HLK @ UKSH.de Laboruntersuchungsauftrag · 2021. 1. 6. · Untersuchungsmaterial: peripheres Blut...
1
Untersuchungsmaterial: peripheres Blut (EDTA) Patientendaten (Aufkleber) Nachname _______________________________________ Vorname _______________________________________ Geburtsdatum ____________________ Geschlecht m w Adresse Einsender (Stempel) FAX ______________________ Tel. ______________________ Befundübermittlung vorab per FAX gewünscht ? (FAXGerät muss vor Fremdzugriff geschützt sein) Ja Nein HLK @ UKSH.de Tel: +49 431 500 24970 Fax: +49 431 500 24988 www.UKSH.de/med2kiel Direktorin der Klinik für Innere Medizin II: Prof. Dr. med. Claudia Baldus Sektionsleitung: Prof. Dr. med. Monika Brüggemann Laboruntersuchungsauftrag Probenentnahme Uhrzeit: ____________ Datum: ___________________ Fragestellung: DPDTestung vor geplanter 5FUhaltiger Therapie Abrechnung * Eine Abrechung über die KV ist nur in Verbindung mit einem vollständig ausgefüllten Laborschein 10 mit Angabe von Diagnose / Indikation ICD10 sowie gewünschter Untersuchung / Ausnahmeziffer möglich. Der ÜSchein muss von einer HochschulAmbulanz oder Arzt/Ärztin mit Ermächtigung und Endung der LANR mit 22, 27, 48 oder 56 ausgestellt sein. Klinische Angaben: Leukozyten ___________ / µl PrimärTumor ______________ geplanter Therapiestart ______________ GKV ambulant (ÜSchein, Muster 10*) ambulant (§116b) stationär/Rechnung an Klinik PKV ambulant stationär KVB/Post B/Beihilfe/BW akkreditiert nach DIN EN ISO 15189 FB A-195 Untersuchungsauftrag GenDG 001/10.2020 HT Seite 1 / 1 UKSH, Campus Kiel Klinik für Innere Medizin II Hämatologie Labor Kiel Langer Segen 810, 24105 Kiel Einwilligungserklärung zur Durchführung genetischer Analysen gemäß GenDG Mit meiner Unterschift gebe ich nach ausführlicher und verständlicher Aufklärung durch den/die Arzt/Ärztin gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG) mein Einverständnis mit der angeforderten genetischen Untersuchung zur DPYDGenotypisierung. Mir wurde der Zweck der Untersuchung, die zu untersuchende Erkrankung sowie die genetische Grundlage dargelegt und ich wurde umfassend über die Aussagekraft und die Grenzen der durchzuführenden Diagnostik aufgeklärt. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ganz oder in Teilen widerrufen, bis zur Befundübermittlung ist noch ein Untersuchungsabbruch inkl. Vernichtung aller Dokumente/Materialien möglich. Das Gendiagnostikgesetz verlangt, dass nach Abschluss der Untersuchungen restliches Probenmaterial vernichtet wird. Mit meiner Einwilligung darf es darüber hinaus aufbewahrt werden. Ich bin einverstanden mit: Aufbewahrung von Probenmaterial zum Zwecke der Nachprüfbarkeit und Qualitätssicherung ja nein Aufbewahrung von Probenmaterial für zukünftige Untersuchungsmöglichkeiten ja nein Aufbewahrung relevanter Daten bzw. Dokumente über die gesetzliche Frist von 10 Jahren hinaus (max. 30 Jahre) ja nein Mitteilung von relevanten Nebenbefunden der genetischen Diagnostik (Recht auf Nichtwissen) ja nein Verwendung von restlichem Probenmaterial zur Erforschung der Ursachen und zur Verbesserung der Behandlung genetisch bedingter Erkrankungen sowie Nutzung von Daten / Ergebnissen in verschlüsselter (pseudonymisierter) Form für Zwecke der Forschung und Lehre und ggf. Publikation in Fachzeitschriften (anonymisiert) ja nein Weiterleitung der Befunde an folgende Ärzte: ja nein ..................................................................................................................................... __________________________ __________________________ __________________________ Ort, Datum Patient/in oder ges. Vertreter Stempel und Unterschrift des/der Aufklärenden Untersuchungsauftrag: DihydropyrimidinDehydrogenase Genotypisierung
Transcript of HLK @ UKSH.de Laboruntersuchungsauftrag · 2021. 1. 6. · Untersuchungsmaterial: peripheres Blut...
-
Untersuchungsmaterial:
peripheres Blut (EDTA)
Patientendaten (Aufkleber)
Nachname _______________________________________
Vorname _______________________________________
Geburtsdatum ____________________ Geschlecht m w
Adresse
Einsender (Stempel)
FAX ______________________ Tel. ______________________Befundübermittlung vorab per FAX gewünscht ? (FAXGerät muss vor Fremdzugriff geschützt sein) Ja Nein
HLK @ UKSH.deTel: +49 431 500 24970Fax: +49 431 500 24988
www.UKSH.de/med2kiel
Direktorin der Klinik für Innere Medizin II:Prof. Dr. med. Claudia BaldusSektionsleitung:Prof. Dr. med. Monika BrüggemannLaboruntersuchungsauftrag
Probenentnahme
Uhrzeit: ____________ Datum: ___________________
Fragestellung:
DPDTestung vor geplanter 5FUhaltiger Therapie
Abrechnung
* Eine Abrechung über die KV ist nur in Verbindung mit einem vollständig ausgefüllten Laborschein 10 mit Angabe von Diagnose / Indikation ICD10 sowie gewünschter Untersuchung / Ausnahmeziffer möglich. Der ÜSchein muss von einer HochschulAmbulanz oder Arzt/Ärztin mit Ermächtigung und Endung der LANR mit 22, 27, 48 oder 56 ausgestellt sein.
Klinische Angaben:
Leukozyten ___________ / µl
PrimärTumor ______________
geplanter Therapiestart ______________
GKV ambulant (ÜSchein, Muster 10*) ambulant (§116b) stationär/Rechnung an Klinik
PKV ambulant stationär KVB/Post B/Beihilfe/BW
akkreditiert nach DIN EN ISO 15189
FB A
-195
Unt
ersu
chun
gsau
ftra
g Ge
nDG
001/
10.2
020
HT
Seite 1 / 1
UKSH, Campus KielKlinik für Innere Medizin IIHämatologie Labor KielLanger Segen 810, 24105 Kiel
Einwilligungserklärung zur Durchführung genetischer Analysen gemäß GenDG
Mit meiner Unterschift gebe ich nach ausführlicher und verständlicher Aufklärung durch den/die Arzt/Ärztin gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG) mein Einverständnis mit der angeforderten genetischen Untersuchung zur DPYDGenotypisierung. Mir wurde der Zweck der Untersuchung, die zu untersuchende Erkrankung sowie die genetische Grundlage dargelegt und ich wurde umfassend über die Aussagekraft und die Grenzen der durchzuführenden Diagnostik aufgeklärt. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ganz oder in Teilen widerrufen, bis zur Befundübermittlung ist noch ein Untersuchungsabbruch inkl. Vernichtung aller Dokumente/Materialien möglich.
Das Gendiagnostikgesetz verlangt, dass nach Abschluss der Untersuchungen restliches Probenmaterial vernichtet wird. Mit meiner Einwilligung darf es darüber hinaus aufbewahrt werden.
Ich bin einverstanden mit:
Aufbewahrung von Probenmaterial zum Zwecke der Nachprüfbarkeit und Qualitätssicherung ja neinAufbewahrung von Probenmaterial für zukünftige Untersuchungsmöglichkeiten ja neinAufbewahrung relevanter Daten bzw. Dokumente über die gesetzliche Frist von 10 Jahren hinaus (max. 30 Jahre) ja neinMitteilung von relevanten Nebenbefunden der genetischen Diagnostik (Recht auf Nichtwissen) ja nein Verwendung von restlichem Probenmaterial zur Erforschung der Ursachen und zur Verbesserung der Behandlunggenetisch bedingter Erkrankungen sowie Nutzung von Daten / Ergebnissen in verschlüsselter (pseudonymisierter)Form für Zwecke der Forschung und Lehre und ggf. Publikation in Fachzeitschriften (anonymisiert) ja nein Weiterleitung der Befunde an folgende Ärzte: ja nein
.....................................................................................................................................
__________________________ __________________________ __________________________Ort, Datum Patient/in oder ges. Vertreter Stempel und Unterschrift des/der Aufklärenden
Untersuchungsauftrag:
DihydropyrimidinDehydrogenase Genotypisierung
Geschlecht: Tel: Datum: Uhrzeit: ja: Offja_2: Offja_3: Offja_4: Offja_5: Offja_6: Offnein: Offnein_2: Offnein_3: Offnein_4: Offnein_5: Offnein_6: OffOrt Datum: Vorname: FAX: Leukos: Tumor: Start: zus: Empfänger:
m: Offw: OffKVBPost BBeihilfeBW: Offstationär: Offambulant: OffstationärRechnung an Klinik: Offambulant 116b: Offambulant ÜSchein Muster 10: OffNein: OffJa: OffNachname: Adresse: Absender:
