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Roesebeckstr. 4-6 30449 Hannover

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Umsetzung von Hygienemaßnahmen

in Klinik und Praxis

Ärzteforum Weser-Ems

Garrel/ Petersfeld, 16. April 2016

Dr. M. Pulz

www.nlga.niedersachsen.de 2

Rechtliche Vorgaben:

Änderungen der letzten Jahre


Neufassung des § 23 IfSG (2011) Nosokomiale Infektionen; Resistenzen; Rechtsverordnungen/Länder

Einrichtung der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie am Robert Koch-Institut zur Erstellung allgemeiner Grundsätze zur Diagnostik und antimikrobiellen Therapie

Stand der medizinischen Wissenschaft muss eingehalten werden (Empfehlungen von KRINKO und ART-Kommission haben verbindlichen Charakter)

Verstärkte Durchsetzung krankenhaushygienischer Erfordernisse und Kontrollmaßnahmen (Bußgeldbewährung einzelner Vorschriften)

Antibiotika-Verbrauch muss fortlaufend erfasst und bewertet werden

Schlussfolgerungen aus Aufzeichnungen erforderlich

Zentrale Erfassung der gemeldeten Häufungen nosokomialer Ausbrüche

Hygienepläne auch für Praxen und humanmedizinische Heilberufe, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden (Verordnungsermächtigung für die Länder)


Inhaltliche Vorgaben für Rechts- (Hygiene-)verordnungen

(wurden von den Bundesländern zum Stichtag „31. 03. 2012“ erlassen)

Hygienische Mindestanforderungen an Bau, Ausstattung und Betrieb von

Krankenhäusern und vergleichbaren Einrichtungen

Bestellung, Aufgaben und Zusammensetzung einer Hygienekommission

Personelle Ausstattung mit Hygienefachkräften und Krankenhaushygienikern und

die Bestellung von hygienebeauftragten Ärzten (Übergangsfristen bis zum 31.

Dezember 2016) zur Qualifikation einer ausreichenden Zahl geeigneten

Fachpersonals

Aufgaben und Anforderungen an Fort- und Weiterbildung des in der Einrichtung

erforderlichen Hygienepersonals

Strukturen und Methoden zur Erkennung von nosokomialen Infektionen (NI) und

resistenten Erregern

Information des Personals über Maßnahmen, die zur Verhütung und Bekämpfung

von NI und Krankheitserregern mit Resistenzen erforderlich sind

Klinisch-mikrobiologisch/-pharmazeutische Beratung des ärztlichen Personals,

Information von aufnehmenden Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten bei

der Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten


§ 1 Geltungsbereich

Krankenhäuser,

Einrichtungen für ambulantes Operieren,

Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in

denen eine den Krankenhäusern vergleichbare

medizinische Versorgung erfolgt,

Dialyseeinrichtungen und

Tageskliniken.


§ 3: Fachpersonal, Beraterinnen und Berater

Fachpersonal im Sinne dieser Verordnung sind

die Krankenhaushygienikerin und der Krankenhaushygieniker

die hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzte sowie

die Hygienefachkräfte

Das Fachpersonal nach Satz 1 Nrn. 1 und 3 muss nicht Personal der

medizinischen Einrichtung sein.

Die Leitung einer medizinischen Einrichtung muss in ausreichender Zahl

Fachpersonal einsetzen. Die Zahl richtet sich nach einem Risikoprofil, das

sich aus dem Behandlungsspektrum der Einrichtung und der Gefahr für die

Patientinnen und Patienten, sich nosokomial zu infizieren, ergibt.

Eine ausreichende Zahl an Fachpersonal wird vermutet, wenn die im

Internet unter www.rki.de veröffentlichten Empfehlungen der

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim

Robert Koch-Institut zu den personellen Voraussetzungen zur

Prävention nosokomialer Infektionen umgesetzt sind.

http://www.rki.de/


Hygienefachpersonal in Einrichtungen für ambulantes

Operieren in Niedersachsen

Krankenhaushygieniker: vertraglich geregelter Zugriff

Hygienebeauftragter Arzt: sinnvoll, aber nicht zwingend erforderlich

Hygienefachkraft: vertraglich geregelter Zugriff


Schwerpunktthemen der Krankenhaushygiene in der Klinik

Erstellung von Hygieneplänen, -leitlinien / -standards

Surveillance nosokomialer Infektionen

Ausbruchsmanagement in Kooperation mit dem Gesundheitsamt

Isolation von Patienten mit multiresistenten Erregern

Dokumentation, Analyse und Interpretation der lokalen Resistenzsituation

Erstellen von Leitlinien zur Antibiotikatherapie

Durchführung von Umgebungsuntersuchungen

Durchführung von Personaluntersuchungen

Überwachung von Desinfektions- und Sterilisationsmaßnahmen

Überwachung des Trinkwassers nach der Trinkwasserverordnung

gemeinsam mit der Technischen Abteilung

Planung von Baumaßnahmen (u.a. Festlegung von Staubschutzmaßnahmen)


Hygiene in der Arztpraxis


Grundsätzliches

Hygiene ist ein Muss

Jede Arztpraxis hat seine Hygiene selbst zu organisieren

und zu verantworten

Etablierung eines Hygienemanagements, um

bestmöglicher Infektionsschutz für den Patienten

und

für das Praxispersonal zu gewährleisten

Etablierung geeigneter Strukturen und Prozesse

Förderung von Motivation und Bewusstsein bei allen in

der Praxis Beschäftigten für das Thema Hygiene


Rechtliche Rahmenbedingungen

■ Infektionsschutz als Leitungsaufgabe

■ Infektionsschutzgesetz (IfSG) Meldepflicht

■ Verpflichtung zum Erstellen eines Hygieneplans

■ Führen einer Infektions- und Erregerstatistik durch

ambulant operierende Einrichtungen

■ Aufzeichnen des Antibiotika-Verbrauchs durch ambulant

operierende Einrichtungen

■ Umsetzung der Vorgaben der Landeshygieneverordnung

■ Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen


Hygieneplan

Ist Strategie und Maßnahmenplan der Arztpraxis zum

Thema Hygiene

Enthält alle Hygienestandards zur Verhütung und

Vermeidung von Infektionen

Beinhaltet Regelungen zu allen hygienerelevanten

Aspekten, die in der Praxis vorkommen:

Cave: Reine Übernahme von Musterplänen.


KRINKO-Empfehlungen für die Arztpraxis

Infektionsprävention in Pflege, Diagnostik und Therapie

z.B. Empfehlungen zur Händehygiene

Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen

Empfehlungen zur Prävention/Kontrolle Katheter-assoziiert Harnwegsinfektionen

Reinigung, Desinfektion, Sterilisation

Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen

Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten

Betriebsorganisation in speziellen Bereichen

z.B. Infektionsprävention in Heimen

Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen

Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen

z.B. Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen/

Multiresistenzen gemäß § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Bekämpfung und Kontrolle

Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und

anderen medizinischen Einrichtungen

Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten

gramnegativen Stäbchen


Hygienemanagement in der Arztpraxis.

u.a.

Personalhygiene

Händehygiene

Personalkleidung

Umgebungshygiene

Flächenreinigung und Flächendesinfektion

Umgang mit Abfällen

Hygiene bei Behandlung von Patienten

Haut- und Schleimhautasepetik

Wundversorgung, Verbandswechsel und Umgang mit Drainagen

Haus- und Heimbesuche

Hygiene bei infektiösen Patienten

U.a. MRSA, MRGN

virale Infektionen mit Haus- und Schleimhautmanifestation

Enteritis infectiosa

Schwere Atemwegsinfektionen


Hygienische Händedesinfektionsmittel

meist Alkohole 60-95%-Konzentration, pH-neutral

Wirksamkeit durch Denaturierung von Proteinen

nicht sporozid, keine Remanenzwirkung

Nebenwirkung: Hautaustrocknung

Einwirkzeit ca. 30 bis 60 Sekunden

Mittel müssen den Standardzulassungen

gemäß §36 AMG (Ermächtigung für Standardzulassungen)

entsprechen, vorzugsweise VAH-gelistete Mittel

Auswahl nach Wirksamkeit, Preis und Sicherheit


Wann führe ich eine Händedesinfektion durch?

Nach den Richtlinien der WHO und des RKI:

1. vor Patientenkontakt

2. vor einer aseptischen Tätigkeit

3. nach Kontakt mit potentiell kontagiösem Material

4. nach Patientenkontakt

5. nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung


Aufbereitung von Medizinprodukten

Allgemeine Anforderungen an die einzelnen Schritte der

Aufbereitung

Reinigung – Desinfektion – Spülung – Trocknung – Verpackung –

Sterilisation – Freigabe - Lagerung

Aufbereitungsverfahren

Manuell

Manuell mit teilweiser maschineller Unterstützung

maschinell

Alternativen zur Aufbereitung in der eigenen Praxis

Einmalprodukte

Externe Aufbereitung (Fremdvergabe)


Bank, Scheithauer, Krankenhaushygiene up2date,, 10 2015

Risiko für die Übertragung von multiresistenten Erregern in

Abhängigkeit vom „Setting“


MRGN = Summe aus 3MRGN und 4MRGN

Geffers C et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 104–110


3 oder 4 MRGN


Multiresistente gram-negative Stäbchen:

genannte Erregergruppen und Keime

Enterobacteriaceae Escherichia coli

Klebsiella spezies

Enterobacter spp.

andere Enterobacteriaceae

Nonfermenter Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumannii


MRGN können

Infektionen hervorrufen

Harnwegsinfektionen

Wundinfektionen

Pneumonien

Sepsis

als Besiedler auftreten/Kolonisation

Häufig in Zusammenhang

mit invasiven Maßnahmen


Klinische Bedeutung von MRGN

Häufig bei Schwerkranken, z.B. Intensivstation, Hämato-Onkologie

Eingeschränkte Therapieoptionen

Empirische Therapie häufig nicht (ausreichend) wirksam

z.T. schwieriger Nachweis durch heterogene Expression der Resistenz

⇒ komplexe Labordiagnostik

Gefahr nosokomialer Ausbrüche

Resistenz-Transfer auf andere Erreger möglich


Übertragung

Über kontaminierte Hände

In Einzelfällen auch über kontaminierte Flächen in der

Umgebung des Patienten

Bei besiedelten oder infizierten Atemwegen im Rahmen

der Absaugung über Aerosole

Besondere Sorgfalt beim Umgang mit Fäkalien von

betroffenen Patienten

Unterschiedliche Umweltpersistenz


Antibiotikagruppe Leitsubstanz

Acylureido-penicilline Piperacillin (Pipril®)

3./4. Generations-

Cephalosporine

Cefotaxim (Claforan®)

und/oder

Ceftazidim (Ceftazidim®)

Carbapeneme Imipenem (Zienam®)

und/oder Meropenem (Meronem®)

Fluorchinolone Ciprofloxacin (Ciprobay®)

Maßgebliche Antibiotikagruppen und Leitsubstanzen

nur die 4 bakteriziden Antibiotikagruppen werden berücksichtigt


Begriffsbestimmung

3MRGN

Multiresistente gram-negative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen)

4MRGN

Multiresistente gram-negative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen


Risikobereiche

Risikobereiche sind nach individueller Risikoabwägung festzulegen

Zu Risikobereichen gehören Bereiche in denen besonders

gefährdete Patienten behandelt werden, z. B.

Intensivstationen

Hämatologisch-Onkologische Stationen,

Neonatologien u. ä.


Hygienemaßnahmen und Isolierung

Stufe 1 = Standard- Basishygiene + keine Isolierung

Stufe 2 = Isolierung mit der entsprechenden

persönlichen Schutzausrüstung


Verhaltensmaßnahmen am Patienten bei Stufe 2: Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen

Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen

Da bislang keine effektiven Mittel zur Sanierung zur Verfügung

stehen, müssen die entsprechenden Maßnahmen der Isolierung in

der Regel für den gesamten Krankenhausaufenthalt beibehalten

werden.


Screening von Patienten mit Risikofaktoren auf 4 MRGN

Evidenzbasierte Risikofaktoren

Aufenthalt in einem ausländischen Krankenhaus

Kontakt zu Patienten, für die eine Besiedlung mit 4 MRGN

nachgewiesen wurde (Pflege im gleichen Zimmer)

Weitere Risikofaktoren (sind auf Basis der Patientenstruktur festzulegen und

regelmäßig zu aktualisieren) z.B.

Behandlung in einem Krankenhaus einer Region mit einem gehäuften

Vorkommen von 4 MRGN für mehr als 3 Tage in den letzten 12 Monaten

Behandlung auf einer ITS für mehr als 7 Tage in den letzten 12 Monaten

Uni Frankfurt: Vorsorgliche Isolierung und Screening von Patienten aus Hoch-

risikoländern, z.B. arabischer Raum (Libyen, Syrien), Südeuropa

(Griechenland), Osteuropa (Russland)

kein Screening auf 3MRGN aus Präventionsgründen


Screening von Asylsuchenden auf Multiresistente Erreger:

Zusammenfassende Stellungnahme des RKI

• Ein generelles MRE-Screening bei Aufnahme in eine

Unterkunft ist derzeit nicht angezeigt.

• Ein MRE-Screening bei Aufnahme in ein Krankenhaus ist

geboten bei Patienten aus Hochendemiegebieten, die

Kontakt zum Gesundheitssystem in ihrem Heimatland oder

im Verlauf ihrer Flucht hatten (s. entsprechende KRINKO-

Empfehlungen).

• Ein Screening sollte nur MRSA und carbapenemresistente

Erreger umfassen.


Folgende Untersuchungsmaterialien werden für ein

Screening empfohlen

Enterobakterien (alle Arten):

Rektalabstriche, ggf. zusätzlich Urin und Abstriche von chronischen

Wunden

Pseudomonas aeruginosa:

Rektal- und Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden

Acinetobacter baumannii:

Rachenabstriche, ggf. Hautabstriche (verschiedene Lokalisationen)


Komponenten eines Konzepts zur Prävention von MRGN

Standardhygiene / Händehygiene

(Compliance steigern)

Surveillance => Klinische Befunde (!) und Screening

(Patienten mit hohem Risiko)

Frühes (Prävalenz-)Screening bei klin. Nachweisen

Strikte (Kohorten-)Isolierung zumindest bei 4MRGN

Information / Personalschulung / Reinigung/Desinf.

Rationale Antibiotikatherapie

nach Dettenkofer, 2013


Alten- und Pflegeheime…

…bieten Wohnung, Betreuung und Versorgung

…sind der private Lebensraum der Bewohner

…sind keine medizinischen Einrichtungen

…haben andere Infektionsprobleme als Kliniken

…sind an andere Regelwerke gebunden

…haben hygienerelevante Unzulänglichkeiten

…kämpfen mit hygienerelevanten Ärgernissen

…sind auf Unterstützung der Kliniken angewiesen


MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien)

Sachverhalte

Vorgaben

Probleme

Maßnahmen

Für Krankenhäuser und medizinische

Einrichtungen:

KRINKO (RKI)-Empfehlung

„Hygienemaßnahmen bei Infektionen und

Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen

Stäbchen“ (2012)

Für Altenheime und weitere pflegerische

Einrichtungen:

Bislang keine KRINKO-Empfehlung verfügbar.

Aussagen der KRINKO-Empfehlung

„Infektionsprävention in Heimen“ (2005) sind in

diesem Fall nur bedingt nutzbar.

Empfehlung der MRSA-Netzwerke Niedersachsen

(NLGA): „MRGN und ESBL-Bildner in Alten- und

Pflegeeinrichtungen“.



Sachverhalte

Vorgaben

Probleme

Maßnahmen

Altenheime werden mit MRGN nach Kranken-

hausaufenthalten Ihrer Bewohner konfrontiert.

I.d.R. treten MRGN als Kolonisation im

Zusammenhang mit Harndrainagen oder

Tracheostoma auf.

Sofern die betreffenden invasiven Zugänge

belassen werden, ist von einer dauerhaften

Besiedelung auszugehen.

Im Gegensatz zu MRSA gibt es bei MRGN

keine Sanierungsmöglichkeit.

Große Unsicherheit bzgl. Maßnahmen und

Umgang. Auskünfte des Krankenhauses sind

meist keine Hilfe.



Sachverhalte

Vorgaben

Probleme

Maßnahmen

In Altenpflegeeinrichtungen werden bei 3 und

4 MRGN die gleichen Maßnahmen ergriffen.

Bestehende invasive Zugänge sollen wenn

möglich entfernt werden.

Funktionierende Basishygiene ist von

höchster Wichtigkeit.

Weitere Maßnahmen analog zu MRSA mit

Ausnahme der Sanierung.

Auch hier: Keine räumliche Isolierung.

Teilnahme am Gemeinschaftsleben ohne

Einschränkungen möglich.


www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de


Aufenthalt von Patienten mit 4MRGN-

Keimträgerschaft in der Praxis,

Händehygiene

Schutzausrüstung

Pflege-/ Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien

Wäsche

Abfallentsorgung

Flächendesinfektion


Händehygiene

Standardhygiene / Basishygiene

Händedesinfektion erfolgt vor und nach direktem Kontakt

mit

Patienten mit einem VAH-gelistetem Präparat nach

Kontakt

mit erregerhaltigem Material

ferner nach Ablegen der Einmalhandschuhe


Schutzausrüstung

Bei Untersuchungs- und Pflegemaßnahmen werden

Einmalhandschuhe getragen.

Man benutzt langärmelige Schutzkittel oder Einmalschutzkittel,

die im Behandlungsraum verbleiben und unmittelbar nach

Kontakt abgeworfen werden.

Das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes ist gemäß den

Hygieneplänen der Praxen bei der Versorgung von 4MRGN

Trägern bei hinreichender Händehygiene nicht grundsätzlich

erforderlich.

Ausnahmen: nasopharyngeale Besiedelung mit 4MRGN bei Arbeiten wie

Absaugen, Einführen einer Magensonde oder anderen Maßnahmen, die

Aerosolbildung, Verschlucken, Husten und Niesen zur Folge haben

können, sowie bei voraussichtlicher aerogener Freisetzung von keim-

belasteter Flüssigkeit, z. B. bei Wundspülungen, Drainage- und

Katheterwechsel.


Pflege-/ Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien

Die Patientenliege wird mit einem Tuch bzw. der Auflage

einer Papierrolle abgedeckt, diese anschließend sofort

entsorgt; die Liege mittels Wischdesinfektion gereinigt.

Untersuchungsgeräte (wie z. B. Stethoskope, Blutdruck-

messmanschetten, Thermometer) werden nach Gebrauch

desinfiziert


Praxiswäsche

Praxiswäsche wird bei mindestens 60°C gewaschen.

Abfallentsorgung · Abfälle aus der Patientenbehandlung

sind als sog. als sog. B-Müll klassifiziert (Praxismüll, AS

180104 nach Abfallstoffverzeichnis-Verordnung) und nicht

gesondert desinfektionspflichtig.

Sie werden im geschlossenen Plastikbeutel in den

Mülleimer abgeworfen und mit dem übrigen Praxismüll

entsorgt.


Abfallentsorgung

Abfallentsorgung · Abfälle aus der Patientenbehandlung

sind als sog. als sog. B-Müll klassifiziert (Praxismüll, AS

180104 nach Abfallstoffverzeichnis-Verordnung) und nicht

gesondert desinfektionspflichtig.

Sie werden im geschlossenen Plastikbeutel in den

Mülleimer abgeworfen und mit dem übrigen Praxismüll

entsorgt.


Flächendesinfektion

Desinfektion von Kontaktflächen (z. B. Sitzflächen, Ergometern

und andere horizontale Flächen in Behandlungsnähe) erfolgt

mit einem VAH-gelisteten Flächendesinfektionsmittel im

Wirkbereich A

Auch VAH-geprüfte Schnelldesinfektionsmittel sind mit

verkürzter Einwirkzeit laut Gebrauchsanweisung einsetzbar.


Instrumentendesinfektion

Die Aufbereitung der Instrumente erfolgt mit einem VAH

gelisteten Instrumentendesinfektionsmittel im Wirkbereich A


Antibiotikaratgeber

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Nds. Ärzteblatt 2/2016


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