Soziale Teilhabe für ältere pflegebedürftige behinderte Menschen

Referat

von Dr. Harry Fuchs

anl. des 7. Berlin-Brandenburger Pflegetags

am 12.02.2009 in Berlin

Das Recht pflegebedürftiger Menschen auf Teilhabe am Leben in der Gesellschaft

Menschenwürde – übergeordnete Norm Gleichheitssätze, insbes. Benachteiligungsverbot, sichern

rechtliche und soziale Gleichheit Freiheitsrechte verpflichten – auch die Sozialleistungsträger

–, Pflegebedürftigen zu helfen, trotz des Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen

Teilhabe bezeichnet eine bestimmte Wirkungsweise dieser Grundrechte, die auf staatliche Schutzansprüche und auf originäre und abgeleitete Teilhabeansprüche auf bestehende staatliche und gesellschaftliche Güter gerichtet ist.

Selbstbestimmung und Teilhabe

Selbstbestimmung und selbstbestimmte Lebensführung sind nicht nur eine Frage rechtlicher Freiheit, d.h., der Anerkennung der Rechtsperson und der Tragweite der Einschränkungen grundrechtlicher Freiheiten

Selbstbestimmung ist vielmehr davon abhängig, ob die tatsächlichen Voraussetzungen zur Freiheitsausübung gegeben sind und in der jeweiligen Lebenssituation verwirklicht werden können

Selbstbestimmung ist deshalb die reale Möglichkeit, mit eigener Stimme zu sprechen, Freiheiten auszuüben und Entscheidungen zu treffen, mit denen das Leben kurz- und langfristig gestaltet wird.

Teilhabe im Sozialrecht

Teilhabe ist ein unmittelbarer Aspekt der Freiheit selbst Im deutschen Sozialrecht ist deshalb selbstbestimmte und

gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft als besondere Kategorie und Ziel der Gesetzgebung durch den Behindertenbegriff des SGB IX wirksam für das gesamte Sozialrecht vorgegeben

Träger für die Hilfen und Leistungen zur Sicherstellung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sind die Rehabilitationsträger

International wird Teilhabe in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO als Einbezogenheit in eine Lebenssituation definiert

Behinderte Menschen mit Pflegebedarf

Krankheit, Behinderung und Pflegebedürftigkeit sind Abweichungen er körperlichen Funktion, der geistigen Fähigkeit oder der seelischen Gesundheit von dem für einen Menschen typischen Zustand

Nach § 2 SGB IX sind die Menschen behindert, die als Folge von Krankheit und Behinderung in ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt sind

Krankheit und Behinderung sind Ursache von Pflegebedürf-tigkeit wie auch Teilhabebeeinträchtigung; die Teilhabebe-einträchtigung ist jeweils die Folge von Krankheit und Behinderung. Teilhabebeeinträchtigung und Pflegebedürf-tigkeit schließen sich nicht aus, sie bedingen einander.

Behinderte Menschen mit Pflegebedarf Ob jemand behindert im Sinne des Sozialrechts ist,

bewertet sich seit dem Inkrafttreten des SGB IX nicht mehr - nach Art und Schwere einer Krankheit oder Behinderung, sondern nach - Art und Ausprägung der Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, die durch diese Krankheit und Behinderung verursacht wird Sind Menschen durch Krankheit und Behinderung schon

pflegebedürftig geworden, sind sie zugleich auch erheblich in ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträch-tigt und deshalb in der Regel behindert im Sinne des § 2 SGB IX – häufig sogar besonders schwer behindert.

Ist ihre Teilhabe im Ausnahmefällen noch nicht beeinträch-tigt, so droht eine solche Beeinträchtigung jedenfalls

Behinderte Menschen mit Pflegebedarf

sind danach alle behinderten Menschen, bei denen als Folge

ihrer Behinderung Pflegebedarf eingetreten ist alle pflegebedürftigen oder von Pflegebedürftigkeit

bedrohten Menschen die durch die als Folge von Krankheit und Behinde-rung in ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaftbeeinträchtigt sind oder denen eine solche Beein-trächtigung droht Für sie findet das SGB IX in vollem Umfang Anwen-dung!

Teilhabeleistungen für pflegebedürftige Menschen

Leistungen der medizinischen Rehabilitation

- § 26 SGB IX - Leistungen zur Teilhabe am Leben

in der Gemeinschaft

- §§ 55ff SGB IX -

Neuorientierung der Rehabilitation und Teilhabe durch das SGB IX (Paradigmenwechsel)

Ziel der Rehabilitation ist nicht mehr nur- die Erlangung der individuell

bestmöglichen physischen und psychischen Gesundheit

sondern- die Förderung der Selbstbestimmung und der gleichberechtigten Teilhabe am

Leben in der Gesellschaft sowie die Vermeidung von Benachteiligungen

Träger der medizinischen Rehabilitation für pflegebedürftige Menschen

Träger der Krankenversicherung, es sei denn, die Pflegebedürftigkeit ist durch Arbeitsunfall- oder Berufskrankheit verursacht, dann sind die Träger der Unfallversicherung oder bei Verursachung durch Kriegsschäden,Impfschäden usw. die Träger der Versorgungsverwaltung zuständig. Gehört jemand keiner Krankenkasse an und ist die

Pflegebedürftigkeit auch nicht durch Arbeitsunfall usw. oder Versorgungsschäden verursacht, sind die

Träger Sozialhilfeträger als Träger der Fürsorge (nicht als Rehabilitationsträger nach dem SGB IX) im

Rahmen der Eingliederungshilfe verpflichtet, medizinische Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen und zwar in der Qualität der gesetzlichen Krankenversicherung

Fazit: Jeder pflegebedürftige Mensch hat in Deutschland einen Kostenträger für die medizinische Rehabilitation

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für pflegebedürftige Menschen – 26 SGB IX -

Ambulante medizinische Rehabilitation einschließlich

Heilmittel (z.B. Ergotherapie, Sprachtherapie)

Hilfsmittel, Psychotherapie auch durch Rehabilitationsdienste in der eigenen Wohnung,

Pflege- und Behinderteneinrichtungen (mobile Reha) Stationäre medizinische Rehabilitation Bestandteil sind auch (§ 26 Abs. 3 SGB IX) u.a.

- Hilfe bei der Krankheitsverarbeitung

- Aktivierung von Selbsthilfepotentialen

- Hilfe Förderung der sozialen Kompetenz

- Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten

- Training lebenspraktischer Fähigkeiten

Probleme mit der GKV Die Träger der GKV sind in der Regel zuständiger

Rehabilitationsträger für die medizinische Rehabilitation (auch noch GUV, Versorgungsverwaltung nach dem BVG)

Im Übrigen haben die Träger der Sozialhilfe die Leistungen der med. Rehabilitation im Rahmen der Bestimmungen der GKV zu erbringen

§ 26 SGB IX definiert, was im Bereich der GKV unter med. Rehabilitation zu verstehen ist

Nach § 27 SGB IX richten sich die Ziele der Reha der GKV nach § 26 Abs. 1 SGB IX; § 10 SGB IX ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ausdrücklich anzuwenden

Gleichsetzung von „geriatrischer Rehabilitation“ mit „geriatrischer Versorgung“

Geriatrische Versorgung

Die geriatrische Versorgung erstreckt sich über mindestens drei Sozialgesetzbücher (V, IX, XI),

je nach Kostenträger auch noch SGB VII, XII, BVG und vier unterschiedliche Sicherstellungsaufträge drei Versorgungsbereiche (Krankenbehandlung,

Rehabilitation, Pflege) mit einer größeren Zahl von Leistungsarten und Leistungsformen

auf bis zu fünf verschiedene Kostenträger über eine Vielzahl von Akteuren

Gegenstand der geriatrischen Versorgung

Ambulante geriatrische Versorgung durch niedergelassene Ärzte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (§ 73 SGB V)

Stationäre geriatrische Akutversorgung im Krankenhaus einschl. tagesklinischer Versorgung und Frührehabilitation (§ 39 SGB V)

Ambulante und stationäre medizinische Rehabilitation gem. §§ 11, 40 SGB V, 26 SGB IX

Nichtstationäre und stationäre pflegerische Versorgung gem. §§ 36 – 43 SGB XI

Ambulante und stationäre Hospizleistungen (§ 39a SGB V)

Leistungen der geriatrischen Versorgung

können sein ambulante und stat. Krankenbehandlung einschl.

Palliativversorgung nach den SGB V, VII, XII, BVG

ambulante (einschl. mobile) und stationäre medizinische Rehabilitation nach den SGB V, VII, XII, BVG, jeweils i.V.m dem SGB IX

Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nach §§ 55ff SGB IX i.V.m dem SGB XII (Eingliederungshilfe)

Ambulante und stationäre Pflegeleistungen nach den SGB VII, XI, XII, BVG

Hospizversorgung nach dem SGB V

Leistungsrechtliche Anspruchsgrundlagen

Ambulante ärztliche Versorgung einschl. der Verordnung rehabilitativer Methoden - § 27 SGB V (Krankenbehandlung)

Krankenhausbehandlung einschl. Methoden der Frührehabilitation - § 39 SGB V (Krankenhausbehandlung)

Ambulante und stationäre Rehabilitation §§ 11, 40 SGB V i.V.m. den §§ 26, 27 SGB IX

Ambulante und stationäre Pflege - §§ 36-43a SGB XI Ambulante und stationäre Hospizversorgung - § 39a SGB V

Unterschiedliche Sicherstellungsauftrag Akut-/Reha-Versorgung

ambulante geriatrische Versorgung

- Kassenärztliche Vereinigungen gem. § 72 SGB V stationäre geriatrische Akutversorgung

- Länder/Krankenhausträger (§ 6 KHG) ambulante u. stationäre geriatrische Rehabilitation

- ausschließlich die Rehabilitationsträger (§ 19 SGB IX)

(Krankenkassen, Unfallversicherungsträger, Versorgungsämter, Sozialhilfeträger)

ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen

- Länder für die Vorhaltung der Strukturen (§ 9 SGB XI)

- Pflegekassen für die pflegerische Versorgung (§ 12 SGB XI) Hospizversorgung – kein Sicherstellungsauftrag; nur

Leistungsanspruch nach § 39a SGB V

Akteure der geriatrischen Versorgung

Ambulante Versorgung - niedergelassene Ärzte für die med. Versorgung einschl.

Palliativversorgung - ambulante Pflegeeinrichtungen einschl. betreut.Wohnen - ambulante Rehabilitationseinrichtungen - Hospize f.d. ambulante Hospizversorgung

Stationäre Versorgung - Krankenhäuser/Tageskliniken für die stationäre med.

Behandlung einschl. Frührehabilitation - stationäre Rehabilitationseinrichtungen - stationäre Pflegeeinrichtungen

- Hospize

Rechtsanspruch auf Rehabilitationsleistungen in der GKV § 11 Abs. 2 SGB V beginnt seit Inkrafttreten

des SGB IX am 1.7.2001 mit den Worten: „Jeder Versicherte hat auch Anspruch auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation…“

§ 40 SGB V unterscheidet nicht zwischen Erwachsenen und Kindern und auch nicht nach Indikationen

Danach haben alle lebensälteren Menschen bereits seit dem 1.7.2001 einen umfassen-den Rechtsanspruch, auch auf geriatrische Rehabilitation

Was ist geriatrische Rehabilitation?

Es gibt in Deutschland keine Definition Rechtlich geht es um die Umsetzung des in § 11 Abs. 2 Satz 1

SGB V postulierten Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege. Geriatrische Rehabilitationsleistungen sind danach solche, die mit der Zielsetzung ausgeführt werden, eine drohende Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder eine schon vorhandene Pflegebedürftigkeit zu mindern oder zu bessern.

Unabhängig von und neben der Rehabilitation vor/während Pflege (geriatrische Rehabilitation) sind deshalb für lebens-ältere Menschen auch weiterhin völlig gleichwertig indikations-spezifische Rehabilitationsleistungen in indikationsspezifisch ausgerichteten Rehabilitationseinrichtungen wie z.B. für die orthopädische, kardiologische oder neurologische Rehabilitation möglich

Geriatrische Rehabilitation ist unter Berücksichtigung des SGB IX eine

rehabilitative Leistungsform, die zur Förderung der Selbstbestimmung und

gleichberechtigten Teilhabe für Menschen mit geriatrischen Krankheiten zur Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit zur Deckung des individuellen funktionsbezogenen

Leistungsbedarfs durch geeignete Rehabilitationsdienste auszuführen und

von den für die Rehabilitation vor Pflege zuständigen

Rehabilitationsträgern sicher zu stellen ist

Geriatrische Rehabilitation Geriatrische Rehabilitation ist keine Methode der geriatri-

schen Akutversorgung, sondern eine Teilhabeleistung iSd SGB IX

Akutversorgung und Rehabilitation haben unterschiedliche Aufgaben und Ziele zu verfolgen, was unterschiedliche Ressourcen erfordert

Akutversorgung und Rehabilitation bewegen sich sowohl leistungsrechtlich wie auch leistungserbringungsrechtlich in unterschiedlichen Rechts- und Vertragsräumen mit verschiedenartigen Rahmenbedingungen

Dass die medizinische Rehabilitation seit Inkrafttreten des SGB IX nicht mehr als Sonderform der Krankenbehandlung verstanden werden kann, sondern die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und die Selbstbestimmung zu fördern, d.h., über die Ziele der Krankenbehandlung hinausgehende Ziele zu erreichen hat, wird bisher weitgehende ignoriert

Leistungsvoraussetzungen der „geriatrischen Rehabilitation“

Vorhandensein eines oder mehrerer Rehabilitationsziele iSd §§ 1, 4 Abs. 1, 26 Abs. 1 SGB IX

Feststellung, dass diese Ziele durch Reha-Leistungen mit rehabilitations-wissenschaftlicher Wahrscheinlichkeit erreichbar erscheinen.

Des Weiteren aus § 40 Abs. 1 und 2 SGB V: Ambulante Reha: Krankenbehandlung reicht nicht aus Stationäre Reha: Ambul Krankenbehandlung und ambulante

Reha reicht zur Erreichung der Ziele nicht aus

Feststellung des individuellen funktionsbezogenen Leistungsbedarfs

Zwingende Verantwortung der Krankenkassen nach § 10 SGB IX

Orientierung an der ICF Begutachtung durch Sachverständige nach § 14 Abs. 5 SGB

IX Vor dem GKV-WSG vorrangiges spezifisches Recht nach §

275 SGB V Beratungspflicht des MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in

jedem Einzelfall geboten (nicht, weil dies nach Art und Schwere oder wegen des Krankheitsverlaufs erforderlich ist, sondern weil die gesetzliche Vorgabe, Reha-Leistungen ausschließlich in geeigneten Einrichtungen wirksam ausführen zu dürfen (§ 17 SGB IX), dies erfordert (gesetzlich bestimmter Fall)

Zielorientierung der geriatrischen Rehabilitation Rehabilitationsprognose

Nicht: Orientierung an der Wirkung der Reha auf die Alterskrankheiten

Sondern: Wirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und deren Beeinträchtigungen

Zur Erinnerung – Reha-Ziele, die durch Leistungen erreicht werden müssen:

Herstellung von Selbstbestimmung und gleichberechtigter Teilhabe ( § 1 SGB IX )

Behinderung abwenden, beseitigen, mindern usw. Erwerbsfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Sozialleistungsbezug vermeiden,

vermindern usw. Förderung der persönlichen Entwicklung, Ermöglichung, Erleichterung u.a. d.

selbständigen und selbstbestimmten Lebensführung

( §§ 4 Abs. 1 Nr. 1 – 4 SGB, 26 Abs. 1 IX )

Leistungsformen der geriatrischen Rehabilitation

Ambulante Rehabilitation

- in wohnortnahen Einrichtungen, auch durch

mobile aufsuchende Rehabilitation

- auch in stationären Pflegeeinrichtungen Stationäre Rehabilitation im Rahmen von Persönlichen Budgets im Rahmen der Integrierten Versorgung

Anmerkung:

Aktivierende Pflege ist keine Rehabilitationsleistung,

sondern ein Prinzip der Pflege

Frührehabilitation gem. § 39 SGB V ist keine eigenständige Leistung im Sinne des § 26 SGB IX,

sondern lediglich der Einsatz rehabilitativer Methoden während des

akutmedizinischen Versorgungsbedarfs im Krankenhaus. Sie endet deswegen mit dem Ende der sogen.

Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und wird als Bestandteil der Krankenhausbehandlung aus der

Fallpauschale Finanziert bzw. verfügt über eine eigene Fallpauschale (sogen. Frühreha-DRG‘s).

Mit der Früh-Reha ist in der Regel kein besonderer Strukturaufwand verbunden, der im Rahmen der dualen Finanzierung von den Ländern zu fördern wäre.

In einigen Bundesländern ist geriatrische Rehabilitation zZt nur noch als sogen. fallabschließende Behandlung im Krankenhaus, d.h., rechtlich gesehen als Frührehabilitation vorgesehen.

Träger der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (soziale Rehabilitation)

Die Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sind in §§ 55 ff SGB IX definiert; auf sie besteht ein Rechtsanspruch gegen die Träger der Sozialhilfe als vorrangig zuständige Rehabilitationsträger.

Träger dieser Leistungen sind die Träger der Sozialhilfe, die seit dem 1.7.2001 nicht mehr nur

- nachrangiger Träger der Fürsorge, sondern - vorrangig leistungsverpflichteter Rehabilitationsträger für diese Teilhabeleistungen sind (§§ 5, 6 SGB IX) Die Träger der Sozialhilfe erbringen die Leistungen zur

Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft als Rehabilitations-träger im Rahmen der Eingliederungshilfe (§ 55 Abs. 1 Satz 1 SGB XII)

Persönliches Budget nach § 17 Abs. 2 SGB IX,§ 2 Abs. 2 SGB V, § 35a SGB XI usw.

Sozialleistungsrecht übergreifendes Recht: § 2 Abs. 2 SGB V: Die Leistungen können auf Antrag auch als

Teil eines trägerübergreifenden Budgets erbracht werden § 17 Abs. 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe können auf Antrag

auch durch ein persönliches Budget ausgeführt werden § 35a SGB XI: ..können auf Antrag Leistungen nach §§ 36,37

Abs. 1, §§ 38, 40 Abs. 2 und 41 SGB XI auch als Teil eines trägerübergreifenden Budgets erbracht werden

§ 57 SGB XII – Leistungen der Eingliederungshilfe können als trägerübergreifendes persönliches Budget erbracht werden

Persönliches Budget nach § 8 Abs. 3 SGB XI

Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, insbesondere zur Entwicklung neuer qualitätsgesicherter Versorgungsformen

Vorrangig in einer Region Möglichkeiten eines personenbezogenen Budgets sowie neue Wohnkonzepte für Pflegebedürftige zu erproben

Abweichungen von den Regelungen des 7. Kapitels des SGB XI sowie § 36 zulässig

Persönliches Budget nach § 17 Abs. 2 SGB IX

keine eigenständige Versorgungsform

sondern die Ausführung aller budgetfähigen

Leistungen des SGB V, IX, XI, XII

als Leistung aus einer Hand

mit der Zielsetzung, den Leistungsberechtigten aus eigener

Verantwortung ein möglichst selbstbestimmtes Leben ermöglichen

Inhalt des Budgets nach § 17 SGB IX sind

Alle Teilhabeleistungen (insbesondere die Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nach §§ 55 ff) nachdem SGB IX sowie die Leistungen- der Krankenkassenund alle Leistungen zur Pflege der - der Pflegekassen (mit Einschränkungen)- der Unfallversicherung bei Pflegebedürftigkeit- Hilfe zur Pflege der Sozialhilfedie sich auf alltägliche, regelmäßig wiederkehrende Bedarfebeziehen und als Geldleistungen oder durch Gutscheine erbracht werden können.Der nach § 10 Abs. 1 SGB IX festgestellte individuelle Bedarfist einschl. der erforderlichen Unterstützungsleistungen zu decken.

Rechte behinderter Menschen mit Pflegebedarf nach § 9 SGB IX Abs. 1: Bei Entscheidung und Ausführung wird

berechtigten Wünschen entsprochen ( Berücksichtigung der persönlichen Lebenssituation, des Alters, des

Geschlechts, der Familie sowie der religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse

Abs.2 : Ersatzweise Ausführung als Geldleistung bei gleicher Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und zu-mindest gleichwertiger Ausführung

Abs. 3: Möglichst viel Raum zur eigenverantwort-lichen Gestaltung der Lebensumstände und zur Förderung der Selbstbestimmung

Abs. 4: Zustimmungserfordernis

§ 8 SGB IX

(1) Werden bei einem Rehabilitationsträger Sozialleistungen wegen oder unter Berücksichtigung einer Behinderung beantragt oder erbracht, prüft dieser unabhängig von der Entscheidung über diese Leistungen, ob Leistungen zur Teilhabe voraussichtlich erfolgreich sind.

§ 8 SGB IX

(3) Absatz 1 ist auch anzuwenden, um durch Leistungen zur Teilhabe Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.

Pflicht zur Einleitung von Teilhabe- und Rehabilitationsleistungen durch niedergelassene Ärzte und Personensorgeberechtigte nach dem SGB IX

§ 60 SGB IX:

Personensorgeberechtigte sollen Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen einer gemeinsamen Servicestelle oder einem Arzt zur Beratung über die geeigneten Leistungen zur Teilhabe vorstellen

§ 61 SGB IX:

Die Beratung der Ärzte, denen Personen nach § 60 vor-

gestellt werden, erstreckt sich auf die geeigneten Leistun-

gen zur Teilhabe. Dabei weisen sie auf die Möglichkeit der Beratung durch eine gemeinsame Servicestelle hin.

Das SGB IX legt den Rehabilitationsträgern für behinderte Menschen mit Pflegebedarf eine umfassende Verantwortung auf:

Funktionsbezogene Feststellung des individuellen Leistungsbedarfs § 10 SGB IX Orientierung der Verfahren zur Feststellung des funktionsbezogenen

Leistungsbedarfs an der ICF und Sicherstellung eines Begutachtungsverfahrens nach einheitlichen Grundsätzen

§§ 10, 12 SGB IX Gemeinsamer Sicherstellungsauftrag für die regionale Organisation qualitativ geeignetre Rehabilitationsdienste und – einrichtungen in der

erforderlichen Qualität § 19 SGB IX Gemeinsame Verantwortung zur Sicherung der Qualität der

Leistungen sowie zur Durchführung vergleichender QS-Analysen § 20 SGB IX Abschluss von Versorgungsverträgen nach einheitlichen Grundsätzen § 21 Abs. 2 SGB IX

Konkret anzustrebende Teilhabe- und Rehabilitationsziele

Im Sinne von zwingenden Leistungsvoraussetzungen müssen die Rehabilitationsleistungen geeignet sein, folgende Ziele zu erreichen

( §§ 1, 4 Abs. 1 SGB IX ):

Herstellung von Selbstbestimmung und gleichberechtigter Teilhabe ( § 1 SGB IX )

Behinderung abwenden, beseitigen, mindern usw. Erwerbsfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Sozialleistungs-

bezug vermeiden, vermindern usw. Förderung der persönlichen Entwicklung, Ermöglichung,

Erleichterung u.a. d. selbständigen und selbstbestimmten

Lebensführung

( §§ 4 Abs. 1 Nr. 1 – 4 SGB, 26 Abs. 1 IX )

§ 10 SGB IX – Bedarfsgerechtigkeit der Teilhabe- und Rehabilitationsleistungen

Die Rehabilitationsträger sind verantwortlich für die funktionsbezogene Feststellung des

Leistungsbedarfs ( Abs. 1 S. 1 ) Sie sichern durchgehend das Verfahren entsprechend dem Bedarf und gewährleisten die wirksame und wirtschaftliche Ausführung nach gleichen Grundsätzen ( Abs. 1 S. 3 ) Die Leistungen werden entsprechend dem Verlauf

angepasst ( Abs. 1 S. 2 )

Funktionsbezogener Leistungsbedarf

Internationale Klassifikation für Funktionsfähig-

keit, Behinderungen und Gesundheit ( ICF ) der WHO

Teilhabestörungen im Bereich der

- körperlichen Integrität

- seelischen Integrität

- Integrität von Aktivitäten und Leistung

- sozialen Integrität

Wirksamkeit/Wirtschaftlichkeit der Leistungen

Teilhabe-/Rehabilitationsleistungen müssen wirksam im Sinne der Erreichung der Rehabilitationsziele sein, d.h., es reicht nicht aus, die Fähigkeit zur Teilhabe (Capacity)

zu vermitteln, es kommt auf die tatsächliche Teilhabe (Performance) an

Dies ist sowohl Beurteilungsmaßstab für die Teilhabeprognose, wie auch für die Ergebnisqualität

§ 12 Abs. 1 SGB V ( ausreichend, zweckmäßig, notwendig ) ist für die Teilhabeprognose in diesem Sinne auszulegen. Für die Ergebnisqualität ergibt sich dies unmittelbar aus § 10 SGB IX iVm dem Leistungserbringungsrecht des SGB IX

Geeignete Rehabilitationseinrichtungen und Dienste

Die Rehabilitationsträger dürfen die Teilhabe- und Rehabilitationsleistungen nur in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen oder durch geeignete Rehabilitationsdienste ausführen lassen

Geeignet sind nur solche Rehabilitationseinrichtungen und –dienste, die mit ihrer Struktur- und Prozessqualität die im Einzelfall anzustrebenden Rehabilitationsziele voraussichtlich auch erreichen können

Die Rehabilitationsträger müssen die Einsichtungen und –dienste zur Ausführung heranziehen, die dazu in der am besten geeignet Form in der Lage sind

Ausführung der Rehabilitationsleistungen

Das SGB V enthält kein spezifisches Leistungserbringungsrecht für die Reha

Es ist uneingeschränkt das Leistungserbringungsrecht des SGB IX anzuwenden

Im Gegensatz zum Leistungserbringungsrecht der Akutversorgung oder Pflege führen die Rehabilitations-träger die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation selbst aus § 17 SGB IX)

Dazu können sie Leistungserbringer als Erfüllungsgehilfen beteiligen, ohne die Verantwortung für die Leistung einschl. deren Qualität abzugeben

Integrierte Versorgung

Vollintegration der verschiedenen Versorgungs-elemente der medizinische Akutversorgung.

Dabei ist darauf zu achten, „dass medizinische Rehabilitationsmaßnahmen den ihnen zukommenden Stellenwert erhalten.“

D.H, nicht Inkorporation der medizinischen Rehabilitation in die Akutversorgung, sondern

Kooperation der Akutversorgung mit der medizinischen Rehabilitation

Integrierte Versorgung

Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 wird durch § 140 Abs. 1 SGB V eingeschränkt

Das spezifische Versorgungsstrukturrecht der § 17 SGB IX – geeignete Einrichtung

§ 19 SGB IX – Sicherstellungsauftrag § 20 SGB IX – Qualitätssicherung § 21 SGB IX – Versorgungsverträge ist dagegen nicht berührt und findet Anwendung Unberührt bleibt auch § 111 Abs. 6 SGB V, wonach

medizinische Rehabilitation nicht im, sondern nur am Krankenhaus - fachlich und wirtschaftlich getrennt organisiert - zulässig ist.

Integrierte Versorgung

Rehabilitationsleistungen im Rahmen der Integrierten Versorgung müssen die Anforderungen des SGB IX erfüllen, d.h,

zielorientiert im Sinne der §§ 1, 4 Abs. 1, 26 Abs. 1 SGB IX, d.h., auf die Behandlung von Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und die Förderung der Selbstbestimmung ausgerichtet und in diesem Sinne

bedarfsorientiert, wirksam und wirtschaftlich im Sinne (§ 10 SGB IX) sein

21.04.23 47

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !