Risk Management

Systemanalyse Klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll Workshop

Dr. med. Norbert Rose

Risk Management

Dr. med. N. Rose

Patient nimmt zuhause Bilol 10mg, dies wurde

auch so vom Stationsarzt verordnet.

Da wir bei uns kein Bilol 10 mg auf der Station

haben, hat die Pflegende als Generikum

Amlodipin 10 mg aufgeschrieben.

Der Patient bekam dann 3 Tage lang Amlodipin

statt Bisoprolol 10mg. Concor 10mg ist das

korrekte Generikum zu Bilol 10 mg.

Patient erhält falsches Medikament

2

Das Anmeldeformular zum CT wird mit dem

falschen Pat. Namen abgeprintert.

Der falsche Pat. wird zum CT bestellt. Pat. hat

CT verweigert und deshalb "zum Glück" nicht

erhalten.

Patient erhält beinahe ein nicht notwendiges CT

Risk Management 3

Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Risk Management

Einleitung

Gründe für einen Strukturierten Reflexionsprozess

Falsche Festlegung von Fehlerursachen durch

oberflächliche (einfache oder offensichtliche)

Ursachenanalyse.

Umfassende Untersuchung wird durchgeführt mit

Möglichkeit zum Bericht

Durchführung eines erwarteten Ablaufs ist für

Mitarbeitende, Beteiligte weniger bedrohlich

Ein Klima der offenen Kommunikation zu Fehlern

wird gefördert

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

Verwendungsweisen des London Protokolls

Anwendung als Einzelperson oder Gruppe

Anwendung als Kurz- und Langversion

Auf kritische Zwischenfälle (aus CIRS) oder

Schadenereignisse anwendbar

Ablauf: Untersuchung, Analyse und

Handlungsempfehlung

Nicht als Untersuchung für Sanktionen oder

disziplinarische Verfahren geeignet (London

Protokoll basiert auf offener Kommunikation)

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

Sicherheitskultur stärken

Sensibel sein für Sicherheitsaspekte

Vorgesetzte erwarten sicheres Handeln und handeln

selbst entsprechend. Sie haben eine Vorbildfunktion.

Offen zu unerwünschten Ereignissen

kommunizieren

Offen über unerwünschte Ereignisse und deren

Verbesserungen berichten

Quelle: AHRQ PS Culture Surveys April 2009

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Risk Management

Ablauf der

Zwischenfallananlyse

nach

London-Protokoll

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

A

Fall-Identifikation u. Entscheidung zur Untersuchung

Person definieren, der entscheidet, wann eine

Untersuchung gemacht wird und es organisiert

Fallauswahl: Es hat (könnte) schwerwiegende

Auswirkungen auf Pat., Angehörige oder

Mitarbeitende (haben).

Zeitpunkt der Untersuchung je nach Ereignis

festlegen

Zeitraum der zu untersuchenden Handlungen

festlegen

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Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Risk Management

B

Mitglieder des Untersuchungsteams Weniger schwerwiegender Zwischenfall

Experte für Zwischenfalluntersuchung und -analyse

Leitung der Abteilung oder Station (Pflege, Ärzte, andere Berufsgruppen)

Weitere klinisch fachkompetente Personen oder Beteiligte

Schwerwiegender Zwischenfall

Experten für Zwischenfalluntersuchung und -analyse

Externe Expertenmeinung (Aufsichtsrats- bzw. Non-executive-Board-Mitglied

auch ohne spezielle medizinische Kenntnisse)

Expertise aus dem oberen Management (z.B.ärztlicher Direktor,

Pflegedirektor, Vorstandsvorsitzender

Expertise aus der klinischen Führungsebene (Chefarzt, Ärztlicher Direktor)

Person, die die betroffene Station oder Abteilung gut kennt, aber nicht am

Vorfall beteiligte war.

9

Quelle: Systemanalyse kritischer Zwischenfälle, Das London Protokoll

Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

C

Organisation und Datensammlung

Med. Unterlagen (von Pflege, Arzt, Gemeinde, Sozialdienst, Hausarzt,

usw.)

Dokumentation und Formulare mit Bezug auf den Zwischenfall (z.B.

Richtlinien, Verfahrensanweisungen)

Direkte Aussagen und Beobachtungen

Befragung der Beteiligten

Physisches Umfeld (z.B. Grundriss der Station)

Sicherstellung des Materials und der Geräte, die bei dem Zwischenfall

eine Rolle gespielt haben

Informationen über relevante Bedingungen, die das Ereignis beeinflusst

haben (z.B. Dienstpläne, Verfügbarkeit von Personal)

Informationen möglichst schnell erheben

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

Workshop oder Befragungen durchführen

Rahmenbedingungen

- Entspannte Atmosphäre herstellen, - Begleitperson als Unterstützung zulassen

Erklären Sie den Zweck der Befragung

- Herausfinden was passiert ist - Vermeiden eines konfrontativen Befragungsstils

Chronologischen Ablauf des Zwischenfalls feststellen

- Rolle des Befragten im Zwischenfall ermitteln - Chronologie erstellen

Identifizieren der fehlerhaften Vorgänge

- Dem Befragten erklären was fehlerhafte Vorgänge sind

- Benennung der fehlerhaften Vorgänge

Identifizieren Sie die fehlerbegünstigenden Faktoren

- Dem Befragten erklären was fehlerbegünstigenden Faktoren sind

- Beispiellisten verwenden

Abschliessen der Befragung

- Gelegenheit geben Fragen zu stellen, - Befragung durchführen 20-30 Min.

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

D

Chronologischer Ablauf des Ereignisses ermitteln Narrative Chronologie - Geschichte der Ereignisse beschreiben

(zwingender Bestandteil eines Berichtes)

Zeitschiene - Aktivitäten in zeitlichen Abschnitten beschreiben

Zeit/Personen-Raster - Aktivitäten der Personen vor, während und nach dem Zwischenfall

Flussdiagramm - Je nach Situation Soll und Ist-Abläufe darstellen

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

18.00 20.00 20.30 21.00

Pflegende 1 Med.richten

Pflegende 2 Med. austeilen

Patient Pat. nimmt Med. Pat. hat tiefen Blutdruck

18.00 20.00 20.30 21.00

Med.richten Med. austeilen Pat. nimmt Med. Pat. hat tiefen Blutdruck

Med.

richten

Med.

austeilen

Pat. nimmt

Med.

Pat. hat tiefen

Blutdruck Start Ende

Risk Management

Dr. med. N. Rose

Bei einem Patient wird eine ERCP in Kurznarkose ohne Anästhesiepersonal durchgeführt. Nach der Intervention wird der Patient vom Untersuchungstisch in sein Bett gelegt. Das Bett steht vor dem Untersuchungsraum, befindet sich aber in Sichtweite von Arzt und Pflegeperson. Der Patient ist ansprechbar, aber noch merklich sediert. Der Arzt befindet sich im Untersuchungsraum und diktiert seinen Interventionsbericht. In dem Augenblick, in dem die Pflegende wegen eines Alarms den Untersuchungsraum verlässt, stürzt der Patient aus dem Bett und zieht sich eine supcapitale Humerusfraktur zu.

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Rahmenbedingungen: Der Pat. ist ein Notfall und wird nach dem regulären Untersuchungsprogramm untersucht. 1 Pflegende, 1 Arzt führen die Intervention durch; Die Tagesklinik, die Patienten vor und nach der Intervention betreuen hat ab 17.00 Uhr geschlossen; Im Interventionsbereich stehen keine Bettgitter zur Verfügung; Die Kurznarkose wird mit Disoprivan und Dormicum durchgeführt.

Fall1

Sturz aus dem Bett nach ERCP

Risk Management

Ablauf der

Zwischenfallananlyse

nach

London-Protokoll

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

Wissenschaftliche Grundlage des London Protokoll

Theoretische Grundlage kommt aus Luftfahrt- Öl-

und Atomindustrie

Erkenntnis der Komplexität der Ereigniskette

Modell der organisationalen Unfallentstehung von

James Reason (swiss chese model of system failure)

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

Schweizer Käsemodell der Systemfehler

Fehler-

abwehr-

systeme

Fehlerablauf

Schaden

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James Reason (1990-10-26). Human Error. Cambridge University Press. ISBN 0521314194.

Risk Management

Organisationale Unfallentstehung

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Management-

entscheidungen

und Kultur

Organisatorische

Prozesse

Arbeitsplatz,

Umfeld

Unsicherere

Handlungen

Fehler

Verstösse

Teamfaktoren

Personenbezo-

gene Faktoren

Aufgaben

Patienten Zwi-

schen-

fall

Fehlerbegünstigende

Faktoren

Fehlerhafte

Vorgänge

Abwehr

Barrieren

Start

N.Rose angepasste Grafik auf Basis: Systemanalyse kritischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

Fehlerhafte Vorgänge = Fehlerhafte Handlungen

oder Unterlassung von Beteiligten

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E

Identifikation der fehlerhaften Vorgänge

Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Fehlerbegünstigende Faktoren = Rahmenbedingungen,

die einen fehlerhaften Vorgang begünstigen.

F

Identifikation der fehlerbegünstigende Faktoren

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management

Fehler-

begünstigende

Faktoren

identifizieren

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management 20

Fall ................

Fehlerhafte Vorgänge und fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren

Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Priorisieren der fehlerhaften Vorgänge und der fehlerbegünstigenden Faktoren

Fehlerhafter Vorgang Massnahme

Fehlerbegünstigende Faktoren Massnahme

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle

Das London Protokoll

Risk Management 21

G

Empfehlungen ableiten und Massnahmenplan

entwickeln

Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Risk Management

Zusammenfassung

Chronologischer Ablauf

Fehlerhafte Vorgänge identifizieren, priorisieren

Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren,

priorisieren

Massnahmenplan erarbeiten

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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Risk Management

Untersuchung und Analyse des

Zwischenfalls

Massnahmen erarbeiten,

Optimierung der Prozesse

Einheitlicher

Untersuchungsansatz

Offene Kommunikation

fördern, Keine

Schuldzuweisung

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Ziel und Zweck der

Zwischenfallanalyse nach dem

London Protokoll

Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management