Über Apraxie

(Aus der deutschen psychiatrisch-neurologischen Universitgtsklinik Prag [Vorstaad: Prof. E. Gamper].)

[iber Apraxie. u

Robert Klein.

(Eingegangen am 29. Juni 1933.)

Die fibliche Anschauung fiber die Apraxie geht vornehmlich von zwei Richtungen an die apraktischen St6rungen heran: Die eine benfitzt einen psychologischen Unterbau, indem sie die Handlung zur Grundlage nimmt, aus ihrer psychologischen Qualit/tt heraus zu drei Arten von apraktischen St6rungen kommt; die innervatorische (Kleist) oder glied- kinetisehe, bei der sowohl die Einzel- wie die Gesamthandhmg sinngem~B vorbereitet ist, aber die Einzelbewegung eine VergrSberung und Ver- stiimmelung erf/~hrt, die motorisehe, bei der eine Entgleisung zwischen einem Teilziel und der Innervation erfolgt (Liepmann). so dab die Einzelbewegung in eine falsche Bahn gelangt, und schlieglich die ideatorische Apraxie, bei der eine komplizierte Handtung, die aus einer Reihe von Teilhandlungen zusammengesetzt gedacht wird, dureh die Mangel- haftigkeit des Gesamtentwurfes in Unordnung ger/it. Die zweite Riehtung geht mehr naeh klinischen Gesiehtspunkten vor, denen teilweise psychologische beigemengt sind, und versueht, die bekannten hirnpatholo- gischen Erkenntnisse aueh auf die apraktischen St6rungen in Anwendung zu bringen; sie unterseheidet eine Apraxie der Ausdrucksbewegungen, eine Objektapraxie, eine beim Nachahmen von Bewegungen, eine solche bei Handlungen aus dem Ged~chtnis (amnestische Form), eine Gang- und Rumpfapraxie, eine agraphische Form; sie sucht aber aueh weiter eine apraktisehe Genese aller jener hirnpathologisehen St6rungen zu erw/~gen, die sich irgendwie in ihrem physiologischen Aufbau auf h6here motorisehe Leistungen zurfiekffihren lassen (Apraxie des Spreehens).

W~hrend dem zuletzt angeffihrten Gesichtspunkte mehr eine de- skriptive Bedeutung zukommt, versucht der erste in das Wesen der Apraxie selbst einzudringen. Beschr~nkte man sieh anfgnglich im wesentliehen darauf, in der StSrung, wie sie die Apraxie zeigt, den reinen Ausdruek einer St6rung des Handelns zu sehen, und hat man in ihr das reine pathologische Produkt dieser F/~higkeit zu erkennen geglaubt, wurde deshalb aueh, um zu ihrem Versts zu gelangen, yon einer

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Normalpsychologie der Hand lung ausgegangen, so haben doch die

Er fahrungen dazu gedr/~ngt, yon dieser Einstel lung etwas abzuweichen.

Es wurden yon franz5siseher Seite (Morl~tas) die gnost ischen Fak to ren ,

die zum Zus t andekommen der Apraxie beitragen, mi t in den Vordergrund

gestel l t ; zu /ihnlichen Resu l t a t en gelangt Griinbaum, der von der allge-

meinen Motorik ausging. Auf einen anderen Weg, dam Prob lem nigher

zu kommen, f i ihr ten uns die Er fahrungen am Gerstmannsehen Syndrom,

den wir hier im folgenden auf Grund der Beobachtung und der Analyse

von konkre ten F/~llen von Apraxie wei ter auszubauen versuehen. Be. J., 68 Jahre alt, kam 3 Wochen naeh einem Schlagardall an die Klinik zur

Untersuchung. Nach den Angaben seiner AngehSrigen wnrde ibm pl6tzlich bei der Arbeit schlecht, er verlor das BewuBtsein, und als er nach 2 Tagen das Bewugtsein wiedererlangte, war er auf der rechten Seite gelghmt und konnte nieht sprechen. In der ersten Zeit nach dem Insult war er unruhig, besonders in der Naeht, wollte best~ndig aufstehen.

Im neurologisehen Befunde konnte eine leiehte Herabsetzung der Kraft in allen Gelenken der reehten KSrperseite, ein reehtsseitiger Babinski und eine Ab- schwiichung des reehten Mayer festgestellt werden. Bei der Sensibilitgtspriifung waren die Abwehrbewegungen auf der rechten K6rperseite nicht so prompt und auch schw/ieher als auf der linken KSrperseite. Der Blinzelreflex konnte yon reehts her nieht ausgelSst werden, auch konnte eine Fixierung yon in seinem reehten Gesichtsfelde bewegten Gegenst~nden nieht erzielt werden, w/ihrend yon links her sowohl der Blinzelreflex als auch die Einstellung prompt erfolgte. Eine genauere Untersuchung konnte wegen der schweren sensorisehen Aphasie nicht durchgeffihrt warden. Es bestand eine hochgradige Worttaubheit mit fast vSllig aufgehobenem Wort- und Satzverst~indnis, die Spontansprache besehr/inkte sich auf einzelne Phrasen, die mit geringen Variationen bei jeder Konversation sich zu wiederholen pflegten. Ein riehtiges Bezeiehnen gelang fast niemals, auch hier geriet der Patient meist sofort in Phrasenhaftes, so wie es in seiner Spontansprache zum Ausdruck kam. Produzierte er ein bezeiehnendes Wort, so war es meist eine schwerste Paraphasie. Auch das Nachsprechen war fast vSllig aufgehoben, nur gelegentlieh war er imstande, einen oder den anderen Vokal richtig zu reproduzieren. Ahnlich wie in der iibrigen Spraehe entgleiste er auch hier in seine fiblichen Phrasen, die meist seine spraehliche I-[ilflosigkeit zum Ausdruck bringen. (Ich kann es ihnen nieht so - - - - ich kann nicht so gut, -- wie kSnnte ich -- --, ich kann nicht dienen u./i.). Lesen war vSllig unm6glich, ebenso das Sehreiben. Mit dieser kurzen Skizzierung seiner spraehlichen Reaktionen wo[len wir uns begniigen, da es uns in diesem Falle vor allem darum zu tun ist, die motorischen Reaktionen zu verfolgen.

Die KSrperbewegungen des Patienten verlaufen ohne irgendwelehe Einschr/~nkung und ohne Besonderheiten, weder an den Beinen noch an den Armen kommt irgend etwas Auffiilliges zum Vorschein, bis etwa darauf, dab das rechte Bein etwas nachge- zogen wird. Die Kraft ist, wie wir sehon anffihrten, in allen Gelenken recht gut ert~lten, auf der rechten etwas weniger gut als auf der linken. Dagegen treten hochgradige StSrungeu dann auf, wenn der Patient Handlungen zu verrichten hat. Auch da litt die Untersuehung naturgem/~B darunter, dab es nicht mSglich war, sich mit dam Patienten in spraehlichen Kontakt zu setzen. Die Reaktionen, die unter diesen Umst~nden erzielt wurden, sollen im folgenden nach Gliedmal~en gruppiert in ihrer ttauptsache angefiikrt warden, ohne dab jades einzelne Protokoll, das w/~hrend der mehrw6ehentliehen Untersuchungsreihe erhoben wurde, angeffihrt wird.

Gesichtsmuskulatur. Beim Vormaehen des Zungenzeigens sperrt er wait den Mund auf, ohne dal~ es ihm gelingt, die Zunge herauszustreeken, beim Vormaehen

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von Pfeifen spitzt er die Lippen zu, macht Lippenbewegungen, zum Pfeifen kommt es nicht. Bei daran anschlie[~endem vorgemachten Augenschlul~ kommt es zu ithnlichen Bewegungen in der Mundmuskula tur wie vorher. Hinaufschauen d-, beim Linksschauen, das er richtig ausffihrt, drfickt er das rechte Auge zu, Backenaufblasen gelingt nicht . An anderen Untersuchungstagen sind die Resultate besser, es werden mitunter die angefiihrten Reakt ionen fast durchwegs richtig ausgefiihrt.

Zweihiindiges Agieren. Bei allen Aktionen, die es erlauben, bloB mi t einer Hand zum Ziele zu kommen, verwendet er immer nut die linke Hand, auch beim einfachen Greifakt wird nur die linke Hand beniitzt. Is t ein zweihimdiges Agieren notwendig, so erfolgt auch zumeist die Aktion nur mit der linken, nur sehr selten wird spontan die rechte Hand herangezogen, und wenn es geschieht, so bleibt sie meist, schon bevor sie eingreift, auf dem Wege zum Ziele ratlos stehen. Beist)iel: Es wird dem Pat ienten eine Schachtel mi t Ziindh61zern exponiert, der Untersucher h/~lt eine Zigarette im Mund, und dem Pat ienten wird durch Gesten angedeutet, die Zigarette anzuziinden. Er n i m m t die Schachtel in die linke Hand, hi, it sie zur Zigarette unge6ffnet hin, dann 6ffnet er erst, ohne dab er die rechte Hand zu Hilfe genommen hi~tte, die Schachtel, f i ihrt nun endlich die rechte heran und schiebt den Zwischenteil der Schachtel hin und her. Dann zieht er die rechte wieder zuriick und hi, It die Schachtel ratlos in der linken. Fi~hrt, wi~hrend er in der l inken die Schachtel h/~lt, mi t der rechten hin und her, darauf fi ihrt er mi t der linken die Schachtel zum Examinanten , 6ffnet gleichzeitig den Mund und n/ihert sich so mi t seinem Gesicht der Schachtel. E r wird durch Gesten aufgefordert, seinen Mantel anzuziehen: Mit dem linken Arm kommt er meist sofort richtig in den entsprechenden Armel hinein, schliipft er in den unpassenden, so merkt er es meist sofort nach einigem Hin- und Herdrehen und korrigiert die Bewegung. Den rechten Arm schaltet er dabei vollkommen aus, der rechte Arm greift nie akt iv ein. E r vermag schlieBlich doch den Mantel anzuziehen, indem er mit dem linken Arm den Armel fiir den rechten zurecht richtet. Es wird ihm ein Kn~uel Wolle, dessen Faden zum Teil aufgewickelt ist, exponiert, durch Gesten angedeutet, es zusammen zurollen. Er n immt es sofort in die linke Hand und dreht es mit der l inken Hand so in der entsprechenden Richtung, da[~ er dami t zum Ziele kommt. Die rechte Hand bleibt dabei so gut wie unbeniitzt . Wird das Kn~uel in die rechte Hand gegeben, so wickelt er mi t der l inken den Faden ohnc Schwierigkeiten auf. Wird er dazu angehalten, mi t der rechten Hand die fiihrende Bewegung auszufiihren, so faBt er den Faden viel zu kurz, klcbt mit der rcchten Hand an dieser Stelle, ver,queht dann alas Kn/~uel mit tier rechten Hand zu umfassen, bleibt wiedcr haften, und so geht es weiter, ohne dal~ der Pa t ien t imstande ist, die Aufgabe durchzufiihren.

Nadeleinfi~deln. Ihm die Nadel in die rechte Hand zu geben, den Faden in die linke, kann deshalb zu keinem Ziele fflhren, weil der Pa t ien t mit der rechten Hand eine entsprechende Hal tung der Nadel n icht zustande bringt. Wird die Nadel vom Untersucher gehalten und ihm der Faden in die linke gegeben, so hant ie r t der Pat ient mit der linken ganz gut, nur gelingt es ihm nicht, den Faden durch das Loch zu bringen. AIs vom Untersucher eingef~delt wird, zieht er das kurze Ende mi t der linken sehr prompt weiter. Wird ihm der Faden unter denselben Bedingungen in die rechte Hand gegeben, so h/ilt er ihn mit der Knickungsstelle an die Nadel und hant ier t so bei dcr Nadel herum. Als im Anschlu$ daran der Faden in die linke gegeben wird, kommen jetzt im Gegensatz zu friiher auch mi t der linken i~hnliche Fehlreaktionen zustande. Als vom Untersucher die Nadel durchgezogcn wird, vcrmag er nfit dcr rechten den Faden nicht weiter herauszuziehen, mit der linken gelingt cs ihm auch diesmal prompt.

EinhSndige8 Agieren. Urn zu verhindern, dab er jeweilig mit der Linken ftihrend eingreift, bzw. um zu erreichen, dab er die Rechte zu den Verrichtungen beizieht, wurde bei der Untersuchung des einh/mdigen Agicrens die andere Hand abgebunden.

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Agieren mit der rechten Hand. Es wird ihm ein Teller and LSffel exponiert und der Patient aufgefordert, das im Teller befindliehe Wasser zum Munde zu bringen. In den meisten Fallen, in denen ihm diese Aufgabe gestellt wird, versagt er vollkommen. Er bleibt haufig vor dem LSffel mit der Hand ganz ratlos stehen, bewegt die Hand hin und her, wie wenn er nicht wfiBte, was er jetzt weiter anfangen soll. Dann nahert er den Mund, reiBt den Mund weir auf und versucht, auf diese Weise des L6ffels habhaft zu werden. Nur ganz gelegentlich gelingt es ihm, den L6ffel richtig zum Munde zu ffihren. Es wird ein Glas Wasser vor ihm hingestellt: Erst Hin- und Heffahren mit der Hand fiber dem Glas, dann ergreift er es richtig, fiihrt abet das Glas etwas mehr an den seitlichen Rand des Mundes, dann halt er es etwas oberhalb des Mundes, und endlich kommt er richtig zum Mund und macht aueh die richtige Trinkbewegung. Es wird ihm eine Schachtel ZiindhSlzer exponiert. Unter einer Reihe yon Fehlreaktionen, in denen er ratlos an der Sehachtel herumo greift, gelingt es ihm auch, wieder richtig die Schachtel zu 6ffnen und ein Zfindholz herauszunehmen. Es glfickt ihm aber niemals, yon da ab die weitere Bewegung richtig durchzuffihren. Er dreht haufig das Ziindholz hill und her oder ftihrt das Ziindholz zum Munde. Aueh mit einem ihm in die Hand gegebenen brennenden Zfindholz weiB er nichts anzufangen, auch wenn der Untersucher eine Zigarette im Munde halt und ihm durch Gesten andeutet, sie anzuzfinden. Schon beim Greifen nach einem Gegenstand, der vor ihm exponiert wird und zwar gleiehgfiltig ob im rechten oder linken Gesiehtsfeld, versagt er meist vollkommen. Seine Fehl- reaktionen sind dabei mannigfaltiger Art: Es gelingt ibm in sehr vielen Fallen nicht, fiberhaupt an den Gegenstand heranzukommen, er verfehlt die Richtung und zwar so, dab er yon Anfang an gew6tmlieh z6gernd auf den Gegenstand lossteuert und dann in der N/~he eine rasche Bewegung macht, wie wenn er den Gegen- stand fangen wollte. In anderen Fallen wieder gelangt er an den Gegenstand heran, tastet sieh den Gegenstand empor, dabei in einer Handstellung, die vollkommen ungeeignet zum Ergreifen des Gegenstandes ist. Eine richtige normale Greif- stellung kommt auch dann nicht zustande, wean er sich des Gegenstandes mit der Hand bemachtigt. Patient wird rittlings auf einen Sessel gesetzt, der in seiner Lehne durch eine bogenf6rmige Holzleiste in drei 0ffnungen abgeteilt ist, in eine grolle bogenf6rmige mittlere und in zwei kleinere seitliche; es wird ihm davor eine Ziindholzschachtel exponiert und tier Auftrag erteilt, die Schachtel zu ergreifen. Er ist siehtlich von vornherein unschliissig, auf welehe Weise er zum Ziele gelangen k6nnte. Naeh einer Weile zwangt er die Hand in einer ganz unzweckmaBigen Weise dureh die kleine 0ffnung, die seiner Hand gegeniiber liegt, so dab beim Dureh- schliipfen der Hand die Hand mit der Riickflache an das Zfindholz gerat. In den meisten Fallen bleibt er ratlos in dieser Stellung, manehmal versucht er die Hand so zu drehen, dab sie mit der Greifflache zu dem Gegenstand sieht, ohae dab es ihm gelingen wfirde, den Gegenstand zu ergreifen.

Beim Naehahmen yon Bewegungen am K6rper, die dem Patienten vorgefiihrt werden, versagt er mit der Rechten fast vollkommen. Einige Beispiele sollen angeffihrt werden. Beim Faustsehluit und Offnen macht er hin- und herfahrende Bewegungen, dazwisehen schlieBt er auch gelegentlich die Faust. Beim Salutieren kommt er zur Beugung und Streekung des Vorderarms, ohne dab es zu entsprechender Hebung des Armes kame. Dazwisehen fahrt er mit der Hand gegen den Examinator los. Beim Langenasemachen bringt er die reehte Hand in die richtige Stellung, h~lt sie aber so ohne Verbindung mit der Nase, und schlieBlich legt er sie an die reehte Gesichtsseite an. Bei Pro-Supination der Hand kommt es zu Hin- und Herbewegung der Hand, die nur annahernd an die vorgemachte Bewegung erinnert. Beim Greifen auf das linke Ohr geht er mit der Hand in den auBeren Geh6rgang ein. Beim Legen der Faust auf das reehte Auge perseveriert er an der frfiheren Bewegung, dann gelangt er mit der Hand an die linke Wangenseite and h~lt diese Stellung ein. Spreizen der Finger, Beugen in den Fingergelenken ist dem

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Pat ienten nicht m6glich, es kommen entweder ganz amorphe Bewegungen zustande oder eine solche, die sich an eine frtihere anlehnt .

Beim Ballwerfen mit der rechten Hand kommt es nie zu der richtigen Schleuder- bewegung, er wirft immer ohne Schwung den Ball aus der Hohlhand heraus. Besser gelingt ihm das Kegelschieben, u n d e r vermag hier sogar die Richtung ganz gut einzuhalten. Beim Auffangen eines Gegenstandes (eines Balles) ist es ftir die rechte Hand charakteristisch, daB, wenn er t iberhaupt die Greifstellung einnimmt, die Hand zu split ge6ffnet wird, und dab er der Richtung, in der der Gegenstand auf ihn zukommt, mit der Hand nicht nachgeht, gleichgiiltig nach welcher Seite der Gegenstand geworfen wird.

Was die Bewegungen der linken Hand anbelangt, s~) sollen sie hier n icht im einzelnen angeftihrt werden. Es wurden hier vergleichsweise dieselben Bedingungen gesetzt wie beim isolierten Hant ieren mit der rechten, d. h. die rechte Hand abgebunden. Es zeigte sich dabei, dab er mit der linken Hand viel mehr imstande war zu verr ichten als rechts. Sowohl beim Agieren mit Gegenst/~nden wie auch bei den Bewegungen am eigenen K6rper kamen immer wieder recht gute Reakt ionen zustande, vor allem zeigte er in den linkshi~ndigen Bewegungen bei jenen Leistungen, die den innervatorischen nahe stehen, bei weitem nicht diese Hilflosigkeit, und es kam auch nicht zu so hochgradig amorphen Bewegungsformen, wie es rechts der Fall war. Insbesondere kam es aber links niemals zu einem Fehlgreifen, es wurde auch die Greifstellung immer richtig eingenommen, und der Greifakt selbst zeigte keine Abweichungen v o n d e r Norm. Es braueht wohl kaum erw/~hnt zu werden, da0 es ihm weder rechts noeh links gelang, irgendwelche Figuren, Buchstaben in der Luft zu zeichnen.

Was die Bewegungen des Beines anbelangt, so ist das Gehen, Laufen, Kniebeugen ungestOrt. Spreizen der Beine, das ihm vorgemacht wird, wird ungenau nach- gemacht, der Kniehackenversuch gelingt ihm anni~hernd, er schleift dabei das Bein bis zum Knie hinauf. Es besteht bei diesen Bewegungen kein Unterschied zwischen rechts und links.

Von den Gemeinsc, ha]tsbewegungen, an denen alle Ext remi t~ ten beteiligt sind, wurde das Emporsteigen auf eine Leiter geprtift,

Dabei ist charakteristisch, dab er mit den Beinen wie auch mit der linken Hand miihelos vorw~rts kommt und mit tier rechten zwar die jeweilige Sprosse umgreift, wenn aueh nieht in einer vollkommen entsprechenden Greifstellung, aber jeweils sowohl beim Hinaufsteigen wie auch beim Heruntersteigen v o n d e r umfaBten Sprosse nicht loskommt, es vermag die rechte Hand das Tempo und den l~hythmus der Gesamtbewegungen nicht mitzumachen und behindert sie. Im Gegensatz dazu kommt er bei abgebundener reehter Hand besser vorw~rts als in dem vorher angefiihrten Versuche; wird ihm die linke abgebunden, so geht das Klet tern gar nicht ; er f~hrt zuni~chst mit der rechten Hand wie suchend zwisehen den Sprossen herum, ohne eine erfassen zu kSnnen; als es ihm nach li~ngerem Be- mfihen gelingt, eine zu erfassen, so kommt er nun von dieser Sprosse nicht mehr los, die Beine steigen welter in die H6he, so dab dann der Pa t ien t in dieser Stellung hilflos stehen bleibt. Ahnliches spielt sieh beim Heruntersteigen ab. Aufsetzen, Aufstehen, Niederlegen ist ohne Besonderheiten.

Es wurde schon erw/khnt, dab das Schreib~n vollkommen unm6glich ist, mi t der Rechten beginnen schon die Schwierigkeiten damit, dab er den Bleistift nicht in die richtige Stellung zwischen die Finger zu bringen vermag, er probiert fort- w/~hrend herum, versucht wiederholt mi t der linken Hand zu Hilfe zu kommen, der Endeffekt ist fast immer der, dab er den Bleistift n icht so zu hal ten vermag, um an einen Sehreibversuch herangehen zu k6nnen. Diese Schwierigkeiten fallen bei der linken Hand g/~nzlich weg; der Schreibakt mi t der linken selbst beschr/inkt sich aber auf einzelne Striche, ohne (tab irgendetwas Buchstaben- oder Zahlen- /ihnliches zum Vorschein kommen wiirde, gleichgiiltig ob es sich um Spontanschrif t

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oder Schreiben nach einer Vorlage handelt. Ganz dasselbe spielt sich beim Zeichnen ab. Etwas besser geht es mit den konstruktiven Leistungen im engeren Sinne : Aus ZiindhSlzem ganz einfache Figuren nach Vorlage nachzubilden, gelingt ihm hi~ufig, ebenso wenn man dasselbe mit Bausteinen versueht. Bei komplizierteren Aufgaben hat man den Eindruck, als ob Patient der Vorlage nicht die geniigende Beachtung sehenken wiirde, es kommt zu ganz wahllosem Aneniander- oder Aufeinanderlegen yon ZiindhSlzern oder Bausteinen, die so un~hnlich der Vorlage sind, dab man gar nicht daran gehen kann, irgendwelche Besonderheiten aus dem Gesamtverhalten herauszugreifen.

GrSbere optisch-gnostische StSrungen sind sicherlich nicht vorhanden; sowohl Bilder wie auch einzelne Buchstaben, die ihm verkehrt exponiert werden, dreht er sofort nach der riehtigen Seite, ab und zu iiuBert er bei einzelnen Bildern spontan, dab er wisse, was es sei. ~berrasehend sind seine Reaktionen, wenn er vor die Aufgabe gestellt wird, aus einzelnen Teilen einer Figur die Figur zusammenzustellen. Bei den einfachen Aufgaben dieser Art gelingt es ihm meist sofort, bei komplizierteren kommt er nach einigem Bemiihen ebenfalls zur LSsung. Aus diesen Reaktionen kann man wohl allein schon schliel3en, dal3 seine optisch-gnostischen Fithigkeiten nicht sehr gelitten haben diirften.

Hinzuzufiigen ist noch, dab er rgumlich sehr schlecht orientiert ist, daft er weder in sein Zimmer zurtickfindet, noch auch in sein Bett. Was die allgemeinen intellektuellen Leistungen anbelangt, so 1/tl3t sich naturgemi~13 bei der hochgradig aphasischen St6rung nichts N~heres dariiber aussagen. Das eine 1/i•t sich aus seinem Gesamtverhalten schlieflen, dal3 der Patient sich seines Defektes in weitem Mafle bewul3t ist, und der Gesamteindruek zeigt an dem Patienten ein recht lebhaftes Wesen mit Interesse und recht viel gutem Willen, es kommt jedenfalls bei den Priifungen niehts von Stumpfheit und Leere zum Ausdruck.

W i r haben zweifellos im vor l iegenden neben anderen StSrungen eine Aprax ie vor uns, bei der die StSrung der rechten H a n d besonders b e t o n t ist. Ohne einstweilen au f die rein ap rak t i schen StSrungen in ihren Einzelhe i ten einzugehen, mSchten wir in ers ter Linie das hervorheben , worin die Gesamts tSrung n ich t ganz dem gewShn]ichen Bilde einer Aprax ie en tspr ich t . Vor al lem ist an den Ak t ionen des Pa t i en ten , der nach der Anamnese ein ausgesprochener Rechtsh/~nder gewesen ist , auffal lend, dab die l inke H a n d in hohem Mai3e bevorzug t wird, dal3 er die rechte H a n d bei seinen zweih/~ndigen Hand lungen nur als H i l f shand beni i tz t . Wiewohl die reehte H a n d in unserem Fa l le zweifellos mehr gesch/~digt is t als die l inke, soweit es die F/s des Hande lns angeht , so is t dieses Verha l ten der s t / i rker bet roffenen rechten H a n d ke in derar t iges , w i t man es bei ~hnlichen FMlen von vornhere in unbed ing t zu e rwar ten h~t te . H e b t doch Liepmann bei der Beschre ibung seines Regie rungsra tes hervor , bei dem die Ver te i lung der ap rak t i s chen StSrungen die gleiche war wie in unserem Fal le , dab der K r a n k e t r o t z d e m bei seinen Ak t ionen die reehte H a n d bevorzugte , dab er also wei te r ein Rechtsh/~nder gebl ieben war. W e n n also in unserem Fa l le eine A n d e r u n g in diesem Mechanismus e inge t re ten ist, ohne dal3 eine rein motor i sche Gebrauchsunf/~higkeit vor l iegt - - auch zeigt die reehte H a n d keine groben motor i schen Ausf/s - - , so k a n n das jedenfal ls n ich t im Wesen der ap rak t i schen StSrung allein begr i indet sein. Es miissen noch andere F a k t o r e n h inzuge t re ten sein, die eine Xnderung in der p r~formier ten und

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habituellen Pravalenz der einen Hand herbeifiihrten. Wir wiirden aber dem Sachverhalt nicht ganz gerecht werden, wenn wir annehmen, dal3 die Rolle der beiden Hande nur vertauscht worden ist, dab also die reehte Hand nur die Vorherrschaft eingebiiBt hat. Denn in Wirklichkeit handelt es sich um eine weitgehendste Ausschaltung der rechten Hand, die auch nicht ann/~hernd den sonst iiblichen Leistungen der linken Hand als Hilfshand entspricht. Vor allem wird die rechte Hand zu den Aktionen sichtlich nur unter gro6em Widerstreben des Patienten herangezogen, u n d e s lal~t sich ihre Verwendung meist iiberhaupt nut dann erreichen, wenn man yon vornherein den sofort bemerkbaren Innervationsansatz der linken Hand unterdriiekt. H/tit man nun die linke Hand zuriick, oder wird sie, wie wit es in unseren Versuehen gemacht haben, an den KSrper fixiert, so 1/~Bt sich ein ganz eigenartiger Bewegungsablauf der zur Aktion gezwungenen rechten Hand verfolgen. Is t dem Patienten die Aufgabe gestellt, einen exponierten Gegenstand zu ergreifen, so irrt jetzt die rechte Hand vorerst fSrmlich im Raume umher. Der Pat ient ist aui3erstande, in gerader Riehtung auf den Gegenstand mit der Hand loszugehen, es sind stoekende, zielunsichere, z5gernde Bewegungen, mit denen er auf diesen lossteuert. Trotz der langsam vorwartstastenden Bewegungen gleitet die Hand, selbst dann, wenn sie am Ziele angelangt ist, bzw. den Gegenstand ergreifen will, noch nach den verschiedensten Riehtungen ab. Da mit der linken Hand ein derartiges Verhalten hie zu beobachten war, diese stets die geradlinige Riehtung auf das Ziel verfolgte und aueh den korrekten Greifakt vornahm, so kann wohl nicht gut angenommen werden, dal~ es sich hier um den Ausdruek einer allgemeinen raumlichen StSrung handelte; die Ursache muB vielmehr ausschlie61ich in einer StSrung gesucht werden, die die Aktion der reehten Hand selbst betrifft.

Damit ist abet die Eigenart im Verhalten der reehten Hand beim Greifversuch noch nicht ersch6pft. Is t die reehte Hand an den Gegenstand herangekommen, so tastet sie sieh aueh wieder zSgernd und vorsichtig den Gegenstand entlang, ohne dal~ zumeist dabei eine entspreehende Greifstellung eingenommen wird; erst nach einer Reihe derartiger Ver- suche, deren jeder einzelne die Schwierigkeit erkennen last , die Hand in die entspreehende Greifstellung zu bringen, erfolgt der Greifakt selbst.

Es stellen sieh also der rechten aktionswiderstrebenden Hand, die nur dureh besondere Umstande zur Aufnahme einer Ziel- und Zweek- bewegung veranlal3t werden kann, ganz gewaltige Hindernisse entgegen, noch bevor es zur Handlung am Objekt selbst gekommen ist. Die Schwierigkeiten beginnen schon bei dem Versuche, mit der rechten Hand auf das Ziel loszugehen, und bestehen fort bei derAufgabe, sich des Gegenstandes zu bemaehtigen. Mit der Annahme einer Ataxie kann dieses Verhalten wohl sieherlich nicht erklart werden.

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Die besondere Note, die der vorliegenden St6rung zukommt, wird besonders sinnfitllig in dem Versuche, der in der allgemeinen Beschreibung schon angeffihrt wurde, den wir aber seiner Eindringlichkeit halber hier noehmals herausheben wollen: Es wird der Patient rittlings auf einen Sessel gesetzt, an dessen Lehne drei voneinander abgegrenzte vertikale Leisten derart angebracht sind, dab sie drei ovale Ausschnitte bilden, yon denen der mittlere eine recht breite, die beiden seitlichen eine nur sehmale ~)ffnung darstellt. Wird nun ein Gegenstand vor der mittleren (~ffnung exponiert, so geht der Patient mit der rechten Hand nieht geradlinig durch den weiten Ausschnitt vor, sondern er versucht immer wieder, sie durch die ihr gegenfiberstehende (~ffnung mfihsam hindurch- zuzw~ngen und in der frfiher geschilderten Weise an den Gegenstand heranzukommen. Wenn noch irgendwelche Zweifel bestfinden, da~ etwas anderes als eine Ataxie vorliegen mu[~, so wird wohl durch das angeffihrte Beispiel jeglicher Zweifel behoben.

Wenn wir nun die Gesamtheit der Bewegungsst6rungen in unserem Falle betrachten, so haben wir scheinbar eine ganze Reihe von Sonder- stSrungen vor uns: Apraktische StSrungen, Greif- und Richtungs- st6rungen im Raume, Sehreib-, Zeichen- und konstruktive St6rungen sind festzustellen; es besteht weiter eine weitgehende Ausschaltung der rechten Hand, so dal~ sich der Patient hi~ufig so verh~lt, als ob sie gar nicht vorhanden w~re. Schlie~lich l~Bt sich nicht ausschlieBen, dab nieht auch eine stereognostische StSrung mit im Spiele ist; eine Hyps der rechten K6rperh~lfte ist jedenfalls nachweisbar.

Sehon in der Beschreibung des Falles konnten wir hervorheben, da~ die freie Beweglichkeit der rechten Hand im groben erhalten blieb; damit grenzt sich vom klinisehen Gesichtspunkte unsere St6rung yon selbst gegeniiber den rein motorischen Ausfallserscheinungen ab, wie man sie bei Ls der Pyramidenbahn zu sehen bekommt. Ein Tell des Gesamtbildes gibt sich ohne weiteres als Apraxie zu erkennen. Wie soll man aber nun die fibrigbleibenden St6rungen auffassen, die sich dem klinischen Bride der Apraxie nicht ohne weiteres einfiigen, die den Eindruck selbst~ndiger StSrungen erweeken ?

Wir k6nnten vielleicht so vorgehen, da~ wir uns erst mit diesem Reste auseinandersetzten, um seine Aufl6sung zu versuchen; mSglicher- weise k6nnte man auf diese Weiss zum Ziele kommen. Da aber nun die Apraxie das Zentralproblem darstellt, um das sich die St6rungen in der Motorik bewegen, soweit sie nicht mit den Pyramidenst6rungen zusammenfallen, so halten wir es doeh vor allem ffir angezeigt, den Versuch zu machen, erst fiber die apraktisehen StSrungen ins Klare zu kommen; vielleicht ergibt sich von da aus auch ffir alles fibrige eine annehmbare LSsung.

Diejenigen Autoren, die sich im Ansehlu• an Liepmann um eine Erkl~rung des Wesens der apraktischen St6rungen bemfiht haben,

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gehen von einer psychologischen Analyse der Handlung aus, die ihnen nun zur Grundlage einer psychologischen Deutung des jeweiligen StSrungsbfldes dient; sie versuchen dann welter das psychologisch Herausgearbeitete in hirnphysiologische Vorstellungen umzusetzen. Eine eingehende Darstellung der Einzelheiten dieser Anschauung dfirfte wohl iiberflfissig sein, da es sich heute urn allgemein Bekanntes, oftmals Er6rtertes handelt. Da auch jetzt noch, abgesehen yon unwesentlichen Abweichungen, diese Anschauung die Klinik beherrscht, so soll yon ihr ausgegangen werden. Sie besagt im wesentlichen, dab ein psychischer Ablauf, der dem zweckmi~Bigen Handeln zugrunde liegt, an bestimmten Stellen seiner psychologisch faBbaren Phasen eine StSrung erf~hrt. Da diese StSrung auftreten kann, ohne dab eine solche elementarer Art wie L~hmung oder Ataxie zu bestehen braucht, so muB es sich um eine StSrung hSherer Art handeln, deren hirnpathologische Entstehung sich Liepmann so vorstellte, dab die Repr~sentationsstelle der Elementar- leistungen, die sensomotorische Zone, yon den fibrigen tIirnpartien abgetrennt, isoliert wurde. Fiir eine derartige Anschauung schien jedenfalls der anatomische Befund zu sprechen, den Liepmann in seinem ersten Falle erheben konnte. Grundlegend ffir diese Anschauung waren die Vorstellungen der Assoziationspsychologie, die ja gerade mit der Annahme assoziativer Verknfipfungen arbeitete. In der sp~teren Ent- wicklung kam man auf Grund der weiteren anatomischen Befunde yon der Isolierungshypothese, die Liepmann bei seiner ersten Beobaehtung aufgestellt hatte, im allgemeinen ab. Man nahm an, dab yon einer bestimmten Stelle aus eine StSrung des Handelns auftrete, wobei man entweder ein Funktions- oder ein Assoziationszentrum dieser Stelle zuordnete.

Um das fiir uns Wesentliche herauszuheben: Ausgegangen wird yon einem einbeitlichen psychologischen Tatbestand. ~hnlich wie man sich den Verlust anderer hSherer Leistungen wie Sprache, Gnosis usw. vorstellte, so nahm man auch ffir das zweckm~Bige Handeln an, dab eine F~higkeit, ein Quellgebiet, aus der jedes einzelne zur Handlung bef~higte Glied des K6rpers sch6pft, beeintrs werden k6nne. Die yon der St6rung ergriffenen K6rperteile linden dabei h6chstens nur soweit Berficksichtigung, als man die Art der Verteilung registrierte.

Eine derartige Auffassung hat yon vornherein vieles fiir sich; vor allem gestattet sie, eine Reihe yon Einzelerscheinungen unter einen einheitlichen Gesichtspunkt zusammenzufassen; ihr liegt welter eine Anschauung zugrunde, die scheinbar in gliicklicher Weise plausible psychologische Vorstellungen ffir hirnpathologische Erscheinungen ver- wertet. Die Bedenken, die sich dagegen erhoben haben, gingen vor allem yon der kritisch abweisenden Einstellung aus, die man gegen die asso- ziationspsyehologischen Vorstellungen im allgemeinen einnahm wie auch gegen ihre ~bertragung auf die Hirnpathologie. Immerhin blieben die

Z. f. d. g. Neur. u. Psych. 147. 26

392 Robert Klein:

Versuche, an ihre Stelle etwas Positives zu setzen, nur ganz vereinzelt und waren doch nicht so breit fundiert, dab sie den groBzfigigen Entwurf Liepmanns verdr~ngen konnten. Zu nennen sind vor allem die Anschauung Mor/hass, der in der ideatorischen Apraxie eine Agnosie des Gebrauches sieht, die yon Lhermitte, Massary und Kyriako, die zum Tell die Apraxie auf eine StSrung in den Beziehungen yon Aul3enraum und motorischem Schema zuriickfiihren, und die Griinbaums, der yon der Analyse der Motorik ausgehend die GesamtstSrung aufzubauen versucht. Diesen Versuchen bleibt mit den frfiheren Anschauungen gemeinsam, dab sie, soweit es die daran beteiligten KSrperabschnitte betrifft, keinen AnlaB sehen, den einheitlichen Rahmen anzutasten. Mit betonter Vermeidung einer psychologischen Betrachtungsweise versucht O. Sittig ,,statistisch" die GesetzmiiBigkeit der Apraxie festzulegen. Seine Erhebungen fiihren ihn dazu, die Apraxie in die iibrige Motorik einzugliedern. Fiir ihn ist die Apraxie eine L~hmung hSherer Potenz.

Dringt man nun, ohne auf die Einzelheiten der psychologisch fundierten Anschauungen einzugehen, auf ihren Ausgangspunkt vor, so kommen wir auf die schon yon Liepmann herausgehobene Bestimmung, dab es sich um eine StSrung zielgerichteter, zweckm~i3iger Bewegungsfolgen handelt.

So sehr es nun vom psychologischen Gesichtspunkt berechtigt erscheinen mag, in der Eigentfimlichkeit der Zweckm~13igkeit der Handlung ein gesetzm~13iges Prinzip zu sehen, das sich auch bei StSrungen des Handelns irgendwie einheitlich geltend machen mfisse, so mug man sich doch wohl erst die Frage vorlegen, ob es die physiologischen Verh~ltnisse wie auch die pathophysiologischen Erfahrungen ohne weiteres gestatten, dal3 Leistungen verschiedener KSrperteile als durchaus gleichwertig zusammengefaBt werden. Zweifellos ist allen in Betracht kommenden Gliedteilen gemeinsam, dab sit neben mehr reflex- m~Bigen Leistungen noch differenzierte Funktionen verrichten, dig sit vor allem dazu befi~higen, als zweckmi~Big handelnde Werkzeuge einzu- greifen. Es verhalten sich die exekutiven Organe weitgehend analog den rezeptiven. Dem besonderen Aufgabenkreis der hier in Rede stehenden Verrichtungen laufen hShere rezeptive Funktionen parallel, die die besondere I)ifferenzierung der Sinnesorgane zur Voraussetzung haben. Es stellen sieh die sensorisch-symbolischen (gnostischen) den motorisch-symbolischen Funktionen gegeniiber. Wenn nun die Er- fahrungen gezeigt haben, dab man in der Pathologie nicht damit aus- kommt, die gnostischen Funktionen, bzw. ihre einzelnen TrKger in eine Einheit zusammenzufassen, dab zumindest die gnostischen StSrungen vom Gesichtspunkte der speziellen Sinnesgebiete, bzw. ihrer zentralen Sph/~re betrachtet werden miissen, dab also fiir die Erkli~rung der einzelnen Agnosien die Annahme einer generellen symbolischen StSrung nicht der Ausgangspunkt sein kann, so wird man auch auf dem Gebiete

Dber Apraxie. 393

der motorischen Symbolik gewisse Bedenken gegen eine summarische Betrachtung erheben miissen; man wird von vornherein von einer Gliederung nach Exekutivorganen nicht ohne weiteres absehen kSnnen.

Denn es ist ja wohl ganz offenkundig, dab Arme, Beine und Gesichts- muskulatur ffir sich betrachtet, in ihrer tatss Verrichtung kaum irgend etwas Gemeinsames haben. Auch die Verknfipfung innerhalb des weiteren funktionellen Verbandes (Funktionssph~re), laBt die prinzi- pielle Verschiedenheit der Richtung erkennen, nach der sich jeder dieser KSrperteile in seiner exekutiven Bestimmung entwickelt.

Schon die Feststellung einer gliedkinetischen Apraxie h~tte AnlaB geben kSnnen, von diesem generalisierenden Gesichtspunkte etwas abzuriicken; denn das Vorkommen einer gliedweisen Verteilung der StSrung h~tte ja doch nahe legen mfissen, sich nach den besonderen Bedingungen umzusehen, unter welchen bestimmte KSrperabschnitte vonder StSrung befallen werden. Doch war man wohl zu sehr im psychologischen Schema befangen, so dab man sich offenbar nur darum bemiihte, in diesem die einzelnen klinischen Formen der Apraxie aufzuzeigen. Auch die Fest- stellung, dab eine Apraxie des Ganges aller Wahrscheinlichkeit nach unter anderen anatomischen Voraussetzungen in Erscheinung tritt, fiihrten aus der psychologischen Grundanschauung nicht heraus. Der- artige ~berlegungen konnten aber auch nicht genfigend Gewicht gewinnen gegenfiber jenen klinischen Erfahrungen, die immer mehr dafiir zu sprechen schienen, dab es sich um eine StSrung allgemeiner Art handelt, die sich im ganzen Exekutivbereich geltend macht. Dazu kam noch, dab man mit zunehmender Vertiefung einsehen muBte, dab eine scharfe Abgrenzung einzelner Apraxieformen voneinander nicht durchffihrbar ist, da man vielfach neben motorischen und innervatorischen Formen auch StSrungen ideatorischen Charakters antraf; damit war die zun~chst behauptete mSgliche Besehr~.nkung der Apraxic auf einzelne Glied- abschnitte wieder in ihrer Bedeutung in den Hintergrund getreten.

Die Annahme, dab sich die Apraxie auf die StSrung eines einheitliehen psychologischen Grundvorganges zurfickfiihren l~Bt, wfirde natfirlich eine groBe Stfitze gewinnen, wenn die klinischen Erfahrungen zeigen sollten, dab im allgemeinen bei der Apraxie tats~chlich alles, was mit der zweckm~Bigen Verrichtung zu tun hat, mehr oder weniger beeintrs wird.

Sieht man aber die Klinik daraufhin genauer an, so kann man von dieser uniformen Betrachtung der apraktischen Erscheinungen doch nicht befriedigt werden. Vor allem kommt man zu der ~berzeugung, dab ein groBer Teil der F~lle, in denen klinisch sich die Apraxie fiber die gesamten Exekutivorgane verteilt, nicht so ohne weiteres im Sinne einer allgemeinen StSrung erkl~rt werden kann, da sich in diesen Fallen ausgedehnte Hirn- herde vorfinden; eine einheitlich determinierte StSrung geht daraus schon deswegen nicht hervor, weft es sich recht wohl um eine Addition

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394 Robert Klein:

von EinzelstSrungen handeln k6nnte. Geht man nun an die F~lle heran (Stau//enberg, Strohmayer, Brun u.a . ) , in denen eine sch~rfer um- schriebene Ls herdf6rmiger Art zu einer Beeintr~chtigung der Exekution ffihrte, die sich gelegentlich fiber einen bestimmten K6rper- abschnitt hinaus erstreckte, so geht zwar daraus hervor, dab neben den St6rungen im Funktionsbereich der Hand auch noch solche des Beines und der mimischen Muskulatur auftreten k6nnen; aber diese Befunde k6nnen erst dann richtig gewertet werden, wenn man sich erst einmal fiber die physiologischen Verhi~ltnisse klar wird und erst mit dem so festgestellten Sachverhalt yon neuem an die Klinik herangeht.

Greift man erst die Gesichtsmuskeln des Kopfbereiches heraus, so besteht darfiber kein Zweifel, dab in diesem Gebiete eine funktionelle Ge- schlossenheit besteht, die sich gegenfiber anderen m0torischen Leistungen wohl abgrenzen ls und zwar nicht nur im Niveau des rein Reflexm~Bigen, sondern auch in dem der Willkfirleistungen, und es bedarf diesbezfiglich keiner weiteren Auseinandersetzungen. Innerhalb dieses Funktions- komplexes kommt den Augenbewegungen insofern eine gewisse Sonder- stellung zu, als ihre Leistung an den Sehakt geknfipft ist, und sie damit fiber das funktionell Einheitliche des Verbandes hinaustritt . Eine gesonderte Bedeutung kommt auch noch dem Munde zu, als zweifeUos eine engere, auch entwicklungsgeschichtlich verankerte funktionelle Bindung mit der Hand besteht. Im Wesen ersch6pft sich aber die h6here physiologische Leistung der Gesichtsmuskeln in den Ausdrucks- bewegungen und in der mimischen Gestaltung. Man kann jedenfalls sagen, dab alles, was wir mit der Gesichtsmuskulatur willkfirlich voll- bringen, eine Eigenleistung seines muskuli~ren Apparates ist, die an diesem fixiert ist und nur durch ihn ausgeffihrt und ausgedrfickt werden kann.

Nicht so einheitlich sind die Verhi~ltnisse am Beine. Hier mfissen, und ich ffihre damit nur nigher aus, worauf ich in einer friiheren Arbeit bereits hingewiesen habe, zweierlei voneinander durchaus verschiedene Leistungsbereiche unterschieden werden: Die eine, die sich auf die Leistung des Beines als Stand- und Gangbein der aufrechten K6rper- haltung aufbaut, die andere, die in Leistungen besteht, die nur sekunds vom Beine fibernommen werden. Die eine Leistungsform ist die eigentliche physiotogische Leistung, die Eigenleistung des Beines; ihr allein kommt eine praktische Bedeutung zu, und nur sie stelltentwicklungsgeschichtlich eine Weiterentwicklung der natfirlichen physiologischen Bestimmung des Beines dar. Diese Eigenleistung der Beine ist gleichzeitig dutch die Paarigkeit der Bewegung charakterisiert; das jeweils in der Ausfibung hervortretende Bein ist auf die Mitwirkung des anderen Beines unbedingt angewiesen, die Gesamtwirkung geht aus dem Zusammenwirken beider Beine hervor. Als eine derartige Eigenleistung w~re das Gehen, Springen, Tanzen, Ballspielen u. ft. aufzufassen.

~ber Apraxie. 395

Die zweite Leistungsgruppe hat mit diesen spezifischen Verrichtungen nichts zu tun. Hier handelt es sich nicht um die physiologischen Leistungen des Beines, um solche, die ffir das Bein als praktisches Erfolgsorgan in Betracht kommen, sie entstammen nicht dem Eigenbesitz des Beines und sind auch nicht der Ausdruck der anlagegem~6 vorge- zeichneten Entwicklungsrichtung, sondern es sind Leistungen, die in mehr oder weniger primitiver und angedeuteter Weise aus dem Besitz- stande der Hand hergekommen sind und nut auf Grund der besonderen F~higkeiten der Hand auch dem Beine in beschrs AusmaBe zuteil wurden. Im Gegensatz zu dem physiologischen Entwicklungsgang, durch den die paarigen Leistungen der Beine ihre besondere Ausbildung erfahren, haben w i r e s hier vornehmlich mit unpaarigen Bewegungen zu tun. Als charakteristisehes Beispiel derartiger unspezifischer, organ- fremder Leistungen w~re unter anderem das Schreiben von Ziffern oder Zeichnen von Figuren mit den Beinen hervorzuheben.

Ganz anders verhMt sich die Hand. Sie ist die exquisite Tr~gerin von Funktionen, welche in die Umwelt sinnvoll und zweckgerichtet eingreifen. Im Entwicklungsgange pr~gt sich die bevorzugte, iiberragende Stellung, die die Hand in der Motorik einnimmt, in der Differenzierung nach den verschiedensten Richtungen aus. Sie fiihrt zum feinen Be- wegungsspiel der Finger und schafft damit die Grundlage ffir hoch- entwickelte Leistungen, die der Hand zukommen. Gerade diese hohe Organisierung, der hohe Spezialwert ist charakteristisch ffir die Eigen- leistung der Hand. Er hat gleichzeitig zur Folge, dab die Hand um vieles mehr als die fibrigen motorisch ts KSrperabschnitte aus den Gemeinschaftsbewegungen des KSrpers heraustritt , und dab ihre Leistung der Hauptsache nach eine unpaarige ist.

Wenn wir nun an die Klinik herangehen und uns die Priifungs- protokolle der in der Literatur niedergelegten F~lle durchsehen, in denen die Apraxie der Hand im Vordergrund steht - - es ist die groBe Mehrzahl der F~lle - - , so findet man nicht selten, wie wir schon oben hervorhoben, daneben apraktische StSrungen des Gesichtes und der Beine vermerkt. Wir werden natfirlich zu allererst festzustellen haben, ob mit einer gewissen Regelms StSrungen der Gesichtsmuskulatur und der Beine neben solchen in der Eigenleistung der Hand anzutreffen sind. Auf Grund der physiologischen Voraussetzungen, zu denen wir eben gekommen sind, wird es aber auch notwendig sein, die Art der begleitenden apraktischen StSrungen ns zu bestimmen. Es wird diesbezfiglich der Funktionsbereich der Beine ganz besonders zu beriicksichtigen sein, vor allem in der Riehtung, wie sich an diesem die physiologischen Ergebnisse auswirken, zu denen wir gekommen sind.

Einzelne Befunde anzuffihren wiirde zu welt fiihren; es genfigt vielleicht auf die Ausffihrungen O. Sittigs etwas n~her einzugehen, da es ja diesem Autor in seinem Buch fiber Apraxie besonders darum zu tun

396 Robert Klein:

ist, gerade die StSrungen der Beine, die mit der Hand gleichzeitig einhergehen, herauszuheben.

Sittigs (~berlegungen laufen in den wesentlichen Punkten darauf hinaus, nachzuweisen, dab sich die apraktischen StSrungen, dem Jackson- schen Gesetz gehorchend, in derselben Weise auf den K6rper verteilen wie die sonstigen motorischen Ausfallserscheinungen; tritt die StSrung an bestimmten Gliedabsehnitten besonders hervor, so ist dies, entsprechend den Jacksonschen Gedankeng/~ngen, darauf zurtickzuftihren, dall die differenziertesten Funktionen zuerst, die weniger differenzierten am sp/~testen und seltensten in Mitleidenschaft gezogen werden. Wenn es daher bei der Apraxie am h/~ufigsten zu StSrungen der Hand k/~me, so w/s dies daraus zu verstehen, dat3 diese eben eine hochdifferenzierte Funktion besRze. Die apraktischen StSrungen sind nach ihm motorische StSrungen ,,hSherer Potenz".

Schon das Untersuehungsschema, das O. Sittig angibt, ist kennzeichnend; es wird ffir das Bein folgendes gepriift: Gehen, Beinheben, Beinkreuzen, Rombergstellung, einen Gegenstand mit dem Bein weg- stollen, mit dem Full in einen Pantoffel sehltipfen, Wippen, mit dem Bein Ziffern oder geometrische Figuren in der Luft beschreiben. Man sieht daraus, wie hier gerade das, was wir versuchten auseinander- zuhalten, Verrichtungen, die einen durchaus uneinheitliehen physiologisehen Charakter zeigen, zusammengeworfen werden. Sieht man nun die Beobachtungen selbst an, wie sie von Sittig geschildert sind, so f/tllt hier besonders auf, dab neben den apraktischen StSrungen der Hand am Bein der Hauptsache naeh gerade solche Leistungen als beeintr/ichtigt angeftihrt sind, die dem Beine physiologisch gar nicht zukommen, die wir als unspezifische gekennzeichnet haben. So ist charakteristischerweise bei einer Anzahl von F~llen (Fall F. E., E. W., I. R., W. B.) als alleinige apraktische Fehlleistung der Beine das UnvermSgen, Figuren oder Zahlen in der Luft zu schreiben, angeftihrt. Sind aber in einigen F/~llen auch solche StSrungen der Beine verzeichnet, die ihnen direkt als physiologische Leistung zukommen kOnnten, so scheint wiederum, dall diese nicht so ohne weiteres als sicher apraktiseh angesehen werden kSnnen, so wenn tiber Schwierigkeiten in der Flexion im Fullgelenk berichtet wird oder Schliipfen in die Pantoffeln, Aneinanderlegen der Beine bei Patienten, bei denen eine spastische Parese des einen oder des anderen Beines vermerkt ist.

Wtirde man nun auch zugeben, dal] in einzelnen der yon Sittig angefiihrten Fs tats~chlich eine Apraxie der physiologischen Leistungen des Beines mit einer solchen des gleichseitigen Armes besteht, so wtirde man daraus, da jegliche anatomischen Befunde fehlen, keine weiteren Schliisse ziehen k5nnen. Es kSnnte sich j a in diesen Fs m5glicherweise um recht ausgedehnte Litsionen handeln. Es erscheinen also die Befunde dieses Autors, der bei seinen Untersuchungen ein besonderes Gewicht

~ber Apraxie. 897

darauf gelegt hat, nachzuweisen, da$ es sich bei der Apraxie um eine allgemeine, wenn auch nach einem bestimmten Prinzip abgestufte Ver- teilung der StSrung auf den KSrper handelt, bei n/~herer Betrachtung keineswegs flit eine derartige Anschauung beweisend.

Recht aufkl/~rend gerade ftir diese Frage ist das Verhalten eines an tier Klinik in Beobachtung stehenden Patienten. Es lag bei ibm ein Insult auf arterio- sklerotischer Basis vor; im Anschlul~ daran trat nach den anamnestischen Angaben eine rechtsseitige Lghmung mit aphasischen und apraktischen Symptomen auf. Zur Zeit der Untersuchung waren die aphasischen Symptome bis auf geringe StSrungen im Sprachverstandnis und gelegentliche leichte Paraphasien ver- schwunden und nur noch apraktische Symptome mit einer schwersten Agraphie, StSrungen des Zeichnens und im Konstruktiven festzustellen. Bei der Apraxie- priifung konnte folgendes erhoben werden: Gewisse Schwierigkeiten der isolierten Seitw~rtsbewegungen der Augen. (Noch einige Tage vorher waren vom Ophthalmo- logen StSrungen beim Lesen, die mit solchen der Blickwendungen einhergingen, beobachtet worden, ngheres konnte damals nicht festgestellt werden; die jetzigen Erscheinungen scheinen die Reste dieser Beeintrachtigung zu sein.) Die sonstigen Bewegungen tier Gesichtsmuskeln sind vSllig intakt (AugenschluB, Zwinker- bewegung, Zunge herausstrecken, Pfeifen, Lippenspitzen, Backenaufblasen, Blasen, Rguspern, Schneuzen.) Ebenso die Bewegungen des Kopfes (Nicken, Schiitteln). In beiden I-Ignden fanden sich rechts deutlich st~irker als links, ihrer Intensitgt nach abnehmend: Stt~rungen in den Cesten, beim Nachahmen yon Bewegungen, beim Hantieren otine und mit Objekt und innervatorisch-apraktische StSrungen, die nut rechts vorhanden waren. Aul~erdem eine schwerste Agraphie und StSrungen des Zeichnens und im Konstruktiven. Am Bein machte es ihm besonders Schwierig- keiten, den Kniehackenversuch auszufiihren, Figuren oder Ziffern in der Luft beschreiben konnte er nicht. Dagegen vermochte er ohne Sttirung knien, kriechen, habt acht Stehen, Beine iibereinanderschlagen, Ftil3e aneinanderlegen, den Tanz- schritt fehlerfrei ausfiihren, wie auch die Drehbewegung des Tanzens mit dem entsprechenden Schritt.

Auf die Einzelheiten des Falles soll an dieser Stelle nicht eingegangen werden. Es interessiert hier, dab bei einer deutlichen apraktischen StSrung der rechten Hand, weniger der linken, am Bein nut ganz besondere Verrichtungen in Mitleidenschaft gezogen waren; wir sehen auch hier, da$ gerade die paarige Ts des Beines, jene, die man zweifellos als die physiologische ansehen mug und die bei der praktischen Bet/~tigung der Beine allein in Betracht kommt, vollkommen verschont geblieben ist, w/~hrend alle jene Verrichtungen, die sich mehr oder weniger yon der Eigent/~tigkeit der Hand oder ihrer besonderen Differenzierung ableiten lassen, die unspezifischen Bewegungen des Beines beeintr/~chtigt sind. Es weist also auch dieser Fall mit Nachdruck darauf hin, dal~ fiir die Beurteilung der StSrungen im Beinbereich gewisse Unterscheidungen nach Art und Bedeutung der Bew~gungen zu treffen sind.

Setzen wir nun an dieser Stelle wieder mit den Beobachtungen ein, die wir an unserem Hauptfalle machen konnten, so scheint uns fiir die in Rede stehende Fragestellung besonders eine Reaktion unseres Patienten kennzeichnend. Lassen wir den Patienten klettern, also eine T/s ausffihren, die zwar eine Gemeinschaftsbewegung darstellt, bei der aber

898 Robert Klein:

beim Menschen die beiden Extremit/~tenpaare eine durchaus ungleich- artige, ein jades eine ibm eigene Verriehtung auszufiihren hat, so zeigt es sich, dab die beiden unteren Extremit/~ten wie auch die linke obere Extremit/~t die Bewegungen anstandslos vollfiihrt, w/~hrend der Patient mit der reehten durchaus versagt ; er ist nicht imstande, mit der rechten Hand an entsprechender Stelle zuzugreifen, den Rhythmus einzuhalten, die Hand im gegebenen Augenblick von der Sprosse loszul6sen und sie vorw/~rts zu bringen; die rechte Hand vermag die Gesamtbewegung nicht mitzumachen. Es sind bei unserem Patienten am Bein auch solche StSrungen vorhanden, wie sie als Apraxie des Beines beschrieben werden; in welehem AusmaBe sie bestehen, 1/~Bt sich wegen der mangel- haften sprachliehen KontaktmSgliehkeit nicht feststellen. Das eine erkennen wir aber aueh wieder aus dam angefiihrten Beispiel, dab bei einer Bewegung, die in gleicher Weise die Eigenleistung des Beines wie die der Hand in Ansprueh nimmt, die der Hand in extremem MaBe gelitten hat, w/~hrend sich die des Beines als v611ig intakt erweist.

Obwohl also bei dem Patienten eine Apraxie der Beine vorhanden ist, so kann man doeh nieht so ohne weiteres von einer Apraxie sprechen, die in gleicher Weise Arm und Beine in Mitleidenschaft gezogen hat. Es zeigt sich vielmehr, dab stets nur ganz besondere Leistungen des Beines betroffen sin'd, und as erscheint notwendig, diese Besonderheit in der Auswahl der StSrungen zu beriicksichtigen.

Leichter als die des Beines, lassen sich die St6rungen in den Eigen- leistungen der Gesichtsmuskeln abgrenzen. Zwar ist auch hier nicht zu leugnen, dab eine Apraxie der Gesichtsmuskeln in einer groBen Zahl von F~llen als Teilerscheinung einer ausgedehnteren Apraxie auftritt. Diese Tatsache iiberrascht nicht, wenn wit vonder Annahme ausgehen, ffir die ja alle klinisehen Erfahrungen sprechen, dab der besonderen Ausbildung eines gesehlossenen Systems die Zuordnung und die besondere Diffe- renzierung bestimmter Hirnstellen entspricht, und konsequenterweise folgern, dab Systeme, die sieh in ihrer Tiitigkeit immer wieder aufeinander beziehen, die also einen hSheren Funktionskomplex bilden, an einander nahe gelegenen Stellen zu finden sein werden. So wird man fiir die Muskulatur des Gesiehtes eine derartige engere Verbindung vor ahem mit der Sprachregion annehmen miissen. Es wird damit durchaus verst/~ndlich, dab sieh bei Herden, die entweder vorne oder riiekw/~rts an die Spraehregion angrenzen, apraktische Erscheinungen der Gesichts- muskeln ergeben kSnnen. Da, wie ja allgemein angenommen wird, die apraktisehen StSrungen der Hand besonders von der Gegend des erweiterten sensorischen Sprachfeldes ausgelSst warden, so wird es nicht verwundern, dab diese yon apraktischer StSrungen der Gesiehtsmuskeln begleitet sind. Aber auch die friiher angefiihrte funktionelle Verkniipfung yon Mund und Hand kann zur Erkl/~rung fiir das h/~ufige gleichzeitige Zusammentreffen yon apraktisehen StSrungen in diesen beiden Funktions-

Uber Apraxie. 899

gebieten herangezogen werden. So l~Bt sich also auch aus der hs Mitbeteiligung der Gesichtsmuskeln bei apraktisehen Erscheinungen der Hand noch keineswegs die Folgerung ziehen, daB die Apraxie eine StSrung allgemeiner Art ist.

Was nun im besonderen die Annahme anbelangt, dab sich die apraktischen StSrungen nach dem Prinzip der rein motorischen Ausf~lle verteilen sollen, so muB eine Erfahrungstatsache hervorgehoben werden, die sich einer derartigen Annahme absolut widersetzt: Im Gegensatze zum Verteilungstypus rein motorischen StSrungen wurde wohl kaum jemals eine einseitige apraktische StSrung der Gesichtsmuskulatur beobachtet ; soweit man die physiologische Leistung der Beine heranzieht, also jene, die sich auf den aufrechten Gang des Mensehen aufbaut, gilt das gleiche fiir die Apraxie der Beine. Demgegeniiber ist die einseitige Apraxie der Hand, zumindest eine solche, bei der die apraktische StSrung der einen fiber die der anderen Hand stark fiberwiegt, eine gels Erfahrungstatsache. Damit ist aber doch wohl erwiesen, da$ bei den apraktischen StSrungen ein anderes Prinzip zur Geltung kommt als bei den Paresen nach PyramidenstSrungen: Nicht die einseitige Vertretung der KSrpermuskulatur ist maBgebend, sondern die physiologisehe Be- stimmung. Die unbedingte Paarigkeit in der darstellenden Funktion der einen Gruppe (Gesicht, Bein) muB, wenn es sich um eine St5rung der Spezialleistung handelt, naturgem~B eine beiderseitige Beeintr~chtigung hervorrufen, w~hrend die Unpaarigkeit der anderen Gruppe (Hand) eine einseitige Sch~digung verstehen li~Bt. Setzt man also die physiologischen Tatsachen mit den klinischen Ergebnissen in Beziehung, so wird es deutlich, dab man mit der Annahme einer einheitlichen StSrung, ob man nun dieser ein gemeinsames psychologisches Prinzip zugrundelegt oder yon der Motorik im allgemeinen ausgeht, nicht zurechtkommt, zumindest aber fiber Erscheinungen hinweggeht, die, wenn man das vor- liegende St5rungsbild volt erfassen will, in Betracht gezogen werden miissen. Man darf wohl die Forderung aufstellen, dab erst die physiologischen Verh~ltnisse klargestellt und mit den klinischen Erscheinungen in Beziehung gebracht werden miissen, noch bevor man versucht, eine psychologische Erkl~rung zu geben. In Verfolgung dieses Grundsatzes kamen wir dazu, die spezielle Organleistung voranzustellen und von der Individualit~t der einzelnen KSrperabschnitte auszugehen. Es ergibt sich sodann ffir die Klinik, dab die Apraxie, aueh wenn sie sich seheinbar fiber mehrere KSrperabschnitte verteilt, doch immer den Stempel eines Funktionsabbaues eines speziellen Organs an sich tr~gt, dab wir es also mit einer StSrung zu tun haben, die auf die Ent- differenzierung eines bestimmten exekutiven Organs zurfickzuffihren ist. Die anatomischen Verh~ltnisse lassen es verstehen, dab auch ohne inneren Zusammenhang der Abbau an mehreren Organen (Hand, Gesicht) h~ufig gleichzeitig angetroffen werden kann.

400 Robert Klein:

Wenn man nun auch zweifellos in unserem Falle yon einem diffusen Abbau in der Funktion der Hand sprechen kann, so muf doch berfick- sichtigt werden, daft in der groBen Mehrzahl der Beobachtungen der Ausfall doch nur auf bestimmte Teilfunktionen der Hand beschr/~nkt ist. So konnten wir ja auch im weiteren Verlaufe an unserem Patienten feststellen, daf sich die absolute Hilflosigkeit der Hand im wesentlichen auf eine apraktische StSrung gewShnlicher Art reduzierte. Es wfirde damit die weitere Frage auftauchen, warum sich so h/~ufig nur ganz bestimmte Teilleistungen gestSrt finden, eine Frage, die schon durch die Apraxie im engeren Sinne aufgeworfen wird, da ja auch in diesem engeren Bereiche eine gewisse Auswahl in der StSrung bei den verschiedenen Reaktionen zu bestehen scheint.

Um ffir diese Frage zu einem Versti~ndnis zu kommen, ist immer wieder versucht w orden, den Begriff der Automatisierung heranzuziehen, wobei mehr oder weniger im Hintergrund die ~berzeugung stand, daf damit eine physiologische Erkl~rung gegeben werde. So wurde in letzter Zeit yon Sittig ffir das Versts der apraktischen StSrungen ein Hauptgewicht auf die grSfere oder geringere Automatisierung gelegt, yon Zutt wurde die Umwandlung yon automatischen in bewufte Vor- g~nge als Wesen agraphischer StSrungen angesehen, und schlieflich wurden yon Wagner die Gedankeng~nge Zutts zum Tell auf das Gerstmann- sche Syndrom fibertragen. Es diirfte vielleicht yon Interesse sein, wie Liepmann, dem sich der Gedanke der Automatisierung ebenfalls in sefimn Uberlegungen aufgedriingt hat, sich dazu in seiner ersten Apraxie- arbeit bei der Besprechung seiner sensomotorischen Leistungen ~uflert: ,,Es liegt nahe" ftihrt Liepmann an ,,sich darauf zu berufen, dab es sich bei denselben um sehr frfih erlernte, ituBerst geiibte, ganz mechanisierte, fast ohne Beteiligung des Bewul3tseins ablaufende Prozesse handelt. Solche Prozesse sind ja das Gehen, das Essen, das Kn5pfen usw. Ich meine aber, daB eine solche generelle Berufung in einer sehr oberfl/~chlichen Weise das Erkl/~rungsbed/irfnis befriedigt. Denn daf die Akte sehr geiibt sind, dal3 sie automatisch fast unbewuft verlaufen, wiirde uns an sich nichts helfen." Wir sehen also, dab es Liepmann ablehnt, die Aussparung, bzw. die Beeintr/~chtigung bestimmter Hand- lungen mit dem Grade der Automatisierung in Zusammenhang zu bringen. Aber auch nur bei einer oberfl~chlichen Betrachtung scheint es, als ob dieses Prinzip tats/~chlich zur Geltung kommen wiirde, bei genauerem Zusehen jedoch stehen die klinischen Erfahrungen vielfach gar nicht im Einklang damit. Denn wiirde der Grad der Automatisierung ausschlaggebend sein, so miifte man erwarten, dab bei den einzelnen Apraktikern, deren Gefibtheit in den verschiedenen Verrichtungen der Hand doch eine ganz verschiedene ist, auch eine entsprechende Variation in der apraktischen StSrung auftreten miifte; so miiBten sich z.B. schon die verschiedenen Handwerker in ihrer apraktischen StSrung nach

(Jber Apraxie. 401

ihrem Spezialberufe erkennen lassen, und noch vielmehr miiBten sich die Kranken anderen Berufes yon ihnen und voneinander unterscheiden. Das ist nun keineswegs der Fall, zumindest kann uns die Klinik dafiir keine Beweise liefern. Andererseits wissen wir wiederum, dab Handlungen, die vor der Erkrankung mit groBer Gel~ufigkeit ausgefiihrt werden konnten, die also in einem hohen Grade automatisiert waren, wie z. B. das Schreiben, in ganz exquisiter Weise von der StSrung betroffen sein kSnnen, bei Erhaltenbleiben viel weniger automatisierter Verrichtungen. Ganz abgesehen davon scheint es uns aber durchaus unberechtigt, den Begriff der Automatisierung als einen exakt physiologischen in Ver- wendung zu bringen. Ihn als einen unver~nderlichen oder stabilen Faktor einzusetzen, ist schon deswegen unangebracht, weft, wie ja mehrfach betont wurde, selbst die einzelne Handlung bei derselben Person unter verschiedenen Bedingungen und verschiedenen Umsti~nden bald mehr, bald weniger gelaufig ihren Ablauf nimmt, also im Grad der Automati- sierung sehr weitgehend variieren kann. Zudem ist diese Variationsbreite vornehmlich gerade yon psyehologischen Momenten abh/ingig, die bei jeder einzelnen Versuchsperson wie auch in ihrer Einzelreaktion erst analysiert werden miiBten ; es ergibt sich also statt eines unveriinderlichen, bestimmten Faktors eine jeweils zu bestimmende Variante, die sich wenig geeignet zeigt, eine Grundlage fiir das Verst/~ndnis der apraktischen St6rungen abzugeben. Versucht Zutt in interessanten Ausfiihrungen den Verlust des automatischen Schreibens auf den einer bestimmten, nicht automatisierten Komponente, auf eine StSrung des Zeichnens zurfickzuffihren, so scheint Wagner mehr darauf hinweisen zu wollen, dab das Bewul~twerden eines sonst automatischen Vorganges als Grund- lage eines umschriebenen StSrungsbereiches angesehen werden kann. Ich glaube, dab man damit Gefahr laufen kSnnte, dem Verlust der Auto- matisierung mehr Bedeutung zuzuschreiben, als ihm tatsi~chlich zukommt. Denn es ist sicher, dab bei der Mehrzahl der Abbauvorgiinge, um welches Leistungsgebiet es sieh immer handelt, eines der Merkmale darin besteht, dab ihre Geschlossenheit, die automatische Aufeinanderfolge der einzelnen Teilakte verloren geht, dab sie allzusehr ins BewuBtsein geriickt werden, einer stetigen Beachtung unterworfen sind, dab sie also entautomatisiert werden. Das finden wir nicht nur bei den StSrungen, die wir hier einer besonderen Betrachtung unterziehen, sondern es l~Bt sich ebenso gut an den aphasischen und anderen StSrungen nachweisen. Ein schSnes Beispiel ffir die Entautomatisierung bietet ein an der Klinik in Beob- achtung stehender Kranker mit apraktischen StSrungen, der zur Zeit dieser Beobachtung frei yon agraphischen oder konstruktiven StSrungen war. Es bestand bei dem Patienten ein in der linken Parietalregion gelegener Abszel], nach dessen Ausheilung StSrungen der Sprache wie apraktische StSrungen der reehten Hand lange Zeit hindurch beobachtet werden konnten, und die auch jetzt noch vorliegen. Gibt man dem

40'2 Robert Klein:

Patienten den Auftrag, mit der rechten Hand einen Gegenstand zu ergreifen, so kommt es vor allem schon zu Schwierigkeiten, die richtige Greifstellung fiir den betreffenden Gegenstand herauszubringen. Man kann beobachten, wie der Patient die einzelnen Finger immer wieder probierend in die dem Gegenstand angemessene Stellung zu bringen versucht, wie er den Finger bald seitlich stellt, bald in plantare oder Dorsalstellung bringt, wie er immer wieder versucht, mit der intakten linken Hand sieh die richtige Haltung vorzumaehen, um sie entsprechend auf die rechte Hand zu fibertragen. Es ist also ffir jede Bewegung charakteristisch, dab sie vom Patienten, aueh wenn es sich um ganz einfache Bewegungen handelt, in die einzelnen Teilakte zerlegt wird, daB diese Teilakte ins BewuBtsein vorspringen, jede einzelne kontrolliert und fiberdacht wird, so dab man tatsaehlich von einer extremen Ent- automatisierung bei unserem Patienten sprechen kann. Es zeigt also dieses Beispiel, vergliehen mit dem Falle Zutts und Wagners, schon ffir die Leistungen im Handbereich, dab der Vorgang der Entautomatisierung nichts darstellt, was fiir eine bestimmte StSrungsform charakteristisch ware. Zudem kSnnten wir gerade bei diesem Patienten Belege dafiir anffihren, dab sich dieser Vorgang der Entautomatisierung auch in der SprachstSrung naehweisen laBt, ohne dab wir darin einen Faktor sehen wiirden, der die beiden StSrungen, die im Handbereich und die in der Sprache, in einen engeren Konex zu bringen imstande ist. Denn fiir jeden, der sich mit den StSrungen im Sprachbereieh befal~t hat, wird es eine kaum zu bestreitende Tatsache sein, dab in einer groBen Zahl der klinischen Aphasiebilder, bei StSrungstypen verschiedener Art, die Ent- automatisierung eine Begleiterscheinung darstellt. Zudem gibt es aber auch bei allen diesen versehiedenen Symptomenbildern neben den automatisch ablaufenden noch andere Leistungen, die sich gestSrt finden, trotzdem sie auch im normalen Ablauf einer bewuBten Zergliederung unterworfen sind; man kann also in derartigen Fallen gewiB nicht die Entautomatisierung als die Ursache der GesamtstSrung ansehen. Ebenso wenig wird man im Falle Zutts und Wagners mit der Entautomatisierung die den apraktischen nahestehenden StSrungen erklaren kSnnen; auch hier dfirfte sie nur eine Erscheinung sein, die isoliert beeintraehtigte Leistungen begleitet. So kSnnen wit wohl ganz allgemein in der Ent- automatisierung ein wesentliches Merkmal, eine bedeutsame klinische Begleiterscheinung eines Abbauvorganges sehen, ein Symptom, das ein brauchbares differentialdiagnostisches Hilfsmittel darstellen kann; es ware aber nicht begriindet, anzunehmen, dab die Entautomatisierung eine Erklarungsgrundlage f~ir das Wesen einer bestimmten StSrung abgeben kann. Ebenso wenig ist aber, wie wir gesehen haben, der Begriff der Automatisierung geeignet, die einzelnen Bewegungsarten voneinander abzugrenzen und die jeweilige Auswahl der StSrungen zu einem Ver- standnis zu fiihren.

tdber Apraxie. 408

Andererseits zeigt es sich aber doch notwendig, Unterscheidungen zu treffen; so kann man die Bewegung des Mitsehwingens der Arme, das beim Gehen auftritt , nicht ohne weiteres gleichsetzen der Bewegung, die erfolgt, wenn der Arm, bzw. die Hand versucht, an einen Gegen- stand heranzukommen, um ihn zu ergreifen. Aber nicht nur die Prinzipalbewegungen sind gesondert zu betrachten, sondern auch die einzelnen, h/~ufig formal gleichartigen Bewegungen eines K6rper- teiles selbst fordern gewisse Unterscheidungen. Wenn die Hand eine Abwehr-, Wisch- oder Kratzbewegung auf einen /~uBeren Reiz hin ausiibt, so ist das im Grunde genommen keine spezifische Leistung, die nur der Hand zuk/ime; auch vom FuB, vom Kopf k6nnen ann/ihernd die gleichen Bewegungen als Abwehr erfolgen. Wenn wir abet mit der Hand fiber Auftrag eine Kratzbewegung ausffihren, so stellt damit die Hand eine besondere, eine ihr eigene Leistung dar, in der die besonderen motorischen F~thigkeiten der Hand ebenso zum Ausdruck kommen, wie wenn sie mit einem Gegenstande zweckgem/~g umgeht, bzw. an dem Gegenstand ihre F~thigkeiten darstellt. Man kann also Bewegungen der einzelnen GliedmaBen, die den Mlgemeinen Aktionen des K6rpers dienen, wie auch ihre unspezifisehen Bewegungen von jenen unterseheiden, bei denen sieh aus der Motorik des K6rpers eine bestimmte Gliedmage besonders heraushebt, um eine Leistung zu voll- bringen, die in spezi/ischer Weise der besonderen Ausgestaltung des betre//enden Organs entspricht, die etwas dem Organ Eigenartiges zur Dar- steUung bringt.

Konnten wir frfiher an einigen Reaktionen unseres Patienten nachweisen, dab wires mit einer StSrung zu tun haben, die sich im wesentliehen auf den Handbereich beschr/mkt und ihre Leistungsf~higkeit in diffuser Weise in Mitleidenschaft gezogen hat, so k6nnen wir nun weiter feststellen, dab es jener Bereich ist, in welchem die Hand die darstellende Funktion ausfibt, als darstellendes Exekutivorgan Verwendung findet, der yon der St6rung ergriffen ist. Wiihrend die Gemeinschaftsbewegungen, so welt sich die Hand daran beteiligt, die unspezifischen Bewegungen erhalten sind, so ist fiberall dort eine BeeintrKchtigung festzustellen, wo die Hand aus der allgemeinen Motorik herauszutreten und ihre Eigenleistung zu vollf~hren hat. Diese Beeintrgehtigung macht sich ebenso bemerkbar beim einfachen Greifakt, wie bei der komplizierten Hantierung mit einem Gegenstand. Es ist durchaus nicht entscheidend, ob die auszuffihrende Bewegung mehr automatisch, unbewugt, reflexnah abzulaufen pflegt, oder ob es sich um eine Bewegungskombination handelt, die auch normalerweise mit Uberlegung und bewugtem Zer- gliedern einhergeht. Gewil3 wird es h/~ufig so sein, dab sieh das Aktions- m/tl3ige mit dem Automatisehen deekt ; das erkl/~rt sieh schon daraus, dag die Aktionen eine viel geringere Differenzierung voraussetzen und auf einer viel friiheren Entwicklungsstufe erworben sind. Andererseits zeigen aber

404 Robert Klein:

die verschiedenen darstellenden Funktionen einen ganz verschiedenen Grad yon Automatisierung, der noch dazu, wie wir schon hervorgehoben haben, bei denselben Funktionen je nach der Gesamtsituation wechselt, so dab man Aktion und Automatisierung, Darstellung und bewuBten Ablauf durehaus nicht gleichsetzen kann. Mit der Sonderung yon darstellenden und aktionsm/~Bigen Handlungen ist an Stelle eines durehaus variablen ein konstanter Faktor gesetzt. Wir gewinnen abet aueh einen Gesichtspunkt, der sowohl lebensn/~her, physiologischer ist, wie auch den klinischen Erscheinungen gerechter wird, wenn wir die Organleistung in ihrer Rolle im Rahmen des Gesamtbetriebes vor allem beriicksichtigen und voranstellen. Auch in der Entwicklung zeichnen sich Aktion und Darstellung relativ seharf voneinander ab; erst allm/ihlich gehen aus den Massenbewegungen des KSrpers und den unspezifischen Einzel- bewegungen die speziellen Leistungen der einzelnen KSrperteile hervor. Erst im Laufe der Entwicklung lernt das einzelne Exekutivorgan seine eigene Sprache. So wird man auch erwarten kSnnen, dab einer besonderen Ausgestaltung des Organs, einem Herausheben aus der fibrigen Motorik auch eine besondere Differenzierung des Gehirnes entsprieht, und diese Differenzierung an anderen Stellen zu suchen sein wird, als dort, wo die primitive Motorik angelegt ist.

Es ist wohl fraglos, dab sich jede Art der Motorik auf die primi- tiven Bewegungen aufbaut. Das berechtigt aber uns noch nieht dazu, mit der Motorik als einer Einheit zu operieren; es wfirde uns eine derartige Vereinheitliehung abet sehon deswegen keinen Gewinn bringen, well wit damit Erseheinungen, die zu einer Differenzierung n5tigen, ihren besonderen Charakter entziehen wfirden. Es lehren die klinischen Erfahrungen immer wieder, dab gewisse Gesetzm/~Bigkeiten, Sonder- probleme in der Motorik enthalten sind, die eine AuflBsung verlangen. In unserem Falle liegen die Verhaltnisse insofern klar, als tats/~chlich alles, was der darstellenden Funktion der Hand entspricht, in schwerstem MaBe in Mitleidenschaft gezogen ist. In vielen anderen Fs ist aber die StSrung doeh nicht so weitgehend. Immerhin kann man aber, wenn man genauere Schilderungen fiber apraktisehe StSrungen durch- geht, erkennen, daB aueh da StSrungen vorliegen, die fiber apraktische im engeren Sinne hinausgreifen. So wird in der ersten Arbeit Liep- manns vermerkt, dab der Patient h/~ufig an einem Gegenstand vorbei- griff, es ist vielleicht auch das Fehlerhafte in den Wahlreaktionen, das Liepmann besonders hervorhebt, nichts anderes als der Ausdruek eines fehlerhaften Greifaktes. Es sind dann Fglle beschrieben women, in denen die StSrungen des Greifaktes noch st/~rker hervortreten, es sei hier an den Fall yon C. Westphal erinnert, bei dem ganz /s Reaktionen beschrieben werden wie in unserem Falle. Xhnliches zeigt ein Fall yon Stau]]enberg. Davon abgesehen glauben wir aber in den StSrungen der sog. innervatorischen Apraxie einen Beleg darin zu sehen,

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dab die Unterscheidung yon Aktion und Darstellung fiir das Versts fruchtbringend ist. Denn gerade hier zeigt es sich, dab weder die Kompliziertheit der Bewegung, noch das Reflexm~Bige maBgebend sein kann fiir das Auftreten der StSrung. Nirgends als gerade hier kommt mehr zum Ausdruck, dab die Beeintr~chtigung der Leistung dann hervortritt , wenn eine, der Hand eigene Ts verlangt wird. Es ist ja in letzter Zeit immer wieder darauf hingewiesen worden, dab St5rungs- formen, wie sie in der klassischen Lehre voneinander abgetrennt wurden, so in motorische, ideatorische, innervatorische Apraxie, isoliert in Wirklichkeit kaum anzutreffen sind. Jedenfalls kann man sagen, dab bei der Apraxie die innervatorische St5rung sehr h~ufig stark in den Vordergrund tritt , und dab es andererseits nur wenige F~lle gibt, in denen innervatorische StSrungen vollkommen fehlen. Sehen wir nun in den feineren innervatorischen Leistungen der Hand, in dem feinen Bewegungsspiel der Finger einen sehr wesentlichen Ausdruck der darstellenden F~higkeit der Hand, der ihr eigenen Spezialleistung, so kann es uns nicht wundernehmen, dab es gerade diese F~higkeit ist, die beim Abbau, bei der Entdifferenzierung am h~ufigsten und st~rksten in Mitleidensehaft gezogen ist.

Wenn wir mit dem bisherigen versucht haben, vor allem allgemeine physiologische Grunds~ttze auf die Abbauvorgi~nge bei der Apraxie anzuwenden, so verlangen doch die Einzelheiten in den klinischen Bildern, auch der jeweiligen besonderen Ausgestaltung der pathologischen Er- scheinungen nachzugehen.

Ich mSchte nun vor allem nicht dahin miBverstanden werden, dab ich es etwa ffir die EinzelstSrung fiir bed eutungslos hielte, ob es sich um eine sehr friih oder erst sp~ter erworbene Leistung der H~nde handelt. Wohl stehe ich auf dem Standpunkt, dab man derartige, in die Pathologie eingefiihrte allgemeine Grunds~tze nicht immer dann heranzuziehen hat, wenn gerade eine bestehende Liicke auszuftillen ist. Das will aber noch nicht besagen, daI~ beim Abbau der vorausgegangene chronogene Aufbau iiberhaupt nicht zu berficksichtigen ws Denn gerade fiir gewisse Leistungen der Hand l~Bt sich ja verfolgen, wie der Erwerb sich erst ganz allm~hlich steigernd herausbildet, dab primitive und komplizierte Leistungen im weitesten MaBe parallel gehen mit Friih- und Sp~terwerb. So ist es insbesondere verst~ndlich, dab z .B. die Greifbewegung, die wohl zu den frfihesten darstellenden F~higkeiten der Hand zu rechnen ist, relativ sehr selten bei einem allgemeinen Abbau gesch~digt wird. Auch in unserem Falle konnte sich im Gegensatz zu den St5rungen apraktischer Art gerade die Erschwerung des Greifens nur vorfibergehend behaupten. So erscheint es uns durchaus mSglich, dab zwar die erste Zeit nach einer Liision im Handbereich diese StSrung sehr h~ufig in Erschei- nung treten mag, dab sie aber wegen ihres flfichtigen Charakters kurze Zeit nach dem akuten Bride wieder aus der Symptomatologie verschwindet.

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Bei anderen Teilerscheinungen im Bilde der Apraxie wfirde es uns, wie wir es ja an den innervatorischen StSrungen sehen konnten, doch nicht gelingen, die Besonderheiten im einzelnen Bilde mit dem Zurfisk- greifen auf die Entwicklung oder auf die GrSl]e der Komplikation einer Erkl~rung zuzuffihren. Vor allem muB dis sog. Objektapraxie besonders herausgehoben werden. Dies scheint schon deswegen notwendig, well, wie wir schon frfiher hervorgehoben, F~tlle beobachtet werden kSnnen, in dsnen die motorisshe Beherrschung der Gegenst/~nde besonders versagt bei Zurficktreten anderer apraktischer Erscheinungen. Ebenso lassen sich, wie wir anfiihrten, F/ille beobachten, in denen gerads die Objekt- apraxie entweder ganz in den Hintergrund tr i t t oder sogar zu fshlen scheint.

Wir sind bisher zu der Meinung gekommen, dab alles, was im Apraxie- begriff untergebracht ist, soweit es sich auf sine Apraxie der Hand bezieht, sowohl yon klinischsn wie aush yon pathophysiologischen Gesichts- punkten aus sich zurfickfiihren 1/tBt auf eine Beeintr/tshtigung der Organ- leistung und zwar jener Leistung des Organs, durch die seine spezifisch- motorische F/~higkeit zum Ausdruck, zur Darstellung gebracht wird. Damit glauben wir, eine gemeinsame Grundlage geschaffen zu haben ffir eine Reihe yon Erscheinungen, die sich sonst nur schwer vereinheit- lichen lassen. Wenn wir abet davon geleitet, wieder zu den klinisshen Erfahrungen zurfiskkehren, so ergibt sich die Notwendigkeit, die Mannig- faltigkeit dieser Einheit von neuem zu betrashten, um welter ordnende Gesichtspunkts zu gewinnen. Wsnn auch die F/~higkeit, Objekte zu handhaben, auf die t/~tige Hand bezogen, im Prinzip die gleiche ist, wie jene, die dis Hand fiberhaupt bef/ihigt, etwas Bestimmtes und Spezielles zum Ausdruck zu bringen und darzustellen, so kompliziert sich doch die Gegenstandswelt ffir die T/~tigkeit der Hand dadurch, dab es sich um gegebene Gestalten handelt, denen sich die Hand motorisch anzupassen, dsren Bedeutung und Sinn die Hand motorisch auszudrficken und zu entwickeln hat. Schon dadurch, dab die Hand vor die Aufgabe gestellt ist, ihre Leistungen dem vorliegenden Material anzupassen, kommt der Hantierung am Objekt eine gewisse Sonderstellung zu. Wie bei allen anderen darstellenden Funktionen der Hand ist dabei in erster Linie die virtuelle motorische Bereitsehaft (Griinbaum), die motorische Ausdrucksf~thigkeit der Hand Voraussetzung. Der motorische Ablauf komplizisrt sich aber dadurch, dab gerade bei der Handhabung yon Objekten die Leistung der Hand a u s h noch an andere Voraus- setzungen eng geknfipft ist, dab verschiedene Leistungsgebiete ineinandsr greifen und miteinander verkoppelt sind. So wird die motorisshe Ein- stellung der Hand vor allem auch dann nicht gelingsn k6nnen, wenn die Kenntnisnahme fiber den Gegenstand mangelhaft geworden ist, sei es dab die optisch-gnostischen F/~higkeiten gelitten haben, oder dab es sich um sine Reduktion ganz allgemeinsr Art handelt. Um dies an einem

Uber Apraxie. 407

Beispiel zu beleuchten: Bei der Hantierung mit einer Kaffeemfihle ist es nicht nur notwendig, die Kaffeemfihle als solche zu erkennen, sondern auch den Sinn und die Beziehungen ihrer einzelnen Bestandteile zu verstehen. Auch wenn die Kaffeemiihle erkannt wird, wenn also keine grobe gnostisehe StSrung vorliegt, wird eine Fehlhandlung auftreten kSnnen, wenn die zuletzt genannten Voraussetzungen nicht gegeben sind. Dazu kommt noch, da6 es sich vielfach bei den Handlungen, die wir mit der Hand verrichten, nicht um solche an einem Objekt handelt, sondern um die Beziehungen mehrerer Objekte zueinander, die wir motorisch auszudrficken haben. Diese Tatsache verlangt nicht nur ein Gesamterfassen des einzelnen Gegenstandes, sondern setzt auch voraus, dab wir die Gegensts in ihrer m6glichen Wirkungsweise miteinander in Beziehung bringen k6nnen. Wenn z. B. der Auftrag erteilt wird, bei Exposition einer geschlossenen Zfindholzschachtel ein Zfindholz anzuzfinden, so kann die Ursache im Scheitern dieses Auftrages darin gelegen sein, dal~ der Patient, wiewohl er die Schachtel und die Zfindh61zer als solche erkennt, fiber ihren Inha]t, also fiber die Ziindh61zer hinweggeht oder die Beziehungen vom Zfindholz zur Schachtel intellektuell nicht zu erfassen vermag. Es kann also die Fehlhandlung fiber eine Reduktion des begrifflichen Inhaltes der Gegenstandswelt wie auch durch die Unfi~higkeit, Beziehungen zwischen den Gegenst~nden zu schaffen, zustande kommen.

Schon aus diesen einfachen Beispielen ersehen wir, da~ vom psychologischen Gesichtspunkte gesehen unter anderem agnostische Faktoren f/Jr das Zustandekommen der Objekt- bzw. der ideatorisehen Apraxie mit in Betracht gezogen werden miissen. Das fiihrt uns zu den eingangs erw/~hnten Anschauungen franz6sischer Autoren, die in der Objekt- apraxie eine Agnosie des Gebrauches sehen, und zu den Ansehauungen Griinbaums, der die Objektapraxie als eine gnostische St6rung auffa6t, davon ausgehend, da~ der Motorik als solcher schon eine sinngebende Bedeutung zukomme.

Aber auch rs Beziehungen sind fiir das Auftreten einer ideatorischen Apraxie von gewisser Bedeutung. So vertreten Kleist und Straufl fiir eine bestimmte Gruppe der ideatorischen Apraxie, die sie ihrem Wesen naeh der konstruktiven Apraxie gleichsetzen, die Anschauung, da6 Zeit- (Rhythmus und Reihenfolge) und Raumfehler vor allem der St6rung zugrunde liegen. Auf diese Anschauung wollen wir noch zurfickkommen.

Von der Unterscheidung eines Fremd- und KSrperraumes geht wiederum Griinbaum aus, indem er an einem Falle von Aphasie bestimmte motorische St6rungen zu erkl~ren versucht. Es wiirde zu weir ab von unserem Thema ffihren, auf die Einzelheiten in der Analyse seines Falles einzugehen. Im Prinzip nimmt Griinbaum ffir die Motorik eine weitgehende funktionelle Trennung von Fremd- und KSrperraum an, wenn

Z. f. d. g. Neur . u. Psych . 147. 27

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er auch das Ineinanderiibergehen beider hervorhebt. Er verlegt in den Eigenraum die Aktionen, den Fremdraum identifiziert er mit dem Darstellungsraum. Es bildet also zumindest diese Trennung den Ausgangs- punkt seiner ~berlegungen. Wir mSchten nicht bestreiten, daB die Unterscheidung von Fremd- und Eigenraum ffir Erseheinungen in der Pathologie eine gewisse Bedeutung haben kSnnte; in der schon zitierten Arbeit weist ja Wagner auf derartige MSglichkeiten hin. Den Dar- stellungsraum sieh irgendwie abgegrenzt als eine r/~umliche Einheit vorzustellen, ist aber gewiB nicht angebracht. Die darstellende F/~higkeit, die F/s die wir als spezifiseh fiir die Hand kennen gelernt haben, kommt naturgem/iB ebenso gut im Eigenraum wie im AuBenraum zum Ausdruck. Einen Darstellungsraum von einem Aktionsraum zu trennen, wenn man dabei die T/~tigkeit der Hand im Auge hat, ist in Wirklichkeit auch nicht gut durchfiihrbar. Gegen eine solche Ansehauung sprechen jedenfalls die klinischen Erfahrungstatsachen: Wenn ein Patient nicht imstande ist, z .B. die Handlung des Anklopfens an der Tiire zu verrichten, so wird es ihm auch nicht gelingen, dieselbe Bewegung etwa am K6rper durchzufiihren. Dies wird um so verst/~ndlieher, wenn man sich vor Augen h/~lt, daB der K6rper, soweit es die Motorik der Hand angeht, keineswegs ein vom AuBenraum prinzipiell zu Trennendes ist. Denn fiir die Leistungen der Hand ist der K6rper ebenso Aul3enraum, objektiver Raum, wie es die Aul3enwelt fiir sie darstellt. Wenn also irgendwelche Unterschiede bei den Verrichtungen der Hand zwischen AuBen- und K6rperraum bestehen, so k6nnen sie sicherlieh nicht darin gelegen sein, daB fiir die darstellenden Funktionen der Hand andere Voraussetzungen gefordert werden. Sie sind nur an ein anderes r/~umliches System gekniipft. Diese Verkniipfung kann zwar andere Bedingungen schaffen, aber sie kann an den immanenten F/ihigkeiten der Hand niehts /s So k6nnte man ja vorerst versucht sein, auch die eigenartige Greif- st6rung unseres Falles als eine Richtungs- oder Raumst6rung anzu- sprechen. Im Gesamtbild wird es aber klar, ganz abgesehen davon, dab sich die St6rung nur auf das sine weitgehend in seiner Funktion abge- baute Glied erstreckt, daB auch die Richtungsst6rung nichts anderes ist als eben der Ausdruck des allgemeinen Abbaues, den die Hand in jeder einzelnen ihrer speziellen Leistungen erfahren hat. Die Hilflosigkeit der Hand ist keineswegs auf den AuBenraum beschr/inkt. Ebensogut wiirde man, wenn man diese eine Reaktion aus dem Gesamtbilde loslSste, von einem Mangel der optischen Steuerung (Schlesinger) sprechen kSnnen. Beriicksichtigt man aber wiederum das Gesamtbild, so wfirde man mit einer derartigen Kennzeichnung in unserem Falle den Tatsachen nicht gerecht werden kSnnen; mehr als eine Beschreibung einer Teilreaktion der Hand oder Kennzeichnung ihrer besonderen funktionellen Ver- kniipfung k/s dieser Bezeichnung nicht zu. Man wird demnach die apraktischen St6rungen am Objekte mit einer St6rung im AuBenraum

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oder mit einer solchen in den Beziehungen yon Eigen- und Fremdraum nicht ohne weiteres erkl~ren diirfen, schon deswegen nicht, weil wir ja vielfach StSrungen des AuBenraumes mit solchen im KSrperraum dabei vermengt finden. Wenn also auch fiir die Manifestierung der darstellenden F~higkeit der Hand das rs Wirkungsfeld primer keine ausschlaggebende Rolle spielen dtirfte, so ist es natiirlich nicht auszu- schliefien, da~ es StSrungsformen gibt, die eine isolierte StSrung des gaumes darstellen, und die eine Beeintrgchtigung in der Tgtigkeit der Exekutivorgane naeh sich ziehen.

Zuletzt sei noeh auf eine Anschauung Feuchtwangers hingewiesen, die dieser Autor ausgehend yon der Amusie ffir die konstruktiven StSrungen entwickelt. Nach ihm ist der Werkplan zu unterscheiden yon dem Werkgang (konstruktiver Akt) und der Technik (Praxie). Im Werkplan sieht er eine kollektive Vorstellung im Sinne G. E. Mi~llers, der konstruktive Akt ist der Akt der produktiven Gestaltung, und schlieBlich ist die Technik gleichbedeutend mit der Praxie. Gegeniiber der Liepmannschen Fassung unterscheidet sich die Anschauung Feucht- wangers offenbar nur darin, dab er den Handlungsentwurf der ideatorisehen Apraxie Liepmanns in zwei voneinander getrennte Teilakte zerlegt und zwar in den Werkplan und in den konstruktiven Akt und letzteren den Agnosien zurechnet. Seine StSrung der Teehnik entsprieht der inner- vatorisehen Apraxie der klassisehen Lehre. Im Gegensatz zu den Anschauungen yon Kleist und Straufl betont Feuchtwanger die Sonder- stellung der konstruktiven StSrungen gegeniiber der Apraxie. Den Anschauungen Feuchtwangers miissen die klinischen Erfahrungstatsachen entgegengehalten werden; diese weisen darauf hin, dab im allgemeinen eine Trennung yon StSrungen im Entwurf und Teehnik (Innervation) doeh nicht gut durchzufiihren ist, dab also einer prinzipiellen Trennung von konstruktiven und apraktisehen StSrungen Bedenken entgegen- stehen. In dieser Frage mSchten wir uns entspreehend dem friiher Angefiihrten den Anschauungen Kleists anschliel~en, der den ideo- kinetisehen Anteil bei der ideatorischen Apraxie betont. Andererseits erscheint kS aber auch nieht so ganz bereehtigt, ideatorisehe und konstruktive StSrungen nur im Hinblick auf eine angenommene gemeinsame rgumliche Grundst6rung im Sinne Kleists zusammenzufassen; auch diese Anschauung lassen die klinischen Erfahrungen nicht so ohne weiteres zu.

Der Aufbau der Objektwelt ist jedenfalls ein sehr komplexer; zu ihrer Beherrschung sind eine ganze Reihe yon Faktoren notwendig, die ineinandergreifen. Neben der Spezialleistung der Hand ist die optisch- gnostische Leistung, die Erkenntnis fiber den Gegenstand im weitesten Sinne daran geknfipft, es sind r~tumliche Faktoren zu beriicksichtigen. Wenn daher gerade in neuester Zeit die Objektapraxie als eine optisch- gnostische St6rung aufgefal3t, oder von einer Mischung yon Apraxie

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und Agnosie gesprochen wird, so besteht dies sieherlich ffir einzelne F/~lle zureeht. Ebenso mu$ man auch damit rechnen, dab bai einer allgemeinen waitgehenden Niveausenkung eine Objaktapraxie zum Vor- schein kommen kann als Ausdruck eines allgemeinen funktionellen Abbaues des Gehirns, wie es, allerdings zu sehr varallgemeinernd, von einzelnen Autoren als alleinige Ursache der ideatorisehen Apraxie angesehen wird. Man mull auch waiter das Zugest/indnis maehen, dab sich die hier herausgehobenen Einzelfaktoren galagantlich derart durchflechtan kSnnen, dab es schwer zu entscheiden sein wird, ob eine bestimmte Reaktion auf die eine oder die andere GrundstSrung zurfickzuffihren ist.

Wenn nun sonach bei der psychologischen Analyse der apraktischen StSrungen am Objekt ganz verschiadene Kategorien von Leistungen ffir die Erkl/~rung harangezogen werden mfissen, wenn man auch im Einzelfall ganeigt sein mag, die Beeintr/~chtigung einer ganz bestimmten Kategorie ffir die Gesamtst6rung verantwortlich zu machen, so darf doch nieht auBer Acht geIassen warden, dab es das ausfiihrende Organ, d. h. die besondere Diffarenzierung der Hand und ihrer zentralen Sph/~re ist, die es erst gastattet, die einzelnen Leistungen verschiedener Kategorie am Objekt wirksam zu machen. Wir kommen fiber die Annahme nicht hinweg, dab in der Funktion der Hand bzw. der ihr zugeordneten zentralen Sph/~re der Brennpunkt gelegen sein mu$, von dem aus die fiir die Objekthandlung notwendigen Einzelleistungen irgendwia zu einer Einheit verschmolzen bereitgestellt werden.

Auf Grund dieser Voraussetzung 1/~Bt es sich auch verstehan, dab in der Motorik der Hand bei der Handhabung yon Gegenst/~nden eben- sowohl ein gnostischer Faktor im Sinne von Griinbaum und Morl&as wie ein r/~umlicher im Sinne yon Kleist und Strau[3 enthalten ist, und dab die ideatorische Apraxie eine St5rung jedes einzelnen dieser einzelnen Faktoren zutage fSrdern kann. Es umfaBt also die Grundvorstellung, zu der wir in der Apraxiefrage ganz allgemein gekommen sind, auch die MSglichkeiten, die sich dureh die psychologische Analyse einzelner F/~lle ffir die Objektapraxie herausarbeiten lassen.

Es scheint uns aber auch notwendig, noch bevor man die SchluB- folgerung zieht, daB ein bestimmter unter den psychologisch faBbaren Faktoren ffir den gesamten StSrungskomplex verantwortlich zu machen sei, jane Markmale in Betraeht zu ziehen, die auf eine allgemeine Ent- differenzierung der Hand hindeuten. Aber selbst wenn solche im gegebenen Zeitpunkt der Untersuchung sich nur angedeutet oder iiberhaupt nicht vorfinden, so muB mit der MSglichkeit gereehnet werden, dab sia zu einem anderen, frfiheren Zeitpunkt der Erkrankung im Krankheitsbilde vorhanden waren. Wir konnten jedenfalls immer wieder bei einer genauen Beobachtung des gesamten Krankheitsverlaufes feststellen, dab F/ille mit verschiedenartigen St6rungen im Funktions- bereiche der Hand darin fibereinstimmten, dab sie, wenn sehon nicht

fdber Apraxie. 411

w/~hrend der ganzen Krankheitsperiode, so doch in einer bestimmten Phase der Erkrankung mehr oder weniger ausgepr/igte Zeichen eines allgemeinen Abbaues, besonders StSrungen von innervatorisch-aprak- tischem Charakter zeigten.

Wir haben versucht, insbesondere durch die Unterscheidung yon aktionsm/il~iger und darstellender T/ttigkeit, in gewisse Besonderheiten der apraktischen Erscheinungen einzudringen. Wir sind uns aber dessen bewul~t, dab dies keineswegs genfigt, um die Gesamterscheinungen, das jeweilige klinische Bild vSllig aufzulSsen. Wie im besonderen bei der Objektapraxie die ganze Reihe der eben angefiihrten Faktoren zu beriieksiehtigen ist, so mfissen sowohl bei ihr wie bei der Apraxie fiberhaupt noeh allgemeine Momente, wie Aufmerksamkeit, die Gesamt- verfassung, die psychisehe Aktivit/~t, auf die besonders Zutt hinweist, unter anderem in einzelnen F/~llen Beachtung finden. Es ist anzunehmen, dab auch sie an der Pr/~gung der jeweiligen Einzelreaktionen mitwirken kSnnen, und es ist nicht unwahrscheinlich, dal~ der wechselnde Erfolg in den Reaktionen, wie aueh die vielfach ungleichm/t6ige Verteilung des Defektes auf die einzelnen Teilreaktionen, die durch die Tatsaehe des Abbaues und durch seine Meehanismen allein nieht immer erkl/trt werden, auf diese allgemeine Verhaltungsweise zurfickzuffihren sind. Da aber derartige Faktoren in einem grogen Tell der F/ille doch nur oder wenigstens vor allem gerade in einem eng umgrenzten Funktions- bezirk zum Ausdruck kommen, so wird man zu allererst dieses um- grenzte Gebiet genauer betrachten mfissen, bevor man diese in die Erw/igungen einbezieht.

In der ErSrterung des Apraxieproblems haben wir aus dem Rahmen der Entdifferenzierung der Hand nur eine bestimmte, kliniseh sch/~rfer umrissene StSrung auf dem Gebiete der darstellenden F/~higkeit der Hand herausgehoben. Aber die mOglichen StOrungen in der darstellenden Funktion der Hand sind damit weder abgegrenzt noch erseh6pft. In die gleiche Gruppe gehSren die konstruktiven, gewisse graphisehe StSrungen, die an unserem Falle gleiehzeitig mit den ,,apraktisehen" StSrungen festzustellen waren, gewisse StSrungen der Stereognose, wie aueh jene St6rungen, die unter dem Namen der Fingeragnosie bekannt geworden sind. Die darstellenden F/ihigkeiten sind aber auch nur ein Teil der Leistungen, dis sich mit der Differenzierung der Hand gebildet haben, ihr flare Entwicklung und Bestehen verdanken. Einen Uberblick fiber die Leistungen zu geben, die mit der besonderen Differenzierung der Hand im Zusammenhang stehen, habe ieh in einer frfiheren Arbeit versueht. Ich habe dort sehon darauf hingewiesen, dab das Funktions- gebiet der menschlichen Hand nur eine relative Einheit, ein nur relativ geschlossenes System bildet. Es ist eingegliedert in die optisch-gnostische, in die r/~umliehe Welt, wie fiberhaupt in die Ganzheit des Hirngeschehens. Die Versehiedenartigkeit des Zusammensehlusses zur hSheren Einheit,

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den die einzelnen Leistungen eingehen, die in einer gewissen Breite sich abspielende verschiedenartige funktionelle Bindung, der gleichzeitig ein bestimmter, gesonderter Entwicklungsgang vorausgeht, dfirfte es mit sigh bringen, da~ einzelne oder Gruppen von TeilstSrungen im Gesamt- funktionsgebiet der Hand eine in einem gewissen Ausmal3e selbsti~ndige Pathogenese haben.

Wenn wit nun zusammenfassen, was sich uns, ausgehend yon der Beschreibung eines Falles yon Apraxie bei einem Uberbliek fiber die apraktischen StSrungen ergeben hat, so kommen wir zu folgendem: In erster Linie mSchten wir das gestSrte Organ in den Vordergrund der Betrachtung rficken; haben wir es im klinischen Bride mit einem Abbau seiner spezifischen, physiologisehen Leistung zu tun, so ist das anatomische Substrat an den Stellen zu suchen, die der besonderen Differenzierung des Organs entsprechen. Weder die Zweekmii•igkeit der Handlung, die, psychologisch betrachtet, die Einzelerscheinungen zu verbinden und eine gewisse Einheitlichkeit herzustellen scheint, noch aueh die klinischen Erfahrungen, die auf eine diffusere Verteilung der StSrung hinzuweisen scheinen, berechtigen, ffir die verschiedenen apraktisehen Erseheinungen des KSrpers eine gemeinsame StSrungs- grundlage in Form einer StSrung h6herer Ordnung anzunehmen.

Bei einer besonderen Betraehtung der StSrungen im Handbereich kamen wir zu einer Unterseheidung der unspezifischen von den Spezial- leistungen der Exekutivorgane; die einen, die nicht an ihre besondere Ausbildung geknfipft sind, sind den Aktionen zuzureehnen, die anderen, die die besondere Differenzierung der Exekutivorgane zur Voraussetzung haben, bringen ihre spezifischen F~higkeiten zur Darstellung, sind die darstellenden Funktionen. In den StSrungen der darstellenden Funktion sind die klinisehen Erscheinungen der Apraxie inbegriffen. Es wird der unseharfe Begriff der Automatisierung vermieden, soweit er ffir die Entstehung der apraktischen St5rungen herangezogen zu werden pflegt. Die Entautomatisierung, die keineswegs ein spezieller Abbauvorgang bei der Apraxie darstellt, kann nicht als Ursache, sondern nur als eine Begleiterseheinung der Apraxie angesehen werden, als eines der Merkmale, das mit jedem Abbau in der Leistungsf~higkeit einer Funktion einhergehen kann.

F fir die F~higkeit der Hand, etwas bestimmtes darzustellen, ist es nieht entscheidend, ob die Handlung im KSrper- oder im AuBenraum sich abspielt; zudem li~Bt sich, sofern man vonder ts Hand ausgeht, ein Eigen- und AuBenraum nicht trennen; es wfirde ebenso unvollsts sein, wenn man den darstellenden Raum dem Aul~enraum gleichsetzen, wie wenn man den KSrperraum den Aktionen allein zuordnen wollte. Es wird weiter der Versuch gemacht, zu zeigen, dab die Beeintri~chtigung der Eigenleistung der Hand, der Verlust der F~higkeit, motoriseh etwas Bestimmtes auszudrficken und darzustellen, die Grundlage bildet ffir die

t)ber Apraxie. 413

verschiedenen F o r m e n der Apraxie . Eine Ob jek t ap rax i e oder eine idea tor i sche abzugrenzen und bei diesen St6rungen nach anderen wesens- verschiedenen Mechanismen zu suchen, is t n icht berecht ig t . Dies gi l t j edenfal ls insoweit , als StSrungen vorl iegen, die sich als p r im~rer Ausd ruck einer Beeintr i~chtigung im engeren Leis tungsbere ich der H a n d e rkennen lassen. Daneben g ib t es aber noch andere F a k t o r e n , die die Le i s tungen der H a n d am Ob jek t rein sekund~r bee in t r~cht igen k6nnen. Vor al lem wird durch opt isch-gnost ische, durch r/~umliche wie du tch al lgemeinere St6rung in der E rkeml tn i s / iber den Gegens tand bzw. fiber die Be- ziehungen yon Gegens t~nden die Ausdrucksm6gl ichke i t der H a n d be- h inder t werden kSnnen.

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Über Apraxie

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