnisse.

E Fl�chendeckende Umsetzung einer multidisziplin�ren, quali-t�tsgesicherten und sektor�bergreifenden Versorgung vonPatienten, die im Rahmen einer Endoskopie einer Sedierungbed�rfen.

E Unterst�tzung der Dokumentation von im Rahmen der Sedie-rung auftretenden Komplikationen.

E Systematische Ber�cksichtigung der Empfehlungen in derAus-, Fort- und Weiterbildung und in Qualit�tsmanagement-systemen.

E Schaffung einer Grundlage f�r inhaltlich gezielte �rztliche undpflegerische Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen.

E Systematische Ber�cksichtigung der Empfehlungen und da-raus abgeleiteten Qualit�tsindikatoren in der externen, ver-gleichenden Qualit�tssicherung und Vereinheitlichung derDokumentationsanforderungen.

E Fl�chendeckende Umsetzung einer qualit�tsgesicherten Ver-sorgung der Patienten w�hrend einer Sedierung im Rahmender gastrointestinalen Endoskopie.

E Optimierung der Patientensicherheit.In Erg�nzung zu und durch Vernetzung mit den bereits beste-henden Empfehlungen zur Sedierung in der gastrointestinalenEndoskopie durch Nicht-An�sthesisten [9– 11, 19 –25] sowieden weiteren, oben genannten Projekten und Maßnahmen sollmittel- und langfristig die Patientensicherheit erhçht werden.

Organisatorischer Ablauf methodischer Grundlagen desKonsensusprozesses (Kurzform des Leitlinienreports)Nach Beauftragung durch die DGVS wurde der organisatorischeAblauf mit der stellvertretenden Vorsitzenden der AWMF, FrauPD Dr. med. Ina Kopp besprochen, die auch die weitere metho-dische Betreuung der Leitlinie �bernahm. Am 10.1.2007 erfolgtedie Anmeldung des Leitlinienprojekts bei der AWMF (AWMF-Register-Nr. 014/021).

Leitliniensteuergruppe und ihre AufgabenDurch die Koordinatoren der federf�hrenden Fachgesellschaftwurden die Zusammensetzung und Aufgabenbereiche der Leit-liniensteuergruppe wie folgt festgelegt:Leitlinienkoordination: Dr. Andrea Riphaus, Hannover

Prof. Dr. Till Wehrmann, Hannover



Leitlinie 1301

Projektmanagement: Dr. Andrea Riphaus, HannoverProf. Dr. Till Wehrmann, HannoverBirgit Weber, Hannover

Methodische Begleitung: PD Dr. Ina Kopp, AWMF, Marburg

Zu den Aufgaben der Steuergruppe gehçrten die Kontaktaufnah-me und R�ckkopplung zu den beteiligten Fachgesellschaftenund Organisationen, Umsetzung der methodischen Vorgabenf�r Leitlinien der Stufe 3 anhand eines Projektplans, Verwaltungder finanziellen Ressourcen, Unterst�tzung der inhaltlichen Ar-beit der Experten, Zusammenf�hrung und redaktionelle Bear-beitung der von den Experten in Arbeitsgruppen vorbereitetenTextentw�rfe, Erstellung des Leitlinien-Methodenreports.

Auswahlkriterien des Expertenkreises, Arbeitsgruppen undihre AufgabenDie Leitliniengruppe wurde von den Koordinatoren einberufen.Dabei wurden alle die Thematik der S3-Leitlinie unmittelbar be-treffenden Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und Orga-nisationen angesprochen. Diese wurden gebeten, Experten alsMandatstr�ger zu ihrer Vertretung in den Abstimmungsprozes-sen (Konsensusverfahren) sowie f�r die inhaltliche Arbeit in the-menspezifischen Gruppen zu benennen (zur Besetzung l" Tab. 1,2). Alle Experten wurden nach dem Prinzip der Fach- und Sach-kompetenz ausgew�hlt und eingeladen. Ziel war die Gew�hrleis-tung einer dem Inhalt und dem Anwendungsbereich der Leitlinieentsprechenden Multidisziplinarit�t und Multiprofessionalit�tinnerhalb der Leitliniengruppe. Eine Vertreterin der Selbsthilfe-organisationen wurde von Beginn an aktiv in den Leitliniener-stellungsprozess integriert mit dem Ziel, die Perspektive der Be-troffenen st�rker zu kontrastieren.

Systematische EvidenzrechercheDie Literaturrecherche wurde dezentral innerhalb der Arbeits-gruppen mit Unterst�tzung durch das Leitlinienkoordinations-b�ro durchgef�hrt. Die Suchstrategie f�r die Erstellung der Leit-linie wurde wie folgt festgelegt:E Datenbanken: Pubmed, Cochrane LibraryE Suchbegriffe:

E Allgemein: „sedation or conscious sedation“ und „endo-scopy or gastrointestinal endoscopy“

E Arbeitsgruppenspezifisch (l" Tab. 3)E Zeitraum: 1990 – 20074079 Publikationen wurden so identifiziert. Nach einer Vorsich-tung der Abstrakts durch die Arbeitsgruppenleiter, Ausschlussvon nicht in englischer oder deutscher Sprache erh�ltlichenund inhaltlich nicht relevanten Arbeiten, wurden insgesamt210 Quellen zur Bewertung ausgew�hlt. Zus�tzlich erfolgte eineHandsuche und Erg�nzung relevanter Arbeiten durch die Mit-glieder der Arbeitsgruppen. So wurden zus�tzlich 23 Publikatio-nen in die die Leitlinie mit aufgenommen. Alle diese Quellenwurden vom Leitlinienkoordinationsb�ro in eine Literaturda-tenbank aufgenommen. 44 Arbeiten, die f�r mehr als eine Frage-stellung relevant waren, wurden jeweils in Bezug auf diese Fra-gestellung gesondert bewertet und sind dementsprechend zumTeil mehrfach in den Evidenztabellen aufgef�hrt.Zus�tzlich zur Literaturrecherche erfolgte eine gezielte Leit-linien-Recherche nach folgender Strategie:E Datenbank: Pubmed and Guidelines International Network

(GIN), www.g-i-n.net Suchbegriff: sedation AND gastrointes-tinal endoscopy

E Zeitraum: 1990 – 2007

Hierdurch wurden 11 Publikationen identifiziert.Die Bewertung der relevanten Literatur erfolgte durch die Mit-glieder der einzelnen Arbeitsgruppen (l" Tab. 2, 3).

Klassifikation der Evidenzgrade, der Empfehlungsgradeund der Konsensusst�rkeDie vorliegende Leitlinie nutzt als Grundlage zur Evidenzdar-legung die Evidenzkategorien des Oxford Centre for EvidenceBased Medicine (s. Anhang I). Die Graduierung der Empfeh-lungen erfolgte unter Bezugnahme auf den aktuellen Metho-den-Report des Programms f�r Nationale Versorgungsleit-linien (s. Anhang II).

Tab. 2 Kapitelstruktur der Arbeitsgruppen der S 3-Leitlinie 2008.

Kapitel/Themenkomplex Arbeitsgruppe, Sprecher

Arbeitsgruppe I: Indikationen/Ziele/bekannte Risiken/Patienten/Qualit�tsziele

– Ziele Jung, Seifert, Domagk, In derSmitten

– bekannte Risiken

– Patientenaspekte

– Qualit�tsziele

Arbeitsgruppe II: Pharmakologie

– Sedativa Meining, Heinrichs, von Delius,Martin, Radke

– Analgetika

– vegetativ wirksame Pharmaka

– Kombinationstherapien

– Applikationstechniken

Arbeitsgruppe III: Strukturqualit�t

– persçnliche Voraussetzungen Arnold, Hartmann, Kraus, Radke,Wehrmann

– personelle Voraussetzungen

– apparative Ausstattung

Arbeitsgruppe IV: Prozessqualit�t

– Aufkl�rung, Einwilligung Sieg, Heinrichs, Beilenhoff, Ehlers,Hofmann, K�hler, In der Smitten

– Durchf�hrung der Sedierung

– Monitoring, klinische �berwa-chung, Steuerung

– Zwischenfall Management,Sicherung vitaler Funktionen

Arbeitsgruppe V: Ergebnissqualit�t

– Entlassungskriterien Riphaus, Hermans, Bitter, Faiss,Wigginghaus, Rçsch

– Street-Fitness/Arbeitsf�higkeit

– Dokumentation, externe Quali-t�tssicherung, „Benchmarking“

Tab. 3 Literaturrecherche.

Themenkomplex Referenzen

initial

F�r die LL als relevant

bewertete Referenzen

Themenkomplex IIndikationen

68 8

Themenkomplex IIPhamakologie

3 179(ohne narrati-ve Reviews)

72

Themenkomplex IIIStrukturqualit�t

142 28

Themenkoplex IVProzessqualit�t

335 86

Themenkomplex VErgebnissqualit�t

355 16



Leitlinie1302

Die in der Leitlinie verwendeten Bezeichnungen und das Sche-ma zur �berleitung von Evidenz- zu Empfehlungsgraden sindin l" Tab. 4 zusammenfassend und vereinfacht dargestellt.F�r die Durchf�hrung der formalen Konsensusverfahren wur-den die Techniken des Nominalen Gruppenprozesses (NGP), for-male Konsensuskonferenzen und die Delphi-Technik eingesetzt.Die Abstimmungsverl�ufe mit allen inhaltlichen Beitr�gen so-wie die Abstimmungsergebnisse und die Bewertung der St�rkedes Konsens wurden unter Darstellung der Gr�nde dokumen-tiert (l" Tab. 5).

KonsensusverfahrenIm Rahmen eines ersten Konsensusprozesses im Januar 2007in Hannover wurde das methodische Konzept f�r die LL-Erstel-lung sowie die Struktur und die Schl�sselfragen f�r die Litera-turrecherche festgelegt. Nachfolgend wurden die Arbeitsgrup-pen festgelegt (l" Tab. 2). Weiterhin wurde die Vollst�ndigkeitder LL-Gruppe �berpr�ft. Eine Nachbenennung weiterer Exper-ten oder die Hinzuziehung weiterer Fachgruppen wurde vonder LL-Gruppe nicht als erforderlich angesehen.Im Rahmen eines zweiten Konsensusprozesses erfolgte danndurch die Mitglieder der Arbeitsgruppen die Auswahl von Quel-len, die Formulierung der Kernaussagen und Empfehlungen, dieDarstellung der zugrunde liegenden Evidenzst�rke und des sichaus der Prim�rliteratur ergebenden Empfehlungsgrads. Im Rah-men des zweiten, formalisierten Konsensusverfahrens wurdendie so vorgeschlagenen Kernaussagen und Empfehlungen ein-schließlich der Graduierung diskutiert und unter Vorgabe derKriterien (Konsensusaspekte) f�r die Graduierung der Empfeh-lungen abgestimmt. Abweichungen des Evidenzgrads vom Emp-fehlungsgrad wurden entsprechend begr�ndet. In der Leitliniewerden alle Kernaussagen und Empfehlungen hinsichtlich derEvidenzst�rke und die Empfehlungen zus�tzlich dem Grad derEmpfehlung ausgewiesen. Die Konsensfindung erfolgte im Rah-men einer 2- und einer 1-t�gigen strukturierten Konsensuskon-ferenz der gesamten Leitliniengruppe im Juni 2007 und im Sep-tember 2007 in Hannover bzw. Frankfurt am Main.Der Ablauf der Konsensuskonferenzen erfolgte in mehrerenSchritten:Teil 1: Kurzvortr�geE Einf�hrung in die Technik des formalen Konsensusverfahrens

durch die Moderatorin.E Darstellung des medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnis-

standes f�r jeden Themenkomplex durch die Arbeitsgrup-pensprecher.

E Gelegenheit zu R�ckfragen zum methodischen Vorgehen, zurBegr�ndung der Ergebnisse im Plenum.

Teil 2: Strukturierte KonsensfindungE Kapitelweises Vorgehen, Aufruf jeder Kernaussage bzw. jeder

Empfehlung einzeln durch die Moderatorin.E Registrierung von Stellungnahmen aus dem Plenum durch

die Moderatorin.E Klarstellung und Begr�ndung alternativer Vorschl�ge.E Vorabstimmung �ber Erstentwurf und alle Alternativen.E Feststellung von Diskussionspunkten und Dissens.E Debattieren und Diskutieren.E Endg�ltige Abstimmung.F�r die im Rahmen dieser Treffen nicht zur Abstimmung ge-kommenen Kernaussagen der AG II Pharmakologie und der AGIV Prozessqualit�t wurde eine Abstimmung im modifiziertenDelphiverfahren durchgef�hrt.Adressaten waren alle Mitglieder der Leitliniengruppe. Dabeiwurden zu jedem Kapitel folgende Angaben erfragt:E ZustimmungE Keine ZustimmungE Konkrete und begr�ndete �nderungsvorschl�ge mit Litera-

turangabeIm Rahmen des Delphi-Verfahrens wurden alle Mitglieder derLeitliniengruppe zus�tzlich gebeten, aus ihrer Sicht relevanteQualit�tsziele zu benennen, die sich aus Empfehlungen mit ho-hem Evidenzgrad (1 – 2) ableiten lassen.Die Ergebnisse dieser ersten Befragung (erste Delphirunde)wurden zusammengefasst, der Leitliniengruppe zur�ckgespie-gelt und die nicht konsensf�higen Abschnitte mit �nderungs-vorschl�gen im Juli 2008 erneut zur Abstimmung gebracht(zweite Delphirunde).Die abschließende Konsentierung des Gesamtleitlinientexts er-folgte ebenfalls schriftlich, im modifizierten Delphiverfahren imAugust 2008.Abschließend wurde der Gesamtleitlinientext im September2008 den Pr�sidien und Vorst�nden der beteiligten Fachgesell-schaften und Organisationen zur Zustimmung vorgelegt.

Verbreitung und Implementierung der LeitlinieDie S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endosko-pie“ wird in folgenden Formaten publiziert:1. Kurzversion in deutscher und englischer Sprache (Zeitschrif-

ten mit Peer-review-Verfahren), Kurzversion der Patienten-/Patientinneninformation.

2. Vollversion (Kurz-, Lang-, Patientinnenversion und Metho-denreport) im Internet (www.awmf-leitlinien.de; www.dgvs.de, www.dgai.de, www.dgvc.de, www.bng.de, www.dccv.de, www.degea.de).

3. Vollversion in englischer Sprache im Internet (Guidelines In-ternational Network, GIN: www.g-i-n.net).

Tab. 4 Vereinfachtes Schema zur�berleitung von Evidenz- undEmpfehlungsst�rken.

Evidenzgrad

CEBM

vereinfachte Definition der Quellen Empfehlungs-

grad

Beschreibung

Therapie Diagnostik

I randomisierte kontrol-lierte Studien

validierende Kohorten-studien

A starke Empfehlung

II kontrollierte Studienohne Randomisierung

explorative Kohorten-studien

B Empfehlung

III – V Beobachtungs-Studien, Expertenmeinung 0 Empfehlung offen

Tab. 5 Definition der Konsensst�rke.

starker Konsens ‡ 98 % der Teilnehmer

Konsens > 75 – 98 %

mehrheitliche Zustimmung > 50 – 75 %

kein Konsens £ 50 % der Teilnehmer



Leitlinie 1303

Die Publikation der S 3-Leitlinie wird in elektronischer und ge-druckter Form erfolgen. �ber die Internet-Portale der AWMF(www.awmf-leitlinien.de, AWMF-Register Nummer 021/014),der Deutschen Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechsel-erkrankungen (www.dgvs.de, Rubrik Leitlinien) und der Deut-schen Gesellschaft f�r An�sthesie und Intensivmedizin f�r(www.dgai.de) wird die Leitlinie mit folgenden Elementenfrei zug�nglich gemacht:E Langfassung: Volltext, Empfehlungen und Algorithmen mit

ausf�hrlichen Hintergrundinformationen und kurzgefasstemMethodenreport zur Begr�ndung der einzelnen Empfehlun-gen und umfassendem Literaturverzeichnis.

E Kurzfassung im Anhang der Langfassung: Zusammenfassungder Versorgungsempfehlungen mit Angabe der Evidenzst�r-ken und Empfehlungsgrade.

E Leitlinien-Methodenreport: ausf�hrliche Darlegung der Me-thodik des Entwicklungsprozesses.

Sonderformate sind Bestandteile der Implementierungsstrate-gie. Es wird explizit angeregt, unter Bezugnahme auf die unter1 – 4 ausgewiesenen Publikationen die Leitlinie in die Anwen-dung zu �berf�hren. Hierzu z�hlen z.B.:E Umsetzung von Algorithmen in Klinik und Praxis (klinische

lokale Behandlungspfade, Schulungen und entsprechende lo-kale Entwicklung von Hilfsmitteln: z.B. Kitteltaschenformateund Einbindung in unterst�tzende Medien: elektronischeEinbindungen in Klinik- und Praxis-Informationssysteme imRahmen von Qualit�tsmanagement).

E Einbindung der Leitlinie in existierende und zuk�nftige Schu-lungsprogramme (z. B. Simulationswokshops Analgosedie-rung und Komplikationsmanagement).

E Umsetzung der Patienteninformation in der �ffentlichkeits-arbeit, z. B. Postkartenformate, Internetdarstellungen, Bro-sch�ren.

Die Verbreitung und Implementierung der Leitlinie wird weiter-hin durch die Steuergruppe unterst�tzt durch:E çffentlichkeitswirksame Darstellung durch die Tr�ger der

Leitlinienerstellung,E Pressemeldung an den Informationsdienst Wissenschaft

idw (idw-online.de),E Pressekonferenzen,direkte Ansprache der Adressaten der Leitlinie,

E Beitr�ge in Fachzeitschriften, Buchbeitr�ge,E Kongresse, Vortr�ge, Seminare,E Unterst�tzung der Erstellung von Materialien f�r die Fort-

und Weiterbildung (CME-Akkreditierung entsprechend denLandes�rztekammern).

Finanzierung der Leitlinie und Darlegung mçglicherInteressenskonflikteDie Erstellung der S 3-Leitlinie wurde durch die Deutsche Ge-sellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten mit30 000 E gefçrdert. Diese Mittel wurden eingesetzt f�r Perso-nalkosten (Leitliniensekretariat), im Rahmen der Planungstref-fen und Konsensusverfahren angefallene Kosten (Reisekostenf�r alle Teilnehmer, Saalmieten, Technik und Catering), Kostenf�r B�romaterial und Aufwandsentsch�digungen f�r den Ein-satz externer Experten zur methodischen Unterst�tzung. DieErstellung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabh�ngig-keit von der finanzierenden Organisation. Den Autoren undTeilnehmern der Konsensusverfahren ist zu danken f�r ihreausschließlich ehrenamtliche Arbeit. Alle Mitglieder der Leitli-niengruppe legten eine schriftliche Erkl�rung zu eventuell be-

stehenden Interessenskonflikten, vor allem gegen�ber der In-dustrie vor.

G�ltigkeitsdauer und AktualisierungsverfahrenDie Leitlinie ist bis sp�testens Dezember 2012 g�ltig. Eine kom-plette Revision und Neuauflage wird zu diesem Zeitpunkt ange-strebt. Zwischenzeitliche Erkenntnisse, die eine Aktualisierungeinzelner Abschnitte oder Empfehlungen erforderlich machenkçnnen, werden von der Leitliniengruppe beobachtet. Entspre-chende Hinweise an den Koordinator sind auch von den Adres-saten der Leitlinie erw�nscht. Es wird angestrebt, dadurch kon-tinuierlich bedarfsgerechte Aktualisierungen vorzunehmen.Das Datum der Verçffentlichung, das Datum der n�chsten ge-planten �berarbeitung sowie die Anmeldung der geplanten und/oder zwischenzeitlichen Aktualisierungen werden im çffentlichzug�nglichen Verzeichnis der AWMF (http://www-awmf-leit-linien.de) ausgewiesen. G�ltig ist nur die jeweils neueste Versi-on gem�ß dem AWMF-Register.

Anhang I!

Level of Evidence/LoE nach Oxford Centre for Evidence BasedMedicine 2001B. Philipps, D. Sackett, D. Badenoch, S. Strauss, B. Haynes, M.Dawes (Centre of Evidence Based Medicine Oxford 2001,http://cebm.jr2ox.ac.uk/docs/levels.html)

Methodische Qualit�t der wissenschaftlichen Belege: Klassifizierung der Evi-denzst�rke.

Level Studien zu Therapie/Pr�vention/�tiologie

1a systematische �bersicht �ber randomisierte kontrollierteStudien (RCT)

1b eine RCT (mit engem Konfindenzintervall)

1c Alle-oder-keiner-Prinzip

2a systematische �bersicht gut geplanter Kohortenstudien

2b eine gut geplante Kohortenstudie oder eine RCT mindererQualit�t

2c Outcome-Studien, çkologische Studien

3a systematische �bersicht �ber Fallkontrollstudien

3b eine Fallkontrollstudie

4 Fallserien oder Kohorten-/Fallkontrollstudien mindererQualit�t

5 Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oderbasierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung

Level Studien zu Diagnose

1a systematische �bersicht �ber Level-1-diagnostische Studienoder diagnostische Entscheidungsregel, begr�ndet auf1b-Studien, validiert in verschiedenen klinischen Zentren

1b Validierungs-Kohortenstudie mit gutem Referenzstandardoder diagnostische Entscheidungsregel, validiert in einemZentrum

1c Alle-oder-keiner-Prinzip

2a systematische �bersicht �ber Level-2-diagnostische Studien

2b explorative Kohortenstudie mit gutem Referenzstandard

3a systematische �bersicht �ber Level-3-diagnostische Studien

3b nicht konsekutive Studie oder ohne Konsistenz der angewen-deten Referenzstandards

4 Fallkontrollstudie, schlechte oder nicht unabh�ngige Refe-renzstandards

5 Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oderbasierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung



Leitlinie1304

Anhang II!

Von der Evidenz zur Empfehlung: Klassifizierung derEmpfehlungsst�rkeGraduierung von Empfehlungen nach: Bundes�rztekammer,AWMF, Kassen�rztliche Bundesvereinigung (Hrsg). Programmf�r Nationale Versorgungsleitlinien – Methodenreport. Berlin,�ZQ, www.methodik.n-v-l.de. Abbildung: Kopp I, LelgemannM, Ollenschl�eger G: EbM und Leitlinien. In: Kunz R et al.(Hrsg): Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Pra-xis. 2. Aufl. 2007, Deutscher �rzteverlag, Kçln (l" Abb. 1).

1. Indikationen/Ziele/bekannte Risiken/Patienten/Qualit�tsziele!

1.1. Empfehlung SedierungsangebotEmpfehlungJedem Patienten soll eine Sedierung vor der Endoskopie angebotenwerden. Dabei soll �ber Vor- und Nachteile einer Sedierung disku-tiert werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, Konsens.

AnmerkungenJeder Patient hat das Recht auf eine mçglichst schmerz- undstressfreie Endoskopie. Daher erscheint es ethisch nicht vertret-bar, grunds�tzlich Patienten eine Sedierung vorzuenthalten [26].Endoskopische Untersuchungen kçnnen unangenehm sein, so-dass eine Sedierung gew�nscht oder zu empfehlen ist. Insbeson-dere l�nger dauernde, endoskopisch-interventionelle Eingriffediffiziler Art (z.B. ERCP, schwierige Resektions- oder Drainage-Verfahren) setzen zudem die Vermeidung unwillk�rlicher Bewe-gungen des Patienten voraus. Darum soll eine Sedierung prinzi-piell jedem Patienten angeboten werden. Nach entsprechenderAufkl�rung �ber die Sedierung soll den diesbez�glichen Patien-tenw�nschen mçglichst Rechnung getragen werden.

EmpfehlungGrunds�tzlich kçnnen einfache endoskopische Untersuchungen(Gastroskopie, Sigmoidoskopie, Koloskopie etc.) bei geeignetenPatienten auch ohne Sedierung durchgef�hrt werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

AnmerkungenEine randomisierte kontrollierte Studie [27] und zwei prospekti-ve Kohorten-Studien [28, 29] belegen diese Aussage, wobei dieZustimmung zu einer unsedierten Koloskopie nur 88% betrug[28, 29]. In einer weiteren Studie stimmten nur 20% der Befrag-ten einer Koloskopie ohne Sedierung zu. M�nnliches Geschlecht,hçhere Bildung und geringere �ngstlichkeit waren positive pr�-dikative Faktoren f�r den Patientenwunsch nach einer Kolosko-pie ohne Sedierung [30].

1.2. Empfehlung zur Indikationsstellung f�r eine Sedie-rung

EmpfehlungBei der Entscheidung f�r oder gegen ein Verfahren zur Sedierungund/oder Analgesie sollen folgende Aspekte ber�cksichtigt werden:E Patientencharakteristika(Risikoprofil,Komorbidit�t,Pr�ferenzen)E Art des endoskopischen Eingriffs (Anlass, Dauer, Invasivit�t)E Strukturelle VoraussetzungenEmpfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

1.3. Empfehlung Untersuchungsqualit�tEmpfehlungEine Aussage zur Beeinflussung der Komplikationsrate (durch denendoskopischen Eingriff) bei Verzicht auf eine Sedierung ist nichtmçglich.Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungenDie Notwendigkeit einer Pr�medikation bei gastroenterologi-schen Eingriffen ist zweifelsfrei nicht bei allen endoskopischen

Abb. 1 * = Nach Oxford Centre of Evidence basedMedicine, ** = Symbole der Empfehlungsgraduie-rung im Programm f�r Nationale Versorgungsleit-linien. Die Empfehlungen werden nach Mçglichkeitanalog formuliert: Starke Empfehlung: „soll“ Emp-fehlung: „sollte“ Empfehlung offen: „kann“ (Hand-lungsoption). Negativ-Empfehlungen werdensprachlich ausgedr�ckt („nicht“) bei gleichen Sym-bolen.



Leitlinie 1305

Eingriffen obligat und letztlich abh�ngig von der Art der Unter-suchung, der Untersuchungsdauer, Komplexit�t und Invasivit�tder Untersuchung. Die Pr�medikation tr�gt sowohl f�r den Pa-tienten als auch f�r den Untersucher erheblich zum Untersu-chungskomfort bei und schafft insbesondere bei komplexentherapeutischen Eingriffen oftmals erst die Voraussetzung f�rdie Durchf�hrung einer erfolgreichen und risikoarmen Untersu-chung. Auch spielt die Patientenpr�ferenz eine nicht zu unter-sch�tzende Rolle. Vorerfahrung mit bereits „durchgemachten“Untersuchungen, bestehende �ngstlichkeit und die Einsichtsf�-higkeit des Patienten sollten hierbei ber�cksichtigt werden. Da-r�ber hinaus gibt es oftmals kulturell bedingte weltweit großeUnterschiede im Umgang mit der Sedierung bei der gastro-in-testinalen Endoskopie. Beispielsweise erfolgt in den USA undGroßbritannien in bis zu 88% [1, 2] der endoskopischen Unter-suchungen eine Sedierung der Patienten. Hingegen lag die Se-dierungsfrequenz in Deutschland und der Schweiz in den 90er-Jahren mit ca. 9% [3, 4] deutlich niedriger, nimmt aber mit derKomplexit�t der Untersuchung zu. Aktuellste Umfrageergebnis-se zeigen jedoch auch in Deutschland eine deutliche Zunahmeder Sedierungsfrequenz bei endoskopischen Eingriffen von biszu 87% [5]. Dies ist vermutlich zum einen bedingt durch einevermehrte H�ufung interventioneller Untersuchungen und zumanderen als Folge des Patientenwunsches z.B. im Rahmen derKolonkarzinomvorsorge.Allerdings existieren kaum Studien, die die Sicherheit der diag-nostischen wie auch therapeutischen Endoskopie mit oder ohneSedierung gegeneinander werten (siehe auch Evidenztabelle 1und 2 im Methodenreport). Eine amerikanische Untersuchungverfehlte wegen mangelnder Patientenakzeptanz (hoher Sedie-rungswunsch) das angestrebte Vergleichsziel [27].Das Ergebnis einer deutschen Studie zeigte, dass die Kolosko-pie in �ber 90% der F�lle ohne Sedierungsmaßnahme mit einergeringen Komplikationsrate vorgenommen werden kann [28],wobei allgemein bei den Patienten jedoch der Wunsch nach ei-ner Pr�medikation �berwiegt [28, 31, 32]. Diese scheint das Ri-

siko f�r Komplikationen durch die Endoskopie nicht nachhaltigzu beeinflussen.So konnte in einer prospektiven Studie von Dillon et al. [33] bei136 Kindern zur Koloskopie unter Allgemeinan�sthesie gezeigtwerden, dass die Perforationsrate nicht hçher als bei Erwachse-nen unter Sedierung war. Die Behauptung, es k�me bei gut er-haltenen Schmerzreizen zu weniger Koloskopie-Perforationen,ist somit nicht belegt.

1.4. Empfehlung Risikoabsch�tzung und Strukturqualit�t1.4.1. AllgemeinesMit sedierend und analgetisch wirkenden Medikamenten kçn-nen ineinander �bergehende, nicht immer sicher abgrenzbareZust�nde induziert werden, die von einer minimalen Sedierung(Anxiolyse) bis hin zur Allgemeinan�sthesie reichen.Sedierungs- und/oder Analgesieverfahren durch Nicht-An�sthe-sisten d�rfen planbar keinen Sedierungsgrad erreichen, bei demlebenserhaltende Reflexe beeintr�chtigt oder ausgeschaltet wer-den.Durchf�hrung von geplanten Allgemeinan�sthesien (mit Ver-lust des Bewusstseins/der Schutzreflexe) sind ausschließlichdem An�sthesisten vorbehalten.Sollte im Einzellfall ein Sedierungsgrad erreicht werden, bei demlebenserhaltende Reflexe beeintr�chtigt oder ausgeschaltet wer-den (Allgemeinan�sthesie) und der Eingriff fortgesetzt werdensoll, ist ein An�sthesist hinzuzuziehen.Trotz der fließenden, nicht immer sicher steuerbaren �berg�n-ge lassen sich verschiedene Auspr�gungsgrade der (Analgo-)Se-dierung unterscheiden.Der Grad (die Tiefe) der Sedierung kann durch eine validierteSkala bestimmt und eingeteilt werden. W�hrend in der An�s-thesie die modifizierte Richmond Agitation-Sedation-Score-Skala (RASS-Skala) [34] (l" Tab. 6) gebr�uchlich ist, wird inder Gastroenterologie meist die Einteilung der verschiedenenSedierungsstadien nach der American Society of Anesthesiolo-gists [19] (l" Tab. 7) verwandt.

Tab. 6 Modifizierter Richmond-Agitation-Sedation-Score [34].

Grad Bezeichnung Beschreibung

0 aufmerksam und ruhig

–1 schl�frig nicht vçllig alert, aber mindestens 10-sek�ndige Wachphasen (Augen çffnen, Augenkontakt) bei Ansprache

– 2 leichte Sedierung Wachphasen (Augen çffnen, Augenkontakt) von weniger als 10 Sekunden Dauer bei Ansprache

– 3 mittlere Sedierung Bewegung oder Augen çffnen bei Ansprache (aber kein Augenkontakt)

– 4 tiefe Sedierung keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegung oder Augen çffnen durch kçrperliche Stimulation (Schulter sch�t-teln oder Sternum reiben)

– 5 nicht erweckbar keine Reaktion auf Ansprache oder kçrperliche Stimulation

Tab. 7 Stadien der Sedierung (modifiziert nach der American Society of Anesthesiologists [19]).

minimal

(Anxiolyse)

moderat tief Narkose

Reaktion aufAnsprache

Pat. reagiertad�quatauf verbaleKommandos

Bewusstseinstr�bung, Reaktion auflautere Kommandos ggf. mit zus�tzli-cher taktiler Stimulation

Bewusstseinstr�bung, schwer erweckbar, rea-giert zielgerichtet auf wiederholte taktile Sti-mulation und Schmerzreize

Pat. nicht erweck-bar, selbst nicht aufSchmerzreize

Spontanatmung unbeeinflusst ad�quat respiratorische Funktion gering einge-schr�nkt

inad�quat, ITN oderLarynxmaske erfor-derlich



Leitlinie1306

EmpfehlungDie Art und Intensit�t der Sedierung sowie die Wahl des Medika-ments sollen sich nach der Art des Eingriffs und nach der ASA-Klas-sifikation sowie dem Risikoprofil des Patienten richten und setzeneine bestimmte r�umliche, apparative und personelle Ausstattungvoraus.Liegen die unter „Strukturqualit�t“ definierten Voraussetzungennicht vor, soll unter Abw�gung von Nutzen, Risiko und Patienten-wunsch von einer Sedierung abgesehen werden bzw. bei bestehen-der Indikation und/oder Patientenwunsch zu einer Sedierung eine�berweisung an eine Einrichtung erfolgen, die diese Voraussetzun-gen erf�llt.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungenDie American Society of Anesthesiologists und die American So-ciety of Gastroenterologists [19, 35] empfehlen, vor Beginn derUntersuchungen eine Risikoabsch�tzung eventueller kardiovas-kul�ren und respiratorischer Probleme w�hrend der Endoskopievorzunehmen.Hierzu gehçrt eine ausf�hrliche Anamnese mit der Frage nach1. Erkrankungen des kardiovaskul�ren und respiratorischen

Systems, Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe-Syndrom,2. vorausgegangenen Komplikationen bei der Anwendung von

Sedativa/Analgetika, regionaler und Allgemein-An�sthesie,3. Medikamentenallergien, aktueller Medikation und mçgli-

chen Medikamenteninteraktionen,4. Zeitpunkt und Art der letzten Nahrungsaufnahme,5. Tabak, Alkohol, Drogenkonsum und der kçrperlichen Unter-

suchung, welche neben den Vitalparametern die Auskulta-tion von Herz und Lunge beinhaltet.

Die ASA-Klassifikation [36] (l" Tab. 8) sowie die Strukturquali-t�t sind hier Grundlage der bestehenden Leitlinien [9 – 11, 19,20, 36 –39, 40, 41]. Patienten ab der ASA-Klasse III (l" Tab. 9)haben ein deutlich erhçhtes Risikopotenzial f�r eine Sedierungbzw. Intervention.Das Up-grading des o.a. Statements auf Empfehlungsgrad A,bei Evidenzst�rke 5 ergibt sich aus der Evidenzst�rke 2b f�rdie aufgef�hrte ASA-Klassifikation und Ko-Morbidit�t sowiedem Aspekt der Patientensicherheit.

1.5. Empfehlung An�sthesie/IntubationEmpfehlungBei Patienten mit hçherem Risikoprofil soll die Hinzuziehung einesAn�sthesisten erwogen werden, dazu gehçren: hohe ASA-Klassifi-

kation (III–IV) und schwierige endoskopische Eingriffe oder wenndurch pathologisch-anatomische Besonderheiten des Patientenein erhçhtes Risiko f�r eine Atemwegsbehinderung w�hrend desEingriffs gegeben ist (z.B. bei kraniofazialen Missbildungen, Tumo-ren des Zungengrunds, Larynx oder Hypopharynx, massiv einge-schr�nkter Beweglichkeit der HWS, massiv eingeschr�nkter Mund-çffnung < 3 cm, Mallampatti-Stadien 3 oder 4 bzw. eingeschr�nkterKehlkopf-Kinnspitzen Abstand von weniger als 6 cm).Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, Konsens.

AnmerkungenZum Risikoprofil gehçren auch pathologisch-anatomische Be-sonderheiten, die zu respiratorischen Problemen f�hren kçn-nen und die eine eventuell notwendige mechanische Atemhilfebzw. Beatmung erschweren w�rden. Dar�ber hinaus geben be-stehende Leitlinien weitere Hinweise zur Einsch�tzung des er-hçhten Risikos einer Atemwegsbehinderung [9, 19, 35, 36, 42],bei Patienten mit bereits vorausgehenden Problemen bei einerAn�sthesie oder Sedierung.Dies sind:1. Patienten mit Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe,2. Patienten mit Fehlbildungen des Gesichtssch�dels, wie z. B.

Pierre-Robin-Syndrom oder Trisomie-21,3. Patienten mit Missbildungen des Mundraums, wie kleine �ff-

nung (< 3 cm bei Erwachsenen), Zahnlosigkeit, vorstehendeFrontz�hne, aus- oder abgebrochene Z�hne, hoher gewçlbterGaumen mit Makroglossie, Tonsillenhypertrophie oder nichtsichtbare Uvula,

4. Patienten mit Abnormalit�ten des Halses, wie die den Halsund das Gesicht einbeziehende Adipositas, kurzer Hals, ein-geschr�nkte Beweglichkeit des Halses, verminderte Hyoid-Kopf-Distanz (< 6 cm bei Erwachsenen), Tumoren des Halses,Erkrankungen oder Traumen der Halswirbels�ule, Tracheal-ver�nderungen oder fortgeschrittene rheumatoide Arthritis,

5. Patienten mit Missbildungen des Kiefers, wie Mikrognathie,Retrognathie, Trisomie-Patienten oder ausgepr�gte Malok-klusion.

6. Auch Menschen mit Alkohol-, Medikamenten- oder sonsti-gem Drogenabusus sowie hçherer ASA-Klassifikation und/oder mangelnder Kooperationsf�higkeit lassen aufgrund ih-res Risikoprofils hçhere Anforderungen an die Sedierungerwarten.

1.6. Empfehlung SchutzintubationEmpfehlungEine tiefe Sedierung f�hrt zu Beeintr�chtigungen der Schutzreflexe(Schluck-, Hustenreflex). Dies kann Aspirationen Vorschub leisten.Bei besonderen Situationen in der Notfallendoskopie, mit erhçh-tem Aspirationsrisiko (z.B. schwere obere gastrointestinale Blu-tung) unter Sedierung, sollte daher eine tracheale Intubation er-wogen werden. Allerdings ist dabei zu ber�cksichtigen, dass dieprophylaktische Intubation mit einem erhçhten Risiko f�r pneu-monische Infiltrate einhergehen kann.Empfehlungsgrad: B, Evidenzst�rke 4, starker Konsens.

AnmerkungGrunds�tzlich f�hrt eine tiefe Sedierung zur Beeintr�chtigungder Schutzreflexe. Bei zus�tzlichen Risiken f�r eine Aspiration,z.B. im Rahmen von Notfallendoskopien bei oberer gastrointes-tinaler Blutung, erscheint daher eine tracheale Intubation zurProphylaxe von Aspirationen sinnvoll. Allerdings existieren kei-ne hochwertigen Studien, die ein �berwiegen der Vorteile die-

Tab. 8 ASA-Klassifikation.

Grad I kein Risiko

Grad II leichte Erkrankung ohne Leistungseinschr�nkung

Grad III schwere Erkrankung mit Leistungseinschr�nkung

Grad IV lebensbedrohliche Erkrankung

Grad V moribund, Tod binnen 1 Tag zu erwarten

Tab. 9 Charakterisierung der ASA-Klassifikation-III/IV-Stadien durch patien-tenspezifizierte Risikofaktoren.

dekompensierte Herzinsuffizienz

koronare Herzerkrankung

Herzklappenerkrankung/-ersatz

Leber- und Niereninsuffizienz

Lungenerkrankungen

Gerinnungsstçrungen



Leitlinie 1307

ser Maßnahme belegen. Eine grunds�tzliche Empfehlung kanndaher nicht ausgesprochen werden.In einer retrospektiv erhobenen Fallkontrollstudie von Koch etal. [43] bei insgesamt 62 Patienten, von denen 42 Patienten imRahmen einer Varizenblutung vor Beginn der Endoskopie eineprophylaktische endotracheale Intubation erhielten, konnte ge-zeigt werden, dass nachfolgend bei 17% der Patienten pneumo-nische Infiltrate nachweisbar waren, w�hrend dies bei den nichtintubierten Patienten nicht der Fall war. Auch lag die Gesamt-mortalit�t bei Patienten mit prophylaktischer Intubation gegen-�ber nicht intubierten Patienten deutlich hçher (21 vs. 5%).In einer weiteren retrospektiv erhobenen Fallkontrollstudievon Rudoplh et al. [44] an insgesamt 220 Patienten konntezun�chst kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Auf-tretens von pneumonischen Infiltraten bei prophylaktisch in-tubierten und nicht intubierten Patienten und der Gesamt-mortalit�t gezeigt werden. Allerdings lag das Auftreten fatalerEpisoden durch Aspiration mit 2 vs. 0% hçher, wenn keineprophylaktische Intubation erfolgt war.Aufgrund der unklaren Patientenzuweisung zu beiden Gruppenin solchen retrospektiven Analysen und somit eines mçglichenBias (Intubation bei schwerer kranken Patienten) sind solche Er-hebungen jedoch nur von begrenztem Wert.

1.7. Empfehlung LagerungEmpfehlungAnalog zum Vorgehen bei der Allgemeinan�sthesie bei Operatio-nen soll auch bei sedierten Patienten auf eine korrekte Lagerungzur Vermeidung lagerungsbedingter Sch�den geachtet werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungenLagerungssch�den spielen bei gastrointestinalen Endoskopieninsgesamt nur eine untergeordnete Rolle, sind aber grunds�tz-lich zu vermeiden.Vor allem bei flacher Sedierung kçnnen sich die Patienten un-willk�rlich bewegen und sollten daher angemessen gesichertwerden.Lagerungssch�den treten am ehesten bei Patienten unter derERCP (Bauch- und Seitenlage) auf bzw. bei Umlagerung vomUntersuchungstisch ins Bett. Direkte Evidenz zur Frage von La-gerungssch�den in der Endoskopie liegt nicht vor, die Empfeh-lung st�tzt sich auf die gemeinsame Empfehlung des Berufs-verbands Deutscher An�sthesisten und des Berufsverbands derDeutschen Chirurgen [45].

2. Sedativa/Analgetika/vegetativ wirksame Pharmaka/Kombinationstherapie/Applikationstechniken!

2.1. Akzeptanz Patient und Untersucher2.1.1. Patientenakzeptanz/ZufriedenheitEmpfehlungDie Sedierung erhçht den Patientenkomfort und somit die Akzep-tanz des endoskopischen Eingriffs. Ideal erscheint hierbei eine Se-dierung ohne erinnerliche Missempfindungen und dabei jedochkurzer Wirkdauer.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 1b, starker Konsens.

AnmerkungenEine Endoskopie unter Sedierung wird in 40 – 60% gew�nscht[46]. V. a. junge, �ngstliche Patientinnen profitieren von einerSedierung [27, 47]. Patienten haben in erster Linie den Wunschnach kompletter Schmerzfreiheit gefolgt von dem Wunsch,mçglichst schnell wieder aufzuwachen [48].In einer Studie von Abraham et al. [49] konnte gezeigt werden,dass Gastroskopien unter Sedierung weniger h�ufig Wiederho-lungsuntersuchungen nach sich zogen und mit einer erhçhtenPatientenakzeptanz einhergingen. Die Erhçhung der Patienten-akzeptanz durch Sedierung bei endoskopischen Eingriffen wur-de auch durch andere Studien belegt [50 – 54].Allerdings kann es bei der Verwendung von Benzodiazepinenzur Sedierung im Rahmen der Gastrsokopie bei den Patientenzu Beschwerden (insbesondere Brech- und W�rgereiz) kom-men, die von dem Untersucher u.U. nicht wahrgenommen wer-den. In einer Studie von Walmsley et al. [55] lag die Rate dervom Untersucher nicht wahrgenommenen o. g. Beschwerdender Patienten bei 12%.Auch im Rahmen der Koloskopie kann eine „moderate“ Sedie-rung mit Midazolam in wenigen F�llen zu Schmerzen f�hren[27], welche vom Untersucher nicht zwangsl�ufig wahrgenom-men werden.Hingegen zeigt sich bei der Verwendung von Propofol zur Sedie-rung im Rahmen der �GD, Koloskopie und ERCP eine – im Ver-gleich zu Midazolam – eine gleich gute oder hçhere Patienten-zufriedenheit (l" Tab. 10).

2.1.2. UntersucherzufriedenheitEmpfehlungEine Sedierung erhçht die technische Durchf�hrbarkeit und dieVollst�ndigkeit der Untersuchung und steigert somit die Unter-sucherzufriedenheit (vor allem bei interventionellen Eingriffen).Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 1b, starker Konsens.

Tab. 10 Patientenzufriedenheit bei Sedierung mit Propofol im Vergleich zum Einsatz von Benzodiazepinen/Opioiden.

Autor Untersuchungsart Sedierungs-Regime Patientenzahl Unterschiede

Roseveare1998 [56]

patientenkontrollierte Sedierungmit Propofol bei Koloskopie

Diazepam/Pethidin 66 Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen gleich

Ulmer2003 [57]

„Nurse-administered propofol se-dation“ bei Koloskopie

Midazolam/Fentanyl 100 Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen ver-gleichbar (9,3 vs. 9,4, p > 0,5, 10-cm Visuelle-Ana-log-Skala)

Vargo2002 [58]

„Nurse-administered propofol se-dation“ bei ERCP

Midazolam/Meperidine 75 Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen gleichgut

Sipe2002 [59]

„Nurse-administered propofol se-dation“ bei Koloskopie

Midazolam 80 Patientenzufriedenheit unter Propofol signifikanthçher (9,3 vs. 8,6; p < 0,05, 10-Punkte visuelleAnalogskala)

Weston2003 [60]

„Nurse-administered propofol se-dation“ bei �GD bei Pat. mit Le-berzirrhose

Midazolam 20 Patientenzufriedenheit unter Propofol signifikanthçher (p < 0,05)



Leitlinie1308

EmpfehlungBei interventionellen Endoskopien ist Propofol hinsichtlich der Un-tersucherzufriedenheit dem Midazolam �berlegen.Empfehlungsgrad: B, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

AnmerkungenDie Sedierung mit Midazolam im Rahmen der �GD kann zwarzu einer hohen Patientenakzeptanz [61], bei jedoch unzufriede-nem Untersucher f�hren [62]. Durch Kombination mit einemOpiat kann die Untersucherzufriedenheit verbessert werden.So zeigten die Ergebnisse der randomisierten Studie von Lalunaet al. [63] an 107 Patienten, die zur �GD entweder mittels Mida-zolam/Placebo oder Midazolam/Meperidin sediert wurden, dassdie Untersucherzufriedenheit bei Verwendung des Kombinati-onsregimes signifikant besser war (p < 0,001). F�r die Patienten-akzeptanz konnte hingegen kein wesentlicher Unterschied ge-zeigt werden.Bei Verwendung von Propofol konnte hinsichtlich der Patien-tentoleranz bzw. Untersucherzufriedenheit in einer Studie vonNg [64], in der 80 Patienten randomisiert eine PCS mit Propofoloder Midazolm zur Koloskopie erhielten, eine signifikant hçhe-re Untersucherzufriedenheit bei der Verwendung von Propofol(p = 0,01) gezeigt werden.Insbesondere bei l�nger dauernden und komplexeren Eingrif-fen ist eine tiefe Sedierung in hçherem Maße erforderlich [65],um die Untersuchung ohne ungew�nschte und unkontrollier-bare Spontanbewegungen des Patienten sicher durchf�hren zukçnnen.In zwei Studien von Jung et al. [66] und Wehrmann et al. [67],in der die Patienten zur ERCP randomisiert eine Sedierung mit-tels Propofol oder Midazolam erhielten, zeigte sich eine signifi-kant hçhere Untersucherzufriedenheit bei der Verwendung vonPropofol.Mit zunehmender Tiefe der Sedierung, durch hçhere Dosen derverschiedenen Substanzen, steigt aber auch die H�ufigkeit vonunerwarteten/unerw�nschten Nebenwirkungen (siehe auch Do-sierungsempfehlungen der Fachinformationen der verschiede-nen Hersteller und l" Tab. 11, Abschnitt 2.2.3.1.).

2.2. Monotherapien2.2.1. Propofol2.2.1.1. AllgemeinesPropofol ist ein Sedativum mit minimalen analgetischen Effekt.Der sedierende Effekt von Propofol beruht auf einer Akkumula-tion von Gamma-Amino-Butters�ure (GABA) durch eine vermin-derte Dissoziation des GABA-Rezeptors. Die genauen Wirkme-chansimen von Propofol sind im Detail bis heute jedoch nichtvollst�ndig gekl�rt. Propofol ist hochgradig lipophil und entfal-tet seine Wirkung innerhalb von 30 – 45 s. Aufgrund der raschenhepatischen Metabolisierung dauert der sedierende Effekt nur4 – 8 min nach Applikation. Wegen dieser Eigenschaften (rascherWirkungseintritt bei kurzer Wirkdauer) ist es f�r die gastroin-testinale Endoskopie ein geeignetes Sedativum [6– 8, 59, 60,68 – 70]. Die Wirkung von Propofol ist individuell in Abh�ngig-keit vom Alter [71, 72], Kçrpergewicht, Begleiterkrankungenoder Begleitmedikation unterschiedlich. Mitunter kçnnen miteiner einzigen Dosis verschiedene Sedierungstiefen (l" Tab. 6,7) durchschritten und eine kurzfristige Apnoe ausgelçst werden[73]. Im Gegensatz zu Midazolam existiert f�r Propofol aller-dings kein Antagonist. Alle Endoskopie-Teams, die mit Propofolsedieren, m�ssen deshalb in der Lage sein, einen Atemstillstandkurzfristig zu beherrschen (s. Kap. 4. Prozessqualit�t).Neben Hypox�mien kçnnen bei der Anwendung von Propofoltypischerweise Hypotonien auftreten [12] (l" Tab. 11, Abschnitt2.2.3.1.)Rarit�ten sind Bakteri�mien bis zur Sepsis bei unsachgem�ßerLagerung sowie in Einzelf�llen Pankreatitiden [74, 75]. Fernerist ein „Propofol-Infusions-Syndrom“ (mit Rhabdomyolyse) be-schrieben, welches bisher jedoch nur bei langdauernder Appli-kation (> 48 h) in hoher Dosierung (> 4 mg/kg/h) aufgetreten ist[76]. Propofol ist bei bekannter Allergie gegen H�hnereiweiß,Sojaeiweiß oder Sulfit kontraindiziert.Die Applikation von Propofol erfolgt als initiale Bolusgabe zurEinleitung der Sedierung mit anschließender Aufrechterhaltungder Sedierung durch repetitive Bolusgabe oder mittels kontinu-ierlicher Applikation via Perfusor.

Tab. 11 Vergleich der Vitalparameter bei Sedierung mittels Propofol versus Midazolam/Dolantin (bzw. Meperidin) im Rahmen der ERCP (ns = nicht signifikant).

Autor Vitalparameter Propofol Midazolam/Pethidin (Meperidin) Unterschiede

Vargo JJ [58] SpO2 < 90 % 21 / 37 (57 %) 14 / 38 (37 %) ns

RR < 75 % vom Ausgangswert 7 / 37 (18,9 %) 6 / 38 (15,8 %) ns

HF < 75 % vom Ausgangswert 3 / 37 (8,1 %) 0 / 38 (0,0 %) ns

Riphaus A [121] SpO2 < 90 % 7 / 75 (9,0 %) 8 / 75 (11 %) ns

mittlerer Abfall der SpO2 3 % (2 %) 6 % (3 %) < 0,011

RR < 90 mmHg 4 / 75 (5,3 %) 6 / 75 (8 %) ns

HF < 50 /Min. 4 / 75 (5,3 %) 3 / 75 (4 %) ns

Wehrmann T [115] SpO2 < 90 % 8 / 98 (8,2 %) 11 / 99 (11 %) ns

mittlerer Abfall der SpO2 3 % (2 %) 5 % (3 %) < 0,011

RR < 90 mmHg 2 / 98 (2,0 %) 7 / 99 (7,1 %) ns

HF < 50 /Min. 2 / 98 (2,0 %) 5 / 99 (5,1 %) ns

Krugliak P [120] n 14 15

RR < 20 % vom Ausgangswert 37,0 € 30,1 25,2 € 18,6 ns

HF < 20 % vom Ausgangswert 48,2 € 38,0 14,6 € 25,0 < 0,011

Jung M [66] n 40 40

Abfall Sp02 (%) –2 –4 ns

mittlerer RR Abfall (%) 14 17 ns

Anstieg der HF (%) + 3,5 + 2 ns1 Signifikant (p < 0,01).



Leitlinie 1309

2.2.1.2. Techniken der Propofol-ApplikationAlternative Applikationsformen zu der, derzeit in der deut-schen Endoskopie gebr�uchlichsten, intermittierenden Bolus-gabe stellen die Perfusor-Applikation (mit initialem Einmalbo-lus zur Einleitung), die sog. „Target-controlled-Infusion“ (TCI),die patientenkontrollierte Sedierung (PCS) und die sog. „Com-puter-Assisted-Personalizied Sedation“ (CAPS) dar. Hierbei sinddie intermittierende Bolusapplikation und die Perfusor-Appli-kation als Standardverfahren anzusehen, w�hrend die �brigenVerfahren zumindest hinsichtlich ihres Einsatzes in der Endos-kopie noch experimentellen Charakter haben.

2.2.1.2.1. Intermittierende Propofol-BolusapplikationHierbei wird zur Einleitung ein Gewichts- und ggf. auch Alters-oder Komorbidit�ts-adaptierter Bolus (z.B. 40 mg bei < 70 kgKG bzw. 60 mg bei‡70 kg KG) intravençs appliziert und nach-folgend bedarfsadaptiert repetitive Boli von z. B. 10–20 mg zurAufrechterhaltung der gew�nschten Sedierungstiefe verab-reicht. Gegebenfalls kann zur Einleitung zus�tzlich ein Ben-zodiazepin und/oder Opiat hinzugef�gt werden (s. Kapitel 2.3.Kombinationstherapie). Die intermittierende Bolusapplikationwurde nahezu in allen publizierten Studien zur Frage der Se-dierungseffizienz von Propofol bei endoskopischen Untersu-chungen/Behandlungen im Vergleich mit anderen Pharmaka(z. B. Midazolam) eingesetzt und ist daher zurzeit in der En-doskopie die bestdokumentierte und derzeit auch gebr�uch-lichste Applikationsweise.

2.2.1.2.2. Kontinuierliche Propofol-Applikation mittels Perfusor-systemen

Hierbei wird gleichfalls ein Gewichts- und ggf. auch Alters-oder Komorbidit�ts-adaptierter Bolus von Propofol (ggf. auchkombiniert mit anderen Pharmaka) zur Einleitung der Sedie-rung gegeben. Danach wird die Sedierung durch eine (in derRegel) gewichtsadaptierte Propofol-Dauerinfusion aufrechter-halten. Die Dosierung richtet sich auch nach der gew�nschtenSedierungstiefe und dem individuellen Risikoprofil des Patien-ten. Die meisten Systeme erlauben die zus�tzliche bedarfs-adaptierte Gabe von Propofol-Boli. Spezielle Perfusorsystemef�r die An�sthesie errechnen nach Eingabe verschiedener Pa-tientenparameter (z.B. Gewicht, Grçße, Alter) die Erhaltungs-dosis von Propofol 1%- oder 2%-Lçsung (nach Vorgabe der ge-w�nschten Sedierungstiefe) selbstst�ndig.Die Perfusor-Applikation von Propofol ist derzeit die gebr�uch-lichste Methode zur Aufrechterhaltung der total-intravençsenAn�sthesie (TIVA) in Deutschland. F�r den Einsatz in der Endos-kopie liegen dagegen bisher nur wenige Studien vor [77], einrandomisierter Vergleich zwischen Perfusor-Applikation undintermittierender Bolusgabe im Bereich der Endoskopie exis-tiert unseres Wissens nicht.

EmpfehlungDie intermittierende Bolusapplikation von Propofol kann derzeitals Standardverfahren zur Anwendung von Propofol in der Endos-kopie angesehen werden. Die Propofol-Gabe mittels Perfusor istin der An�sthesie sehr umfassend dokumentiert und gilt als Stan-dard f�r die total-intravençse An�sthesie, hinsichtlich des Einsat-zes in der Endoskopie liegen bisher jedoch nur wenige publizierteDaten vor.Empfehlungsgrad A, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

2.2.1.2.3. Patientenkontrollierte (Analgo-)Sedierung (PCS)Die patientenkontrollierte Abgabe von Medikamenten stammturspr�nglich aus der Schmerztherapie und gehçrt heute in derpostoperativen Analgesie zum Standard (z. B. im Konzept dersog. „Fast-track surgery“). Der Patient kann sich selbst durchDruck auf eine Taste eine bestimmte Dosis eines Medikamentsmithilfe einer programmierbaren Infusionspumpe intravençsverabreichen. Die wiederholte Gabe kann optional nur zeitlichverzçgert gestattet werden (sog. „Lockout“-Mechanismus), umeine �berdosierung zu vermeiden.Die PCS mag insbesondere bei solchen endoskopischen Unter-suchungen sinnvoll sein, wo relativ kurzdauernde Schmerzepi-soden vom Patienten zu tolerieren sind, wie es z.B. bei der Ko-loskopie çfters der Fall ist (z. B. Sigmapassage, Flexurenpassage).Hierf�r ist die Gabe besonders kurz wirksamer Pharmaka �berdiese Systeme (z. B. Graseby-3000-Pumpe) ideal, h�ufig wirdhier eine Kombination von Propofol mit kurz wirksamen Opia-ten (z. B. Alfentanyl) verwendet.So f�hrte der Einsatz eines PCS-Systems (Propofol plus Alfenta-nyl) in einer randomisierten Studie gegen�ber Midazolam undMeperidin [78] und zwei randomisierten Vergleichsstudien ge-gen�ber Diazepam und Meperidin (in Deutschland als Pethidinbezeichnet) zu einer vergleichbaren Patientenzufriedenheit [56,79], in zwei weiteren Studien gegen�ber Midazolam gar zu einerhçheren Patientenzufriedenheit [64, 77]. In einer anderen ran-domisierten Studie wurde jedoch unter Verwendung von PCSein erhçhter Schmerz-Score als unter Midazolam dokumentiert[78]. Unter PCS mit Propofol traten jedoch weniger unerw�nsch-te Ereignisse (Sauerstoffunters�ttigung oder Blutdruckabfall) alsunter Diazepam auf [56, 79]. In 2 dieser Studien waren 97 bzw.78% der mittels PCS-Technik bei der Koloskopie sedierten Pa-tienten bereit, sich, falls nçtig, mit der gleichen Methode wiedersedieren zu lassen [80, 81]. J�ngeres Alter, weibliches Geschlechtund niedrigere Patientenzufriedenheit waren unabh�ngige Fak-toren f�r die Ablehnung des PCS-Verfahrens.In einer Schweizer Studie zum Thema PCS verweigerten 35%aller angesprochenen Probanden die Studienteilnahme, da sieentweder einen vollst�ndigen Bewusstseinsverlust w�nschtenoder selbst nicht die Verantwortung f�r die Medikamentenga-be �bernehmen wollten [13]. In dieser Studie konnte aber beiden teilnehmenden Probanden eine signifikant niedrigere Pro-pofol-Dosis unter Einsatz der PCS, wie unter einer intermittie-renden Bolusgabe (durch eine Schwester, s. NAPS), bei der Ko-loskopie beobachtet werden [13].

EmpfehlungBei Verwendung von Propofol mit oder ohne Opiat zur Koloskopiekann eine patientenkontrollierte Sedierung als Alternative zur Bo-lusgabe durchgef�hrt werden.Empfehlungsgrad: 0, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

2.2.1.2.4. Target-Controlled Infusion (TCI)Das Prinzip ermçglicht die intravençse Gabe von Propofol (oderauch anderen Pharmaka) mittels Infusionspumpe, wobei Dosie-rung und Infusionsgeschwindigkeit computergest�tzt gesteuertwird [82]. Das Computersystem kalkuliert hierbei die individu-elle, von der Infusionspumpe abzugebende Infusionsrate, diençtig ist, um eine voreingestellte, gew�nschte Medikamenten-konzentration im Blut aufrechtzuerhalten, anhand vorgegebe-ner Algorithmen, die verschiedene patientenseitige Parameterber�cksichtigen (z. B. Alter, Geschlecht, Grçße, Gewicht, Sedie-rungstiefe etc.). Nachdem die initiale Dosierung zum Erreichen



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der gew�nschten Blutkonzentration errechnet wurde, erfolgtdann im Verlauf eine entsprechende Anpassung der Infusions-rate (hierbei wird die gew�nschte Blutkonzentration vom Arztvorgegeben, sog. „offenes System“).Zus�tzlich kann bei speziellen Systemen die Infusionsgeschwin-digkeit dar�ber hinaus auch anhand von Muskeltonus, audito-risch evozierten Potenzialen und/oder anderen physiologischenParametern, welche die Sedierungstiefe reflektieren, variiertwerden, um die Sedierung zu steuern (sog. „geschlossene Syste-me“).Der potenzielle Vorteil der TCI-Methode gegen�ber einer reinenDauerinfusion (mit fixierter Dosis und Infusionsgeschwindig-keit) besteht in der Mçglichkeit, eine Akkumulation des appli-zierten Pharmakons zu vermeiden (da die Infusionsgeschwin-digkeit fortlaufend variiert wird).In einer Evaluation von Fanti et al. [83] an 205 Patienten, welchein tiefer Sedierung (ohne mechanische Ventilation) einer ERCPunterzogen wurden, erfolgte unter Verwendung eines offenenTCI-Systems die Propofol-Applikation initial mit einer Zielkon-zentration von 4 ug/ml, welche dann im Verlauf zwischen 2 – 5ug/ml durch den An�sthesisten gehalten wurde. Zus�tzlich wardie Bolusapplikation von Fentanyl (50 – 100 ug i.v.) mçglich. Sei-tens des Endoskopikers wurde die Sedierung in 201/205 F�llenals exzellent eingestuft, es wurden nur 4 F�lle mit Hypox�mie(pO2 < 85%) und in einem Fall die Notwendigkeit einer Masken-beatmung gesehen.Bei Verwendung eines geschlossenen TCI-Systems, wobei dieInfusionsrate EEG-gest�tzt (mittels Bestimmung des bispek-tralen Index, BIS) kontrolliert wurde, wurde bei 16 Patienteneine Koloskopie durchgef�hrt [84]. Im Median wurde in dieserStudie von Leslie et al. [84] eine Propofol-Konzentration von2,3 ug/ml angesteuert, wobei �berwiegend ein BIS-Level von80 beobachtet wurde (entspricht einer leichten bis moderatenSedierungstiefe).Weitere Studien eruierten den kombinierten Einsatz von TCIund PCS, wobei die Applikationsrate der TCI-Pumpe durch dieBet�tigung einer Handtaste durch den Patienten modifiziertwerden konnte. Hierbei wurden, bei allerdings kleinen Fallzah-len (n = 20 – 40), g�nstige Sedierungseffekte w�hrend Kolosko-pie oder ERCP dokumentiert [84 – 87]. In der Studie von Stonellet al. [87] erfolgte ein randomisierter Vergleich des TCI/PACS-Systems mit der repetitiven Bolusgabe von Propofol bei derKoloskopie (n = 40) durch einen An�sthesisten, wobei sich kei-ne signifikanten Unterschiede hinsichtlich Sedierungseffizienzund Komplikationsrate fanden, auch wenn die Gesamt-Propo-fol-Dosis in der TCI-Gruppe tendenziell niedriger war wie inder Bolusgruppe (233 vs. 288 mg, p = 0,05).

2.2.1.2.5. Computer-Assisted Personalized Sedation (CAPS)Dieses Verfahren erweitert die TCI-Gabe von Propofol um einezus�tzliche Implementierung sowohl von physiologischen Mo-nitoring-Parametern (Pulsfrequenz, Blutdruck, O 2-S�ttigungund kapnografische Bestimmung der CO 2-Exhalation) wie vonPatienten-Reaktionen auf gezielte verbale (�ber Kopfhçrer)und taktile (via Vibrationsmaus) Stimuli. Somit wird die Se-dierung vollst�ndig computergest�tzt gesteuert durchgef�hrtund �berwacht. Das System ermçglicht derzeit nur die Steue-rung einer moderaten Sedierungstiefe, tiefe Sedierungen oderNarkosen sind derzeit nicht vorgesehen. Eine Zulassung f�rdieses System zum klinischen Einsatz liegt derzeit in Europanicht vor.

In einer ersten bi-zentrischen Evaluation in USA und Belgienkonnte bei insgesamt 96 Patienten, bei denen eine Gastroskopieoder Koloskopie durchgef�hrt wurde, ein ausreichender Sedie-rungseffekt ohne Komplikationen beobachtet werden. Nach ini-tialer Bolusgabe von Fentanyl (25 – 100 ug) wurden zwischen20 – 350 mg (Median 70 mg) Propofol �ber das System verab-reicht [88].

EmpfehlungTCI und CAPS wurden in einigen Studien gepr�ft; aufgrund derexistierenden Datenlage kann zum Stellenwert dieser Verfahrenzurzeit keine Aussage gemacht werden.Empfehlungsgrad 0, Evidenzst�rke 1b, starker Konsens.

2.2.2. BenzodiazepineBenzodiazepine induzieren eine Anxiolyse, Amnesie und Sedie-rung und wirken parallel antikonvulsiv und muskelrelaxierend.Die Wirkung erkl�rt sich �ber eine Bindung dieser Substanzenan den GABAA-Rezeptor. Unterschiedliche Benzodiazepine kçn-nen jedoch unterschiedliche pharmakologische Eigenschaftenaufweisen (z.B. st�rker sedierender Effekt oder st�rker anxioly-tischer Effekt) [89].

2.2.2.1. DiazepamDiazepam war zu Beginn der Endoskopie das einzig verf�gbareSedativum, ist aber inzwischen bei endoskopischen Untersu-chungen in westlichen L�ndern nur noch selten in Gebrauch.Dies beruht auf der vergleichsweise langen Halbwertszeit imGegensatz zu nachfolgenden kurz wirksamen Benzodiazepinenwie Midazolam [90 – 92]. An Nebenwirkungen kann es vorwie-gend bei Diazepam zu Atemdepression [93], Husten und Dys-pnoe kommen. Weiterhin kann eine Phlebitis an der Injektions-stelle auftreten, insbesondere bei Verwendung wasserlçslicherDarreichungsformen [94]. Die �bliche Dosis ist die Einmalgabevon 5 – 10 mg (siehe auch Dosierungsempfehlungen der Fachin-formationen der verschiedenen Hersteller).

2.2.2.2. MidazolamMidazolam ist als kurz wirkendes Benzodiazepin, das bis heutewohl am h�ufigsten verwandte Sedativum in der Endoskopie[95]. Die sedierende Potenz ist um den Faktor 1,5- bis 3,5-malgrçßer als bei Diazepam [96]. Die Substanz wirkt nach 1 – 3 min,das Wirkmaximum ist nach 3 – 4 min erreicht, obgleich die Wir-kungsdauer 15 – 80 min anh�lt [97] und von Kofaktoren wie�bergewicht, fortgeschrittenes Alter und Erkrankungen der Le-ber und Niere abh�ngig ist. Das Nebenwirkungsprofil entsprichtdem des Diazepams, jedoch treten Phlebitiden seltener auf [98].Wie gelegentlich auch bei anderen Benzodiazepinen kann nachMidazolam-Gabe selten eine paradoxe Reaktion, gekennzeich-net durch Aggressivit�t, Feindlichkeit und Unruhe, auftreten.Diese wird bei kurz dauernder oraler Anwendung mit ca. 5%beschrieben [99]. In einer Studie von Christe et al. [100] zur Se-dierung mit Midazolam bei �lteren Patienten (mittleres Alter84 € 7 J) w�hrend der �GD zeigten sich bei 14% der Patientennoch am Folgetag Verwirrtheitszust�nde.Bei der Gastroskopie wird Midazolam gewçhnlich als Bolusvon 30 –80 �g/kg KG verabreicht [6, 7, 100, 101]. Bei der Kolo-skopie wird meist ein Anfangsbolus zwischen 30 und 50 �g/kgmit nachfolgenden Boli geringerer Dosis bis zur nçtigen Seda-tionstiefe [64, 102, 103] gegeben, wobei ab einem Alter von�ber 60 Jahren geringere Dosierungen empfohlen werden [79,100, 103– 105].



Leitlinie 1311

Prinzipiell ist bei Sedierungswunsch die Verabreichung von Mi-dazolam vor Untersuchungsbeginn g�nstiger als die Gabe nachBedarf w�hrend der Untersuchung [106, 107].

2.2.2.2.1. Antagonisierung der Wirkung von Midazolam durchFlumazenil

Die Wirkung von Midazolam kann durch den Benzodiazepin-spezifischen Antagonisten Flumazenil aufgehoben werden[108, 109]. In einer Studie von Mora et al. [110] konnte ge-zeigt werden, dass Flumazenil st�rker in der Antagonisierungvon Benzodiazepin induzierter Sedierung und Amnesie als inder respiratorischen Hypoventilation ist. Die Aufhebung derMidazolam-induzierten Atemdepression erfolgt 120 s nach in-travençser Flumazenilgabe [111].Die Halbwertszeit von Flumazenil betr�gt 0,7 – 1,3 h, mit einerdurchschnittlichen Dauer des antogonisiernenden Effekts von1 h. Da der Effekt von Midazolam 80 min oder l�nger andauernkann, besteht die Gefahr der Re-Sedierung, sodass erneute Flu-mazenil-Gaben notwendig werden kçnnen.In einer Studie von Andrews et al. [112], erhielten 50 Patientennach Gastroskopie mittels Midazolam-Sedierung, unmittelbarnach der Untersuchung und 30 min sp�ter, entweder Flumazeniloder Placebo. Patienten, die Flumazenil erhielten, zeigten bereits5 min sp�ter eine deutliche Verbesserung des Erinnerungsver-mçgens, der Psychomotorik und der Koordination (p < 0,001).Eine erneute Re-Evaluation der gleichen Parameter nach 3,5 hkonnte jedoch keinen Unterschied in den beiden Gruppen zei-gen. Hingegen zeigten die Ergebnisse der Studie von Bartelsmanet al. [113] an 69 Patienten, die nach Midazolamgabe zur �GDFlumazenil oder Placebo erhielten, keinen Hinweis f�r eine Re-Sedierung innerhalb von 6 h.Die routinem�ßige Gabe von Flumazenil nach Beendigung einerUntersuchung reduziert zwar die Aufwachzeit [114], eindeutigeVorteile f�r den Patient und den Untersucher konnten bisher je-doch nicht dokumentiert werden.Auch ist Vorsicht bei Patienten mit bestehender Carbamaze-pin-, hoch dosierter Medikation mit trizyklischen Antidepressi-va oder chronischem Benzodiazepinabusus geboten, da es hierzu Krampfanf�llen oder Entzugserscheinungen kommen kann.Die routinem�ßige Verwendung von Flumazenil kann dahernicht empfohlen werden.Bei Patienten, bei denen die Anwendung von Flumazenil den-noch nçtig werden sollte, ist hier auf einen entsprechend l�n-geren �berwachungszeitraum zu achten.

2.2.2.3. Amnesie – Diazepam versus MidazolamEmpfehlungMit Ausnahme von gelegentlichen, vençsen Komplikationen weistDiazepam keine Nachteile gegen�ber Midazolam auf. Wenn we-gen der gew�nschten st�rkeren Amnesie mit Benzodiazepinen se-diert werden soll, ist Midazolam dem Diazepam wegen der k�r-zeren Halbwertszeit vorzuziehen.Empfehlungsgrad B: Evidenzst�rke IIa, Konsens.

AnmerkungenDie Amnesie nach Midazolam ist eindeutig untersucht [123]und in allen Studien signifikant nachgewiesen. Wird eine Amne-sie nicht gew�nscht, muss auf Midazolam verzichtet werden.Eine Alternative als Benzodiazepin ist das Diazepam [91, 92].Die l�ngeren Halbwertszeiten von Diazepam haben sich in Stu-dien nicht als nachteilig gegen�ber Midazolam dargestellt [92,96, 124]. Allerdings war der Patientenkomfort in einigen Studien

nach Diazepam geringer als nach Midazolam. Unter dem Ge-sichtspunkt Amnesie als Nebenwirkung weist Midazolam diehçchste Potenz dieser NW aller untersuchten Sedierungskon-zepte auf.

2.2.3. Propofol versus MidazolamEmpfehlungenDie Daten zu Wirkungsprofil und Komplikationen legen denSchluss nahe, Propofol bevorzugt vor Midazolam bei Sedierungs-bedarf in der gastrointestinalen Endoskopie zu verwenden. Indivi-duelle Abstimmungen auf die Patientensituation und den Unter-suchungstyp sowie die Erf�llung der in dieser Leitlinie genanntenpersçnlichen, personellen, apparativen und strukturellen Voraus-setzungen sind jedoch erforderlich.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

AnmerkungenBez�glich der Patientenakzeptanz bzw. -zufriedenheit ergibtsich aus der Zusammenfassung der vorliegenden randomisier-ten Studien (l" Tab. 10), dass diese bei der Sedierung mit Pro-pofol im Vergleich zu Benzodiazepin von den Untersuchern alsbesser [59, 60] oder gleich gut [56 – 58] beurteilt wird.Randomisierte Studien legen den bevorzugten Gebrauch vonPropofol f�r �GD, Koloskopie und ERCP nahe [6 – 8, 58– 60,66 – 70, 115]. Vorteile bei der Sedierung mittels Propofol imVergleich zu Benzodiazepinen, sowohl f�r den Patienten alsauch den Untersucher liegen in der k�rzeren Zeit bis zum Wir-kungseintritt [59], der – insbesondere bei interventionellenEndoskopien (wie der ERCP) – signifikant besseren Patienten-kooperation [66, 67, 115] sowie der schnelleren Erholungszeitf�r die Patienten [6 – 8, 58– 60, 66 – 70], auch hinsichtlich derpsychomotorischen Funktionen [8].Die �berlegenheit von Propofol hinsichtlich der Erholung derneuropsychologischen/kognitiven Funktionen im Vergleich zurGabe von Midazolam/Fentanyl konnte zun�chst in zwei Studi-en im Rahmen der ambulanten Koloskopie gezeigt werden [57,58]. Auch in einer randomisierten Studie von Riphaus et al. [8]zur Erholung der psychomotorischen Funktionen (ermittelt an-hand eines Fahrsimulators) nach Sedierung mittels Propofol imVergleich zu Midazolam/Dolantin zur �GD/Koloskopie, zeigtesich bei der Verwendung von Propofol neben einer signifikantschneller Aufwachzeit auch eine deutliche raschere Erholungder psychomotorischen Funktionen.Ein weiterer Vorteil bei der Verwendung von Propofol im Ver-gleich zu Midazolam liegt in der mçglicherweise besseren Qua-lit�t der Untersuchungen.Hierzu konnte in einer Studie von Meining et al. [116], in der dieUntersuchungsqualit�t bei der �GD unter Sedierung mittels Pro-pofol vs. Midazolam verglichen wurde, gezeigt werden, dass beiVerwendung von Propofol die Darstellungsqualit�t des oberenGastrointestinaltrakts (auf Videoaufnahmen) verbessert wurde.Allerdings war die endoskopische Untersuchungszeit in der Pro-pofol-Gruppe l�nger wie in der Midazolam-Gruppe [116].Bei der Koloskopie erleichtert die Sedierung mit Propofol dieUntersuchung [117], wobei eine moderate Sedierung („conscio-us sedation“) bei Koloskopien in der Regel ausreicht [118].

2.2.3.1. Kardiorespiratorische KomplikationenDie vergleichenden Daten zu den Komplikationen wurden ineiner Metaanalyse von Quadeer et al. [119] aus 12 randomi-sierten Studien zusammengestellt: Hier wurde das relative Ri-siko einer Sedierung mit Propofol gegen�ber Benzodiazepinen



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beschrieben. Hierbei war der Einsatz von Propofol bei der Ko-loskopie mit signifikant weniger Nebenwirkungen assoziiert.Bei anderen endoskopischen Eingriffen (�GD, ERCP) war keinsignifikanter Unterschied feststellbar.Bei Verwendung von Propofol im Rahmen der ERCP zeigt sichjedoch ein im Vergleich zur Sedierung mittels Midazolam/Do-lantin bzw. Meperidin teils signifikant erhçhtes Risiko f�r dasAuftreten einer arteriellen Hypotonie [58, 66, 115, 120, 121]und auch ein Abfall der Sauerstoffs�ttigung unter 90% wirdbei Sedierung mittels Propofol tendenziell, wenn auch nichtsignifikant, h�ufiger beobachtet (l" Tab. 11).In einer k�rzlich verçffentlichten Risikofaktoren-Analyse vonWehrmann und Riphaus [122] bei 9547 Patienten, die �bereinen 6-Jahres-Zeitraum eine Propofolsedierung im Rahmender interventionellen oberen Endoskopie (�GD, n = 5374, ERCP,n = 3937, EUS, n = 236) erhielten, hatten 3151 Patienten einePropofolmonosedierung und 6396 Patienten eine Kombina-tionstherapie mit Propofol/Midazolam. Insgesamt wurden 135schwerwiegende Komplikationen, die zu einem vorzeitigenAbbruch der Untersuchung f�hrten, dokumentiert (1,4%). Einekurzfristige Maskenbeatmung war bei 40 Patienten (0,4%) undeine endotracheale Intubation bei 9 Patienten (0,09%) notwen-dig. Acht Patienten bedurften einer weiteren �berwachung aufIntensivstation (0,3%), 4 Patienten verstarben, in 3 F�llen imRahmen potenziell auch sedierungsassoziierter Nebenwirkun-gen (Mortalit�tsrate 0,03%). Nach multivarianter Analyse derDaten waren Notfalluntersuchungen und eine hçhere Propofol-Dosis als unabh�ngige Risikofaktoren f�r das Auftreten vonkardiorespiratorischen Komplikationen zu werten [122].

2.2.4. Sonstige Pharmaka als Monotherapeutika2.2.4.1. EinleitungUnter sonstige Pharmaka sind weitere – nicht den g�ngigenSubstanzklassen zuzuordnende –, entweder sedierend/hypno-tisch oder analgetisch wirksame Substanzen zu nennen. Hie-runter fallen Opiate und Ketamin (als Monotherapeutika), In-halationsan�sthetika, nicht steroidale Antiphlogistika sowiedie Neuroleptanalgesie. Aus der Vergangenheit gibt es zu die-sen Substanzen nur wenige Studien, die mit m�ßigem Evi-denzgrad die prinzipielle Eignung dieser Pharmaka zur Sedie-rung aufgezeigt haben. Unter Bewertung der vorhandenen u. a.Literatur f�llt auf, dass1. die H�ufigkeit unerw�nschter Nebenwirkungen erheblich

hçher ist als bei den gebr�uchlichen Konzepten.2. einige dieser Konzepte (wie z. B. Neurolept-Analgesie) auch

in der modernen An�sthesie keinen Stellenwert mehr haben.3. zu Ketamin die wissenschaftliche Evidenz fehlt; spezifische

Nebenwirkungen lassen die Anwendung von Ketamin als Mo-nosubstanz als nicht sinnvoll erscheinen. Bez�glich der An-wendung von Ketamin im Rahmen von Kombinationsthera-pien (z. B. in Kombination mit Midazolam oder Propofol)liegen nur wenige Studien mit geringer Fallzahl vor, die einenpositiven Effekt vermuten lassen. Hier bedarf es jedoch derweiteren Evaluation in randomisierten Studien mit entspre-chend hoher Fallzahl.

4. bez�glich Inhalationsan�sthetika zu beachten ist, dass diesebesondere Ger�te, besondere �berwachungsverfahren undAnforderungen an die Sicherheit der Arbeitspl�tze erfor-dern. Da bei der Endoskopie stets von offenen Inhalations-systemen ausgegangen werden kann, ist die Einhaltung vonMAC-Werten der verwendeten Substanzen nicht mçglich,

insbesondere da eine routinem�ßige Sicherung des Atem-wegs (Intubation, dichte Larynxmaske) bei der Endoskopieungebr�uchlich ist.

5. f�r einen routinem�ßigen Einsatz von NSAR im Rahmen en-doskopischer Untersuchungen aufgrund der aktuellen Daten-lage keine hinreichende Evidenz gegeben ist.

EmpfehlungOpiate, Ketamin, Inhalationsan�sthetika oder die Neuroleptanal-gesie sollten nicht als Monotherapeutika zur Sedierung in der En-doskopie eingesetzt werden.Empfehlungsgrad B: Evidenzst�rke 5, Konsens.

2.2.4.2. Opiate als Monotherapeutikum2.2.4.2.1. Fentanyl2.2.4.2.1.2. AllgemeinesFentanyl ist ein lipophiles, chemisch dem Pethidin verwand-tes, synthetisches Morphinderivat, das ca. 600-mal potenterals Pethidin und 100-mal potenter als Morphium ist. Nach in-travençser Applikation setzt die Wirkung durch Bindung anspezifischen Opioidrezeptoren im Gehirn und R�ckenmark be-reits nach ca. 20 s ein. Das Wirkungsmaximum ist nach 6 minzu erwarten, wobei die Dauer der Analgesie 20 – 30 min be-tr�gt. Die initiale Dosis betr�gt �blicherweise 50 – 100 �g. Bei�lteren Patienten ist eine entsprechende Dosisreduktion vor-zunehmen. Die h�ufigste unerw�nschte Nebenwirkung ist dieAtemdepression, mit der aufgrund der starken Potenz des Pr�-parats bereits ab einer Dosierung von 0,1 mg (beim Erwachse-nen) zu rechnen ist. Dar�ber hinaus kann es zu einer Thorax-rigidit�t kommen, welche eine etwaig notwendige Beatmungdes Patienten erschweren kann. Der Effekt auf Blutdruck undHerzfrequenz sind eher gering und meist durch einen Abfalldieser Parameter aufgrund einer vagalen Stimulation bedingt.Dar�ber hinaus kçnnen Kr�mpfe der glatten Muskulatur anden Gallenwegen und Pankreas wie auch eine spastische Obs-tipation auftreten. Das Auftreten von �belkeit und Erbrechenunter Fentanyl ist vergleichbar mit anderen Opiaten. Auchwenn Fentanyl �blicherweise als An�sthetikum im Rahmender Allgemeinan�sthesie (h�ufig in Kombination mit anderenPr�paraten) oder bei chronischen Schmerzen i.A. transdermalverwendet wird, gibt es wenige Studien mit geringer Fallzahl,die die Anwendung als Analgetikum im Rahmen der Endosko-pie untersucht haben.

AnmerkungenIn einer prospektiven Studie von Basu et al. [125] an 109 kon-sekutiven Patienten zur flexiblen Sigmoidoskopie, erhielten diePatienten auf Wunsch eine Analgesie mit einem EinzelbolusFentanyl (50 �g) oder aber keine Analgesie. Von den 46 Patien-ten, die sich f�r eine Analgesie entschieden hatten, klagten sig-nifikant weniger �ber moderate/starke Schmerzen als von den63 Patienten ohne Analgesie (9 vs. 26, p < 0,05). Die Patienten-zufriedenheit, insbesondere unter dem Aspekt f�r eine Wie-derholungsuntersuchung mit dem jeweiligen Verfahren, warunter Analgesie signifikant hçher als ohne Analgesie (p < 0,01).Ein vermehrtes Auftreten von kardiorespiratorischen Kompli-kationen unter Fentanylgabe wurde nicht beschrieben.In einer weiteren randomisierten Studie von Ishido et al. [126],in der 84 Patienten zur �GD entweder eine Sedierung mit Fen-tanyl oder keine Sedierung erhalten hatten, konnte gezeigt wer-den, dass durch Analgesie neben einer gesteigerten Patienten-toleranz auch der – durch die Endoskopie hervorgerufene –



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Anstieg der Herzfrequenz vermindert werden konnte. Nebeneinem minimalen Abfall des arteriellen Sauerstoffgehalts zeigtesich f�r die O 2-S�ttigung kein signifikanter Unterschied in bei-den Gruppen.

2.2.4.2.2. Remifentanil2.2.4.2.2.1. AllgemeinesF�r die routinem�ßige Verwendung von Remifentanil, einemhoch potenten synthetisch hergestellten Opioid mit extrem kur-zer Halbwertszeit (2 – 3 min), gibt es derzeit nur sp�rliche Daten.Beachtenswert ist ein geh�uftes Auftreten von Atemdepressio-nen und dass die Substanz f�r die Analgesie bei spontan atmen-den Patienten nur als kontinuierliche Infusion appliziert werdensoll. Der Einsatz wird auf eine Umgebung, die vollst�ndig zur�berwachung und Unterst�tzung der Atmungs- und Herz-Kreis-lauf-Funktionen ausgestattet ist, beschr�nkt (laut Fachinforma-tion).

AnmerkungenIn einer randomisierten Studie von Akcaboy et al. [127] erhielten100 Patienten im Rahmen der Koloskopie eine kontinuierlicheInfusion von Remifentanil (Bolus: 0,5 �g/kg, dann 0,05 �g/kg/min kontinuierlich) oder Propofol (Bolus: 0,5 mg/kg gefolgt von50 �g/kg/min). Bei Verwendung von Remifentanil war die Unter-suchungsdauer l�nger und die Sauerstoffs�ttigung nach Bolus-gabe niedriger als nach Propofol. Wenngleich die Aufwachzeitnach Remifentanilgabe k�rzer war, zeigte sich kein Vorteil inder Entlassungszeit. �belkeit und Erbrechen wurden in der Re-mifentanilgruppe dar�ber hinaus wesentlich h�ufiger beobach-tet.

2.2.4.3. Ketamin als Monotherapeutikum2.2.4.3.1. AllgemeinesKetamin ist ein intravençs und intramuskul�r injizierbaresAllgemeinan�sthetikum mit starker analgetischer Wirkung,welches als Monoan�sthetikum vorwiegend bei kurz dauern-den diagnostischen und therapeutischen Eingriffen im Kindes-alter und f�r spezielle Situationen im Erwachsenenalter zurAnwendung kommt. Ketamin hat nach i. v. Bolusgabe einenraschen Wirkungseintritt (< 1 min), mit einer Wirkdauer vonca. 10 – 15 min [128]. Es bewirkt eine sogenannte dissoziativeAn�sthesie, die mutmaßlich durch eine funktionelle Entkopp-lung des thalamoneokortikalen vom limbischen System her-vorgerufen ist. Die analgetische Wirkung tritt bereits bei sub-dissoziativen Dosen auf und �berdauert die An�sthesie. Diesedativen und hypnotischen Eigenschaften von Ketamin sinddagegen weit weniger ausgepr�gt. Der Muskeltonus ist unterKetamin-An�sthesie erhalten oder gesteigert, sodass dieSchutzreflexe im Allgemeinen nicht beeintr�chtigt werden.Die Krampfschwelle wird nicht gesenkt. Unter Spontanatmungtritt eine Erhçhung des intrakraniellen Druckes ein. Aufgrundeiner sympathikotonen Wirkung f�hrt Ketamin zu einem An-stieg von Blutdruck und Herzfrequenz, wodurch auch dermyokardiale Sauerstoffverbrauch bei gleichzeitig gesteigerterKoronardurchblutung zunimmt. Am Herzen selbst zeigt Keta-min eine negativ inotrope und antiarrhythmische Wirkung.Der periphere Widerstand �ndert sich aufgrund gegens�tzli-cher Einfl�sse kaum. Nach Ketamingabe wird eine m�ßigeHyperventilation beobachtet. An der Bronchialmuskulatur �btKetamin einen relaxierenden Effekt aus. Kontraindikationenf�r die Anwendung sind u. a. eine schlecht eingestellte odernicht behandelte arterielle Hypertonie (systolischer/diastoli-

scher Blutdruck �ber 180/100 mmHg in Ruhe); Patienten, beidenen eine Blutdrucksteigerung eine erhebliche Gef�hrdungbedeutet (z. B. vorangegangener zerebrovaskul�rer Insult).Relative Kontraindikationen bestehen u.a. bei instabiler Anginapectoris oder Myokardinfarkt in den letzten 6 Monaten. Da diepharyngealen Reflexe im Allgemeinen erhalten sind, sollte ohnezus�tzliche Verwendung von Muskelrelaxanzien eine mechani-sche Reizung des Pharynx vermieden werden, wenn Ketaminals Monoan�sthetikum verwendet wird. Bei Eingriffen an Pha-rynx, Larynx und Bronchialbaum kann daher insbesondere eineMuskelrelaxation mit entsprechender Beatmung erforderlichsein. Eine unerw�nschte Nebenwirkung ist das geh�ufte Auftre-ten von Halluzinationen, Alptr�umen und deliranten Zust�n-den, welche in 10 – 30% der F�lle beobachtet wird. Durch diezus�tzliche Gabe von Midazolam kçnnen diese Reaktionen ver-mindert werden [129].

AnmerkungenVon einer Monotherapie mit Ketamin zum routinem�ßigen Ge-brauch im Rahmen endoskopischer Untersuchungen sollte auf-grund der o. g. Aspekte abgesehen werden.Die meisten Studien zur Anwendung von Ketamin liegen imRahmen einer Kombinationstherapie vorzugsweise – mit Mi-dazolam – f�r endoskopische Eingriffe bei Kindern vor [130,131]. Hier konnte eine ad�quaten Sedierung ohne wesentlichekardiorespiratorische Komplikationen erzielt werden.Wenngleich die Daten zur Anwendung von Ketamin bei Erwach-senen gering sind, so gibt es doch auch hier Hinweise, dass diezus�tzliche Gabe von Ketamin, allerdings wiederum in Kombina-tion mit Midazolam bei einem entsprechenden Patientengut (un-ter Ber�cksichtigung der Kontraindikationen) einen Vorteil bie-ten kann. In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studievon Rosing et al. [132] zum Vergleich von Midazolam/Placebovs. Midazolam/Ketamin bei 129 Patienten zur Koloskopie zeigtesich unter Verwendung der Kombinationstherapie neben einergeringeren Notwendigkeit f�r eine Nachinjektion (40 vs. 27%),eine bessere Sedierung und Analgesie sowie eine hçhere Patien-tenakzeptanz f�r eine Re-Endoskopie.In einer randomisierten Studie von Ong et al. [133], die im Rah-men der ERCP eine Ketamin-Kombinationssedierung (Ketaminplus Midazolam, Pentazocin, Propofol) mit einer alleinigen Pro-pofolsedierung verglichen hatte, zeigte sich gerade bei j�ngerenPatienten der Vorteil des Kombinationsregimes in einer besse-ren Patiententoleranz. Allerdings war die Patientenzufriedenheitin beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Dar�ber hinaus tratenunter Verwendung der Kombinationstherapie vermehrt Hypo-xien auf.

2.2.4.4. Inhalationsan�sthetika als Monotherapeutikum2.2.4.4.1. Distickstoffmonoxid (Lachgas)2.2.4.4.1.2. AllgemeinesMedizinisches Lachgas N 2O ist ein stabiles, reaktionstr�ges,farb- und geruchloses Gas, das stark analgetisch und schwachnarkotisch wirkt. Die Willk�rmotorik bleibt unbeeinflusst. DerVorteil liegt in einem raschen Wirkungseintritt und einerschnellen Erholungszeit. Im Gemisch mit Sauerstoff wird es�blicherweise zur An�sthesie-Einleitung, im Rahmen einerKombinationsnarkose oder zur Analgesie unter station�ren Be-dingungen in der klinischen Geburtshilfe eingesetzt. Medizini-sches Lachgas N 2O ist zur inhalativen Anwendung bestimmt.Es darf grunds�tzlich erst nach Verdampfung (�berf�hrung inden Gaszustand) und mithilfe von geeigneten Inhalationsger�-



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ten bzw. Narkoseapparaten verabreicht werden. Obwohl nureine geringe Wirkung auf den Kreislauf zu erwarten ist, kannes zur Senkung des Blutdrucks, zur Abnahme des Schlagvolu-mens und zur Steigerung des pulmonalvaskul�ren Widerstandskommen. Ebenso kann es zu einer Dilatation der Hirngef�ßemit nachfolgender Steigerung des intrakraniellen Druckes f�h-ren. An unerw�nschten Nebenwirkungen kçnnen �belkeit undErbrechen auftreten. Das Auftreten von Euphorien, Tr�umenund Fantasien wird beschrieben. Bei �berdosierung kçnnenHypoxie, Kreislaufdepression, Agitation oder Somnolenz bisBewusstlosigkeit auftreten.

AnmerkungenIn einer randomisierten Studie von Saunders et al. [134] zumVergleich der patientenkontrollierten Lachgasinhalation versusintravençser Midazolam/Pethidin Gabe im Rahmen der Kolo-skopie zeigte sich neben einer signifikant schnelleren Aufwach-zeit nach Lachgasinhalation (32 vs. 60 min, p = 0,01), ein geringe-rer Abfall des Blutdrucks und der Sauerstoffs�ttigung. Allerdingstraten unter Lachgasinhalation geh�uft Kopfschmerzen auf.In einer weiteren Studie von Forbes et al. [135] erhieltenPatienten zur Koloskopie randomisiert entweder Lachgas oderMidazolam/Meperidin (mittlere Dosierung: 4,7 mg und 55 mg).Lachgas war weniger effektiv, die Patienten erinnerten sichh�ufiger an Schmerzen w�hrend der Untersuchung (p < 0,001)und waren signifikant unzufriedener mit der Untersuchung(p < 0,01), hingegen war die Aufwachzeit signifikant schnellerals unter Midazolam/Meperidin (30 vs. 60 min, p = 0,0001).In der k�rzlich als Abstrakt verçffentlichten Studie von Males-kar et al. [136], in der 100 Patienten randomisiert entwederLachgas oder Midazolam/Fentanyl im Rahmen der Koloskopieerhielten, war im Gegensatz zu der Studie von Forbes diePatientenzufriedenheit unter Lachgas besser, die Patientengaben weniger Schmerzen an und die Zeit bis zur Entlassungwar signifikant k�rzer (26 vs. 44 min, p = 0,004).

2.2.4.5. Nicht steroidale Antiphlogistika2.2.4.5.1. Keterolac trometamol2.2.4.5.1.2. AllgemeinesKetorolac trometamol ist ein nicht steroidaler Entz�ndungs-hemmer mit analgetischer Wirkung und raschem Wirkungs-eintritt von wenigen Minuten nach i. v. Injektion, dessen Wir-kungsmechanismus im Wesentlichen in der Hemmung derProstaglandin-Biosynthese beruht. �blicherweise wird es zurBehandlung von akuten Schmerzzust�nden verwendet. InDeutschland ist die Substanz nur zur Applikation in Augen-tropfen erh�ltlich.Ebenso wie andere nicht steroidale Entz�ndungshemmer kannKeterolac trometamol gastrointestinale Reizungen, Geschw�re,Blutungen oder Perforationen mit oder ohne vorausgehendenSymptomen verursachen; es sollte daher insbesondere bei Pa-tienten mit bekannter Neigung zu Krankheiten des Gastrointes-tinaltrakts nicht verabreicht werden. Weitere unerw�nschte Ne-benwirkungen sind Fl�ssigkeitsretention und �deme, weshalbVorsicht bei Patienten mit Herzdekompensation und Hyperten-sion geboten ist. Auch treten geh�uft Kopfschmerzen, Benom-menheit, Schl�frigkeit, Schwitzen und Schwindel auf.

AnmerkungenIn einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrolliertenStudie von Mui et al. [137] wurde der Effekt von intravençsverabreichtem Ketorolac trometamol (60 mg) als Pr�medika-tion 30 min vor Beginn einer patientenkontrollierten Sedierung(mittels Propofol/Alfentanil) zur Koloskopie an insgesamt 140Patienten untersucht.Sowohl die von den Patienten als auch von den Endoskopikernbewerteten Schmerz-Scores waren unter Pr�medikation mit Ke-torolac signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (3,99 vs.5,28, p = 0,006 und 80,0 vs. 57,1%, p = 0,004). Hinsichtlich der be-nçtigten Medikamenten-Dosis, Patientenzufriedenheit und h�-modynamischen Ver�nderungen ergab sich in beiden Gruppenkein signifikanter Unterschied.Weitere Daten, welche die tats�chliche �berlegenheit von NSRAgegen�ber den derzeit gebr�uchlichen Sedierungsregimen bele-gen, fehlen, sodass hier keine generelle Empfehlung f�r den rou-tinem�ßigen Gebrauch von NSAR gegeben werden kann.

2.3. Kombinationstherapien2.3.1. AllgemeinesKombinationstherapien beinhalten in der Regel die Kombina-tion eines Sedativums mit einem Analgetikum oder die Kom-bination verschiedener Sedativa. W�hrend die alleinige Sedie-rung mit Benzodiazepinen, wie Diazepam oder Midazolam[138 –141], die Komplikationsrate bezogen auf stressinduzier-te kardiovaskul�re Komplikationen (z.B. Myokardisch�mien,Erhçhung des Rate-Pressure-Products) senkt, f�hrt dar�ber hi-naus die Kombination mit einem Opiat [142– 144] oder Hyp-notikum wie Propofol [70, 145] zu einer hçheren Patientenak-zeptanz.Auch kann durch Kombination verschiedener Substanzen ne-ben einem Einspareffekt in der bençtigten Dosis [146] eineschnellere Aufwachzeit erzielt werden [59, 57, 143, 146]. Al-lerdings gilt es zu ber�cksichtigen, dass es unter einer Kombi-nationstherapie im Vergleich zu einer Monotherapie geh�uftzu einem Abfall von Blutdruck und Sauerstoffs�ttigung kom-men kann [147– 149] (siehe auch Abschnitt 2.3.3.).

2.3.2. Spezifische Kombinationen2.3.2.1. Kombination Sedativum plus OpiatEmpfehlungenDie Kombination eines Sedativums mit einem Analgetikum f�hrtzu einer hçheren Patientenakzeptanz bei geringerem Sedativabe-darf. Bei entsprechenden strukturellen und personellen Vorausset-zungen sowie schmerzhaften Eingriffen kann eine Kombinations-therapie mit einem Opiat sinnvoll sein (zu den entsprechendenVoraussetzungen Verweis auf AG Strukturqualit�t).Empfehlungsgrad: 0, Evidenzst�rke 1b, Konsens.

AnmerkungenIn einer Studie von Milligan et al. [143] zeigte die Kombinationvon Alfentanil/Midazolam im Vergleich zur alleinigen Gabevon Midazolam bei oberer Intestinoskopie, neben einer Ver-besserung der Untersuchungsbedingungen f�r den Endoskopi-ker, eine hçhere Patientenakzeptanz und eine schnellere Auf-wachzeit.In einer weiteren randomisierten, doppelt geblindeten Studievon Radaelli et al. [144] zum Vergleich von Midazolm versusMidazolam/Meperidin im Rahmen der Koloskopie bei 253 Pa-tienten, wurden von den Patienten unter Kombinationstherapiesignifikant weniger Schmerzen und einer hçhere Bereitschaft



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f�r eine Wiederholungsuntersuchung angegeben. Die Aufwach-zeit und ein Abfall der Sauerstoffs�ttigung waren in beiden Un-tersuchungsgruppen nicht unterschiedlich.In einer randomisierten, kontrollierten Studie von VanNatta etal. [150] erhielten 200 Patienten zur Koloskopie entweder nurPropofol zur tiefen Sedierung oder eine Kombinationstherapiemit Propofol/Fentanyl, Propofol/Midazolam oder Propofol/Mi-dazolam/Fentanyl, um eine moderate Sedierung zu erzielen.Verglichen wurden Aufwachzeit, Patientenzufriedenheit undVitalparameter. Patienten unter alleiniger Propofolsedierungbençtigten signifikant hçhere Dosierungen und zeigten signifi-kant tiefere Sedierungsstadien im Vergleich mit den anderenKombinationstherapien (p < 0,001). Die Entlassungszeit nachKombinationstherapie war schneller als unter alleiniger Propo-folgabe (Median 13,0 – 14,7 versus 18,1 min, p < 0,01). Hinsicht-lich der Vitalparameter zeigte sich kein Unterschied zwischenden einzelnen Untersuchungsgruppen, auch die Patientenzu-friedenheit war nicht signifikant unterschiedlich.

2.3.2.2. Kombination Sedativum plus PropofolEmpfehlungDie Kombination unterschiedlicher Sedativa (z. B. Midazolam plusPropofol) f�hrt zu gleicher Akzeptanz/Toleranz bei vermutlich ge-ringerer Propofol-Dosis. Bei entsprechender struktureller und per-sçnlicher Voraussetzung kann eine Kombinationstherapie Mida-zolam/Propofol sinnvoll sein.Empfehlungsgrad: B, Evidenzst�rke 1b, starker Konsens.

AnmerkungIn einer Studie von Cordruwisch et al. [151] an 64 Patienten, die imRahmen zweier aufeinanderfolgender, l�nger dauernder (> 30 min)endoskopischen Untersuchungen zun�chst mit Propofol und nach-folgend mit der Kombination Midazolam/Propofol sediert wurde,lag der Vorteil der Kombinationssedierung in einem deutlichenEinspareffekt von Propofol (der mit 59% angegeben wurde). Diepostinterventionelle Aufwachzeit war unter dem Kombinationsre-gime allerdings doppelt so lang (4 vs. 8 min).Eine Studie von Seifert et al. [146] an 239 konsekutiven Patien-ten zur therapeutischen Endoskopie (�GD und EUS) ergab eben-falls, dass die Kombination von Propofol mit Midazolam zu ei-ner Dosiseinsparung von Propofol im Vergleich zur alleinigenPropofolgabe (0,20 € 0,09 mg/min/kg vs. 0,25 € 0,13 mg/min/kg,p < 0,01), bei ansonsten gleicher Effektivit�t f�hrt. Das Kombina-tionsregime war allerdings auch hier mit einer verl�ngertenpostinterventionellen Erholungszeit verbunden (25 € 8 min vs.19 € 7, p < 0,05). �hnliche Ergebnisse hinsichtlich des Einsparef-fekts bei Kombination von Propofol und Midazolam lieferte diebereits oben zitierte Studie von VanNatta et al. [150]. Hier warenjedoch die postinterventionelle Erholungszeiten in den Armenmit Kombinationstherapie k�rzer als bei alleiniger Propofolgabe(13,0 – 14,7 versus 18,1 min, p < 0,01).

2.3.2.3. Kombination Sedativum plus SpasmolytikumEmpfehlungDie Kombination von Spasmolytika und Sedativa erhçht die Ratevon kardiovaskul�ren Nebenwirkungen und reduziert sowohl diePatientenzufriedenheit als auch die Untersucherbeurteilung, da-her sollte der Einsatz von Spamolytika bei der Endoskopie in Se-dierung sorgf�ltig erwogen werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 1b, starker Konsens.

AnmerkungIn einer prospektiven, doppelt verblindeten, placebokontrol-lierten Studie von Mui et al. [152] wurde die Verwendung desSpasmolytikums Hyoscin N-Butylpromide (Buscopan) zur Pr�-medikation bei patientenkontrollierter Sedierung mittels Pro-pofol/Alfentanil im Rahmen der Koloskopie untersucht. Hierzeigte sich neben einer verl�ngerten Caecum-Intubations-Zeitund signifikant geringeren Untersucherzufriedenheit auch einsignifikant erhçhter Bedarf an Sedativum/Analgetikum sowieeine signifikante h�modynamische Instabilit�t.

2.3.3. Nebenwirkungen bei Kombinationstherapie2.3.3.1. AllgemeinesTrotz Einhaltung der empfohlen Dosisreduktion im Rahmen ei-ner Kombinationstherapie kommt es h�ufiger zu einer Kompro-mittierung der respiratorischen Funktionen als unter Monothe-rapie [147 – 149]. Auf Basis der Studienlage kann nicht gezeigtwerden, ob lebensbedrohliche Situationen unter Kombinations-therapie h�ufiger auftreten.

AnmerkungenIn einer Studie von Rembacken et al. [149] zum Stellenwert vonPethidin bei der Koloskopie erhielten 71 Patienten in einer ran-domisierten, doppelt verblindeten, placebokontrollierten Studieeine Sedierung mit nur Diazepam oder Diazepam in Kombina-tion mit Pethidin. W�hrend die Patientenzufriedenheit in bei-den Gruppen vergleichbar war, zogen die Untersucher die Kom-binationstherapie aufgrund einer besseren Patiententoleranzvor. Allerdings kam es unter Kombinationstherapie doppelt soh�ufig zu einem Abfall der Sauerstoffs�ttigung als unter alleini-ger Gabe von Diazepam (p = 0,008).In einer weiteren Studie von DiPalma et al. [147] zum Stellen-wert von Alfentanil im Rahmen der Koloskopie erhielten 35 Pa-tienten randomisiert entweder eine Kombinationstherapie mitAlfentanil/Midazolam oder Midazolam alleine. Auch hier zeigtesich bei Kombinationstherapie ein geh�ufter Abfall der Sauer-stoffs�ttigung mit der Notwendigkeit der Sauerstoffgabe. Pa-tiententoleranz, Patientenzufriedenheit, Aufwachzeit und Blut-druck waren in beiden Gruppen nicht unterschiedlich.In einer randomisierten, doppelt geblindeten Studie von Moer-man et al. [148] wurde die additive Gabe Remifentanil zur Sedie-rung mittels Propofol bei 50 relativ gesunden Patienten (ASA Iund II) zur Koloskopie untersucht. In der Remifentanil/Propofol-Gruppe kam es signifikant h�ufiger zu einem Abfall von Blut-druck und Sauerstoffs�ttigung. Und obwohl die Gabe von Remi-fentanil zu einer Dosisreduktion von Propofol f�hrte, war dieAufwachzeit unter alleiniger Propofolsedierung signifikant k�r-zer (p < 0,01) und die Patientenzufriedenheit signifikant hçher(p < 0,01).

2.3.4. Monitoring/Strukturqualit�tEmpfehlungAufgrund arzneimittelbedingter Interaktionen soll bei Kombina-tionstherapien das jeweilig benutzte Medikament bzgl. der Dosisangepasst werden. Zudem muss bei dem schwer zu kalkulieren-den Risiko besonders auf die Verf�gbarkeit eines ad�quaten Mo-nitorings und die unverz�gliche Interventionsmçglichkeit durcheinen weiteren, in der kardiopulmonalen Reanimation und Beat-mung (einschließlich Intubation und manuelle Beatmung) erfah-renen Arztes geachtet werden (s.a. Strukturqualit�t).Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 1b, Konsens.



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2.4. Einfluss der Ko-Morbidit�t2.4.1. AllgemeinesKomorbidit�t beinhaltet im Wesentlichen eine hçhere ASA-Klassifikation sowie Begleiterkrankungen (auch bei ASA II undIII), welche mit einer hçheren Nebenwirkungsrate verbundensind [71, 153, 154].Gerade �ltere Patienten und insbesondere Patienten mit bereitszugrunde liegenden kardialen oder pulmonalen Erkrankungenhaben ein hçheres Risiko f�r das Auftreten von Komplikationenim Rahmen einer Endoskopie mit Sedierung [71, 138, 155].Aber auch hepatobili�re Erkrankungen mit verminderter Elimi-nation von Pharmaka oder ein altersbedingt verlangsamter Me-tabolismus kçnnen zu einer Potenzierung der erw�hnten Ne-benwirkungen f�hren [156, 157].Eine Vielfalt an physiologischen Prozessen tr�gt hier zu einer er-hçhten Sensitivit�t gegen�ber den verschiedenen Substanzenmit einem entsprechend erhçhtem Sedierungsrisiko bei [158].So verschlechtert sich mit zunehmendem Alter die arterielleSauerstoffs�ttigung, mit oder ohne zus�tzliche Sauerstoffgabe.Auch die kardiorespiratorische Reaktion auf Hypoxie oder Hy-perkapnie ist vermindert und verzçgert. Narkotika und anderezentral wirksame Substanzen f�hren zu einer verst�rkten Atem-depression und geh�uftem Auftreten einer transienten Apnoe.Altersbedingte Erkrankungen und schnelle oder �berm�ßigeDosierungen tragen hier mehr f�r das Auftreten von kardiore-spiratorischen Komplikationen bei als das Alter per se [158].

2.4.2. RisikopatientenEmpfehlungPatienten mit hçherer ASA-Klasse und/oder �ltere Patienten wei-sen ein hçheres Risiko sedierungsbedingter Nebenwirkungen auf(kardiorespiratorische Depression). Die Dosis des benutzten Seda-tivums sollte dementsprechend angepasst bzw. verringert werden.Empfehlungsgrad: B, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

2.4.3. SubstanzartEmpfehlungEine Sedierung mit Propofol kann auch bei �lteren Patienten, Pa-tienten mit kardiorespiratorischen Erkrankungen sowie bei Leber-erkrankungen als Ersatz f�r die Verwendung von Benzodiazepienerwogen werden. Theoretisch ist z.B. eine Verschlechterung der he-patischen Enzephalopathie, welche f�r die Benzodiazepine belegtist, durch Propofol nicht zu erwarten.Empfehlungsgrad: 0, Evidenzst�rke 2b, Konsens.

AnmerkungenEntsprechend der Modifikation der Empfehlungen der Ameri-can Society of Gastroenterology f�r �ltere Patienten im Rahmender gastrointestinalen Endoskopie [159] sollten bei diesen Pa-tienten weniger Substanzen langsamer appliziert und Substan-zen mit geringer Kumulationsdosis [159, 160] verabreicht wer-den.Wie bei jungen Patienten werden zur Sedierung von �lterenPatienten meist Midazolam und/oder andere Opioide/Narkoti-ka verwendet. Da bei der Verwendung von Benzodiazepinenein erhçhtes Hypox�mie-Risiko bei �lteren Patienten, Patien-ten mit �bergewicht und an�mischen Patienten besteht, er-scheint eine Dosisminderung auch hier ratsam [161]. F�r dieseSubstanzgruppe besteht zudem auch postinterventionell einerhçhtes Hypox�mierisiko, insbesondere bei �lteren Patienten[121, 162]. Weiterhin f�hren Benzodiazepine bei Patienten mitLeberzirrhose zur Verst�rkung einer hepatischen Enzephalopa-

thie [156, 157, 163, 164], die bei der alleinigen Verwendungvon Propofol nicht beobachtet werden kann [164].In einer randomisierten Studie von Riphaus et al. [164] bei ins-gesamt 60 Patienten mit bekannter Leberzirrhose und portalerHypertension erhielten diese zur Sedierung bei der Gastrosko-pie in interventioneller Intention (Varizenligatur), randomisiertim Verh�ltnis 2:1, entweder Propofol oder Midazolam. Alle Pa-tienten absolvierten vor und 2 h nach Beendigung der Untersu-chung einen Zahlenverbindungstest (ZVT-A) sowie einen porto-systemischen Enzephalopathie-Syndrom-Test (PSE), bestehendaus 4 zus�tzlichen Einzeltest-Komponenten. Die Auswertungerfolgte anhand eines sich hieraus ergebenden Gesamtscores.Als Kontrollgruppe dienten 20 Patienten ohne Leberzirrhose,die keiner Gastroskopie unterzogen wurden. Dar�ber hinauswurden die Aufwachzeit und der Aufwachscore bestimmt. Beiden mit Propofol sedierten Patienten zeigt sich eine im Ver-gleich zu Midazolam deutliche Verk�rzung der Aufwachzeit(7,8 € 2,9 min. vs. 18,4 € 6,7 min.). Dar�ber hinaus zeigte sichnach Sedierung mit Propofol auch ein geringerer Effekt auf denPSE-Gesamtscore im Vergleich zu Midazolam, dessen Verwen-dung zu einer deutlichen Aggravation einer bestehenden sub-klinischen, hepatischen Enzephalopathie f�hrte. Eine Sedierungmit Propofol f�hrt daher tendenziell nicht zur Exazerbationeiner subklinischen, hepatischen Enzephalopathie bei Patientenmit Leberzirrhose und stellt somit ein alternatives Sedativumf�r diese Patienten dar.Da Propofol einen engen therapeutischen Bereich hat, kann esbei �lteren Hochrisikopatienten im Vergleich zu j�ngeren ge-h�uft zu kardiorespiratorischen Komplikationen kommen [71,165].Niedrige Initialdosen von Propofol, im Allgemeinen die H�lfteder empfohlenen Dosis f�r Erwachsene, sowie eine langsame,allm�hliche Titrierung und ein sorgf�ltiges Monitoring erschei-nen daher bei Sedierung �lterer Patienten sinnvoll [166, 167].Unter Beachtung der besonderen Sorgfalt bei der Sedierung �l-tere Patienten konnte gezeigt werden, dass Propofol dann auchbei dieser Patientengruppe sicher angewandt werden kann [121,165].In einer Kohortenstudie von Vargo et al. [153] zur Frage nach Ri-sikofaktoren f�r kardiopulmonale Ereignisse im Rahmen einerPropofol-Sedierung bei oberer und unterer Intestinoskopie wur-de das Gesamtrisiko f�r das Auftreten eines kardiopulmonalenEreignisses w�hrend 528 Gastroskopien und 1683 Koloskopienmit 11,7/1000 F�lle angegeben. Ein erhçhtes Risiko zeigte sichhier bei Patienten mit ansteigender ASA-Klassifikation im Rah-men der Koloskopie.In einer Studie von Heuss et al [165] zur Sicherheit der Propo-folsedierung bei endoskopischen Untersuchungen (Gastrosko-pie und Koloskopie) von Hochrisikopatienten (ASA III und IV)im Vergleich zu Patienten mit ASA-Klassifikation I und II zeig-te sich ebenfalls bei den Hochriskopatienten ein erhçhtes Ri-siko f�r einen kurzfristigen, jedoch relevanten Abfall der Sau-erstoffs�ttigung unter 90% (3,6 versus 1,7% f�r ASA I and II[p = 0,036]). In vier im Vergleich zu einem Fall (ASA I und II)war eine kurzfristige Maskenbeatmung notwendig. Die benç-tigte Dosis f�r eine ad�quate Sedierung lag bei den Hochrisi-kopatienten 10 – 20% unter der bençtigten Dosis der Patientenmit ASA-Klassifikation I und II. Ein entsprechend sorgf�ltigesMonitoring bei �lteren Hochrisikopatienten wird von den Au-toren daher gefordert.In einer randomisierten, kontrollierten Studien von Riphaus etal. [121] wurden 150 Patienten �ber 80 Jahre im Rahmen der



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ERCP entweder mittels Propofol oder Midazolam/Pethidin se-diert. Klinisch relevante kardiorespiratorische Ver�nderungenwurden unter Propofol nicht h�ufiger als unter Midazolam/Pet-hidin beobachten. Die Aufwachzeit war unter Propofol signifi-kant k�rzer (22 € 7 min vs. 31 € 8 min f�r Midazolam/Pethidin[p < 0,01]) und es kam im Rahmen der postinterventionellen�berwachung signifikant seltener zu einem Abfall der Sauer-stoffs�ttigung unter 90% (12 vs. 26% f�r Midazolam/Pethidin,p < 0,01).Es gilt zu ber�cksichtigen, dass bei multimorbiden Patientenund solchen mit erhçhtem Risikoprofil bestimmte personelleVoraussetzungen (s. Kap. 3.3.) zu beachten sind.

2.5. Musik in der EndoskopieEmpfehlungDie Verwendung von beruhigender Musik hat einen positiven Ein-fluss auf die Patientenakzeptanz bei Koloskopien und f�hrt zu ei-ner Verminderung der durchschnittlichen Dosis von Propofol oderMidazolam.Empfehlungsgrad B, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

AnmerkungIn einer prospektiv randomisierten Studie von Harikumar et al.[166] bei koloskopierten Patienten wurde der Einfluss beruhi-gender Musik auf die Dosis einer patientenkontrollierten Sedie-rung mit Propofol untersucht [166]. Musik verminderte hier sig-nifikant die Dosis von Propofol und von Midazolam und f�hrtezu einer besseren Patientenakzeptanz.In einer aktuellen Metaanalyse von Rudin et al. [167] wurden 6randomisierte, kontrollierte Studien mit insgesamt 641 Patien-ten bewertet. In 3 Studien erfolgte die Endokopie unter alleini-ger Musiktherapie, wodurch die Angst der Patienten im Ver-gleich zur Kontrollgruppe um 8,6% reduziert werden konnten(p = 0,004). In den 3 verbliebenen Studien erhielten die Patien-ten zus�tzlich zur medikamentçsen Therapie (Midazolam, Pet-hidin oder Propofol/Alfentanil) eine Musiktherapie. Dadurchkam es zu einer signifikanten Reduktion der bençtigten Anal-getika um 29,7% (p = 0,001) und Sedativa um 15% (p = 0,055).

3. Strukturqualit�t: Persçnliche/personelle/apparativeVoraussetzungen!

Da zu dem Themenkomplex der Strukturqualit�t derzeit keineprospektiven Studien existieren, wurden f�r die Empfehlungenfast ausnahmslos die bereits vorhanden Leitlinien und Empfeh-lungen [168 – 186] herangezogen.

EinleitungSowohl der diagnostische oder therapeutische Eingriff als auch dieSedierung sind eigenst�ndige medizinische Verfahren. F�hrt einArzt den diagnostischen oder therapeutischen Eingriff und gleich-zeitig das Sedierungsverfahren durch, �bernimmt er nicht nur f�rden Eingriff, sondern auch f�r die Sedierung und/oder die Analge-sie einschließlich der �berwachung und gegebenenfalls Wieder-herstellung vitaler Funktionen die volle Verantwortung.Spezielle Kenntnisse in Theorie und Praxis der Sedierung und/oder Analgesie sind nicht nur f�r den Arzt, sondern auch f�r dasihn unterst�tzende nicht �rztliche Personal notwendig. Ein Arztkann nicht in Personalunion zur gleichen Zeit den invasiven Ein-griff durchf�hren und die Sedierung und/oder das Analgesiever-fahren �berwachen.

Nicht der den Eingriff durchf�hrende Arzt, sondern eine spe-ziell geschulte, in der Regel �rztliche Person sollte verantwort-lich sein f�r das Sedierungsverfahren und die �berwachung derVitalfunktionen.Die die Sedierung �berwachende Person darf in dieser Zeit kei-ne anderen Aufgaben wahrnehmen. Ob diese �rztliche Personim individuellen Fall – ausgenommen sind tiefe, durch Propo-fol oder Kombinationssedierung erzeugte Sedierungsgrade/All-gemeinan�sthesien – durch qualifiziertes, speziell geschultesnicht �rztliches Personal ersetzt werden kann, ist im jeweili-gen Einzelfall von dem die diagnostische oder therapeutischeIntervention durchf�hrenden Arzt unter Ber�cksichtigung derStruktur der Arbeitsst�tte, des Zustands des Patienten und derKomplexit�t der Intervention vor Ort zu beurteilen und zu ver-antworten.Der den Eingriff durchf�hrende Arzt muss sich vergewissern,dass diese Person ausreichend qualifiziert und in der Lage ist,ihre Aufgaben ad�quat zu erf�llen.Die Problematik des Organisations-/�bernahmeverschuldensergibt sich aus den allgemeinen Rechtsgrunds�tzen, welchesich aus dem Zivil-, Straf- und Berufsrecht herleiten. Den de-taillierten Hinweisen der Hersteller der jeweils verwendetenPharmaka, insbesondere zur Strukturqualit�t (z. B. apparativeund personelle Ausstattung), ist zu folgen.

3.1. Persçnliche VoraussetzungenEmpfehlungDer die Sedierung durchf�hrende und f�r die Sedierung verant-wortliche Arzt soll in der Intensivmedizin erfahren sein. Er soll inder Anwendung von Sedativa und damit in Kenntnis, Erkennungund Behandlung der zu erwartenden Nebenwirkungen, einschließ-lich der kardiopulmonalen Reanimation, dem Freimachen/Freihal-ten eines durchg�ngigen Luftwegs, der Intubation und manuelleBeatmung speziell geschult sein und sie beherrschen.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 4, starker Konsens.

AnmerkungAnalog zu den Leitlinien anderer Fachgesellschaften [10, 11,21, 22, 35, 37, 41, 166, 187] z�hlen zu den persçnlichen Vo-raussetzungen f�r die Durchf�hrung einer Analgosedierungdie Beherrschung der Notfallsituation mit Korrektur Kreislauf-zirkulatorischer Probleme und die F�higkeit zur endotrachea-len Intubation.

3.2. Ausbildungs- und TrainingskurseEmpfehlungIm Rahmen der Qualit�ssicherung soll ein speziell auf die Sedie-rung ausgerichtetes Training f�r �rzte und nicht �rztliches Assis-tenzpersonal durchgef�hrt werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 4, starker Konsens.

AnmerkungenSpezielle, auf die Pr�medikation und das Notfallmanagementausgerichtete Trainingsvorschriften existieren bisher nur ver-einzelt. Sie zeigen, dass ein spezifisches Training, auch in Formvon Simulationskursen, zur verbesserten Handlungssicherheitvon �rzten f�hrt [188].Ein weitaus umfangreicheres Trainingsprogramm f�r nicht �rzt-liches Assistenzpersonal war Gegenstand spezieller Studien mitPropofol [14, 73].



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3.3. Personelle Voraussetzungen3.3.1. AusbildungsvoraussetzungenEmpfehlungDie Qualifikation des �rztlichen sowie des nicht �rztlichen Perso-nals, welches an der Durchf�hrung der Sedierung, �berwachungund Nachsorge beteiligt ist, soll durch periodische Teilnahme anstrukturierten Fortbildungscurricula sichergestellt werden. Nebentheoretischen Kenntnissen werden auch praktische F�higkeiteninkl. Komplikationsmanagement (z.B. im Simulatormodell) indiesen Curricula vermittelt. Hierbei sollte insgesamt ein gemein-sames Training des gesamten Untersucherteams (�rztliches undnicht �rztliches Personal) bevorzugt werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

3.3.2. �berwachung der SedierungEmpfehlungDer endoskopierende Arzt ist w�hrend der Durchf�hrung der En-doskopie in aller Regel nicht in der Lage, den Vitalfunktionen desPatienten die notwendige Aufmerksamkeit zu schenken. Es ist da-her f�r jede Endoskopie unter Sedierung erforderlich, dass nebendem endoskopierenden Arzt und seiner Endoskopieassistenz eineweitere Person, die nicht in die Endoskopie involviert ist, dieseAufgabe zuverl�ssig wahrnimmt. Diese qualifizierte Person sollin der �berwachung von Patienten, die Sedativa, Hypnotika und/oder Analgetika erhalten, speziell und nachweislich geschult underfahren sein. Wann immer der Patient ein erhçhtes Risiko auf-weist oder ein langwieriger und aufwendiger Eingriff zu erwartenist, soll ein zweiter, entsprechend qualifizierter Arzt zugegen sein,der ausschließlich die Durchf�hrung und �berwachung der Sedie-rung sicherstellt.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungIn den Leitlinien der DGAI [10] heißt es: „Da der Untersucherw�hrend der Durchf�hrung der Endoskopie in aller Regel nichtin der Lage ist, den Vitalfunktionen des Patienten die notwen-dige Aufmerksamkeit zu schenken, ist es erforderlich, dass einezweite, in der Patienten�berwachung speziell geschulte, quali-fizierte Person diese Aufgabe zuverl�ssig wahrnimmt“.

EmpfehlungDie �berwachungsmaßnahmen sollen sich nach dem Gesundheits-zustand des Patienten, der Invasivit�t des durchzuf�hrenden endo-skopischen Eingriffs und der Art der Sedierung richten.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

3.3.3. Durchf�hrung der Sedierung3.3.3.1. Voraussetzungen bei durch Pflegepersonal verab-reichter Propofol-Sedierung (sog. „Nurse-administered pro-pofol sedation [NAPS]“)EmpfehlungBei einfachen endoskopischen Untersuchungen und risikoarmenPatienten soll die Sedierung durch den entsprechend qualifizierten

Arzt eingeleitet werden und kann anschließend von einer entspre-chend ausgebildeten und erfahrenen Person �berwacht werden.Die die Sedierung �berwachende Person darf in dieser Zeit keineanderen Aufgaben wahrnehmen. Propofol kann von einer entspre-chend ausgebildeten und erfahrenen Person, die ausschließlich mitdieser Aufgabe betraut ist, auf �rztliche Anordnung w�hrend derUntersuchung verabreicht werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 1b, starker Konsens.

AnmerkungenUnter entsprechenden Voraussetzungen ist NAPS sicher undeffizient [14– 17, 73] bei Patienten mit ASA-Klassifikation I–III(l" Tab. 12). Bei ASA-IV/V-Patienten soll keine NAPS erfolgen[14 – 17, 73]. NAPS sollte von einer entsprechend ausgebilde-ten Person, die ausschließlich mit dieser Aufgabe betreut ist,durchgef�hrt werden.

3.3.3.2. Einschr�nkungen f�r die durch Pflegepersonalverabreichte Propofol-Sedierung („NAPS“)

EmpfehlungBei Patienten mit erhçhtem Risikoprofil (siehe Risikoabsch�tzung1.4.) oder komplexen, lang dauernden therapeutischen Eingriffen,die einer tieferen Sedierung bed�rfen und dadurch mit einem er-hçhten Sedierungsrisiko assoziiert sein kçnnen, soll ein zweiter,intensivmedizinisch erfahrener, Arzt die Sedierung durchf�hren.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

3.3.4. �berwachung nach der EndoskopieEmpfehlungNach Beendigung der Untersuchung sollen die Patienten bez�glichder Sedierung �berwacht werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungEine postinterventionelle �berwachung ist notwendig, um mçg-liche Folgen der Sedierung zu erkennen. Die Dauer der postinter-ventionellen �berwachungsphase ist von dem zu erwartendenRisiko abh�ngig [20]. Die Wirkdauer und Halbwertszeit der ver-wendetet Substanz ist hierbei zu ber�cksichtigen.Die l�ckenlose �berwachung der Patienten durch qualifiziertesPersonal unabh�ngig von der verwendeten Substanz, ggf. unterVerwendung eines Pulsoxymeters, ist fortzusetzen, bis sich derPatient vollst�ndig erholt hat. Patienten kçnnen aus dem �ber-wachungsbereich entlassen werden, wenn die Vitalzeichen sta-bil sind und sie orientiert sind [10].

EmpfehlungDie �berwachung des Patienten in der Aufwachphase soll durchentsprechend geschultes und qualifiziertes Personal vorgenom-men werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

Tab. 12 Beobachtete kardiorespiratorische Komplikationsraten bei „NAPS“-Prozeduren (n. u. = nicht untersucht).

Autor n Prozeduren assistierte Ventilation Hypotension (RR syst. < 90 mmHg)

Rex DK et al. [16] 2.000 �GD und Koloskopie 0,2 % 0 %

Heuss LT et al. [14] 2.547 �GD und Koloskopie 0,002 % 0,08 %

Sieg A et al. [189] 3.641 �GD und Koloskopie 0,14 % 0,3 %

Rex DK et al. [15] 36.743 �GD und Koloskopie 0,2 % n. u.

Tohda G et al. [18] 27.500 �GD und Koloskopie 0 % 2,0 %



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AnmerkungDie entsprechende Person muss st�ndig im Aufwachbereich seinbzw. die �berwachungseinheit im Blickkontakt haben. Sie darfjedoch z.B. telefonieren oder Befunde abheften. Aus Gr�ndender Patientensicherheit sollen auch bereits wache Patienten biszur Entlassung im �berwachungsbereich verweilen. Somit kannverhindert werden, dass der evtl. noch beeintr�chtigte Patienteigenst�ndig den Untersuchungsbereich verl�sst (s. BGH-Urteil,Aktenzeichen: VI ZR 265/02).

3.4. R�umliche AusstattungEmpfehlungDie Sedierung soll nur in einer Umgebung durchgef�hrt werden, diehinreichend zur �berwachung und Unterst�tzung der Atmungs- undHerz-Kreislauf-�berwachung ausgestattet ist. Ein zus�tzlicher undseparater Aufwachbereich soll vorgehalten werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungEntsprechend den Leitlinien der DGAI [10] „m�ssen sich die r�um-lichen Gegebenheiten und die Ausstattung der Behandlungs- und�berwachungsr�ume an den Erfordernisse von Patienten mit re-levanten Begleiterkrankungen (ASA III und hçher) orientieren.Der Behandlungsraum sollte mit Monitoring (Pulsoximetrie, RR,EKG), Medikamenten, Sauerstoffanschluss, Absaugung und denHilfsmitteln und Ger�tschaften f�r die Durchf�hrung einer Reani-mation ausgestattet sein. Im Fall einer schwerwiegenden Kompli-kation muss eine geeignete Transportmçglichkeit in eine qualifi-zierte Behandlungseinrichtung (Intensivstation) sichergestelltsein (z.B. Aufzug mit Mçglichkeit des Liegendtransportes)“. Der-zeit liegt zu den g�ltigen Empfehlungen und Standards keine evi-denzbasierte Datenlage vor.Das BGH-Urteil Aktenzeichen: VI ZR 265/02 hat das Sitzen vonPatienten auf dem Flur, nach erfolgter Endoskopie unter Sedie-rung bem�ngelt. Der Aufwachbereich muss als solcher definiertsein und der Patient unter st�ndiger Aufsicht stehen.

3.5. Apparative Ausstattung3.5.1. Klinische �berwachung/Standard-MonitoringEmpfehlungZu den notwendigen Maßnahmen des Monitorings gehçren diePulsoxymetrie und die Blutdruckmessung (insbesondere bei Se-dierung mit Propofol). Bei Patienten mit schwerer Herzerkran-kung sollte dar�ber hinaus eine EKG-Registrierung erfolgen.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungDie f�r die �berwachung zust�ndige Person kontrolliert kli-nisch die Atemt�tigkeit des Patienten durch Beobachtung,durch Palpation der Thorax- und Bauchdeckenbewegungenund evtl. durch Palpation des Luftstroms der Ausatmung. Vo-raussetzung f�r das Endoskopie-Personal ist eine entsprechen-de Notfallausbildung und die Beherrschung der kardiopulmo-nalen Reanimation.Entsprechend den Empfehlungen von verschiedenen nationa-len und internationalen Fachgesellschaften [9– 11, 19, 22, 37]wird eine pulsoximetrische �berwachung bei allen Untersu-chungen gefordert. Bei sedierten Patienten und Risikopatientenwerden erg�nzend noch eine kontinuierliche Blutdruckkontrol-le und eine EKG-Ableitung gefordert.Neben der klinischen �berwachung ist die Pulsoxymetrie heu-te (insbesondere nach Einf�hrung der Qualit�tssicherungsver-

einbarung zur Koloskopie gem. §135) Voraussetzung f�r eineSedierung. Hierbei werden Sauerstoffs�ttigung und Herzfre-quenz st�ndig gemessen. In der Schweiz wurden laut einerUmfrage 2003 �ber 95% aller Endoskopien durch die Puls-oxymetrie �berwacht [190]. In einer internationalen Studie ineurop�ischen Zentren wurden 2006 die Koloskopien zu 77%durch Pulsoxymetrie �berwacht [191]. In einer aktuellen Um-frage in Deutschland wird die Pulsoxymetrie bei 97% der Un-tersuchungen angewandt [5]. Bei der Sedierung mit Propofolist auch eine �berwachung des Blutdrucks erforderlich. Opti-mal sind �berwachungsger�te, bei denen Sauerstoffs�ttigung,Herzfrequenz und automatische Blutdruckmessung auf einemMonitor angezeigt werden, der direkt neben dem Endoskopie-Monitor angebracht ist und somit vom Untersucher mit�ber-wacht werden kann. Auch eine Dokumentation der Messpara-meter ist w�nschenswert.

3.5.2. Erweitertes Monitoring3.5.2.1. KapnografieEmpfehlungDie Kapnografie ist nicht obligat f�r die gastrointestinale Endo-skopie; sie kann zur fr�hzeitigen Detektion einer Apnoe verwen-det werden.Empfehlungsgrad: 0, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

AnmerkungBei der Kapnografie wird �ber eine Nasenbrille die CO 2-Konzen-tration in der Atemluft registriert. Dabei kann die Atmung gra-fisch dargestellt werden. Eine Apnoe kann dabei viel fr�her alsmit der Pulsoximetrie diagnostiziert werden, was v. a. bei p�dia-trischen Eingriffen von Bedeutung ist [192 –194].In einer prospektiven Studie von Vargo et al. [195] bei 49 Er-wachsenen zur Gastroskopie in therapeutischer Intention wur-den durch die Kapnografie doppelt so viele Apnoe-Episodendiagnostiziert als durch Pulsoxymetrie und klinische Beobach-tung. In einer weiteren prospektiven Studie von Anderson etal. [195] bei 163 Kindern wurde keine der bei 24% der Endo-skopien beobachteten Apnoe-Episoden durch alleinige Pulsox-ymetrie und klinische Beobachtung diagnostiziert.In einer retrospektiven Studie von Koniaris et al. [196] wurden4846 Patienten ohne und 600 Patienten mittels Kapnografie imRahmen der Endoskopie �berwacht. In der Patientengruppeohne �berwachung mittels Kapnografie kam es insbesonderebei �lteren Patienten und lang dauernden Untersuchungen ten-denziell, wenn gleich nicht signifikant h�ufiger zu einer �ber-sedierung als bei Verwendung der Kapnografie. Hier wurdekein Fall von �berdosierung beschrieben.Dar�ber, ob durch Nichtanwendung der Kapnografie in der gas-trointestinalen Endoskopie Sch�den durch Hypoventilation ent-stehen, existieren keine Daten.Anhand der derzeitig existenten Datenlage kann der routinem�-ßige Einsatz der Kapnografie nicht empfohlen werden.

3.5.2.2. Monitoring mittels EEGEmpfehlungDer Nutzen des EEG-Monitorings hinsichtlich relevanter Zielgrç-ßen in der gastrointestinalen Endoskopie ist nicht nachgewiesen.Empfehlungsgrad: 0, Evidenzst�rke 1b, starker Konsens.

AnmerkungDas bispektrale Monitoring wird in der Intensivmedizin und beichirurgischen Patienten verwandt, um die Sedationstiefe zu eva-



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luieren. In einer Pilotstudie wurde das bispektrale Monitoring alsTeil eines geschlossenen �berwachungskreislaufs f�r die Dauer-infusion mit Propofol bei 16 f�r die Koloskopie sedierten Patien-ten beschrieben [84]. In einer weiteren randomisiert, kontrollier-ten Studie von Wehrmann et al. [115] konnte bei der Verwendungeines andersartigen EEG-Monitorings im Rahmen der ERCP einesignifikante Verminderung der bençtigten Propofol-Dosis gezeigtwerden. F�r die gastrointestinale Endoskopie kann das bispektra-le Monitoring, insbesondere bei kurz dauernden Untersuchungenwie z. B. der Koloskopie, nicht als �berwachungsmethode emp-fohlen werden, da hier anhand der vorliegenden Studiendaten[197, 198] keine Einsparung der Propofol-Dosis und entsprechendschnellere Erholungszeit erzielt wurde.

4. Aufkl�rung, Einwilligung/Voraussetzung f�rDurchf�hrung der Sedierung/Sicherung vitalerFunktionen/klinische �berwachung/Zwischenfall-management!

4.1. Patientenaufkl�rung und -einwilligungEmpfehlungDie Patienten sollen im Rahmen der Aufkl�rung �ber die Endosko-pie auch �ber sedierungsassoziierte Wirkungen, insbesondere re-trograde Amnesie und die Mçglichkeit eingeschr�nkter psychomo-torischer Leistungen nach der Sedierung aufgekl�rt sein.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

4.1.1. Allgemeine und rechtliche AspekteDie Rechtsprechung zum �rztlichen Eingriff, der �rztlichen Auf-kl�rung und der Patientenaufkl�rung ist �ußert komplex.Nach der st�ndigen Rechtssprechung des Bundesgerichtshofsstellt jeder �rztliche Eingriff den Tatbestand der Kçrperverlet-zung im Sinn des §§223 ff. StGB; 823 I BGB dar. Ein �rztlicherEingriff umfasst nicht nur die Durchf�hrung diagnostischer Ver-fahren, sondern auch therapeutische Maßnahme wie eine Ope-ration oder die Verabreichung von Medikamenten [199].Die f�r diese Maßnahmen notwendige Einverst�ndniserkl�rungist nur wirksam, wenn der Patient hinreichend aufgekl�rt wur-de und von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch machenkann („informend consent“).Sollte der Patient einwilligungsunf�hig sein (z. B. Kinder, schwergeistig behinderte Personen), muss der Arzt dessen Vertreter(Erziehungsberechtigte, Bevollm�chtigte f�r Gesundheitsange-legenheiten oder Betreuer) aufkl�ren [200, 201].Der Patient ist nur dann einwilligungsf�hig, wenn er auch dieTragweite des Eingriffs verstehen kann. Abseits des rechtlichenHintergrunds erhçht eine gute Aufkl�rung auch die Patienten-zufriedenheit [37].Eine Aufkl�rung sollte auch erfolgen, wenn der Patient bereitsfr�her endoskopische Eingriffe derselben Art erfahren hat oderangibt, gut informiert zu sein. Denn viele Patienten kçnnen ihreigenes Informations- und Wissensniveau schlecht einsch�tzen.Ferner geraten fr�here Aufkl�rungen in Vergessenheit oder De-tails der Aufkl�rung sind unverstanden geblieben.

4.1.2. Aufkl�rende PersonEmpfehlungDie Aufkl�rung soll durch einen fach- und sachkundigen Arzt in f�rden Patienten verst�ndlicher Form erfolgen.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungenDer Arzt muss �ber die notwendige Fach- und Sachkenntnis zurSedierung verf�gen. Die Aufkl�rung muss in einer f�r den Pa-tienten – als medizinischen Laien – behutsamen und verst�nd-lichen Weise erfolgen. Wichtig ist, dass der Patient die Bedeu-tung und Tragweite des Eingriffs einsch�tzen kann. Davon hatsich der Arzt im Gespr�ch zu �berzeugen. Eine Delegation, z. B.an �rztliches Hilfspersonal, ist nicht statthaft.

4.1.3. Durchf�hrung der Aufkl�rungEmpfehlungGrundlage der Aufkl�rung soll das Gespr�ch zwischen Arzt und Pa-tient sein. Inhalt und Umfang der Aufkl�rung sollen dokumentiertwerden. Die Aufkl�rung soll rechtzeitig erfolgen.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungenDas Gespr�ch muss patientenzentriert gef�hrt werden, d. h. ab-h�ngig von der Auffassungsgabe und dem Umfang des Informa-tionsbed�rfnisses des Patienten. Standardisierte Aufkl�rungsbo-gen kçnnen zus�tzlich verwandt werden, sie dienen aber nurder Unterst�tzung in der Informationsweitergabe und der Do-kumentation und sind kein Ersatz f�r das persçnliche Aufkl�-rungsgespr�ch.Zivilrechtlich hat der Arzt die Beweispflicht f�r die ordnungsge-m�ße Durchf�hrung der Aufkl�rung, eine schriftliche Dokumen-tation ist deshalb essenziell [199].Der Umfang der Aufkl�rung ist umgekehrt proportional zurDringlichkeit des Eingriffs.Ein Aufkl�rungsverzicht sollte dem Patienten darum nicht an-geboten und erst recht nicht nahe gelegt werden. Wenn der Pa-tient jedoch aus eigenem Antrieb eine Aufkl�rung ablehnt, istder Aufkl�rungsverzicht zu dokumentieren und vom Patientenzu unterschreiben [201].Die Bedeutung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten ver-langt zu dem Rechtzeitigkeit [202] der Einwilligungserkl�rungund damit auch eine Aufkl�rung, die eine Entscheidungsfreiheitohne Zeitdruck gew�hrleistet.Der richtige Zeitpunkt der Aufkl�rung h�ngt von den Umst�ndenim Einzelfall ab. Ansprechbare Patienten sollten auch in Notf�l-len vor ihrer Einwilligung soweit aufgekl�rt werden, wie es dieZeit zul�sst [201].Insgesamt sollte die Aufkl�rung so fr�h wie mçglich erfolgen,es ist anzustreben, dass sie begonnen wird, wenn der Terminf�r den endoskopischen Eingriff vereinbart wird [201].

4.1.4. Inhalte des Aufkl�rungsgespr�chsEmpfehlungDas Gespr�ch soll Informationen �ber die Vorbereitung der Se-dierung, verschiedene Sedierungsmethoden und deren mçglicheKomplikationen umfassen. Inhalt des Gespr�chs soll es auch sein,den Patienten auf die Mçglichkeit hinzuweisen, auf die Sedierungzu verzichten.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

AnmerkungenIn fast allen Untersuchungen sind unerw�nschte Wirkungen derSedierung f�r mindestens 50% der Komplikationen verantwort-lich [203]. Somit sind die Sedierungskomplikationen (Aspiration,arterielle Hypotension, Bradykardie, Apnoe usw.) typische Kom-plikationen und m�ssen mit dem Patienten ausf�hrlich bespro-chen werden. �ber typische Risiken der Sedierung ist unabh�ngig



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von der Komplikationsrate aufzukl�ren. Auch gravierende atypi-sche Risiken m�ssen aufgekl�rt werden. Gleichzeitig muss dieAufkl�rung schonend erfolgen, der Patient darf nicht durch eine�bertriebene Risikoaufkl�rung ver�ngstigt werden.Der Arzt sollte hinsichtlich des „Ob und Wie“ der Sedierungzum Berater des Patienten werden. Bez�glich der Dosis der Se-dierung erscheint es sinnvoll, neben Geschlecht und Alter auchden Beunruhigungs-/Angstlevel der Patienten zu erheben, dasich diese 3 Faktoren als geeignet f�r die Vorhersage der Ko-operation des Patienten w�hrend der Untersuchung und seinerZufriedenheit danach erwiesen haben [105, 204, 205]. J�nge-ren und �ngstlicheren Patienten sowie Frauen sollte eher zueiner Sedierung geraten werden [20, 27, 30, 48, 105].Da aber gerade bei l�nger dauernden Untersuchungen und diffi-zilen interventionellen Eingriffen (z.B. ERCP, schwierige Poly-pektomie) die Vermeidung von ungewollten Spontanbewegun-gen der Patienten durch eine Sedierung in der Regel erforderlich[11, 23, 91, 206] erscheint, sollte dies auch den Patienten gegen-�ber begr�ndet werden.Kommt der Patient zu Schaden, indem er die Zustimmung auf-grund einer zu „harten“ Aufkl�rung zu einer notwendigen Un-tersuchung verweigert, tr�gt der Arzt die Verantwortung [207].Wenn entweder der Patient in eine hohe ASA-Risikoklasse f�llt[37] oder wenn die Einrichtung und das Personal nicht ausrei-chen, um die Sedierung fachgerecht durchzuf�hren, kann eineSedierung auch abgelehnt werden. In diesen F�llen muss derArzt dem Patienten erkl�ren, warum keine Sedierung erfolgenkann.Ob �ber die Mçglichkeit des Todes durch den Eingriff aufgekl�rtwerden muss, ist umstritten, in 2 Urteilen der Oberlandesgerich-te Stuttgart [207, 208] und einem Urteil des OberlandesgerichtsZweibr�cken [209] wurde gefordert, dass der Patient vor der Ko-loskopie schonend dar�ber informiert werden m�sste, dass eran den Folgen einer Perforation versterben kçnnte. Im anderenFall wurde eingefordert, dass die Patientin dar�ber informiertwurde, dass sie durch eine ERCP versterben kann.

4.1.5. Sicherungsaufkl�rung (Verhalten nach der Sedierung)EmpfehlungDer Patient soll �ber das korrekte Verhalten nach der Sedierungund der Entlassung aus der ambulanten Therapie aufgekl�rt wer-den. Er soll ein Informationsblatt ausgeh�ndigt bekommen.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5,starker Konsens.

AnmerkungenVerhalten nach der Untersuchung (Sicherungsaufkl�rung): Am-bulant untersuchte Patienten sollten darauf hingewiesen wer-den, dass sie einer Begleitperson bed�rfen, die sie zumindestsicher nach Hause bringt und sie mçglichst auch f�r einigeStunden beobachtet. Alle Patienten, die eine Sedierung erhal-ten haben, sind dar�ber hinaus darauf hinzuweisen, dass sieam Untersuchungstag nicht aktiv am Straßenverkehr teilneh-men d�rfen, insbesondere nicht ein Fahrzeug f�hren, keineschwierigen Maschinen bedienen, keinen Alkohol trinken undkeine wichtigen oder rechtlich bindenden Entscheidungen tref-fen d�rfen. Grunds�tzlich ist allen Patienten eine telefonischeKontaktmçglichkeit zum Arzt oder Klinikum zu benennen f�rden Fall, dass nach der Endoskopie Befindlichkeitsstçrungenoder Blutungen auftreten [11, 23, 201, 210]. Die Aufkl�rungen�ber die Verhaltensmaßnahme f�r die Zeit nach der Untersu-chung sollten dem Patienten schriftlich an die Hand gegebenwerden [11, 201, 210]. Bei kritischen Prozeduren oder Patienten

war hier ein Telefonanruf am n�chsten Tag wirksamer als eineschriftliche Erinnerung [211].

4.2. Voraussetzung f�r die Durchf�hrung der SedierungEmpfehlungVoraussetzung f�r eine Sedierung ist ein permanenter intravençserZugang.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

AnmerkungDie Verabreichung von Sedativa erfordert prinzipiell einen pe-ripher-vençsen Zugang.In einer vergleichenden Studie von Smith et al. [212] zur Funk-tionst�chtigkeit von Butterfly und Venenverweilkan�le 1 h nacherfolgter Endoskopie, also einem Zeitraum, in dem die Halb-wertszeit der meisten Benzodiazepine und Opiate nicht einmalerreicht ist, waren nur noch 44% der Butterflys funktionst�ch-tig, w�hrend 98% der Venenverweilkan�len noch funktions-t�chtig waren.

4.3. Sicherung vitaler FunktionenEmpfehlungSedierte Patienten sollen prophylaktisch Sauerstoff �ber eine Na-sensonde erhalten.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

AnmerkungZwischenf�lle, die auf eine Sedierung zur�ckzuf�hren sind, sindin erster Linie kardiopulmonale Ereignisse [203]. Diese machenetwa die H�lfte aller Komplikationen in der Endoskopie aus undkçnnen je nach Risiko des Patienten bei Gastroskopien auch ohneSedierung auftreten [213]. Die H�ufigkeit kardiopulmonaler Er-eignisse wird in der �lteren Literatur und unter Verwendung vonBenzodiazepinen um 5% beziffert [124]. In neueren Studien mitPropofol zwischen 0,0 und 0,65% und in einer großen Beobach-tungsstudie �ber die Vorsorge-Koloskopie aus Deutschland mit0,1%, wobei 80% der Untersuchungen mit Sedierung durchge-f�hrt wurden, eine Spezifikation der Medikamente aber nicht an-gegeben war [214]. Besonders �ltere Patienten sind f�r eine Hy-poxie unter Sedierung gef�hrdet [13, 103].Eine prophylaktische Sauerstoffgabe �ber eine Nasensonde kanndie H�ufigkeit hypox�mischer Ereignisse signifikant vermindern[215 –217]. Allerdings gibt es auch Hinweise, dass die prophylak-tische Sauerstoffgabe die fr�hzeitige Detektion von hypox�mi-schen Ereignissen mittels Pulsoxymetrie verzçgern kann [20].

4.4. Zwischenfallmanagement4.4.1. HypoxieEine Hypoxie liegt vor bei einem Abfall der Sauerstoffs�ttigungunter 90%, gemessen mit dem Pulsoximeter. Bei den meistenPulsoxymetern wird die Hçhe der Sauerstoffs�ttigung durchdie Tonhçhe des Impulses angezeigt. Sinkt also die Tonfrequenzoder die digital sichtbare Sauerstoffs�ttigung kontinuierlich ab,m�ssen Gegenmaßnahmen getroffen werden. Diese bestehenzun�chst darin, dass man den Patienten laut auffordert unddurch taktile Reize anregt, tiefer zu atmen. In R�ckenlage kanndurch Esmarch-Handgriff das Kinn nach oben gezogen werden,sodass der Patient wieder frei durch den Mund atmen kann,evtl. hilft hier das Einlegen eines G�del- oder Wendel-Tubus.Außerdem sollte der Sauerstofffluss erhçht werden (z.B. von2 auf 4 – 5 l/min).



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Sollte der Patient unter diesen Maßnahmen keine Spontanat-mung entwickeln, muss die Atemhilfe weiter fortgesetzt wer-den. Der Atemweg ist dann instrumentell zu sichern (z. B. In-tubation).Im Falle einer Sedierung mit Benzodiazepinen ist zus�tzlichsofort der Antagonist Flumazenil intravençs zu verabreichen,wodurch eine Beatmung h�ufig vermieden werden kann. An-sonsten soll bei einer Hypoxie unter Benzodiazepinen gleichverfahren werden wie unter Propofol.

4.4.2. Herzrhythmusstçrungen4.4.2.1. AllgemeinesAllein die endoskopische Intubation des Kolons erzeugt beimunsedierten Patienten ein �bergewicht des sympathischen au-toregulativen Nervensystems [218] und erhçht damit die Wahr-scheinlichkeit f�r kardiovaskul�re Ereignisse. Der Einfluss aufdie Herzfrequenz-Variabilit�t wird aber durch eine Sedierungnoch verst�rkt [219]. Kardiopulmonale Ereignisse kçnnen aberauch bei unsedierten Patienten w�hrend der Gastroskopie be-obachtet werden [140].

4.4.2.2. Tachykarde Herzrhythmusstçrungen�ber interventionspflichtige Tachykardien wird in der Litera-tur nicht berichtet, lediglich �ber geh�ufte supraventrikul�reund ventrikul�re Extrasystolen [220]. Im Notfall sollten Anti-arrhythmika der Klasse Ia–IV und ein Defibrillator nach denLeitlinien der kardiologischen Fachgesellschaften [221] bereit-gehalten werden.

4.4.2.3. Bradykarde HerzrhythmusstçrungenInsbesondere bei der Koloskopie mit oder ohne Sedierung tre-ten mitunter Bradykardien auf. Die H�ufigkeit wird mit 0,5%angegeben [189], wobei aber nur bei einem Drittel der Patien-ten eine medikamentçse Intervention erforderlich war. Die In-tervention besteht aus der Gabe von 0,5 mg Atropin i. v., evtl.wiederholt bis 3 mg und/oder Adrenalin 0,02 – 0,1 mg i. v., inbedrohlichen F�llen Reanimation mit Herzmassage [221].

4.4.3. Arterielle HypotonienDie H�ufigkeit einer arteriellen Hypotension bei Koloskopieschwankt je nach Definition zwischen 0,3% [189] und 3 –19%[218]. Im Falle einer arteriellen Hypotension besteht die Inter-vention in der Infusion von physiologischer Kochsalzlçsung.Die prophylaktische Infusion bei allen Koloskopien wird nichtempfohlen [222], ist aber bei �lteren exsikkierten Patientendurchaus sinnvoll. Auch bei l�nger dauernden Eingriffen unterPropofol-Sedierung kann, wegen der ausgepr�gten blutdruck-senkenden Eigenschaften von Propofol, die prophylaktische in-travençse Gabe von Fl�ssigkeit als sinnvoll erachtet werden.

4.4.4. Myokardiale Isch�mienMyokardiale Isch�mien kçnnen w�hrend der Endoskopie bei se-dierten und unsedierten Patienten auftreten. In einer prospekti-ven Studie wurde eine ST-Segmentdepression in 7% der kolosko-pierten Patienten beschrieben, wobei 3/4 der Ereignisse vor dereigentlichen Endoskopie auftraten [223]. ST-Senkungen kçnnendurch Sauerstoff-Supplementation w�hrend der Endoskopie sig-nifikant verringert werden [217]. In der Literatur wird ein Falleines Herzinfarkts w�hrend der Koloskopie beschrieben [155].

4.4.5. Seltene Ereignisse bei SedierungSelten werden bei Endoskopien von sedierten Patienten Aller-gien oder lokale Schmerzreaktionen (meist bei Injektion in klei-ne Venen) beobachtet. Bei 80 000 Koloskopien wurde eine aller-gische Reaktion gegen Midazolam beobachtet [205].

5. Qualit�tsziele: Interne Qualit�tssicherung/Entlas-sungskriterien/ „Street-Fitness“/Arbeitsf�higkeit/Dokumentation/„Benchmarking“!

Um eine hohe Ergebnissqualit�t in einem Prozess erreichen zukçnnen, bedarf es zun�chst der Festlegung und Einhaltung vonQualit�tszielen.Die Moderation des Entwicklungsprozesses von Qualit�tsmess-verfahren folgt einem fest strukturierten Ablauf und beginnt mitder Definition der Qualit�tsziele. Qualit�tsziele kçnnen sich aufden Versorgungsprozess oder auf das Behandlungsergebnis be-ziehen. In der internationalen Literatur wird anstelle des Quali-t�tsziels oft ein „Indicator statement“ festgelegt.Am Anfang steht die Erg�nzung des Halbsatzes „Gute Qualit�tist, wenn“E Patienten sich durch optimale Aufkl�rung selbstst�ndig f�r

oder gegen eine Sedierungsform entscheiden kçnnen,E Patienten eine ad�quate, individuell an die Bed�rfnisse und

den Gesundheitszustand angepasste Sedierung im Rahmender gastrointestinalen Endoskopie erhalten,

E eine hohe Patientenakzeptanz f�r endoskopische Untersu-chungen insbesondere im Rahmen der Vorsorge erzielt wer-den kann,

E Endoskopiker optimale Untersuchungsbedingungen durchdie Sedierung haben,

E Patienten durch ein ad�quates Monitoring w�hrend der Se-dierung keine Komplikationen erleiden bzw. eine hohe Pa-tientensicherheit durch Minimierung der sedierungsbezoge-nen Komplikationsrate erzielt werden kann,

E Patienten im Falle von unvorhersehbaren Komplikationennach den Regeln der Wissenschaft schnell und sorgf�ltig be-handelt werden,

E Patienten bis zur Entlassung ausreichend betreut werden,E Patienten erst entlassen werden, wenn durch die u.U. noch

nicht vollst�ndig abgeklungene Wirkung der Medikamente kei-ne schwerwiegende Beeintr�chtigung mehr nachweisbar ist.

Die oben benannten Punkte sollen zur Optimierung und Einhal-tung der definierten Qualit�tsziele beitragen.Da dies die erste Version einer S3-Leitlinie zur Sedierung in dergastrointestinalen Endoskopie ist und f�r dieses Thema nur einesehr begrenzte Datenlage zur Verf�gung steht, wurden �ber dieQualit�tsziele hinaus noch keine expliziten Indikatoren mit Re-ferenzbereichen definiert.Die Leitliniengruppe befand, dass hierf�r zun�chst umfassendeDaten aus der Versorgungspraxis erhoben werden sollten, um zupr�fen, inwieweit die hier vorgeschlagenen Qualit�tsziele bereitsabgebildet werden. Anhand dieser Ergebnisse ist eine weitere Kon-kretisierung der Qualit�tsindiaktoren entsprechend den BQS-Ver-fahren (siehe www.bqs-online.de, Bundesgesch�ftsstelle f�r Qua-lit�tssicherung) im Rahmen der Aktualisierung angestrebt.

5.1. Interne Qualit�tssicherungEmpfehlungEs soll eine schriftliche und klar verst�ndliche Ablaufplanung f�rdie Durchf�hrung von Sedierungen, die �berwachung der Patien-



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ten nach der Sedierung, die Entlassungskriterien in den ambulan-ten bzw. allgemein-station�ren Bereich sowie hinsichtlich einesmçglichen Komplikationsmanagements vorliegen. Die jeweiligenZust�ndigkeiten sollen hierbei klar definiert sein.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

5.2. Entlassungskriterien5.2.1. PatienteninstruktionenEmpfehlungDie Entlassung der Patienten sollte in Begleitung erfolgen. Weiter-hin soll der Patient schriftliche Instruktionen einschließlich einer24-h-erreichbaren Notfalltelefonnummer f�r den Fall von Kompli-kationen erhalten.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

5.2.2. Minimalkriterien f�r die EntlassungEmpfehlungDie Minimalkriterien f�r die Entlassung (gem�ß des „Report of theWorking Party on Guidelines for Sedation by Non-Anaesthetists“[225]) sollen erf�llt und dokumentiert sein.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens (l" Tab. 13).

5.2.3. Verwendung von Score-Systemen f�r die EntlassungEmpfehlungScore-Systeme (z.B. Aldrete-Score) sollten nicht alleine zur Beurtei-lung der Entlassungsf�higkeit verwendet werden, da sie die psycho-motorische Funktion der Patienten nicht valide beurteilen kçnnen.Empfehlungsgrad: B, Evidenzst�rke 2b, starker Konsens.

AnmerkungDie Verwendung eines modifizierten Aldrete-Scores [226] er-mçglicht nur Aussagen zu den Vitalfunktionen des Patienten,aber nicht zur psychomotorischen Leistungsf�higkeit. Diese istbei Erreichen eines maximalen Score-Wertes noch erheblicheingeschr�nkt [227].Auch wenn Patienten nach einer Sedierung stabile Vitalzeichenzeigen und ausreichend wach erscheinen, ist bekannt, dass beiVerwendung mittellang wirkender Substanzen (z. B. Dormicum,Pethidin) eine verl�ngerte Phase von Amnesie und eine Beein-tr�chtigung des Urteilsvermçgens sowie der Reflexe vorhandensind.Bei Patienten, die im Rahmen einer Koloskopie mit dem h�ufigverwendeten Sedierungsregime Midazolam plus Opiat sediertwerden, sind Reaktionszeit, Feinmotorik und die Wahrnehmungzumindest f�r 30 min nach der Untersuchung eingeschr�nkt. DieStudiendaten zeigen, dass die verbleibenden Nachwirkungen vonMidazolam unterschiedliche Aspekte der psychomotorischenFunktion f�r mindestens eine Stunde nach der Applikation be-eintr�chtigen [227, 228]. Midazolam scheint hier der Hauptgrundf�r die anhaltende psychomotorische Funktionseinschr�nkungnach Sedierung zu sein [229]. Ein �hnliches Ergebnis erbrachteauch die Studie von Thapar et al. [229], in der die Wirkung vonMidazolam mit Fentanyl und Propofol verglichen wurde.

5.3. „Street-Fitness“5.3.1. VerkehrstauglichkeitEmpfehlungDie aktive und passive Teilnahme am Straßenverkehr soll in Ab-h�ngigkeit von der Halbwertszeit der verwendeten Substanzenund vom Risikoprofil des Patienten zum Entlassungszeitpunkt in-dividuell entschieden werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 1b, starker Konsens.

AnmerkungDie Normalisierung der psychomotorischen Funktion am Unter-suchungstag h�ngt entscheidend von der Halbwertszeit der ver-wendeten Substanz ab, wobei kurz wirksame Substanzen einenVorteil bieten.In einer Studie von Riphaus et al. [8] an 98 Patienten, die imRahmen der Gastroskopie und Koloskopie entweder mittelsPropofol oder Midazolam/Pethidin sediert wurden, zeigte sich2 h nach der Sedierung mit Propofol im Vergleich zu Midazo-lam/Pethidin keine Einschr�nkung der psychomotorischen F�-higkeiten (unter Verwendung eines Fahrsimulators).Nach Verwendung von kurz wirksamen Hypnotika (z.B.Propo-fol) scheint unter Ber�cksichtigung der Halbwertszeit die Ver-kehrstauglichkeit wiederhergestellt zu sein. Gleichwohl wirdaufgrund der in der vorliegenden Studie geringen Fallzahlenderzeit allenfalls die Benutzung von Bus und Bahn (auch ohneBegleitperson) f�r mçglich gehalten. F�r das F�hren eines Kraft-fahrzeugs/Fahrrads bedarf es jedoch weiterer großer Feldstudi-en.Die derzeit geltenden Empfehlungen der einzelnen Fachgesell-schaften [9– 11], f�r 24 h weder aktiv noch passiv am Straßen-verkehr teilzunehmen, erscheint bei fehlender Evidenz f�r dieFestlegung dieses Zeitraums, insbesondere bei der Verwendungvon ultrakurz wirksamen Substanzen, wie Propofol und Remi-fentanil, als zu weit gefasst.Bereits in einer ganzen Reihe von Studien von Kortilla et al.[230 – 232] aus den 70er-Jahren, in denen die psychomotori-schen F�higkeiten nach Sedierung mit verschiedenen Substan-zen untersucht wurde, konnte gezeigt werden, dass selbst beider Verwendung von Benzodiazepinen in einer hçheren Dosie-rung (Diazepam 0,45 mg/kg/KG) die psychomotorischen Funk-tionen bereits nach 10 h nicht mehr eingeschr�nkt waren [231].Lediglich bei der heute im Rahmen der Endoskopie nicht mehr�blichen Verwendung von 75 mg Dolantin i. m. zeigten sich diepsychomotorischen F�higkeiten f�r bis zu 12 h eingeschr�nkt,sodass hier die Empfehlung eines „Fahrverbots“ f�r 24 h ge-rechtfertigt erscheint [230].

5.4. DokumentationEmpfehlungDie Akte oder das Dokumentationsblatt soll eine zeitabh�ngigeDokumentation der Vitalparameter (Sauerstoffs�ttigung, Herzfre-quenz und Blutdruck), der verwendeten Medikamente mit Namenund Dosierung sowie der Gabe intravençser Fl�ssigkeit enthaltenund Angaben dar�ber machen, ob und in welcher Flussrate der Pa-tient Sauerstoff erhalten hat. Idealerweise sollen periodisch auchder Sedierungsgrad und Schmerzangaben des Patienten dokumen-tiert werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzst�rke 5, starker Konsens.

Tab. 13 Minimalkriterien f�r die Entlassung nach sedierter Endoskopie (nach[225]).

Gehen ohne Hilfe

komplette (oder weitgehende) Schmerzfreiheit

orale Fl�ssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten

fehlende oder minimale �belkeit

ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben

ggf. nochmaliger Hinweis auf typische Anzeichen von Komplikationendurch den Arzt, Notfalltelefonnummer mitgeben

Entlassung in Begleitung



Leitlinie1324

5.4.1. AllgemeinesDie Dokumentation ist ein essenzieller Bestandteil der Patien-tenf�rsorge und soll w�hrend aller Phasen der Untersuchungdurchgef�hrt werden.Hierzu z�hlenE die pr�interventionelle Einsch�tzung des Patienten,E die Aufkl�rung des Patienten,E das Monitoring w�hrend der Untersuchung,E die Patientenerholung,E die Patientenentlassung.Idealerweise sollte hier ein standardisierter Dokumentations-bogen verwandt werden, da hierdurch die Einhaltung der Do-kumentation verbessert werden kann [233].

5.4.2. Arbeitsunf�higkeitEmpfehlungDie Dauer einer Arbeitsunf�higkeit soll individuell, arbeitsplatz-konkret und unter Ber�cksichtigung der Dauer und Tiefe der Se-dierung sowie der verwendeten Substanz beurteilt werden.Empfehlungsgrad: 0, Evidenzst�rke 5, Konsens.

AnmerkungEine generelle Empfehlung �ber die Dauer einer Arbeitsunf�-higkeit kann nach der Verwendung von Sedativa und Analgeti-ka im Rahmen gastrointestinaler Endoskopien nicht abgegebenwerden. Die �blichen Empfehlungen einer generellen Arbeits-unf�higkeit von 24 Stunden nach einer Sedierung kçnnen beiVerwendung kurzwirksamer Pharmaka als zu weit gefasst an-gesehen werden.

5.5. BenchmarkingEmpfehlungAlle Komplikationen (Abfall der Sauerstoffs�ttigung, Hypotonien,Maskenbeatmungen, Inkubationen und Todesf�lle), die bei der En-doskopie mit und ohne Sedierung auftreten, sollten dokumentiertwerden.Empfehlungsgrad: 0, Evidenzst�rke 5, Konsens.

Anmerkungen„Benchmark“ bedeutet �bertragen die Orientierungsgrçße(Kennzahl) bzw. die Gesamtheit der Vergleichsgrçßen f�reine relative Bewertung eines Produkts, einer Dienstleistungoder einer Organisationseinheit im wettbewerblichen Ver-gleich.Die wesentliche Orientierungsgrçße bei der Sedierung im Rah-men der gastrointestinalen Endoskopie sollte eine mçglichst ge-ringe Komplikationsrate sein.Eine bundesweite Erhebung s�mtlicher endoskopischer Unter-suchungen und assoziierter Komplikationen mit und ohne Se-dierung ist erstrebenswert.Die o. a. Komplikationen sollten zentral registriert und entspre-chend ausgewertet werden, um nachfolgend Prozessabl�ufe op-timieren zu kçnnen.

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Leitlinie1330

S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen ...

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