Schmerztherapie bei GBS und CIDP

16. GBS & CIDP-Treffen am 22.10.2011 im REHAB Basel

Dr. Kathi Schweikert

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Inhalt

• GBS und CIDP: Grundlagen • Schmerz: Grundlagen • Schmerz bei GBS und CIDP • Schmerztherapie allgemein und bei GBS und

CIDP • Ausblick • Fazit

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Definition GBS I

Polyneuroradikulitis Entzündung periphere Nerven und

Nervenwurzeln des Rückenmarks Guillain, Barré und Strohl 1916 – Paresen: meist akut an unteren

Extremitäten beginnend, zum Kopf hin aufsteigend– Areflexie– Liquor: Zytoalbuminäre Dissoziation

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Häufigkeit GBS

• Häufigste Ursache (>50%) für akute generalisierte Lähmungen hierzulande: Neuerkrankungen:1,2- 1,9/ 100.000• Männer 1.5x mehr betroffen als Frauen • mit Lebensalter steigend

J. B. Winer, BMJ 2008; 337

CIDPChronisch inflammatorische demyelinisierende

Polyneuroradikulopathie • Austin 1958: Ansprechen auf Steroide • Prävalenz: 1 - 7.7/100.000 • Auftreten: jedes Alter, meist um 50. Lebensjahr1

• Beginn: meist chronisch > 8 Wo – Selten: akut < 4 Wo (wie GBS), subakut < 8 Wo

• Verlauf: progressiv (Wo-Mo), schubförmig (mono- oder polyphasisch)

Lunn, J. Neurol Neuropsych 1999;66:677-801 5

Nervenwurzel (Radix, Spinalnerv)

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Entzündung zerstört Markscheide

Weisses Blutkörperchen (Makrophage) greift Markscheide einer Nervenfaser an und zerstört sie

Hughes RA, Cornblath D. Guillain-Barré syndrome. Lancet 2005:366:1653-66

Definition GBS II

• 1969 Asbury, Arneson und Adams – Demyelinisierung – Axonale Degeneration – Lymphozytäre Infiltration

Akute entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie

(AIDP)

J.W. Griffin, Johns Hopkins University 2001

GBS Formen

AIDP Axonale Störung Miller Fischer Syndrom

Akute motorische axonale Neuropathie

AMAN

Akute sensorische und motorische

axonale Neuropathie ASMAN

AIDP mit sekundärer Degeneration

Kuwabara, Neurology 2004; 63

• Demyelinisierung periphere Nerven, Radices • Segmentale De-/Remeyelinisierung (Onion bulbs) • Entzündliche Infiltrate • Meist auch Axonale Degeneration • Verlust myelinisierter Fasern • Veränderungen unspezifisch, auch bei

chronischer idiopathischer axonaler PNP

Bosboom WMJ et al. Brain 2001;124:247-38

CIDP: Neuropathologie I

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Segmentale Demyelinisierung im Zupfpräparat

CIDP: Neuropathologie II

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Dünne hypomyelinisierte Axone, fleckförmiger Axonverlust

CIDP: Neuropathologie III

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Elektroneurographie (ENG) Elektromyographie (EMG)

Ermöglicht Beurteilung bemarkter Nerven demyelinisierende und axonale Form akute und chronische Denervierung Prognose/Erholung

Befall kleiner schmerzleitenden Nervenfasern (Small fibers) wird nicht erfasst!

ENG

EMG

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GBS: Klinik

• Aufsteigende Paresen bis Plegie von Extremitäten, Atem- Schluckmuskulatur • Sensibilitätsstörungen meist distal, diskret • Schmerzen • Vegetative Symptome: Arrhythmien, RR-

Dysregulation, Blasenentleerungsstörung • Psychiatrische Symptome: Angst-

störungen, Psychosen (Halluzinationen), Depression

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CIDP: Klinik

• Motorische (>) und sensorische Ausfälle • Paresen: symmetrisch, prox. und distal – Areflexie bis 90%

• Schmerzen • Hirnnerven: VII, X, XII (meist mild) • Autonome Symptome (diskret):

Blasenstörung, Horner

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Probleme GBS/CIDP

Fatigue

Psyche

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• Beinvenenthrombose, Lungenembolie • Lungenentzündung• Muskelschwund: Atrophie • Sehnenverkürzungen: Kontrakturen • Druckgeschwüre Haut: Decubitus

Paresen/Immobilität: Folgen I

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• Druck-/Lagerungsschaden an Nerven • Knochenentkalkung/Osteoporose →

Knochenbrüche/pathologische Frakturen • Heterotope Ossifikation: Gewebe nahe

grosser Gelenke verknöchert

Paresen/Immobilität: Folgen II

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Schmerzursachen GBS/CIDP • primärer Nervenschmerz = neuropathischer

Schmerz (bei Schädigung Nervensystem) • Lagerung• Immobilität • Kontraktur • Decubitus • Fraktur • Heterotope Ossifikation • Depression, Angst

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Schmerz: Anatomie

A: A-delta- und C-Fasern(Schmerzafferenzen)

B: Sympathische undmotorische Efferenzen

C: VorderseitenstrangD: Formatio reticularisE: Aufsteigendes retikuläres

aktivierendes System (ARAS)F: HypophyseG: ThalamusH: Somatosensorischer KortexI: Limbisches System

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� Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren (Schmerz- rezeptoren)

� Sensibilisierung spinaler sensorischer Neurone

� Sensibilisierung zentraler (supraspinaler) sensorischer Neurone

A�-, C-Fasern

Spinale Neurone

Thalamus

Tractus spinothalamicus

Somatosensorischer Kortex

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Schmerz: Entstehung

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Schmerz: Entstehung

Erregungsübertragung und -verarbeitung

Unspezifische thalamische Kerne

Assoziationsareale

Limbisches System

Vegetative Zentren,Schlaf- und Wachzentren Stammhirn

Zwischenhirn

Großhirn

C

A��

GABAergesInterneuron

Rückenmark

enkephalines Neuron

zumThalamus

Nozizeptoren

motorisches Neuron

monoaminerges deszendierendesNeuron

PeriaquäduktalesGrau, Raphekerne

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• 2 Wo vor Paresen bei 36%, Akutphase bei 66%, nach 1 Jahr bei 38%1 – Stark: bei Sensibilitätsstörungen und

Schwerbetroffenen • Nach 1 Jahr: bei 80% (28 von 35 Pat., 11

benötigten >1 Analgetikum)2

• Nach 10 Jahren: ca. 70% (34/50 Pat.)3

Schmerz: Häufigkeit bei GBS

1Ruts L et al. Neurology 2010;75(16):1439-472Gupta A et al. Disabil. Rehabilit. 2010;32:1897-9023Rankand T, Gramstad A, Vedeler CA. J neurol. 2009;256(2):349-54 28

©2010AAN Enterprises, Inc. Ver??ffentlicht von Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 6

Pain in Guillain-Barre syndrome: A long-term follow-up study Ruts, L; Drenthen, J; Jongen, JLM; Hop, WCJ; Visser, GH; Jacobs, BC; van Doorn, PA. Neurology. 75(16):1439-1447, October 19, 2010.

Figure 1 Mean pain intensity over time for the entire group of patients with Guillain-Barre syndrome (GBS)Mean pain intensity over time for the entire group (n = 156). Data shown are means (+/-SE) from analysis of variance. The means are based on number of patients (indicated in parentheses) with returned questionnaires and filled in numerical rating scale (NRS) score. Before weakness = maximum of 2 weeks before onset of weakness.

Schmerz: Verlauf bei GBS

Starke Schmerzen • Vor Beginn Paresen • Maximum bei

Lähmungseintritt • Anhaltend hoch im

Langzeitverlauf

• Erstsymptom bei ca. 20% (5 von 27 Pat.)1

immer in den Beinen, i.d.R. auch distale Parästhesien 4/25; selten Paresen/Krämpfe 1/27. Immunmodul. Therapie hilfreich

• Rückenschmerz infolge Radikulopathie2

Einzelfall mit Nachweis im spinalen MRI

Schmerz: Häufigkeit bei CIDP

1Boukhris S et al. J of Neurol Sci 2007;254:33-382Di Guglielmo G et al. Ital J Neurol Sci 1997;18(5):297-9

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• Keine spezifischen Studien zu Schmerztherapie bei GBS

oder CIDP vorhanden

• Schmerzbehandlung multimodal und wie bei

neuropathischen Schmerzen allgemein

• Medikamenten-Empfehlungen analog diabetischer

Neuropathie

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GBS/CIDP: Schmerztherapie I

GBS/CIDP: Schmerztherapie II

• Schmerzmittel (Analgetika) und Co-Analgetika • Physiotherapie – insbes. im warmen Wasser – Nervenmobilisation

• Physikalische Therapie: Massage, Kälte- Wärmeanwendung…• Akupunktur

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GBS/CIDP: Schmerztherapie III

• Verhinderung von Komplikationen durch – Physiotherapie, Lagerung, Ernährung

• Spezifische Therapie Sekundärkomplikationen – Kontrakturen: Botox, Redressionsgips/-schiene – Nerven-Druckschädigung: Abpolstern, Schienen – Dekubitus: Lagern, Pflege, ggf. OP – Heterotope Ossifikationen: Indometacid, Bestrahlung,

OP• Psychotherapie, Antidepressiva • TENS

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Schmerzmittel

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↑ Opfa.

Schmerzmittel: Voraussetzungen

• Aufklärung (Wirkung, Nebenwirkungen..)

• Früher Einsatz

• Erfolgskontrolle: Schmerzprotokoll bzw. Aktivitätentagebuch (fokussiert auf Positives)

• Ausreichende Dosierung

• Sinnvolle Medikamenten-Kombinationen

• Berücksichtigung von Begleitkrankheiten

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Schmerzmittel I• Klassische Analgetika/Antirheumatika

• Paracetamol (Dafalgan®)

• Acetylsalicylsäure (Aspirin®)

• Mefenaminsäure (Mefenacid®

• NSAR (Voltaren®)

• COX-2-Hemmer (Celebrex®)

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Achtung: bei neuropathischem Schmerz NICHT wirksam!

Schmerzmittel II

• Opioide = zentral wirksame Analgetika

• schwache: Tramadol (Tramal®), Oxycodon (Oxycontin®)

• starke: Morphin (MST®, Sevredol®), Fentanyl-TTS (Pflaster)

– häufig Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation �Begleitmedikamente nötig, d.h. Motilium®,Transipeg®/Movicol® oder:– Oxycodon/Naloxon (Targin®) besser verträglich– Schläfrigkeit, Verwirrtheit

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Schmerzmittel III

Opioide = Opiumabkömmlinge

zentral wirksame Analgetika

• schwache: Tramadol (Tramal®),

Oxycodon (Oxycontin®)

• starke: Morphin (MST®,

Sevredol®), Fentanyl-TTS

(Pflaster)

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Co-Analgetika

• Keine eigentlichen Schmerzmittel, da

– Keine analgetische Wirkung bei Gesunden

– Wirkung abhängig von Pathophysiologie

• Verstärkung der Wirkung von klassischen

Analgetika

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Bedeutung Co-Analgetika

• Einsparung von Analgetika • Spezifische analgetische Wirkung • Beeinflussung von affektiven

Komponenten des Schmerzerlebens • Prophylaktische Wirkung ?

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Co-Analgetika: Substanzklassen

• Antidepressiva • Antiepileptika • Kortikosteroide • Bisphosphonate • Spasmolytika/Muskelrelaxantien • Neuroleptika• andere

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Vorgehen Medikationswahl

• Leitlinien (guidelines), basierend auf • Evidenz: randomisierte, kontrollierte

Studien, Fallserien, Expertenempfehlungen

• Falls nicht wirksam/verträglich: abweichendes Vorgehen

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1Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23

PNP: Medikation 1. Wahl

• Antidepressiva – Trizyklika (Saroten® 25-150 mg/d) • genauso wirksam wie Gabapentin • hochdosiert für Senioren riskant (Herz, Blase)

– SSRI: Duloxetin (Cymbalta® 60-120 mg), Venlafaxin (Efexor ® 150-225 mg/d)

• Antiepileptika – Gabapentin (Neurontin® 1200-3600 mg/d) – Pregabalin (Lyrica® 150-600 mg/d)

431Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23

PNP: Medikation 2. Wahl

• Tramadol (Tramal ® 200-400 mg/d) – ggf. kombininiert mit Paracetamol (Co-

Dafalgan®)

441Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23

PNP: Medikation 3. Wahl

• Starke Opioide – Abhängigkeitspotential (daher 3. Wahl) – häufig Nebenwirkungen: – Übelkeit, Obstipation � Begleitmedikamente

nötig: Motilium®, Transipeg® /Movicol®– Schläfrigkeit, Verwirrtheit

451Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23

Sinnvolle Kombinationen

• Gabapentin (Neurontin®) & Opioide (Tramal ®)

• Gabapentin (Neurontin®) & Trizyklikum(Saroten®)

461Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23

Ausblick

• Tapentadol (Palexia®) – Neuzulassung in der Schweiz aktuell erfolgt – hemmt auf- und absteigende Schmerzbahnen auf

Rückenmarksebene – wirkt auf 2 Achsen: u-Opioidrezeptor-Aktivierung &

Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung – bessere gastrointestinale Verträglichkeit als

Oxycodon

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Fazit Schmerz bei GBS/CIDP

• ist häufig bei GBS im Früh- wie Langzeitverlauf • ist andauernd, wenn Kleinfasern betroffen • ist Erstsymptom bei 1/5 der CIDP Patienten • Breites Spektrum verschiedener Medikamente

vor allem Co-Analgetika! – individuell einsetzen– Beachten von Begleitkrankheiten – Kontrolle der Wirkung essentiell

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