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Strukturierter Qualitätsbericht

AMEOS Klinikum Neustadtfür das Berichtsjahr 2006

AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006

Krankenhaus: AMEOS Klinikum Neustadt

Anschrift: Wiesenhof

23730 Neustadt in Holstein Tel. +49 (0 )4561 611 0Fax +49 (0) 4561 611 43 15

Geschäftsführer: Frau Theresia Kleikamp, Frau Maria Mensen, Herr Michael

DieckmannKrankenhausdirektor: Herr Hauke LehmannPflegedirektor: Herr Günter Kunkel

Ärztliche Leitung: Frau Dr. Sylvia Wachholz (AMEOS Klinikum für Psychiatrie und

Psychotherapie am AMEOS Klinikum Neustadt)Frau Dr. Sylvia Wachholz (AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz

am AMEOS Klinikum Neustadt)Herr Dr. Kai-Enno Brogmus (AMEOS Klinik für Neurologie und

Neurophysiologie am AMEOS Klinikum Neustadt)Frau Susanne Steinhoff (AMEOS Psychiatrische Tagesklinik

Ostholstein am AMEOS Klinikum Neustadt)Frau Susanne Steinhoff (AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz

Ostholstein am AMEOS Klinikum Neustadt)Herr Dr. Tomas Zenkl (AMEOS Kinder- und Jugendpsychiatrische

Institutsambulanz am AMEOS Klinikum Neustadt)

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Einleitung

Das AMEOS Klinikum Neustadt gehört im Krankenhausbereich zu den größten Anbietern psychiatrisch-

psychotherapeutischer, psychosozialer und kinder- und jugendpsychiatrischer Dienstleistungen in Schleswig-

Holstein.

Für die psychiatrisch-psychotherapeutischer Versorgung seelisch kranker Erwachsener besteht eine regionale

Versorgungsverpflichtung für den südlichen Teil des Kreises Ostholstein die Stadt Lübeck.

Eng verbunden mit der Klinik ist das erst 2007 eröffnete AMEOS Klinikum Lübeck und die AMEOS Psychiatrische

Tagesklinik Ostholstein, an der AMEOS zu 50% beteiligt ist.

Verantwortlich:

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. EmailDr. Holger Popp Qualitätsmanagement

behandeln -

Medizincontrolling -

Datenschutz

+49 (0) 4561 611 42 59 +49 (0) 4561 611 43 58 [email protected]

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Ansprechpartner:

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. EmailHauke Lehmann Krankenhausdirektor +49 (0) 4561 611 43 00 +49 (0) 4561 611 45 49 [email protected]. Holger Popp Qualitätsmanagement

behandeln -

Medizincontrolling -

Datenschutz

+49 (0) 4561 611 42 59 +49 (0) 4561 611 43 58 [email protected]

Links: www.ameos.eu

Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Hauke Lehmann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und

Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Hausanschrift: AMEOS Klinikum Neustadt

Wiesenhof

23730 Neustadt in Holstein

Postanschrift: Postfach 1442


Telefon: +49 (0 )4561 611 0

Fax: +49 (0 )4561 611 43 15

E-Mail: [email protected]

Internet: www.ameos.eu

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

260100659

A-3 Standort(nummer)

00

5

mailto:[email protected]


A-4 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: AMEOS

Art: privat

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

trifft nicht zu / entfällt

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Das Organigramm zeigt die Gesamtstruktur der AMEOS Klinika Neustadt, Heiligenhafen, Preetz, Kiel und

Oldenburg mit Stand vom 22.11.2006:

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A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung:

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

Ja

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses


A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses


A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA02 Ein-Bett-Zimmer Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA04 Fernsehraum Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA05 Mutter-Kind-Zimmer Dieses Angebot wird in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

vorgehalten.SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA07 Rooming-In Dieses Angebot wird in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

vorgehalten.SA10 Zwei-Bett-Zimmer Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.

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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA12 Balkon/ Terrasse Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA13 Elektrisch verstellbare Betten Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Dieses Angebot wird in der Klinik für Neurologie und

Neurophysiologie vorgehalten.SA16 Kühlschrank Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen in den Stationsküchen

vorgehalten.SA18 Telefon Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung

(Komponentenwahl)

Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung

(Mineralwasser)

Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.

SA22 Bibliothek Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA23 Cafeteria Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA25 Fitnessraum Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA26 Friseursalon Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten (externes

Unternehmen).SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten (externes

Unternehmen)SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,

Meditationsraum)

Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und

Patienten

Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.

SA31 Kulturelle Angebote Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA33 Parkanlage Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA38 Wäscheservice Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA41 Dolmetscherdienste Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA42 Seelsorge Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.

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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses


A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V

238 Betten

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:

Vollstationäre Fallzahl: 3708

Teilstationäre Fallzahl: 0

Ambulante Fallzahlen

Quartalszählweise: 1556

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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung Neurologie

B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Neurologie

Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung

Fachabteilungsschlüssel: 2800

Hausanschrift: Wiesenhof




Telefon: +49 (0) 4561 611 46 00

Fax: +49 (0) 4561 611 47 73



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B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich

Neurologie:

Kommentar / Erläuterung:

VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären

ErkrankungenVN02 Diagnostik und Therapie sonstiger

neurovaskulärer ErkrankungenVN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-

ErkrankungenVN04 Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer

ErkrankungenVN05 Diagnostik und Therapie von AnfallsleidenVN06 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen

des GehirnsVN07 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des

GehirnsVN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der

HirnhäuteVN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien,

die vorwiegend das Zentralnervensystem

betreffenVN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen

Krankheiten und BewegungsstörungenVN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen

Krankheiten des NervensystemsVN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden

Krankheiten des ZentralnervensystemsVN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten von

Nerven, Nervenwurzeln und NervenplexusVN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien

und sonstigen Krankheiten des peripheren

NervensystemsVN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im

Bereich der neuromuskulären Synapse und des

MuskelsVN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung

und sonstigen LähmungssyndromenVN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Unser Leistungsspektrum beinhaltet nur die Notfallmedizin.

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Neurologie:


VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der

Wirbelsäule und des RückensVN00 Sonstige Diagnostik und Therapie von Krankheiten der MuskelnVN00 Sonstige Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der

Wirbelsäule und des RückensVN00 Sonstige Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

VN00 Sonstige Vorstationäre Behandlungen

VN00 Sonstige Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule

und des Rückens

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Medizinisch-pflegerisches

Leistungsangebot:


MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/

-seminareMP06 Basale StimulationMP07 Beratung/ Betreuung durch SozialarbeiterMP10 Bewegungsbad/ WassergymnastikMP11 BewegungstherapieMP12 Bobath-TherapieMP13 Diabetiker-SchulungMP14 Diät- und ErnährungsberatungMP15 EntlassungsmanagementMP21 KinästhetikMP22 Kontinenztraining/ InkontinenzberatungMP31 Physikalische TherapieMP32 Physiotherapie/ KrankengymnastikMP37 Schmerztherapie/ -managementMP44 Stimm- und Sprachtherapie/ LogopädieMP45 Stomatherapie und -beratungMP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/

OrthopädietechnikMP48 Wärme- u. KälteanwendungenMP49 WirbelsäulengymnastikMP51 WundmanagementMP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

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B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung


B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung


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B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD

Top 10 Diagnosen

Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 G40 78 Anfallsleiden - Epilepsie2 G20 68 Parkinson-Krankheit3 G62 48 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven4 G35 28 Multiple Sklerose5 I67 25 Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns6 E53 24 Mangel an sonstigen Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes7 E11 21 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes

Typ-28 I63 19 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt9 M54 14 Rückenschmerzen10 G45 13 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen

B-[1].7 Prozeduren nach OPS

Top 10 Operationen

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 1-206 1020 Untersuchung der Nervenleitung - ENG2 1-207 882 Messung der Gehirnströme - EEG3 1-208 823 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden

(evozierte Potentiale)4 1-205 352 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG5 1-204 247 Untersuchung der Hirnwasserräume6 3-200 110 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel7 1-20a 38 Sonstige Untersuchung der Funktion des Nervensystems8 3-800 32 Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel9 3-820 26 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel10 3-802 18 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne

Kontrastmittel

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


15


B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V


B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft


B-[1].11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ ErgometrieAA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur

Bestimmung der NervenleitgeschwindigkeitAA12 EndoskopAA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B.

C-Bogen)AA29 Sonographiegerät/

DopplersonographiegerätAA31 Spirometrie/ LungenfunktionsprüfungAA00 Sonstige Langzeit-EKGAA00 Sonstige Transcranielle Magnetstimulation (TCMS)AA00 Sonstige Langzeit-RR

B-[1].12 Personelle Ausstattung

B-12.1 Ärzte:

Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,4

Davon Fachärzte: 3,5

Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0

B-12.2 Pflegepersonal:

Pflegekräfte insgesamt: 15,6

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Davon examinierte Gesundheits- und

Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne

und mit Fachweiterbildung): 8,6




und mit Fachweiterbildung): 0

B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 DiätassistentenSP05 ErgotherapeutenSP15 Masseure/ Medizinische BademeisterSP21 PhysiotherapeutenSP23 PsychologenSP25 SozialarbeiterSP00 Sonstige

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B-[2] Fachabteilung Psychiatrie

B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Psychiatrie

Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung

Fachabteilungsschlüssel: 2900

Hausanschrift: Wiesenhof




Telefon: +49 (0) 4561 611 1

Fax: +49 (0) 4561 611 43 15



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B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung


Psychiatrie:


VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und

Verhaltensstörungen durch psychotrope

SubstanzenVP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,

schizotypen und wahnhaften StörungenVP03 Diagnostik und Therapie von affektiven

StörungenVP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen,

Belastungs- und somatoformen StörungenVP05 Diagnostik und Therapie von

Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen

Störungen und FaktorenVP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und

VerhaltensstörungenVP07 Diagnostik und Therapie von IntelligenzstörungenVP08 Diagnostik und Therapie von

EntwicklungsstörungenVP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und

emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit

und JugendVP10 Diagnostik und Therapie von

gerontopsychiatrischen StörungenVP11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und

Rehabilitation psychischer, psychosomatischer

und entwicklungsbedingter Störungen im

Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter

AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz für Kinder und

Jugendliche

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B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Medizinisch-pflegerisches

Leistungsangebot:


MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/

-seminareMP06 Basale StimulationMP07 Beratung/ Betreuung durch SozialarbeiterMP10 Bewegungsbad/ WassergymnastikMP11 BewegungstherapieMP13 Diabetiker-SchulungMP14 Diät- und ErnährungsberatungMP15 EntlassungsmanagementMP16 ErgotherapieMP17 Fallmanagement/ Case Management/

Primary Nursing/ Bezugspflege

Bezugspflege

MP22 Kontinenztraining/ InkontinenzberatungMP27 MusiktherapieMP31 Physikalische TherapieMP32 Physiotherapie/ KrankengymnastikMP35 Rückenschule/ HaltungsschulungMP37 Schmerztherapie/ -managementMP40 Spezielle EntspannungstherapieMP44 Stimm- und Sprachtherapie/ LogopädieMP45 Stomatherapie und -beratungMP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/

OrthopädietechnikMP48 Wärme- u. KälteanwendungenMP49 WirbelsäulengymnastikMP51 WundmanagementMP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung


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B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung


B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD

Top 10 Diagnosen

Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F43 620 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im

Leben2 F10 521 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol3 F20 471 Schizophrenie4 F33 371 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit5 F32 307 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode6 F60 231 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens7 G30 146 Alzheimer-Krankheit8 F25 116 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter

Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung9 F01 86 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von

Blutgefäßen im Gehirn10 F31 76 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger

Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit

B-[2].7 Prozeduren nach OPS


B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: AMEOS Psychiatrische

Institutsambulanz

Psychiatrische Erkrankungen bei

Erwachsenen

Psychiatrische Institutsambulanz nach §

118 SGB V

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Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: AMEOS Kinder- und

Jugendpsychiatrische

Institutsambulanz

Psychiatrische Erkrankungen bei Kindern

und Jugendlichen

Psychiatrische Institutsambulanz nach §

118 SGB V

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V


B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft


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B-[2]. 11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ ErgometrieAA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur

Bestimmung der NervenleitgeschwindigkeitAA12 EndoskopAA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B.

C-Bogen)AA29 Sonographiegerät/

DopplersonographiegerätAA31 Spirometrie/ LungenfunktionsprüfungAA00 Langzeit EEGAA00 Elektrokrampftherapie (EKT) AA00 Langzeit RRAA00 Langzeit EKG

B-[2].12 Personelle Ausstattung

B-12.1 Ärzte:

Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 22,0

Davon Fachärzte: 14,5

Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0

B-12.2 Pflegepersonal:

Pflegekräfte insgesamt: 114,5





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B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 DiätassistentenSP05 ErgotherapeutenSP15 Masseure/ Medizinische BademeisterSP21 PhysiotherapeutenSP23 PsychologenSP25 SozialarbeiterSP00 Sonstige

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Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)

Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden

externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung


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C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V


C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)


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Teil D - Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik

Das AMEOS Klinikum Neustadt sieht sich dem Gedanken des Total Quality Management (TQM) verpflichtet und

ist bestrebt, sämtlichen internen und externen Interessensgruppen bestmögliche Ergebnisse anzubieten.

Der TQM-Ansatz beinhaltet drei dafür wichtige Grundsätze:

• „Total" beschreibt die Ausdehnung dieses Prinzips auf alle Bereiche des Krankenhauses und alle

beteiligten Interessensvertreter. Für diese Realisierung wird ausdrücklich ein standort-, fach-,

berufsgruppen-, hierarchie- und abteilungsübergreifender Ansatz präferiert und langfristige Bindungen

und Kooperationen mit unseren Partnern gewünscht und realisiert.• „Quality" sagt etwas über die zentrale Aussage und Aufgabe des AMEOS Klinikums Neustadt aus. Es

ist unser nachhaltiges Bestreben und damit der wichtigste Grundsatz unserer Unternehmenspolitik, eine

Leistungserstellung zu realisieren, die zu einer maximalen Zufriedenheit aller Beteiligten führt. Dies ist

der Maßstab, an dem wir uns messen lassen möchten. Qualitativ hochwertige Dienstleistungen stellen

nämlich unsere Existenzberechtigung dar und sind Ausdruck unserer hohen Verantwortlichkeit

gegenüber jedem Einzelnen und der Gesellschaft.• „Management" meint in diesem Zusammenhang die größtmögliche Vernetzung von Qualitäts- und

Unternehmenspolitik, die von der obersten Leitungsebene beispielhaft vorgelebt wird und fördernd und

motivierend auf die nachgeordneten MitarbeiterInnen wirkt. Gleichzeitig findet über das Management

eine Integration der MitarbeiterInnen in diese Grundsätze statt. Nur durch motivierte und hochqualifiziert

ausgebildete MitarbeiterInnen können Aufgaben adäquat delegiert werden und Möglichkeiten der

Partizipation an der Unternehmensentwicklung erfolgreich stattfinden. Diese Orientierung an unseren

MitarbeiterInnen basiert auf den uns gestellten Anforderungen durch die PatientInnen. Unsere

erstklassige Ergebnisqualität wird durch eine bestmögliche Struktur- und Prozessqualität gewährleistet.

Nach unserer Überzeugung beinhaltet die Etablierung eines TQM-Ansatzes eine strategische Ausrichtung, die

geprägt ist von einer langfristigen Positionierung. Nur auf diese Weise manifestiert sich die Bedeutung einer

kontinuierlichen Qualitätsförderung, die damit zu einer wichtigen Variante der Unternehmenspolitik wird. Ein nur

zeitlich befristetes Qualitätsprogramm in Form von rein operativen Umsetzungen wird dem Grundgedanken nicht

gerecht und ist zum Scheitern verurteilt.

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Eng damit verbunden ist die transparente Kommunikation der Qualitätspolitik, die top-down und bottum-up

strukturiert werden sollte. Erst die im Detail zu konkretisierenden Qualitätsaspekte schaffen eine solide Basis, um

die Qualitätspolitik detailliert und zielorientiert in den Routinebetrieb zu integrieren. Eine besondere Beachtung

erfährt dabei die aktive Ausgestaltung und die umfassende Beteiligung aller MitarbeiterInnen, um den damit

verbundenen Motivationsgrad zu fördern. Der langfristige Erfolg dieser engen Verbindung von Qualitäts- und

Unternehmenspolitik ist daher nur unter Schaffung einer integeren Unternehmenskultur möglich.

Dem AMEOS Klinikum Neustadt ist es gelungen, diese Partialaspekte einer modernen Unternehmensführung

optimal miteinander zu vernetzen und auf diesem Weg einen hochqualitativen Leistungserstellungsprozess zu

garantieren.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Umsetzung des TQM-Modells ist die Bereitschaft der Unternehmensleitung,

adäquate Rahmenbedingungen zu garantieren. Hierzu zählen neben den unverzichtbaren personellen

Ressourcen auch Zeitkontingente für Schulungsprogramme, eine angemessene Sachmittelausstattung und eine

aktive organisatorische Unterstützung, die es transparent zu kommunizieren gilt. Diese allgemeinen Prämissen

und die unverzichtbare Vorbildfunktionen haben wir realisieren können. Sie ist damit Ausdruck der den Prozess

fördernden Unternehmenskultur, die durch ihren besonderen Fokus auf dem Qualitätsaspekt charakterisiert ist.

Das AMEOS Klinikum Neustadt erfüllt Aufgaben der Versorgung der Bevölkerung mit psychiatrischen,

psychotherapeutischen, psychosozialen, neurologischen und kinder- und jugendpsychiatrischen Leistungen. Es

betreibt Krankenhäuser, Tageskliniken und Ambulanzen. Das AMEOS Klinikum Neustadt ist an mehreren

Standorten in Schleswig-Holstein tätig.

Unsere Grundannahmen für die Entwicklung der Qualitätspolitik bestehen in folgenden Überlegungen:

• Qualitätsmanagement stellt die Menschen in den Mittelpunkt, insbesondere PatientInnen und

MitarbeiterInnen.• Qualitätsmanagement bedeutet einen Entwicklungsprozess langfristig und systematisch zu gestalten.• Jedes erreichte Qualitätsniveau kann nur Ausgangspunkt für eine Weiterentwicklung sein. Dies wird

unter dem Begriff kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) zusammengefasst.• Die Leistungen des AMEOS Klinikums Neustadt werden im Behandlungsteam erbracht. Daher ist unser

Qualitätsmanagement konsequent standort-, bereichs-, hierarchie- und berufsgruppenübergreifend

ausgerichtet.• Qualitätsziele werden auf der Basis der Wünsche und Bedürfnisse der PatientInnen festgelegt.• Gerade in Dienstleistungsbereichen wie dem Gesundheitswesen kommt dem Qualitätsmanagement

eine herausragende Bedeutung zu. Da die Qualitätsbewertung bei Dienstleistungen immer erst nach

der eigentlichen Inanspruchnahme durchgeführt werden kann, ist uns das gewährte Vertrauen Aufgabe

und Ansporn zugleich.

Um die umfassenden Aspekte unserer Qualitätspolitik in die selbstverständliche tägliche Praxis integrieren zu

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können, sahen wir die unverzichtbare Notwendigkeit, eine unternehmensspezifische und authentische „Vision der

Werte" zu formulieren und überzeugend zur individuellen Verinnerlichung entsprechend zu kommunizieren. Wir

ließen uns bei diesem Gedanken davon leiten, dass die Bewusstmachung eines visionären Leitbildes eine im

Denken und Handeln eigendynamische Bedeutung erlangen wird. In der konkreten Umsetzung ist es uns wichtig,

dass diese Unternehmensphilosophie kontinuierlich mit Leben erfüllt und im Arbeitsalltag konkretisiert wird.

Unser Leitbild bildet die innere Identifikationsmöglichkeit für unsere MitarbeiterInnen und entfaltet in ihrer

Umsetzung gleichzeitig eine Außenwirkung, die für unsere PatientInnen unmittelbar erfahrbar und fühlbar wird.

Dabei wird bei unserem Leitbild zwischen den abzuleitenden Missionen und ihren konkreten Ausgestaltungen

differenziert.

Der eingeleitete TQM-Prozess kann als Kaskade von Unternehmenspoltik, Unternehmensstrategie und

Qualitätspolitik verstanden werden, der über eine visionären Ausrichtung schließlich in praxisorientierte

Handlungen und Darstellungen mündet.

In einem aufwändigen Verfahren haben die MitarbeiterInnen des AMEOS Klinikums Neustadt eine gemeinsame

Leitlinie entwickelt und kontinuierlich intern kommuniziert. Dieses Leitbild bildet die gemeinsame Wertegrundlage

unserer Tätigkeiten. Auf sie bauen nicht nur unsere oben formulierten Grundannahmen auf, sondern auch unsere

Zielsetzungen und Handlungsabläufe.

„Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, Menschen mit psychischen und neurologischen Erkrankungen sowie

geistigen und seelischen Behinderungen umfassende und vielseitige Hilfen anzubieten. ... Unsere Vision ist, dass

psychisch erkrankte und behinderte Menschen ein zufriedenes Leben führen können und ihnen alle Möglichkeiten

offen stehen, die auch für andere selbstverständlich sind."

So beginnt bzw. endet unser gemeinsames Leitbild. Es verbindet und ist verbindlich. Wir fassen unseren

Versorgungsauftrag unter dem Satz

„professionelle Hilfen - einfach menschlich"

zusammen. Er beschreibt die Gleichwertigkeit und den Einklang von Fachlichkeit und Menschlichkeit.

In unserem Leitbild haben wir unsere gemeinsamen Ziele festgelegt:

• Wir bieten allen PatientInnen eine auf die individuellen Bedürfnisse ausgerichtete Therapieform an.• Wir begegnen den einzelnen Lebensgeschichten mit Würde. Freundlichkeit, Verständnis und Respekt

sind uns dabei genauso wichtig wie ein vertrauensvolles Klima und der Einsatz für unsere PatientInnen.

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• Wir sind stolz auf unsere hohe fachliche und soziale Kompetenz und auf unsere Teamarbeit, die auf

gegenseitiger Achtung und Akzeptanz beruht. Leitende MitarbeiterInnen nehmen bei uns eine

Vorbildfunktion ein. An Entscheidungsprozessen beteiligen wir möglichst viele im AMEOS Klinikum

Neustadt tätige Menschen.• Wir nutzen den wissenschaftlichen Fortschritt und sind aufgeschlossen für neue Impulse.

Mit unserem gemeinsamen Leitbild können wir gewährleisten, dass wir alles in unserer Kraft stehende einsetzen,

um die bestmöglichen Behandlungsergebnisse und das optimale Qualitätsniveau zu erreichen. Dies bewerten wir

nicht als einen statischen, sondern als einen dynamischen Prozess und betrachten das Motto „Wer aufhört

besser zu werden, hat aufgehört gut zu sein" (Philip Rosenthal) als für uns handlungsleitend.

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D-2 Qualitätsziele

Im vorangegangenen Abschnitt haben wir bereits über unsere strategischen Ziele berichtet. Sie sind naturgemäß

eng mit den Unternehmenszielen bzw. mit der so genannten normativen Ebene verbunden.

In der Praxis ist es natürlich entscheidend, diese übergeordneten Ziele in einem konsistenten Gesamtsystem und

einer friktionsfreien Form auf die operative Ebene zu transferieren.

Dieser Prozess ist eine wichtige Aufgabe der Unternehmensleitung und wird in entscheidender Weise durch das

Qualitätsmanagement geprägt. Hier besteht einerseits die Aufgabe, die Qualitätspolitik, ihre zu realisierenden

Ziele und Verantwortlichkeiten mit zu definieren und anderseits durch eine Kaskade von Qualitätsplanung,

Qualitätslenkung und Qualitätsüberprüfung (siehe auch Kapitel D-4) das bestehende Qualitätsniveau nicht nur zu

sichern, sondern kontinuierlich und nachhaltig zu verbessern. Somit ist unser Qualitätsmanagement der

Verbindungspunkt zwischen den strategischen und operativen Zielen.

Jede Festlegung von Qualitätszielen bewegt sich im Rahmen unseres Leitbildes und unseren Visionen. Auf das

gemeinsam erarbeitete Leitbild sind wir im Kapitel Qualitätspolitik bereits ausführlich eingegangen.

Unsere Visionen sind multidimensional verankert und reichen von unserem Anspruch, eine ständig lernende und

kontinuierlich innovative Unternehmung darzustellen, um bestmögliche Leistungen anbieten zu können und eine

einzigartige therapeutische Individualität zu gewährleisten, über unsere eigene Selbstverpflichtung eines ständig

steigenden Qualitätsniveaus bis hin zu unserer gesellschaftlichen Verantwortung, einschließlich dem sozial

gerechten Umgang mit den nur begrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen. Für die Realisierung dieser Ziele

stehen hochmotivierte und bestens ausgebildete MitarbeiterInnen zur Verfügung, deren individuelle Leistungen

durch die Integration in multiprofessionelle Teams optimiert werden. Förderlich wirkt ein Arbeitsumfeld, das diese

Fähigkeiten in innovativer und kreativer Weise unterstützt.

Um Ziele verantwortlich und „zielgerichtet" definieren zu können, sind zwei Voraussetzungen zu erfüllen:

• Es müssen zunächst die relevanten Aspekte identifiziert werden und• es ist unabdingbare Voraussetzung, den so genannten Ist-Zustand zu erheben, um eine geeignete und

aussagekräftige Basis für die weitere Qualitätsplanung zu gewinnen.

Unsere Existenzberechtigung resultiert aus unserer Professionalität, die sich vorrangig an dem Maßstab zu

orientieren hat, den unsere PatientInnen wünschen. Daher ist die kontinuierliche Ermittlung der Zufriedenheit ein

unverzichtbares Instrument. Ergänzt wird dieser Ansatz durch unser Beschwerdesystem, so dass es uns gelingt,

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unterschiedliche Informationen zu gewinnen und darauf zeitnah reagieren zu können. Diese Thematik haben wir

dezidiert im Kapitel D-5 (Qualitätsmanagement-Projekte) dargestellt.

Selbstverständlich gibt es eine große Fülle weiterer Qualitätsziele, die in Abhängigkeit von der Praktikabilität

vollständig und kontinuierlich oder stichprobenhaft untersucht werden. Dazu gehören beispielsweise die

Auswertung der Dokumentationsqualität, die Therapie- und Behandlungsplanung, die Effizienz konsilliarärztliche

Versorgung, einschließlich der Dauer von der Anforderung bis zum tatsächlichen Erstkontakt, die Integration der

Angehörigen, die Sachmittelausstattung, die Transparenz in den Behandlungsprozess, die Anzahl von

PatientInnen, die gemäß eines Unterbringungsbeschlusses in unserer Einrichtung sind und deren jeweilige

Dauer, die strukturierte Entlassungsvorbereitung, ggf. mit Anbindung an nachstationäre Angebote, die Dauer der

Arztbriefschreibung, die Anzahl und die Art besonderer Vorkommnisse, einschließlich Suizide und

Suizidversuche, die Quote nosokomialer Infektionen oder die Anzahl von Dekubitusfällen.

Diese vorrangig im klinischen Bereich angesiedelten Qualitätsziele werden durch betriebswirtschaftliche

Kennzahlen ergänzt, die wegen der oben genannten gesellschaftlichen Verantwortung nicht zu vernachlässigen

sind. Hier sind beispielsweise die Kennzahlen zur Belegungsentwicklung, zum Casemix in unseren DRG-

Bereichen oder die Verweildauer in der Psychiatrie zu erwähnen.

Die Feststellung der erreichten Ergebnisse findet vorrangig im Qualitätsmanagement statt. Hier ist in

Personalunion auch das Medizincontrolling angesiedelt, so dass sich eine enge Abstimmung und

Zusammenarbeit mit dem betriebswirtschaftlichen Bereich ergibt.

Die Qualitätsziele aus dem klinischen Bereich werden mit unterschiedlichen Erhebungsmethoden bestimmt. So

eignen sich besondere Vorkommnisse für Einzelmitteilungen auf dafür zur Verfügung stehenden Formularen,

während beispielsweise Dekubitusfälle nicht nur mit der Entlassung anonym gemeldet werden, sondern darüber

hinaus umfangreiche Fotodokumentationen angefertigt werden. Selbstverständlich stehen für die Diagnose und

die weitere klinische Entwicklung ebenfalls strukturierte Erfassungsbögen zur Verfügung.

Es wird angestrebt, alle Ergebnisse objektiv und transparent messbar zu gestalten. Dadurch gewährleisten wir

eine höchstmögliche Akzeptanz unserer Qualitätsziele und können Trends sichtbar machen Korrekturmaß-

nahmen, beispielsweise in der Veränderung von Prozessabläufen, können bei Bedarf kurzfristig einleitet werden.

Die im Qualitäts- und Lenkungsausschuss festgelegten Ziele (Soll-Werte) basieren auf dem jeweils aktuellen

Qualitätsniveau (Ist-Wert). Über Erfahrungswerte aus den zurückliegenden Jahren oder durch veränderte

Rahmenbedingungen wird in diesen Gremien eine Zielformulierung für einen definierten Zeitraum konsentiert. Mit

Hilfe der jeweiligen Leitungskräfte erfolgt der Informationsfluss an die weiteren verantwortlichen MitarbeiterInnen.

Die Vorgaben werden auf dieser Ebene noch einmal auf ihre Erreichbarkeit diskutiert und es kommt in der Regel

zu einer Rückmeldung, die Einfluss auf das anzustrebende Zielniveau hat. Dadurch ist gewährleistet, dass die

Kommunikation aus einem Dialog besteht und „Betroffene" zu „Beteiligten" werden.

32


D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Für alle AMEOS Einrichtungen wird zunächst eine Zertifizierung nach dem KTQ®-Modell angestrebt.

Darauf aufbauend soll langfristig ein Qualitäts-Management-System nach den Prinzipien des TQM (Total Quality

Management) auf der Basis der Systematik der EFQM (European Foundation for Quality Management)

eingerichtet werden.

Das Qualitätsmanagement-System wird ständig aktualisiert und weiterentwickelt und ist patientInnen-,

mitarbeiterInnen- und prozessorientiert, um auf dieser Basis die bestmögliche Ergebnisqualität zu erreichen.

Zunächst hatten wir die Leitung unseres zentralen Qualitätsmanagement organisatorisch direkt in der

Geschäftsführung angesiedelt. Im Zuge einer Umstrukturierung und Neuausrichtung wollten wir die hohe

Bedeutung, die wir diesem Bereich zumessen, durch eine noch engere Vernetzung mit unseren vier

Geschäftsbereichen behandeln, pflegen, eingliedern und Forensik herausstellen. Daher haben wir die

MitarbeiterInnen des Qualitätsmanagements als Stabsstellen den jeweiligen DirektorInnen der Geschäftsbereiche

zugeordnet. Damit konnten wir die schon unter dem Punkt Qualitätsziele beschriebene Verbindungsstellen

zwischen der strategischen und der operativen Ebene realisieren.

Der Lenkungsausschuss des AMEOS Klinikums Neustadt ist das oberste Gremium. Ständige Mitglieder sind die

Geschäftsführung, die DirektorInnen aller Geschäftsbereiche, eine Vertretung aus dem Gesamtbetriebsrat und

die VertreterInnen des Qualitätsmanagements, die eine fachlich beratende Funktion einnehmen.

Im Berichtsjahr 2006 waren dies:

• Geschäftsführung• Direktor behandeln• Direktorin pflegen • Direktor eingliedern• Direktor Forensik • VertreterIn Gesamtbetriebsrat• Qualitätsmanager behandeln• Qualitätsmanager pflegen• Qualitätsmanagerin eingliedern• Qualitätsmanager Forensik

Organisation:

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1. Den Vorsitz führt der Geschäftsführer. Er lädt zu den Sitzungen unter Angabe der Agenda ein.

Themenwünsche für die jeweiligen Sitzungen sind bis 4 Wochen vor dem Sitzungszeitpunkt im

Sekretariat des Geschäftsführers einzureichen.2. Von jeder Sitzung wird ein Ergebnisprotokoll erstellt. Das Protokoll erhalten alle Mitglieder des

Lenkungsausschusses. 3. Die Leiter der Qualitätsausschüsse informieren ihre jeweiligen Mitglieder und verteilen gegebenenfalls

die Protokolle des Lenkungsausschusses.

Aufgaben des Lenkungsausschuss:

1. Die Ausrichtung der Qualitätspolitik des AMEOS Klinikums Neustadt wird im Lenkungsausschuss

übergreifend für alle Geschäftsbereiche an allen Standorten mit Blick auf Strategie und Politik des

Unternehmens festgelegt. 2. Er legt die Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements fest.3. Er entscheidet über die Umsetzung strategieorientierter Qualitätsmaßnahmen.4. Er stellt alle notwendigen Ressourcen für die beschlossenen Qualitätsmaßnahmen zur Verfügung.5. Er beruft bereichsübergreifende Qualitätszirkel ein.6. Es finden regelmäßige Tagungen statt.7. Die Protokolle werden an alle Mitglieder der Qualitätsausschüsse geschickt.

8. Er verabschiedet die Qualitätsberichte

Dieser normativen Leitungsebene ist eine strategische Ebene nachgeordnet. Sie gliedert sich in insgesamt fünf

Qualitätsausschüsse. Neben den vier Geschäftsbereichen haben wir auch einen Qualitätsausschuss für die

Zentralen Dienste (Verwaltung, Service) eingerichtet. Sie werden von den QualitätsmanagerInnen oder den

jeweiligen Vorgesetzten geleitet und treffen sich regelmäßig. Sämtliche Sitzungen werden protokolliert. Dadurch

kann der jeweilige Fortschritt gut dokumentiert werden.

Die QualitätsmanagerInnen sind alle umfangreich und fundiert für diese Tätigkeit ausgebildet worden. Sie

kommen aus unterschiedlichen Berufsgruppen und haben diese zusätzliche Tätigkeit aus eigenem Interesse an

einer hohen Qualität unserer Arbeit übernommen.

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Aufgaben der Stabsstellen Qualitätsmanagement:

Es wurde eingangs bereits erwähnt, dass die QualitätsmanagerInnen direkt den jeweiligen DirektorInnen der vier

Geschäftsbereiche unterstellt sind und für einen wichtigen Teil der Unternehmensentwicklung verantwortlich sind.

An diesem Begriff und der organisatorischen Zuordnung ist erkennbar, dass wir insbesondere der weiteren

Steigerung unserer Qualität besondere Bedeutung beimessen.

Nach unserem Geschäftsverteilungsplan sind folgende Aufgaben im Qualitätsmanagement angesiedelt:

1. Unterstützung, Beratung und Information der Geschäftsführung, der DirektorInnen und ggf. anderer

Gremien bei sämtlichen Daten und Maßnahmen zu internen und externen Fragen des

Qualitätsmanagements. Besondere Berücksichtigung gilt den jeweils aktuellen gesetzlichen

Bestimmungen.2. Betreuung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Hierzu zählen

beispielsweise Standardbeschreibungen von Arbeitsabläufen (z. B. Aufnahme- und

Entlassungsverfahren, Wartezeiten bei Aufnahmen, Dauer der Arztbriefschreibung und weitere

Maßnahmen mit Auswertung der Ergebnisse und Vorschlägen zur Optimierung), die ständige Erhebung

der Zufriedenheit der PatientInnen (siehe auch Kapitel D-5 "Qualitätsmanagement-Projekte") mit

vielschichtigen, auch internen Vergleichsanalysen, Erfassung, Auswertung und Verbesserung von

differenzierten Fragestellungen (z. B. Dekubitusmanagement, besondere Vorkommnisse), die

Erarbeitung von Behandlungspfaden und Arbeiten zur Optimierung des Dokumentationssystems.3. Sämtliche Qualitätsmaßnahmen werden fachlich begleitet und gemeinsam koordiniert.4. Darstellung der Qualitätsmanagementmaßnahmen gegenüber der Öffentlichkeit, z. B. in Form dieses

strukturierten Qualitätsberichts.5. Bei der angestrebten Zertifizierung des AMEOS Klinikums Neustadt werden diese Arbeiten durch das

Qualitätsmanagement geleitet.6. Qualität beschränkt sich bei uns nicht nur auf den direkt von unseren PatientInnen wahrnehmbaren

Bereich. So haben wir den Leiter des Qualitätsmanagements im Geschäftsbereich behandeln

beispielsweise in datenschutzrechtlichen Fragen kontinuierlich geschult. In enger Zusammenarbeit mit

dem Unabhängigen Landeszentrum für den Datenschutz Schleswig-Holstein (ULD) nimmt er zusätzlich

die Funktion des Datenschutzbeauftragten wahr, denn Datenschutz bedeutet für uns den Schutz von

PatientInnen. 7. In einem Teilbereich unserer Klinik (AMEOS Klinik für Neurologie und Neurophysiologie) sind wir

verpflichtet, nach einem pauschalierten Vergütungssystem (DRG) abzurechnen. Da der Stelleninhaber

des Qualitätsmanagements Mediziner ist, übernimmt er diese Aufgabe in Personalunion. Auch diese

Bemühungen kommen indirekt wieder unseren PatientInnen zugute.

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Aufgaben der Qualitätsausschüsse:

1. Sie setzen den Aufbau des Qualitätsmanagements in ihren Bereichen um.2. Von ihnen werden Vorschläge für den Lenkungsausschuss erarbeitet, die sie in Form einer

Projektstruktur darstellen.3. Die notwendigen Ressourcen zur Umsetzung von Qualitätsmaßnahmen werden durch die

Qualitätsausschüsse zur Verfügung gestellt.4. Sie entscheiden über Umsetzungen innerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs.5. Sie berufen ihrerseits Qualitätszirkel ein und beauftragen Arbeits- oder Projektgruppen, deren

Tätigkeiten von ihnen auch fachlich begleitet werden.6. Die Tagungen mit Protokollierung und Weitergabe an die anderen Ausschüsse finden regelmäßig statt.

Ablaufstruktur:

Werden in den Qualitätsausschüssen Vorhaben geplant, sollten sie zusammen mit den MitarbeiterInnen aus dem

Bereich Qualitätsmanagement für die weitere Umsetzung diskutiert werden.

• Über bereichsinterne Projekte, Qualitätsarbeiten und Qualitätszirkel entscheidet jeder

Qualitätsausschuss alleine.

• Bereichsübergreifende Projekte werden dem Lenkungsausschuss zur Entscheidung vorgelegt.

• Bei der Formulierung einer eindeutigen Arbeits- bzw. Projektstruktur sollten die folgenden Angaben

vorhanden sein:

• Wie sieht das angestrebte Ziel aus? • Wer muss an der Durchführung beteiligt sein? • Wie soll die Durchführung aussehen?• Welche ungefähren Kosten werden entstehen? • Wie soll die Zielerreichung gemessen werden? • In welchen Zeitabständen soll die Zielerreichung gemessen werden?• Wer ist für diese Messung verantwortlich?• In welcher Zeit soll das Gesamtziel erreicht sein?• In welchen Zeitabständen soll die Verbesserung gemessen werden?• In wessen Verantwortung liegt diese Auswertung?

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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Ein handlungsfähiges Qualitätsmanagement bedarf vielfältiger Voraussetzungen. Neben der uneingeschränkten

Unterstützung und aktiven Förderung der Unternehmensleitung ist es zwingend notwendig, die Grundgedanken

des Qualitätsmanagements nachhaltig und damit selbstverständlich in die arbeitsorientierten Routineprozesse zu

integrieren und damit einen hohen innerbetrieblichen Durchdringungsgrad zu erzielen.

Dieses Vorhaben ist uns durch den kollegialen und fairen Umgang mit unseren MitarbeiterInnen gelungen:

Ausgehend von unserem Leitbild und unserer Qualitätspolitik (siehe Abschnitt D-1) konnten wir eine

Unternehmenskultur entwickeln, die das Qualitätsmanagements offen und kreativ unterstützt.

Diese Rahmenbedingung ist eine wichtige Basis, aber alleine noch nicht ausreichend, um ein lebendiges, sich

stetig wandelndes System erfolgreich zu implementieren. Qualität soll subjektiv fühlbar sein, aber sie bedarf

ergänzend einer möglichst objektiven Operationalisierung in Form von transparenten und reproduzierbaren

Fakten. Erst mit ihrer Hilfe ist es möglich, verlässliche Aussagen zu formulieren und Vergleiche zwischen

einzelnen Bereichen oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten anzustellen. Dabei besteht immer das übergeordnete

Ziel, durch entsprechende Messungen eine valide Basis für eine ständige Qualitätsoptimierung zu generieren.

Einige unserer kontinuierlich eingesetzten Instrumente haben wir im Abschnitt D-5 bereits exemplarisch in

ausführlicher Form beschrieben (Auswertung der Sturzereignisse, Dokumentation der Fixierungen,

Beschwerdesystem und PatientInnenmonitoring).

Darüber hinaus erheben wir eine große Anzahl von wichtigen Messergebnissen, die alle von unserem ständigen

Anliegen nach immer besserer Leistungserstellung geprägt und orientiert sind.

Hierzu gehören merkmals- und ereignisorientierte Selbstbewertungen in definierten Einzelfragen, aus deren

Ergebnissen wir strukturierte Verbesserungsmaßnahmen ableiten.

Die Befragung der PatientInnen und das etablierten Beschwerdemanagement werden ergänzt durch unser

Risikomanagement. Hierunter verstehen wir die strukturierte Erfassung, die Analyse und die Realisierung von

Verbesserungspotenzialen. Die dafür notwendigen Daten werden je nach ihrer Bedeutung entweder zentral

erfasst und ausgewertet oder dezentral analysiert, wenn sich die entsprechende Fragestellung nur auf bestimmte

organisatorische Teilbereiche erstreckt. Neben einer statistisch aggregierten Auswertung werden wichtige

Einzelfälle selbstverständlich gesondert betrachtet und bewertet.

Inhaltlich bezieht sich unser Risikomanagement auf alle unerwünschten Ereignisse beziehungsweise besondere

Vorkommnisse, die insbesondere im Bereich der Psychiatrie nicht immer zu vermeiden sind. Hierzu zählen z. B.

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Suizidversuche, Suizide, autoaggressives oder fremdaggressives Verhalten mit möglichen Verletzungen und

andere Gewalthandlungen, Unfälle, Entweichung, Fixierungen oder Aufnahmen zur Behandlung, die (zunächst)

nicht auf freiwilliger Basis beruhen.

Das Risikomanagement ist ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements und soll auf der Basis

empirischer Ereignisse prophylaktische Maßnahmen von identifizierten Gefahrensituationen ableiten helfen. Die

sich daraus ergebende Veränderung der Ablauforganisation hat eine Verbesserung des Qualitätsniveaus zur

Folge.

Zu den unverzichtbaren Instrumenten des Qualitätsmanagements zählen weiterhin die verschiedenen Formen

des Benchmarkings (internes, funktionales, kompetitives, best-practise Benchmarking). Derzeit wenden wir

vorrangig das interne Benchmarking an, das zwischen einzelnen Organisationseinheiten oder standortbezogen

umgesetzt wird. Wir vergleichen beispielsweise die Verweildauern, die Zufriedenheit der PatientInnen, die Anzahl

der Beschwerden, die oben genannten besonderen Vorkommnisse oder den quantitativen und qualitativen

Einsatz von Arzneimittel. Bei dem Arzneimitteln und dem medizinischen Bedarf werden wir zusätzlich von einer

zertifizierten, krankenhausversorgenden Apotheke unterstützt. Alle sechs Monate findet die

Arzneimittelkommissionssitzung statt und unabhängig davon erfolgt in der gleichen Frequenz eine Begehung aller

Stationen, mit dem Ziel, die arzneimittelrechtlichen Vorgaben zu überprüfen. Die Begehungsprotokolle werden im

Qualitätsmanagement ausgewertet und die Ergebnisse den Stationen bekannt gemacht, um mögliche

Verbesserungsmaßnahmen umsetzen zu können.

Alle von uns durchgeführten Erhebungen zum Qualitätsniveau unserer Leistungserstellung basieren auf den

Grundlagen einer validen Dokumentation und der Auswertung der Daten. Unter diesen Voraussetzungen ist eine

Beurteilung des Qualitätsgrades möglich und stellt die Basis für die Weiterentwicklung dar.

Unser Qualitätsmanagement kann in folgende Teilbereiche eingeteilt werden, die sich jeweils unterschiedlichen

Instrumenten bedienen:

Qualitätsplanung:

Das Ziel besteht in der Auswahl von Qualitätsmerkmalen, deren detaillierte Ausprägungsgrade zu definieren sind.

Als Instrumente bieten sich u. a. anerkannte Qualitätsstandards, Benchmarkingprojekte und unsere

Qualitätsausschüsse an.

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Qualitätslenkung:

Die Lenkung oder Beeinflussung des Qualitätsniveaus setzt adäquate Rahmenbedingungen voraus, um das Ziel

einer qualitativen Sicherstellung des geplanten Ausprägungsgrades zu realisieren. Eingesetzte Instrumente

bestehen beispielsweise in unserer differenzierten Auswahl bei Neueinstellungen. Hier definieren wir ein

Anforderungsprofil, das unseren Zielen entspricht und suchen entsprechende BewerberInnen aus. Zusätzlich

schulen wir unsere MitarbeiterInnen und bieten ihnen vielfältige Aus-, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten an,

um dadurch nicht nur eine möglichst hohe Identifikation mit unserer Unternehmung zu erreichen, sondern

verfolgen zugleich den Ansatz, das neu erworbene Wissen wieder in unseren Leistungserstellungsprozess

einfließen zu lassen. Ergänzt wird diese Umsetzung durch ein konsequent praktiziertes Empowerment, das als

ergänzendes Instrument der Qualitätslenkung eine motivationsfördernde Wirkung entfaltet. Unsere

Qualitätsausschüsse begleiten und fördern diese Ansätze, so dass sich eine hohe Qualitätskultur auf allen

Ebenen etablieren konnte.

Qualitätsprüfung:

Nach der Planung und Lenkung der ausgewählten Aktivitäten muss sich eine Prüfung auf die Wirksamkeit der

Maßnahmen anschließen. Hierzu setzen wir die bereits genannten Instrumente ein, insbesondere unsere oben

erwähnten merkmals- und ereignisorientierten Befragungen, unser PatientInnenmonitoring, das

Beschwerdemanagement und die (de-)zentrale Überprüfung anerkannter Qualitätsstandards, die umfassend

dokumentiert werden. Zusätzlich finden Qualitätsaudits statt, beispielsweise im Bereich des Datenschutzes. Hier

geht es uns nicht vorrangig um den Schutz von Daten, sondern um den Schutz unserer PatientInnen. Der

Datenschutz ist dazu natürlich ein wichtiges Instrument.

Qualitätsdarstellung:

Mit der Darstellung des erreichten Qualitätsniveaus verfolgen wir das Ziel, einen transparenten Ablauf und

Informationsfluss zu ermöglichen, der seinerseits Vertrauen und Sicherheit schafft. Dabei werden neben den

erreichten Ergebnissen auch die anzustrebenden Ziele kommuniziert. Wir verwenden hierzu verschiedene

Qualitätsstatistiken und planen neben der Orientierung am EFQM-Modell, das keine Zertifizierung vorsieht,

sondern ein Award-Modell ist, die Zertifizierung nach dem KTQ®-Verfahren.

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D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

1. PatientInnenbefragung

In unserer Qualitätspolitik haben wir verschiedene Annahmen getroffen, die sich in unserem gemeinsamen

Leitbild abbilden. Wenn wir die hier behandelten PatientInnen als die im Mittelpunkt unseres Handelns stehende

Interessensgruppe betrachten und unsere Qualität der Leistungserbringung an der Zufriedenheit messen lassen

wollen, bedarf es zwingend einer entsprechenden Befragung.

Der professionelle Hintergrund dieser Überlegung war das Bedürfnis, unsere bisherigen subjektiven Eindrücke

einer hohen Zufriedenheit mit den Behandlungen in unserer Klinik auf verlässliche Zahlen, Daten und Fakten

stützen zu können. Mit der geschaffenen Transparenz konnten wir zunächst die Ist-Situation darstellen, um auf

dieser Basis neue Qualitätsziele zu formulieren, die den zukünftigen Soll-Zustand als anzustrebendes Ziel

definierten.

In einer multidisziplinären zusammengesetzten Arbeitsgruppe wurde in einem aufwändigen Verfahren ein für

geeignet befundener Fragebogen erarbeitet und konsentiert und - nach Rücksprache mit dem Betriebsrat - der

Geschäftsführung und dem Lenkungsausschuss vorgestellt.

Da die eigentliche Praxistauglichkeit sich bekanntlich nicht in allen Einzelheiten antizipieren lässt, haben wir

zunächst einen kurzzeitigen Pilotversuch auf einer ausgewählten Organisationseinheit durchgeführt. Nachdem

sich hier im Ablauf keine Schwierigkeiten zeigten, wurde die Befragung klinikweit auf alle Standorte des AMEOS

Klinikums Neustadt ausgeweitet.

Zuvor wurden die MitarbeiterInnen umfangreich und zeitnah über das Qualitätsprojekt informiert. Es ist ihre

Aufgabe, den Fragebogen einen Tag vor geplanter Entlassung an die PatientInnen weiterzureichen. Auf allen

Stationen hatten wir zuvor Briefkästen installiert, um so eine größtmögliche Anonymität zu gewährleisten.

Selbstverständlich haben wir in der Einleitung des Fragebogens auch auf die Möglichkeit hingewiesen, die

ausgefüllten Bögen auch im Stationszimmer abgeben zu können, ergänzt durch den ausdrücklichen Hinweis,

dass alle Angaben vertraulich behandelt werden.

Der Fragebogen besteht aus einleitenden Angaben zur jeweiligen Station, zum Ausfülldatum und zum

Geschlecht. Diese Angaben ermöglichen uns, die zugesagte Vertraulichkeit sicherzustellen, aber gleichzeitig

differenzierte Auswertungen vornehmen zu können.

40


Der weitere Fragebogen beinhaltet sieben Fragen, die mit den Noten von 1 für sehr gut bis 6 für ungenügend

beurteilt werden konnten. Für diese Abstufung sehen wir namentlich zwei Gründe:

• Es kann vorausgesetzt werden, dass alle PatientInnen mit einer entsprechende Bewertung vertraut sind

und• wir können den so genannten „Fehler der zentralen Tendenz" durch eine gerade Anzahl von

Antwortmöglichkeiten ausschließen.

Die dabei gewählten Beurteilungsbereiche behandeln folgende Themenkomplexe:

• Qualität der Behandlung durch das ärztliche und psychologische Personal• Qualität der Betreuung durch das Pflegepersonal• Atmosphäre in der Klinik• Beurteilung des Therapieerfolgs• Qualität des Essens• Räumlichkeiten in der Klinik• Qualität der Information über die jeweilige Erkrankung

Die geschlossen strukturierten Items werden durch die mit vier Antwortmöglichkeiten vorgegebene Frage, nach

einer eventuellen zukünftigen Behandlung in unserer Klinik abgeschlossen, die gewissermaßen eine Art

Gesamtbeurteilung darstellen.

Da vorgegebene Antwortmöglichkeiten natürlich nie alle individuellen Meinungen und Nuancen reflektieren

können, haben wir zwei weitere Fragen angefügt, die frei formulierbar beantwortet werden konnten. Hier wollen

wir erheben, welche Aspekte besonders hilfreich sind und wir bitten unsere PatientInnen um weitere

Anregungen. Dadurch reservieren bzw. schaffen wir Raum für weitergehende Erläuterungen und insbesondere

für kritische Ergänzungen.

Bereits im Vorfeld waren wir uns über sehr unterschiedliche Rücklaufquoten bewusst, da insbesondere die

PatientInnen aus dem Bereich der Gerontopsychiatrie oftmals aufgrund von dementiellen Erkrankungen nicht

mehr in der Lage sind, die Fragen sinnvoll zu beantworten. Im Bereich der Suchterkrankung muss beachtet

werden, dass PatientInnen mit wiederholten Aufnahmen nicht häufiger befragt werden, um somit methodische

Fehler auszuschließen.

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Die Auswertung der geschlossenen Fragen erfolgt mit dem Statistikprogramm SPSS durch das

Qualitätsmanagement. Nach Eingabe der Daten wird die Analyse auf drei Ebenen durchgeführt, die jeweils einen

definierten Empfängerkreis hat:

• 1. Ebene: Kumulierte Gesamtauswertung aller auswertbaren Fragebögen• 2. Ebene: Darstellung der Ergebnisse bzw. der Häufigkeitsverteilungen für jede Organisationseinheit• 3. Ebene: Absolute und relative Häufigkeiten im Vergleich der einzelnen Stationen, die getrennt für jede

Frage analysiert werden.

Durch diese differenzierte Darstellung und den unterschiedlichen Empfängerkreis sind wir in der Lage, ein

internes Benchmarking durchzuführen.

Die Geschäftsleitung und die Mitglieder des Qualitätsausschuss erhalten sämtliche Unterlagen und gewinnen

daher einen vollständigen Überblick über den gesamten Krankenhausbereich. Die einzelnen namentlich

benannten Stationen bekommen die kumulative Gesamtauswertung und ihr individuelles Ergebnis. Dadurch ist

einerseits gewährleistet, die eigene Positionierung im Gesamtunternehmen zu erkennen, gleichzeitig wird aber

der direkte Vergleich mit definierten anderen Organisationseinheiten oder der Qualitätsvergleich zwischen

unterschiedlichen Standorten auf dieser Ebene nicht möglich sein. Diese Bewertung stellt gleichzeitig auch eine

Rückmeldung an unsere MitarbeiterInnen dar.

Die dahinter stehende Überlegung besteht in der Begrenzung bzw. Verhinderung von zu großen internen

Konkurrenzpotenzialen. Selbstverständlich werden auch direkte Vergleiche angestrebt, nur sollen diese auf den

erstgenannten Empfängerkreis beschränkt bleiben. Auffällige Abweichungen werden dann direkt mit den dafür

Verantwortlichen besprochen.

Zunächst war dieses Verfahren als klassisches Qualitätsprojekt geplant und auch durchgeführt worden. Die dabei

gewonnenen Ergebnisse haben uns dann allerdings dazu veranlasst, die Meinungen und Beurteilungen unserer

Qualität durch die PatientInnen nicht nur einmalig über einen definierten Zeitraum zu erfassen. Durch die Vielzahl

an subjektiven Meinungen wird bei immer größerer Stichprobe zunehmend eine Objektivierung erreicht.

Gleichzeitig wird so das zentrale PDCA-Paradigma (Plan-Do-Check-Act) des Qualitätsmanagements konkret mit

Leben erfüllt.

Daher haben wir diese klassische Befragung zu einem Monitoring weiter entwickelt, so dass aus einer

Stichprobenuntersuchung eine Längsschnitterhebung geworden ist. Bisher wurde der Fragebogen nicht

verändert, so dass über diese Kontinuität des Erhebungsinstruments problemlos Zeitvergleiche möglich sind.

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Die periodisiert ausgewerteten Ergebnisse werden im Qualitätsausschuss diskutiert, wobei ein besonderer Fokus

auf auffällige Abweichungen gelegt wird. Dieses Gremium definiert auf Basis der aktuellen Werte die zukünftig

angestrebten Ziele und leitet gezielte Verbesserungsmaßnahmen ein, wofür zeitliche, personelle oder materielle

Ressourcen genehmigt werden, um das angestrebte Ziel möglichst schnell zu erreichen. Auf diese Weise stellen

wir sicher, dass sich unsere Leistungen an den Wünschen und Bedürfnissen unserer Patientinnen orientieren.

Zusätzlich findet ein Lernprozess statt, den wir als „internes Best-practise Verfahren" bezeichnen. Uns reicht das

traditionelle „Good-practise" im Sinne einer nur punktuellen Verbesserung nicht aus. Mit diesem Verfahren

identifizieren wir die jeweiligen internen Spitzenergebnisse, um diese dann unternehmensweit auszudehnen.

Durch die prinzipiell gleiche Struktur- und Prozessqualität der einzelnen Stationen wird auf diese Weise ein

ständig weiter zu verbesserndes Niveau der Ergebnisqualität erreicht.

Die genannten Fragen mit freier Antwortmöglichkeit werden separat ausgewertet. Zunächst werden sämtliche

Antworten unter Nichtbeachtung möglicherweise genannter Namen datenschutzkonform zusammengestellt und

nach sinnvollen Themen aufgeteilt. Diese so genannte Clusterung wird in Abhängigkeit der von den PatientInnen

formulierten Aspekte dynamisch vorgenommen.

Auch diese Ergebnisse werden im Qualitätsausschuss beraten und bewertet. Dabei werden sinnvolle Vorschläge

aufgenommen und deren Realisierung überprüft, während konkret formulierten kritischen Äußerungen im

Einzelfall nachgegangen wird.

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2. Beschwerdemanagement

In allen Organisationseinheiten des Geschäftsbereichs behandeln des AMEOS Klinikums Neustadt haben wir ein

Beschwerdewesen bzw. ein Beschwerdemanagement eingeführt. Wir haben uns bei der Etablierung dieses

zusätzlichen Kommunikationsweges von zwei Hauptgedanken leiten lassen:

• Gerade in einer Einrichtung, die hauptsächlich durch psychiatrische PatientInnen geprägt ist, müssen

Menschen berücksichtigt und vielfältig unterstützt werden, die Probleme haben, sich gegenüber

vermeintlichen Autoritätspersonen zu äußern.• Wir betrachten jedes erreichte Qualitätsniveau nur als zeitlich begrenzt. Daraus folgt, dass jedes

erreichte Ziel sofort als Ausgangspunkt für weitere Verbesserungen betrachtet wird. Dadurch erlangt

unser Qualitätsmanagement - und damit unsere gesamte Einrichtung - eine kontinuierliche Dynamik,

aus deren Entwicklung alle unsere Stakeholder den ihnen zustehenden Benefit erzielen können. Dies ist

der Maßstab für unser Handeln und letztlich für unsere Existenzberechtigung.

Nachdem wir in zurückliegenden Jahren die Erfahrung gemacht hatten, dass Kritik und Beschwerden mangels

strukturierter Feedbackmöglichkeit zumindest in Einzelfällen nicht artikuliert wurden, erarbeiteten wir in einem

multiprofessionellem Team ein konsistentes System, dass neue Möglichkeiten etablieren sollte.

Das Ergebnis dieser Gruppe kann wie folgt zusammengefasst werden:

Auf allen Stationen liegen jetzt gut sichtbar Beschwerdekarten im DIN A5-Format aus. Nach der Möglichkeit, die

Beschwerde mit einem Datum zu versehen, steht ein größeres Freitextfeld zur Verfügung. Anschließend werden

die PedentInnen gebeten, diese Karte im Stationsbriefkasten zu hinterlegen, die gut erreichbar angebracht sind

und regelmäßig geleert werden. Die Karten werden unverzüglich der jeweiligen ärztlichen Leitung vorgelegt, die

je nach Art und Thema der Beschwerde entscheidet, wer die konkrete Bearbeitung und Klärung durchführt.

Es steht allen PatientInnen selbstverständlich frei, ihr Anliegen anonym vorzutragen oder das sich anschließende

Feld mit personenbezogenen Angaben zu ergänzen. In diesem Fall wird ihnen automatisch eine persönliche

Antwort zugeleitet. Dieses Procedere ist natürlich unabhängig, ob die betreffenden PatientInnen zu diesem

Zeitpunkt noch in der Klinik behandelt werden oder schon entlassen sind. Daher ist ausdrücklich neben der

Stationsangabe auch die Möglichkeit zur Hinterlegung der Adresse aufgeführt.

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Nach Bearbeitung und Rückmeldung an die PatientInnen wird die Beschwerdekarte von der ärztlichen Leitung mit

den entsprechenden Vermerken versehen und über den Direktor des Geschäftsbereichs an die Stabsstelle

Qualitätsmanagement zur Auswertung und Archivierung gegeben.

Obwohl alle Stationen ein Klima pflegen, das das direkte Ansprechen von Wünschen und Kritik fördert, hat sich

das geschilderte Verfahren bewährt. Insgesamt gingen im Berichtsjahr 72 Rückmeldungen aus den beteiligten

Organisationseinheiten ein. Neben sechs ausschließlich lobenden Statements fand sich darin eine Reihe von

Hinweisen auf vorhandene Verbesserungspotenziale, denen dann in jedem Einzelfall nachgegangen wurde.

Diese Erfahrungen haben uns bestärkt, das Verfahren weiter zu praktizieren.

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3. Dokumentation von Sturzereignissen

Die Folgen eines Sturzes können von vorübergehenden Schmerzen bis zur bleibenden

Bewegungseinschränkung reichen. Stürze sind besonders bei älteren Menschen eine der häufigsten Ursachen

für Pflegebedürftigkeit. Außerdem kann die Angst vor weiteren Stürzen die PatientInnen erheblich in ihrer

Mobilität und damit in ihrer Lebensqualität einschränken.

Schmerzen und Bewegungseinschränkungen durch Stürze sollen verhindert werden und die Lebensqualität der

PatientInnen soll bestmöglich erhalten bleiben. Es ist unser selbstverständliches Ziel, dass eine mögliche

Pflegebedürftigkeit durch Stürze bei älteren Menschen möglichst vermieden wird.

Bei jedem Unfall, der mit einem Sturz einhergeht, wird der Unfallmeldung ein Sturzereignisprotokoll beigefügt. Es

dient dazu, die Gesamtzahl der Stürze festzustellen, die Ursachen zu ermitteln und Risikopotenziale zu

identifizieren. Zur Qualitätsoptimierung werden gezielt Präventionsmaßnahmen eingeleitet um zukünftigen

Sturzereignissen prophylaktisch begegnen zu können. Erfolgreiche Vorbeugungen stellen für uns ein wichtiges

Ziel dar und sind unmittelbar Ausdruck eines suffizienten Qualitäts- und Risikomanagements.

Nach jedem erfolgten Sturz fertigen MitarbeiterInnen ein Sturzereignisprotokoll an. Diese strukturierte Erfassung

beinhaltet eine genaue Dokumentation des Sturzes mit Angaben über Ursache, Ort, Zeit, Alter der PatientInnen

und eventuelle Zeugen. Ferner wird der aktuelle Gesundheitszustand der PatientInnen, die Vorgeschichte in

Bezug auf Stürze und das Benutzen eventueller Hilfsmittel dezidiert festgehalten. Zusätzlich dokumentieren wir

eine eventuelle Beeinflussung durch die zum Sturzzeitpunkt bestehenden Lichtverhältnisse, die Bekleidung, die

verabreichten Medikamenten und die vorliegenden Erkrankungen, die möglicherweise zu einem erhöhtem

Sturzrisiko beigetragen haben könnten.

Der Sturzhergang kann mit dieser strukturierten Erfassung und Auswertung zeitnah analysiert werden.

Potenzielle Unfallquellen auf dem Krankenhausgelände oder den Stationen können somit schnellstmöglich

erkannt und behoben werden. Zusammen mit anderen Präventionsmaßnahmen (z. B. der Einsatz von Gehhilfen,

Hüftprotektoren) werden Stürze quantitativ vermieden bzw. qualitativ in ihren möglichen Folgen für unsere

PatientInnen abgemindert.

Sturzereignisprotokolle sind unverzichtbarer Bestandteil unseres Risikomanagements. Sie werden

selbstverständlich in jedem Einzelfall ausgewertet und zusätzlich in aggregierter Form statistisch erfasst und

regelmäßig ausgewertet. Dabei besteht das Ziel in der Identifikation von statistischen Auffälligkeiten, um

adäquate und nachhaltige Maßnahmen zur Gefahrenprophylaxe einleiten zu können. Sturzereignisse haben seit

Einführung dieser strukturierten Erfassung kontinuierlich abgenommen. Größere Folgeschäden, die die

Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigen können, beispielsweise Oberschenkelfrakturen sind im

Berichtsjahr 2006 nicht aufgetreten. Die bisher erzielten Ergebnisse bestätigen uns in der Auffassung, mit der

beschriebenen Protokollierung, Auswertung und Realisierung von Verbesserungsmaßnahmen einen praktischen

und effektiven Ansatz zur Prävention erfolgreich etabliert zu haben.46


D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Das AMEOS Klinikum Neustadt gehört im Krankenhausbereich zu den größten Anbietern psychiatrisch-

psychotherapeutischer, psychosozialer und kinder- und jugendpsychiatrischer Dienstleistungen in Schleswig-

Holstein. Wir verspüren die damit verbundene soziale Verantwortung und möchten ihr durch eine konsequente

Qualitätsverbesserung gerecht werden. Dazu bestimmen wir mit Hilfe verschiedener Maßnahmen zunächst das

bestehende Qualitätsniveau. Aus der Sicht unserer PatientInnen beginnen wir anschließend mit der gedanklichen

Weiterentwicklung, die wir dann auf unterschiedlichsten Feldern konsequent umsetzen.

Im vorhergehenden Abschnitt (siehe D-5 "Qualitätsmanagement-Projekte") haben wir aus der Vielzahl unserer

Qualitätsprojekte beispielhaft die Beschreibung einzelner Aktivitäten ausgewählt, die wir dort ausführlicher

erläutert haben.

Grundlage unseres Ziels nach ständiger Verbesserung ist die Einführung, die kontinuierliche Umsetzung und die

regelmäßige Weiterentwicklung eines Qualitätsmodells, deren grundsätzliche Ausrichtung im Kapitel D-3 (Aufbau

des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements) bereits einleitend skizziert ist.

Als Hauptziele unseres Qualitätsmanagements sind zu nennen:

• durch regelmäßige Erhebungen das jeweils aktuelle Qualitätsniveau festzustellen,• Fortschritte zu planen, umzusetzen und den Erfolg zu überprüfen,• ein ständig lernendes Krankenhaus zu sein.

Ohne die von uns favorisierten Modelle im Detail hier zu erläutern, sei nachfolgend deren Grundstrukturen kurz

dargestellt, die gewissermaßen differenzierte Entwicklungsstufen repräsentieren:

1. KTQ®-Modell

Die KTQ® als „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen" wurde ursprünglich mit der

Zielvorstellung gegründet, ein Zertifizierungsverfahren zu generieren, das spezifisch auf die bundesdeutschen

Krankenhäuser ausgerichtet ist. Die Orientierung erfolgte an der internationalen Joint Commission on

Accrediation of Healthcare Organizations (JCAHO).

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Somit besteht eine zielgerichtete Branchenorientierung und -optimierung, die ihren Hauptfokus auf die

Prozessqualität legt.

In der aktuellen Version werden 72 Kriterien in folgende 6 Kategorien subsumiert und stellen den so genannten

KTQ®-Katalog dar:

• Patientenorientierung• Mitarbeiterorientierung• Sicherheit im Krankenhaus• Informationswesen• Krankenhausführung• Qualitätsmanagement.

Die einzelnen Kriterien werden ihrerseits durch eine unterschiedliche Anzahl von Fragen konkretisiert, um auf

diese Weise das berufsgruppen- und hierarchieübergreifende Leistungsgeschehen in der jeweiligen qualitativen

Ausprägung differenziert darstellen zu können.

2. Das EFQM-Modell

Dieser Ansatz wurde bereits 1988 von führenden europäischen Firmen entwickelt und stammte ursprünglich aus

der Industrie. Damit war der beim KTQ®-Modell so überzeugende, genuine Ansatz aus dem Gesundheitswesen

hier zunächst nicht vorhanden. Erst sukzessiv wurde das Modell auf den Dienstleistungssektor übertragen. Dafür

gilt es aber international als Zielsystem für die Etablierung eines Total Quality Management (TQM), wie es bereits

einleitend im Kapitel D-1 (Qualitätspolitik) ausführlich dargestellt wurde.

Der strukturelle Aufbau ist durch zwei Bereiche gekennzeichnet, nämlich den Befähigern und den Ergebnissen,

wobei die Ergebnisse in einem Prozess der Innovation und des Lernens wieder auf die Befähiger Einfluss

nehmen. Dadurch entsteht ein geschlossener Regelkreis.

Unter den Befähigern versteht man die eingesetzten Mittel und Wege, die sich im Detail wie folgt gliedern (in

Klammern die prozentuale Bedeutung bzw. die relative Gewichtung im Rahmen von Selbst- und

Fremdbewertungen):

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• Führung (10 %)• Politik und Strategie (8 %)• Mitarbeiter (9 %)• Partnerschaften und Ressourcen (9 %)• Prozesse (14 %)

Mit den Ergebnissen wird dokumentiert, was ein Unternehmen durch den Einsatz der Befähigerkriterien erreicht

hat:

• Kundenbezogene Ergebnisse (20 %)• Mitarbeiterbezogene Ergebnisse (9 %)• Gesellschaftsbezogene Ergebnisse (6 %)• Wichtige Ergebnisse bei den Schlüssellleistungen (15 %)

Es ist erkennbar, dass dieser Ansatz die Möglichkeit einer umfassenden Weiterentwicklung der Qualität bietet, da

alle wichtigen Aspekte berücksichtigt werden.

Bei der Anwendung des EFQM-Qualitätsmodells werden die Leistungen des AMEOS Klinikums Neustadt

bewertet. Dabei stehen neben der Zufriedenheit der PatientInnen und ihrer Angehörigen auch die einweisenden

ÄrztInnen und Kliniken, nachbetreuende Einrichtungen und die Kostenträger im Mittelpunkt. Dieses Ziel setzt

viele Grundlagen voraus: Zufriedene MitarbeiterInnen und die gesellschaftliche Verantwortung des AMEOS

Klinikums Neustadt sind ebenso wichtig, wie ein ausgereiftes Konzept, ein gemeinsames Leitbild und eine sehr

gute und intensive Prozessorientierung. Unter diesen Voraussetzungen gelingt es dem AMEOS Klinikum

Neustadt, erstklassige medizinische und pflegerische Leistungen anbieten zu können.

Die Informationsquellen zur Messung der Leistung sind vielfältig. Ausgehend von mehreren Einzelbefragungen

unserer PatientInnen zu speziellen Fragestellungen oder umfassend zur Leistungsbeurteilung des AMEOS

Klinikums Neustadt, haben wir diesen Ansatz konsequent weiterentwickelt, indem wir unbefristet ein so

genanntes Qualitäts- bzw. PatientInnenmonitoring durchführen. Um Wiederholungen zu vermeiden, sei hier auf

die Beschreibung dieses Projekts im Kapitel D-5 verwiesen.

Unterstützt wird dieser Ansatz durch ein Beschwerdewesen. Das AMEOS Klinikum Neustadt bewertet eine

Beschwerde als konstruktive Kritik, die allen Beteiligten neue Chancen eröffnet. Mit diesem Instrument haben

unsere PatientInnen noch eine weitere Möglichkeit, uns auf Verbesserungspotenziale aufmerksam zu machen. Im

Unterschied zum Fragebogen können die PatientInnen viel individueller ihr Problem darstellen. Die leitenden

ChefärztInnen im Geschäftsbereich behandeln kümmern sich um die inhaltliche Lösung der Probleme und

nehmen schnellstmöglich Kontakt mit den Beschwerdeführern auf. Die anschließende Auswertung erfolgt im

Qualitätsmanagement. Weitere Details sind im Kapitel D-5 dokumentiert.49


Es entspricht dem umfassenden Qualitätsanspruch des EFQM-Modells eine möglichst breit angelegte

Informationsbasis aufzubauen. Dazu gehörten beispielsweise gesonderte Dokumentationen von Druckgeschwüre

an der Haut (Dekubitus), die im Qualitätsmanagement ausgewertet wurden. Das Ziel solcher Erhebungen besteht

natürlich in der Verbesserung der medizinischen und pflegerischen Versorgung. Nachdem wir über einen

zweijährigen Zeitraum feststellten, dass im AMEOS Klinikum Neustadt keine Druckgeschwüre entstanden sind,

beendeten wir diese Untersuchung. Die von uns mitbehandelten Dekubitusfälle waren ausnahmslos bereits zum

Aufnahmezeitpunkt vorhanden gewesen und wurden auch mit Hilfe von Fotos dokumentiert. Unser

Pflegemanagement war an dieser Stelle offensichtlich nicht weiter zu optimieren.

Selbstverständlich werden auch Qualitätsbewertungen von externen Partnern erwartet. Im Geschäftsbereich

behandeln beziehen wir unsere Medikamente beispielsweise von einer krankenhausversorgenden Apotheke, die

durch ein Gütesiegel ihre eigenen hohen Qualitätsansprüche dokumentiert. Alle sechs Monate erfolgt durch die

Apotheke eine Begehung sämtlicher Stationen. Dabei werden systematisch alle Qualitätskriterien, wie

beispielsweise Lagerung, Lagerort, Lagerungsbedingungen oder Beachtung der Gesetze der

Arzneimittelsicherheit der hier vorhandenen Medikamente untersucht und schriftlich protokolliert. Die Auswertung

erfolgt ebenfalls im Qualitätsmanagement. Auch hier ist im Ergebnis festzuhalten, dass bisher keinerlei

Beanstandungen auftraten. Diese Kontrollen werden auch zukünftig mit gleicher Regelmäßigkeit durchgeführt.

Beim Vergleich der beiden Qualitätsmodelle ist naturgemäß eine große Schnittmenge vorhanden. Neben einer

sehr ähnlichen Orientierung an PatientInnen, MitarbeiterInnen und den Prozessen ist der direkte Bezug des

EFQM-Modells zum Gesundheitswesen eher etwas extensiver ausgeprägt, dafür steht aber die Ergebnisqualität

deutlicher im Vordergrund.

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AMEOS Klinikum Neustadt

Wiesenhof | 23730 Neustadt in HolsteinTel. +49 (0 )4561 611 0 | Fax +49 (0 )4561 611 43 [email protected] | www.ameos.eu

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Strukturierter Qualitätsbericht - medizinfo.de · Herr Dr. Kai-Enno Brogmus (AMEOS Klinik für...

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