Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 ... · Strukturierter...

Strukturierter Qualitätsberichtgemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3SGB V für das Berichtsjahr 2017

Vitanas Krankenhaus für GeriatrieGeesthacht

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InhaltsverzeichnisEinleitung 4

Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 5

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 5

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 5

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 5

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 5

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 5

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 6

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 7

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 7

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 7

A-10 Gesamtfallzahlen 7

A-11 Personal des Krankenhauses 8

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 8

A-11.2 Pflegepersonal 8

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 11

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 12

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 14

A-12.1 Qualitätsmanagement 14

A-12.2 Klinisches Risikomanagement 15

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 16

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 18

A-13 Besondere apparative Ausstattung 18

Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 19

B-[1].1 Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 19

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 19

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 19

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 19

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 19

B-[1].6 Diagnosen nach ICD 19

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 19

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 20

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 20

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 20

B-[1].11 Personelle Ausstattung 20

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 20

B-11.2 Pflegepersonal 21

B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und

2

Psychosomatik 22

B-[2].1 Geriatrie 23

B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 23

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 23

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 23

B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 23

B-[2].6 Diagnosen nach ICD 24

B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 27

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 28

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 28

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 28

B-[2].11 Personelle Ausstattung 28

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 28

B-11.2 Pflegepersonal 29

B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 31

Teil C - Qualitätssicherung 32

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V 32

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 32

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit] 33

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 40

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 40

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 40

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 40

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 40

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 40

3

Einleitung

Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person

Name Frau Andrea KaatzPosition QualitätsmanagementbeauftragteTelefon 04152 / 171 - 406Fax 04152 / 171 - 421E-Mail [email protected]

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person

Name Herr Stephan UngerPosition kaufmännische LeitungTelefon. 04152 / 171 - 0Fax 04152 / 171 - 421E-Mail [email protected]

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Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

I. Angaben zum Krankenhaus

Name: GeesthachtInstitutionskennzeichen: 260102229Standortnummer: 00Hausanschrift: Johannes-Ritter-Str. 100

21502 GeesthachtPostanschrift: Johannes-Ritter-Str. 100

21502 GeesthachtInternet http://www.vitanas.de/de/klinische_centren/geriatrie_geesthacht/

klinik_geriatrie_geesthacht.php

Ärztliche Leitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-MailUlrike Hammad-Greiff

Chefärztin 04152 / 171 - 100 04152 / 171 - 421 [email protected]

Pflegedienstleitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-MailNicole Barein Pflegedienstleitung 04152 / 171 - 390 04152 / 171 - 421 [email protected]

ohanniter.de

Verwaltungsleitung des Krankenhauses

Name Position Telefon Fax E-MailStephan Unger Kaufmännische

Leitung04152 / 171 - 0 04152 / 171 - 421 carsten.schwaab@jo

ga.johanniter.de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Vitanas GmbH & Co KGaAArt: privat

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

trifft nicht zu / entfällt

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminareMP04 Atemgymnastik/-therapieMP06 Basale StimulationMP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von SterbendenMP11 Sporttherapie/BewegungstherapieMP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)MP14 Diät- und Ernährungsberatung

5

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/ÜberleitungspflegeMP16 Ergotherapie/ArbeitstherapieMP18 FußreflexzonenmassageMP21 KinästhetikMP22 Kontinenztraining/InkontinenzberatungMP24 Manuelle LymphdrainageMP25 MassageMP27 MusiktherapieMP29 Osteopathie/Chiropraktik/ManualtherapieMP31 Physikalische Therapie/BädertherapieMP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder

GruppentherapieMP34 Psychologisches/psychotherapeutisches

Leistungsangebot/PsychosozialdienstMP35 Rückenschule/Haltungsschulung/WirbelsäulengymnastikMP37 Schmerztherapie/-managementMP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von

Patienten und Patientinnen sowie AngehörigenMP40 Spezielle EntspannungstherapieMP42 Spezielles pflegerisches LeistungsangebotMP44 Stimm- und Sprachtherapie/LogopädieMP45 Stomatherapie/-beratungMP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/OrthopädietechnikMP48 Wärme- und KälteanwendungenMP51 WundmanagementMP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu SelbsthilfegruppenMP56 Belastungstraining/-therapie/ArbeitserprobungMP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives

Training/KonzentrationstrainingMP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)MP63 SozialdienstMP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte

PersonenMP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder KinderMP68 Zusammenarbeit mit stationären

Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

0 EUR pro Tag (max)

6

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung

NM18 Telefon am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz0,08 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz0,00 EUR bei eingehenden Anrufen

20,00 Euro einmalige Bereitstellungsgebühr

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

0 EUR pro Stunde (max)0 EUR pro Tag

NM40 Empfangs- und Begleitdienst fürPatienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)

muslimische Ernährung, vegetarisch/vegane/lactosefreie Küche

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / ErläuterungBF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-BeschriftungBF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten

ServiceeinrichtungenBF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer AufzugBF14 Arbeit mit PiktogrammenBF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

BF24 Diätetische Angebote

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses


A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Anzahl der Betten 100

7

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

Vollstationäre Fallzahl: 1189Teilstationäre Fallzahl: 425Ambulante Fallzahl: 332

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

Anzahl Vollkräfte (gesamt) 12,47Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

12,47

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis

0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 12,47

davon Fachärzte und Fachärztinnen


4,25


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 4,25Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

Anzahl Personen 0

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

Anzahl Vollkräfte 0Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 0



0


0


8

A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen


23,11


5

Ambulante Versorgung 0 TagesklinikStationäre Versorgung 28,11

davon ohne Fachabteilungszuordnung


0


0


Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0


0




0


0


Altenpfleger und Altenpflegerinnen


7,47


0




0


0

Ambulante Versorgung 0

9

Stationäre Versorgung 0

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen


5,54


0




0


0


Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen


4,48


2,78




0


0


Pflegehelfer und Pflegehelferinnen


3


0




0


0


10

Stationäre Versorgung 0

Entbindungspfleger und Hebammen


0


0




0


0


Beleghebammen und Belegentbindungspfleger


0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen


0


0




0


0


Medizinische Fachangestellte


5,69


0



Anzahl Vollkräfte 0

11

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

0


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 0Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom Psychologen


0


0


Psychologische Psychotherapeuten


0


0


Kinder Jugendpsychotherapeuten


0


0


Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit


0


0


A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeut und Ergotherapeutin (SP05)Anzahl Vollkräfte 5,68Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,68Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0Ambulante Versorgung 0,3Stationäre Versorgung 5,38

12

Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin (SP14)

Anzahl Vollkräfte 1,01Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,01Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0Ambulante Versorgung 0,1Stationäre Versorgung 0.91Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15)

Anzahl Vollkräfte 2,13Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,13Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0Ambulante Versorgung 0,8Stationäre Versorgung 1,33Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Musiktherapeut und Musiktherapeutin (SP16)Anzahl Vollkräfte 0,1Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0,1Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 0,1Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) (SP17)

Anzahl Vollkräfte 0,5Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 0,5Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23)Anzahl Vollkräfte 1,29Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,29Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0

13

Ambulante Versorgung 0,2Stationäre Versorgung 1,09Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)Anzahl Vollkräfte 2,03Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,03Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0Ambulante Versorgung 0,5Stationäre Versorgung 1,53Kommentar/ Erläuterung

Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta (SP32)


Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie (SP42)


Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik (SP61)

Anzahl Vollkräfte 0,73Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,73Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 0,73Kommentar/ Erläuterung

14

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Name Andrea KaatzFunktion / Arbeitsschwerpunkt QualitätsmanagementbeauftragteTelefon 04152 171 406Fax 04152 171 421E-Mail [email protected]

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche

Klinikleitung (kaufmännische Leitung, Chefärztin, Pflegedienstleitung) und Qualitätsmanagementbeauftragte

Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

eigenständige Position für Risikomanagement

Name Andrea KaatzFunktion / Arbeitsschwerpunkt QualitätsmanagementbeauftragteTelefon 04152 171 406Fax 04152 171 406E-Mail [email protected]

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht?

ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche QualitätsmanagementbeauftragteTagungsfrequenz des Gremiums bei Bedarf

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument / Maßnahme ZusatzangabenRM02 Regelmäßige Fortbildungs- und

SchulungsmaßnahmenRM04 Klinisches Notfallmanagement Notfallmanagement

2015-05-21

RM05 Schmerzmanagement Schmerzmanagement Pb2015-10-27

RM06 Sturzprophylaxe Sturzrisikomanagement2015-06-29

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem?

Ja☑ Ja

15

Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?

Ja☑ Ja

Tagungsfrequenz halbjährlichUmgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit

Zirkel

Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem ZusatzangabenIF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang

mit dem Fehlermeldesystem liegen vor2015-09-01

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei BedarfIF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

bei Bedarf

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Ja☑ JaExistiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja☑ JaTagungsfrequenz bei Bedarf

Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme

Nummer Einrichtungsübergreifendes FehlermeldesystemEF03 KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft,

Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen

1

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen

1 Leitender Oberarzt

Hygienefachkräfte (HFK) 1Hygienebeauftragte in der Pflege

3

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet

Ja☑ Ja

Tagungsfrequenz der Hygienekommission

quartalsweise

Vorsitzender der Hygienekommission

Name Ulrike Hammad-GreiffFunktion / Arbeitsschwerpunkt ChefärztinTelefon 04152 171 100FaxE-Mail [email protected]

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja☑ Ja

16

Der Standard thematisiert insbesondere

Hygienische Händedesinfektion ja☑ JaHautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum

ja☑ Ja

Beachtung der Einwirkzeit ja☑ JaAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ja☑ JaAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel teilweiseAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube teilweiseAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz teilweiseAnwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja☑ JaDer Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor?

ja☑ Ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja☑ JaDie Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja☑ JaDie Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja☑ Ja

Der Standard thematisiert insbesondere

Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja☑ JaZu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage)

ja☑ Ja

Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja☑ JaDer Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft?

nein☒ nein

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja☑ Ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere:

Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel)

ja☑ Ja

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

ja☑ Ja

Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja☑ JaPrüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja☑ JaMeldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion

ja☑ Ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja☑ Ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben?

Nein☒ nein

Ist eine Intensivstation vorhanden? Nein☒ nein

17

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekanntenBesiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?

ja☑ Ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

ja☑ Ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

ja☑ Ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

ja☑ Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ ErläuterungHM02 Teilnahme am Krankenhaus-

Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

CDAD-KISS☑ Ja MRSA-KISS☑ Ja STATIONS-KISS☑ Ja

HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt.

Ja☑ Ja

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,Beschwerdeauswertung)

Ja☑ Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja☑ Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

Ja☑ Ja

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja☑ Ja

Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Ja☑ Ja

Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt

Nein☒ nein

18

Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja☑ JaPatientenbefragungen Nein☒ neinEinweiserbefragungen Nein☒ nein

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt

Telefon Fax E-Mail

Miriam Geißler Neuropsychologin 04152 171 187 [email protected]

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h Kommentar / Erläuterung

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)

Hirnstrommessung trifft nichtzu

19

Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-[1].1 Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)

Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)

Fachabteilungsschlüssel 0260Art der Abteilung Nicht bettenführende Abteilung

Zugänge

Straße PLZ / Ort InternetJohannes-Ritter-Str. 100 21502 Geesthacht

Chefärztinnen/-ärzte:


Telefon Fax E-Mail

Ulrike Hammad-Greiff

Ärztliche Direktorin und Chefärztin

04152 / 171 - 0 [email protected]

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:

Keine Zielvereinbarunggetroffen

Kommentar/Erläuterung:

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / ErläuterungVI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen ErkrankungenVN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung


B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl 0Teilstationäre Fallzahl 425

B-[1].6 Diagnosen nach ICD


B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301 Ziffer

Anzahl Offizielle Bezeichnung

8-98a 5688 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung9-984 167 Pflegebedürftigkeit

20

OPS-301 Ziffer


3-200 < 4 Native Computertomographie des Schädels3-203 < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark3-802 < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V


B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft


B-[1].11 Personelle Ausstattung

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen



1


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 1Fälle je VK/Person



1


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 1Fälle je VK/PersonMaßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

Anzahl Personen 0Fälle je VK/Person

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

Kommentar / Erläuterung

AQ23 Innere MedizinNr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / ErläuterungZF09 GeriatrieZF15 Intensivmedizin

21



AQ23 Innere MedizinZF27 NaturheilverfahrenZF32 Physikalische Therapie und Balneologie

B-11.2 Pflegepersonal


Anzahl Vollkräfte 2,52Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

2,52


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 2,52Fälle je VK/Person

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen


0


0




0


0




0,78


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 0,78Fälle je VK/Person



0


0

22




0


0




0


0




0

Fälle je VK/Person



0


0




0


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 0Fälle je VK/PersonMaßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

23

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss


PQ05 Leitung von Stationen oder FunktionseinheitenNr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP07 Geriatrie

B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

24

B-[2].1 Geriatrie

Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Geriatrie

Fachabteilungsschlüssel 0200Art der Abteilung Hauptabteilung

Zugänge

Straße PLZ / Ort InternetJohannes-Ritter-Str. 100 21502 Geesthacht

Chefärztinnen/-ärzte:


Telefon Fax E-Mail

Ulrike Hammad-Greiff

Ärztliche Direktorin und Chefärztin

04152 / 171 - 0 [email protected]

B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V:

Keine Zielvereinbarunggetroffen

Kommentar/Erläuterung:

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / ErläuterungVC29 Behandlung von DekubitalgeschwürenVD20 WundheilungsstörungenVH07 Schwindeldiagnostik/-therapieVI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie

(Hochdruckkrankheit)VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege

und der LungeVI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen ErkrankungenVI31 Diagnostik und Therapie von HerzrhythmusstörungenVI38 PalliativmedizinVI39 Physikalische TherapieVI40 SchmerztherapieVI42 TransfusionsmedizinVI44 Geriatrische TagesklinikVN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen ErkrankungenVU18 Schmerztherapie

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / ErläuterungBF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter ToiletteBF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und BesucherinnenBF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

25

B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl 1189Teilstationäre Fallzahl 425

B-[2].6 Diagnosen nach ICD

ICD-10-GM-Ziffer

Fallzahl Offizielle Bezeichnung

S72 159 Fraktur des FemursS32 73 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des BeckensR26 61 Störungen des Ganges und der MobilitätJ18 54 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnetI50 49 HerzinsuffizienzS42 43 Fraktur im Bereich der Schulter und des OberarmesI63 39 HirninfarktI70 34 AtheroskleroseT84 32 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder

TransplantateS82 26 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen SprunggelenkesJ44 25 Sonstige chronische obstruktive LungenkrankheitI35 22 Nichtrheumatische AortenklappenkrankheitenM16 22 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes]M54 20 RückenschmerzenN17 18 Akutes NierenversagenR29 17 Sonstige Symptome, die das Nervensystem und das Muskel-Skelett-System

betreffenS22 17 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der BrustwirbelsäuleC18 16 Bösartige Neubildung des KolonsI21 14 Akuter MyokardinfarktN39 14 Sonstige Krankheiten des HarnsystemsA41 13 Sonstige SepsisE86 13 VolumenmangelG45 12 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte SyndromeK56 11 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne HernieM80 11 Osteoporose mit pathologischer FrakturR55 11 Synkope und KollapsK57 10 Divertikulose des DarmesK80 9 CholelithiasisM48 9 Sonstige SpondylopathienS06 9 Intrakranielle VerletzungG20 8 Primäres Parkinson-SyndromK81 8 CholezystitisM51 8 Sonstige BandscheibenschädenA46 7 Erysipel [Wundrose]E11 7 Diabetes mellitus, Typ 2M17 7 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]I26 6 LungenembolieI48 6 Vorhofflimmern und VorhofflatternI71 6 Aortenaneurysma und -dissektionI95 6 HypotonieJ22 6 Akute Infektion der unteren Atemwege, nicht näher bezeichnetN18 6 Chronische NierenkrankheitS52 6 Fraktur des UnterarmesI10 5 Essentielle (primäre) HypertonieI20 5 Angina pectorisA09 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen

und nicht näher bezeichneten Ursprungs

26

ICD-10-GM-Ziffer


C16 4 Bösartige Neubildung des MagensC25 4 Bösartige Neubildung des PankreasI25 4 Chronische ischämische HerzkrankheitI44 4 Atrioventrikulärer Block und LinksschenkelblockI61 4 Intrazerebrale BlutungI74 4 Arterielle Embolie und ThromboseK25 4 Ulcus ventriculiK92 4 Sonstige Krankheiten des VerdauungssystemsS43 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des

SchultergürtelsS70 4 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des OberschenkelsS80 4 Oberflächliche Verletzung des UnterschenkelsA40 < 4 StreptokokkensepsisC79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten

LokalisationenI47 < 4 Paroxysmale TachykardieI49 < 4 Sonstige kardiale ArrhythmienI62 < 4 Sonstige nichttraumatische intrakranielle BlutungJ69 < 4 Pneumonie durch feste und flüssige SubstanzenK55 < 4 Gefäßkrankheiten des DarmesK63 < 4 Sonstige Krankheiten des DarmesK85 < 4 Akute PankreatitisM46 < 4 Sonstige entzündliche SpondylopathienM84 < 4 Veränderungen der KnochenkontinuitätR00 < 4 Störungen des HerzschlagesS00 < 4 Oberflächliche Verletzung des KopfesS30 < 4 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des

BeckensA49 < 4 Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter LokalisationB02 < 4 Zoster [Herpes zoster]C15 < 4 Bösartige Neubildung des ÖsophagusC20 < 4 Bösartige Neubildung des RektumsC64 < 4 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen NierenbeckenC67 < 4 Bösartige Neubildung der HarnblaseE87 < 4 Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-

Basen-GleichgewichtsF05 < 4 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingtI08 < 4 Krankheiten mehrerer HerzklappenI13 < 4 Hypertensive Herz- und NierenkrankheitI65 < 4 Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden HirninfarktI67 < 4 Sonstige zerebrovaskuläre KrankheitenI72 < 4 Sonstiges Aneurysma und sonstige DissektionI83 < 4 Varizen der unteren ExtremitätenJ20 < 4 Akute BronchitisK35 < 4 Akute AppendizitisK40 < 4 Hernia inguinalisK43 < 4 Hernia ventralisK62 < 4 Sonstige Krankheiten des Anus und des RektumsM42 < 4 Osteochondrose der WirbelsäuleM47 < 4 SpondyloseM79 < 4 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziertM87 < 4 KnochennekroseN30 < 4 ZystitisR54 < 4 SenilitätR57 < 4 Schock, anderenorts nicht klassifiziert

27

ICD-10-GM-Ziffer


S12 < 4 Fraktur im Bereich des HalsesS27 < 4 Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler OrganeS83 < 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des

KniegelenkesA04 < 4 Sonstige bakterielle DarminfektionenA08 < 4 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete DarminfektionenB99 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete InfektionskrankheitenC17 < 4 Bösartige Neubildung des DünndarmesC19 < 4 Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, ÜbergangC21 < 4 Bösartige Neubildung des Anus und des AnalkanalsC22 < 4 Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen GallengängeC23 < 4 Bösartige Neubildung der GallenblaseC34 < 4 Bösartige Neubildung der Bronchien und der LungeC49 < 4 Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer WeichteilgewebeC78 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und VerdauungsorganeC91 < 4 Lymphatische LeukämieD12 < 4 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des AnusD14 < 4 Gutartige Neubildung des Mittelohres und des AtmungssystemsD50 < 4 EisenmangelanämieD52 < 4 Folsäure-MangelanämieG11 < 4 Hereditäre AtaxieG21 < 4 Sekundäres Parkinson-SyndromG35 < 4 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]G40 < 4 EpilepsieG56 < 4 Mononeuropathien der oberen ExtremitätG81 < 4 Hemiparese und HemiplegieG93 < 4 Sonstige Krankheiten des GehirnsH43 < 4 Affektionen des GlaskörpersH81 < 4 Störungen der VestibularfunktionI34 < 4 Nichtrheumatische MitralklappenkrankheitenI42 < 4 KardiomyopathieI45 < 4 Sonstige kardiale ErregungsleitungsstörungenI51 < 4 Komplikationen einer Herzkrankheit und ungenau beschriebene HerzkrankheitI60 < 4 SubarachnoidalblutungI77 < 4 Sonstige Krankheiten der Arterien und ArteriolenI80 < 4 Thrombose, Phlebitis und ThrombophlebitisJ14 < 4 Pneumonie durch Haemophilus influenzaeJ40 < 4 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnetJ93 < 4 PneumothoraxJ96 < 4 Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziertK04 < 4 Krankheiten der Pulpa und des periapikalen GewebesK21 < 4 Gastroösophageale RefluxkrankheitK22 < 4 Sonstige Krankheiten des ÖsophagusK26 < 4 Ulcus duodeniK29 < 4 Gastritis und DuodenitisK31 < 4 Sonstige Krankheiten des Magens und des DuodenumsK41 < 4 Hernia femoralisK44 < 4 Hernia diaphragmaticaK51 < 4 Colitis ulcerosaK52 < 4 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und KolitisK65 < 4 PeritonitisK66 < 4 Sonstige Krankheiten des PeritoneumsK70 < 4 Alkoholische LeberkrankheitK83 < 4 Sonstige Krankheiten der Gallenwege

28

ICD-10-GM-Ziffer


K91 < 4 Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

L02 < 4 Hautabszess, Furunkel und KarbunkelL03 < 4 PhlegmoneL89 < 4 Dekubitalgeschwür und DruckzoneL97 < 4 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziertM00 < 4 Eitrige ArthritisM06 < 4 Sonstige chronische PolyarthritisM19 < 4 Sonstige ArthroseM21 < 4 Sonstige erworbene Deformitäten der ExtremitätenM33 < 4 Dermatomyositis-PolymyositisM35 < 4 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des BindegewebesM43 < 4 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des RückensM60 < 4 MyositisM62 < 4 Sonstige MuskelkrankheitenM66 < 4 Spontanruptur der Synovialis und von SehnenM70 < 4 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung,

Überbeanspruchung und DruckN01 < 4 Rapid-progressives nephritisches SyndromN32 < 4 Sonstige Krankheiten der HarnblaseQ43 < 4 Sonstige angeborene Fehlbildungen des DarmesR02 < 4 Gangrän, anderenorts nicht klassifiziertR13 < 4 DysphagieS20 < 4 Oberflächliche Verletzung des ThoraxS36 < 4 Verletzung von intraabdominalen OrganenS76 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Hüfte und des OberschenkelsS86 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des UnterschenkelsT08 < 4 Fraktur der Wirbelsäule, Höhe nicht näher bezeichnetT14 < 4 Verletzung an einer nicht näher bezeichneten KörperregionT21 < 4 Verbrennung oder Verätzung des RumpfesT81 < 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziertT82 < 4 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen

und in den GefäßenT83 < 4 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im

Urogenitaltrakt

B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-301 Ziffer


8-550 1115 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung9-984 695 Pflegebedürftigkeit3-200 54 Native Computertomographie des Schädels3-207 13 Native Computertomographie des Abdomens3-203 11 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark8-800 11 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und

Thrombozytenkonzentrat3-202 10 Native Computertomographie des Thorax3-206 8 Native Computertomographie des Beckens8-987 7 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten

Erregern [MRE]3-220 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel3-800 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Schädels3-802 < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark8-017 < 4 Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung

29

OPS-301 Ziffer


8-98g < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern

3-20x < 4 Andere native Computertomographie3-225 < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel8-018 < 4 Komplette parenterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung8-191 < 4 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen8-500 < 4 Tamponade einer Nasenblutung

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz

Angebotene Leistungen


AM16 Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie,Podologischer Therapie,Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie)

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

keine Angaben

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein☒ neinstationäre BG-Zulassung: Nein☒ nein

B-[2].11 Personelle Ausstattung

B-11.1 Ärzte und Ärztinnen



11,47


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 11,47Fälle je VK/Person 103,66172



3,25


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 3,25Fälle je VK/Person 365,84615Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

30

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung



AQ23 Innere MedizinAQ28 Innere Medizin und KardiologieAQ42 NeurologieAQ49 Physikalische und Rehabilitative MedizinNr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / ErläuterungZF09 GeriatrieZF15 IntensivmedizinZF27 NaturheilverfahrenZF30 PalliativmedizinZF32 Physikalische Therapie und Balneologie

B-11.2 Pflegepersonal



20,59


5




7,47


0




4,76


0




4,48


2,78


31

Fälle je VK/Person 163,77410



3


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 3Fälle je VK/Person 396,33333



0


0




0

Fälle je VK/Person 0,00000



0


0




5,69


0

Ambulante Versorgung 0Stationäre Versorgung 5,69Fälle je VK/Person 208,96309Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung



PQ05 Leitung von Stationen oder FunktionseinheitenPQ14 Hygienebeauftragte in der PflegePQ20 Praxisanleitung

32



PQ05 Leitung von Stationen oder FunktionseinheitenNr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP01 Basale StimulationZP02 BobathZP04 Endoskopie/FunktionsdiagnostikZP05 EntlassungsmanagementZP06 ErnährungsmanagementZP07 GeriatrieZP08 KinästhetikZP09 KontinenzmanagementZP16 Wundmanagement

B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom Psychologen


0


0


Psychologische Psychotherapeuten


0


0


Kinder Jugendpsychotherapeuten


0


0


Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit


0


0


33

Stationäre Versorgung 0Fälle je VK/Person 0,00000

34

Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in %


Ambulant erworbene Pneumonie

5 100,0

Geburtshilfe 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien)

0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel


Herzschrittmacher-Implantation


Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation


Hüftendoprothesenversorgung


Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung


Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel


Implantierbare Defibrillatoren-Implantation


35

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in %


Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation


Karotis-Revaskularisation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Knieendoprothesenversorgung


Leberlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lebertransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lungen- und Herz-Lungentransplantation


Mammachirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Neonatologie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Nierenlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation


Pflege: Dekubitusprophylaxe

123 100,0

36

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit]

Qualitätsindikator Frühes Mobilisieren innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme von Patienten mit mittlerem Risiko, an der Lungenentzündung zu versterben

Kennzahl-ID 2013Leistungsbereich Außerhalb des Krankenhauses erworbene

LungenentzündungIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 94,01Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 93,88 / 94,13Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr H20Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die

Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer Einrichtungdie Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit demErgebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können.

Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten StellenKommentar/Erläuterung des Krankenhauses

37

Qualitätsindikator Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme


LungenentzündungIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 98,43Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 98,39 / 98,48Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 5 / 5Rechnerisches Ergebnis 100,00Vertrauensbereich (Krankenhaus) 47,82 / 100,00Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die

Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen.


Qualitätsindikator Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung


LungenentzündungIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 95,59Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 95,49 / 95,68Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr N01Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

38

Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die


Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen

Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind.

Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses

Qualitätsindikator Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus anderem Krankenhaus aufgenommen)


LungenentzündungIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 98,50Referenzbereich (bundesweit) Nicht definiertVertrauensbereich (bundesweit) 98,45 / 98,54Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr N01Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarEntwicklung Ergebnis zum vorherigen BerichtsjahrFachlicher Hinweis IQTIG Diese Kennzahl ist kein Qualitätsindikator, da kein

Referenzbereich definiert ist. Sie wird aus technischen Gründen im Jahr 2017 dennoch als Indikator dargestellt und ausgewertet. Aufgrund des nicht definierten Referenzbereichs wurde kein Strukturierter Dialog und somit keine Bewertung der Einrichtungen vorgenommen.




Qualitätsindikator Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts– unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

39


LungenentzündungIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheitBundesergebnis 1,04Referenzbereich (bundesweit) 1,58 (95. Perzentil, Toleranzbereich)⇐ 1,58 (95. Perzentil, Toleranzbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 1,03 / 1,05Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches Ergebnis 1,13Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,20 / 3,53Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarFachlicher Hinweis IQTIG Bei diesem Indikator handelt es sich um einen

risikoadjustierten Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dasseiner Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können. Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im StrukturiertenDialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/qs-verfahren/.


40


Qualitätsindikator Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus


LungenentzündungIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 96,25Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 96,18 / 96,32Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr U31Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändertFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die



Qualitätsindikator Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde aus anderem Krankenhaus aufgenommen)


LungenentzündungIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 96,63Referenzbereich (bundesweit) Nicht definiertVertrauensbereich (bundesweit) 96,25 / 96,97Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 5 / 5Rechnerisches Ergebnis 100,00Vertrauensbereich (Krankenhaus) 47,82 / 100,00

41

Ergebnis im Berichtsjahr N02Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarEntwicklung Ergebnis zum vorherigen BerichtsjahrFachlicher Hinweis IQTIG Diese Kennzahl ist kein Qualitätsindikator, da kein

Referenzbereich definiert ist. Sie wird aus technischen Gründen im Jahr 2017 dennoch als Indikator dargestellt und ausgewertet. Aufgrund des nicht definierten Referenzbereichs wurde kein Strukturierter Dialog und somit keine Bewertung der Einrichtungen vorgenommen.


Qualitätsindikator Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus anderem Krankenhaus aufgenommen)


LungenentzündungIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 95,27Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00 % (Zielbereich)Vertrauensbereich (bundesweit) 95,18 / 95,35Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl)Rechnerisches ErgebnisVertrauensbereich (Krankenhaus)Ergebnis im Berichtsjahr N01Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarEntwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbarFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die

Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. In Lungenfachkliniken kann die ambulant begonnene antimikrobielle Therapieregelmäßig bei Aufnahme zur Erregerbestimmung abgesetzt werden. Dies kann zu rechnerischen Auffälligkeiten führen, muss jedoch nicht Ausdruck eines Qualitätsproblems sein.




42

Qualitätsindikator Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts eine erhebliche Schädigung der Haut durch Druck erworben haben, die bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke reicht (Grad/Kategorie 4)

Kennzahl-ID 52010Leistungsbereich Vorbeugung eines DruckgeschwürsIndikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus neinEinheit %Bundesergebnis 0,01Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-EventVertrauensbereich (bundesweit) 0,01 / 0,01Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 1190 / 0Rechnerisches Ergebnis 0,00Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,31Ergebnis im Berichtsjahr R10Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändertEntwicklung Ergebnis zum vorherigen BerichtsjahrFachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die

Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichungkann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder aufEinzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweisegut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oder Begleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.


C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über § 136a und § 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V


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C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung


C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V


C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")

keine Angaben

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen)

3

Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt

3

Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 3

(*) nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)

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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 ... · Strukturierter...

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