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Am Ellenbogen besteht eine enge anato-mische Beziehung zu den Nerven undGefäßen des Armes:

Der N. ulnaris durchdringt ca. 8 cm pro-ximal des Epicondylus medialis das Sep-tum intermusculare brachii mediale undverläuft dann am medialen Rand desCaput mediale des M. triceps nach distal.Er wird in diesem Bereich von der A. col-lateralis ulnaris posterior begleitet. Amdorsalen Aspekt des Epicondylus me-dialis zieht der N. ulnaris in den SulcusN. ulnaris und tritt dann in die Osborn-Arkade zwischen den beiden Köpfen desFlexor carpi ulnaris ein.

10–12 cm proximal des Epicondylus la-teralis tritt der N. radialis von posteriordurch das Septum intermusculare bra-chii laterale und verläuft dann im Radia-listunnel zwischen dem M. brachiora-dialis und brachialis nach anterior in dieEllenbeuge, wo er sich in einen Ramusprofundus und superficialis aufteilt.

Supra- und diakondyläre Frakturen des distalen Humerus

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Zusammenfassung

Frakturen des distalen Humerus imErwachsenenalter stellen eine selteneVerletzung dar. Die konservative The-rapie durch Immobilisation führt fastimmer zu erheblichen posttrauma-tischen Bewegungseinschränkungen.Das Ziel einer dauerhaft stabilen undschmerzfreien Gelenkfunktion ist inder Regel nur durch eine offeneReposi-tion und übungsstabile Osteosynthesezu erreichen. Die operative Therapiewird durch eine komplexe Gelenkgeo-metrie, multifragmentäre Frakturfor-men und die oftmals schlechte Kno-chenqualität der im höheren Lebens-alter zunehmend vorkommendenFraktur erschwert. Um optimale Be-handlungsergebnisse zu erzielen, sinddetaillierte Kenntnisse der Anatomieund Biomechanik, der Zugangswegeund geeigneten Implantate als auchder operativen Strategie erforderlich.

natomie und Biomechanik

as Ellenbogengelenk stellt eine aus 3elenken bestehende funktionelle Ein-it dar. Es besteht aus dem humero-naren, dem humeroradialen und demoximalen radioulnaren Gelenk.

er distale Humerus wird in einen ulna-n und radialen Pfeiler unterteilt. Dieseden gelenknah in den Epikondylend tragen den artikulären Block. Diesersteht im anterioren Anteil des dista-n radialen Pfeilers aus dem Capitulummeri, dem Gelenkpartner des Caputdii, während die am distalen ulnareneiler befindliche Trochlea humeri mitm Olekranon artikuliert.

-JOURNAL 2012; 28: 4–12Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1298550

Supra- and Diacondylar Fracturesof the Distal Humerus

Fractures of the distal humerus countfor only a small number of all fracturesin mature patients. As conservativetreatment is frequently associatedwith a limited and painful elbow func-tion, open reduction and stable inter-nal fixation with early range of motionexercises are established as the goldstandard. However, multifragmentaryfractures with diminished bone qual-ity in the growing elderly populationrepresent a challenge for surgicaltreatment. Detailed knowledge of thecomplex articular anatomy, the bio-mechanics, operative approaches andavailable implants as well as an in-jury-specific treatment algorithm areneeded for the successful manage-ment of these complex fractures.

n Der distale Humerus stellt ein 3-dimen-sional hochkomplexes Gelenk dar.

In Bezug zur zentralen Humerusachse istdie Gelenkachse des distalen Humerus4–8° valgus anguliert, 3–4° innenrotiertund in der Sagittalebene 30–40° anteriorgekippt (Abb. 1).

Weite Bereiche des distalen Humerusstellen gelenkbildende Strukturen dar,sodass lediglich wenige Lokalisationeneiner Osteosynthese zur Verfügung ste-hen. Implantate können dorsoradial, me-dial und lateral positioniert werden. Umdie Extension nicht zu blockieren, mussdie Einengung der Fossa olecrani durchImplantatmaterial vermieden werden.Ebenso können von dorsal eingebrachte,in die ventral gelegene Fossa coronoideaoder radialis überragende Schrauben beiBeugungzueinemImpingement amProc.coronoideus oder Radiuskopf führen.

Distal der Medianusgabel verläuft derN. medianus, die A. brachialis kreuzend,im Sulcus bicipitalis medialis zur media-len Ellenbeuge und gelangt medial derBizepssehne und der A. brachialis unterdem Lacertus fibrosus zwischen den bei-den Köpfen des M. pronator teres zumUnterarm.

Die A. brachialis gelangt anterior desM. brachialis und lateral des N. medianusliegend zur Ellenbeuge. In Höhe des Ra-diuskopfs teilt sie sich in ihre Endäste,die A. radialis et ulnaris [12].

Abhängig von der Beuge- und Rotations-stellung des Unterarms werden eingelei-tete Kräfte zu 60% über die radiale undzu 40% über die ulnare Säule auf denOberarm übertragen [10].

Epidemiologie und Unfallmechanismus

Distale Humerusfrakturen des Erwach-senen sind mit einer Inzidenz von ca.

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5/100000 Einwohnern und einem Anteilvon 2–6% aller Frakturen eine relativ sel-tene Entität. Sie stellt aber mit ca. 30%einen relevanten Anteil der knöchernenVerletzungen des Ellenbogengelenks dar.

Es findet sich eine typische bimodaleAltersverteilung mit einem Gipfel beijungen männlichen Patienten (oft hoch-energetische Traumata) und einem wei-teren Gipfel bei älteren Patientinnenüber 65 Jahren (oft niedrigenergetisch).

n Bei entsprechender Unfallanamnese sindFrakturen im Alter als osteoporotischeFrakturen zu betrachten und sollten denBehandelnden zu einer entsprechendenDiagnostik und ggf. auch Therapie ver-anlassen.

Typischerweise findet sich bei älterenPatienten eine Kombination aus hoch-komplexen Mehrfragmentfrakturen undschlechter Knochenqualität.

Bei jungen Patienten führen oftmalshochenergetische Mechanismen zurFraktur, was insbesondere bei diesemKollektiv in einer bis zu 30% hohen Inzi-denz von offenen Verletzungen resul-tiert. Bei älteren Patienten liegen oftmalseinfache Stolperstürze vor, wobei auchhier durch eine durch Komorbiditätengeschädigte Haut (Kortisoneinnahme)ein sorgfältiges Weichgewebsmanage-ment angezeigt ist.

Die distale Humerusfraktur kann durcheinen direkte (z.B. Pkw-Seitaufprall)oder indirekte Krafteinleitung entste-hen. Neben der individuellen Knochen-struktur kommt der Ellenbogengelenk-stellung während der Krafteinleitungeine wesentliche Bedeutung zu. So fin-den sich bei Sturz auf den extendiertenArm überwiegend suprakondyläre, aufden flektierten Arm überwiegend per-kondyläre und interkondyläre Fraktur-formen. Sagittale Frakturmuster (Capitu-lum- und Trochleafrakturen) finden sichoftmals im Rahmen von Luxationsereig-nissen und sind entsprechend desUnfall-mechanismus häufig mit begleitendenligamentären Verletzungen vergesell-schaftet.

n Entsprechend der demografischen Ent-wicklung ist mit einer Zunahme der Inzi-denz bei den distalen Humerusfrakturenim höheren Lebensalter auszugehen.

Diagnostik

Neben den unsicheren Frakturzeichen(Schmerz, Schwellung, Hämatom) findetsich üblicherweise eine schmerzhafteingeschränkte Gelenkfunktion (functiolaesa) und insbesondere bei den höher-gradigen Frakturformen oftmals eineteils groteske Fehlstellung im Ellenbo-gengelenk.

Neben der Unfallanamnese kommt derallgemeinen Krankheitsanamnese inter-nistischer Grunderkrankungen (Malig-

nome, systemische Kortisontherapie) alsauch bereits prätraumatischen beste-henden Gelenkstörungen (rheumatoideArthritis, vorbestehende Bewegungs-limitierung) eine besondere Bedeutunghinsichtlich der weiteren Therapiepla-nung zu.

Neben der Inspektion, Palpation und Be-wegungsprüfung des Ellenbogengelenksist die Untersuchung der angrenzendenGelenke immer durchzuführen. Insbe-sondere bei axialen Stauchungstraumensind Verletzungen im Bereich der Hand-wurzel und/oder des Handgelenks nichtunüblich. Die erhobenen Befunde müs-sen sorgfältigst dokumentiert werden,bei Weichgewebsschäden ist zur Ver-laufsbeurteilung eine Wunddokumenta-tion dringend zu empfehlen (Fotodoku-mentation).

n Neben der konventionellen Röntgen-diagnostik in 2 Ebenen ist bei komplexenFrakturen die Indikation zur CT-Diagnos-tik großzügig zu stellen.

Dreidimensionale Rekonstruktionen derFraktur, ggf. mit Subtraktion des Unter-arms, erleichtern das Frakturverständismaßgeblich und ermöglichen eine de-taillierte OP-Planung. Bei Verdacht aufbegleitende Gefäßläsionen ist eine An-gio-CT oder Angiografie angezeigt.

Die MRT-Untersuchung hat außer beiVerdacht auf osteochondrale Läsionen

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Abb. 1a und b Knöcherne Anatomie des Ellenbogengelenks. a Ansicht von ventral, b Ansicht von dorsal.

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keinen Stellenwert in der Akutphase-diagnostik distaler Humerusfrakturen.

Frakturklassifikation

Frakturen des distalen Humerus solltenentsprechend der von der Arbeits-gemeinschaft für Osteosynthesefragenvorgeschlagenen AO-Klassifikation ein-geteilt werden [5]. Andere, überwiegendim angloamerikanischen Raum ange-wandte Klassifikationen sind die Klassi-fikationen nach Mehne und Matta sowieRiseborough und Radin.

n Bei der AO-Klassifikation werden voll-ständig extraartikuläre Frakturen (A-Frakturen) von partiell intraartikulärenFrakturen (B-Frakturen) und vollständigintraartikulären Frakturen (C-Frakturen)unterschieden.

Abhängig von der metaphysären undintraartikulären Verletzungsschwere er-folgt die Klassifikation in Subgruppen(Abb. 2). Die AO-Klassifikation ist sowohlvon therapeutischer als auch von prog-nostischer Bedeutung.

Entsprechend einer epidemiologischenStudie aus England stellen A-Fraktureneinen Anteil von 38%, Typ-B-Fraktureneinen Anteil von 24% und Typ-C-Fraktu-ren einen Anteil von 37% dar. In dersel-ben Untersuchung ist eindrücklich dieHäufigkeit eines offenen Weichgewebs-schadens in Abhängigkeit von der Frak-

turschwere dargestellt. Diese beträgt beiA-Frakturen 0,08%, bei B-Frakturen 5%und bei C-Frakturen 15%. Bei C3-Fraktu-ren ist in bis zu 30% mit offenen Fraktu-ren zu rechnen [12].

n Sagittale Abscherfrakturen der Trochleaund des Capitulums werden entspre-chend der Einteilung von Bryan undMorrey in 3 Kategorien unterteilt.

Typ-I-Frakturen stellen Frakturen desCapitulums dar (Synonym: Hahn-Stein-thal-Fraktur). Demgegenüber betrifft dieTyp-II-Fraktur zwar auch isoliert das Ca-pitulum, allerdings liegt hier eine osteo-chondrale Abscherfraktur mit schaligemFrakturfragment vor (Synonym: Kocher-Lorenz-Fraktur). Typ-III-Frakturen sindmehrfragmentäre Capitulumfrakturen.Vervollständigt wird die Klassifikationdurch den von McKee ergänzten Typ IV,einer Abscherfraktur des Capitulumsund der Trochlea.

Weichgewebsverletzungen werden nachGustilo und Anderson oder Tscherne undOestern klassifiziert.

Therapieformen

n Die bis Mitte des letzten Jahrhundertsdurchgeführte konservative Therapiedistaler Humerusfrakturen führte ineinem hohen Prozentsatz zu unbefriedi-genden Ergebnissen.

Die Gefahr einer verzögerten oder garausbleibenden Bruchheilung ist um biszum 6‑Fachen erhöht, die funktionellenErgebnisse sind überwiegend schlecht.Eine längere Ruhigstellung des Ellenbo-gengelenks führt besonders beim altenPatienten durch posttraumatische Ge-lenkkapselkontraktur, Narbenbildungund Ossifikationen nahezu unausweich-lich zu einer signifikanten Einsteifungdes Gelenks. Eine Ruhigstellung über 14Tage sollte dringend vermieden werden.Die konservative Therapie ist somit nurindiziert, wenn ein operatives Verfahrenwegen Begleiterkrankungen nicht mög-lich oder der Anspruch und die Com-pliance sehr niedrig ist (z.B. bei demen-zieller Erkrankung, gebrauchsunfähigeExtremität nach Schlaganfall). Im Falleiner konservativen Therapie ist nachinitialer Schienenruhigstellung nach Ab-schwellung ein zirkulärer Oberarmgipsmit Handeinschluss indiziert. Die vulne-rable Weichgewebssituation ist bei mul-timorbiden Patienten (Kortisonhaut)stets kritisch zu bedenken.

n Ziel der operativen Therapie distaler Hu-merusfrakturen ist dieWiederherstellungeiner dauerhaft stabilen und schmerz-freien Gelenkfunktion.

Diverse klinische Studien konnten nach-weisen, dass dies nur durch eine exakteanatomische Rekonstruktion der Ge-lenkflächen und Gelenkgeometrie sowieeine frühfunktionelle Nachbehandlungmöglich ist [2,4,7]. Die offene Repositionund stabile interne Fixation gilt somit alsTherapie der Wahl. Ist eine primäreÜbungsstabilität allein durch die Osteo-synthese nicht zu erreichen, sollte überdie additive Stabilisierung durch einenFixateur oder Bewegungsfixateur nach-gedacht werden. Obwohl hinsichtlichder späteren Gelenkbeweglichkeit diefrühfunktionelle Behandlung von enor-

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Abb. 2 Klassifikation distaler Humerusfrakturen entsprechend der Ar-beitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen.

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Abb. 3 Entscheidungsalgoritmus zur Behandlung distaler Humerus-frakturen an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Frankfurt amMain.

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mer Wichtigkeit ist, hat dennoch dieknöcherne Heilung einen höheren Stel-lenwert. Die Erfolgsaussichten sind nacheiner sekundären Arthrolyse bei Steifebesser als nach knöchernen Heilungsstö-rungen. Somit ist bei nicht ausreichen-der Stabilität dennoch eine Ruhigstel-lung angezeigt.

n Im Falle von erheblicher intraartikulärerZerstörung, vorbestehenden Gelenkpa-thologien und höherem Lebensalter istder endoprothetische Gelenkersatz zuerwägen (siehe Artikel Dr. Becker et al.in dieser Ausgabe, S. 14).

Die primäre Arthrodese des Ellenbogen-gelenks in Funktionsstellung ist seltenund kommt nur bei ausgewählten Pa-tienten in Betracht.

Abb. 3 beschreibt den in der Berufs-genossenschaftlichen Unfallklinik Frank-furt amMain etablierten Entscheidungs-algorithmus hinsichtlich der Therapie-form (Abb. 3).

OP-Vorbereitung, Lagerung undoperative Zugänge

n Der Operationszeitpunkt hängt im We-sentlichen vom begleitenden Weich-gewebstrauma (offene Fraktur), Begleit-verletzungen (Gefäßläsionen) und logis-tischen Komponenten ab.

Insbesondere bei komplexen Typ-C-Frakturen ist ein erfahrenes OP-Teamnotwendig. Da eine Notfallindikationselten vorliegt, ist eine operative Versor-gung der Fraktur im Intervall bei optima-len Grundvoraussetzungen gerechtfer-tigt. Bei eventueller Notwendigkeit einesendoprothetischen Gelenkersatzes istein entsprechendes Instrumentariumzur OP vorzuhalten.

Ist eine zeitnahe Versorgung der Frakturnicht gewährleistet, muss natürlich tem-porär eine Gipsschienenruhigstellungoder, in Abhängigkeit von Begleitverlet-zungen und Weichgewebsschaden, dieAnlage eines gelenküberbrückenden Fi-xateur externe erfolgen.

Um eine schmerzfreie postoperativeNachbehandlung zu ermöglichen, ist die

Anlage eines Schmerzkatheters zu erwä-gen. Nachteilig ist hierbei allerdings dieunter Umständen postoperative einge-schränkte Beurteilbarkeit der Motorikund Sensibilität. Ob ein Schmerzkatheterdas funktionelle Ergebnis positiv beein-flusst, ist nicht wissenschaftlich belegt.

Ein Blasendauerkatheter sollte bei zu er-wartender OP-Zeit von über 2 Stundenangelegt werden.

Die perioperative Antibiotikaprophylaxesollte 30 Minuten vor Hautschnitt undggf. Schließen der Oberarmblutsperreerfolgen.

Die Oberarmblutsperre sollte immervorbereitet werden, ob diese dann ge-nutzt wird, hängt vom OP-Verlauf ab.Eine Blutsperre über 120 Minuten solltevermieden werden. Wichtig ist, dass dieBlutsperre weit proximal angelegt wird,um ggf. eine Erweiterung des Zugangsnach proximal nicht zu behindern.

Der Patient wird entsprechend des nachder Fraktursituation gewählten Zugangsgelagert. Im Falle eines dorsalen Zugangsempfiehlt sich die Lagerung in Bauchla-

Abb. 4a bis g Komplexe intraartikuläre distale Humerusfraktur (AO 13 C3), männlich, 56 Jahre. a Frakturröntgen nach Fixateur-externe-Stabilisie-rung, b Lagerung des Patienten in Bauchlage, c sterile Abdeckung des OP-Bereichs, d dorsaler Zugang und Darstellung des N. ulnaris, e Darstel-lung der Fraktur über Olekranonosteotomie, temporäre K-Draht-Stabilisierung nach anatomischer Reposition, f Doppelplattenosteosynthese amdorsoradialen und medialen Pfeiler, g postoperative Röntgenkontrolle.

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ge, die verletzte Extremität wird dabeiüber einen kurzen Armtisch oder eineRolle ausgelagert. Eine Beugung bis min-destens 100° muss gewährleistet sein.Alternativ ist der dorsale Zugang auch inSeitenlage oder Rückenlage durchführ-bar. Bei Bauch- oder Seitenlagehat es sichim eigenen Vorgehen bewährt, den Armfrei in einem Tischabdecktuch hängenzu lassen. Die durch die große Wundflä-che doch erhebliche Blutung wird so auf-gefangen und der Arm ist stets steril um-geben (Abb. 4). In Rückenlage empfiehltes sich, den Arm auf einer Beinschaleüber dem Oberkörper des Patienten zulagern.

Im Falle eines medialen, lateralen oderventralen Zugangs wird der Patient inRückenlage mit auf dem Armtisch aus-gelagertem Arm gelagert.

Bei im CT zu erahnender artikulärer odermetaphysärer Trümmerfraktur mit Sub-stanzverlust ist die Indikation zur Spon-giosaplastik großzügig zu stellen. In die-sem Fall muss eine Entnahmestelle (z.B.am vorderen oder hinteren Becken-kamm) zugänglich sein.

n Welcher operative Zugang gewählt wird,hängt maßgeblich von der Frakturmor-phologie und den Begleitverletzungenab.

Radialer Zugang/proximal limitierterZugang nach Kocher

Indikation: unikondyläre Frakturen desradialen Pfeilers, Capitulumfrakturen

Die Hautinzision beginnt ca. 5 cm pro-ximal des Ellenbogengelenks und ziehtüber den radialen Epikondylus nach dis-tal, posterior des Radiusköpfchens. Jenach Höhe der radialen Pfeilerfraktur istggf eine Erweiterung nach proximal not-wendig. Nach Durchtrennung der Fasziewird proximal das Intervall zwischendem posterior gelegenen M. triceps unddem brachioradialis dargestellt, nachdistal verläuft anterior der M. extensorcarpi ulnaris und posterior der M. anco-neus. Nach Darstellung der oftmals be-reits traumatisch eröffneten Gelenkkap-sel ist der radiale Gelenkanteil einsehbar.Ein subperiostales Präparieren nach an-terior und posterior ermöglich die Visua-lisierung des gesamten radialen Pfeilers.Ventral des Zugangs ist auf den dort ver-laufenden N. radialis zu achten. Ein über-mäßiger Zug mit Retraktoren und Hakenmuss vermieden werden.

Ulnarer Zugang

Indikation: unikondyläre Frakturen desulnaren Pfeilers, Trochleafrakturen

Die Hautinzision beginnt medial, eben-falls 5 cm proximal des Gelenks, undsetzt sich über den medialen Epikon-dylus nach distal fort. Das Aufsuchendes N. ulnaris ist proximal am medialenRand des M. triceps am leichtesten. NachDarstellung des N. ulnaris wird dieserdann sparsam neurolysiert und mittelsVessel Loop angeschlungen. Nach sub-periostalem Ablösen der Flexorenmus-kulatur wird die Gelenkkapsel eröffnet.In der Modifikation dieses Zugangs nachCampbell wird der Epicondylus medialisosteotomiert und mit den Muskelansät-zen nach ventral verlagert.

Ventraler Zugang

Indikation: Capitulum- und Trochlea-frakturen

Beim ventralen Zugang nach Henry er-folgt eine S-förmige Hautinzision vonproximal-lateral über die Fossa cubitalisnach distal-medial. Der im Zugangs-bereich verlaufende N. cutaneus ante-brachii lateralis sollte geschont werden,da ansonsten eine Dys- oder Anästhesieder sensibel versorgten Hautareale re-sultieren kann. Die sensibel innerviertenHautareale erstrecken sich am dorsalenund volaren radialseitigen Unterarm. Vo-lar ist sein Versorgungsgebiet größerund reicht bis zumDaumenballen, dorsalendet es etwa in Höhe des Handgelenks.Nach Eröffnung der Unterarmfaszie wirddas Muskelintervall zwischen M. bra-chialis und brachioradialis aufgesucht.N. medianus und A. brachialis werdennach medial, der N. radialis nach lateralgehalten. Nach Inzision der ventralenGelenkkapsel sind das Capitulum undder radiale Anteil der Trochlea darstell-bar.

Dorsale Zugänge

Indikation: uni- und bikondyläre Frak-turen des medialen und/oder lateralenPfeilers

n Der dorsale Zugang zum Ellenbogen-gelenk stellt den Standardzugang in derVersorgung komplexer Frakturen dar.

Je nach artikulärer Verletzungsschwerekann über die im Folgenden dargestell-ten Zugänge ein größtmöglicher Anteilder Gelenkfläche eingesehen werden.

Insbesondere Begleitverletzungen desproximalen Unterarms können über die-sen Zugang leicht mitbehandelt werden.DesWeiteren ergeben sichVorteile durcheine geringere Hautnervendichte undein besseres kosmetisches Ergebnis, daeine dorsal am Ellenbogengelenk lokali-sierte Narbe im Alltag kaum auffällt. Zu-dem ist die Verbandspflege bei ggf. addi-tivem Fixateur externe einfacher mög-lich.

Die dorsale Hautinzision erfolgt unterRadialumschneidung des Olekranonsund erstreckt sich je ca. 10 cm nach pro-ximal und distal. Bei traumatischer Bur-saverletzung ist eine Bursektomie zuempfehlen. Nach Darstellung des M. tri-ceps muss obligat das Identifizieren undMarkieren des N. ulnaris im Sulcus N. ul-naris erfolgen. Eine extraanatomischeTransposition des Nervs nach ventralwird im eigenen Vorgehen nur durch-geführt, wenn nach Frakturstabilisie-rung eine mechanische Irritation durchdie Osteosynthese befürchtet werdenmuss. Aktuelle Studien konnten keinenNutzen der Transposition nach ventralbelegen. Der Anteil an Nervenirritatio-nen ist nach ventraler Transposition al-lerdings bis zu 4-fach erhöht. Von im-menser Wichtigkeit, insbesondere imHinblick auf eine spätere Revision oderMetallentfernung, ist die genaue Doku-mentation der Nervenposition in derOP-Info und des OP-Berichts. Bei der Prä-paration nach proximal am radialen Pfei-ler ist auf den im distalen Drittel des Hu-merusschafts von medioproximal nachlateroventral kreuzenden N. radialis zuachten.

n Abhängig von der Frakturmorphologieermöglicht die dorsale Hautinzision ver-schiedene Zugangswege.

Zugang nach Alonso-Llames (triceps-on)

Durch Präparation eines medialen undlateralen Fensters am Trizeps kann einegute Darstellung des metaphysären dis-talen Humerus erreicht werden. Die Ge-lenkfläche ist nur begrenzt einsehbar.Dieser Zugang ist daher in erster Liniefür extraartikuläre und einfach intraarti-kuläre Frakturen geeignet. Vorteilhaftist, dass die einsehbare artikuläre Flächedes distalen Humerus leicht durch eineErweiterung dieses Zugangs im Sinneeiner Olekranonosteotomie vergrößertwerden kann. Des Weiteren ermöglichtdieser Zugang ein Umschwenken auf denunten beschriebenen Bryan-Morrey-Zu-gang (bei Entscheidung zur Endoprothe-

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se). Daher ist der Alonso-Llames-Zugangauch zur Erstbeurteilung komplexerFrakturen gut geeignet, da er abhängigvon der Verletzungsschwere erweitertwerden kann.

Transolekranärer Zugang

Dieser wurde erstmals 1915 von Mac-Ausland beschrieben und in der Folgewiederholt modifiziert. Eine V-förmigeOsteotomie des Olekranons ist durch diehöhere Rotationsstabilität und größereknöcherne Kontaktfläche einer geradenOsteotomie vorzuziehen. Entsprechendder Form der Osteotomie wird dieseauch als Chevron-Osteotomie bezeich-net. Chevron ist der englische Begriff fürWinkel und beschreibt in der Architek-tur das V-förmige Aufeinandertreffenvon Dachbalken. Es wurde als Zeicheneines Verdiensts im Militär eingeführtund dient heute in erster Linie als Rang-abzeichen.

Mit einer oszillierenden Sägewerden diedorsalen⅔ des Olekranons osteotomiert,das letzte Drittel wird mit einem Lam-botte-Meißel (benannt nach Albin Lam-botte, belgischer Chirurg und Mitbe-gründer der Unfallchirurgie) frakturiert,um bei der Rekonstruktion eine guteVerzahnung der Fragmente zu erreichen.Das mobilisierte Olekranon wird dann ineine feuchte Kompresse eingeschlagenund kann so, mit anhaftendem Trizeps,nach proximal abgehoben werden(Abb. 4). Nach Vollendung der Osteosyn-these erfolgt die Refixierungmittels Zug-gurtung oder Plattenosteosynthese [13].

Der Anteil der nach Olekranonosteoto-mie einsehbaren Gelenkfläche ist imVergleich zu anderen Zugängen um biszu 50% vergrößert.

Trizeps-Splitting-Zugang

Nach mittiger Durchtrennung des M. tri-ceps wird der Streckapparat nach medialund lateral subperiostal am Olekranonund der proximalen Ulna unter Bildungvon muskulofaszialen medialen und la-teralen Lappen abgelöst.

Bryan-Morrey-Zugang

Ist die Implantation einer Ellenbogen-prothese augrund der artikulären Verlet-zungsschwere wahrscheinlich, sollte dieGelenkdarstellung über einen denStreckmechanismus erhaltenden Zugang(z.B. Bryan-Morrey-Zugang) erfolgen,umdie postoperative Rehabilitation unter

aktiver Extension zu ermöglichen. BeimZugang nach Bryan-Morrey wird der ge-samte Streckapparat in seiner Kontinui-tät erhalten und von medial nach lateralsubperiostal am Olekranon abgelöst.

OP-Verfahren

Osteosynthesematerialien

Fixateur externe

Bei frakturbedingt erheblicher Instabili-tät mit begleitendem, hochgradig offe-nem oder geschlossenem Weichgeweb-strauma stellt die Ruhigstellung im Fixa-teur externe die primäre Stabilisierungder Wahl dar. Insbesondere im Rahmeneiner Polytraumatisierung erlaubt der Fi-xateur externe im Gegensatz zur Gips-schienenruhigstellung eine vereinfachteBehandlungspflege.

Die Platzierung der Schanz-Schraubenerfolgt humeral und ulnar lateral.

n Humeral ist die Platzierung der Pins übereinen limitierten Zugang zur Schonungdes im Übergang vom mittleren zumdistalen Drittel nach lateral kreuzendenN. radialis dringlichst zu empfehlen.

Bereits in dieser Phase sollte die Positionder Pins mit Hinblick auf die definitiveVersorgung gewählt werden. Die Pin-löcher stellen eine Schwächung der kor-tikalen Struktur dar und können bei andiesen Punkten endender Osteosyntheseoder Prothese eine periimplantäre Frak-tur begünstigen. Bei definitiver Prothe-senversorgung ist zusätzlich das Risikoeines Zementaustritts gegeben.

Nach Stabilisierung des Allgemeinzu-stands des Patienten und Konsolidierungder Weichgewebe erfolgt dann in derSekundärphase die definitive operativeVersorgung der Fraktur.

Zusätzlich kann der Fixateur externe beiverbliebener Instabilität nach Osteosyn-these Verwendung finden.

Kirschner-Drähte

Die perkutane Verschraubung und iso-lierte K-Draht-Osteosynthese bietet kei-ne ausreichende Primärstabilität, umeine funktionelle Nachbehandlung zugewährleisten und ist somit obsolet. K-Drähte werden für die temporäre Fixie-rung benötigt (s.u.).

Schrauben

EskommenKleinfragmentschraubenundkanülierte Schraubensysteme zur An-wendung. Eine isolierte Schraubenos-teosynthese bietet selten eine primäreÜbungsstabilität, sodass eine Schrauben-osteosynthese in der Regel durch einePlattenosteosynthese gesichert wird.

Platten

Drittelrohrplatten besitzen keine ausrei-chende Stabilität, in der Vergangenheitwurden wiederholt Brüche dieser Plat-ten beobachtet.

n Es kommen daher LC-DC- oder 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten zurVerwendung.

Die seit einigen Jahren angebotenen prä-formiertenOsteosyntheseplattenerleich-

Abb. 5a und bWinkelstabile, anato-misch präformierteImplantate für dendistalen Humerus.a LCP Distal Hume-rus Plates System,Synthes, Umkirch.b Variax Elbow Sys-tem, Stryker, Selzach,Schweiz.

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tern das Anpassen an die komplexe Geo-metrie des distalen Humerus.

Winkelstabile Platten

n Insbesondere bei komplexen Frakturenmit kleinen Fragmenten und schlechterKnochensubstanz bieten winkelstabileOsteosyntheseplatten relevanteVorteile.

Durch das Prinzip der Winkelstabilitätkann oftmals eine gute Primärstabilitättrotz o.g. Kombination erzielt werden.Durch die biomechanischen Eigenschaf-ten der Plattenfixateure mit verbesser-tem Schraubenhalt sind im hohen Pro-zentsatz trotz schlechter Knochenquali-tät übungsstabile Frakturversorgungenzu erreichen [3,14].

Dies gilt besonders für die neuen anato-misch vorgeformten und winkelstabilenPlattensysteme, die für den distalen Ge-lenkblock multiple Schraubenoptionenbereit halten [9,11]. Diese sind sowohluni- als auchmultidirektional winkelsta-bil verfügbar (Abb. 5). Entsprechend derBiomechanik der Winkelstabilität solltedie periostale Durchblutung durch dasFixateur-interne-Prinzip geschont wer-den. Da in biomechanischen und klini-schen Studien wiederholt ein Versagender am radialen Pfeiler von dorsal einge-brachten Schrauben beobachtet wurde,sollte eine lateromediale Verschraubungdes Gelenkblocks stets angestrebt wer-den [2,11].

Bei Hybridfixierung (artikulär winkel-stabil/diaphysär konventionell) muss dieOsteosyntheseplatte im Schaftbereichnachmodelliert werden, um eine sekun-däre Verschiebung des Gelenkblocks zuverhindern (die Platte wird an den Hu-merusschaft herangezogen). Werden diePlatten als Fixateur interne verwendet(winkelstabile Fixierung artikulär unddiaphysär), ist eine Anpassung in derRegel nicht notwendig (winkelstabile Fi-xierung ohne notwendigen Kontakt zwi-schen Platte und Knochenschaft).

Durch die neuen Implantatsysteme wur-de die Möglichkeit einer gelenkerhalten-den Therapie auch hin zu hochkomple-xen Frakturen mit begleitend schlechterKnochenqualität erweitert.

Die deutlich höheren Kosten für anato-misch präformierte, winkelstabile Im-plantate müssen allerdings unter wirt-schaftlichen Gesichtspunkten kritischbetrachtet werden.

Bis dato fehlen klinisch vergleichendeStudien zwischen konventionellen undwinkelstabilen Implantaten, sodass le-diglich eine Grad-I-Empfehlung zur Ver-wendung der winkelstabilen Implantategegeben werden kann [6,16].

Frakturversorgung

A-Frakturen

A1-Frakturen treten typischerweise beinochnicht vollständig geschlossener Epi-physenfuge auf und stellen knöcherneAusrisse des radialen oder ulnaren Kolla-teralbands dar. Nur bei diesen Fraktur-formen ist die isolierte Verschraubungmit Kleinfragment- oder kanüliertenSchrauben gerechtfertigt.

Extraartikuläre, metaphysär einfacheundmehrfragmentäre Frakturenwerdennach offener Reposition mittels einerDoppelplattenosteosynthese am radia-len und ulnaren Pfeiler stabilisiert. DieLage der Platten kann radial und medial,alternativ aber auch dorsoradial undmedial erfolgen. Die beidseitige Positio-nierung dorsal sollte biomechanischenStudien zufolge wegen der deutlich ge-ringeren Primärsteifigkeiten vermiedenwerden. Der Gelenkblock sollte mit min-destens 4 Schrauben fixiert sein, amSchaft sind 6 bikortikale Schrauben ge-fordert. Winkelstabile Implantate sindbei guter Knochenqualität und großemGelenkblock nicht notwendig, könnenaber bei schlechter Knochenqualität,metaphysärer Zertrümmerung und klei-nem Gelenkblockfragment hilfreich sein.

B-Frakturen

Frakturen des radialen oder ulnarenPfeilers werden entsprechend der Loka-lisation durch eine einseitige Platten-osteosynthese stabilisiert. Eine isolierteinterfragmentäre Verschraubung bietetkeine ausreichende Primärstabilität undist daher immer durch eine Plattenos-teosynthese zu ergänzen.

Sagittale Abscherfrakturen können nachanatomischer Reposition direkt von ven-tral oder auch indirekt von dorsal ver-schraubt werden. Wichtig ist, dass keineOsteosynthesematerialien die Knorpel-operfläche überragen.

C-Frakturen

Es erfolgt zunächst die offene Rekon-struktion des Gelenkblocks. Nach Dar-stellung und Bergung der oftmals grob

dislozierten artikulären Fragmente wer-den diese anatomisch reponiert undtemporär fixiert. K-Drähte der Stärke0,8–1,4mm sind in diesem Schritt zurStabilisierung ausreichend. Kleine osteo-chondrale Fragmente können ggf. mit re-sorbierbaren Pins fixiert werden.

Eine interfragmentäre Kleinfragment-schraube mit durchgehendem Gewindeoder eine kanülierte Schraube erhöhendie Stabilität des Gelenkblocks.

Im Anschluss wird der Gelenkblock mitK-Drähten der Stärke 1,6–2mm gegenden Humerusschaft fixiert. In diesemSchritt muss die physiologische Angula-tion des Gelenkblocks im 30°-Winkelnach anterior beachtet werden. Vor al-lem in Bauchlage und bei kräftigem um-gebendem Weichgewebsmantel ist dieseBeurteilung oftmals schwierig. Im Zwei-felsfall sollte eine Durchleuchtungs-untersuchung erfolgen. Wie auch beiden A2- und A3-Frakturen ist die defini-tive Stabilisierung durch eine Doppel-plattenosteosynthese zu realisieren. DieLage der Platten kann analog radial undmedial, alternativ aber auch dorsoradialund medial erfolgen. Es besteht anhal-tend eine Kontroverse, ob die Platten ineiner 90°-Konfiguration (dorsoradialund medial) oder 180°-Konfiguration(radial und medial) positioniert werdensollten. Biomechanische Untersuchun-gen mit simulierter metaphysärer Trüm-merzone legen eine Positionierung in180° nahe. Allerdings konnte in der ein-zigen existierenden klinisch verglei-chenden Studie zwischen 90°- und180°-Position kein Unterschied fest-gestellt werden. Fallserien zeigen sowohlin 90° als auch in 180° gleiche funktio-nelle Ergebnisse mit vergleichbarenKomplikationsraten.

n Liegt eine metaphysäre Trümmerfrakturmit Defektsituation vor, ist die primäreSpongiosaplastik dringlichst zu empfeh-len.

Alternativ ist eine primäre metaphysäreVerkürzung von einigen Zentimeternohne funktionelle Einschränkungen derStreckmuskulatur möglich. Es ist dannallerdings von besonderer Wichtigkeit,die Fossa olecrani, coronoidea und radia-lis zur remodellieren (z.B. Outerbridge-Kashiwagi Procedure).

Nach Abschluss der Osteosynthese undprovisorischer Refixierung des Olekra-nons muss eine Bewegungsprüfung imvollen Bewegungsausmaß erfolgen. Eine

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intraoperative Röntgenkontrolle zur Be-urteilung der Reposition und Osteosyn-these ist obligat durchzuführen.

Ist eine Osteosynthese technisch nichtmöglich oder bestanden bereits prätrau-matische, erhebliche Einschränkungender Gelenkfunktion, ist der endoprothe-tische Ersatz zu erwägen (siehe ArtikelBecker et al. in dieser Ausgabe).

Die Arthrodese des Ellenbogengelenksim Rahmen einer akuten distalen Hume-rusfraktur spielt eine untergeordneteRolle.

Nachbehandlung

n Ziel der operativen Therapie distaler Hu-merusfrakturen ist die Wiederherstel-lung einer dauerhaft schmerzfreien undstabilen Gelenkfunktion in einem fürden Alltag ausreichenden Bewegungs-ausmaß. Dieses Ziel ist nur durch eineanatomische Rekonstruktion der Ge-lenkfläche und primär übungsstabile Os-teosynthese zu erreichen.

Die frühe funktionelle Nachbehandlunghat einen signifikanten Einfluss auf dasspätere Ergebnis [2,7].

Trotz initial stabiler Osteosynthese wirdim eigenen Vorgehen postoperativ eineGipsschiene angelegt. Dies unterstütztdurch eine kurzzeitige (2–3 Tage) Ruhig-stellung dieWeichgewebskonsolidierungder initial oftmals erheblich geschwolle-

nen Extremität, andererseits hat es nachunserer Erfahrung einen positiven Effekthinsichtlich der postoperativen Schmer-zen. Das funktionelle Ergebnis wirddurch eine so kurze Ruhigstellung nichtbeeinflusst. Lokale Kälteanwendungenund später Lymphdrainage unterstützenim Verlauf das Abschwellen.

DieWirksamkeit einer heterotopen Ossi-fikationsprophylaxe nach Frakturen desEllenbogengelenks ist wissenschaftlichnicht belegt, sollte aber dennoch prophy-laktisch für einen Zeitraum von 4 Wo-chen mit einem nichtsteroidalen Anti-rheumatikum durchgeführt werden.Eine präoperative Bestrahlung bei derPrimär-OP ist wegen des erhöhten Risi-kos einer Pseudarthrosenbildung nichtzu empfehlen. Im Rahmen von Revisi-onsoperationen und vorausgegangenenheterotopen Ossifikationen wird sie imeigenen Vorgehen aber auch angewen-det.

Eine belastungsstabile knöcherne Kon-solidierung tritt am distalen Humeruszwischen der 8. und 10. Woche ein. EineVollbelastung kann dann initiiert wer-den.

n Die Indikation zur Entfernung des Osteo-synthesematerials am distalen Humerussollte wegen der durch Narbenbildungerhöhten Gefahr der iatrogenen Nerven-verletzung sehr zurückhaltend gestelltwerden.

Die Indikation sollte nur bei mechani-scher Irritation durch das Implantatma-terial oder bei sensomotorischen Störun-gen gestellt werden. Eine umfangreicheAufklärung des Patienten über Kom-plikationen und Risiken dieser vom Pa-tienten oftmals als „kleine OP“ wahr-genommenen Eingriffs ist dringend zuempfehlen.

Komplikationen

Ein Osteosyntheseversagen, in der Regeldurch Ausriss der Schrauben im Gelenk-block, sowie die Bildung einer Pseud-arthrose wird in einem Prozentsatz von7,5 bis 32% gesehen [2,8,9,11,15].

Eine postoperative sensomotorische Stö-rung des N. ulnaris, meist nur passager,ist eine der häufigsten Komplikationennach operativer Therapie distaler Hume-rusfrakturen und wird mit einer Häufig-keit von bis zu 16% angegeben. Die ante-riore Transposition des Nervs hat keinenprotektiven Einfluss.

Ein Osteosyntheseversagen oder eineausbleibende Konsolidierung nach Refi-xierung der Olekranonosteotomie findetsich in bis zu 31% der Fälle [1,11].

Funktionelle Ergebnisse

n Trotz der anhaltend hohen Komplika-tionsraten sind die Ergebnisse nach Os-teosynthese distaler Humerusfrakturenin aktuellen Publikationen vielverspre-chend.

Wenn auch noch nicht durch verglei-chende Studien belegt, könnte dies Aus-druck der durch neue, anatomisch prä-formierte und winkelstabile Implantateverbesserten Fragmentfixierung und so-mit frühen funktionellen Nachbehand-lung sein. Gute und sehr gute Ergebnissenach C3-Fraktur wurden bei über 90%der Patienten festgestellt (Abb. 6) [9,11].Demgegenüber konnten nach konven-tioneller Plattenosteosynthese von C3-Frakturen nur in 26% der Fälle gute undsehr gute Resultate ermittelt werden [2].

Literatur

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3 Korner J, Lill H, Muller LP et al. The LCP-con-cept in the operative treatment of distal hu-merus fractures – biological, biomechanical

Abb. 6a bis c AO-13-C3-Fraktur, männlich, 61 Jahre. a CT-Oberflächenrekonstruktion derFraktur, b nach offener Reposition und winkelstabiler Doppelplattenosteosynthese, c funktio-nelles Ergebnis nach 20 Monaten entsprechend Mayo Elbow Performance Score sehr gut.

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11 Schmidt-Horlohe K, Bonk A, Wilde P et al.[Functional results after osteosynthesis ofthe distal humerus fracture with an anatomi-cally precontoured, angular-stable doubleplate system]. Z Orthop Unfall 2010; 148:300–308

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13 Schmidt-Horlohe K, Wilde P, Bonk A et al. One-third tubular-hook-plate osteosynthesis forolecranon osteotomies in distal humerustype-C fractures: a preliminary report of re-sults and complications. Injury 2012; 43:295–300

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Dr. med. Kay H. Schmidt-HorlohéAssistenzarztDr. med. Lars BeckerAssistenzarztProf. Dr. med. Reinhard HoffmannÄrztlicher Direktor, Chefarzt

Abteilung für Unfallchirurgie undOrthopädische ChirurgieBerufsgenossenschaftliche UnfallklinikFrankfurt am MainFriedberger Landstraße 43060389 Frankfurt am Main

kay.schmidt-horlohe@bgu-frankfurt.de

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