Transfundiert

PD Dr. Andreas Buser Blutspendezentrum SRK beider Basel

und Hämatologie, Universitätsspital Basel

FMH Innere Medizin

FMH Hämatologie

FAMH Labordiagnostik Hämatologie

andreas.buser@usb.ch

• Blutprodukte

• Transfusionstrigger

• Transfusionsreaktionen

• Anämie was nun?

Bluttransfusion: Historisches

• 1628 Entdeckung des Blutkreislaufs (W. Harvey, England)

• 1667 Erste dokumentierteTransfusion von Schafsblut in einen Menschen (Frankreich)

• 1818 Erste Transfusion von Mensch zu Mensch (James Blundell, England)

1818: Erste Transfusion von Mensch zu Mensch

1900: Entdeckung der AB0 Blutgruppe

1918: Zitrat zur Blutverdünnung ermöglicht Lagerung

1943: Plastikbeutel zur Blutlagerung und Additivlösungen (ACD)

1960: Blutplättchentransfusion

70er Jahre: Hepatitis B Tests

1980: HIV Tests

1907: Praetransfusionelle Blugruppen-Tests

90er Jahre: universelle Leuko- zytendepletion

2010: Pathogenreduktion

Transfusionsmedizinische Highlights

BLUTPRODUKTE

Erythrozytenkonzentrat leukozytendepletiert

in Additivlösung

Plasma Quarantäne

Leukozytendepletiert S/D gepoolt (Octaplas)

oder pathogenreduziert

Thrombozytenkonzentrat leukozytendepletiert

in Additivlösung pathogenreduziert

4 C° 42 Tage 212.50 CHF

Einzelspender (Apherese) oder Buffy coat gepooled 22 C° 7 Tage 1250 bis 1400 CHF

-30 C° 2 Jahre 146.48 CHF

Blutprodukte

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

RBC units FFP units PLT units

Total of transfused blood units from 2003 - 2016 RBC and FFP PLT

Transfusionsindikation EK

Indikationen für EK

bei klinisch relevantem Mangel an Erythrozyten (Anämie)

• Blutverlust

• Verminderte Funktion des Knochenmarkes

• Hämolyse

• Ziel: Verbesserung der anämiebedingten Gewebshypoxie

Indikator? • Hämoglobin • (Hkt?) • Andere, physiologischere?

Ist der Patient symptomatisch? Anämie: chronisch oder akut? Bettlägeriger Patient, oder bald wieder zu mobilisieren? Kardio-pulmonale Erkrankung? Ursache der Anämie??? Korrigierbar ohne Transfusion?

Anämie vor chirurgischem Eingriff: : Korrigieren bevor der Patient ins Spital eintritt! (Patient Blood Management (PBM) Hilfreich: lokale Programme/ Regeln (PMB Programm implementiert?)

EK Transfusions- Fragen:

Patient Blood Management

• Frühe Detektion und Behandlung einer ggf. vorhandenen Anämie vor elektiven Eingriffen mit hohem Transfusionsrisiko – EINE ANÄMIE IST NIE NORMAL!

• Rationaler Einsatz von Blutkonserven

– Restriktive Transfusionstrigger

• Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen

Anämieabklärung! Substrate, ESA, Eisen

TRANSFUSIONSTRIGGER

Transfusionsstrategien EK Generelles

• Liberal versus restrictive

– Was heisst liberal/ restrictive?

• 70 g/l

• 80g/l

• 90g/l

• 100g/l

• Endpunkte: Mortalität, MODS

• QOL???

• Adherence an Trigger in den Studien?

Preoperative anemia morbidity and mortality

Carson JL et al. Lancet 1996; 348: 1055-60

837 critically ill patients 70g/l restrictive 100g/l liberal Equivalency trial Primary outcome death of any cause No difference

TRICC trial – the beginning

Hébert P et al, N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17

Supports restrictive transfusion trigger but for all patients??? Further studies are needed……

TRIPICU trial- pediatric intensive care setting

• 637 Pediatric ICU patients

• Restrictive 70g/l

• Liberal 95 g/l

• noninferiority

• Primary endpoints: death at day 28, MODS (dysfunction of 2 or more organs )

• No difference

Lacroix J et al , N Engl J Med. 2007 Apr 19;356(16):1609-19

Supports restrictive transfusion triggers

TRISS trial

Holst LB, NEJM, 2014 Oct 9;371(15):1381-91

• 998 patients in septic shock • Restrictive 70g/l • Liberal 90g/l • Primary outcome death at day 90

• No difference

Supports restrictive transfusion triggers

TRICC, TRIPICU, TRISS

• Alle Studien suggerieren tiefe Trigger

• In allen Studien wurde der Einschluss erst nach Stabilisierung des Patienten vorgenommen

• Trigger für blutende Patienten?

FOCUS trial

• 2016 patients, Restrictive 80g/l, Liberal 100g/l

• Primary outcome:

– Death

– Inability to walk across a room on d60

• Liberal strategy not fewer deaths and no better walking ability

• 3 year follow up: ???

Carson JL, N Engl J Med. 2011 Dec 29;365(26):2453-62, Carson JL, Lancet 2015; 385:1183-89

60in der restriktiven Gruppe haben KEINE Transfusionen erhlaten Supports restrictive transfusion triggers

Ältere Population, auch onkolog. Patienten

MINT trial

Carson JL et al Am Heart J. 2013 Jun;165(6):964-971

• Acute coronary syndrome or stable AP • Endpoint: Mortality, MI Risk, unplanned Revascularisation • 80g/l vs 100g/l • Fewer events in liberal group

Supports liberal transfusion triggers

Generelly accepted triggers RBC

Wegen möglichen Komorbiditäten: elderly patients (>65 )y: Hb 90 bis 100g/l

Hem-onc patients: quality of life?

Transfusionsleitfaden USB new and improved 2017

Transfusionsleitfaden, Unispital Basel

Transfusionsindikationen Thrombozytenkonzentrate

Generell: bei klinisch relevantem Mangel an Tc

• Verminderte Funktion des Knochenmarkes: angeborene oder erworbene Krankheiten

Nach Chemotherapie / Transplantation • Funktionsstörung der Tc: Angeborene oder erworbene (medikamentös!) Thrombopathien Vermehrter Verbrauch: Autoimmune Krankheiten (ITP)

• Ziel :

– Prophylaktisch: Verhindern von Blutungen bei schwerer Thrombopenie

– Therapeutisch: Behandlung von Blutungen bei Thrombopenie respektive Thrombopathie (z.B. Blutungen unter Aspirin/ Plavix)

PLT transfusion trigger

Transfusionsleitfaden, Unispital Basel Stundenwert!

TRANSFUSIONSREAKTIONEN

Transfusionsreaktionen: Definitionen

• Transfusionsreaktion Es ist tatsächlich etwas passiert

• Transfusionsfehler Falsches Produkt transfundiert, aber nicht unbedingt Transfusionsreaktion

• Near miss Fehler wurde noch rechtzeitig erkannt

Transfusionsreaktionen: Typen

• Febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen (FNHTR)

• Allergische und anaphylaktische Reaktionen

• Volumenüberladung (TACO

• Hypotonie

• Hämolytische Transfusionsreaktionen (früh oder verzögert) (HTR)

• Transfusionsassoziierte Infektionen

• TRALI (transfusion-related acute lung injury)

• Transfusions-assoziierte Graft-versus-Host Disease

• Posttransfusionelle Purpura (PTP)

• TRIM (?)

Transfusionsreaktionen: Klinik

Carson JL, Ann Intern Med 2012

Risiken von Transfusionen und andere Risiken

Daten aus USA , europäische Raten tiefer

Transfusion Related Immune Modulation TRIM

BG-Antikörper

Transfusions-reaktionen

TA-GvHD CTL’s Tolerance

FOCUS trial: 3 years follow up (RCT)

No difference in mortality no increased risk of malignant disease or cancer recurrence in liberal group

Outcome von Transfusionsstudien

• Die meisten randomisierten Studien mit leukozytendepletierten Erythrozytenkonzentraten zeigen zwischen restriktiv und liberal transfundierten Patienten keine Unterschiede im Hinblick auf Mortalität oder Morbidität.

• De Novo Tumorrate und Rezidivrate erscheint nicht erhöht zu sein

• Aktuelle Metaanalysen randomisierter Studien finden keinen Einfluss von Transfusionen auf das Outcome. Für einige Patientengruppen liegen allerdings erst wenige Studien vor.

MERCI!

Transfusionsassoziierte GvHD: Blutprodukte bestrahlen