Therapie der akuten Nierenschädigung - rbk.de · Ich habe für diesen Vortrag weder Geld- noch...

Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie

Behandlung der akuten Nierenschädigung

Nephrologie Compact Stuttgart, 24.02.2018


Ich erhalte ein Vortragshonorar und Fahrtkosten. Ich habe für diesen Vortrag weder Geld- noch Sachmittel oder andere Hilfe als Unterstützung von Firmen erhalten. Bei Wunsch nach dem Vortrag und / oder Literatur bitte eine E- Mail an:

[email protected] oder

[email protected]

Finanzielle Konflikte / Kontakt


AKI – Risiko -Score

Malhotra, R., et al., A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrology Dialysis Transplantation, 2017. 32(5): p. 814-822.

< 5 96 % kein AKI

≥ 5 Punkte 40 % der ICU Patienten

23 % AKI in den nächsten 48 h


Klinische Phasen des Akuten Nierenversagens

Tage nach Schädigung

prärenal Initiation Extension Erhaltung Reparatur

I II III

AKI

Weaning

x 1,5-2 x 2 -3 > 3 x


Wann den Nephrologen rufen Zeitpunkt Kontakt Nephrologie und Mortalität bzw. Nierenfunktion

Je früher, desto besser !! Mehta, R.L., et al., Nephrology consultation in acute renal failure: does timing matter?

Am J Med, 2002. 113(6): p. 456-61.


Säulen der Behandlung des AKI

KEINE spezifische Therapie bekannt

1. Prävention (!) - Optimierung der Hämodynamik

und des Volumenstatus - RICHTIGE Dosierung von Medikamenten

Antiinfektiva - Meiden nephrotoxischer Substanzen / Prozeduren

2. Management renal bedingter Komplikationen 3. adäquate Nierenersatztherapie


Prophylaxe und medikamentöse Therapie

Optimierung Perfusion !!! durch ausreichendes HZV

– Volumen (Kristalloide) – Vasopressoren (Noradrenalin)

EGDT Early Goal Directed Therapy

Rivers, E., et al., Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001. 345(19): p. 1368-77.


Boyd, J.H et al: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011. 39(2)

ZVD ? unnützer Wert


Boyd, J.H et al: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011. 39(2)

(Zu) viel Volumen hilft nicht


Optimierung der Hämodynamik ist komplexer als isolierte Volumengabe


Levosimendan bei septischem AKI nicht hilfreich

Levosimendan ?

Gordon, A.C., et al., Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med, 2016. 375(17): p. 1638-1648.


Blutdruck Ziel RR

Hämodynamische Optimierung Ziel- Blutdruck

28 und 90- Tage Mortalität ohne Unterschied

Lediglich chronisch Hypertensive profitieren (etwas)

Asfar P, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583–93.

MAD 65 (meist) hinreichend aber:

MAD < 60 zunehmend kritisch


Hämodynamik: Vasopressin erwägen

Russell, J.A., et al., Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med, 2008. 358(9): p. 877-87.

Gordon, A.C., et al., Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. Jama, 2016. 316(5): p. 509-18.

Früher Einsatz von Vasopressin: • Keine Reduktion AKI – Tage • weniger Nierenersatztherapie


1. Traue keiner Dosierungsempfehlung älter 10 Jahre 2. in der Intensivmedizin lieber kurz und knackig

initial immer normale Dosis ! dafür ggf. Applikationsdauer verkürzen


Zeitpunkt zum Start der Dialyse


Urin

Hafer, C. and J. T. Kielstein (2015). "Akute Nierenschädigung." Intensivmedizin up2date 11(03): 229-244.

Keine Restfunktion Dialyse unabwendbar

wenig Restfunktion

(noch) gute Restfunktion Keine Dialyse!

Sample_Library_X7.Data/PDF/3480838217/Akute Nierenschädigung - Intensivmedizin Up2Da.pdf










Klinische Phasen des Akuten Nierenversagens

Tage nach Schädigung

prärenal Initiation Extension Erhaltung Reparatur

ELAIN AKIKI

I II III

AKI

Weaning

x 1,5-2 x 2 -3 > 3 x


ELAIN - Münster (Sehr) früher Start der NET

Zarbock, A., et al. (2016). "Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial." JAMA 315(20): 2190-2199.

Sample_Library_X7.Data/PDF/3221044261/Zarbock-2016-Effect of Early vs Delayed Initia.pdf












AKIKI – Frankreich Start NET bei AKIN 3

Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133.

Sample_Library_X7.Data/PDF/4048412632/GAUDRY NEJM 2016 Initiation streategies of RRT.pdf
















AKI Anteil der Patienten ohne Dialyse

Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133.

















Vergleich


Früh versus spät: kein Unterschied

Lai, T.S., C.C. Shiao, and J.J. Wang, Earlier versus later initiation of renal replacement therapy among critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and

meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Intensive Care, 2017. 7.


Früh versus spät: immer noch kein Unterschied

Bhatt, G.C. and R.R. Das, Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury-a systematic review & meta-analysis of randomized

controlled trials. BMC Nephrol, 2017. 18.


Dialysedosis

0 2 4 6 8101214161820222426280

102030405060708090

100SEDIED

Logrank Test p=0.968

day

Survival (%

)

Überleben

Hafer C et al : The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol

Dial Transplant. 2009 Jul;24(7):2179-86.


Diurese unter Nierenersatztherapie

Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133


Intensivierte NET weniger Urin

Mc Causland, F.R., et al., Comparison of Urine Output among Patients Treated with More Intensive Versus Less Intensive RRT: Results from the Acute Renal Failure Trial Network

Study.Clin J Am Soc Nephrol, 2016. 11(8): p. 1335-42


Nephrologische Indikationen NET

1. Nicht - obstruktive Oliguria • Diurese < 200 ml/12 h oder Anurie

2. Schwere metabolische Azidämie • pH 7.1 (mit Bicarbonat < 14 mmol/L)

3. Azotämie / Urämie • Harnstoff > 30 mmol/L

4. Hyperkaliämie • Kalium > 6.5 mmol/L oder schnell steigend

5. Vermutete urämische Organschädigung • Perikarditis / Encephalopathie / Neuropathie / Myopathie

Treat the patient, not the numbers

(auch nicht Biomarker)


Intermittierend vs. kontinuierlich bei ANV

0

50

100

150

200

06

1218

24 CRRT Zeit [h]

IHD

SLEDD


Welches Verfahren - CRRT vs. IRT

RCT, multizentrisch (n=21)

1.10.99 - 3.3.2003

5.2 h vs. kontinuierlich

BF 278 vs. 146 ml/min

DF 500 ml/min vs. 1099 ml/h

Netto-UF 2213 vs. 2107 ml


CRRT versus SLEDD

Schwenger et al. Sustained low efficiency dialysis using a singlepass batch system in acute kidney injury – a randomized interventional trial: the Renal Replacement Therapy Study in

Intensive Care Unit PatiEnts. Critical Care 2012, 16:R140

Mortalität ohne Unterschied


Welches Verfahren?

Am besten ist (fast) immer das Verfahren,

mit dem ALLE vertraut sind


1. Optimierung der Hämodynamik 2. eher restriktivem Volumenmenagement 3. Adäquate Antibiose 4. Nierenersatztherapie Treat the patient, not numbers (oder Biomarker) Nicht auf die Komplikationen warten, sie kommen früh genug Je kränker, desto früher NET mit initial evtl. höherer Intensität

Bei relativer Stabilität: wait and watch

Zusammenfassung


[email protected] oder

[email protected]

Gegen das Vergessen hilft NET 1. NierenEinsatzTeam

Nephrology Rapid Response Team (NRRT)

2. Adäquate NierenEratzTherapie


Vielen Dank


AKI – Risiko -Score

Malhotra, R., et al., A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrology Dialysis Transplantation, 2017. 32(5): p. 814-822.


1. Ätiologie verschiedener AKI Vier mal Laborwerte vier verschiedene Behandlungen Bei erhöhtem Venotonus unterschiedliche Ansätze: Leberzirrrhose Asitesdrainage, Terlipressin Rechtsherzversagen Diuretika, Optimierung CO? Kompartment – Syndrom Drainage 1. SOFA: ELAIN und AKIKI: wer krank ist früh Ansonsten: regeneratives Potential beachten 1. Initial ggf. höhere Dosis / HD 2. Berg hochfahren: immer im gleichen Gang ?

zu Doisis 3. Dann Dia zu EGDT: umstritten

4. Bilder Urine

Ideen


Wie sieht die Versorgungsrealität aus?

nur 54% der KH mit „inhouse“ Nephrologe

nur 31% der AKI Patienten nephrolog. mitbetreut

21% hiervon zu spät überwiesen

20% hätten überwiesen werden sollen

nur 12% RRT, hiervon 52% CRRT

„nur“ 79% (vs. 50%) adäquate Qualität

Stewart J: NCEPOD 2009, MacLeod A: Lancet 2009


Managing AKI

• sonography, urine dipstick

• don't routinely offer loop diuretics

Referring for RRT

• discuss any potential indications of RRT

Referring to Nephrology

• refer patients with AKI

• DD des AKI: prä-, glomerulär, tubulär, interstitiell, postrenal


Welche Dialysedosis?

Dialysedosis

Übe

rlebe

n

NephSAP 2009

Wo ist die Schnittstelle ? ?


Intermittierend vs. kontinuierlich bei ANV

0

50

100

150

200

06

1218

24CRRT Zeit [h]

IHD

SLEDD


Suvi T. Vaara et al: Timing of RRT Based on the Presence of Conventional Indications. CJASN 9: 1577-1583 (2014)


Dialyse

„Unterdialyse“ sollte vermieden werden aber:

der Umkehrschluss taugt aber nicht

„viel hilft nicht immer viel“ • Dialyseassoziierte Probleme sind vielleicht vielfältiger

- Elektrolytdysbalancen (Phosphat) - Antibiosen - Blutungen - …


Dialyse - “Dosis“

The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:E1


Cochrane Metaanalyse: CRRT vs. IRT


RESCUE-Study: SLED vs CVVHD


Metaanalyse: Dosis der Nierenersatztherapie


Prävention des AKI

Früherkennung (?)

Absetzen von Nephrotoxinen (KM, NSAR, Aminoglycoside etc.)

• >60% in letzten 48 Std. vor AKI (Gaudry NEJM 2016)

Therapie der Grunderkrankung

Optimierung des Volumenstatus (kein HES! NaCL, cave venöser Rücklaufdruck -> GFR-Abfall! )

Differentialdiagnostik


Nach dem AKI …

Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.


AKI durch Sepsis und Inflammation



AKI durch renale Minderperfusion



AKI durch Nephrotoxine



Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.


Diagnostischer Weg



Nierentransplantat - Versagen



Pathophysiologie des AKI

Bellomo, R., J.A. Kellum, and C. Ronco, Acute kidney injury. Lancet, 2012. 380.


Nierenersatztherapie

Vandenberghe et al.: Contrast-associated AKI in the critically ill Curr Opin Crit Care 2014, 20:596–605

Kontrastmittel verursacht KEIN dialysepflichtiges Nierenversagen!!

Botschaft II: Wenn schon Nierenersatztherapie,

ist Kontrastmittel für die Niere irrelevant


Behandlung abhängig von Ursache

Sepsis / Inflammation postoperativ

Renale Minderperfusion Nephrotoxine


EGDT ist nicht mehr aktuell

Therapie der akuten Nierenschädigung - rbk.de · Ich habe für diesen Vortrag weder Geld- noch...

Documents

Transcript of Therapie der akuten Nierenschädigung - rbk.de · Ich habe für diesen Vortrag weder Geld- noch...