Universitätsklinikum Halle (Saale) Zentrallabor Tel. (0345) 557.23120'-

-- 0:_

c::lc::Jc:::J __ 's

Cl infektiös

==Cl ForschungCl Wahlleist. CAc::::JStationärc::l Gutachtenc::::J Überweisungc::l Ambulantc::l PrivatCl Personal

=Cl männlich

Hinweise zur PlausibihtätCl Zytostatika c:::Jvor Plasmapheresec::J vor Dialyse Cl nach Plasmapheresec:::I nach Dialyse c:::l Ovulationshemmer

Abnahmezeit Mo Oi Mi 00 Fr 5a So(erschelnl auf Belund) Tag c:J c:J c:J Cl c:::Jc::::J c:J

Stunden

'!'eb66~6c!,6c!,6~888~ 88888,gggBitte Tag, Stunden und Minuten mar.kleren. 15 30 45

Unterschrift AHZ- MlnulenCl Cl Cl

Unterschrift PHZ:

Name

Vorname

Geb.-Oalum

Anschrift

-~-",,-,-,"-,~-,.-,------ .ße:.~.~~

oooow Bine EtIkett_ mllNamen••••• beschrifteniiiiiiiiiii uod mit der!!!!!!!!!. Nummer oben_ abgeblldel

iluTkleben.

Sonder-anforderungen

062228

.-.-.-.-.--.-,,-.-..-.-..-.-c::l weiblich Nicht unterhalb dieser Linie schreiben! I Bitte Rückseite beachten! Cl c:::J c::::J __ 11

Sonstiges

~ 062228~

=

Fremdversand normal 1_Fremdversand DHL 24h ~_,-,-,-,-,-,-= ,-

c:::l Gendiagnostik.Gesetz beachlen _BIIIemar'olel~I)._ll(jetiJ"Ge!1fremd- l'!._

\9/Wld beauf~ag:e UnlllrsOOlurrgclllmGendo1QfKl6ll'9f:5elll6lleflieqt.:ll_,.-.-.-30,_,--,-.-,-.-.-.-.,-.-.-.-.,-.-.-,-.-

==

==

Sonstiges

~ Klinische Hinweise:

11111I111111111111111111

"~ 062228

Name;1212

1II1111111I1111111111I1I ~i11111111111111111111111 ~

Sonstiges

Sonstiges

062228

"~ 062228

12.12

Name:12.12

0",m"",3",3N~"'~,

c:::l__ c:::lt=Jt=J __ c:::lc:::lt=l_t=lc:::l_ 11.•.,NUR FUR SONDERANFORDE- =RUNGEN IM ZENTRALLABOR ~

BmE HIER HANOSCHRlffilCH EINTRAGEN c:::l

~ Sonstiges Material(Malerialall hIl1e hier angeben)

111111111111111111111111

Name:12.12

Name:12.12

om","'0"'0Ne.CO:11I111111111111111111111

Name:1212

om","'0"'0"'~CO~

EOTA-Blut Name:1212

1II1111I1111I11111111111 1111111111111111111111111 1111111111111[11111111111

Name.1212

fOTA-Blut Name:1212

111111~1111111111111111 mName:12.12

Name:12.12

f 11I11I111111111111111111 ~ f 111111111111111111111111

c:::lc:::lc:::l __ c:::l_c:::l_c:::lc:::l __ c:::lc:::l

gg Probe zentrifugierengg iJ"hrOmoozytenaggregatiOn}nacn lelefonischer Anmeldung; Proben-

~ irhrombozy,tenretenlion eingang im ZL UKK bis 13.00 Uhr

NUR FÜR SONDERANFORDERUNGEN IM ZENTRALLABORBlnE HIER HANDSCHRIFTLICH EINTRAGEN

HierStations-Etikett

einkleben

•••••••••••••••

M~ e (040)727360-0.12.12. 5-12-1832 I~l~

Allgemeine Hinweisezum Gebrauch des LaborAnforderungsBeleges

Untersuchungsmaterial und Laboranforderungsbelegsind immer zusammen einzusenden.

SonderanforderungenProbe zentrifugierenEs werden nur Sarstedt-Monovetten mit einem Durchmesser von11,5 mm bearbeitet.

Falls (nur im Ausnahmefall)keine Etiketten vorhandensind, folgende Daten in diedafür vorgesehenen Felder

eintragen:Name, Vorname,Geburtsdatum.Einsender

Auf jedemLaboranforderungsbelegmuß ein PatientenpEtiketlund ein Stations-Etikett

an den dafürvorgesehenen Stellen

aufgeklebt sein.

Thrombozytenaggregation (PfÜfmateria/5 m/ Citratb/ut);ThrombozytenretentionDiese Untersuchungen sind nur im Zentrallabor UKK nach tele.fonischer Anmeldung möglich.Für die Thrombozytenretention muß die Abnahme des Prüfmaterialsam Patienten im Zentrallabor UKK durch den Arzt oder Pflegedienstder anfordernden Station/Ambulanz erfolgen.

Dieser Beleg gilt nur für Untersuchungen im Zentrallabor, die nichtauf den Belegen Basisroutine, Spezialanalytik und Routine (nurfür UKK) aufgeführ! sind.

Die AHZ(Arzthand-zeichen)bzw. PHZ

(Pflegehand-zeichen)

müssen lesbarsein.

Die Barcode-Etiketten

entsprechendzum Materialverwenden.

~-r:=.~._r~--~~--:.• I:::..";""'"" -- -~ r_-~= -~=:i:.;_~;:...~: -= ~-- .lf~?~ ;.-.._! j Q.' ~~~~,~ •.~,e ••--...:- _.J.__•• _: ..,~..s.l5a~~oac LI 5<>n<*'. .-: :::::-1' ::::.----:=.,.. =-. -b'lJ-=::- __ •....---.tß:= 1:l34!>&78:.....__ ..-

--J -..••._._•.....•;;,...-....,- .-""'"'-~-~ ..~-~...•i::.::.::,:.-~~--~-~~8~----':'~~-;:':'::':::':::e n. 1~";::"'_"':7.:.-=- :::..:.=-""'=. ~ t>o. ••• :::- .-- •••••-----.~ co'_.n,__ ,,",,",_. _ co_- ::::f_ '" ,_-- .. ---•.__ ..._-

=-::::- ::

~ 1"==-1"-- 11-.-.--

Dringende Untersuchungen auf diesem Beleg nichtanfordern.

Die Parameter sind handschriftlich einzutragen .

Beim Einsenden mehrerer unterschiedlicher Prüfmaterialien(z. B. Serum, Punktate etc.) bitte angeben, in welchemPrüfmaterial die angeforderten Untersuchungen durchzu~führen sind.

Bei Rückfragen steht Ihnen das Zentrallabor gernzur Verfügung.

Rezeption (Annahme) Tel 2312 + Fax 2375

Der Laboranforderungsbeleg darf nicht geknickt, gefaltet oderverschmutzt sein. Alle Felder sind korrekt auszufüllen(keinen Rotstift verwenden)!

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!Ihr Zentrallabor

Universitätsklinikum Halle (Saale) Zentrum für Innere Medizin' Prof. Dr. med. habil. G. KeyßerTel.: 0345-557 2644. Zentrallabor UKK Tel.: 2671/2312

,-,-,-,-,-i"_,-.-,-.-•.-.-"-,-",-,,-3'_3<_,,--3',_.-.-.-.-.•..-•.-.-.-.--.-,,-.-..-

- •.-Bitte Et,kett ~-md Namen •.-besctviltenund mil dtlr -Nummel' obeflwie abgebildet

0._aufkleben. ~-•.-Analytik ,,-

MO.~Fr. 7.00.13.30 ,,-Autoimmun- •..-diagnostik ,-574126

,,-,.-= = = - - "= = = - - "

--

Bekannte Autoimmunerkrankungen:

Verdachtsdiagnose:

Behandlung mit Corticosterolden:~ Ja ~ nein

Andere Immunsuppressiva:~ ja "" nein=

/!,l Klinische Hinweise:

~~~;11~ar_.111!111~1111111[111111 ~ 111111[1111111111111111 ~ 1I1 IIIIW 11111111 111 ~

e

HierStations-Etikell

einkleben

'- ---J%

Parletalzell-Ak (11FT]EndomysiumIRetikulin.Ak •.~TfI~iMltIg4.u.IgG-~Hel'ftll[ElJSAl

c=J Anti.Phospholipase-A2.Rezeptor

=

=

===

=

•. IgA.Mangel bllte angeben

1~_I_m_m_u_n_-_v_a_S_k_u_lit_;d_e_n__

~ Proleinase-3-Ak I c-ANCA~ MPO-Ak I p-ANCAt!il GBM.Ak, quantitativ~

=I Anli-Phospholipid-Syndrom~ Cardiolipln-Ak (IgG, 10M) (ElISA]g; ~2-Glykoproteln-Ak IELlSA]

Nicht unlerhalb dieser linie schreiben!

Hinweise zur Plausibilitätc:::J Zytostatika Cl vor Plasmapheresec:::Jvor Dialyse c:::J nach Plasmapheresec:::J nach Dialyse c:::J

Abnahmezelt Mo 01 M; 00 F, 5. So(erscheint auf Befund) Tag = = = = = = =Stunden

.!,c!,62 3 4

Blne Tag, Stunden und Minuten markieren.

" 3. 4'Unterscnnft Arzt Minuten = = =

= GangUoslde-Profil (Blol)(lgM) =(GM1.GOlb, GOlb)

Neuronale I =Antikörper Zöliakie. AutoimmungastritIs

Cl Neuronale-Antikörper.Blot (lgG)(Amphiptlysill, CV2, PNMA2, VC, Hu, Ril ~

~1!l

= GangUoslde-ProlU (Blot) (lgG)(GMI. GDlb. GOlb)

=

Kollagenosen I I Autoimmun-HepatitisIPBC I ~~!11!i~!11!i~!'lZ!1<'.3 5erumOGelrnonovetten ue 2,6 ml)

l!!I g; AMA (NagerlHep2, 11FT]~ ANA-Titer u. Ditf. (aulHep2] ~ AMA-M 2 [ELlSA}~ ds-DNA, quantitativ IELlSA] g; Sp-100 [ELlSA]l!3 ds.DNA auf Crithidla luciliae ~ LKM 1 [Nager, 11FT]~ Histon-Ak [ELISAI ~ SMA [Nager, 11FT]t3 ANA-Profil.Blot (Rr6'l5m,Sm. ~

~1~=.~~:~Sd. Cl Leber~Profil.Blot (AMA.M2,Cl 1fISbII.1tlos..p-Pml.,AMA-U2) CJ AMA.M2 3E, lC.l, LKM.', Sl.M..P)

===

= infektiös

=== Forschung

= Wahlleist.CA

= Stationär

= Gutachten

= Überweisung

= Ambulant

= Privat

= Personal

== männlich

c:::J weiblich

AutoimmuneMuskelerkrankun

~ Acetylcholinrezeptor-Ak~ Myosltls.Profil-alot

('»-1, PIo4.Sd, 1.41.2, PL.7, Pl.12, Ro52. KU)

===

==!Rheumatoide Arthritis (RA)j

t!l MCV-Ak •••••••• __

Allgemeine Hinweisezum Gebrauch des LaborAnforderungsBeleges

Autoimmundiagnostik

Untersuchungsmaterial und Laboranforderungsbelegsind immer zusammen einzusenden.

Falls (nur im Ausnahmefall)keine Etiketten vorhandensind, folgende Daten in diedafür vorgesehenen Felder

eintragen:Name, Vorname,Geburtsdatum,Einsender

Auf jedemLaboranforderungsbelegmuß ein Patienten-Etikettund ein Stations.Etikett

an den dafürvorgesehenen Stellen

aufgeklebt sein.

ANA.Differenzierung, wenn positiv auf Hep.2:Bei dieser Anforderung wird das ANA-Musterimmer dann differenziert, wenn der ANA Titer inder Immunfluoreszenz eindeutig positiv ist. Ver-wendete Methode (z.B. ANA-Profil, DNS-ELlSA)richtet sich nach Immunfluoreszenzmuster.

DNS.Ak (ELlSA):Bei Verdacht auf SLE, empfindlicher Suchtest,nicht immer spezifisch, daher bei positivemTestausfall Bestimmung von DNS-Ak (Crithidialuciliae) als Bestätigungstest empfohien.

Anti.Phosphol ipid.Antikörper:Bei Verdacht auf Anti-Phospholipid-Syndrombitte zusätzlich Lupus-Antikoagulanz über dasZentrallabor I Gerinnungslabor anfordern.

._--

i~='.j'~~~l~:-~-,~~-~•• _ ,'" ,A,z,.', 1:..........-- ._==- -~_ ..._-" I - "'~i!""'.=co_ _AAA _ _~ _

..- ~-

~':::':J!=:==I ~-f-===- i:::: ~ ....•••••••.. ""'p~- ::

~18 .=:::- 1 :a_ ~_I..-..u ._~--".._ ..~-- ,-:: ~_..- ,:--I ._

li .-1: -

Bitte unbedingtdie gesamterechte Spalteausfüllen!

DieAHZ(Arzthand-zeichen)bzw. PHZ

(Pflegehand-zeichen)

müssen lesbarsein.

Der Laboranforderungsbelegdarf nicht geknickt. gefaltet oder

verschmutzt sein.Alle Felder sind korrekt auszufüllen(keinen Rotstift verwenden)!

Oie Barcode-Etiketten

entsprechendzum Materialverwenden.

Bei Rückfragen stehen Ihnen das Zentrallabor(Messtechnik) und das Zentrum für InnereMedizin I (fachliche Beurteilung) zur Verfü-gung.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!Ihr Zentrallabor

Zentrallabor: fil 2671/2312Klinik für Innere Medizin I: fil 2644