Schlaganfall-VorsorgeSchlaganfall-Vorsorge

Bilder einer USA-ReiseBilder einer USA-Reise

Stephan G. ZipperStephan G. ZipperKatharina-Kasper-Kliniken gGmbH, Frankfurt am MainKatharina-Kasper-Kliniken gGmbH, Frankfurt am Main

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Großer individueller und Großer individueller und gesellschaftlicher Schadengesellschaftlicher Schaden

• Häufigkeit: 4/1000 pro JahrHäufigkeit: 4/1000 pro Jahr

• Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung in den Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung in den IndustrieländernIndustrieländern

• 3. häufigste Todesursache in Deutschland3. häufigste Todesursache in Deutschland

• 20% aller Patienten versterben innerhalb des 1. Monats20% aller Patienten versterben innerhalb des 1. Monats

• Von denen, die 6 Monate überleben, sind 1/3 schwerbehindertVon denen, die 6 Monate überleben, sind 1/3 schwerbehindert

• 1996: geschätzte Kosten von £ 70.000,-1996: geschätzte Kosten von £ 70.000,- pro Patient im UK pro Patient im UK

RisikofaktorenRisikofaktoren

RisikofaktorenRisikofaktoren RisikoRisikoBluthochdruckBluthochdruck 6 x6 x

Koronare HerzerkrankungKoronare Herzerkrankung 2-6 x2-6 x

Diabetes (Zuckerkrankheit)Diabetes (Zuckerkrankheit) 2-4 x2-4 x

Cholesterin Cholesterin 2 x2 x

ZigarettenrauchenZigarettenrauchen 2-4 x2-4 x

Carotisstenose Carotisstenose (Halsschlagadereinengung)(Halsschlagadereinengung)

-asymptomatische -asymptomatische

-symptomatische-symptomatische2 x2 x

13 x13 x

Vorhofflimmern (AF)Vorhofflimmern (AF) -17 x-17 x

WiederholungsrisikoWiederholungsrisikonach Schlaganfallnach Schlaganfall

ca. 5% pro Jahrca. 5% pro Jahr

("Nach dem Schlaganfall ist vor dem Schlaganfall("Nach dem Schlaganfall ist vor dem Schlaganfallund vor dem Herzinfarkt")und vor dem Herzinfarkt")

Wie erkenne ich eine Wie erkenne ich eine Hirndurchblutungsstörung?Hirndurchblutungsstörung?

SehstörungSehstörung (Halbseiten-)Lähmung(Halbseiten-)Lähmung TaubheitsgefühlTaubheitsgefühl SprachstörungSprachstörung DoppeltsehenDoppeltsehen GleichgewichtsstörungGleichgewichtsstörung SchwindelSchwindel

Ursachen: Gefäß-"verkalkung"Ursachen: Gefäß-"verkalkung"

Ursachen:Ursachen:Blutgerinnsel vom HerzenBlutgerinnsel vom Herzen

VorhofflimmernVorhofflimmernHerzklappenfehlerHerzklappenfehlerScheidewanddefekteScheidewanddefekte

Bei Zeichen für einenBei Zeichen für einenSchlaganfallSchlaganfall

Sofort Krankenhauseinweisung in eine Sofort Krankenhauseinweisung in eine

Klinik mit Stroke-UnitKlinik mit Stroke-Unit

Frühzeichen im CCTFrühzeichen im CCT

Totaler Infarkt des vorderen StromgebietsTotaler Infarkt des vorderen Stromgebiets links 4 h, rechts 5 d nach Symptombeginn links 4 h, rechts 5 d nach Symptombeginn

PlaquesPlaquesIntima Media DickeIntima Media Dicke

Einengung (Stenose)Einengung (Stenose)

VerschlußVerschluß

MCA-VerschlußMCA-Verschluß

BA-VerschlußBA-Verschluß

• Fall:Fall: Eine 28 Eine 28 jährige gesunde jährige gesunde Frau entwickelte Frau entwickelte plötzlichplötzlich• HinterhauptskopfHinterhauptskopf

-schmerzen-schmerzen

• SchwindelSchwindel

• DoppeltsehenDoppeltsehen

• Gleichgewichts-Gleichgewichts-störungenstörungen

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TherapieTherapie

AkuttherapieAkuttherapieSekundärprophylaxeSekundärprophylaxe-Medikamente-Medikamente-Operation der Halsschlagader (A. carotis)-Operation der Halsschlagader (A. carotis)-Stent-Stent

PrimärprophylaxePrimärprophylaxe

Akut-TherapieAkut-TherapieRekanalisierung eines verschlossenen GefäßesRekanalisierung eines verschlossenen Gefäßes

• rt-PA <3h nach Symptombeginnrt-PA <3h nach Symptombeginn

• 30% höhere Wahrscheinlichkeit für nur 30% höhere Wahrscheinlichkeit für nur

geringe oder fehlende Behinderunggeringe oder fehlende Behinderung

Sekundärprophylaxe 1 Sekundärprophylaxe 1 („nach dem Schlaganfall ist vor dem Schlaganfall-(„nach dem Schlaganfall ist vor dem Schlaganfall-

spontanes Strokerisiko = 2-4%/a)spontanes Strokerisiko = 2-4%/a)

medikamentösmedikamentös ASS (z. B. AspirinASS (z. B. Aspirin) 75-300 mg/d ) 75-300 mg/d - TxA2-Synthese-Hemmer- TxA2-Synthese-Hemmer

Primärprophylaxe?Primärprophylaxe? + Colon-Ca, SDAT+ Colon-Ca, SDAT - Blutungen- Blutungen 50-250 Blutungen für 1 verhinderten Schlaganfall50-250 Blutungen für 1 verhinderten Schlaganfall

ASS & Dipyridamol (AggrenoxASS & Dipyridamol (Aggrenox)) Bei wiederholtem Schlaganfall trotz ASS TherapieBei wiederholtem Schlaganfall trotz ASS Therapie

Clopidogrel (z. B. PlavixClopidogrel (z. B. Plavix, Iscover, Iscover) ) 75 mg/d - ADP Rec Blockade75 mg/d - ADP Rec Blockade RRR 8,7 % vs. ASS; ARR 0,5 %;RRR 8,7 % vs. ASS; ARR 0,5 %; NNT: 200NNT: 200

ASS UnverträglichkeitASS Unverträglichkeit ASS VersagerASS Versager HochrisikopatientenHochrisikopatienten

pAVK (NNT 25)pAVK (NNT 25) Diabetes Mellitus (NNT 47)Diabetes Mellitus (NNT 47) koronarer Bypass (NNT 15)koronarer Bypass (NNT 15)

Sekundärprophylaxe 2 Sekundärprophylaxe 2 medikamentösmedikamentös

Coumadine (z. B. Marcumar)Coumadine (z. B. Marcumar) VorhofflimmernVorhofflimmern

RR von Ø12% auf 5 % pro JahrRR von Ø12% auf 5 % pro Jahr im Ggs. ASS: RR auf 9,5 %im Ggs. ASS: RR auf 9,5 % 80-89 J. 23,5% Strokewahrscheinlichkeit vs. 4,2% Blutungskomplikationen80-89 J. 23,5% Strokewahrscheinlichkeit vs. 4,2% BlutungskomplikationenAusnahmen:Ausnahmen: <60 J. ohne zusätzliche RF, keine Embolie<60 J. ohne zusätzliche RF, keine Embolie keine Therapie keine Therapie <60 J. mit zusätzlichen RF, keine Embolie <60 J. mit zusätzlichen RF, keine Embolie ASS 100mg ASS 100mg

KoagulopathienKoagulopathien (Blutgerinnungsstörungen)(Blutgerinnungsstörungen)

Sekundärprophylaxe 3 Sekundärprophylaxe 3 medikamentösmedikamentös

BlutdrucksenkungBlutdrucksenkung 30% Senkung des Strokerisikos, wenn RR diast. 5 mmHg 30% Senkung des Strokerisikos, wenn RR diast. 5 mmHg 50% Senkung des Strokerisikos, wenn RR syst. 10 mmHg 50% Senkung des Strokerisikos, wenn RR syst. 10 mmHg (McMahon, Lancet 1990)(McMahon, Lancet 1990) Bereits 1 Jahr nach Therapiebeginn sinkt das StrokerisikoBereits 1 Jahr nach Therapiebeginn sinkt das Strokerisiko Lorsartan besser als beta-Blocker Lorsartan besser als beta-Blocker (LIFE, SCOPE)(LIFE, SCOPE)

niedrigste NW-Rateniedrigste NW-Rate wahrscheinlich Klasseneffekt der Sartanewahrscheinlich Klasseneffekt der Sartane

ACE-Hemmer Ramipril reduziert signifikant das Risiko von Stroke und HI ACE-Hemmer Ramipril reduziert signifikant das Risiko von Stroke und HI HOPE, NEJM 2000HOPE, NEJM 2000

Perindopril (mit Diuretikum Indapamid) senkt Risiko für Stroke und HI Perindopril (mit Diuretikum Indapamid) senkt Risiko für Stroke und HI auch bei normotensiven Patienten auch bei normotensiven Patienten PROGRESS Lancet 2002PROGRESS Lancet 2002

Sekundärprophylaxe 4 Sekundärprophylaxe 4 medikamentösmedikamentös

StatineStatine Wirkungsmechanismus unklar, wahrscheinlich überWirkungsmechanismus unklar, wahrscheinlich über

ThombocytenaggregationshemmungThombocytenaggregationshemmung antiinflammatorische Wirkungantiinflammatorische Wirkung

Pravastatin Pravastatin (CARE, NEJM 1996)(CARE, NEJM 1996), Simvastatin , Simvastatin (4S Study, Lancet 1994)(4S Study, Lancet 1994) reduzieren reduzieren das Risiko von Stroke bei Pat mit AP und HI unabhängig von das Risiko von Stroke bei Pat mit AP und HI unabhängig von Höhe des Chol (NNT 400)Höhe des Chol (NNT 400)

nur Pat. mit gleichzeitiger KHK gebennur Pat. mit gleichzeitiger KHK geben

SekundärprophylaxeSekundärprophylaxechirurgisch - chirurgisch - EndarterectomieEndarterectomie

symptomatischesymptomatische hochgradige ICA-Stenose hochgradige ICA-Stenose NNT 16NNT 16 ARR 8,5% / JahrARR 8,5% / Jahr auch > 80-Jährigeauch > 80-Jährige

symptomatischesymptomatische mittelgradige ICA-Stenose mittelgradige ICA-Stenose NNT 40NNT 40 wenn perioperative Komplikationsrate <2,0%wenn perioperative Komplikationsrate <2,0%

SekundärprophylaxeSekundärprophylaxeinterventionellinterventionell

StentsStents nicht geringeres Risiko als Op in kontrollierten Studiennicht geringeres Risiko als Op in kontrollierten Studien wahrscheinlich ähnliches Risiko wie Op in der Hand des wahrscheinlich ähnliches Risiko wie Op in der Hand des

GeübtenGeübten bisher keine Langzeitergebnissebisher keine Langzeitergebnisse

z. Zt.:z. Zt.: inoperable Stenosen (Rezidiv nach Op, nach Bestrahlung)inoperable Stenosen (Rezidiv nach Op, nach Bestrahlung)

PrimärprophylaxePrimärprophylaxe Gesunder LebensstilGesunder Lebensstil

>3 x 30 min Sport/Woche>3 x 30 min Sport/Woche Obst- und gemüsereiche Kost, Fisch, Olivenöl - "mediterrane Diät"Obst- und gemüsereiche Kost, Fisch, Olivenöl - "mediterrane Diät"

Nicht rauchen!Nicht rauchen! 3% dauerhafte Abstinenz nur durch Willensanstrengung3% dauerhafte Abstinenz nur durch Willensanstrengung 5% mit einfachem Aufklärungsgespräch5% mit einfachem Aufklärungsgespräch 10% mit ausführlichem Informationnsmaterial und professionneller Unterstützung10% mit ausführlichem Informationnsmaterial und professionneller Unterstützung 20% mit zusätzlich vorübergehendem Nikotinersatz, z. B. Pflaster20% mit zusätzlich vorübergehendem Nikotinersatz, z. B. Pflaster

Statintherapie bei zu hohem CholesterinspiegelStatintherapie bei zu hohem Cholesterinspiegel Behandlung eines hohen BlutdrucksBehandlung eines hohen Blutdrucks Behandlung einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)Behandlung einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) GewichtsreduktionGewichtsreduktion "Blutverdünner" (Antikoagulation) bei Vorhofflimmern"Blutverdünner" (Antikoagulation) bei Vorhofflimmern Operation einer asymptomatischen hochgradigen CarotisstenoseOperation einer asymptomatischen hochgradigen Carotisstenose

Wenn die Komplikationsrate des Chirurgen <3,0 % istWenn die Komplikationsrate des Chirurgen <3,0 % ist Lebenserwartung >5 JahreLebenserwartung >5 Jahre

Take Home MessagesTake Home Messages• Ein Schlaganfall ist prinzipiell behandelbar und vermeidbarEin Schlaganfall ist prinzipiell behandelbar und vermeidbar

• Time is brainTime is brain• NotfallNotfall

• Sofortige Einweisung in ein Krankenhaus mit Stroke UnitSofortige Einweisung in ein Krankenhaus mit Stroke Unit

• Rekanalisierende Therapie z. Zt. nur Rekanalisierende Therapie z. Zt. nur 3 h nach Symptombeginn belegt 3 h nach Symptombeginn belegt

SekundärprophylaxeSekundärprophylaxe– Medikamente ("Blutverdünner")Medikamente ("Blutverdünner")– Behandlung von Blutochdruck, Vorhofflimmern, Zuckerkrankheit etc.Behandlung von Blutochdruck, Vorhofflimmern, Zuckerkrankheit etc.– Operation bei hochgradigen GefäßeinengungenOperation bei hochgradigen Gefäßeinengungen– Stents können noch nicht allgemein empfohlen werdenStents können noch nicht allgemein empfohlen werden

! ! PrimärprophylaxePrimärprophylaxe– SportSport– Mediterranes EssenMediterranes Essen– Nicht RauchenNicht Rauchen– Kein ÜbergewichtKein Übergewicht– MedikamenteMedikamente

gg. hohen Blutdruckgg. hohen Blutdruck StatineStatine

– Op einer hochgradigen Carotisstenose*Op einer hochgradigen Carotisstenose*

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Herzlichen Dank für Herzlichen Dank für

Ihre geschätzte Ihre geschätzte

Aufmerksamkeit !Aufmerksamkeit !