Spezifizierung der Erklärungen Mielck (2000): Lebensbedingungen = black box, über deren Inhalt...

Spezifizierung der Erklärungen

• Mielck (2000): „Lebensbedingungen“ = ‚black box‘, über deren Inhalt noch wenig bekannt

• Ansätze nicht nur hinsichtlich Erklärung, sondern auch hinsichtlich von Maßnahmen zur Verringerung zu prüfen und zu bewerten (Nützlichkeit, Handhabbarkeit etc.)

Spezifizierung der Erklärungen

• u.U. statusspezifische Ursachen? Hypothese aus Schweden (Saltman 1997): Gründe für schlechten Gesundheitszustand unterscheiden sich zwischen sozialen Schichten: in mittlerer und oberer Schicht Gesundheitsverhalten, in unterer Schicht Lebensbedingungen wichtiger

• Gesundheitspolitische Konsequenzen: Maßnahmen müßten entsprechend zielgruppenspezifisch unterschiedlich sein

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Gesundheitspolitische Konsequenzen der einzelnen

Ansätze • Mielck (2000): einige als Entschuldigung für politische

Passivität mißbrauchbar

• z.B. ‚blaming the victim‘: da Angehörige unterer sozialer Schicht besonders viel rauchen, selber Schuld; Akteure müssen nicht viel mehr tun, als über Gefahren des Tabakkonsums zu informieren

• Wird Morbidität als angeborenes und damit unaus-weichliches Schicksal erklärt, verliert Forderung nach gesundheitspolit. Maßnahmen an Gewicht

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Gesundheitspolitische Konsequenzen der einzelnen

Ansätze • Mielck (2000): es geht nicht nur darum, wieviel Prozent

der gesundheitlichen Ungleichheit durch einen Ansatz erklärbar, sondern noch wichtiger: welchen Beitrag leistet ein Ansatz für Planung und Durchführung von Maßnahmen zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit

• Gesundheitspolitisch wären Ansätze mit geringer wissenschaftlicher Erklärungskraft, aber großer Interventionsmöglichkeit vorzuziehen; Ansatz ‚Lebensbedingungen‘ leiste beides

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Ausdifferenzierung der Erklärungen zu sozialen

Disparitäten der Gesundheit• Badura/Feuerstein (1997): Macht Gesellschaft

krank oder gesund?• Chronologisch (Elkeles/Mielck 1993, Mielck

2000: deutsche „Ansätze“ und ein Systematisierungsmodell

• Sperlich/Mielck (2000): ein Mehrebenenmodell• Winkler (2000): ein Konzept zur Entwicklung

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Chronologie deutschsprachiger „Ansätze“

• A. Oppolzer: ungleiche Stellung der Individuen im gesellschaftlichen Produktions- und Reproduktionsprozeß, Bedeutung spezifischer Arbeitsbedingungen

• Primäre Effekte: körperliche Beanspruchung (z.B. schwere Muskelarbeit), Umgebungseinflüsse (z.B. Lärm), psychische Belastungen ((z.B. Termindruck), Arbeitszeit (z.B. Schichtarbeit)

• Sekundäre Effekte: "Unterversorgung im Reproduktionsprozeß" : geringere Ressourcenzuweisungen für die Bereiche Wohnen (z.B. Belegungsdichte der Wohnungen, Verfügbarkeit und Größe eines Gartens), Ernährung, Urlaub und Freizeit; damit geringere Kompensationsmöglichkeiten derArbeitsbelastungen


Bewertung Oppolzer (Mielck 2000):

• Umfassender theoretischer Ansatz, jedoch nur teilweise spezifiziert

• Weitgehend unklar vor allem, welche Arbeitsbedingungen zu welchen sekundären Effekten führen können und wie wichtig diese sekundären Effekte für den Gesundheitszustand sind

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Weber 1997: • Umweltbelastungen und die Möglichkeit ihrer Bewältigung

„Selbst wenn man annimmt, daß belastende ...Situationen ‚schicksalhaft‘ auftreten und sich daher auf die sozialen Gruppen relativ gleich verteilen, ... große Evidenz, daß

Unterschichtangehörige ... stärker mit emotionalem Streß reagieren als Angehörige höherer Schichten. ... Denn Effizienz von Bewältigungsversuchen hängt sowohl vom Verhaltensrepertoire wie von den zur Verfügung stehenden externen Ressourcen wie Kontakten, Geld und Macht ab. Bezüglich beider Einsatzmittel ... Unterschichtangehörige relativ benachteiligt ..., Erfolgsaussichten ihres Bewältigungsverhaltens daher geringer einzuschätzen ... “

• Allgemeines gesundheitsrelevantes Verhalten• Einstellungen und Verhalten bei gesundheitlichen Problemen, d.h.

vor allem bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

Elkeles 2001 9


Bewertung Weber (Mielck 2000):

• Keine detaillierte theoretische Begründung oder empirische Überprüfung der Annahmen

• Vor allem Hypothesen, so: gesundheitsgefährdendes Verhalten bei Angehörigen der unteren sozialen Schicht auch deswegen besonders häufig, weil sie allgemein nicht so weit in die Zukunft hinein planen wie die Angehörigen der oberen sozialen Schichten


Bewertung Weber (Mielck 2000):

• Aussagekraft resultiert nicht aus der theoretischen Ableitung oder der empirischen Untermauerung, sondern aus der Spezifikation zentraler Elemente für ein umfassendes Modell zur Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheiten: Bedeutung Umweltbelastungen, Bewältigungsmöglichkeiten und individuellen Verhaltens

• Keine Beschränkung auf Arbeitswelt

• Unterscheidung zwischen allgemeinem gesundheitlichen Verhalten und dem Verhalten bei gesundheitlichen Problemen

• Allerdings wichtiger Nachteil gegenüber Oppolzer: Ableitung von konkreten Empfehlungen ... bei diesem relativ abstrakten Ansatz erheblich schwieriger als bei Konzentration auf Arbeitsbedingungen

•


Siegrist (1989)

• Verfügbarkeit von ‚Gesundheitsressourcen‘ (‚health ressources‘)

• Inanspruchnahme von ‚Gesundheitsressourcen‘In Deutschland keine gravierenden sozio-ökonomischen Unterschiede bei Verfügbarkeit gesundheitlicher Versorgung wie auch der tatsächlichen Versorgung (d.h. Inanspruchnahme) von akuten oder chronischen Erkrankungen, daher eher zu

erklären durch:

• Belastungen (‚exposure‘ und Bewältigungsmöglichkeiten (resistance‘)


Siegrist (1989): ‚effort-reward-imbalance‘: berufliche Gratifikationskrise

• Fortgesetzte psychomentale und sozio-emotionale Belastungserfahrungen am Arbeitsplatz als Ergebnis von Diskrepanzerfahrung zwischen (hoher) beruflicher Verausgabung und (niedrigen) Belohnungschancen

Enttäuschte Belohnungserwartungen und -erfahrungen bei:• Einkommen• Anerkennung der Arbeitsleistung im sozialen Umfeld• Sicherung bzw. Verbesserung des erreichten beruflichen Status

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Bewertung Siegrist 1989 (Mielck 2000): • Empirische Überprüfungen zum Modell ‚berufliche

Gratifikationskrise‘: Risiko koronarer Herzkrankheit erhöht• Anzunehmen, daß berufliche Gratifikationskrisen bei Erwerbstätigen

mit geringem beruflichen Status besonders häufig sind• Demgegenüber können Krisen aber auch neue

Handlungsmöglichkeiten/positive Wirkungen haben; Möglichkeiten bei Erwerbstätigen mit niedrigem beruflichen Status allerdings gering („gehorsame Berentungsorientierung“ statusniedriger Patienten, „ungehorsame Berufsorientierung“ status-hoher Patienten)


Steinkamp (1993): Kritik der sozialepidemiologischen Ungleichheitsforschung

• Fehlen von Verbindungsgliedern in der kausalen Kette von sozialer zu gesundheitlicher Ungleichheit

• Fehlen einer theoretischen Integration der unterschiedlichen Erklärungsansätze

• „Kausalsprung“ von „Makroebene“ (soziale Ungleichheit in der Geselllschaft) hin zur „Mikroebene“ (Gesundheitszustand einzelner Personen) unzulässig, da die dazwischen liegenden „intervenierenden Lebenskontexte (Mesoebene) gewöhnlich unberücksichtigt bleiben“

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Steinkamp (1993): Vorschlag eines „hierarchischen Mehrebenenmodells“ mit drei Ebenen

• Makroebene: soziale Ungleichheit in Bezug auf Beruf, Einkommen und Schulbildung sowie die daraus folgenden gesundheitsbezogenen Lebensstile

• Mesoebene: materielle und soziale Produktions- und Reproduktions-bedingungen (z.B. Arbeitsbedingungen, Partnerbeziehung), Belastungen (z.B. kritische Lebensereignisse, kleinere Alltags-belastungen), emotionale und instrumentelle soziale Unterstützung, Zugang zum und Versorgung durch das Gesundheitssystem

• Mikroebene: personale Ressourcen, (z.B. Kontrollüberzeugung, Risikowahrnehmung, negative Emotionen wie Angst und Wut, gesundheitsschädigendes Verhalten (...)


Bewertung Steinkamp (Mielck 2000):

• Umfassendes Erklärungsmodell, das eine Reihe von Hypothesen enthält

• Teile der Meso- und Mikroebene auch in früheren Beiträgen enthalten bzw. spezifiziert

• Konzeptioneller Rahmen jedoch klarer durch Steinkamp herausgearbeitet

• In Folgezeit wurde Unterscheidung zwischen Makro-, Meso- und Mikroeben von vielen Autoren übernommen


Geyer 1997: Überblick über mögliche Ansätze, Unterscheidung zwischen fünf Themen

• Materielle Lage (Bedeutung des zur Verfügung stehenden Einkommens) • Berufsarbeit (z.B. ‚job strain‘‚berufliche Gratifikationskrisen)

• Belastende Lebensereignisse (life events - wie Verlust des Arbeitsplatzes, eines nahen Angehörigen u.a. - können großen Einfluß auf Gesundheitszustand ausüben)

• Soziale Unterstützung• Sense of Coherence (SOC, Kohärenzsinn, zentrale Widerstands-

Ressource)

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Bewertung Geyer 1997 (Mielck 2000): • Belastende Lebensereignisse, Soziale Unterstützung, Sense of

Coherence:

In welche Weise mit sozioökonomischem Status verbunden, bzw. welcher Beitrag für Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit?

• Wichtigkeit auch deshalb, weil die Begriffe ‚Belastungen‘ und ‚Bewältigungsmöglichkeiten‘ häufig undifferenziert verwendet und weil die 3 Themen Möglichkeit bieten, verschiedene Arten von Belastungen und Bewältigungsmöglichkeiten zu unterscheiden

• Nur bei derartiger Spezifizierung konkrete Hinweise für gesundheitsförderliche Maßnahmen ableitbar

Integration der Ansätze (Mielck 2000):

Übersicht über Diskussion zeige:

• Übereinstimmung, daß es nicht nur um objektive Belastungen, sondern auch um Möglichkeiten geht, mit diesen umzugehen

• Verhältnisse, nicht Verhalten stehen im Vordergrund (z.B. sozioökonomische Unterschiede in Herzkreislauf-Mortalität nur zum kleinen Teil durch Risikofaktoren wie Rauchen, Blutdruck, Cholesterin erklärbar)

• Versorgung keine große Bedeutung zugemessen

Abb. 18

Integration der Ansätze (Mielck 2000):

Weitergehendes Erklärungsmodell (Abb. 19):

• Zusätzlicher Einfluß der Versorgung:

Einflüsse des sozioökonomischen Status bei Zuzahlungen (z.B. Zahnersatz, Medikamente) und bei Arzt-Patient-Komunikation

• Elemente der ‚Mesoebene‘ nicht nur aufgelistet, sondern in ein interne Ordnung gebracht:

• Bilanz aus Belastungen und Bewältigungsmöglichkeiten

• Gesundheitsverhalten durch diese Bilanz und durch Verhalten beeinflußt

Abb. 19

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• „soziale Klassen“, „soziale Schichten“, „stratification“, „classes“ (upper class, middle class, lower class etc.“:

Kontroversen um Schicht- , Klassenbegriff, -theorie

• Hier: ‚Entschärfung‘ i.S. besserer Diskussionsmöglichkeiten, ausgehend von Theodor Geiger (1932): Die soziale Schichtung des deutschen Volkes:

• „soziale Schicht“ als logischer Oberbegriff, „soziale Klassen“, „Stände“ als Unterbegriffe bzw. Spezialfälle von „sozialer Schicht“;

• Schichtung mancher Gesellschaften hat, anderer hat nicht Klassenstruktur; einige Schichten = Klassen, andere nicht etc.

Schichten, Klassen, Ständenach: Bahrdt (2000)

Elkeles 2002 22

2. Soziale Schichten• Begriff „Schicht“ impliziert „Schichtung“, d.h. Verhältnis zu

anderen Schichten• Schichtung ist eine außerordentlich verbreitete, aber nicht

universale Erscheinungsform sozialer Ungleichheit• Soziale Ungleichheit: die Chancen der Individuen, ihre

Bedürfnisse zu befriedigen, sind ungleich verteilt

- ökonomische Chancen (Versorgung mit Gütern)

- Informationschancen (wichtige Informationen gewinnen)

- Machtchancen (Macht ausüben oder Machtansprüche

abwehren)


Elkeles 2002 23

2. Soziale Schichten

• soziale Ungleichheit: statt Denkmodell des „Statuskontinuums“ (u.U. anwendbar für Teilbereiche mancher Gesellschaften, z.B. innerhalb des sog. Mittelschichtmilieus mit Abstufungen, aber wenig Grenzen) Herausbildung sich voneinander abgrenzender ‚Blöcke‘

• ‚Blöcke‘: Das Handeln der Menschen konstituiert verdichtete Interaktions- und Kommunikationsfelder innerhalb der Blöcke und Grenzen zwischen den Blöcken


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2. Soziale Schichten: wichtige Momente für Herausbildung der ‚Blöcke‘

• objektiv größere sich voneinander unterscheidende Bevölkerungsteile, innerhalb derer dauerhaft soziale Chancen jeweils in ähnlichem Grad und in ähnlicher Art vorliegen (kein Verteilungskontinuum; erlebbare Grenzen

• diskontinuierliche Verteilung sozialer Chancen in ihrer relativen Dauerhaftigkeit bekannt; Konsens über Tatsache (nicht unbedingt auch über deren Berechtigung)

• aus Handlungsorientierung an dieser Chancenverteilung entstehen komplexe Interaktionszusammenhänge und verfestigte Orientierungsmuster


2.Soziale Schichten: wichtige Momente für Herausbildung der ‚Blöcke‘

• diese Orientierungsmuster haben für die Handelnden objektiven Charakter (d.h. unabhängig von individuellem Denken und Tun vorgegeben); subjektive Einstellugen knüpfen an objektive Verhältnisse an und konstituieren in ihrer Häufung wieder objektive Verhältnisse

• „sozialer Binnenraum“ unter Ranggleichen: Handeln mit gegenseitigen, selten enttäuschten Verhaltenserwartungen (man weiß, was man von seinesgleichen zu halten hat; man kann von sich auf andere schließen), soziale Kontakte daher eher im Binnenraum gesucht (z.B.Heiratsgewohnheiten


Elkeles 2002 26


• sozialer Binnenraum in aller Regel nur in bestimmten Le- bensbereichen bestimmendes Erlebnis, in anderen Inter- aktion über Schichtgrenzen hinweg (z.B. Arbeitssphäre)

• trotz der Verflechtung in aller Regel schichtspezifische Teilkulturen (Normen, Bräuche, Interpretationsmuster); sie symbolisieren gemeiensame Eigenarten und Grenze zu anderen Schichten

• Rolle der Familie als primäre Sozialisationsinstanz für Reproduktion von Schichten


Elkeles 2002 27


• Sozialer Binnenraum = soziale Großgruppe? Viele soziale Schichten haben Gruppencharakter, wenngleich in sehr lockerer Form. Denn Gruppe: Fähigkeit zum Kollektiv- handeln, bei sozialen Schichten meist nicht der Fall

(zwar Unterscheidung „wir“ und „andere“, Einstellung im Handeln etc.), jedoch:

• Das „Wir“ der sozialen Schicht taucht im Verhalten der JSubjekte nur als Bezugspunkt des Handlens, nicht selbst als Subjekt des Handelns auf


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2. Soziale Schichten: Fazit• Schicht als soziale Struktur:

- ein durch Erwartungen und Identifikationsakte stabilisierter Zusammenhang regelmäßiger Interaktionen ...

- mehr als eine bloße Anzahl von Trägern gleicher Merkmale• Schichtbegriff: hier weit gefaßt, um bei Untersuchung offen zu

bleiben für Vielfalt historischer Formen sozialer Ungleichheit

(je nach Einzelfall Entscheidung, ob es sich um Typus Klasse, Stand, Mischfall oder geringfügig strukturierte Blöcke handelt


Elkeles 2002 29

3. Soziale Klassen

Besondere Eigenschaften einiger Schichten, die Typus „sozialer Klassen“ ausmachen (meist Phänomen der

Umformung während sich wandelnder Gesellschaften)• Soziale Chancen ihrer Mitglieder sind primär durch stärkere

oder schwächere Position im Wirtschaftsprozeß bestimmt

(„Klassenlage“; Marx:. Klasse an sich“; Verfügungsgewalt über Produktionsmittel etwas zu eng, auch: Schlüsselstellung im Verteilungsprozeß mit nur indirektem Einfluß auf Produktionsweise, z.B. Händleraristokratien)


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3. Soziale Klassen

• Soziale Klasse versteht sich als Großgruppe, kann als Kollektiv solidarisch handeln

- nicht nur Bewußtsein der Zugehörigkeit und Orientierung einzelner Handlungen daran, sondern: „Wir-handeln“

- (Marx: Klasse für sich“)

• Kollektivhandeln orientiert sich an gesellschaftlichem Antagonismus

- die als widersprüchlich und gegensätzlich erlebte Gesellschaft wird als dynamisch (veränderlich und veränderbar) erlebt

- Interaktions- und Kommuniktionsformen: Frontstellung


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3. Soziale Klassen

• durch Kampfsituation bedingte Extrovertiertheit der Handlungsorientierung

- Klassen sind expansiv; Bereitschaft zur Eingliederung potentieller Bündnisgenossen, die nicht über die herkömmlichen Zugehörigkeitskriterien verfügen („Klasse für sich“ ohne Mitglied der „Klasse an sich“)

• Bewußtseinsformen haben stark apologetische Züge

- Entstehung ideologischer Systeme

- Anspruch auf Allgemeingültigkeit der eigenen Meinungen kann mit Aussicht auf Erfolg erhoben werden


Elkeles 2002 32

3. Soziale Klassen

• Kommunikationszusammenhang der Gesellschaft bleibt im Verlaufe von Klassenkämpfen erhalten

- Klassenideologien setzen in der Regel voraus, daß noch miteinander gesprochen wird

- artikulieren sich nicht esoterisch,sondern auf Ebene Gesamtkultur

• Tendenz, sich zu organisieren

- wenngleich selten alle Mitglieder einer Klasse von besonderen Organisationen erfaßt


Elkeles 2002 33

4. Stände• häufiger in Gesellschaften von relativer Stabilität, sie selbst

häufig dauerhaft (z.B. institutionalisierte Ordnung; bei Wandel weggeschwemmt, Identitätsverlust etc.)

• Mitgliedschaft: beruht nicht unbedingt primär auf Position im Wirtschaftsprozeß, sondern auch z.B. auf Zugang zu gesellschaftlicher Macht oder Wissen (wenngleich daraus ökonomische Chancen resultieren)

• Gruppenbewußtsein, zu sozialem Gruppenhandeln fähig, jedoch mehr daran orientiert, in eigener Gruppe innere Ordnung, Homogenität etc. aufrecht zu erhalten ...


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4. Stände• Standesbewußtsein, vor allem zur Aufrechterhaltung der inneren

Ordnung, liefert Kriterien für:

- Festlegung der Zugehörigkeit

- Aufnahme neuer Mitglieder

- Ausstoßung derer, die gegen Standesnormen verstoßen• Nicht expansiv oder extrovertiert, sondern exklusiv

- Zugehörigkeit oft erblich, jedoch nicht allein oder automatisch

- stets Aufnahme z.B. durch Initiationsriten oder Ausschluß durch Verfahren


Elkeles 2002 35

6a. Sozialer Abstand zwischen sozialen Schichten

• objektivierbare Daten zeigen zwar deutlich erkennbare „soziale Ungleichheit“, aber nicht o.g. „Grenzen“ und „Barrieren“; häufig sogar Bild eines „Statuskontinuums“ in modernen industrialisierten Gesellschaften mit lauter

• „fließenden Übergängen“

- z.B. Familieneinkommen in Arbeiterfamilie mit 2 Einkommensbeziehern > Studienratsfamilie mit 1 Eink.

- z.B. Facharbeiter/Betriebsrat häufig mehr Wissen oder sogar „Einfluß“ als „;Mittelstands-“ „Sachbearbeiter“ gleicher Firma


Elkeles 2002 36


• z.B. gegenüber 1929 Annäherung der Lebenslagen, wohl auch Lebensführung zw. „Unter-“ und „Mittelschicht“, wenngleich nicht Nivellierung; Grenzen aber erst dort deutlich, wie sich Menschen durch Verhalten abgrenzen

• vergleichsweise gut objektivierbar: Grad der „sozialen Segregation“ nach Wohngebieten (...)

- räumliche Distanz kann zu sozialer Distanz beitragen

• Berufsleben: Interaktion mit anderen sozialen Schichten für manche Berufe geradezu typisch, dort dadurch teilweise Habitus-Prägung;


Elkeles 2002 37


• Berufsrollen: implizieren Interaktionsbeziehungen bei der Arbeit, zugleich aber oft auch Vehikel für Zurechnung des Interaktionspartners zu anderer sozialer Schicht

- soziale Distanz so in Alltag transportiert

- zahlreiche Rollenbräuche symbolisieren soziale Ungleichheit, die mit Schichtzugehörigkeit korrespondiert

• Reproduktion und Aktualisierung sozialer Grenzen ist in unserer Gesellschaft außerordentlich subtil


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6b. Schichtspezifische Teilkultur und Sozialisation

- schichtspezifische Teilkulturen beruhen nicht nur auf Bildung (Bildungsgüter) und Ausbildung (verwertbare Qualifikationen), diese aber außerordentliche Bedeutung für Schichtung, verleihen sozialen Status

- Forderung nach Gleichheit der Bildungschancen daher in Hoffnung auf „gleichere“ Verteilung der Bildung

- wo Bildungsgrad ökonomische Chancen eröffnet, auch Instrumentalisierung von Bildungsmerkmalen als Statussymbole (z.B. Bildungsphilistertum)

ständisches, klassentypisches Verhalten? jedenfalls kaum harmloser als Ungleichheit legitimierende Ideologien


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6b. Schichtspezifische Teilkultur und Sozialisation• schichtspezifische Erziehungsstile und Sprachsozialisation:

- leichtfertiger Umgang mit Befunden zum autoritären Erziehungsstil der Unterschichten, wenn auf typische Berufserfahrungen von Arbeitern zurückgeführt

- zumindest zu erwägen, ob neuere Erziehungsvorstellun- gen nicht unten später ankommen

- nicht nur nach Erziehungsvorstellungen, sondern nach tatsächlicher Erziehung fragen (in Mittelschichten u.U. mehr Abhängigkeit von Eltern bei “liberalem“ Stil

- „restringierter“ und „elaborierter“ Code: weniger sprach- fähig ≠ weniger denkfähig (...)


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