Senologie in der gynäkologischen Praxis · 5 2.3 Kleine Mammae Klinik / Diagnostik Pathologie...

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1 Frühjahrsfortbildung der Gynécologie Suisse 24. März – 31.März 2012 St.Moritz Senologie in der gynäkologischen Praxis Praktische Anleitungen für Diagnostik und Therapie Prof. Dr. med. R. Brun del Re Aarbergergasse 30 3011 Bern Tel 031 311 59 29 Fax 031 312 39 31 www.brun-del-re.ch E-Mail: [email protected] www.pdfmailer.de PDFMAILER.DE Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de

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Frühjahrsfortbildung der Gynécologie Suisse 24. März – 31.März 2012

St.Moritz

Senologie in der gynäkologischen Praxis

Praktische Anleitungen für Diagnostik und Therapie

Prof. Dr. med. R. Brun del Re Aarbergergasse 30

3011 Bern Tel 031 311 59 29 Fax 031 312 39 31

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Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung .................................................................................................................................. 4

Vom Symptom zur Diagnostik und Diagnose ................................................................................. 4 Von der Diagnose zur Therapie ..................................................................................................... 4 4-Säulenprinzip ............................................................................................................................. 4

2 Fehlen von Anlagen, überzählige Anlagen, kongenitale Störungen, Entwicklungsstörungen, Asymmetrien und kosmetische Aspekte ............................................................................................. 4

2.1 Fehlen des ganzes Organs oder von Organteilen ..................................................................... 4 2.2 Überzähliges Organ, überzählige Organteile ........................................................................... 4 2.3 Kleine Mammae ..................................................................................................................... 5 2.4 Grosse Mammae .................................................................................................................... 5 2.5 Asymmetrie ........................................................................................................................... 5

3 Mamillenveränderungen ............................................................................................................. 5 3.1 Eingezogene Mamille (Mamilleninversion, Mamillenretraktion) ................................................ 5 3.2 Verkrustung, erosive, ekzematöse Veränderungen der Mamille .............................................. 6

4 Hautveränderungen.................................................................................................................... 6 4.1 alle dermatologischen Affektionen.......................................................................................... 6 4.2 Hautmanifestationen eines Mammakarzinoms......................................................................... 6

5 Mamillenabsonderung ................................................................................................................ 6 5.1 Milchige Absonderung (Galaktorrhö) ..................................................................................... 6 5.2 Wässerige, seröse, sanguinolente und blutige Mamillenabsonderung ....................................... 7 5.3 Farbige, opaleszente Mamillenabsonderung ............................................................................ 7

6 Mastodynie ................................................................................................................................ 7 6.1 Zyklische Mastodynie ............................................................................................................ 7 6.2 Nicht-zyklische Mastodynie ................................................................................................... 7 6.3 Tietze Syndrom (Chondropathia tuberosa) ............................................................................. 8 6.4 extramammäre Schmerzen ..................................................................................................... 8

7 Thrombosen .............................................................................................................................. 8 7.1 spontane Thrombose .............................................................................................................. 8 7.2 sekundäre Thrombose ............................................................................................................ 8

8 Hämatome ................................................................................................................................. 8 8.1 traumatisch ............................................................................................................................ 8 8.2 spontan .................................................................................................................................. 8

9 Entzündungen (werden nicht besprochen) .................................................................................. 9 9.1 Mastitis ausserhalb der Laktationsperiode .............................................................................. 9 9.2 Rezidivierende, retromamilläre Mastitis .................................................................................. 9 9.3 Iatrogene Mastitiden .............................................................................................................. 9 9.4 Laktationsmastitis .................................................................................................................. 9 9.5 Seltene Mastitiden ............................................................................................................... 10

10 Knoten, Resistenzen ................................................................................................................ 10 10.1 Zystische Resistenz .......................................................................................................... 10 10.2 Solide Resistenz ............................................................................................................... 10

11 Untersuchungsmethoden .......................................................................................................... 11 11.1 Klinische Untersuchung................................................................................................... 11 11.2 Tips für die Ultrasonographie ........................................................................................... 11 11.3 Zytologie ......................................................................................................................... 11 11.4 Mammographie ................................................................................................................ 11

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Anhang

­ Vorgehen bei Mamillenabsonderung ­ Vorgehen bei Mastodynie ­ Mastodynie, medikamentöse Therapie ­ Rezept Tamoxifen Brustgel ­ Ergonomie bei der senologischen Untersuchung ­ Seno-Piktogramm ­ Senometrie® ­ Produktenachweis ­ Risk Assessment in der Senologie

­ Brustrisikokalkulator nach Steven Halls MD ­ Brustkrebsrisiko und Hormone Risikotabellen

­ Adjuvant Online ­ Operationstipps ­ Rezidivierende retromamilläre Mastitis ­ Heft «Akzente», Lindenhofspital Bern

­ BI-RADSTM Klassifikation ­ ACR Dichteklassifizierung ­ TNM-Klassifikation

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1 Einleitung Lernziele: Die TeilnehmerInnen (Tn) sollen fähig sein, - die senologischen Symptome zu erkennen - anhand der Symptome, die geeigneten Untersuchungsmethoden einzusetzen - Die Vielfalt der senologischen Erkrankungen (benigne und maligne) ist einfach zu memorisieren, wenn

man sich an die Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie und Pathologie hält. Vom Symptom zur Diagnostik und Diagnose Von der Diagnose zur Therapie 4-Säulenprinzip

Anatomie

Physiologie

Pathologie

Pathophysiologie

Symptomatik

Organentwicklung Haut u. Anhangsgebilde Fettgewebe Binde- und Stützgewebe Drüsengewebe Glatte Muskulatur Blutgefässe Nerven Interzellulärsubstanz Angrenzende Gewebe

Organfunktion endokrinolog. Vorgänge immunolog. Vorgänge

Anlagestörungen Entwicklungsstörungen Hypoplasien Hyperplasien Kreislaufstörungen Entzündungen endokrine Störungen immunolog. Störungen spezifische Veränderungen Traumen degenerative Veränderungen Störung der Involution Tumore

Fehlen Überzahl Grösse Symmetrie Form Schmerz Rötung Blutung Resistenz Funktionsstörungen

2 Fehlen von Anlagen, überzählige Anlagen, kongenitale Störungen, Entwicklungsstörungen, Asymmetrien und kosmetische Aspekte

2.1 Fehlen des ganzen Organs oder von Organteilen

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Inspektion Inspektion

2.1.1 fehlende Anlagen 2.1.2 Polandsyndrom 2.1.3 Athelie

falls störend plastische Operation falls störend plastische Operation

2.2 Überzähliges Organ, überzählige Organteile

Klinik / Diagnostik

Pathologie / DD

Therapie Inspektion Anamnese, Inspektion, Palpation, Ul-traschall, eventuell Mammographie Inspektion

2.2.1 Polymastie (selten) 2.2.2 Akzessorischer Drüsenkörper

DD: Lipom, Lymphom 2.2.3 Polythelie (häufig)

falls störend Entfernung beobachten, falls störend Entfernung falls störend Exzision

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2.3 Kleine Mammae

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall) Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall)

2.3.1 beidseitige Hypoplasie 2.3.2 beidseitige Involution

falls störend Augmentation falls störend Augmentation

2.4 Grosse Mammae

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall)

2.4.1 beidseitige Hyperplasie 2.4.1.1 präpubertäre H. 2.4.1.2 pubertäre H. 2.4.1.3 adoleszente H. 2.4.1.4 adulte H. 2.4.1.5 perimenopausale H.

Beratung, abwarten Beratung, abwarten Beratung, abwarten falls störend Reduktion falls störend Reduktion

2.5 Asymmetrie

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie

Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall) Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall) Anamnese, Inspektion, Palpation, Ultraschall, Feinnadelpunktion, eventuell Mammographie

2.5.1 einseitige Hypoplasie 2.5.1.1 angeboren 2.5.1.2 erworben 2.5.1.2.1 traumatisch 2.5.1.2.1 iatrogen 2.5.2 einseitige Hyperplasie 2.5.3 Tumore

falls störend plastische Korrektur, Augmentation, Reduktion falls störend plastische Korrektur, Augmentation, Reduktion je nach Tumorart

3 Mamillenveränderungen Lernziele: Die Tn sollen - die Technik der Mamilloskopie kennen - die Technik der Mamillenuntersuchung kennen - die Technik der Anästhesie (Mantoux-Spritze) kennen - die Technik und das Instrumetarium für die Stanzbiopsie kennen - die Niplette-Technik bei Mamilleninversion kennen

3.1 Eingezogene Mamille (Mamilleninversion, Mamillenretraktion)

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation Anamnese, Inspektion, Palpation, Ultraschall, Mammographie

3.1.1 primär invertierte Mamille.

Kurze Milchgänge. 3.1.2 sekundär retrahierte Mamille

falls störend Niplette (R) je nach Ätiologie: Duktektasie ohne Beschwerden, beobachten bei suspektem Befund aktives Management

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3.2 Verkrustung, erosive, ekzematöse Veränderungen der Mamille

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Mamillo- skopie (Entfernung von Krusten mit Injektionsnadel als Mikrospatel). Palpation, Zytologie, event. Stanz-biopsie, eventuell Mammographie

3.2.1 entzündliche Läsion 3.2.2 ekzematöse Läsion 3.2.3 andere Hautläsion 3.2.4 Paget der Mamille

topische Therapie topische Therapie je nach Ätiologie je nach weiteren Befunden

4 Hautveränderungen Lernziele: Die Tn sollen - wissen, dass im Brustbereich alle bekannten dermatologischen Affektionen beobachtet werden können - wissen, dass zur Beurteilung auch die übrige Körperhaut inspiziert werden muss

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie

Anamnese, Inspektion, Palpation Anamnese, Inspektion, Palpation, Ultraschall, event. Mammographie

4.1 alle dermatologischen

Affektionen 4.2 Hautmanifestationen eines

Mammakarzinoms

dermatologisch adäquate Therapie

adäquate onkologische Therapie

5 Mamillenabsonderung Lernziele: Die Tn sollen - wissen, dass die Untersuchung bei Mamillenabsonderung vorwiegend klinisch und durch einfache bedside-

Methoden erfolgt (Anamnese, Mamilloskopie, Tonleitergriff, Untersuchung auf okkultes Blut, Nativuntersuchung des Sekretes)

- wissen, dass die Ultraschalluntersuchung eine wichtige komplementäre Methode bei der Abklärung von Mamillensekretion darstellt

- wissen, dass die Galaktographie leider immer noch praktiziert wird, aber nichts zur Diagnose oder zur Entscheidung des weiteren Vorgehens beiträgt

- fähig sein, anhand eines Colorectal-Testes oder Urin-Sticks Blut in einer Flüssigkeit nachzuweisen - wissen, dass im Anhang eine Flowchart zur Abklärung bei Mamillenabsonderungen beiliegt - die Technik der intraoperativen Milchgangdarstellung (Galaktographietechnik -direkte Sondierung des

Milchgangs durch die Mamille und die sekundäre Milchgangsondierung nach periareolärem Schnitt, wenn die primäre Sondierung nicht gelingt) und das Instrumentarium kennen.

5.1 Milchige Absonderung (Galaktorrhö)

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, (Mamilloskopie), Palpation, eventuell Prolaktinbestimmung

5.1.1 physiologische Galaktorrhö 5.1.2 sekundäre Galaktorrhö

je nach Prolaktinspiegel

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5.2 Wässerige, seröse, sanguinolente und blutige Mamillenabsonderung

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Mamillo- skopie, Tonleitergriff, Palpation, Nativ, Zytologie, „Colorectal“- resp. „Hämoccult“-Test resp. Urinsticks, Ultraschall, Mammographie. (Keine Galaktographie!!)

5.2.1 Duktektasien 5.2.2 Milchgangspapillom 5.2.3 Milchgangspapillomatose 5.2.4 intraduktales Ca in situ 5.2.5 invasives Karzinom

(siehe Flowchart im Anhang)

5.3 Farbige, opaleszente Mamillenabsonderung

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Mamillo- skopie, Tonleitergriff, Palpation, Nativuntersuchung, Zytologie, „Colorectal“ - resp. „Hämoccult“-Test resp. Urinsticks Ultraschall, Mammographie. (Keine Galaktographie!!)

5.3.1 Duktektasie 5.3.2 Mastopathie

(siehe Flowchart im Anhang)

6 Mastodynie Lernziele: Die Tn sollen - die Körpersprache bei der Mastodynie kennen - wissen, dass man die Patientin bei der Schilderung der Beschwerden nicht unterbrechen soll - wissen, dass man die Patientin auffordern soll, den Ort der Beschwerden genau zu zeigen - wissen, dass auf Gesten, Zeigen und Worte geachtet werden muss - wissen, dass die Brust nicht palpiert werden soll, bis die Patientin die Schilderung abgeschlossen hat - wissen, dass nur in Ausnahmen, die Chirurgie das Problem lösen kann - wissen, das die subkutane Mastektomie die ungeeignetste Therapiemethode bei Mastodynie ist - wissen, dass im Anhang eine Flowchart zur Abklärung und Therapie der Mastodynie beiliegt

6.1 Zyklische Mastodynie

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall), ev. Mammographie

6.1.1 Mastopathie

(siehe Flowchart und Therapietabelle im Anhang)

6.2 Nicht-zyklische Mastodynie

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall), eventuell Mammographie

6.2.1 Mastopathie 6.2.2 sklerosierende Adenosis 6.2.3 chronische Mastitis 6.2.4 Duktektasie 6.2.5 Thrombose 6.2.6 psychosomatische Störung 6.2.7 Karzinom

(siehe Flowchart und Therapietabelle im Anhang)

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6.3 Tietze Syndrom (Chondropathia tuberosa)

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall), eventuell Mammographie

6.3.1 synchondrosenahe

Überlastungs- od. Ermüdungs-(mikro)frakturen

(siehe Therapietabelle im Anhang)

6.4 extramammäre Schmerzen

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation,

6.4.1 rheumatischer Formenkreis 6.4.2 radikuläres Syndrom

entsprechende Therapie

7 Thrombosen Lernziele: Die Tn sollen - wissen, dass Thrombosen, entgegen den Angaben in der Literatur, häufiger sind - wissen, dass nur eine subtile Untersuchungstechnik die Diagnose erlaubt

7 Thrombosen (siehe auch nicht zyklische Mastodynie)

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall)

7.1 spontane Thrombose 7.2 sekundäre Thrombose 7.2.1 nach Mammaeingriffen 7.2.2 nach Traumen 7.2.3 nach Belastung

Umschläge, antithrombophlebitische, topische Therapie, Schmerzmittel

8 Hämatome Lernziele: Die Tn sollen - wissen, dass Hämatome am besten klinisch und mit dem Ultraschall diagnostiziert werden können - wissen, dass grössere Hämatome punktiert oder durch eine Inzision entleert werden sollten - wissen, dass sich grössere Hämatome infizieren und zu Abszessen führen können - wissen, dass schon bei kleineren Traumen stark vaskularisierte Karzinome Hämatome bilden können - wissen, dass durch ein Hämatom ein Karzinom kaschiert werden kann

8 Hämatome

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall), event. Mammographie zusätzlich Quick

8.1 traumatisch 8.2 spontan

Umschläge, resorptive lokale Therapie, grössere Hämatome müssen punktiert oder durch Inzision entleert werden

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9 Entzündungen (werden nicht besprochen) Lernziele: Die Tn sollen - die Mastitiden der verschiedenen Lebensabschnitte kennen - unterscheiden können zwischen peripheren, zentralen und rezidivierenden, retromamillären Mastitiden - die Operationstechnik bei rezidivierender, retromamillärer Mastitis (r.r.M) mit offener Wundbehandlung

kennen - wissen, dass die betroffenen Patientinnen (mit r.r.M) in der Mehrzahl starke Raucherinnen sind - die Stadien der Mastitis unterscheiden können - das klinische und ultrasonographische Bild einer abszedierenden Mastitis kennen - die stadiengerechte Therapie kennen - die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten einer abszedierenden Mastitis kennen - wissen, dass in der Mehrzahl der Fälle selbst bei abszedierender Mastitis nicht abgestillt werden muss

9.1 Mastitis ausserhalb der Laktationsperiode

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall) zusätzlich Mammographie nach Abklingen

9.1.1 neonatale Mastitis 9.1.2 Mastitis bei Adoleszenten 9.1.3 Mastitis bei Erwachsenen 9.1.4 ausgehend von Hautan-

hangsgebilden

Antibiotika, eventuell Punktion Antibiotika, eventuell Punktion Antibiotika, eventuell Punktion oder Drainage eventuell Drainage

9.2 Rezidivierende, retromamilläre Mastitis

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall),

9.2.1 chronische, abszedierende,

z.T. fistelnde, retromamilläre Mastitis

Exzision aller Hauptmilchgänge und des entzündlich veränderten Gewebes. Offene Wundbehandlung.

9.3 Iatrogene Mastitiden

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall)

9.3.1 nach Galaktographie 9.3.2 nach Mammographie 9.3.3 nach chirurgischen Eingriffen 9.3.4 nach Bestrahlung 9.3.5 nach alternativen

Behandlungsmethoden (z.B. Galvanotherapie)

Antibiotika, eventuell Drainage Antibiotika, eventuell Drainage (Prophylaxe: schonende Kompression bei Duktektasien und/oder nach Mastitiden) Antibiotika, eventuell Drainage

9.4 Laktationsmastitis

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie

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9.4 Laktationsmastitis

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall)

9.4.1 endemische Mastitis 9.4.2 sporadische Mastitis

stadiengerechte Therapie, Antibiotika, ev. Abszessbehandlung. (Prophylaxe!!)

9.5 Seltene Mastitiden

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, (Ultraschall), Bakteriologie, Serologie

9.5.1 Tbc 9.5.2 Aktinomyces 9.5.3 Blastomyces 9.5.4 Syphilis 9.5.5 Pilze

spezifische Therapie

10 Knoten, Resistenzen Lernziele: Die Tn sollen - Befunde topographisch korrekt beschreiben können - beschriebene Befunde in der Brust lokalisieren können - die Methode der Dokumentation (Mammapiktogramm) kennen und anwenden können - wissen, dass im Anhang eine piktographische Zusammenstellung beiliegt - den Abklärungsgang bei Verdacht auf zystische Veränderungen kennen - den Abklärungsgang bei Verdacht auf solide Veränderungen kennen - klinische Befunde mit Befunden der bildgebenden Methoden korrelieren können

10.1 Zystische Resistenz

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, Ultraschall, Feinnadelpunktion zusätzlich event. Bakteriologie

10.1.1 Mammazyste

(mastopathische) 10.1.2 Milchzyste 10.1.3 „Butterzyste“ 10.1.4 Infizierte Zyste 10.1.5 Ölzyste 10.1.6 Fettnekrosezyste

bei Beschwerden Punktion Punktion Punktion Punktion, eventuell Antibiotika Punktion Punktion

10.2 Solide Resistenz

Klinik / Diagnostik

Pathologie

Therapie Anamnese, Inspektion, Palpation, Ultraschall, eventuell Mammographie, Feinadelpunktion für Zytologie, Stanz-biopsie

10.2.1 mastopathischer Knoten 10.2.2 Fibroadenom 10.2.3 Lipom 10.2.4 Hamartom 10.2.5 Adenom 10.2.6 Leiomyom 10.2.7 Sklerosierende Adenosis 10.2.8 Fibrodenomatose 10.2.9 Phylloider Tumor 10.2.10 Silikonom 1.1.1 Karzinom (in situ, invasiv) 1.1.2 Sarkom

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11 Untersuchungsmethoden (im Referat werden nicht alle Punkte behandelt)

11.1 Klinische Untersuchung Lernziele: Die Tn sollen - die korrekte klinische Untersuchungstechnik kennen - wissen , dass die Sensibilität ( i.S. Aufdeckungsrate von Resistenzen) der Palpation bei liegender

Patientin verbessert werden kann - wissen, dass die Sensibilität der Palpation durch Gel verbessert werden kann - wissen, dass die korrekte Dokumentation des klinischen Befundes für den korrekten Einsatz der übrigen

diagnostischen Methoden und die Therapie entscheidend sein kann - wissen, dass ein klinisch erhobener suspekter Befund durch keine andere nicht invasive diagnostische

Methode aufgehoben werden kann 11.2 Tips für die Ultrasonographie Lernziele: Die Tn sollen - die korrekte ultrasonographische Untersuchungstechnik kennen - Lagerung der Patientin in Tiltposition - Keilgrösse (z.B. B27 x L45 x H10 cm).

pst-P-tsb p -aint s - have t - ilt P- iroutte t - wist s -queeze b -loc

­ fähig sein, einen sonographischen Befund genau zu lokalisieren 11.3 Zytologie Lernziele: Die Tn sollen - die korrekte zytologische Entnahmetechnik und das Instrumentarium kennen - die korrekte Ausstrichtechnik und Fixationstechnik kennen - die Grenzen der Zytologie kennen - wissen, dass eine negative Zytologie, die weitere Abklärung eines klinisch und/oder mammographisch

und/oder sonographisch suspekten Befundes nicht beeinflussen soll 11.4 Mammographie Lernziele: Die Tn sollen - die untenstehenden Tips kennen - die Betrachtungsbedingungen optimieren können - mammographische Befunde auf die Patientin übertragen können (weitere Details im Workshop) - die Technik der Senometrie kennen - die technischen Positionierungsschwierigkeiten bei der Mammographie kennen - die Grenzen der Mammographie kennen

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Tips für die Mammographie - Mammographien selber betrachten, nicht nur Befundungsbericht lesen. - Beurteilung des Radiologen nach der Art dessen Befundung (Beschreibung, Filmmarkierung,

Empfehlungen). - There is no place for Doc Noface. - Korrekte Befundbeschreibung bei der Anmeldung der Mammographie (Uhrzeigermethode, Distanz von

der Mamille, Grösse). - Kennen der Grenzen der Mammographie bei dichten Drüsenkörpern. - Kennen der Schwierigkeiten bei kleinen Mammae. - Dokumentation der klinischen Befunde (Piktogramm). - Indikation immer angeben und verlangen, dass die Indikation und der klinische Befund im Bericht des

Radiologen wiederholt wird. - Auch bei tastbarem Befund vor einem chirurgischen Eingriff radiologische Abklärung (in Ausnahmefällen

nur Ultraschall) um einen nicht palpablen Befund in der gleichen Brust oder auf der Gegenseite nicht zu verpassen.

- Vorsicht bei brustwandnahen Befunden. - Befundübertragung von der Mammographie auf die Patientin (Mammographie vor die Patientin oder sich

selbst hinhalten). Filmmammographien (Analogbilder) - Betrachtungsbedingungen optimieren. - Leuchtkasten, freies Leuchtfeld abdecken (Filmresten). - Im Ops eventuell Betrachtung mit Schachtelmethode. - Bilder immer zusätzlich mit Lupe betrachten. - Bilderanordnung in Schmetterlingsform (rechts/links, aber auch jetzt/früher) Digitale Mammografien (z.B. CD) - zumindest das PC-Programm des radiologischen Institutes kennen und damit arbeiten können - wissen wie Befunde ausgemessen werden und wie die markierten Bilder ausgedruckt werden können

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Anhang: Vorgehen bei Mamillenabsonderung

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Anhang : Vorgehen bei Mastodynie

Danatrol war sehr wirksam, ist jetzt aber leider ausser Handel

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Anhang: Mastodynie, medikamentöse Therapie

MASTODYNIE Medikamentöse Therapie (Preise Stand 2012)

Medikament

Dosierung

Dauer

Preis

Kosten/Monat

Progestogel (R) Progesteron

5g/die

mehrere Monate

80 g

Fr. 17.55

Fr. 17.55

Duphaston (R) Dydrogesteron

2x10 mg/die

(11.-25. Zyklustag)

3-(4) Monate

40 Tabletten

Fr. 28.00 Fr. 42.00

Parlodel (R) Bromocriptin

2-(3) x

1,25mg/die kontinuierlich

3-(4) Monate 100 Tabletten

à 2,5mg Fr. 68.15

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Ergonomie bei der senologischen Untersuchung

Prof. Dr. med. R. Brun del Re Aarbergergasse 30 3011Bern Tel 031 311 59 29 Fax 031 312 39 31 www.brun-del-re.ch

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In der Nähe des Arbeitsplatzes - Biopsiepistole mit Biopsienadel

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Material bei Mamillensekretion

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Seno-Piktogramm© (BdR)

Grösse: klein 1

mittel 2 gross 3 Asymmetrie: < Ptose: Schmerz: Spontanschmerz (Pfeil wegweisend) Druckschmerz (Pfeil hinweisend)

Schmerz wechselnd ± Schmerz zyklisch zy Mamille: eingezogen Sekretabsonderung Triggerpoint Resistenz (Konsistenz /Begrenzung): derb weich scharf begrenzt unscharf begrenzt Resistenz (Grösse /Lokalisation) Grösse cm Lokalisation

1,5 cm Ø

1h

4,5 cm

zy

±

Uhrzeit und Distanz zur Mamillenmitte

2

<

TP 4h 2cm

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Varia deutlicher Lobus axillaris knotiger Drüsenkörper Striä Einziehung Narbe Rötung Zustand nach Bestrahlung Rx Mammasonografie Zyste mit Schallverstärkung Schallphänomen mit Schattenbildung Feinnadelpunktion/Stanzbiopsie/ MiMB „Tandem“ FNP Biopsie Core = Stanzbiopsie MTst =Mammotome stereotaktisch MThh = Mammotome handheld (Bezeichnung) Mammografie Mikrokalk Makrokalk

Rx

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Transparenzminderung

2 Seno-Piktogramm BdR

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Dichter Drüsenkörper

oblique Aufnahme

3 Seno-Piktogramm BdR

4

7

5

6

Senometrische Daten

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Senometrie®

Topografische Korrelierung klinischer, mammografischer und sonografischer Befunde mit der Senometrie® – Methode

Prof. Dr. med. R. Brun del Re Aarbergergasse 30 3001 Bern Tel 031 311 59 29 Fax 031 312 39 31 www.brun-del-re.ch E-Mail: [email protected]

1. Einleitung • Die Dokumentation eines Brustbefundes ist äusserst wichtig. • Ohne exakte Dokumentation ist eine Kommunikation nicht möglich • Durch den vermehrten Einsatz der Mammografien und der Sonografie werden immer mehr, unklare, nicht palpable

Läsionen entdeckt. • Die Anforderungen an Ärzte/Ärztinnen, die sich mit der Abklärung nicht palpabler Läsionen befassen sind deutlich

gestiegen • Die Erfahrung zeigt, dass ein Grossteil dieser Läsionen nicht optimal abgeklärt werden • Das richtige praktische Vorgehen kann in der Regel nur durch aktives Training erlernt werden Voraussetzung für die Abklärung ist die klinische Lokalisierung der Läsion unabhängig davon, ob diese später stereotaktisch oder isometrisch markiert wird. 2. Material

• Senometer © (Bezug bei AstraZeneca)* • Fettstift (für Mammografie) • Leuchtschirm (für Mammografie

• Filzschreiber (permanent) • eventuell Nadeln • eventuell Kompressionplatte

*Die neue Version des Senometers hat ein Uhrzifferblatt und zusätzlich eine 3600 Einteilung.

3. Dokumentation eines klinischen Mammabefundes • Vermerken ob die Ausmessung in sitzender oder liegender Stellung der Patientin erfolgt • Markieren des Befundes auf der Brust • Ausmessen des Befundes mit dem Senometer • Festlegen der Achse, die von 12 Uhr, durch die Mamillenmitte nach 6 Uhr läuft • Der Messschenkel mit dem Schriftaufdruck Senometrie® wird direkt auf die Haut gelegt • Der Achsenlinie des Messschenkel ohne Schriftaufdruck wird mit der 12 Uhr-Achse zur Deckung gebracht und zwar

so, dass die Mitte des Zifferblattes auf die Mamillenmitte zu liegen kommt • Der Messschenkel mit dem Schriftaufdruck Senometrie® wird gedreht, bis dessen Achsenlinie durch die Mitte des

markierten Befundes verläuft • Winkelangabe in Form der Uhrzeit (z.B. „bei 10 ½ Uhr“, „zwischen 4 und 5 Uhr“) • Messen respektive Ablesen der Distanz zwischen der Mamillenmitte und der Mitte der Läsion

4. Mammografisch entdeckte Läsion kleiner als 2 cm • Ausmessen der Läsion auf der Mammografie

• Kranio-kaudale Aufnahme • Markieren der Mamille • Legen einer sagittalen Geraden durch die Mamillenmitte (sagittale Mamillenmittellinie) • Legen einer parallelen sagittalen Geraden durch die Mitte der Läsion (sagittale Läsionslinie)

Workshop Senologie BdR

Beispiel

5,4

Der Befund liegt rechts bei 10 ½ Uhr, 5,4 cm von der Mamillenmitte ent-fernt. Er ist 1 cm gross, derb und unscharf begrenzt

12 Uhr

6 Uhr

10 ½

Uhr

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Workshop Seno lo gie BdR

C-C rechts

2,3

2

a

b

• Messen des Abstands der Parallelen • Legen der frontalen Gerade durch die Mamillenbasis (frontale Mamillenbasislinie) • Legen einer frontalen Geraden durch die Mitte der Läsion (frontale Läsionslinie) • Messen des Abstands der Parallelen

• Medio-laterale Aufnahme

• Markieren der Mamille • Legen einer sagittalen Gerade durch die Mamillenmitte (sagittale Mamillenmittellinie) • Legen einer parallelen sagittalen Gerade durch die Mitte der Läsion (sagittale Läsionslinie) • Messen des Abstands der Parallelen • Legen der frontalen Gerade durch die Mamillenbasis (frontale Mamillenbasislinie) • Legen einer frontalen Geraden durch die Mitte der Läsion (frontale Läsionslinie) • Messen des Abstands der Parallelen

• Liegt eine schräge Aufnahme vor, sinngemässes Ausmessen

• Markieren der Mamille • Legen einer sagittalen Gerade durch die Mamillenmitte (sagittale Mamillenmittellinie) • Legen einer parallelen sagittalen Gerade durch die Mitte der Läsion (sagittale Läsionslinie) • Messen des Abstands der Parallelen • Legen der frontalen Gerade durch die Mamillenbasis (frontale Mamillenbasislinie) • Legen einer frontalen Geraden durch die Mitte der Läsion (frontale Läsionslinie) • Messen des Abstands der Parallelen

Übertragung der Masse auf die Brust WICHTIG: Es ist zu bedenken, dass eine Brust nie genau gleich wiederholt gelagert und komprimiert werden kann. Trotzdem soll man sich bemühen, möglichst genau zu messen • Kranio-kaudale Kompression der Brust

• Markieren der sagittalen Linie durch die Mamillenmitte • Ausmessen des Abstandes (a) von der Mamillenmittellinie • Markieren der sagittalen Linie durch die Läsion • Ausmessen der Tiefe (b), Abstand von der imaginären frontalen Mamillenbasislinie • Markieren der frontalen Linie durch die Läsion • Markieren des Schnittpunktes der beiden „Läsionslinien“ • Der Befund befindet sich bei komprimierter Brust senkrecht zur Hautoberfläche unter diesem Schnittpunkt

• Medio-laterale Kompression der Brust

• Markieren der sagittalen Linie durch die Mamillenmitte • Ausmessen des Abstandes (c) von der Mamillenmittellinie • Markieren der sagittalen Linie durch die Läsion • Ausmessen der Tiefe (d), Abstand von der imaginären frontalen Mamillenbasislinie • Markieren der frontalen Linie durch die Läsion • Markieren des Schnittpunktes der beiden „Läsionslinien“ • Der Befund befindet sich bei komprimierter Brust senkrecht zur Hautoberfläche unter diesem Schnittpunkt

• Liegt eine schräge Aufnahme vor, so ist die Brust entsprechend schräg zu komprimieren • Markieren der sagittalen Linie durch die Mamillenmitte

Workshop Senolo gie BdR

medio-lateralrechts1,5

2,1

c

d

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• Ausmessen des Abstandes von der Mamillenmittellinie • Markieren der sagittalen Linie durch die Läsion • Ausmessen der Tiefe, Abstand von der imaginären frontalen Mamillenbasislinie • Markieren der frontalen Linie durch die Läsion • Markieren des Schnittpunktes der beiden „Läsionslinien“ • Der Befund befindet sich bei komprimierter Brust senkrecht zur Hautoberfläche unter diesem Schnittpunkt

Nach dieser Markierung auf der Haut ist die Zentrierung des relativ kleinen Mammografiefensters bei der Stereotaxie in der Regel einfach. • Entfernung nach präoperativer Markierung (stereotaktisch, isometrisch) konventionell oder • Entfernung mit einer stereotaktischen Biopsiemethode (Mammotome® Vacuflash/Vacora®) • Fehlen stereotaktische oder isometrische Lokalisationsmöglichkeiten, so kann die Lokalisation intraoperativ erfolgen. Es

braucht nur an der kranio-kaudalen und medio-lateralen Schnittpunktstelle je eine lange Nadel bei entsprechend komprimierter Brust senkrecht eingestochen wird. Dort wo die Nadeln sich kreuzen, liegt die Läsion.

Nicht selten sind mammografisch entdeckte, nicht palpable Läsionen auch sonografisch erkennbar. Nach der Ausmessung anhand der Mammografie ist das sonografische Auffinden leichter. In diesen Fällen ist eine sonografische Markierung (siehe unten), schneller, kostengünstiger, für die Patientin weniger unangenehm und sehr genau. 5. Mammografisch entdeckte Läsion grösser als 2 cm Ist die Läsion aber grösser als 2 cm, so ist eine Nadelmarkierung nicht sinnvoll (es sei denn, es werden mehrere Nadeln zur Markierung benutzt). Der Operationsbereich muss präoperativ exakt ausgemessen und eingezeichnet werden. • Ausmessen der Läsion auf der Mammografie

• Kranio-kaudale Aufnahme • Markieren der Mamille • Markieren der Grenzen der Läsion (medial, lateral, ventral, dorsal) • Legen einer sagittalen Geraden durch die Mamillenmitte (sagittale Mamillenmittellinie) • Legen einer parallelen sagittalen Geraden auf der Höhe der medialen Grenze der Läsion • Legen einer parallelen sagittalen Geraden auf der Höhe der lateralen Grenze der Läsion • Messen des Abstände der sagittalen „Läsions-Parallelen“ von der sagittalen Mamillenmittellinie • Ausmessen der Ausdehnung der Läsion • Ausmessen der kürzesten Distanz zur Haut

• Medio-laterale Aufnahme

• Markieren der Mamille • Markieren der Grenzen der Läsion (kranial, kaudal, ventral, dorsal) • Legen einer sagittalen Geraden durch die Mamillenmitte (sagittale Mamillenmittellinie • Legen einer parallelen sagittalen Geraden auf der Höhe der medialen Grenze der Läsion • Legen einer parallelen sagittalen Geraden auf der Höhe der lateralen Grenze der Läsion • Messen des Abstände der sagittalen „Läsions-Parallelen“ von der sagittalen Mamillenmittellinie • Ausmessen der Ausdehnung der Läsion • Ausmessen der kürzesten Distanz zur Haut

Works hop Senologie BdR

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• Liegt eine schräge Aufnahme vor, sinngemässes Ausmessen. Die Lokalisierung ist einfacher anhand einer kranio-

kaudalen und medio-lateralen Aufnahme. Es empfiehlt sich deshalb, nachträglich noch eine medio-laterale Aufnahme anzufordern.

• Übertragung der Masse auf die Brust

• Kranio-kaudale Kompression der Brust • Markieren der sagittalen Linie durch die Mamillenmitte • Ausmessen der Abstände der sagittalen „Läsionslinien“ von der sagittalen Mamillenmittellinie • Markieren der sagittalen Linie entsprechend der medialen Grenze der Läsion • Markieren der sagittalen Linie entsprechend der lateralen Grenze der Läsion

• Medio-laterale Kompression der Brust

• Markieren der sagittalen Linie durch die Mamillenmitte • Ausmessen der Abstände der sagittalen „Läsionslinien“ von der Mamillenbasislinie • Markieren der sagittalen Linie entsprechend der kranialen Grenze der Läsion • Markieren der sagittalen Linie entsprechend der kaudalen Grenze der Läsion

• Liegt nur eine schräge Aufnahme vor, so ist die Brust entsprechend schräg zu komprimieren. • Bei liegender Patientin und ohne Brustkompression stellt sich nun ein Rechteck dar. • Innerhalb dieser Grenzen liegt die Läsion. • Die Läsionsform kann entsprechend der Mammografiebilder eingezeichnet werden. • Je nach Stärke des Verdachts wird ein grösserer oder kleinerer Sicherheitssaum eingezeichnet. • Die Lage des Hautschnittes wird in der Regel im Bereich dieses Rechteckes gewählt. • Der Abstand der Läsion von der Haut und die Grösse der Läsion sind bekannt • Bei der Exzision wird das Präparat noch in situ mit Fäden markiert. • Wird das Präparat mit feinen Stahlfäden oder Clips markiert, so ist eine genaue Orientierung und Beurteilung

intraoperativ anhand des Präparatröntgens möglich • Nach der Exzision wird die Wundhöhle zur Kontrolle bei kranio-kaudaler und bei medio-lateraler Kompression

ausgemessen.

Workshop Senologie BdR

medio-lateralrechts

3

6,8

1,5

3,3

Workshop Senologie BdR

kranio-kaudalrechts

5,1

2,3

1,6

3,3

Workshop Senologie BdR

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6. Sonografisch entdeckter, nicht palpabler Befund Die topografische Dokumentation eines nicht palpablen Befundes sei sonografisch sehr schwierig. Es stimmt insofern, als bei der fotografische Dokumentation die Lage der Sonde sich nur ungefähr auf dem Bild einstellen lässt. Bei nicht palpablen Befunden ist deshalb die Senometrie © unabdingbar. • Markieren der Läsion auf der Haut (vgl. Abbildung auf Seite 1)

• Fotografische Dokumentation der sonografischen Läsion in 2 Ebenen • Ausmessen der Läsion in 3 Ebenen • Ausmessen der Distanz zwischen Hautoberfläche und Läsion • Verschieben der Sonde in der Längsrichtung der Sonde über dem Befund bis dieser am Rand des Monitorbildes eben

verschwindet (unbedingt darauf achten, dass die Sonde senkrecht zur Hautoberfläche steht!!!) • Leichtes Kippen der Sonde, d.h. leichtes Anheben der Sondenseite unter deren Ende sich die Läsion in diesem

Moment befindet. • Unterschieben eines 5 Rappenstückes unter die leicht angehobene Sonde • Alternative: Die Sonde so halten, dass die Läsion genau in die Mitte des Bildes zu liegen kommt. • Sonde leicht anheben und das 5 Rappenstück unter der Mitte der Sonde platzieren • Entfernen der Sonde • Das 5 Rappenstück befindet sich direkt über der sonografisch entdeckten Läsion • Das Fünfrappenstück haftet Dank des Gels auch bei seitlicher Lage • Ausmessen des Befundes mit dem Senometer • Festlegen der Achse, die von 12 Uhr, durch die Mamillenmitte nach 6 Uhr läuft • Der Messschenkel mit dem Schriftaufdruck Senometrie® wird direkt auf die Haut gelegt • Der Achsenlinie des Messschenkel ohne Schriftaufdruck wird mit der 12 Uhr-Achse zur Deckung gebracht und zwar

so, dass die Mitte des Zifferblattes auf die Mamillenmitte zu liegen kommt • Der Messschenkel mit dem Schriftaufdruck Senometrie® wird gedreht, bis dessen Achsenlinie durch die Mitte des

markierten Befundes verläuft • Winkelangabe in Form der Uhrzeit (z.B. „bei 10 ½ Uhr“, „zwischen 4 und 5 Uhr“) • Messen respektive Ablesen der Distanz zwischen der Mamillenmitte und der Mitte der Läsion

Vorteil dieser Methode • Sie ist nicht invasiv • Sie ist jederzeit reproduzierbar • Die Lokalisierung ist auf dem Operationstisch durch ledigliches Ausmessen möglich bei gleicher Körperlage der

Patientin wie bei der Ultraschalluntersuchung • Sie ersetzt in den meisten Fällen eine sonografische Nadelmarkierung © R. Brun del Re 2012

Workshop Senologie BdR

Beispiel

5,4

Der Befund liegt rechts bei 10 ½ Uhr, 5,4 cm von der Mamillenmitte ent-fernt. Er ist 1 cm gross, derb und unscharf begrenzt

12 Uhr

6 Uhr

10 ½

Uhr

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Senologie in der gynäkologischen Praxis

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Risk Assessment in der Senologie

Brustkrebsrisiko-Kalkulator : www.brun-del-re.ch/brust/brustkrebsrisiko

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