Symptommanagement am Beispiel Tumorkachexie … · 16. Schweizer Onkologiepflege Kongress, 20....

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Gesundheit Institut für Pflege

Symptommanagement am Beispiel Tumorkachexie

„Kommunikation auf Augenhöhe“

16. Schweizer Onkologiepflege Kongress, 20. März 2014

Marika Bana, Leiterin MAS in Onkologische Pflege ZHAW Tsering Pelling, CAS I in Onkologischer Pflege, BScN

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Inhalte Seminar

•  Patientenbeispiel

•  Was wissen wir aus der Literatur

•  Definition Tumorkachexie

•  Assessment und Klassifikation Tumorkachexie

•  Verknüpfung theoretisches Wissen mit Patientenbeispiel

•  Schlussfolgerungen

Zürcher Fachhochschule

Patient Herr H.

•  Verheiratet, 4 Kinder

•  80-jährig, pensionierter Primarlehrer

•  Diagnose: Rektum-Karzinom, pT4, pN2, M1 (ED 09/11)

•  Status nach Sigmaresektion, Splenektomie, Port-Einlage (12.09.11) und Beginn palliative Chemotherapie am 17.10.11

•  Aktuell: palliative 4. Linientherapie ab 05.09.2013

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Hauptbeschwerden des Patienten

„Ich habe einfach keinen Appetit mehr und kann nur noch halb soviel essen wie früher. Ist ja logisch, dass ich so abnehme und keine Energie mehr habe. Ich bin oft müde und am liebsten ruhe ich mich aus. Auch stören mich die Sensibilitätsstörungen in den Fingern und den Füssen.“

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Sozialanamnese des Patienten

•  Liest gerne, ist an vielem interessiert, jasst regelmässig und leitet einen Jassclub

•  Betätigt sich gerne handwerklich, ist aber durch die Chemotherapie - bedingten Neuropathien eingeschränkt

•  „mein Glaube gibt mir Halt“, geht regelmässig in die Kirche

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Pflegeanamnese Patient Herr H.

•  ATLs: selbstständig ausser beim An- und Ausziehen der Kleider (Hilfe beim Zuknöpfen)

•  Schlaf: ist oft müde

•  Appetit: wenig

•  Stimmung: Sorgen, dass Ehefrau allein sein wird, wenn er stirbt; hofft, dass „neue Medikamente“ entwickelt werden

•  Medikamente: „nehme ich nur im Notfall“, nur zur Prämedikation oder nach Chemotherapien, und ab und zu bei Polyneuropathien in den Extremitäten und bei Bauch oder Knieschmerzen (Novalgin à 500 mg)

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Systemanamnese:

•  Haut: wenig gerötet an den Fingern und Füssen

•  Bewegungsapparat: „recht starke“ Polyneuropathien an den Fingern und Füssen (NRS 5), selten Knieschmerzen, kann „nur noch“ eine Stunde spazieren gehen

•  Gastrointestinaltrakt: selten Bauchschmerzen

•  Metabolisch: Gewichtsabnahme von 6 kg in den letzten 3 Monaten, Grösse 180 cm, Gewicht 76 kg, BMI 23

•  Psyche: Angst vor dem Sterben

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Symptomfokussierte Anamnese

•  „Am schlimmsten ist, dass ich nicht essen mag, so habe ich auch keine Kraft und möchte am liebsten nur schlafen.“ (NRS 7)

•  Appetitlosigkeit seit etwa zwei Monaten, keine Übelkeit ausser am Tag nach der Chemotherapie (2-wöchentlich)

•  Kein Erbrechen, keine Probleme mit der Mundschleimhaut

•  Begleitsymptome: „Ich könnte die ganze Zeit nur schlafen“, „Ich mag nicht mehr so weit spazieren“, „Aber ich will nicht jammern, sondern die Zeit geniessen, die mir bleibt“

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Definition Tumorkachexie Fearon et al., 2011 (Lancet Oncol)

•  Multifaktorielles Syndrom

•  Anhaltender Verlust von Muskelmasse (mit oder ohne Fettmassen-Verlust)

•  Kann nicht vollständig mit Nahrungs-Support behoben werden

•  Führt zu progressiven funktionellen Beeinträchtigungen

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Auswirkungen Tumorkachexie Omlin & Strasser, 2007

In 4 Dimensionen:

1.  Ernährungsstatus / Körperzusammensetzung

2.  Physische Funktion und Aktivität

3.  Zugehörige Symptome

4.  Psychosoziospirituell / existenzielle Belastung von Patient und Angehörigen

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Pathophysiologie Fearon et al., 2011; Omlin & Strasser, 2007

Negative Protein und Energie-Balance verursacht durch

•  Reduzierte Nahrungsaufnahme

•  Abnormaler Metabolismus

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Diagnose von Tumorkachexie Fearon et al., 2011

•  Gewichtsverlust > 5% während den letzten 6 Monaten (ohne zu hungern oder Diät); oder

•  BMI < 20 und Gewichtsverlust > 2%; oder

•  Messung von Muskel-Index, welcher mit einer Sarkopenie übereinstimmt (Appendikularer Muskel-Index Männer < 7.26 kg/m2; Frauen < 5.45 kg/m2) und Gewichtsverlust > 2%

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Klassifizierung von Tumorkachexie Fearon et al., 2011; S. 491

Normal

Präkachexie • Gewichtsverlust ≤ 5%, Anorexie und metabolische Veränderungen

Kachexie • Gewichtsverlust > 5% oder BMI < 20 und Gewichtsverlust > 2% oder Sarkopenie und Gewichtsverlust > 2%

• Häufig reduzierte Nahrungsaufnahme / systemische Infektionen

Refraktäre Kachexie • Unterschiedliches Ausmass von Kachexie

• Erkrankung prokatabol und nicht auf Tumortherapie ansprechend

• Tiefer Performance-Status • < 3 Monate Überlebenserwarung

Tod

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Empfohlenes Management Fearon et al., 2011, S. 492

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Screening • Gewichtsverlust, BMI oder direktes Messen Muskelmasse

Staging • Präkachexie • Kachexie • Refraktäre Kachexie

Assess- ment

• Schweregrad • Phänotyp: Anorexie und Nahrungsaufnahme, Katabolismus, Muskelkraft, funktionelle und

psychosoziale Auswirkungen

Manage- ment

• Präkachexie: Überwachen und Prävention • Kachexie: multimodales Management passend zum Phänotyp • Refraktäre Kachexie: Linderung der Symptome, psychosozialer Support, ethische Diskussionen

bezüglich Nahrungs-Support


Assessment: Erfassen von potenziell behandelbaren sekundären Ursachen Omlin & Strasser, 2007

•  Entzündung im Mund

•  Veränderter Geschmacksinn

•  Schluckstörung

•  Schmerzen (im Magen, im Bauch, allgemein starke Schmerzen)

•  Obstipation, Durchfall

•  Atemnot

•  Fatigue

•  Traurigkeit, Depression

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Weshalb ein Screening für Tumorkachexie

•  Inzidenz für Tumorkachexie bei kolorektaler Krebserkrankung 55-60% (Laviano et al, 2005)

•  Patienten mit einem Mangelernährungsrisiko frühzeitig mit einem Screening und Assessment zu erkennen und zu therapieren ist grundlegend (Gabison et al, 2010)

•  Die Prognose und das Ansprechen auf Therapien von betroffenen Patientinnen und Patienten ist schlechter (Tisdale, 2002)

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Mulnutrition Universal Screening Tool www.bapen.org.uk

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Screening: Malnutrition Universal Screening Tool, MUST

BAPEN, British Association of Parenteral and Enteral Nutrition, 2003

5 Stufen Screening Tool Werte Hr. H:

1.  BMI 23

2.  Ungeplanter Gewichtsverlust 6kg/3 Mo, 7% = 1P.

3.  Akute Erkrankung Krebs (chron.)

4.  Einschätzung Risiko Mangelernährung mittleres Risiko

5.  Pflegeplan, wenn nötig nötig✔

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Reliabilität / Validität MUST

•  Screening-Instrument in zahlreichen Studien und unterschiedlichen Settings evaluiert und auch mit anderen Instrumenten verglichen

•  Hoher Grad an Reliabilität von 0.88-1.00 (Cohens Kappa)1

•  Inhaltsvalidität (Expertengruppe) und prädiktive Validität (Verminderung Spitalsaufenthaltsdauer und Mortalität)1

•  Praktikabel, schnell durchführbar, ergibt konsistente Ergebnisse

1 Kondrup et al., 2003

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Psychosoziale Effekte der Tumorkachexie Oberholzer et al., 2013

Auswirkungen betreffen Patientinnen und deren Familien:

•  Angst zu Verhungern

•  Weniger zu essen würde einen bevorstehenden Tod bedeuten

•  Angehörige nehmen an, dass ein adäquater Kalorien-“Input“ die Abwärtstendenz aufhalten könne

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Coping Strategien Oberholzer et al., 2013

•  Coping Strategien zum Gewichtsverlust

–  Lernen durch Beobachten was funktioniert und eigene Erwartungen kontinuierlich zu reduzieren

•  Gegenläufige Reaktionen

–  Gehen von unrealistischen Zielen aus, kann zu forciertem Essen führen oder auch essen der Familie zu liebe

•  „Wahre“ Coping Strategien

–  Akzeptanz zur verminderten Nahrungsaufnahme und der terminalen Situation

–  Verlust von Essengelüsten ≠ Kontroll-Verlust

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Modell zu psychosozialen Effekten Oberholzer et al., 2013, S. 92

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Kommunikation Oberholzer et al., 2013

•  Patienten und ihre Familien wünschen, dass Fachpersonen mit ihnen über Ernährungsprobleme sprechen

•  Überweisungen an Ernährungsberaterinnen und das Verschreiben von Nahrungs-Supplementen helfen nicht ausreichend

•  Teilweise erhielten Patienten und Familien falsche Informationen (Gewichtsverlust bei Krebs sei nicht erklärbar oder nicht erforscht)

è Verlust an Vertrauen und Gefühl von allein gelassen zu sein

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7-P-Modell (Problem-Priorisierung) Omlin & Strasser, 2007

•  Priorität des zu behandelnden Problems

•  Preis einer Intervention (Nebenwirkungen, Zeitaufwand)

•  Probabilität (Wahrscheinlichkeit der Zustandsverbesserung)

•  Prognose (Wie viel Zeit bleibt dem Patienten)

•  Progression der Erkrankung (mit und ohne Intervention)

•  Prävention von Leiden (Komplikationen durch Intervention)

•  Präferenz des Patienten

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Assessment-Gespräche

„Wenn Sie daran denken, dass Sie weniger essen mögen, was geht Ihnen da durch den Kopf?“

„Wie stark belastet es Sie, dass Sie nun deutlich weniger essen mögen als früher?“

Salient beliefs (die Sicht und Erklärungen) vom Patienten erfassen

Lorig, 2001

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Haltung im Gespräch Motivierende Gesprächsführung Rollnick et al., 2012

Geleiten • Zuhören • Nachfragen • Welche Optionen

sieht der Patient

Folgen • Zuhören • Verstehen • nachvollziehen

Lenken •  Informationen

geben • Empfehlen • Problemlösungs-

varianten (Sicht Fachperson)

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Pflegediagnose Herr H. NANDA I, 2005-2006, S. 132

P: Mangelernährung (ungeplanter Gewichtsverlust)

E: b/d Anorexie, vorzeitiges Sättigungsgefühl, Fatigue

S: > 7% Gewichtsverlust (6kg in den letzten 3 Monaten)

„Habe keinen Appetit und kann nur noch halb soviel essen“

schwacher Muskeltonus

oft Müdigkeit

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Klassifizierung von Tumorkachexie Fearon et al., 2011; S. 491

Normal

Präkachexie • Gewichtsverlust ≤ 5%, Anorexie und metabolische Veränderungen

Kachexie • Gewichtsverlust > 5% oder BMI < 20 und Gewichtsverlust > 2% oder Sarkopenie und Gewichtsverlust > 2%

• Häufig reduzierte Nahrungsaufnahme / systemische Infektionen

Refraktäre Kachexie • Unterschiedliches Ausmass von Kachexie

• Erkrankung prokatabol und nicht auf Tumortherapie ansprechend

• Tiefer Performance-Status • < 3 Monate Überlebenserwarung

Tod

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Outcomes / Ziele für Herr H.

•  Herr H. kann sein jetziges Gewicht halten (bis in 6 Wochen)

•  Herr H. versteht die notwendigen Massnahmen um dieses Ziel zu erreichen

•  Und bespricht diese mit seiner Ehefrau (bis in 2 Wochen)

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Evidenzbasierte Interventionen

•  Besprechen der Essgewohnheiten, Vorlieben, Unverträglichkeiten, Abneigungen (zusammen mit Ehefrau) Omlin & Strasser, 2007

•  Regelmässig und häufige kleine Essensportionen, Vorrat an Naschereien: Käsewürfel, cremige Dips, evt. Ergänzungsnahrung Krebshilfe, 2010

•  Vor dem Essen kurzer Spaziergang draussen, angenehme und zwanglose Atmosphäre schaffen (Hr. H. reagiert auf diese Intervention positiv) Omlin & Strasser, 2007

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Evaluationskriterien

•  Nach zwei Wochen eine Gewichtskontrolle und Besprechung der Massnahmen: Wie kommt Herr H. zurecht? Klappt es mit der Unterstützung der Ehefrau?

•  Nach sechs Wochen eine Gewichtskontrolle, Screening und Besprechung mit Herr H.: Er zeigt Verhaltensänderung, um sein Gewicht zu halten (Wiederholung Screening = Empfehlung von BAPEN)

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Weiterer Verlauf von Herrn H.

•  Nach 2 Wochen Gespräch mit Herr H.:

„Ich bin sehr froh, dass ich mein Gewicht halten kann, dank der Einhaltung eines strukturierten Menueplans (Ernährungsberatung) und mit Hilfe meiner Frau.“

Gewicht: 75.8 kg

Screening: 1 P.

Massnahmen: keine weiteren Massnahmen nötig

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•  Nach 6 Wochen Gespräch mit Hr. H.:

„Ich schaffe es nicht, jeden Tag meinen Essensplan einzuhalten. Aber dann versuche ich es am nächsten Tag wieder. Dabei werde ich von meiner Frau unterstützt.“

Gewicht: 75 kg

Screening: 1P.

Massnahmen: so weiterfahren

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Lessons learned •  Ernährungsscreening bringt Klarheit zum Allgemein- und

Ernährungszustand, um das Mangelernährungsrisiko frühzeitig einzuschätzen und Massnahmen ergreifen zu können (trotz „adäquatem“ BMI).

•  Dies hat nicht nur auf den Allgemeinzustand der Patienten grossen Einfluss, sondern kann auch den Therapieverlauf entscheidend beeinflussen. Omlin & Strasser, 2007

•  Die Interventionen müssen mit dem Patienten zusammen erarbeitet werden, sonst werden sie kaum eingehalten.

•  Die Selbstwirksamkeit der Patienten zu stützen und seine Ressourcen wahrzunehmen. Schwarzer, 2004

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Zusammenarbeit zum Wohle des Patienten

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Angehörige

Multiprofessionelles Team

Patienten


«Supportive Care Zyklus»

Pathologie und

Physiologie

Scree-ning

Assess-ment

Ziele Inter-ven-

tionen

Evalua-tion

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Patient

Team Familie

20.März 2014, Bana/Pelling


Schlussfolgerungen

•  Ernährungsscreening bei allen onkologischen Patienten

•  Assessment: Art der Kachexie bestimmen, bei Interventionen berücksichtigen

•  Individuell den Patienten angepasste Interventionen erarbeiten

•  Die Angehörigen miteinbeziehen

•  Die Autonomie des Patienten respektieren; mit Wertschätzung und Empathie begegnen

•  Evaluation der Massnahmen

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Danke für die Aufmerksamkeit!


Referenzen 1/3

•  Fearon, K., Strasser, F., Anker, S.D., Bosaeus, I., Bruera, E., Fainsinger, R.L., …& Baracos, V.E. (2011). Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol, 12, 489-95. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70218-7

•  Gabison, R., Gibbs, M., Uziely, B., & DeKeyser Ganz, F. (2010). The Cachexia Assessment Scale: Development and Psychometric Properties. Oncology Nursing Forum 37(5), 635-640.

•  Oberholzer, R. Hopkinson, J.B., Baumann, K., Omlin, A., Kaasa, S., Fearon, K.C., & Strasser, F. (2013). Psychosocial Effects of Cancer Cachexia: A Systematic Literature Search and Qualitative Analysis. Journal of Pain and Symptom Management, 46 (1), 77-95. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2012.06.020

•  Krebshilfe Schweiz. (2010), Ernährungsprobleme bei Krebs. (7.Aufl.), St.Gallen: Hautle Druck AG

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Referenzen 2/3

•  Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. (2003). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition 22(4), 415-421

•  Laviano, A., Meguid, M.M., Muscaritoli, M.&Rossi-Fanelli, F. (2005). Therapy insight: Cancer anorexia-cachexia syndrome- when all you can eat is yourself. Nature Clinical Practice Oncology 2(3), 158-165.

•  Lorig, K. (2001). Patient Education, A Practical Approach, SAGE Publications

•  NANDA International (2005) NANDA-Pflegediagnosen, Definition und Klassifikation 2005-2006, Deutschsprachige Ausgabe herausgegeben von Jürgen Georg. Bern: Huber Verlag

•  Omlin, A. & Strasser, F. (2007). Tumorkachexie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Onkologe, 13, 577-583. doi: 10.1007/s00761-007-1211-2

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Referenzen 3/3

•  Rollnick, S., Miller, W.R., & Butler, C.C. (2012). Motivierende Gesprächsführung in den Heilberufen, Core-Skills für Helfer. Lichtenau Westfalen: G.P. Probst Verlag.

•  Schwarzer, R. (2004). Psychologie des Gesundheitsverhaltens: Einführung in die Gesundheitspsychologie. (3. Aufl., S. 5). Göttingen: Hogrefe.

•  Tisdale, M. J. (2002). Cachexia in cancer patients. Nature Reviews Cancer 2, 862-871.

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