SARS-CoV-2 Infektionen/ COVID 19

Stand 12.3.2020Dr. Christiane PiepelInternistin, InfektiologinLeitung Antibiotic Stewardship ProgrammMedizinische Klinik I, KBM

Die Inhalte der Präsentation stellen die klinisch-wissenschaftliche Auffassung und die Recherchen der Autorin dar und sind nicht als formal autorisierte Präsentation des KBM zu betrachten. Die Empfehlungen beruhen u.a. auf Erfahrungen bei der Arbeit mit Ärzte ohne Grenzen.

Übersicht

1) Daten/ Zahlen/ klinische Verläufe

2) Empfehlungen RKI

3) Coronaambulanz

4) Empfehlungen für ambulanten Bereich

5) Knappe Ressourcen – Ideen

6) Fragen, Diskussion

7) Anmerkung

Die Inhalte der Präsentation stellen die klinisch-wissenschaftliche Auffassung und die Recherchen der Autorin dar und sind nicht als formal autorisierte Präsentation des KBM zu betrachten. Die Empfehlungen beruhen u.a. auf Erfahrungen bei der Arbeit mit Ärzte ohne Grenzen.

1) Daten/ Zahlen/ klinische Verläufe

11.3.: Bremen 21 (?), Niedersachsen 75 Fälle, Deutschland 1600 Fälle

Fälle Deutschland:

• Alter 2-91 Jahre, Median 41 Jahre, ca. 60% männlich

• 85% Kontaktpersonen oder aus Risikogebieten, weitere werden eruiert

Klinisches Erscheinungsbild 134 deutsche Fälle:

• Husten 58%, Fieber 43%, Rhinitis 36%, Pneumonie 2%

• Es gibt Krankheitsverläufe mit sekundärer Verschlechterung (Pneumonie/ ARDS)

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• retrospective, single-centre study, included all confirmed cases of 2019-nCoV in Wuhan Jinyintan Hospital 1.1.-20.1.20,

FINDINGS: • n = 99 patients with 2019-nCoV pneumonia

• 49 (49%) had a history of exposure to the Huanan seafood market• average age 55·5 years (SD 13·1), including 67 men, 32 women. • 51% had chronic diseases• Clinical manifestations: fever 83%, cough 82%, shortness of breath 31%, muscle ache 11%,

confusion 9%, headache 8%, sore throat 5%, rhinorrhoea 4%, chest pain 2%, diarrhoea 2%, and nausea and vomiting 1%

• Imaging examination: 75% bilateral pneumonia, 14% multiple mottling and ground-glass opacity, 1% pneumothorax

• 17% ARDS, among them, 11% worsened in a short period of time and died of multiple organ failure.

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• Clinical data, 2019-nCoV-infected patients admitted to the respiratory departments, 9 tertiary hospitals, Hubei province from 30.12.19-24.1.2020

RESULTS:

• n = 137 patients (61 males, 76 females, aged 20-83 years, mean age 55 ± 16 years)

• none had a definite history of exposure to seafood market

• Major initial symptoms: fever 82%, coughing 48%, muscle pain or fatigue 32%, • at low frequency: heart palpitations, diarrhea, headache.

• 80% normal or decreased leucocytes, 72% lymphocytopenia

• most chest CT: lesions in multiple lung lobes, some of which were dense; ground-glass opacity co-existed with consolidation shadows or cord-like shadows.

• Treatment: symptomatic and respiratory support, systemic corticosteroid treatment did not show significant benefits, early respiratory support facilitated disease recovery and improved prognosis.

• Risk of death primarily associated with: age, underlying chronic diseases, median interval from the appearance of initial symptoms to dyspnea.

CONCLUSIONS:

• majority of patients: first symptom fever, most have typical manifestations of viral pneumonia on chest imaging.

• Middle-aged, elderly patients with comorbidities are susceptible to respiratory failure and may have a poorer prognosis

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Achtung: Vorgaben/Flußschemata ändern sich im Laufe von Tagen! Auf Aktualität prüfen!

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Achtung: Vorgaben/Flußschemata ändern sich im Laufe von Tagen! Auf Aktualität prüfen!

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Achtung: Vorgaben/Flußschemata ändern sich im Laufe von Tagen! Auf Aktualität prüfen!

https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogebiete.html

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Achtung: Vorgaben/Gebiete ändern sich im Laufe von Tagen! Auf Aktualität prüfen!

Probenmaterial bei V.a. SARS-CoV-2 InfektionProbenmaterial für die PCR-Diagnostik zum Erregernachweis- möglichst Proben parallel aus oberen + tiefen Atemwegen - Möglichst Asservierung von Serumröhrchen

Abstriche: für den Virusnachweis geeignete Tupfer verwenden ("Virustupfer" mit entsprechendem Transport-Medium oder notfalls trockene Tupfer mit kleiner Menge NaCl-Lösung; kein Agar-Tupfer)

• Oro- und Nasopharynx abstreichen → Tupfer in einem Medium-Röhrchenvereinigen, für ↑ Nachweiswahrscheinlichkeit

• Proben schnellstmöglich zum Labor (ggf. kühlen)

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Meldepflicht

Ausdehnung der Meldepflicht nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und § 7 Absatz 1 Satz 1 des Infektionsschutzgesetzes auf Infektionen mit dem erstmals im Dezember 2019 in Wuhan/Volksrepublik China aufgetretenen neuartigen Coronavirus („2019-nCoV") (CorViMV k.a.Abk.)

• V. v. 30.01.2020 BAnz AT 31.01.2020, Geltung ab 01.02.2020;

1. A) Pflicht zur namentlichen Meldung … den Verdacht einer Erkrankung, die

Erkrankung sowie den Tod in Bezug auf …Infektion … durch … neuartiges

Coronavirus („2019-nCoV")

1. C) Dem Gesundheitsamt ist auch zu melden, wenn sich der Verdacht einer

Infektion nach Satz 1 nicht bestätigt.

Die Inhalte der Präsentation stellen die klinisch-wissenschaftliche Auffassung und die Recherchen der Autorin dar und sind nicht als formal autorisierte Präsentation des KBM zu betrachten. Die Empfehlungen beruhen u.a. auf Erfahrungen bei der Arbeit mit Ärzte ohne Grenzen.

https://www.gesundheitsamt.bremen.de/neuartiges_coronavirus_ncov-24511

Kriterien: Aufhebung Isolierungsmaßnahmen/ Entlassung aus Krankenhaus

Entisolierung/ Entlassung frühestens 10 Tage nach Symptombeginn und Erfüllung ALLER folgender Kriterien vertretbar:

• Fieberfreiheit ≥ 48 h• Symptomfreiheit ≥ 24h bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung

sowie

• 2 negative SARS-CoV-2-PCR-Untersuchungen im Abstand von 24 Stunden gewonnen aus oro-/nasopharyngealen Abstrichen

Im Einzelfall kann in enger Absprache von Klinik, Labor und Gesundheitsamt von diesen Kriterien abgewichen werden.

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Management von Kontaktpersonen• Die folgenden Hinweise können der Situation vor Ort im Rahmen einer

Risikobewertung durch das zuständige Gesundheitsamt unter Berücksichtigung der angestrebten Schutzziele angepasst werden.

• Kontaktpersonennachverfolgung sollte erfolgen bei Auftreten eines bestätigten COVID-19-Falles gemäß Falldefinition des RKI

Umgang mit Kontaktpersonen bestätigter COVID-19-Fälle

• Kontaktpersonen: Personen mit unten definierten Kontakt zu einem bestätigten Fall ab 2. Tag vor Auftreten der ersten Symptome des Falles.

• Das Ende der infektiösen Periode ist momentan nicht sicher anzugeben.

https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Kontaktperson/Dokumente_Tab.htmlDie Inhalte der Präsentation stellen die klinisch-wissenschaftliche Auffassung und die Recherchen der Autorin dar und sind nicht als formal autorisierte Präsentation des KBM zu betrachten. Die Empfehlungen beruhen u.a. auf Erfahrungen bei der Arbeit mit Ärzte ohne Grenzen.

Kontaktpersonen der Kategorie I mit engem Kontakt („höheres“ Infektionsrisiko):

• kumulativ ≥ 15-minütigem Gesichts- („face-to-face“) Kontakt, z.B. Gespräch

• direkter Kontakt zu Sekreten/ Körperflüssigkeiten, insb. respiratorische Sekrete

• Medizinisches Personal mit Kontakt zu bestätigten COVID-19-Fall (≤ 2m), ohne verwendete Schutzausrüstung.

Maßnahmen: • Registrierung Gesundheitsamt• Information über COVID-19-Krankheitsbild • Reduktion der Kontakte zu anderen, häusliche Absonderung (unter Abwägung der

Möglichkeiten und nach Risikobewertung des Gesundheitsamtes) • im Haushalt nach Möglichkeit: zeitliche, räumliche Trennung, Hygiene • Gesundheitsüberwachung bis zum 14. Tag nach letztem Kontakt mit bestätigtem

COVID-19-Fall: 2 x tgl. Temperatur, Symptomtagebuch, Kontaktliste retrospektiv + prospektiv

• Gesundheitsamt meldet sich täglich: häusliche Quarantäne, Gesundheitszustand…Die Inhalte der Präsentation stellen die klinisch-wissenschaftliche Auffassung und die Recherchen der Autorin dar und sind nicht als formal autorisierte Präsentation des KBM zu betrachten. Die Empfehlungen beruhen u.a. auf Erfahrungen bei der Arbeit mit Ärzte ohne Grenzen.

Kontaktpersonen der Kategorie II (geringeres Infektionsrisiko): • Aufenthalt im selben Raum, < 15 min Gesichts- („face-to-face“) Kontakt

• Medizinisches Personal ohne Verwendung adäquater Schutzbekleidung im selben Raum, Distanz > 2 m

Maßnahmen:

• Falls gemäß Risikoeinschätzung des Gesundheitsamtes als sinnvoll angesehen: optional möglich: Registrierung, Information über COVID-19 an Kontaktperson• Kontaktreduktion, z.B. häusliche Absonderung nahelegen • Generell im Haushalt Trennung räumlich/ zeitlich, Hygiene.

• Medizinisches Personal: bei fortbestehender Exposition zum COVID-19-Fall: tägliche Dokumentation verwendeter Schutzausrüstung (z.B. unterteilt in Kittel, Handschuhe, OP- Maske, FFP2-, FFP3-Maske, Schutzbrille).

• Bei Symptomen: sofort Info an Gesundheitsamt, Abklärung

• Kontaktreduktion nach Maßgabe des Gesundheitsamtes Die Inhalte der Präsentation stellen die klinisch-wissenschaftliche Auffassung und die Recherchen der Autorin dar und sind nicht als formal autorisierte Präsentation des KBM zu betrachten. Die Empfehlungen beruhen u.a. auf Erfahrungen bei der Arbeit mit Ärzte ohne Grenzen.

Kontaktpersonen der Kategorie III: • Medizinisches Personal: Kontakt ≤ 2 m, wenn adäquate Schutzbekleidung

während der gesamten Zeit des Kontakts gemäß Kategorie I getragen wurde

Empfohlene Maßnahmen:

• Organisatorische Maßnahmen (Hygiene, Betriebsarzt, Gesundheitsamt)

• Information, Selbstmonitoring Symptome

• Personal, das in die Versorgung von Patienten mit COVID-19 Patienten eingesetzt wird, ist möglichst von der Versorgung anderer Patienten freizustellen.

• nach Möglichkeit organisatorische und räumliche Trennung (Kohortierung) von Patienten und dem zugewiesenen Personal in einem gesonderten Bereich empfohlen.

• Besucherkontakte des Patienten begrenzen

• Symptome? → sofortige Freistellung, Gesundheitsamt informieren, Diagnostik

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3) Coronaambulanz

• Patienten pro Tag: Montag 60, Dienstag 77, Mittwoch 107 → überrannt• Positive Befunde: Pat wird angerufen, werden an HA gefaxt, negative

Befunde werden gefaxt mit Tagen VerzögerungWünsche:

• Bitte Telefonanamnese durch Hausarzt, ob Verdacht wirklich gerechtfertigt → „psychische Indikationen“ zurück halten

• Überweisung faxen (497-3358)• Dringend Telefonberatung der Patienten durch Hausärzte (es gibt 10 Ärzte im

Gesundheitsamt, 150000 Hausärzte, nirgendwo stehen die Leitungen still. Es ist utopisch, dass irgendeine Institution die Beratung leisten kann.)

• Unterstützung möglich? (MFA, Ärzte (Rentner?), Administration…):Werner.Wunderle@klinikum-bremen.mitte.de

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4) Ideen für ambulanten Bereich

1. Zeitliche Trennung von Patienten mit/ ohne Atemwegsinfektion

• Patienten sollen sich bei Praxiseintritt sofort melden

• Infektpatienten an Anfang/ Ende d. Sprechstunde

• Möglichst vorher anrufen lassen

• Wartezeiten möglichst kurz

• Telefonische Abfrage der Symptome durch die MFA zB. anhand eines kurzen Fragebogens (Triage – Risikosituation? Luftnot etc.?), späterer Rückruf durch den Arzt

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4) Ideen für ambulanten Bereich

2. Räumliche Trennung von Patienten mit/ ohne Atemwegsinfektion

• Getrennte Eingänge, Tisch aufstellen vor Patientenaufnahme um Abstand zur MFA zu erhöhen

• Getrennte Wartebereiche

• Stühle möglichst weit auseinander

• Räume gute ventilieren

• Routinekontrollen anderer Patienten beenden/ Telefonkontakt• Multimorbide Patienten werden durch Praxisbesuch gefährdet!!! Sollen zu

Hause bleiben so lange sie stabil sind

• Anzahl der begleitenden Angehörigen reduzierbar?

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4) Ideen für ambulanten Bereich 3. Schutz Personal/ Mitpatienten/ Hygiene

• Mund-Nasenschutz für Pat. mit resp. Symptomatik + Maske für Personal + Schutzmaßnahmen

• „Scheibe“ vor der Anmeldung, Abstand an Anmeldung (warten vor der Praxis), Ventilation/ Lüftung erhöhen

• Mülleimer für Taschentücher

• Aufklärungsmaterialen aushängen (Hygienetipps zB. von „Infektionsschutz.de“)

• Kontaktreduktion für Erkrankte + vulnerable Gruppen empfehlen

• Hygieneschulung aller Mitarbeiter

• regelmäßige Desinfektion patientennaher Flächen

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4) Ideen für ambulanten Bereich 4. Prozesse planen / nächste Schritte

Unstrukturierte Panik ist nicht sinnvoll führt zu zusätzlicher Gefährdung

- Empfehlung: im gesamten Praxisteam vorher besprechen, Ideen sammeln

• Vorgehen planen bei unkontrollierter Exposition/ Risikosituationen

• Welche Praxistätigkeiten sind bei hoher Fallzahl reduzierbar?

• Welche direkten Kontakte sind ggf. telefonisch ersetzbar

• Visite im Pflegeheim planen

• Betreuung stabiler Coronapatienten ambulant/ zu Hause vorbereiten• Neue Medien diskutieren: Skype, Facetime…• Infoflyer zur Isolation auf Seiten des RKI• Infos RKI: „Hinweise zum ambulanten Management von COVID-10-Verdachtsfällen und leicht erkrankten

bestätigten COIVD-19-Patienten“ • https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3

• Erkrankte Mitarbeiter → Abklärung, wer kann was übernehmen

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5) Knappe Ressourcen - Ideen• Masken:

• Evaluation Wiederverwendung z.B. getrennt bei Behandlung von Verdachtsfällen/ bestätigten Fällen (z.B. 1 Maske/ Schicht)• Wechsel bei Durchfeuchtung, nicht desinfizieren → Materialschaden

• Siehe auch Empfehlungen des RKI diesbezüglich

• FFP2 versus Mund-Nasen-Schutz (chirurgische Maske)

• Schutzbrillen → Skibrille, Sonnenbrille? (Wischdesinfektion)

• Ggf. Eigenabstrich durch Patienten → Statement DEGAM

• Neue Medien nutzen für Patientenkontakt

• Cave: Diebstahl

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FFP2-Masken…Isomaterialen

https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Ressourcen_schonen_Masken.pdf?__blob=publicationFile

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Schutz Risikogruppen: Hygiene, Kontaktreduktion zu Erkrankten/ Risikopersonen

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Wir müssen dringend unsere Risikogruppen schützen -> Aufklärung Hygiene, Kontaktminimierung (Cave auch Kinder als Übertrager etc.)

Mund-Nasenschutz auf der Straße?

Persönlicher Schutz: • Gute Händehygiene• korrekte Hustenetikette (Husten in den Ärmel…)• Einhalten Mindestabstand (ca. 1 - 2 m) von krankheitsverdächtigen Personen

• Pat. mit respiratorischer Infektion im öffentlichen Raum: kann das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes (z.B. eines chirurgischen Mundschutzes) durch diese Person sinnvoll sein, → Fremdschutz• Wichtig: korrekter Sitz, Wechsel bei Durchfeuchtung, während des Tragens keine (auch

keine unbewussten) Manipulationen

Hingegen gibt es keine hinreichende Evidenz dafür, dass das Tragen eines Mund-

Nasen-Schutzes das Risiko einer Ansteckung für eine gesunde Person, die ihn

trägt, signifikant verringert

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6) Fragen, Diskussion, Ideen, Wünsche

Ein paar wichtige Stichpunkte der Diskussion:

- Wir werden alle Coronapatienten versorgen, wir müssen uns umgehend vorbereiten – alle

- Wir müssen kreative Ideen entwickeln um mit Ressourcenknappheit umzugehen (zB. Praxen/ Personal zusammen legen, wenn mehrere Mitarbeiter krank sind)

- Ausblick vom Gesundheitsamt/ wahrscheinliches Szenario zB. für nächste Woche: kurzfristig werden Schulen geschlossen werden, wir werden nur noch vulnerable Gruppen testen, es wird keine Kontaktpersonennachverfolgung mehr geben, es wird von Ordnungsamt etc. Anweisungen geben, dass sich alle Bremer zu Hause selbst isolieren müssen, wenn sie Verdacht haben sich infiziert zu haben, medizinisches Personal (+Feuerwehr, Polizei) wird weiter arbeiten, auch wenn wir Kontaktpersonen sind, auch wenn wir selbst Corona haben und kaum krank sind (z.B. nur Rhinitis -> mit Maske), alles Elektive wird abgesagt

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7) AnmerkungLiebe Kolleginnen und Kollegen,

Wir müssen uns und unsere Teams sofort, soweit es geht vorbereiten – emotional und strukturell und alle versuchen nach unseren Möglichkeiten kreative Lösungen zu finden.

Es wir kein Heißluftballon am Himmel erscheinen und Röhrchen + Schutzmasken herunter schmeißen. Wir können uns darüber aufregen. Kaum einer von uns hat bislang so eine Situation erlebt. Angst und Panik sind normal, wenn man das Gefühl hat, überrollt zu werden. Wir sollten versuchen die Abläufe und Strukturen, auf die wir Einfluss haben, soweit es geht zu kontrollieren, um unsere Handlungsfähigkeit zu erhöhen.

Unsere Patienten werden uns alle brauchen.

Während meiner Arbeit mit Ärzte ohne Grenzen hatten wir immer Notfallpläne für alle möglichen Szenarien, die wir auch gemeinsam erarbeitet haben. Das hilft sehr in der Situation – allen.

Mein Wunsch wäre, dass es eine geschützte Plattform für alle Bremer Gesundheitseinrichtungen gibt, auf der wir uns austauschen können in Bezug auf Probleme und Lösungsansätze. Leider scheint dies kurzfristig von keiner Stelle umsetzbar zu sein. Wir sollten versuchen untereinander in Verbindung zu bleiben, um uns gegenseitig unterstützen zu können. Wir werden wahrscheinlich die Kapazitäten der Krankenhäuser sehr schnell überschreiten, so dass es wichtig ist, dass wirklich nur die schweren Fälle in die Krankenhäuser geschickt werden. Wir brauchen alle ein leistungsstarkes Gesundheitssystem und ein sehr leistungsstarker Bereich sind Sie als Hausärzte.

Ich kann gerne versuchen einzelne Fragen zu beantworten und Einzelne zu beraten. Ich werde das nur wahrscheinlich nicht lange schaffen können in Anbetracht der Situation und Vorbereitungen in den Krankenhäusern.

Ich will es gerne versuchen: Christiane.Piepel@klinikum-bremen-mitte.de

Ich wünsche Ihnen, dass Sie lange gesund bleiben, viel Kraft, auch etwas Gelassenheit zwischendurch und dass wir alle lange einsatzfähig sind.

Mit freundlichen Grüßen

Christiane Piepel

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