Sepsis - Was ist bewährt, wie gut sind innovative ... · Körpers ein Herd gebildet hat, von dem...

Michaela Wilhelmi58. Unfallseminar

Trauma Department, Hannover Medical

SchoolHead: Prof. Dr. med. C. Krettekwww.mhh-unfallchirurgie.de

Sepsis Sepsis --

Was ist bewWas ist bewäährt, wie gut sind hrt, wie gut sind innovative Therapieansinnovative Therapieansäätze?tze?



historischehistorische

DefinitionDefinition

Hippokrates 400 v.Chr.:

Beschreibung einer Krankheit, „die 7-14 Tage nach der

Verwundung als ein Fieber beginnt, das verursacht wird

durch eine Materie, die fault und die häufig mit dem Tod

endet.“



erweiterteerweiterte


Schottmüller 1914:

„

Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein Herd gebildet hat, von dem kontinuierlich oder periodisch pathogene Bakterien in den Kreislauf gelangen und zwar derart, daß

durch diese Invasion

subjektive und objektive Krankheitserscheinungen ausgelöst werden“

Trias: Herd Streuung systemischer Effekt



Umfrage:

Wann spricht man von einer Sepsis?

A.

Erhöhte Infektparameter mit Fieber

B.

Systemische Entzündungsreaktion (SIRS)

C.Systemische Entzündungsreaktion (SIRS) + Infektion

D.Organversagen



aktuelleaktuelle

DefinitionDefinitionACCP/SCCM –

Konsensuskonferenz 1992:

Inflammation/ Trauma

SIRS Sepsis Schwere Sepsis

Systemic

Inflammatory

Response Syndrome

+Infektion +Organ-

versagen

≥2 der folgenden Symptome:• Temperatur ≥38°C oder < 36°C• Herzfrequenz >90/min• Atemfrequenz >20/min• Leukos

>12.000/mm3

oder < 4000/mm3 oder >10% unreife Neutrophile

SIRS+ angenommene oder nachgewiesene Infektion

European Society of Intensive Care

Medicine

2004



aktuelleaktuelle


ACCP/SCCM –

Konsensuskonferenz 1992:

Inflammation/ Trauma

SIRS Sepsis Schwere Sepsis+Infektion +Organ-

versagen

Sepsis mit ≥

1 Organversagen:

kardiovaskulär

renal

respiratorisch

hepatisch

Koagulopathie

ZNS

metabolische

Azidose

sept. SchockRRsyst. <90mmHg



PIRO PIRO --

KonzeptKonzept

Versuch der Weiterentwicklung der Konsensuskriterien

•

Predisposition

Vorerkrankung, Alter, Geschlecht, gen. Disposition

• Insult

Infektion, Trauma, Ausmaß

• Response

SIRS, Sepsis, Schock

•

Organdysfunction

Grad der Organdysfunktion

Prognoseeinschätzung,

effizientere Therapie



EpidemiologieEpidemiologie

Inzidenz:

300 / 100.000 (Tendenz steigend!!!)

5 / 1.000 Krankenhauspat.

3 -

5% aller ICU Patienten

45.000 –

95.000 Patienten / Jahr

Letalität:

ca. 28%

(Kinder = 10% / 85J = 38%)

Behandlungskosten:

ca. 23.000 Euro / Pat.

1-2 Mrd. Euro bzw.

20-40% der Gesamtkosten f. Intensivtherapie

Metaanalyse, zukünftig SeptNet



UrsachenUrsachen

Wunden u. Weichteile (5%)

Abdomen (32%) Harnwege (5%)

Katheter (5%)

Lunge ( 41%)



Fallbeispiel:

Pat., 48 Jahre, nach Injektion re. Trochanter

major

bei Bursitis.

Nach 3 Tagen 40 Grad Fieber, Rötung, Schwellung.

Nachweis von Staphylokokkus

epidermidis.



ErregerspektrumErregerspektrum

Brun-Buisson

et al., Jama

1995

Bakterien:

E.coli

(25%)

Staph. Aureus

(20%)

Staph. Epidermidis

(8%)

Enterokokken

(5%)

Klebsiellen

(4,6%)

Pseudomonas

(3%)

Pilze (5%)

Mischinfektionen (12%)

In 20-30% der Sepsisfälle kein Keimnachweis



InduktionswegeInduktionswege

Trauma / Infektion

plasmatische Reaktionen

zelluläre Reaktionen

ChemokineIL-8, MIP-1α, MIP-1β, MCP-1, MCP-3

ZytokineTNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-

10, MIF, HMBG1….

Lipid-MediatorenPAF, Prostaglandine, Thromboxan, Leukotriene, Tissue

Factor

O2

-RadikaleNO, O2

-, OH-

Dendritische

Zellen



Sepsis Sepsis bedingtebedingte

FunktionsstFunktionsstöörungenrungen

Hämostase

hyperdynamer

Kreislauf

Gasaustausch

Nierenfunktion

Darmpermeabilität

Gefäßpermeabilität Capillary

Leak

Syndrom

- plasm. Gerinnung

- DIC

-

bakterielle Translokation

-

arteriovenöse

Shunts

Hypoxie

- prären. akutes Nieren-

versagen (Hypovolämie,

renaler

Blutfluss

)

- Hypovolämie

- general. Ödembildung

- Lungenversagen

- HZV , Tachykardie, SVR

- Gewebehypoxie



StandardStandard--DiagnostikDiagnostik--II

hämatologisch:Blutbild, Diff.BB, CRPGerinnung (ATIII, Quick, Thrombozyten, Fibrinogen)

laborchemisch:LactatBGA (PaO2

, PaCO2

, pH, ZVS)Allgemeine Laborparameter (GOT, Krea

usw.)

neurologisch:z.B. Vigilanzniveau, etc.

hämodynamisch:HZV, SVR, CI, etc.



StandardStandard--DiagnostikDiagnostik--IIII

apparativ / bildgebend:

z.B. Rö-Thorax, CT, Sono, etc.

Bronchoskopie

(BAL)

mikrobiologisch:

2-3 Blutkulturen sofort und VOR Beginn der AB Therapie

Wundabstriche / Punktionen

Urinkultur

Serologie (viral, atypische Erreger)



erweiterteerweiterte

DiagnostikDiagnostik

IL6, IL8

bei Sepsis und Lokalinfektionen frühzeitig erhöht

unspezifisch

PCT1 –

(Prohormon für Calcitonin)

PCT Produktion durch Toxine / Bakterien stark stimuliert

PCT steigt nur bei system. bakteriellen Infekt (nicht bei Trauma)

Differenzierung (SIRS vs

Sepsis => EB:Level-I)

Verlaufskontrolle



TherapieTherapie

chir. Sanierung von Wundherden

AB-Therapie (kalkuliert / nach Antibiogramm)

kausale Therapie supportive

Therapie adjunktive

Therapie

Stabilisierung d. Hämodynamik

lungenprotektive Beatmung

Ernährung (früh enteral)

ggf. Dialyse

intensivierte Insulintherapie

Analgosedierung

aktiv. Protein C

Hydrocortison

AT-III

Immunglobuline

Selen

Erythropoetin

Ibuprofen

Wachstumshormon

I. II. III.



kausalekausale

TherapieTherapiechirurgische Herdsanierung

sofortige Antibiotikatherapie

(kalkuliert / nach Antibiogramm)

-

innerhalb der 1. Stunde nach Diagnosestellung („Golden hour“)

UND

-

vorheriger

Abnahme von Blutkulturen

jede Verzögerung = Anstieg d. Mortalität um 7% / h

Kumar

A et al. Crit

Care

Med

2006



Sepsis initialz.B. Cephalosporin

3.-oder 4. Generation

Lebensgefährlich Breitbandantibiotikum+ Gyrasehemmer

oder+ Aminoglykosid

amb. erworbene Pneumonie -

“

- + Makrolid

Katheterinfekt -

“

- + Glykopeptid

MRSA Infekt -

“

- + Oxazolidinone

Pilzinfekt (Candida) -

“

- + Fluconazol

Kausale Therapie



Supportive Supportive TherapieTherapie

Volumensubstitution

Transfusion

vasoaktive

Substanzen

Nierenersatzverfahren

Lagerung

Monitoring:

-Hämodynamik

-Oxigenierung

Beatmung

(enterale) Ernährung



adjunktiveadjunktive

TherapieTherapie

Trauma / Infektion

plasmatische Reaktionen

zelluläre Reaktionen

ChemokineIL-8, MIP-1α, MIP-1β, MCP-1, MCP-3

ZytokineTNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-

10, MIF, HMBG1….

Lipid-MediatorenPAF, Prostaglandine, Thromboxan, Leukotriene, Tissue

Factor

O2

-RadikaleNO, O2

-, OH-

Dendritische Zellen




TherapieTherapie

Fresenius und Heck, 2007




TherapieTherapie

(evidence based)(evidence based)

Glukokortikosteroide

(relative NNR-Insuffizienz) :

anti-inflammatorisch

Sensibilität für Katecholamine

Gefäßwiderstand

Infektabwehr bleibt erhalten

nicht indiziert: hoch dosierte Steroide (EB: Level-I)

indiziert: niedrig dosiertes Hydrokortison (Tagesdosis von 200-300mg) (EB: Level-IIb), ausschleichen!




TherapieTherapie

(evidence based)(evidence based)

Rekombinantes

aktiviertes Protein C

(rhAPC):

profibrinolytisch

anti-koagulatorisch

anti-inflammatorisch

PROWESS Studie (2002):

bei schwerer Sepsis mit Organdysfunktion

Mortalität um 6,1 %

ADRESS Studie (2005):

Mortalitätsanstieg von 14% auf 20% im chirurgischen Patientengut



AdjunktiveAdjunktive

TherapieTherapie

Nach Therapie mit Protein C

(260 Konserven)



AdjunktiveAdjunktive

TherapieTherapie

((nichtnicht evidence basedevidence based))

Selen (Spurenelement / essentieller Bestandteil der Selenoprotesasen):

Verminderung freier Radikale und Superoxide

je schwerer die Sepsis, desto niedriger die Selenkonzentration

Angstwurm 2007:

Reduktion der Mortalität um 14,3 %

78.96

Se



experimentelleexperimentelle

AnsAnsäätzetze

Antizytokinstrategien:

Antikörper gegen TNF, IL 6-8

TFPI (tissue

factor

pathway

inhibitor): Unterbrechung der Gerinnungskaskade

Immunglobuline: Neutralisation von Endo-

und Exotoxinen

Endotoxinentfernung:

mit Hilfe von Polymyxin

beschichteten Fasern

Pentoxifyllin

(Trental®): Suppression der Granulozytenadhärenz

/ Reduktion der TNF-Synthese

= bisher keine klinisch relevanten Erfolge!!!



ZusammenfassungZusammenfassung

Volumensubstitution

Transfusionvasoaktive

Substanzen

Nierenersatzverfahren

Lagerung

Monitoring:

-Hämodynamik

-Oxigenierung

Beatmung

(enterale) Ernährung

I. Kausale Therapie

-

Antibiotikatherapie

-

Herdansierung

II. Supportive

Therapie

III. Adjunktive

Therapie

Viel versprechend, aber zumeist noch experimentell.

fraglichbewährt



Surviving

Sepsis Campaign: International guidelines

for

management

of severe

sepsis and septic

shock

2008, Crit

C Med

2008 Jan; 36 (1): 296-327

S2 Leitlinien der deutschen Sepsis Gesellschaft: www.uni-duesseldorf.de/awmf/

Kompetenznetzwerk Sepsis: www.kompetenznetz-sepsis.de

Deutsche Gesellschaft Sepsis: www.sepsis-gesellschaft.de

Vielen Dank !

Sepsis - Was ist bewährt, wie gut sind innovative ... · Körpers ein Herd gebildet hat, von dem...

Documents

Transcript of Sepsis - Was ist bewährt, wie gut sind innovative ... · Körpers ein Herd gebildet hat, von dem...