Spezifische Störungsmodelle und Interventionsstrategien

Krankheitsmodelle

Referentin: Dunja Tutuš Seminar: Klinisch-Psychologische Diagnostik und Psychotherapie

Dozentin: Dipl.-Psych. Tanja Kalytta

FSU Jena, 25. Mai 2012

Gliederung

• Somatoforme Störung: Einleitung• Somatoforme Störungen nach ICD-10 und DSM-IV• Untergruppen der Diagnosen• Störungsmodell der Verhaltenstherapie • Der theoretische Hintergrund, vor dem Entstehung und

Aufrechterhaltung der subjektiven Krankheitsmodelle• Ziele und Komponenten des verhaltenstherapeutischen

Behandlungskonzepts• Strategien und Techniken der Therapie• Einzelne Bausteine des therapeutischen Vorgehens• Diskussion

Somatoforme Störung• Somatoforme Störungen sind charakterisiert durch das

Vorliegen von körperlichen Symptomen, die durch ein organisches Korrelat nicht ausreichend erklärt werden können (medically unexplained somatic symptom).

• Das Etikett „somatoform“ bezieht sich immer auf den gegenwärtigen Stand des medizinischen Wissens.

• Ätiologie und Entstehungsmechanismen bleiben häufig unklar.• Wechselwirkung zwischen vielfältigen biologischen, psychischen

und psychosozialen Mechanismen spielt vermutlich eine Rolle.• Suche im Sinne einer reinen Psychogenese, z. B. durch

intrapsychische Konflikte, Stress, affektive Fehlregulationen oder selektive Wahrnehmungsprozesse, dürften in vielen Fällen zu kurz greifen.

Somatoforme Störung• Sie treten bei ca. 80 % der Bevölkerung zumindest zeitweise auf,

gehen in der Regel „von selbst“ vorüber und werden kaum beachtet. • Bei einigen Personen (zwischen 4 % und ca. 20 %) können sich diese

Beschwerden aber chronifizieren und eine zentrale Rolle im Leben einnehmen.

• Sie gehören zu den häufigsten Störungsbildern bei Patienten von Allgemeinärzten und Allgemeinkrankenhäusern.

• Mindestens 20 % der Patienten, die einen Hausarzt aufsuchen, leiden an einer somatoformen Störung; aus stationären Abteilungen werden somatoforme Störungen in einer Häufigkeit von 10 bis zu 40 % der Patienten berichtet.

• Die Patienten mit somatoformer Störung verursachen vor Behandlungsbeginn mehr als doppelt so hohe Kosten für ambulante und stationäre Behandlungen wie die durchschnittlichen Versicherten der Krankenkassen (Hiller, 2005).

Somatoforme Störung• Der Begriff „Somatoforme Störungen“ wurde 1980

in die offiziellen Klassifikationssysteme eingeführt.• Systematische verhaltenstherapeutische Ansätze

sind erst entwickelt worden, nachdem die neuen Klassifikationssysteme DSM IV und ICD-10 das nicht vorbelastete Konzept der „somatoformen Störungen“ als eigenständige diagnostische Gruppe eingeführt hatten (Saß et al. 1996; Dilling u. Freyberger 1999; Hiller 2005).

Somatoforme Störungen nach ICD-10 und DSM-IV

ICD-10 DSM IV

Somatisierungsstörung Somatisierungsstörung

undifferenzierte Somatisierungsstörung undifferenzierte Somatisierungsstörung

somatoforme autonome Funktionsstörung -

anhaltende somatoforme Schmerzstörung Schmerzstörung

[dissoziative Störung (Konversionsstörung)] Konversionsstörung

hypochondrische Störung hypochondrische Störung

[dysmorphobe Störung] körperdysmorphe Störung

andere/nicht näher bezeichnete somatoformeStörung

nicht näher bezeichnete somatoformeStörung

Untergruppen der Diagnosen

• poly- und monosymptomatische Störungsbilder

unterschiedliche Therapieverläufe(„Vor die Therapie haben die Götter die Diagnostik gestellt!“)

• hypochondrische (Im Vordergrund stehen die Ängste und Überzeugungen des Patienten)und körperdysmorphe Störung

• Körperliche Symptome → subjektives Leid → Krankheitsverhalten und psychosoziale Beeinträchtigungen

Störungsmodell der Verhaltenstherapie

• Ergänzend zur deskriptiven Diagnostik hat die Verhaltenstherapie ein Störungsmodell entwickelt, welches ätiologische, auslösende und aufrecht erhaltende Faktoren im Sinne eines Regelkreismodells beschreibt.

• Die therapeutischen Ziele und Strategien können konsequent aus diesem Modell abgeleitet werden.

Annahmen des verhaltenstherapeutischen Störungsmodells

• Körperliche Missempfindungen stellen ein allgemeines, nicht unbedingt pathologisches Alltagsphänomen dar.

• Beschwerden wie Schluckauf, Hautpickel, Durchfall, Kratzen im Hals, Schwindelgefühle, Rötungen oder harmlose Blutergüsse können isolierte Symptome ohne Krankheitswert oder vorübergehende Dysfunktionen darstellen (Barsky 1992, Hiller 2005).

• Zum Symptom einer Störung werden sie erst, wenn sie zu deutlichem subjektiven Leiden oder psychosozialen Beeinträchtigungen führen.

• Fehlbewertung der körperlichen Veränderungen, als bedrohliche Krankheitszeichen, spielen eine zetrale Rolle.

• Andere problematische Bewertungen können sich darauf beziehen, dass die Beschwerden als unerträglich bzw. untolerierbar oder als nicht durch die eigene Person beeinflussbar angesehen werden.

• Vermutlich wird die individuelle Wahrnehmung und Bewertung von Körpersensationen durch eine Disposition beeinflusst, die Barsky (1992, 2001) als „somatosensorische Verstärkung“ (somatosensory amplification) bezeichnet hat.

• Zur Symptomverstärkung kann es kommen, wenn die betreffende Person ihren Missempfindungen verstärkt Aufmerksamkeit zuwendet oder sich aufgrund von Unsicherheit und Angst das physiologische Erregungsniveau steigert.

Störungsmodell für somatoforme Störungen

Auslöser oder

“Trigger”

Krankheits-Verhaltensweisen

körperliche Veränderungen

Wahrnehmung

Fehlbewertung

Symptomverstärkung

Der theoretische Hintergrund, vor dem Entstehung

und Aufrechterhaltung der subjektiven Krankheitsmodelle (Langs et al. 2002).

• Bildungsstand: Probanden mit höherem Bildungsstand haben eine distanziertere und emotionsfreiere Sicht zu Herzfunktionen (Stern, 1988).

• Soziokultureller Hintergrund und Alltagswissen• «Confirmatory Bias»• Somatischer Attributionsstil• Vermeidung von Arztbesuchen und Informationen

Ziele und Komponenten des verhaltenstherapeutischen

Behandlungskonzepts

1. Motivation für ein psychotherapeutisches Vorgehen2. Erläuterung eines (alternativen) psychobiologischen

Krankheitsmodells (Störungsspezifische dysfunktionalen Annahmen zur Gesundheit und Krankheit und ein mangelndes Grundlagenwissen zu Anatomie, Physiologie → Entwicklung eines subjektiven Krankheitsmodelles)

3. Die Evaluation des neuen Modells (Beobachtungen und Experimenten)

4. Abbau von Krankheits- und Vermeidungsverhalten

Strategien und Techniken der Therapie

Kellner (1982): Informationen über psychophysiologische Prozesse bei medizinisch unklaren körperlichen

Symptomen; Zusätzlich wurde die Bedeutung der selektiven Wahrnehmung und Interpretation von Körpermissempfindungen herausgearbeitet.

Barsky (1988) Die Identifikation von somatosensorischen Verstärkern, der Rolle von Aufmerksamkeit,

Entspannung, Kognitionen und situativem Kontext, von Fehlattribuierungsprozessen bei harmlosen Symptomen und durch negative Kognitionen ausgelösten Gefühlen

Smith und Mitarbeiter Gruppentherapieprogramme direkt im Setting allgemein ärztlicher Praxen. Information, Coping,

Symptombewältigung, Umgang mit Ärzten, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und Verbesserung der Lebensqualität.

Salkovskis, Clark und Warwick (z. B. Clark et al. 1998; Warwick u. Salkovskis 2001; Hiller, 2005). Symptomtagebüchern, die Veränderung von Krankheitsüberzeugungen,

Verhaltensexperimente zur Demonstration psychophysiologischer Zusammenhänge und der Verzicht auf wiederholte ärztliche Rückversicherungen zum Gesundheitszustand des Patienten.

Rief und Hiller (1998) Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und Psychotherapeuten

Einzelne Bausteine des therapeutischen Vorgehens

• Motivierungsstrategien („Wenn ich zum Psychotherapeuten gehe, dann heißt das, dass ich im Kopf nicht mehr richtig funktioniere.“)

• Einführung des psychobiologischen Krankheitsmodells• Symptomtagebücher (die Unterscheidung zwischen der Intensität der körperlichen Beschwerden und der subjektiv

erlebten Symptombelastung)• Verhaltensexperimente• Reattribuirung von Krankheitsüberzeugungen („Meine Bauchschmerzen sind sin Vorzeichen von Magenkrebs.“)• Entspannungsmethoden (bei übermäßiger Anspannung oder Nervosität)• Biofeedback• Abbau depressiver Denk- und Verhaltensmuster und evtl. Verbesserung der Angstbewältigung (komorbide Patienten)• Abbau von Checking-Verhaltensweisen (manchmal hochgradig automatisiert)• Reduktion von Arztkonsultationen bzw. Rückversicherungen• Abbau von hypochondrischem Vermeidungsverhalten (Expositionstechinken) • Abbau von Schonungsverhalten (Krankheitsgewinn)• Überprüfung von Medikamentenkonsum (Wer Medikamenten bekommt, der muss auch krank sein.)• Kognitive Methoden zur Verminderung des übermäßigen Beschäftigtseins mit den eigenen Symptomen bzw.

Körperfunktionen (Das Lernen sich wieder mit anderen Themen des Lebens zu beschäftigen)

• Ziel: Neue und adäquatere Formen für den Umgang mit dem eigenem Körper zu entwickeln

Diskussion1. Sind solche subjektiven Krankheitsmodelle (der 5 Fallbeispiele) typisch/repräsentativ für diese

Störungsbilder?2. Wie ist der Therapieerfolg bei somatoformen Störungen allgemein?3. Führt ein ständig möglicher Zugriff auf Informationen über Krankheiten im Internet eher zu einer

stärkeren Aufklärung der Bevölkerung oder eher für einen Anstieg der Häufigkeit dysfunktionaler Krankheitsüberzeugungen?

4. Wie bringt man einem Patienten bei, dass seine körperlichen Symptome mit seiner Psyche zusammenhängen, wenn er sich gegen diese Vorstellung wehrt?

5. Was sollte man bei der Diagnosemitteilung schlussfolgernd beachten?6. Wie sieht die Wirksamkeitsverteilung der KVT in Bezug aus Panikstörung, Hypochondrie und

Somatisierungsstörung aus?7. Es kommen ja bald ICD-11 und DSM-V auf den Markt – wurde das beachtet? 8. Siehe Textausschnitt:9. Ist die Berücksichtigung des subjektiven Krankheitsmodells nicht im Grunde bei allen psychischen

Störungen bei der Erarbeitung des individuellen Störungsmodells wichtig?10. Wie könnte konkret eine Einführung in ein „psychologisches“ Erklärungsmodell aussehen, sodass

Widerstand der Patienten unwahrscheinlich ist?11. Gehört die Erfassung des subjektiven Krankheitsmodells standardmäßig in die Therapie von

somatoformen Störungen? 12. Gibt es Daten zur Prävalenz von falschen und dysfunktionalen Krankheitsmodellen?

Literaturverzeichnis

• Breisacher, S., Ries, H., Bischoff, C. & Ehrhardt, M. (2003). Evaluation der Bad Dürkheimer Psychosomatikgruppe, PPmP, 53(7), 302-309.

• Hiller, W. (2005). Somatisierung-Konversion-Dissoziation: verhaltenstherapeutische Therapiestrategien. Zeitschrift für Psychosomatik, Medizin, Psychotherapie, 51 (1), 4-22.

• Langs, G., Bachmann, M., Schramm, S. & Nutzinger, D.O. (2002). Subjektive Krankheitsmodelle bei Patienten mit Panikstörung, Hypochondrie und Somatisierungsstörung. Verhaltenstherapie, 12, 19-25.

• www.wikipedia.com

• VIELEN DANK FÜR EURE AUFMERKSAMKEIT!