Tätigkeitsbericht 2 0 11

Herausgeber:

BundesversicherungsamtÖffentlichkeitsarbeitFriedrich-Ebert-Allee 3853113 BonnTelefon (02 28) 619 - 0Telefax (02 28) 619 - 18 80www.bva.de

Die sehr gute wirtschaftliche Entwicklung des Jahres 2011 führte auch im Bereich der Sozialversicherungssysteme zu ei-ner finanziellen Konsolidierung.

Dem Gesundheitsfonds war es möglich, seine monatlichen Zu-weisungen frühzeitig auszuzahlen. Zugleich führte ein hinter den Erwartungen gebliebener Anstieg der Leistungsausgaben dazu, dass die Zuweisungen die Ausgaben überstiegen und die Krankenkassen ihre Rücklagen aufbauen konnten. Es profi-tierten jedoch nicht alle in gleicher Weise. Zwei Kassen, die

City BKK und die BKK für Heilberufe, mussten zum 30. Juni bzw. zum 31. Dezember 2011 geschlossen werden.

Die auch im Jahre 2012 anhaltende gute wirtschaftliche Entwicklung führt zudem dazu, dass sich die Diskussion von den Zusatzbeiträgen auf die Ausschüttung von Prämien verlagerte. Das Gesetz sieht für Betriebsmittel und Rücklagen genaue Obergrenzen vor. Dass sie in der Praxis nicht eingehalten werden, hat mit der Furcht der Kassenvorstände vor dem Instrument des Zusatzbeitrages zu tun: Mit der Auszahlung einer Prämie gewinnt man deutlich weniger Mitglieder als man durch die Erhebung eines Zusatzbeitrages verliert. Der Verlust an Mitglie-dern war allerdings bei den Krankenkassen, die einen Zusatzbeitrag erheben mussten, höchst unterschiedlich und lag zwischen 0,9 und 55 Prozent.

Infolge der Einführung des Systems „Zusatzbeiträge und Prämien“ ist eine Verschärfung des Krankenkassenwettbewerbs zu beobachten. Die Krankenkassen bemühen sich intensiv, kei-nen Zusatzbeitrag zu erheben bzw. diesen wieder abzuschaffen. Die Anreize, Einsparungen zu realisieren und die Durchführung der Krankenversicherung möglichst wirtschaftlich zu gestalten, sind deshalb sehr stark. Allerdings gibt es ebenso starke Anreize, die Entschei-dung über die Erhebung eines Zusatzbeitrages möglichst lange hinauszuzögern, auch wenn dadurch eine prekäre finanzielle Situation entsteht, die zur Schließung oder zur Fusion der Kasse führen kann.

Im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung führten die vom Bundesversicherungsamt durchgeführten Aufsichtsprüfungen beispielsweise zu umfangreichen Nachzahlungen beim Kinderzuschlag und bei den Berufsausbildungszeiten. Bei einem Rentenversicherungsträger erfolgte in insgesamt 1210 von 3289 ermittelten Fällen eine Neuberechnung der Rente. Es ergab sich dabei ein Gesamtnachzahlungsbetrag von 2,9 Mio. Euro einschließlich Zinsen. Bei einem anderen Rentenversicherungsträger belief sich der Gesamtnachzahlungsbetrag auf 19,3 Mio. Euro, wobei allein 1,2 Mio. Euro auf Zinsen entfielen. Der laufend zu zahlende monatliche Zahlbetrag erhöhte sich um durchschnittlich 57,28 Euro.

Auch bei der Prüfung der Berufsausbildungszeiten kam es in 86 % der überprüften Fälle zur einer Neufestsetzung der Rente, wovon sich in ca. 80 % der Neufeststellungsfälle (147.702)

Vorwort

Nachzahlungen und monatliche Erhöhungen des Rentenzahlbetrags zu Gunsten der Betroffe-nen ergaben.

Auch wenn die geschilderten Korrekturen quantitativ erheblich sind, dürfen sie nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Verfahren der Deutschen Rentenversicherung, trotz seiner von Re-form zu Reform ansteigenden Komplexität, sehr präzise und solide funktioniert. Die Deutsche Rentenversicherung hatte einen Verwaltungskostenanteil von rund 1,4 % bei Gesamtausgaben von 244,7 Mrd. Euro im Jahr 2011. Mit diesem Verwaltungskostenanteil werden die Einnah-men und Ausgaben eines Jahres getätigt. Auch wenn das Bundesversicherungsamt und der Bundesrechnungshof immer wieder Unwirtschaftlichkeiten an der einen oder anderen Stelle entdecken, so bleibt doch festzuhalten, dass das System der gesetzlichen Rentenversicherung zu den effektivsten Alterssicherungssystemen der Welt gehört.

Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung führte das Bundesversicherungsamt unter anderem eine umfassende Prüfung zum Stand der Fusionsumsetzungen auf den Gebieten Verwaltung, Finanzen und Leistungen durch. Erstmals wurde in einer themen- und abtei-lungsübergreifenden Aufsichtsprüfung festgehalten, welchen Stand die einheitliche Organi-sation und Arbeitsweise zweier ehemals selbständiger gewerblicher Berufsgenossenschaften knapp zwei Jahre nach der Fusion erreicht hatte.

Eine wesentliche Erkenntnis war, dass die fusionierte Berufsgenossenschaft in vielen Teil-bereichen bereits gute gemeinsame Verfahren und Regelungen gefunden hatte. Die struktu-rellen Anpassungen sind jedoch noch nicht vollständig abgeschlossen. Diese sollen zu einer schlanken, qualitativ und quantitativ guten Verwaltung führen, um dem eigentlichen Ziel der Fusion, einer Einsparung von Verwaltungskosten, näher zu kommen.

Das Bundesversicherungsamt wird auch künftig den abgeschlossenen Fusionen eine hohe Aufmerksamkeit schenken und auf einheitliche sowie effiziente Verwaltungsabläufe hinwir-ken.

Dr. Maximilian GaßnerPräsident des Bundesversicherungsamtes

1. KRANKENVERSICHERUNG 9

1.1 Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung 11

1.2 Eingabenstatistik 12

1.3 Aufsicht bei den Krankenkassen 12

1.4 Aufsichtsprüfungen 22

1.5 AltersversorgungsverpflichtungenderKrankenkassen 26

1.6 StrukturierteBehandlungsprogramme 28

2. PFLEGEVERSICHERUNG 33

2.1 FinanzendersozialenPflegeversicherung 35

2.2 Eingabenstatistik 41

2.3 AufsichtbeidenPflegekassen 41

2.4 MeldungenderprivatenVersicherungsunternehmen 42

3. UNFALLVERSICHERUNG 45

3.1 Finanzen der gesetzlichen Unfallversicherung 47

3.2 Eingabenstatistik 47

3.3 SatzungsrechtundAufsichtsangelegenheiten 48

3.4 Aufsichtsprüfungen 51

4. RENTENVERSICHERUNG 55

4.1 Finanzen der gesetzlichen Rentenversicherung 57

4.2 Eingabenstatistik 58

4.3 Grundsatzfragen 58

4.4 AufsichtüberdieDeutscheRentenversicherungBund,soweitsieGrundsatz-undQuerschnittsaufgabenderDeutschenRentenversicherungwahrnimmt 65

4.5 AufsichtsprüfungenbeidenRentenversicherungsträgern 65

4.6 AufsichtüberdieKünstlersozialkasse 69

4.7 InternationalesSozialversicherungsrecht 70

5. LANDWIRTSCHAFTLICHE SOZIALVERSICHERUNG 77

6. GEMEINSAME ANGELEGENHEITEN 83

6.1 Gerichtsverfahren/Statistik 85

6.2 Selbstverwaltung 87

6.3 Personal-undDienstrecht 88

6.4 AllgemeinesAufsichtsrecht 90

6.5 Vermögenswirtschaft 92

7. RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH UND GESUNDHEITSFONDS 97

7.1 Allgemeines/Verfahren 99

7.2 Risikostrukturausgleich 100

7.3 FinanzergebnissedesGesundheitsfonds 105

7.4 EntwicklungderBeitragsrückstände,Prüfungen 108

8. PRÜFDIENST KRANKENVERSICHERUNG 113

8.1 Prüfstatistiken 115

8.2 PrüfungendesRisikostrukturausgleichs(RSA) 116

8.3 MASDAT 117

8.4 AusderArbeitderPrüfgruppen 117

8.5 Prüfungennach§274Abs.1Satz2SGBV 130

9. ZUSTÄNDIGE STELLE NACH DEM BERUFSAUSBILDUNGSGESETZ 133

9.1 Ausbildungsplatzsituation 135

9.2 Prüfungen 136

9.3 ÜberwachungundBeratung 137

9.4 Begabtenförderung 140

10. PRÜFUNGSAMT FÜR DEN GEHOBENEN NICHTTECH- NISCHEN DIENST IN DER SOZIALVERSICHERUNG 143

11. MUTTERSCHAFTSGELDSTELLE 149

12. ANHANG 155

1.KRANKENVERSICHERUNG

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1.1 Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung

Das Jahr 2011 bescherte den gesetzlichen Krankenkassen günstige ökonomische Rah-menbedingungen. Die gute konjunkturelle Entwicklung ermöglichte es dem Gesund-heitsfonds, die monatlichen Zuweisungen frühzeitig auszuzahlen. Zugleich führte ein hinter den Erwartungen zurückgebliebener Anstieg der Leistungsausgaben dazu, dass die Zuweisungen die Ausgaben überstiegen. Diese Situation konnte von vielen Kranken-kassen genutzt werden, um ihre Rücklagen aufzufüllen, die z.T. nicht im vorgeschriebe-nen Umfang vorhanden waren.

Betriebsmittel und Rücklagen der bundesunmittelbaren Krankenkassen 2010 und 2011

0

5

10

15

20

25

30

35

< -0,5 -0,5 bis 0 0,1 bis 0,25 0,26 bis 0,5 0,6 bis 1 1,1 bis 1,5 1,6 bis 2,5 > 2,5

Betriebsmittel und Rücklagen in Monatsausgaben

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2010 2011

Gesetzliche Mindestrücklage: 0,25 Monatsausgaben

Quelle: KV45, 4. Quartal 2010 mit 96 und 2011 mit 91 bundesunmittelbaren Krankenkassen

Naturgemäß konnten jedoch nicht alle Krankenkassen in gleichem Maße von den günstigen Rahmenbedingungen profitieren. Als auffälligste Beispiele sind die notwen-dig gewordenen Schließungen der CITY

BKK zum 30. Juni 2011 und der BKK für Heilberufe zum 31. Dezember 2011 zu nen-nen. Eine finanzielle Sanierung konnte hier trotz des günstigen ökonomischen Umfel-des und trotz Erhebung eines hohen Zusatz-beitrages nicht mehr erreicht werden. Einige weitere Krankenkassen, deren finanzielle Entwicklung vom Bundesversicherungsamt eng überwacht wurde, konnten sich mitt-lerweile mit finanzstarken Krankenkassen vereinigen.

Zusatzbeiträge

Die Erhebung von Zusatzbeiträgen hat bei einigen Krankenkassen zur Verbesserung

der finanziellen Situation beigetragen. Es hat sich aber auch gezeigt, dass die Erhe-bung eines sehr hohen, nicht mehr „markt-fähigen“ Zusatzbeitrages zu derart starken Mitgliederverlusten führen kann, dass der

1. KRANKENVERSICHERUNG

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angestrebte Effekt einer Verbesserung der wirtschaftlichen Situation nicht erreicht wird. Offensichtlich wird der als reguläres Finanzierungsinstrument der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführte Zusatz-beitrag von den Mitgliedern der Kranken-kassen als besondere Belastung empfunden, die insbesondere in einer Situation, in der es viele Krankenkassen ohne Zusatzbeitrag gibt, die Bereitschaft zum Wechsel erhöht.

Noch vor etwa einem Jahr musste davon ausgegangen werden, dass in absehbarer Zeit die Zuweisungen aus dem Gesund-heitsfonds die Ausgaben nicht mehr decken werden, was nach und nach eine flächen-deckende Einführung von Zusatzbeiträgen notwendig gemacht hätte. Nachdem im Jahr 2011 das Gegenteil der Fall war und auch für 2012 derzeit keine Unterdeckung zu er-warten ist, werden eine Reihe von Kranken-kassen den im Jahr 2011 erhobenen Zusatz-beitrag in Zukunft nicht mehr erheben.

1.2 Eingabenstatistik

Gesamtzahl der EingabenKV 4.131

Fallzahlen: Eingaben, Beschwerden, Petitionen und Be-richtssachen

1.3 Aufsicht bei den Krankenkassen

SchließungderCityBKKsowiederBKKfürHeilberufe

Von besonderer Bedeutung für die auf-sichtsrechtliche Tätigkeit des Bundesversi-cherungsamtes im Berichtszeitraum waren die Auswirkungen der ersten seit vielen Jahren erforderlichen Schließungsverfahren im Falle zweier Krankenkassen, der City

BKK und der BKK für Heilberufe.

Erhebliche Konsequenzen für die Versi-cherten und das System der gesetzlichen Krankenversicherung hatte dabei insbe-sondere die Schließung der City BKK zum 30. Juni 2011. Das Bundesversicherungsamt musste feststellen, dass der vom Gesetzge-ber ausdrücklich gewollte und grundsätzlich unproblematische Wechsel zu einer neuen Krankenkasse in der Praxis für zahlreiche Versicherte mit erheblichen Schwierigkei-ten verbunden war, wie teilweise auch von den Medien dokumentiert wurde.

Im Hinblick auf die große Zahl der betroffe-nen Versicherten hatten zum einen verschie-dene Krankenkassen - v. a. in Hamburg und Berlin - Probleme bei der organisatorischen Bewältigung der Verfahren. Zum anderen wurden insbesondere aufgrund der kom-plexen rechtlichen Fragestellungen im Zu-sammenhang mit den Folgen von Kassen-schließungen Versicherte in Einzelfällen von Kassenmitarbeitern unvollständig oder falsch beraten.

Das Bundesversicherungsamt hat geeigne-te aufsichtsrechtliche Maßnahmen gegen-über den betroffenen Versicherungsträgern ergriffen, um einen reibungslosen Kassen-wechsel sicherzustellen. Zu diesem Zweck hat das Bundesversicherungsamt auch ge-genüber dem Bundesministerium für Ge-sundheit angeregt, die Normen im Bereich der Fortgeltung von Leistungsentscheidun-gen klarzustellen, wie dies der Gesetzgeber im Rahmen des GKV-Versorgungsstruktur-gesetzes schließlich auch vorgenommen hat (s. § 19 Abs. 1a SGB V, § 35 Satz 2 SGB XI).

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Letztlich ist es gelungen, die angesproche-nen Probleme beim Kassenwechsel nach-haltig zu beheben, so dass alle Versicherten der nunmehr geschlossenen City BKK ihre Versicherung bei einer neuen Kranken- und Pflegekasse ihrer Wahl durchführen kön-nen. Das Liquidationsverfahren der City BKK wird sich voraussichtlich noch über einen längeren Zeitraum erstrecken; ein Zeitraum von mehreren Jahren ist durchaus möglich.

Das Bundesversicherungsamt konnte im weiteren Verlauf des Berichtszeitraums fest-stellen, dass sich das wettbewerbswidrige Verhalten einiger Krankenkassen im Zu-sammenhang mit der Schließung der BKK für Heilberufe zum 31. Dezember 2011 nicht wiederholte. Im Gegenteil, die Versicherten der BKK für Heilberufe wurden von den an-deren Krankenkassen umworben und zum Beitritt bei ihrer Krankenkasse ermuntert.

HausarztzentrierteVersorgung

Im Berichtsjahr 2011 war das Bundesversi-cherungsamt weiterhin mit der Umsetzung der hausarztzentrierten Versorgung sowie mit der diesbezüglichen Vertragsprüfung befasst.

Nachdem fortlaufend Bescheide zur Be-stimmung einer Schiedsperson erlassen wurden, liegen lediglich noch vereinzelt offene Anträge vor. In diesen Verfahren wird weiter verhandelt oder wurde das Ruhen beantragt. Somit kann die Schieds-personeneinsetzung mit etwa tausend Be-scheiden als im Wesentlichen abgeschlossen angesehen werden.

Weiterhin beschäftigte das Bundesversi-cherungsamt wieder die Frage, ob die an-tragstellende Gemeinschaft mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vertritt. Zunächst wurde das Quorum an-hand der von den Hausarztverbänden von sich aus vorgelegten Mandatierungserklä-rungen geprüft. Bereits bei Einführung der hausarztzentrierten Versorgung war unter den Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder erörtert worden, ob für die Quo-rumsprüfung Mandatierungserklärungen eingereicht werden müssen oder die Mit-gliedschaft bei einer Gemeinschaft (z.B. Hausarztverband) ausreichend ist. Da die Hausärzteverbände von sich aus Mandatie-rungserklärungen eingereicht hatten, wur-de diese Frage nicht weiter verfolgt, da je-denfalls diese Erklärungen als ausreichend angesehen wurden, um die Eigenschaft als qualifizierte Gemeinschaft i.S.d. Gesetzes nachzuweisen. Im weiteren Verwaltungs-verfahren ist das Bundesversicherungs-amt dazu übergegangen, die Quorums- prüfung anhand der Zahl der Mitglieder der Gemeinschaften zu prüfen. Denn sofern sich aus der Satzung der Gemeinschaft er-gibt, dass zu den Aufgaben auch das Füh-ren von Vertragsverhandlungen o.ä. gehört, ist eine ausdrückliche Abschlussvollmacht bzw. Mandatierung nicht erforderlich.

Aufgrund des im vorherigen Berichtsjahr vom Bayerischen Hausärzteverband e.V. in-itiierten und gescheiterten kollektiven Zu-lassungsverzichts hatten viele Kassen - auch einige Ersatzkassen - bestehende Hausarzt-verträgen gekündigt. Die Betriebskranken-kassen haben danach in eigener Regie mit

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dem Bayerischen Hausärzteverband e.V. Anschlussvereinbarungen getroffen. Das Bundesversicherungsamt konnte zwischen dem Verband und den beteiligten Ersatzkas-sen vermitteln und erreichen, dass die Ver-tragsparteien die Gespräche wieder aufnah-men und sich zudem auf eine gemeinsame Schiedsperson einigten. Zwischenzeitlich liegt der Schiedsspruch vor. Es zeichnet sich jedoch ab, dass dieser von den beteiligten Krankenkassen beklagt wird.

§ 73b SGB V ist durch das GKV-FinG mit Wirkung vom 22. September 2010 erneut in zwei zentralen Punkten geändert worden. Nunmehr ist in Verträgen, die nach dem o.g. Zeitpunkt zustande kommen, bei der zu vereinbarenden Vergütung der Grund-satz der Beitragssatzstabilität zu beachten. Des Weiteren sind diese Verträge der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichts-behörde vorzulegen. Etwa zwei Dutzend vorlagepflichtige Verträge mussten seitens des Bundesversicherungsamtes bereits be-anstandet werden. Um weitere Beanstan-dungen zu vermeiden, hat das Bundesver-sicherungsamt in einem Rundschreiben vom 5. April 2011 an alle bundesunmittel-baren Krankenkassen die Sicherstellung der Durchführung der Vorgaben des § 73b Abs. 5a Satz 4 und Abs. 8 SGB V näher erläutert. Seither mussten hinsichtlich der Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität keine Beanstandungen mehr ausgesprochen werden.

Die Umsetzung der geschiedsten Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gestal-tet sich in einigen KV-Regionen mit der Einführung des Grundsatzes der Beachtung der Beitragssatzstabilität äußerst schwierig.

Denn verschiedene Hausarztverbände kom-munizierten offen ihr fehlendes Interesse an der Umsetzung; begründet wird dies mit der Unzufriedenheit hinsichtlich der Vergü-tung.

Auch für das nächste Berichtsjahr erwartet das Bundesversicherungsamt in erhebli-chem Maße weitere Umsetzungsfragen und Vertragsprüfungen zur hausarztzentrierten Versorgung.

EntwicklungbeidenMutter-/Vater-Kind-Maßnahmen

Die Bewilligungspraxis der Krankenkassen bei Anträgen auf Mutter/Vater-Kind-Maß-nahmen war auch im Berichtsjahr vielfach Gegenstand von Eingaben und Beschwer-den.

Obwohl das Bundesversicherungsamt die Krankenkassen wiederholt darauf hinge-wiesen hat, dass das grundsätzlich gelten-de Stufenverhältnis – ambulant vor statio-när – diesbezüglich nicht anzuwenden ist und die Krankenkassen darauf hinzuwirken haben, dass die Beurteilung des Medizini-schen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ausreichend, nachvollziehbar sowie zutreffend begründet ist, wurden insoweit weiterhin erhebliche Missstände beklagt. Auch der Bundesrechnungshof hatte die wenig transparente Entscheidungsfindung der Krankenkassen gerügt.

Das Bundesversicherungsamt hatte dies zum Anlass genommen, die Krankenkassen nochmals nachdrücklich darauf hinzuwei-sen, dass Versicherte, sofern die in §§ 24, 41 SGB V genannten Voraussetzungen erfüllt sind, Anspruch auf Leistungen zur medizi-

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nischen Versorgung und Rehabilitation für Mütter und Väter haben und die Entschei-dung, ob ein Antrag zu genehmigen oder abzulehnen ist, transparent, einzelfallbezo-gen und nachvollziehbar zu erfolgen hat.

Zwischenzeitlich, ist auch die vom Bun-desministerium für Gesundheit angeregte Überarbeitung der Begutachtungsrichtlinie Versorgung und Rehabilitation durch den GKV-Spitzenverband und den Medizini-schen Dienst erfolgt. Es bleibt abzuwarten, ob die damit einhergehenden Veränderun-gen von Antragsvordrucken und Arbeits-hilfen künftig zu einer anderen Bewilli-gungspraxis führen werden. Das Bundes-versicherungsamt wird die Verfahrensweise der Krankenkassen auch weiterhin kritisch prüfen.

Nachträgliches Einwirken auf ärztliches Kodierverhalten

Das Bundesversicherungsamt ist auch im Berichtsjahr den Versuchen einzelner Kas-sen, auf ärztliches Kodierverhalten nach-träglich einzuwirken, entschieden entgegen getreten.

So wurde das Vorhaben eines Trägers, Ab-rechnungsdiagnosen ambulanter Leistungs-fälle des zurückliegenden Jahres zu korri-gieren oder nachträglich Zusatzkennzei-chen anzubringen, als Verstoß gegen mel-de- und datenschutzrechtliche Bestimmun-gen beanstandet. Unter irriger Berufung auf § 106a SGB V hatte die Krankenkasse den Beschwerde führenden Kassenärztlichen Vereinigungen „Korrekturfragebögen“ zur Weiterleitung an Ärzte übermittelt. Diese Bögen enthielten Sozial- und Abrechnungs-

daten vorangegangener Quartale, mittels derer die „Plausibilität“ ausgewählter Dia-gnosen erschüttert werden sollte. Das Bun-desversicherungsamt hat das Vorhaben un-terbunden und deutlich gemacht, dass die Prüfung nach § 106a SGB V die Plausibili-tät der abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose erfasst, nicht jedoch die Diagnose selbst sowie die Aus-wertung historischer Daten. Somit wurden nachträgliche Datenmeldungen verhindert, die angesichts der in den Fragebögen gelis-teten Fälle mit spezifischem Krankheitsbe-zug die Datenbasis für den Risikostruktur-ausgleich (RSA) hätten verfälschen können.

Ebenfalls im ambulanten Bereich hat das Bundesversicherungsamt die an den Arzt gerichtete Aufforderung einer Krankenkas-se moniert, Diagnosen unmittelbar an die Krankenkasse zu melden. Die Krankenkas-se hatte sich darauf berufen, dass bestimm-ten Arzneimittelverordnungen keine Dia-gnosen zugrunde gelegen hätten und wies auf mögliche Prüfungen nach §§ 106, 106a SGB V hin. Das Bundesversicherungsamt hat deutlich gemacht, dass eine unmittel-bare Erhebung von Diagnosedaten durch Krankenkassen bei Ärzten entgegen der §§ 284, 295 ff. SGB V datenschutzrecht-lich nicht zulässig ist. Daneben lassen sich Pflichten des Arztes zur Übermittlung von Leistungsdaten an die Kassenärztlichen Vereinigungen zwar auch durch Prüfungen nach §§ 106, 106a SGB V überwachen. Der Verweis darauf darf jedoch nicht das Ziel verfolgen, Nachmeldungen von Diagnosen – die ohnehin nicht Folge solcher Prüfungen sind – unmittelbar an die Krankenkasse zu erwirken.

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In einer Mehrzahl von Fällen mit stationä-rem Bezug hat das Bundesversicherungsamt darauf hingewiesen, dass Diagnosedaten aus vergangenen Abrechnungszeiträumen oder aus anderen Leistungsbereichen von den Krankenkassen nicht dazu verwendet werden dürfen, gegenüber Krankenhäusern nachträglich eine Korrektur oder Ergän-zung RSA-relevanter Nebendiagnosen ohne erneute Abrechnungsrelevanz einzufordern. Die so ohne Einschaltung des Medizini-schen Dienstes der Krankenversicherung er-strebte Erhebung und erneute Übermittlung RSA-relevanter stationärer Leistungsdaten für Abrechnungsfälle, in denen bereits Da-ten gemeldet wurden, ist gleichfalls unzu-lässig (§§ 275, 284, 301 SGB V). Gemäß Beschlussfassung auf der 79. Arbeitstagung 2011 in Hannover stimmen die Aufsichts-behörden des Bundes und der Länder darin überein (vgl. Punkt 1.5 S. 24f.). Zukünftig wird das Bundesversicherungsamt auch die strafrechtliche Relevanz eines derartigen kollusiven Verhaltens würdigen und die er-forderlichen Schritte einleiten.

Behandlungderfeuchtenaltersbeding-tenMakuladegeneration(AMD)mittelsintravitrealer Injektion

Die Kostenübernahme der Behandlung der AMD ist seit geraumer Zeit Gegenstand ei-ner Vielzahl von Beschwerden beim Bun-desversicherungsamt.

Für die Behandlung der Erkrankung gibt es zugelassene Arzneimittel. Allerdings wur-de im Bewertungsausschuss trotz Auffor-derung durch das BMG bislang noch nicht über die Vergütung der für die Einbringung des Arzneimittels in das Auge notwendigen

intravitrealen Injektion entschieden. Diese bereits seit Jahren andauernde Nichterfül-lung der Aufgaben des Bewertungsaus-schusses hat zur Folge, dass es den gesetz-lichen Krankenkassen derzeit grundsätzlich nicht möglich ist, die intravitreale Injektion im Rahmen des für die vertragsärztliche Versorgung in der gesetzlichen Kranken-versicherung geltenden Sachleistungsprin-zips zu erbringen.

Eine Abrechnung über die Krankenversi-chertenkarte scheidet somit grundsätzlich aus.

Als Folge dieser unbefriedigenden Situation hat ein Teil der bundesunmittelbaren Kran-kenkassen Verträge mit Leistungserbrin-gern geschlossen, die für die Behandlung der AMD eine pauschale Vergütung vorse-hen, die neben der ärztlichen Leistung auch die Kosten der Anästhesie und des Arznei-mittels beinhaltet. Die Krankenkassen ver-weisen ihre Versicherten regelmäßig an die an dem Vertrag teilnehmenden Leistungs-erbringer. Lässt ein Versicherter – davon abweichend – die Behandlung durch einen Vertragsarzt durchführen, der nicht an ei-nem solchen Vertrag teilnimmt, versuchen manche Kassen, die Erstattung der nach analogen GOÄ-Ziffern von dem Leistungs-erbringer abgerechneten Kosten auf die von der Kasse mit ihren Vertragspartnern ver-einbarten Beträge zu beschränken.

Diese Verfahrensweise ist nach Rechtsauf-fassung des Bundesversicherungsamtes un-zulässig. Vielmehr sind den Versicherten die entstandenen Kosten der Behandlung nach § 13 Abs. 3 SGB V zu erstatten. Trotz eines für die Behandlung zur Verfügung stehen-

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den zugelassenen Arzneimittels ist mangels bestehender Vergütungsziffer für die intra-vitreale Injektion eine Behandlung im Rah-men der Sachleistung nicht möglich. Ange-sichts der Schwere der Erkrankung und der bei Nichtbehandlung drohenden erheblichen Folgen, besteht eine Versorgungslücke im vertragsärztlichen Versorgungssystem. Die von den Kassen geschlossenen besonderen Verträge ändern daran nichts. Es steht den Krankenversicherungsträgern zwar unter bestimmten Umständen frei, Verträge mit dem Ziel abzuschließen, eine kostengünsti-gere Versorgung ihrer Versicherten zu er-reichen. Sie sind aber nicht dazu berechtigt, ihre Versicherten dazu zu verpflichten, sich ihre Leistungen aufgrund dieses besonde-ren Reservesystems zu beschaffen, das sich außerhalb des in den gesetzlichen Regelun-gen festgelegten Vertragssystems bewegt.

Das Recht des Versicherten, unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelasse-nen Leistungserbringern frei zu wählen, darf nicht durch die bestehenden Verträge der Kassen beschränkt werden. Die Kran-kenkasse kann ihre Versicherten selbstver-ständlich auf die kostengünstigere Erbrin-gung der Leistung hinweisen. Eine bindende Verpflichtung, einen bestimmten Behandler in Anspruch zu nehmen, kann sie jedoch nicht aussprechen. Nimmt ein Versicherter daher einen zur vertragsärztlichen Behand-lung zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch, der einem Vertrag zur Behand-lung der AMD nicht beigetreten ist, kann der Anspruch des Versicherten nicht auf die im Vertrag vereinbarten Kosten beschränkt werden.

Auf diese Rechtsauffassung hat das Bundes-versicherungsamt die bundesunmittelbaren Krankenkassen bereits mit Rundschreiben im Jahr 2010 hingewiesen. Gleichwohl war im Berichtsjahr eine Vielzahl von Eingaben zu verzeichnen, die die Beschränkung der Kostenerstattung durch eine Krankenkasse auf die Vertragssätze beanstandeten.

Das Bundesversicherungsamt hat den Krankenversicherungsträger zwischenzeit-lich aufsichtsrechtlich beraten. Die Kran-kenkasse hat zugesagt, dass sie zukünftig die Rechtsauffassung des Bundesversiche-rungsamtes beachten und ihre Verfahrens-weise umstellen wird.

KostentragungspflichtdergesetzlichenKrankenkassenfürdieImpfungengegenInfluenzaA/H1N1

Im Berichtszeitraum weigerte sich eine Be-triebskrankenkasse, den auf sie entfallen-den Anteil an den Kosten für die Impfungen gegen Influenza A/H1N1 zu tragen und in die Fonds der einzelnen Bundesländer ein-zuzahlen. Das Bundesversicherungsamt hat die Vorgehensweise der Krankenkasse be-anstandet.

Gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 Influenzaschutz-impfung-GKV-Leistungspflichtverordnung (ISchGKVLV ) i. V. m. § 20 Abs. 4 Infek-tionsschutzgesetz tragen die Krankenkas-sen nach § 4 SGB V für die Versicherten die Kosten für Schutzimpfungen gegen die erstmals im Jahr 2009 pandemisch aufgetre-tene Influenza A/H1N1 nach dem Dritten Abschnitt des Dritten Kapitels des SGB V. Dazu gehören insbesondere die Sachkosten und die Kosten für die Aufklärung der zu

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rechtlicher Fragestellungen, sondern auch die Umsetzung unstrittiger und eindeutiger Vorschriften des Verwaltungsverfahrens gegenüber den Krankenkassen.

Obwohl nach § 36 SGB X ein Bescheid, durch den ein Beteiligter beschwert wird, zwingend mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen ist, fiel die fehlerhafte Beschei-derteilung einiger Betriebskrankenkassen in diesem Bereich auf und bedurfte weite-rer Erörterungen. Die Verwendung einer Rechtsbehelfsbelehrung steht für Kranken-kassen, die als Körperschaften des öffentli-chen Rechts an die Einhaltung der gesetzli-chen Vorschriften gebunden sind, nicht zur Disposition. Angaben, die über die gesetz-lich geforderten Inhalte der Rechtsbehelfs-belehrung (Bezeichnung des Rechtsbehelfs, Angabe der Behörde oder des Gerichts und dessen Sitz, Form und Frist des Rechtsbe-helfs) hinausgehen, dürfen den Beteiligten nicht von einem Rechtsbehelf abhalten. Ent-sprechende Ergänzungen sind unzulässig und werden aufsichtsrechtlich nicht tole-riert. Da die Rechtsbehelfsbelehrung keine bloße Formalie ist, sondern als spezielle In-formation dem Rechtsschutz des Versicher-ten dient, wird das Bundesversicherungsamt auch zukünftig auf die Einhaltung der maß-geblichen Rechtsvorschriften strikt achten.

Nutzungder(alten)Krankenversicher-tenkarte trotz Ausgabe der elektroni-schen Gesundheitskarte

Die Krankenkassen sind verpflichtet, bis zum 31. Dezember 2011 mindestens ein Zehntel ihrer Mitglieder mit einer elektro-nischen Gesundheitskarte auszustatten.

impfenden Personen, für die Verabreichung des Impfstoffes sowie für die medizinische Dokumentation. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 ISchGKVLV werden auf Landesebene oder länderübergreifend Fonds eingerichtet, an denen sich die gesetzlichen Krankenkassen zu beteiligen haben. Ein Ermessen der ein-zelnen gesetzlichen Krankenkassen wird durch diese Formulierung ausgeschlossen. Der Gesetzgeber hat mit dieser Verordnung eine Pflicht zur Zahlung angeordnet, damit in erster Linie die Versorgung aller Versi-cherten im Falle der Pandemie gewährleis-tet wird.

Jede gesetzliche Krankenkassen muss zur Abgeltung der Kosten der Impfung einen pauschalen Betrag leisten, der auf die Ge-samtzahl ihrer Versicherten mit Wohnort in dem jeweiligen Land bzw. dem Gebiet der länderübergreifenden Fonds bezogen ist. Diese Pauschalierung dient nicht nur der so-lidarischen Tragung, sondern auch der Kos-tenreduzierung. Dadurch soll der administra-tive Aufwand, wie die versichertenbezogene Erfassung der Impflinge, vermieden werden.

Nach erfolgloser Beratung und Erlass ei-nes Verpflichtungsbescheides zur Zahlung der ausstehenden Impfkostenanteile in dem Bundesland Bayern hat sich die Kranken-kasse bereit erklärt, die noch ausstehenden Beträge an die Fonds der Länder zu beglei-chen.

FehlerbeiderBescheiderstellung–Rechtsbehelfsbelehrung

Wie in den Jahren zuvor beschäftigten das Bundesversicherungsamt im Berichtsjahr nicht nur die Diskussion neu auftretender

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Meinungsbild der Aufsichtsbehörden reich-te dabei von vollkommener Ablehnung bis zu großzügiger Gestattung.

Nachdem die Aufsichtsbehörden auf der 77. Arbeitstagung vom 10. bis 11. Novem- ber 2010 Einvernehmen insoweit erziel-ten, dass ein Einsatz von privaten Gutach-terdiensten bei der Hilfsmittelversorgung unter Beachtung bestimmter Bedingungen grundsätzlich zulässig ist, haben die Auf-sichtsbehörden auf der 78. Aufsichtsbehör-dentagung vom 11. bis 12. Mai 2011 ein vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen erarbeitetes Arbeitspapier be-schlossen, das künftig Grundlage der auf-sichtsrechtlichen Beurteilung sein wird.

Wesentlich ist dabei, dass keine Kernaufga-ben der Krankenkasse auf private Gutach-terdienste übertragen werden dürfen, die Voraussetzungen des § 197 b SGB V erfüllt sein müssen, d.h. die Aufgabenwahrneh-mung durch den Dritten muss wirtschaft-lich sein, sie muss im wohlverstandenen Interesse der Betroffenen liegen und Rechte der Versicherten dürfen nicht beeinträchtigt werden. Darüber hinaus muss regelmäßig auch eine Einwilligung der Versicherten zur Datenübermittlung vorliegen.

Es bleibt abzuwarten, wie sich die Beauf-tragung externer Gutachterdienste künftig entwickeln wird.

Einzug der Zuzahlungen zu stationären Behandlungen

Nach § 39 Abs. 4 SGB V zahlen Versi-cherte die für eine stationäre Kranken-hausbehandlung angefallene Zuzahlung

Bei der Ausgabe der elektronischen Ge-sundheitskarte haben einige Kranken-kassen ihren Mitgliedern empfohlen, ihre bisherige Krankenversichertenkarte noch zu behalten. Dagegen wandten sich einige Kassenärztliche Vereinigungen, da sie die missbräuchliche Verwendung der Karten befürchteten.

Da zum einen die gesetzlichen Regelungen keine Bestimmungen darüber enthalten, wie nach Ausgabe der elektronischen Gesund-heitskarte mit den alten Karten zu verfahren ist, und zum anderen, Informationen zufol-ge, nicht alle Leistungserbringer bereits mit den erforderlichen Lesegeräten ausgestat-tet sind, hat das Bundesversicherungsamt trotz eines bestehenden Missbrauchspoten-zials das Verfahren aufsichtsrechtlich tole-riert, um den Versicherten die reibungslose Leistungsinanspruchnahme zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu er-möglichen. Darüber hinaus erschien das Missbrauchspotenzial aufgrund bestehen-der weiterer Modalitäten im Zusammen-hang mit einer Leistungsinanspruchnahme (Prüfung bestimmter Leistungsanträge vor-ab durch die Krankenkassen, Verpflichtung der Leistungserbringer, sich über die Identi-tät des Karteninhabers zu vergewissern) für die Übergangszeit beschränkt.

BeauftragungprivaterGutachterdienstedurch die gesetzliche Krankenversiche-rung

Die Frage, ob sich gesetzliche Krankenkas-sen bei der Bewilligung von Hilfsmitteln externer Beratungsdienste bedienen dürfen, ist in der Vergangenheit in der Aufsichts-praxis kontrovers diskutiert worden. Das

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lässt sich auch nicht mit aktuell geltenden untergesetzlichen Bestimmungen wie der Zuzahlungsvereinbarung rechtfertigen. So-weit diese in den Fällen der unterbliebenen oder irrtümlichen Meldung aus praktischen Gründen eine Zuständigkeit der Kranken-kasse begründet, ist das – wenn überhaupt – auch nur in den genannten Ausnahmefällen möglich. Den Krankenkassen soll dagegen nicht durch missbräuchliche Anwendung eine Disposition über die gesetzlich festge-legte Zuständigkeit eröffnet werden. In den im Berichtsjahr abgeschlossenen Fällen ver-folgten die Krankenkassen die Verfahrens-weise nicht weiter.

Ausübung des Wahlrechts Versicherungs-pflichtiger nach Ablauf der zweiwöchi-genMeldefristgemäߧ175Abs.3Satz2 SGBV

Aufgrund verschiedener Eingaben war eine uneinheitliche Praxis der Krankenkassen in Bezug auf die Anerkennung solcher Mit-gliedsbescheinigungen festzustellen, die von Versicherungspflichtigen erst nach Ablauf der zweiwöchigen Vorlagepflicht gemäß § 175 Abs. 3 S. 2 SGB V vorgelegt wurden.

Teilweise berücksichtigten die Kranken-kassen die Kassenwahl des Versicherungs-pflichtigen nicht mehr, sondern waren der Auffassung, dass in diesen Fällen die Krankenkasse die Mitgliedschaft durchzu-führen hat, bei der zuletzt eine Versiche-rung bestand.

Nach Auffassung des Bundesversicherungs-amtes ist hingegen die Wahlerklärung des Versicherungspflichtigen solange vorrangig zu berücksichtigen, bis die meldepflichtige

an das Krankenhaus. Zum Zahlungsweg der Zuzahlungen hat der Gesetzgeber in § 43 b Abs. 3 SGB V geregelt, dass das Krankenhaus die Zuzahlung einbehält. Zahlt der Versicherte trotz schriftlicher Aufforderung durch das Krankenhaus die Zuzahlung nicht, hat nicht die Krankenkas-se, sondern das Krankenhaus die Zuzah-lung einzuziehen. Die Krankenhäuser wer-den insoweit zur Durchführung des Ver-waltungsverfahrens beliehen. Im Gegenzug hat die Krankenkasse dem Krankenhaus je Verwaltungsverfahren eine Kostenpauscha-le, sowie durch Klagen entstehende Kosten zu erstatten.

Anlässlich vorgetragener Beschwerden ein-zelner Versicherter fiel dem Bundesversiche-rungsamt auf, dass einige Krankenkassen nicht zuletzt aufgrund der sonst anfallenden Kostenerstattung die gesetzliche Zustän-digkeitsregelung systematisch umgingen. So ist das Krankenhaus zur Ermittlung der Zuzahlung auf die Meldung der Kranken-kasse über bereits geleistete und anzurech-nende Zuzahlungstage angewiesen. Meldet die Krankenkasse keine Zuzahlungspflicht des Versicherten oder unterbleibt die Mel-dung ganz, sieht die Vereinbarung zur Um-setzung der Kostenerstattung nach § 43 b Abs. 3 S. 9 SGB V (Zuzahlungsvereinba-rung, in der Fassung vom 13. Oktober 2010) vor, dass – sollte dennoch eine Zuzahlungs-pflicht bestehen – der Einzug durch die Krankenkasse erfolgt. Die Krankenkassen nutzten diese Vereinbarung und unterließen systematisch die Meldung oder meldeten wahrheitswidrig keine Zuzahlungspflicht.

Ein solches Vorgehen verstößt gegen die Regelung des § 43 b Abs. 3 SGB V. Es

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Auffassung des Bundesversicherungsamtes angeschlossen und eine entsprechende Er-gänzung seiner Verlautbarung vorgenom-men.

Versicherungspflichtnach§5Abs.1Nr.13SGBV

In diesem Berichtsjahr ergaben sich erneut Fragestellungen im Zusammenhang mit der nachrangigen Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 von Soldaten auf Zeit

So hat das Bundesversicherungsamt mit den Aufsichtsbehörden der Länder kontrovers erörtert, ob Soldaten auf Zeit und Berufs-soldaten, die eine private Anwartschaftsver-sicherung abgeschlossen haben, nach dem Ausscheiden aus dem Dienst und fehlender Absicherung in Krankheitsfall nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflich-tig sind, wenn sie unmittelbar vor ihrer Zeit als Soldat auf Zeit / Berufssoldat gesetzlich krankenversichert waren.

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit a) SGB V sind Personen, die keinen anderweitigen An-spruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversi-chert waren, versicherungspflichtig.

Eine von den Soldaten auf Zeit / Berufssol-daten abgeschlossene Anwartschaftsversi-cherung in der PKV stellt nach Auffassung des Bundesversicherungsamtes weder eine anderweitige Absicherung im Krankheits-fall dar, noch führt sie dazu, dass die Sol-daten privat krankenversichert gewesen wären, denn die Anwartsaftsversicherung

Stelle eine Meldung abgegeben hat, auch wenn die Vorlagefrist bereits verstrichen ist.

Zwar hat nach dem Wortlauf des § 175 Abs. 3 S. 2 SGB V die zur Meldung verpflichte-te Stelle den Versicherungspflichtigen nach Ablauf der Vorlagepflicht bei der Kranken-kasse anzumelden, bei der zuletzt eine Ver-sicherung bestand. Der Wortlaut lässt je-doch offen, ob sich die Zuständigkeit dieser Krankenkasse bei einer „nur“ verspäteten Vorlage der Mitgliedsbescheinigung auch dann ergibt, wenn die zur Meldung ver-pflichtete Stelle ihrer Anmeldeverpflichtung noch nicht nachgekommen ist.

Sinn und Zweck der Bestimmung sprechen aus Sicht des Bundesversicherungsamtes ge-gen die Geltung der Zuweisungsregelung in einem solchen Fall. Intention des § 175 SGB V ist es, die Versicherungspflichtigen einer Krankenkasse zuordnen zu können. Wird diese Zuordnung durch eine – wenn auch verspätete – Wahlentscheidung des Ver-sicherungspflichtigen getroffen, ist dieser Zweck erfüllt und es bedarf einer ersetzen-den Entscheidung nicht mehr. Darüber hin-aus wird durch diese Verfahrensweise auch dem grundsätzlich eingeräumten Wahlrecht des Versichrungspflichtigen Rechnung ge-tragen.

Da sich der GKV-Spitzenverband in seiner Gemeinsamen Verlautbarung zum Kassen-wahlrecht bislang nicht zu dieser Fallkon-stellation geäußert hatte, setzte das Bun-desversicherungsamt sich mit ihm in Ver-bindung, um über eine Aufnahme dieser Rechtsfrage möglichst eine einheitliche Ver-fahrensweise aller Krankenkassen zu errei-chen. Der GKV-Spitzenverband hat sich der

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schaft in solchen Einrichtungen als eine an-derweitige Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V an-zusehen ist.

Bisher kann diese Frage nicht abschließend beantwortet werden.

Im Hinblick auf die Nachrangigkeit einer Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V können unter bestimmten Bedin-gungen auch Ansprüche aus anderen Versi-cherungen, wie beispielsweise privatrechtli-cher Vereinigungen, als anderweitiger An-spruch auf Absicherung im Krankheitsfall angesehen werden. Voraussetzung ist aber, dass die Leistungsansprüche sowohl weitge-hend den Leistungen der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung entsprechen als auch mit einer dauerhaften Erfüllung gerechnet werden kann. Problematisch bei den Solidargemeinschaften / Selbsthilfeein-richtungen ist regelmäßig, ob ausreichende Rechtsansprüche der Mitglieder auf Schutz im Krankheitsfall gegen die Gemeinschaft bestehen, die den Anforderungen der Versi-cherung in der gesetzlichen oder der priva-ten Krankenversicherung genügen.

Dies wird vom Bundesministerium für Ge-sundheit in Abstimmung mit weiteren Bun-desministerien noch geprüft.

1.4 Aufsichtsprüfungen

Einflussnahmeaufkrankenhausärztli-chesKodierverhalten/ErhebungvonDatenfürdenMorbi-RSA

Das Aufsichtsprüfreferat hat im Jahr 2011 erneut Aktivitäten von gesetzlichen Kran-kenkassen zur nachträglichen Erfassung

sichert keinerlei Krankheitsrisiken ab und eröffnet auch keine Leistungsansprüche im Krankheitsfall. Sie stellt lediglich einen Auffangversicherungstatbestand dar, den die Betroffenen zur Geltung bringen kön-nen, aber nicht müssen.

Da auch der während der Zeit als Soldat bestehende Anspruch auf freie Heilfürsor-ge keine gesetzliche Versicherung im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V darstellt, ist allein auf die Versicherung abzustellen, die vor der Zeit als Soldat bestand. War der Sol-dat vor dieser Zeit also in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert, ist er nach Auffassung des Bundesversicherungsamtes nach dem Ausscheiden aus dem Dienst und fehlender Absicherung im Krankheitsfall nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versiche-rungspflichtig in der gesetzlichen Kranken-versicherung.

Dem gegenüber vertreten der GKV-Spit-zenverband und die Aufsichtsbehörden der Länder die Auffassung, dass der genannte Personenkreis die Voraussetzungen einer Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit a) SGB V nicht erfüllt. Wegen der priva-ten Anwartschaftsversicherung sei vielmehr die private Krankenversicherung zuständig.

Eine einvernehmliche Verfahrensweise konn- te somit nicht erreicht werden.

Mitgliedschaft in Selbsthilfeeinrichtungen und Solidargemeinschaften im Gesund-heitswesen

Verschiedentlich sind Mitglieder von Soli-dargemeinschaften bzw. Selbsthilfeeinrich-tungen mit der Frage an das Bundesversi-cherungsamt herangetreten, ob die Mitglied-

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zu steuern. Hierauf basierend wurden in zahlreichen Fällen eine nachträgliche Er-fassung neuer sowie Korrekturen bereits gemeldeter Diagnosen bei Krankenhäusern veranlasst. Die im Morbi-RSA zuschlags-auslösenden Diagnosedaten wurden ent-gegen den Übermittlungsvorschriften für Leistungsdaten erhoben und für den Morbi-RSA gemeldet.

Es hat sich herausgestellt, dass wesentli-cher Zweck des Programmeinsatzes die Generierung höherer Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds war. Der Einsatz solcher programmgestützter Anwendungen zum Zwecke der Nacherfassung und zur Korrek-tur von Diagnosen sowie das darauf gerich-tete Verlangen gegenüber den Krankenhäu-sern sind unzulässig und verstoßen gegen geltendes Recht. Insoweit besteht auch Ei-nigkeit mit den Aufsichtsbehörden der Län-der. So wurde auf 79. Aufsichtsbehördenta-gung in Hannover unter anderem folgender Beschluss gefasst:

„Die auf Nacherfassungsersuchen (im Sin-ne von Buchst. a) hin initiierte Erhebung und erneute Übermittlung RSA-relevanter stationärer Leistungsdaten für Abrech-nungsfälle, in denen bereits Daten nach § 301 SGB V gemeldet worden sind, erfolgt außerhalb des Verfahrens nach § 275 SGB V ohne Rechtsgrundlage, speziell im Wider-spruch zu § 284 und zu § 301 SGB V.“

Die Prüfung zeigt, dass die Thematik um Einflussnahmen auf ärztliches Kodierver-halten nach wie vor aktuell ist (vgl. oben 1.3 S. 15f.). Das Bundesversicherungsamt sieht die Einhaltung der gesetzlichen Bestim-mungen zum Morbi-RSA als eine zentrale

sowie zur Korrektur bereits gemeldeter sta-tionärer Diagnosen beobachtet.

Seit dem Jahr 2009 orientiert sich der Ri-sikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch unmittel-bar am Krankheitszustand der Versicher-ten, der direkten Morbidität (Morbi-RSA). Dabei sind stationäre Diagnosen von be-sonderer Qualität: Jede relevante stationäre Diagnose, die einer der 80 im Morbi-RSA berücksichtigungsfähigen Krankheiten zu-zuordnen ist, bewirkt eine Zuordnung des Versicherten zu einer „Hierarchisierten Morbiditätsgruppe“ (HMG) und löst im Rahmen der Zuweisungen aus dem Gesund-heitsfonds einen Zuschlag aus. Die Diagno-sestellung des Krankenhauses ist damit we-sentliche Datengrundlage.

Um den Verdacht eines rechtswidrigen Um-gangs mit stationären Leistungsdaten zu un-tersuchen, wurde eine Prüfung in den Ge-schäftsräumen einer gesetzlichen Kranken-kasse sowie der beteiligten Arbeitsgemein-schaft eingeleitet. Die aufsichtrechtlichen Ermittlungen bestätigten den Verdacht, dass eine programmgestützte Anwendung eingesetzt wird, um eine detaillierte Dar-stellung der Wechselwirkungen zwischen dem DRG-System und den Kriterien des Morbi-RSA zu simulieren.

Unter Verwendung des eingesetzten Pro-gramms können Diagnosen nach ih-rer Relevanz im Risikostrukturaus-gleich selektiert sowie HMG und DRG-(Rechnungskürzungs-) Effekte mit Blick auf Zuweisungspotentiale bilanziert wer- den. Auf diese Weise ist es möglich, ge-wünschte Effekte aus wirtschaftlicher Sicht

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Hierbei ergaben sich u.a. Beanstandungen zu folgenden Punkten:

• Entscheidungen über Stundungsverein-barungen erfolgten durch den Dienst-leister, ohne die Krankenkasse in die Entscheidung einzubinden,

• der private Dienstleister hat das Dienst-siegel der Vollstreckungsbehörde in ge-scannter Form sowie Briefbögen der Krankenkasse verwendet,

• die vorläufige sowie die endgültige For-derungsanmeldung gegenüber dem In-solvenzverwalter erfolgte durch den Dienstleister. Die Forderungshöhe er-mittelte der Dienstleister eigenständig aus den Beitragskonten und unterschrieb die Forderungsanmeldung - ohne Be-teiligung der Krankenkasse - im Namen der Krankenkasse,

• bei Geschäftsführerhaftung wurden Ver-gleiche, in denen die Vergleichssumme mindestens 50 v.H. der Gesamtschuld oder die gesamten Arbeitnehmerantei-le umfasste, eigenverantwortlich durch den Dienstleister mit dem Schuldner ge-schlossen.

Im Ergebnis haben die örtlichen Erhebun-gen bei den geprüften Krankenkassen und bei dem Dienstleister gezeigt, dass die ver-traglich vereinbarte und vom Bundesversi-cherungsamt genehmigte Erledigung von Aufgaben durch den Dienstleister und die damit verbundene klare Abgrenzung zwi-schen hoheitlichem Handeln und schlicht-hoheitlichem Handeln im Sinne von unter-stützenden Hilfstätigkeiten in der Praxis nicht sichergestellt ist.

Aufgabe an. Gegen derartige Rechtsverstö-ße wird weiterhin konsequent vorgegangen. Auch wird das Bundesversicherungsamt künftig die strafrechtliche Relevanz des Verhaltens würdigen und die erforderlichen Schritte einleiten.

Outsourcing von Vollstreckung und In-solvenzgemäߧ97Abs.1S.3SGBX;Prüfung der Geschäftsprozesse zwischen KrankenkassenundeinemDienstleister

Im Jahr 2011 hat das Bundesversicherungs-amt bei einigen gesetzlichen Krankenkassen örtliche Erhebungen zum Thema Outsour-cing durchgeführt. Die gesetzlichen Kran-kenkassen sind nach § 30 Abs. 1 SGB IV verpflichtet, die Aufgaben zu erfüllen, die ihnen der Gesetzgeber übertragen hat. Von daher ist es nur mit einer entsprechenden gesetzlichen Ermächtigung möglich, diese zugewiesenen Aufgaben zu delegieren.

Auftragnehmer sind Arbeitsgemeinschaften oder Dritte. Dabei handelt es sich insbeson-dere um natürliche und juristische Personen des Privatrechts sowie öffentliche und ge-meinnützige Einrichtungen.

Im Bereich der Vollstreckung von Ge-samtsozialversicherungs- und Selbstzahler-beiträgen haben Krankenkassen die Durch-führung von Aufgaben durch Dritte nach § 197b SGB V auf einen privaten Dienst-leister ausgelagert.

Das Bundesversicherungsamt hat festge-stellt, dass entgegen der angezeigten Verträ-ge Kernaufgaben einer gesetzlichen Kran-kenkasse durch den Dienstleister wahrge-nommen wurden.

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Teil nicht bzw. erst mit Verspätung erhoben.

Die Aufgabe der Einzugsstelle nach § 76 Abs. 1 SGB IV, die ihr zustehenden Einnahmen rechtzeitig und vollständig zu erheben, wurde in diesem Bereich nicht hinreichend erfüllt.

Eine wesentliche Ursache für die Feststel-lungen/Beanstandungen waren Fusionen der Krankenkassen und die damit einge-hergehenden Probleme bei der technischen Datenmigration der unterschiedlichen IT- Programme, die sich auf die weiteren nach-gelagerten IT-Bereiche ausgewirkt haben.

Daneben wurden teilweise Inhalte schriftli-cher Unterlagen (z.B. Arbeitsanweisungen) und sonstige Verfahrensfehler (fehlende/oder schlecht platzierte Hinweise auf das Sonderkündigungsrecht im Erhebungsbe-scheid zum Zusatzbeitrag) vom Prüfreferat moniert.

Insgesamt haben die Prüfungen gezeigt, dass neben den massiven technischen, or-ganisatorischen und personellen Problemen bei der Einführung des Zusatzbeitrages die hohen Ausgaben der Kassen bei den Ver-waltungskosten die Frage nach der Wirt-schaftlichkeit des Zusatzbeitrages aufkom-men lassen, jedenfalls solange der Beitrag niedrig ist.

Die weiteren Entwicklungen werden seitens des Bundesversicherungsamt beobachtet und ggf. mit weiteren Prüfungen ab 2013 flankiert.

Die betroffenen Krankenkassen wurden aufgefordert, die Verfahrensweisen so an-zupassen, dass hoheitliche Aufgaben künf-tig ausschließlich durch die Krankenkassen wahrgenommen werden.

PrüfungenimZusammenhangmitderEinführung des Zusatzbeitrages

Mit Einführung des GKV-Finanzierungs-gesetzes (GKV-FinG) zum 22. Dezember 2010 müssen die gesetzlichen Krankenkas-sen, die mit den Zuweisungen aus dem Ge-sundheitsfonds nicht auskommen, ab dem 01. Januar 2011 einen einkommensunab-hängigen Zusatzbeitrag erheben, der nicht mehr in Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen festgelegt werden darf. Ziel von örtlichen Erhebungen im Berichtsjahr war es festzustellen, ob die Krankenkas-sen bei Erhebung des Zusatzbeitrages nach der Rechtslage verfahren, der Zusatzbeitrag entsprechend der Vorgaben von den Mitglie-dern eingezogen wurde, bei Nichtzahlung konsequent eine rechtzeitige und vollständi-ge Beitreibung erfolgte und welche Umset-zungsprobleme sich dabei ergeben haben.

Festgestellt wurde im Wesentlichen, dass zu Beginn der Erhebung des Zusatzbeitrages bei Nichtzahlung massive Verspätungen bei der Versendung der Mahnungen und den fol-genden Einziehungsmaßnahmen aufgetre-ten sind. In diesem Zusammenhang wurden Mahngebühren nicht konsequent erhoben. Säumniszuschläge wurden aus datentech-nischen Gründen nicht oder erst verzögert erhoben. Der ab 01. Januar 2011 neu einge-führte Verspätungszuschlag (§ 242 Abs. 6 SGB V), der nach sechs Kalendermonaten Nichtzahlung zu erheben ist, wurde zum

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tragen. Nach langwierigen Abstimmungen mit dem GKV-Spitzenverband und inner-halb der Bundesregierung sowie nach Zu-stimmung des Bundesrates trat die vom Bundesversicherungsamt erstellte Kran-kenkassen-Altersrückstellungsverordnung am 26. Juli 2012 in Kraft (BGBl. I, 1396 und 1397). Im Wesentlichen werden durch die Verordnung folgende Punkte geregelt:

• welche Institutionen die KK-AltRückV anwenden müssen,

• für welche Durchführungswege der be-trieblichen Alterversorgung Altersrück-stellungen gebildet werden müssen,

• sowie die versicherungsmathematischen Vorgaben für die Berechnung der Al-tersrückstellungen.

LeitfadenzurKK-AltRückV

Nach Inkrafttreten des § 171e SGB V und der KK-AltRückV haben Krankenkassen und ihre Verbände vermehrt Fragen zur Auslegung und Anwendung der o. g. ge-setzlichen Regelung und der Verordnung an das Bundesversicherungsamt gerichtet. Zu diesen Fragen hat das Bundesversicherungs-amt einen „Leitfaden zur Altersrückstel-lungsverordnung für die gesetzlichen Kran-kenkassen und ihre Verbände“ erstellt. Der Leitfaden soll die konkrete Umsetzung der KK-AltRückV unterstützen, indem er allge-meine Fragestellungen aufgreift und prakti-sche Lösungen anbietet.

Im Leitfaden zur KK-AltRückV werden insbesondere die Bilanzierung von Rückde-ckungsversicherungen, die Anforderungen an das versicherungsmathematische Gut-

1.5 Altersversorgungsverpflichtungender Krankenkassen

Krankenkassen-Altersrückstellungsver-ordnung(KK-AltRückV)

In den Tätigkeitsberichten 2007 (Seite 15) und 2008 (Seite 20) hatte das Bundesversi-cherungsamt bereits auf die bestehenden De-ckungslücken als Differenz zwischen dem auf versicherungsmathematischer Grund-lage ermittelten Rückstellungsbedarf für betriebliche Altersversorgungsverpflichtun-gen und dem gebildeten Deckungskapital in der gesetzlichen Krankenversicherung hin-gewiesen. Gemäß § 171e Abs. 1 Satz 1 SGB V sind die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände seit dem 1. Januar 2010 ver-pflichtet, für ihre Altersversorgungszusa-gen, die eine direkte Einstandspflicht nach dem Betriebsrentengesetz (BetrAVG) aus-lösen, sowie für Beihilfeverpflichtungen im Krankheits- und Pflegefall, bis spätes-tens zum 31. Dezember 2049 ein zur Ausfi-nanzierung ausreichendes Deckungskapital und entsprechende Altersrückstellungen zu bilden. Den langfristig ausgelegten Über-gangszeitraum von 40 Jahren zur Bildung eines wertgleichen Deckungskapitals und entsprechender Altersrückstellungen hatte der Gesetzgeber gewählt, um dem Grund-satz der Beitragssatzstabilität zu genügen.

Nach § 171e Abs. 3 Satz 2 SGB V ist das Nähere zur Bildung der Altersrückstellun-gen und des Deckungskapitals durch eine Verordnung zu regeln. Mit der Übertra-gungsverordnung vom 12. Februar 2010 (BGBl.I, 88) hat das Bundesministerium für Gesundheit diese Verordnungsbefug-nis auf das Bundesversicherungsamt über-

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Infolge der Fusionen der letzten Jahre be-schreiten die meisten Krankenkassen zur Ausgestaltung ihrer bAV mehrere Durchfüh-rungswege (Direktzusage, Unterstützungs-kasse, Pensionskasse, Pensionsfonds und/oder Direktversicherung). Eine Verpflich-tung zur Bildung von Deckungskapital und Rückstellungen in der Jahresrechnung nach § 171e SGB V i.V.m. der KK-AltRückV be-steht indes nur für die Durchführungswege Direktzusage und Unterstützungskasse.

Im Rahmen der Erhebung stellte das Bun-desversicherungsamt fest, dass die vorge-legten versicherungsmathematischen Gut-achten überwiegend nicht geeignet waren, den nach den vorgenannten Rechtsvorschrif-ten erforderlichen Altersrückstellungsbedarf konkret zu berechnen sowie die erforderli-chen Zuführungen zum zweckgebundenen Deckungskapital zu beziffern.

Altersrückstellungen für Altersversorgungs-verpflichtungen nach § 171e SGB V sowie das korrespondierende Deckungskapital mussten erstmalig zum Stichtag 31. Dezem-ber 2010 bilanziert werden. Darüber hinaus ermöglicht es der Gesetzgeber den Kran-kenkassen, die Bildung der Altersrückstel-lungen sowie des zweckgebundenen De-ckungskapitals nach § 171e SGB V durch jährliche Zuführungen zeitlich bis zum 31. Dezember 2049 zu strecken. Die bisher bilanzierten Aktiv- und Passivwerte der geprüften Krankenkassen entsprechen den bis zum 31. Dezember 2010 notwendigen Zuführungsbeträgen. Dies gilt im Übrigen auch für Altersversorgungszusagen, zu deren Finanzierung Rückdeckungsversicherungen abgeschlossen wurden.

achten und den Zuführungsplan sowie die Abgrenzung zwischen § 171e SGB V und § 12 der Sozialversicherungsrechnungsver-ordnung (SVRV) thematisiert. Hinzu kom-men Erläuterungen der versicherungsmathe-matischen Vorgaben, Hinweise zur Bilan-zierung sowie zur Anlage des Deckungska-pitals. Es handelt sich um ein dynamisches Nachschlagewerk, das in regelmäßigen Ab- ständen aktualisiert werden soll.

Am 21. März 2012 hat das Bundesversiche-rungsamt den Leitfaden zur KK-AltRückV an alle bundesunmittelbaren Krankenkas-sen, die Verbände und an die Aufsichtsbe-hörden der Länder sowie an die zuständigen Bundesministerien versandt. Auf der Inter-netseite des Bundesversicherungsamt ist der Leitfaden unter der Rubrik „Krankenversi-cherung/Altersversorgungsverpflichtungen“ veröffentlicht worden.

Aufsichtsprüfung der Finanzierung von Zusagen zur betrieblichen Altersversor-gung(bAV)beiKrankenkassen

Im Jahr 2011 hat das Bundesversicherungs-amt 20 bundesunmittelbare Krankenkassen hinsichtlich der Einhaltung der seit 1. Januar 2010 geltenden Rechtsvorschriften zur Fi-nanzierung ihrer Zusagen zur betrieblichen Altersversorgung (bAV) geprüft. Zielset-zung dieser aufsichtsrechtlichen Prüfung war es, Haftungsrisiken zu identifizieren und auf deren Behebung hinzuwirken. Anhand eines detaillierten Fragebogens wurden die Kran-kenkassen aufgefordert, die Finanzierung ihrer Zusagen zur bAV zum 31. Dezember 2010 darzustellen. Ergänzend erfolgte eine Auswertung der Jahresrechnungen 2010.

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Das Bundesversicherungsamt prüft in me-dizinischer und rechtlicher Hinsicht, ob die von den gesetzlichen Krankenkassen eingereichten Programme sowie die zu ih-rer Durchführung geschlossenen Verträge zwischen den Krankenkassen und den Leis-tungserbringern (z.B. Ärzte, Krankenhäu-ser) bzw. Dritten (z.B. Datenstellen) mit den rechtlichen Anforderungen übereinstim-men. Dadurch werden die Einheitlichkeit des Verfahrens und die neutrale Überprü-fung der Zulassungsvoraussetzungen si-chergestellt.

Bis Ende des Jahres 2011 wurden insgesamt 29.515 Erst- und Wiederzulassungen erteilt. Die Gesamtzahl der im Jahre 2011 erteilten Zulassungen beläuft sich auf 3.527 (2010: 2.173; 2009: 1.400; 2008: 832; 2007: 7.492; 2006: 7.881). Der starke Rückgang der Zu-lassungen gegenüber den Jahren 2006 und 2007 war u.a. dadurch bedingt, dass der Zu-lassungszeitraum für eine Vielzahl bereits laufender DMP infolge des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzli-chen Krankenversicherung (GKV-WSG) ab dem 1. April 2007 um bis zu zwei weitere Jahre auf höchstens fünf Jahre verlängert wurde. Im Jahr 2011 war daher wieder ein Anstieg der Zulassungsanträge zu verzeich-nen. Dass die Zahlen von 2006 und 2007 nicht mehr erreicht werden, resultiert aus dem Zusammenlegen von DMP im Rahmen von Krankenkassenfusionen.

Näheres zu den Zulassungszahlen sowie zur Zahl der in ein DMP eingeschriebenen Ver-sicherten ist den nachfolgenden Übersichten zu entnehmen:

Darüber hinaus stellte das Bundesversiche-rungsamt fest, dass die geprüften Träger, die einen insolvenzpflichtigen Durchfüh-rungsweg beschreiten, ihren Auskunfts- und Mitteilungspflichten nach § 11 Abs. 1, 2 und 7 sowie § 10 Abs. 3 Betriebsrenten-gesetz (BetrAVG) gegenüber dem Pensi-ons-Sicherungs-Verein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (PSVaG) grundsätzlich nachgekommen sind.

1.6 StrukturierteBehandlungs- programme

Das Bundesversicherungsamt ist zentral für die Zulassung von strukturierten Behand-lungsprogrammen für chronisch Kranke, den sog. Disease Management Programmen (DMP), zu den Indikationen Diabetes melli-tus Typ 1 und 2, Brustkrebs, koronare Herz-krankheit (KHK) einschließlich des Moduls Chronische Herzinsuffizienz, Asthma bron-chiale und chronisch obstruktive Lungener-krankung (COPD) zuständig.

Vorrangiges Ziel dieser DMP ist die Verbes-serung der Versorgung chronisch kranker Versicherter. Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschä-den und Komplikationen bei den betroffe-nen Versicherten vermieden werden. DMP sollen somit helfen, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzu-stellen und bestehende Versorgungsmängel wie Über-, Unter- und Fehlversorgung im Gesundheitssystem abzubauen. Darüber hi-naus wird auch eine Reduzierung der Ge-samtbehandlungskosten durch Vermeidung von Komplikationen, Krankenhausaufent-halten und Folgeschäden angestrebt.

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handlungsprogramme. Die Prozesse zur In-formation von Krankenkassen, deren DMP statistisch randständige Werte aufweisen, wurden weiterentwickelt, ihre EDV-techni-sche Umsetzung wurde so weit wie möglich automatisiert. Im Rahmen dessen erstellt das Bundesversicherungsamt u.a. Profildia-gramme, die die Ergebnisse des DMP der zu informierenden Krankenkasse im Ver-gleich zu den Ergebnissen aller DMP auf-zeigen. Zusätzlich durchgeführte intraregio-nale Auswertungen sowie die Verknüpfung von medizinischen Ergebnissen und den Qualitätssicherungs- und Verwaltungskos-ten liefern wichtige Zusatzinformationen. Durch die gezielte Rückspiegelung der Er-gebnisse an die Krankenkassen ist ein konti-nuierlicher Ablauf des Qualitätssicherungs-kreislaufs gewährleistet. Die Krankenkas-sen haben darauf basierend die Möglichkeit, Optimierungspotenziale ihres DMP durch den Vergleich zu anderen zu erkennen und die DMP entsprechend zu verbessern.

Neben der qualitätssichernden Information der Krankenkassen erfolgte 2011 die kran-kenkassenübergreifende Bewertung der Evaluationsberichte der DMP für die Indi-kation Koronare Herzerkrankung für die Zulassungsjahre 2004 bis 2009 und Diabe-tes mellitus Typ 1 und 2 für die Zulassungs-jahre 2003 bis 2009. Bei der Indikation Dia-betes mellitus Typ 2 zeigt der Vergleich der risikoadjustierten Mittelwerte zu den ein-zelnen medizinischen Zielwerten mit Ergeb-nissen aus epidemiologischen Studien, dass die bei den DMP-Teilnehmern erhobenen Mittelwerte bei einer Reihe von Zielwerten deutlich positivere Werte aufweisen. Ein-zelanalysen machten deutlich, dass bei vie-len DMP im Zeitablauf insbesondere eine

Erteilte Zulassungen in

Indikation 2006 2007 2008 2009 2010 2011

DM Typ 2 2.295 645 29 22 65 1.351

DM Typ 1 1.145 1.200 345 11 540 519

Brust-krebs

1.334 933 35 516 575 360

KHK 1.681 641 45 847 747 118

Asthma 639 2.102 188 2 123 540

COPD 787 1.971 190 2 123 639

insgesamt 7.881 7.492 832 1.400 2.173 3.527

Stand: Dezember 2011

Im Dezember 2011 waren insgesamt 11.067 Programme mit über sechs Millionen einge-schriebenen Versicherten, die zum Teil an mehr als einem DMP teilnehmen, zugelas-sen:

Indikation

Laufende Programme

im Dezember 2011

Eingeschrie-bene Ver-

sicherte im Dezember

2011

Versicherte, die in einem (oder meh-reren) DMP eingeschrie-

ben sind

Asthma bronchiale

1.896 767.591

Brustkrebs 1.770 129.659

COPD 1.903 604.601

DM Typ 1 1.729 147.285

DM TYP 2 1.907 3.600.498

KHK 1.862 1.670.242

insgesamt 11.067 6.919.876 6.025.659

Stand: Dezember 2011

Auch im Jahre 2011 wirkte das Bundes-versicherungsamt bei der Weiterentwick-lung der DMP mit und war im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens am GKV-Versor-gungsstrukturgesetz (GKV-VStG) beteiligt, mit dem gravierende Änderungen wie z.B. die Übertragung der Richtlinienkompetenz auf den G-BA und die Umstellung auf unbe-fristete Zulassungen einhergingen.

Das Jahr 2011 stand weiterhin auch im Zei-chen der Evaluation der strukturierten Be-

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die vom Bundesversicherungsamt geprüft und bislang auch ausgewertet werden.

Im September 2011 fand in Berlin ein ge-meinsamer Kongress des Bundesversiche-rungsamt in Kooperation mit der Fachzeit-schrift Monitor Versorgungsforschung zum Thema „10 Jahre DMP - Patientennutzen, Implikationen, Versorgungsmanagement“ in der Berlin-Brandenburgischen Akademie der Wissenschaften statt. Das Bundesver-sicherungsamt beteiligte sich u.a. mit Vor-trägen und Postern zu den Themen „DMP-Realität nach 10 Jahren“, „DMP: Vergleiche und Ergebnisse“, „Zahlen - Daten - Fakten“, „Zulassung durch das Bundesversicherungs- amt“, „DMP-Evaluation als Instrument der Qualitätssicherung“ und der Darstellung des „Qualitätssicherungskreislaufs“.

Die Veranstaltung wurde abgerundet durch eine Podiumsdiskussion, an der u.a. der Präsident des Bundesversicherungsamtes teilnahm.

Verbesserung der Blutdruckkontrolle und des Raucherstatus (Aufgabe des Tabakkon-sums) zu beobachten sind. Außerdem kann die Blutzuckereinstellung bei einer Vielzahl von DMP gehalten oder verbessert werden.

Aus den vorliegenden medizinischen Da-ten kann die Hypothese abgeleitet werden, dass die an DMP teilnehmenden Versicher-ten von der Teilnahme deutlich profitieren. Vermutet werden kann, dass die besseren medizinischen Ergebnisse in den DMP auf die Berücksichtigung der Erkenntnisse evi-denzbasierter Medizin und die verbesserte Koordination der Behandlung in bzw. zwi-schen den einzelnen Versorgungsebenen zurückzuführen sind.

Im Vergleich der jeweiligen Programme und Regionen miteinander gab es bei den medizinischen und ökonomischen Ergeb-nissen jedoch deutliche Unterschiede. Es liegen Hinweise vor, dass die Dauer und die Ausgestaltung der besonderen Versor-gungsstrukturen in den jeweiligen Regio-nen einen entscheidenden Einfluss auf das Ergebnis haben. Des Weiteren wurde ein negativer Zusammenhang zwischen der Höhe der Qualitätssicherungskosten und den stationären Leistungsausgaben festge-stellt. D. h. Krankenkassen, die mehr Geld in die Versichertenbetreuung investieren, scheinen tendenziell geringere Kranken-hauskosten aufwenden zu müssen.

Da es sich bei den DMP jedoch um lang-fristig angelegte Programme handelt, müs-sen die Hypothesen anhand der Daten kon-tinuierlich hinterfragt werden. Die von den Krankenkassen beauftragten Institute er-stellen alle zwei Jahre Evaluationsberichte,

2.PFLEGEVERSICHERUNG

-35-

2.1 Finanzen der sozialen Pflegeversicherung

Die folgenden Tabellen 1 und 2 zeigen die Gesamteinnahmen und die Gesamtausga-ben der sozialen Pflegeversicherung für das Jahr 2011 und die Veränderung gegenüber den jeweiligen Vorjahreswerten:

Tabelle 1: Soziale Pflegeversicherung, Jahresergebnis 2011

EINNAHMEN Beträge in Mio. €

Beitragseinnahmen rd. 22.128

Summe der sonstigen Ein-nahmen rd. 113

Einnahmen insgesamt rd. 22.241

AUSGABEN Beträge in Mio. €

Leistungsausgaben rd. 20.903

Verwaltungskosten rd. 715

Hälfte der Kosten des Medi-zinischen Dienstes rd. 323

Sonstige Ausgaben rd. 13

Ausgaben insgesamt rd. 21.954

Jahresüberschuss rd. 287

Tabelle 2: Soziale Pflegeversicherung Vergleich 2011 zu 2010

EINNAHMEN Veränderungen in v.H.

Beitragseinnahmen + 2,25

Summe der sonstigen Einnahmen - 23,80

Einnahmen insgesamt + 2,08

AUSGABEN Veränderungen in v.H

Leistungsausgaben + 2,32

Verwaltungskosten - 0,36

Hälfte der Kosten des Medi-zinischen Dienstes 6,19

Sonstige Ausgaben + 27,09

Ausgaben insgesamt + 2,30

Quelle: Statistiken PVM und PS

Die Steigerungsraten der Ausgabenseite sind Resultat des Starts des Inkrafttretens der zweiten Stufe der Pflegeversicherungs-reform zum 01.01.2010. Die erste Stufe der Reform vom 01.07.2008 brachte eine Er-höhung des Beitragssatzes von 1,7 v.H. der beitragspflichtigen Einnahmen auf 1,95 v.H. der beitragspflichtigen Einnahmen (ohne die unverändert gebliebenen Kinder-losenzuschläge in Höhe von 0,25 v.H. der beitragspflichtigen Einnahmen) sowie eine Ausweitung der Leistungen, insbesonde-re im Bereich der Geld- und Sachleistun-gen. Die zweite Stufe der Reform führte zu einer weiteren Anhebung der Leistungen im Bereich der Geld- und Sachleistungen. Die dritte Stufe der Reform wird zum 01.01.2012 umgesetzt.

2. PFLEGEVERSICHERUNG

-36-

Die Gesamtausgaben (Leistungsausgaben, Verwaltungskosten, Kosten des Medizi-nischen Dienstes und sonstige Ausgaben) der sozialen Pflegeversicherung betrugen rd. 21,954 Mrd. €, was einem Anstieg von 2,30 v.H. gegenüber dem Vorjahr entspricht. Hiervon entfallen auf die Leistungsausga-ben rd. 20,903 Mrd. €, was eine Verände-rung von + 2,32 v.H. gegenüber dem Vor-jahr bedeutet.

Diesen Gesamtausgaben standen Gesamt-einnahmen der Pflegeversicherung in Höhe von rd. 22,241 Mrd. € gegenüber, die um rd. 2,08 v.H. gegenüber dem Vorjahr gestiegen sind. Die Gesamteinnahmen umfassen ne-ben den Beitragseinnahmen der Pflegekas-sen auch die Beiträge, die unmittelbar an den Ausgleichsfonds gezahlt werden (z.B. die vom Gesundheitsfonds weitergeleiteten Pflegeversicherungsbeiträge aus Arbeitslo-sengeld I und II und der Künstlersozialkas-se sowie der pauschalen Beiträge für Wehr- und Zivildienstleistende, die Pflegeversi-cherungsbeiträge der Rentner und die Bei-träge der sonstigen versicherungspflichtigen Personen nach § 21 Nr.1-5 SGB XI), sowie Zinseinnahmen und sonstige Einnahmen.

Die Beitragseinnahmen der Pflegekassen stiegen um rd. 3,45 v.H. (rd. 569 Mio. Euro), die des Ausgleichsfonds sanken um rd. - 1,57 v.H. (rd. - 81 Mio. Euro).

Im Ergebnis des Jahres 2011 ergab sich in der sozialen Pflegeversicherung ein Über-schuss in Höhe von rd. 287 Mio. €, während im Vorjahr 2010 ein Überschuss in Höhe von rd. 329 Mio. € angefallen war.

Finanzausgleich

Der Zweck des Finanzausgleiches nach den §§ 66 ff. SGB XI besteht darin, bei den Pflegekassen, deren monatliche Leistungs-ausgaben und sonstige Ausgaben die Bei-tragseinnahmen und sonstige Einnahmen übersteigen, die Betriebsmittel und gege-benenfalls die Rücklage aufzufüllen. Der Ausgleichsfonds zahlte in 2011 zu diesem Zweck aus seinem Mittelbestand insgesamt rd. 9,401 Mrd. € an diese Pflegekassen zur Sicherung ihrer Liquidität aus. Dies ent-spricht einem monatlichen Durchschnitts-wert in Höhe von rd. 0,783 Mrd. €.

Die jährlichen Werte des Transfervolumens seit 1996 können der nachstehenden Tabelle 3 entnommen werden:

Tabelle 3: Finanzausgleich in der sozialen Pflegeversicherung

Jährliche Transfersumme an die Pflegekassen in Mio. Euro

1996 4.720

1997 5.834

1998 6.692

1999 6.813

2000 7.153

2001 7.242

2002 7.574

2003 7.866

2004 8.091

2005 7.859

2006 7.474

2007 8.171

2008 8.214

-37-

2009 9.032

2010 9.504

2011 9.401

Gegenüber dem Jahr 1997, in dem erstmalig für das ganze Jahr stationäre Pflegeleistun-gen gezahlt wurden, ist das Transfervolumen um rund 61,14 % gestiegen. Die Ursachen sind Preissteigerungen in den Bereichen, in denen es keine betragsmäßig fixierten Geld- oder Sachleistungen gibt, Leistungs-mehrausgaben durch die wachsende Anzahl pflegebedürftiger Versicherter sowie Leis-tungsmehrausgaben durch die Ausweitung der Pflegeleistungen nach der Reform vom 01.07.2008.

Im Jahr 2011 wurde wieder für das vorange-gangene Kalenderjahr 2010 ein erweiterter Jahresausgleich in der sozialen Pflegeversi-cherung nach § 68 SGB XI durchgeführt. Mit Hilfe dieses Verfahrens sollen sachliche und rechnerische Fehler, welche unterjährig im monatlichen Ausgleichsverfahren nach § 67 SGB XI nicht berücksichtigt wurden, korrigiert werden.

Entwicklung des Mittelbestandes

Die Liquiditätsreserve - oder auch Mittelbe-stand der sozialen Pflegeversicherung -, die sich aus den Mitteln des Ausgleichsfonds und der Pflegekassen zusammensetzt, be-trug zum Jahresbeginn rd. 5,019 Mrd. €. In-nerhalb des Jahres 2011 erhöhte sich die Li-quiditätsreserve bis zum Jahresende auf rd. 5,309 Mrd. € (s. Tabelle 4 und Diagramm).

Tabelle 4: Liquiditätsreserve in der sozialen Pflegeversicherung in Mio. €

1996 4.017

1997 4.804

1998 4.928

1999 4.889

2000 4.769

2001 4.702

2002 4.864

2003 4.171

2004 3.311

2005 2.945

2006 3.396

2007 3.077

2008 3.703

2009 4.691

2010 5.019

2011 5.309

Stichtag: jeweils 31.12. des Jahres

-38-

Ausblick

Die Entwicklung der Einnahmen und Aus-gaben der sozialen Pflegeversicherung war bis 2008 geprägt durch den Abbau der Li-quiditätsreserve.

Die im Jahr 2011 aufgrund der Beitragser-höhung zum 01. Juli 2008 erzielten Mehr-einnahmen und der dadurch ermöglichte Überschuss werden für die nächsten Jahre - nach den ursprünglichen Berechnungen vo-raussichtlich bis zu den Jahren 2014/2015 - ausreichen, um die Leistungsausweitungen der Pflegereform und die durch die demo-graphische Entwicklung bedingten Mehr-ausgaben zu finanzieren.

Für das Jahr 2012 ist allerdings bei vorsich-tiger Schätzung aufgrund der Umsetzung der dritten Stufe der Pflegereform 2008 (s.o. unter 2.1) ein Fehlbetrag zu erwarten.

Fördergelder

Als besondere Aufgabe obliegt dem Aus-gleichsfonds die Auszahlung der Fördergel-der der sozialen Pflegeversicherung nach § 8 Abs. 3 SGB XI (Modellvorhaben des GKV-Spitzenverbandes zur Weiterentwick-

lung der Pflegeversicherung), nach §§ 45 c und d SGB XI (niedrigschwellige Betreu-ungsangebote und Modellprojekte zur Wei-terentwicklung der Versorgungsstrukturen) sowie nach § 92 c SGB XI zur Anschubfi-nanzierung der Pflegestützpunkte.

Die folgenden Tabellen 5 und 6 zeigen die in diesen Bereichen für das Jahr 2011 geleiste-ten Auszahlungen:

0,001.000,002.000,003.000,004.000,005.000,006.000,00

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011B

etra

g in

Mio

. €

Jahr

Liquiditätsreserve der sozialen Pflegeversicherungjeweils am 31.12.

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NiedrigschwelligeBetreuungsangebote(einschl.EhrenamtundSelbsthilfe)

Tabelle 5: Niedrigschwellige Betreuungsangebote

Bundesland 1) Anträge Volumen in TEUR

Baden-Württemberg 562 1.984

Bayern 323 918

Berlin 82 1.104

Brandenburg 121 681

Bremen 0 0

Hamburg 21 293

Hessen 107 897

Mecklenburg-Vorpommern 0 0

Niedersachsen 264 1.967

Nordrhein-Westfalen 0 0

Rheinland-Pfalz 130 323

Saarland 37 168

Sachsen 49 180

Sachsen-Anhalt 20 277

Schleswig-Holstein 92 232

Thüringen 74 178

Summe: 1.892 9.215 2)

1) Die Mittel der sozialen und privaten Pflegeversicherung werden zum Zwecke der gerechten Verteilung auf die einzelnen Bundesländer gemäß § 45c Abs. 5 S. 1 SGB XI nach dem Königsteiner Schlüssel aufgeteilt. Grundsätzlich beträgt das bundesweit insgesamt für Betreuungsange-bote und Modellvorhaben gemäß den §§ 45c und d SGB XI zur Verfü-gung stehende Fördervolumen aus dem Ausgleichsfonds der Pflegever-sicherung aktuell 25 Mio. Euro zuzüglich eventueller Übertragungsantei-le aus dem zurückliegenden Förderzeitraum.

2) Im Jahr 2011 wurde für den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung ein Gesamtbetrag in Höhe von rd. 612 Tausend Euro an Rückzahlungen für vergangene Jahre vereinnahmt

Modellvorhaben(einschl.Modellvorha-bendesEhrenamtesundderSelbsthilfe)

Tabelle 6: Modellvorhaben

Bundesland 3) Anträge Volumen in TEUR

Baden-Württemberg 6 96

Bayern 15 155

Berlin 1 42

Brandenburg 1 21

Bremen 0 0

Hamburg 0 0

Hessen 15 295

Mecklenburg-Vorpommern 4 145

Niedersachsen 17 154

Nordrhein-Westfalen 125 3.100

Rheinland-Pfalz 0 0

Saarland 0 0

Sachsen 2 58

Sachsen-Anhalt 1 22

Schleswig-Holstein 4 130

Thüringen 4 29

Summe: 195 4.247 4)

3) Die Mittel der sozialen und privaten Pflegeversicherung werden zum Zwecke der gerechten Verteilung auf die einzelnen Bundesländer gemäß § 45c Abs. 5 S. 1 SGB XI nach dem Königsteiner Schlüssel aufgeteilt. Grundsätzlich beträgt das bundesweit insgesamt für Betreuungsange-bote und Modellvorhaben gemäß den §§ 45c und d SGB XI zur Verfü-gung stehende Fördervolumen aus dem Ausgleichsfonds der Pflegever-sicherung aktuell 25 Mio. Euro zuzüglich eventueller Übertragungsantei-le aus dem zurückliegenden Förderzeitraum.

4) Im Jahr 2011 wurde für den Ausgleichsfonds ein Gesamtbetrag in Höhe von rd. 81 Tausend Euro an Rückzahlungen für vergangene Jahre vereinnahmt.

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Modellvorhaben zur Weiterentwicklung derPflegeversicherung

Gemäß § 8 Abs. 3 SGB XI zahlt das Bun-desversicherungsamt Fördergelder für den Zweck der Durchführung von Modellvorha-ben zur Weiterentwicklung der Pflegever-sicherung, insbesondere zur Entwicklung neuer qualitätsgesicherter Versorgungsfor-men für Pflegebedürftige aus dem Aus-gleichsfonds der Pflegeversicherung.

Im Jahr 2011 wurden 14 Anträge des GKV-Spitzenverbandes bearbeitet.

Das Auszahlungsvolumen betrug für das Jahr 2011 insgesamt rd. 1.453 TEUR.

Für den Ausgleichsfonds der Pflegeversi-cherung wurden Rückzahlungen in Höhe von insgesamt 0 EUR vereinnahmt.

AnschubfinanzierungenPflege- stützpunkte

Gemäß § 92c Abs. 5 SGB XI hat das Bun-desversicherungsamt die Anschubfinanzie-rung zum Zwecke des Aufbaus der in ge-meinsamer Trägerschaft von Pflege- und Krankenkassen sowie den nach Landes-recht zu bestimmenden Stellen stehenden Pflegestützpunkte aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung auszuzahlen.

Im Jahr 2011 kamen Anschubfinanzierun-gen mit einem Gesamtvolumen von rd. 7.122 TEUR zugunsten von 205 Pflegestützpunk-ten zur Auszahlung.

Neuregelung§§114,114aSGBXI

Gemäß dem im Jahre 2008 in Kraft getrete-nen „Pflege-Weiterentwicklungsgesetz“ be-steht ab dem Jahre 2011 die Pflicht zur jähr-lichen Prüfung von Pflegeeinrichtungen; bis Ende 2010 waren dabei alle Pflegeein-richtungen insgesamt mindestens ein Mal zu überprüfen (§ 114 SGB XI). Gleichzeitig war vorgesehen, dass die privaten Versiche-rungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, sich mit 10 v.H. an den Kosten der Qualitätsprüfun-gen zu beteiligen hatten, „sofern diese ohne Beteiligung von Vertretern des Verban-des der privaten Krankenversicherung e.V. durchgeführt wurden“ (§ 114 a Abs. 5 SGB XI a.F.; siehe dazu Tätigkeitsbericht 2010, S. 37).

Wegen der nicht eindeutigen Formulierung des Gesetzes, insbesondere wegen der Un-klarheit, ob sich aus der gesetzlichen Rege-lung ein eigenständiges Prüfrecht der PKV ableiten ließ, hatte sich das Bundesversi-cherungsamt, das vom Gesetzgeber mit der Aufgabe der Festsetzung eines etwaigen Fi-nanzierungsanteils der PKV betraut worden war, im Jahre 2010 an das BMG gewandt und Neuregelung bzw. gesetzliche Klarstel-lung angeregt.

Das BMG griff diese Anregung auf und legte den Entwurf einer Neufassung der §§ 114ff SGB XI vor, der mit geringen Än-derungen im Gesetzgebungsverfahren noch in 2011 in Kraft trat (BGBl. 2011, S. 1622ff.)

Die Neuregelung enthält nunmehr auch for-mal ein eigenständiges Prüfrecht der PKV; an der grundsätzlichen Pflicht zur Finanzie-

-41-

rungsbeteiligung als Ersatzäquivalent wur-de dabei festgehalten, allerdings ergänzt um die Möglichkeit der Führung eines Entlas-tungsnachweises gem. § 114a Abs. 5 S. 4 SGB XI.

Die Zuständigkeit des Bundesversiche-rungsamtes in diesem Zusammenhang blieb unverändert bestehen; das Amt ist nach wie vor in vollem Umfang für die Ermittlung, Feststellung, Geltendmachung und Durch-setzung einer etwaigen Kostenbeteiligung der PKV zuständig.

Verfahrensmäßig gilt jedoch eine gegenüber der früheren Rechtslage abweichende Rege-lung, wonach nunmehr ein formales Anhö-rungsverfahren nach Maßgabe des § 114a Abs. 5 SGB XI durchzuführen ist unter Be-teiligung des Verbandes der PKV sowie des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen.

Ein solches Anhörungsverfahren wurde noch in 2011 eingeleitet für die Jahre 2008, 2009 und 2010.

2.2 Eingabenstatistik

Gesamtzahl der EingabenPV 203

Fallzahlen: Eingaben, Beschwerden, Petitionen und Be-richtssachen

2.3 AufsichtbeidenPflegekassen

KombinationvonGeld-undSachleis-tung(Kombinationsleistung)gemäß §38SGBXI

Zur Berechnung von Ansprüchen bei Kombination von Geld- und Sachleistungen haben der Spitzenverband Bund der Pfle-

gekassen und die Verbände der Pflegekas-sen auf Bundesebene auf den Hinweis des Bundesversicherungsamtes reagiert und ihr Gemeinsames Rundschreiben vom 1.7.2008 in der Fassung vom 13.4.2011 zu den leis-tungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) modifi-ziert.

Insoweit war ausschlaggebend, dass eine praktisch bedeutsame Diskrepanz zwischen den Darlegungen der Spitzenverbände im Gemeinsamen Rundschreiben in der Fas-sung vom 24.11.2009 sowie der Rechtspre-chung des Bundessozialgerichtes (BSG, Urteil vom 13.3.2001, Az. B 3 P 10/00 R) bestand. Einzelheiten hierzu können dem Tätigkeitsbericht für das Berichtsjahr 2010 (Punkt 2.3, S. 37/38) entnommen werden.

Das Bundesversicherungsamt konnte damit zur Verbesserung der Versorgungssituation der im häuslichen Bereich gepflegten Bezie-her von Leistungen bei Vorliegen von Pfle-gebedürftigkeit und damit zur Förderung der Pflege durch private Pflegepersonen beitragen.

Allerdings kann die erfolgte Änderung des Gemeinsamen Rundschreibens in Fällen der Kombination von stationären Leistun-gen in Einrichtungen der Hilfe für behin-derte Menschen und häuslicher Pflege zu einer Verringerung der Leistungsansprüche der Pflegebedürftigen führen. Es kam daher zu Einwänden der betroffenen Personen und deren Interessensverbänden. Die daraufhin aufgenommenen Erörterungen mit dem Bundesministerium für Gesundheit dauern noch an. Insofern bleibt die weitere Ent-wicklung abzuwarten.

-42-

die in Betracht zu ziehenden Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Ein-zelheiten zur Umsetzung der Pauschalie-rung bestimmt.

Das Bundesversicherungsamt wird die Um-setzung der Richtlinie in Rahmen der ihm obliegenden Prüfaufträge begleiten.

2.4 Meldungen der privaten Versicherungsunternehmen

Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungs-unternehmen versichert sind, sind nach § 23 SGB XI verpflichtet, zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten.

Um sicherzustellen, dass diese Personen auch tatsächlich dauerhaft ihre Pflicht zur Absicherung des Pflegefallrisikos erfüllen, sind den privaten Versicherungsunterneh-men Kontroll- und Meldepflichten aufer-legt. So sind nach § 51 SGB XI Personen an das Bundesversicherungsamt zu melden, die ihrer Pflicht zum Abschluss oder zur Aufrechterhaltung eines Versicherungsver-trages nicht nachkommen oder mit der Ent-richtung von sechs Monatsprämien in Ver-zug geraten sind.

Im Berichtsjahr wurden an das Bundesversi-cherungsamt insgesamt 178.205 Meldungen erstattet. Weit überwiegend handelte es sich dabei um Meldungen aufgrund eines Prämi-enverzuges der Versicherungsnehmer.

Die dem Bundesversicherungsamt erstatte-ten Meldungen werden zur weiteren Verfol-

Pflegehilfsmittelgewährunggemäß §40Abs.1und3SGBXI

Bislang war von den Kranken- und Pflege-kassen im Rahmen der Leistungsentschei-dungen zur Pflegehilfsmittelversorgung nach § 40 Abs. 1 und 3 SGB XI eine aus-führliche und dokumentierte Einzelfall-prüfung durchzuführen. Dieses Verfahren war verwaltungsaufwändig und führte im aufsichtsrechtlichen Kontext immer wieder zu Erörterungen mit den Versicherungsträ-gern.

Das Bundesversicherungsamt regte in die-sem Zusammenhang gegenüber dem Bun-desministerium für Gesundheit an, eine gesetzliche Grundlage zu schaffen, um im Interesse der Versicherungsträger und der Aufsichtsbehörden eine dem Reglungs-zweck entsprechende praktikable und trans-parente Lösung zu erreichen und dabei den Finanzierungssystemen der Kranken- und Pflegeversicherung gerecht zu werden.

Der Gesetzgeber hat durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung eine verwaltungsvereinfachende gesetzliche Neu-regelung geschaffen. § 40 Abs. 5 SGB XI in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung sieht nunmehr zur Gewährleistung des nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI normierten Subsidi-aritätsprinzips vor, dass die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimm-ten Verhältnis pauschal aufgeteilt werden.

Insoweit wurde der GKV-Spitzenverband ermächtigt, eine Richtlinie zu schaffen, die

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gung bzw. Ahndung einer Ordnungswidrig-keit (§ 121 SGB XI) an die nach Landesrecht bestimmten Bußgeldstellen weitergeleitet. Die Bußgeldstellen entscheiden in eigener Zuständigkeit über die Verhängung einer Geldbuße. Informationen über den Ausgang der Verfahren erhält das Bundesversiche-rungsamt nicht.

3.UNFALLVERSICHERUNG

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3.1 Finanzen der gesetzlichen Unfallversicherung

Lastenverteilung zwischen den gewerbli-chenBerufsgenossenschaften

Die neu gestaltete jährliche Lastenvertei-lung zwischen den gewerblichen Berufs-genossenschaften wurde erstmals im Jahr 2009 für das Ausgleichsjahr 2008 seitens des Bundesversicherungsamtes durchge-führt; diese ersetzt schrittweise in einer Übergangsphase bis zum Jahr 2014 den bis-herigen Lastenausgleich, der in dieser Zeit parallel von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) durchgeführt wird. Für das Ausgleichsjahr 2011 wird die Lastenverteilung zu 60 Prozent (2010: 45 Prozent; 2009: 30 Prozent; 2008: 15 Pro-zent) und der alte Lastenausgleich noch zu 40 Prozent (2010: 55 Prozent; 2009: 70 Pro-zent; 2008: 85 Prozent) berücksichtigt.

Jede Berufsgenossenschaft trägt im Rah-men der Lastenverteilung - unter Beibehal-tung des Branchenprinzips und der primä-ren Verantwortlichkeit der einzelnen Ge-werbezweige für die von Ihnen verursach-ten Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten - eigene Rentenlasten entsprechend ihrer aktuellen Wirtschaftsstruktur. Alte Lasten (sog. Überaltlasten), die hierzu nicht mehr in einem angemessenen Verhältnis stehen, werden von allen Berufsgenossenschaften gemeinsam getragen.

Für das Ausgleichsjahr 2011 hat das Bun-desversicherungsamt im März 2012 die

Lastenverteilung berechnet. Insgesamt wur-den 504,4 Millionen Euro von sieben aus-gleichspflichtigen Berufsgenossenschaften auf zwei ausgleichsberechtigte Berufsge-nossenschaften umverteilt (Ausgleichsjahr 2010: 462,5 Millionen Euro; 2009: 289,5 Millionen Euro; 2008: 135 Millionen Euro). Die Ergebnisse sind im Einzelnen in nach-folgender Tabelle dargestellt:

Lastenverteilung 2011

Berufsgenossenschaft Ausgleichsbeträge*)

Rohstoffe und chemische Industrie 301.144.160,70 €

Holz und Metall - 18.949.336,79 €

Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse - 92.516.970,48 €

Nahrungsmittel und Gastgewerbe - 465.028,99 €

Bauwirtschaft 203.250.310,85 €

Handel und Warendistribution - 87.713.068,47 €

Verwaltung - 235.709.462,32 €

Transport und Verkehrswirtschaft - 26.324.731,96 €

Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege - 42.715.872,54 €

*) Ausgleichsberechtigung (positiver Wert) bzw. Ausgleichsverpflichtung (negativer Wert).

3.2 Eingabenstatistik

Gesamtzahl der EingabenUV 349

Fallzahlen: Eingaben, Beschwerden, Petitionen und Be-richtssachen

3. UNFALLVERSICHERUNG

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3.3 SatzungsrechtundAufsichts- angelegenheiten

HandlungsbedarfwegenerheblicherBei-tragssteigerungenfürKleinflächenbesit-zerbeiderBerufsgenossenschaftMittel-undOstdeutschland(LBGMOD)

Im Jahr 2011 hat die LBG MOD ihre be-rufsgenossenschaftliche Satzung zur Un-fallversicherung neugefasst und dabei ins-besondere arbeitsaufwandsbezogene Bei-tragsberechnungsgrundlagen eingeführt. Mit den Änderungen kam die LBG MOD der mit dem Gesetz zur Modernisierung des Rechts der landwirtschaftlichen Sozialver-sicherung (LSVMG) in Gestalt von §§ 221 b Abs. 1, Abs. 3 i.V.m. § 182 Abs. 2 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII) statuier-ten Forderung nach, das Unfallrisiko nicht mehr vorrangig von der bewirtschafteten Fläche, sondern von der menschlichen Ar-beitsleistung abhängig zu machen.

Die vom Gesetzgeber veranlasste Umvertei-lung der Risikotragung sollte bewusst auch zu Konsequenzen für das von den Mitglie-dern zu leistende Beitragsaufkommen füh-ren. Gesetzgeberisches Ziel war es, auf eine risikogerechtere Beitragshöhe hinzuwirken.

Im Bereich der LBG MOD ergaben sich da-durch aber auch sozialpolitisch ungewollte Verwerfungen:

Durch die neuen Beitragsregelungen kam es insbesondere bei Klein- und Kleinstflä-chenbesitzern zu eklatanten Beitragsstei-gerungen. Vor allem Pferdehalter (u.a. sog. Gnadenhöfe, die erkrankte Pferde in Ob-hut nehmen oder auch Kindern das Reiten kostengünstig auf älteren, aber gesunden

Pferden ermöglichen) und Waldbesitzer be-schwerten sich mit Petitionen und Eingaben massiv über die Beitragssteigerungen, die in Einzelfällen mehr als 1000% betrugen. Als besonders problematisch erwies sich insoweit, dass es für Fälle von Beitragsstei-gerungen von mehr als 15% grundsätzlich zwar eine Härtefallregelung in der Sat-zung der LBG MOD gab, diese aber erst ab Bruttobeiträgen von über 1.200 Euro grei-fen sollte. Dies hatte zur Konsequenz, dass Kleinflächenbesitzer, deren Beiträge trotz Steigerungen durchweg unter der Anwend-barkeitsgrenze von 1.200 Euro lagen, völlig schutzlos waren hinsichtlich der enormen Beitragssteigerungen.

Gemeinsam mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) hat das Bundesversicherungsamt die LBG MOD bei der Erarbeitung einer Härtefallrege-lung beraten, deren Schutzbereich seit dem 1. Januar 2012 nunmehr auch die in Rede stehenden Kleinflächenbesitzer erfasst. Da-mit ist gewährleistet, dass die vom Gesetz-geber grundsätzlich einkalkulierten Bei-tragssteigerungen für Kleinflächenbesitzer als Resultat der Risikoorientierung sozial-verträglich sind und nicht gegen das Über-maßverbot verstoßen.

Gefahrtarifangelegenheiten

Die Gefahrtarifangelegenheiten der ge-werblichen Berufsgenossenschaften waren im Berichtsjahr vor allem wieder von fu-sionsbedingten Fragestellungen gekenn-zeichnet. Nachdem die Zielsetzung des Gesetzgebers, die Zahl der gewerblichen Berufsgenossenschaften auf neun zu redu-zieren zum 1. Januar 2011 erreicht worden

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war, lag der Schwerpunkt der Beratung der fusionierten Berufsgenossenschaften durch das Bundesversicherungsamt bei der Lö-sung unterschiedlicher Beitragssituationen. Während einzelne Berufsgenossenschaften bereits gemeinsame Gefahrtarife für die gesamte Berufsgenossenschaft oder für ein-zelne Fusionspartner beschlossen haben, befürworten andere für die Übergangszeit nach § 118 Abs. 1 Satz 4 SGB VII weiter-hin gesonderte Gefahrtarife für die bishe-rigen Zuständigkeitsbereiche. Des Weite-ren werden auch bei weiterhin gesonderten Gefahrtarifen, Bestrebungen deutlich, die Gefahrtarifregelungen bereits in einzelnen Teilen oder hinsichtlich der Berechnung der Gefahrklassen anzugleichen.

Ein gemeinsamer Gefahrtarif für bisherige Zuständigkeitsbereiche einer fusionierten Berufsgenossenschaft ist nach den gesetz-lichen Bestimmungen des § 118 SGB VII und vor allem nach dem Sinn und Zweck dieses Gesetzes zwar zulässig und wird vom Bundesversicherungsamt grundsätz-lich begrüßt, weil damit eine Angleichung der Beitragsverhältnisse und ein schnelleres Zusammenwachsen der Fusionspartner ver-bunden ist. Im Fall einer aus mehreren ge-stuften Fusionen hervorgegangen Berufsge-nossenschaft waren jedoch die getroffenen Fusionsvereinbarungen zu beachten, die ein viel längeres Beibehalten getrennter Ge-fahrtarife (und Umlagen) vorsahen. Daher wurde die Berufsgenossenschaft um Prü-fung und Bestätigung gebeten, dass für die ehemaligen Fusionspartner hierdurch keine Nachteile entstehen. Nachdem dies geklärt war, konnte das Bundesversicherungsamt dem Entschluss der Selbstverwaltung eines gemeinsamen Gefahrtarifs für zwei Berei-

che der Berufsgenossenschaft zustimmen.

Der gemeinsame Gefahrtarif wurde anders gegliedert, die Tarifstellen neu strukturiert und erheblich reduziert. Hiergegen bestehen vor dem Hintergrund einer technologisch und belastungsmäßig begründeten Zusam-menfassung grundsätzlich keine Bedenken, weil hiermit die Umsetzung der Vereini-gung angestrebt wird. Zudem werden durch größere Tarifstellen stabilere Gefahrenge-meinschaften geschaffen. Wie bei solch weitreichenden Änderungen üblich, hat das Bundesversicherungsamt die Berufsge-nossenschaft um umfassende Information der Unternehmen gebeten und darauf hin-gewiesen, dass die Belastungsverhältnisse der neuen Tarifstellen besonders beobachtet und ggf. bei der nächsten Gefahrtarifrevisi-on Konsequenzen gezogen werden müssen.

Auch die Berechnungspraxis der Gefahr-klassen wurde vereinheitlicht, wozu un-ter anderem eine Regelung gehörte, dass Veranlagungen zur kaufmännisch/verwal-tenden Tarifstelle nur für ausschließlich im Büro Tätige zulässig sind. Diese „Aus-schließlichkeitsregelung“ beinhaltet eine Vereinfachung des Verfahrens und eine besser nachprüfbare Abgrenzung zu den gewerblichen Tarifstellen. Für Unterneh-men aus dem bisherigen Zuständigkeitsbe-reich eines Fusionspartners bedeutet dies jedoch eine Verringerung der bisherigen Veranlagungsmöglichkeiten. Beitragserhö-hungen sind zu erwarten, so dass die Be-rufsgenossenschaft eine Stufenregelung für die Gefahrklasse der betroffenen Unterneh-men einführte. Darauf, dass eine solche Re-gelung nur aufgrund der Fusion im Rahmen der Übergangszeit nach § 118 Absatz 1 Satz

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4 SGB VII zulässig ist, hat das Bundesver-sicherungsamt hingewiesen.

Erhöhter Prüf- und Beratungsbedarf ergab sich für das Bundesversicherungsamt bei den Planungen des Gefahrtarifs einer Be-rufsgenossenschaft, deren Fusionstermin nicht mit dem Beginn des Kalenderjahres zusammenfiel. Nach der gesetzlichen Rege-lung über die Vereinigung von Berufsgenos-senschaften in § 118 SGB VII muss der Fu-sionszeitpunkt nicht mit dem Beginn eines Kalenderjahres zusammenfallen, während sich die Gültigkeit eines Gefahrtarifs wegen der engen Verknüpfung mit den Beitrags-berechnungsvorschriften jedoch am Kalen-derjahr zu orientieren hat. Hierdurch kann es zu widerstreitenden Fristabläufen nach Fusion hinsichtlich der Übergangszeit nach § 118 Abs.1 Satz 4 SGB VII einerseits und der Höchstlaufzeit eines Gefahrtarifs nach § 157 Abs. 5 SGB VII andererseits kom-men. Das Bundesversicherungsamt war im Ergebnis der Auffassung, dass diese Folge durch den Sinn und Zweck des § 118 Abs. 1 Satz 4 SGB VII gedeckt ist, da der Gesetz-geber bei Fusionen die Ausschöpfung von bis zu zwei Gefahrtarifperioden ermöglicht hat, um die im gewerblichen Bereich insbe-sondere bei unterschiedlichen Wirtschafts-zweigen bestehenden erheblichen Beitrags-unterschiede in angemessener Stufung an-gleichen zu können (vgl. Ausschussbericht Hüttenknappschaftliches Zusatzversiche-rungs-Neuregelungs-Gesetz - HZvNG, BT-Drucksache 14/9442, Seite 51).

In einem weiteren Fall beabsichtigt eine Be-rufsgenossenschaft, zur fusionsbedingten Angleichung der Gefahrtarife der Fusions-partner auf die bisherige Umrechnung der

Gefahrklassen auf eine konstante Eckge-fahrklasse in Zukunft zu verzichten, wo-gegen keine Bedenken bestehen. Das Bun-desversicherungsamt wurde vor diesem Hintergrund gebeten, seine Einschätzung zu der Frage mitzuteilen, ob beim Berech-nungsverfahren für fremdartige Nebenun-ternehmen der Beitragsfuß zugrunde gelegt werden kann, der bereits das zukünftige Verfahren berücksichtigt. Eine Zugrunde-legung des Beitragsfußes nach dem bishe-rigen Verfahren würde im Ergebnis zu un-zutreffenden Gefahrklassen bzw. Beiträgen für die fremdartigen Nebenunternehmen ab dem Geltungsbereich des geplanten Gefahr-tarifs führen.

In § 157 Abs. 4 SGB VII ist geregelt, dass der Gefahrtarif eine Bestimmung über die Festsetzung der Gefahrklassen oder die Berechnung der Beiträge für fremdartige Nebenunternehmen vorzusehen hat, wobei die Berechnungsgrundlagen des für das Nebenunternehmen fachlich zuständigen Unfallversicherungsträgers zu beachten sind. Indem gesetzlich bestimmt wird, dass die Zuständigkeit für das Hauptunterneh-men auch das Nebenunternehmen erfasst (§ 131 Abs. 1 SGB VII), sollen Nebenunter-nehmen gegenüber gleichartigen Hauptun-ternehmen weder bevorzugt noch benach-teiligt werden, um Wettbewerbsverzerrun-gen zu vermeiden. Wenn das Nebenunter-nehmen als Hauptunternehmen also einem anderen fachlich zuständigen UV-Träger angehören würde (fremdartig), sollen die Beiträge für das fremdartige Nebenunter-nehmen sich deshalb an den Beiträgen orien-tieren, die an den fachlich zuständigen Un-fallversicherungsträger zu entrichten wären (vgl. Freischmidt/Hauck, K § 157, Rdnr. 20).

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Insofern hat das Bundesversicherungsamt der Berufsgenossenschaft zugestimmt, dass es der gesetzlichen Intention zuwider liefe, wenn für fremdartige Nebenunternehmen mit einem neuen Gefahrtarif nicht mehr der – in etwa – gleiche Beitrag anfallen würde, wie bei der eigentlich zuständigen Berufs-genossenschaft und diesem Effekt wie vor-gesehen entgegen gesteuert werden könne.

Aufsicht über die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V.

Die dem Bundesversicherungsamt Ende 2009 in einzelnen Punkten übertragene Rechtsaufsicht über die Deutsche gesetzli-che Unfallversicherung e. V. (DGUV) wur-de in 2011 in konstruktiver und ergebniso-rientierter Zusammenarbeit weitergeführt. Nach den bereits im Jahr 2010 erfolgten Prü-fungen der Richtlinien zu Reisekosten, des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsversi-cherungsträger sowie des Abkommens über die Durchführung der zahnärztlichen Ver-sorgung von Unfallverletzten und Berufser-krankten hat das Bundesversicherungsamt im Berichtszeitraum die Betrachtung sämt-licher seiner Rechtsaufsicht unterliegenden Richtlinien auf Gesetzeskonformität ab-schließen können. Dabei handelt es sich um die Gemeinsamen Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger über Woh-nungshilfe (§ 41 Abs. 4 SGB VII) (Woh-nungshilferichtlinien, Stand 1. Januar 1998), die Gemeinsamen Richtlinien der Verbän-de der Unfallversicherungsträger über die Kraftfahrzeughilfe im Bereich der gesetzli-chen Unfallversicherung (§ 40 Abs. 5 SGB VII) (UV-Kraftfahrzeughilferichtlinien, Stand 1. November 2011), die gemeinsamen Richtlinien der Verbände der Unfallversi-

cherungsträger über häusliche Krankenpfle-ge, § 32 Abs. 4 SGB VII (Stand: 1. August 2008) (Richtlinien zur häuslichen Kranken-pflege) und die Gemeinsamen Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger über Hilfsmittel (§ 31 Abs. 2 Satz 2 SGB VII) (Hilfsmittelrichtlinien, Stand 1. Juli 2011).

Die DGUV legte im Sommer 2011 zudem vereinbarungsgemäß den ersten Bericht zu den Aufsichtsthemen vor, der im wesent-lichen die Beschreibung der erarbeiteten Änderungen der Richtlinien, Verträge und Abkommen beinhaltete. Im Rahmen ei-nes Gespräches mit der DGUV im Januar 2012 wurde erörtert, in den Berichten auch einen Teil über Erfahrungen und geplante bzw. mögliche Entwicklungen in Bezug auf die Aufsichtsthemen aufzunehmen. Ferner werden sich Bundesversicherungsamt und DGUV jährlich zu einem Gedankenaus-tausch zum Aufsichtsbereich treffen, um auch auf diese Weise die gute und zielorien-tierte Kooperation zwischen Bundesversi-cherungsamt und DGUV zu ergänzen und zu unterstützen.

3.4 Aufsichtsprüfungen

PrüfungzumStandderFusionsumset-zungaufdenGebietenVerwaltung, Finanzen und Leistungswesen

Das Bundesversicherungsamt führte eine umfassende Prüfung zum Stand der Fusi-onsumsetzungen auf den Gebieten Verwal-tung, Finanzen und Leistungen durch. Erst-mals wurde in einer themen- und abteilungs-übergreifenden Aufsichtsprüfung durch das Bundesversicherungsamt festgehalten,

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welchen Stand die einheitliche Organisation und Arbeitsweise zweier ehemals selbstän-diger gewerblicher Berufsgenossenschaften knapp zwei Jahre nach der Fusion erreicht hatte.

Die Fusionsprüfung, an der mehrere Prüfre-ferate des Bundesversicherungsamts betei-ligt waren, umfasste im Wesentlichen zwei Schwerpunkte:

• Die konkrete Umsetzung der Fusion im Hinblick auf die Zielorganisation. We-sentliche Teilaspekte waren in diesem Zusammenhang das Raumkonzept und sonstige Fragen im Bereich Liegen-schaften.

Nach der Fusion besteht die zentrale Aufgabe der Berufsgenossenschaft im Liegenschaftsbereich darin, doppelte Verwaltungsstandorte zusammenzule-gen und die freigezogenen Gebäude zu veräußern. An einigen Standorten konn-te die Zusammenlegung bereits abge-schlossen werden. Für einen weiteren Standort bestehen konkrete Überlegun-gen hinsichtlich der Umsetzung.

Des Weiteren wurde festgestellt, dass die Berufsgenossenschaft auch über Wohnimmobilien an mehreren Stand-orten verfügt. Da Wohnhäuser nicht zur Wahrnehmung der gesetzlichen Aufga-ben gemäß § 30 Abs. 1 SGB IV dienen, wurde der Berufsgenossenschaft mit-geteilt, dass diese Immobilien kurz- bis mittelfristig zu veräußern sind.

• Die Angleichung der Arbeitsweisen (ein-heitliche Richtlinien, Arbeitsanweisun-gen, Vordrucke, Softwareprogramme) in den Bereichen Personal, allgemeine Ver-waltung (insbesondere Vergaberecht) und Leistungen. In diesem Zusammen-hang wurde auch die Umsetzung und die wirtschaftliche Einführung der IT-Systeme geprüft.

Wesentliche Erkenntnisse waren, dass die Berufsgenossenschaft in vielen Teilberei-chen bereits gute gemeinsame Verfahren und Regelungen gefunden hatte. Anderer-seits waren die strukturellen Anpassungen noch nicht abgeschlossen und haben damit auch in Teilen unterschiedliche Verfahren und Regelungen bei den Sparten zur Folge gehabt. Es fanden sich jedoch insbesonde-re im Leistungsbereich auch innerhalb der ehemaligen Verwaltungsstellen der Fusi-onspartner relativ große Unterschiede.

Die Anpassungen und Vereinheitlichungen sollten von den Berufsgenossenschaften daher zielführend zu einer schlanken, qua-litativ und quantitativ guten Verwaltung ge-führt werden, um dem eigentlichen Ziel der Fusion, einer Einsparung von Verwaltungs-kosten, näher zu kommen.

Das Bundesversicherungsamt wird auch künftig den abgeschlossenen Fusionen eine hohe Aufmerksamkeit zukommen lassen und auf eine Vereinheitlichung und effizi-entere Verwaltungsabläufe hinwirken.

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Feststellung des Jahresarbeitsverdienstes imBeitrittsgebiet

Im Rahmen einer Aufsichtsprüfung ist auf-gefallen, dass eine Berufsgenossenschaft in zahlreichen Fällen aus den Jahren 1990 bis 1993 den Mindestjahresarbeitsverdienst mit dem Zeitpunkt des Rentenbeginns festge-stellt hat. Hierfür findet sich keine Rechts-grundlage, der Jahresarbeitsverdienst ist im-mer zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls (Varianten bei Berufskrankheiten einge-schlossen) festzustellen. Nach § 1152 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 RVO gilt für Arbeitsunfälle, die vor dem 01. Januar 1992 im Beitrittsgebiet eingetreten sind, als Berechnungsgrundlage für die ab 01. Juli 1990 zu zahlenden Renten das Zwölffache der Berechnungsgrundlage nach § 12 Abs. 1 Rentenangleichungsge-setz, wenn der Rentenanspruch nach dem 30. Juni 1990 entstanden ist. Maßgebend für die Berechnung der Unfallrente ist nach § 24 Abs. 1 Buchstabe a der Rentenverord-nung der in den letzten zwölf Kalendermo-naten vor dem Unfall erzielte beitragspflich-tige monatliche Durchschnittsverdienst für die Versicherten der Sozialversicherung der Arbeiter und Angestellten. Damit stellt die Berechnung nach § 12 Abs. 1 Satz 1 und 2 Rentenangleichungsgesetz auf den Zeit-punkt des Versicherungsfalls ab. Für die Mindestberechnungsgrundlage nach § 12 Abs. 1 Satz 3 Rentenangleichungsgesetz („mindestens 60 % der jeweils geltenden Bezugsgröße“) kann daher nichts anderes gelten. Eine Vergleichbarkeit der unter-schiedlichen Jahresarbeitsverdienste vor dem Eintritt des Versicherungsfalls wäre sonst auch nicht gegeben. Die Berufsgenos-senschaft wird alle relevanten Fälle korri-gieren. Die von den Versicherten zu erwar-

tenden Nachzahlungen bewegen sich dabei insgesamt im 6-stelligen Euro-Bereich.

BerechnungvonÜbergangsleistungen

Bei der Berechnung von Übergangsleistun-gen sind bei einer Berufsgenossenschaft zwei grundsätzliche Problematiken aufge-fallen, welche nicht der geltenden Rechtsla-ge entsprachen. Nach der Dienstanweisung der Berufsgenossenschaft wurden Einmal-zahlungen zur Feststellung des fiktiven Ein-kommens im monatlichen Betrag zu 1/12 berücksichtigt. Beim Vergleich mit dem tat-sächlichen Einkommen wurden Einmalzah-lungen jedoch nur im Monat der Zahlung angerechnet. Dadurch kam es in diesen Fäl-len regelmäßig zu einer über dem auszuglei-chenden Minderverdienst liegenden Über-gangsleistung.

Weiterhin enthielt die Dienstanweisung eine Formulierung zur Feststellung des fiktiven Verdienstes bei Selbständigen, die im Sin-ne einer Besserstellung bei teilweisen ne-gativen Einkünften ausgelegt wurde. Diese waren nämlich nicht mit dem tatsächlichen Negativbetrag, sondern mit Null angesetzt worden. Dadurch kam es ebenfalls zu einer nicht gerechtfertigten erhöhten Übergangs-geldzahlung. Beide Problematiken wurden inzwischen korrigiert.

4.RENTENVERSICHERUNG

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4.1 Finanzen der gesetzlichen Rentenversicherung

Der Bund trägt mit seinen Zahlungen (Zu-schüsse, Beiträge, Erstattungen) in erheb-lichem Maße zur Finanzierung der gesetz-lichen Rentenversicherung bei. Im Jahr 2011 beliefen sich die Bundeszahlungen, die durch das Bundes-versicherungsamt be-wirtschaftet wurden, auf insgesamt rund 81,2 Milliarden €. Da-von betrugen die Zu-schüsse des Bundes an die allgemeine Renten-versicherung fast 59 Milliarden € und die Beiträge des Bundes für Kindererziehungs-zeiten (KEZ) rund 11,6 Milliarden Euro. Die Erstattungen für Leistungen aus Zusatz- und Sonderversorgungssystemen der ehe-maligen DDR nach dem Anspruchs- und Anwartschaftsüberführungsgesetz (AAÜG) sind grundsätzlich rückläufig; 2011 betru-gen sie noch rund 4,8 Milliarden €. Ein Teil der Zahlungen nach dem AAÜG wird dem Bund von den Ländern im Beitrittsgebiet erstattet (2011: 2,6 Milliarden €).

Die Bundesbeteiligung an der knappschaft-lichen Rentenversicherung macht weitere rund 5,7 Milliarden € aus.

Auf die Bundeszahlungen zahlt das Bun-desversicherungsamt monatliche Vorschüs-se in Höhe von ca. 6,8 Milliarden € aus, die im Folgejahr abgerechnet werden. Die Entwicklung der Abrechnungsbeträge der letzten 5 Jahre ist nachfolgender Tabelle zu entnehmen.

Die allgemeine Rentenversicherung (ARV) verfügte im Jahr 2011 über Einnahmen in Höhe von ca. 249 Milliarden €. Die Bundes-zuschüsse machen damit 23,6 Prozent der Gesamteinnahmen der allgemeinen Ren-tenversicherung aus. Zusammen mit den Beiträgen für Kindererziehungszeiten und sonstigen Erstattungen finanzierte der Bund in 2011 30,3 Prozent der Gesamteinnahmen der allgemeinen Rentenversicherung (vgl. nachfolgende Grafik).

4. RENTENVERSICHERUNG

0102030405060708090

2007 2008 2009 2010 2011

Mill

iard

en €

Jahr

Bundesmittel an die gesetzliche Rentenversicherung

Sonstiges, insbes. AAÜG-Erstattungen

Bundesbeteiligung knRV

Beiträge für Kindererziehung

zusätzlicher Bundeszuschuss

Bundeszuschuss Ost

Bundeszuschuss West

78,6 78,8 79,6 81,4 81,2

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In der knappschaftlichen Rentenversiche-rung (KnRV) zahlt der Bund keinen festen Zuschuss zu den Ausgaben. Der Bund über-nimmt nach § 215 SGB VI vielmehr eine Defizitdeckung, indem er den Unterschieds-betrag zwischen den Einnahmen und den Ausgaben eines Kalenderjahres trägt. Der vom Bundesversicherungsamt ausgezahl-ten Bundesbeteiligung in der KnRV im Jahr 2011 von 5,7 Milliarden € standen lediglich rd. 0,9 Milliarden Euro an Beitragseinnah-men gegenüber. Darüber hinaus erhielt die KnRV Zahlungen der ARV in Höhe von rund 8,3 Milliarden €, insbesondere zur De-ckung des Anteils der Leistungen an ihre Versicherten, der auf Zeiten der allgemei-nen Rentenversicherung entfällt (vgl. nach-folgende Grafik).

4.2 Eingabenstatistik

Gesamtzahl der EingabenRV 1153

Fallzahlen: Eingaben, Beschwerden, Petitionen und Be-richtssachen

4.3 Grundsatzfragen

Aufwandsentschädigungenfürkommu-naleEhrenbeamtinnen/Ehrenbeamtesindnichtsozialversicherungspflichtig

Aufwandsentschädigungen für kommuna-le Ehrenbeamtinnen/Ehrenbeamte können sich nicht rentensteigernd auswirken. Zu diesem Ergebnis gelangte das Bundesver-sicherungsamt nach Prüfung der Eingabe eines von 1990 bis 2009 im Beitrittsgebiet ehrenamtlich als Kreistagsabgeordneter und Stadtverordneter tätigen Petenten. Er begehrte für die in dieser Zeit erhaltenen Aufwandsentschädigungen eine rentenstei-gernde Berücksichtigung.

Für die Zeit bis zum 31. Dezember 1992 un-terlagen nach dem in der damaligen DDR geltenden Recht diese Aufwandsentschä-digungen weder der Steuer- noch der Bei-tragspflicht zur Sozialversicherung. Da so-mit auch keine Beiträge entrichtet wurden, stehen diese Zeiten weder gemäß § 248 Abs. 3 SGB VI Zeiten nach Bundesrecht gleich noch können die Aufwandsentschädigun-gen nach § 256a Abs. 2 SGB VI bei der Ren-tenberechnung als Verdienst berücksichtigt werden.

Für die Zeit ab dem 1. Januar 1992 kommt es bei der sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung einer ehrenamtlichen Tätigkeit entscheidend darauf an, ob die ausgeübte

Beiträge (ohne KEZ) 177,4 Mrd. €

Sonst. Einnahmen 1,5 Mrd. €

KEZ-Beiträge 11,6 Mrd. €

Bundeszuschüsse 58,9 Mrd. €

Einnahmen der ARV 2011Gesamt: 249,4 Mrd. €

Einnahmen der KnRV 2011 Gesamt: 14,9 Mrd. €

Bundesbeteiligung 5,7 Mrd. €

Beiträge und sonstige Einnahmen

0,9 Mrd. €

Zahlungen von der ARV 8,3 Mrd. €

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Tätigkeit Merkmale eines Beschäftigungs-verhältnisses im sozialversicherungsrecht-lichen Sinne aufweist. In diesem Zusam-menhang hat das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung, zuletzt mit Ur-teil vom 25. Januar 2006 (B 12 KR 12/05 R), zu den Personenkreisen der ehrenamt-lichen Bürgermeister sowie auch zu deren Stellvertretern, Ortsvorstehern und Beige-ordneten entschieden, das immer dann ein sozialversicherungsrechtlich relevantes Be-schäftigungsverhältnis vorliegt, wenn die ehrenamtlich Tätigen über Repräsentations-aufgaben hinaus dem allgemeinen Erwerbs-leben zugängliche Verwaltungsfunktionen ausüben.

Unter Berücksichtigung dieser höchstrich-terlichen Rechtsprechung vertreten die So-zialversicherungsträger zu Recht die Auf-fassung, dass ehrenamtliche Tätigkeiten in einer kommunalpolitischen Vertretungs-körperschaft beispielsweise als Stadt- oder Gemeinderatsmitglied, Kreistagsabgeord-neter oder Mitglied einer Stadtverordneten-versammlung nicht als Beschäftigungsver-hältnis im sozialversicherungsrechtlichen Sinne zu bewerten sind, da regelmäßig keine dem Erwerbsleben zugängliche Ver-waltungsfunktionen ausgeübt werden.

Vor diesem Hintergrund handelte es sich bei den an den Petenten gezahlten Aufwan-dentschädigungen nicht um sozialversiche-rungsrechtlich relevantes Arbeitsentgelt. Dementsprechend wurden aus den Auf-wandsentschädigungen auch keine Renten-versicherungsbeiträge entrichtet, so dass eine rentensteigernde Berücksichtigung nicht zulässig war.

Landlehrerzulage als Arbeitsentgelt

Auch im vergangenen Jahr erreichte das Bundesversicherungsamt eine Vielzahl von Eingaben, in denen die Betroffenen unter Hinweis auf die Entscheidung des Bundes-sozialgerichtes vom 23. August 2007 (B 4 RS 4/06) eine Berücksichtigung der in der damaligen DDR bezogenen Prämien- und Sonderzahlungen als Arbeitsentgelt nach dem Anspruchs- und Anwartschaftsüber-führungsgesetz begehrten. Dazu gehörte auch die Landlehrerzuage. Lehrer in der ehemaligen DDR erhielten nach der Richt-linie über Zuschüsse an Landlehrer vom 29. September 1959 diese Zulage zu ihrem Gehalt zum Ausgleich der gesellschaftli-chen und sozialen Unterschiede zwischen Stadt und Land, wenn sie ihren Beruf in bestimmten ländlichen Orten ausübten.

Der Begriff des Arbeitsentgeltes ist bei Anwendung des Anspruchs- und Anwart-schaftsüberführungsgesetz, so das Bundes-sozialgericht, bundesrechtlich im Sinne der §§ 14 und 15 SGB IV zu definieren. Danach sind Arbeitsentgelte alle laufenden oder einmaligen Einnahmen aus einer Beschäf-tigung, gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht, unter welcher Bezeichnung oder in welcher Form sie ge-leistet werden und ob sie unmittelbar aus der Beschäftigung oder im Zusammenhang mit ihr erzielt werden. Steuerfreie Auf-wandsentschädigungen und die in § 3 Nr. 26 des Einkommenssteuergesetzes genann-ten steuerfreien Einnahmen gelten hinge-gen nicht als Arbeitsentgelt. Dabei kommt es auf das zum Zeitpunkt des Inkrafttre-tens des Anspruchs- und Anwartschafts-überführungsgesetzes am 1. August 1991

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geltende Steuerrecht an. Damit sind bei der Ermittlung des Arbeitsentgeltes für Zeiten nach dem Anspruchs- und Anwartschafts-überführungsgesetz neben dem Tariflohn auch alle Zahlungen zu berücksichtigen, die vom Arbeitgeber als Entlohnung für erbrachte Arbeitsleistung gezahlt wurden und nach den am 1. August 1991 geltenden steuerrechtlichen Regelungen der Steuer-pflicht unterlagen.

Die Landlehrerzulage gehört zu diesen zu berücksichtigenden Zahlungen. Allerdings trägt der Versicherte die objektive Beweis-last dafür, dass der Anspruch dem Grunde und der Höhe nach bestand und die Zahlun-gen ihm auch tatsächlich zugeflossen sind. Da die Gewährung der Landlehrerzulage von zahlreichen Voraussetzungen abhing, die betroffenen Zeiträume oft lange zurück-liegen und diese Zulage mangels Steuer- und Sozialversicherungspflicht oft gar nicht oder nur unvollständig dokumentiert wurde, sind Nachweis und Glaubhaftmachung häufig nicht möglich.

BeitragszahlungbeiSelbständigen

Versicherungspflichtige Selbständige kön-nen wählen, ob sie Beiträge in Höhe des Re-gelbeitrags oder entsprechend ihres tatsäch-lichen Einkommens zahlen. Bei der Berech-nung einkommensgerechter Beiträge sind für den Nachweis des Arbeitseinkommens die sich aus dem letzten Einkommenssteu-erbescheid für das zeitnaheste Kalenderjahr ergebenden Einkünfte so lange maßgebend, bis ein neuer Einkommenssteuerbescheid vorgelegt wird.

Die Arbeitsanweisung eines Rentenver-sicherungsträgers sah eine automatische Umstellung vom einkommensgerechten Beitrag auf den Regelbeitrag vor, wenn der versicherungspflichtige Selbständige auf die jährliche Aufforderung, einen Einkom-mensnachweis vorzulegen, nicht reagiert.

Das Bundesversicherungsamt wies den be-treffenden Rentenversicherungsträger in den letzten Jahren mehrfach darauf hin, dass diese Verfahrensweise im Widerspruch zu den gesetzlichen Regelungen steht. In-zwischen hat der Träger seine Arbeitsan-weisung geändert.

Hinzuverdienstwährendeiner Freistellungsphase

Auf eine Rente wegen verminderter Er-werbsfähigkeit ist das Arbeitsentgelt aus einem Beschäftigungsverhältnis anzurech-nen, wenn es bestimmte Beträge übersteigt. Im Falle eines bei der Bundeswehr von der Arbeitsleistung freigestellten Rentenbezie-hers war strittig, wann dessen Beschäfti-gungsverhältnis endete.

Der Rechtsprechung des Bundessozialge-richtes folgend waren die Rentenversiche-rungsträger zunächst davon ausgegangen, dass in Zeiten der unwiderruflichen Frei-stellung von der Arbeitsleistung ein Be-schäftigungsverhältnis nicht mehr besteht. So wurde im vorliegenden Fall eine Aus-gleichszahlung nach § 11 des Tarifvertrages über sozialverträgliche Begleitmaßnahmen im Zusammenhang mit der Umgestaltung der Bundeswehr nicht als rentenschädlicher Hinzuverdienst gewertet.

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Nach neueren Entscheidungen des Bundes-sozialgerichtes vom 24. September 2008 (B 12 KR 22/07 R und B 12 KR 27/07 R) endet das Beschäftigungsverhältnis bei von der Arbeitsleistung freigestellten Personen jedoch erst mit dessen arbeitsrechtlichem Ende, d.h. mit Ablauf der Freistellungspha-se. Da es sich bei den während der Freistel-lungsphase aus dem Beschäftigungsverhält-nis erzielten Einkünften somit um Arbeits-entgelt handelt, ist dieses bei der Prüfung der Hinzuverdienstgrenze nach § 34 und § 96a SGB VI zu berücksichtigen. Dies gilt auch für die oben genannte Ausgleichszah-lung.

Die Rentenversicherungsträger sind jedoch übereingekommen, aus Vertrauensschutz-gründen diese Ausgleichszahlung dann nicht als rentenschädlichen Hinzuverdienst anzusehen, wenn die Freistellung von der Arbeitsleistung und damit die Zahlung die-ser Ausgleichzahlung, wie im vorliegenden Fall, vor dem 1. Juli 2009 begonnen hat und die Krankenkasse als zuständige Einzugs-stelle für den Gesamtsozialversicherungs-beitrag die geleisteten Ausgleichszahlungen nicht als sozialversicherungspflichtiges Ent-gelt eingestuft hat. Diese Vorgehensweise hat das Bundesversicherungsamt nicht be-anstandet.

Änderungeinesmissverständlichen Formschreibens

Aufgrund eines Hinweises des Bundesver-sicherungsamtes änderte ein Rentenver-sicherungsträger den Text eines missver-ständlichen Formschreibens. Hintergrund war folgender: Bei einer vom Rentenversi-cherungsträger veranlassten Begutachtung

versendet der beauftragte Gutachter an den Versicherten ein Formschreiben. Darin wird u.a. um Mitteilung gebeten, soweit Umstän-de eintreten, die die Anfahrt zur Untersu-chung erheblich verteuern.

Aus der Formulierung war nicht eindeutig erkennbar, ob diese Information durch den Arzt oder den Versicherten an den Renten-versicherungsträger weiterzuleiten ist und wer die Entscheidung über die Kostenüber-nahme trifft. In einem vorliegenden Fall bestätigte die Arztpraxis dem Versicherten zwar die Notwendigkeit der Taxibenutzung und damit der Verteuerung der Anfahrt, der Träger lehnte aber die Erstattung der höhe-ren Fahrkosten ab.

Das Bundesversicherungsamt wies den Rentenversicherungsträger darauf hin, dass die nicht eindeutigen Formulierungen in dem Formschreiben nicht zu Lasten des Versicherten gehen dürfen. Daraufhin än-derte der Rentenversicherungsträger den Text des Formschreibens und erstattete dem Beschwerdeführer die höheren Fahrkosten.

Beanstandungsschutzbei Nachversicherungsbescheinigungen

Im Rahmen der Bearbeitung einer Eingabe beanstandete das Bundesversicherungsamt die Ausführungen eines Rentenversiche-rungsträgers im Rechtshandbuch zu § 286 SGB VI. Der Träger vertrat die Auffassung, dass nach dem Urteil des Bundessozialge-richtes vom 20. März 1986 (11a RA 64/84) Nachversicherungsbescheinigungen gemäß § 124 Abs. 6 Angestelltenversicherungs-gesetz dem Beanstandungsschutz des § 145 Abs. 2 Angestelltenversicherungsgesetz

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und damit auch des § 286 Abs. 3 SGB VI unterliegen.

Diesen Schluss vermochte das Bundesversi-cherungsamt nach Auswertung der zitierten Entscheidung jedoch nicht nachzuvollzie-hen. Aufgrund eines entsprechenden Hin-weises überprüfte der Rentenversicherungs-träger seine Aussage und stellte dabei fest, dass sich weder aus dem genannten Urteil noch aus der weiteren Rechtsprechung eine Begründung für seine Auffassung herleiten lässt. Der Träger schloss sich daher im Er-gebnis der Auffassung des Bundesversiche-rungsamtes an und korrigierte die entspre-chenden Ausführungen in seinem Rechts-handbuch.

BewertungvonAusbildungszeiten

Nach § 58 Abs. 1 Satz 3 SGB VI sind Zei-ten, in denen Versicherte nach Vollendung des 25. Lebensjahres wegen des Bezugs von Sozialleistungen versicherungspflichtig waren, keine Anrechnungszeiten. Das Bun-desversicherungsamt hat seit langer Zeit mit einem seiner Aufsicht unterstehenden Rentenversicherungsträger die Problema-tik der Anerkennung von Fachschulzeiten neben einem Sozialleistungsbezug von der Bundesagentur für Arbeit bzw. einem Re-habilitationsträger (z.B. während einer Um-schulung/ Fortbildung) erörtert. Der Ren-tenversicherungsträger ging davon aus, dass Anrechnungszeiten wegen Fachschulaus-bildung - sofern die jeweiligen Zeiten den Fachschulbegriff i. S. des § 58 SGB VI er-füllen - nicht aufgrund von § 58 Abs. 1 Satz 3 SGB VI verdrängt werden, wenn während des Fachschulbesuchs Versicherungspflicht auf Grund des Bezugs einer Sozialleistung

bestand. Die Rechtsauffassung des Renten-versicherungsträgers hatte häufig zur Folge, dass Berufsausbildungszeiten (wie z.B. eine Lehrzeit) keinen bzw. nur einen geringen Zuschlag an Entgeltpunkten für Zeiten der beruflichen Ausbildung erhielten. Zeiten der beruflichen Ausbildung werden näm-lich insgesamt für höchstens 36 Monate be-wertet, wobei Fachschulzeiten vorrangig zu berücksichtigen sind. Das Bundesversiche-rungsamt hatte die Problematik - wie im Tä-tigkeitsbericht 2008 berichtet - auch an das Bundesministerium für Arbeit und Soziales herangetragen und eine Gesetzesänderung angeregt.

Das Bundessozialgericht hat sich in seinem Urteil vom 19. April 2011 (B 13 R 79/09 R) mit der Problematik befasst. Keine An-rechnungszeiten wegen Fachschulausbil-dung sind danach Zeiten, in denen wegen des zeitgleichen Bezugs von Übergangsgeld Versicherungspflicht bestand, sofern die Fachschulausbildung alleiniger Inhalt einer berufsfördernden Rehabilitationsmaßnah-me war, für die der Rehabilitationsträger Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenver-sicherung gezahlt hat.

Der betreffende Rentenversicherungsträger hat seine dem entgegenstehende bisherige Rechtsauffassung daraufhin aufgegeben. Die Träger der gesetzlichen Rentenversi-cherung haben inzwischen entschieden, dass sie die Ausschlussregelung des § 58 Abs. 1 Satz 3 SGB VI nicht nur auf Anrech-nungszeiten wegen schulischer Ausbildung, sondern auch in Bezug auf die Tatbestände betreffend Arbeitsunfähigkeit, Schwanger-schaft und Mutterschutz, Arbeitslosigkeit, Rentenbezug (§ 58 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Nr.

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2, Nr. 3 und Nr. 5 SGB VI) sowie die Spe-zialregelung des § 252 Abs. 1 SGB VI an-wenden.

Hochrechnungvoraussichtlicher beitragspflichtigerEinnahmen

Rentenantragsteller können entscheiden, dass die Berechnung ihrer Altersrente für die letzten drei Monate vor Rentenbeginn aufgrund einer Hochrechnung nach § 194 SGB VI erfolgt. Hierdurch soll ein nahtlo-ser Übergang in die Altersrente gewährleis-tet werden. Weichen dann die in diesen drei Monaten tatsächlich erzielten beitragspflich-tigen Einnahmen von den durch den Ren-tenversicherungsträger errechneten voraus-sichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen ab, bleiben sie allerdings für diese Rente außer Betracht (§ 70 Abs. 4 SGB VI).

Aufgrund mehrerer Eingaben hat das Bun-desversicherungsamt mit einem Renten-versicherungsträger erörtert, ob die den Versicherten im Rahmen der Rentenan-tragstellung gegebenen Hinweise die Kon-sequenzen der Hochrechnung hinsichtlich Einmalzahlungen zutreffend darstellen. In-zwischen hat sich das Bundessozialgericht in einem Urteil vom 12. Dezember 2011 (B 13 R 29/11 R) mit dieser Frage beschäf-tigt. Es hat in dem entschiedenen Einzel-fall festgestellt, dass die Hochrechnung des Rentenversicherungsträgers dem geltenden Recht entspricht. Allerdings waren - so das Bundessozialgericht -, die dem Versicherten anlässlich der Rentenantragstellung erteil-ten Hinweise insoweit unrichtig, als sie den Eindruck erweckten, eine im Hochrech-nungszeitraum zu erwartende Einmalzah-lung werde dann angemessen berücksich-

tigt, wenn entsprechende Zahlungen bereits in den Vorjahren geflossen sind. Es hat den Rechtsstreit zur Prüfung eines möglichen sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs des Klägers daher an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Das Bundesversicherungsamt wird auch im Jahr 2012 die grundsätzlichen Diskussionen zum Thema „Hochrechnung nach § 194 SGB VI“ mit dem seiner Aufsicht unterste-henden Träger weiter führen und die Ent-scheidung des Bundessozialgerichts dabei einbeziehen.

Meldung der Kontaktdaten von Hinterbliebenen

Beim Tod eines Versicherten teilen die Mel-debehörden den Rentenversicherungsträ-gern über deren Datenstelle zukünftig die Kontaktdaten des überlebenden Ehegatten oder Lebenspartners des Verstorbenen mit (§ 196 Abs. 2a Satz 1 Nr. 1 SGB VI, in Kraft ab 1. Januar 2013). Dadurch werden die Rentenversicherungsträger in die Lage ver-setzt, die Hinterbliebenen auf einen mögli-chen Rentenanspruch und die Notwendig-keit eines Leistungsantrags hinzuweisen (vgl. § 150 Abs. 1 S. 1 Nr. 8 SGB VI, in Kraft ab 1. Januar 2013).

Das Bundesversicherungsamt hatte sich beim zuständigen Bundesministerium da-für eingesetzt, die gesetzlichen Vorausset-zungen für eine Übermittlung der Kontakt-daten der Hinterbliebenen an die Renten-versicherungsträger zu schaffen. Die Hin-terbliebenen müssen über einen möglichen Anspruch informiert sein, damit ihnen Ren-tenansprüche nicht verloren gehen.

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Aufwendungen im Widerspruchsverfah-ren kommt nun nach § 63 Abs. 2 SGB X in Betracht, wenn der Widerspruch gegen die Bewilligung einer nicht gewünschten Re-habilitationsklinik erfolgreich war und ein Bevollmächtigter hinzugezogen wurde.

TelefonischeErreichbarkeitder Deutschen Rentenversicherung

Im vergangenen Jahr erreichten das Bun-desversicherungsamt zahlreiche Eingaben, in denen die Versicherten sich zu Recht über die schlechte telefonische Erreichbarkeit ei-nes Rentenversicherungsträgers beklagten. Insbesondere bei Rückfragen zu laufenden Rehabilitationsanträgen kam es im Extrem-fall dazu, dass Anrufer ca. eine halbe Stun-de in einer Warteschleife verweilen muss-ten. In Einzelfällen wurde die Telefonver-bindung automatisch unterbrochen, da alle Leitungen besetzt waren.

Das Bundesversicherungsamt erörterte mit dem Rentenversicherungsträger die Ursa-chen für die Probleme und wirkte auf eine Besserung der Situation hin. Im Ergebnis stellte sich heraus, dass der Rentenversiche-rungsträger zwar seine Personalkapazitäten anhand des täglich gemessenen Telefonauf-kommens steuerte. So wurden beispiels-weise an einem Montag mehr Mitarbeiter für die Beantwortung telefonischer Fragen eingesetzt als an einem Mittwoch, da in der Vergangenheit montags wesentlich mehr Anrufe gemessen wurden. Dennoch reichte diese Maßnahme zur Behebung des Prob-lems nicht aus.

Der Rentenversicherungsträger ermittelte auf Anregung des Bundesversicherungsam-

Mit der nun erfolgten Neuregelung setzt der Gesetzgeber dieses bereits seit längerer Zeit verfolgte Anliegen des Bundesversiche-rungsamtes um.

Kostenerstattung in Widerspruchsver-fahrenbeiAbhilfedurchBewilligungeiner anderen Rehabilitationsklinik

Zahlreiche Eingaben betrafen die Frage, ob die Kosten des Widerspruchsverfahrens vom Rentenversicherungsträger auch dann zu erstatten sind, wenn den Versicherten eine Rehabilitationsmaßnahme nicht in der Wunschklinik bewilligt und hiergegen er-folgreich Widerspruch eingelegt wurde.

Die Rentenversicherungsträger hatten zu-nächst die Erstattung der Kosten für das Widerspruchsverfahren mit der Begrün-dung abgelehnt, die Rehabilitationsmaß-nahme sei grundsätzlich bewilligt worden, daher liege kein ablehnender Bescheid vor. Eine Beschwer der Widerspruchsführer sei somit nicht gegeben und die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten (z.B. eines Rechts-anwalts) nicht erforderlich.

Das Bundesversicherungsamt vertritt je-doch die Auffassung, dass die Versicherten auch bei Bewilligung einer Rehabilitations-maßnahme in einer anderen Rehabilitati-onsklinik, als der von ihnen gewünschten Klinik beschwert sind, da sie mit ihrem Rehabilitationsantrag auch die Bewilligung der Rehabilitationsmaßnahme in einer ganz bestimmten Klinik begehren.

Die Rentenversicherungsträger haben sich jetzt dieser Auffassung angeschlossen und ihre bisher praktizierte Verfahrenswei-se geändert. Eine Kostenerstattung für die

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bereits existierende zu ersetzen.

Im Jahr 2011 trat das Bundesversicherungs-amt zudem in einen grundsätzlichen Aus-tausch mit der Deutschen Rentenversiche-rung Bund ein, um zu klären, unter welchen Bedingungen eine bereits veröffentlichte verbindliche Entscheidung berichtigt, ge-ändert oder aufgehoben wird. Aus ver-schiedenen Gründen können sich Anlässe für eine Überprüfung einer verbindlichen Entscheidung ergeben. Beispielsweise kann sich die ihr zugrunde liegende Rechtslage zwischenzeitlich geändert haben oder neue Rechtsprechung zu der entschiedenen Fra-gestellung ergangen sein. Erste Überlegun-gen zu einer Verfahrensbeschreibung liegen mittlerweile vor. Im Jahr 2012 führen die Deutsche Rentenversicherung Bund und das Bundesversicherungsamt den Abstim-mungsprozess fort.

Unabhängig von den getroffenen verbindli-chen Entscheidungen wertet das Bundesver-sicherungsamt die in den Fachausschüssen und Arbeitsgruppen diskutierten Themen aus und prüft, ob auch zu diesen verbindli-che Entscheidungen getroffen werden soll-ten, damit eine einheitliche Rechtsanwen-dung sichergestellt ist.

4.5 Aufsichtsprüfungen bei den Rentenversicherungsträgern

NachzahlungenbeimKinderzuschlag

Das Bundesversicherungsamt hatte die sei-ner Aufsicht unterstehenden Rentenversi-cherungsträger angewiesen, alle Fälle zu ermitteln, in denen der Kinderzuschlag nach § 78a SGB VI möglicherweise fehler-haft nicht berücksichtigt wurde. Dieser Zu-

tes, dass sich die Zahl der Anrufe nicht nur durch ein gestiegenes Antragsvolumen im Bereich Rehabilitation erhöht hatte, sondern sich die Gesprächsdauer auch dadurch ver-längerte, dass im Bereich Rehabilitation die Versicherten telefonisch nicht mehr nur all-gemeine Auskünfte erhalten, sondern auch individuell beraten und unterstützt werden. Der Rentenversicherungsträger erhöhte durch interne Umsetzungen die Zahl der Mitarbeiter, die Anrufe entgegennehmen, deutlich. Diese Maßnahmen musste der Rentenversicherungsträger aufgrund der angespannten Haushaltslage ohne erhebli-che Mehrkosten bewältigen.

Seit Herbst 2011, dem Ende der Stellenum-besetzung beim Rentenversicherungsträger, konnte das Bundesversicherungsamt fest-stellen, dass die Zahl der Eingaben, mit de-nen die telefonische Erreichbarkeit des Ren-tenversicherungsträgers beanstandet wurde, stetig abgenommen hat.

4.4 Aufsicht über die Deutsche RentenversicherungBund,soweitsieGrundsatz-undQuerschnitts-aufgaben der Deutschen Rentenver-sicherungwahrnimmt

Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat im Jahr 2011 insgesamt 19 verbindliche Ent-scheidungen nach § 138 SGB VI getroffen. Die Prüfung des Bundesversicherungsam-tes hinsichtlich deren Rechtmäßigkeit, führ-te nicht zu Beanstandungen. Zwei verbind-liche Entscheidungen waren auf Anregung des Bundesversicherungsamtes getroffen worden. Eine verbindliche Entscheidung wurde angeregt, da die Träger bisher nicht einheitlich verfahren, eine weitere, um eine

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schlag soll einen Ausgleich für Witwer und Witwen schaffen, die Kinder erzogen haben und von der Absenkung des Versorgungs-satzes von 60 Prozent auf 55 Prozent betrof-fen sind. Im Tätigkeitsbericht 2010 wurden die bis Januar 2011 vorliegenden Ergebnisse dargestellt.

Inzwischen sind alle erforderlichen Über-prüfungsverfahren abgeschlossen. Bei ei-nem Rentenversicherungsträger erfolgte in insgesamt 1.210 von 3.289 ermittelten Fäl-len eine Neuberechnung der Rente. Es ergab sich dabei ein Gesamtnachzahlungsbetrag von 2.905.025 € einschließlich Zinsen.

Bei einem anderen Rentenversicherungsträ-ger kam es in 7.992 der ermittelten 26.045 Überprüfungsfälle zu Neuberechnungen. Der Gesamtnachzahlungsbetrag belief sich hier auf 19.374.010,33 €, wovon allein 1.210.822,63 € auf Zinsen entfielen. Der lau-fend zu zahlende monatliche Zahlbetrag er-höhte sich um durchschnittlich 57,28 €.

Berufsausbildungszeiten

Im Tätigkeitsbericht 2010 berichtete das Bundesversicherungsamt über die geplan-te Überprüfungsaktion von Renten mit Berufsausbildungszeiten durch einen der Aufsicht unterstehenden Rentenversiche-rungsträger. Im Wesentlichen waren hier-von Rentenfeststellungen betroffen, denen fehlerhafte Entgeltaufteilungen im letzten Ausbildungsjahr zugrunde lagen.

Die Überprüfung von 215.542 Vorgän-gen konnte inzwischen mit beträchtlichem Kraftaufwand vom Rentenversicherungs-träger abgeschlossen werden. Sie bestätigte die bisherigen Erkenntnisse des Bundes-

versicherungsamtes. In insgesamt 86 % der Fälle kam es zu einer Neufeststellung der Rente, wovon sich in ca. 80 % der Neufest-stellungsfälle (147.702) Nachzahlungen und monatliche Erhöhungen der Rentenzahlbe-träge zu Gunsten der Betroffenen ergaben.

Allerdings führte das Überprüfungsverfah-ren in ca. 2,2 % der Neufeststellungsfälle auch zu einer Überzahlung von Renten. Das dem Grunde nach rentensteigernde, „positi-ve“ Tatbestände zu einer niedrigeren Rente führen, belegt einmal mehr die Komplexität rentenrechtlicher Regelungen.

Auch vor dem Hintergrund der mittlerwei-le getroffenen Qualitätssicherungsmaß-nahmen des Rentenversicherungsträgers, wird das Thema „Berufsausbildungszeiten“ weiterhin ein wesentlicher Gegenstand von Aufsichtsprüfungen bleiben.

Weitere Ergebnisse des Prüfverfahrens „Rehabilitation“

Den Themenkomplex „Rehabilitation“ hat das Bundesversicherungsamt in 2011 bei dem geprüften Rentenversicherungsträger weiterverfolgt. Dies betraf insbesondere die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsle-ben, die versicherungsrechtlichen Voraus-setzungen für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und aus dem Bereich der me-dizinischen Rehabilitation die sogenannten Präventionsleistungen.

LeistungenzurTeilhabeam Arbeitsleben

Im Bereich „Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“ hatte das Bundesversiche-rungsamt eine Reihe von Maßnahmen vor-

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geschlagen, um dringend notwendige Qua-litätsverbesserungen zu erreichen. Darauf wurde bereits im Vorjahresbericht hinge-wiesen. Zahlreiche dieser Vorschläge hat der Rentenversicherungsträger mittlerweile umgesetzt.

Wie bereits im Vorjahr berichtet, war es bei dem geprüften Träger aufgrund von internen Aufrechnungen im maschinellen Verfahren systematisch zu unrechtmäßigen Kürzun-gen der Bemessungsgrundlage für das bei-tragspflichtige Übergangsgeld gekommen. Negative Auswirkungen auf die Rentenan-wartschaft des Leistungsbeziehers waren die Folge. Zwischenzeitlich hat der Träger über das Jahr 2008 hinaus, soweit dies ma-schinell möglich war, auch den Bestand der Jahre 2006, 2007, 2009 sowie 2010 über-prüft und Fehler korrigiert. Im Zeitraum von 2006 bis 2010 ergaben sich insgesamt rund 360 Fälle mit geänderten Meldungen von Sozialversicherungsbeiträgen.

Auf Initiative des Bundesversicherungsam-tes hat der Träger zahlreiche Defizite bei der Sachverhaltsermittlung ausgeräumt. Es wurden den Antragstellern Nachweispflich-ten auferlegt sowie Vordrucke modifiziert und Arbeitsanweisungen geändert.

So hatte das Bundesversicherungsamt be-mängelt, dass der Träger ein höheres Über-gangsgeld wegen Kindererziehung aus-schließlich aufgrund der Angaben des An-tragstellers zahlte und keine weiteren Nach-weise anforderte. Auch das Weiterbestehen des Anspruchs auf erhöhtes Übergangsgeld überwachte er nicht, z.B. bei Kindern in der Ausbildung. Auf den bundeseinheitlichen Entgeltbescheinigungen wird nunmehr bei

volljährigen Kindern ein Nachweis über den Anspruch auf Kindergeld verlangt. Zur Vermeidung etwaiger Überzahlungen hat der Träger die Übergangsgeldbescheide um einen Zusatz ergänzt, der auf entsprechende Mitwirkungspflichten bei Änderungen in den Verhältnissen hinweist.

Ein weiterer Kritikpunkt betraf die unzu-reichende Ermittlung von Fehlzeiten, die zu Überzahlungen von Übergangsgeld führten (in einem Prüffall fast 5.000 €). Der Vordruck, auf dem der Leistungsemp-fänger seine monatliche Erklärung, die für die Auszahlung des Übergangsgeldes Vo-raussetzung ist, abzugeben hatte, war für die Prüfung der tatsächlichen Verhältnisse nicht geeignet. Zudem hielt sich die Sach-bearbeitung nicht an die Anweisungen zum Verfahren und die Bildungseinrichtung war unzureichend in das Verfahren eingebun-den. Den relevanten Vordruck hat der Ren-tenversicherungsträger dahingehend geän-dert, dass nunmehr auch Art und Grund der Teilnahmeunterbrechung anzugeben und vom Bildungsträger zu bestätigen sind. Die entsprechende Arbeitsanweisung wurde ebenfalls überarbeitet und der Eingang des Vordrucks ist taggenau in der Vorgangsver-waltung zu überwachen. Ferner erhalten die Bildungseinrichtungen eine Durchschrift des Bewilligungsbescheides und werden aufgefordert, Fehlzeiten unverzüglich mit-zuteilen.

Als mangelhaft hatte sich für das Bundes-versicherungsamt auch das Abrechnungs-verfahren bei Familienheimfahrten heraus-gestellt. Der Träger bewilligte die Kosten-übernahme der Heimfahrten pauschal zu Beginn der Maßnahme, ohne eine Erklärung

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oder Nachweise über tatsächlich entstande-ne Kosten zu verlangen. Der Träger fordert künftig auf einem modifizierten Vordruck Nachweise für Familienheimfahrten an. Die Arbeitsanweisungen wurden entsprechend angepasst.

Nicht akzeptabel war für das Bundesversi-cherungsamt auch die großzügige Bewilli-gungspraxis bei der Kostenübernahme für die Anschaffung eines Personalcompu-ters (PC). Obgleich die Arbeitsanweisung grundsätzlich keine Kostenübernahme vor-sah, wurde jahrelang - ohne auf die konkre-ten Gegebenheiten im Einzelfall und auf die zwischenzeitlich erfolgten preislichen und technischen Entwicklungen abzustellen - pauschal ein Zuschuss von 300 € gewährt. Die Bewilligungsbescheide ließen entschei-dungserhebliche Ermessensgesichtspunk-te vermissen. Es konnte erreicht werden, dass ein Zuschuss in begründeten Fällen nur noch in Höhe von 150 € gezahlt wird. Versichertengelder werden damit einge-spart. Auch werden in den Bescheiden die maßgeblichen Ermessensgesichtspunkte an-geführt. Auf den Originalbelegen wird der jeweilige Erstattungsbetrag für die Finanz-behörden vermerkt.

Über Verbesserungen bei der Sachverhalts-ermittlung hinaus wurden beanstandete Un-zulänglichkeiten im Bescheidaufbau und bei den Bescheidinhalten ausgeräumt. Freie Bescheidzusätze (z.B. Anforderungen von Unterlagen) werden deutlich sichtbar her-vorgehoben. Vorschussbescheide, die in der Vergangenheit nicht als solche klar zu iden-tifizieren waren, sind heute eindeutig als Vorschussbescheide überschrieben und ge-kennzeichnet. Die Bescheide enthalten auch

die erforderlichen rechtlichen Hinweise auf § 42 SGB I und die insoweit bestehenden Kriterien für eine Rückforderung. Zudem hat der Träger seine Sachbearbeitung sen-sibilisiert, in Bescheiden die Begriffe „Auf-rechnung“ (§ 51 SGB I) und „Verrechnung“ (§ 52 SGB I) den gesetzlichen Vorschriften entsprechend zu verwenden.

Hinsichtlich einiger vom Bundesversiche-rungsamt geforderter Maßnahmen steht die technische Realisierung noch aus. Dies betrifft beispielsweise die transparente Darstellung von Aufrechnungsbeträgen in Bescheiden und den Einsatz von Plausibili-tätsprogrammen bei Datenüberschneidun-gen.

VersicherungsrechtlicheVoraus- setzungen

Die Feststellungen der Prüfung „Leistun-gen zur Teilhabe am Arbeitsleben“ führten bei demselben Träger zu einer ergänzenden Prüfung zum Thema „Ablehnungen von Leistungen zur Teilhabe wegen mangelnder versicherungsrechtlicher Voraussetzungen nach § 11 SBG VI“. Das Bundesversiche-rungsamt überprüfte gezielt Akten, in de-nen der Träger die Anträge wegen Nicht-erfüllung der versicherungsrechtlichen Vo-raussetzungen (entspricht weniger als 180 Kalendermonaten mit Beitragszeiten) an die Arbeitsverwaltung abgegeben hatte.

Die Aufsichtsprüfung ergab, dass die Sach-verhalte und Anspruchsvoraussetzungen vielfach unzureichend ermittelt und über-prüft wurden. Diese Verfahrensweise ent-sprach nicht dem Amtsermittlungsgrund-satz (§ 20 SGB X). Beispielsweise blieben

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Entgelte aus dem Vorjahr bzw. dem lau-fenden Kalenderjahr unbeachtet, wenn diese aus meldetechnischen Gründen noch nicht in das Versicherungskonto übertra-gen waren. Darüber hinaus wurden Fäl-le beanstandet, weil Wartezeitmonate von ausländischen Beitragszeiten oder gering-fügigen Beschäftigungsverhältnissen unbe-rücksichtigt blieben. Grundsätzlich wurde auch nicht geprüft, ob sich durch eine An-erkennung von Kindererziehungszeiten ein Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben begründen lässt. Insgesamt wurde mindestens jeder vierte Antrag auf Leistungen zur Teilhabe zu Unrecht an die Arbeitsverwaltung abgegeben.

Aufgrund der gesetzlichen Verpflichtung des Trägers (§ 14 SGB IX), innerhalb von zwei Wochen über die Zuständigkeit zu entscheiden, wird es nicht in allen Fällen gelingen, in diesem Zeitraum die Anzahl der Wartezeitmonate vollständig zu ermit-teln und abschließend über den Anspruch zu entscheiden. Dennoch müssen alle Be-mühungen dahin gehen, diesem Ziel durch ein zielgerichtetes Antragsverfahren mit effektiven Arbeitsabläufen, das zudem dem Amtsermittlungsgrundsatz hinrei-chend Rechnung trägt, möglichst nahe zu kommen. Zu diesem Zweck hat das Bun-desversicherungsamt unter Beteiligung des Rentenversicherungsträgers ein neues Ver-fahren zur Prüfung der versicherungsrecht-lichen Voraussetzungen entwickelt.

Künftig wird in jedem Fall eine Konten-klärung durchgeführt, sofern das Versiche-rungskonto unvollständig, aber die Erfül-lung der Wartezeit mit 180 Kalendermo-naten möglich ist. Kann eine Kontenklä-

rung innerhalb der Zwei-Wochenfrist nicht durchgeführt werden, ist der Vorgang an die Arbeitsverwaltung abzugeben. Gleich-zeitig werden der Antragsteller und die Ar-beitsverwaltung zukünftig über die anhän-gige Kontenklärung informiert. Führt die Kontenklärung zu dem Ergebnis, dass der Rentenversicherungsträger für das Erbrin-gen der Leistung zuständig gewesen wäre, wird die Arbeitsverwaltung hierüber infor-miert und kann im Bedarfsfall einen Erstat-tungsanspruch geltend machen. Durch diese nachträgliche Prüfung wird trotz der Zwei-Wochenfrist sichergestellt, dass letztlich der zuständige Sozialleistungsträger die Kosten der Maßnahme trägt.

Der Rentenversicherungsträger hat die Ver-fahrensoptimierung umgesetzt und wird eine umfassende Anspruchsprüfung vor-nehmen. Die Mitarbeiter des Trägers wur-den entsprechend informiert und Verfah-rensbeschreibungen erstellt bzw. angepasst. Das Bundesversicherungsamt wird die Um-setzung der neuen Verfahrensweise in die Verwaltungspraxis in nachfolgenden Auf-sichtsprüfungen im Bereich der Rehabilita-tion verfolgen.

4.6 AufsichtüberdieKünstler- sozialkasse

NeugestaltungdesZustimmungsverfah-rens bei den Ausgleichsvereinigungen

Unternehmen, die Aufträge an selbständige Künstler und Publizisten erteilen, und hier-für künstlersozialabgabepflichtig sind (sog. Verwerter), können eine Ausgleichsverei-nigung bilden, die die Zahlung der Abgabe übernimmt. Vereinbart die Ausgleichsver-

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einigung mit der Künstlersozialkasse eine vom Gesetz abweichende Bemessungs-grundlage für die Abgabe, so bedarf dieser Vertrag - wie in den Tätigkeitsberichten der letzten Jahre dargestellt - der Zustimmung des Bundesversicherungsamtes (§ 32 Abs. 1 Satz 2 und 3 KSVG).

Seit 2007 hat sich die Zahl der neu gegrün-deten Ausgleichsvereinigungen deutlich er-höht. Der dadurch entstandene, erhebliche Zusatzaufwand auf Seiten des Bundesversi-cherungsamtes und der Künstlersozialkas-se sowie die zahlreichen neu aufgetretenen Grundsatzfragen machten eine Neugestal-tung des Zustimmungsverfahrens erfor-derlich. Das Bundesversicherungsamt traf in den Jahren 2010 und 2011 daher mit der Künstlersozialkasse mehrere Vereinbarun-gen.

So erarbeitete das Bundesversicherungsamt in Zusammenarbeit mit der Künstlersozi-alkasse einen neuen Mustervertrag für die Gründung einer Ausgleichsvereinigung. Er enthält alle im Regelfall zustimmungsfä-higen Klauseln. Zentral ist die Befristung der Verträge auf sieben Jahre. Dadurch gilt eine vereinbarte abweichende Bemessungs-grundlage nicht mehr unbegrenzt oder für sehr lange Zeiträume, sondern wird regel-mäßig überprüft und angepasst. So wird sichergestellt, dass die Ausgleichsverei-nigung - wie gesetzlich vorgesehen - stets eine Abgabe zahlt, die in etwa dem Betrag entspricht, der zu zahlen wäre, wenn keine Ausgleichsvereinigung bestünde. Für die Verlängerung der Vertragslaufzeit und die Anpassung der abweichenden Bemessungs-grundlage nach einer solchen Überprüfung erstellten die Künstlersozialkasse und das

Bundesversicherungsamt ebenfalls eine Muster-Zusatzvereinbarung.

Auch außerhalb des Vertragstextes sind be-stimmte Vorgaben einzuhalten. Diese fass-ten die Künstlersozialkasse und das Bun-desversicherungsamt in Form von Erläu-terungen zum Mustervertrag zusammen. Zentral sind hier die Mindestanforderungen an die Prüfungen, in denen die Datenbasis für die vom Gesetz abweichende Bemes-sungsgrundlage für die Abgabe ermittelt wird.

Durch die Neugestaltung des Zustimmungs-verfahrens sind der Künstlersozialkasse die Anforderungen, die das Bundesversi-cherungsamt an einen Vertrag zur Bildung einer Ausgleichsvereinigung stellt, nun bestens bekannt. Zudem ist eine Gleichbe-handlung aller Ausgleichsvereinigungen si-chergestellt.

4.7 InternationalesSozialversiche-rungsrecht

InternationaleKontakte/Konferenzen

Das Bundesversicherungsamt hat auch im Jahr 2011 auf Einladung des Bundesmi-nisteriums für Arbeit und Soziales an Be-sprechungen im internationalen Bereich mitgewirkt. So konnte in die Gespräche zum Abschluss eines Sozialversicherungs-abkommens mit der Föderation Russland ebenso wie zum Abschluss eines Sozial-versicherungsabkommens mit der Argenti-nischen Republik der Sachverstand aus der aufsichtsrechtlichen Praxis eingebracht wer-den.

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Darüber hinaus hat das Bundesversiche-rungsamt die Gespräche zwischen den deut-schen und den schwedischen, rumänischen, griechischen sowie den polnischen Versi-cherungsträgern begleitet. Bei der deutsch-schwedischen, der deutsch-rumänischen, der deutsch-griechischen und der deutsch-polnischen Verbindungsstellenbesprechung ging es vor allem um materiell-rechtliche Fragen zum jeweiligen nationalen Recht so-wie zu den seit 1. Mai 2010 anwendbaren Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009. Ebenso wurden die Auswirkun-gen der verschiedenen Organisationsrefor-men diskutiert und Verfahrensfragen abge-stimmt, um im Interesse der Versicherten die langwierigen Verwaltungsverfahren insgesamt zu beschleunigen.

BeitragszuschusszurKrankenversiche-rungfürAuslandsrentnerinderSchweiz

Freiwillig oder privat krankenversicher-te Rentner können in Deutschland zu den Kosten ihres Krankenversicherungsschut-zes vom deutschen Rentenversicherungsträ-ger einen Zuschuss erhalten, wenn sie nicht auch gleichzeitig in der gesetzlichen Kran-kenversicherung pflichtversichert sind. Von dieser Zuschussregelung profitieren nicht nur Rentner mit gewöhnlichem Aufenthalt in Deutschland, sondern auch Rentner, die ihren Wohnsitz in anderen europäischen Staaten oder in der Schweiz haben und dort eine deutsche Rentenleistung beziehen.

Das Bundesversicherungsamt hat den Aus-schlussgrund der gleichzeitigen Pflichtver-sicherung aufgegriffen und mit besonderem Blick auf die Belange von Berechtigten mit Wohnsitz in der Schweiz eingehend geprüft.

Im Unterschied zum deutschen Kranken-versicherungssystem unterwirft das Rechts-system der Schweiz sämtliche und damit auch deutsche Rentner grundsätzlich der schweizerischen obligatorischen Einwoh-nerversicherung (dem sogenannten Obliga-torium). Jedem Rentner bleibt es dennoch freigestellt, ob er sich nun privat oder bei einer staatlichen Krankenkasse versichern möchte. Auch hat er das Recht, die von schweizerischen Krankenkassen angebote-nen Zusatzversicherungen als Ergänzung des Obligatoriums zu nutzen.

Die Rentenversicherungsträger vertreten bislang die Rechtsauffassung, dass es sich bei der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung um eine Pflichtversi-cherung im Sinne der deutschen Rechtsvor-schriften handelt. Damit ist die Gewährung eines Zuschusses zu den Aufwendungen zur Krankenversicherung nach ihrer Rechts-meinung ausgeschlossen.

Die vom Bundesversicherungsamt aufge-griffenen Einzelfälle sind nun im Zuge der aufsichtsrechtlichen Erörterungen auch an die Sozialgerichte herangetragen worden und damit Gegenstand von sozialgericht-lichen Streitverfahren. Ein Fall ist bereits beim Bundessozialgericht anhängig. Des-sen Entscheidung dürfte Rechtsklarheit bringen und die für viele Auslandsrentner mit Wohnsitz in der Schweiz besonders wichtige Frage des Anspruchs auf Beitrags-zuschuss abschließend beantworten.

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Altersteilzeit–KrankenversicherungimAusland in der Freistellungsphase

Viele Arbeitnehmer vereinbaren mit ihrem Arbeitgeber Altersteilzeit, um zu einem frü-heren Zeitpunkt oder auch schrittweise aus dem Erwerbsleben auszuscheiden. Häufig wird das sogenannte Blockmodell gewählt. Dabei gehen Arbeitnehmer ihrer bisherigen Arbeit in Vollzeit mit einem reduzierten Gehalt nach, das sie in der dann anschlie-ßenden Freistellungsphase weiterbezie-hen. Die Altersteilzeit kann frühestens mit Vollendung des 55. Lebensjahres begonnen werden, so dass die Freistellungsphase re-gelmäßig mit dem 60. Lebensjahr einsetzt. Häufig besteht der Wunsch, bereits wäh-rend der Freistellungsphase den Wohnsitz ins Ausland zu verlegen. Daraus ergeben sich unterschiedliche Folgen für Mitglie-der der gesetzlichen Krankenversicherung, je nachdem in welchem Land der Wohnsitz begründet wird.

Für die gesetzliche Krankenversicherung gilt ein Arbeitnehmer in der Freistellungs-phase weiterhin als gegen Arbeitsentgelt beschäftigt. Er unterliegt daher auch der Krankenversicherungspflicht. Die Mitglied-schaft in der gesetzlichen Krankenversiche-rung kann während der Freistellungsphase aufgrund der fortbestehenden Beschäfti-gung grundsätzlich nicht beendet werden. Begründet die Person ihren Wohnsitz inner-halb der Europäischen Union, des Europäi-schen Wirtschaftsraumes, der Schweiz oder in Staaten, mit denen Deutschland Regelun-gen zur Krankenversicherung vereinbart hat (Abkommensstaaten), kann sie dort auf Grund ihrer deutschen Mitgliedschaft auch Leistungen der Krankenversicherung in

Anspruch nehmen. Die Leistungen werden dabei von der ausländischen Krankenkasse nach dem für sie geltenden ausländischen Recht für die deutsche Krankenkasse ge-währt. Die Mitgliedschaft bei der deutschen Krankenkasse endet ausnahmsweise nur dann, wenn die Person aus anderen Grün-den in dem anderen Staat zu versichern ist.

Anders verhält es sich bei einem Wohnsitz im sogenannten vertragslosen Ausland - also in Staaten, mit denen Deutschland keine Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat. Eine Absicherung gegen Krankheit ist hier nur im Wege einer privaten Versiche-rung möglich. Denn ein Leistungsanspruch zu Lasten der deutschen Krankenkasse be-steht dort grundsätzlich nicht. Allerdings kann die Mitgliedschaft in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung deshalb nicht beendet werden, so dass weiterhin in voller Höhe Beiträge zu zahlen sind.

Das Bundesversicherungsamt hat im Be-richtsjahr zahlreiche Fälle aufgegriffen und die sich aus dem Auslandsaufenthalt der Versicherten in der Freistellungsphase er-gebenden Konsequenzen mit den Kranken-kassen erörtert. Dadurch konnten einerseits Beitragseinnahmen sichergestellt und ande-rerseits Benachteiligungen von Versicherten im europäischen Ausland beseitigt werden.

AusländischeRentenalsbeitragspflichti-geEinnahmeinderKranken-und Pflegeversicherung

Seit dem In-Kraft-Treten des Koordinie-rungsgesetzes zum 1. Juli 2011 müssen alle Mitglieder der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung Beiträge aus

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ihren ausländischen Renten zahlen. Der Beitragspflicht unterliegen jedoch nur sol-che ausländischen Renten, die von einem gesetzlichen Rentenversicherungsträger ge-leistet werden. Die ausländische Rente muss außerdem mit einer deutschen gesetzlichen Rente vergleichbar sein. Für die ausländi-schen Renten gilt dann ein einheitlicher Beitragssatz in der Krankenversicherung von 8,2 % (Stand 2011), in der Pflegeversi-cherung von 1,95 % (kinderlose Personen: 2,2 %, Stand 2011). Den Beitrag trägt das Mitglied allein. Der bei deutschen Renten von den Rentenversicherungsträgern zu zahlende Beitrag entfällt, da ein ausländi-scher Rentenversicherungsträger nicht ver-pflichtet werden kann, einen Beitragsanteil an die deutsche Krankenversicherung abzu-führen.

Bis zum 30. Juni 2011 wurde der Bezug ei-ner ausländischen Rente noch unterschied-lich behandelt. So mussten Pflichtversicher-te aus ihren ausländischen Rentenbezügen keine Beiträge, freiwillig versicherte Rent-ner dagegen Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung in Höhe von insgesamt 16,85% bzw. Kinderlose von 17,1% (Stand 2011) zahlen. Durch die Neuregelung wer-den pflichtversicherte Rentner nun in die Beitragszahlung mit ihren gesamten Renten einbezogen, während freiwillige Mitglieder wegen des geringeren Beitragssatzes ent-lastet werden. Letztlich stellt aber die neue Rechtslage eine Gleichbehandlung aller ge-setzlich versicherten Mitglieder sicher.

Im Berichtszeitraum prüfte das Bundes-versicherungsamt zahlreiche Eingaben, in denen die Währungsumrechnung sowie die Anrechnung von ausländischen Renten

fraglich waren. Anders als in Deutschland werden ausländische Renten nicht immer monatlich, sondern teilweise auch wöchent-lich in fremder Währung ausgezahlt und un-terliegen erheblichen Kursschwankungen. Vor allem bei der Währungsumrechnung unterliefen einigen Krankenkassen Fehler. Diese wurden daher auf die Einhaltung der rechtlichen Bestimmungen hingewiesen. Das Bundesversicherungsamt hat weiterhin individuelle Vereinbarungen von Kranken-kassen zu Umrechnungskursen und -inter-vallen beanstandet.

InanspruchnahmevonPsychotherapieimeuropäischenAusland

Versicherte deutscher Krankenkassen kön-nen erforderliche ambulante Behandlungen in anderen Staaten der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraumes oder in der Schweiz auch außerhalb eines Notfal-les in Anspruch nehmen.

Das Bundesversicherungsamt hat im Be-richtsjahr mehrfach Kostenerstattungen für Psychotherapien in anderen europäischen Staaten geprüft. Krankenkassen hatten die Durchführung einer Psychotherapie im eu-ropäischen Ausland und die Erstattung der dafür aufzuwendenden Kosten verweigert. Sie begründeten ihre Entscheidung damit, dass die besonderen Voraussetzungen für eine sogenannte außervertragliche Psycho-therapie nicht erfüllt seien. Die Versicherten sollten vielmehr die erforderliche Behand-lung bei einem wohnortnahen Kassenarzt in Deutschland durchführen.

In Deutschland erhalten Versicherte eine medizinisch notwendige psychotherapeuti-

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sche Behandlung durch einen zur Versor-gung von gesetzlich Krankenversicherten berechtigten Psychotherapeuten unmittelbar zu Lasten ihrer Krankenkasse als Sachleis-tung, d.h. der Versicherte muss die Kosten der Behandlung nicht zahlen. Soll die benö-tigte Behandlung außervertraglich im Rah-men einer privatärztlichen Psychotherapie erbracht werden, muss der Versicherte vor Beginn der Behandlung nachweisen, dass drei wohnortnahe zugelassene Kassenärz-te einen Behandlungsplatz nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen können.

In anderen europäischen Staaten tätige Psy-chotherapeuten können regelmäßig keine Behandlungen im Rahmen des deutschen Sachleistungssystems für die deutschen Krankenkassen erbringen. Der Versicher-te wird folglich als Privatpatient behandelt und muss die Behandlungskosten zunächst selbst übernehmen. Anschließend erhält er von seiner Krankenkasse den Betrag, den die Krankenkasse für eine vergleichbare Behandlung in Deutschland bezahlt hätte. Damit die Kosten für eine psychotherapeu-tische Behandlung von den Krankenkassen übernommen werden, müssen die gleichen Voraussetzungen wie für die entsprechen-de Leistung in Deutschland erfüllt sein. Der ausländische Leistungserbringer muss zudem in das dortige gesetzliche Kranken-versicherungssystem integriert und/oder genauso wie ein deutscher Psychotherapeut qualifiziert sein. Hat der Versicherte einen Anspruch auf eine vertragliche Psychothe-rapie, darf ihm die Krankenkasse diese bei einem qualifizierten Arzt in einem anderen europäischen Staat nicht verweigern.

Das Bundesversicherungsamt hat die Kran-kenkassen auf die geltende Rechtslage hin-gewiesen. Den betroffenen Versicherten wurde die nachgesuchte psychotherapeuti-sche Behandlung in anderen europäischen Staaten mit anschließender Kostenerstat-tung bewilligt.

5.LANDWIRTSCHAFTLICHESOZIALVERSICHERUNG

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ReformprozessderlandwirtschaftlichenSozialversicherung

Das Bundesversicherungsamt begleitet auf-sichtsrechtlich weiterhin die voranschreiten-de Strukturreform in der landwirtschaftli-chen Sozialversicherung.

Mit dem Gesetz zur Modernisierung des Rechts der landwirtschaftlichen Sozialver-sicherung1 (LSVMG) wurde die Reform der Verwaltung der landwirtschaftlichen So-zialversicherung, die durch das Gesetz zur Organisationsreform in der landwirtschaft-lichen Sozialversicherung (LSVOrgG) vom 17. Juli 2001 begonnen wurde, fortgesetzt, um dem Strukturwandel in der Landwirt-schaft auch in der landwirtschaftlichen Sozialversicherung Rechnung zu tragen. Die wesentlichen Neuerungen bestanden in dem Zusammenschluss der bisherigen drei landwirtschaftlichen Verbände zu ei-nem Spitzenverband, der Erweiterung der Aufgaben des Spitzenverbands sowie der Budgetierung der Verwaltungskosten in der gesamten landwirtschaftlichen Sozialversi-cherung. Aus den Verbänden der landwirt-schaftlichen Berufsgenossenschaften, der landwirtschaftlichen Krankenkassen und des Gesamtverbandes der landwirtschaftli-chen Alterskassen wurde zum 01. Januar 2009 der neue Spitzenverband der landwirt-schaftlichen Sozialversicherung (LSV-SpV) errichtet. Die im verbindlichen Rahmen-konzept zur Modernisierung des Rechts der landwirtschaftlichen Sozialversicherung umzusetzenden Maßnahmen wurden vom 1Verkündung am 18.12.2007 im BGBl. I Nr. 66 vom 21.12.2007, S. 2984; geändert durch UVMG vom 30.10.2008 im BGBl I 2008, Nr. 50, S. 2130.

Bundesversicherungsamt aufsichtsrechtlich begleitet. Der geänderte Stellenplan des LSV-SpV konnte aufgrund der noch durch-zuführenden Organisationsuntersuchung und Personalbedarfsermittlung erneut nur be-fristet genehmigt werden. Ziel ist es, die Aufbau- und Ablauforganisation weiter zu optimieren und weitere Einsparungsmög-lichkeiten von Personalressourcen sowie Verwaltungs- und Verfahrenskosten zu er-schließen.

Aufgrund des anhaltenden Strukturwandels in der Landwirtschaft und den rückläufi-gen Versichertenzahlen in der landwirt-schaftlichen Sozialversicherung insgesamt wird eine weitere Reformierung der land-wirtschaftlichen Sozialversicherung er- forderlich. Um diesem Strukturwandel in der Landwirtschaft Rechnung zu tragen, wurde am 28. November 2011 von der Bundesregierung der Gesetzentwurf eines inzwischen verabschiedeten Gesetzes zur Neuordnung der Organisation der land-wirtschaftlichen Sozialversicherung (LSV-NOG; BT-Drs 17/7916) vorgelegt. Demnach soll gem. Artikel 1 § 3 Abs. 1 i.V.m. Artikel 1 § 1 LSV-NOG aus den Sozialversiche-rungszweigen der landwirtschaftlichen Be-rufsgenossenschaften, der landwirtschaft-lichen Alterskassen, der landwirtschaftli-chen Kranken- und Pflegekassen sowie dem Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung zum 01. Januar 2013 die bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit dem Namen „Sozi-alversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau“ (SVLFG) entstehen.

5. LANDWIRTSCHAFTLICHESOZIALVERSICHERUNG

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Ziel der Reform ist es, eine dauerhaft effek-tive und effiziente Aufgabenerfüllung in der landwirtschaftlichen Sozialversicherung zu ermöglichen, die nicht nur den anhalten-den Strukturwandel in der Landwirtschaft berücksichtigt, sondern auch zu einer Sen-kung der Verwaltungs- und Verfahrenskos-ten in der landwirtschaftlichen Sozialversi-cherung bis zum Jahr 2016 führt.

Aufgabe der Gewährsträgerschaft über dieHaftpflichtversicherungsanstaltderGartenbau-Berufsgenossenschaft(HAVA)

Als Haftpflichtversicherungsanstalt der Gartenbau-BG deckt die HAVA einen Be-reich ab, der originär dem privatrechtli-chen Versicherungszweig zuzuordnen ist. Dennoch besteht für einige Unfallversi-cherungsträger gemäß § 140 Absatz 1 SGB VII seit mehr als hundert Jahren die Mög-lichkeit, eine Haftpflichtversicherung be-treiben zu dürfen, was auf ein mittlerweile überkommenes sozialpolitisches Verständ-nis zurückgeht. Dementsprechend sieht der Gesetzgeber seit dem 1. Januar 1997 für die letztlich verbliebenen drei Haftpflicht-versicherungsanstalten nur noch die Be-sitzstandswahrung vor; neue Haftpflicht-versicherungsanstalten dürfen nicht mehr gegründet werden. Lediglich die Fortfüh-rung der bis dahin noch bestehenden Haft-pflichtversicherungsanstalten ist den Be-rufsgenossenschaften erlaubt.

Eine solche in ihrem Besitzstand gesicherte Haftpflichtversicherungsanstalt ist auch die HAVA, die vorrangig auf den Berufsstand der Gartenbauer abgestimmte Versiche-rungsprodukte anbietet. Hierbei zeichnet

sie sich mangels des in der Privatwirtschaft im Fokus stehenden Gewinnstrebens durch eine günstige Beitragsstruktur aus und pro-fitiert dabei natürlich auch von der Anbin-dung an die Berufsgenossenschaft.

Als sich nunmehr abzeichnete, dass mit dem Gesetz zur Neuordnung der Organi-sation der landwirtschaftlichen Sozialversi-cherung (LSV-NOG) alle Träger der Land-wirtschaftlichen Sozialversicherung in ei-nem Bundesträger vereinigt werden sollten, entschied sich die Gartenbau-BG dafür, die Trägerschaft über die HAVA aufzugeben, um diese nach dem Vorbild der Gemein-nützigen Haftpflicht-Versicherungsanstalt Darmstadt (GHV DARMSTADT) einer nur für die Trägerschaft bestimmten Stiftung zu übertragen. Vorrangiges Ziel ist dabei, auch weiterhin die berufsständische Eigenschaft der HAVA und damit den gesetzlich in § 140 ff. SGB VII verankerten Besitzstand zu wahren. Nicht bedacht hatte man dabei allerdings, dass die HAVA als nichtrechts-fähige Anstalt öffentlichen Rechts lediglich ein Sondervermögen ohne eigene Rechts-persönlichkeit darstellt. Weiterhin schreibt § 141 Satz 1 SGB VII vor, dass Trägerin der Haftpflichtversicherungsanstalt die Be-rufsgenossenschaft ist. Eine Ablösung der HAVA von der Gartenbau-BG nach derzei-tiger Rechtslage hätte daher gleichsam das Ende der HAVA bedeutet, was satzungsge-mäß zur Liquidation hätte führen müssen. Entsprechend konnte das Bundesversiche-rungsamt als zuständige Rechtsaufsicht den Ablösungsbeschluss bislang nicht genehmi-gen.

Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat die rechtlichen Bedenken des

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Bundesversicherungsamtes dann aber im Rahmen des LSV-NOG zum Anlass ge-nommen, § 141 SGB VII zu überarbeiten. Der Gartenbau-BG soll damit gesetzlich die Möglichkeit eröffnet werden, die HAVA in die Selbstständigkeit zu entlassen, was dann auch seitens des Bundesversicherungsamts genehmigungsfähig sein dürfte.

6.GEMEINSAMEANGELEGENHEITEN

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6.1 Gerichtsverfahren/Statistik

Zu Beginn des Jahres 2011 war das Bun-desversicherungsamt an 293 Rechtsstreiten beteiligt.

Im Laufe des Jahres kamen insgesamt 77 neue Gerichtsverfahren – 72 Klage- und fünf vorläufige Rechtsschutzverfahren – hinzu. Fast ausschließlich wurden Entschei-dungen des Bundesversicherungsamtes be-klagt. An vier neuen Gerichtsverfahren ist das Bundesversicherungsamt im Wege der Beiladung beteiligt worden.

Im Laufe des Jahres konnten insgesamt 137 Verfahren erledigt werden, sodass sich die Anzahl der Rechtsstreite am Jahresende auf 233 beläuft. Die gerichtlichen Entscheidun-gen im Jahre 2011 fielen ganz überwiegend zugunsten des Bundesversicherungsamtes aus. In insgesamt 27 Rechtsstreiten folg-ten die Gerichte der Rechtsauffassung des Bundesversicherungsamtes. 25 Verfahren wurden durch rechtskräftige gerichtliche Entscheidungen endgültig abgeschlossen. In 112 Fällen erfolgte die Erledigung ohne eine gerichtliche Entscheidung (Klagerück-nahmen, Erledigungserklärungen).

68 der hinzugekommenen Rechtsstreite be-treffen aufsichtsrechtliche Fragestellungen. Allein die Schließung der CITY BKK durch das Bundesversicherungsamt zum 30. Juni 2011 führte zu insgesamt 45 Klagen von Be-schäftigten der früheren Betriebskranken-kasse gegen den Schließungsbescheid. Die CITY BKK selbst hat gegen ihre Schlie-

ßung nicht geklagt. Erste Entscheidungen des Sozialgerichts Hamburg und des Lan-dessozialgerichts Berlin-Brandenburg be-stätigen die Rechtsauffassung des Bundes-versicherungsamtes, dass die Klagen keine Aussicht auf Erfolg haben. Hierfür fehlt es an der Möglichkeit einer Rechtsverletzung der Beschäftigten direkt durch den Schlie-ßungsbescheid. Die arbeitsrechtlichen Fol-gen der Schließung für die Beschäftigten sind daher nicht vor den Sozialgerichten mit dem Bundesversicherungsamt, sondern vor den Arbeitsgerichten mit der CITY BKK als Abwicklungskörperschaft zu klären (u.a. Sozialgericht Hamburg, Urteil vom 24. Oktober 2011, Az.: S 9 KR 957/11). Im Aufgabenbereich der Verwaltung des Ge-sundheitsfonds und der damit einhergehen-den Durchführung des Risikostrukturaus-gleichs kam es zu sieben neuen Rechtsstrei-ten. In fünf Verfahren, in denen verschiede-ne Betriebskrankenkassen die Berechnung der Zuweisungen für das Krankengeld unter den Bedingungen des morbiditätsorientier-ten Risikostrukturausgleichs gerichtlich angegriffen hatten, wurden die Klagen hin-gegen zurückgenommen. Für das Jahr 2012 sind erste gerichtliche Entscheidungen in der Hauptsache zum morbiditätsorientier-ten Risikostrukturausgleich zu erwarten, sie betreffen u.a. die Umsetzung der sog. Konvergenzklausel (§ 272 SGB V).

Im Jahr 2011 war das Bundesversicherungs-amt zudem an insgesamt vier Verfahren beteiligt, die letztinstanzlich vom Bundes-sozialgericht entschieden wurden. Zwei Entscheidungen betrafen die Zulassung von

6. GEMEINSAMEANGELEGENHEITEN

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Disease-Management-Programmen (DMP) bei chronischen Krankheiten (§§ 137f, 137g SGB V). Betroffen war ein DMP für Brust-krebs zweier Ortskrankenkassen, bei dem die Frage des Zulassungszeitpunktes strei-tig war. Das Bundessozialgericht bestätigte die Rechtsauffassung des Bundesversiche-rungsamtes, die Programme erst ab dem Zeitpunkt zuzulassen, zu dem ein beanstan-deter Verstoß gegen die Vorgaben der Risi-kostrukturausgleichsverordnung aus den mit kassenärztlichen Vereinigungen und Lan-deskrankenhausgesellschaften geschlosse-nen Durchführungsverträgen beseitigt wor-den war (Bundessozialgericht, Urteile vom 21. Juni 2011, Az. B 1 KR 18/10 R und B 1 KR 21/10 R).

Gegenstand eines weiteren Revisionsrechts-streits war die Genehmigung eines Selbstbe-haltwahltarifs in der Satzung einer Betriebs-krankenkasse i.S.d. § 53 Abs. 1 SGB V. Das Bundessozialgericht bestätigte die Verwei-gerung der entsprechenden Satzungsgeneh-migung durch das Bundesversicherungsamt und benannte erstmals konkretere Anforde-rungen an Selbstbehaltwahltarife, die bis-lang nicht Gegenstand höchstrichterlicher Rechtsprechung gewesen sind: U.a. ist es den Krankenkassen künftig verwehrt, den Selbstbehalt eines Mitglieds auch auf seine mitversicherten Angehörigen i.S.d. § 10 SGB V zu erstrecken; bei der Ausgestaltung des Tarifs können die Krankenkassen grund-sätzlich ausgehend vom beitragspflichtigen Einkommen des Mitglieds unterschiedliche Selbstbehaltstufen und Prämienzahlungen vorsehen, haben hierbei jedoch auch den Gleichbehandlungsgrundsatz i.S.d. Art. 3 GG zu berücksichtigen; ferner präzisierte das Gericht die Anforderungen an die von

der Krankenkasse nachzuweisende Wirt-schaftlichkeit des Tarifs i.S.d. § 53 Abs. 9 SGB V (Bundessozialgericht, Urteil vom 8. November 2011, Az. B 1 A 1/11 R).

Darüber hinaus war das Bundessozialge-richt auch mit einer Beanstandung des Bun-desversicherungsamtes im Bereich der ver-tragsärztlichen Gesamtvergütung befasst: Die Ersatzkassen sind zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zum Abschluss von sog. Gesamtverträgen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen ver-pflichtet, die auch eine Vereinbarung über die vertragsärztliche Vergütung enthalten müssen (§§ 83, 85 SGB V). Das Bundesver-sicherungsamt kann gegenüber den Ersatz-kassen Vergütungsvereinbarungen bean-standen, wenn diese gegen den Grundsatz der Beitragsstabilität verstoßen (§ 71 Abs. 4 SGB V). In dem vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall war streitig, ob dieses Beanstandungsrecht auch dann besteht, wenn sich die Vertragsparteien nicht einigen konnten und die Vergütung durch ein in die-sen Fällen zuständiges Landesschiedsamt (§ 89 Abs. 1 SGB V) festgesetzt wird. Lan-desschiedsämter unterstehen der Aufsicht der zuständigen Landesministerien (§ 89 Abs. 5 SGB V). Das Bundessozialgericht stellte jedoch klar, dass das Beanstandungs-recht der Aufsichtsbehörden – für diese Fälle in § 89 Abs. 5 Satz 5 SGB V geregelt – auch für das Bundesversicherungsamt gilt (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Au-gust 2011, Az. B 6 KA 32/10 R).

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6.2 Selbstverwaltung

RundschreibenzurVorstandsvergütung,Missbilligung des Rechnungsprüfungs-ausschussesdesDeutschenBundestages

Der Bundesrechnungshof hatte in den Jah-ren 2005 bis 2008 die Vergütungen der Krankenkassenvorstände einschließlich Ne- benleistungen geprüft und über die Ergeb-nisse der Prüfung dem Rechnungsprüfungs-ausschuss des Deutschen Bundestages in seinen Bemerkungen 2009 zur Haushalts- und Wirtschaftsführung berichtet.

Gegenstand der Prüfung war u.a. die Zah-lung von Abfindungen an ehemalige Kran-kenkassenvorstände, die nach einer zum 1. Januar 2008 durchgeführten Fusion ihre Vorstandsämter verloren hatten und von je-der Arbeitsleistung unter Fortzahlung der Bezüge bis zum Ende der ursprünglichen Vertragslaufzeit freigestellt waren. Der Bundesrechnungshof hat festgestellt, dass diese Zahlungen weder mit der zuständigen Rechtsaufsichtsbehörde abgestimmt noch dieser bekannt waren.

Der Rechnungsprüfungsausschuss des Deutschen Bundestages hat am 28. Januar 2011 die Prüfbemerkungen des Bundes-rechnungshofs zustimmend zur Kenntnis genommen und die Abfindungszahlungen an die ehemaligen Vorstände missbilligt. Das Verfahren und die Höhe der gezahlten Beträge seien geeignet, in der Öffentlichkeit eine negative Signalwirkung hervorzurufen.

Das Bundesversicherungsamt hat auf die Beschlüsse des Rechnungsprüfungsaus-schuss des Deutschen Bundestages unver-züglich reagiert und die Vorsitzenden der

Verwaltungsräte der seiner Aufsicht unter-liegenden gesetzlichen Krankenkassen mit Rundschreiben vom 22. März 2011 über die vom Bundesrechnungshof ausgesprochene Missbilligung unterrichtet.

Als Konsequenz der vom Rechnungsprü-fungsausschuss des Deutschen Bundestages getroffenen Feststellungen haben die Auf-sichtsbehörden der Sozialversicherungsträ-ger im Rahmen ihrer vom 11. bis 12. Mai 2011 in Schwerin durchgeführten Arbeits-tagung beschlossen, das Arbeitspapier der Aufsichtsbehörden um eine Vorlagepflicht für Entwürfe von Vorstandsverträgen zu er-gänzen.

Mit diesem Arbeitspapier hatten die Auf-sichtsbehörden im Jahr 2005 gemeinsame Maßstäbe für die aufsichtsrechtliche Bewer-tung der Wirtschaftlichkeit einer Vorstands-vergütung sowie anderer vertraglicher Ver-einbarungen beschlossen.

Das Arbeitspapier in der Fassung des 1. Nachtrages von Mai 2011 wurde mit Rund-schreiben des Bundesversicherungsamtes vom 4. Juli 2011 versandt.

AufsichtsrechtlicheBegleitungder Sozialwahlender11.Wahlperiode

Im Rahmen der alle sechs Jahre stattfinden-den Sozialwahlen werden die Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane der Versiche-rungsträger neu gewählt. Zuständig für die Durchführung des Wahlverfahrens ist der Bundeswahlbeauftragte für die Sozialver-sicherungswahlen. Das Bundesversiche-rungsamt wurde im Wahlverfahren in enger Abstimmung mit dem Wahlbeauftragten unterstützend und beratend tätig, z.B. bei

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erforderlichen Satzungsänderungen, Anfra-gen der Kassen nach den Wählbarkeitsvor-aussetzungen, nach Einhaltung von Fristen im Wahlverfahren und Auslegung einzelner Bestimmungen des SGB IV.

Bei Vereinigungen von Versicherungsträ-gern, bei denen der Vereinigungszeitpunkt nahe am Wahltag lag, war insbesondere da-rauf zu achten, dass durch die damit einher-gehende Berufung von Verwaltungsratsmit-gliedern durch das Bundesversicherungsamt nicht die parallel durchzuführenden allge-meinen Wahlen unterlaufen wurden. In die-sem Zusammenhang war auch in Abstim-mung mit dem Bundeswahlbeauftragten zu klären, zu welchem Zeitpunkt das laufende Wahlverfahren bei den sich vereinigenden Versicherungsträgern abgebrochen werden darf. In der Regel wird das Wahlverfahren erst nach erfolgter Genehmigung der Ver-einigungsbeschlüsse durch das Bundesver-sicherungsamt beendet. Das Wahlverfah-ren ist durch den nach der Vereinigung neu entstandenen Versicherungsträger erneut zu beginnen; dann aber mit verkürzten Fristen, die der Bundeswahlbeauftragte auf Antrag des betreffenden Versicherungsträgers in einem gesonderten Wahlkalender bekannt gibt.

6.3 Personal-undDienstrecht

RechtlicheStellungderMitarbeiterbeiKassenschließungen

Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV (GKV-OrgG) hat seit 2009 die Möglichkeit einer Schließung oder Insolvenz an prakti-scher Relevanz gewonnen. Insgesamt wur-

den 2011 zwei Kassen geschlossen.

Nach geltender Rechtslage enden die Ar-beitsverhältnisse der Beschäftigten mit dem Zeitpunkt der Schließung der Krankenkas-se, ohne dass es hierzu einer Kündigung be-dürfte oder soziale Schutzvorschriften Gel-tung beanspruchen würden. Denn mit der Schließung ist die ursprüngliche Kranken-kasse untergegangen.

Zur Abmilderung der sozialen Folgen für die Beschäftigten, die sich aus dem Verlust des Arbeitsplatzes bei Schließung der Kran-kenkassen ergeben, wurde seitens des Ge-setzgebers im § 164 Abs. 3 SGB V ein Un-terbringungsverfahren installiert, wonach den Beschäftigten der geschlossenen Kran-kenkasse eine Stellung anzubieten ist (für Betriebskrankenkassen und Ersatzkassen nach § 155 Abs. 4 S. 9 SGB V und § 171 S. 1 SGB V eingeschränkt nur für die ordent-lich unkündbaren Beschäftigten, Gesetzes-begründung zum GKV-OrgWG, BT-Drs. 16/9559, S. 19). Zudem enthält § 164 Abs. 4 S. 1 SGB V die Regelung, dass Vertragsver-hältnisse der Beschäftigten, die nicht nach § 163 Abs. 3 SGB V untergebracht werden, mit dem Tage der Auflösung oder Schlie-ßung enden.

Sowohl vor dem Schließungszeitpunkt als auch in der Abwicklungsphase ergaben sich eine Vielzahl grundsätzlicher Fragestellun-gen nicht nur in Bezug auf die gesetzlichen Vorgaben sondern auch hinsichtlich der tat-sächlichen Umsetzung, die zu klären waren. Bezüglich der Beendigung der Beschäfti-gungsverhältnisse ist eine große Anzahl an arbeitsgerichtlichen Verfahren anhängig. In den bislang durchgeführten erstinstanz-

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lichen Gerichtsverfahren wird von einem Teil der Arbeitsgerichte in den angestreng-ten Prozessen die gesetzliche Regelung des § 164 Abs. 4 S. 1 SGB V in Frage gestellt. Bei den beiden bislang erfolgten Kassen-schließungen gab es verschiedene Versuche, Abfindungs- bzw. Ausgleichszahlungen für die Beschäftigten zu ermöglichen. Dies ist jedoch unter den aktuellen gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht möglich. So wurde im Fall der CITY BKK ein von der Einigungsstelle erstellter Sozialplan man-gels Rechtsgrundlage vom Verwaltungs-gerichtshof Baden-Württemberg wieder aufgehoben (Beschluss vom 27. September 2011, Az.: PB 15 S 1026/11).

Abwicklungsvorstandgemäß §155Abs.1Satz1SGBV

Nach § 155 Abs. 1 Satz 1 SGB V wickelt der vor der Schließung gewählte und am-tierende Vorstand einer BKK die Geschäfte der geschlossenen BKK ab. Er wird auch automatisch „Abwicklungsvorstand“ der geschlossenen Kasse. Selbst ein mögliches Ende der ursprünglichen Amtszeit nach § 35 a Abs. 3 Satz 2 SGB IV vor Abwick-lung der Geschäfte berührt die Zuständig-keit als Abwicklungsvorstand nicht.

Der Dienstvertrag besteht in der Regel ebenfalls weiter, wenn keine anderweitigen Regelungen für den Fall der Schließung ver-einbart worden sind.

Mit dem Wirksamwerden der Schließung einer Krankenkasse enden jedoch auch die Befugnisse und Zuständigkeiten des Ver-waltungsrates, so dass der Verwaltungsrat die Vertretung der geschlossenen Kasse ge-

genüber dem Vorstand und dessen Mitglie-dern nicht mehr wahrnehmen kann. Diese Funktion muss daher ab dem Schließungs-zeitpunkt gem. § 37 SGB IV die Aufsichts-behörde (im vorliegenden Fall: das Bundes-versicherungsamt) übernehmen. Dem Bun-desversicherungsamt steht das Recht zu, im Falle eines späteren Ausscheidens des Ab-wicklungsvorstandes unter Anhörung des Spitzenverbandes und des Landesverbandes einen neuen Abwicklungsvorstand zu be-stimmen und dementsprechend einen neuen Dienstvertrag abzuschließen.

Im Falle der City BKK hat das Bundesversi-cherungsamt in der Rolle des untergegange-nen Verwaltungsrates nach der Schließung einen neuen Vorstandsvertrag abgeschlos-sen.

Darüber hinaus hat das Bundesversiche-rungsamt eine Vertragsanpassung vorge-nommen, einen Stellvertreter des Vorstan-des benannt und über andere grundsätzliche Angelegenheiten im Verhältnis zum Ab-wicklungsvorstand beschlossen.

BegleitungderUmsetzungderFusionendergewerblichenBerufsgenossenschaften

Im Zusammenhang mit der vom Gesetzge-ber geforderten Verringerung der Zahl der gewerblichen Berufsgenossenschaften ge-mäß § 222 Abs. 1 Satz 1 SGB VII auf nur noch neun Träger hatte dieser hinsichtlich der fusionsbedingten Ziele weiter bestimmt, dass die Deutsche Gesetzliche Unfallversi-cherung e.V. (DGUV) auf eine Verminde-rung der Verwaltungs- und Verfahrenskos-ten gemäß § 222 Abs. 4 Satz 1 SGB VII hinwirken soll. Nach Abs. 4 Satz 2 dieser

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Vorschrift hat die DGUV dem Bundesmi-nisterium für Arbeit und Soziales jedes Jahr über die Entwicklung der Verwaltungs- und Verfahrenskosten bei den gewerblichen Be-rufsgenossenschaften sowie über die um-gesetzten und geplanten Maßnahmen zur Optimierung dieser Kosten zu berichten.

Auch wenn der Gesetzgeber die zunächst beabsichtigte Konkretisierung der Einspar-ziele in Höhe von 20 % der Verwaltungs- und Verfahrenskosten nicht in den Geset-zestext aufgenommen hatte, ließ er sich bei der Entwicklung des Gesetzes von der Erwartung leiten, dass ein entsprechendes Einsparpotential besteht (s. hierzu BT-Drs. 16/9154 S. 24). Im Hinblick auf die Entste-hungsgeschichte sowie die Gesetzesbegrün-dung erwartet das Bundesversicherungsamt eine mittel- bis langfristige Verringerung der Verwaltungs- und Verfahrenskosten in Höhe von 10 %.

Da den neu fusionierten Trägern aufgrund der Vereinigung in aller Regel zunächst nicht unerhebliche Aufwendungen entste-hen - insbesondere bei der Vereinheitli-chung von Verfahrensabläufen, Organisa-tions - und IT-Strukturen - sind nach den bisherigen Erfahrungen kurzfristige Sy-nergieeffekte regelmäßig nicht erzielbar. Um den Forderungen des Gesetzgebers gleichwohl Geltung zu verschaffen, hat das Bundesversicherungsamt die zunächst nur zusammengeführten Stellenpläne lediglich befristet genehmigt. Gleichzeitig forder-te das Bundesversicherungsamt von den Trägern regelmäßig zur Optimierung der Verfahrensabläufe die Durchführung einer Organisationsuntersuchung sowie zur Fest-stellung des Personalbedarfs die Durchfüh-

rung von Personalbedarfsermittlungen. In diesem Zusammenhang ist allgemein dar-auf hinzuweisen, dass die Sozialversiche-rungsträger nach § 69 Abs. 6 SGB IV Plan-stellen und Stellen nur ausbringen dürfen, soweit sie unter Anwendung angemessener und anerkannter Methoden der Personalbe-darfsermittlung begründet sind, wobei die Erforderlichkeit der ausgebrachten Stellen bei gegebenen Anlass, im Übrigen regel-mäßig, zu überprüfen ist.

Das Bundesversicherungsamt wird die viel-fach schwierige und zum Teil langwierige Umsetzung der Fusionen weiterhin beob-achten und zu gegebener Zeit bei den Trä-gern prüfen, ob und in welchem Umfang sie die erwarteten Fusionsrenditen erzielt haben.

6.4 AllgemeinesAufsichtsrecht

AufsichtsrechtlicheBeratungeinerKrankenkasse wegen unterlassener Mit-teilung über die Vergabe eines Auftrags andasAmtfüramtlicheVeröffentli-chungen der Europäischen Union

Ein Schwerpunkt der aufsichtsrechtlichen Tätigkeit im Vergaberecht war die Einhal-tung des Vergaberechts bei Verträgen der Krankenkassen mit Dritten über die Erbrin-gung von Leistungen an Versicherte.

Nachdem durch Urteil des Europäischen Gerichtshofs vom 11. Juni 2009 (Oymanns – Rs C 300/07) die bisherige Rechtsauffas-sung des Bundesversicherungsamtes bestä-tigt wurde, nach der gesetzliche Kranken-kassen als Auftraggeber im Sinne von § 98 GWB einzustufen und daher an das Ver-gaberecht gebunden sind, besteht nunmehr

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weitgehender Konsens über die Anwendung des Vergaberechts auf Verträge der Kran-kenkassen über die Beschaffung von Sach- oder Dienstleistungen. Das Bundesversi-cherungsamt legt bei seiner Aufsichtspraxis insbesondere Wert auf die Einhaltung der vergaberechtlichen Grundsätze der Trans-parenz, der Diskriminierungsfreiheit und der Wirtschaftlichkeit.

Gleichwohl hat das Bundesversicherungs-amt bei einigen Verträgen von Krankenkas-sen noch deutliche Defizite bei der Anwen-dung des Vergaberechts festgestellt.

In einem Fall hatte eine Krankenkasse einen umfangreichen Vertrag über die Implemen-tierung eines speziellen Versorgungskon-zepts weder ausgeschrieben noch bekannt gemacht. Das Bundesversicherungsamt hat-te die fehlende Ausschreibung akzeptiert, weil hinsichtlich dieses Vertrages nach den insoweit nicht beanstandeten Ausführungen der Krankenkasse aus besonderen Grün-den nur ein Unternehmen als Vertragspart-ner in Betracht kam. Allerdings hatte die Krankenkasse den Vertragsschluss nicht dem Amt für amtliche Veröffentlichungen der Europäischen Union mitgeteilt, so dass eine Bekanntmachung im Supplement zum Amtsblatt der Europäischen Union unter-blieben ist. Ein zulässiges Absehen von ei-ner Ausschreibung entbindet jedoch nicht von der Mitteilungspflicht an das Amt für amtliche Veröffentlichungen der Europä-ischen Union. Die Mitteilungspflicht ist Ausfluss des vergaberechtlichen Transpa-renzgebotes, weshalb mit ihrer Missachtung eine Verletzung eines elementaren Prinzips des Vergaberechts einhergeht.

Nachdem die Krankenkasse im Wege des partnerschaftlichen Dialogs zunächst nicht dazu bewegt werden konnte, über den Ver-tragsabschluss eine Mitteilung an das Amt für amtliche Veröffentlichungen der Europä-ischen Union zu machen, forderte das Bun-desversicherungsamt sie hierzu im Wege einer aufsichtsrechtliche Beratung auf. Die-ser Aufforderung leistete die Krankenkasse Folge, so dass die vergaberechtlich gebotene Bekanntmachung im Supplement des Amts-blatts der Europäischen Union schließlich erfolgte.

GemeinsameLeitlinienderAufsichtsbe-hördenfürdiePrüfungderRepräsenta-tions-undBewirtungsrichtliniendurchdieSozialversicherungsträger

In jüngster Zeit wurden zunehmend Fälle bekannt, in denen Sozialversicherungsträger Haushaltsmittel für aufwändige Betriebsfei-ern, teilweise mit Unterhaltungsprogramm, verwendet haben.

Eine Krankenkasse darf ihre Mittel nur zur Erfüllung ihrer gesetzlich vorgeschriebe-nen oder zugelassenen Aufgaben sowie für Verwaltungskosten verwenden (§ 30 Abs. 1 SGB IV).

Die Bewirtung der Mitarbeiter im Rahmen von Personalversammlungen oder Betriebs-feiern auf Kosten eines Sozialversiche-rungsträgers verstößt gegen den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit gemäß § 69 Abs. 2 SGB IV und stellt da-her eine unzulässige Mittelverwendung auf Kosten der Versichertengemeinschaft dar. Das BSG hat zu dieser Thematik in seinem Urteil vom 29. Februar 1984 (Az.: 8 RK

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vertrages (Satzung) ausgesprochen. Im Rahmen der aufsichtsrechtlichen Tätigkeit wurde festgestellt, dass das Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes sowie die zwischenzeitlich erfolgten Gesetzesände-rungen bei den Sozialversicherungsträgern, ihren Verbänden und Beteiligungsgesell-schaften teilweise nicht beachtet wurden.

Vor diesem Hintergrund hatte das Bundes-versicherungsamt im Juni 2010 den Spitzen-verbänden der Sozialversicherungsträger sowie dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Gesundheit einen Entwurf eines Rund-schreibens über die Grundsätze bei Beteili-gungen von Sozialversicherungsträgern an gemeinnützigen Einrichtungen zur Diskus-sion zugeleitet.

Nach Abschluss der Gespräche wurden die Grundsätze für die Beteiligung von Sozi-alversicherungsträgern an gemeinnützigen Einrichtungen im Juni 2011 versandt und auf der Internetseite des Bundesversiche-rungsamtes unter der Rubrik „Vermögen und Finanzen - § 85 SGB IV“ veröffent-licht. Die Grundsätze werden stets aktuali-siert und angepasst, die Adressaten entspre-chend informiert.

Im Vordergrund der Diskussion mit den Verbänden der Sozialversicherungsträger stand die Frage, welche Aufgaben der So-zialversicherungsträger Beteiligungsgesell- schaften übernehmen dürfen und in wel-chem Maße Tochtergesellschaften im Rah-men einer Holding aufgebaut werden dür-fen. Hinsichtlich der Aufgabenwahrneh-mung gilt, dass die Beteiligungsgesellschaft alle Aufgaben übernehmen kann, die gemäß

27/82) ausdrücklich festgestellt, dass ge-setzliche Krankenkassen keine finanziellen Mittel zur Förderung von Gemeinschafts-veranstaltungen ihrer Bediensteten aufwen-den dürfen.

Zur einheitlichen Beurteilung haben die Aufsichtsbehörden Bewertungsmaßstäbe für die Prüfung der Repräsentations- und Bewirtungsleistungen entwickelt (gemein-same Leitlinien vom 15.10.2002 in der ak-tuellen Fassung vom 15.10.2009). Dabei schaffen die Leitlinien kein „neues Recht“. Soweit die Anlässe und der Kostenrahmen in diesen Leitlinien konkret festgelegt sind, stellen sie die Grenze dessen dar, was auf-sichtsrechtlich toleriert wird. Interne Ver-anstaltungen sind grundsätzlich nicht aus Repräsentations- und Bewirtungsmitteln zu bestreiten.

Krankenkassen, die Personalversammlun-gen und Betriebsfeiern für ihre Mitarbeite-rinnen und Mitarbeiter mit aufwändiger und kostenintensiver Bewirtung und Unterhal-tung durchführen, werden aufsichtsrecht-lich beraten. Dies kann auch eine Inregress-nahme des Vorstandes zur Folge haben.

6.5 Vermögenswirtschaft

GrundsätzefürBeteiligungsgesellschaften

Das Bundesversicherungsamt hatte mit Rundschreiben vom 8. April 2005 zum Ge-setz zur Vereinfachung des Verwaltungs-verfahrens im Sozialrecht über die gesetz-lichen Vorgaben, die bei Beteiligungen an gemeinnützigen Einrichtungen nach § 83 Abs. 1 Nr. 7 SGB IV zu beachten sind, in-formiert. Ferner wurden Empfehlungen über die Gestaltung des (der) Gesellschafts-

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und Sparsamkeit, Darlehensvergaben für gemeinnützige Zwecke, Darlehensaufnah-men, Aufstellung und Prüfung des Jah-resabschlusses / Lageberichts, erweiterten Informationsrechten der Gesellschafter, Si-cherstellung der Interessen des Sozialversi-cherungsträgers, buchhalterischen Ausge-staltung einer kapitalmäßigen Beteiligung, Anpassung der Gesellschaftsverträge / Sat-zungen an gesetzliche Änderungen, Formu-lierungsvorschlägen für den Gesellschafts-vertrag, sowie dem Vergaberecht.

GenehmigungenundAnzeigenvon Vermögensanlagen

Nach § 85 SGB IV unterliegen bestimm-te Vermögensanlagen der Sozialversiche-rungsträger der Genehmigung durch die zuständige Aufsichtsbehörde: Darlehen für gemeinnützige Zwecke, Erwerb und Lea-sen von Grundstücken sowie Errichtung, Erweiterung und Umbau von Gebäuden. Für Maßnahmen einer Einrichtung, an der ein Sozialversicherungsträger beteiligt ist, insbesondere Gesellschaften des privaten Rechts, besteht eine Anzeigepflicht, d.h. über diese Vermögensanlagen haben die Träger die Aufsichtsbehörde in Kenntnis zu setzen.

Mit der Überarbeitung der Grundsätze des Bundesversicherungsamtes zu § 85 SGB IV („Grundsätze 85“) wurde den Sozialversi-cherungsträgern im Mai 2011 ein aktuali-sierter Leitfaden zur Verfügung gestellt, der das Genehmigungs- und Anzeigeverfahren im Einzelnen regelt. Die Grundsätze sind im Internet-Angebot des Bundesversiche-rungsamtes unter der Rubrik „Vermögen und Finanzen - § 85 SGB IV“ aufzurufen.

der gesetzlichen Aufgabenwahrnehmung im Sinne des § 30 SGB IV erfolgen und nicht zwingend einem Träger der öffentli-chen Gewalt zugeordnet werden müssen, wie z. B. der Erlass von Verwaltungsakten. Auch der Rechnungsprüfungsausschuss des Deutschen Bundestages hatte anlässlich sei-ner Sitzung am 27. Mai 2011 für die Träger der Deutschen Rentenversicherung betont, dass Beteiligungen außerhalb der gesetzli-chen Aufgabenstellung nicht zulässig sind.

Ferner kann die Beteiligungsgesellschaft als „Tochter“ des Sozialversicherungsträgers auch „Enkelgesellschaften“ gründen, soll aber ein der Organisationsstruktur angemes-senes Beteiligungscontrolling durchführen. Unübersichtliche Konzernstrukturen sind zu vermeiden. Dazu gehört auch das grund-sätzliche Verbot von Minderheitsbeteili-gungen, da der Sozialversicherungsträger angemessenen Einfluss auf die Gesellschaft haben muss, um die sozialrechtlichen An-forderungen an die Gesellschaft überhaupt erfüllen zu können (vgl. § 25 Sozialversi-cherungshaushaltsverordnung – SVHV). Ergänzend hatte das Bundesversicherungs-amt den Beschluss der Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder zur Mindestbe-teiligung der Sozialversicherungsträger in Höhe von 50% veröffentlicht.

Des Weiteren thematisiert das Rundschrei-ben die Rechtsbegriffe Arbeitsgemeinschaft nach § 94 Absatz 1a SGB X und Beteili-gungsgesellschaft nach § 85 Absatz 1 Satz 2 SGB IV einschließlich der umfassen-den aufsichtsrechtlichen Informations- und Prüfrechte. Das Rundschreiben enthält da-rüber hinaus Ausführungen zu Anzeigever-fahren, Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit

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Im Jahre 2011 wurde ein Anlagevolumen in Höhe von insgesamt 538,5 Millionen € ge-nehmigt bzw. angezeigt:

Vermögensanlagen der Sozialversicherungsträger

Anlagegegenstand

Anlagevolumen in Millionen €

2009 2010 2011

Genehmigungen:

Darlehen 12,1 1,6 44,7

Grunderwerbe 8,3 0,7 47,0

Baumaßnahmen 28,83 4,8 390,9

Anzeigen:

Zuschüsse 28,59 8,5 18,0

Baumaßnahmen - 2,5 37,9

Summe 77,7 18,1 538,5

In den einzelnen Maßnahmenbereichen wurden 2011 insgesamt 176 Vorgänge bear-beitet (2010: 184 Vorgänge; 2009: 279 Vor-gänge):

Genehmigungen von Darlehen 94Genehmigungen von Grunderwerben 1Genehmigungen von Baumaßnahmen 14Anzeigen von Zuschüssen 62Anzeigen von Baumaßnahmen 5

Im Jahr 2011 hat das Bundesversicherungs-amt die Aufsicht über insgesamt 49 laufende Baumaßnahmen mit einem Genehmigungs- und Anzeigevolumen von 696,8 Millionen € geführt (2010: 38 laufende Projekte mit 340,8 Millionen € Volumen; 2009: 42 lau-fende Projekte mit 369,7 Millionen € Volu-men). Bei fünf Baumaßnahmen mit einem Abrechnungsvolumen von insgesamt 49,6 Millionen € hat das Bundesversicherungs-amt die Abschlussberichte geprüft (2010:

8 Projekte mit 36,4 Millionen € Volumen; 2009: 6 Projekte mit 22,1 Millionen € Vo-lumen).

Vereinfachtes Anzeigeverfahren für BaumaßnahmenderBeteiligungsgesell-schaften

Nach § 85 Abs. 5 SGB IV sind Maßnahmen einer Einrichtung, an der ein Sozialversiche-rungsträger beteiligt ist und die nach § 85 Abs. 1 bis 4 SGB IV genehmigungs- oder anzeigepflichtig wären, der Aufsichtsbe-hörde durch den Sozialversicherungsträger rechtzeitig anzuzeigen. Die Aufsichtsbehör-de kann auf eine Anzeige verzichten.

Zur Beurteilung dieser Maßnahmen hat-te der beteiligte Sozialversicherungsträger dem Bundesversicherungsamt bisher de-taillierte Unterlagen nach den „Grundsät-zen 85“ (Checkliste „Antragsunterlagen“) zur Verfügung zu stellen. Als Beitrag zur Verwaltungsvereinfachung verzichtet das Bundesversicherungsamt in den Fällen des § 85 Abs. 5 SGB IV nunmehr auf dieses umfassende Verfahren. Für das Anzeige-verfahren ist ein Vordruck zu verwenden, der dem Bundesversicherungsamt eine Plausibilitätsprüfung des Vorhabens ermög-licht. Der Vordruck steht auf der Internet-seite des Bundesversicherungsamtes unter der Rubrik „Vermögen und Finanzen“ – „§ 85 SGB IV“ als ausfüllbares Formular zur Verfügung. Dieses kann dem Bundesversi-cherungsamt per E-Mail an das dafür ein-gerichtete Postfach baureferat@bva.de über-sandt werden. Der ausgefüllte Vordruck ist dem Bundesversicherungsamt so rechtzeitig vor Beginn der geplanten Baumaßnahme zuzuleiten, dass dem Bundesversicherungs-

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amt noch ausreichend Zeit für die Prüfung und gegebenenfalls Beratung bleibt.

Diese Neuregelung findet ihre analoge An-wendung auf Arbeitsgemeinschaften nach § 94 Abs. 2 Satz 1 SGB X.

7.RISIKOSTRUKTURAUSGLEICHUNDGESUNDHEITSFONDS

-99-

7.1 Allgemeines/Verfahren

Die Finanzierung der gesetzlichen Kran-kenversicherung ist seit dem 1. Januar 2009 neu geregelt. So werden die Beitragseinnah-men aus dem bundesweit einheitlichen all-gemeinen Beitragssatz nicht mehr von den Krankenkassen, sondern vom Bundesver-sicherungsamt als Sondervermögen, dem Gesundheitsfonds, verwaltet. Die Kranken-kassen sind zwar weiterhin zuständig für den Einzug der Beiträge, leiten die einge-zogenen Krankenversicherungsbeiträge je- doch arbeitstäglich an den Gesundheits-fonds weiter. Zur Finanzierung ihrer Aus-gaben erhalten sie Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds.

Aufgabe des Gesundheitsfonds ist die Ver-waltung von Beiträgen für die gesetzliche Krankenversicherung. Neben den von den Krankenkassen eingezogenen, paritätisch fi-nanzierten Beiträgen aus dem einheitlichen Beitragssatz umfasst dies weitergeleitete Beiträge, wie z.B. Beiträge von Selbstzah-lern, Rehabilitanten und aus Versorgungs-bezügen. Die Deutsche Rentenversicherung Bund führt die Krankenversicherungsbei-träge für Rentner und die Minijob-Zentrale Beiträge aus geringfügigen Beschäftigungs-verhältnissen ab. Weitere Direktzahler sind die Träger der Arbeitslosenversicherung und die Künstlersozialkasse. Schließlich leistet auch der Bund die Bundeszuschüsse nach §§ 221 und 221a SGB V an den Ge-sundheitsfonds.

Die Krankenkassen erhalten aus dem Ge-sundheitsfonds Zuweisungen zur Finanzie-rung ihrer Ausgaben. Dabei ist zwischen

• Zuweisungen zur Deckung von Pflicht-leistungen einer Krankenkasse,

• Zuweisungen für Satzungs- und Mehr-leistungen,

• Zuweisungen für Aufwendungen zur Entwicklung und Durchführung der strukturierten Behandlungsprogramme und

• Zuweisungen zur Deckung von Verwal-tungskosten

zu unterscheiden.

Um dem unterschiedlichen Versorgungsbe-darf der Versicherten einer Krankenkasse Rechnung zu tragen, wird ein Risikostruk-turausgleich durchgeführt, an dem alle ge-setzlichen Krankenversicherungsträger mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Kran-kenkassen teilnehmen.

Grundgedanke des Risikostrukturaus-gleiches ist es, die Ungleichverteilung der Morbiditätsrisiken und der Familienlasten zwischen den Krankenkassen aufzuheben. Bei Einführung des RSA 1994 waren allein Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungs-status als Morbiditätsrisiken zu berücksich-tigen. Seit dem Jahr 2009 wird der bisherige Risikostrukturausgleich um Morbiditätszu-schläge für 80 Krankheiten ergänzt. Die

7. RISIKOSTRUKTURAUSGLEICHUND GESUNDHEITSFONDS

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Morbidität der Versicherten wird dabei auf der Grundlage von Diagnosen und Arznei-mittelwirkstoffen erfasst.

Jede Krankenkasse erhält für jeden Versi-cherten eine Grundpauschale, die durch ein System alters-, geschlechts- und risikoad-justierter Zu- und Abschläge an den konkre-ten Beitragsbedarf angepasst wird.

Der Unterstützung des Verfahrens dient der Schätzerkreis beim Bundesversicherungs-amt. Der Schätzerkreis hat u.a. die Aufga-be, bis zum 15. Oktober eines Jahres die voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds und die voraussicht-lichen jährlichen Ausgaben der Kranken-kassen des Folgejahres zu schätzen. Auf der Basis der amtlichen Statistiken der ge-setzlichen Krankenversicherung bewertet er die Entwicklung der Einnahmen, der Ausgaben sowie der Zahl der Versicherten und Mitglieder in der gesetzlichen Kran-kenversicherung des laufenden Jahres und trifft auf dieser Grundlage eine Prognose über die Entwicklung im jeweiligen Folge-jahr. Die Ergebnisse des Schätzerkreises bilden die Grundlage für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrages nach § 242a SGB V durch das Bundesministeri-um für Gesundheit im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen. Der durchschnittliche Zusatzbeitrag ist die zen-trale Kenngröße für die Durchführung des Sozialausgleiches nach § 242b SGB V, der dann greift, wenn der durchschnittliche Zu-satzbeitrag bei einem Mitglied zwei vom Hundert des individuellen beitragspflichti-gen Einkommens übersteigt. Die der Fest-legung des durchschnittlichen Zusatzbeitra-ges zu Grunde liegende Schätzung der Ein-

nahmen und Ausgaben ist auch Grundlage für die Festlegung der Kenngrößen für den Risikostrukturausgleich, insbesondere der Grundpauschale. Für das Jahr 2011 wurde auf der Grundlage der Ergebnisse des Schät-zerkreises vom 29./30. September 2010 der durchschnittliche Zusatzbeitrag auf 0 Euro festgelegt; dadurch entfiel im Jahr 2011 die Notwendigkeit eines Sozialausgleichs.

7.2 Risikostrukturausgleich

MonatlichesAbschlagsverfahren2011

Grundlagen

Das Bundesversicherungsamt berechnet die Höhe der Zuweisungen und führt den Zah-lungsverkehr durch (§ 39 Abs. 1 RSAV). Das Verfahren wird als monatliches Abschlags-verfahren mit drei Strukturanpassungen und einem abschließenden Jahresausgleich durchgeführt.

Die Berechnung der individuellen Zuwei-sungen erfolgt gemäß § 266 Abs. 6 SGB V auf der Grundlage bundesweit einheitlicher Werte (z.B. der Grundpauschale, der Höhe der einzelnen alters-, geschlechts- und ri-sikoadjustierten Zu- und Abschläge, der standardisierten Verwaltungskosten je Ver-sicherten, der standardisierten Aufwendun-gen für Satzungs- und Ermessensleistun-gen, etc). Diese sind jährlich bekannt zu geben. Die Berechnungswerte für 2011 hat das Bundesversicherungsamt mit der „Be-kanntmachung zum Gesundheitsfonds Nr. 1/2011“ am 5. Januar 2011 veröffentlicht. Die Grundpauschale je Versicherten wurde für 2011 mit monatlich rund 203 Euro er-mittelt.

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Die Bekanntgabe für das Jahr 2011 konnte erst im Januar 2011 erfolgen, da das GKV-Finanzierungsgesetz, das Neuregelungen zur Berechnung enthielt, erst zum 1. Januar 2011 in Kraft trat. Um den Krankenkassen jedoch die Haushaltsplanung zu erleichtern, hatte das Bundesversicherungsamt bereits Mitte November 2010 die voraussichtlichen Eckwerte für die Berechnung der Zuweisun-gen 2011 in Form einer Mitteilung bekannt gegeben und den Krankenkassen über den GKV-Spitzenverband die für jede Kranken-kasse ermittelten kassenindividuellen Wer-te, die ab Januar 2011 als Grundlage für die Berechnung der monatlichen Zuweisungen dienen würden, in elektronischer Form zur Verfügung gestellt.

Monatliche Zuweisungen

Die Grundlagenbescheide im Zuweisungs-verfahren enthalten für jede Krankenkasse die individuellen Einzel- und Gesamtsum-men der

• alters- und geschlechtsadjustierten Zu- und Abschläge für die 40 Alters- und Geschlechtsgruppen (AGG),

• der risikoadjustierten Zuschläge für sechs Erwerbsminderungsgruppen (EMG),

• der risikoadjustierten Zuschläge für die 128 hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG),

• der Zuschläge für Kostenerstatterfälle, der Krankengeldzuschläge sowie der Zuschläge für Auslandsversicherte

detailliert aufgeschlüsselt.

Die Grundlagenbescheide mit den kassen-individuellen Kenngrößen werden durch monatliche Zuweisungsbescheide über die der Krankenkasse zustehenden Zuweisun-gen aus dem Gesundheitsfonds ergänzt. Die monatlichen Zuweisungsbescheide basieren auf den jeweils für diesen Zeitraum gültigen Grundlagenbescheiden und den aktuellsten Versichertenzahlen der Mitgliederstatistiken. Die Auszahlungen aus dem Gesundheits-fonds beginnen jeweils zum 16. des entspre-chenden Monats und werden spätestens bis zum 15. des Folgemonats vollständig erfüllt.

Strukturanpassungen

Im Rahmen der Strukturanpassungen am 31. März 2011 und am 30. September 2011 waren die kassenindividuellen Kenngrößen der Grundlagenbescheide an aktuellere Ver-sichertenstrukturen anzupassen. Die neuen Grundlagenbescheide dienen nicht nur als Grundlage für die Zuweisungsbescheide zukünftiger Monate, sondern auch für die abgelaufenen Monate des jeweiligen Jahres. So erhielt jede Krankenkassen in 2011 neben den zwölf monatlichen Zuweisungsbeschei-den zusätzlich im Rahmen der Strukturan-passungen zwei Korrekturbescheide über die Zuweisungen 2011 aus dem Gesundheits-fonds sowie einen Korrekturbescheid über die Zuweisungen 2010 im Abschlagsverfah-ren.

Die folgende Tabelle zeigt die Zuweisungen 2011 einschließlich erster und zweiter Struk-turanpassung auf. Die Zuweisungen 2011 wurden nochmals im Rahmen der dritten Strukturanpassung im März 2012 angepasst und werden endgültig im Rahmen des Jah-resausgleichs bis Ende 2012 berechnet.

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Jahresausgleich2010

Nach Vorlage der Geschäfts- und Rech-nungsergebnisse 2010 der Krankenkassen wurden im November 2011 die Zuweisun-gen im Jahresausgleich 2010 endgültig festgestellt und der Ausgleichsbetrag für Zuweisungen 2010 unter Anrechnung der im monatlichen Verfahren ausgezahlten Abschlagszahlungen festgesetzt. Insgesamt wurden den Krankenkassen 170,3 Mrd. Euro zugewiesen. Die Verteilung der Zu-weisungen nach Kassenarten kann der fol-genden Übersicht entnommen werden.

Kassenart

für Pflichtleistungen

Konvergenz §272

für Verwaltungs-ausgaben

für Satzungs- und Ermessensleistung

en - Pandemiefür DMP

mitglieder-bezogene

Veränderung§ 41 RSAV

Gesamt

AOK 62,3 Mrd. € 0,0 Mrd. € 3,4 Mrd. € 0,194 Mrd. € 0,036 Mrd. € -0,348 Mrd. € 66,0 Mrd. €BKK 26,9 Mrd. € 0,0 Mrd. € 1,7 Mrd. € 0,105 Mrd. € 0,138 Mrd. € -0,183 Mrd. € 28,6 Mrd. €VdEK 55,4 Mrd. € 0,0 Mrd. € 3,2 Mrd. € 0,198 Mrd. € 0,306 Mrd. € -0,359 Mrd. € 58,8 Mrd. €IKK 10,3 Mrd. € 0,0 Mrd. € 0,7 Mrd. € 0,043 Mrd. € 0,507 Mrd. € -0,075 Mrd. € 11,0 Mrd. €KBS 5,6 Mrd. € 0,0 Mrd. € 0,3 Mrd. € 0,014 Mrd. € 0,042 Mrd. € -0,027 Mrd. € 5,9 Mrd. €GKV 160,5 Mrd. € 0,0 Mrd. € 9,2 Mrd. € 0,554 Mrd. € 0,973 Mrd. € -0,992 Mrd. € 170,3 Mrd. €

Zuweisungen nach Kassenarten im Jahresausgleich 2010

Da den zugesagten Zuweisungen für 2010 tatsächliche Ausgaben der Krankenkassen in Höhe von 171,3 Mrd. Euro gegenüber standen, kam es zu einer mitgliederbezoge-nen Anpassung in Höhe von rund 1 Mrd. Euro.

Das Bundesversicherungsamt hatte weiter bei der Ermittlung der Zuweisungen aus

dem Gesundheitsfonds sicherzustellen, dass die Belastungen auf Grund der Einführung des Gesundheitsfonds für die in einem Bun-desland tätigen Krankenkassen – im Aus-gleichsjahr 2010 – den Betrag von 200 Mil-lionen Euro pro Jahr nicht übersteigen (sog. Konvergenzklausel nach § 272 SGB V). Im Jahresausgleich 2010 wurde dieser Schwel-lenwert in keinem Bundesland überschrit-ten, so dass die Konvergenzklausel damit zukünftig keine Anwendung mehr findet.

KorrekturderZuweisungen2009 und Korrektur Altverfahren

Im Übrigen wurden im Jahresausgleich 2010 nicht nur die Zuweisungen für das Ausgleichsjahr 2010 endgültig ermittelt, sondern auf Grundlage von neuen Daten-meldungen der Krankenkassen (Versiche-rungszeiten) zum einen die Korrektur der

für Pflichtleistungen Konvergenz §272

für Verwaltungs-ausgaben

für Satzungs- und Ermessens-leistungen

für DMP

mitglieder-bezogene

Veränderung§ 40 RSAV

Gesamt

AOK 65,2 Mrd. € 0 Mrd. € 3,4 Mrd. € 0,297 Mrd. € 0,444 Mrd. € 0 Mrd. € 69,3 Mrd. €BKK 25,3 Mrd. € 0 Mrd. € 1,5 Mrd. € 0,144 Mrd. € 0,128 Mrd. € 0 Mrd. € 27,1 Mrd. €VdEK 60,3 Mrd. € 0 Mrd. € 3,4 Mrd. € 0,314 Mrd. € 0,319 Mrd. € 0 Mrd. € 64,3 Mrd. €IKK 11,1 Mrd. € 0 Mrd. € 0,7 Mrd. € 0,066 Mrd. € 0,053 Mrd. € 0 Mrd. € 11,9 Mrd. €KBS 5,9 Mrd. € 0 Mrd. € 0,3 Mrd. € 0,021 Mrd. € 0,044 Mrd. € 0 Mrd. € 6,3 Mrd. €GKV 167,8 Mrd. € 0 Mrd. € 9,3 Mrd. € 0,842 Mrd. € 0,989 Mrd. € 0 Mrd. € 178,9 Mrd. €

Kassenart

Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds 2011 in Mrd. € (einschließlich 1. und 2. Strukturanpassung)

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Zuweisungen 2009 berechnet und beschie-den, zum anderen auch Korrekturen für die vorangegangenen Jahresausgleiche des Altverfahrens im Risikostrukturausgleich (Jahre 2003 bis 2008) und Risikopool (Jahre 2002 bis 2008) durchgeführt. Die finanziel-len Gesamtwirkungen der Korrekturen stel-len sich wie folgt dar:

Kassenart RSA bis 2008* RP bis 2008Korrektur Zuweisungen

JA 2009AOK -33,7 Mio. € 4,3 Mio. € 0,1 Mio. €BKK -13,8 Mio. € -2,1 Mio. € 3,7 Mio. €VdEK 19,2 Mio. € -1,7 Mio. € -1,9 Mio. €IKK 6,4 Mio. € -0,5 Mio. € 4,7 Mio. €KBS 33,9 Mio. € -0,1 Mio. € -3,2 Mio. €

Korrekturen für Vorjahre im Jahresausgleich 2010

*einschließlich Beträge nach § 15 a RSAV ( 11,956 Mio. €)

Die Korrekturen der Altverfahren wurden durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22. Dezember 2011 mit Wirkung vom 1.1.2012 beendet, so dass zukünftig mit dem aktuellen Jahresausgleich nur die Korrektur der Versicherungszeiten für das vorange-gangene Ausgleichsjahr durchzuführen ist.

SicherungderDatengrundlagenfürdenRisikostrukturausgleich

Grundlage für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich sind umfängliche Datenmeldungen der Krankenkassen an das Bundesversicherungsamt, die die im Rah-men der Abrechnungen erfassten ärztlichen Diagnosen und Arzneimittelverordnungen umfassen. Mit Einführung des § 273 SGB V im Jahr 2009 erhielt das Bundesversi-cherungsamt die Aufgabe, die Zulässigkeit dieser Morbiditätsdaten zu überprüfen. Das dreistufige Verfahren, das die Verwendung manipulierter Daten im RSA verhindern soll, ist für die Diagnosedaten aus der am-bulanten Versorgung verpflichtend vorge-

schrieben. Die drei Stufen setzen sich aus Auffälligkeitsprüfungen, Einzelfallprüfun-gen sowie der Erhebung eines Korrekturbe-trages zusammen.

Die Auffälligkeitsprüfungen des Bundes-versicherungsamtes im Jahr 2011 bezogen sich auf die sog. Korrekturmeldung der Di-

agnosedaten aus dem Jahr 2008 und damit auf jene Daten, die im Jahresausgleich 2009 finanzwirksam wurden. Erstmals standen nicht nur die Diagnosedaten aus der am-bulanten Versorgung, sondern auch die aus der stationären Versorgung im Fokus der Prüfung.

Im Bereich der ambulanten Diagnosen stellte das Bundesversicherungsamt bei ins-gesamt 24 Krankenkassen statistisch auf-fällige Steigerungsraten im Vergleich zur Vormeldung fest. Die Anstiege ließen sich jedoch zum größten Teil auf die flächende-ckende Nachlieferung von Abrechnungsdi-agnosen einer großen Kassenärztlichen Vereinigung zurückzuführen und lagen somit außerhalb der Verantwortung der be-troffenen Krankenkassen.

Die Überprüfung der stationären Diagno-sen ergab statistische Auffälligkeiten bei insgesamt acht Krankenkassen. Bei den sich anschließenden Einzelfallprüfungen hat das Bundesversicherungsamt bei drei Krankenkassen festgestellt, dass Diagnosen

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nachträglich erfasst und damit unzulässig im RSA gemeldet worden waren. Bei den betroffenen Krankenkassen wurden die Zuweisungen entsprechend gekürzt. Das Korrekturvolumen belief sich insgesamt auf rund 4,3 Mill. €.

Im Jahr 2012 wird das Bundesversiche-rungsamt die regulären Auffälligkeitsprü-fungen der Datenmeldungen aus dem Jahr 2009 aufnehmen. Dabei sollen erstmals die Daten aus zwei unterschiedlichen Melde-jahren (Erst- und Korrekturmeldung 2009) in einem gemeinsamen Prüfturnus geprüft werden.

Weiterentwicklung

Die Berechnung der kasseneinheitlichen Werte ist in den Festlegungen gem. § 31 Abs. 4 RSAV angelegt. Das sind insbeson-dere

• die Festlegung der im RSA zu berück-sichtigen Krankheiten,

• die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen,

• das Regressionsverfahren zur Ermitt-lung der Gewichtungsfaktoren und

• das Berechnungsverfahren zur Ermitt-lung der Risikozuschläge.

Bei diesen Fragen wird das Bundesversi-cherungsamt vom Wissenschaftlichen Bei-rat zur Weiterentwicklung des Risikostruk-turausgleichs beraten. Dem Beirat gehören Prof. Dr. Saskia Drösler, Prof. Dr. Joerg Has-ford, Dr. Bärbel-Maria Kurth, Prof. Dr. Ma-rion Schaefer, Prof. Dr. Jürgen Wasem (Vor-

sitzender) und Prof. Dr. Eberhard Wille an.

Dem wissenschaftlichen Beirat obliegt die jährliche Überprüfung der Auswahl der im Risikostrukturausgleich zu berücksichti-genden Krankheiten. Das Ergebnis dieser Überprüfung stellt eine Empfehlung dar, auf dessen Grundlage das Bundesversiche-rungsamt die entsprechenden Festlegungen nach Anhörung des GKV-Spitzenverbandes zu treffen hat.

Grundsätzlich führt das Bundesversiche-rungsamt zu Beginn eines Jahres das An-hörungsverfahren zur Krankheitsauswahl für das Folgejahr durch. Da das Bundes-ministerium für Gesundheit mit Schreiben vom 12. November 2010 den Wissenschaft-liche Beirat beauftragt hatte, bis Ende März 2011 auf Basis der Ergebnisse des RSA-Jahresausgleichs 2009 die Wirkungen des Morbi-RSA zu überprüfen sowie die Folgen relevanter Vorschläge zur Veränderung des Morbi-RSA empirisch abzuschätzen, wurde für das Ausgleichsjahr 2012 die Verpflich-tung zur Überprüfung der Krankheiten aus-gesetzt. Daher wurden in 2011 lediglich im Rahmen der Festlegungen zum Klassifikati-onssystem die technischen ICD-Zuordnun-gen für die Krankheitsauswahl aktualisiert und bekannt gegeben.

Nach den Grundsätzen des § 29 RSAV wer-den mit dem vom Bundesversicherungsamt festzulegenden Versichertenklassifikations-modell Risikozuschläge auf der Grundlage von Diagnosen und verordneten Arzneimit-teln bzw. deren Arzneimittelwirkstoffen er-mittelt. Der Wissenschaftliche Beirat hat in seinen Sitzungen am 17. Juni und am 28. Juli 2011 – unter Berücksichtigung der im Früh-

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jahr 2011 im Rahmen des Vorschlagsverfah-rens zur Weiterentwicklung des Klassifika-tionsmodells eingegangenen Anregungen - einen Vorschlag für die Anpassung des vom Bundesversicherungsamt ausgewähl-ten Modells beraten und beschlossen.

Der auf Grundlage der Vorschläge des Wis-senschaftlichen Beirats erarbeitete Entwurf zur Anpassung des Klassifikationsmodells für 2012 wurde am 5. August 2011 durch das Bundesversicherungsamt veröffentlicht und nach Anhörung des GKV-Spitzenverbandes am 30. September 2011 als Festlegung für das Ausgleichsjahr 2012 bekannt gegeben.

Im Übrigen wurde bereits am 22.12.2011 das Anhörungsverfahren für die Krank-heitsauswahl 2013 eingeleitet.

Weitergehende Informationen zum Risiko-strukturausgleich werden im Internet unter www.bva.de > Risikostrukturausgleich zur Verfügung gestellt.

7.3 Finanzergebnisse des Gesundheitsfonds

Der Gesundheitsfonds zahlt den Kranken-kassen monatlich die ihnen zustehenden Zuweisungen aus. Dabei ist der Ausgleichs-monat vom Auszahlungsmonat zu unter-scheiden. Beim Ausgleichsmonat handelt es sich um den Kalendermonat, für den die monatliche Zuweisung berechnet ist. Der Auszahlungsmonat umfasst regelmä-ßig den Abrechnungszeitraum vom 16. des Ausgleichsmonats bis zum 15. des darauf folgenden Monats (= monatsübergreifende Zahlungsperiode).

Innerhalb eines Auszahlungsmonats zahlt der Gesundheitsfonds Teilbeträge auf den monatlich festgestellten Zuweisungsbetrag einer Krankenkasse aus. Dazu schüttet der Gesundheitsfonds arbeitstäglich seine Ein-nahmen an die Krankenkassen aus, soweit diese einen Betrag von 50 Mio. € überstei-gen. Der Auszahlungsbetrag einer Kran-kenkasse ergibt sich wie folgt:

täglicher Auszahlungsbetrag der Kranken-kasse X

= tägliche Einnahmen der Gesundheitsfonds

* monatlicher Zuweisungsbetrag der Kran-kenkasse X

./. Summe der monatlichen Zuweisungsbe-träge aller Krankenkassen

Die konkrete Höhe der täglichen Zuweisun-gen hängt von der Höhe der täglichen Ein-nahmen des Gesundheitsfonds und somit von den Fälligkeitsterminen der verschiede-nen Beitragsarten und des Bundeszuschus-ses ab. Die arbeitstägliche höchste Zuwei-sung erfolgte im Jahr 2011 am 16. Dezem-ber 2011 mit rd. 8,927 Mrd. €.

Der monatliche Zuweisungsanspruch der Krankenkassen wird spätestens bis zum 15. des Folgemonats erfüllt. Infolge der positi-ven Wirtschaftsentwicklung 2011 erhielten die Krankenkassen ihre Zuweisungen im Verlauf eines Auszahlungsmonats deutlich früher. Aus der nachfolgenden Abbildung wird deutlich, dass die Krankenkassen mitt-lerweile (Stand: Februar 2012) fast 60 % ih-rer monatlichen Zuweisungen am 1. Tag des Auszahlungsmonats erhalten, im Februar 2011 lag dieser Wert erst bei knapp 26 %.

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werden die Zuweisungen für das abgelaufe-ne Kalenderjahr neu ermittelt und der Un-terschiedsbetrag an den Gesundheitsfonds

abgeführt bzw. vom Gesundheitsfonds an die Krankenkasse geleistet. Im Unterschied zu den monatlichen Zuweisungen, die der Gesundheitsfonds an alle Krankenkassen leistet, gibt es in den Strukturanpassungen und den Jahresausgleichen sowohl Zahler- als auch Empfängerkassen.

Auf diese Weise profitieren die Kranken-kassen unmittelbar von der hohen Liquidi-tätsreserve des Gesundheitsfonds.

Auszahlung am 1. Tag des Monats (in % der monatlichen Zuweisungen)

0,0% 0,5%3,8%

9,5%

25,8%

33,7%

59,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Feb 09 Aug 09 Feb 10 Aug 10 Feb 11 Aug 11 Feb 12

Neben den monatlichen Zuweisungen hat der Gesundheitsfonds im Jahr 2011 drei Strukturanpassungen sowie die Jahresaus-gleiche 2009 (teilweise) und 2010 abgewi-ckelt. Im Rahmen der Strukturanpassungen werden die vorläufigen monatlichen Zuwei-sungen unter Berücksichtigung aktueller Datenmeldungen neu berechnet. Überstei-gen die neuberechneten monatlichen Zu-weisungen die bisher festgesetzten Beträge, leistet der Gesundheitsfonds den überschie-ßenden Betrag an die Krankenkasse. Um-gekehrt ist der Unterschiedsbetrag von der Krankenkasse an den Gesundheitsfonds zu zahlen. Gleiches gilt für den Jahresaus-gleich: Nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am monatlichen Verfahren teilnehmenden Krankenkassen

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Krankenkassen mit einer angespannten Li-quiditätslage können ihre Rückzahlungs-verpflichtung aus einer Strukturanpassung oder dem Jahresausgleich über sechs Mona-te strecken. Für den rückständigen Betrag haben die Krankenkassen einen Säumnis-zuschlag in Höhe von 1 % je Monat des rückständigen Betrags zu zahlen. Im Jahr 2011 haben nur wenige Krankenkassen die-se Möglichkeit in Anspruch genommen.

Im Jahr 2011 standen den Einnahmen des Gesundheitsfonds von rd. 184,3 Mrd. € Aus-gaben von rd. 179,0 Mrd. € gegenüber. Dies führte zu einem Überschuss der Einnahmen von rd. 5,3 Mrd. € (s. Tabelle).

Der Übersicht lassen sich die Zahlungsströ-me zwischen Gesundheitsfonds und Kran-kenkassen im Rahmen der im Jahr 2011 abgewickelten Strukturanpassungen und der Jahresausgleiche 2009 (nur „Konver-genzklausel“) und 2010 entnehmen. Für den Jahresausgleich 2009 galt für die Rückzah-lungsverpflichtung der Krankenkassen für zuviel erhaltene Zuweisungen aufgrund der sogenannten „Konvergenzklausel“ in Höhe von 642.426.289,21 € eine besondere Fällig-keitsregelung: Diese wurden in zwölf glei-chen Teilbeträgen jeweils zum ersten Bank-arbeitstag eines Monats im Jahr 2011 fällig. Insoweit erstreckte sich die Abwicklung des Jahresausgleichs 2009 bis zum Dezember 2011.

3. Strukturanpassung 2010

1.Strukturanpassung 2011

2.Strukturanpassung 2011

Fälligkeit 29.04.2011 29.04.2011 31.10.2011Verpflichtung_GF (+) 314.775.165,50 77.277.014,65 385.696.207,54Empfängerkassen (Anzahl) 81 87 75

Forderung_GF (-) -315.549.648,10 -77.277.014,47 -385.696.207,72

Zahlerkassen (Anzahl) 66 59 70

Saldo -774.482,60 0,18 -0,18

Jahresausgleich 2009 Jahresausgleich 2010

Fälligkeit 01/11-12/11(1) 30.11.2011Verpflichtung_GF (+) 577.300.323,54Empfängerkassen (Anzahl) 93

Forderung_GF (-) -642.436.289,21 -567.443.423,06

Zahlerkassen (Anzahl) 167 54

Saldo -642.436.289,21 9.856.900,48(1) Ausgleichsverpflichtung aus § 272 SGB V (Rückzahlung zuviel erhaltener Zuweisungen aufgrundder sog. "Konvergenzklausel")

Strukturanpassung und Jahresausgleich: Übersicht

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Beitragseinnahmen 169.106.918.110Sonstige Einnahmen (z.B. Bundeszuschuss, Zinsen) 15.156.800.197Einnahmen gesamt 184.263.718.307

Zuweisungen an Krankenkassen 178.946.079.000Verwaltungskosten 44.781.504

Überschuss der Einnahmen 5.272.857.803

Vorraussichtliches Rechnungsergebnis 2011 des Gesundheitsfonds (lt. KV 45 4. Quartal 2011)

In den Netto-Verwaltungskosten des Ge-sundheitsfonds sind neben der Einzugs-kosten-Vergütung der Minijob-Zentrale der Knappschaft in Höhe von rd. 35,9 Mio. € auch Prüfungskosten von knapp 4 Mio. € enthalten, die „reinen“ (originären) Verwal-tungskosten des Gesundheitsfonds belaufen sich auf rd. 4,9 Mio. €.

Der Ausgabenüberschuss des Jahres 2009 in Höhe von rd. 2,4 Mrd. € wird lt. Kon-tenrahmen bei der Ermittlung der Höhe der Liquiditätsreserve nicht berücksichtigt, so dass diese zum 31. Dezember 2011 rd. 9,5 Mrd. € beträgt. Unter Berücksichtigung des Defizits des Jahres 2009 beträgt das Netto-Reinvermögen des Gesundheitsfonds zum 31. Dezember 2011 rd. 7,1 Mrd. €.

7.4 EntwicklungderBeitragsrück-stände,Prüfungen

PrüfungderBeitragszahlunganden Gesundheitsfonds bei Direktzahlern

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds ging auch die Berechtigung zur Prüfung der Beitragszahlung der in § 252 Abs. 2 Satz 1 SGB V genannten Direktzahler von den Krankenkassen auf das Bundesversiche-rungsamt über.

Die in 2010 als „Pilot“ gestarteten Prü-fungen der ordnungsgemäßen Zahlung der Krankenversicherungsbeiträge für die Emp-fänger von Arbeitslosengeld II haben im Berichtsjahr eine Konsolidierung in mehr-facher Hinsicht erfahren.

So wurden die vom Bundesversicherungs-amt vertraglich beauftragten Prüfgruppen unter Nutzung der bei den Krankenkassen und ihren Verbänden bestehenden Kompe-tenzen auf vier Teams aufgestockt. Damit konnten sowohl die Anzahl der geprüften

Finanzentwicklung des Gesundheitsfonds (in Mrd. €)

-2,41

5,27

-2,41

-2,41

-2,41

0,00

9,51

4,24

4,24

7,10

1,83

-2,41

-4 -2 0 2 4 6 8 10

RE 2009

VRE 2010

VRE 2011

Rechnungsergebnisse des GF Defizit 2009 Liquiditätsreserve Nettoreinvermögen

-109-

Institutionen erhöht als auch der Prüfge-genstand um die Beitragzahlungen für die Empfänger von Arbeitslosengeld nach dem SGB III erweitert werden.

Die bereits im Vorjahr gewonnenen Er-kenntnisse hinsichtlich der bei den Prü-fungen festgestellten Hauptfehlerquellen, der unrichtigen Berücksichtigung beitrags-pflichtiger Einnahmen sowie der fehlerhaf-ten Beitragserstattung bei rückwirkender Leistungsaufhebung haben sich auch im Berichtsjahr bestätigt.

Darüber hinaus erfolgte im Jahr 2011 erst-mals eine Prüfung der Künstlersozialkasse (KSK) gemäß § 251 Abs. 5 Satz 2 SGB V durch das Bundesversicherungsamt. Neben der einzelfallbezogenen Überprüfung der Versichertenfälle wurden auch die systemi-schen Voraussetzungen zur Beitragsberech-nung, -erhebung und –zahlung untersucht.

Ausblick:

Mit Inkrafttreten von Artikel 4 Nr. 3 des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes erstreckt sich die Prüfberechtigung ab 1. Januar 2012 auch auf die Beiträge zur Pflegeversiche-rung, erhobene Beitragsnachforderungen und daraus resultierende Säumniszuschläge werden an den Ausgleichsfonds der Pflege-versicherung weitergeleitet.

Einzugsstellenprüfung nach §28qAbs.1aSGBIV

Das Bundesversicherungsamt als Verwalter des Gesundheitsfonds überwacht die Ent-wicklung der Beitragseinnahmen der ge-setzlichen Krankenversicherung. Seit dem 1. Januar 2011 wird die Innendienstprüfung

des Bundesversicherungsamtes u.a. ergänzt durch die sogenannte Einzugsstellenprü-fung.

Gemäß § 28q Abs. 1a SGB IV prüfen die Träger der Rentenversicherung und die Bundesagentur für Arbeit für das Bundes-versicherungsamt als Verwalter des Ge-sundheitsfonds bei den Krankenkassen in ihrer Funktion als Einzugsstellen die Gel-tendmachung der Beitragsansprüche, den Einzug, die Verwaltung, die Weiterleitung und die Abrechnung des KV-Anteils am Gesamtsozialversicherungsbeitrag.

Die hierzu erforderliche Vergütungsverein-barung nach § 28q Abs. 1a Satz 5 SGB IV ist einvernehmlich zwischen den Beteilig-ten geschlossen worden.

Die entsprechenden Vor-Ort-Prüfungen wurden im Jahr 2011 erfolgreich und flä-chendeckend bei über 400 Prüfstellen durchgeführt. Durch diese kontinuierliche Überwachung wird gewährleistet, dass der Sozialversicherung keine vermeidbaren Beitragsverluste entstehen.

EntwicklungderBeitragsrückstände

Das Bundesversicherungsamt als Verwalter des Gesundheitsfonds bildet seit dem Jahr 2010 die Entwicklung der Beitragsrückstän- de in der Sozialversicherung für den Be- reich des Gesamtsozialversicherungsbei-trags (GSV-Beitrag) gegenüber den beteilig-ten Stellen und dem Bundesrechnungshof nach einheitlich abgestimmten Kriterien ab. Seit dem 1. Januar 2011 werden zusätzlich die sogenannten Sonstigen Krankenversiche-rungsbeiträge (bspw. freiwillig Versicherte, Studenten) ausgewiesen.

Beitragsrückstände sind einheitlich de-finiert als die Summe aus den laufenden Rückständen (monatlicher Fehlbetrag) und Listenrückständen (im wesentlichen Be-standswerte).

Festzustellen ist, dass sich diese Beitrags-rückstände in der Sozialversicherung im Betrachtungszeitraum unauffällig entwi-ckelt haben, d.h., insbesondere im Bereich des GSV-Beitrags ist kein erheblicher An-stieg seit Januar 2010 feststellbar. Besonders bemerkenswert ist, dass 2011 in diesem Be-reich über 99,6 vom Hundert aller Beitrags-forderungen realisiert werden konnten.

-110-

8.PRÜFDIENSTKRANKENVERSICHERUNG

-115-

8.1 Prüfstatistiken

Der Prüfdienst Krankenversicherung (PDK) hat im Jahr 2011 insgesamt 236 Prüfungen und damit 15 mehr als 2010 durchgeführt.

Die aus aktuellem Anlass durchgeführten Sonderprüfungen betrafen die Prüfgebie-te Finanzen, Allgemeine Verwaltung und Leistungen der Krankenversicherung. Die-se Prüfungen waren aufgrund der besonde-ren Bedeutung im Vergleich zu „regulären“ Prüfungen mit erheblichem Zeitaufwand zu bewältigen.

Durch die Ergänzung des § 274 Absatz 1 Satz 1 SGB V sind seit 2011 nunmehr auch die Arbeitsgemeinschaften der gesetzlichen Krankenkassen turnusmäßig zu prüfen.

Art der Prüfverfahren

Durchgeführte Prüfverfahren

2011

Durchgeführte Prüfverfahren

2010Prüfungen nach § 274 SGB V / § 46 SGB XI

127 113

Turnusprüfungen bei Krankenkassen, davon:

95 90

Allgemeine Verwaltung 7 9

Finanzen / Kassen-sicherheit 24 23

Mitgliedschaft/ Beiträge 29* 20

Leistungen Kran-kenversicherung 23 28

Leistungen Pflege-versicherung 12 10

Nachprüfungen 6 9

Turnusprüfungen bei Arbeitsgemeinschaf-ten, davon:

3 -

Allgemeine Verwaltung 1 -

Finanzen 1 -

Personal 1 -

Prüfung von Eigenbe-trieben 5 6

Prüfung bei Dienst-leistern 1 -

Prüfungen EDV/Infor-mationstechnik 8 3

Prüfungen DRG 6 1

Prüfungen Spitzen-verbände 1 2

Prüfungen AAG 2 2

Prüfungen nach § 88 SGB IV i.V.m. § 274 SGB V

5 3

Prüfungen Landwirt-schaftliche Sozialver-sicherungsträger

5 3

RSA-Prüfungen 92 99Prüfungen Versiche-rungszeiten/DMP 91 98

Nachprüfungen nach § 15a Abs. 3 Satz 9 RSAV

1 1

Sonderprüfungen 12 6

Sonderprüfungen IT (Satzarten Morbi RSA) 5 -

Sonderprüfungen 7 6

Insgesamt 236 221 * davon zwei prüfgruppenübergreifend

8. PRÜFDIENSTKRANKENVERSICHERUNG

-116-

Die fusionsbedingte Abnahme der Anzahl der Krankenversicherungsträger führt wei-terhin nicht zu einer Reduzierung des Ar-beitsumfanges, sondern dieser steigt nicht zuletzt auch aufgrund der dadurch beding-ten Zunahme der Versichertenzahlen in den jeweiligen Prüfobjekten noch an.

So ist die Gesamtzahl der Versicherten in den vom PDK zu prüfenden Prüfobjekten wie in den Vorjahren weiter gestiegen (vgl. nachstehende Abbildungen).

8.2 PrüfungendesRisikostrukturaus-gleichs(RSA)

Die Prüfung der von den Krankenkassen im Risikostrukturausgleich und im Risiko-pool gemeldeten Daten und die Folgen feh-lerhafter Datenlieferungen oder nicht prüf-barer Daten richten sich nach § 15a RSAV. Die Prüfungen der Bereiche Risikopool und Versicherungszeiten/DMP sind jährlich im Wechsel durchzuführen. Für das Jahr 2011 standen Prüfungen im Bereich Versiche-

Versichertenentwicklung bundesunmittelbarer Krankenkassen

39.000.000

39.500.000

40.000.000

40.500.000

41.000.000

41.500.000

42.000.000

42.500.000

43.000.000

43.500.000

2005

2006

01.01

.2007

01.01

.2008

01.01

.2009

01.01.20

10

01.01.20

11

01.01

.2012

Jahr

Ver

sich

erte

PDK

Mitgliederentwicklung bundesunmittelbarer Krankenkassen

28.000.000

28.500.000

29.000.000

29.500.000

30.000.000

30.500.000

31.000.000

31.500.000

32.000.000

32.500.000

2005 2006 01.01.2007 01.01.2008 01.01.2009 01.01.2010 01.01.2011 01.01.2012

Jahr

Mitg

lied

er

PDK

-117-

rungszeiten und DMP an.

§ 15a RSAV sieht dabei vor, dass jeweils eines der letzten beiden Ausgleichsjahre zu prüfen ist. Die Prüfdienste des Bundes und der Länder verständigten sich bei der Wahl zwischen den Jahren 2007 und 2008 auf die Prüfung des Ausgleichsjahres 2007. In 2011 fanden daher bei sämtlichen bundesunmit-telbaren Trägern Prüfungen von Datenmel-dungen Versicherungszeiten / DMP des Be-richtsjahres 2007 statt. Besondere Auffäl-ligkeiten ergaben sich nicht.

8.3 MASDAT

AbstimmungderDatenanforderungenfürPrüfungennach§274SGBV/§46Abs.6SGBXImitdenPrüfdienstenderLänder

Im Jahr 2009 hat eine Projektgruppe der Abteilung K (Maschinelle Datenanalyse, MASDAT) standardisierte Datenanforde-rungen für die Prüfungen des PDK defi-niert. Diese werden seither vor Beginn einer Prüfung mit der zu prüfenden Kranken-/Pflegekasse unter Einbeziehung der Re-chenzentren und Softwareentwickler abge-stimmt und - sofern möglich - umgesetzt. Um die Akzeptanz dieser Anforderungen seitens der Kassen zu erhöhen und dem Ar-gument zu begegnen, sie stellten eine einsei-tige Belastung der (vom PDK zu prüfenden) bundesunmittelbaren Träger dar, haben sich die Prüfdienste des Bundes und der Länder auf Initiative des PDK darauf festgelegt, zu-künftig eine gemeinsame Strategie bei den Datenanforderungen zu verfolgen. Im April 2011 trat der hierfür zuständige Arbeitskreis zusammen und harmonisierte die Datenan-

forderungen im Hinblick auf die Interessen der Prüfdienste der Länder. Seither besteht ein gemeinsamer Katalog von Satzarten für die Prüfungen. Er wurde Mitte des Jahres 2011 allen bundes- und landesunmittelbaren Trägern übermittelt.

Darüber hinaus stellt der PDK die Datende-finitionen auch dem Prüfreferat der Aufsicht zur Verfügung. Eine Abstimmung mit dem Bundesrechnungshof ist ebenfalls geplant, steht jedoch noch aus.

8.4 AusderArbeitderPrüfgruppen

Im Jahr 2011 hat der PDK neben den Prü-fungen nach § 274 SGB V / § 46 Abs. 6 SGB XI wieder Prüfungen zum Risiko-strukturausgleich (RSA) auf den Gebieten Versicherungszeiten und DMP durchge-führt. Darüber hinaus galt es, neue gesetz-liche Vorschriften auf ihre Prüfungsrele-vanz zu untersuchen und in den Katalog der Prüfthemen zu integrieren. Beson-dere Bedeutung kam dabei dem Gesetz zur Änderung krankenversicherungsrecht-licher und anderer Vorschriften (GKV-Än-derungsgesetz) sowie dem GKV-Finanzie-rungsgesetz (GKV-FinG) zu.

Mit dem GKV-Änderungsgesetz erhielten die Prüfdienste durch eine Ergänzung des § 274 SGB V die Befugnis, auch Arbeits-gemeinschaften der Krankenkassen zu prü-fen. Die Frage der Prüfkompetenz hatte in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen, da die Krankenkassen immer häufiger Aufgaben zur gemeinsamen Er-ledigung an Arbeitsgemeinschaften unter-schiedlichster Rechtsformen ausgelagert haben.

-118-

Im Vordergrund stehen dabei Arbeitsge-meinschaften, die im Bereich der Datenver-arbeitung tätig sind. Die Entwicklung von gemeinsamer Software, der Betrieb von Informationssystemen sowie die Bereitstel-lung und Optimierung der Informations- und Kommunikationstechnologie sind nur einige Felder, auf denen Arbeitsgemeinschaften tä-tig sind. Dazu kommen Arbeitsgemeinschaf-ten, die der gemeinsamen Interessenvertre-tung von Kassen bzw. Kassenarten dienen.

Bis zur Gesetzesänderung war es den Prüf-diensten verwehrt, eine Arbeitsgemeinschaft als Institution zu prüfen. Prüfgegenstand konnte allein deren Aufgabenwahrnehmung für einzelne Kassen sein. Insbesondere die Ausgaben für Verwaltung, Personal sowie die Finanzen der Arbeitsgemeinschaften be-fanden sich dadurch in einem prüfungsfreien Raum.

Zur Vorbereitung der neuen Prüfungen ha-ben die Prüfdienste des Bundes und der Län-der Kriterien entwickelt, die künftig einheit-lich Anwendung finden sollen.

Eine erste Prüfung bei einer großen Arbeits-gemeinschaft hat bereits begonnen. Die Er-fahrungen daraus sollen auch in die Fortent-wicklung der Prüfansätze einfließen.

Für die Verwaltungskosten der Krankenkas-sen hat der Gesetzgeber mit einer Vorschrift im GKV-FinG eine Deckelung der Ausgaben für die Jahre 2011 und 2012 auf der Höhe der jeweiligen Ausgaben von 2010 eingeführt (§ 4 Abs. 4 Satz 2 SGB V), deren Einhaltung durch die Prüfdienste überwacht werden muss. Auch hier war der Prüfthemenkatalog anzupassen.

Die Prüffeststellungen, die der PDK im Rahmen seiner Turnusprüfungen nach § 274 SGB V im Berichtsjahr getroffen hat, zeigen, dass einige Themen „Dauerbren-ner“ sind und Jahr für Jahr Beratungen er-forderlich machen. Lediglich die Fehlerhäu-figkeit bei bestimmten Prüfthemen entwi-ckelte sich unterschiedlich. Bei den Verwal-tungsausgaben fielen einige Krankenkassen durch eine sehr großzügige Handhabung bei Repräsentations- und Bewirtungskosten sowie bei Werbegeschenken auf. Dieses und andere Feststellungen soll nachfolgend ex-emplarisch dargestellt werden.

IT-Prüfungen-SchwerpunktprüfungAmtlicheStatistiken

Auslöser für die Schwerpunktprüfung wa-ren Beratungen zum Thema Finanzcont-rolling mit dem GKV-Spitzenverband und den Aufsichtsbehörden und die daraus ge-wonnene Erkenntnis, dass die Prüfdienste der Zusammenstellung der Daten für die amtlichen Statistiken immer mehr Bedeu-tung zumessen müssen. Fehlerhafte Statis-tiken können die Beurteilung der finanziel-len Leistungsfähigkeit der Krankenkassen massiv beeinflussen. Von den Prüfdiensten des Bundes und der Länder wurde die ADV-Arbeitsgemeinschaft der Prüfdienste (ADV-AG) damit beauftragt, das Thema Statisti-ken als Schwerpunktthema aufzunehmen. Die ADV-AG stellte ein Vorgehensmodell auf und entwickelte Prüfhilfen, um alle Kassenarten gleichartig prüfen zu können. Gegenstand der Prüfung durch die Prüf-dienste im Rahmen der ADV-AG waren die aktuellen Anwendungs- und Arbeitshilfen - soweit vorhanden - sowie die Programm- und Freigabedokumentationen der Mitglie-

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derstatistik KM 1, der Finanzstatistiken KJ 1 und KV 45 sowie die Statistik über Vor-sorge- und Rehabilitationsleistungen KG 5.

Ziel der Prüfung war die Beurteilung, ob die einzelnen Software- bzw. Erstellungs-prozesse und die in den entsprechenden Konzepten vorgegebenen fachlichen Anfor-derungskriterien mit den bestehenden recht-lichen Vorgaben übereinstimmen (Prüfung auf Rechtskonformität und Plausibilität) und die Dokumentation in ausreichender Weise vorliegt.

Als Ergebnis der Prüfung lässt sich grund-sätzlich festhalten, dass Fachkonzepte teil-weise nicht vorhanden, unvollständig, nicht aktuell gepflegt oder fehlerhaft waren. Test-verfahren und qualitätssichernde Maßnah-men waren zum Teil nicht existent, indivi-duell geprägt, nicht umfänglich genug oder die Testdokumentation war nicht nachvoll-ziehbar.

Bei den Finanzstatistiken existierten für den Erstellungsprozess allenfalls Ablauf-pläne, aber keine detaillierten Verfahrens-dokumentationen über sachlogische und programmtechnische Lösungen. Bis auf eine Ausnahme wurden keine eigenen Pro-gramme zur Unterstützung des Erstellungs-prozesses für die Finanzstatistiken einge-setzt. Ein durchgängiger maschineller Er-stellungsprozess bestand nicht.

Eine der ältesten Statistiken in der Gesetz-lichen Krankenversicherung ist die KM 1 (Mitgliederstatistik). Festzustellen war, dass einige der Krankenkassen entweder keine Fachkonzepte mehr vorlegen konnten oder die vorgelegten Unterlagen unzurei-

chend bzw. unvollständig waren. Mehrere Schlüsselnummern der KM 1 unterlagen im Erstellungsprozess manuellen Eingrif-fen und die Regelungen aus der Anlei- tung zum Erfassungsstichtag/Eingangs-stichtag wurden maschinell nicht umge-setzt. Einige Krankenkassen beachteten den genauen Erhebungsstichtag nicht. In den Programmabfragen befanden sich teils noch veraltete Schlüsselnummern und in den in-ternen Dokumentationen waren die Zähl-regeln fehlerhaft und im Programm nicht richtig umgesetzt. Die Schlüsselnummern zur Ermittlung des Krankenstandes wurden zum Teil fehlerhaft ermittelt und unterlagen so bei den anzutreffenden manuellen Er-mittlungen einem erhöhten Fehlerpotential. Die Trennung der Mitglieder nach dem all-gemeinen bzw. dem ermäßigtem Beitrags-satz bereitete den Krankenkassen Proble-me, weil zum einen die Zuordnungstabel-len in der Anleitung nicht exakt angewandt wurden bzw. die Ausführungen dazu in der Anleitung interpretierungswürdig waren. Probleme traten auch zu Tage bei den Ver-sicherten mit Wahltarifen. Zum einen wur-den die Zahlen manuell ermittelt und zum anderen traten Mehrfachzählungen von Versicherten wegen fehlender Schnittstel-len bei der Ermittlung auf. Hier wäre auch eine Konkretisierung in der Anleitung wün-schenswert.

Die Leistungsstatistik KG 5 erstellen die Krankenkassen erst seit einigen Jahren. Von daher war es besonders auffällig, dass sie eher geringe Anstrengungen in die Qua-lität der Fachkonzepte legten. Ganzheitliche Lösungen im Erstellungsprozess fanden sich nicht, sondern es wurden halbherzig teilautomatisierte Verfahren angewandt, um

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die Leistungsstatistik zu bedienen. So tra-ten in der Folge in der Leistungsfall- und Tagesstatistik deutliche Unplausibilitäten zwischen den zu meldenden Fällen und den genehmigten Anträgen sowie in der An-tragsstatistik bei den erledigten Fällen aus dem Vorjahr und Unplausibilitäten zwi-schen neuen und erledigten Anträgen bzw. bei Fällen von Widerspruchs- und Klage-verfahren auf. Die operativen Systeme der Krankenkassen sahen oftmals keine Spei-cherung des Antragsdatums einer Vorsor-ge- oder Rehabilitationsleistung vor und der Bearbeitungsverlauf konnte sich nicht genau darstellen lassen. Die Folge daraus waren ungenaue Ermittlungswerte. Man-gels genauerer Ermittlungswege behalfen sich die Krankenkassen mit vereinfachten Rechenoperationen, welche die Realität nur ungenau wiedergaben.

Als Gesamtergebnis bleibt festzuhalten, dass die Krankenkassen und das zwischen-zeitlich unterrichtete BMG die Prüfungen durchweg positiv aufnahmen und die Ein-beziehung auch weiterer Statistikbereiche für sinnvoll erachten. Die ADV-AG und das Bundesversicherungsamt werden gemein-sam überlegen, welche weiteren Statistiken einer Prüfung zu unterziehen sind. Anbie-ten könnten sich die KM 6 (Familienange-hörige) oder ausgewählte Pflegestatistiken.

FinanzenundKassensicherheit- AllgemeinePrüferkenntnisse

Im Zuge des sich aus § 274 Abs. 1 SGB V ergebenden Auftrags zur Prüfung der Ge-schäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung hat der Prüfdienst Krankenversicherung des Bundesversicherungsamtes im Prüf-

zeitraum 2011 bei einer Vielzahl der sei-ner Prüfzuständigkeit unterstehenden bun-desunmittelbaren Kranken- und Pflegekas-sen das Verwaltungshandeln im Bereich des Haushalts-, Kassen- und Rechnungswesens sowie den gesamten Komplex der Vermö-genswirtschaft betrachtet.

Wesentliche Grundlagen für alle Prüfungen zu diesem Themengebiet sind die aktuelle Jahresrechnung (KJ 1) und die jeweils letz-te Vierteljahresstatistik (KV 45) über die Leistungsausgaben der Kassen. Unter Ein-satz entsprechender Erfassungs- und Aus-wertungstools des PDK, die als Mindest-standards für eine einheitliche Erhebung der Datenbasis definiert wurden, geht es bei den Prüfungen stets darum, Auffälligkei-ten zu entdecken und deren Hintergründe aufzuklären. Allerdings hat der im Zusam-menhang mit den Erhebungen regelmäßig durchgeführte Vergleich der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds mit den tatsäch-lichen Leistungsausgaben bei der überwie-genden Anzahl der geprüften Kassen zu dem Ergebnis geführt, dass diese mit den Zuweisungen aus dem Fonds auskommen und die finanzielle Situation bzw. deren Entwicklung seit der Einführung des Ge-sundheitsfonds insgesamt positiv zu bewer-ten ist.

Die zunehmend bessere finanzielle Ausstat-tung der Kassen hat aber bisweilen zur Fol-ge, dass sich die Träger in erheblich stärke-rem Maße um die Verwaltung und Anlage ihrer liquiden Mittel kümmern müssen. Da-bei geht es einerseits aufgrund gesetzlicher Vorgaben darum, Verluste auszuschließen; andererseits ist aber stets auch ein ange-messener Ertrag zu erzielen und eine aus-

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reichende Liquidität zu gewährleisten. In vielen Fällen haben die Prüfer beispielswei-se anhand von Vergleichsberechnungen auf-zeigen können, inwieweit bei einer zielge-richteten Beobachtung des Finanzmarktes Geldanlagen zu einer besseren Verzinsung der liquiden Mittel und damit zu einem - zum Teil auch durchaus erheblichen - finan-ziellen Nutzen für die Kasse geführt hätten. Kritische Anmerkungen und entsprechen-de Empfehlungen gab es zudem gegenüber einigen Kassen, die bei der Anlage ihrer Mittel auf eine ausreichende Streuung auf mehrere Institute und verschiedene Anla-geformen verzichtet haben und damit ein vermeidbares „Klumpenrisiko“ eingegan-gen sind. In solchen Fällen ist der Prüfdienst stets darum bemüht, den Kassen Optimie-rungspotenziale aufzuzeigen und konkrete Handlungsempfehlungen darzulegen.

Verstärkt in den Blickpunkt gerückt ist im Prüfjahr 2011 auch die Verpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen, Rückstellun-gen für die Altersversorgung und etwai-ge Beihilfeansprüche ihrer Bediensteten zu bilden. Nachdem die seitens des Bun-desversicherungsamtes hierzu erlassenen Durchführungsbestimmungen inzwischen in Kraft getreten sind, liegt das Hauptau-genmerk des Prüfdienstes darauf, welche Regelungen die Kassen hinsichtlich der Bil-dung von Rückstellungen getroffen haben und ob diese in ihrer Höhe durch finanzma-thematische Gutachten bestätigt sind. Nicht unerheblich ist in diesem Zusammenhang auch die Frage, ob und inwieweit die ent-sprechenden Leistungsverpflichtungen der einzelnen Kassen gegen die Gefahr einer Insolvenz gesichert sind. Zudem wird im Rahmen der Prüfungen darauf geachtet, ob

die Kassen diese Mittel auch tatsächlich so anlegen, dass sie nicht für andere Zwecke verwendet werden können.

Aufdeckung eines Unterschlagungsfalles

Durch die Einführung effizienter Kontroll-systeme und präventiver Maßnahmen konn-ten Fälle von Manipulationen und Unter-schlagungen nach Einschätzung des PDK in den vergangenen Jahren erheblich reduziert werden.

Ungeachtet dessen wurde im Rahmen ei-ner Prüfung ein Unterschlagungsfall auf-gedeckt. Dabei stießen die Prüfer bei drei Bankkonten einer fusionierten Kasse auf unplausible Überweisungen. In einem Zeit-raum von ca. zweieinhalb Jahren waren auf diese Konten an 43 verschiedene Empfänger (Versicherte) 70 Überweisungen mit einer Gesamtsumme von 202.807,84 € veranlasst worden. Die stichprobenhafte Überprüfung der dazu gehörenden Belege und ein Ab-gleich mit weiteren Überweisungsdaten er-gab den Verdacht, dass die Überweisungen auf die drei Bankkonten durch Manipulati-on der im DV-System der Kasse hinterlegten Bankverbindungen der Versicherten erfolgt waren. Der vom Bundesversicherungsamt informierte Leiter des Bereichs Finanzen überprüfte den Vorgang und stellte dabei fest, dass eine Mitarbeiterin in einem Zeit-raum von über acht Jahren insgesamt 213 unrechtmäßige Überweisungen auf zehn Bankkonten mit einer Gesamtsumme von 459.169,55 € veranlasst hatte.

Die Kasse hat der Mitarbeiterin sofort frist-los gekündigt und die Staatsanwaltschaft eingeschaltet. Auf Grund der Feststellun-

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Der PDK hat die Kasse darauf hingewiesen, dass interne Veranstaltungen wie Betriebs- und Personalversammlungen grundsätzlich nicht aus Repräsentations- und Bewirtungs-mitteln bestritten werden dürfen. Sämtliche Sachverhalte wurden zur Prüfung mögli-cher Regressforderungen an die Aufsicht des Bundesversicherungsamtes weitergelei-tet.

Auftragsvergabe

Ungewöhnliche Geschäftsbeziehungen ei-ner Krankenkasse standen u.a. im Mittel-punkt einer anderen Prüfung.

Die Kasse hatte einen Meister der Infor-mationstechnik und Elektrotechnik, der gleichzeitig als Arbeitgebervertreter dem Verwaltungsrat eben dieser Kasse angehör-te, mit der Durchführung umfangreicher Sanierungsarbeiten in den Räumlichkei-ten der Kasse beauftragt. Diese umfassten neben Arbeiten an der Elektro- und Infor-mationstechnik auch Sanitär-, Maler- und Verputzarbeiten. Bei den ausgeführten Tä-tigkeiten handelt es sich um solche, die der Zulassungspflicht unterliegen und (im vor-liegenden Fall) auch nicht technisch oder fachlich mit dem Leistungsangebot des Be-triebsinhaber-Gewerbes zusammenhängen oder es wirtschaftlich ergänzen. Das Betrei-ben eines solchen stehenden Gewerbes ohne die erforderliche Zulassung stellt eine Ord-nungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbu-ße von bis zu 10.000,00 € geahndet werden kann. Die unerlaubte Handwerksausübung stellt zudem Schwarzarbeit i.S.d. Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung dar. Beide Ver-tragsparteien haben in einem Ordnungs-

gen des Bundesversicherungsamtes hat die Kasse inzwischen organisatorische Maß-nahmen ergriffen, um ihr Sicherheitskon-zept zu verbessern.

Vor dem Hintergrund, dass es auch generell im Hinblick auf die Kassensicherheit und die Datenverarbeitung immer noch relativ häufig kritische Zugriffsberechtigungen und Funktionskennungen für Bedienstete der Kassen gibt, wird den Trägern in allen bedenklich erscheinenden Fallgestaltungen stets nachdrücklich empfohlen, fortlaufend Risikoanalysen durchzuführen und Unter-schlagungsprophylaxe durch wirksame in-terne Kontrollsysteme (IKS) zu betreiben.

AllgemeineVerwaltung

Gelegentlich gehen Kassen bei ihren Ver-waltungsausgaben sehr großzügig mit den ihnen anvertrauten Versichertenbeiträgen um. Der PDK stellt beispielsweise immer wieder fest, dass Kassen die Wertgrenzen für Werbegeschenke überschreiten. Die Aufsichtsbehörden der Gesetzlichen Kran-kenversicherung haben diese Grenze lau-fend angepasst. Für das Jahr 2011 wird ein Wert von 5,11 € je Mitglied als vertretbar angesehen. Die Ausgaben einiger Versiche-rungsträger lagen jedoch deutlich darüber.

Mitarbeiterfürsorge

Eine vom PDK geprüfte Kasse hat sich ins-besondere die – kostspielige – Pflege der Be-triebsgemeinschaft zum Anliegen gemacht.

So richtete sie in den letzten Jahren regelmä-ßig Betriebsfeste und Personalversammlun-gen für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit kostenträchtigen Bewirtungen aus.

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tigte „auch freiberuflich und während der Krankheit über die Firma [N.N.] weiterhin im Außendienst arbeitet und den Kunden-kreis in B. betreut“. Die Kasse nahm dies zum Anlass, bereits drei Wochen nach Be-ginn der Arbeitsunfähigkeit eine Detektei mit der Observation ihrer Versicherten, zu-nächst für zwei Tage, zu beauftragen. Für diesen Auftrag stellte die Detektei der Kasse 5.753,29 € in Rechnung. Ein weiterer Auf-trag zur Observation an drei aufeinander folgenden Kalendertagen kostete die Kasse weitere 4.966,47 €. Die Arbeitsunfähigkeit endete nach Aktenlage ca. drei Monate spä-ter, die Kasse verweigert bis dato die Kran-kengeldzahlung; das Verfahren ist vor dem Sozialgericht anhängig.

Schon die erste Beauftragung der Detektei war als grob unwirtschaftlich zu qualifi-zieren – ungeachtet des Umstands, dass die Kasse zunächst einmal die üblichen Maß-nahmen wie z.B. die Einschaltung des Me-dizinischen Dienstes der Krankenversiche-rung zur Überprüfung der Arbeitsunfähig-keit hätte ergreifen können. Zum Zeitpunkt der Auftragserteilung war der Kasse die Höhe des täglichen Krankengeldes bereits bekannt. Es betrug brutto 12,83 €, zzgl. der auf sie entfallenden Beitragsanteile (2,13 € je Tag). Die Kasse versuchte mithin, einen „Krankengeldschaden“ von täglich 14,96 € zu vermeiden. Angesichts der bekannten Vertragspreise der Detektei musste sich die Kasse bereits bei dieser Auftragsertei-lung im Klaren sein, dass bei zweitägiger Beschattung der Zielperson deutlich mehr als 5.000 € an Kosten auf sie zukommen würden. Die weitere Beauftragung entbehrt unter diesem Aspekt damit ganz und gar jeglicher vernünftigen Überlegung und ist

widrigkeitsverfahren mit einem Bußgeld von bis zu 50.000,00 € zu rechnen. Der Aufforderung des PDK, Aufträge der ge-nannten Art nur an qualifizierte und in der Handwerksrolle entsprechend eingetragene Handwerker zu vergeben, will die Kasse künftig nachkommen.

In einem weiteren Fall war die Kasse mit ei-nem freiberuflich Tätigen ein Vertragsver-hältnis über die Gewinnung von Neukunden eingegangen, das eine erfolgsunabhängige Vergütung beinhaltete und auf unbestimmte Zeit abgeschlossen worden war. Unter Wür-digung dieser und aller weiteren Umstände bei der Beauftragung dieses „Freiberuf-lers“ kam der PDK zu dem Schluss, dass es sich hier um eine abhängige Beschäfti-gung und damit um eine scheinselbständige Tätigkeit i.S.d. §§ 7, 7a SGB IV handelte. Der Aufforderung des PDK, umgehend die arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Konsequenzen zu ziehen und das bisherige Vertragsverhältnis rückwirkend ab Beginn der Zusammenarbeit in ein versicherungs-pflichtiges Beschäftigungsverhältnis mit al-len rechtlichen Folgen umzuwandeln, wollte die Kasse aber nicht folgen, da nach ihrer Meinung keine Scheinselbständigkeit vor-läge. Der Fall wurde daher an die Rechts-aufsicht des Bundesversicherungsamtes zur weiteren Bearbeitung abgegeben.

Einsatz einer Detektei

Wie man Krankengeld „teuer“ einsparen kann, bewies die gleiche Kasse im Falle einer erkrankten Versicherten. Ein Arbeit-geber hatte die Kasse darauf hingewiesen, dass die von ihm entlassene, zu diesem Zeitpunkt bereits arbeitsunfähige Beschäf-

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als grob fahrlässig einzustufen. Insgesamt hat die Kasse „Beschattungskosten“ i.H.v. 10.719,76 € gezahlt, die einer ununterbro-chenen Krankengeldzahlung für rd. 717 Tage entsprächen. Aufwand und Ziel stehen hier in einem krassen Missverhältnis. Die Kasse konnte sich der Beurteilung des PDK nicht anschließen, sodass der Vorgang an die Aufsicht abgegeben wurde.

Mietverträge

Dass Krankenkassen vielfach ungünstige Mietverträge abschließen, ist dem Bun-desversicherungsamt seit langem bekannt. Auch der Prüfdienst Krankenversicherung stößt immer wieder auf Vertragsverhältnis-se, die dem Gebot der Wirtschaftlichkeit des Verwaltungshandelns der Kassen wi-dersprechen (siehe zuletzt auch die Bemer-kungen im Tätigkeitsbericht 2008).

Die Feststellungen betreffen:

• überhöhte Mietzinsen

• Abwälzung von Umbau- und Renovie-rungskosten auf die Mieter

• Abschluss von langfristigen Mietverträ-gen auch angesichts bevorstehender Fu-sionen

• Anmietung von Büroflächen, die letzt-lich nicht oder nur in geringem Umfang genutzt werden.

Der jüngste vom PDK aufgegriffene Fall betraf eine Kasse, die für ihren Hauptver-waltungssitz hochwertige Büroflächen mit einer Größe von insgesamt 4.151,60 qm mit einer Laufzeit von zehn Jahren angemietet

hatte. Vor Ort wurde festgestellt, dass der überwiegende Teil des angemieteten Büro-gebäudes leer steht. Von den laut Raumbe-legungsplan ausgewiesenen und tatsächlich vorhandenen und eingerichteten 117 Ar-beitsplätzen waren nur ca. 40 belegt. Eine nachträglich zusätzlich angemietete Etage mit einer Größe von 633 qm steht im Roh-bau und unausgebaut leer, da eine weitere Nutzung nicht vorgesehen ist.

Die monatlichen Gesamtkosten für die Anmietung der Immobilie belaufen sich auf insgesamt 95.713,46 €. Für eine höher-wertige Sonderausstattung waren einmalig 50.354,17 € an den Vermieter zu zahlen, für die Einrichtung der neuen Büroräume wur-den ca. 47.500 € verausgabt.

Das Gesamtvolumen bei der 10-jährigen Bindungsfrist beträgt hochgerechnet ca. 13 Millionen €. Die Kasse ist inzwischen infolge einer Fusion in einer anderen Kasse aufgegangen.

Der PDK nimmt diese und andere Erkennt-nisse zum Anlass, das Thema Mietverträ-ge künftig schwerpunktmäßig und vertieft zu prüfen, um die Kassen auch vorbeugend beraten zu können.

Mitgliedschaft/Beiträge

Versicherungspflicht

Personen, die keinen anderweitigen An-spruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich oder gar nicht krankenversichert waren, unterliegen seit 2007 der Versicherungspflicht in der Ge-setzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V). Bei der Anwendung dieser

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Vorschrift herrscht bei vielen Krankenkas-sen immer noch Unsicherheit. Gelegentlich nehmen Kassen Personen auf, die entwe-der nicht versicherungspflichtig sind (z.B. hauptberuflich Selbständige) oder ehemals privat versichert waren und damit nicht in den Anwendungsbereich dieser Vorschrift fallen.

Häufiger sind allerdings die Fälle, in denen die neu in den Kreis der versicherungspflich-tigen Personen aufgenommenen potentiellen Mitglieder gegenüber der aufnehmenden Kasse keinerlei Angaben zu möglichen Vor-versicherungen machen. Nach dem Amtser-mittlungsgrundsatz hat die Kasse zwar die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zu ermitteln. Die Ermittlungspflicht findet aber dort ihre Grenze, wo eine weitere Aufklärung des Sachverhalts ohne Mitwirkung des Betrof-fenen unmöglich ist. In diesen Fällen liegt die Beweislast bei der Kasse. Bei fehlender Mitwirkung des potentiellen Versicher-ten kann keine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 unterstellt werden. Tut die Kasse dies dennoch, überschreitet sie die Grenzen der Amtsermittlungspflicht, mit der Folge, dass daraus resultierende Ver-waltungsakte rechtswidrig sind. Der Kran-kenkasse bleibt danach nur die Möglichkeit, den potentiellen Versicherten nachweisbar über seine Mitwirkungspflichten und die bußgeldbewehrten Folgen fehlender Mit-wirkung aufzuklären. Der PDK hat die be-troffenen Kassen entsprechend beraten.

BeiträgefreiwilligVersicherter

Die Beitragseinstufung freiwillig versicher-ter Mitglieder durch die Kassen gibt immer wieder Anlass für Prüfbemerkungen.

Eine Kasse versäumte es in einigen Fällen, bei freiwillig versicherten Selbständigen eine regelmäßige Überprüfung der Bei-tragsbemessung auf Basis der jeweils ak-tuellen Einkommensteuerbescheide vorzu-nehmen. Der PDK hat dazu grundsätzlich bemerkt, dass bei Selbstzahlern das festge-stellte Arbeitseinkommen auf der Basis des Einkommensteuerbescheides solange gilt, bis ein neuer vorgelegt wird. Sofern und solange Nachweise auf Verlangen der Kasse jedoch nicht vorgelegt werden, ist eine Beitragsbemessung in Höhe des Betrags der Beitragsbemessungsgrenze sachgerecht, wenn solche Einkommensnachweise nach objektiver Betrachtung eigentlich vorliegen müssten. Zwar können in der Existenzgrün-dungsphase bis zu drei Jahre vergehen, bis dem selbständig Tätigen ein Einkommen-steuerbescheid vorliegt, danach werden die Bescheide jedoch in der Regel jährlich erstellt.

Insoweit ist die Kasse in der Pflicht, die Ein-kommen regelmäßig (jährlich) zu überprü-fen und die entsprechenden Nachweise zu verlangen. Die Kasse sagte zu, die Beratung künftig zu beachten.

Die gleiche Kasse hatte in einigen Fällen bei freiwillig versicherten Selbstzahlern die Beitragseinstufung als einkommens-schwache Selbständige (sog. „Härtefälle“) vorgenommen, obwohl die Absenkung der Beitragsbemessung aufgrund aktenkundi-

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lisierung von Beitragsansprüchen bereits durch Vollstreckungsmaßnahmen anderer Gläubiger des Beitragsschuldners erschöpft oder zumindest gefährdet sein. Daher ist es dringend geboten, für eine unverzügliche Einleitung und konsequente Durchführung des Zwangsvollstreckungsverfahrens Sorge zu tragen, insbesondere im Hinblick auf das seit dem 1. Januar 1999 geltende Insolvenz-recht und den hiermit einhergehenden Weg-fall von Vorrechten öffentlich-rechtlicher Forderungen im Insolvenzverfahren.

In einer breit angelegten Erhebung, an der sich (fast) alle Krankenversicherungsträger (außer den Ersatzkassen) beteiligten, hat der PDK Informationen über den jeweiligen Ge-schäftsprozess bei den Kassen im Verfahren der Vollstreckungs- und Insolvenzbearbei-tung gesammelt. Darüber hinaus standen die Bearbeitungszeiten der Amtsgerichte und Hauptzollämter nach Erteilung eines Vollstreckungsauftrages durch die Kassen im Fokus des Interesses.

Die Auswertung der dem PDK übermittel-ten Daten erbrachte u.a. folgende Ergeb-nisse: Die Bearbeitungsdauer der Vollstre-ckungsaufträge wies deutliche Unterschie-de zwischen den Amtsgerichten und den Hauptzollämtern auf. Dies betrifft sowohl die maximale als auch die durchschnittli-che Bearbeitungsdauer. Vier Kassen (von insgesamt 78) meldeten maximale Bearbei-tungszeiten von mehr als 50 Wochen bei den Amtsgerichten und zehn Kassen bei der Inanspruchnahme von Hauptzolläm-tern; Spitzenwerte waren hier 106 und 156 Wochen bei den Hauptzollämtern. Durch-schnittliche Bearbeitungszeiten von mehr als 30 Wochen wurden bei einem Amtsge-

ger Tatsachen ohne weitere Prüfung aus-zuschließen gewesen wäre. Unterschreiten die Einnahmen hauptberuflich Selbständiger die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage von z.Zt. 1.916,25 €, können diese Personen seit dem 1. April 2007 nach § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V eine Reduzierung der bei-tragspflichtigen Einnahmen nach § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V unter den vom Spit-zenverband Bund der Krankenkassen fest-gelegten Voraussetzungen beantragen. Der PDK hat die Kasse ausführlich insbesonde-re darüber beraten, welche Faktoren bei der Beurteilung, ob es sich um einen Fall des § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V handelt, maßgeb-lich sind und wann eine Beitragsbemessung auf Grund sozialer Härten ausgeschlossen ist. Die Kasse hat auch hier zugesagt, künf-tig die Empfehlungen zu beachten.

Beitragseinzug

Der ordnungsgemäße Einzug des Ge-samtsozialversicherungsbeitrags der Arbeit-geber und der Sozialversicherungsbeiträge der sogenannten „Selbstzahler“ stellte einen Schwerpunkt der Prüfungen im Bereich Beiträge dar. Die örtlichen Erhebungen bei den Kassen und deren Dienstleistern dienten der Gewinnung von Erkenntnissen, ob und in welchem Umfang eine zeitnahe zwangs-weise Beitreibung fälliger Beitragsforde-rungen sowohl gegenüber den zahlungs-pflichtigen Arbeitgebern als auch gegenüber freiwillig versicherten Mitgliedern sowie den versicherungspflichtigen Mitgliedern nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfolgt, wenn die tatsächlichen und rechtlichen Voraus-setzungen hierfür vorliegen. Werden Voll-streckungsmaßnahmen nicht zeitnah durch-geführt, könnten Möglichkeiten zur Rea-

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weg. Präventionskurse sollen allerdings nur eine „Hilfe zur Selbsthilfe“ darstellen, also den Teilnehmer befähigen und motivieren, nach Abschluss der Maßnahme das erwor-bene Wissen bzw. die erworbenen Fertigkei-ten/Übungen selbständig anzuwenden und fortzuführen sowie in den (beruflichen) All-tag zu integrieren. In erster Linie sollen die Kurse auf die Teilnehmer und deren Verhal-ten ausgerichtet sein und die individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten einer gesun-den, Störungen und Erkrankungen vorbeu-genden Lebensführung aufzeigen. Die wie-derholte Teilnahme an Kursen mit gleichen Inhalten in kurzen Zeitabständen bzw. die kontinuierliche Teilnahme über Jahre hin-weg entspricht nicht den Zielsetzungen der Primärprävention und darf mithin nicht von den Krankenkassen finanziert werden.

Fahrtkosten

Eine Besonderheit bei der Prüfung der Fahrtkostenabrechnungen konnte der PDK in einem Einzelfall feststellen: Eine Versi-cherte hatte im Prüfzeitraum insgesamt 68 Notarzteinsätze in Anspruch genommen. Auf Hinweis des PDK reagierte die Kasse sofort, indem sie mit dem behandelnden Arzt Kontakt aufnahm, um die Zahl not-ärztlicher Einsätze möglichst zu reduzieren.

Krankenhausabrechnungen(DRG)

Der PDK konnte auch in 2011 wieder zur Steigerung der Effizienz der Krankenhaus-Abrechnungsprüfung durch die Kranken-kassen beitragen. Bei der Abrechnung von diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG = diagnosis related groups) wies der PDK einer Krankenkasse mögliche Einsparun-

richt und bei sechs Hauptzollämtern gemel-det. Weniger als durchschnittlich zehn Wo-chen benötigten 39 Amtsgerichte, jedoch nur vier Hauptzollämter. Der PDK kann den betroffenen Krankenkassen nur raten, bei der Vollstreckung von Beitragsforderungen solche Hauptzollämter in Anspruch zu neh-men, bei denen die durchschnittlichen Bear-beitungszeiten nicht mehr als sechs Wochen pro Fall überschreiten.

Leistungen der Krankenversicherung

Kostenerstattung

Im Prüfgebiet Leistungen war das Thema „Kostenerstattung im Inland“ erneut auf-fällig (siehe hierzu auch ausführlich: Tätig-keitsbericht 2010). Die Prüffeststellungen des PDK betrafen wiederum nicht nur ein-zelne grundsätzlich nicht erstattungsfähige Leistungen, sondern auch Leistungen an Versicherte, die die Kostenerstattung ent-weder zuvor nicht gewählt oder im Rahmen der von ihnen gewählten Kostenerstattung nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch genommen hatten. Bei einer Kas-se konnte der PDK über einen Zeitraum von zwei Jahren über 200 Fälle von Kostener-stattungen bei Versicherten feststellen, die keine Kostenerstattung gewählt hatten.

Präventionsmaßnahmen

Zahlreiche Prüffeststellungen betrafen, wie schon in den Vorjahren (z.B. 2009), das Thema „Prävention und Selbsthilfe“. Einige Kassen erstatteten einzelnen Versicherten die Kosten für die Teilnahme an mehreren Präventionskursen mit gleichen Kursinhal-ten bzw. gleicher Zielrichtung während ei-nes Kalenderjahres und dies über Jahre hin-

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Dienste der Krankenversicherung nach wie vor zu hohe Laufzeiten; in Einzelfällen be-liefen sich diese auf bis zu 1.000 Tage.

Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung bietet nach wie vor ein breites Feld für Prüfanmerkungen des PDK. Nachdem in den vergangenen Jah-ren vor allem die Abgrenzungsproblematik zwischen der Krankenkasse und der Pfle-gekasse bei der Zuordnung von Pflegehilfs-mitteln im Vordergrund stand, dürfte dieses Thema durch eine gesetzliche Neuregelung für die Zukunft entschärft worden sein. Die korrekte Durchführung der Rentenversiche-rung für Pflegepersonen bleibt weiterhin ein Thema, mit dem sich der PDK beschäftigt. Die nachfolgenden Beispiele für aktuelle Prüffeststellungen beziehen sich nicht auf Einzelfälle, sondern sind Gegenstand bei Prüfungen mehrerer Pflegekassen gewe-sen.

ErhöhterBeitragssatz

Nach § 55 Abs. 3 Satz 1 SGB XI erhöht sich der Beitragssatz in der Pflegeversicherung für kinderlose Mitglieder ab dem 23. Le-bensjahr um 0,25 Beitragssatzpunkte. Der Beitragszuschlag ist nicht zu zahlen, wenn die Elterneigenschaft des Mitglieds nachge-wiesen ist.

Bei mehreren Kassen ergaben gezielte Überprüfungen etliche Fälle, in denen Bei-träge zur Pflegeversicherung ohne Berück-sichtigung des Beitragszuschlags erhoben worden waren und eine Überprüfung der Elterneigenschaft nicht nachgewiesen wer-den konnte. Der PDK hat den Kassen emp-fohlen, die Erhebung des Beitragszuschla-

gen und Rechnungskürzungen in Höhe von mehr als 1.100.000 € nach.

Vor allem bei der Verlegung von Patienten in ein anderes Krankenhaus deckten die Prüfungen Defizite auf. So ist von dem ver-legenden bzw. aufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag bei der Abrechnung vorzu-nehmen, wenn dort die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildau-er unterschritten wird. Krankenkassen ha-ben es nicht beanstandet, wenn die Kran-kenhausträger die nach § 3 Abs. 1 und 2 der Fallpauschalenverordnung zu erhebenden Abschläge von der Vergütung nicht oder in zu geringem Maße vorgenommen haben.

Darüber hinaus hat der PDK bei den Fallzu-sammenführungen den von ihm geprüften Kassen erhebliche Einsparpotentiale auf-gezeigt. Die Kassen hatten bei Rückverle-gungen oder Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus die Falldaten der einzelnen Krankenhausaufenthalte nicht zu einem kostengünstigeren Gesamtfall zusammen-gefasst. Bei korrekter Berechnung hätten die Krankenhausträger nur eine erheblich niedrigere Vergütung in Rechnung stellen dürfen.

Neben der Fallprüfung standen 2011 auch die Geschäftsprozesse der Krankenhausab-rechnungsprüfung der Kassen im Fokus. So ermittelte der PDK als Ursache für die von ihm festgestellten Mängel u.a. die fehlende Einbindung des Leistungsbereiches Kran-kenhaus in die Revisionspläne der Kranken-kassen sowie unzureichende Controllingak-tivitäten. Des Weiteren bestätigte die Ana-lyse der Bearbeitungsdauer von Erst- und Widerspruchsgutachten der Medizinischen

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Ein Schadensersatzanspruch entstand bei einer Pflegekasse beispielsweise auf Grund eines nachgewiesenen ärztlichen Behand-lungsfehlers, der beim Pflegebedürftigen zu einer Verschlechterung des Gesundheits-zustandes und damit zur Einstufung in die nächsthöhere Pflegestufe führte. Die Kasse und der Versicherer einigten sich auf eine Kapitalisierung in Höhe von 7.500,00 € als Höherstufungsausgleich für drei Jahre. Bei genauer Berechnung hätte sich die Beitrags-differenz über drei Jahre auf 20.160,00 € belaufen. Da es tatsächlich zu einem Leis-tungsbezug von sechs Jahren kam, kann die Abfindung nur als unwirtschaftlich bezeich-net werden.

Das Thema „Sturz im Pflegeheim“ ist ein weiteres Feld, dem sich viele Pflegekassen noch nicht in ausreichendem Maße widmen. Die Geltendmachung von Schadenersatzan-sprüchen nach § 116 SGB X setzt das Vor-liegen einer Pflichtverletzung und eines da-raus resultierenden Schadens voraus, wel-ches die Kasse darzulegen und zu beweisen hat (Beweislast). Die Durchsetzbarkeit von Regressansprüchen infolge von Sturzer-eignissen in Pflegeheimen scheiterte in der Vergangenheit u.a. regelmäßig daran, dass der BGH eine generelle Beweislastumkehr in seinen Urteilen ablehnte. Die Position der Kassen hat sich inzwischen durch die BGH-Entscheidung vom 23.03.2010 verbessert, da mit dem höchstrichterlich bestätigten Anspruch auf Herausgabe der Pflegedoku-mentation die Prüfbarkeit von Pflegefehlern erleichtert worden ist.

ges zur Pflegeversicherung bei fehlender Elterneigenschaft auf geeignete Weise si-cherzustellen.

BegutachtungdurchdenMDK

Beim Verfahren zur Feststellung der Pfle-gebedürftigkeit (§ 18 SGB XI) haben die Pflegekassen und der MDK den Antrag des Versicherten zu prüfen und – wenn die Voraussetzungen vorliegen – eine Pflege-stufe festzulegen. Große Probleme bereitet vielen Pflegekassen die Einhaltung der in der Vorschrift vorgegebenen 5-Wochen-Frist zur Mitteilung der Entscheidung über den Antrag des Versicherten. Eine Aus-wertung aller seit Anfang 2009 vom PDK durchgeführten Prüfungen ergab, dass eine Vielzahl der Kassen die 5-Wochen-Frist deutlich – maximal um bis zu fünf Monate, im Schnitt um sechs Wochen – überschrit-ten hatte. Ursächlich dafür waren neben zu langer Bearbeitungsdauer bei den Pflege-kassen vor allem eine schleppende Bearbei-tungsweise bei der Erstellung der Gutachten durch die Medizinischen Dienste.

Der PDK hat allen Kassen geraten, für eine zügige Begutachtung entsprechend den ge-setzlichen Vorgaben Sorge zu tragen.

RealisierungvonSchadensersatz- ansprüchen

Nach Erkenntnissen des PDK verfolgen viele Pflegekassen Schadensersatzansprü-che, die ihnen nach § 116 SGB X zustehen, nicht oder nur teilweise. Dabei verzichten sie auf Einnahmen, die teilweise fünfstelli-ge €-Beträge erreichen.

Positiv zu vermerken war, dass bei den Aus-gaben für Bewirtung und Repräsentation durchweg nachvollzogen werden konnte, warum diese Ausgaben dem Grunde und der Höhe nach zu Lasten der Verbände ge-bucht worden waren.

8.5 Prüfungennach §274Abs.1Satz2SGBV

Dem Bundesversicherungsamt ist im Wege der Aufgabendelegation (§ 274 Abs. 1 Satz 3 SGB V) die turnusmäßige Prüfung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) sowie der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigungen übertra-gen. Im Berichtsjahr wurde eine Prüfung durchgeführt, deren Gegenstand u.a. Haus-haltspläne, Kassen- und Rechnungsführung, Kassensicherheit sowie Reise- und Reprä-sentationskosten war.

Das Bundesversicherungsamt hat dabei ins-besondere bemängelt, dass vorgeschriebene unterjährige Prüfungen der Kasse und der Buchhaltung nicht durchführt worden wa-ren. Dies wurde damit begründet, dass be-reits Prüfungen der Jahresrechnungen nach § 31 SVHV stattfänden. Da diese Prüfungen jedoch erst nach Jahresabschluss angesetzt werden, können diese die geforderten unter-jährigen Prüfungen nicht ersetzen.

Bei der Prüfung hat das Bundesversiche-rungsamt darauf hingewiesen, dass Sonder-haushalte, mit welchen die Anstellung junger Akademiker finanziert werden sollen, einen Verstoß gegen wesentliche Haushaltsgrund-sätze darstellen, da der Haushaltsplan alle Einnahmen und Ausgaben zu erfassen hat.

Die Verbände verfügen über erhebliche fi-nanzielle Mittel. In einem Einzelfall wurden aus diesen Mitteln genehmigungspflichtige Darlehen an Dritte vergeben. Die Genehmi-gung der Aufsicht (Bundesministerium für Gesundheit) war hierfür nicht eingeholt wor-den.

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9.ZUSTÄNDIGESTELLENACHDEMBERUFSAUSBILDUNGSGESETZ

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9.1 Ausbildungsplatzsituation

Nach dem Einstellungstief im Jahr 2008 hält der positive Trend des Anstiegs der Zahl neu abgeschlossener Ausbildungsverträge bei den Sozialversicherungsträgern an. Obwohl die Träger für 2011 sogar einen Rückgang auf das 2008er Niveau angekündigt hatten, wurden mit 1.263 neu abgeschlossenen Aus-bildungsverträgen rund 2,6 Prozent mehr als im Vorjahr und damit rund 8,6 Prozent mehr als 2008 geschlossen.

Wie auch schon in den Vorjahren ist der Zuwachs ausschließlich auf die mit ange-henden Sozialversicherungsfachangestellten geschlossenen Verträge (1.251, ein Plus von rund 3,4 Prozent) zurückzuführen. Haupt-verantwortlich dafür sind die Träger der ge-setzlichen Unfallversicherung, die ein Plus von rund 21,5 Prozent (= + 23 Verträge) zu verzeichnen haben. Anteil daran haben aber auch die Träger der gesetzlichen Kranken-versicherung mit einem Plus von 18 Verträ-gen (= + 2 Prozent) und die Knappschaftli-che Sozialversicherung mit plus 2,4 Prozent (= + drei Verträge). Die Träger der Land-wirtschaftlichen Sozialversicherung haben

wie im Vorjahr sieben Ausbildungsverträge geschlossen. Nur in der Fachrichtung ge-setzliche Rentenversicherung wurden we-niger Verträge als im Vorjahr geschlossen (minus rund 3,9 Prozent).

Bei den Trägern der gesetzlichen Kranken-versicherung verteilen sich die Neuverträge mit 531 auf die Ersatzkassen, mit 276 auf die Betriebskrankenkassen und mit 106 auf die Innungskrankenkassen.

Obwohl in den Berufen der Verwaltungsfachan-gestellten mit zwei und der Fachangestellten für Bürokommunikation mit fünf die gleiche Anzahl Verträge geschlossen wurde wie im Vorjahr, ist deren Anteil gemes-sen an der Gesamtzahl

neuer Ausbildungsverträge weiter rück-läufig. Bei den Sozialversicherungsträgern werden sie nur noch von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung ausgebil-det. Das Bundesversicherungsamt bildet in diesen Berufen ebenfalls in gleicher Anzahl wie im Vorjahr weiter aus, nämlich zwei Fachangestellte für Bürokommunikation (- 1) und drei Verwaltungsfachangestellte (+ 1).

9. ZUSTÄNDIGESTELLENACHDEM BERUFSAUSBILDUNGSGESETZ

1282 1198 1163 1225 1231 1263

0

500

1000

1500

Ausbildungs-verhältnisse

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Jahr

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AusbildungsverhältnissebeiSozialver-sicherungsträgern2011inderZustän-digkeitdesBundesversicherungsamtesalszuständigeStellenachdemBerufs-bildungsgesetz1

Am Stichtag 31.12.2011 betreute das Bun-desversicherungsamt insgesamt 3.804 Ausbildungsverhältnisse der Einstellungs-jahrgänge 2009 bis 2011 der in der Grafik dargestellten Berufe. Davon 3.724 zu Sozi-alversicherungsfachangestellten, 38 zu Ver-waltungsfachangestellten, 41 zu Fachange-stellten für Bürokommunikation und eines zum Fachangestellten für Medien und In-formationsdienste. Das ist ein u. a. auch fu-sionsbedingter Zuwachs von gut 15 Prozent.

Von diesen Auszubildenden verfügten rund 72,5 Prozent über einen Hoch- oder Fach-hochschulabschluss, rund 27,3 Prozent über einen Real- oder gleichwertigen Schulab-schluss. Der Anteil der Auszubildenden mit Hauptschulabschluss ist von vier auf sieben (zwei bei Kranken-, drei bei Unfallversi-cherungsträgern und zwei bei der landwirt-schaftlichen Sozialversicherung) gestiegen.

1 Nicht erfasst sind die Ausbildungsverhältnisse, die nicht in die alleini-ge Zuständigkeit des Bundesversicherungsamtes fallen, insbesondere die Ausbildungsverhältnisse zu Kaufleuten im Gesundheitswesen, für die eine mit den Industrie- und Handelskammern geteilte Zuständigkeit besteht.

9.2 Prüfungen

Im Jahr 2011 hat das Bundesversicherungs-amt 2.583 Prüflinge und somit fast genauso viele wie im Vorjahr geprüft.

An 14 Zwischenprüfungen nahmen 1.109 Auszubildende zu Sozialversicherungsfa-changestellten, 13 zu Fachangestellten für Bürokommunikation und 27 angehende Verwaltungsfachangestellte teil. Dabei wur-den 68 Prüfungsausschüsse eingesetzt.

An 17 Abschlussprüfungen, bei denen 78 Prüfungsausschüsse tätig waren, nahmen 1.146 Prüflinge teil, darunter 22 Wiederho-ler. Auf den Ausbildungsberuf Sozialver-sicherungsfachangestellte/r entfielen 1.114 Prüflinge, 24 auf den Ausbildungsberuf Verwaltungsfachangestellte/r und acht auf den Ausbildungsberuf Fachangestellte/r für Bürokommunikation. 1.121 Prüflinge bestanden die Prüfung (97,8 %). Unter den 1.114 Prüflingen für den Beruf Sozialversicherungsfachangestellte/r waren 27, die nach § 45 Absatz 2 BBiG zur Prüfung zugelassen wurden. Von diesen kamen zwei von der Deutschen Rentenversicherung Bund und alle anderen von Betriebskrankenkassen.

An der Fortbildungsprüfung zur Kranken-kassenfachwirtin / zum Krankenkassen-fachwirt nahmen 129 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Betriebs- und Innungs-krankenkassen teil. 11 davon kamen von landesunmittelbaren Kassen und wurden vom Bundesversicherungsamt in Amtshil-fe für die zuständigen Stellen geprüft, die noch keine entsprechende Prüfungsordnung erlassen haben. Fünf Prüfungsausschüsse waren im Einsatz, 114 Prüflinge bestanden

Sozialversicherungsfachangestellte rund 99,1 %

Fachangestellte für Bürokommunikation rund 0,4%

Verwaltungsfachangestellte rund 0,2%

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die Prüfung. Bei der Organisation wurde das Bundesversicherungsamt - wie auch im Jahr zuvor - von der „Geschäftsstelle für das Prüfungswesen bei BKK/IKK“ unterstützt.

Einmalig haben in diesem Jahr 53 Mitarbei-terinnen und Mitarbeiter der Allgemeinen Ortskrankenkasse in Rheinland-Pfalz und der Allgemeinen Ortskrankenkasse Nord-Ost für die Bundesländer Berlin, Branden-burg und Mecklenburg-Vorpommern an der Fortbildungsprüfung zur Krankenkassen-fachwirtin / zum Krankenkassenfachwirt teilgenommen. Zwei Prüfungsausschüsse wurden eigens für diese Prüflinge für ein Jahr berufen. Nur einer der Prüflinge hat die Prüfung nicht bestanden. Bei der Organisa-tion wurde das Bundesversicherungsamt vom AOK-Bundesverband unterstützt.

Im Dezember 2011 wurde der schriftliche Teil der Fortbildungsprüfung zur Sozialver-sicherungsfachwirtin / zum Sozialversiche-rungsfachwirt für 48 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Deutschen Rentenversiche-rung Knappschaft-Bahn-See durchgeführt. Das Prüfungsverfahren kann jedoch erst im Jahr 2012 abgeschlossen werden.

Zudem hat das Bundesversicherungsamt 8 Ausbilder-Eignungsprüfungen durchge-führt, an denen 106 Ausbilderinnen und Ausbilder - und damit etwas weniger als im Vorjahr - teilnahmen. 19 dieser Ausbil-derinnen und Ausbilder arbeiten bei Kran-kenkassen, 18 bei den gewerblichen Be-rufsgenossenschaften, 8 bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und 61 bei der Deutschen Rentenversiche-rung Bund. Alle Prüfungsteilnehmer und -teilnehmerinnen bestanden die Prüfung.

Um die zum 1. Oktober 2010 für die Ab-schlussprüfungen zur/zum Sozialversiche-rungsfachangestellten neu berufenen Prüfer in die Lage zu versetzen, die Prüfung mög-lichst gut abzunehmen, sie zu motivieren und nicht zuletzt um ihnen die Zuversicht zu vermitteln, diese Aufgabe bewältigen zu können, hat das Bundesversicherungsamt im Frühjahr Prüferschulungen durchge-führt. In sechs zweitägigen Veranstaltungen wurden 90 neue Prüfer der Fachrichtungen allgemeine Krankenversicherung, gesetz-liche Rentenversicherung und gesetzliche Unfallversicherung geschult. Die Schulun-gen zielten speziell darauf ab, die Prüfer zu befähigen, die mündliche Prüfung metho-disch zweckgerecht und psychologisch ge-schickt durchzuführen sowie die erbrachten Leistungen korrekt und nachvollziehbar zu bewerten. In der Fachrichtung allgemeine Krankenversicherung wurden diese Schu-lungen erstmals mit einem kürzeren Part zur Bewertung schriftlicher Prüfungsleis-tungen kombiniert. Viele positive Rückmel-dungen aus dem Kreis der Teilnehmer und nicht zuletzt eine ausgesprochen geringe Widerspruchsquote zeugen vom Erfolg die-ser Veranstaltungen.

Für die tatkräftige Hilfe der Versicherungs-träger, Verbände und der Prüfungsausschüs-se bei der Organisation und Durchführung der Prüfungen und der Prüferschulungen dankt das Bundesversicherungsamt auch in diesem Jahr wieder herzlich.

9.3 ÜberwachungundBeratung

Im Jahr 2011 hat das Bundesversicherungs-amt als zuständige Stelle nach dem Berufs-bildungsgesetz in 207 Veranstaltungen rund

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Die Auswirkungen dieser Veränderungs-prozesse und insbesondere schwieriger wirtschaftlicher Situationen sind im Ausbil-dungsbereich deutlich spürbar, denn es wird dann auch an der Ausbildung gespart. Aus-bilder und Ausbilderinnen werden oft mit ausbildungsfremden Arbeiten betraut und haben damit weniger Zeit für die Ausbil-dung; die Übernahmechancen verschlech-tern sich, da eher Arbeitsplätze abgebaut werden. Die Überlastung von Ausbildern wirkt sich besonders fatal im Problemfall aus, wenn leistungsschwache Auszubilden-de eigentlich mehr Unterstützung bräuch-ten. Bei manchen Kassen werden Auszubil-dende vorzeitig zu Lasten der Ausbildung als (kostengünstige) Sachbearbeiter/innen eingesetzt. Das Bundesversicherungsamt hat bei seinen Ausbildungsberatungen in zahlreichen Gesprächen diese und vielfäl-tige andere Probleme erörtert und konnte unterstützen, helfen und oft zwischen Aus-bildern und Auszubildenden problemlösend vermitteln.

2011 mussten zwei Kassen und damit zwei Ausbildungsbetriebe schließen. Anerken-nenswerterweise hatten die Verantwortli-chen, nicht zuletzt auch auf Initiative des Bundesversicherungsamtes hin, vorgesorgt und sich rechtzeitig um die Vermittlung der Auszubildenden an andere Träger bemüht. Nach bisherigen Informationen konnten diese dort ihre Ausbildung ohne größere Schwierigkeiten fortsetzen. Gleichwohl for-dert es angesichts unterschiedlicher Ausbil-dungskonzepte und -schwerpunkte von den Auszubildenden und auch den Ausbildern der „neuen“ Träger große Anstrengungen, die „Neuen“ mit oft unterschiedlichem Leis-tungs- und Ausbildungsstand zu integrieren.

2700 angehende Sozialversicherungsfachan-gestellte, Kaufleute im Gesundheitswesen, Verwaltungsfachangestellte, Fachinformati-ker sowie Fachangestellte für Bürokommu-nikation beraten. Hierzu besuchte das Bun-desversicherungsamt die Auszubildenden in Lehrgängen oder Geschäftsstellen bzw. Bezirksverwaltungen. Die meisten Beratun-gen wurden bei den Sozialversicherungs- fachangestellten durchgeführt, davon rund 72 Prozent der Fachrichtung allgemeine Krankenversicherung. Der Ausbildungsbe-ruf der Kauffrau / des Kaufmanns im Ge-sundheitswesen (KIG) kann sich offenbar weiter etablieren. Mittlerweile bilden alle Ersatzkrankenkassen in diesem Beruf aus. Das Bundesversicherungsamt hat hier al-lerdings neben den Industrie- und Handels-kammern nur eingeschränkte Zuständigkei-ten.

Die Ausbildung bei den Sozialversiche-rungsträgern zeigt weiterhin ein differen-ziertes Bild. In den Fachrichtungen Renten- und gesetzliche Unfallversicherung sowie der knappschaftlichen Sozialversicherung gab es keine nennenswerten Veränderun-gen. Die Ausbildung in diesen Fachrichtun-gen verläuft ruhig und kontinuierlich.

Anders sieht es wie in den Vorjahren bei den Trägern der gesetzlichen Krankenver-sicherung aus. Viele Kassen befinden sich noch immer in schwierigen Prozessen der Umstrukturierung und Neuausrichtung. Einige haben diese bereits abgeschlossen, andere beginnen erst damit. Die Stichwor-te sind bekannt: Rationalisierung, Nutzung von Synergieeffekten, Einsparungsdruck, Zentralisierung der Aufgaben, Fusionen und drohende Schließungen.

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lastungen für die Auszubildenden mit sich bringt. Unter bestimmten Bedingungen und mit einigen Maßgaben hat das Bundesver-sicherungsamt es deshalb akzeptiert, dass einige Träger aufgrund der Besonderheiten ihrer Organisationsstrukturen bisher noch vorgesehene Hospitationen reduzieren und von bisherigen Zielen wie der Erlangung von Fallbearbeitungsroutinen abgehen. In intensiven Gesprächen mit diesen Trägern konnte erreicht werden, dass deren Auszu-bildende mehr Einsätze und Hospitationen in Regional- und Kompetenz- bzw. Fach-zentren durchführen als ursprünglich vor-gesehen waren. Auch sollen die Auszubil-denden, deren praktische Ausbildung über-wiegend in den Servicezentren erfolgt, an der weiteren Bearbeitung von Vorgängen im „Back-Office“-Bereich mitwirken oder die-se zumindest weiterverfolgen. Dies hält das Bundesversicherungsamt für unerlässlich, wenn die Praxisausbildung in zentralen Themenbereichen überwiegend im Rahmen von Kundenberatungsgesprächen erfolgt, da die Ausbildungsinhalte „Verwaltungshandeln und -verfahren“ durch ein gewisses Maß an praktischen Erfahrungen auch im Bereich der Sachbearbeitung und -entscheidung zu vermitteln sind. Gleichwohl heißt die Kon-sequenz für den Ausbildungsalltag dieser und vieler anderer Träger: Zwar werden alle Inhalte in der Theorie, in der Praxis aber nur zum Teil vermittelt.

Nach dem Eindruck des Bundesversiche-rungsamtes sind allerdings engagierte Be-mühungen der Träger festzustellen und an-zuerkennen, trotz der Einschränkungen auf andere Weise eine möglichst vollständige und planmäßige Praxisvermittlung sicher-zustellen. Ob dies gelingt, wird zu beob-

Nachhaltige Auswirkungen auf die Ausbil-dung haben die fortschreitenden Verände-rungen der Organisationsstrukturen einiger großer Krankenkassen. An die Stelle der früheren Geschäftsstellen mit umfassenden Zuständigkeiten und vielfältigen Arbeitsab-läufen tritt eine zunehmende Unterteilung in Servicezentren mit dem Schwerpunkt Kundenberatung und hiervon teilweise auch räumlich getrennten „Back Office“- Berei-chen; hier findet - teilweise zusammenge-fasst in Kompetenz- oder Fachzentren - die eigentliche Sachbearbeitung statt. Infolge-dessen ist die Vermittlung aller fachprakti-schen Inhalte - also das Üben und Trainie-ren der im Lehrgang erworbenen Kenntnis-se - am Ausbildungsort selbst zunehmend nicht mehr vollständig möglich. Auch wenn die Ausbildung durch zusätzliche Hospitati-onen in maximal zwei von fünf oder sechs weiteren Fachgebieten „angereichert“ wird, bedeutet dies im Umkehrschluss, dass dann zwei bis drei wichtige Fachgebiete in der Arbeitspraxis möglicherweise nicht oder nur unzureichend vermittelt werden.

Als Zuständige Stelle sieht das Bundesver-sicherungsamt diese Entwicklungen mit Sorge. Es ist Aufgabe des Bundesversiche-rungsamtes, in Gesprächen mit Ausbildern, Fachlehrern und Geschäftstellenleitern da-rauf zu drängen, dass die Vorgaben von Ausbildungsverordnung und -rahmenplan umgesetzt werden. Andererseits können jedoch die Veränderungen der organisatori-schen und strukturellen Gegebenheiten in der Trägerlandschaft auch nicht ignoriert werden. Es ist bekannt, dass die Entsen-dung in Fachzentren oder zu Hospitatio-nen in Geschäftsstellen hohe Kosten für Reise, Kost und Logis verursacht und Be-

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Spielraum, zu entscheiden, mit welcher Intensität und Qualität der KIG bedarfs-gerecht ausgebildet wird. Dabei wird die Überwachung durch die zwischen dem Bundesversicherungsamt und den Indust-rie- und Handelskammern geteilte Zustän-digkeit erschwert.

9.4 Begabtenförderung

2011 war das Jubiläumsjahr des Förder-programms „Begabtenförderung berufli-che Bildung“ der Bundesregierung. Seit nunmehr 20 Jahren werden jährlich bis zu 1 Prozent der Absolventen eines Ausbil-dungsjahres der dualen Ausbildung oder eines bundesgesetzlich geregelten Gesund-heitsberufes dabei unterstützt, durch be-rufsbegleitende Weiterbildungsmaßnahmen zu Spitzenkräften in ihren Berufen zu wer-den und neue Berufsperspektiven zu ent-decken. Junge begabte Fachkräfte sollen auf diesem Wege befähigt werden, die In-novationskraft des Landes zu stärken. An-lässlich der Jubiläumsveranstaltung wurde seitens der Bundesregierung die Bedeutung der Nachwuchsförderung für das Wohl un-serer Gesellschaft hervorgehoben. Um dem Rechnung zu tragen, wurde die Gesamtför-dersumme je Stipendiat von bisher 5.100 Euro auf 6.000 Euro (maximal 2.000 Euro pro Jahr) erhöht.

Von den Absolventen der Kammerberufe wurde das Förderprogramm schon immer sehr gut angenommen, wohingegen der öffentliche Dienst bis in die nahe Vergan-genheit eher unterrepräsentiert war. Erst seit wenigen Jahren ist bei diesen Berufen eine Trendwende zu beobachten. Bei den bundesunmittelbaren Sozialversicherungs-

achten sein. Die Ausbildungsberater werden diese Prozesse im Rahmen ihrer Möglich-keiten begleiten und bei Bedarf unterstüt-zen.

Korrespondierend zu dieser Entwicklung zeigt sich bei einigen großen bundeswei-ten Krankenkassen auch eine Veränderung der beruflichen Anforderungen. Denn die Veränderung der Arbeitsstrukturen von der Allround-Geschäftsstelle „alter“ Art zu den Servicezentren einerseits und den Fach- oder Kompetenzzentren andererseits erfordert andere Typen von Mitarbeitern. In den Fach- bzw. Kompetenzzentren ist nicht mehr der „Allrounder“, der Generalist, ge-fragt, der alle Themenbereiche kennt, son-dern der Spezialist, der einen Themenbe-reich perfekt beherrscht. Daher gibt es auch seit Jahren bei einigen Trägern die Tendenz, für diese Bereiche die Ausbildung von So-zialversicherungsfachangestellten mehr und mehr durch die Ausbildung von Kaufleuten im Gesundheitswesen (KIGs) zu ersetzen.

Die praktische Ausbildung der so spezi-alisierten KIGs wird häufig sehr stark an den Anforderungen dieses späteren Ar-beitsgebiets ausgerichtet. Sie ist weniger aufwändig und kostengünstiger als die der Sozialversicherungsfachangestellten, weil weniger Inhalte vermittelt werden und bei einem Einsatz in oft nur einem Fach- oder Kompetenzzentrum weniger Fahrt- und Un-terbringungskosten anfallen. Hinzu kommt aus Sicht der Träger der Vorteil, dass die KIGs sehr viel früher kostensparend in der Sachbearbeitung eingesetzt werden können. Im Vergleich zu den Sozialversicherungs-fachangestellten lässt die Ausbildungsord-nung der KIGs den Trägern nämlich mehr

trägern sind es im Wesentlichen Mitarbei-terinnen und Mitarbeiter der gesetzlichen Krankenkassen, die sich zunehmend um eine Förderung bewerben. Wurde in den Vorjahren hauptsächlich die Förderung von allgemeinbildenden und Sprachkursen be-antragt, sind es jetzt vermehrt nebenberuf-liche Studiengänge der Gesundheitsökono-mie, die mit einem Bachelor abschließen.

Nachdem 2010 die Anzahl geeigneter Be-werberinnen und Bewerber bundesunmit-telbarer Sozialversicherungsträger erstmals die Einprozentgrenze erreichte, wurde diese für 2011 bereits Anfang des Jahres deutlich überschritten. Mit Genehmigung der Stif-tung Begabtenförderung durfte das Bun-desversicherungsamt zwar ausnahmsweise rund 66,7 Prozent mehr Stipendiaten als vorgesehen aufnehmen. Ein Auswahlver-fahren musste jedoch angesichts der gro-ßen Bewerberzahl gleichwohl durchgeführt werden. Wesentliches Auswahlkriterium war die bei der Abschlussprüfung erreichte Durchschnittspunktzahl.

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10.PRÜFUNGSAMTFÜRDENGEHOBENENNICHTTECHNISCHENDIENSTINDER

SOZIALVERSICHERUNG

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Ergebnisse der Laufbahnprüfungen

In zwei Laufbahnprüfungen wurden insge-samt 62 Verwaltungsinspektorenanwärter/innen geprüft (49 von der Deutschen Ren-tenversicherung Bund, 13 von der Deut-schen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, darunter vier, die das Bundes-versicherungsamt dort ausbilden lässt).

Von 21 Teilnehmer/Teilnehmerinnen der Deutschen Rentenversicherung Bund an der Frühjahrsprüfung bestanden sieben die Prü-fung nicht. Die Misserfolgsquote von 33,33 Prozent war damit deutlich höher als bei der vergleichbaren Frühjahrsprüfung im Jahr 2010 mit 20,59 Prozent bzw. gleich mit der Herbstprüfung in Höhe von 33,33 Prozent. Positiver als im Frühjahr gestaltete sich das Ergebnis der Anwärterinnen und Anwärter der Deutschen Rentenversicherung Bund bei der Herbstprüfung. Von 28 Prüflingen erreichten sechs (21,43 Prozent) das Ziel des Erwerbs der Laufbahnbefähigung nicht. Bei der Deutschen Rentenversicherung Knapp-schaft-Bahn-See hat in der Herbstprüfung von 13 Prüflingen einer die Prüfung nicht bestanden, das entspricht 7,69 Prozent.

22 Prüflinge legten gegen die Prüfungsent-scheidung Widerspruch ein. 17 nahmen ihn nach Einsichtnahme in ihre Prüfungsar-beiten zurück. 5 Widersprüche wurden als unzulässig bzw. als unbegründet zurückge-wiesen.

Die positive Entwicklung des Jahres 2010 hat sich sowohl bei der Deutschen Rentenver-sicherung Bund als auch bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See fortgesetzt, indem die überwiegende An-zahl der Verwaltungsinspektorenanwärter/Verwaltungsinspektorenanwärterinnen mit guten oder befriedigenden Prüfungsergeb-nissen als Beamtin oder Beamter auf Pro-be bzw. als Tarifbeschäftigte übernommen worden sind.

Durch die Übernahmepraxis der Renten-versicherungsträger war offensichtlich die Notwendigkeit der Prüflinge, gegen die Verwaltungsentscheidung vermehrt Wider-spruch zu erheben, um ein für sie günsti-geres Prüfungsergebnis zu erzielen, nicht so stark ausgeprägt.

Die Diplomarbeit - als erster schriftlicher Teil der Laufbahnprüfung 2011/I - wurde im Zeitraum vom 01.03.2010 - 01.07.2010 von 21 Studierenden der Deutschen Renten-versicherung Bund angefertigt. Im Rahmen der Herbstprüfung, also der Laufbahnprü-fung 2011/II, fertigten 20 Studierende der DRV-Bund und 12 Studierende der Deut-schen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ihre Diplomarbeit an.

Das Prüfungsamt konnte alle vorgeschlage-nen Themen genehmigen und folgte auch den Vorschlägen des Fachbereichs zur Be-stimmung des Zweitkorrektors/Zweitkor-rektorin.

10.PRÜFUNGSAMTFÜRDENGEHOBENEN NICHTTECHNISCHENDIENSTINDER SOZIALVERSICHERUNG

-146-

Mithilfe einer entsprechenden Software wurden - wie im Jahre 2010 - alle Diplom-arbeiten auf Plagiate überprüft. Dabei erga-ben sich keine Beanstandungen.

Insgesamt hat sich auch weiterhin gezeigt, dass die Themen der Diplomarbeit auf ei-nem wissenschaftlichen Niveau bearbei-tet werden, wobei die sich aus § 31 Abs. 1 LAP-gntDSVV ergebenden Anforderungen erfüllt werden.

11.MUTTERSCHAFTSGELDSTELLE

-151-

Seit 33 Jahren werden beim Bundesver-sicherungsamt Anträge auf Zahlung des Mutterschaftsgeldes nach § 13 Absatz 2 Mutterschutzgesetz (MuSchG) in Höhe von maximal 210 Euro bearbeitet. Zuständig ist das Bundesversicherungsamt für Frauen, die zu Beginn ihrer Schutzfrist in einem Arbeitsverhältnis stehen und nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkas-se sind. Ebenso erhalten diese Frauen den Zuschuss zum Mutterschaftsgeld nach § 14 Absatz 2 und 3 MuSchG vom Bundesver-sicherungsamt, wenn das Arbeitsverhält-nis während der Schwangerschaft oder der Schutzfrist nach § 6 Absatz 1 MuSchG mit Zustimmung der jeweiligen Behörde einsei-tig durch Kündigung des Arbeitgebers be-endet wurde oder der Arbeitgeber wegen ei-nes Insolvenzereignisses i.S.v. § 183 Absatz 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch 3. Buch (SGB III) zahlungsunfähig ist.

Im Jahr 2011 gingen rd. 22.100 Anträge ein, rd. 75 % davon konnten bewilligt werden. Rund zwei Drittel aller Frauen, die Mutter-schaftsgeld erhalten haben, waren gering-fügig beschäftigt. Im Berichtsjahr beliefen sich die Ausgaben für Leistungen nach dem MuSchG auf rd. 3,4 Millionen Euro. Darin enthalten sind rd. 31.000 Euro Pflichtbeiträ-ge zur Arbeitslosenversicherung nach § 26 Absatz 2 Nr. 1 in Verbindung mit § 347 Nr. 8 SGB III - für Frauen, die vor Beginn der Schutzfrist sozialversicherungspflichtig be-schäftigt waren. Ebenso enthalten sind Zu-schüsse zum Mutterschaftsgeld nach § 14 Absatz 2 und 3 MuSchG i.H.v. rd. 21.000 Euro.

Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld hängt u. a. davon ab, ob die Anspruchstellerin we-gen der Inanspruchnahme der Schutzfristen nach §§ 3 Absatz 2 und 6 Absatz 1 Mu-SchG einen Arbeitsentgeltausfall hinneh-men musste (§ 200 Absatz 1, 2. Alternative Reichsversicherungsordnung). Das Mutter-schaftsgeld bezweckt nämlich, den Ausfall an Arbeitseinkommen zu kompensieren, den das Beschäftigungsverbot während der Schutzfristen verursacht (Lohnersatzfunk-tion). D. h., der Anspruch auf Arbeitsentgelt gegenüber dem Arbeitgeber muss von den jeweiligen Beschäftigungsverboten betrof-fen sein. Besteht dagegen zu Beginn und während des Verlaufs der Schutzfristen schon aus einem anderen Grund kein An-spruch auf Arbeitsentgelt, kann die Lohner-satzfunktion des Mutterschaftsgeldes nicht greifen, ein Anspruch auf Mutterschafts-geld besteht insoweit dann nicht.

Relevant wird das in der nicht unerheblichen Zahl von Fällen, in denen sich die Antrag-stellerinnen zu Beginn der Schutzfristen bereits in Elternzeit für ihr zuvor geborenes Kind befinden. Erstreckt sich die Elternzeit der Mutter über den gesamten Zeitraum ih-rer Schutzfristen für das weitere Kind und übt sie keine in der Elternzeit zulässige Teilzeitbeschäftigung aus, besteht bereits wegen dieser Elternzeit kein Anspruch auf Arbeitsentgelt, so dass die Beschäftigungs-verbote für den Entgeltausfall nicht ursäch-lich sind. Anspruch auf Mutterschaftsgeld besteht dann nicht. Endet die Elternzeit je-doch während der aktuellen Schutzfristen für das weitere Kind, lebt das bis dahin ru-

11.MUTTERSCHAFTSGELDSTELLE

-152-

hende Arbeitsverhältnis einschließlich des Anspruchs auf Arbeitsentgelt zu diesem Zeitpunkt (zunächst) wieder auf und wird nun von den Beschäftigungsverboten be-troffen. D. h. der Anspruch auf Arbeitsent-gelt entfällt nun wieder wegen der - wenn auch schon laufenden - Schutzfristen. Ein Anspruch auf Mutterschaftsgeld besteht dann für die Restlaufzeit der Beschäfti-gungsverbote.

Immer wieder kommt es vor, dass Mütter ihre über den Zeitraum der „neuen“ Schutz-fristen hinaus vereinbarte Elternzeit mit Be-ginn dieser „neuen“ Schutzfristen beenden wollen, um diese und die damit evtl. verbun-denen Mutterschaftsleistungen in Anspruch nehmen zu können. Zwar können Mütter in Elternzeit diese nach dem Bundeseltern-geld und Elternzeitgesetz (BEEG) unter be-stimmten Voraussetzungen vorzeitig been-den. Eine Beendigung der Elternzeit wegen der Schutzfristen ist jedoch bisher gemäß § 16 Absatz 3, Satz 3 BEEG ausdrücklich ausgeschlossen.

Mit der Frage, ob eine dem § 16 Absatz 3, Satz 3 BEEG entsprechende Regelung ge-gen den gemeinschaftsrechtlichen Gleich-heitssatz verstößt, hatte sich nun der Eu-ropäische Gerichtshof (EuGH) zu befas-sen. Gegenstand des Verfahrens vor dem EuGH war die Klage einer Finnin, die die ursprünglich für ihr erstes Kind vereinbar-te Elternzeit ihrem Arbeitgeber gegenüber mit dem Ziel, die Schutzfristen in Anspruch zu nehmen, beenden wollte. Sie vertrat die Ansicht, die Elternzeit diene der Erziehung des Kindes, für das sie in Anspruch genom-men werde, also ihres ersten Kindes. Dem könne sie aber wegen der Schutzfristen für

ihr zweites Kind, auf deren Inanspruchnah-me sie ein Recht habe, nicht genügen. Denn die Schutzfristen dienen u. a. dazu, sich auf die neue Situation infolge einer (zu er-wartenden) Geburt physisch und psychisch einzustellen. Deshalb werde ihr Ehemann an ihrer Stelle die Elternzeit für das erste Kind weiter und sie die Schutzfristen für das zweite Kind in Anspruch nehmen. An-dernfalls würden ihr zudem die gesetzlich vorgesehenen Mutterschaftsleistungen für das zweite Kind zu Unrecht entgehen. Dem Wunsch der Klägerin hatte ihr Arbeitgeber unter Berufung auf den geltenden Tarif-vertrag und die finnische Rechtsprechung widersprochen. Hiergegen hatte die Finnin geklagt.

Das für die Entscheidung zuständige fin-nische Gericht legte die Sache dem EuGH zur Vorabendscheidung vor. Dieser gab der Klägerin unter dem Aktenzeichen C-116/06 Recht. Nach Ansicht des EuGH liegt ein Verstoß gegen Unionsrecht nämlich dann vor, soweit nationale Regelungen - wie z.B. auch die in § 16 Absatz 3, Satz 3 BEEG - eine vorzeitige Beendigung der Elternzeit mit dem Ziel, die Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz und die damit verbun-denen Rechte in Anspruch nehmen zu kön-nen, nicht zulassen.

12.ANHANG

-157-

Ersatzkassen 6 6 BARMER GEK Deutsche Angestellten-Krankenkasse KKH-Allianz hkk HEK - Hanseatische Krankenkasse Techniker Krankenkasse

ÜbersichtderbundesunmittelbarenTräger,VerbändeundEinrichtungenderSozialversicherung

Das Bundesversicherungsamt führt die Aufsicht über folgende Träger, Verbände und Ein-richtungen der Sozialversicherung:

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TrägerdergesetzlichenKrankenversicherung1

Innungskrankenkassen 3 3 IKK gesund plus BundesInnungskrankenkasse Gesundheit (BIG direkt gesund) IKK classic

1 nehmen zugleich die Aufgaben der bei ihnen errichteten Pflegekassen wahr

-158-

SonstigeKrankenkassen 1 1 Knappschaft

Landwirtschaftliche Krankenkassen 2 2 Krankenkasse für den Gartenbau Landwirtschaftliche Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland

Betriebskrankenkassen 80 76 in Baden-Württemberg 13 11in Bayern 9 9in Berlin 1 1in Brandenburg - -in Bremen 2 2in Hamburg 7 8in Hessen 12 11in Mecklenburg-Vorpommern 1 -in Niedersachsen 9 9in Nordrhein-Westfalen 20 19in Rheinland-Pfalz 5 5in Sachsen 1 1in Sachsen-Anhalt - -im Saarland - -in Schleswig-Holstein - -in Thüringen - -

Krankenversicherungsträgerinsgesamt 92 88

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Anzahl 31.12.11

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TrägerdergesetzlichenUnfallversicherung

GewerblicheBerufsgenossenschaften 13 9 Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische IndustrieBerufsgenossenschaft Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse Berufsgenossenschaft Holz und MetallBerufsgenossenschaft Nahrungsmittel und Gastgewerbe Berufsgenossenschaft der BauwirtschaftBerufsgenossenschaft Handel und WarendistributionVerwaltungs-BerufsgenossenschaftBerufsgenossenschaft für Transport und Verkehrswirtschaft Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege

LandwirtschaftlicheBerufsgenossenschaften 2 2 Gartenbau-Berufsgenossenschaft Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft Mittel- und Ostdeutschland

SonstigeTrägerderUnfallversicherung 3 3 Eisenbahn-UnfallkasseUnfallkasse der Post und TelekomUnfallkasse des Bundes

Unfallversicherungsträgerinsgesamt 18 15

VERSICHERUNGSTRÄGERAnzahl 31.12.10

Anzahl 31.12.11

-160-

TrägerdergesetzlichenRentenversicherung

TrägerderallgemeinenRentenversicherung 1 1 Deutsche Rentenversicherung Bund

TrägerderallgemeinenRentenversicherung und der knappschaftlichen Rentenversicherung 1 1 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See

Rentenversicherungsträgerinsgesamt 2 2

VERSICHERUNGSTRÄGERAnzahl 31.12.10

Anzahl 31.12.11

-161-

TrägerderAlterssicherungderLandwirte 2 2

Alterskasse für den Gartenbau Landwirtschaftliche Alterskasse Mittel- und Ostdeutschland

Alterskasseninsgesamt 2 2

Verbände 2 2

Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung Spitzenverband „Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V.“

Verbändeinsgesamt 2 2

Arbeitsgemeinschaften 26 27

Verband der Ersatzkassen e.V. 1 1 weitere Arbeitsgemeinschaften 25 26

Weitere Einrichtungen 4 4

Seemannskasse Zusatzversorgungskasse für Arbeitnehmer in der Land- und Forstwirtschaft Versorgungsträger Ernst-Abbé-Stiftung Künstlersozialkasse

WeitereEinrichtungeninsgesamt 4 4

VERSICHERUNGSTRÄGERAnzahl 31.12.10

Anzahl 31.12.11

-162-

Zusammenstellung

Krankenversicherungsträger 93 88Unfallversicherungsträger 18 15Rentenversicherungsträger 2 2Alterskassen 2 2Verbände 2 2Weitere Einrichtungen 4 4Arbeitsgemeinschaften 26 27

Insgesamt 147 140

VERSICHERUNGSTRÄGERAnzahl 31.12.10

Anzahl 31.12.11

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