254 Pflege Aktuell | Mai 2006

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deren Verteilung. „Positiv Altern“bei hoher Lebensqualität und gut-er Gesundheit, das möchten alleMenschen, doch wird dabei häufigeine eventuelle Pflegebedürftig-keit ausgeblendet.Zurzeit gibt es in der Bundesrepu-blik Deutschland über 900.000Menschen im Alter von 65 Jahrenund älter, die an einer mittelschwe-ren und schweren Demenz er-

Der demographische Wandelund insbesondere die Zunah-

me hochaltriger Menschen in un-serer Gesellschaft werden im 4. Al-tenbericht der Bundesregierungthematisiert. Was bisher nur weni-gen Menschen vergönnt war, näm-lich ihren 100. Geburtstag zu feiern,wird für unsere und zukünftige Ge-nerationen zum „Alltagsphäno-men“ werden. Damit geht einher,

dass die Alterspyramide auf denKopf gestellt wird, dergestalt, dasses zum einen immer mehr alteMenschen, zum anderen immerweniger Kinder und Jugendlichegeben wird. Folglich drängen sichFragen nach der Lebensqualitäthochaltriger Menschen auf, derenmedizinische und pflegerische Ver-sorgung, sowie auch der sozialenund finanziellen Ressourcen und

„Die Würde desMenschen ist

unantastbar“ –auch im Alter.Ihrer pflegeri-

schen Betreuungbedarf gerade

deshalb gut aus-gebildeten

PersonalsFoto: gezett.de

Rationierung in der Pflege führt zwansläufig zur Reduzierunggesundheitlich notwendiger Leistungen durch die GesetzlicheKrankenversicherung. Zum Einsparpotenzial zählt häufig auchgerontospsychiatrisches Fachpersonal. Vor allem älterePersonen leiden unter diesen pflegerischen Engpässen. Insofernbedeutet Rationierung häufig Altersdiskriminierung.EthischeFragen zur Diskriminierung von demenziell erkrankten Menschen

Einsparen beim Fachpersonal –Pflegedefizite bei alten Menschen

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krankt sind (Erkrankungsrate von7,2%; zwei Drittel von ihnen an ei-ner Alzheimererkrankung; Bickel1999). Im Jahre 2020 ist ein Anstiegvon 1,4 Millionen und bis zum Jahr2050 sogar von mehr als 2 Millio-nen Demenzerkrankten zu erwar-ten (Bickel 2001). Entgegen frühe-ren Vermutungen, ab einem be-stimmten Alter würde kein Risikomehr für das Auftreten einer De-menz bestehen, geht man heutzu-tage sogar vom Gegenteil aus. Esist ein linearer Anstieg zwischendem Alter und dem Neuauftretender Demenz zu erwarten. Dasheißt, allen statistischen Voraussa-gen nach werden gerade hochaltri-ge Menschen (ab 80 Jahren) mit ei-ner höheren Wahrscheinlichkeit anDemenz erkranken als Menschenab dem 60. Lebensjahr.Angesichts dieser Zahlen drängtsich die Frage nach der aktuellen

und zukünftigen Versorgungssitua-tion für demenziell erkrankte Men-schen auf. Die aktuelle Versor-gungslage ist gekennzeichnet vonden Folgen einer medizinischenund pflegerischen Unter-, Über-und Fehlversorgung, sowohl insti-tutionsspezifischer Defizite alsauch von Passungsproblemen zwi-schen den unterschiedlichen An-bietern. Zwei Drittel der Demenz-kranken werden in Privathaushal-ten von Angehörigen versorgt, wasbekannterweise mit hohen psychi-schen, körperlichen und finanziel-len Belastungen für die Betroffe-nen einhergeht. In der Zukunft istsomit mit einem vermehrten Be-darf an professionell Pflegendenund an freiwilligen Helferinnenund Helfern zu rechnen. Als Haupt-grund ist der zu erwartende Rück-gang an familiären Netzwerken, al-so die Abnahme an Familienpflegeund der generellen Veränderungder Lebensstile zu nennen. Darüberhinaus wird – wie angedeutet –der Anteil der demenziell erkrank-ten Menschen in stationären Pfle-geeinrichtungen weiterhin anstei-gen.In dem folgenden Text werden dieethischen Grundlagen des „Fürein-ander-Sorgens“ dem Konzept derRationierung vorangestellt. Ansch-

ließend werden die in der Öffent-lichkeit gängigen Argumente füreine Altersrationierung widerlegtund durch Erfahrungen aus demNachbarland Schweiz ergänzt. Ab-schließend werden die zukünftigenHerausforderungen für die Pflegeund das Pflegemanagement dar-gestellt und diskutiert.

Ethik des „Füreinander-Sor-gens“. Eine gute Pflege ist un-trennbar verbunden mit der Aner-kennung des Prinzips der Unan-tastbarkeit der Würde des Men-schen und beinhaltet gemäß desICN-Ethikkodex für Pflegende(2000) folgende Aufgaben: „Ge-sundheit zu fördern, Krankheit zuverhüten, Gesundheit wiederher-zustellen und Leiden zu lindern“und zwar unabhängig von Alter,Nation, Geschlecht und finanziellerRessourcen. Menschliche Würde

al –en Menschen

kann folglich nicht an- oder aber-kannt werden und ist insofernnicht käuflich, geschweige dennverkäuflich. Die Unantastbarkeitder Würde ist ein menschlichesGrundrecht, das Eingang gefundenhat in die UN Menschenrechtser-klärung (1948), die bundesdeut-sche Verfassung (1949) wie etwa indie vom Europarat verkündetenKonvention zum Schutz der Men-schen- und Grundrechte (1950).Auch der Vierte Altenbericht derBundesregierung (2002) betontausdrücklich den „Schutz der Wür-de“ und die Gleichwertigkeit undGleichbehandlung von Menschenverschiedener Lebensalter.Pflegende sollten Achtung vordem Leben haben, d.h. sie solltenim Rahmen einer Ethik des „Fürein-ander-Sorgens“ menschliche Wür-de bewahren und fördern. DieEthik des „Füreinander-Sorgens“(Arndt 2003, 26) basiert im Wesent-lichen auf christlichen Werten, derhumanistischen Psychologie, derPhilosophie der Frankfurter-Schule,wie auch der feministischen Ethik.Kernstück dieser Ethik ist die Bezie-hung zwischen den Interaktions-partnern, die von Empathie, Solida-rität, Kooperation und Sorge getra-gen sein sollte. Moderne Pflege-theorien1 rekurrieren auf diesesKonstrukt. Der Begriff„Würde“ ist indiesem Zusammenhang vongroßer Bedeu-tung. Er unter-liegt zwar einerBedeutungs-vielfalt und da-mit semanti-scher Unschär-fe, geht abervon der einzigartigen Stellung desMenschen aus, von seinem Ur-sprung als moralfähiges und auto-nomes Wesen. Jedoch ist die Men-schenwürde auch an Verpflichtun-gen der Umwelt geknüpft, wie z.B.„des Gelingens der Selbstdarstel-lung eines Menschen als individu-elle Persönlichkeit“ (Luhmann1965, 61). Bei der Rationierung be-steht die Gefahr, dass sowohl dieWürde des Menschen angetastetals auch die Ethik des Füreinander-Sorgens außer Kraft gesetzt wird.

Gute Pflege ist untrenn-

bar verbunden mit der

Unantastbarkeit der

Menschenwürde

Prof. Dr. OliviaDibelius istProfessorin fürPflegewissen-schaft und Leiterindes StudiengangsPflege/Pflegema-nagement an derEvangelischenFachhochschuleBerlin. Schwer-punkte in derLehre und For-schung: Pflegeund Alter

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drängt sich die Frage auf, wer be-stimmt zu Lasten von wem den Ge-samtnutzen? Vor allem ältere Per-sonen schneiden bei diesen Be-messungen eindeutig schlechterab als jüngere Personen, insofernbedeutet Rationierung häufig Al-tersdiskriminierung.Jedoch scheinen die Pflegenden ei-ne offene Auseinandersetzungüber ihre alltägliche Praxis im Um-gang mit Leistungsbegrenzungennicht zu führen. Ängste vor Repres-sionen könnten dabei ursächlichsein. Viele Pflegende sind in der be-ruflichen Praxis mit Rationierungkonfrontiert und zwar meistenteilsmit einer impliziten (verdeckten)Rationierung, so wie z.B. fehlendepersonelle Ressourcen und damitmangelnde Zeit zur Kommunikati-on. Dieser Trend wird sich zukünf-tig, angesichts der leeren Kassen imGesundheitswesen noch verstär-ken. Um so wichtiger erscheint es,dass die Berufsgruppe das Themaöffentlich aufgreift und sich dazupositioniert. Das folgende Fallbei-spiel beleuchtet die täglich in derPflege anzutreffende Rationierung:„Frau N. ist seit zwei Jahren exami-

Rationierung: Konzept und prak-tische Durchführung. Von Ratio-nierung ist zu sprechen, wenn ge-sundheitlich notwendige Leistun-gen im Rahmen der GesetzlichenKrankenversicherung nicht mehruneingeschränkt zur Verfügunggestellt werden (Wagner 2000, 4).Bei der impliziten (verdeckten) Ra-tionierung wird ganz besondersder Gleichheitsgrundsatz verletztund es besteht die Gefahr einerUnterversorgung bei bestimmtenPatientengruppen wie z.B. chro-nisch kranker Menschen. Konzepteder Rationierung haben in Großbri-tannien eine traurige Berühmtheiterlangt und gehen meistens vondem utilitaristischen Gesamtnut-zen der Kostenminimierung aus,wie z.B. bei dem Modell der sog.Qualy's 2.Dabei wird die Lebensqualität ei-nes erkrankten Menschen anhandder zu erwartenden Lebenserwar-tung und den vermuteten Kostenerrechnet. An diesen Instrumenta-rien ist das sich dahinter verber-gende Prinzip der Selektion unddie normative Bestimmung von Le-bensqualität zu kritisieren. Somit

nierte Altenpflegerin und arbeitet ineinem Pflege- und Altenheim einerkirchlichen Trägerschaft. Sie machtheute zum ersten Mal Nachtdienst,da sie sich wegen ihrer Kinder vomTag- in den Nachtdienst einteilenließ, um tagsüber präsenter für ihreKinder sein zu können. Obwohl sie diePflegeeinrichtung und die Bewoh-ner/innen gut kennt, fühlt sie sichheute vollkommen überfordert. Sie istzuständig für den Wohnbereich derstark dementen Bewohner/innenund wegen des krankheitsbedingtenAusfalls der Kollegin auch einer ster-benden Bewohnerin. Die ganzeNacht ist Frau N. hin- und hergerissenzwischen der Betreuung von HerrnM., der aufgrund seiner schweren De-menz nachts besonders aktiv undmobil wird, in alle Zimmer läuft, umsich in andere Betten zu legen. Gleich-zeitig möchte sich Frau N. um diesterbende Frau K. kümmern, derenTod absehbar ist und die eigentlichdie ganze Zeit eine Präsenzpersonbräuchte. Ganz zu schweigen vonden anderen Bewohner/innen, dieebenso ihrer Pflege bedürften. Sieentscheidet sich für die Betreuungvon Herrn M., den demenziell er-krankten Bewohner, um zu große Irri-tationen und Aggressionen ihm ge-genüber zu vermeiden. Am nächstenMorgen ist Frau N. (Nachtwache)vollkommen erschöpft, wütend undtraurig zugleich und hat ein schlech-tes Gewissen gegenüber Frau K., diein den frühen Morgenstunden ver-storben ist.“ (Fallbeispiel aus der Un-tersuchung „ethisches Führungs-verhalten von Pflegemanagerinnenin der stationären und teilsta-tionären Altenpflege“; Dibelius2001)Jede Pflegeperson kennt solche Si-tuationen zur Genüge und sie ma-chen den defizitären Zustand derPflege sehr deutlich. Was die ver-meintlichen Einsparmöglichkeitenim Gesundheitswesen angeht sindfolgende Fragestellungen zu erör-tern:W Wie kann die häufig anzutreffen-de Rechtfertigung einer Altersra-tionierung widerlegt werden?W Welche Erfahrungen machen an-dere Länder auf diesem Gebiet,hier die Schweiz?

Mit unterschied-lichem Elandabei – alteMenschen beimBeweglichkeits-training

Foto: gezett.de

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1 Parse (1987), Benner et al. (1997), Watson (1996)2 Quality adjusted life years: Qualität bemessen

nach Lebensjahren3 Bemerkenswert ist vor allem das Engagement, mit

dem die Diskussion über das Konzept geführtwurde, die Beschäftigten am UniversitätsspitalZürich konnten sich über einen Zeitraum von vierWochen dazu äußern.

FussnotenZu: Kann die Rechtfertigung ei-ner Altersrationierung widerlegtwerden?Bezüglich der zahlenmäßig immermehr zunehmenden älteren Men-schen hält sich der Mythos, dass dieKostenexplosion im Gesundheits-wesen durch diese demographi-sche Veränderung verursacht sei.Insofern ist der zuletzt gemachteRationierungsvorschlag von demVorsitzenden der Jungen UnionPhilipp Mißfelder kein Zufall. Fol-gende Argumente sprechen dage-gen: Erstens ist der Vorschlag derAltersrationierung unethisch, daein generelles Verteilungsproblemnicht an einem einzelnen Kriteriumwie dem Alter festgemacht werdenkann. Denn die Kostensteigerungist nicht nur durch den demogra-phischen Wandel allein zu erklären,sondern durch eine Vielzahl vonweiteren Faktoren. Dazu gehörenu.a. die Änderung der Lebensfor-men und Lebensstile, der medizin-technische Fortschritt und die Fol-gen einer Unter-, Über-, Fehlversor-gung in unserem Gesundheitswe-sen. Zweitens ist der Vorschlag ei-ner Altersrationierung ignorant, dadas Argument der sog. Kostenex-plosion von führenden Ökonomendurch das Kriterium der „Nähe desTodes“ ersetzt wurde. Demnachsind die Kosten eines älteren Pati-enten nicht unbedingt höher alsdie bei einem jüngeren. Drittensbelegt eine von Hilke Brockmann(2000) vorgelegte Studie bereitsden umgekehrten Trend. Daten derKrankenkassen AOK Westfalen-Lip-pe und der AOK Thüringen zeigen,dass die Krankenkassen für die äl-ter als Neunzigjährigen nur halb soviel ausgeben wie für die 65- bis69-Jährigen. Demnach nehmen äl-tere Menschen im Schnitt wenigerGesundheitsleistungen in An-spruch als jüngere Personen. Esbleibt ungeklärt, ob ältere Men-schen bezüglich einer medizini-schen Versorgung eine niedrigereAnspruchshaltung haben als jün-gere Personen, oder ob ihnen Ge-sundheitsleistungen verweigertwerden.So ist es nicht verwunderlich, dassgerade Menschen mit der Diagno-

se „Demenz“ häufig mit „Leistungs-begrenzungen“ zu rechnen haben.Als wichtigste Rationierungsmaß-nahmen sind knappe Personalbe-messung, das Fehlen von geron-topsychiatrischen Fachpersonalund der Mangel von therapeuti-schen und pflegerischen Materiali-en zu nennen. Um den Personal-mangel zu kompensieren, erhalten„unruhige“ Bewohner häufig eineÜberdosierung von Beruhigungs-mitteln, die wiederum Nebenwir-kungen haben wie Verwirrung undSturzgefahr. Dies steht in krassemKontrast zur rationierenden Medi-kamentenvergabe von AlzheimerMedikamenten oder Medikamen-te, die zur Verbesserung der Ne-benwirkungen beitragen (Bey-reuther 2001). Bekannt ist weiter-hin, dass die für die Therapie uner-lässliche Diagnostik von Alzheimersehr häufig unterbleibt. Darüberhinaus gibt es empirische Untersu-chungen über die positive Wirkungvon Sozio- und Psychotherapie(Hirsch 2001), die in Altenheimen –wenn überhaupt – , nur in wenigenFällen angeboten wird.Fragen nach einer Verteilungsge-rechtigkeit stellen sich auch, wennman sich die Untersuchungsergeb-nisse von Hallauer (et al. 2000) vorAugen führt. Die Gesamtkostenvon Demenzpatienten wurden bei43.767 Euro pro Patient und proJahr in der BundesrepublikDeutschland errechnet, wobei nur2,5 Prozent auf die gesetzlichenKrankenversicherung, 29,6 Prozentauf die gesetzliche Pflegeversiche-rung und der Bärenanteil von 67,9Prozent auf die Familien entfielen.Insofern unterliegen pflegende An-gehörige nicht nur enormen psy-chischen und körperlichen Bela-stungen bei der Pflege, sondernauch einem Verarmungsrisiko. Fürdie Zukunft muss die Frage nachder Wertigkeit des Alterns und derwürdevollen Pflege in Verbindungmit wirtschaftlichen Prioritätenset-zungen neu gestellt werden. Dieursprüngliche Bedeutung von„wirtschaften“ heißt so viel wie„Werte schaffen“, insofern sindökonomische Entscheidungennicht wertfrei.

Zu: Welche Erfahrungen machtdas Nachbarland Schweiz?Hier soll auf die heftige Debatteum das Züricher Konzept zur Prio-ritätensetzung in der Pflege, das inder Schweiz für lebhafte Diskussio-nen gesorgt hat, hingewiesen wer-den. Das Konzept, das im Zentrumfür Entwicklung und Forschung inder Pflege am Züricher Univer-sitätsspital zusammen mit der Pfle-gedienstleitung entwickelt wurde(ZEEP 1999) hatte sich zum Ziel ge-setzt, dem akuten Personalnot-stand entgegenzuwirken und einergefährlichen Pflege vorzubeugen.Demzufolge sollten in einer Notsi-tuation vor allem die Interaktionenzwischen den Pflegepersonen undden zu Pflegenden in den Berei-chen der Prävention und der pfle-getherapeutischen Interventionenrationiert werden. Weiterhin wur-den Einschränkungen in den Berei-chen Zuwendung, Information so-wie interdisziplinäre Maßnahmenvorgeschlagen. Alarmierend ist da-bei, dass das hohe Gut der ‚Kom-munikation' und damit die ethi-sche Fundierung der Pflege demRotstift zum Opfer fallen sollte. EinePflege ohne Kommunikation wi-derspricht jedoch allen ethischenGrundprinzipien einer Pflegebezie-hung. Eine Mehrheit der Pflegekräf-te sprach sich jedoch gegen dasModell aus, da sie es als unethischerachteten, was letztendlich eineUmsetzung in die Praxis verhinder-te.3 In der Öffentlichkeit sorgte die-ses Papier für große Empörung. Be-grüßt wurde hingegen die öffentli-che Diskussion der Thematik unddie Erkenntnis, dass „die Pflege keinbeschränktes Rationierungskon-zept braucht, sondern eine auchmit der Ärzteschaft und der Politik

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abgestützte Diskussion über diePrioritätensetzung“ (ZEEP 1999).Darüber hinaus wurde den Pfle-genden bewusst, dass die Ausein-andersetzung mit der Rationierungin den Pflegeberufen nicht offenangegangen wird, was wohl auchfür die Bundesrepublik Deutsch-land zutrifft.Herausforderungen für die Pfle-ge und das Pflegemanagement.Pflegende und Pflegemanager/in-nen sehen sich angesichts der be-reits genannten demographischenund gesamtgesellschaftlichen Ver-änderungen mit einer dreifachenHerausforderung konfrontiert: Esgilt den Bedürfnissen der pflegebe-dürftigen Menschen, speziell dendemenziell erkrankten Menschen,den eigenen fachlichen Standards,aber auch dem restriktiven Finan-zierungsrahmen gerecht zu wer-

den. Damit sind ethische Problem-situationen geradezu zwangsläufigvorprogrammiert. Pflegende undPflegemanager/innen laufen Ge-fahr, entweder ihre fachliche undpersönliche Integrität und damitein Stück ihres professionellenEthos aufzugeben („Ausbrennen“oder Kriminalisierung), oder sichder Loyalität gegenüber ihren Ar-beitgeber/innen zu entziehen.Ich möchte nun Perspektiven auf-zeigen, die den aufgezeigten Pro-blemfeldern etwas positives entge-gensetzen und die folgenden dreiPunkte erörtern:W Ethische KompetenzW Umgang mit Dilemmas (z.B. Ra-tionierung)W Agieren auf der Mikro-, Meso-und Makroebene.Zur Ethischen Kompetenz. In deroben bereits genannten Untersu-

chung (Dibelius 2001, 2002) wirdbelegt, dass Pflegende zwar einehohe ethische Sensibilität im Um-gang mit Menschenrechten haben,jedoch bleibt der ethische Diskurssehr stark auf die private Shäre be-schränkt. In den Pflegeteams findetauch kaum ein Austausch überethische Fragestellungen am Ar-beitsplatz statt und die Chancendieser Wissenschaft für das pflege-rische Berufsfeld werden nicht er-kannt und genutzt. Hilfsmittel wieFallbesprechungen, Ethikcafés,Ethik-Komitées oder Ethik-Kom-missionen gehören nicht zumselbstverständlichen Repertoirevon Pflegemanager/innen. DieseTatsache wird auch durch den Mo-dellversuch von Ruth Schwerdt(2002) bestätigt, in der Wege zur„Implementierung ethischen Den-kens in dem beruflichen Alltag von

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Literatur

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TopThema

Pflegenden“ aufgezeigt werden.Qualität wird häufig rein wirt-schaftlich definiert, während ethi-sche Argumente außen vor blei-ben. Zukünftig wird es aber geradedarauf ankommen, ethische Kriteri-en mit Qualitäts- und Wirtschafts-denken in Form eines integrativenAnsatzes zu verknüpfen. Die klassi-sche „Zwei-Welten“ Teilung von„Ethik“ und „Ökonomie“ sollten imPflegemanagement überwundenwerden.Vor allem die Grundgedan-ken der integrativen Wirt-schaftsethik (St. Galler-Schule) sindzukunftsweisend für das Gesund-heitswesen. Demnach ist eine Un-ternehmensethik nicht als äußereGrenze, sondern als innere Grund-lage des unternehmerischen Er-folgsstrebens zu konzipieren. Dasheißt keinesfalls auf geschäftlicheErfolge zu verzichten. Die Quintes-senz des integrativen Ansatzes lau-tet vielmehr: „Es ist nicht alles un-moralisch, was unternehmerischenErfolg bringt – und auch nicht allesunwirtschaftlich, was ethisch ver-antwortbar und sinnvoll ist“ (Ulrich1998). Für Geschäftsführer/innenund Pflegemanager/innen kommtes also auf die Verbindung vonWerten und wirtschaftlichem Er-folg an.Zum Umgang mit Dilemmas. Un-ter moralischen Dilemmas werdenSituationen verstanden, in denendie Wahl zwischen zwei Entschei-dungsmöglichkeiten besteht, diebeide gleichermaßen ungenügendoder fragwürdig sind. In dem er-wähnten Fallbeispiel von Frau N.besteht das ethische Dilemma derzu geringen Ressourcen darin, dassviele Bewohner/innen von ihr ver-nachlässigt werden müssen undinsbesondere die im Sterben lie-gen. Diese Entscheidung verletztaber die Regeln des Berufsethos, dadie Begleitung eines sterbendenMenschen grundsätzlich Vorranghat. Zumal die Bewohner/innendieser Einrichtung bewusst einkonfessionelles Haus gewählt ha-ben, in der Hoffnung nicht alleinesterben zu müssen.Auf der Mesoebene kann festge-stellt werden, dass die Pflege-dienstleitung der Fürsorgepflicht

und Verantwortung gegenüberihren Mitarbeiter/innen und Be-wohner/innen nicht gerecht ge-worden ist, da sie keine Vertretungfür die krank gewordene Mitarbei-terin organisiert hat. Die Defizitedes Pflegemanagements und derInstitution können langfristig nurdurch einen Organisationsent-wicklungsprozess behoben wer-den.Auf der Makroebene drängt sichdie Frage auf, warum demenziellerkrankte Menschen eine soschwache Lobby in unserer Gesell-schaft haben und die Betreuungund Pflege so unzureichend finan-ziert wird. In diesem Zusammen-hang ist die Initiative des Deut-schen Zentrums für Altersfragen inBerlin (2005) zu nennen, die dieEntwicklung einer „Charta derRechte hilfe- und pflegebedürfti-ger Menschen“ bewirkt hat. DieCharta soll einerseits den Einrich-tungen ein Instrumentarium an dieHand geben, das zur Sicherung derGrundrechte von Bewohner/innen,Patient/innen und Klient/innenbeiträgt. Andererseits soll damitauch eine öffentliche Debatte überGrundrechte von pflegebedürfti-gen Menschen – vor allem der de-menziell erkrankten Menschen -und einer Ethik der Solidarität an-gestoßen werden.Zum Agieren auf der Mikro-, Me-so- und Makroebene. Pflegema-nager/innen sind mehr denn jeaufgerufen, sich für ihre fachspezi-fischen und ordnungspolitischenRahmenbedingungen einzusetzen.Dazu gehören die Novellierung derPflegeversicherung, die Stärkungdes Verbraucherschutzes (z.B. Stär-kung der Grundrechte von demen-ziell erkrankten Menschen) oderdie adäquate Finanzierung vonPflegeleistungen. Die Lösung die-ser drängenden Probleme ist nurim Rahmen von interdisziplinärenNetzwerken zu bewerkstelligen,die bereits ansatzweise vorhandensind (z.B. Qualitätsgemeinschaf-ten). Nur eine Minderheit von Pfle-gemanager/innen ist berufspoli-tisch tätig und nimmt an einer Ver-netzung der Gesundheitsleistun-gen zwischen den verschiedenen

Einrichtungen teil. Die Herausfor-derung liegt aber gerade darin, dieGesundheitsleistungen und perso-nellen Ressourcen zu vernetzenund auch durch ein gutes Marke-ting und eine überzeugende Öf-fentlichkeitsarbeit mehr finanzielleUnterstützung zu erhalten.Resumée. Der Rede für eine Alters-rationierung kann und muss so-wohl aus ökonomischer als auchaus ethischer Sicht entgegengetre-ten werden. Alter darf nicht als „Ex-klusivkriterium“ für die sog. Kosten-explosion des Gesundheitswesensherhalten. Damit ist nicht gemeint,dass eine gesundheitliche Exklusi-vversorgung bei allen kranken Per-sonen sinnvoll und notwendig ist.Diesem Problemfeld ist langfristigin dreierlei Hinsicht zu begegnen:Durch die Steigerung der ethi-schen und kommunikativen Kom-petenzen der Pflegenden und desPflegemanagements, durch eineAnalyse der Probleme auf den dreiEbenen (Mikro-, Meso- und Makro-ebene) unddurch eine aus-geprägte Netz-werkarbeit zurpolitischen In-teressenvertre-tung. Eine Ver-teilungsgerech-tigkeit im Gesundheitswesen istnicht ohne Dialog der jeweiligenBerufsangehörigen zu lösen undsollte keineswegs nur den Gesund-heitspolitiker/innen überlassenwerden. Ökonomische Entschei-dungen dürfen nicht noch weiterzu Lasten einzelner Gruppen wieden demenziell erkrankten Men-schen gehen. Eine öffentliche vonden Pflegenden angestoßene Dis-kussion über Rationierungsmodel-le ist dringend notwendig, um derPraxis der impliziten Rationierungein Ende zu setzen.

Dieser Text erscheint in veränderterForm mit dem Titel „Ist würdevolle

Pflege noch zu bezahlen? VersteckteRationierung bei demenziell er-

krankten Menschen“ , Piechotta,G. & v. Kampen, N. (Hrsg.) (2006).

Berliner Beiträge zur Sozialen Arbeitund Pflege, Band 3, 213-223.

Menschen mit der

Diagnose Demenz haben

häufig mit „Leistungsbe-

grenzungen“ zu rechnen

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