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Neue Insuline und Inkretinmimetika

Forum 2016

Dr. Bettina Born

Diabetologin DDG

Kreiskliniken Reutlingen

Medizinische Klinik I

ADBW didact Arbeitsgemeinschaft Diabetologie Baden-Württemberg

Regionale Gliederung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft e.V.

Insulintherapie



In Deutschland haben ~ 7,6–10 % der Bevölkerung einen Diabetes mellitus

Typ 1 5-10%

Typ 2 >90%

Modifiziert nach Hauner H in Dt. Gesundheitsbericht 2011. Hrg. diabetesDE, Kirchheimverlag, Mainz 2011; Prävalenz: sanofi-aventis report basierend auf U.S. Census Bureau (updated 16 July 2007); Rathmann et al. Diabetologia 2003; 46: 182–189

Prognose der Prävalenz von Diabetes Typ 2 [%]

6,4 Mio. Diabetiker ( 7,6% der Gesamtbevölkerung)

Dunkelziffer: 8 Mio. Diabetiker ( 10 % der Gesamtbevölkerung)

Prädiabetes 3-4 Mio.

bbrt

Diabetes mellitus Typ 1/ LADA Meist junge Patienten

( unter 40 Jahre, Kinder )

Meist schlanke Patienten

Hormonmangel Insulinabhängigkeit

Autoimmunerkrankung

( Antikörpernachweis: ICA, GAD, IA2 )

Ca. 400.000 Menschen in

Deutschland sind betroffen

Diabetes mellitus

TYP 1 ADBW didact Arbeitsgemeinschaft Diabetologie Baden-Württemberg




Ca. 4

Ca. 4 Millionen Menschen über 65 Jahre

Dm Typ1 und langjähriger ( insulinbedürftiger ) Dm Typ 2

Diabetes mellllitus Typ 2

Diabetes im Alter

Pancreat-

ektomiert?

Gravidität? OP?

Intercurrente

Erkrankung?

HbA1c-Ziel

nicht erreicht

Ketose?

Hyperosmolare

Entgleisung?

INSULIN

Blutzucker erhöht

Nach Berger et al. 1985



Insulin – Spezies

• in Deutschland keine tierischen Insuline

• Human – Insuline

• Analoga

• Biosimilars

Blutzuckersenkende Wirkung ist dosisabhängig





Neue Insulinkonzentrationen

U100 1ml enthält 100 Einheiten ( units )



Insuline

• Schnellwirkende Human - Insuline

• Verzögerungsinsuline ( NPH )

• Kombinationsinsuline

• Analoga ( schnell und langsam )



Schnellwirkende Analoga

Humalog

Novorapid

Apidra

Liprolog

Zur Korrektur und zu den Mahlzeiten





Humalog und Liprolog U200 Kwikpen

1ml enthält

200 IE Humalog, bzw. Liprolog

Schnellwirkende Analoga

• Wirkungseintritt: sofort

• Wirkmaximum: 1 Stunde

• Wirkdauer: 2 Stunden



Insulinkorrekturplan Standard A

BZ > 250 mg/dl 4IE SWI



SWI = schnellwirkende Insuline

nach der sogenannten

„30-er Regel“ alle 2 Stunden wiederholbar



Schnellwirkende Human - Insuline

• Normalinsuline

– Insuman Rapid

– Actrapid

– Huminsulin Normal

– Berlinsulin H Normal



noch immer gut…

Normalinsulin

• Wirkungseintritt: ¼ Stunde ( Spritz-Eß- Abstand ( = SEA ! )

• Wirkmaximum: 2 Stunden

• Wirkdauer: 4 ( – 8 Stunden )

• Wirkungsstärke und Wirkungsdauer

dosisabhängig!



…aber nicht gut genug!

„Basis“ - Analoga

• Glargin = Lantus, Toujeo

• Insulin Detemir = Levemir

• Insulin Degludec= Tresiba



Glargin ( Lantus, Toujeo )

• Wirkungseintritt: sehr langsam

• Wirkmaximum: Wirkung ungefähr

jede Stunde gleich




Erstes Biosimilar ABASAGLAR



Toujeo

1ml enthält 300 IE InsulinGlargin



Toujeo

Becker RH et al. Diabetes Care 2015;38:637-43

Doppelblinde Crossover-Clamp-Studie zur Euglykämie bei T1DM-Patienten unter laufender Therapie mit Toujeo® vs. Lantus®: n=30

Stabileres und länger anhaltendes (>24 h) PK-/PD-Profil mit Toujeo® vs. Lantus®.

LLOQ, untere Quantifizierungsgrenze (lower limit of quantification); PD, Pharmakodynamik; PK, Pharmakokinetik; T1DM, Typ-1-Diabetes mellitus

043834



Toujeo

Modifiziert nach Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014;37:3235-43

Weniger Hypoglykämien bei T2DM-Patienten mit Toujeo®

®

Bestätigte (≤70 mg/dl) oder schwere Hypoglykämien

Lantus

25

0 4 6 8 12

HbA1c nach 6 Monaten (%)

Ges

chät

zte

An

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on

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5 7 9 10 11

5

10

15

20

p=0,159

p=0,010

Toujeo® Lantus®

Tageszeit-unabhängig (24 Stunden)

Nachts

Den HbA1c-Zielwert erreichen mit WENIGER HYPOGLYKÄMIEN. SIGNIFIKANT GERINGERE GEFAHR für nächtliche Hypoglykämien bei allen HbA1c-Werten.

EDITION 2 bei T2DM: n=811, Studiendauer 6 Monate

043834

ADBW Arbeitsgemeinschaft Diabetologie Baden-Württemberg


Detemir ( Levemir )

• Wirkungseintritt: langsam

• Wirkmaximum: Wirkung jede Stunde

gleich




Verzögerungsinsuline

• NPH-Insuline

– Neutrale Lösung

– Protamin verzögert

– Hagedorn

• Protaphane

• Insuman Basal

• Berlinsulin H Basal

• Huminsulin Basal



noch immer gut…

NPH-Insuline

• Wirkungseintritt: 1 Stunde

• Wirkmaximum: 6 Stunde

• Wirkdauer: 12 - 14 Stunden

• Wirkstärke und Wirkdauer dosisabhängig



Insulinkinetik NPH-Insulin



… aber nicht gut genug!

Mischinsuline ( Humaninsuline )

• Huminsulin Profil III

• Actraphane ( 50 oder 30 )

• Insuman Comb ( 50 oder 25 oder )

• Berlinsulin H 30/70



Biphasische Insuline ( Analoga )

• Humalog Mix ( 50 oder 25 )

• Novomix 30

• Liprolog Mix ( 50 oder 25 )



Mischinsuline/biphasische Insuline

• Wirkungseintritt: ca. 20 Minuten / sofort

• Wirkmaximum: nach 2/1 und 6 Stunden

• Wirkdauer: ca. 12 Stunden

• Bei Humaninsulinen:

Wirkstärke und Wirkdauer Dosis-und Mischungsabhängig



Insulinstrategien



Begriffe der Insulintherapie

• CT = konventionelle Insulintherapie

• SIT ( plus ) = supplementäre Insulintherapie

• BOT = basal unterstützte orale Therapie

• ICT = intensivierte konv. Insulintherapie

• CSII = continuierliche sc. Insulininjektion



B.O.T. basal unterstützte orale Therapie

Fortführung der oralen Therapie und

Ergänzung durch ein langwirkendes Insulin

z.B. Metformin 1000 2 x 1

PLUS

Lantus 8 IE zur Nacht

oder

Insuman Basal 8 IE zur Nacht

sanfter Einstieg in die Insulintherapie für DmT2



• CT

= konventionelle Insulintherapie

bedeutet i.d.R. 2 x tgl. Spritzen

• ICT

= intensivierte konv. Insulintherapie

bedeutet mehr als 2 x Spritzen, i.d.R. 4 x tgl.

Sonderform: Insulinpumpe

CSII: continuierliche subcutane Isulininjection



Konventionelle Insulintherapie

2 mal täglich Mischinsulin ( meist 30/70 )

im Abstand von 12 Stunden

2/3 der Dosis morgens – 1/3 abends

SEA ( Spritz-Ess- Abstand ) 30 – 45 Minuten je nach Blutzucker

z.B. Actraphane 30 24 – 0 – 12 IE

oder Liprolog Mix 25 24 – 0- 12 IE

Veränderung in 10 – 20% Schritten je nach Blutzucker

ADBW didact Arbeitsgemeinschaft Diabetologie

Baden-Württemberg

Regionale Gliederung der

Deutschen Diabetes-Gesellschaft e.V.

Intensivierte konventionelle

Insulintherapie

• Trennung des basalen und des

Mahlzeitenbedarfs ( Bolus )

– Bei ICT mit 2-3 verschiedenen Insulinen

– Bei CSII mit schnellwirkendem Insulin in

der Pumpe



Moderne ICT mit Analoga



SIT = supplementäre Insulintherapie

( Dm Typ 2 )

• Nur Mahlzeitenbedarf ( SwAnaloga )

• Basis stammt von eigenen Insulinvoräten

• Regeln wie bei ICT oder einfaches, festes

3 : 1 : 2 Schema ( 12 – 6 – 8 IE )

oder 1 : 1 : 1 Schema ( z.B. 3 x 10 IE )



Intensivierte Insulintherapie

mit Insulinpumpe

• Verwendung schnellwirkender Analoga



Blutzucker - Selbstkontrolle • Blutzuckerselbstkontollen vor den

Mahlzeiten und vor dem Schlafen,

• Bei Auffällikeiten ( „Hypo“ ),

Autofahren, Sport

• Dokumentation



ein neues Kapitel...

Hormone aus dem Dünndarm:

Inkretine



Normoglykämie

Glukose Aufnahme in das periphere

Gewebe

Hepatische Glukose

Produktion

Glukose- abhängig: Insulin

(GLP-1 & GIP)

Glukose- Abhänggig: Glukagon

(GLP-1)

Pankreas

-Zellen -Zellen

Sekretion von GLP-1 & GIP

DPP-4 inaktiviert

GLP-1 & GIP

GI-Trakt

Nahrungs-aufnahme

Adaptiert nach: Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153-65.

GLP-1-Mimetika erhöhen den Inkretinspiegel



Erniedrigte GLP1 Spiegel bei DmT2

Inkretin – Hormon GLP-1

Bei Diabetes mellitus Typ 2 ist die

GLP-1- Freisetzung gestört



Normoglykämie

Glukose Aufnahme in das periphere

Gewebe

Hepatische Glukose

Produktion

Glukose- abhängig: Insulin

(GLP-1 & GIP)

Glukose- Abhänggig: Glukagon

(GLP-1)

Pankreas

-Zellen -Zellen

Sekretion von GLP-1 & GIP

DPP-4 inaktiviert

GLP-1 & GIP

GI-Trakt

Nahrungs-aufnahme

Adaptiert nach: Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153-65.

GLP-1-Mimetika erhöhen den Inkretinspiegel

GLP-1-Mimetika



GLP1 - Ersatz

Inkretin – Mimetika:Exenatide, Liraglutide, Lixisenatide

Byetta, Victosa, Lyxumia

1 -2 x tgl. s.c.

1. Polypeptid

2. rascher Abbau im Organismus durch

das Enzym Dipeptidyl-Peptidase 4

( DPPIV)

HbA1c – Senkung

und starke Gewichtsabnahme

Keine Unterzuckerung

Exenatide LAR, Dulaglutid

Bydureon, Trulicity einmal in der Woche s.c.



Exenatide, Liraglutide, Lixisenatide,Dulaglutid

Byetta, Victosa, Lyxumia, Bydureon,Trulicity

Wirkung der GLP1- Mimetika (kurz- und langwirkende):

HbA1c – Senkung

Gewichtsabnahme

Keine Unterzuckerung

Nebenwirkungen:

Übelkeit

Brechreiz

Durchfall

Pancreatitis





Fixkombination

Degludec

plus

Liraglutide

(Dosier-Einheiten)

GLP1- Mimetikum plus Basisanalogon

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