Tropenmedizin für den Hausarzt: Was muss ich wissen ?

Giftiger Dienstag, Wintersemester 2017/18

am 3. Oktober 2017

in der Ärztekammer für Wien

Dr. Hermann Laferl

4.Med.Abt.m.Infektions-u. Tropenmedizin

KFJ-Spital, Wien

Destinationen von 9202 Patienten mit Auslandsanamnese

Australien

<1%

Ozeanien

<1%mehrere

Kontinente

2%

Europa

9%Amerika

13%

Afrika

34%

Asien

41%

Leitsymptom bei 9202 Patienten mit Auslandsanamnese

Leitsymptom Anzahl* %

gastrointestinale Beschwerden 4049 44

Fieber 3037 33

Hautveränderung 644 7

Ikterus 276 3

Andere 1196 13

4. Med. Abteilung, KFJ-Spital,Wien,1990-2008

*bei 14 Pat. 2 Leitsymptome

„fever is an important marker of potentially serious illness in returned travelers“

Fieber bei Tropenreisenden

• in ca. 3%

• erfordert prompte Beachtung

• lebensbedrohliche

behandelbare

übertragbare Infektionen

Status febrilis beim Tropenrückkehrer

• reisebedingte Erkrankung

• reiseassoziierte akute/chron. Erkrankung

• Erkrankung ohne Zusammenhang mit Reise

Abklärung des Fiebers beim Reiserückkehrer ist schwierig, weil....

• Krankheitsrisiko abhängig von geographischer Region

• Manche Reisende besuchen mehrere Regionen

• Inkubationszeiten: 1 Tag bis > 1 Jahr

ad INKUBATIONSZEIT

Fieberbeginn > 3 Wochen nach Rückkehr:

>>> ARBO-Virusinfektionen inkl. Dengue

>>> Rickettsiosen

>>> VHF

können ausgeschlossen werden!

Kurze/mittlere Inkubationszeiten

Lange Inkubationszeit

Lange Inkubationszeiten

• Malaria

• ALA

• viszerale Leishmaniasis

• Schistosomiasis ( Katayama-Syndrom )

• Virale Hepatitiden

• HIV

• Tbc

Relatives Risiko für Reisende (Lancet 2003)

• Hoch:

virale GE, ETEC-Enteritis, URTI

• Mäßig:

Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Giardia, Hepatitis A, Gonorrhoe, Chlamydien, Herpes simplex, Dengue, EBV, CMV, Malaria

• Niedrig:

Malaria, Amöbiasis, Leptospirose, Typhus, Cholera, HIV, HBV, Syphilis, Chancroid, Lyme, Schistosomiasis, TB, Ascariasis, Oxyuriasis, Strongyloidiasis, Trichuriasis, Rickettsiosen, Borreliose, Sprue

• Sehr niedrig:

VHF, Rabies, Anthrax, Pest, Trypanosomiasis, Filariasis, Toxocariasis, Diphtherie, Legionellose, Tularämie, Melioidose, Poliomyelitis, Echinococcose, Trichinose, Gnathosomiasis, Anisakiasis, Yaws, Pinta, LGV

Approach to Fever in the Returning Traveler NEJM Feb 2017

• 3% of Americans who travel abroad for short periods had febrile illness

• 27% of 25000 travelers who presented to travel clinics had fever

• 1,2 billion „trips“ 2015 according to ITO

• Geo Sentinel: 63 clinics on six continents

• Even at referral centers with diagnostic expertise >>> 25% of pts. never get a diagnosis

Approach to Fever in the Returning Traveler NEJM Feb 2017

• initial priority >>> identify/treat life-threatening causes of fever

>>> identify those posing high risk to staff, lab, wider populations

• 83000 ill travelers GeoSentinel 1996-2011

>>> 4% had acute life-threatening tropical dis (91% fever)

>>> 77% malaria

>>> 18% enteric fever >>> 0,4% died - P.f. (10), melioidosis (2), severe dengue (1)

• overall mortality in febrile traveler: 0,2 – 0,5%

ad “unspezifisch virale” Infektionen beim Tropenrueckkehrer

“accumulated experience at the Hospital for Tropical Diseases ( in London ) has shown that there is nothing to be gained by investigating this group of patients in an attempt to confirm a specific viral diagnosis”

Anamnese und Status

• genaue Reisedaten, -route, -stil

• Impfungen, Malariaprophylaxe

• Vorerkrankungen

• Sexualkontakte

• “ganzer Koerper”, Haut !!!

• 17353 Patienten; 1996-2004; 230 Länder

• Malaria

>>> in jeder Region eine der 3 häufigsten Diagnosen

• Dengue

>>> häufiger als Malaria in jeder Region außer in

Sub-Sahara Afrika und Zentralamerika

• Rickettsiosen

>>>in Sub-Sahara Afrika häufiger als Dengue/Typhus

• KEINE Fälle an

>>> JE, Ebola, Gelbfieber, andere VHF

>>> Polio, Tetanus, Pest, Anthrax, Rabies

>>> Tularämie, murines Fleckfieber

• Je EIN Fall an

>>> Angiostrongyliasis, Schlafkrankheit

>>> Hantavirus

>>> Melioidose, Legionellose,

Meningokokkenmeningitis

• Hospitalisationrate:

>>> Reiserückkehrer mit Fieber: 26%

>>> nicht-fiebernde Reiserückkehrer: 3%

• 12 Todesfälle (0.2%):

>>> 4 x Malaria, 2 x ARDS

>>> je 1 x: PE, Sepsis, HIV, EBV, Angiostrongyliasis

• Seltene Diagnosen:

>>> Leptospirose (25), ALA (23)

>>> virale Meningitis (13), Rückfallfieber (4)

• Vakzin-präventable Infektionen: 3%

>>> Typhus abd. (100), Hep A (40), Influ (29)

• „Mononucleose“-Syndrome: 1,4%

>>> EBV, CMV, HIV, Toxoplasmose

• 75% der Rickettsiosen: „tick-borne“

Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES II

Laborbefunde bei Aufnahme

• WBC 6000; Hb 15,5; PLT 15000;

• GOT 101; GPT 108; Bili 7,82; LDH 378;

• Krea 0,91; Lipase 71; Amylase 58

• PTZ 77%; aPTT 31,7s

• CRP 160 mg/L

Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES III

Laborbefunde bei Aufnahme

• WBC 6000; Hb 15,5; PLT 15000;

• GOT 101; GPT 108; Bili 7,82; LDH 378;

• Krea 0,91; Lipase 71; Amylase 58

• PTZ 77%; aPTT 31,7s

• CRP 160 mg/L

Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES IV

Weitere Befunde

• HAV-IgM/HBsAg/HBcAk/HCV-Ak: negativ

HBsAk: 760 U/ml

• C/P-Rö.: „flaues, kleinhandtellergroßes UL-Infiltrat re; perihiläre

Stauungszeichen mit geringen pleuralen Ergüssen. Grenzwertig plumpes Cor“

• Influenza A/B-Ag-Test: negativ

• Pneumokokken-/Legionellen-Ag-Test: negativ

• Co-Amoxiclav + Azithromycin i.v.

>>> keine Besserung

• 18.VI.: „a diagnostic test was done“ >>> ad KFJ

Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES V

• 6 und 2 Wochen vor Ankunft in Wien jeweils 3 Tage in

>>> Angola gewesen

Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES VI

• Dx.: P.falciparum-Malaria „severe malaria““

Anaemia gravis – Icterus gravis – Hyperparasitämie

respiratorische Insuffizienz –– bilaterale Pneumonie – ARDS – DIC

• Komplikationen

Pankreatitis – cholestatische Hepatitis

• Therapie: Artesunate i.v.

• 10.VII.: Rückflug nach Dubai

Emirates Business Class

Fieber und Exanthem nach Mexiko-Rundreise

• 23.VII - 24.VIII.2007: Mexico

• Fieber, Schüttelfrost, Arthralgie seit 18.VIII

• 24.VIII: makulöses (konfl.), teils petechiales Exanthem

• 26.VIII: afebril, schwach, stabile Vitalparameter

• WBC 3610; PLT 54000; GOT 67 (103);

GPT 62 (104); LDH 682 (682)

Fieber und Exanthem nach Mexiko-Rundreise

• 23.VII - 24.VIII.2002: Mexico

• Fieber, Schüttelfrost, Arthralgie seit 18.VIII

• 24.VIII: makulöses (konfl.), teils petechiales Exanthem

• 26.VIII: afebril, schwach, stabile Vitalparameter

• WBC 3610; PLT 54000; GOT 67 (103);

GPT 62 (104); LDH 682 (682)

• HHT Dengue Virus: > 1:1280

Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-Aufenthalt

• 37 a Wiener türkischer Herkunft, Geschäftsmann, mit Filipina verheiratet

• 31.01. – 13.02.2010: Bali

• 16.02.: Fieber bis 38,5°C; Kopfschmerzen;

danach Exanthem; zunehmende

Schwäche

• 19.02.: Aufnahme an 4. Med. Abt./KFJ

Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-Aufenthalt

• Status

>>> wach, klar, schwach

>>> RR 120/85; P 87/min; AF 15/min

>>> makulös/petechiales Exanthem an OE/UE

>>> geröteter Rachen

>>> Tourniquet-Test: positiv

Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-Aufenthalt

• Labor

>>> Malariadiagnostik: negativ

>>> Thrombo 71000/µL

>>> GPT 79 IU/L

>>> CK 2095 IU/L

>>> CRP 21 mg/L

Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-

Aufenthalt.....weiterer Verlauf

• 19. – 22.02: hohes Fieber + Cephalea + Schwäche

• Epistaxis, Zahnfleischbluten, konjunktivale Blutungen

• Zunehmende Rhabdomyolyse

• Pruritus/Hyperästhesie an Armen+Beinen

Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-

Aufenthalt.....Laborverlauf 1 19.02.10 20.02.10 20.02.10 21.02.10 21.02.10 22.02.1 • Annahmezeit 17:11 10:38 18:17 12:15 18:58 07:29 • HÄMATOLOGIE • Blutsenkung 1h * 2 • Leukozyten 4.35 * 3.53 * 2.65 * 2.64 * 3.03 * 3.54 • Erythrozyten * 5.67 5.03 4.74 5.29 5.11 4.96 • Hämoglobin 16.8 15.5 13.8 15.6 15.1 14.8 • Hämatokrit 47.5 43.6 * 39.4 44.1 * 42.3 * 42.6 • MCV 83.8 • MCH 29.7 • MCHC 35.4 • Thrombozyten * 71 * 42 * 30 * 17 * 13 * 9 • Hypochrome Erythrozy 0.1 • Stabkernige rel. mi. 3.0 • Segmentkern. rel.mi. * 45.0 • Neutroph. Gran. abs. * 1.70 • Monozyten rel. 6.0 • Lymphozyten rel. * 44.0 • Reaktive Lymphozyten vereinzelt

Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-

Aufenthalt.....Laborverlauf 1a

19.02.10 20.02.10 20.02.10 21.02.10 21.02.10 22.02.1

• Annahmezeit 17:11 10:38 18:17 12:15 18:58 07:29

• ASAT (GOT) * 232

• ALAT (GPT) * 79 * 88

• Gamma-GT 42

• LDH * 1086

• CK * 2095 * 15321 * 22123 * 21617 * 17607

• CRP * 21.2 * 6.1 4.1 3.3

Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-

Aufenthalt.....Laborverlauf 2 23.02.10 24.02.10 25.02.10 26.02.10 15.03.10 • Annahmezeit 07:33 07:33 07:32 07:32 10:0 • Blutsenkung 1h 5 • Leukozyten 6.49 6.87 • Erythrozyten 4.91 5.15 • Hämoglobin 14.8 14.8 • Hämatokrit * 42.2 * 39.7 44.2 • Thrombozyten * 13 * 34 * 69 * 114 216 • ASAT (GOT) * 231 * 159 * 109 35 • ALAT (GPT) 136 * 124 * 124 * 51 • Gamma-GT 57 3 • LDH * 351 * 311 227 • CK * 13660 * 6157 * 1757 * 473 • CRP 2.8 <1 • Ferritin * 6146 177

Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-

Aufenthalt.....Diagnose

• Dengue-ELISA: IgM und IgG: positiv

• Dengue-PCR: positiv

• Dengue-HHT: > 1:2560

Status febrilis bei Zahnarzt aus Guatemala

• 60 a, Mann, verheiratet, Prostatahyperplasie, H.p.-Gastritis (Eradikation vor 8 Wo)

Influenza- und Pneumokokkenimpfung 2013

• Europa-Urlaub seit Mitte Oktober 2013

London – Zürich – Wien: besucht Sohn

• Ende Oktober: Krankheitsgefühl und Fieber

• 2.XI. stationäre Aufnahme in Wiener KH

Status febrilis bei Zahnarzt aus Guatemala

Befunde bei Aufnahme

• Status: t = 39°C; abgeschwächtes AG re basal

• WBC 17500; Hb 13,0; PLT 197000

• GOT 66; GPT 95; gGT 228; AP 170; Bili 3,82

• BSG 80 mm/h; CRP 268 mg/L

• C/P-Rö: „Verdichtungen rechts basal vereinbar mit einer rezenten infiltrativ

atelektatischen Veränderung. Sonst kein Hinweis für rezente pleuropulmonale Veränderungen. Herzschatten normgroß“

• Infl.A/B-Ag/Pneumo-/Legionella Ag-Test: neg.

• Co-Amoxiclav + Clarithromycin i.v.

Status febrilis bei Zahnarzt aus Guatemala

Befunde bei Aufnahme

• Status: t = 39°C; abgeschwächtes AG re basal

• WBC 17500; Hb 13,0; PLT 197000

• GOT 66; GPT 95; gGT 228; AP 170; Bili 3,82

• BSG 80 mm/h; CRP 268 mg/L

• C/P-Rö: „Verdichtungen rechts basal vereinbar mit einer rezenten infiltrativ

atelektatischen Veränderung. Sonst kein Hinweis für rezente pleuropulmonale Veränderungen. Herzschatten normgroß“

• Infl.A/B-Ag/Pneumo-/Legionella Ag-Test: neg.

• Co-Amoxiclav + Clarithromycin i.v.

Status febrilis bei Zahnarzt aus Guatemala

Weiterer Verlauf

• Keine Besserung, fiebert hoch trotz Paracetamol, NSAR, Metamizol etc.

• WBC 21200; CRP 307 mg/L; Bili 5,23

• 5.XI: Transfer ad KFJ - 4.Med.Abt.

Fieber bei Zahnarzt aus Guatemala V

• Status am 5.XI.2013

reduz. AZ; t = 38,5°C; RR 110/70; P 90; AF 40;

(Skleral)ikterus; O2-Sat.: 84%;

Hepatomegalie (2QF); DS im Epigastrium;

RG‘s und Dämpfung rechts basal

• „a diagnostic procedure was performed“

• >>> Sonografie-Abdomen: 6 x 6 cm RF subdiaphragmal

mit angrenzendem Erguß

Fieber bei Zahnarzt aus Guatemala VI

Weitere Befunde und Therapie

• C/P-Rö.: Pleuraergüsse bds. re > li, keine Stauung,

kein Infiltrat

• CT-Abd.: Hepatomegalie, polyzyklisches Areal 9,5 cm im DM im

Segment 8, keine Verkalkung, mäßig vergrößerte Lnn. in der Leberpforte, minimal Aszites

• CT-Thorax: Pleuraergüsse bds., re > li, kein Infiltrat

• Metronidazol + Meropenem i.v.

(Amöben)leberabszeß am 5.XI.2013

axial coronal

Amöbenleberabszeß am 14.XI.2013

es zeigt sich zwar keine signifikante Größenabnehme; es ist jedoch

eine Kapselbildung erkennbar!

Fieber bei Zahnarzt aus Guatemala VII

weiterer Verlauf

• Pat. fiebert ab, nach 96 hrs. afebril

• CRP 176 mg/L; WBC 19000 (7.11.2013)

• Amöbenserologie: IHA 1:2560

• CRP 74 mg/L; WBC 16000 (11.11.2013)

• CRP 41; WBC 9900; GOT 21; GPT 17;

gGT 210; AP 198

• Demissio am 19.XI.2013

Fieber nach Jagdausflug im Zululand

• 60 a Mann, Südafrika 20.X. – 3.XI. 2012

• 23/24.X beim Jagen Zecke am Fuß gesehen

• 31.X: 38.6ºC; Cephalea, Nachtschweiß

• 2.XI: zusätzlich “rote Flecken” am US

• 5.XI: Ambulanz KFJ

Fieber nach Jagdausflug im Zululand

• Diagnose: ATBF

• Weil-Felix-Reaktion:

Proteus - OX 2 …. 1:20 >>> 1:320

• IIFT mit R.africae: Serokonversion

• Tx: Doxycyclin po.

ATBF - Diagnose

• Weil-Felix: geringe Sensitivität + Spezifität

• MIF, WB und „cross adsorption assay“

>>> kombinierte Sensitivität: 56%

>>> Spezifität: 100%

• PCR (Kultur)

>>> hohe Sensitivität aus Hautbiopsie

>>> geringe Sensitivität aus Blut

Ein „Spinnenbiß“, der nicht und nicht verheilt...............

Anamnese • 23 a Studentin, immer gesund

• Jan. - Ende 2006: BRASILIEN

nur Rio de Janeiro (Strand), Sao Paulo

• viele Mückenstiche ohne sonstige Probleme

• Rückkehr nach Wien: ein Mückenstich am Ober-schenkel wird immer größer, schaut „infisziert“ aus

• Tropenarzt: „Spinnenbiß“

• Krankenhaus: „Abszeß“ >>> Clindamycin

• 24. Mai ad KFJ/4.Med.Ambulanz

Status und Labor

• ca. 5 x 5 cm erhabene Läsion, rot, teils schuppend, im Zentrum nässend und exulzeriert, Satellitenläsionen

• sonst völlig normaler Status

• völlig normales Labor

Diagnose und Therapie

• Kutane Leishmaniose der Neuen Welt

• Liposomales Amphotericin B