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Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

für das Berichtsjahr 2017

Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"in Woltersdorf GmbH

INHALTSVERZEICHNIS

Vorwort ................................................................................................................................... 1

Einleitung ............................................................................................................................... 1

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts ...........................................................................................

3

A-0 Fachabteilungen ..................................................................................................... 3

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................................... 3

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ................................................................. 7

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .................................. 7

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ........................................ 7

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ........................ 7

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses .................... 9

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit .................................................................................... 11

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ............................................................ 11

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ....................................................... 12

A-10 Gesamtfallzahlen .................................................................................................... 12

A-11 Personal des Krankenhauses ................................................................................ 12

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ................................................... 20

A-13 Besondere apparative Ausstattung ........................................................................ 30

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ......... 30

B-[1] Fachklinik für Innere Medizin/ Geriatrie .................................................................. 31

B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................................... 31

B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel ........................................................................................ 31

B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin ............................................................. 31

B-[1].1.3 Weitere Zugänge .................................................................................................... 31

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................ 31

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........... 31

Qualitätsbericht 2017Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung .......................................................................

33

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................. 33

B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD ..................................................................................... 33

B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe .................................................................................. 33

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................... 34

B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................. 34

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................................. 34

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................ 34

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................. 35

B-[1].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................... 35

B-[1].11.1Ärzte und Ärztinnen ................................................................................................ 35

B-[1].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................... 36

B-[1].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen fürPsychiatrie und Psychosomatik ..............................................................................

38

B-[2] Evang. Tagesklinik Woltersdorf .............................................................................. 38








39














43

B-[3] Evang. Tagesklinik Strausberg ............................................................................... 43








44




B-[3].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe .................................................................................. 45











49

B-[4] Evang. Tagesklinik Fürstenwalde ........................................................................... 49








50




B-[4].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe .................................................................................. 50










54

C Qualitätssicherung .................................................................................................. 54

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1Satz 1 Nr. 1 SGB V ................................................................................................

54

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .................... 61


C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V .................................................................................................

62

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung ..................................................................................................

62

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1Nummer 2 SGB V ...................................................................................................

62

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr.2 SGB V .................................................................................................................

62

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ....................................................................................

62


Vorwort

Abbildung: Außenansicht Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"

"Dem Leben Hoffnung geben"

Das Evangelische Krankenhaus "Gottesfriede" befindet sich am Rande der Hauptstadt Berlin, in dem idyllischen und zugleichverkehrsgünstigen Ort Woltersdorf. Es ist als Fachklinik für Innere Medizin / Geriatrie (Altersmedizin) eine Einrichtung dermedizinischen Grundversorgung und zugleich ein Zentrum der spezialisierten Behandlung für geriatrische Patienten. Dasevangelische Krankenhaus versteht sich als komplexes Dienstleistungsunternehmen für den Einzelnen. Diagnostik,Behandlung und Betreuung erfolgen durch berufsübergreifende therapeutische Teams.

Vorrangige Versorgungsziele sind:

■ Erhalt bzw. Wiedererlangung von größtmöglicher Selbständigkeit in allen Alltagsaktivitäten (Selbstversorgung)

■ Mobilität (selbständiges Fortbewegen ohne oder mit Hilfsmitteln)

■ Vermeiden bzw. Vermindern von Pflegebedürftigkeit

■ Befähigung zur aktiven Krankheitsverarbeitung sowie-

■ Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten zur sinnvollen Lebensführung, trotz Einschränkungen undBehinderungen.

Das Evangelische Krankenhaus "Gottesfriede" ordnet sich als Mitglied des Diakonischen WerkesBerlin-Brandenburg-schlesische Oberlausitz (DWBO) und seines Fachverbandes, des Deutschen EvangelischenKrankenhausverbandes (DEKV), in die Verwirklichung des diakonischen Auftrages der Evangelischen Kirche ein.

Gesellschafter des Krankenhauses ist der Deutsche Jugendverband "Entschieden für Christus" (EC) mit Sitz in Kassel. Erübernimmt diese Aufgabe bewusst im Horizont, Jugend in soziale Verantwortung für ältere Menschen zu führen und eineneigenen "Generationenvertrag" zu gestalten. Als Teil des EC-Diakoniezentrums "Woltersdorf" ist das Krankenhaus mitweiteren EC-Einrichtungen am Ort verbunden, die sich den gegenwärtigen sozialen Herausforderungen aus christlicher Sichtstellen.

Einleitung

Das Evangelische Krankenhaus "Gottesfriede" steht im ständigen Prozess der

Sicherung und der kontinuierlichen Verbesserung der Qualität der Versorgung der

Patienten. Das unterstreicht auch das Qualitätssiegel Geriatrie und die

erfolgreiche Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2015.

Das Krankenhaus Woltersdorf ist Mitglied der Landeshausgesellschaft (LKB) und

im Verbund christlicher Kliniken Brandenburg (VcKB). Darüber hinaus engagiert


Qualitätsbericht 2017 Stand 15.01.2019 Seite 1 von 62

sich das Krankenhaus in der Regionalen Arbeitsgemeinschaft

Gesundheitsfördernder Krankenhäuser Berlin-Brandenburg des internationalen

HPH-Netzwerkes der WHO (Health Promoting Hospitals) und beteiligt sich so aktiv

und innovativ an der Entwicklung im Gesundheitswesen.

Bedingt durch die räumliche Nähe und um den Bedürfnissen geriatrischer

Traumapatienten gerecht zu werden, entstand eine enge Zusammenarbeit

zwischen der Immanuel Klinik Rüdersdorf mit ihrer unfallchirurgischen Kompetenz

und dem Evang. Krankenhaus Woltersdorf als Fachklinik für Altersmedizin. Das so

entstandene Alterstraumatologische Zentrum hat die Deutsche Gesellschaft für

Geriatrie e.V. als erstes in Brandenburg 2017 zertifiziert.

Darüber hinaus arbeitet das Krankenhaus "Gottesfriede" im Sinne vernetzter

geriatrischer Strukturen mit allen an der Versorgung der Patienten Beteiligten eng

zusammen (z.B. Hausarzt, Sozial- und Pflegedienste, Alten- und

Pflegeeinrichtungen, Hilfsmittelversorger). Ziel dieser Vernetzung ist es, unseren

Patienten auch nach dem Krankenhausaufenthalt eine bedarfsgerechte

Versorgung in hoher Qualität zu gewährleisten.

Verantwortliche:

Verantwortlicher: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben imQualitätsbericht: Krankenhausleitung

Name/Funktion: Dipl.-Kaufmann(FH) Cord Meyer, Geschäftsführer

Telefon: 03362 779 100

Fax: 03362 779 109

E-Mail: [email protected]

Verantwortlicher: Für die Erstellung des Qualitätsberichts

Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin (FH) Christine Valentin,Qualitätsmanagerin

Telefon: 03362 779 307

Fax: 03362 779 209


Links:

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/

Weiterführende Links:

URL BESCHREIBUNG

1 www.ec-jugend.de/ Deutscher Jugendverband "Entschieden fürChristus" e.V. (Träger)

2 https://www.diakonie-portal.de/ Diakonie Berlin - Brandenburg - schlesischeOberlausitz

3 www.bv-geriatrie.de/ Bundesverband Geriatrie

4 www.geriatrie-brandenburg.de/ Geriatrische Akademie Brandenburg e.V.



http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/











http://www.ec-jugend.de/







https://www.diakonie-portal.de/











http://www.bv-geriatrie.de/







http://www.geriatrie-brandenburg.de/







URL BESCHREIBUNG

5 www.dggeriatrie.de Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)

6 www.dggg-online.de/ Deutsche Gesellschaft für Gerontologie undGeriatrie (DGGG)

7 www.vckb.de/der-verbund.html Verbund christlicher Kliniken Brandenburg(VcKB)

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts

A-0 Fachabteilungen

ABTEILUNGSART SCHLÜSSEL FACHABTEILUNG

1 Hauptabteilung 0102 Fachklinik für Innere Medizin/ Geriatrie

2 Hauptabteilung 0260 Evang. Tagesklinik Woltersdorf

3 Hauptabteilung 0260 Evang. Tagesklinik Strausberg

4 Hauptabteilung 0260 Evang. Tagesklinik Fürstenwalde

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Name: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"

PLZ: 15569

Ort: Woltersdorf

Straße: Schleusenstraße

Hausnummer: 50

IK-Nummer: 261200300

Standort-Nummer: 99

Krankenhaus-URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/

A-1.1 Kontaktdaten des Standorts

Standort-Name: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"

PLZ: 15569

Ort: Woltersdorf


Hausnummer: 50


Standort-Nummer: 1



http://www.dggeriatrie.de



http://www.dggg-online.de/







http://www.vckb.de/der-verbund.html























Standort-URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/

Standort-Name: Evang. Tagesklinik Strausberg

PLZ: 15344

Ort: Strausberg

Straße: Große Straße

Hausnummer: 38


Standort-Nummer: 2

E-Mail:

Standort-URL: http://krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-strausberg.html

Standort-Name: Evang. Tagesklinik Fürstenwalde

PLZ: 15517

Ort: Fürstenwalde

Straße: Eisenbahnstraße

Hausnummer: 171


Standort-Nummer: 3

E-Mail:

Standort-URL: http://krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-fuerstenwalde.de

A-1.2 Leitung des Krankenhauses/Standorts

Leitung: Verwaltungsleitung

Name/Funktion: Dipl.-Betriebswirt Michael Bott, Geschäftsführer (bis12-2017)

Telefon: 03362 779 100

Fax: 03362 779 109


Leitung: Ärztliche Leitung

Name/Funktion: Dr. med. Frank Naumann, Ärztlicher Leiter und Chefarzt (bis12-2017)

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209















http://krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-strausberg.html


















http://krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-fuerstenwalde.de


















Leitung: Pflegedienstleitung

Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin Freia Weckmann-Meier,Pflegedienstleitung (bis 12-2017)

Telefon: 03362 779 300

Fax: 03362 779 109


Leitung des Standorts:

Standort: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"


Name/Funktion: Dipl.-Betriebswirt Michael Bott, Geschäftsführer (bis12/2017)

Telefon: 03362 779 100

Fax: 03362 779 109




Name/Funktion: Dr. med. Frank Naumann, Ärztl. Leiter und Chefarzt (bis12/2017)

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209




Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin Freia Weckmann-Meier, Ärztl. Leiter undChefarzt (bis 12/2017)

Telefon: 03362 779 300

Fax: 03362 779 109


Standort: Evang. Tagesklinik Strausberg



Telefon: 03362 779 100

Fax: 03362 779 109






Name/Funktion: Dr. med. Frank Naumann, Ärztlicher Leiter und Chefarzt (bis12/2017)

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209




Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin Freia Weckmann-Meier,Pflegedienstleitung(bis 12/2017)

Telefon: 03362 779 300

Fax: 03362 779 109


Standort: Evang. Tagesklinik Fürstenwalde



Telefon: 03362 779 100

Fax: 03362 779 109




Name/Funktion: Dr. med. Frank Naumann, Ärztlicher Leiter und Chefarzt(bis 12/2017)

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209




Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin Freia Weckmann-Meier, Geschäftsführer(bis 12/2017)

Telefon: 03362 779 300

Fax: 03362 779 109




A-1.3 Weitere Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name des Trägers: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede" in Woltersdorf GmbH

Träger-Art: freigemeinnützig

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Trifft nicht zu

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Besteht eine regionaleVersorgungsverpflichtung?

Nein

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT

1 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

In unserem Haus wird aktivierend therapeutische Pflege durchgeführt, d.h. der Patient wird angeleitetso viel wie möglich selbständig durchzuführen und erhält nur so viel Hilfe und Unterstützung bei denAktivitäten des täglichen Lebens, wie nötig.

2 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

In unserem Haus wird die Bereichspflege durchgeführt, das bedeutet, dass eine Pflegefachkraft füreine bestimmte Anzahl von Patienten in allen Belangen und Bedürfnissen zuständig und für alle anTherapie und Behandlung Beteiligten Ansprechpartner ist.

3 Wundmanagement

In unserem Haus gibt es ein berufsgruppenübergreifendes Kompetenzteam Wundversorgung unterLeitung der Wundexpertinnen.

4 Schmerztherapie/-management

5 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

6 Stomatherapie/-beratung

7 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)

Das Bobathkonzept wird insbesondere zur Behandlung von Patienten mit halbseitigen Lähmungenbeispielsweise nach einem Schlaganfall eingesetzt. Die Bobath-Therapie wird von geschultenPhysiotherapeuten, Ergotherapeuten und Pflegefachkräften angewendet.

8 Basale Stimulation




Unter basaler Stimulation versteht man die Anregung der Wahrnehmung, beispielsweise durchAktivierung des Gleichgewichtssinns, Körperkontakt oder Vibrationsreize.Erfolgt im Rahmen derErgotherapie und der aktivierend therapeutischen Pflege durch geschultes Personal.

9 Kinästhetik

10 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

11 Physikalische Therapie/Bädertherapie

12 Bewegungsbad/Wassergymnastik

13 Manuelle Lymphdrainage

14 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

Die Beratung von Angehörigen erfolgt durch das berufsübergreifende therapeutische Team derjeweiligen Station u. a. zu folgenden Schwerpunkten: Aktivierend therapeutische Pflege und Handlingder Patienten sowie Vorbereitung der Krankenhausentlassung und Vermittlung von ambulanterWeiterversorgung.

15 Sporttherapie/Bewegungstherapie

16 Massage

17 Wärme- und Kälteanwendungen

18 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

PNF ist eine Behandlungsmethode, die auf dem Zusammenspiel zwischen Nerven und Muskelnaufbaut. PNF hilft Menschen mit Störungen des Bewegungs- oder Stützapparates sich sicher,selbständig und schmerzfrei zu bewegen.

19 Spezielle Entspannungstherapie

Die Entspannungstherapie wird mit dem Schallwellensystem MEDIWAVE-7000 durchgeführt.

20 Atemgymnastik/-therapie

21 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

22 Fußreflexzonenmassage

23 Ergotherapie/Arbeitstherapie

In der Ergotherapie werden verlorengegangene Fähigkeiten wiedererlernt und vorhandeneFähigkeiten gefördert und erhalten, sowie Kompensationsmöglichkeiten bei Funktionsverlustentwickelt.

24 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

Erfolgt im Rahmen der Therapien.

25 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

26 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining

Wird in Einzeltherapien von unseren Dipl.-Psychologinnen durchgeführt.

27 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie

Die Logopädinnen unseres Hauses sind Mitglieder des therapeutischen Teams. Angebot besteht inStimm-, Sprech- und Schlucktheraoie, sowie Therapie für Patienten nach Kehlkopfentfernung.

28 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

29 Musiktherapie

Die Musiktherapie wird bei demenziell erkrankten Patienten eingesetzt.




30 Sozialdienst

Der Sozialdienst ergänzt die ärztliche und pflegerische Versorgung im Krankenhaus durch fachlicheBeratung und Hilfe für Patienten, die persönliche und soziale Probleme im Zusammenhang mit ihrerErkrankung oder Behinderung sowie deren Auswirkungen auf ihr Leben haben.

31 Diät- und Ernährungsberatung

32 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege

33 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden

Wir lassen unsere Patientinnen/Patienten auch in ihrer letzten Lebensphase nicht allein, sondernbegleiten sie und ihre Angehörigen würdevoll. Dafür stehen Fachärzte mit ZusatzausbildungPalliativmedizin, ehrenamtliche Hospizhelferinnen und der Krankenhausseelsorger zur Verfügung.

34 Medizinische Fußpflege

Zweimal wöchentlich bietet unsere medizinische Fußpflegerin unseren Patienten gegen Entgelt ihreLeistungen an.

35 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

36 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowieAngehörigen

Die Patienten erfahren im Rahmen aktivierend therapeutischer Pflege und der Therapien Anleitungund Beratung. Angehörige werden zur Teilnahme an Therapien eingeladen und erhalten dortAnleitung und Rat zur Mobilisierung der Patienten z.B. Schulung im Umgang mit Hilfsmitteln.

37 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

Unser Haus hat eine eigene Tagespflege für Seniorinnen und Senioren und arbeitet darüber hinausmit verschiedenen Pflegeeinrichtungen zusammen (Tages- und Kurzzeitpflege, ambulantePflegedienste und Pflegeheime).

38 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Über den Sozialdienst vermitteln wir den Patienten und Angehörigen Kontakte zu Selbsthilfegruppen.

39 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

In Zusammenarbeit mit der Geriatrischen Akademie Brandenburg e. V. werden verschiedene Kurseund Veranstaltungen zu geriatrischen Themen angeboten.

40 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote desKrankenhauses

LEISTUNGSANGEBOT

1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

Jede Station und die Tageskliniken habenmindestens einen Aufenthaltsraum. Auf einigenStationen stehen zwei Aufenthaltsräume denPatienten, Angehörgen und Besuchern zurVerfügung.

2 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Im stationären Bereich sind 13 von insgesamt 15Einzelzimmer mit eigener behindertengerechtenNasszelle ausgestattet.



LEISTUNGSANGEBOT

3 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Im stationären Bereich gibt es zurzeit 34Zweibettzimmer, 32 davon verfügen über einebehindertengerechte Nasszelle.

4 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlichmöglich)

Die Unterbringung von Begleitpersonen ist in demans Krankenhaus angrenzenden EC-Begegnungs-und Bildungszentrum nach vorheriger Absprachemöglich.

5 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag: 0 €

Alle Zimmer im stationären Bereich mit Ausnahmeder Zimmer auf der Intermediate Care (IMC)verfügen über ein Fernsehgerät.

6 Rundfunkempfang am Bett

Kosten pro Tag: 0 €

Die Patienten auf den Stationen benötigen lediglicheinen Kopfhörer für die Tonübertragung, den siesich mitbringen oder bei uns für 3,00 € erwerbenkönnen.

7 Telefon am Bett

Kosten pro Tag: 1 €Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,1 €Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 €

Ein Telefon ist an jedem Patientenbett (mitAusnahme IMC-Bereich) mit einer Gebühr von 1Euro pro Freischaltungstag verfügbar.

8 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

In jedem Patientenkleiderschrank befindet sich einSicherheitsfach. Der Schlüssel wird vomPflegedienst übergeben. Größere Geldbeträge undWertgegenstände sollten möglichst nichtmitgebracht werden, können aber auf Wunsch undgegen Quittung im Krankenhaustresor in derRezeption hinterlegt werden.

9 Klinikeigene Parkplätze für Besucher undBesucherinnen sowie Patienten undPatientinnen

Max. Kosten pro Stunde: 0 €Max. Kosten pro Tag: 0 €

Die Parkplätze am Krankenhaus Woltersdorf sindkostenfrei.

10 Schwimmbad/Bewegungsbad

Standort Woltersdorf

11 Seelsorge



LEISTUNGSANGEBOT

Die Seelsorge wird von einem Seelsorge-Teamgetragen, das aus unseremKrankenhausseelsorger sowie ehrenamtlichenMitarbeitern besteht.

12 Andachtsraum

Standort Woltersdorf

13 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

Es besteht eine Zusammenarbeit mit derRheumaliga.

14 Informationsveranstaltungen für Patienten undPatientinnen

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT

1 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

2 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

3 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

4 Besondere personelle Unterstützung

5 Arbeit mit Piktogrammen

6 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistigerBehinderung

7 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße

Standort Krankenhaus Woltersdorf

8 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

9 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besondererKörpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

10 Diätetische Angebote

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

AKADEMISCHE LEHRE UND WEITERE AUSGEWÄHLTE WISSENSCHAFTLICHETÄTIGKEITEN

1 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien



A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

AUSBILDUNGEN IN ANDEREN HEILBERUFEN

1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

In Kooperation mit der Akademie der Gesundheit Berlin/Brandenburg e.V. und Schule fürGesundheits- und Pflegeberufe e.V. Eisenhüttenstadt

2 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

In Kooperation mit der Akademie der Gesundheit Berlin/Brandenburg e.V.

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Anzahl Betten: 194

A-10 Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl: 2351

Teilstationäre Fallzahl: 1000

Ambulante Fallzahl: 0

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN)

Gesamt: 21,65 Maßgebliche wöchentliche

tarifliche Arbeitszeiten:

40,00

Beschäftigungs-

verhältnis:Mit: 21,65 Ohne: 0,00

Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 21,65

- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN

Gesamt: 13,00

Beschäftigungs-



BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN (NACH § 121 SGB V)

Anzahl in Personen: 0



ÄRZTE UND ÄRZTINNEN, DIE KEINER FACHABTEILUNG ZUGEORDNET SIND

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN, DIE KEINER FACHABTEILUNG ZUGEORDNETSIND

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



A-11.2 Pflegepersonal

MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:

40,00

GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN

Gesamt: 72,43

Beschäftigungs-



Ohne Fachabteilungszuordnung:

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



GESUNDHEITS- UND KINDERKRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKINDERKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN

Gesamt: 1,95

Beschäftigungs-






Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



ALTENPFLEGER UND ALTENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN

Gesamt: 14,50

Beschäftigungs-




Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



PFLEGEASSISTENTEN UND PFLEGEASSISTENTINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 2 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-




Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



KRANKENPFLEGEHELFER UND KRANKENPFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 1JAHR) IN VOLLKRÄFTEN

Gesamt: 3,75

Beschäftigungs-






Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



PFLEGEHELFER UND PFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER AB 200 STD.BASISKURS) IN VOLLKRÄFTEN

Gesamt: 13,50

Beschäftigungs-




Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



ENTBINDUNGSPFLEGER UND HEBAMMEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-




Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



BELEGENTBINDUNGSPFLEGER UND BELEGHEBAMMEN IN PERSONEN ZUM STICHTAG 31.DEZEMBER DES BERICHTSJAHRES

Anzahl in Personen: 0

OPERATIONSTECHNISCHE ASSISTENTEN UND OPERATIONSTECHNISCHEASSISTENTINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-






Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN

Gesamt: 5,50

Beschäftigungs-




Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal inPsychiatrie und Psychosomatik

DIPLOM-PSYCHOLOGEN UND DIPLOM-PSYCHOLOGINNEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGEN UND KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGINNEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTEN UND PSYCHOLOGISCHEPSYCHOTHERAPEUTINNEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-





KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTEN UND KINDER- UNDJUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTINNEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



PSYCHOTHERAPEUTEN UND PSYCHOTHERAPEUTINNEN IN AUSBILDUNG WÄHREND DERPRAKTISCHEN TÄTIGKEIT (GEMÄß § 8 ABSATZ 3, NR. 3 PSYCHOTHERAPEUTENGESETZ -PSYCHTHG)

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



ERGOTHERAPEUTEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



BEWEGUNGSTHERAPEUTEN, KRANKENGYMNASTEN, PHYSIOTHERAPEUTEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-



SOZIALARBEITER, SOZIALPÄDAGOGEN

Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-





A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

ERGOTHERAPEUT UND ERGOTHERAPEUTIN

Gesamt: 10,77

Beschäftigungs-



KLINISCHER NEUROPSYCHOLOGE UND KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGIN

Gesamt: 0,75

Beschäftigungs-



LOGOPÄDE UND LOGOPÄDIN/ KLINISCHER LINGUIST UND KLINISCHELINGUISTIN/SPRECHWISSENSCHAFTLER UNDSPRECHWISSENSCHAFTLERIN/PHONETIKER UND PHONETIKERIN

Gesamt: 3,65

Beschäftigungs-



MASSEUR/MEDIZINISCHER BADEMEISTER UND MASSEURIN/MEDIZINISCHEBADEMEISTERIN

Gesamt: 1,00

Beschäftigungs-



MEDIZINISCH-TECHNISCHER LABORATORIUMSASSISTENT UND MEDIZINISCH-TECHNISCHE LABORATORIUMSASSISTENTIN (MTLA)

Gesamt: 0,75

Beschäftigungs-



MEDIZINISCH-TECHNISCHER RADIOLOGIEASSISTENT UND MEDIZINISCH-TECHNISCHERADIOLOGIEASSISTENTIN (MTRA)

Gesamt: 2,25



Beschäftigungs-



MUSIKTHERAPEUT UND MUSIKTHERAPEUTIN

Gesamt: 0,75

Beschäftigungs-



PHYSIOTHERAPEUT UND PHYSIOTHERAPEUTIN

Gesamt: 21,95

Beschäftigungs-



DIPLOM-PSYCHOLOGE UND DIPLOM-PSYCHOLOGIN

Gesamt: 5,00

Beschäftigungs-



PSYCHOLOGISCHER PSYCHOTHERAPEUT UND PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTIN

Gesamt: 1,75

Beschäftigungs-



SOZIALARBEITER UND SOZIALARBEITERIN

Gesamt: 3,64

Beschäftigungs-



PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION NACH BOBATH ODER VOJTA

Gesamt: 42,16

Beschäftigungs-





PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION IN DER MANUALTHERAPIE

Gesamt: 9,13

Beschäftigungs-



PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION IM WUNDMANAGEMENT

Gesamt: 0,50

Beschäftigungs-



PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION BASALE STIMULATION

Gesamt: 10,45

Beschäftigungs-



PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION KINÄSTHETIK

Gesamt: 6,30

Beschäftigungs-



A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person


Telefon: 03362 779 307

Fax: 03362 779 209




A-12.1.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Formeines Lenkungsgremiums bzw. einerSteuergruppe, die sich regelmäßig zumThema austauscht:

Ja

Wenn ja:

Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Qualitätszirkel

Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person

Für das klinische Risikomanagementverantwortliche Person:

eigenständige Position für Risikomanagement

Kontaktdaten:

Name/Funktion: Dr. med. Anna Kuzma-Richert, Fachärztin, klinischeRisikomanagerin

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209


A-12.2.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Formeines Lenkungsgremiums bzw. einerSteuergruppe, die sich regelmäßig zumThema Risikomanagement austauscht:

ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement

Arbeitsgruppe fürs Risikomanagement:

Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Therapie

Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf

Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Therapie

Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise



A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

INSTRUMENT BZW. MAßNAHME

1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name der Verfahrensbeschreibung/SOP:Qualitätsmanagementhandbuch Evang. KH Woltersdorf, elektronischverfügbar über ein DMSLetzte Aktualisierung: 05.04.2018

2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

3 Mitarbeiterbefragungen

4 Klinisches Notfallmanagement

Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

5 Schmerzmanagement


6 Sturzprophylaxe


7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zurDekubitusprophylaxe (z.B. "ExpertenstandardDekubitusprophylaxe in der Pflege")


8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen


9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen vonGeräten

10 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe


11 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

12 Entlassungsmanagement

13 Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen

Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen:

¨ Tumorkonferenzen

þ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen

¨ Pathologiebesprechungen

¨ Palliativbesprechungen

¨ Qualitätszirkel



¨ Andere

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Wird in der Einrichtung ein internesFehlermeldesystem eingesetzt?

Ja

Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:


1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystemliegen vor

Letzte Aktualisierung: 05.04.2018

2 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzungvon Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

Intervall: bei Bedarf

3 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

Intervall: bei Bedarf

Details:

Gremium, das die gemeldeten Ereignisseregelmäßig bewertet:

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise

Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw.sonstige konkrete Maßnahmen zurVerbesserung der Patientensicherheit:

Einführung von Patienten-Identifikationsarmbändern,Verbesserung des Ausbruchmanagements, Flyer fürPatienten und Angehörige mit Informationen zuHygienethemen und Sturzprophylaxe

Gremium, das die gemeldeten Ereignisseregelmäßig bewertet:

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf

Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw.sonstige konkrete Maßnahmen zurVerbesserung der Patientensicherheit:

Transferschulung für den externen Transportdienst

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident ReportingSystem/CIRS):

Teilnahme an einemeinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystem:

Ja



Genutzte Systeme:

BEZEICHNUNG

1 CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer,Kassenärztliche Bundesvereinigung)

Gremium zur Bewertung der gemeldeten Ereignisse:

Gibt es ein Gremium, das die gemeldetenEreignisse regelmäßig bewertet:

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise

Gibt es ein Gremium, das die gemeldetenEreignisse regelmäßig bewertet:

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte

A-12.3.1 Hygienepersonal

PERSONAL ANZAHL

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 31)

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 32)

Hygienefachkräfte (HFK) 3

Hygienebeauftragte in der Pflege 93)

1)extern

2)eine zweite Ärztin befindet sich derzeit in der Weiterbildung zur hygienebeauftragten Ärztin

3)Einsatz auf jeder Station, in den Tageskliniken und im Funktionsbereich

A-12.3.1.1 Hygienekommission

Wurde eine Hygienekommissioneingerichtet?

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz derHygienekommission:

halbjährlich

Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden:

Name/Funktion: OÄ Dr. med. Kathrin Rosenberg, Hygienebeauftragte Ärztin

Telefon: 03362 779 561

Fax: 03362 779 209



#f1

#f2

#f3


A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor:

Auswahl: Ja

Auswahl: Kein Einsatz von ZVK

Der Standard thematisiert insbesondere:

OPTION AUSWAHL

1 Hygienische Händedesinfektion Ja

2 Hautdesinfektion (Hautantiseptik) derKathetereinstichstelle mit adäquatemHautantiseptikum

Ja

3 Beachtung der Einwirkzeit Ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen:

OPTION AUSWAHL

1 Sterile Handschuhe Ja

2 Steriler Kittel Ja

3 Kopfhaube Ja

4 Mund-Nasen-Schutz Ja

5 Steriles Abdecktuch Ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieHygienekommission autorisiert:

Auswahl: Ja

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer vonzentralen Venenverweilkathetern liegt vor:

Auswahl: Nein



A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

OPTION AUSWAHL

1 Standortspezifische Leitliniezur Antibiotikatherapie liegtvor.

Ja

2 Die Leitlinie ist an die aktuellelokale/hauseigeneResistenzlage angepasst.

Ja

3 Die Leitlinie wurde durch dieGeschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oderdie Hygienekommissionautorisiert.

Ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxeliegt vor:

Auswahl: Trifft nicht zu

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechselliegt vor:

Auswahl: Ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere:

OPTION AUSWAHL

1 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf.während und nach dem Verbandwechsel)

Ja

2 Verbandwechsel unter aseptischenBedingungen (Anwendung aseptischerArbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterileEinmalhandschuhe))

Ja

3 Antiseptische Behandlung von infiziertenWunden

Ja

4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einersterilen Wundauflage

Ja

5 Meldung an den Arzt oder die Ärztin undDokumentation bei Verdacht auf einepostoperative Wundinfektion

Ja



Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:

Auswahl: Ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Der Händedesinfektionsmittelverbrauchwurde auf allen Allgemeinstationen erhoben:

Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allenAllgemeinstationen (Einheit: ml/Patiententag):

9,6

Angabe desHändedesinfektionsmittelverbrauchs aufallen Intensivstationen:

Keine Intensivstation vorhanden

Angabe desHändedesinfektionsmittelverbrauchs aufallen Intensivstationen:

Nein

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auchstationsbezogen:

Auswahl: Ja

Auswahl: Nein

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

OPTION AUSWAHL

1 Die standardisierte Information derPatienten und Patientinnen mit einerbekannten Besiedlung oder Infektion durchMethicillinresistente Staphylokokkus aureus(MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer derMRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html).

Ja

2 Ein standortspezifischesInformationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegtvor (standortspezifischesInformationsmanagement meint, dassstrukturierte Vorgaben existieren, wieInformationen zu Besiedelung oderInfektionen mit resistenten Erregern amStandort anderen Mitarbeitern undMitarbeiterinnen des Standorts zurVermeidung der Erregerverbreitungkenntlich gemacht werden)

Ja



Umgang mit Patienten mit MRE (2):

OPTION AUSWAHL

1 Es erfolgt ein risikoadaptiertesAufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen.

Ja

2 Es erfolgen regelmäßige und strukturierteSchulungen der Mitarbeiter undMitarbeiterinnen zum Umgang mit vonMRSA / MRE / Noro-Viren besiedeltenPatienten und Patientinnen

Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement


1 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalenReferenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

2 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zurPrävention von nosokomialen Infektionen

Name: MRE Netzwerk Oderland

3 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

Zu HM02: Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System(KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialenInfektionen:

¨ AMBU-KISS

þ CDAD-KISS

¨ HAND-KISS

¨ ITS-KISS

þ MRSA-KISS

¨ NEO-KISS

¨ ONKO-KISS

¨ OP-KISS

¨ STATIONS-KISS

¨ SARI



A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT ERFÜLLT?

1 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagementeingeführt.

Ja

2 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung,Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).

Ja

Das Beschwerdemanagement ist ein fester Bestandteil der Qualitätssicherung in unseremKrankenhaus. Jeder Mitarbeiter ist über das Beschwerdemanagement informiert, geschult bzw. in dieersten Schritte der Bearbeitung einer eingehenden Beschwerde eingewiesen. Durch diekontinuierliche Auswertung der Beschwerden erhalten wir wichtige Hinweise zur Verbesserungunserer Leistungen und Abläufe.

3 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichenBeschwerden.

Ja

Patienten haben die Möglichkeit ihre Hinweise und Kritiken persönlich oder telefonisch auf derStation, beim Patientenfürsprecher und/oder der Qualitätsmanagerin, als Beschwerdebeauftragtevorzutragen. Der Umgang mit mündlichen Beschwerden ist in unserem Beschwerdekonzeptverbindlich festgelegt.

4 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichenBeschwerden.

Ja

Beschwerden können durch Nutzung des Bewertungsflyers, in Form eines Briefes oder per E-Maildirekt an die Qualitätsmanagerin oder den Patientenfürsprecher gerichtet werden. Der Umgang mitschriftlichen Beschwerden ist in unserem Beschwerdekonzept verbindlich festgelegt.

5 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oderBeschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.

Ja

In der Regel erfolgt die Bearbeitung der Beschwerde innerhalb von 7 Tagen. Sollte das nicht möglichsein, wird der Beschwerdeführer mit der Angabe von Gründen in Form eines Zwischenbescheidsinformiert.

6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definiertenVerantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Ja

http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/qualitaetsmanagement.html

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement ist die Qualitätsmanagemerin Frau ChristineValentin. Die Kontaktdaten findet der Patient/Angehörige in der Patienteninformationsbroschüre,welche bei Aufnahme ausgehändigt wird.

7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definiertenVerantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Ja

Patientenfürsprecher des Evang. Krankenhauses Woltersdorf ist Herr Günter Neumann. DieKontaktdaten findet der Patient/Angehörige in der Patienteninformationsbroschüre, welche beiAufnahme ausgehändigt wird.

8 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja

http://khwol.de/index.php/feedback-formular.html

Über das Formular unserer Intranetseite oder durch Einwurf in die Hausbriefkästen auf den Stationen.

9 Patientenbefragungen Ja

Alle Patienten erhalten zum Ende ihres Aufenthaltes einen zweiseitigen Fragebogen, der durch eineexterne Firma vierteljährlich ausgewertet wird.

10 Einweiserbefragungen Ja







































Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:

Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin Christine Valentin, Qualitätsmanagerin

Telefon: 03362 779 307

Fax: 03362 779 209



Telefon: 03362 779 307

Fax: 03362 779 209


Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:

Name/Funktion: Günter Neumann, Patientenfürsprecher

Telefon: 03362 881631

Fax:


A-13 Besondere apparative Ausstattung

APPARATIVE AUSSTATTUNG UMGANGSSPRACHLICHEBEZEICHNUNG

24HVERFÜGBAR

1 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittelsstarker Magnetfelder undelektro-magnetischerWechselfelder

Ja


2 Elektrophysiologischer Messplatz mitEMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messungfeinster elektrischer Potentialeim Nervensystem, die durcheine Anregung eines der fünfSinne hervorgerufen wurden


3 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen

Ja


4 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein




B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/Fachabteilungen

B-[1] Fachklinik für Innere Medizin/ Geriatrie

B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilungsart: Hauptabteilung

Name der Organisationseinheit/Fachabteilung:

Fachklinik für Innere Medizin/ Geriatrie


Hausnummer: 50

PLZ: 15534

Ort: Woltersdorf

URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/

B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel

FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL

1 (0102) Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie

B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin

Name/Funktion: Dr. med. Frank Naumann, Ärztlicher Leiter, Facharzt fürInnere Medizin Schwerpunkt Geriatrie (bis 12-2017)

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209


B-[1].1.3 Weitere Zugänge

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilung an dieEmpfehlung der DKG vom 17. September2014 nach § 135c SGB V:

Mit den leitenden Ärzten und Ärztinnen wurdenZielvereinbarungen entsprechend Empfehlungen der DKGvom 17. September 2014 nach § 135c SGB V geschlossen














B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung

MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE

1 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

2 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen

3 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen

4 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und derLymphknoten

6 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren

7 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

8 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel

9 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung

10 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

11 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen

12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

13 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge

14 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten desLungenkreislaufes

15 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

16 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen

18 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse unddes Muskels

19 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und desNervenplexus

20 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems

21 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen

22 Schmerztherapie

23 Physikalische Therapie

24 Palliativmedizin

25 Intensivmedizin

26 Geriatrische Tagesklinik

27 Endoskopie

28 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

29 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten




30 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten

31 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung

32 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ

33 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

34 Computertomographie (CT), nativ

35 Native Sonographie

36 Eindimensionale Dopplersonographie

37 Duplexsonographie

38 Konventionelle Röntgenaufnahmen

39 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripherenNervensystems

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung


1 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

2 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

3 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

4 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

5 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

bis 170 kg-KG sowie ein Schwerlastbett bis 270 kg-KG

6 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

Auf der Station E wurden Patientenzimmer und Behandlungsräume nach aktuellem Standard zurBehandlung Demenzkranker gestaltet.

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung



B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD

ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL

1 S72 Fraktur des Femurs 231

2 I50 Herzinsuffizienz 153

3 I63 Hirninfarkt 136



ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL

4 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 120

5 M96 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischenMaßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

69

6 J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 64

7 F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzenbedingt

64

8 S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes 55

9 M80 Osteoporose mit pathologischer Fraktur 44

10 J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 44

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL

1 8-550 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 1976

2 9-984 Pflegebedürftigkeit 1930

3 3-200 Native Computertomographie des Schädels 405

4 1-770 Multidimensionales geriatrisches Screening undMinimalassessment

349

5 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 224

6 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 215

7 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 168

8 8-930 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messungdes Pulmonalarteriendruckes und des zentralenVenendruckes

132

9 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 102

10 1-206 Neurographie 99

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

1 THERAPEUTISCHE AMBULANZEN PHYSIOTHERAPIE, ERGOTHERAPIE, LOGOPÄDIE

Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie,Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie)

2 NOTFALLAMBULANZ

Notfallambulanz (24h)

In Kooperation mit der Immanuel Klinik Rüdersdorf.



B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

trifft nicht zu

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:

Nein

Stationäre BG-Zulassung: Nein

B-[1].11 Personelle Ausstattung

B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen




40,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:

Ambulant: 0,00 Stationär: 18,65

Fälle je

Anzahl:126,1


Gesamt: 10,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:235,1

B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UNDSCHWERPUNKTKOMPETENZEN)

1 Psychiatrie und Psychotherapie

2 Innere Medizin

3 Neurologie



B-[1].11.1.2 Zusatzweiterbildung

ZUSATZ-WEITERBILDUNG

1 Ärztliches Qualitätsmanagement

2 Notfallmedizin

3 Palliativmedizin

4 Geriatrie

5 Intensivmedizin

6 Physikalische Therapie und Balneologie

7 Röntgendiagnostik - fachgebunden -

Die Befundung erfolgt in Kooperation mit dem Unfallkrankenhaus Berlin.

B-[1].11.2 Pflegepersonal


40,00


Gesamt: 40,83

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:57,6


Gesamt: 1,20

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:1959,2




Gesamt: 12,60

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:186,6

KRANKENPFLEGEHELFER UND KRANKENPFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 1JAHR) IN VOLLKRÄFTEN

Gesamt: 4,50

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:522,4


Gesamt: 12,25

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:191,9


Gesamt: 4,50

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:522,4



B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - AnerkannteFachweiterbildungen / akademische Abschlüsse

ANERKANNTE FACHWEITERBILDUNGEN / ZUSÄTZLICHE AKADEMISCHEABSCHLÜSSE

1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

2 Hygienebeauftragte in der Pflege

3 Praxisanleitung

4 Intermediate Care Pflege

B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation

ZUSATZQUALIFIKATIONEN

1 Endoskopie/Funktionsdiagnostik

2 Geriatrie

3 Wundmanagement

4 Bobath

5 Ernährungsmanagement

6 Kinästhetik

7 Gerontopsychiatrie

B-[1].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik


Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0

B-[2] Evang. Tagesklinik Woltersdorf






Evang. Tagesklinik Woltersdorf


Hausnummer: 50

PLZ: 15569

Ort: Woltersdorf

URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-woltersdorf.html



1 (0260) Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)


Name/Funktion: Dr. med. Frank Naumann, Ärztlicher Leiter, Facharzt fürInnere Medizin Schwerpunkt Geriatrie (bis 12-2017)

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209





Mit den leitenden Ärzten und Ärztinnen wurdenZielvereinbarungen entsprechend Empfehlungen der DKGvom 17. September 2014 nach § 135c SGB V geschlossen




Ziel der teilstationären Behandlung sind u.a. die Verkürzung der vollstationären Verweildauer im Krankenhaus undVerbindung von Rehabilitation mit der schrittweisen Reintegration des Patienten in die häusliche Umgebung.



http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-woltersdorf.html





















siehe unter A 7





trifft nicht zu

B-[2].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe



1 8-98a Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 6258



4 1-205 Elektromyographie (EMG) 31

5 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 29



8 1-208 Registrierung evozierter Potentiale 14

9 3-802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule undRückenmark

13

10 1-440 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,Gallengängen und Pankreas

9


trifft nicht zu




trifft nicht zu



Nein







40,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0


Gesamt: 1,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0



1 Innere Medizin





1 Geriatrie



40,00


Gesamt: 2,38

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0


Gesamt: 0,75

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0


Gesamt: 0,75

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0




Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0



1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten




1 Geriatrie

2 Bobath

3 Kinästhetik


B-[3] Evang. Tagesklinik Strausberg




Evang. Tagesklinik Strausberg

Straße: Große Straße

Hausnummer: 38

PLZ: 15344

Ort: Strausberg

URL: http://khwol.de/index.php/tagesklinik-strausberg.html



http://khwol.de/index.php/tagesklinik-strausberg.html





















Name/Funktion: Dr. med. Frank Naumann, Ärztlicher Leiter, Internist, FA fürInnere Medizin Schwerpunkt Geriatrie (bis 12-2017)

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209





Keine Zielvereinbarungen geschlossen




Ziel der teilstationären Behandlung sind u.a. die Verkürzung der vollstationären Verweildauer im Krankenhaussowie die Verbindung von Rehabilitation mit der schrittweisen Reintegration des Patienten in die häuslicheUmgebung.



1 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug







trifft nicht zu


B-[3].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe



1 8-98a.11 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Umfassende Behandlung: Mehr als 90 MinutenTherapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie

3007

2 8-98a.10 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Umfassende Behandlung: 60 bis 90 Minuten Therapiezeitpro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie

1090

3 9-984.7 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2 95



23






11 8-98a.0 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Basisbehandlung

13

12 9-984.b Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung ineinen Pflegegrad

10


14 1-208.2 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch[SSEP]

8

15 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule undRückenmark

6

16 3-206 Native Computertomographie des Beckens 5




17 3-806 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems

5

18 1-632.0 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Beinormalem Situs

3

19 1-207.0 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20Elektroden)

2

20 1-204.2 Untersuchung des Liquorsystems: Lumbale Liquorpunktionzur Liquorentnahme

2

21 3-205 Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems 1

22 1-440.a Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberenVerdauungstrakt

1

23 3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels mitKontrastmittel

1

24 9-984.a Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 5 1

25 3-225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 1

26 3-222 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 1

B-[3].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe






23




8 1-208 Registrierung evozierter Potentiale 8


6

10 3-806 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems

5


trifft nicht zu




trifft nicht zu

B-[3].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe



Nein







40,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0


Gesamt: 1,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0



1 Innere Medizin





1 Geriatrie



40,00


Gesamt: 2,84

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0


Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0








1 Geriatrie

2 Bobath

3 Kinästhetik


trifft nicht zu

B-[4] Evang. Tagesklinik Fürstenwalde




Evang. Tagesklinik Fürstenwalde

Straße: Eisenbahnstraße

Hausnummer: 171

PLZ: 15517

Ort: Fürstenwalde

URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-fuerstenwalde.html





Name/Funktion: Dr. med. Frank Naumann, Ärztlicher Leiter, Internist, FA fürInnere Medizin Schwerpunkt Geriatrie (bis 31.12.2017)

Telefon: 03362 779 200

Fax: 03362 779 209




http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-fuerstenwalde.html























Keine Zielvereinbarungen geschlossen




Ziel der teilstationären Behandlung sind u.a. die Verkürzung der vollstationären Verweildauer im Krankenhaussowie die Verbindung von Rehabilitation mit der schrittweisen Reintegration des Patienten in die häuslicheUmgebung.


siehe unter A 7





trifft nicht zu


B-[4].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe



1 8-98a.11 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Umfassende Behandlung: Mehr als 90 MinutenTherapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie

2196




2 8-98a.10 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Umfassende Behandlung: 60 bis 90 Minuten Therapiezeitpro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie

599



5 8-98a.0 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Basisbehandlung

21






11 9-984.b Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung ineinen Pflegegrad

4


4

13 1-208.2 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch[SSEP]

3

14 1-632.0 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Beinormalem Situs

1

15 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 1


17 1-207.0 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20Elektroden)

1

18 1-440.a Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberenVerdauungstrakt

1

B-[4].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe








4

7 1-208 Registrierung evozierter Potentiale < 4

8 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels < 4




9 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie < 4

10 1-440 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,Gallengängen und Pankreas

< 4


trifft nicht zu


trifft nicht zu

B-[4].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe



Nein







40,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0


Gesamt: 1,00

Beschäftigungs-




Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0



1 Innere Medizin



1 Geriatrie



40,00


Gesamt: 1,69

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0


Gesamt: 0,56

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0








1 Geriatrie

2 Bobath

3 Basale Stimulation

4 Kinästhetik


trifft nicht zu


Gesamt: 0,00

Beschäftigungs-


Versorgungsform:


Fälle je

Anzahl:0,0

C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherungnach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate

LEISTUNGSBEREICH FALLZAHL DOKUMENTATIONSRATE (%)

1 Pflege:Dekubitusprophylaxe(DEK)

169 100,6



LEISTUNGSBEREICH FALLZAHL DOKUMENTATIONSRATE (%)

2 Ambulant erworbenePneumonie (PNEU)

12 100

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäßQSKHRL

C-1.2.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zurVeröffentlichung geeignet bewertet wurden

C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durchden Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch denStrukturierten Dialog bereits vorliegt

1 Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

Kennzahl-ID 2005

Leistungsbereich Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung

Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein

Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse

eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung

mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst

rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im

Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein

Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht

gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung.

Die Abweichung kann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder

auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut

begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die

Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs

mit den Einrichtungen vorgenommen.

RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES

Vertrauensbereich 75,75 % - 100 %

BUNDESERGEBNIS

Bundesdurchschnitt -1

Referenzbereich >= 95,00 % (Zielbereich)

Vertrauensbereich 98,39 % - 98,48 %

FALLZAHL

Beobachtete Ereignisse 12

Erwartete Ereignisse -

Grundgesamtheit 12

QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN

Ergebnis im Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch

unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich

Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Ý verbessert



2 Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde

nicht aus anderem Krankenhaus aufgenommen)

Kennzahl-ID 2006



Fachlicher Hinweis IQTIG Diese Kennzahl ist kein Qualitätsindikator, da kein Referenzbereich

definiert ist. Sie wird aus technischen Gründen im Jahr 2017

dennoch als Indikator dargestellt und ausgewertet. Aufgrund des

nicht definierten Referenzbereichs wurde kein Strukturierter Dialog

und somit keine Bewertung der Einrichtungen vorgenommen.



BUNDESERGEBNIS


Referenzbereich Nicht definiert


FALLZAHL



Grundgesamtheit 4


Ergebnis im Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen

Indikator nicht definiert

Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

3 Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde

aus anderem Krankenhaus aufgenommen)

Kennzahl-ID 2007



Fachlicher Hinweis IQTIG Diese Kennzahl ist kein Qualitätsindikator, da kein Referenzbereich

definiert ist. Sie wird aus technischen Gründen im Jahr 2017

dennoch als Indikator dargestellt und ausgewertet. Aufgrund des

nicht definierten Referenzbereichs wurde kein Strukturierter Dialog

und somit keine Bewertung der Einrichtungen vorgenommen.



BUNDESERGEBNIS


Referenzbereich Nicht definiert




FALLZAHL



Grundgesamtheit 8


Ergebnis im Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen

Indikator nicht definiert

Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar

4 Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus

anderem Krankenhaus aufgenommen)

Kennzahl-ID 2009














mit den Einrichtungen vorgenommen. In Lungenfachkliniken kann

die ambulant begonnene antimikrobielle Therapie regelmäßig bei

Aufnahme zur Erregerbestimmung abgesetzt werden. Dies kann zu

rechnerischen Auffälligkeiten führen, muss jedoch nicht Ausdruck

eines Qualitätsproblems sein.



BUNDESERGEBNIS




FALLZAHL



Grundgesamtheit 4




Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Ü unverändert



5 Frühes Mobilisieren innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme von Patienten mit mittlerem Risiko, an der Lungenentzündung zu

versterben

Kennzahl-ID 2013














mit den Einrichtungen vorgenommen. Bei diesem Indikator handelt

es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Eine

Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche Zusammensetzung

der Patientenkollektive verschiedener Einrichtungen aus. Dies führt

zu einem faireren Vergleich, da es patientenbezogene

Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel Begleiterkrankungen), die das

Indikatorergebnis systematisch beeinflussen, ohne dass einer

Einrichtung die Verantwortung für z. B. daraus folgende häufigere

Komplikationen zugeschrieben werden kann. Beispielsweise kann

so das Indikatorergebnis einer Einrichtung mit vielen

Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer Einrichtung mit vielen

Niedrigrisikofällen statistisch verglichen werden. Die Risikofaktoren

werden aus Patienteneigenschaften zusammengestellt, die im

Rahmen der Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant

eingestuft wurden und die praktikabel dokumentiert werden können.



BUNDESERGEBNIS




FALLZAHL



Grundgesamtheit 10





6 Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung

Kennzahl-ID 2028



















BUNDESERGEBNIS




FALLZAHL



Grundgesamtheit 4





7 Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus

Kennzahl-ID 50722

















BUNDESERGEBNIS






FALLZAHL



Grundgesamtheit 12





8 Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Kennzahl-ID 50778



Fachlicher Hinweis IQTIG Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten

Indikator. Eine Risikoadjustierung gleicht die unterschiedliche

Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener

Einrichtungen aus. Dies führt zu einem faireren Vergleich, da es

patientenbezogene Risikofaktoren gibt (wie zum Beispiel

Begleiterkrankungen), die das Indikatorergebnis systematisch

beeinflussen, ohne dass einer Einrichtung die Verantwortung für z.

B. daraus folgende häufigere Komplikationen zugeschrieben

werden kann. Beispielsweise kann so das Indikatorergebnis einer

Einrichtung mit vielen Hochrisikofällen fairer mit dem Ergebnis einer

Einrichtung mit vielen Niedrigrisikofällen statistisch verglichen

werden. Die Risikofaktoren werden aus Patienteneigenschaften

zusammengestellt, die im Rahmen der

Qualitätsindikatorenentwicklung als risikorelevant eingestuft wurden

und die praktikabel dokumentiert werden können. Der

Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines

Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit

einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst









mit den Einrichtungen vorgenommen. Die Ergebnisse dieses

Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der

Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den

Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den

vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der

Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden:

https://iqtig.org/qs-verfahren/.


Ergebnis (Einheit) —

Vertrauensbereich —

BUNDESERGEBNIS


Referenzbereich = 1,58 (95. Perzentil, Toleranzbereich)




FALLZAHL

Beobachtete Ereignisse (Datenschutz)

Erwartete Ereignisse (Datenschutz)

Grundgesamtheit (Datenschutz)





9 Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts eine erhebliche Schädigung der Haut durch Druck erworben

haben, die bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke reicht (Grad/Kategorie 4)

Kennzahl-ID 52010

Leistungsbereich Vorbeugung eines Druckgeschwürs













mit den Einrichtungen vorgenommen. Zu beachten ist, dass dieses

Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch die

jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die

Erkrankungsschwere oder Begleiterkrankungen der Patientinnen

und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben.


Ergebnis (Einheit) —

Vertrauensbereich —

BUNDESERGEBNIS


Referenzbereich Sentinel-Event


FALLZAHL

Beobachtete Ereignisse (Datenschutz)

Erwartete Ereignisse (Datenschutz)

Grundgesamtheit (Datenschutz)


Ergebnis im Berichtsjahr D50 - Bewertung nicht möglich wegen fehlerhafter Dokumentation:

Unvollzählige oder falsche Dokumentation

Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Þ verschlechtert



C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGBV

¨ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.

þ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme anDisease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

trifft nicht zu

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung

trifft nicht zu

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1Satz 1 Nummer 2 SGB V

trifft nicht zu

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

trifft nicht zu

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhausnach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnensowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die derFortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen):

15

- Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihreFacharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt:

12

- Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 12

* nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der

Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und

Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und

-psychotherapeuten im Krankenhaus" (siehe www.g-ba.de).



http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

http://www.g-ba.de

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