Schwindeltagebuch Schwindel · PDF fileSchwindeltagebuch Bitte verwenden Sie folgende Zahlen...
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Schwindeltagebuch Bitte verwenden Sie folgende Zahlen bzw. Buchstaben zum Ausfüllen der entsprechenden Spalten. Name:__________________________ Monat/Jahr:__________________________________ Art des Schwindels Dauer der Attacke Stärke der Attacke Auslöser Begleitende Beschwerden Eigene Therapie Weitere Informa- tionen leicht mittel stark Zahl laut (b) eintragen Buchstabe laut (c) eintragen Zahl laut (d) ein- tragen Bitte laut (e) ein- tragen (a) Art des Schwindels S = Schwankschwindel (wie auf einem Schiff) D = Drehschwindel (wie in einem Karussell) G = Gangunsicherheit B = Benommenheitsgefühl Datum Uhrzeit Buchstabe laut (a) eintragen in Sekunden, Minuten oder Stunden bitte ankreuzen evtl. Seite angeben R/L Medikamente gegen Schwindel Datum 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 (b) Auslöser 1 Kopfbewegung 2 Lagewechsel des Kopfes 3 Aufstehen aus dem Sitzen 4 beim Gehen 5 visuelle Reize 6 bestimmte Umgebungssituationen 7 Husten, Pressen, Niesen 8 andere:________________ 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 (c) Begleitende Beschwerden A Übelkeit B Erbrechen C Doppelbilder D andere Sehstörungen E Sturzneigung F Kopfschmerzen G Hörminderung H Tinnitus I Ohrdruckgefühl L Licht- oder Lärmempfindlichkeit M andere:_____________________ 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 (d) Eigene Therapie 1 Lagerungsmanöver 2 Krankengymnastische Übungen 3 Ruhe 4 Medikament gegen Übelkeit 5 Schmerzmittel 6. andere 28 28 29 29 30 30 (e) Weitere Informationen (Blutzuckerwert, Blutdruck, usw.) andere:_________________ 31 31 Schwindel Ratgeber Dr. med. Robert Hansten Facharzt für Neurologie & Psychiatrie
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Schwindeltagebuch
Bitte verwenden Sie folgende Zahlen bzw. Buchstaben zum Ausfüllen der entsprechenden Spalten. Name:__________________________ Monat/Jahr:__________________________________
Art des
Schwindels Dauer der Attacke
Stärke der Attacke
Auslöser Begleitende Beschwerden
Eigene Therapie
Weitere Informa-tionen
leic
ht
mitt
el
star
k Zahl laut (b) eintragen
Buchstabe laut (c) eintragen
Zahl laut (d) ein-tragen
Bitte laut (e) ein-tragen
(a) Art des Schwindels S = Schwankschwindel (wie auf einem Schiff)D = Drehschwindel (wie in einem Karussell) G = Gangunsicherheit B = Benommenheitsgefühl
Dat
um
Uhrzeit Buchstabe laut (a) eintragen
in Sekunden, Minuten oder
Stunden bitte ankreuzen evtl. Seite
angeben R/L
Medikamente gegen Schwindel
Dat
um
1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9
(b) Auslöser 1 Kopfbewegung 2 Lagewechsel des Kopfes 3 Aufstehen aus dem Sitzen 4 beim Gehen 5 visuelle Reize 6 bestimmte Umgebungssituationen 7 Husten, Pressen, Niesen 8 andere:________________
10 1011 1112 1213 1314 1415 1516 1617 1718 1819 1920 2021 21
(c) Begleitende Beschwerden A Übelkeit B Erbrechen C Doppelbilder D andere Sehstörungen E Sturzneigung F Kopfschmerzen G Hörminderung H Tinnitus I Ohrdruckgefühl L Licht- oder Lärmempfindlichkeit M andere:_____________________
22 2223 2324 2425 2526 2627 27
(d) Eigene Therapie 1 Lagerungsmanöver 2 Krankengymnastische Übungen 3 Ruhe 4 Medikament gegen Übelkeit 5 Schmerzmittel 6. andere 28 28
29 2930 30
(e) Weitere Informationen (Blutzuckerwert, Blutdruck, usw.) andere:_________________
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Schwindel RatgeberDr. med. Robert HanstenFacharzt für Neurologie
& Psychiatrie
