Therapie-resistente Hypertonie Blutdrucksenkung durch

elektrische Baroreflex-Stimulation

Prof. Dr. Hermann Haller

Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen

Hypertonie

Medizinische Hochschule Hannover

•

Systolischer Blutdruck 140 mmHg oder diastolischer Blutdruck

90 mmHg

•

Verschiedene Ursachen. Häufigste Form: Primäre Hypertonie.

•

Folgen:

•

Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz

•

Schlaganfall, Nierenversagen, arterielle Verschluss- krankheit, Retinopathie

Therapie

Medizinische Hochschule Hannover

•

Ziel <140/90 mmHg (<130/80 mmHg bei Risikopatienten)

•

Änderung des Lebensstils

•

Medikamentös

•

Monotherapie

•

Zwei-, Drei-, Mehrfachkombinationen

•

Ziel nicht immer erreichbar

Medizinische Hochschule Hannover

Refraktäre arterielle Hypertonie

Definition:

Der Blutdruck ist auch bei Gabe von ≥

3 Antihypertensiva

in ausreichender Dosierung einschließlich eines Diuretikums

nicht kontrolliert.ESH Guidelines. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536

Diagnostik bei einer therapie-resistenten arteriellen Hypertonie

•

Blutdruckmessung (24 Sd. Messung, Telemetrie)•

Compliance

•

Lebensstil•

Medikamentenunverträglichkeit

•

Nicht optimale Therapie•

Sekundäre Hypertonie

Ursachen einer ResistenzUrsache gefunden 133/141 –

94%

Suboptimale Medikation/

Unverträglichkeit58%

Compliance16%

Unbekannt6%

Praxishypertonie6%

PsychologigischeUrsachen

9%

SekundäreHTN 5%

Wechselwirkung mit anderen Substanzen

1%

Garg JP, et al. Am J Hypertens 2003;16:925-930

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Reduktion des Risikos eines Schlaganfalles

theoretische Risiko-Reduktion um etwa

40-60%

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Neues Behandlungskonzept für therapie-resistente Hypertonie?

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Stimulation des Sinusknoten

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90

110

0 10 20 30 40

t [s]

HF

[1/m

in]

Massage des Karotissinus bei refraktärer Hypertonie

0

50

100

150

200A

BD

[mm

Hg]

mild

moderat

(1) Direkte Stimulation efferenter Vagus-Fasern

Herzfrequenz

Auswurfleistung

Blutdruck

bis zur Bewusstlosigkeit

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Erklärungen des Phänomens

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Therapie-Ansatz für refraktäre Hypertonie?

Erste elektrische Baroreflex-Stimulation beim Menschen

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Nach

Carlsten et al.

1958

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Erfolge direkter Nervenstimulation

Zusammengestellt aus Fallberichten in

der Literatur (1966-1978) durch Peters T

Blutdruckreaktion bei

60 Patienten:

normalisiert

durch

Stimulation

normalisiert

durch

Stimulation + Medikation

Reduktion

um 10-20 mmHg

kein

Erfolg

20%

45%

28%

7%

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Das Rheos-System, CVRx Inc., USA

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Kurzfristige Blutdruck Effekte

Patient SBP Response Stimulation[mmHg] [Volts]

1 -12 5.52 -7 5.03 +7 6.04 +1 5.05 -88 4.06 -22 6.07 -24 7.08 -27 4.59 -54 7.0

10 -9 7.011 -35 6.012 -108 5.0

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Patient 9

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50

60

70

80

HR

[bpm

]

0

50

100

150

200

-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

BP

[mm

Hg]

mins

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Patient 12

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t [min]

0

50

100

150

200

250

0

50

100

150

0 9 18 27 36 45

BD

[mm

Hg]

MSN

A [%

]

Medizinische Hochschule Hannover

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

-2 -1 0 1MSNA [au/min]

SBD

[mm

Hg]

p < 0.05 r² = 0.42

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DeBUT-HT StudieCharacteristic Total enrolled

(N=45)

Demographics Gender, male (N, %)Racial, Caucasian (N, %)Age, years (mean SD)BMI, kg/m2 (mean SD)

26, 58%45, 100%54

9.132

6.4

Office MeasurementsSystolic, mmHg (mean SD)Diastolic, mmHg (mean SD)HR, beats/min (mean SD)

179.1

28.7104.5

21.679.6

13.4

Medical HistoryCardiovascular disease (N, %)Diabetes (N, %)

34, 76%14, 31%

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

3 Month1 Year

Responders Non-Responders

BL 187.1 192.2 198.2 162.8 146.3 154.0N(%) 25(68) 19(73) 13(76) 12(32) 7(27) 4(24)

2 Year

Dec

reas

e in

Off

ice S

BP (m

mH

g)

10

20 Responders Non-Responders

mH

g)A

B

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DeBUT-HT Studie: systolischer Blutdruck

-60

-50

-40

BL 187.1 192.2 198.2 162.8 146.3 154.0N(%) 25(68) 19(73) 13(76) 12(32) 7(27) 4(24)

2 Year

Dec

reas

e

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

3 Month1 Year

Responders Non-Responders

BL 176.3 174.8 183.2 154.6 167.5 181.3N(%) 13(50) 9(60) 7(88) 13(50) 6(40) 1(13)

2 Year

Dec

reas

e in

Am

bula

tory

SBP

(mm

Hg)

B

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DeBUT-HT Studie: 24 Std. syst. Blutdruck

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Erfahrung mit dem System

in Hannover 15 Systeme eingesetzt

weltweit ca. 200 Systeme implantiert

Operation dauert 2-3 Stunden

Chirurgische Komplikationen gering. Bisher beschrieben: Schlaganfall, Zungenparese; Komplikationen abhängig von Erfahrung des Chirurgen

derzeitige Batterielebensdauer 1-

11/2

Jahre, nächste Geräte Generation: etwa 4-5 Jahre erwartet

Zu erwartende Kosten pro Implantation 10-15.000 €

(abhängig vom Schrittmacher-Preis)

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Zusammenfassung

•

Bei refraktärer Hypertonie ist eine akute Blutdrucksenkung durch elektrische Baroreflex-Stimulation möglich.

•

Der Grad der Blutdrucksenkung korreliert mit der Stärke der Sympatholyse.

•

Die langfristige Blutdrucksenkung liegt im Mittel bei 30/20 mmHg, ¼

der Patienten spricht nicht auf die Therapie an

•

Derzeit läuft eine Phase IIb Studie an 300 Patienten in Europa und den USA

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beteiligte Abteilungen

HTTG ChirurgieProf. Dr. HaverichDr. Pichlmaier

KardiologieProf. Dr. DrexlerFrau Jung

Klinische PharmakologieProf. JordanDr. HeusserPD Dr. Tank