Urologische Notfälle: Klinische Präsentation, Diagnostik ... · Scrotum ein akutes Abdomen, bei...

Einleitung

Ein nicht unerheblicher Anteil der notfallmäßigen Zu-weisungen in eine Klinikambulanz betrifft unmittelbardas Teilgebiet der Urologie. Dieser Übersichtsbeitragsoll einen kurz gefassten Überblick über die häufigstenund typischen urologischen Notfallszenarien mit ihrenDifferenzialdiagnosen, der angemessenen Diagnostikund den notwendigen therapeutischen Schritten ge-ben.

Da eine spezifische Therapie häufig erst in einer Fach-arztpraxis oder Klinik möglich ist, gilt auch hier, dassdas Daran-Denken bei bestimmten klinischen Erschei-nungsbildern häufig entscheidend ist. Dieser Beitragwurde für die bessere Übersichtlichkeit in die 3 kli-nischen Symptomkomplexe■ akutes Skrotum■ Flankenschmerz■ Harnverhalt/Makrohämaturie

unterteilt. Um den vorgegebenen Rahmen nicht zusprengen, wurde bewusst auf eine Abhandlung derurologischen Traumatologie verzichtet. Da Verletzun-gen der Urogenitalorgane häufig Begleitverletzungenim Rahmen komplexerer traumatologischer Szenariensind, erscheint eine Aufarbeitung zum Beispiel im Rah-men der Polytrauma- oder Beckenfrakturversorgungsinnvoller.

Akutes Skrotum

Als „akutes Skrotum“ werden akut einsetzendeSchmerzen im Skrotalbereich bezeichnet, die oft mitbegleitenden Symptomen wie Skrotalschwellung, Rö-tung oder Überwärmung einhergehen. VerschiedeneErkrankungen können pathogenetisch auslösend sein,die auch in der Notfallsituation unterschiedliche The-rapieansätze erfordern. Typisch für das akute Skrotumist die rasche Mitbeteiligung initial nicht beteiligterbenachbarter skrotaler Strukturen, die die Differen-zialdiagnose erheblich erschweren kann.

Die folgenden Erkrankungen sind beim akuten Skro-tum zu berücksichtigen:■ Samenstrangtorsion (synonym Hodentorsion)■ Hydatidentorsion■ akute Epididymitis■ Orchitis■ Hodentrauma

Samenstrangtorsion

Unter einer Samenstrangtorsion wird eine axialeDrehung des Hodens um den Samenstrang bezeichnet.Ursächlich liegt wahrscheinlich eine Hypermobilitätdurch Cremasterfaserkontraktion vor. Es werden 2 Al-tersgipfel bei Kleinkindern und jugendlichen Männern

Notfallmedizin up2date 5 ⎢ 2010 ⎢ DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1250629 ⎢VNR 2760512011060002305

Urologische Notfälle: KlinischePräsentation, Diagnostik und TherapiePeter J. Olbert, Axel Hegele, Martin Ludwig

Übersicht

Einleitung 333Akutes Skrotum 333Erweiterte Differenzialdiagnosen 334Klinische Untersuchung 335Flankenschmerz 338Akuter Harnverhalt 343

Spezielle Notfallmedizin 333

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beschrieben, die Inzidenz soll etwa 25/100000 jugend-licher Männer betragen [1]. Anatomisch lassen sich dieextravaginale, intravaginale und mesorchiale Form derTorsion unterscheiden, die Differenzierung ist aller-dings für Akutsituation und Therapie irrelevant.

Hydatidentorsion

Hydatiden werden in definierten Lokalisationen be-schrieben: als Morgagni-Hydatiden am oberen Pol desHodens oder im Bereich des Nebenhodenkopfs, alsParadidymis im Bereich des benachbarten Samen-strangs oder eines Vas aberrans. Torsionen dieser ana-tomischen Strukturen finden sich in älteren Studienbei etwa einem Drittel der Hodenfreilegungen wegenvermuteter Samenstrangtorsion, da Diagnostik undklinische Symptomatik oft keine Unterscheidungsmög-lichkeit bieten.

Akute Epididymitis

Die Epididymitis trägt zu ca. 95% aller Fälle mit akutemSkrotum bei [1]. Sie entsteht entweder bakteriell-aszendierend nach vorangegangener Urethritis (beijungen, sexuell aktiven Männern), oder kanalikulär-urinogen bei bestehender Harnwegsinfektion (bei älte-ren Männern mit subvesikaler Obstruktion). Dement-sprechend unterscheidet sich das Erregerspektrum:Während bei jungen Männern insbesondere sexuellübertragbare Keime wie Chlamydia trachomatis undNeisseria gonorrhoeae pathogenetisch im Vordergrundstehen, sind bei älteren Männern Enterobacteriaceae,insbesondere Escherichia coli, von Bedeutung. Im Rah-men einer Urogenitaltuberkulose kann eine Epididy-mitis durch Mykobakterien auftreten [2].

Nicht infektiöse Ursachen sind von eher untergeord-neter Bedeutung [3]:■ urinogen-chemisch: zum Beispiel nach trans-

urethraler Resektion der Prostata■ bei Allgemeinerkrankungen: zum Beispiel bei

Morbus Behçet■ nach Vasektomie: „blow out“-Verletzung des Neben-

hodengangs■ medikamenteninduziert: zum Beispiel bei Amioda-

ron

Trotz intensiver Diagnostik bleiben auch heute noch40–50% der Epididymitiden ätiopathogenetisch unklar[4].

Ätiopathogenese der Epididymitis = Harnwegs-

infekt oder Urethritis oder nichtinfektiös oder

idiopathisch.

Orchitis

Im Gegensatz zur Epididymoorchitis, bei der die Ent-zündung vom Nebenhoden auf den Hoden übergreift,handelt es sich bei der seltenen primären Orchitis umeine isolierte Entzündung des Hodens, wobei der hä-matogene Infektionsweg im Vordergrund steht. Nebeneiner Reihe bakterieller und viraler Ursachen tritt dieErkrankung im klinischen Alltag aber zumeist als eineBegleitorchitis bei postpubertärer Mumpserkrankungdurch Paramyxoviren auf. Sie folgt der Parotitis miteiner Latenzzeit von 3–10 Tagen, tritt bei 20–30% allerpostpubertal erkrankten Männer auf, in 30% bilateral[3]. Die Gefahr liegt in der postentzündlichen Entwick-lung einer Hodenatrophie 2–3 Monate nach der Infek-tion.

Hodentrauma

Es wird eine penetrierende Verletzung vom stumpfenHodentrauma unterschieden. Beim penetrierendenTrauma handelt es sich oft um ein komplexes Verlet-zungsmuster nach Schuss-, Biss- oder Pfählungsverlet-zungen. Beim stumpfen Hodentrauma stehen Hoden-ruptur, Hodendislokation oder lediglich einSkrotalhämatom im Vordergrund.

Erweiterte Differenzialdiagnosen

Hodentumoren, Varikozelen oder akut einsetzendeHydrozele können in Einzelfällen eine akute Schmerz-symptomatik bieten, spielen aber in der engeren Diffe-renzialdiagnose des akuten Skrotums nur eine unter-geordnete Rolle.

Als erweiterte Differenzialdiagnosen sind weiterhinErkrankungen zu nennen, die zwar primär außerhalbdes Skrotums lokalisiert sind, aber eine skrotaleSchmerzausstrahlung oder eine skrotale Mitbeteiligungaufweisen können.

Bei der inkarzerierten Leistenhernie folgt dem akutenScrotum ein akutes Abdomen, bei skrotaler Lage lassensich auskultatorisch oft Darmgeräusche, sonografischeine intraskrotale Peristaltik nachweisen.

Urologische Notfälle: Klinische Präsentation, Diagnostik und Therapie334

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Harnleiterkoliken können je nach Lokalisation des Ab-flusshindernisses in Hoden oder Glans penis ausstrah-len und eine primär skrotale Schmerzgenese imitieren.

Auch bei der akuten Appendizitis ist je nach Lage derAppendix ein fortgeleiteter Schmerz auch in das Skro-tum bekannt.

Bei skrotalen Schmerzen auch extraskrotale

Ursachen berücksichtigen.

Klinische Untersuchung

In der Praxis stellt die Differenzialdiagnose zwischenHodentorsion und akuter Epididymitis die größteHerausforderung dar. Anamnese und Lokalbefund sinddabei richtungsweisend, können aber letztendlich diekorrekte Diagnose nicht beweisen.

Klinisch am bedeutendsten ist die Differenzial-

diagnose zwischen Hodentorsion und akuter

Epididymitis.

Anamnese und Lokalbefund sind richtungsweisend.

Die Anamnese sollte den Schmerzcharakter und dieEntstehung explorieren und Miktionssymptome mitberücksichtigen. Eine Reihe klinischer Anhaltspunkteerleichtern die Diagnosestellung; diese sind in Tabelle 1zusammengefasst. Die Injektion eines Lokalanästheti-kums in den Samenstrang (zum Beispiel 5–10ml Lido-

cain) kann analgetisch sinnvoll sein und die Befund-erhebung erleichtern.

Hydatidentorsion: „blue dot sign“ beachten. Die Kli-nik einer stilgedrehten Hydatide testis weist eine derHodentorsion ähnliche Klinik auf und tritt zumeist beiJungen im frühen Schulalter auf. Im Frühstadium vorSchwellung der Skrotalhüllen kann die hämorrhagischinfarzierte Hydatide als „blue dot sign“ durch die Skro-talhaut schimmern und als harte Resistenz palpabelsein.

Die primäre Orchitis betrifft ausschließlich den

Hoden. Im klinischen Alltag tritt sie im Rahmen einerMumps-Orchitis auf und ist gekennzeichnet durcheinen (druck-)dolenten Hoden bei unauffälligemNebenhoden.

Hodentrauma: Tunika des Hodens intakt? Die kli-nische Untersuchung beim stumpfen Hodentraumagibt einen ersten Anhalt über Lokalisation und Ausmaßdes Traumas, insbesondere, ob die Integrität des Ne-benhodens und der Tunika des Hodens erhalten ist, wasdie weitere Therapiestrategie entscheidet [5].

Apparative und Labordiagnostik

Urinstatus, Sonografie (Abb. 1,2) und ggf. farbcodierteDuplexsonografie (FCDS) (Abb. 3) stellen wichtige Eck-pfeiler für die Notfalldiagnostik dar. Tabelle 2 gibt diezu erwartenden Befunde wieder.

Tabelle 1

Anhaltspunkte zur klinischen Differenzialdiagnose zwischen Hodentorsion und akuter Epididymitis.

Hodentorsion Epididymitis

Alter vorwiegend bis zur Pubertät vorwiegend ab Pubertät

Symptome eines Harnwegsinfekts nein ja

initialer Befund elastisch fixierter Hodenhochstand,Nebenhoden an atypischer Stelle

Nebenhoden deutlich verdickt und hart,Hoden unauffällig

Beginn perakut über einige Stunden

peritonealer Reiz (Erbrechen) ja, gelegentlich nein

Hodenlage Hochstand normal

Prehnʼsches Zeichen keine Abnahme des Schmerzesdurch Anheben des Hodens

Abnahme des Schmerzesdurch Anheben des Hodens



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Von zentraler Bedeutung ist, dass trotz aller klinischen,labordiagnostischen und apparativen Hilfen eine ein-deutige Diagnose nicht immer möglich ist. Dies lässtsich mit dem Einsatz der FCDS beispielhaft belegen.Einerseits werden in einzelnen Untersuchungen dieserMethode in der Hand des geübten Untersuchers eineSensitivität und Spezifität von über 95% zugeschrieben[6], andererseits zeigen diese Zahlen, dass im EinzelfallFehldiagnosen zum Beispiel durch erhaltene arteriellePerfusion bei partieller Torsion nicht ausgeschlossenwerden können. Da eine nicht rechtzeitig erfolgteDetorquierung einer Hodentorsion eine konsekutiveHodenatrophie zur Folge hat, muss der Stellenwertder FCDS relativiert werden.

Bei unsicherer oder zweifelhafter Differenzialdiag-

nose Hodentorsion oder Entzündung ist die soforti-

ge operative Hodenfreilegung absolut indiziert.

Diagnose der Mumps-Orchitis: Serummarker. Beiklinischem Verdacht beweisen IgM‑Antikörper gegendas Mumpsvirus die Diagnose.

Therapie

Akute Epididymitis: erregergerechte Antibiose. DieTherapie der akuten Epididymitis ist in erster Linieantimikrobiell und richtet sich nach der vermutetenÄtiologie (Tab. 3) [7]. Für die durch Neisseria gonor-

rhoeae verursachte Epididymitis existieren keine Emp-fehlungen. Hier ist zu beachten, dass auch in Deutsch-land eine hohe Resistenz dieses Keims gegenüberFluorchinolonen (Ciprofloxacin, Ofloxacin) besteht.Ggf muss hier auf Ceftriaxon oder Cefixim zurück-gegriffen werden [8]. Problematisch bleibt auch dieoptimierte Therapie bei unbekannter Erregerlage, wiesie in der klinischen Routine häufig vorkommt. Hierstehen Fluorchinolone der zweiten oder dritten Gene-ration zur Verfügung, die eine gute Wirksamkeit ge-genüber den meisten relevanten Erregern sowie einehervorragende Gewebe- und Seminalplasmapenetra-tion aufweisen.

Bei erhöhtenRestharnmengensollteein suprapubischerKatheter platziert werden. Zahlreiche antiphlogistische(zumBeispiel nicht steroidale Antiphlogistika) undphysikalische (zumBeispiel Hochlagerung undKüh-lung)Maßnahmen sindweit verbreitet, jedoch in ihrerWirksamkeit nicht prospektiv evaluiert. In 10–20% tritteine Abszedierung imBereich des Nebenhodens auf, dieeine operative Sanierung in Formeiner Epididymekto-mie oder Semicastratio erforderlichmacht.

Abb. 1 Sonografisches Bild einer Hydatidentorsion mit Begleithy-drozele.

Abb. 2 Sonografisches Bild einer Nebenhodenschwanz-Epididymitis bei homogenem Hoden-parenchym.

Abb. 3 Farbduplexsonografie bei intakter intratestikulärer arterieller Perfusion.



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Hodentorsion: notfallmäßige operative Versorgung.

Unbehandelt führt die Hodentorsion zu einer hämor-rhagischen Infarzierung des Hodens mit sekundäremarteriellem Perfusionsstopp. Die möglichst frühzeitigeoperative Detorquierung mit Orchidopexie ist daheressenziell. Dies bedeutet in der präklinischen Situationfür den Notarzt, dass bei entsprechendem Verdacht dieumgehende Einweisung in eine urologische oder chi-rurgische Klinik absolut erforderlich ist. Bei partiellerTorquierung kann auch nach der 6-Stunden-Grenze derHoden durch operative Intervention noch gerettetwerden. In der operativen Abteilung erfolgt anschlie-

ßend oder in zweiter Sitzung die Orchidopexie der Ge-genseite. Eine manuelle Detorquierung (Drehung desHodens nach lateral) in der akuten Notfallsituation istgelegentlich möglich, eine operative Freilegung ist abertrotzdem erforderlich.

Hydatidentorsion: konservative Therapie möglich.

Sollte eine Hodentorsion mit Sicherheit ausgeschlossensein, kann eine Hydatidentorsion auch symptomatischmit Analgetika oder Antiphlogistika therapiert werden.Die Indikation zur Freilegung im Intervall stellt sich beizunehmender lokaler Symptomatik (Schwellung, Be-

Tabelle 2

Erweiterte Diagnostik zur Differenzialdiagnose des akuten Skrotums.

Hodentorsion Hydatidentorsion Epididymitis primäre Orchitis

Urinbefund unauffällig unauffällig Erythrozyten, Leukozyten,Bakterien

unauffällig

Sonografie(häufige Befunde)

variabel!

initial: Nebenhoden unauffällig,Hodengewebe ggf. aufgelockert

nach 4 Stunden: testikuläreStrukturveränderungen,Bild wie bei Epididymitis

Hoden und Nebenhodenhomogen, ggf. Darstellungder Hydatide

Begleithydrozele

Hoden homogen,Nebenhoden verdickt,aufgelockert

echoarme Areale: Abszess?

Nebenhoden unauffällig

Hoden: ggf. aufge-lockertes Parenchym

FCDS(farbcodierteDuplexsonografie)

initial: keine intratestikulärearterielle Perfusion

Seitendifferenz

Cave: erhaltene Perfusion beisubtotalen Torsionen

nach 4–6 h: FCDS nicht mehrverwertbar

intratestikuläre arteriellePerfusion unauffällig

intratestikuläre arteriellePerfusion

Nebenhoden mitverstärkter Perfusion

intratestikulärearterielle (und venöse)Perfusion verstärkt

Tabelle 3

Initiale antimikrobielle Therapie der Epididymitis gemäß EAU‑Leitlinien.

vermuteter Erreger Leitlinie EAU 1. Wahl Alternativvorschlag EAU

N. gonorrhoeae kein Vorschlag kein Vorschlag

C. trachomatis Fluorchinolone mit guter Aktivität gegenC. trachomatis (Ofloxacin, Levofloxacin)

Doxycylin 2 × 100mg für mind. 14 Tagebei bewiesener C.-trachomatis-Infektion

Makrolide

Enterobacteriaceae Fluorchinolone



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schwerden). Auch hier gilt der Leitsatz, im Zweifel im-mer freizulegen. Dies erfordert in der präklinischenSituation durch den Notarzt das gleiche Vorgehen wiebei der Hodentorsion.

Eine standardisierte Therapie der primären Mumps-

Orchitis existiert nicht. Einzelne Arbeitsgruppenberichten über den Einsatz von GnRH‑Agonisten zurProtektion der Spermatogenese oder über den syste-mischen Einsatz von Alpha-2b-Interferon, um eineHodenatrophie zu verhindern, was aber nicht zuver-lässig gelingt [2].

Stumpfes Hodentrauma: definierte Indikationen zur

Freilegung.Während das penetrierende Hodentraumain jedem Fall eine operative Revision erfordert, existie-ren beim stumpfen Hodentrauma definierte Indikatio-nen zur Freilegung [5]:■ Verdacht auf Hodenruptur■ größere Hämatozele■ unklarer Befund

Die operative Versorgung der Hodenruptur umfasst dieExzision nekrotischen Hodengewebes und Verschlussder rupturierten Tunica albuginea testis. In der Regel istdie Prognose hinsichtlich Hodenerhalt und endokrinerHodenfunktion gut.

Als Anhaltspunkt für die Hämatozele gilt, dass ein kon-servativer Therapieversuch statthaft ist, wenn sie klei-ner als 3-mal so groß wie der kontralaterale Hodenimponiert. Bei größeren Hämatozelen sollte die primä-re operative Versorgung angestrebt werden, da einverzögertes Vorgehen oft eine Versorgung im Intervallerfordert und diese eine höhere Rate an Orchiektomienbedingt. Bei früher Intervention ist ein Hodenerhalt inüber 90% der Fälle möglich, bei verzögerter Operationnur noch in ca. 50% [5].

Flankenschmerz

Symptomatologie und Differenzialdiagnosen

Stellt sich ein Patient mit Flankenschmerzen notfall-mäßig vor, so ist im Regelfall von starken oder stärkstenSchmerzen und zumeist auch von einem akutenSchmerzbeginn oder einer raschen Verschlechterungeiner zuvor stabilen Situation auszugehen. Weiterhinbestehen häufig Begleitsymptome, wie zum BeispielÜbelkeit/Erbrechen oder Fieber.

Folgende Fragestellungen sollten in der Schmerzanam-nese eines Patienten mit Flankenschmerzen immergeklärt werden, da sie für die richtige Differenzialdiag-nose und damit auch die richtigen Therapieschritteentscheidend sein können [9]:■ Schmerzlokalisation und ‑ausstrahlung: Höhe und

Ausstrahlung des Flankenschmerzes können verhält-nismäßig genau Anhalt für die Lokalisation desSchmerzauslösers (zum Beispiel eines Harnsteins) imVerlauf des oberen Harntrakts geben (Abb. 4). Sokönnen die Kolikschmerzen beim distalen Harnlei-terstein bis in das äußere Genitale ausstrahlen.

■ Schmerzcharakter: Während der viszerale Paren-chymschmerz eher auf eine Druckerhöhung imHohlsystem bei Obstruktion oder eine entzündlicheAffektion des Nierenparenchyms hinweist, deutenauf die Bauch- oder Thoraxwand projizierte parietaleSchmerzen möglicherweise eher auf ein retroperi-toneales Geschehen hin, zum Beispiel bei Blutungoder retroperitonealem Abszess. Es ist sicherlich zubeachten, dass es dem Patienten in der akutenSchmerzsituation schwer fällt, den Schmerzcharak-ter präzise zu beschreiben.

■ Schmerzverlauf: Das Schmerzkontinuum ist vomklassischen, kolikartigen Verlauf zu unterscheiden.Die glattmuskulären Kontraktionen, die letztendlichauslösend für den Kolikschmerz sind, könnenwenigeMinuten bis zu Stunden im Status colicus dauern.

■ Schmerzintensität: Die Dokumentation ist insbeson-dere für die Beurteilung des Therapieerfolgs wichtig,es empfiehlt sich die Verwendung möglichst objek-tiver Messinstrumente, zum Beispiel einer visuellenAnalogskala.

Leber

Gallenblasen-stein

Nierenbecken-stein

Uretersteinim mittl. Anteil

Uretersteinprävesikal

Abb. 4 Schmerzausstrahlung bei verschiedenen Steinlokalisationen(Quelle: Sökeland, Haßdenteufel, Krieger, Lutz. Urologie für Pflege-berufe. Thieme 2000).



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■ Begleitsymptome sind in jedem Fall zu erfragen undzu dokumentieren. Während Übelkeit, Meteorismus,Subileus und Erbrechen Folge jeder peritonealenReizung sein können, geben Entzündungszeichen bishin zu septischen Zustandsbildern zum Beispiel Hin-weis auf eine infizierte Harnstauungsniere und er-fordern sofortiges Handeln.

■ Komorbiditäten können Hinweise auf Ursachen ins-besondere akuter Schmerzereignisse geben (Dia-betes, Vorhofflimmern, Thromboembolie-Anamnese,zystische Nierenerkrankungen).

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen des Flanken-schmerzes sind – eingeteilt nach urologischen undnicht urologischen Ursachen – in Tabelle 4wieder-gegeben.

Obstruktion des oberen Harntrakts

Jede Obstruktion des normalen Urinabflusses aus derNiere hat biochemische, immunologische, hämodyna-mische und funktionelle Veränderungen zur Folge. Eskommt eine Kaskade in Gang, in der Angiotensin II,Zytokine und Wachstumsfaktoren zu Entzündung,tubulo-interstitieller Fibrose und letztlich Tubulus-zellapoptose führen. Die rasche Beseitigung einer Ob-struktion sollte immer das primäre Therapieziel beiHarntransportstörungen sein. Die Erholung der Nierenach Behebung einer Obstruktion hängt von der Dauerund dem Ausmaß der Harntransportstörung, dem Alterdes Patienten und der Ausgangsnierenfunktion ab.

Ätiologie und Ursachen. Ursächlich für den akutenFlankenschmerz ist zumeist eine plötzliche Verlegungdes Ureterlumens durch■ einen Stein■ Blutkoagel bei Blutung im Bereich des oberen Harn-

trakts■ abgehende Gewebeanteile (zum Beispiel Tumorge-

webe bei Neoplasmen im Bereich von Niere oderNierenbecken oder auch Nierengewebe bei Papillen-nekrosen, die bei Diabetikern oder analgetikaindu-zierter Nephropathie vorkommen)

Chronische Obstruktionen des oberen Harntrakts,

zum Beispiel durch Harnleitertumoren, Tumorkom-

pression von außen oder narbige Ureterstrikturen,

bleiben meist symptomlos.

Diagnostik. Bei jedem Patienten, der sich mit akutenFlankenschmerzen vorstellt, ist eine Harntransport-störung mittels Ultraschall auszuschließen bzw. nach-

zuweisen. Die Diagnose wird bei entsprechenden ap-parativen Voraussetzungen in der Praxis oder Klinikgestellt und sollte als Minimalanforderung folgendediagnostischen Maßnahmen nach sich ziehen, um eineTherapieentscheidung treffen zu können [10]:■ vollständige körperliche Untersuchung und Anam-

nese■ Urinstatus (Mittelstrahlurin beim Mann, Katheter-

urin bei der Frau, ggf. Blasenpunktionsurin beimKleinkind) zum Nachweis oder Ausschluss einesHarnwegsinfekts oder einer Hämaturie

■ Temperaturmessung■ Labor mit kleinem Blutbild, CRP, Elektrolyten und

Nierenretentionswerten, Gerinnung

Spezielle Therapiemaßnahmen. Unabhängig von derUrsache des Harnaufstaus besteht bei bestimmtenKonstellationen eine absolute Indikation zur Ent-lastung einer Harnstauungsniere (siehe Infobox).

Tabelle 4

Differenzialdiagnosen bei Flankenschmerz.

Urogenitaltrakt ■ Harnleiterkolik bei Urolithiasis

■ Obstruktion des oberen Harntrakts (Schmerzen meist nurbei akuter Obstruktion), unter Umständen mit Fornixruptur

■ Pyelonephritis

■ Nierenabszess

■ Niereninfarkt oder Nierenvenenthrombose

■ akute Einblutung einer Nierenzyste oder eines Tumors oderauch nach extrakorporaler Stoßwellenbehandlung

■ retroperitoneale Prozesse (Blutung oder Abszess)

■ Tumoren der Niere oder des Retroperitoneums(seltene Schmerzursache)

Andere Ursachen ■ vertebrogen-radikuläre Schmerzen

■ Rippenfrakturen, vor allem dorsal

■ Ausstrahlung bei Pankreatitis (beidseits) oder Cholezystitis(rechts)

■ Aortendissektion/Aneurysmaruptur (auch gedeckt)

Indikationen zur Entlastungeiner Harnstauungsniere

■ Fieber oder Sepsiszeichen (infizierte Harnstauungsniere)■ laborchemische Zeichen einer progredienten Einschränkung der

Gesamtnierenfunktion■ nicht beherrschbare Schmerzen/Status colicus■ Generell gilt: Im Zweifel oder bei grenzwertigen Befunden ist eine

gestaute Niere zu entlasten.



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Die Entlastung einer Harnstauungsniere kann auf2 Wegen erfolgen: entweder retrograd-transurethraloder perkutan-transrenal.■ Bei retrograd-transurethralem Vorgehen wird über

eine Zystoskopie das Harnleiterostium sondiert, dasAbflusshindernis mit einem Draht oder einem Ure-terenkatheter passiert und der Harnleiter mittelseines Doppel-J- oder Mono-J‑Katheters geschientund somit ein Urinabfluss ermöglicht. Der Doppel-J-oder Doppel-Pigtail-Katheter bietet den Vorteil, dasser in der Blase versenkt ist, er kann jedoch leichterobliterieren. Der Mono-J lässt eine seitengetrennteBeurteilung der Nierenfunktion zu und kann manu-ell frei gespült werden, ist jedoch durch die Urethranach außen ausgeleitet und erfordert zur Fixation diegleichzeitige Einlage eines Ballon-Dauerkatheters(Abb. 5).

■ Die perkutan transrenale Anlage einer Nephrostomieerfolgt sonografisch und/oder radiologisch kontrol-liert in Lokalanästhesie in Bauchlage. Diese Inter-vention ist dann notwendig, wenn eine retrogradeEntlastung nicht möglich ist (zum Beispiel bei kom-pletter Obstruktion durch großen Stein), ist aber

auch eine Option der ersten Wahl, insbesonderedann, wenn der Patient einer transurethralen Mani-pulation zurückhaltend gegenübersteht (Abb. 6).

Sowohl bei der retrograden als auch bei der perkutanenEntlastung kann die Intervention mit einer Kontrast-mitteldarstellung des Nierenhohlraumsystems ver-bunden werden. So kann die Lokalisation und mit Ein-schränkungen auch die Ursache (schattengebenderStein vs. nicht schattengebender Stein oder Verdachtauf Tumor oder Striktur) der Obstruktion festgestelltwerden.

Spezielle Diagnostik und Therapie bei Harnleiterkolikwerden weiter unten abgehandelt.

Infektionen

Ätiologie und Ursachen. Auch Infektionen im Bereichder oberen ableitenden Harnwege und der Nieren kön-nen für Flankenschmerzen verantwortlich sein, die denPatienten dazu veranlassen, einen ärztlichen Notdienst

Abb. 6 Schemazeichnung einer einliegenden, perkutanen Nephro-stomie bei Harnleiterobstruktion durch Stein.

Abb. 5 Abdomen-Leeraufnahme bei einliegender Doppel-J‑Schiene.



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zu konsultieren. Die Pyelonephritis ist in den meistenFällen eine aszendierende Infektion, häufig mit Darm-keimen. In 30% der Harnwegsinfekte bei Frauen und in5% bei Männern liegen Risikofaktoren vor, die fürHarnwegsinfekte und somit auch für Pyelonephritidenprädisponieren [11] (siehe Infobox).

Diagnostik. Das klinische Bild der Nierenbeckenent-zündung kann von leichten Flankenschmerzen bis zuschwer septischen, akut lebensbedrohlichen Verläufenreichen.

Die präklinische Diagnostik sollte in jedem Fall einesymptomorientierte Anamnese, eine gründliche kör-perliche Untersuchung mit Bestimmung der Körper-temperatur sowie, falls verfügbar, eine Urinstix-Unter-suchung beinhalten. Richtungsweisend für einePyelonephritis in der Anamnese ist neben den obenangegebenen Risikofaktoren insbesondere eine simul-tan bestehende Zystitis mit den hierfür typischen Mik-tionsbeschwerden.

In der körperlichen Untersuchung fällt insbesondereder dumpfe, manchmal pochende Flankenschmerz auf,der durch Druck oder Klopfen auslösbar oder verstärk-bar ist. Lokale Wärme wird meist als angenehm emp-funden. Eine Leukozyturie oder ein Nitrit-positiver Urinmachen eine Harnwegsinfektion sehr wahrscheinlich.

Die weiterführende klinische Diagnostik muss dannzumindest ein Labor, eine Ultraschalluntersuchung so-wie eine Urinkultur umfassen. Je nach Beschwerdebild,auf jeden Fall bei hohem Fieber oder Zeichen der Sepsisist die stationäre Aufnahme indiziert.

Spezielle Therapiemaßnahmen. Kausale Therapie derPyelonephritis ist die kalkulierte antibiotische Therapiefür 7–10 Tage (nach Uringewinnung für die Kultur),typischerweise mit Cotrimoxazol, einem Gyrasehem-mer oder einem Cephalosporin (unter Beachtung derjeweiligen Kontraindikationen). Diese ist ggf. beischweren Verläufen stationär und i.v. durchzuführen.Außerdem ist auf ausreichende Flüssigkeitssubstitutionund eine adäquate Schmerztherapie zu achten.

Bei mangelnder Entfieberung ist die Resistenzlage zuprüfen, ggf. das Antibiotikum umzusetzen und bei Ver-dacht auf Reflux temporär ein Dauerkatheter anzule-gen. Des Weiteren ist bei komplizierten Verläufen diebildgebende Diagnostik zu wiederholen oder ggf. mit-tels Schichtbildgebung zu intensivieren.

Nierenabszesse (Abb. 7) sind, wenn keine Harnstau-ungsniere vorliegt, im Normalfall unter antibiotischerTherapie zu beherrschen, bei fehlendem Ansprechenauf die Therapie kann eine Abszessdrainage (Sono-oder CT‑gesteuert) notwendig sein, sehr selten diesofortige Nephrektomie (Abb. 8) [11].

Bei Verdacht auf obstruktive Pyelonephritis ist die

betroffene Niere zu entlasten!

Abb. 7 Typische KM‑verstärkte Computertomografie bei Pyelonephritis rechts mit beginnen-der Einschmelzung.

Risikofaktoren für Harn-wegsinfekte

■ anatomische Anomalien des Harntrakts■ Harnwegsobstruktion■ Alter■ Kachexie■ Rauchen■ Immunsuppression (Diabetes, Tumorleiden,

chronische Steroidmedikation)■ Fremdkörper im Harntrakt (auch alle Arten von

Kathetern)■ simultane Zweitinfektion an anderer Stelle■ Hospitalisierung■ kurz zurückliegende instrumentelle Intervention

(zum Beispiel Zystoskopie)



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Urolithiasis/Kolik

Ätiologie. Harnsteine, die sich im Nierenbeckenkelch-system befinden, können bis zu einer beträchtlichenGröße symptomarm oder sogar asymptomatisch blei-ben. Tritt jedoch ein Stein in den Ureter ein, so kommtes in den meisten Fällen zu einem Harnaufstau (Abb. 9)und zu Harnleiterkoliken.

Klinik. Die typische Kolik beginnt plötzlich in Formkrampfartiger, anfallsweise auftretender, wehenartigerSchmerzen im Nierenlager und entlang des Harnleiter-verlaufs. Sie kann Minuten bis Stunden dauern [12].Eine Ausstrahlung in die Blasenregion, in den Genital-bereich oder die Oberschenkelinnenseite in Abhängig-keit von der Steinlokalisation ist typisch (Abb. 4). Fürden Kolikschmerz sind vor allem 2 Faktoren verant-wortlich:■ Dilatation des obstruierten Hohlsystems mit Druck-

erhöhung und Dehnung der Schmerzrezeptoren inNierenbecken und ‑kelchen

■ lokale Irritation der Ureterwandung mit Ödembil-dung und Ausschüttung von Schmerzmediatoren

Diagnostik. Anamnestisch sind irritative Miktions-beschwerden oder auch eine Makrohämaturie typisch.Fieber oder Schüttelfrost deuten auf eine begleitendeInfektion oder eine infizierte Harnstauungsniere hinund sind als Alarmsignal zu werten. Typischerweiseverschafft leichte körperliche Bewegung dem Patien-ten/der Patientin eher Erleichterung. Dies ist bei einervertebromuskulären Ursache oder beim akuten Abdo-men mit Peritonismus nicht der Fall und ermöglichteine gewisse differenzialdiagnostische Eingrenzung.

Die körperliche Untersuchung erbringt neben dem ty-pischen Klopfschmerz im Flankenbereich häufig einenausgeprägten Meteorismus, der durch die begleitendeperitoneale Reizung bedingt ist. Der Ureter liegt ja demdorsalen Peritoneum parietale direkt an [12]. In derpräklinischen Diagnostik kann des Weiteren eine Mi-krohämaturie im Urinstix hinweisgebend sein (Tab. 5).

Abb. 8 Schwere beidseits gangränös abszedierende Nephritis, Indi-kation zur Nephrektomie bei schwerster Sepsis mit Organversagen.

Abb. 9 Sonografisches Bild eines Harnaufstaus mit proximalem Harnleiterstein.

Tabelle 5

Notfalldiagnostik beim Kolikpatienten.

Labor (Blut) Kreatinin/Harnstoff, Harnsäure,Elektrolyte inkl. ionisiertem Kalzium,Blutbild, CRP, Gerinnung

Labor (Urin) Urinstatus, Urinkultur

Bildgebung Sonografie, Spiral-CT des Abdomensnativ, alternativ Ausscheidungs-urogramm

weitere Diagnostiknach Akuttherapie

Harnsteinanalyse, Sammelurinanalyseauf steinbildende Substanzen, metabo-lische Diagnostik auf prädisponierendeErkrankungen



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Spezielle Therapiemaßnahmen. Im Vordergrund stehtbei der Akuttherapie der Nierenkolik, die sich für denPatienten als Vernichtungsschmerz manifestierenkann, eine adäquate analgetische Therapie. Prinzipiellgelten – unter Beachtung der jeweiligen Kontraindika-tionen und nach Allergieanamnese – die Grundsätzedes WHO‑Stufenschemas zur Schmerztherapie(Abb. 10).

Häufig ist mit Nichtopioid-Analgetika bereits rascheSchmerzfreiheit zu erzielen. Im Vordergrund stehenhier Metamizol und nicht steroidale Antiphlogistika,die in den Empfehlungen der Fachgesellschaften alsTherapeutika der erstenWahl genannt werden. Zentralwirksame Analgetika sind seltener notwendig, solltenbei refraktären Schmerzen jedoch zum Einsatz kom-men. Beim therapierefraktären Status colicus ist eineinterventionelle Entlastung der betroffenen Niere(siehe oben) indiziert.

Die eigentliche kausale Therapie der Steinkolik, näm-lich die Beseitigung des Harnsteins, fällt nicht mehr inden Bereich der Akuttherapie. Die verschiedenen The-rapiemodalitäten von konservativ bis interventionellsind in Tabelle 6 kurz zusammengefasst.

Die offene Steinchirurgie stellt aufgrund der mittler-weile ausgezeichneten Visualisierung und Desintegra-tionsmöglichkeiten über immer kleinere, atraumati-sche Endoskope eine Ausnahme dar. Aufgrund höhererSteinfreiheitsraten in einer Therapiesitzung wird dieEndoskopie auch gegenüber der ESWL mehr und mehrfavorisiert [12].

Seltene Differenzialdiagnosen. Weitere, seltene Diffe-renzialdiagnosen des akuten Flankenschmerzes sind■ Niereninfarkt/hämorrhagische Infarzierung■ Einblutung in eine Nierenzyste/Zystenruptur, vor al-

lem bei hereditäten zystischen Nierenerkrankungen■ spontane Nierenparenchymblutung oder Einblutung

in einen Nierentumor, vor allem unter Antikoagula-tion

Diese Diagnosen können sicher nur durch entspre-chende Bildgebung gestellt werden.

Akuter Harnverhalt

Ein akuter Harnverhalt ist gekennzeichnet durch

das plötzliche schmerzhafte Unvermögen, die

Harnblase zu entleeren.

Nichtopioid-Analgetikum

+ unterstützendeMaßnahmen



+ schwachesOpioid



+ starkesOpioid

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3

Abb. 10 WHO‑Stufenschema der Schmerztherapie.

Tabelle 6

Therapieoptionen bei Harnleiterstein

Verfahren Indikation Erfolg (%)

konservative Maßnahmen, Spasmoanalgesie,unterstützende medikamentöse Maßnahmen zurSteinexpulsion (zum Beispiel Alphablocker, Steroide)

Harnleitersteine < 8mm, vor allem mittleresund unteres Drittel

60–80

extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) in situ(ohne auxiliäre Maßnahmen)

vor allem proximale, partiell obstruierende Steine < 1 cm,keine wesentliche Harnstauung, asymptomatischer Patient

80–90

ESWL mit auxiliären Maßnahmen(Harnleiterschienung, perkutane Nephrostomie)

obstruierende Steine, vor allem proximal,Harntransportstörung, Koliken

70–80

Ureterorenoskopie mit Steindesintegration(Laser, pneumatisch) und/oder Extraktion

Steine jeder Größe und Höhe 80–100



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Der akute Harnverhalt stellt einen sehr häufigenurologischen Notfall dar, welcher hauptsächlich beiMännern auftritt, bei Frauen ist dieser sehr selten.Die Inzidenz des akuten Harnverhalts beträgt bis zu7/1000 Männern und zeigt aufgrund der sich ändern-den Altersstruktur eine steigende Tendenz [13–15].

Die genauen Ursachen einer akuten Harnverhaltungsind unklar, Risikofaktoren wie zum Beispiel Alter> 70 Jahre, bestehende Miktionsprobleme etc. konntenidentifiziert werden [16]. Mehrere unterschiedlicheMechanismen können einen akuten Harnverhalt zubedingen (Tab. 7) [13–17].

Durch die zunehmende Füllung mit der plötzlichenUnfähigkeit, die Harnblase zu entleeren, entsteht einzunehmender Blasendruck. Der Patient berichtet übereinen dauernden, quälenden Harndrang, verbundenmit einem progredienten suprapubischen Schmerz undeventuell den Symptomen einer Überlaufinkontinenzmit tröpfchenweisem Urinverlust. Oft berichten diePatienten über eine länger vorliegende Harnblasenent-leerungsstörung, zum Beispiel aufgrund einer bekann-ten benignen Prostatahyperplasie (Abb. 3). Klinischwirkt der Patient unruhig, ist blass und schweißig.

Anamnestisch sollten Medikamente, die zu einerBlasenfunktionsstörung führen können (vor allemAnticholinergika und Psychopharmaka), genauso wieauslösende Trigger-Faktoren (Kälte, alkoholischeGetränke) erfragt werden [17].

Abb. 11 Endoskopisches Bild eines großen, den Blasenauslass inter-mittierend obstruierenden Blasentumors (Quelle: Axel Hegele).

Abb. 12 Endoskopisches Bild mehrerer großer runder Blasensteine,welche den Blasenauslass verlegen und auch durch die Reizung derSchleimhaut zu einer Makrohämaturie führen können (Quelle: AxelHegele).

Abb. 13 Endoskopisches Bild einer deutlich vergrößerten Prostatamit prominenten, das Lumen obstruierenden Seitenlappen; in derMitte ist der Samenhügel erkennbar (Quelle: Axel Hegele).

Ursachen infravesikaler Obstruktion

■ mechanisch (führt zu Überdehnung und Dekompensation des Harnblasen-

muskels)■ dynamisch-funktionell (neurologisch, psychisch, medikamentös: keine oder

eingeschränkte Harnblasenmuskelkontraktion)■ seltener: vesikal bedingte Obstruktionen mit einer Verlegung des Blasen-

halses, zum Beispiel durch Blasentumoren oder Harnblasensteine (Abb. 11

und 12)



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Bei neurologischen Ursachen einer Harnverhaltung

kann die beschriebene Symptomatik durch Störun-

gen bzw. Ausfall der Blasensensibilität fehlen. Eine

Besonderheit ist der spinale Schock, etwa nach

einem schweren spinalen Trauma.

Bei der körperlichen Untersuchung kann der Unter-bauch durch die massiv gefüllte Harnblase kugelförmigvorgewölbt sein. Bei der Palpation besteht ein deut-licher Druckschmerz dieser Region und die gefüllteHarnblase kann als prall elastische halbrunde Raum-forderung imponieren.

Zusammen mit der Anamnese und dem klinischen

Erscheinungsbild ist die Diagnose des akuten Harn-

verhalts meist sehr schnell eindeutig zu stellen.

Sollten Zweifel bestehen, kann die Sonografie Klar-

heit schaffen.

Therapie des akuten Harnverhalts: sofortige

Entlastung der Harnblase – unabhängig von der

vermuteten Ursache!

Die notfallmäßige Entlastung der Harnblase kann ent-weder mittels transurethraler Katheterisierung oderdurch eine suprapubische Blasenpunktion erfolgen.

Hierbei gilt, dass im Notfall vor Ort die Durchführungeiner transurethralen Katheterisierung deutlich prak-tikabler ist. Man sollte darauf achten, den Katheter un-ter sterilen Bedingungen (kommerzielle Einmalsets), inentspannter Rückenlage atraumatisch anzulegen, umeine Verletzung der Harnröhre/Prostata zu vermeiden.

Der sterile Einmalkatheterismus beseitigt allerdingsmeist die akuten Symptome nur kurzfristig, da es häu-fig bei erneuter Blasenfüllung wiederum zu einemHarnverhalt kommt, sodass die Einlage eines transure-thralen Dauerkatheters und zeitnahe Abklärung derUrsache primär sinnvoller erscheint.

Gelingt die transurethrale Anlage eines Katheters nicht(zum Beispiel bei einer ausgeprägten Harnröhrenengeoder einemmechanischen Hindernis) sollte die supra-pubische Anlage eines Katheters möglichst in einerurologischen Klinik/Einheit mit Möglichkeit der sono-grafischen Kontrolle erfolgen: Nach Setzen einer Lo-kalanästhesie wird die volle Harnblase mit einer Tro-karnadel etwa 2 Querfinger oberhalb der Symphysepunktiert und hierüber ein Katheter in die Harnblaseeingelegt (Abb. 14).

Nach Entlastung der Harnblase mittels Katheterisie-rung sind die akuten, unkomfortablen Symptome er-freulicherweise sehr rasch beseitigt und es kann eineweiterführende Diagnostik und später eine entspre-chende definitive Therapie erfolgen [17–19].

Makrohämaturie

Als Makrohämaturie wird die vermehrte Ausscheidungvon Erythrozyten über den Urin beschrieben, welcheseine Rotfärbung des Urins zur Folge hat und mit demAuge erkennbar ist. Die Makrohämaturie ist ein Symp-tom und kein Krankheitsbild.

Tabelle 7

Häufige Ursachen eines akuten Harnverhalts.

mechanische infravesikale Ursachen funktionelle inrafvesikale Ursachen vesikal bedingte Ursachen

Prostatavergößerung

Prostatakarzinom

akute Prostatitis

Urethrastriktur

Blasenhalsenge

Meatusstenose

Manipulationsfolge(zum Beispiel iatrogen/autoerotisch …)

neurologisch:

■ Diskusprolaps (L1–L5)

■ spinales Trauma

psychogen

medikamentös:

■ Psychopharmaka

■ vegetativ wirksame Medikamente

Blasentumor

Blasenstein(e)

Blasentamponade

Fremdkörper



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Makrohämaturie ist die vermehrte Ausscheidung

von Erythrozyten über den Urin, welcher dadurch

erkennbar rot gefärbt ist. Die Makrohämaturie ist

ein Symptom und kein Krankheitsbild.

Bei einer „falschen“ Makrohämaturie wird der Urinnicht durch eine Blutung, sondern durchMedikamente,Nahrungsmittel oder andere Erkrankungen (zum Bei-spiel Porphyrie) rot gefärbt.

Anamnese und körperliche Untersuchung. Neben derallgemeinen Anamnese sollten Vorerkrankungen, wel-che mit einer echten Makrohämaturie einhergehenkönnen, und die Medikamenteneinnahme (Antikoagu-lanzien) erfragt werden. Ebenso sollte der Patient be-züglich der Dauer, dem Intervall, der Schmerzhaftig-keit, dem Ablauf und der Stärke der Makrohämaturiebefragt werden. Besteht eine initiale Makrohämaturie,kann die Blutung im Bereich der Harnröhre oder desBlasenhalses vermutet werden, bei terminaler Makro-hämaturie eher im Bereich der Harnblase oder deroberen Harnwege.

Bei schmerzloser Makrohämaturie besteht immer derVerdacht auf ein Malignom im Bereich des Urogenital-trakts (Niere, Ureter, Blase, Prostata, Urethra). Dieschmerzhafte Makrohämaturie ist häufig bedingtdurch entzündliche Prozesse im Urogenitaltrakt oder

eine Urolitihiasis, die Lokalisation der Schmerzen undderen Qualität (dauerhaft, kolikartig, krampfartig) kannanamnestisch Hinweise auf die mögliche Ursache wiezum Beispiel Steinkolik, akute Zystitis etc. geben.

Eine schmerzlose Makrohämaturie ist immer sus-

pekt auf das Vorliegen eines Malignoms im Bereich

des Urogenitaltrakts.

Bei der körperlichen Untersuchung müssen die wich-tigsten Basisparameter (Puls, Blutdruck, Temperatur,Hautkolorit) zur Einschätzung der Kreislaufsituationdes Patienten erhoben werden. Im Rahmen der kom-pletten urologischen Untersuchung sollten äußereVerletzungen im Bereich des Urogenitaltrakts aus-geschlossen werden. Falls möglich, sollte der Urinmakroskopisch inspiziert werden, um die Stärke derMakrohämaturie einzuschätzen (dunkelrot, rosé,frischblutig, altblutig etc.).

Diagnostik. Eine Blutbilduntersuchung gibt Anhaltüber das Ausmaß und die aktuelle Relevanz der Ma-krohämaturie, der Gerinnungsstatus liefert nützlicheZusatzinformationen [17,20–22].

Zeigt sich in der Notfalldiagnostik ein kreislaufstabilerPatient und ist die Notfallsituation beherrscht, muss beijeder auch passager bestehenden Makrohämaturie die

Abb. 14 Schematische Darstellung der Anlage einer suprapubischen Harnableitung (Quelle: Sökeland, Haßdenteufel, Krieger, Lutz. Urologiefür Pflegeberufe. Thieme 2000).



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weitere abklärende Diagnostik (zum Beispiel Sonogra-fie, Urethrozystoskopie, Ausscheidungsurogramm etc.)zum Ausschluss eines malignen Geschehens erfolgen.

Bei kreislaufstabilem Patienten und beherrschter

Notfallsituation folgt die weitere abklärende Diag-

nostik zum Ausschluss eines malignen Geschehens.

Harnblasentamponade. Bei massiven Blutungen kannes zur Bildung und dem Abgang von Blutkoageln kom-men und es kann eine Harnblasentamponade entste-hen.

Bei einer Harnblasentamponade gerinnt das Blut in derHarnblase. Weder der Urinfluss noch die im Urin ent-haltene Urokinase reichen bei massiven Blutungen aus,um eine Blasentamponade zu verhindern. Besteht eineBlasentamponade, ist eine suffiziente Miktion oft nichtmehr möglich und es bestehen massive Schmerzen.

Klinisch zeigt sich ein Zustand ähnlich dem akutenHarnverhalt: Schmerzen im Unterbauch und ein pal-pabler Unterbauchtumor. Möglicherweise berichtet derPatient über den urethralen Abgang von Blutkoageln.Bei einer massiven Blutung können ein deutlich redu-zierter Allgemeinzustand und eine instabile Kreislauf-situation vorliegen.

Besteht eine Blasentamponade, ist eine suffiziente

Miktion oft nicht mehr möglich und es bestehen

massive Schmerzen.

Therapeutisch hat die Stabilisierung der Kreislauf-

verhältnisse und die rasche Freispülung der Harn-

blase und Entfernung der Bluttamponade absolute

Priorität.

Nach der Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse sollteein möglichst großlumiger Spülkatheter transurethraleingelegt werden, über welchen manuell mithilfe einerBlasenspritze die Koagel ausgeräumt werden können.Gelingt dies und die Blase ist leer, können sich die Bla-sengefäße kontrahieren.

Zur Vermeidung der erneuten Bildung von Koagelnbzw. einer Blasentamponade ist eine Spülung der Blase(zum Beispiel mit physiologischer Kochsalzlösung) un-erlässlich. Da ein Spülkatheter und eine Blasenspülungim Notfall vor Ort meist nicht verfügbar sind, kann biszum Transport in eine urologische Klinik/Einheit auchein normaler transurethraler Dauerkatheter mit einemmöglichst großen Lumen eingelegt werden. Auch überdiesen kann versucht werden, Teile der Blasentampo-nade zu entfernen. Zusätzlich kann zum Beispiel eineBlutung aus dem Bereich des Blasenhalses (zum Bei-spiel durch Prostatavarizen) durch Zug am Katheteroder eine urethrale Blutung durch Katheterkompres-sion verringert werden.

Kann eine Blasentamponade nicht via Katheter evaku-iert werden oder persistiert die Blutung, ist eine rascheweitere diagnostische Abklärung und Lokalisation derBlutung mit konsekutiver Therapie auch in Narkose beimeist ausgeprägten Schmerzen zwingend notwendig[17,20–22].

Mechanische Manipulationen. Manipulationen (auchautoerotisch) mit Fremdkörpern im Bereich der Ureth-ra und Harnblase können zu einem akuten Harnverhaltdurch eine mechanische Verlegung und/oder eine Ma-krohämaturie durch Verletzung der Urethral- bzw. Bla-senschleimhaut führen. Hier ist die Anamnese rich-tungsweisend. Bei noch in situ befindlichenFremdkörpern ist die weiterführende Diagnostik ineiner urologischen Klinik/Einheit und, wenn möglich,endoskopische Entfernung notwendig. Hier sollte imNotfall nicht vor Ort versucht werden, das „Corpus de-licti“ zu entfernen, um dadurch bedingten möglichenKomplikationen vorzubeugen bzw. diese dann in einerurologischen Klinik adäquat beherrschen zu können.

Selten: Bei jungen Patienten/Patientinnen mit

einem Harnverhalt und/oder Makrohämaturie soll-

te als Ursache auch an eine Folge von Manipulatio-

nen mit Fremdkörpern gedacht werden.



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Kasuistik 1

16-Jähriger mit Notfallvorstellung

bei akutem Harnverhalt. Die wei-

tere Abklärung erbrachte den so-

nografischen Verdacht auf einen

Blasenstein (siehe Sonobild), wel-

cher in diesem Alter eine Rarität

darstellt. Intraoperativ zeigte sich

kein Blasenstein, sondern eine

vor mehreren Jahren transurethral

eingeführte Kindergeburtstags-

kerze, bereits mit Verkalkungen

(Abb. 15).

Kasuistik 2

Wäscheleinendraht und Gummi-

schlauch, welche in autoerotischer

Absicht in die Harnblase einge-

führt wurden, führten zu einem

akuten Harnverhalt und mussten

endoskopisch geborgen werden

(Abb. 16). Das Ende der Wäschelei-

ne war bei Eintreffen des Notarztes

noch amMeatus urethrae externus

sichtbar, konnte jedoch aufgrund

der Verwicklung der Leine in der

Harnblase nicht einfach vor Ort

entfernt werden. Dies wurde vom

Notarzt vor Ort auch nicht forciert, da er sich der Komplikationen eines „stärkeren Ziehens“ (wie Makrohämaturie,

Harnröhrenverletzung etc.) bewusst war.

Abb. 16 Wäscheleinendraht und Gummischlauch, die in autoerotischer Absicht in die Harn-blase eingeführt worden waren (Quelle: Axel Hegele).

Abb. 15 Sonografisches Bild und intraoperativ geborgene Kindergeburtstagskerze mitVerkalkungen (Quelle: Axel Hegele).

Kasuistik 3

Eine 21-jährige Patientin hatte ge-

meinsam mit dem Partner unter

Drogeneinfluss autoerotische

Manipulationen an der Harnröhre

vorgenommen mit einer ab-

schraubbaren Autodachantenne,

die in der Blase „verschwand“.

Notfallvorstellung mit Unterbauch-

schmerzen und Makrohämaturie.

Abklärung mittels Röntgen des

Unterbauchs. Die Antenne konnte

transurethral-endoskopisch ent-

fernt werden (Abb. 17).

Abb. 17 Radiologischer Befund zu Kasuistik 3 und Corpus delicti nach transurethral-endosko-pischer Entfernung (Quelle: Axel Hegele).



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Über die Autoren

Peter J. Olbert

Jahrgang 1969. PD Dr. med. Studium

der Humanmedizin in Regensburg und

München (TU), 2 Jahre Weiterbildungs-

zeit Allgemein- und Unfallchirurgie im

Kreiskrankenhaus Freilassing, dort Er-

werb der Fachkunde Rettungsdienst

und 2-jährige Tätigkeit als Notarzt. Wei-

terbildung zum Facharzt für Urologie in

München und Marburg. Seit 1999 in der Klinik für Urologie

und Kinderurologie, Universitätsklinikum Marburg, dort seit

2004 Oberarzt und seit 2008 leitender Oberarzt und Koor-

dinator des Prostatakarzinomzentrums. Habilitation 2009.

Zusatzweiterbildung für Medikamentöse Tumortherapie seit

2008.

Martin Ludwig

Jahrgang 1962. Dr. med. Studium der

Humanmedizin in Marburg. Urologi-

sche Ausbildung an den Universitätskli-

niken Göttingen und Gießen, langjährig

Leiter der Infektionssprechstunde der

Klinik und Poliklinik für Urologie und

Kinderurologie, Gießen. Mitglied im AK

Infektiologie der Deutschen Urologen.

Zusatzbezeichnungen Medikamentöse Tumortherapie und

Andrologie, sowie Certified Andrologist der European Asso-

ciation of Andrology (EAA). Mitglied der Deutschen Gesell-

schaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), Ausbilder-

status für die Sektion Urologie. Seit 2005 urologische Praxis

Dres. v. Keitz, Schwickardi, Ludwig.

Axel Hegele

Jahrgang 1970. PD Dr. med. Studium

der Humanmedizin (Approbation 1998)

und Weiterbildung zum Facharzt an der

Marburger Universitätsklinik (2005).

Seit Januar 2006 Oberarzt in der Klinik

für Urologie und Kinderurologie, Uni-

versitätsklinikum Marburg. Habilitation

2009. Zusatzweiterbildung Fachkunde

Strahlenschutz und Medikamentöse Tumortherapie.

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Peter J. Olbert

Universitätsklinikum Gießen und Marburg

Standort Marburg

Baldingerstraße

35043 Marburg

Telefon: 06421/58-62513/62252

Fax: 06421/58-65590

E-Mail: [email protected]

Kernaussagen

Die vorausgegangenen Ausführungen zu den wichtigsten und häufigsten urologischen Notfallsituationen konnten zei-

gen, dass durch gezielte Anamnese, gründliche körperliche Untersuchung und einfache Labor- und Ultraschallunter-

suchungen eine verhältnismäßig gute und zielsichere Diagnostik bereits am Ort der Erstversorgung möglich sind. Einige

der Differenzialdiagnosen erfordern schon im Verdachtsfall eine unverzügliche Einweisung in eine Institution, in der eine

weitere Abklärung und ggf. auch eine invasive oder operative Therapiemöglich sind. Voraussetzung ist–wie so oft– dass

man „daran denkt“ und die Organe des Urogenitaltrakts bei Kindern und Erwachsenen als relativ häufige Ursache einer

akuten Erkrankung bzw. klinischen Notfallsituation in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezieht.



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Literatur

1 Matthies C, Wagner W. Notfälle. In: Schmelz HU, Sparwasser C,

Weidner W (Hrsg.). Facharztwissen Urologie. Differenzierte Diag-

nostik und Therapie. Heidelberg: Springer; 2010: 78–85

2 Ludwig M. Diagnosis and therapy of acute prostatitis, epididymitis

and orchitis. Andrologia 2008; 40: 76–80

3 Chan PTK, Schlegel PN. Inflammatory conditions of the male ex-

current ductal system. Part I. J Androl 2002; 23: 453–460

4 Pilatz A, Wagenlehner F, Hossain H, Weidner W. Acute Epididymi-

tis: Etiology and inflammatory Parameters in a prospective Study.

EAU Abstract 2010

5 Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L et al. Urological Trauma.

EAU guidelines online 2009: www.uroweb.org/gls/pdf/

Urological%20Trauma%202010.pdf

6 Waldert M, Klatte T, Schmidbauer J et al. Color Doppler sonog-

raphy reliably identifies testicular torsion in boys. Urology 2010;

75: 1170–1174

7 Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H et al. Guidelines on uro-

logical infections. EAU Guidelines online 2010. www.uroweb.org/

gls/pdf/Urological%20Infections%202010.pdf

8 Enders M, Turnwald-Maschler A, Regnath T. Antimicrobial resist-

ance of Neisseria gonorrhoeae isolates from the Stuttgart and

Heidelberg areas of Southern Germany. Eur J Clin Microbiol Infect

Dis 2006; 25: 318–322

9 Roche-Nagle G, Rubin BB. Considerations in the diagnosis and

therapy for acute loin pain. Am J Emerg Med 2009; 27: 254.e3-4

10 Gaspari R, Horst K. Emergency ultrasound and urinalysis in the

evaluation of flank pain. Acad Emerg Med 2005; 12: 1180–1184

11 Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE et al. Guidelines on

urological Infections. In: EAU Guidelines 2010 Edition. Arnhem:

EAU‑Office; 2010: 63 ff.

12 Perminger GM, Tiselius HG, Assimos DG et al. 2007 Guideline for

the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007; 178: 2418–

2434

13 Emberton M, Fitzpatrick JM. The Reten-World survey of the man-

agement of acute urinary retention: preliminary results. BJU Int

2008; 101: 27–32

14 Thomas K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of

the aetiology and management. Prostate cancer and prostatic

diseases 2003; 7: 32–37

15 Cathcart P, van der Meulen J, Armitage J et al. Incidence of pri-

mary and recurrent acute urinary retention between 1998 and

2003 in England. J Urol 2006; 176: 200–204

16 Jacobsen SL, Jacobsen DJ, Girman CJ et al. Natural history of pros-

tatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997; 158:

481–487

17 Otto U, Göthe E. Urologische Notfallsituationen. In: Hautmann

(Hrsg.). Urologie, 4. Aufl. Heidelberg, Berlin: Springer, 2010

18 Rosenstein D, McAninch JW. Urologic emergencies. Med Clin

North Am 2004; 88: 495–518

19 Vilke GM, Ufberg JW, Harrigan RA et al. Evaluation and treatment

of acute urinary retention. J Emerg Med 2008; 35: 193–198

20 Hicks D, Li CY. Management of macroscopic haematuria in the

emergency department. Emerg Med J 2007; 24: 385–390

21 Sokolosky MC. Hematuria. Emerg Med Clin North Am 2001; 19:

621–632

22 Hay AD, Hamilton W, Sharp D et al. Macroscopic haematuria and

urological cancer. Br J Gen Pract 2003; 53: 241–242



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CME

1Welcher Keim ist ein typischer

Auslöser der akuten Epididymitis

beim jungen Mann?

A Staphylococcus aureus

B Streptococcus spp.

C Chlamydia trachomatis

D Pseudomonas aeruginosa

E Herpes-simplex-Virus Typ II

2Was versteht man unter dem

Prehnʼschen Zeichen in der

klinischen Diagnostik der

Hodentorsion?

A Schmerz verstärkt sich beim Drehen des Hodens nach lateral.

B Schmerz verstärkt sich beim Drehen des Hodens nach medial.

C Schmerz lässt beim Anheben des Hodens nach.

D Schmerz bessert sich bei Applikation von Wärme.

E Schmerz lässt beim Anheben des Hodens nicht nach.

3Arterielle Flusssignale

im FKDS des Hodens …

A … schließen eine Hodentorsion sicher aus.

B … können trotz bestehender Hodentorsion vorhanden sein.

C … sind ohne Aussagekraft, da eine zuverlässige Doppler-Sonografie des Hodens wegen des kleinen

Gefäßkalibers sowieso nicht möglich ist.

D … sind ein sicherer Nachweis einer Hodentorsion.

E … sind bei einer akuten hämorrhagischen Infarzierung des Hodens nie nachweisbar.

4Welches ist kein häufiges

Begleitsymptom der Nierenkolik?

A Übelkeit

B Erbrechen

C Meteorismus

D Subileus

E Ikterus

5Welche ist die richtige Maßnahme

bei Harnstauungsniere mit Flanken-

schmerzen und hohem Fieber?

A sofortige Entlastung der Niere

B Wärmeapplikation

C Bewegung und reichlich Flüssigkeitszufuhr

D Asservierung eines 24-h-Sammelurins

E antipyretische Medikation

CME‑Fragen

5/2010 | Notfallmedizin up2date 351

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CME

6Der Kolikschmerz beim distalen

Ureterstein strahlt häufig aus …

A … in das Gesäß.

B … in den Oberbauch.

C … zwischen die Schulterblätter.

D … ins äußere Genitale und die Oberschenkelinnenseite.

E … in den ipsilateralen Arm.

7Was ist keine typische infravesikale

Ursache für einen Harnverhalt?

A Prostatavergrößerung

B Harnröhrenstriktur

C Blasensteine

D narbige Phimose

E Harnröhrenverletzung

8Welches Krankheitsbild ist nicht

Ursache einer Makrohämaturie?

A Nierentumor

B Harnblasenkarzinom

C Harnsteine

D Harnwegsinfekt

E Porphyrie

9Welches ist die Untersuchung

der Wahl zum Ausschluss eines

Harnblasentumors bei schmerz-

loser Makrohämaturie?

A Sonografie

B Computertomografie

C Urethrozystoskopie

D Kernspintomografie

E Tumormarkerbestimmung

10Die häufigste Ursache für eine

akute Obstruktion des oberen

Harntrakts ist/sind …

A … ein Harnleiterstein.

B … Tumorkompression von außen.

C … radiogene Strikturen.

D … ein Ureterabriss nach Dezelerationstrauma.

E … primäre Uretertumoren.

CME‑Fragen Urologische Notfälle: Klinische Präsentation, Diagnostik und Therapie

Urologische Notfälle: Klinische Präsentation, Diagnostik und Therapie

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Urologische Notfälle: Klinische Präsentation, Diagnostik ... · Scrotum ein akutes Abdomen, bei...

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