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Sozialpdiatrisches Zentrum Potsdam Zentrum fr Frauen- und Kinderheilkunde Klinik fr Kinder- u. Jugendmedizin Ernst von Bergmann gGmbH Datum: Leiterin: Dr. med. M. Dreesmann Postanschrift: Charlottenstrae 72, 14467 Potsdam Besuchereingang SPZ: Gutenbergstrae 38, 14467 Potsdam Tel.: 0331 / 241-5973 (2) Fax.: 0331 / 241-5970

Elternfragebogen

Name des Kindes: .............................................................................................. Geburtsdatum: ...................................

Abweichender Geburtsname: ...............................................................

Anschrift: .......................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................................

Telefonnummer privat:......................................................................................dienstlich: ...................................................

Landkreis: ...................................................................................................................

Krankenkasse: ............................................................ Hauptversicherter: ............................................................................ Anschrift der Krankenkasse: Sind Sie bereits mit einem anderen Kind bei uns in Behandlung? (Name): ...................................................... .........................................................................................................................................................................................................................................

Wo sehen Sie die derzeit grten Probleme? (Vorstellungsanlass) ........................................................................................................................................................................................................................................

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Was soll sich verndern? / Welche Anliegen haben Sie an uns?: ........................................................................................................................................................................................................................................

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Wer hat die Vorstellung im SPZ angeregt? ..........................................................................................................................................................................................................................................

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Wurde ihr Kind deswegen schon an anderer Stelle untersucht? (z.B. Psychologen, Sonderpdagogen, rzte, Kliniken, ...) Befunde bitte unbedingt dem Anamnesebogen beifgen (Falls nicht vorhanden, bitte vor dem Erstgesprch besorgen und zuschicken.)

Wann: ..................................... Wo: ..................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................

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Gibt es zu Hause/ in der Schule / Kita folgende Probleme? :

Krampfanflle oder Fieberkrmpfe ..........................................................................................................................................................

Hrprobleme / Sehprobleme .........................................................................................................................................................................

bergewicht / Untergewicht / Essstrungen....................................................................................................................................

Kopfschmerzen ( wenn ja, seit wann ).....................................................................................................................................................

Hufige Bauchschmerzen ...............................................................................................................................................................................

Schlafstrungen ......................................................................................................................................................................................................

Bettnssen / Einkoten ........................................................................................................................................................................................

Nicht altersgerechte Entwicklung .............................................................................................................................................................

Entwicklungsstillstand oder Entwicklungsrckschritte

Stottern / Sprachprobleme .............................................................................................................................................................................

Motorische Ungeschicklichkeit .................................................................................................................................................................

Konzentrationsstrungen.................................................................................................................................................................................

Trgheit/ Tagtrumen.........................................................................................................................................................................................

Schchternheit/Kontaktschwierigkeiten .............................................................................................................................................

ngste ...........................................................................................................................................................................................................................

Wutanflle / Schlagen / Streiten................................................................................................................................................................

Nervse Zuckungen / Ngelkauen ..........................................................................................................................................................

Einzelgnger / Auenseiter ............................................................................................................................................................................

Nicht altersgerechtes Verhalten / verspielt ......................................................................................................................................

Kann sich nicht allein beschftigen.......................................................................................................................................................

Unselbstndigkeit ................................................................................................................................................................................................

Motorische Unruhe ............................................................................................................................................................................................

Ungengende Gefahreneinschtzung ..................................................................................................................................................

Probleme in der Schule: Mathematik- oder Les