Praxis für Zahnheilkunde

Dr. Thomas Stock · Dorfstraße 76 · 30916 Isernhagen

Telefon: 05139 - 30 55 - Telefax: 05139 - 881 55

Herzlich Willkommen in unserer Praxis!

Patientenaufnahme

Empfohlen durch:

Beruf/Arbeitgeber

Hauptversicherter Geburtsdatum Hauptversicherter

Geburtsdatum Geburtsort

Name Vorname

Adresse Straße, Hausnummer, Wohnort

E-Mail

Telefon privat/mobil Telefon geschäftlich

Unsere PhilosophieSie sind uns wichtig, deswegen nehmen wir uns Zeit für Sie!

Für kurze Wartezeiten und individuelle Termine für Ihre Wünsche führen wir eine Bestellpraxis.

Alle Behandlungen erfolgen nach vorheriger Terminvereinbarung.

Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir um rechtzeitige Benachrichtigung.

Krankenkassebeihilfeberechtigt Zusatzversicherung

GesundheitsfragenBitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihnen und Ihrer Gesundheit:

Wenn ja, wo?

Wurden im letzten Jahr Aufnahmen im Kopf-Kiefer-Zahnbereich angefertigt? Ja Nein

Weitere Erkrankungen:

Blutgerinnungsstörungen

Magenerkrankung

Rheuma

Ohnmachtsneigung

Asthma

Reflux

Epilepsie

Migräne

Lungenerkrankung

Darmerkrankung

Diabetes

Augenerkrankung

Welche?

Welche?

Lebererkrankungen

Schildrüsenerkrankung

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

Hoher Blutdruck(Hypertonie)

Herzerkrankung

Niedriger Blutdruck(Hypotonie)

Herzoperation

Herzklappenerkrankung/-defekt

Herzschrittmacher

Schlaganfall

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Infektionskrankheiten:

HIV

Tuberkulose

Hepatitis

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Datum Unterschrift Patient

Ja NeinNehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?

Ja NeinNehmen Sie Bisphosphonate ein?

Ja NeinSind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne zufrieden?

Ja NeinHätten Sie gerne eine hellere Zahnfarbe?

Ja NeinBesteht eine Schwangerschaft?

Medikamente Welche nehmen Sie regelmäßig ein?

Andere Erkrankungen?

Allergien/Unverträglichkeiten Welche?