Thema Freiheitsentziehende Maßnahmen sind reduzierbar · Deskriptive Variablen (Bewohner)...

22.05.2008Datum

Thema

Sprecher

Reduktion von Fixierung

Projektteam ReduFix Praxis

Freiheitsentziehende Maßnahmen sind reduzierbar

2Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung

Was sind freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM)?

Geschlossene TürenBettgitterKörpernahe Fixierung (Fixierung i.e.S.) - Gurte (Rumpf, Fuß/Arm) - Tischsteckbrett - Leibchen, Bandagen - festgestellte Rollstuhlbremse, etc.Medikamente

FEM Synonyma - Unterbringungsähnliche Maßnahmen Bewegungseinschränkende Maßnahmen

Fixierung

Segufix™ Fixiergurtsystem: „5-Punkt“-Fixierung,

Foto: Ulrich Lindemann, Ulm


Definition Fixierung (Physical Restraint)

Vorrichtungen, Materialien oder Gegenstände, die am oder in der Nähe desKörpers der Person angebracht werden und

sich von dieser nicht leicht entfernen oder kontrollieren lassen

und die körperliche Bewegungsfreiheit einschränken oder in der Absichtverwendet werden, willkürliche Positionswechsel und/oder den Zugriff auf deneigenen Körper zu verhindern.

(Def. Nach The Joanna Briggs Institute, 2002, Syndney)


Wie häufig wird in stationärenAltenhilfeeinrichtungen fixiert?

International 12-49% (The Joanna Briggs Institute,2002; Harmers et al., 2004)

Deutschland 26-42% 5-10% „körpernahe“ Fixierung

(Klie/Pfundstein, 2002; Becker et al.,2003; Meyer/Köpke, 2007)


Wie lange wird fixiert

4,2

1,5

32,8

20,2

38,1

34,5

22,6

11,8

4,8

29,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-4

Std

.

5-8

Std

.

9-1

2 S

td.

13-1

6 S

td.

17-2

0 S

td.

21-2

4 S

td.

0-4

Std

.

5-8

Std

.

9-1

2 S

td.

13-1

6 S

td.

17-2

0 S

td.

21-2

4 S

td.

Maßnahmen im Bett Maßnahmen am Stuhl

Pro

ze

nt

(Klie/Pfundstein, 2004, S. 107)


Wer wird fixiert (Risikoindikatoren)

Einschränkung der Mobilität

(The Joanna Briggs Institute, 2002 – Review; Bredthauer et al., 2005; DeSantis et al. 1997)

Alte Menschen mit:

Kognitiver Beeinträchtigung

Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz

Fordernden Verhaltensweisen


Gründe für Fixierungen

Patientenorientierte Gründe: Stürze, Verhalten

Behandlungsorientierte Gründe: medizin./ pfleger. Maßnahmen(bspw. Sonde)

Sozialorientierte Gründe: Konfliktvermeidung

Personal- und organisations- Personalschlüssel, Rechtorientierte Gründe:

Einstellungen, Haltungen

(Hantikainen, 2001; Hamers/Huizing, 2005; Haut et al., 2004 -Review; Kirkevold et al. 2004; Klie et al. 2004; Koch, 2006;Mammun et al., 2005; Moore et al. 2007; Werner, 2002)


Ethisch-Rechtliches Dilemma

Verfolgung der Fürsorgepflicht- Schutz der körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 GG)

Respektieren von Menschenrechten- Wahrung von menschlicher Würde (Art.1 GG)- Recht auf Freiheit der Person (Art. 2 GG)- Förderung von Aktivität, Autonomie und Selbstbestimmung

versus

(Grundgesetz [GG] für die Bundesrepublik Deutschland, zuletzt geändert 28.08.2006The ICN Code of Ethics for Nurses, 2000; Heimgesetz (HeimG) zuletzt geändert 31.10.2006


Fachliche Vorgaben

FEM müssen „erforderlich“ und „geeignet“ sein, um die „erheblicheGesundheitsgefährdung“ abzuwenden.

Pflege- und medizinische Fachkräfte müssen ihre Entscheidungen am „Stand des Wissens“ (Standards, Leitlinien, Studien) orientieren.

Sind freiheitsentziehende Maßnahmen wirklich ein adäquatesund wirksames Mittel

- um vor Stürzen und Verletzungen zu schützen?

- im Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten? ?


„Stand des Wissens“

1. Fixierte Menschen: Stürze ↔ (↑)Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen ↑Verhaltensauffälligkeiten ↑

2. Fixierungsreduktion: Verletzungsrisiko ↓Psychopharmaka ↔↓Personalschlüssel ↔

3. Weltweit zeigt keine Studie einen positiven Effekt von Fixierungen!

4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind alarmierend!


Tödliches RisikoRechtsmedizin Hamburg (K. Püschel)


Negativspirale bei Fixierung

Sturzbedingte VerletzungsgefahrFordernde Verhaltensweisen

Fixierung

Psychischer Stress,Gegenwehr →Direkte VerletzungenMobilität ↓Verhaltensauffälligkeiten ↑

Psychopharmaka werdengegeben bzw. erhöht

Sturzgefährdung↑Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme ↓Medizin. Komplikationen, wieKontrakturen, Dekubitus, Pneumonie

Allgemeinzustand ↓Lebensqualität ↓(Tod)

Angehörige, Personal:Schuldgefühle ↑Arbeitszufriedenheit ↓„Burn-Out“

Angehörige, Personal:Schuldgefühle ↑Arbeitszufriedenheit ↓„Burn-Out“

13Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 13

Das ReduFix Projekt

Laufzeit: 05/2004 – 04/2006

Förderung: BMFSFJ (Kapitel 1702, Titel 684 32)

Robert Bosch Stiftung (Forschungskolleg Geriatrie)

Beteiligung: Robert-Bosch-Krankenhaus StuttgartPD Dr. C. BeckerDr. P. Koczy, U. Rißmann, D. Beische

Ev. Fachhochschule FreiburgProf. Dr. T. KlieV. Guerra, S. Branitzki, A. Klein

FH Frankfurt, Forschungskolleg Geriatrie (Robert Bosch Stiftung)

Prof. Dr. D. Bredthauer


ReduFix Studienplan

In dem Projekt wollten wir

Alternativen zu körpernahen Fixierungsmaßnahmenvermitteln und deren Wirksamkeit überprüfen

Studiendesign: Prospektive cluster-randomisierte, multizentrische Interventionsstudie mit Wartelisten-Kontrolldesign (RCT)

Population: Alten- und Pflegeheime aus Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen (45 plus eine Piloteinrichtung)

Kriterium: dass fünf oder mehr Bewohner von körpernahen bewegungseinschränkenden Maßnahmen betroffen sind


Fragestellungen der ReduFix Studie

es zu vermehrten sturzbedingten Verletzungen kommt?

vermehrt nebenwirkungsreiche Psychopharmaka gegeben werden?

Ist es möglich, durch gezielteInterventionen

die Anzahl der fixierten Personen zu reduzieren?

die Fixierungszeiten zu verringern?

die Anzahl der neu fixierten Personen abzusenken?

Ohne dass......................


ReduFix Endpunkte

Hauptzielgröße Fixierungsprävalenz nach drei Monaten

Nebenzielgröße Fixierungsdauer, -inzidienz, Stürze, Frakturen und Psychopharmakagebrauch

Deskriptive Variablen (Bewohner) Mobilität (u.a. modifizierter Rivermead-Mobilitätsindex nach Collen) Kognitiver Status (Kognitives Screening nach Weyerer) fordernde Verhaltensweisen (modifizierte Cohen-Mansfield-Skala) Pflegestufe

Deskriptive Variablen (Institution) z.B. Bewohneranzahl, -profil oder Fachkräfteanteil


ReduFix - Multifaktorielle Intervention

„Anlaufphase“

Schulung von Mentoren

Hilfsmittelvergabe*:

Telefonische Beratung (juristisch, medizinisch, pflegerisch und einmaliger Vor-Ort-Besuch

Hüftprotektoren Sensormatten Antirutsch-Hausschuhstrümpfe

* Mit freundlicher Unterstützung von Fa. Roelke Pharma, Fa. WinkerTec GmbH&CoKG, Fa. Vitaness


ReduFix Studiendesign

Wartegruppe (WG; 131 Bewohner)

2. Stichtag Interventionsende

3. Stichtagserhebung

3 Monate Dokumentation

3 Monate Intervention WG


3 Monate Intervention IG

Interventionsgruppe (IG; 231 Bewohner)

Randomisierung (IG 23, WG 22 Heime)

Informationsveranstaltung

1. Stichtag Interventionsbeginn



Ergebnisse - Entfixierung

Beendigung der bewegungseinschränkenden Maßnahmen IG - 48 Bewohner von 231 wurden entfixiert (20,8%) WG - 15 Bewohner von 133 wurden entfixiert (11,3%)

Unterschied signifikant, p= .021

88,7

79,2

70

80

90

100

Interventionsbeginn Interventionsende

WG

IG


Ergebnisse - Fixierungsdauer

Reduktion der Fixierungszeiten (301 Personen)> zu allen drei Messzeitpunkten wurden drei Tage als Referenz gewählt unddavon der tägliche Durchschnitt errechnetTendenz zum Gruppenunterschied bei Interventionsende; p= .051

12,012,1

12,2

10,7

11,6

11,4

10,0

10,5

11,0

11,5

12,0

12,5

13,0

4 Wochen vor

Interventionsbeginn

Interventionsbeginn Interventionsende

WG

IG


Ergebnisse - sonstige Zielgrößen

Neufixierung: In jeder Gruppe ca. 10% Neufixierungen (p= .92)

Sturzgefahr: mehr Stürze und stürzende Personen in der IG als auch in der WG; kein

Anstieg der Frakturen

0.044*

0.037*

p

0.95

0.086

p

12 (9%)39 (16.9%)4 (3%)17 (7.4%)Stürzende Personen

WGIGWGIG

21

59 (70/100)15 (95/100)

Frakturen

Stürze (Anzahl / 100 Bewohnerjahre) 85 (102/100)25 (137/100)

20

Während Interventionsphase4 Wochen bis Interventionsbeginn


Ergebnisse - sonstige Zielgrößen

Psychopharmaka: kein Unterschied zwischen IG (231) und WG (133) bei Interventionsende

Forderndes Verhalten: kein Unterschied zwischen IG und WG bei Interventionsende

ABER: unabhängig von der Gruppe – im Verlauf Verbesserung beientfixierten Bewohnern (p= .047*)

„Domänen“:

>„Unruhiges Verhalten“; p = .040> „Verbal agitiertes Verhalten“; p = .051

0.42

0.95

p

0.266

0.21

p

14.3%8.7%12.8%8.7%Mindestens 1 potenziell ungeeignetesPsychopharmakon

WGIGWGIG

15.15 (15.22)18.92 (17.87)Forderndes Verhalten (CMAI; Mittelwert(SD)) 16.61 (16.54)16.07 (14.82)

Stichtag InterventionsendeStichtag Interventionsbeginn


Zusammenfassung

BewegungseinschränkendeMaßnahmen können reduziertwerden.

Ohne Nachteile für die Bewohner:> konstante Verletzungsrate trotzAnstieg der Stürze> kein Anstieg potenziellungeeigneter Psychopharmaka> Verhaltensauffälligkeiten nehmenbei den entfixierten Bewohnerntendenziell ab

hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern


Schulung

Regionale Gruppen(4-16 Teilnehmern)

Mentoren 10 – 16 Uhr

Inhalte/ Methoden:- Interaktiv- Selbsterfahrung und Übung- Fallbeispiele- Prozess der Entscheidungsfindung- Kurzvorträge: Stand des Wissens, alternative Interventionen- Einweisung in die Hilfsmittel- Rechtliche Aspekte anhand von konkreten Beispielen

Handlungssicherheit gewinnen!


Praxisübung


Internationale Empfehlungen

? Vor dem Einsatz müssen alle Alternativen ausgeschöpft sein

? Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden

? Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden

? Der Einsatz sollte kurzfristig erfolgen

? Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft werden

? Eine institutionseigene Richtlinie sollte vorhanden sein

? Die Anwendung muss fachkundig erfolgen

? Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig

? Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein

Modifiziert nach Joanna Briggs Institute, 2002


Nationale Empfehlungen zur „Sicherheit“

Bauchgurte die keine seitliche Rückhaltevorrichtungen haben oder beidenen die zugehörigen Vorrichtungen separat beiliegend geliefert wurden, sindzurückzurufen oder sie sind dauerhaft und fest am Bauchgurt angebrachtenVorrichtungen nachzurüsten.

Zukünftig sind Bauchgurte zur Patientenfixierung im Bett derart zu konstruieren,dass ein Verrutschen in den Thoraxbereich sicher verhindert wird. Am Bauch-gurt integrierte seitliche Rückhaltevorrichtungen sind beizubehalten.

Die Patientenfixierung darf nur in Betten mit durchgehenden Seitengitternerfolgen, die Gitter sind hochzustellen.

Die Patientenfixierung darf nur durch Personal, das im Umgang mit demProdukt geschult wurde, durchgeführt werden.

Die Anwender sind über diese Produkte sowie über das korrekte Anlegen derFixiergurte zu informieren, um eine fachgerechte Durchführung der Fixierungsicherzustellen. BfArM: Information für Fachkreise, 04.12. 2003 www.bfarm.de/; Stand: 20.04.08


Gutachtleriche Empfehlung zur Unfall-

vermeidung:

1.Seitenbefestigung anlegen

2. Durchgehende Bettgitter hochstellen,

Ausnahme: 5-Punkt-Fixierung

3. Die Diagonalfixierung gem. Gutachten

von Prof. Dr.-Ing. U.Boenick, TU-Berlin

verwenden.

(24.04.2001)


Rechtsfragen

Haftungsangst / Mythos „Aufsichtspflicht“

Übergehen von Grundrechten/ Rechtswahrnehmung(Körperliche Unversehrtheit versus Recht auf Freiheit der Person)

BGH-Urteile aus 2005

Legitimation: Wer entscheidet?Wie bindend ist ein Beschluss („muss“ oder „darf“)?

Sorgfaltsmaßstab: Fachliche Standards!Dokumentation des Entscheidungsprozesses

Wann gelten Alternativen als Fixierungen (Sensormatte, Gehfrei)bzw. als „Überwachungsmaßnahmen“?


Fallbeispiel 1

Katharina Sommer82 JahreSchweres Demenzsyndrom(vermutl. Alzheimer-Typ)

Betreuer: Ehemann

Bildquelle: Handlungsempfehlungen zu Fixierung und freiheitsbeschränkenden Maßnahmen Demenzkranker, In: Deutsche Expertengruppe Dementenbetreuung e.V. 2003, S. 8


Im Vorfeld der Heimaufnahme

Zunehmende Unruhe und Rufen („Hilfe“, „Muttilein“) bei

fortgeschrittenem Demenzsyndrom (bisher keine Diagnostik), Weglaufdrang.

Bereits ambulant hausärztliche Medikationsversuche mit Melperon, Diazepam,

zuletzt Haldol Tropfen ohne wesentliche Besserung der Unruhe.

Damit zuletzt Dekompensation der häuslichen Pflegesituation („Rund-um-die

Uhr“-Betreuung durch den Ehemann, stundenweise ambulanter Pflegedienst).

Heimaufnahme erfolgte dann vor ca. 3 Wochen.


Aktuelle Situation

Bei Heimaufnahme noch selbständig mobil aber bereits beginnendGangunsicherheit. Nicht absprachefähig, geht suchend auf dem Flur auf undab und in alle Zimmer (Mitbewohner beschweren sich schon). Bereits zweimalden Ausgang nach draußen gefunden, Rückführung jeweils nur unterWiderstand der Bewohnerin möglich.Wegen der Unruhe wurde vor einer Woche die Medikation erhöht (Haldol).Patientin seither deutlich gang- und transferunsicherer, inzwischen dreiStürze (Prellungen), davon einmal vor dem Bett aufgefunden.Zur Sicherung der Bewohnerin wird seit 2 Tagen nachts eine Fixierung am Bett(Bauchgurt, Bettgitter) und tagsüber stundenweise am Stuhl (Geristuhl)durchgeführt. Der Ehemann (Betreuer) hat dieser Maßnahme zugestimmt.Seither schreit u. ruft die Bewohnerin vermehrt u. laut, klopft auf die Armlehnedes Stuhls bzw. Bettgitter, versucht immer wieder, sich aus der Fixierung zubefreien. Tageweise auch starke Sediertheit mit resultierend mangelnderNahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und Tag-Nacht-Umkehr.


Aktuelle Situation

Fortgeschrittenes Demenzsyndrom vermutlich v. Alzheimer-Typ

Arterielle Hypertonie

Stürze in der Anamnese (ohne Fraktur)

Harn- und Stuhlinkontinenz

Gewichtsverlust ca. 7 kg in den letzten 2-3 Monaten

Aktueller RR: 105/55 mmHg


Biographische Angaben (durch den Ehemann)

- 7. von insgesamt 9 Geschwistern,

- Eltern Landwirtschaft; bereits als Kind auf Hof mitgearbeitet;

- mit 20 Jahren während des Krieges geheiratet, Kriegsgefangenschaft des

Ehemannes, insgesamt 3 Kinder

- zu den Kindern bestehe seit vielen Jahren kaum Kontakt mehr

(wohl seitens der Kinder ; - wird vom Ehemann vorwurfsvoll, aber nicht ohne

scham- und schuldbesetzten Unterton erzählt)

- Persönlichkeit: früher „stille Natur“, ernst, habe Haushalt akkurat geführt,

Kinder streng erzogen

- angenehme Tätigkeiten: früher gerne genäht, viel spazierengegangen

- nach Berentung des Ehemannes hätten beide praktisch „alles zusammen

gemacht“


Prozess der Entscheidungsfindung

1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)

2. Einschätzung der Alternativen

3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan

4. Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz)

5. Durchführung der Maßnahme

6. Beobachtung und Evaluation


Risikoeinschätzung und Ursachenabklärung

Was sind die Gründe für die Fixierung? Worin genau bestehen die individuellen Risiken?

- bei Sturzgefährdung? - bei fordernde Verhaltensweisen?

Welche (behandelbaren?) Ursachen kann die Sturzgefahr, das Verhalten, etc. (mit)bedingen?


Ursachenabklärung: Grundbedürfnisse

Schmerzen / Unwohlsein

Ausscheidung (Harnverhalt!)

Hunger / Durst

Bewegung (Autonomie)

Geborgenheit, Zugehörigkeit (Abhängigkeit)

!


Medizinische Ursachen (Beispiele)

Infekt / Fieber

Blutzucker-Entgleisung

Exsikkose

Schilddrüsenfunktionsstörung

Parkinson-Syndrom

Medikamente

somatisch

Demenz

Depression

Delir

Suchterkrankung, (Benzo-, Alkoholentzugssymptomatik)

Wahnhafte Störung, Halluzinose, Psychose aus demschizophrenen Formenkreis

psychiatrisch


Medikamentöse Behandlung der Demenz

Körperlichen Grund-/Begleiterkrankungen

(Bsp.)

Bluthochdruck,Diabetes mellitus,Schilddrüsenfunktions-störungen,Infektion,DehydratationVitaminmangel

Medikamente !!

KognitiveSymptome:

Antidementiva

Acetylcholinesterase-hemmer z. B. Donepezil (Aricept®)

Memantinez.B. Ebixa®

„PsychiatrischeBegleitsymptome“:Psychopharmaka

Antidepressiva*Neuroleptika**

Benzodiazepine**

„Alternative“ Substanzen*

* i.d.R. unterverordnet** i.d.R. überverordnet


Häufig zu wenig, zu viel,falsche Indikation, zu lange,altersuntaugliche Medikamente

Wechselwirkungen↑Nebenwirkungen ↑

durch verändertePharmakodynamik im Alter

Schlüsselposition: Pflegefachkräfte,aber auch: Betreuer, Angehörige !

Zu fordern:Ärztliche Überprüfung der Medikationdurch gerontopsychiatrisch erfahrenenArzt !

Typische Nebenwirkungen:

- Neurologisch (Schlucken↓,Stürze)

- Herz-Kreislauf (RR↓, Kollaps,Arrythmie)

- Kognitiv-zerbral (Sedation, Ver-

wirrtheit, Unruhe, Halluzination)

Fehlmedikation im Alter: Bsp Psychopharmaka

Bildquelle: www.apotheken.de/graphics/arzneimittel-hand-abda.jpg


Flurazepam Dalmadorm®Amitryptilin Saroten®Doxepin Aponal®Fluoxetin tgl. Fluctin®Chlordiazepoxid Librium®Promethazin Atosil®Thioridazin Melleril®Diazepam Valium®u.a. langwirksame BenzodiazepinDosisabhängig :

Lorazepam Tavor® >3mg,Oxazepam Adumbran® >60 mg,Alprazolam Tafil® >2mg,Temazepam Planum® >15mg,Triazolam Halcion® >0,25mg

Diphenhydramin, Betadorm®, AmphetamineModif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med 163

„Beers“-Kriterien („Negativ-Liste“)Generell ungeeignete Psychopharmaka für ältere Menschen (65 + ):


Kultur “Good-Ageing”

Umgebung und Architektur“Milieu (therapie)” Licht,Temperatur, Mobiliar, Rundgänge(Sinnes-)Garten

Netzwerk formeller undinformeller Helfer

Pflege- u. a. Gesundheitsfachberufe,Angehörige, Betreuerbürgerschaftlich Engagierte

Person mit Demenzkognitive sowie sensorischeBeeinträchtigungen,Mobilitätseinschränkung, physischeund psychische Mulitmorbidität,zunehmende Wichtigkeit andererSinne, Biografie und Persönlichkeit

Schulung,Aus-, Fort-, und Weiterbildung

Personal- und ArbeitsorganisationPersonzentrierte Pflege, spezif.Dementenbetreuung,Kleingruppen

Grundsätzliche Empfehlungen zur Unterstützungder Lebenswelt von Menschen mit Demenz

Technische HilfsmittelGehhilfen, Hüftprotektoren,Alarm-

systeme, etc.

Bildqelle: Sylvia Cox, Stirling 2005

Spezielle Programme undTherapien

Validation, Biographiearbeit, Snoezelen,Basale Stimulation, Tiertherapie, etc.


Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende

Person mit Demenz undSturzgefährdung/

forderndenVerhaltensweisen

Größtenteils keine ausreichendebzw. nur „schwache Evidenz“!

Alternative Interventionen


Bürgerschaftliches Engagement

Bürgerschaftliches Engagement in Verbindung mit FEM:

Reduzierung der Fixierungszeiten durch Betreuung und Aktivität(Spaziergang, Alltagsbegleitung)

Minimierung der als subjektiv belastend empfundenen Fixierung(Beschäftigung, Besuche)

Unterstützung zur Prävention bei Risikogruppen

Ein Faktor zur Verbesserung der Lebensqualität von Heimbewohnern


Bürgerschaftliches Engagement

Bürgerschaftlich Engagierte gewinnt man am besten durch direkte Ansprache.

Es bedarf engagementfreundlicher Strukturen im Haus (Ansprechpartner) wie auch eine Anerkennungskultur. Engagierte wollen direkt angesprochen werden. Engagement bedarf der fachlichen Begleitung (Tandem – eine Pflegekraft arbeitet mit einem Engagierten zusammen für Projekte, o.ä.).

81% der im stat. Altenhilfebereich Tätigen bestätigen:„Ehrenamtliche lohnen sich“(Bela-Studie, Klie/Pfundstein/Hoch (2004) im Auftrag derLandesstiftung Baden-Württemberg)

Engagierte sind eine Brücke in das Gemeinwesen. Engagierte eröffnen Kapazitäten für kreative und neue Projekte.

Benötigt bestimmte Voraussetzungen


KDA-Empfehlungen zur Umstrukturierung stationärerEinrichtungen für Menschen mit Demenz

„Kleinteiligkeit und Überschaubarkeit“:

- Kleingruppen

- Mitarbeiter

- räumliche Dimension (Bewohnerzimmer, Wohnküche, Flur!)

Bundesministerium f. Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2004)www.kda.de/files/bmg/2005-02-14-band19.pdf, [Stand: 15.05.2008]


Kleingruppen

geben Sicherheit

befriedigen das Bedürfnis nachZugehörigkeit

stärken das Selbstwertgefühl

üben noch erhaltener Fähigkeiten

Ermöglichung spielerischenKraft- und Balancetrainings

üben niederschwellig kognitiverFähigkeiten

Bildquelle: Ulrich Lindemann, RBK Stuttgart


Kraft- und Balancetraining

Sichere Umgebung

Angepasste Hilfsmittel/ technischeHilfen

Einsatz von Hüftprotektoren

Inkontinenzmanagement

Sehhilfen

WICHTIG: Mobilität fördern!

Aber: Fixierungen „unbedingtvermeiden“!

www.dnqp.de

Sturz- und Verletzungsprävention


z. Bsp.

Schreien, etc.

Aggressivität

Weglauftendenz

Nahrungsverweigerung

Unruhe + Sturzgefährdung

Synonyme: fordernde Verhaltensweisen,

Verhaltensstörungen,

Verhaltensauffälligkeiten,

psychiatrische Begleit-

symptome der Demenz

Herausforderndes Verhalten


Rahmenempfehlungen im Umgang mitherausfordernden Verhaltensweisen

Validation

Erinnerungsarbeit

Snoezelen

Berührung

Körperliche Bewegung

Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.)(2007), http://www.bmg.bund.de/cln_041/nn_603380/SharedDocs/Publikationen/Forschungsberichte/f007,templateld=raw,property=publicationFile.pdf/f007.pdf[Stand: 24.09.2007]


Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende






Bewohnerzimmer: Identität und Vertrautheitermöglichen

Foto: Gareth Hoskins, Architects SummerschoolDementia & Design 2005


Wohnküche als Zentrum der Gemeinschaft:Transparenz und einladende Offenheit

Otto-Koti & Fanny-Koti, Tampere, FinnlandFoto: Damian Utton, Associate/Senior ArchitectPozzoni Design Group Summerschool Dementia & Design 2005


Flure: Transparenz und Helligkeit, Tageslicht

Denvill Hall, NorthwoodFoto: Acanthus LW Architects , SummerschoolDementia & Design 2005


Sicherheit, Orientierung und Autonomie durchAusleuchtung und „Wegführung“

Dykebar Hospital; Fotos: David Denholm,Summerschool Dementia & Design 2005

vorher

nachher


„Wandern“

(24h-Protokoll, Gradmann Haus Stuttgart, 2003)

Autonomie fördern – Freiheit maximieren


“Versteckte Türen”

Schutz und Sicherheit

gewährleisten -

aber WÜRDE wahren!

Foto: Doris Bredthauer (2005), Iris Murdoch Building, Stirling


„Barrierefreiheit“

Kontraste und Symbole sinnvolleinsetzen -

SELBSTSTÄNDIGKEIT fördern,

SICHERHEIT geben

Foto: D. Bredthauer, Gradmann-Haus Stuttgart Foto: D.Bredthauer (2005) Iris Murdoch Building, Stirling

Bildquelle: Burnett Associates (2005)


Kontrastsetzung

Foto: D.Bredthauer (2005) Iris Murdoch Building, Stirling




Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende




Pflegebody

z.B. Pflegebody von suprima® mit Bein,

geknöpft – kurzer Arm (Art. 4 695)

Bildquelle: www.suprima-herzlieb.de


Hüftprotektoren

z. Bsp. Safehip® Soft Kompakt, Top, Openvon Roelke-Pharma Bildquelle: www.roelke.de

z. Bsp. Suprima® ProtektorSlips, von Suprima GmbHauch mit Aussparung im Schritt,knöpfbar (Art. 1 424)Bildquelle: www.suprima-gmbh.de


Helm, Knie- und Armschoner


Adäquates Schuhwerk

Verbands- und Rehaschuhe

z.B. Verbands- und Rehaschuhe von

promed sanicabrio DXL

Bildquelle: www.promed.de


„Antirutsch“ - Socken

können Ausrutschen verhindern

warme Füsse – Wohlbefinden

„Angehörigenmaßnahme“

Bildquelle: Ulrich Rissmann, RBK Stuttgart


Anti-Rutsch-Auflagen

Bildquelle: www.orientbazar24.com/ebay/images/stop/2.jpg

… eine kreative undkostengünstige Lösung

Anti-Rutsch-Auflagen

z.B. von Segufix®

Bildquelle: www.meditec.ch/shop/images/antiRutsch.jpeg


Pflegenest und Niedrigstbett

z. Bsp. Völker Niedrigbett 5380 / 5380 K Bildquelle:Völkerworld


„Gehfrei“- Hilfen

z. Bsp. RCN-Walker (Fa. RCN) z. Bsp. Dynamico für Innen- undAußenbereich (Fa.Ormesa®)

Bildquelle:www.rcn-medizin.de Bildquelle:www.ormesa.com/de


Sensormatte

meldet

das Aufstehen (Sturzgefahr)und

die aus-bleibende Rückkehr(Weglaufgefahr) des Bewohners

Koppelung mit Rufanlage

ortsunabhängig einsetzbar

z. Bsp. Safefloor ™ Fa. Roelke pharma

Bildquelle:www.roelke.de


Lichtsensoren

geben

Orientierung

Sicherheit

Selbstständigkeit

z. Bsp. Beleuchtungssysteme, Fa. Altenburger Bildquelle:Fa. Altenburger


Alarm- und Personensuch-Systeme

z. Bsp. Ortungshandy, Fa. Secal Sicherheitstechnik

Bildquelle und Information:www.alzheimerforum.de/2/13/2/safetytrack.html


Entscheidungsfindung zwischen Technikeinsatz,Ethik und rechtlichen Vorgaben

1. Analyse der Situation (incl. Biographie, Persönlichkeit, etc.)

2. Identifizierung potentieller technologischer Alternativen

3. Abwägen der ethischen und rechtlichen Dilemmata

4. Zielsetzung und Maßnahmeplan (konkrete techn. Hilfen eingebettet in ein Versorgungskonzept

5. Treffen der Entscheidung

6. Schaffung der Rechtsgrundlage

7. Implementierung

8. Monitoring und EvaluationModifiziert nach: The Norwegian Centre for DementiaResearch (1999): „TeD“ (Technology, Ethics andDementia; EU Projekt)


Was bedeutet das alles für die Praxis ?


Aktuell noch kein juristisch bindendernationaler fachlicher Standard,

aber:

www.kda.de

BfArM

Heimgesetz

Institutionsinterne Richtlinien (z.B. LWV)

BGH-Urteile vom 28.04. und 14.07.05

Handlungs- empfehlungen DED

www.vincentz.net

„Evidenzbasierte Praxisleitlinie zurVermeidung von freiheitsein-schränkenden Maßnahmen in derberuflichen Altenpflege“(laufendes BMBF-Projekt 2007-2010)

www.pfv-nord.uni-bremen.de/projekt6.htm

www.stmas.bayern.de/pflege/pflegeausschuss/fem-leitfaden.pdf

www.dnqp.de

www.buko-qs.de


Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM


Prozess der Entscheidungsfindung

1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)

2. Einschätzung der Alternativen

3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan

4. Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz)

5. Durchführung der Maßnahme

6. Beobachtung und Evaluation


1. Schritt:

Analyse der Situation

- Wie ist der „IST-Zustand“?

- Analyse der bisherigen Maßnahmen

- Das aktuelle Risiko einschätzen

- Ziele festlegen



2. Schritt:

Einschätzung der Alternativen

- Welche Alternativen stehen zur Verfügung?

- Welche Ziele lassen sich mit den Alternativen erreichen

und welche Risiken haben sie?



3. Schritt:

Maßnahmeplan

- Ggf. eine Fallkonferenz mit: Bewohner, Angehörige,

gesetzl. Betreuer, Pflegende, Arzt

- die Entscheidung vorbereiten

- die Ziele festlegen und fachlich begründen

- Risikoeinschätzung




4. Schritt:

Treffen der Entscheidung

- auf der Basis des Maßnahmeplans?

- legitimiert durch Betreuer?

- vormundschaftlich genehmigt?



5. Schritt:

Durchführung der Maßnahme

- Wer ist verantwortlich?

- Zeitplan



6. Schritt:

Beobachtung und Evaluation

- Evaluation: Wann und durch wen?

- Dokumentation


Fallbearbeitungen


Arbeitsauftrag

Die Fallbeispiele demonstrieren jeweils einen Problembereich um einevorhandene oder drohende Fixierungsmaßnahme bei einem Heimbewohner.

Sie haben eine Stunde Zeit, das Fallbeispiel in der Kleingruppe zu bearbeiten.

Analysieren Sie den Fall anhand des Entscheidungsprozess.

Fragestellung: wie kann die Anwendung der Fixierungsmaßnahme bei demBewohner oder der Bewohnerin verhindert oder rückgängig gemacht werden

Erarbeiten Sie eine Präsentation der Ergebnisse.

Verteilen Sie die Ergebnispräsentation im Plenum unter allen Mitgliedern derKleingruppe.

Ziel ist, dass sie bei der Präsentation uns alle von ihrem Ergebnis derFallanalyse ÜBERZEUGEN!


ReduFix Praxis - Implementierung des ReduFix-Konzeptes auf Bundesebene

Reduktion von Fixierung

Projektteam:Priv.-Doz. Dr. C. BeckerDr. P. Koczy, U. RißmannGeriatrisches KompetenzzentrumRobert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

Prof. Dr. T. KlieA. Klein, V. Guerra, M. Viol, S. BranitzkiArbeitsschwerpunkt Gerontologie u. PflegeKontaktstelle für praxisorientierte Forschungan der Evang. Fachhochschule Freiburg

Prof. Dr. D. BredthauerFachhochschule Frankfurt

Förderung: BMFSFJLaufzeit: 2007-2009

www.redufix.de


Wen wollen wir erreichen?

SeniorenbeiräteAlzheimergesellschaftSelbsthilfegruppen

Kostenträger

MDKHeimaufsicht

BetreuungsbehördenGerichte

AKTEURE

Träger von Einrichtungen(Verbände (GF),Fachebene, Heime)

Schulen

Wissenschaft

ÄrzteFach- und Hausärzte

Presse(Medienpartner)

Industrie

Pflege

AKTEURE


ReduFix Praxis – Bausteine

- CoachingKonzeptionelle und strategische Abstimmung mit den Ländern

- Schulungen und VeranstaltungenZielgruppenspezifische VeranstaltungenSchulungen von Multiplikatoren

- ClearingAnlaufstelle für fachspezifische Fragestellungen, strategische Beratungen

- KommunikationÜbergreifende Öffentlichkeitsarbeit (Kampagne),Entwicklung zielgruppenspezifischer Kommunikationsstrategien.


Die Länderansprachen

- 14 Länder haben reagiert.- Beratungen mit unterschiedlichen Ergebnissen und Prozessen,

Beispiele:

Bayern: verschiedene zielgruppenspezifische Veranstaltungen sind geplant(Ärzte, Fachschullehrer, Richter, Heimaufsichten, Fachstellen fürpflegende Angehörige).

Baden-Württemberg: eine Person schult in drei Jahren interessierte Heime,Richter- und Heimaufsichtsveranstaltung geplant, Erprobung

Bürgerengagement.Norddeutsche Länder (Hamburg, Bremen, Schleswig-Holstein, Niedersachsen über das NDZ):

Förderung der Multiplikatorenschulung

Mecklenburg-Vorpommern: große Trägerveranstaltung geplant

In allen Ländern sollen ReduFix Multiplikatoren geschult werden.


Die ReduFix Kampagne

Ziel: Unterstützung des Vorhabens, die Wissensbestände um ReduFix indie Breite zu tragen, (Fachöffentlichkeit, aber auch allgemeineÖffentlichkeit)

Maßnahmen, z. B.:- Auftritt auf Messen und Tagungen- Flankieren der Öffentlichkeitsarbeit von ReduFix Praxis in Zeitschriften,

Zeitungen etc.- Vergabe des Altenhilfepreises 2009- Geplant: eine Plakette für Einrichtungen, die sich in Sachen ReduFix

schulen lassen.- Erstellung eines Verteilers mit ReduFix Interessenten (Newsletter,

Schulungsinteressenten etc.)

Die Kampagne wird gefördert durch:Ecclesia Versicherungen, Rölke, Economica Verlag, Vincentz Network


Die Rolle der Multiplikatoren - Schulungen

Ziel von ReduFix Praxis: ein bundesweites Netzwerk an Multiplikatorenschaffen, die auf regionaler Ebene Einrichtungen schulen, d.h.:

- Die Schulungen werden über das Projekt vermittelt.

- Jedem M. steht es offen, in seiner Region selbst zu werben, seine Kontaktezu nutzen, um interessierte Einrichtungen zu gewinnen.

Diese selbst organisierten Schulungen bitte dem Projekt zurückmelden, damit sieerfasst werden können.

- Die Schulungen werden evaluiert. Die Auswertung erfolgt durch das Projektund wird rückgemeldet.

- Die Einrichtungen sollen für die Schulungen selbst bezahlen, d.h.Honorarkosten, die zwischen 500 und 800 Euro liegen sollten.


Die Rolle der Multiplikatoren

Umgang mit den Materialien:

Die Folien können modifiziert werden. Inhaltliche Ergänzungen bitte dem Projekt zurückmelden. Alle fachliche Aspekte miteinbeziehen.

Begleitung:

Das Projektteam steht für fachliche Fragen zur Verfügung. Unterstützung bei selbst durchgeführten Werbemaßnahmen.

Nach Projektende (06/2009) können Multiplikatoren auf der ReduFixWebsite weiterhin registriert sein.


Kooperationsvereinbarung

§ 1 Zweck der Vereinbarung§ 2 Leistungsaustausch§ 3 Umgang mit dem Lehrmaterial§ 4 Weitergabe von inhaltlicher und methodischer Qualität§ 5 Zusammenarbeit§ 6 Lizenz§ 7 Honorare§ 8 Vertragsverstoß

Bitte in Ruhe durchlesen und beide Exemplare unterschrieben an denProjektstandort Freiburg senden bis 6. Juni 2008.Bitte mit Angaben über die regionalen Schulungsmöglichkeiten.Danke!


KontaktProjektstandorte Freiburg und Stuttgart

Arbeitsschwerpunkt Gerontologie & Pflege (AGP)an der Evangelischen Fachhochschule Freiburg (EFH)Bugginger Strasse 38D - 79114 FreiburgProjektleitung Projektmanagement FreiburgProf. Dr. Thomas Klie Virginia Guerra E [email protected] E [email protected] 0761 / 47812-32 T 0761 / 47812-639F 0761 / 47812-699 F 0761 / 47812-699

Robert Bosch KrankenhausKlinik für Geriatrische RehabilitationAuerbachstraße 11070376 StuttgartProjektleitung Projektmanagement StuttgartPD Dr. Clemens Becker Dr. Petra KoczyE [email protected] E [email protected] 0711-8101-5953 T 0711-8101-5953F 0711/8101-3199 F 0711/8101-3199

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und IhreAufgeschlossenheit für Veränderungen!


ANHANG


BUKO-QS (Hrsg.)(2008): Qualitätsniveau 1,Mobilität und Sicherheit bei Menschen mitdemenziellen Einschränkungen in stationärenEinrichtungen, Heidelberg: Economica Verlag


QN 1 - Kernaussage und ZieleBUKO-QS (Hrsg.) (2008), S. 28 ff.

Sonderfall: Bei der Bewohnerin mit Demenz sind bewegungseinschränkende und speziell freiheitsentziehende Maßnahmen nur als letzte Möglichkeit einzusetzen, um die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Verletzungen abzuwenden


QN 1 - Sonderfall


Acute Care Setting

Powell et al. (1989):

Canad Med Assoc J;141:561 -4

Lever et al. (1995): Perspectives 19(1):3 -8

Hanger et al. (1999): J Am Geriatr Soc 47(5):529 -31

Type of study / Intervention

Before and after study

(7 year period)

Before an d after study (12 months)


(6 pre & 6 m onths post))

Change in restraint rate

52 > 0,3 per 1000 pt days

32 % to 18 % (at 6 months) increased to 54% by 12

months

30 % to 11 % (bedrails)

Results

Serious falls _ , Psychoactive

drugs _ , Nursing staff number s _ .

Number of fractures, falls or medication use _ .

Number of falls & minor injuries _

Serious injuries _.

Residential Care Setting

Testad et al. (2005): Int J Geriatr Psychiatry 20:587 -590

Evans et al. (1 997) : J Am Geriatr Soc 45 (6):675 -81

Bradley et al. (1995):

J Gerontol Nurs 21 (9):21 -34

Neufeld et al. (1999): J Am Geriatr Soc 47 (10): 1202

-7 Sundel et al. (1994):

J Am Geriatr Soc 42 (4): 381 -7

Ejaz et al. (1994): Gerontologist 34 (5) : 694 -9

Werner et al. (1994):

Am J Care Aging 15 (3): 142 -6

Levine et al. (1995): J Am Geriatr Soc 43 (8): 914 -8

RCT: 4 nursing homes IG (2): 6 -hour-seminar, guidance

1hour/month CG (2): treatment as usual

n= 151 residents (6mths)

RCT: 3 nursing homes

1. Restraint Education (RE) 2. RE & Consultation (REC) 3. Control (C)

n=643 residents (12mths)

Controlled trial

Before and after study n= 2017 residents, 16 nursing

homes (2 year)

Before and after study (14 months)

Before and after study n= 144 residents (1 year)


n= 172 (142 restrained) (1-2 m onths post removal )

Before and after study Phase 1: Education, Phase 2:

increased docu. (3 year s)

IG: 54% decline CG: 18% increase

RE: 56 % decline

REC: 23 % decline C: 12 % decline

10x E (repeated twice) _ 10x E (repeated once) _

2 hrs E _ 1 hr E _

41 % to 4,05 %

67,5 % to 36,7 %

97 % to 18 %

31,2 % to 1,6 %

Phase 1: 39 % to 20 %

Phase 2: 20 % to 6 %

Psychoactive drug use _

Staff numbers _ Fall related injuries _

Moderate injury rate _ Serious injury rate _

Minor injury rate _

Falls (minor) _

Fall related serious injuries _

Falls _ Injuries not evaluated

Falls _ Injuries _

Evidenz


Evidenzgrade / Hierarchie der Evidenz

Berichte von Expertenausschüssen oder Expertenmeinungenund/oder klinischen Erfahrungen anerkannter Autoritäten, Studien vonschlechter methodologischer Qualität

SchlechtIV

Gut angelegte, nicht-experimentelle, deskriptive Studie, wie z.B.Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontroll-Studien

MässigIII

Mindestens eine andere Art von gut angelegter, quasi experimentellerStudie

Gut-mässigII b

Mindestens eine gut angelegte kontrollierte Studie ohneRandomisation

GutII a

Mindestens eine randomisiert, kontrollierte Studie (RCT)Sehr gutI b

Metaanalysen von randomisierten, kontrollierten StudienExzellentI a

Art der EvidenzBewertungEvidenzgrad


Zusatz: Studiendesign Projekt ReduFixBewohnerprofilbeiInterventionsbeginn:StrukturgleichheitzwischenIGundWGfür:

p = .02Bewohner der Interventionsgruppe waren höher eingestuftals die der Wartegruppe

Aber Struktur- Ungleichheit für:

Pflegestufen

p = .210WG: 12,8%IG: 8,7%

Potentiell ungeeignete Psychopharmaka(mind. 1 n. Beers-Kritierien)

p = .266WG: Mittelwert = 18,92; SD = 17,84IG: Mittelwert = 16,07; SD = 14,82

Fordernde Verhaltensweisen (CMAI:mögliche Werte 0-174)

p =.395WG: 3% (15 Stürze – 95/100)IG: 7,4% (25 Stürze – 137/100)

Stürze (4 Wochen bis Interventionsbeginn) anhandAnzahl Stürze / 100 Bewohnerjahre

p = .345Durchschnitt 75,8 von 100Sturzrisiko (subj. Pflegeeinschätzung)

p = .465WG: Mittelwert = 2,73; SD = 2,81 IG: Mittelwert = 2,62; SD = 2,99

Mobilität (Rivermead Mobilitätsscore: 0-10)

Thema Freiheitsentziehende Maßnahmen sind reduzierbar · Deskriptive Variablen (Bewohner)...

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