Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Datum der Version: 29.10.2010

SOP 1 : STANDARD OPERATING PROCEDUREDER INTENSIVSTATION II

Lungenprotektive Beatmung

© Dr. Anja Pfau

Definition

• Beatmungsform mit dem Ziel, möglichst wenige beatmungs-assoziierte sekundäre Schä-

den in der Lunge zu verursachen.

• Keine kausale Therapie, sondern eine überbrückende Maßnahme zur Aufrechterhaltung

der Oxygenierung, bis die Lunge wieder ausgeheilt ist.

Ansatz/Idee der lungenprotektiven Beatmung:

• Aufrechterhaltung der SaO2 durch hohen PEEP (Öffnen und Offenhalten der Alveolen)

• dabei kleine Atemzugvolumina zur Verhinderung eines Volutraumas (dadurch aber

CO2-Retention)

• unphysiologisch hohe Atemfrequenz, um auf diese Weise die CO2-Retention zu kom-

pensieren

Ziele der Beatmung

• SaO2 88-90% ausreichend

• „permissive Hyperkapnie“: zur Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffsättigung

wird eine Zunahme der CO2-Konzentra-

tion in Kauf genommen; eine feste obe-

re Grenze für den pCO2 ist nicht sicher

definiert, es können aber durchaus

Werte bis 60-65 mmHg toleriert werden; wichtiger Grenzmarker ist jedoch der Blut-pH

im Rahmen der durch die CO2-Retention bedingten respiratorischen Azidose.

Praktisches Vorgehen

Beatmungsform:

• assistierende Beatmungsformen (z.B. BiPAP) bevorzugen (bessere Toleranz, bessere

kardiopulmonale Verträglichkeit etc.)

• kontrollierte Beatmungsformen wie IPPV nur bei fehlendem Atemantrieb

Atemzugvolumina

• 6 ml/kg KG (bezogen auf Idealgewicht; Adipöse haben keine größere Lunge!)

Atemfrequenz

• im Rahmen der lungenprotektiven Beatmung geht die ausreichende Oxygenierung auf

Kosten des CO2-Haushaltes; der CO2-Anstieg wird kompensiert durch eine unphysiologi-

sche Steigerung der Atemfrequenz (15-25/min)

1 Ein SOP hat mehr als einen empfehlenden Charakter, eine Abweichung vom SOP bedarf einer expliziten dokumentierten

Begründung.

!!! Der pH muss > 7,2 bleiben !!!

Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Datum der Version: 29.10.2010

PEEP und Pinsp

• zur Verhinderung eines Alveolenkollapses hohen PEEP wählen (10-25 mbar)

• daran angepasst Pinsp wählen (zur Erreichung des Atemzugvolumens, siehen dort); dieser

sollte allerdings nicht 30 (- max. 35) mbar übersteigen

Besonderheiten zum Thema PEEP:

• adipöse Patienten profitieren von höheren PEEP-Werten

• je schlechter der Gasaustausch, desto höhere PEEP-Werte sind nötig

• eine direkte Lungenschädigung (z.B. Pneumonie) spricht schlechter auf eine weitere

Erhöhung des PEEP-Wertes an als eine indirekte Lungenschädigung (z.B. bei ARDS im

Rahmen einer Sepsis)

I:E-Verhältnis

• Empfehlung: I:E = 1:1

• Eine Inverse-Ratio-Ventilation (Inspiration > Exspiration) führt auf Dauer zu massivem

intrinsic PEEP und zu einem Alveolarschaden und wird inzwischen nicht (mehr) empfoh-

len

Zusammenfassung :

Beatmungs-Parameter Einstellung an Maschine

Tidalvolumen 6 ml/kg KG (Idealgewicht)

Atemfrequenz 15-25 Atemzüge/Minute

PEEP 10-25 mbar

Inspiratorische O2-Konzentration 50-100 % (SaO2 ca. 90% anstreben)

I:E-Verhältnis Ca. 1:1

Pinsp < 30 (- max. 35) mbar

Wenn alles nichts hilft…..ECMO, ILA und Freunde

Kommt es trotz Erhöhung der Atemfrequenz zu einer Zunahme der CO2-Konzentration und

fällt der pH hierbei unter 7,2, dann stößt die lungenprotektive Beatmung an ihre Grenzen

und eine Verlegung zur ILA (Interventional Lung Assist) oder ECMO (Extrakorporale Membran-

oxygenierung, nicht in Bamberg verfügbar) muss erwogen werden; eine frühzeitige Verlegung

ist bei geeignetem Patienten anzustreben.

Unser ECMO-Partner ist die Uni-Klinik Regensburg.

Kontaktdaten:

Tel.: 0941/9447351

Fax: 0941/9447365

Weitere Maßnahmen bei ARDS

• →Lagerungstherapie siehe SOP/Leitlinie Lagerungstherapie

• Beim ARDS wird eine Nahrungsergänzung mit ω-3-Fettsäuren und Antioxidantien mitder Sondennahrung empfohlen (z.B. OXEPA, Empfehlung Level B)