V E R G LE I C H D E R RE Z ID I V R A T E N B E I B A S A L Z E L L K A R Z I N O M E N I M KO P F-H A L S-BE R E IC H N A C H R0- U N D R1-

R E S E K T IO N

Dissertation

zur Erlangung des akademischen Grades

doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt dem Rat der Medizinischen Fakultät

…….. der Friedrich-Schiller-Universität Jena

von Ioanna Aristoteli Tourli

geboren am 20.06.1985 in Athen

Gutachter

1. ……………………….

. 2. ……………………….

. 3. ……………………….

Tag der öffentlichen Verteidigung: ………………

i

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung…………………………………………………………………... 1

……1.1 Definition…………………………………………………………….. . 1

……1.2 Epidemiologie………………………………………………………... 1

……1.3 Risikofaktoren………………………………………………………... 4

….... 1.3.1 Ultraviolette Strahlung……………………………………….. 4

…………...1.3.2 Wirtsfaktoren………………………………………………… 5

…………...1.3.3 Immunität…………………………………………………….. 5

………… 1.3.4 Metallexposition……………………………………………… 5

…………2 1.3.5 Ionisierte und künstliche ultraviolette Strahlen ……………… 6

…………...1.3.6 Humanes Papillomavirus (HPV)……………………………... 6

...................1.3.7 Chronische Hautschädigung………………………………….. 6

…………...1.3.8 Chemische Karzinogenesekomponenten……………………... 6

… 1.4 Pathogenese………………………………………………………….. 6

… 1.5 Stadium des Tumors………………………………………………… 11

… 1.6 Residualtumor……………………………………………………….. 11

… 1.7 Klinische Präsentation……………………………………………….. 11

…… 1.7.1 Nodulär/solides Basalzellkarzinom………………………… 14

…………...1.7.2 Superfizielles Basalzellkarzinom…………………………... 15

…………...1.7.3 Sklerodermiformes Basalzellkarzinom…………………….. 16

…………...1.7.4 Metatypisches Basalzellkarzinom………………………….. 18

…………...1.7.5 Zystisches Basalzellkarzinom………………………………. 18

…………...1.7.6 Mikronoduläres Basalzellkarzinom………………………… 19

………….. 1.7.7 Infiltrierendes Basalzellkarzinom…………………………... 20

………….. 1.7.8 Andere Basalzellkarzinomtypen……………………………. 20

….............. 1.7.9 Gemischter Typ…………………………………………….. 21

...................1.7.10 Ulzeration…………………………………………………... 21

…………...1.7.11 Pigmentierung………………………………………………. 21

…………...1.7.12 Riesen-Basalzellkarzinom…..………………………………. 22

……1.8 Rezidiv………………………………………………………………. 22

……1.9 Therapie……………………………………………………………… 22

…………...1.9.1 Chirurgische Exzision……………………………………… 23

ii

1.9.1.1 Konventionelle Chirurgie………………………… 23

……. 1.9.1.2 Mikrographisch kontrollierte chirurgische Techniken. 23

………… 1.9.2 Kürettage / Elektrodesikkation……………………………... 25

…………...1.9.3 Kryotherapie………………………………………………... 25

………….. 1.9.4. Strahlentherapie…………………………………………….. 26

………….. 1.9.5 Lasertherapie………………….……………………………. 27

………….. 1.9.6 Photodynamische Therapie…….…………………………... 27

…………...1.9.7 Immuntherapie……………………………………………… 28

………….. 1.9.8 Zytostatika………………………………………………….. 28

…………...1.9.9 Retinoide…………………………………………………… 29

…………...1.9.10 Andere Therapien…………………………………………... 29

……1.10 Relevanz des Tumors……………………………………………… 29

2 Ziele der Arbeit……………………………………………………………. 31

3 Methodik…………………………………………………………………… 32

……3.1 Patientenkollektiv……………………………………………………. 32

……3.2 Statistische Methoden……………………………………………….. 32

…………...3.2.1 Deskriptive Statistik………………………………………... 32

………….. 3.2.2 Induktive Statistik…………………………………………. 35

…….. 3.2.2.1. Chi-Quadrat-Test…………………………………. 36

…….. 3.2.2.2 Phi-Koeffizient……………………………………. 37

… 3.2.2.3 Cramer’s-V-Koeffizient…………………………... 37

…………………….3.2.2.4 Logistische Regression…………………………… 37

4 Ergebnisse………………………………………………………………….. 38

……4.1 Soziodemografische Daten…………………………………………. 38

… 4.2 Lokalisation des Basalzellkarzinoms………………………………… 39

… 4.3 Tumorlokalisation in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht……… 40

…... 4.4 Histologischer Subtyp und zusätzliche Informationen………………. 42

… 4.5 Bei welchen histologischen Subtypen treten Ulzeration, Pigmentierung

…………...und Riesentumoren vermehrt auf? ...................................................... 43

… 4.6 Häufigkeit des histologischen Subtyps in Abhängigkeit von Alter und

…………...Geschlecht…………………………………………………………… 45

4.7 Tumorlokalisation in Abhängigkeit vom histologischen Typ………. 47

....... 4.8 Häufigkeit des Auftretens anderer begleitender Hauttumoren in

…………...Abhängigkeit vom histologischen Typ……………………………… 48

iii

……4.9 Infiltration des Basalzellkarzinoms hinsichtlich des histologischen Typs 49

… 4.10 Infiltration hinsichtlich der Tumorlokalisation………………………. 50

…... 4.11. Größe des Tumors in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht……... 50

……4.12 Tumorgröße hinsichtlich des histologischen Typs…………………. 52

……4.13 Tumorgröße in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation…………… 53

……4.14 Art der Tumorbehandlung…………………………………………… 54

……4.15 Behandlungsart in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht………… 55

……4.16 Behandlungsart in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation……….. 56

…....4.17 Behandlungsart hinsichtlich des histologischen Subtyps……………. 57

……4.18 Behandlungsart hinsichtlich der Primär-/Rezidivnatur des Tumors… 58

……4.19 Behandlungsart hinsichtlich des Tumorstadiums……………………. 58

……4.20 Auftreten histologischer Residualtumoren zur

…………...Resektionsrandbeurteilung………………………………………….... 59

…....4.21 Mikroskopischer Residualtumor und histologische Subtypisierung… 60

…....4.22 Mikroskopischer Residualtumor und Tumorlokalisation……………. 61

……4.23 Mikroskopischer Residualtumor hinsichtlich des Tumorstadiums….. 62

……4.24 Mikroskopischer Residualtumor und Behandlungsart………………. 63

…....4.25 Mikroskopischer Residualtumor und Therapiekonsequenzen

…………...(Nachresektion)……………………………………………………… 64

……4.26 Frequenz der Nachresektionen nach positivem Residualtumor…….. 65

……4.27 Unterschiede in der Therapie bei Auftreten eines mikroskopischen

…………...Residualtumors hinsichtlich Alter und Geschlecht der Patienten…… 65

…... 4.28 Unterschiede in der Therapie bei Auftreten eines mikroskopischen

…………...Residualtumors hinsichtlich des histologischen Typs………………. 66

… 4.29 Unterschiede in der Therapie bei Auftreten eines mikroskopischen

………….. Residualtumors unter Beachtung der Tumorlokalisation…………….. 68

…....4.30 Unterschiede in der Therapie bei Auftreten eines mikroskopischen

………….. Residualtumors unter Beachtung der Behandlungsart……………….. 69

…... 4.31 Unterschiede in der Therapie bei Auftreten eines mikroskopischen

………….. Residualtumors unter Beachtung der Tumornatur (Primär-/Rezidivtumor).69

……4.32 Basalzellkarzinomrezidive: Höhe der Rezidivrate hinsichtlich der Natur

………….. Tumors für primäre und Rezidivtumoren……………………………. 70

…....4.33 Rezidive in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht………………... 71

……4.34 Rezidive in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation……………….. 73

iv

……4.35 Rezidive in Abhängigkeit vom histologischen Subtyp……………… 75

……4.36 Rezidive in Abhängigkeit vom Residualtumor………………………. 78

…....4.37 Rezidive und folgende Therapiekonsequenzen (Nachresektion)………. 80

……4.38 Rezidivrate eines Tumors hinsichtlich des Behandlungsortes………..... 81

…... 4.39 Rezidive hinsichtlich des Auftretens anderer Hautkrebsarten, anderer

…………...Hautprobleme, schädlicher Faktoren und Gesundheitsprobleme………. 82

…....4.40 Rezidive in Abhängigkeit von der Behandlungsmethode des …………..

………….. Primärtumors…………………………………………………………… 84

……4.41 Rezidivfreie Überlebenszeit……………………………………………. 85

…....4.42 Rezidivfreie Überlebenszeit und Residualtumor……………………….. 87

........4.43 Rezidivfreie Überlebenszeit und Art der Behandlung ………………… 88

…... 4.44 Frequenz der Rezidive hinsichtlich des Residualtumors…….…………. 89

…... 4.45 Frequenz der Rezidive hinsichtlich der Tumorlokalisation…..………… 90

…....4.46 Frequenz der Rezidive hinsichtlich des histologischen Subtyps………. 90

……4.47 Frequenz der Rezidive hinsichtlich der Behandlungsmethoden…..…... 91

……4.48 Multivariante Analyse aller Risikofaktoren mittels logistischer

…………...Regression…………………………………………………………....... 92

5 Diskussion…………………………………………………………………….. 93

6 Schlussfolgerungen……………………………................................................ 102

7 Literatur- und Quellenverzeichnis…………………………………………... 104

8 Anhang………………………………………………………………………... 123

……Anhang ……………………………………………………………………….. CD

… ……

v

Abkürzungsverzeichnis

BCC Basal cell carcinoma = Basalzellkarzinom

EMA Epithelial Membrane Antigen

FDA Food and Drug Administration

DDG Deutsche Dermatologische Gesellschaft

WHO World Health Organization

Gy Gray

IARC International Agency for Research on Cancer

nm Nanometer

PEK Plattenepithelkarzinom

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

uv ultraviolett

vs. versus

ggü. gegenüber

k.A. keine Angabe

KI Konfidenzintervall

vi

Zusammenfassung

Das Basalzellkarzinom ist heute einer der häufigsten Tumore des Menschen und der

häufigste in der westlichen Welt. Die Relevanz ist für diesen Tumor mit Millionen von

neuen Fällen weltweit jährlich und einer ansteigenden Inzidenz sowie Todesfällen sehr

hoch. Der wichtigste Risikofaktor dieses Tumors, der ohne Vorstufe besonders an

lichtexponierten Körperstellen und zu 80 % im Kopf- und Halsbereich auftritt, ist die

ultraviolette Bestrahlung. Bei diesem Tumor gibt es verschiedene histologische Typen,

die unterschiedliche Relevanz bezüglich Tumorbehandlung und Tumorrezidiv besitzen.

Am häufigsten tritt der noduläre Typ auf. Die Rezidive sind relativ selten, aber dann

von großer Relevanz, da es meist aggressivere und schwieriger zu behandelnde

Tumoren sind. Behandlungsmethode der ersten Wahl ist die chirurgische, wobei die

mikrographisch kontrollierte Chirurgie eine sensible, gewebesparende Methode ist und

eine lückenlose Schnittrandbeurteilung des Tumorexzidates im Vergleich mit der

konventionellen Chirurgie bietet. Die Rezidivraten unterscheiden sich aufgrund

verschiedener Faktoren wesentlich.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Untersuchung dieser Parameter und die Abklärung

ihrer Rolle bezüglich eines Rezidivs. Die wichtigsten Parameter, deren Rolle in Bezug

auf Rezidive und Rezidivraten in dieser Arbeit untersucht und verglichen werden, sind

positive Schnittränder mit Residualtumoren (R1) im Vergleich mit von

Residualtumoren freien Schnitträndern (R0).

Die vorliegende Studie umfasst eine Studie mit 1750 Tumorexzidaten und 1380

Patienten. Die Basalzellkarzinome wurden nach Histologie, Auftreten eines

Residualtumors, Nachresektionen und Behandlungsart hinsichtlich des Auftretens eines

Rezidivs bzw. der Rezidivfrequenz und rezidivfreier Überlebenszeit nach 2–6

Nachbeobachtungsjahren untersucht. In diesem Zusammenhang wurden

soziodemografische Patientendaten wie Alter, Geschlecht, histologischer Subtyp,

Tumorgröße, Tumorlokalisation sowie andere gesundheitliche Faktoren in Betracht

gezogen und unter statistischen Methoden analysiert.

Abschließend ist zu sagen, dass sich im Ergebnis als wichtigster Aspekt zur

Rezidivprophylaxe die komplette Tumorexzision herausgestellt hat. Bei negativen

Resektionsrändern (R0) sind die Rezidivraten sehr niedrig.

vii

Hier werden 0,2 % Rezidive der primären Tumoren registriert, bei positivem

Residualtumor (R1) liegt die Rezidivrate mit 19,8 % signifikant höher.

Von bedeutsamer Relevanz bei Rezidiven ist die Behandlungsmethode. Die

mikrographisch kontrollierte Chirurgie bietet deutlich niedrigere Rezidivraten für

primäre Tumoren mit 0,23 % sowie für Rezidivtumoren mit 4,7 % und sollte deshalb

bevorzugt werden. Besonders Rezidivtumoren, die mittels konventioneller Chirurgie

behandelt wurden, weisen eine auffallend hohe Rezidivrate (28,2 %) auf. Allerdings

zeigt die konventionelle Chirurgie bei primären Tumoren eine Rezidivrate von 1,4 %

und kann für „low-risk” Basalzellkarzinome angewendet werden. Dies sind

Basalzellkarzinome, die sich an nicht zu Rezidiven neigenden Lokalisationen oder der

risikobehafteten H-Gesichtszone befinden und auch nicht zu den aggressiveren

histologischen Typen wie dem sklerodermiformen Basalzellkarzinom zählen.

Obwohl die Mehrheit der Rezidive (64 %) sich innerhalb der ersten 5 Jahre manifestiert,

erscheinen 36 % aller Rezidive später. Zusätzlich zeigt die vorliegende Studie, dass die

Patienten, die mittels konventioneller Chirurgie behandelt wurden, eine längere

Nachbeobachtungszeit benötigen, da hier die Rezidive am häufigsten erst nach 6 Jahren

auftreten. Dies steht im Einklang mit der aktuellen S2k-Leitlinie “Basalzellkarzinome

der Haut”.

In einer multivarianten Analyse wurden alle Risikofaktoren für Rezidive zusätzlich

mittels der Methode der linearen logistischen Regression durchgeführt. Hier ergibt sich,

dass Männer ein deutlich niedrigeres Rezidivrisiko als Frauen haben. Zusätzlich wurde

nochmals hier die entscheidende Rolle des Residualtumors zu einem Rezidiv des

Tumors überprüft.

1

1 Einleitung 1

Die häufigsten Tumoren der Haut können hinsichtlich ihres Ursprungs in zwei Gruppen

unterteilt werden. Zum einen ist dies der melanozytäre Hautkrebs, bei dem die

Tumorzellen von den Melanozyten oder Pigmentzellen der Epidermis abstammen. Zu

dieser Gruppe zählt das maligne Melanom. Zum anderen handelt es sich um den nicht

melanozytären Hautkrebs oder hellen Hautkrebs, bei dem die malignen Zellen von den

Keratinozyten der Epidermis abstammen (Gonzales et al. 2008). Die nicht

melanozytären Hauttumoren stellen die häufigsten malignen Tumoren der Menschen in

den USA sowie in Australien dar (Armstrong und Kricker 2001). Es werden zwei große

Untergruppen unterschieden: das Basalzellkarzinom, bei dem sich die Tumorzellen aus

den Zellen der äußeren Haarwurzelscheide als auch aus epidermalen Basalzellen der

Haut entwickeln sowie das Plattenepithelkarzinom, das sich aus den Keratinozyten der

Epidermis sowie aus Präkanzerosen wie die aktinische und solare Keratose, entwickeln

kann (Gonzales et al. 2008).

1.1 Definition

Das Basalzellkarzinom, auch Basaliom, Basalzellenkrebs, Basalzellepitheliom oder

Epithelioma basocellulare genannt, ist weltweit der häufigste bösartige Tumor des

Menschen (Reifenberger 2012, Nouri et al. 2008). Er entwickelt sich aus epidermalen

Keratinozytenstammzellen in Haarwurzeln, Talgdrüsen oder intrafollikulären

Basalzellen (Lacour 2002, Kogerman et al. 2002). Der Tumor zeichnet sich durch ein

langsames, lokales, aber infiltratives Wachstum aus. Oft werden Muskeln, Knochen und

Knorpel infiltriert und zerstört. Zu einer Metastasierung kommt es in der Regel nicht,

das Basalzellkarzinom wird daher fälschlicherweise gelegentlich auch als semimaligner

Tumor bezeichnet (Reifenberger 2012).

1.2 Epidemiologie

Das Basalzellkarzinom tritt vorwiegend bei älteren Menschen auf. Meist sind die

Patienten bei Diagnosestellung bereits über 60 Jahre alt. Männer sind mit 57 % etwas

häufiger betroffen (Levi et al. 2001). Prädilektionsstellen sind die lichtexponierten

Areale wie Kopf, Gesicht, Hals, Arme und Handrücken, an denen die Tumoren in etwa

80 % der Fälle zu finden sind (Scotto et al. 1983). Der Kopf und das Mittelgesicht sind

besonders häufig betroffen.

2

Entsprechend einigen Autoren sollen sogar 80 % der Basalzellkarzinome bei beiden

Geschlechtern auf diese Lokalisation entfallen (Dourmishev et al. 1997). Die Nase ist

mit 20,9 % (Levi et al. 2001) am häufigsten betroffen. Weitere häufige

Tumorlokalisationen sind die Stirn, die Augenlider, die Ohren sowie die Lippen

(Bastiaens et al. 1998).

Die Inzidenz des Basalzellkarzinoms liegt in Deutschland bei etwa 170

Neuerkrankungsfällen auf 100.000 Einwohner pro Jahr (Hauschild et al. 2013). In

anderen Ländern sind die Inzidenzraten ähnlich hoch, zum Teil auch deutlich höher

(Rubin et al. 2005, Raasch et al. 2006). So findet sich beispielsweise in England eine

Inzidenz von 110 Neuerkrankungsfällen auf 100.000 Einwohner pro Jahr (Reifenberger

2012) oder von 500–1000 bei 100.000 Einwohnern in den USA pro Jahr (Wolff und

Johnson 2009). Sehr hohe Inzidenzraten kommen insbesondere in Australien vor mit

circa 1170 Neuerkrankungsfällen bei 100.000 Einwohnern pro Jahr (Staples et al.

2006).

Das Risiko, an einem Basalzellkarzinom zu erkranken, ist sehr vom Hauttyp abhängig.

So erkranken Afrikaner, Asiaten oder Mittelmeerbewohner hieran deutlich seltener. Es

ist zu vermuten, dass das Melanin eine schützende Rolle bei dieser Krebsart spielt

(Garner und Rodney 2000, Kaidbey et al. 1979). Zudem scheint die Prävalenz mit der

Nähe zum Äquator anzusteigen. So hat Hawaii jährlich eine viermal höhere Inzidenzrate

des Basalzellkarzinoms als die weiteren Staaten der USA (Stone et al. 1986, Garner und

Rodney 2000).

Die Mortalität der nicht melanozytären Hauttumoren und demzufolge auch die des

Basalzellkarzinoms ist sehr niedrig. Es bestehen eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von

über 95 % sowie eine rückläufige Mortalitätsrate (Gloster und Brodland 1996). Dem

Basalzellkarzinom kommt unter den Tumoren trotzdem eine immer wichtigere

Bedeutung zu.

Die Anzahl der Menschen, die an einem Basalzellkarzinom erkranken, ist hoch und

auch die Inzidenz dieser Tumorentität ist ansteigend. Jedes Jahr erkranken weltweit

zwischen 2 und 3 Millionen Menschen an einem nicht melanozytären Hautkrebs (Nouri

et al. 2008). Allein in den USA werden über 1 Million Neuerkrankungsfälle der nicht

melanozytären Hauttumoren pro Jahr beschrieben.

3

Die Basalzellkarzinome umfassen hierbei etwa 75 % aller beschriebenen Hauttumoren

(Nouri et al. 2008) sowie ca. 25 % aller diagnostizierten Tumoren in den USA (Carucci

und Leffell 2008).

Der Anstieg der Inzidenz seit den 1960er Jahren unterstreicht die Bedeutung der

Basalzellkarzinome (Reifenberger 2012). Levi et al. beschrieben, dass es im Kanton

Vaud der Schweiz zwischen 1976 und 1998 zu einem stetigen Ansteigen der Inzidenz

kam. Die Neuerkrankungsfälle bei Männern stiegen auf 75,1 bei 100.000 sowie bei

Frauen auf 66,1 auf 100.000 pro Jahr (Christenson et al. 2005, Levi et al.2000). Die

Inzidenzrate des Basalzellkarzinoms nimmt jährlich in Europa, den USA, Kanada und

Australien um etwa 3–6 % zu (Bastiaens et al. 1998). Die zwei folgenden Ursachen

kommen als wesentlich infrage.

Einerseits haben die Einflüsse der Gesellschaft, vor allem ein verändertes Kultur-,

Mode- und Freizeitverhalten zu einer zunehmenden Häufigkeit von Hauttumoren

geführt. Insbesondere das Schönheitsideal der gebräunten Haut in Verbindung mit

höherem sozialökonomischem Status sowie die entsprechende Exposition verursachen

eine steigende Inzidenz der Hauttumoren in unserer Gesellschaft (Diepgen und Mahler

2002). Das Basalzellkarzinom, das bislang eine mit dem Lebensalter zunehmende

Inzidenz und einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem 6. und 8. Lebensjahrzehnt hatte

(Reifenberger 2012), tritt zunehmend auch bei jüngeren Menschen auf. Ein

Zusammenhang mit entsprechendem Risikoverhalten, insbesondere dem Besuch von

Solarien und eine ungeschützte Sonnenbestrahlung wird angenommen (Nouri et al.

2008). Christenson et al. vermuteten hierin den Grund der insbesondere bei jungen

Frauen zunehmenden Inzidenz des Basalzellkarzinoms (Christenson et al. 2005, Carucci

und Leffell 2008).

Zum anderen bedingt die in den letzten Jahrzehnten zunehmende Schädigung der

Ozonschicht eine deutliche Häufung von Hauttumoren. Nach Gloster und Brodland

führt eine 10 %ige Reduktion der Ozonschicht allein in den USA zu voraussichtlich

etwa 12 Millionen Neuerkrankungen von Hauttumoren und etwa 200.000 durch

Hautkrebs verursachte Todesfälle bis zum Jahr 2050 (Gloster und Brodland 1996).

Andere Autoren gehen bei zunehmendem Verlust der Ozonschicht von einer Steigerung

der Inzidenz des nicht melanozytären Hautkrebses um 2,7 % je 1 % der

Ozonschichtreduktion aus (Diepgen und Mahler 2002).

4

1.3 Risikofaktoren

1.3.1 Ultraviolette Strahlung

Erwiesen ist eine Korrelation zwischen der Entwicklung der meisten Hauttumoren und

der Sonneneinstrahlung, insbesondere zwischen dem nicht melanozytären Hautkrebs

und der ultravioletten Strahlung (Nouri et al. 2008). Die Inzidenz von Malignomen der

Haut, besonders der nicht melanozytären Hauttumoren wird zudem durch die

geografische Lage und hierbei vor allem durch die Entfernung vom Äquator beeinflusst.

Art und Dauer der Strahlenschädigung wirken sich auf die Kanzerogenese der

verschiedenen Hauttumoren unterschiedlich aus. So entwickeln sich

Plattenepithelkarzinome meist nach einer längeren und hohen UV-Bestrahlung,

während die Entwicklung des malignen Melanoms vor allem durch eine

intermittierende oder periodische Strahlenschädigung, wie sie z. B im Rahmen eines

Strandurlaubes vorkommt, ausgelöst wird. Die für das Basalzellkarzinom typische

maximale Strahlenschädigung liegt zwischen diesen beiden Extremen (Gonzales et al.

2008).

Zweifelsohne ist die UV-Strahlung ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung des

Basalzellkarzinoms (Reifenberger 2012). Insbesondere Patienten mit niedrigem

natürlichen Schutz gegen ultraviolette Strahlung und heller Haarfarbe, hellen Augen

und Teint, Sommersprossen, keltischer Abstammung und Fitzpatrick’s Hauttyp I oder II

erkranken an diesem Tumor (Garner und Rodney 2000, Penello et al. 2000, Leong et al.

1987, Gloster und Brodland 1996). Auch erklären sich aus dem schädigenden Einfluss

der UV-Strahlung die Prädilektionsstellen im Gesichts-, Kopf- und Halsbereich, auf die

etwa 80 % der Tumoren entfallen (Scotto et al. 1983). Allerdings können die Tumoren

auch an weniger lichtgeschädigten Stellen wie dem Körperstamm auftreten (Stone et al.

1986).

Im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom entwickelt sich das Basalzellkarzinom nicht

aus einer auffälligen Hautveränderung oder erkennbaren Präkanzerose. Aus diesem

Grund sind molekulare Forschungen zur weiteren Klärung der Ätiologie des

Basalzellkarzinoms von großer Bedeutung (Gonzales et al. 2008).

Der molekulare Prozess der durch ultraviolette Strahlung induzierten Mutationen wird

detailliert im Abschnitt Pathogenese erklärt.

5

1.3.2 Wirtsfaktoren

Wie bereits beschrieben, haben Individuen mit anlagebedingt niedrigem Melanin-

schutz aufgrund der vermehrten UV-Schädigung ein höheres Risiko für die

Entwicklung nicht melanozytärer Hauttumoren. Dies trifft insbesondere für das

Plattenepithelkarzinom (relatives Risiko um den Faktor 6,9 erhöht) und das

Basalzellkarzinom (relatives Risiko um den Faktor 3,7 erhöht) zu (Armstrong und

Kricker 2001). Zudem existieren erblich bedingte Risikofaktoren wie das Gorlin-Goltz-

Syndrom, das Xeroderma pigmentosum sowie andere genetische Prädispositionen, die

zu familiär gehäuft vorkommenden Basalzellkarzinomen führen (Reifenberger 2012).

1.3.3 Immunität

Es ist bekannt, dass dem Immunsystem eine wichtige Rolle bei der Bekämpfung

entarteter Zellen, insbesondere im Rahmen der Tumorgenese wie auch bei der Abwehr

eines Rezidivs zukommt. So treten bei Patienten, die nach einer Organtransplantation

eine immunsuppressive Therapie und andere nebenwirkungsreiche Medikamente

erhalten, häufiger Basalzellkarzinome auf (Hojo et al. 1999, Kelly et al. 1987), was auf

die Suppression des Immunsystems zurückzuführen ist (Garner und Rodney 2000,

Servilla et al. 1987, Boyle et al. 1984). Auch kommt es bei Patienten mit einer

Immunschwäche, z. B im Rahmen einer HIV-Erkrankung, einer CD4-Lymphozytopenie

oder eines Xeroderma pigmentosum ebenfalls vermehrt zu Basalzellkarzinomen

(Reifenberger 2012, Garner und Rodney 2000). Zudem wurde festgestellt, dass der

Haupthistokompatibilitätskomplex eine wichtige Rolle bei der Entstehung der

Basalzellkarzinome spielen kann. In der normalen Haut kommt eine große Menge des

Haupthistokompatibilitätskomplexes vor, Basalzellkarzinom-Patienten zeigen hingegen

eine heterozygote oder komplette Abwesenheit desselben. Zusätzlich werden diese

Tumoren bei wenig oder gar nicht vorhandenem Haupthistokompatibilitätskomplex als

aggressiver beschrieben im Vergleich mit den Tumoren mit positivem

Haupthistokompatibilitätskomplex (Cabrera et al. 1992).

1.3.4 Metallexposition

Metallexposition und besonders die Exposition ggü. Arsen werden für verschiedene

Tumoren der inneren Organe wie Nasopharynx-, Nieren-, Pankreas-, Leber-,

Ösophagustumoren sowie für Hautkrebs als mit verantwortlich vermutet (Rossman et al.

2001, Reifenberger 2012), der genaue Karzinogenesemechanismus ist jedoch noch

6

nicht komplett abgeklärt. Vermutet werden hier Mutationen auf Tumorsuppressorgenen

wie p53 und p16 sowie Zellschädigung durch freie Sauerstoffradikale (Chanda et al.

2006, Reifenberger 2012).

1.3.5 Ionisierte und künstliche ultraviolette Strahlen

Eine längere Exposition ggü. ionisierten Strahlen von niedriger Einzeldosis (bis 2 Gy)

und eine mittlere Latenzzeit von 20 Jahren sowie künstliche ultraviolette Strahlen durch

Sonnenbank, chronische Phototherapie oder Photochemotherapie erhöhen das Risiko für

Basalzellkarzinome (Reifenberger 2012).

1.3.6 Humanes Papillomavirus (HPV)

Das Papillomavirus wird mit nicht melanozytären Hauttumoren und besonders dem

Plattenepithelkarzinom bei Epidermodysplasia verruciformis, eine Krankheit, bei der

die Patienten mehrere Verrucae und Tumoren entwickeln können, in Verbindung

gebracht. Für dieses Virus und besonders die Typen 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17 und 19

(Lewis und Weinstock 2004) vermuetet man eine Rolle bei der Initiierung des Tumors,

besonders bei immunsupprimierten Patienten (Karagas et al. 2006).

1.3.7 Chronische Hautschädigung

Eine chronische Hautschädigung durch chronische Ulzeration, Verbrennung, Narben

oder auch durch chronisch entzündliche Dermatosen wie Lupus vulgaris oder

Radiodermatitis wird ebenso mit einem höheren Basalzellkarzinomrisiko in Verbindung

gebracht (Reifenberger 2012).

1.3.8 Chemische Karzinogenesekomponenten

Chemische Komponenten wie Tabak, Kohlenteer, Asphalt, Kaminruß, rohes Paraffin,

Anthrazenblau, Pech, Erdöl, Organphosphat oder organische und anorganische

Lösemittel wurden im Weiteren für die Entstehung von Basalzellkarzinomen als

mitverantwortlich beschrieben (Garner und Rodney 2000, Gallagher et al.1995, Zak-

Prelich et al. 2004).

1.4 Pathogenese

Ultraviolette Strahlung und hier besonders die Wellenlänge des UVB- (280–320 nm)

und des UVA (320–400 nm)-Anteils sind zum größten Teil für die Entwicklung von

7

Hautkarzinomen verantwortlich. Verursacher sind drei Mechanismen: Induktion von

DNA-Mutationen, Entwicklung von aggressiven Molekülen und Sauerstoffradikalen,

die der DNA und anderen Zellstrukturen direkt schaden sowie eine ultraviolett

induzierte lokalisierte Immunsuppression, welche die Körperschutzmechanismen

hemmt (Ichihashi et al. 2003, Owens und Watt 2003).

Gutierrez-Steil et al. vermuteten, dass eine mögliche Verbindung zwischen

ultraviolettem Licht und nachlassender Immunität bestehen könnte. Ihre Arbeiten

belegten, dass durch UV-Licht induzierte Basalzellkarzinome den Fas Liganden CD

95L exprimieren und dies in einem Zusammenhang mit der T-Zell induzierten Apoptose

zu stehen scheint. Dies stellt einen potenziellen Mechanismus dar, wobei die UV-

Strahlung die Tumorzellen unterstützt, indem sie deren Abtötung durch zytotoxische T-

Lymphozyten unterbindet (Ramani und Bennett 1993).

Durch ultraviolette Strahlung induzierte Entzündungen in der Haut sind auch dafür

bekannt, einen Beitrag zur Pathogenese der nicht melanozytären Hauttumoren zu

leisten. Es wurde beschrieben, dass die Entzündung der Haut und das damit verbundene

Erythem durch Prostaglandine und besonders Zyklooxygenase-2 durch systemische

Applikation von Cyclooxygenase-2-Inhibitoren gehemmt werden können. Diese

Hemmer werden als bewährte Faktoren gegen Photokarzinogenese beschrieben, da sie

die Reduktion von Plattenpithelkarzinomen und Basalzellkarzinomen bei Mäusen

verursachen (Orengo et al. 2002, Pentland et al. 1999, Fischer et al. 1999).

Die ultraviolette Strahlung und besonders der UVB-Anteil 290–320 nm kann direkt

Mutationen intrazellulär an der DNA verursachen. Besonders intensiv treten diese an

bestimmten Genen auf wie am p53 Gen, das häufig bei Basalzellkarzinomen und

Plattenepithelkarzinomen betroffen ist und am PTCH1 Gen, welches oftmals bei

Basalzellkarzinomen involviert ist (Nouri et al. 2008). Durch UVB-Bestrahlung werden

charakteristische DNA-Dimere von Cyclobutan-Pyrimidin sowie Pyrimidin-Pyrimidon

verursacht.

Diese können häufig unter ausbleibender Reparatur der DNA zu typischen C zu T

beziehungsweise CC zu TT Transitionsstörungen führen (Reifenberger 2012). Die

Dimere werden oft mit „UV-Unterschrift“ betitelt, da sie auf lichtgeschädigter Haut

häufig und insbesondere bei hellem Hauttyp auftreten (Lacour 2002, Kim et al. 2002).

8

Durch die Störung des Zellzyklus infolge molekularer Schädigung der DNA-Reparatur

und der Zellapoptose kann häufig ein Tumorwachstum resultieren (Reifenberger 2012).

Die meisten Basalzellkarzinome treten sporadisch auf. Seltener entwickeln sie sich aber

auch infolge genetischer Störungen wie beim Gorlin-Goltz-Syndrom oder dem

Xeroderma pigmentosum (Lacour 2002).

Das Gorlin-Goltz- bzw. nävoide Basalzellkarzinom-Syndrom ist eine autosomal-

dominant vererbte Krankheit, bei welcher die Patienten in ihrer Lebenszeit zum Teil

Hunderte von Basalzellkarzinomen mit generalisierter Verteilung entwickeln können.

Zusätzlich haben die Patienten eine Prädisposition auch für andere maligne und benigne

interne Tumoren wie Medulloblastom, Meningeom, Rhabdomyosarkom und

Ovarialkarzinom sowie andere Entwicklungsstörungen wie Skelettanomalien,

ektopische intrakranielle Verkalkungen, faziale Dysmorphien, odontogene Keratozysten

der Kiefer, Hyperkeratosen der Handflächen und Fußsohlen sowie epidermale Zysten

(Lee und Fakharzadeh 2008). Die Analyse der Chromosomen von Patienten mit Gorlin-

Goltz-Syndrom zeigen einen Bereich auf dem Chromosom 9, die Stelle 9q22.3, die für

diese Krankheit verantwortlich ist. Zusätzlich wurde mehrmals auch bei sporadischen

Basalzellkarzinomfällen sowie bei Patienten mit Gorlin-Goltz-Syndrom ein Verlust

dieser Stelle beschrieben (Gailani et al. 1992). Deswegen wurde dieses Areal mit einem

Tumorsuppressorgen für das Basalzellkarzinom assoziiert (Lee und Falharzadeh 2008).

Das Gen PTCH1 oder patched Gen, das auf dem Chromosom 9q22.3 lokalisiert ist,

wurde anschließend mit Inaktivierungsmutationen bei dem menschlichen Homolog

Drosophila für das Gorlin-Goltz-Syndrom entdeckt und als verantwortlich für die

Basalzellkarzinogenese bezeichnet (Hahn et al. 1996, Johnson et al. 1996). Wetmore

beschreibt, dass dieses Gen bei Wirbeltieren die Entwicklung einer großen Menge von

verschiedenen Strukturen und Geweben beeinflusst, u. a. das Neuralrohr, die

Extremitäten, das Knochengerüst, den Schädel, die Haut und Haarfollikel (Wetmore

2003).

Dieses Gen hemmt und kontrolliert nachfolgend andere Gene, welche die embryonale

Zellentwicklung, das Zellwachstum und die Zelldifferenzierung regeln, wie das

Hedgehog Gen. Eine abnorme Aktivierung dieses Gens und seiner Signalwege kann zur

Karzinogenese und Entwicklung von Basalzellkarzinomen führen (Lacour 2002, Kim et

al. 2002, Wetmore 2003).

9

Das PTCH1 Gen kodiert konkret ein transmembranes Glykoprotein, das ein anderes

großes sieben-transmembranen Domänen- Glykoprotein (SMO oder smoothened

Protein) hemmt (Lacour 2002, Soehnge et al. 1997, Xie et al. 2001). Dieses Protein, ein

Produkt des SMO Gens, ist ein wichtiges extrazelluläres Molekül des Hedgehog

Signalwegs (Xie et al. 2001).

Ein anderer wichtiger Regulator dieses Signalwegs ist Shh, ein sezernierter Faktor, der

sich mit PTCH1 verbindet und dieses hemmt. PTCH1 Protein kontrolliert dann SMO

nicht mehr, sodass SMO Cyclinen stimuliert (Barnes et al. 2001) sowie andere Gene

wie der GLI (Gli 1, Gli 2,Gli 3) Effekt Gene (Ruiz et al. 2002, Kogerman et al. 2002,

Xie et. al. 2001). Das bietet wiederum ein Sicherheitsventil für die Regulation des

Zellrhythmus. Wenn jedoch beide PTCH1 Allele durch Mutationen oder Verlust

geschädigt und inaktiviert werden, wird eine kontinuierliche Übertragung der SMO-

Signale im Zellkern (Kogerman et al. 2002, Xie et al. 2001) das Zellgleichgewicht

zerstören und wie beim Gorlin-Goltz-Syndrom gefunden, zur Karzinogenese und

Basalzellkarzinogenese führen (Lee und Fakharzadeh 2008, Lacour 2002, Kim et. al

2002, Aszterbaum et al. 1999, Mancuso et al. 2004).

Bei sporadischen Basalzellkarzinomfällen konzentriert sich das Interesse auf das

PTCH1 Gen und seinen Beitrag zur Entwicklung des Basalzellkarzinoms. Reifenberger

schreibt, dass erworbene Mutationen in diesem Gen zu circa 70 % entstehen können

(Reifenberger 2012), wobei andere Autoren eine Mutationsmöglichkeit von 12–67 %

(Gailani et al. 1992, Aszterbaum et al. 1999, Reifenberger et al. 2005) oder zwischen 30

und 40 % (Lacour et al. 2002, Kogerman et al. 2002) angeben. Mutationen wurden auch

beim SMO Gen bei 6–20 % der Basalzellkarzinome beschrieben (Reifenberger et al.

2005, Xie et al. 1998, Lam et al. 1999) sowie auch beim SHH Gen, jedoch hier seltener

mit 10 % (Reifenberger 2005, Smyth et al. 1999, Oro et al. 1997).

Andere Studien konnten die Bedeutung der Mutationen bei der Gli-Familie der

Transkriptionsfaktoren (Ruiz et al. 2002, Nilsson et al. 2000, Grachtchouk et al. 2000)

sowie auch des SHH Signalwegs unterstreichen. Dieser spielt entweder durch die

Inaktivierung des Ptc Gens oder die Aktivierung bzw. Inaktivierung anderer

Regulatoren des Signalwegs eine wichtige Rolle bei der Entwicklung bösartiger

Tumoren (Basalzellkarzinom, basaloides follikuläres Hamartom) oder gutartiger

Tumoren (Trichoepitheliom, Nävus sebaceus) (Matt et al. 2000, Vorechovsky et al.

1997, Lee und Fakharzadeh 2008).

10

Ein weiteres Tumorsuppressorgen mit bekanntem Beitrag zur Karzinogenese, das p53

Gen, wurde bei sporadischen Basalzellkarzinomen mit 40 % als mutiert beschrieben

(Reifenberger 2012). Der Beitrag der ultravioletten Strahlung zu den Mutationen ist

gleichfalls unzweifelhaft gegeben. Bei der Hälfte der Fälle der PTCH und p53

Genmutationen wurden diese charakteristischen Mutationen bei Patienten mit

Xeroderma pigmentosum gefunden. Dies ist eine autosomal-rezessiv vererbte

Krankheit, bei der die Patienten ein höheres Karzinogeneserisiko haben, da sie über

keinen DNA-Reparaturmechanismus verfügen. Aufgrund dessen, dass nur die Hälfte

der Fälle durch ultraviolette Bestrahlung mutiert war, muss davon ausgegangen werden,

dass es weitere Mechanismen gibt, die Mutationen hervorrufen (Lacour 2002, Soehnge

et al. 1997, Bodak et al. 1999).

Insofern steigt das Interesse an der Klärung der Rolle anderer Gene wie dem PTCH2

Gen, das sich auf dem Chromosom 1p32.1-32.3 befindet und für das Mutationen beim

Basalzellkarzinom beschrieben wurden, dem SUFUH Gen, das am SHH Signalweg

beteiligt ist (Reifenberger 2012, Lacour 2002) oder dem Wnt Gen mit C-Catenin als

Zwischenprodukt und seiner vermutlich wichtigen Distribution zur

Basalzellkarzinogenese (Yamazaki et al. 2001, Hammerschmidt et al. 1997). Weitere

vermutliche Faktoren wurden für die Suszeptibilität der Basalzellkarzinome

beschrieben, zum Beispiel PDGFRa, ein Wachstumsfaktor-Rezeptor (Xie et al. 2001),

oder Polymorphismen in Glutathione S-Transferrase und Cytochrome P450

(Ramachandran et al. 1999, Reifenberger 2012). Der TNF-a Faktor, Vitamin D

Rezeptor, (Ramachandran et al. 2003) oder Melanocortin 1 Rezeptor, Tyrosinase, XPA

und MDM2, p95 Gen, (Reifenberger 2012), TGF-b Rezeptor und Smad Protein,

Keratin K2e und Signalweg EGFR/MEK/ERK/JUN werden weiter untersucht im

Rahmen der Abklärung der Basalzellkarzinogenese sowie zur Entwicklung weiterer

therapeutischer Möglichkeiten (Wollina et al. 2010).

Ein anderes wichtiges Forschungsfeld für die Basalzellkarzinogenese ist das

Verständnis der Rolle der mutierten endokrinen Zellen, die in verschiedenen

Basalzellkarzinomen gefunden wurden. Diese Zellen ähneln den Merkel-Zellen, den

einzig bekannten endokrinen Zellen der Haut, die möglicherweise eine Rolle bei der

Pathogenese des Basalzellkarzinoms spielen (Foschini et al. 2000, Eusebi et al. 1979).

11

1.5 Stadium des Tumors

Tabelle 1: Stadium des Tumors (Chinem VP und Mior HA 2011)

Stadium Ι Tumor < 2 cm, auf die Haut beschränkt

Stadium II Tumor > 2 cm, auf die Haut oder das subkutane Fettgewebe

beschränkt

Stadium III Tumor infiltriert Muskeln, Knorpel, Knochen, Lymphgefäße

oder hat eine perineurale Infiltration

Riesige > 5 cm Tumoren

Stadium IV Entfernte Metastasen

1.6 Residualtumor (Hermanek und Wittekind 1994)

Der Tumorzustand nach Therapie wird als Residualtumor (R) bezeichnet und wie folgt

klassifiziert:

R0: kein Residualtumor

R1: Residualtumor mikroskopisch gefunden/bewiesen

R2: Residualtumor makroskopisch gefunden/bewiesen

Der Residualtumor spiegelt die Therapieeffektivität wider und beeinflusst die

Therapieplanung. Zusätzlich beeinflusst er die Prognose des Tumors und eines

möglichen Rezidivs. In der vorliegenden Arbeit wird versucht, die Bedeutung des

Residualtumors bezüglich einer positiven Rezidivmöglichkeit weiter abzuklären.

1.7 Klinische Präsentation

Der Tumor stellt sich, wie oben beschrieben, am häufigsten bei älteren Menschen am

Kopf, im Gesicht und im Halsbereich, im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom „de

novo“ ohne bekannte Vorstufe dar. Obwohl die Diagnose nicht immer einfach ist, wird

sie vor allem über die klinische Untersuchung mit dem Auflichtmikroskop gestellt.

Die Basalzellkarzinome können sich in verschiedenen Formen darstellen und ähneln

zum Teil anderen Tumoren und Krankheitsbildern, sind aber meist gut erkennbar. Die

12

Patienten berichten teilweise über brüchige Läsionen, die nicht von allein abheilen und

periodisch oder unter wenig Exkoriation bluten. Andere typische Besonderheiten sind

gut erkennbar: glänzende Struktur mit Teleangiektasien, Ulzeration oder Krusten, gut

umschriebene gerollte Ränder.

Bei klinisch unsicherer Diagnose muss die verdächtige Läsion bioptiert und

histologisch untersucht werden. Histologisch zeigen die Basalzellkarzinome spezifische,

gut erkennbare Besonderheiten. Es handelt sich um Tumoren mit einer basaloiden

Tumorzellproliferation, die von der Basalzellreihe der Epidermis abstammen, weswegen

diese Tumoren stets Kontakt zur Epidermis halten. Hierdurch lässt sich gut erklären,

warum die Basalzellkarzinome so selten metastasieren: 0,0028–0,1 % (Paver und

Poyzer 1973, Von Domarus und Stevens 1984, Reifenberger 2012) oder 0,003 bis

0,55 % bei anderen Autoren (Bale et al. 1995, Bale et al. 1994, Ramsay et al. 1999).

Das Wachstum ist abhängig vom eingebetteten Stroma. Aber auch für den Fall, dass ein

Basalzellkarzinom über Blut oder Lymphe eine entfernte Lokalisation befällt, kann es

sich wegen seines Mangels an Stroma-Wachstumsfaktoren nur schwer ausbreiten.

Ausnahmen können gegeben sein, wenn beispielsweise eine Tumorzellen-

differenzierung bei stattgehabter Bestrahlung vorliegt (Wolff und Johnson 2009).

Die Basalzellkarzinome ähneln den Basalzellreihen und wachsen aus der

haarfollikelartigen Epidermis. Sie kommen deshalb fast nie in der Schleimhaut vor

(Nouri et al 2008).

Eine andere eigene histopathologische Besonderheit der Basalzellkarzinome ist ihre

stark basophile Verfärbung mit Hämatoxylin-Eosin-Färbung im Vergleich mit der

normalen Epidermis und im Gegensatz zu den eosinophilen Zellen der

Plattenepithelkarzinome.

Die Tumorzellverbände sind gut begrenzt, zellreich mit großen Zellkernen, die so

vergrößert sind im Vergleich mit Zytoplasma, dass sie als nebeneinanderliegende

Tumorinseln erscheinen. Obwohl bösartig, zeigen die Zellen selten atypische Mitosen

(Kirkham 1997).

Zusätzlich versuchen die Tumorzellverbände, eine ordentliche Reihe um die Peripherie

der Tumorinsel herum zu bilden, ähnlich der normalen Basalzellreihe.

13

Dies wird als Palisadenstellung des Tumors bezeichnet und ist charakteristisch für alle

histologischen Basalzellkarzinomtypen. Obwohl die Tumorzellen der Tumornester in

den Tumorrändern palisadenartig gut angeordnet sind, liegen die Zellen in der

Tumorinsel ungeordnet vor. Zusätzlich fehlen die Interzellulärbrücken zwischen den

Tumorzellen (Stadler und Hartig 2003).

Sehr häufig finden sich auch peritumorale zystische Spalten um die Tumorinsel herum

sowie peritumorale Stromareaktionen (Goldberg et al. 1996, Hood et al. 2002) mit

Muzin- oder Amyloidablagerungen. Das peritumorale Bindegewebe-Stroma kann

fibrosiert sein und teilweise in parallelen Bündeln angeordnet.

Die Basalzellkarzinome zeigen eine talgige, drüsige, follikuläre oder gemischte

Differenzierung. Partiell sind die Tumorinseln zentral nekrotisiert, was später

makroskopisch als Ulzeration im Tumor erscheint (Kirkham 1997). Ein lymphoides

Entzündungsinfiltrat kann besonders bei ulzerierten Tumoren unterschiedlich

ausgeprägt sein.

Der Wachstumsrhythmus des Tumors kann nicht mit Sicherheit beurteilt werden und

beeindruckend unterschiedliche Verhältnisse zeigen. Die Verdoppelungszeit beträgt

zwischen 6 Monaten und einem Jahr, obwohl auch berichtet wird, dass andere

Basalzellkarzinome über mehrere Jahre, einmal sogar über 27 Jahre gewachsen sind

(Berg und Otley 2002). Meist wächst der Tumor langsam, kann jedoch bei

vernachlässigten Fällen besonders groß werden, mit Muskel-, Knochen- sowie

Knorpelinfiltration. Der Tumor ist zum Teil an schwer zugänglichen Lokalisationen zu

finden.

Besonders aggressiv zeigt sich das Wachstum im periorbitalen, periaurikulären und

nasolabialen Bereich. Andere Aggressivitätszeichen sind der besondere histologische

Typ sowie die Größe des Tumors und die perineurale Invasion.

Perineurale Invasionen kommen bei Basalzellkarzinomen selten vor, laut Niazi und

Lamberty in weniger als 0,2 % der Fälle, obwohl Ratner et al. eine höhere Inzidenzrate

von 3,8 % beschreiben. Bei rezidivierenden Tumoren und histologisch aggressiven

Fällen in der periorbitalen Region werden bis zu 50 % perineurale Invasionen bei

Leibovitch et al. beschrieben (Carucci und Leffell 2008). Diese Tumoren bedingen eine

ausgedehnte Operation oder auch eine Exenteratio.

14

Aus diesem Grund sind bei jedem therapeutisch behandelten Tumor mit erneuten

neurologischen Symptomen Überlegungen zu einem Rezidiv mit Nervenbeteiligung

notwendig.

Seltener treten fatale Fälle von aggressiven Basalzellkarzinomen mit Invasion des

Zentralnervensystems in der Schädelkalotte oder aufgrund von Blutungen und

Infektionen auf (Carucci und Leffell 2008, Reifenberger 2012).

Klinisch und histologisch werden mehrere Typen von Basalzellkarzinomen beschrieben,

wobei die folgenden am häufigsten auftreten.

1.7.1 Nodulär/solides Basalzellkarzinom

Der noduläre Typ des Basalzellkarzinoms ist der häufigste mit der höchsten

Inzidenzrate von 62–70 % (Scrivener et al. 2002), wobei andere Autoren auch eine

kleinere Rate mit 21 % beschreiben (Habif et al. 2010). Dieser Typ tritt meist im

Gesichtsbereich auf und hier besonders an Nase bzw. Wangen und wächst relativ

langsam. Klinisch präsentiert er sich als weißliche, rosa oder rote, scharf begrenzte

Papel oder Knoten mit perlmuttartiger Oberfläche und Teleangiektasien. Der Tumor hat

eine derbe Konsistenz, nach Behandlung mit einer Kürette neigt er zur Blutung und

zeigt charakteristischerweise einen leicht erhabenen polyzyklischen Randwall.

Der Tumor vergrößert sich peripher, die Läsion kann auch flach bleiben. Teils kommen

eingesunkene Ränder mit zentralen Ulzerationen vor, die auch nach Abheilung als

Krusten erscheinen können. Dies wird dann als Ulcus rodens beschrieben. Der Tumor

kann häufiger bluten mit nachfolgender Krusten- oder Narbenbildung, was nicht selten

von den Patienten als Besserung bzw. spontane Abheilung falsch interpretiert wird.

Nach wiederholten Blutungs-Abheilungs-Phasen kann sich der Tumor in Breite und

Tiefe ausdehnen und tiefer liegende Gewebeschichten schädigen. Dann wird von einem

Ulcus terebrans gesprochen. Nicht selten liegt eine bräunliche oder gräuliche

Pigmentierung vor.

Histologisch hat der noduläre Tumor lediglich eine geringe Differenzierungstendenz

und wird auch solide genannt. Er besteht aus scharf begrenzten, knotigen und stark

basophilen Tumorzellverbänden von unterschiedlicher Größe mit peripheren

palisadenartigen Zellen in der Dermis, die in Kontakt mit der Epidermis bleiben. Die

Zellkerne sind hier auch groß, stark basophil und liegen in den Tumorinseln ungeordnet

15

vor. Teilweise werden Artefakte der Stromareaktion als charakteristische peritumorale

Spalten angetroffen sowie peristromale Muzinablagerungen. Peritumorales

Entzündungsinfiltrat ist nicht selten (Stadler und Hartig 2003).

Differentialdiagnostisch können senile Talgdrüsenhyperplasien, Adnextumoren,

pigmentierte melanozytäre Nävuszellnävi, dermale oder Compound Nävi,

Keratoakanthome (Reifenberger 2012), das amelanotische Melanom sowie

Plattenepithelkarzinome dem nodulären Basalzellkarzinom ähneln. Für alle

verdächtigen Läsionen ohne eindeutige Diagnosestellung ist eine Biopsie erforderlich.

1.7.2 Superfizielles Basalzellkarzinom

Das superfizielle oder auch als oberflächliches, multizentrisches, multifokales,

pagetoides, ekzematoides oder Rumpfhautbasalzellkarzinom beschrieben, ist der

zweithäufigste Typ der Basalzellkarzinome mit einer Inzidenzrate von 9–17,5 %

(Scrivener et al. 2002) oder nach anderen Autoren von 17 % (Habif et al. 2010). Es tritt

am häufigsten am Rumpf oder den Extremitäten jüngerer Menschen in Erscheinung

(Bastiaens et al. 1998), die häufig eine Anamnese der Arsen- oder Strahlenexposition

bieten (Sterry et al.2006). Nicht selten betrifft der Tumor Kopf, Gesicht sowie

Halsbereich und erscheint klinisch als rosa oder roter, scharf begrenzter, flacher, aber

unregelmäßiger Plaque mit erhabenem, perlschnurartigem Randsaum und

Teleangiektasien. Sehr charakteristisch ist die Schuppung, die nur bei diesem Typ

erscheint, nicht selten mit Pruritus einhergeht und bei geringer Exkoriation auch zur

Blutung neigt (Wolff und Johnson 2009, Reifenberger 2012). Aus diesem Grund ist jede

Läsion, die unter Therapie nicht abheilt, verdächtig auf ein superfizielles

Basalzellkarzinom. Nicht selten können auch hier Ulzerationen bzw. Krusten auftreten

bei bräunlicher oder schwarzer Pigmentierung (Sachs et al. 2001). Der Tumor bleibt

meist flach, wächst langsam und breitet sich nach allen Seiten aus. Unbehandelt kann er

erhebliche Destruktionen der umgebenden Strukturen verursachen.

Histologisch erscheinen charakteristische basophile Tumorinseln oder Knospen, die in

Kontakt mit der Epidermis bleiben und bis in die obere Dermis (Stratum papillare,

Stratum retikuläre seltener) infiltrieren. Die Zellen sind basophil, mit großen Zellkernen

und palisadenartig strukturiert (Harwood et al.2006).

Sehr charakteristisch für diesen Tumortyp ist die multifokale oder multizentrische

Anordnung der Knospen, die von normaler Haut (Epidermis und Dermis) unterbrochen

16

wird. Dies kann unter Umständen Schwierigkeiten bei der histologischen Diagnose

eines Residualtumors bereiten (Stadler und Hartig 2003).

Häufig treten Spalten um die Tumorinseln auf, das umliegende Stroma ist teils fibrös.

Nicht selten kommt ein lymphozytäres Entzündungsinfiltrat in der Dermis vor

(Goldberg et al. 1996, Hood et al.2002, Kirkham 1997).

Dieser Typ des Basalzellkarzinoms kann solitären Ekzemläsionen, einem Morbus

Bowen, einem solitären Psoriasisplaque, einer Tinea, einem Paget-Karzinom, einem

superfiziellen Melanom oder einer seborrhoischen Keratose ähneln (Reifenberger 2012,

Carucci und Leffell 2008.)

1.7.3 Sklerodermiformes Basalzellkarznom

Sklerodermiformes oder infiltratives sklerosierendes Basalzellkarzinom oder

morpheaartiges Basalzellkarzinom ist ein eher seltener Tumortyp, der eine Inzidenzrate

von 1 % (Habif et al. 2010) hat oder laut anderer Autoren von 2–3 % (Nouri et al.

2008). Er tritt meist am Kopf, im Gesicht sowie im Halsbereich auf (Scrivener et al.

2002, Lesher 1988) und wird bevorzugt bei Frauen im Gesichtsbereich, besonders bei

Raucherinnen beschrieben (Erbagci und Erkilic 2002). Andere Autoren beschreiben ihn

als Prädilektionsstelle der embryonalen Fusionsgesichtslinie, besonders perinasal und

periaurikulär (Sterry et al. 2006) oder neben der Nase auch an den Wangen und im

Stirnbereich (Reifenberger 2012).

Dieser Tumortyp erscheint, obwohl selten, besonders gefährlich. Klinisch präsentiert er

sich als weißliche, hautfarbene bis rosa indurierte, unscharf begrenzte Plaque mit

glänzender Oberfläche, ähnlich einer Narbe.

Teleangiektasien und Ulzerationen können auch vorhanden sein, jedoch seltener. Der

charakteristische ovale polyzyklische Randwall des Tumors ist hier seltener, kann auch

gänzlich fehlen (Nouri et al. 2008, Reifenberger 2012).

Die unklare, diskrete klinische Präsentation dieses Tumortyps führt häufiger zu

diagnostischen Fehlern. Aus diesem Grund ist bei jeder narbigen Läsion ohne

vorbekanntes Trauma bzw. ohne chirurgische Maßnahme oder bei eher untypischer

Erscheinung einer neuen Narbe bei vorbehandeltem Tumor dieser Tumortyp zu

vermuten (Carucci und Leffell 2008).

17

Der diagnostische Fehler führt in manchen Fällen auch zu therapeutischen Fehlern oder

zur nicht zufriedenstellender Behandlung dieses Tumortyps, der besonders aggressiv

erscheint, mit hoher Rezidivrate. Zum Teil kann der Tumor sehr rasch wachsen und in

das umliegende Gewebe, Muskeln, Knochen sowie Knorpel infiltrieren und somit eine

ausgeprägte Destruktion verursachen (Petres und Rompel 2007).

Histologisch präsentiert sich dieser Tumortyp mit zahlreichen basophilen, zellreichen,

hirschgeweihartigen, schmalen, verzweigten Tumorzellverbänden, die tief in die Dermis

reichen und in ein fibröses Umgebungsstroma eingebettet sind. Sehr charakteristisch für

das sklerosierende, nicht infiltrative Basalzellkarzinom ist das fibrosierende

Umgebungsstroma, das diesem Tumor ein typisches klinisches narbenartiges Bild

verleiht. Zusätzlich erscheinen die Tumorinseln sehr schmal, teils mit einer Zelllage und

nicht scharf knotig formuliert wie bei den nodulären Basalzellkarzinomen. Sie reichen

tief in die Dermis und der Kontakt mit der Epidermis erscheint nur in Serienschnitten

(Stadler und Hartig 2003). Zusätzlich gibt es eine desmoplastische Proliferation der

Tumorzellen und die palisadenartige Zellkernformulierung fehlt hier (Sterry et al. 2006,

Nouri et al. 2008).

Das sklerodermiforme Basalzellkarzinom bereitet nicht selten Schwierigkeiten bei der

histologischen Diagnose. Wegen seines aggressiven Charakters und des unter

Umständen falsch interpretierten klinischen Randbereiches sollte mit mikrographisch

kontrollierter Chirurgie (später beschrieben) an allen Schnitträndern kontrolliert werden.

Dies ist auch die Therapie der Wahl. Wenn nicht ausreichend therapeutisch behandelt,

mit mikroskopischen Anzeichen eines Residualtumors oder fehldiagnostiziert, können

Rezidive in bis zu 60 % der Fälle auftreten (Goldberg et al. 1996).

Zusätzlich kann sich dieser Tumortyp in der Tiefe schnell und massiv verzweigen,

bevor eine Ulzeration an der Oberfläche erscheint (Stadler und Hartig 2003). Jeder

Verdacht auf ein sklerodermiformes Basalzellkarzinom muss mit Biopsien weiter

abgeklärt werden. Häufig kann es mit anderen Karzinomen wie dem metastasierenden

Mammakarzinom oder dem mikrozystischen Adnexkarzinom verwechselt werden

(Hood et al. 2002, Kirkham 1997). Andere Differenzialdiagnosen sind die Morphaea,

oder zirkumskripte Sklerodermie, Narbengewebe, das desmoplastische

Trichoepitheliom oder das Dermatofibromasarcoma protuberans (Reifenberger 2012,

Sterry et al. 2006).

18

1.7.4 Metatypisches Basalzellkarzinom

Das metatypische, basosquamöse oder spinozelluläre Basalzellkarzinom tritt mit einer

Inzidenzrate von 0,4–12 % (Cherpelis et al. 2002, Martin et al. 2000) und

Prädilektionsstellen im Gesicht, an Hals und Ohren (Martin et al. 2000, Bowman et al.

2003) auf. Dieser Tumortyp zeigt besondere Elemente der beiden nichtmelanozytären

Karzinome, Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom, obwohl er mit einer

Metastasierungsrate von 7,4 % aggressiver als das Plattenepithelkarzinom ist und aus

diesem Grund eine besondere Behandlung erfordert (Bowman et al. 2003).

Ein Rezidiv wurde auch für diesen Tumortyp besonders häufig berichtet, vor allem im

nachweisbaren Residualtumor, der Lymphe oder mit perineuraler Infiltration. Deshalb

ist die Behandlung der Wahl auch hier die Exzision mittels mikrographisch

kontrollierter Chirurgie mit mindestens 5 Jahren Nachbeobachtungszeit. Bei Tumoren

größer als 2 cm mit perineuraler oder lymphatischer Invasion kommt eine Sentinel-

Lymphknoten-Biopsie in Betracht (Nouri et al 2008).

Klinisch präsentiert sich der Tumor flach oder mit leicht erhabenen Rändern, meist mit

roten Papeln oder großen Ulzerationen.

Histologisch zeigt er Elemente des Basalzellkarzinoms wie stark basophile

Tumorzellen, palisadenartige Formulierung, peritumorale Spalten und gut umschriebene

Tumorinseln sowie auch Elemente des Plattenepithelkarzinoms mit weniger basophilen

Tumorzellen, EMA (Epithelial Membrane Antigen) positiv und Tendenz zur

Keratinisierung. Eine Transitionszone ist möglich, wobei die Tumorzellen hier

zwischen diesen beiden Tumorzelltypen liegen.

Das metatypische Basalzellkarzinom ist unterschiedlich kategorisiert, da es sich um eine

Mischform beider Tumoren mit Übergangszone handelt und differenziert werden muss

von Basalzellkarzinomen mit Keratinisierungszeichen oder einer möglichen Koexistenz

beider Tumoren, die in der gleichen Lokalisation als verschiedene Tumoren existieren

können (Nouri et al. 2008).

1.7.5 Zystisches Basalzellkarzinom

Das zystische oder adenoide Basalzellkarzinom ist ein seltener Subtyp mit einer

Inzidenzrate von 1,3 % (Bastiaens et al 1998), der erst seit 1990 separat kategorisiert

wird. Klinisch erscheint es als hautfarbene oder weißlich-bläuliche Papel oder Knoten

19

mit glasiger Oberfläche und Teleangiektasien an Kopf, Hals, Rumpf oder an den

Extremitäten, wobei Reifenberger als Prädilektionsstellen die Lider und oberen

Wangenbereich beschreibt (Reifenberger 2012).

Histologisch sind die basaloiden palisadenartigen Tumorzellverbände hier von

schmalen Epithelsträngen anastomosiert und bilden eine netzförmige, verzweigte

Struktur in der Dermis, obwohl die Verbindung mit der Epidermis auch hier weiter

nachweisbar bleibt. Sehr charakteristisch sind die innerhalb der Tumorinseln

befindlichen drüsenartigen Strukturen, deren Lumina mit Sekretzellen und einem noch

unbekannten Ursprungssekret (ekkrin oder apokrin) ausgefüllt sind (Stadler und Hartig

2003).

Dieser Typ wird als weniger aggressiv bezeichnet (Walsh und Ackerman 1990),

mikrographisch kontrollierte Chirurgie ist jedoch auch hier die Therapie der Wahl

(Kelly et al. 2006). Differentialdiagnostisch kommen Adnextumoren und ekkrine bzw.

apokrine Hidrozystome in Betracht (Reifenberger 2012).

1.7.6 Mikronoduläres Basalzellkarzinom

Mikronoduläres BCC, auch als kleinknotiges Basalzellkarzinom beschrieben, wurde

bisher als Sondertyp des nodulären Basalzellkarzinoms charakterisiert. Es tritt bei 15 %

aller Basalzellkarzinome sowie in gemischten BCC auf und koexistiert durchaus mit

anderen Typen (Habif et al. 2010, Sexton et al. 1990, Hendrix und Parlette 1996). Seit

1996 ist es als separater Typ registriert, da es sich im Vergleich mit den nodulären

Typen aggressiver präsentiert und seine Behandlung schwieriger ist, mit häufigerem

Auftreten von Residualtumoren im Vergleich zum soliden Basalzellkarzinom.

Dieser Tumortyp kann sich über eine subklinische Erweiterung seiner Ränder

verzweigen. Aus diesem Grund vergleichen ihn viele Autoren mit den aggressiveren

Typen des sklerodermiformen und infiltrierenden Basalzellkarzinoms (Hendrix und

Parlette 1996).

Histologisch finden sich gut umschriebene basophile Tumorinseln kleiner als 0,15 mm

im Durchmesser, die den Inseln des nodulären Typs ähneln und eine palisadenartige

Tumorstellung aufweisen. Die peritumoralen Spalten sind hier selten anzutreffen.

Wegen höherer Rezidivraten und häufig auftretender Residualtumoren nach der

20

Exzision ist hier die mikrographisch kontrollierte Chirurgie die Therapie der Wahl

(Nouri et al. 2008).

1.7.7 Infiltrierendes Basalzellkarzinom

Das infiltrierende oder infiltrative Basalzellkarzinom tritt bei 7 % der

Basalzellkarzinome (Habif et al. 2010) als seniler Typ oder in gemischten BCC auf, die

meist mit nodulären und mikronodulären Typen kombiniert sind (Nouri et al.2008).

Dieser Typ ist besonders aggressiv und seine klinische Diagnose stellt nicht selten eine

Herausforderung dar. Klinisch präsentiert er sich als hautfarbene, gelblich-weißliche

indurierte Plaque mit unscharf begrenzten einblendenden Rändern (Seigle et al. 1986).

Die embryonale Gesichtsfusionslinie ist am häufigsten betroffen. Die infiltrierenden

Basalzellkarzinome werden als besonders aggressiv beschrieben wegen der höheren

Zahl positiver Residualtumoren und der Rezidivrate. Zusätzlich infiltriert dieser

Tumortyp häufig entlang der Nerven bzw. tiefer in Muskel, Knochen, Knorpel (Seigle

et al. 1986, Hedrix und Parlette 1996).

Histologisch finden sich basaloide Tumorzellen in schlecht umschriebenen, scharf

begrenzten Tumorinseln mit relativ rauen Rändern, die tief in die Dermis hineinreichen.

Der charakteristische Unterschied zum sklerosierenden Tumortyp ist das fehlende

fibrosierende Bindegewebestroma, das hier häufig Mucopolysaccharide enthält (Seigle

et al. 1986). Die palisadenartige Stellung der Zellen ist eher selten und auch wenig

differenziert mit follikulärer Differenzierung. Wegen der Aggressivität des Tumortyps

ist die Therapie der Wahl die mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit langfristiger,

mindestens 5-fünfjähriger Nachbeobachtung.

1.7.8 Andere Basalzellkarzinomtypen

Zu nennen sind hier das polypoide Basalzellkarzinom, das am häufigsten am

Kapillitium im Sinne eines verrukösen exophytischen Tumors auftritt (Reifenberger

2012) sowie der keloidale Tumortyp, der sich als glasiger Knoten ohne Induration oder

narbige Einsenkung präsentiert, im Weiteren das Narbenbasalzellkarzinom, das auf

chronisch verletzter Haut entstehen kann und von Narben differenziert werden muss,

der Pinkus-Tumor oder Fibroepitheliom, das zum Teil am Rumpf, am Unterbauch und

an den Extremitäten auftritt. Der Pinkus-Tumor erscheint klinisch als ein hautfarbener

bis roter weicher Knoten. Histologisch finden sich basophile Tumorzellstränge, die tief

in die Dermis reichen und von einem fibrösen Stroma umgeben sind. Andere Autoren

21

beschreiben diesen Typ mehr als ein gefenstertes Trichoblastom (Hood et al. 2002,

Pinkus 1965, Bowen und Leboit 2005). Es muss von Hämorrhoiden, Fibromen und

papillomatösen Nävi differenziert werden.

1.7.9 Gemischter Typ

Einige Basalzellkarzinome bestehen, wie oben beschrieben, häufig aus verschiedenen

histologischen Typen und werden dann als gemischter Typ bezeichnet.

Zusätzlich können Besonderheiten bei verschiedenen histologischen Typen erscheinen.

1.7.10 Ulzeration

Eine Ulzeration kann bei verschiedenen histologischen Typen aufreten, am häufigsten

beim nodulären Basalzellkarzinom, aber auch beim superfiziellen, sklerodermiformen,

zystischen oder metatypischen Basalzellkarzinom. Zu unterscheiden ist ein Ulcus

rodens oder Basaliom exulcerans, das sich am häufigsten am Kapillitium oder im

Gesicht präsentiert. Es wächst horizontal und ist durch Schmerzlosigkeit, zentrale

Ulzerationen oder hämorrhagische Verkrustungen gekennzeichnet. Das Ulcus

terebrans oder Basalioma terebrans ist ein gefährlicher aggressiver Typ, der in die

Tiefe wächst und häufig die unterliegenden Muskeln, Kochen oder Knorpel infiltriert

und so zu Verstümmelungen führt (Reifenberger 2012).

1.7.11 Pigmentierung

Eine Pigmentierung kann bei verschiedenen Basalzellkarzinomtypen auftreten: beim

nodulären, mikronodulären und superfiziellen Typ mit einer Inzidenzrate von etwa 6 %

aller Basalzellkarzinomfälle (Nouri et al. 2008). Häufig sind Kopf, Gesicht und Hals

betroffen, es können aber auch Rumpf und Extremitäten befallen sein. Die

charakteristischen Merkmale der Basalzellkarzinome können, abhängig vom Melanin

verschieden ausgeprägt sein. Deshalb ist eine Ähnlichkeit mit dem Melanom, dem

pigmentierten Nävus, pigmentierten seborrhoischen Keratosen, pigmentierter

Bowenplaque oder vaskulären Veränderungen gegeben. Bei Verdacht stets eine Biopsie

notwendig (Reifenberger 2012, Nouri et al.2008). Die Pigmentierung ist mit einer

niedrigen Rate eines Residualtumors verbunden, wahrscheinlich wegen des hilfreichen

Beitrages der Pigmentierung zur Tumorrandbeurteilung (Maloney et al. 1992).

22

1.7.12 Riesentumoren

Basalzellkarzinome, die größer als 5 cm im Durchmesser sind, treten bei 1 % der Fälle

auf (Takemoto et al. 2003, Copcu und Aktas 2005). Sie sind besonders aggressiv und

können zur Metastasierung oder einem Rezidiv führen (Scalnon et al. 1980). Meist

betreffen sie rezidivierende oder vernachlässigte Tumoren und die einzige sinnvolle

Therapie ist die operative Behandlung mit jedoch großer Gefahr einer ästhetischen

Deformierung oder postoperativer Komplikationen (Takemoto et al. 2003).

1.8 Rezidiv

Wie oben beschrieben, kann besonders bei aggressiven histologischen Typen ein BCC-

Rezidiv auftreten. Dieses kann sich klinisch untypisch mit Erosionen auf den

Narbenrändern darstellen und unterscheidet sich zum Teil durchaus histologisch vom

Primärtumor. Ein Rezidiv ist von Bedeutung, da erstens zahlreiche Rezidive nach

allmählichem Wachstum über mehrere Jahre erscheinen und aus diesem Grund tiefer

infiltrieren können (Richmond und Davie 1987). Zweitens ist wegen der Narbe eine

klinische bzw. histologische Beurteilung des Rezidivtumors und seiner Ausläufer oft

schwierig. Drittens sind Rezidivtumoren histologisch aggressivere Tumoren. Aus allen

genannten Gründen kann ein Rezidivtumor einfacher rezidivieren, wobei hier Rowe et

al. eine Rate von 20–50 % beschreiben. Dies muss daher besonders beobachtet werden

(Rowe et al. 1989).

1.9 Therapie

Die Therapiemöglichkeiten sind vielfältig: chirurgische Exzision, Kürettage,

Elektrodesikkation, Kryotherapie, Radiotherapie, photodynamische Therapie,

Immuntherapie oder Behandlung mittels Zytostatika. Die Entscheidung hierüber muss

der behandelnde Arzt treffen, unter Berücksichtigung wichtiger Faktoren wie Größe des

Tumors, Lokalisation, klinischer und histologischer Typ, Primärtumor oder

Rezidivtumor, allgemeiner Gesundheitskonstitution des Patienten. Idealerweise sollte

vor jeder Entscheidung eine Biopsie von der Mitte des Tumors vorliegen, um den

histologischen Typ und die Tiefe des Tumors beurteilen zu können.

23

1.9.1 Chirurgische Exzision

Die chirurgische Exzision ist die Therapie der Wahl für die nicht melanozytären

Hauttumoren (Nouri et al 2008). Hier hat der Chirurg zwischen der konventionellen

Chirurgie und der mikrographisch kontrollierten Chirurgie zu entscheiden.

1.9.1.1 Konventionelle Chirurgie

Mit der konventionellen Chirurgie wird das exzidierte Präparat mit konventioneller

histologischer Methode untersucht, wobei der Histologe mit einigen Präparate-Schnitten

das Ergebnis der chirurgischen Exzision mit R0 oder R1 beurteilt. Dies birgt jedoch die

Gefahr, dass das Präparat histologisch falsch „im Gesunden“ oder mit R0-Resektion

charakterisiert wird, wenn sich Tumorausläufer in den nicht untersuchten Anteilen des

Tumors befinden, so dass durch das Ergebnis eine Exzision im Gesunden

„vorgetäuscht“ wird.

Mit konventioneller Chirurgie werden bevorzugt primäre Basalzellkarzinome mit einer

maximalen Größe von 2 cm, mit gut beurteilbaren Rändern sowie mit histologisch

nicht aggressiven Typen (noduläres oder superfizielles BCC) an nicht gefährlichen

Lokalisationen wie Rumpf oder Extremitäten behandelt. Hier sollte ein

Sicherheitsabstand von mindestens 3–6 mm eingehalten werden (Sachs et al. 2001,

Reynolds und Strayer 2003, Wolf und Zitelli 1987, Telfer et al. 1999).

Sicherheitsabstand nennt der Chirurg das mindest gemessene gesunde Gewebe um den

Tumor, das mit exzidiert werden muss, um ein Ergebnis im Gesunden zu erreichen. Je

größer der Tumor ist, desto größer muss der Sicherheitsabstand für eine möglichst

niedrige Rezidivrate sein (Randle 1996).

Wolf und Zitelli haben einen mindestens 4 mm großen Sicherheitsabstand für Tumoren

kleiner als 2 cm vorgeschlagen, um eine 95 %ige sichere Entfernung des Tumors zu

erreichen (Wolf und Zitelli 1987).

1.9.1.2 Mikrographisch kontrollierte chirurgische Techniken

Mikrographisch kontrollierte chirurgische Techniken umfassen Methoden, mit denen

das Präparat lückenlos untersucht wird wie bei der Mohs-Chirurgie und der 3D-

Histologie.

24

Die Mohs-Chirurgie, bei der das Exzidat im Kryostatschnittverfahren weiter untersucht

wird, ist die Goldstandard-Methode in den USA. Die 3D-Histologie, bei der das

Paraffinschnittverfahren angewendet wird, ist die übliche Methode in Deutschland.

Beide Methoden haben eine höhere Sensitivität, da eine komplette Darstellung der

Resektionsränder des Tumors erfolgt. Zusätzlich haben mehrere Studien eine niedrigere

Rezidivrate sowohl von primären als auch rezidivierenden Basalzellkarzinomen

ergeben, die mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie behandelt wurden. Speziell die

Rezidivrate der Basalzellkarzinome, die mit 3D-Histologie untersucht wurden, liegt für

Primärtumoren bei 0,88 % (Miller et. al 1992) nach einer Studie mit 2265 Patienten,

2614 untersuchten Tumoren und einer Nachbeobachtungszeit von 1 bis 6 Jahren sowie

bei 2,2 % (Dinehart et al. 1992) entsprechend einer Studie mit 1050 Patienten mit einer

Nachbeobachtungszeit von 5 Monaten bis 10,7 Jahren. In der gleichen Studie liegt die

Rezidivrate von rezidivierenden Tumoren bei 7,4 %. Auch andere Studien konnten die

Bedeutung der 3D-Histologie bestätigen. Hier stellte sich die Rezidivrate von

rezidivierenden Tumoren, die mit 3D-Histologie untersucht wurden, mit 4,2 % dar. Bei

der konventionellen Chirurgie betrug sie 15,5 % (Roenigk et al. 1986).

Die Mohs-Chirurgie erreicht extrem geringe Rezidivraten mit 1 % für primäre Tumoren

sowie 5,6 % für Rezidivtumoren. Bei der konventionellen Chirurgie liegen sie bei

10,7 % beziehungsweise 17,4 % (Rowe et al 1989).

Schlussendlich ist die mikrographisch kontrollierte Chirurgie eine sehr gewebesparende

Methode, die den Sicherheitsabstand minimieren kann, was bei diffizilen Lokalisationen

vor allem im Gesicht eine bedeutende Rolle spielt.

Aus diesem Grund werden mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie bevorzugt

Basalzellkarzinome mit einer Größe über 2 cm sowie Tumoren in riskanten

Lokalisationen des Gesichtes - auch als H-Zone bezeichnet – behandelt.

Hierzu zählen die embryonale Gesichtsfusionslinie, pro- und retroaurikuläre, temporale,

periorbitale sowie perinasale Bereiche einschl. der Oberlippe, wo der Tumor tiefer

infiltrieren kann und die von besonderer ästhetischer Bedeutung sind (Fisher et al 1998,

Chung et al. 2001, Yin et al. 2000). Zusätzlich wird die mikrographisch kontrollierte

Chirurgie für histologisch aggressive Typen wie das sklerosierende, das metatypische,

das mikronoduläre, das infiltrierende sowie das zystische und das gemischte Karzinom

bevorzugt (Fisher et al 1998, Chung et al. 2001). Sehr bedeutsam ist die Exzision

25

mittels mikrographisch kontrollierter Chirurgie für die rezidivierenden Tumoren (Yin et

al. 2000 und 2001, Lahmann et al. 2001, Yang et al. 1995) oder für solche, deren

Ränder nicht beurteilt werden können (Yin et al. 2001, Lahmann et al. 2001), die nicht

vollständig vorexzidiert wurden (Bissett et al. 1994) oder durch Biopsie eine perineurale

Infiltration nachgewiesen wurde (Yamamoto 2001).

Alle anderen therapeutischen Eingriffe können keine histologische Aufklärung des

Tumors anbieten und müssen vorsichtig unter Berücksichtigung anderer Faktoren

angewendet werden.

1.9.2 Kürettage/Elektrodesikkation

Bei der Kürettage wird durch eine scharfe Kürette Gewebe beziehungsweise der Tumor

von der Haut entfernt.

Bei der Elektrodesikkation handelt es sich um die „elektrochirurgische“ Zerstörung

oberflächlicher Gewebsbezirke durch Hochfrequenzstrom mit hoher Spannung und

geringer Stärke.

Beide Methoden sind als Alternativen für kleine, unter 1 cm große Tumoren des

nodulären oder oberflächlichen Typs mit scharf umschriebenen Rändern, die sich in

weniger gefährlichen Lokalisationen befinden, gut geeignet. Für alle anderen

Basalzellkarzinome sind sie nicht zu empfehlen, da für sie deutlich höhere Rezidivraten

im Vergleich mit operativen Techniken und besonders der mikrographisch

kontrollierten Chirurgie beschrieben sind (Silverman et al. 1991). Für

Basalzellkarzinome unter 5 mm wurde ein Rezidiv von 8,5 % nach 5 Jahren

beschrieben. Das ästhetische Ergebnis ist zufriedenstellend, obwohl die

Abheilungsphase im Vergleich zur Operation länger dauert (Stulberg et al. 2004,

Silverman et al. 1991).

1.9.3 Kryotherapie

Bei der Kryotherapie wird durch Einwirkung des Kryogens (am häufigsten flüssiger

Stickstoff) die Hauttemperatur unter -50 bis -60 Grad Celsius eingefroren, was die

Zellmembran unterbricht, unter Kristallbildung Elektrolyte und Gefäße schädigt und

somit die Tumorzellen zerstört (Orengo et al. 2002, Kuflik et al. 1994). Zwei Zyklen

von 10 s-Applikation sind empfohlen. Mit dieser Methode werden bevorzugt

Primärtumoren nicht aggressiver histologischer Typen (z. B. oberflächliche oder kleine

26

noduläre BCC) an nicht gefährlichen Gesichtslokalisationen behandelt (Telfer et al.

1999, Orengo et al.2002). Die Effizienz unterscheidet sich bei verschiedenen Studien.

Reifenberger gibt eine Rezidivrate von 16 % an (Reifenberger 2012), andere Autoren

beschreiben eine niedrigere Rezidivrate von 4,3 % für die primären Tumoren (Thissen

et al. 1999) und 13 % für die Rezidivtumoren (Rowe et al. 1989). Eine weitere

umfangreiche Studie mit 4228 Patienten beschrieb eine Heilungsrate von 97 % mittels

Kryotherapie (Zacarian 1983).

Komplikationen dieser Technik können als nicht zufriedenstellendes ästhetisches

Ergebnis mit Hypo- oder Ηyperpigmentierung, hypertrophe Narben (Padgett und

Hendrix 2001, Kibarian und Hurza 1995), Schmerzen, Rötung, Ödem oder verzögerte

Abheilung im Vergleich mit der Operation auftreten (Padgett und Hendrix 2001, Kuflik

1994).

1.9.4 Strahlentherapie

Die Strahlentherapie wird als alternative Methode der Tumorbehandlung angesehen.

Der Tumor wird dabei mit Einzeldosen zwischen 2 und 5 Gy von Röntgenstrahlen

bestrahlt und erhält eine Gesamtdosis zwischen 50–70 Gy über einen Zeitraum von 2

bis 6 Wochen (Reifenberger 2012). Die Abheilungsraten sind, mit der konventionellen

Chirurgie verglichen, höher als 90 % für die primären Tumoren und 82 % für die

Rezidivtumoren (Panizzon 2002, Vora und Garner 2004, Lovett et al. 1990). Für

Tumoren über 2 cm Größe wird jedoch eine höhere Rezidivrate von 13 % beschrieben

(Kwan et al. 2004). Aus diesem Grund ist die Strahlentherapie vor allem für ältere

Patienten über 60 Jahre mit mittelgroßen Tumoren, für die eine mikrographisch

kontrollierte Chirurgie wegen gesundheitlicher/psychologischer Beeinträchtigungen

und/oder schwieriger operativer Tumorzugänglichkeit eine zu empfehlende

Therapiealternative (Panizzon 2002, Thom et al. 2003, Mitusuhashi et al. 1999).

Besonders geeignet ist die Strahlentherapie als postoperative Behandlung bei größeren

Tumoren, die nicht vollständig exzidiert werden konnten bzw. bei Tumoren mit

perineuraler, lymphatischer oder Muskelinvasion oder Metastasierung (Vora und Garner

2004). Die Strahlentherapie kann zusätzlich mit anderen Therapiemethoden wie

Kürettage oder Elektrodesikkation für eine niedrigere Rezidivrate kombiniert werden.

Als potenzielle Nebenwirkungen der Strahlentherapie können Atrophie der Haut,

Radiodermatitis, Rötung, Teleangiektasien, Hautnekrosen, Pigmentierungsprobleme

27

und Alopezie auftreten (Padgett und Hendrix 2001). Weitere mögliche

Nebenwirkungen bestehen in einem aggressiveren Tumor (Vora und Garner 2004),

einem höheren Karzinomrisiko in der Zukunft sowie weniger guten ästhetischen

Ergebnissen im Vergleich mit der Chirurgie (Avril et al. 1997). Deshalb ist diese

Therapiemethode für ältere Patienten mit einer Latenzzeit nicht über 20 Jahre besser

geeignet (Vora und Garner 2004, Reifenberger 2012). Kontraindiziert sind

Behandlungen von Tumoren bei Vorliegen eines Gorlin-Goltz-Syndroms, eines

Xeroderma pigmentosum, einer Radiodermatitis oder bei Basalzellkarzinomen, die aus

Narben, Verbrennungen oder Ulzera entspringen (Panizzon 2002, Reifenberger 2012).

1.9.5 Lasertherapie

Die Lasertherapie ist in Bezug auf die Basalzellkarzinome bisher noch keine

anerkannte Therapie der ersten Wahl, obwohl sie für deren Behandlung in einigen

Fällen sehr praktisch ist. Möglich ist die ablative Lasertherapie mit dem Neodym YAG

Laser (Neodym-Ionen, Yttrium, Aluminium, Granat) oder dem CO2 Laser, besonders

geeignet für die Behandlung mehrerer, oberflächlich liegender Tumorläsionen sowie für

Patienten mit Gorlin-Goltz-Syndrom, die sehr viele Tumorläsionen entwickeln können.

Die Studien zeigen Ergebnisse mit einer Heilungsrate über 97 % (Humphreys et al.

1998, Wheeland et al. 1987, Iyer et al. 2004), wobei andere über eine höhere

Rezidivrate, besonders nach Behandlung mehrerer Läsionen, berichten (Adams und

Price 1979). Die Lasertherapie könnte nach Abklärung ihrer Rezidivrate durchaus

deutlich mehr Potenzial in der Zukunft bieten.

1.9.6 Photodynamische Therapie

Die photodynamische Therapie ist eine Therapie, die durch geeignete

Photosensibilatoren (5-Aminolevulinsäure oder Methylaminolevulinsäure) die

Produktion freier Stoffradikale in den Zellen verursacht und damit besonders rasch

wachsende Tumorzellen schädigen kann (Miller et al. 1992). Sie ist bereits akzeptiert

als Therapiemethode bei Vorliegen von aktinischen Keratosen, bietet sehr gute

ästhetische Ergebnisse und ist besonders geeignet für Patienten, die keine Operation

wünschen oder wenn kein Gewebeopfer mehr möglich ist (Wang et al. 2001). Leider

resultiert eine hohe Rezidivrate (2–43 %) bei aggressiven oder tiefen

Basalzellkarzinomen (Clark et al. 2003). Aus diesem Grund kann sie nur für

28

oberflächliche Basalzellkarzinome, die nicht tiefer als 2 mm sind, eine zuverlässige

Methode sein.

1.9.7 Immuntherapie

Wird Interferon intraläsional in kleinere oberflächliche und noduläre

Basalzellkarzinome injiziert, verursacht dies die Apoptose der Tumorzellen. Die

Immuntherapie stellt sich somit als alternative Therapie mit Heilungsraten zwischen 70

und 100 % dar (Buechner 1991, Dogan et al. 1995, Greenway et al. 1986, Kim et al.

2004). Sie ist jedoch kostenintensiv und hat systemische, grippeähnliche

Nebenwirkungen, wird aber ansonsten als gut geeignete Methode für die postoperative

Behandlung von Residualtumoren beschrieben (Telfer et al. 1999, Kim et al. 2004).

Imiquimod wurde von der FDA (Food and Drug Administration) im Jahr 2004 als eine

alternative lokale Therapie der oberflächlichen, bis 2 cm großen Basalzellkarzinome,

die sich an Hals, Rumpf oder Extremitäten befinden, freigegeben. Die Creme

modifiziert das Immunsystem, indem Makrophagen und dendritische Zellen

verschiedene Zytokine ausbilden, welche die Apoptose der Tumorzellen durch

Hemmung von Bcl2 verursachen (Huber et al. 2004, Vidal et al. 2004). Das ästhetische

Ergebnis ist gut, die Heilungsrate liegt zwischen 60 und 100 % (Vidal et al. 2004,

Beutner et al. 1999, Marks et. al 2001, Geisse et al. 2002, Shumack et. al 2002, Sterry et

al. 2002), jedoch sind lokale (Rötung, Ödem, Ulzeration, Krusten, Narben) sowie

systemische Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden) nicht

selten (Bath-Ηextall et al. 2004). Die Therapie muss hier über mindestens 6 Wochen

fortgeführt werden.

1.9.8 Zytostatika

Das 5-Fluorouracil, ein Thyminanalogon, das die DNA-Synthese hemmt und zur

Apoptose der Zellen führt, wird als Creme sowie zur intraläsionalen Injektion

angeboten und ist eine gute Alternative mit einer Heilungsrate von 95 % für

superfizielle (Padgett et al. 2001) sowie zwischen 80 und 90 % auch für noduläre

Basalzellkarzinome (Miller et al. 1997). Gute ästhetische Ergebnisse sind beschrieben,

es können jedoch lokale Nebenwirkungen wie Irritation, Rötung, Ödem und

Krustenbildung auftreten (Padgett et al. 2001).

29

1.9.9 Retinoide

Die Retinoide bieten einen prophylaktischen Effekt gegen Karzinogenese. Ihr Einsatz

bei Patienten mit hohem Karzinomrisiko wie bei Gorlin-Goltz-Syndrom oder

Xeroderma pigmentosum kann indiziert sein (Wong et al. 2003, Marks und Motley

1995, Hodak et al. 1987). Zu bedenken sind mögliche systemische Nebenwirkungen

wie Lebertoxizität, Osteoporose, Lipiderhöhung und Sehnenverkalkung (Bialy et al.

2002, De Graaf 2004).

1.9.10 Andere Therapieoptionen

Ein anderer Faktor, der aufgrund seiner potenziellen prophylaktischen Wirkung weiter

untersucht werden sollte, sind Cyclooxygenase-Inhibitoren. Es ist bekannt, dass die

Konzentrationen von Cyclooxygenase 1 und 2 bei verschiedenen Tumoren erhöht sind.

Ihre Inhibitoren oder nichtsteroidale, anti-inflammatorische Agenzien könnten daher

auch prophylaktisch bezüglich Hauttumoren wirken (Müller-Decker et al.1995). Diese

Hypothese bedarf jedoch weiterer Studien zur Abklärung eines möglichen

Therapienutzens.

Als andere Therapieoption erscheinen Hedgehog-Signalkaskade-Inhibitoren, besonders

für metastierte Tumoren oder beim Gorlin-Goltz-Syndrom, mit bis jetzt beschriebenen,

guten Perspektiven (Reifenberger 2012).

1.10 Relevanz des Tumors

Das Basalzellkarzinom ist der häufigste Tumor des Menschen (Nouri et al. 2008). Die

Inzidenzrate des Tumors nimmt weltweit jährlich zu (Bastiaens et al. 1998) In der

Folge wachsen auch die Therapiekosten stetig an (Stockfleth et al. 2002). Es wurde

berechnet, dass in den USA jährlich 426 Millionen Dollar mehr für die Therapie der

nichtmelanozytären Hauttumoren benötigt werden (Chen et al. 2001). Die Basalzell-

und Plattenepithel-karzinome liegen damit an 5. Position hinsichtlich der entstehenden

Therapiekosten (Housman et al. 2003).

Bedeutend ist, dass das BCC aus ästhetischer Sicht sehr wichtige Lokalisationen

betrifft, da er mit 80 % auf Kopf und Gesicht konzentriert ist (Dourmishev et al. 1997),

dies bei inzwischen auch jüngeren Patienten, vor allem Frauen (Christenson et al. 2005,

Carucci und Leffell 2008). Patienten mit Basalzellkarzinom haben ein 3-mal höheres

Risiko für die Entstehung eines Melanoms (Stang et al. 2007). Nicht zuletzt rezidiviert

30

dieser Tumor leider gern. Rowe et al. beschreibt, dass 18 % der Tumoren in den

nächsten 5 bis 10 Jahren wieder rezidivieren (Rowe et al. 1989). Die Amerikanische

Krebsgesellschaft veröffentlichte, dass Patienten mit einem Basalzellkarzinom in den

nächsten 5 Jahren eine erneute Läsion entwickeln (Nouri et al. 2008).

31

2 Ziele der Arbeit

Ziele dieser Arbeit bestehen in der Analyse und Auswertung der verschiedenen

Faktoren, die eine Rolle für das Auftreten von Rezidiv-Basalzellkarzinomen spielen

können auf der Basis der klinischen Daten von 1380 Patienten der Klinik für

Dermatologie und Allergologie des Krankenhauses Dresden-Friedrichstadt.

Die Faktoren, die zur Aggressivität des Tumors beitragen und demzufolge die

Rezidivraten beeinflussen, werden detailliert betrachtet. Faktoren wie histologischer

Typ, Lokalisation und Größe des Tumors, Art der Behandlung, Residualtumor,

Nachresektionen, Natur des Tumors, Primär- oder Rezidivtumor wurden im

Zusammenhang mit epidemiologischen Aspekten wie Alter, Geschlecht und anderen

gesundheitlichen Faktoren der Patienten analysiert. Daraus ergeben sich folgende zu

klärende Fragen:

1. Wie häufig finden sich die Risiko-Merkmale an primären Basalzellkarzinomen

und an Rezidivtumoren?

2. Welche Faktoren beeinflussen die Rate von R1-Residualtumoren?

3. Wie beeinflussen die Art der Behandlung und das histologische Verfahren die

Prognose?

4. Welche Korrelation besteht zwischen R1-Resektionen und Rezidiven der

Basalzellkarzinome?

5. Verbessert die Nachresektion eines R1-Residualtumors die Prognose der

Basalzellkarzinome?

6. Welche Korrelation besteht zwischen Rezidivrate und Art der chirurgischen

Behandlung beziehungsweise Art des histologischen Verfahrens?

7. Wie wird die überlebensfreie Zeit bei Rezidivtumoren durch andere Faktoren

beeinflusst?

32

3 Methodik

3.1 Patientenkollektiv

In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten von 1380 Patienten mit insgesamt 1750

Basalzellkarzinomen untersucht. Die Daten stammen aus den Krankenakten der

Patienten, die in der Klinik für Dermatologie und Allergologie des Krankenhauses

Dresden-Friedrichstadt in den Jahren von 2008–2012 wegen eines oder mehrerer

Basalzellkarzinome im Kopf- und Halsbereich behandelt wurden. Aus dem Kollektiv

aller Patienten, die unter „Sonstige Bösartige Hauttumoren“ Kodierung C44

(Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision) kodiert waren, wurden

entsprechende Patienten getrennt und in einer Datenbank registriert.

3.2 Statistische Methoden

3.2.1 Deskriptive Statistik

Die deskriptive oder beschreibende Statistik ist jener Zweig der Statistik, in dem

beobachtete nominalskalierte oder ordinalskalierte Daten summarisch dargestellt

werden. Die deskriptive Statistik macht keine Aussagen über die zugrunde liegende

Grundgesamtheit, sondern beschreibt lediglich die Verhältnisse so, wie sie sind.

Diesen Daten entsprechen hier das Alter (Einteilung der Patienten in Altersgruppen mit

einer Klassenbreite von 10 Jahren), das Geschlecht, die Tumorlokalisation, der

histologische Typ und die zusätzlichen Tumorinformationen (Ulzeration,

Pigmentierung, Infiltration), die Größe des Tumors, die Behandlungsmethode, der

Residualtumor (im Sinne R1 versus R0), die Anzahl der erfolgten Nachresektionen, die

Tumornatur (primär oder Rezidiv) sowie eine Anamnese für andere Hauttumoren,

andere Hauterkrankungen, Exposition gegenüber schädlichen Faktoren und

Hauptgesundheitsprobleme.

Die Auswertung der pathologischen/histologischen Scheine des pathologischen Instituts

des Krankenhauses Dresden-Friedrichstadt ergab diverse Mischformen des

Basalzellkarzinoms. Diese wurden nach der Literatur sowie der Klassifizierung der

WHO und der DDG-Leitlinie erfasst und in folgende Subtypen unterteilt: 1) noduläres,

2) multizentrisches, 3) sklerodermiformes, 4) metatypisches, 5) zystisches, 6)

mikronoduläres, 7) infiltratives, 8) anderer Typ (Fibroepitheliom, Narbenbasaliom,

keratotisches, mit adnexoider Differenzierung usw.) und 9) Mischform oder gemischter

33

Typ. Neben dem histologischen Typ wurden weitere wichtige Informationen wie

Ulzeration, Pigmentierung oder Infiltration des Tumorexzidates in Muskeln, Gewebe,

Gefäße, Knochen oder Knorpel registriert. Zusätzlich zur Tumorgröße mit horizontalem

Durchmesser und Tiefenausdehnung (vertikaler Tumordurchmesser), wie im

histologischen Schein beschrieben, wurde die bezeichnete histologische

Tumorexzidatgröße mit dem jeweils registrierten oder laut Leitlinien angenommenen

Sicherheitsabstand ausgewertet. Die gemessenen Tumorgrößen sind in folgende

Kategorien unterteilt: 1) <5 mm, 2) 5–9 mm, 3) 10–19 mm, 4) 20–49 mm, 5) >50 mm.

Zusätzlich wurden die Daten zur Resektionsrandbeurteilung mikroskopisch im

Gesunden (R0) oder nicht im Gesunden (R1) sowie nach erfolgten oder nicht erfolgten

Nachresektionen registriert. Für die Evaluierung wurden die oben genannten Tumoren

nach der angepassten TNM-Klassifikation registriert, wie in der Einleitung beschrieben.

Nach Bewertung der Operationsberichte und Prozedurenschlüssel (OPS) wurden die

Behandlungsmethoden wie folgt unterteilt: 1) histographische oder mikrographische

Chirurgie mit 3D-Histologie, 2) konventionelle Chirurgie und Histologie, 3)

Bestrahlung, 4) Kürettage.

Die exakte Tumorlokalisation wurde für jeden Patienten erfasst. Danach wurden anhand

der häufigsten Lokalisationen folgende Cluster gebildet: 1) Nase, 2) Wange, 3) Auge,

4) Stirn, 5) Kapillitium, 6) Kinn, 7) Hals, 8) Ohr, 9) Mund und 10) Dekolletee.

Zusätzliche nennenswerte Informationen der Patientenanamnese hinsichtlich anderer

Hauttumoren, an denen der Patient gleichzeitig oder in der Vergangenheit erkrankt war,

wurden wie folgt in Cluster unterteilt: 1) Basalzellkarzinom, 2) Plattenepithelkarzinom,

3) Bowen Karzinom, 4) Melanoma in situ, 5) Melanom, 6) Fibroxanthom, 7) Merkel-

Zell-Karzinom, 8) Keratoakanthom, 9) desmoplastisches Trichoepitheliom,

10) Syringocystadenoma, 11) verschiedene sowie hinsichtlich anderer

Hauterkrankungen in: 1) aktinische Keratose, 2) Psoriasis vulgaris, 3) atopisches

Ekzem, 4) seborrhoische Keratose und 5) Ulcus cruris.

Zusätzlich wurden die Hauptgesundheitsprobleme wie folgt registriert:

1) Herz/Kreislauferkrankungen, 2) metabolisches Syndrom, 3) andere Tumoren,

4) andere Probleme und nicht zuletzt, ob der Patient schädlichen Faktoren ausgesetzt

war: 1) Strahlentherapie, 2) Immunsuppression, 3) übermäßige Lichtexposition.

34

Nach entsprechender Anamnese sowie klinischer und histologischer Bestätigung

wurden die Rezidive in der bestehenden Datenbank registriert. Nach Ablauf eines Jahres

wurde an einer zuverlässigen, repräsentativen, zufälligen Probe mit einer Anzahl von

n = 200 Patienten mittels telefonischer Befragung das Auftreten eines Rezidivs

ermittelt. Ob ich mein Konfidenzintervall bei 95% definiere/diene dann liegt meinen

Fehlerspielraum laut Statistik:

Fehlerspielraum bei 95% Konfidenzintervall: = 0,069 oder ca. 7%.

Neue Rezidive wurden anhand der Daten des Krankenhauses Dresden-Friedrichstadt

überprüft und in die bestehende Datenbank eingefügt.

Die Auswertung und Analyse der Daten erfolgte durch die Verfahren der deskriptiven

und induktiven Statistik auf der Grundlage des Statistikprogrammes „ SPSS“ unter

Windows. Die Registrierung, Auswertung und Erstellung der Tabellen bzw.

Abbildungen erfolgte mithilfe des „Excel“ Programmes unter Windows.

Deskriptive Statistik wird zur Beschreibung und Auswertung der Daten und Grafiken

wie Histogramme oder Tortendiagramme und Tabellen angewendet.

Kreuztabellierung: Verfahren der Datenanalyse, bei dem die Auftrittshäufigkeit von

Kombinationen bestimmter Merkmalsausprägungen mehrerer Merkmale tabellarisch

dargestellt wird. Eine solche Abbildung zeigt eine zweidimensionale Kreuztabelle, die

sich bei Aufnahme eines weiteren Merkmals spaltenmäßig entsprechend weiter

auffächert und so mit zunehmender Anzahl von Merkmalen schnell unübersichtlich

wird. Die Pfeile zeigen die verschiedenen Möglichkeiten der Berechnung absoluter und

relativer Häufigkeiten.

Die absolute Häufigkeit ist gleichbedeutend mit dem umgangssprachlichen Begriff

Anzahl. Die relative Häufigkeit gibt den Anteil der Elemente einer Menge wieder, bei

denen eine bestimmte Merkmalsausprägung vorliegt. Sie wird berechnet, indem

die absolute Häufigkeit eines Merkmals in einer zugrunde liegenden Menge durch die

Anzahl der Objekte in dieser Menge geteilt wird. Die relative Häufigkeit ist also

eine Bruchzahl und hat einen Wert zwischen 0 und 1.

Andere einfache Parameter wie der Mittelwert können mit deskriptiver Statistik

berechnet werden. Der Mittelwert beschreibt den statistischen Durchschnittswert. Für

den Mittelwert werden alle Werte eines Datensatzes addiert und die Summe durch die

35

Anzahl aller Werte geteilt. Zusätzlich lassen sich auch komplexere Parameter wie die

Streuung, die Standardabweichung oder der Korrelationskoeffizient berechnen.

Um feststellen zu können, wie dicht die Werte einer Häufigkeitsverteilung um den

Mittelwert liegen, bedient man sich der Streuparameter. Liegen die Daten sehr dicht am

Mittelwert, spricht man von einer schwachen Streuung, liegen sie weit entfernt um ihn,

von einer starken Streuung. Die Standardabweichung ist ein Maß für die Streubreite der

Werte eines Merkmals rund um dessen Mittelwert (arithmetisches Mittel). Ein wichtiges

und übliches Streumaß ist die Varianz, welche die Verteilung von Werten um

den Mittelwert kennzeichnet. Sie ist das Quadrat der Standardabweichung. Die

Signifikanz p oder der p-Wert ist eine Wahrscheinlichkeit des Auftretens dieses Wertes

unter der Annahme, dass es sich bei den Daten um eine normalverteilte

Grundgesamtheit handelt. Er nimmt daher Werte zwischen 0 und 1 an. Ein hoher p-

Wert spricht für eine Normalverteilung.

Ein weiterer wichtiger Parameter ist der Korrelationskoeffizient. In der Statistik werden

Stärke und Richtung eines linearen Zusammenhanges von zwei kardinalen oder

ordinalen Variablen mit dem Korrelationskoeffizienten wiedergegeben. Der

Korrelationskoeffizient liegt immer zwischen –1 und +1. Der Wert –1 gibt an, dass eine

vollständig negative Korrelation vorliegt. Ein Korrelationskoeffizient kann nicht für

eine nominale Skala errechnet werden.

3.2.2 Induktive Statistik

Damit die Ergebnisse der deskriptiven Statistik vom Teil aufs Ganze interpretiert

werden können, werden die Methoden der induktiven Statistik benötigt. Hier liegt die

statistische Gesamtheit (im Gegensatz zur deskriptiven Statistik) nicht vollständig vor,

sondern nur eine Stichprobe davon. Unter der Annahme, dass die Grundgesamtheit

einer bestimmten theoretischen Verteilung gehorcht, lassen sich auch mit der Stichprobe

statistische Aussagen über das Ganze machen.

Wird ein statistisches Ergebnis als signifikant bezeichnet, so drückt dies aus, dass die

Irrtumswahrscheinlichkeit, eine angenommene Hypothese treffe auf die

Grundgesamtheit zu, nicht über einem festgelegten Niveau liegt. Einfach gesagt: Ein

gemessener Zusammenhang zwischen zwei Variablen tritt in der Stichprobe nicht

einfach zufällig auf, sondern trifft auch für die Grundgesamtheit zu. Auf Signifikanz

geprüft werden können nur Hypothesen, nicht das Ergebnis von Einzelmerkmalen.

36

Hypothesen gehen über den aktuellen Wissensstand hinaus, d. h. mit einer Hypothese

wird eine (neue) Vermutung aufgestellt. Hypothesen sind eindeutig und klar zu

formulieren, damit ihre Aussage empirisch bestätigt oder widerlegt werden kann.

Als Nullhypothese wird eine bestehende Annahme bezeichnet, deren Aussage statistisch

geprüft werden kann. Häufig kann eine Nullhypothese nicht verifiziert, sondern nur

falsifiziert werden. Das heißt, eine Nullhypothese gilt, bis ihr die Fehlerhaftigkeit

nachgewiesen werden kann. Um dies zu ermitteln, muss festgelegt werden, wie hoch die

Irrtumswahrscheinlichkeit (p-Wert) für die Hypothese (hier die positive Korrelation)

maximal sein darf. Die Obergrenze für die Irrtumswahrscheinlichkeit wird mit dem

Signifikanzniveau (α) angegeben. Allgemein werden maximal 5 %

Irrtumswahrscheinlichkeit als zulässig anerkannt, also α = 5 %.

Nun folgt eine Prüfung der Hypothese mit einem Hypothesentest, der für die

vorliegenden Merkmale angewendet werden kann (es gibt verschiedene). Das Ergebnis

des Tests ergibt den p-Wert, die Irrtumswahrscheinlichkeit. Liegt dieser p-Wert unter α

= 5 %, gilt das Ergebnis als signifikant.

3.2.2.1 Chi-Quadrat-Test

Dieser Test, auch Unabhängigkeitstest genannt, untersucht, ob eine

Häufigkeitsverteilung einer nominalskalierten Variablen stochastisch unabhängig von

einer anderen nominalskalierten Variablen ist. Bei einem Chi-Quadrat

Unabhängigkeitstest werden zwei kategorische Variablen gegenübergestellt. Ein

einfaches Hilfsmittel hierfür ist die Kreuztabelle. Es gibt allerdings auch einige

Voraussetzungen und Regeln, die erfüllt sein müssen, damit der χ²-Test berechnet

werden darf. Die erwarteten Häufigkeiten in jeder Zelle müssen größer als 5 sein. Der

χ²-Test darf nur auf Häufigkeiten angewendet werden, niemals auf relative Werte wie

beispielsweise Prozentangaben. Die Stichprobe ist zufällig entnommen worden. Bei

totaler statistischer Unabhängigkeit würde der Chi-Quadrat -Koeffizient den Wert null

annehmen. Je mehr die beobachteten Werte von den erwarteten abweichen, desto größer

wird Chi-Quadrat. Dieser Test ist ein Maß für die statistische Abhängigkeit und sagt

nichts darüber aus, wie stark oder schwach diese statistische Beziehung ist. Dazu muss

einer der folgenden Koeffizienten herangezogen werden.

37

3.2.2.2 Phi-Κοeffizient

Er ist ein Maß für die Stärke der statistischen Beziehung zweier Variablen und errechnet

sich fast ausschließlich bei 2 × 2 Kreuztabellen aus der Maßzahl Chi-Quadrat. Bei

totaler statistischer Unabhängigkeit ist der Phi-Wert gleich null, bei totaler statistischer

Abhängigkeit gleich eins.

3.2.2.3 Cramer΄s V-Koeffizient

Dieser Koeffizient ist das Maß für die Stärke des Zusammenhangs zwischen zwei

Merkmalen bei größeren als 2 × 2 Kreuztabellen und gibt an, wie stark oder schwach

die Abhängigkeit zwischen den Variablen ist.

3.2.2.4 Logistische Regression

Zur Untersuchung mehrerer Einflußgrößen wurde die logistische Regression

durchgeführt. Bei der logistischen Regression soll nicht der Wert eines Merkmals

vorhergesagt werden, sondern der Anteil (p) von Individuen (Probanden, Patienten,

Versuchseinheiten), die dieses Merkmal aufweisen. Das Prinzip der logistischen

Regression besteht nun darin, nicht p selbst, sondern eine Transformation von p, die

Logit-Transformation, geschrieben als logit(p), zu modellieren.

38

4 Ergebnisse

Die Arbeit setzt sich als Ziel das Verständnis, die Analyse und den Vergleich der Rolle

aller wichtigen Parameter für die primären und die Rezidiv-Basalzellkarzinome.

Grundlage hierfür waren 1750 Basalzellkarzinomexzidate von 1380 Patienten, die

hinsichtlich Lokalisation, histologischem Typ, Größe des Tumors, Art der Behandlung,

Residualtumor, Nachresektionen und Tumornatur bzw. ob Primär- oder Rezidivtumor,

in Zusammenhang mit epidemiologischen Faktoren wie Alter, Geschlecht und anderen

gesundheitlichen Faktoren der Patienten über eine Beobachtungszeit von 2–6 Jahren

analysiert wurden.

Die vorliegenden Auswertungen liefern Erkenntnisse darüber, welche Rolle die

verschiedenen Parameter bei der Entstehung eines Primär- oder Rezidivtumors spielen.

Zusätzlich konnte die Korrelation eines positiven Residualtumors mit einem möglichen

Rezidiv sowie der Zeit zwischen Behandlung und Rezidiv bestimmt werden.

4.1 Soziodemografische Daten

Betrachtet wurden 1380 Patienten mit einem mittleren Alter von 74,3 Jahren mit einer

normalen Abweichung von 11,4 Jahren in beide Richtungen. Das höchste Alter liegt bei

103 Jahren, das minimale Alter bei 21 Jahren. Die Patienten wurden in Altersklassen

mit einer Klassenbreite von je 10 Jahren eingruppiert (Tabelle 2).

Von den 1380 Patienten waren 634 (45,9 %) Männer und 746 (54,1 %) Frauen.

Hinsichtlich des mittleren Alters unterscheiden sich die Geschlechter deutlich. Bei

Männern liegt das mittlere Alter bei 72,3 Jahren, bei Frauen bei 80,7 Jahren.

Bemerkenswert ist, dass 89,3 % der Patienten 60 Jahre und älter sind. Der

überwiegende Anteil von 64,5 % befindet sich in einem Alter zwischen 70 und 89

Jahren.

39

Tabelle 2: Häufigkeiten der BCC, bezogen auf die Altersklassen mit einer Klassenbreite von

10 Jahren und das Geschlecht

Alter Zahl Männer

Relative Häufigkeit Männer Zahl Frauen

Relative Häufigkeit Frauen Häufigkeit

Relative Häufigkeit

20-29 1 0,2% 1 0,1% 2 0,1%30-39 4 0,6% 3 0,4% 7 0,5%40-49 15 2,4% 14 1,9% 29 2,1%50-59 52 8,2% 59 7,9% 111 8,0%60-69 123 19,4% 133 17,8% 256 18,6%70-79 228 36,0% 235 31,5% 463 33,6%80-89 176 27,8% 250 33,5% 426 30,9%90-99 33 5,2% 51 6,8% 84 6,1%100-109 2 0,3% 0 0,0% 2 0,1%Gesamt 634 100,0% 746 100,0% 1380 100,0%

4.2 Lokalisation des Basalzellkarzinoms

Mit 31 % bzw. 543 Tumoren steht die Nase an erster Stelle der befallenen

Lokalisationen im Gesicht, an Kapillitium und im Halsbereich. Das Dekolletee ist mit

0,2 % bzw. 4 Patienten am seltensten betroffen. Eine „risikobehaftete“ Lokalisation ist

die Stelle, wo die embryonale Gesichtsfusionslinie verläuft. Dort kann der Tumor tiefer

infiltrieren, aufgrund der Anatomie ist diese Tumorinfiltration deshalb schwieriger zu

definieren. Die Risiko-Lokalisationen repräsentieren sich insgesamt mit der Nase mit

31 %, den paranasalen Arealen mit 0,5 %, den Nasolabialfalten mit 3,3 %, den

präaurikulären Bereichen mit 3,4 %, den retroaurikulären Bereichen mit 2,1 %, den

Augen mit 9,4 %, den Ohren mit 1,7 % und der Oberlippe mit 1,9 %, stellen somit die

Mehrzahl der Lokalisationen im Gesicht, an Hals und Kapillitium mit 64,3% dar. Die

genauen Häufigkeitsverteilungen der Hauptlokalisationen sind der Abbildung 1 sowie

im Detail der Tabelle 3 zu entnehmen.

Abbildung 1: Relative Häufigkeiten der Basazellkarzinome hinsichtlich der Hauptlokalisationen

40

Tabelle 3: Absolute und relative Häufigkeiten der Lokalisationen der BCC im Detail

Lokalisationen im Detail

AbsoluteHäufig- keiten

Relative Häufig- keiten

Lokalisa-tion Klassifizie-rung Summe

Relative Häufigkeiten der Hauptlokalisa-tionen

Nasenspitze 108 6,2%Nasenflügel 220 12,6%Naseneingang 6 0,3%Nasenabhang 24 1,4%Nasenrücken 162 9,3%Nasenwurzel 23 1,3% Nase 543 31,0%Wange 178 10,2%Nasolabialfalte 57 3,3%Paranasal 9 0,5%Präaurikulär 60 3,4%Jochbein 4 0,2% Wange 308 17,6%Augenaußenwinkel 40 2,3%Augeninnenwinkel 53 3,0%Augenbraue 23 1,3%Infraorbital 48 2,7% Auge 164 9,4%Stirn 210 12,0%Schläfe temporal 192 11,0% Stirn 402 23,0%Haaransatz 7 0,4%Kopf occipital 17 1,0%Kopf parietal 22 1,3%Kopf mittig 40 2,3% Kapillitium 86 4,9%Kinn 27 1,5% Kinn 27 1,5%Retroaurikulär 36 2,1%Hals 110 6,3% Hals 146 8,3%Ohrläppchen 13 0,7%Ohrmuschel 3 0,2%Ohrhelix 12 0,7%Anthelix 2 0,1% Ohr 30 1,7%Mundwinkel 4 0,2%Oberlippe 33 1,9%Unterlippe 3 0,2% Mund 40 2,3%

Dekolletee 4 0,2% Dekolletee 4 0,2%Gesamt 1750 100,0% 1750 100,0%

4.3 Tumorlokalisation in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht

Im Folgenden wird überprüft, ob es einen Zusammenhang zwischen dem Alter und der

Lokalisation bei den Geschlechtern gibt (Tabellen 4 und 5). Überwiegend betroffen ist

die Nase bei Männern zwischen 50 und 79 Jahren mit Höhenpunkt zwischen 70 und 79

Jahren. An zweiter Stelle steht bei Männern die Stirn, bei Patienten zwischen 50 und 79

41

Jahren, wobei für Patienten zwischen 40 und 49 und 80 und 89 dies die häufigste

betroffene Stelle ist. Die Nase ist auch für die Frauen zwischen 30 und 99 Jahren die

häufigste betroffene Stelle mit Höhepunkt zwischen 80 und 89 Jahren. Die Wangen sind

an zweiter Stelle bei den Frauen zwischen 40 und 49 sowie 70 und 79 Jahren, danach

folgt die Stirn für alle anderen Altersgruppen bei Frauen. Die größten Unterschiede

zwischen den Geschlechtern liegen am Hals, wobei die Männer häufiger betroffen sind,

und am Mund, wobei dort die Frauen häufiger betroffen sind.

Tabelle 4: Absolute und relative Häufigkeiten zwischen dem Alter und der Lokalisation bei

Männern

Männer Nase Wange Auge Stirn Kapillitium Kinn Hals Ohr Mund Dekolletee Gesamt

20-29 1(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(100%)

30-39 1(25%) 0(0%) 1(25%) 0(0%) 1(25%) 0(0%) 1(25%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 4(100%)

40-49 2(12%) 4(24%) 3(18%) 5 (29%) 0(0%) 0(0%) 2(12%) 0(0%) 1(6%) 0(0%) 17(100%)

50-59 25(46%) 7(13%) 8(15%) 10(19%) 2(4%) 0(0%) 2(4%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 54(100%)

60-69 42(28%) 24(16%) 16(11%) 36(24%) 6(4%) 2(1%) 18(12%) 5(3%) 2(1%) 0(0%) 151(100%)

70-79 94(33%) 38(13%) 30(11%) 68(24%) 15(5%) 3(1%) 26(9%) 7(2%) 3(1%) 2(1%) 286(100%)

80-89 60(23%) 56(21%) 19(7%) 70(27%) 11(4%) 5(2%) 28(11%) 11(4%) 2(1%) 0(0%) 262(100%)

90-99 22(49%) 8(18%) 2(4%) 8(18%) 2(4%) 0(0%) 3(7%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 45(100%)

100-109 0(0%) 2(67%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(33%) 0(0%) 0(0%) 3(100%)

Gesamt 247(30%) 139(17%) 79(10%) 197(24%) 37(5%) 10(1%) 80(10%) 24(3%) 8(1%) 2(0%) 823(100%)

Tabelle 5: Absolute und relative Häufigkeiten zwischen dem Alter und der Lokalisation bei

Frauen

Frauen Nase Wange Auge Stirn Kapillitium Kinn Hals Ohr Mund Dekolletee Gesamt

20-29 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(100%0(0%) 0(0%) 1(100%)

30-39 1(33%) 1(33%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(33%) 0(0%) 3(100%)

40-49 4(27%) 3(20%) 3(20%) 3(20%) 2(13%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 15(100%)

50-59 28(41%) 13(19%) 9(13%) 9(20%) 4(6%) 2(3%) 0(0%) 0(0%) 3(4%) 0(0%) 68(100%)

60-69 44(30%) 19(13%) 24(16%) 30(20%) 6(4%) 3(2%) 9(6%) 0(0%) 11(8%) 0(0%) 146(100%)

70-79 86(30%) 64(22%) 24(8%) 61(20%) 17(6%) 8(3%) 14(5%) 1(0%) 12(4%) 1(0%) 288(100%)

80-89 109(33%) 56(17%) 24(7%) 80(20%) 18(5%) 4(1%) 34(10%) 3(1%) 3(1%) 1(0%) 332(100%)

90-99 24(32%) 13(18%) 1(1%) 22(20%) 2(3%) 0(0%) 9(12%) 1(1%) 2(3%) 0(0%) 74(100%)

100-109 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(100%)

Gesamt 296(32%) 169(18%) 85(9%) 205(22%) 49(5%) 17(2%) 66(7%) 6(1%) 32(4%) 2(0%) 927(100%)

42

4.4 Analyse der Häufigkeit der histologischen Subtypen und zusätzlicher

Informationen

Mit dieser Übersicht werden die Häufigkeiten des Auftretens der histologischen

Subtypen vorgestellt. Mit 1091 Tumoren und einem prozentualen Anteil von 62,3 %

steht das solide Basalzellkarzinom mit Abstand an erster Stelle, gefolgt von den

gemischten Basalzellkarzinomen mit 496 Tumoren bzw. 28,3 % sowie an dritter Stelle

mit 58 Patienten oder 3,3 % das sklerodermiforme Basalzellkarzinom. Eine detaillierte

Vorstellung der Subtypen der gemischten Karzinome erfolgt in Tabelle 7, wobei das

Abbild der histologischen Subtypen in Abbildung 2 und Tabelle 6 dargestellt ist. Die

Aufstellung, wie häufig zusätzliche Informationen zu einem Tumor wie Ulzeration,

Pigmentierung, Riesengröße oder Infiltration auftreten, ist in Tabelle 8 zu sehen.

Tabelle 6: Absolute und relative Häufigkeiten der histologischen Typen des Basalzellkarzinoms

Histologischer Typ des BCC Absolute Häufigkeiten Relative Häufigkeiten Solides 1091 62,3%Multizentrisches 37 2,1%Sklerodermiformes 58 3,3%Metatypisches 15 0,9%Zystisches 1 0,1%Mikronoduläres 9 0,5%Infiltratives 3 0,2%Anderer Typ 40 2,3%Gemischt 496 28,3%Gesamt 1750 100,0%

Abbildung 2 : Relative Häufigkeiten der histologischen Subtypen des Basalzellkarzinoms

43

Tabelle 7: Absolute und relative Häufigkeiten der gemischten histologischen Subtypen im

Detail

Gemischte Subtypen der Basaliome in Detail Absolute Häufigkeiten Relative Häufigkeiten Solides, multizentrisches 205 41,3%Solides, sklerosierendes 92 18,5%Solides, metatypisches 37 7,5%Solides, zystisches 124 25,0%Solides, mikronoduläres 4 0,8%Solides, infiltratives 5 1,0%Multizentrisches, zystisches 1 0,2%Multizentrisches, mikronoduläres 2 0,4%Sklerosierendes, metatypisches 3 0,6%Multizentrisches, sklerosierendes 1 0,2%Mikronoduläres, zystisches 1 0,2%Solides, multizentrisches, sklerosierendes 8 1,6%Solides, multizentrisches, metatypisches 3 0,6%Solides, multizentrisches, zystisches 2 0,4%Solides, sklerosierendes, metatypisches 1 0,2%Solides, sklerosierendes, zystisches 3 0,6%Solides, metatypisches, zystisches 2 0,4%Solides, zystisches, infiltratives 2 0,4%Gesamt 496 100,0%

Tabelle 8: Häufigkeiten der zusätzlichen Informationen der BCC

Zusätzliche Informationen Absolute Zahlen Relative Zahlen

Ulzeration ………………...409…………… 23,4%Pigmentierung …………………..27…………….... 1,5%Infiltration …………………….5………… 0,3%Riesentumoren …………………..12…………….. 0,7%

4.5 Bei welchen histologischen Subtypen treten Ulzeration, Pigmentierung und

Riesentumoren vermehrt auf?

Ulzerationen treten mit 72,6 % am häufigsten (Tabelle 9) bei soliden Karzinomen auf.

An zweiter Stelle liegen Ulzerationen bei gemischten Karzinomen, wobei hier

bedeutsam ist, dass die soliden zystischen Karzinome mit 35,6 % am häufigsten

ulzerieren, nicht die häufiger auftretenden solide-multizentrisch gemischten Karzinome,

die mit 23,3% an zweiter Stelle liegen (Tabelle 10). Eine Pigmentierung zeigen auch

am häufigsten die soliden Karzinome mit 70,4 %, mit 29,6 % die gemischten

Karzinome (Tabelle 9), wobei auch hier der solide-zystische Typ am häufigsten mit

44

Abbildung 3: Relative Häufigkeiten der zusätzlichen Informationen innerhalb der histologischen

Typen

50 % im Vergleich zum solide-multizentrischen Typ mit 37,5 % an zweiter Stelle

vorkommt (Tabelle 10). Riesentumoren treten mit 50 % bei gemischten

Basalzellkarzinomen am häufigsten und mit 41,7 % bei den soliden auf (Tabelle 9). Die

gemischten Riesentumoren gehörten mit 50 % zum solide-multizentrischen Typ, mit

33,3 % zum solide-metatypischen Typ und mit 16,7 % zum solide-zystischen Typ

(Tabelle 10). Bei Betrachtung der Unterschiede innerhalb eines histologischen Typs

ulzerieren solide Karzinome zu 27,2 %, die sklerosierenden Basalzellkarzinome zu

20,7 % und die metatypischen Karzinome zu 20 %. Riesen-BCC treten am häufigsten

bei sklerosierenden Karzinomen mit 1,7 % auf (Abbildung 3).

5 Tumoren des soliden histologischen Typs (100 %) haben in Muskeln, Lymphe,

Knochen, Knorpel, Gefäße, Nerven oder perineural infiltriert (Tabelle 9).

Es lässt sich also zusammenfassen, dass die soliden Karzinome auch am häufigsten

ulzerieren und pigmentiert sind, wobei die problematischeren gemischten Karzinome

am häufigsten unter den Riesentumoren zu finden sind. Zusätzlich zeigt der solide-

zystische Typ der gemischten Karzinome am häufigsten eine Ulzeration bzw.

Pigmentierung, wobei die solide-multizentrischen Typen am häufigsten Riesentumoren

entwickeln.

45

Tabelle 9: Häufigkeit der zusätzlichen Informationen in Abhängigkeit der histologischen Typen

(absolute und relative Häufigkeiten)

Histologischer Subtyp Ulzeration Pigmentierung Riesentumor Infiltration Solides 297(72,6%) 19(70,4%) 5(41,7%) 5(100%)Multizentrisches 4(1%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)Sklerosierendes 12(2,9%) 0(0%) 1(8,3%) 0(0%)Metatypisches 3(0,7%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)Zystisches 1(0,2%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)Mikronoduläres 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)Infiltratives 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)Anderer Typ 2(0,5%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)Gemischt 90(22%) 8(29,6%) 6(50%) 0(0%)Gesamt 409(100%) 27(100%) 12(100%) 5(100%)

Tabelle 10: Analyse der gemischten histologischen Typen bei ulzerierten, pigmentierten und

Riesentumoren der BCC (absolute und relative Häufigkeiten)

Gemischte: Histologische Typen Ulzeration Pigmentierung RiesentumorSolides, multizentrisches 21 (23,33%) 3 (37,5%) 3 (50%)Solides, sklerosierendes 16 (17,78%) 0 (0%) 0 (0%)Solides, metatypisches 14 (15,56%) 1 (12,50%) 2 (33,33%)Solides, zystisches 32 (35,56%) 4 (50%) 1 (16,67%)Solides, infiltrierendes 1 (1,11%) 0 (0%) 0 (0%)Sklerosierendes, metatypisches 1 (1,11%) 0 (0%) 0 (0%)Solides, multizentrisches, sklerosierendes 1 (1,11%) 0 (0%) 0 (0%)Solides, multizentrisches, metatypisches 1 (1,11%) 0 (0%) 0 (0%)Solides, metatypisches, zystisches 2 (2,22%) 0 (0%) 0 (0%)Solides, zystisches, infiltrierendes 1 (1,11%) 0 (0%) 0 (0%)Gesamt 90 (100%) 8 (100%) 6 (100%)

4.6 Häufigkeit des histologischen Subtyps in Abhängigkeit von Alter und

Geschlecht

Bei beiden Geschlechtern tritt in allen Altersklassen das solide Basalzellkarzinom am

häufigsten auf. Die Verteilung des soliden Basalzellkarzinoms ist für beide

Geschlechter sehr ähnlich mit dem höchstem Auftreten von 21,5 % zwischen 70 und 79

Jahren für Männer und Frauen. An zweiter Stelle stehen die gemischten

Basalzellkarzinome für alle Altersklassen und beide Geschlechter, außer bei den Frauen

zwischen 40 und 49 Jahren, bei denen die sklerosierenden Basalzellkarzinome die

zweite Stelle einnehmen. Auffallend ist, dass die Mehrzahl der gemischten

Basalzellkarzinome bei Männern zwischen 70 und 79 Jahren mit 77 Fällen (29,4 %)

auftritt, bei Frauen zwischen 80 und 89 Jahren mit 106 Fällen (31,9 %). An dritter Stelle

46

steht das sklerosierende BCC im Wechsel mit anderen Typen des Karzinoms. Die Daten

sind den Tabellen 11 und 12 zu entnehmen. Die weiteren histologischen Typen sind

seltener.

Tabelle 11: Häufigkeit des histologischen Subtyps bezogen auf die Altersklassen bei Männern

(absolute und relative Häufigkeiten)

Männer Solides Multizentr. Sklerosier. Metatyp. Zystisches Mikronod. Infiltrier. Anderer Gemischter Summe

20-29 0(0%) 0(0%) 1(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(100%)

30-39 3(75%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(25%) 0(0%) 4(100%)

40-49 12(70,6%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(5,9%) 4(23,5%) 17(100%)

50-59 36(66,7%) 1(1,9%) 2(3,7%) 0(0%) 1(1,9%) 0(0%) 0(0%) 3(5,6%) 11(20,4%) 54(100%)

60-69 89(58,9%) 2(1,3%) 7(4,6%) 0(0%) 0(0%) 1(0,7%) 0(0%) 2(1,3%) 50(33,1%) 151(100%)

70-79 177(61,9%) 12(4,2%) 4(1,4%) 1(0,3%) 0(0%) 2(0,7%) 1(0,3%) 5(1,7%) 84(29,4%) 286(100%)

80-89 161(61,5%) 4(1,5%) 7(2,7%) 2(0,8%) 0(0%) 4(1,5%) 0(0%) 7(2,7%) 77(29,4%) 262(100%)

90-99 29(64,4%) 0(0%) 1(2,2%) 3(6,7%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(2,2%) 11(24,4%) 45(100%)

100-109 1(33,3%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 2(66,7%) 3(100%)

Gesamt 508(61,7%) 19(2,3%) 22(2,7%) 6(0,7%) 1(0,1%) 7(0,9%) 1(0,1%) 20(2,4%) 239(29%) 823(100%) (Multizentr.=Multizentrisches BCC, Sklerosier.= Sklerosierendes BCC, Metatyp.=Metatypisches BCC, Mikronod.=Mikronoduläres BCC, Infiltrier.=Infiltrierendes BCC)

Tabelle 12: Häufigkeit des histologischen Subtyps bezogen auf die Altersklassen bei Frauen

(absolute und relative Häufigkeiten)

Frauen Solides Multizentr. Sklerosier. Metatyp. Zystisches Mikronod. Infiltrier. Anderer Gemischter Summe

20-29 1(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(100%)

30-39 3(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3(100%)

40-49 9(60%) 1(6,7%) 3(20%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 2(13,3%) 15(100%)

50-59 46(67,6%) 3(4,4%) 4(5,9%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(1,5%) 2(2,9%) 12(17,6%) 68(100%)

60-69 96(65,8%) 5(3,4%) 7(4,8%) 1(0,7%) 0(0%) 0(0%) 1(0,7%) 2(1,4%) 34(23,3%) 146(100%)

70-79 199(69,1%) 4(1,4%) 8(2,8%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 4(1,4%) 73(25,3%) 288(100%)

80-89 193(58,1%) 5(1,5%) 10(3%) 5(1,5%) 0(0%) 2(0,6%) 0(0%) 11(3,3%) 106(31,9%) 332(100%)

90-99 36(48,6%) 0(0%) 4(5,4%) 3(4,1%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(1,4%) 30(40,5%) 74(100%)

100-109 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Gesamt 583(62,9%) 18(1,9%) 36(3,9%) 9(1%) 0(0%) 0(0,2%) 0(0,2%) 20(2,2%) 257(27,7%) 927(100%) (Multizentr.=Multizentrisches BCC, Sklerosier.= Sklerosierendes BCC, Metatyp.=Metatypisches BCC, Mikronod.=Mikronoduläres BCC, Infiltrier.=Infiltrierendes BCC)

47

4.7 Tumorlokalisation in Abhängigkeit vom histologischen Typ

In diesem Kapitel wird die Korrelation zwischen histologischem Typ und Lokalisation

analysiert. Sehr charakteristisch ist, dass bei allen Lokalisationen das solide

Basalzellkarzinom am häufigsten auftritt. Eine Ausnahme stellt das Dekolletee dar, wo

am häufigsten gemischte Basalzellkarzinome auftreten. Die gemischten Karzinome

befallen an zweithäufigster Stelle alle Lokalisationen außer dem Dekolletee, wo die

multizentrischen Karzinome an zweiter Stelle hinter den gemischten registriert wurden.

Der dritthäufigste histologische Typ ist mit 3,31 % das sklerosierend Karzinom. Tabelle

13 zeigt, dass dies nicht für alle Lokalisationen gilt, sondern für Nase, Wangen, Augen,

Stirn, Ohren und den Mundbereich, wo sich auch die Risiko-Lokalisationen befinden.

Ausnahmen stellen hier das Kapillitium, wo andere Typen an dritter Stelle der

sklerosierenden Karzinome vorkommen sowie Kinn und Hals dar, wo auch der

multizentrische Typ des sklerosierenden Typs vorherrscht. An den Ohren finden sich

sklerosierende sowie metatypische Karzinome an dritter Stelle (Tabellen 13 und 14).

Tabelle 13: Histologischer Typ in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation (absolute und

relative Häufigkeiten)

Nase Wange Auge Stirn Kapillitium Kinn Hals Ohr Mund Dekolletee Summe

Solides 369(68%) 183(59,4%) 120(73,2%) 233(58%) 44(51,2%) 24(88,9%) 72(49,3%) 21(70%) 25(62,5%) 0(0%) 1091(62,3%)

Multizentr. 4(0,7%) 7(2,3%) 4(2,4%) 8(2%) 3(3,5%) 1(3,7%) 8(5,5%) 0(0%) 1(2,5%) 1(25%) 37(2,1%)

Sklerosier. 21(3,9%) 10(3,2%) 3(1,8%) 15(3,7%) 2(2,3%) 0(0%) 1(0,7%) 1(3,3%) 5(12,5%) 0(0%) 58(3,31%)

Metatypisch. 3(0,6%) 4(1,3%) 1(0,6%) 4(1%) 1(1,2%) 0(0%) 0(0%) 1(3,3%) 1(2,5%) 0(0%) 15(0,86%)

Zystisches 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,2%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,06%)

Mikronodul. 2(0,4%) 1(0,3%) 2(1,2%) 4(1%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 9(0,51%)

Infiltrier. 0(0%) 1(0,3%) 0(0%) 1(0,2%) 0(0%) 0(0%) 1(0,7%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3(0,17%)

Anderer 10(1,8%) 8(2,6%) 2(1,2%) 12(3%) 3(3,5%) 0(0%) 5(3,4%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 40(2,29%)

Gemischter 134(24,7%) 94(30,5%) 32(19,5%) 124(30,8%) 33(38,4%) 2(7,4%) 59(40,4%) 7(23,3%) 8(20%) 3(75%) 496(28,34%)

Gesamt 543(100%) 308(100%) 164(100%) 402(100%) 86(100%) 27(100%) 146(100%)30(100%) 40(100%) 4(100%) 1750(100%)

(Multizentr.=Multizentrisches BCC, Sklerosier.= Sklerosierendes BCC, Metatyp.=Metatypisches BCC, Mikronod.=Mikronoduläres BCC, Infiltrier.=Infiltrierendes BCC)

Innerhalb der histologischen Typen lässt sich erkennen, dass der multizentrische Typ

am häufigsten an Stirn und Hals auftritt, der zystische an der Stirn, wobei der

48

metatypische Typ die Wangen und die Stirn am häufigsten befällt. Alle anderen

histologischen Typen befallen die Nase (Tabelle 14).

Tabelle 14: Histologischer Typ in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation (relative

Häufigkeiten)

Nase Wange Auge Stirn Kapillitium Kinn Hals Ohr Mund Dekolletee Summe

Solides 33,8% 16,8% 11,0% 21,4% 4,0% 2,2% 6,6% 1,9% 2,3% 0,0% 100,0%

Multizentrisches 10,8% 18,9% 10,8% 21,6% 8,1% 2,7% 21,6% 0,0% 2,7% 2,7% 100,0%

Sklerosierendes 36,2% 17,2% 5,2% 25,9% 3,4% 0,0% 1,7% 1,7% 8,6% 0,0% 100,0%

Metatypisches 20,0% 26,7% 6,7% 26,7% 6,7% 0,0% 0,0% 6,7% 6,7% 0,0% 100,0%

Zystisches 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Mikronoduläres 22,2% 11,1% 22,2% 44,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Infiltrierendes 0,0% 33,3% 0,0% 33,3% 0,0% 0,0% 33,3% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Anderer Typ 25,0% 20,0% 5,0% 30,0% 7,5% 0,0% 12,5% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Gemischt 27,0% 19,0% 6,5% 25,0% 6,7% 0,4% 11,9% 1,4% 1,6% 0,6% 100,0%

Gesamt 31,0% 17,6% 9,4% 23,0% 4,9% 1,5% 8,3% 1,7% 2,3% 0,2% 100,0%

4.8 Häufigkeit des Auftretens anderer begleitender Hauttumoren in

Abhängigkeit vom histologischen Typ

Die erfassten 1380 Patienten, die an einem Basalzellkarzinom erkrankten, wurden

zusätzlich hinsichtlich des Auftretens anderer Hauttumoren untersucht. Über ein Viertel

der Patienten (358) war an einem weiteren Hauttumor erkrankt. Eine Aufstellung dieser

Tumoren bietet die Tabelle 15. Auf diesem Weg wurde eine mögliche Korrelation

zwischen Basalzellkarzinomen bestimmter histologischer Typen und anderer

Hautkrebsarten abgeklärt. Von den untersuchten Patienten war mit 175 oder 48,9 % fast

die Hälfte an einem anderen Basalzellkarzinom erkrankt. Zusätzlich waren 73 oder

20,4 % an verschiedenen Hauttumoren erkrankt, wobei 46 (12,9 %) und 43 (12 %) der

Patienten von einem Bowen-Karzinom bzw. einem Plattenepithelkarzinom betroffen

waren.

Als seltenste begleitende Hauttumoren wurden das Syringocystadenoma, das Merkel-

Zell-Karzinom und das Keratoakanthom beschrieben. Alle Patienten mit begleitenden

Hauttumoren waren vorrangig an einem Basalzellkarzinom des soliden histologischen

Typs erkrankt, nachfolgend an gemischten Karzinomen. War der begleitende Tumor ein

Basalzellkarzinom oder Melanom, waren sklerosierende Basalzellkarzinome der

dritthäufigste Typ. Waren die begleitenden Tumoren jedoch ein Bowen-Karzinom oder

49

ein Plattenepithelkarzinom, wurden Basalzellkarzinome des metatypischen

histologischen Typs als dritthäufigste registriert. Aus diesem Grund, obwohl insgesamt

seltener angetroffen als die sklerosierenden Karzinome, ließe sich hier eine Korrelation

zwischen metatypischen Basalzellkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen bzw.

Bowen-Karzinomen vermuten.

Tabelle 15: Histologischer Typ in Abhängigkeit von anderen begleitenden Hauttumoren

(absolute und relative Häufigkeiten)

BCC PEK Bowen Lentigo Mal. Melan. Fibrox. Merkel Ka. Keratoak. Trichoepith. Syringoc. Versch. Gesamt

Noduläres 104(29,1%) 28(7,8%) 25(7%) 4(1,1%) 6(1,7%) 2(0,6%) 1(0,3) 1(0,3%) 2(0,6%) 1(0,3%) 36(10,1%) 210(58,7%)

Multiz. 3(0,8%) 0(0%) 1(0,3%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,3%) 5(1,4%)

Skleros. 5(1,4%) 0(0%) 2(0,6%) 0(0%) 1(0,3%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 2(0,6%) 10(2,8%)

Metatyp. 1(0,3%) 2(0,6%) 3(0,8%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,3%) 7(2%)

Zystisches 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Mikron. 2(0,6%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,3%) 3(0,8%)

Infiltrier. 1(0,3%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,3%)

Anderer 0(0%) 1(0,3%) 1(0,3%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 6(1,7%) 8(2,2%)

Gemischter 59(16,5%) 12(3,4%) 14(3,9%) 2(0,6%) 1(0,3%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 26(7,3%) 114(31,8%)

Gesamt 175(48,9%) 43(12%) 46(12,8%) 6(1,7%) 8(2,2%) 2(0,6%) 1(0,3%) 1(0,3%) 2(0,6%) 1(0,3%) 73(20,4%) 358(100%) (Multiz.=Multizentrisches BCC, Skleros.= Sklerosierendes BCC, Metatyp.=Metatypisches BCC, Mikron.=Mikronoduläres BCC, Infiltrier.=Infiltrierendes BCC, Bowen=Bowen Karzinom, Lentigo Mal.=Lentigo Maligna, Melan.=Melanom malignes, Fibrox.=Fibroxanthom atypisches, Merkel Ka.= Merkelzell-Karzinom, Keratoak.= Keratoakanthom, Trichoepith.=Trichoepitheliom, Syringoc.= Syringocystadenoma papilliferum, Versch.=Verschiedene Tumoren)

4.9 Häufigkeit der Infiltration der Basalzellkarzinome hinsichtlich des

histologischen Typs

Hier werden die Basalzellkarzinome, die in Muskeln, Lymphe, Knochen, Knorpel,

Gefäße, Nerven oder perineural infiltrierten, hinsichtlich ihres histologischen Typs

untersucht. Wie in Tabelle 8 ersichtlich, haben insgesamt nur 5 Tumoren (0,3 %) andere

Gewebe infiltriert. Alle 5 Tumoren (100 %) wurden als solide Basalzellkarzinome

beschrieben. Da die absoluten Zahlen hier sehr niedrig sind, lassen sich die Befunde

nicht weiter beweisen.

50

4.10 Häufigkeit der Infiltration der Basalzellkarzinome hinsichtlich der

Tumorlokalisation

Die Basalzellkarzinome, die in Muskeln, Lymphe, Knochen, Knorpel, Gefäße, Nerven

oder perineural infiltrierten, wurden hinsichtlich ihrer Lokalisation untersucht. Wie

Abbildung 4 darstellt, haben von den 5 Tumoren 2 Tumoren (40 %) in die Nase

infiltriert: einer den Nasenrücken, ein weiterer den Nasenflügel, jeweils an der linken

Seite. Die anderen drei Tumoren verteilen sich wie folgt: ein Tumor (20 %) hat in die

rechte Nasolabialfalte infiltriert, ein Tumor (20 %) in die linke Schläfe und ein Tumor

(20 %) in den rechten retroaurikulären Bereich. Es ist zu erkennen, dass sich die

Tumoren zu 100 % auf den risikobehafteten H-Gesichtslokalisationen befinden: Nase

(40 %), Nasolabialfalte (20 %), Schläfe (20 %), retroaurikulär (20 %). Wie bereits

vorweggenommen, lassen sich wegen der geringen absoluten Zahlen hier keine

statistisch sicheren Ergebnisse festhalten.

Abbildung 4: Infiltration der Basazellkarzinome hinsichtlich der Lokalisation………..

4.11 Tumorgröße in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht

Die Tumorgröße ist einer der wichtigsten Parameter für die Risikobeurteilung des

Tumors. Wie sich aus Tabelle 16 und Abbildung 5 ergibt, liegt die häufigste

Tumorgröße zwischen 10 und 19 mm (604 Tumoren oder 34,5 %). An zweiter Stelle

liegen die deutlich größeren Tumoren zwischen 2 und 5 cm mit 486 Fällen oder 27,7 %,

die auch als Risiko-Tumoren bezeichnet werden. Am seltensten sind die Riesentumoren

mit über 5 cm im Durchmesser, von denen insgesamt 12 Fälle oder 0,7 % registriert

wurden.

51

Tabelle 16: Verteilung der Tumorgröße in absoluten und relativen Häufigkeiten

Größe Klassifikation Tumorgröße in mm Absolute Zahlen Relative Zahlen

I <5mm 269 15,4%

II 5-9mm 370 21,1%III 10-19mm 604 34,5%IV 20-49mm 486 27,8%

V >49mm 12 0,7%

Unbekannt Unbekannt 9 0,5%

Gesamt 1750 100,0%

Abbildung 5: Tumorgröße in relativen Häufigkeiten

Die Tabellen 17 und 18 zeigen die Verteilung der Tumorgröße bezüglich Altersklassen

bei Männern und Frauen. Die Spalten I–V betrachten die Tumorgröße, wie sie in

Tabelle 16 abgebildet wurde. Die Männer haben am häufigsten Tumoren zwischen 10

und 19 mm im Alter zwischen 70 und 79 Jahren, Frauen hingegen zwischen 80 und 89

Jahren. Die Verteilung zwischen den Geschlechtern zeigt im Weiteren, dass Frauen mit

17,6 % häufiger als Männer (12,9 %) Tumoren kleiner als 5 mm aufweisen. Dies zeigt

jeweils die Spalte IV der Tabellen 17 und 18. Offensichtlich bedeutet dies, dass Frauen

bei Auftreten eines Tumors sensibler und schneller reagieren. Die Größe zwischen 2

und 5 cm tritt mit 30,1 % deutlich häufiger bei Männern als bei Frauen (25,7 %) auf.

Die Tumorgröße zwischen 5 und 9 mm sowie 10 und 19 mm zeigt für beide

Geschlechter eine ähnliche Verteilung. Gleiches gilt für die Riesentumoren.

52

Tabelle 17: Tumorgröße in Abhängigkeit von Altersklassen bei Männern in absoluten und

relativen Häufigkeiten

Männer I (<5mm) II (5-9mm) III (10-19mm) IV (20-49mm) V (>49mm) Unbekannt Gesamt

20-29 1(0,1%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,1%)

30-39 2(0,2%) 0(0%) 0(0%) 2(0,2%) 0(0%) 0(0%) 4(0,5%)

40-49 2(0,2%) 7(0,9%) 5(0,6%) 3(0,4%) 0(0%) 0(0%) 17(2,1%)

50-59 8 (1%) 14(1,7%) 21(2,6%) 11(1,3%) 0(0%) 0(0%) 54(6,6%)

60-69 21(2,6%) 33(4%) 47(5,7%) 47(5,7%) 1(0,1%) 2(0,2%) 151(18,3%)

70-79 33(4%) 64(7,8%) 101(12,3%) 86(10,4%) 2(0,2%) 0(0%) 286(34,8%)

80-89 31(3,8%) 51(6,2%) 94(11,4%) 84(10,2%) 1(0,1%) 1(0,1%) 262(31,8%)

90-99 8(1%) 5(0,6%) 19(2,3%) 13(1,6%) 0(0%) 0(0%) 45(5,5%)

100-109 0(0%) 0(0%) 1(0,1%) 2(0,2%) 0(0%) 0(0%) 3(0,4%)

Gesamt 106(12,9%) 174(21,1%) 288(35%) 248(30,1%) 4(0,5%) 3(0,4%) 823(100%)

Tabelle 18: Tumorgröße in Abhängigkeit von Altersklassen bei Frauen in absoluten und

relativen Häufigkeiten

Frauen I (<5mm) II(5-9mm) III(10-19mm) IV(20-49mm) V(>49mm) Unbekannt Gesamt

20-29 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,1%) 0(0%) 0(0%) 1(0,1%)

30-39 1(0,1%) 0(0%) 2(0,2%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3(0,3%)

40-49 5(0,5%) 5(0,5%) 1(0,1%) 4(0,4%) 0(0%) 0(0%) 15(1,6%)

50-59 20(2,2%) 18(1,9%) 22(2,4%) 8(0,9%) 0(0%) 0(0%) 68(7,3%)

60-69 33(3,6%) 35(3,8%) 46(5%) 30(3,2%) 0(0%) 2(0,2%) 146(15,7%)

70-79 56(6%) 62(6,7%) 99(10,7%) 71(7,7%) 0(0%) 0(0%) 288(31,1%)

80-89 42(4,5%) 65(7%) 122(13,2%) 94(10,1%) 5(0,5%) 4(0,4%) 332(35,8%)

90-99 6(0,6%) 11(1,2%) 24(2,6%) 30(3,2%) 3(0,3%) 0(0%) 74(8%)

100-109 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Gesamt 163(17,6%) 196(21,1%) 316(34,1%) 238(25,7%) 8(0,9%) 6(0,6%) 927(100%)

4.12 Tumorgröße in Abhängigkeit vom histologischen Typ

Tabelle 19 präsentiert die Verteilung der verschiedenen Tumorgrößen in Abhängigkeit

von den histologischen Typen der 1750 registrierten Basalzellkarzinome. Am

häufigsten wurde mit 374 Tumoren (21,4 %) der solide histologische Typ zwischen 1

und 2 cm gesichert. Fast gleichauf folgen 255 (14,6 %) solide BCC zwischen 2 und 5

cm sowie 253 (14,5 %) solide BCC zwischen 0,5 und 1 cm. Die gemischten

Basalzellkarzinome sind mit 177 (10,1 %) und 176 (10,1 %) auf Tumoren zwischen 1

und 2 cm bzw. 2 und 5 cm verteilt. Ähnliches zeigen auch andere histologische Typen

wie das mikronoduläre (0,2 %) und das infiltrative (0,1 %) Basalzellkarzinom, die

jeweils mit 1–2 cm oder 2–5 cm detektiert werden.

53

Erwähnenswert ist, dass das multizentrische und besonders das sklerodermiforme

Basalzellkarzinom aufgrund ihres untypischen Bildes häufig erst mit einer Größe von 2-

5 cm entdeckt werden.

Tabelle 19: Tumorgröße in Abhängigkeit vom histologischen Typ in absoluten und relativen

Häufigkeiten

Histologischer Typ I (<5mm) II(5-9mm) III(10-19mm) IV(20-49mm) V(>49mm) Unbekannt Gesamt

Noduläres 199(11,4%) 253(14,5%) 374(21,4%) 255(14,6%) 5(0,3%) 5(0,3%) 1091(62,3%)

Multizentrisches 4(0,2%) 6(0,3%) 13(0,7%) 14(0,8%) 0(0%) 0(0%) 37(2,1%)

Sklerodermiformes 6(0,3%) 17(1%) 13(0,7%) 20(1,1%) 1(0,1%) 1(0,1%) 58(3,3%)

Metatypisches 1(0,1%) 2(0,1%) 7(0,4%) 5(0,3%) 0(0%) 0(0%) 15(0,9%)

Zystisches 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(0,1%) 0(0%) 0(0%) 1(0,1%)

Mikronoduläres 1(0,1%) 2(0,1%) 3(0,2%) 3(0,2%) 0(0%) 0(0%) 9(0,5%)

Infiltratives 0(0%) 0(0%) 2(0,1%) 1(0,1%) 0(0%) 0(0%) 3(0,2%)

Anderer Typ 5(0,3%) 7(0,4%) 15(0,9%) 11(0,6%) 0(0%) 2(0,2%) 40(2,3%)

Gemischt 53(3%) 83(4,7%) 177(10,1%) 176(10,1%) 6(0,3%) 1(0,1%) 496(28,3%)

Gesamt 269(15,4%) 370(21,1%) 604(34,5%) 486(27,8%) 12(0,7%) 9(0,5%) 1750(100%)

4.13 Tumorgröße in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation

In diesem Abschnitt wurde untersucht, wie die Tumorlokalisation sich auf die

Tumorgröße auswirkt. Wie aus Tabelle 20 ersichtlich, treten die kleinen Tumoren von

0,5–1 cm am häufigsten mit 189 (10,8 %) an der Nase auf. Es folgen mit 176 Fällen

(10,1 %) BCC zwischen 2 und 5 cm an der Stirn. Bemerkenswert ist, dass 20,6 % der

BCC unter 1 cm groß sind und sich an der Nase befinden. Das bedeutet, dass 66,5 %

der Tumoren der Nase kleiner als 1 cm sind. Auffallend ist außerdem, dass größere

Tumoren zwischen 2 und 5 cm außer an der Stirn am häufigsten am Kapillitium, am

Kinn und am Hals auftraten. Lokalisationen, die sensibler für die Entdeckung eines

Basalzellkarzinoms sind, scheinen außer der Nase auch Augen und Mund zu sein.

Riesentumoren treten am häufigsten an Stirn und Hals, gefolgt von Dekolletee und

Wangen auf.

54

Tabelle 20: Tumorgröße in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation in absoluten und relativen

Häufigkeiten

Tumor Lokalisation I (<5mm) II(5-9mm) III(10-19mm) IV(20-49mm) V(>49mm) Unbekannt Gesamt

Nase 172(9,8%) 189(10,8%) 160(9,1%) 21(1,2%) 0(0%) 1(0,1%) 543(31%)

Wange 16(0,9%) 43(2,5%) 129(7,4%) 118(6,7%) 1(0,1%) 1(0,1%) 308(17,6%)

Auge 38(2,2%) 56(3,2%) 53(3%) 16(0,9%) 0(0%) 1(0,1%) 164(9,4%)

Stirn 22(1,3%) 42(2,4%) 152(8,7%) 176(10,1%) 6(0,3%) 4(0,2%) 402(23%)

Kapillitium 3(0,2%) 3(0,2%) 28(1,6%) 51(2,9%) 1(0,1%) 0(0%) 86(4,9%)

Kinn 2(0,1%) 4(0,2%) 9(0,5%) 12(0,7%) 0(0%) 0(0%) 27(1,5%)

Hals 6(0,3%) 9(0,5%) 48(2,7%) 79(4,5%) 3(0,2%) 1(0,1%) 146(8,3%)

Ohr 4(0,2%) 8(0,5%) 11(0,6%) 7(0,4%) 0(0%) 0(0%) 30(1,7%)

Mund 6(0,3%) 15(0,9%) 14(0,8%) 4(0,2%) 0(0%) 1(0,1%) 40(2,3%)

Dekolletee 0(0%) 1(0,1%) 0(0%) 2(0,1%) 1(0,1%) 0(0%) 4(0,2%)

Gesamt 269(15,4%) 370(21,1%) 604(34,5%) 486(27,8%) 12(0,7%) 9(0,5%) 1750(100%)

4.14 Art der Tumorbehandlung

Wie bereits erläutert, stellt die Behandlungsart einen sehr wichtigen Parameter für den

Erfolg der Tumortherapie dar. Bei der aktuellen Untersuchung wurde vor allem mit

zwei Methoden behandelt. Bei der Mehrzahl der BCC (1347 oder 77 %) wurde die

mikrographisch kontrollierte Chirurgie angewendet, gefolgt von der konventionellen

Chirurgie mit 399 (22,8 %). Nur bei 4 (0,2 %) der BCC wurden andere Methoden

angewandt. Ein Tumor wurde kürettiert, zwei Tumoren bestrahlt und ein Tumor mit

einer kombinierten Therapie aus mikrographisch kontrollierter Chirurgie und

Bestrahlung behandelt. Die Abbildung 6 zeigt die Verteilung der Behandlungsarten in

relativen Häufigkeiten. …… ………. . ……… ………………………..

………………………

Abbildung 6: Αrt der Behandlung in relativen Häufigkeiten

55

4.15 Art der Behandlung in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht

Im Folgenden wird die Behandlungsart hinsichtlich Altersklassen und Geschlecht

analysiert und verglichen (Tabelle 21 und 22). Aus den beiden Tabellen ist ersichtlich,

dass die mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit 3D-Histologie die bevorzugte

Methode für die Therapie der BCC ist - für alle Altersklassen und beide Geschlechter.

Ein gewisser Vorrang von 1,9 % zeigt sich für diese Behandlungsart bei den Männern

mit 78 % im Gegensatz zu 76,1 % bei den Frauen. Andererseits wurden die Frauen mit

einem Vorrang von 2,2 % häufiger mit konventioneller Chirurgie behandelt. Dies

könnte auf das durchschnittlich höhere Alter der Frauen mit über 80 Jahren

zurückzuführen sein. Ansonsten ist die Verteilung zwischen beiden Geschlechtern

ähnlich.

Tabelle 21: Behandlungsart hinsichtlich des Alters in absoluten und relativen Häufigkeiten bei Männern

Männer M.K. Chirurgie Konventionelle Chirurgie Andere Methode Gesamt 20-29 1(0,1%) 0(0%) 0(0%) 1(0,1%)30-39 2(0,2%) 2(0,2%) 0(0%) 4(0,5%)40-49 16(1,9%) 1(0,1%) 0(0%) 17(2,1%)50-59 44(5,3%) 10(1,2%) 0(0%) 54(6,6%)60-69 115(14%) 35(4,3%) 1(0,1%) 151(18,3%)70-79 230(27,9%) 55(6,7%) 1(0,1%) 286(34,8%)80-89 192(23,3%) 69(8,4%) 1(0,1%) 262(31,8%)90-99 39(4,7%) 6(0,7%) 0(0%) 45(5,5%)100-109 3(0,4%) 0(0%) 0(0%) 3(0,4%)Summe 642(78%) 178(21,6%) 3(0,4%) 823(100%)

Tabelle 22: Behandlungsart hinsichtlich des Alters in absoluten und relativen Häufigkeiten bei

Frauen

Frauen M.K. Chirurgie Konventionelle Chirurgie Andere Methode Gesamt 20-29 1(0,1%) 0(0%) 0(0%) 1(0,1%)30-39 2(0,2%) 1(0,1%) 0(0%) 3(0,3%)40-49 11(1,2%) 4(0,4%) 0(0%) 15(1,6%)50-59 55(5,9%) 13(1,4%) 0(0%) 68(7,3%)60-69 113(12,2%) 33(3,6%) 0(0%) 146(15,7%)70-79 219(23,6%) 69(7,4%) 0(0%) 288(31,1%)80-89 248(26,8%) 84(9,1%) 0(0%) 332(35,8%)90-99 56(6%) 17(1,8%) 1(0,1%) 74(8%)100-109 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)Summe 705(76,1%) 221(23,8%) 1(0,1%) 927(100%)

56

4.16 Art der Behandlung in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation

Die Art der Behandlung wird durch die Tumorlokalisation beeinflusst. Die Befunde in

Tabelle 23 und Abbildung 7 zeigen, wie sich die Behandlungsmethoden bei den

verschiedenen Lokalisationen verteilen. Zu bemerken ist, dass in allen Lokalisationen

außer dem Dekolletee die mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit 3D-Histologie vor

der konventionellen Chirurgie steht. Dieser Vorrang ist erwartungsgemäß beträchtlich

größer bei den risikobehafteten Lokalisationen wie die Nase, wo 499 von 543 Tumoren,

also 92 %, mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie behandelt wurden und nur 7,4 %

mit konventioneller Chirurgie. Auch andere Risiko-Lokalisationen wie Ohren und

Augen wurden häufiger bzw. zu 88,2 % und 83 % mit mikrographisch kontrollierter

Chirurgie behandelt. Im Gegensatz dazu wurde das Dekolletee zu 75 % mit

konventioneller Chirurgie behandelt. Auch bei Hals, Kapillitium, Kinn und Stirn ist der

Anteil der konventionellen Chirurgie mit 47 %, 38,8 %, 37 % und 32,2 % deutlich

höher. Aus den o. g. Befunden lässt sich erkennen, dass die Behandlungsart eine sehr

wichtige Rolle für den Erfolg der Tumorbehandlung spielt. Außer Nase, Augen und

Ohren wurden auch andere Lokalisationen, die ein größeres Risiko der

Tumorinfiltration bergen, wie Nasolabialfalten, präaurikuläre Bereiche, paranasale

Bereiche und die Oberlippe, überwiegend mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie

behandelt. Diese bietet eine bessere Evaluierung des Residualtumors bei gleichzeitig

günstigeren therapeutischen Ergebnissen.

(M.K.Chirurg.=Mikrogr.kontollierte Chirurgie, Konv.Chirurg.=Konventionelle Chirurgie)

Abbildung 7: Behandlungsart hinsichtlich der Tumorlokalisation (relative Häufigkeiten)

57

Tabelle 23: Behandlungsart hinsichtlich der Tumorlokalisation in absoluten und relativen Häufigkeiten

Tumor Lokalisation M.K Chirurgie Konventionelle Chirurgie Andere Methode Summe

Nase 499 (28,5%) 41 (2,3%) 3 (0,2%) 543 (31%)

Wange 236 (13,5%) 71 (4,1%) 1 (0,1%) 308 (17,6%)

Auge 136 (7,8%) 28 (1,6%) 0 (0%) 164 (9,4%)

Stirn 272 (15,5%) 130 (7,4%) 0 (0%) 402 (23%)

Kapillitium 53 (3%) 33 (1,9%) 0 (0%) 86 (4,9%)

Kinn 17 (1%) 10 (0,6%) 0 (0%) 27 (1,5%)

Hals 78 (4,5%) 68 (3,9%) 0 (0%) 146 (8,3%)

Ohr 26 (1,5%) 4 (0,2%) 0 (0%) 30 (1,7%)

Mund 29 (1,7%) 11 (0,6%) 0 (0%) 40 (2,3%)

Dekolletee 1 (0,1%) 3 (0,2%) 0 (0%) 4 (0,2%)

Gesamt 1347 (77%) 399 (22,8%) 4 (0,23%) 1750 (100%) (M.K Chirurgie=Mikrographisch kontrollierte Chirurgie)

4.17 Behandlungsart hinsichtlich des histologischen Subtyps

In der vorliegenden Arbeit wurden vor allem die histologisch „gefährlichen“ Subtypen

der Basalzellkarzinome wie die sklerodermiformen zu 87,9 %, die multizentrischen zu

81,1 % und die metatypischen zu 80 % mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie

einschl. 3D-Histologie behandelt (Tabelle 24). Für die infiltrativen BCC mit insgesamt

drei registrierten Tumoren zeigte sich, obwohl sie gefährlich sind, eine untypische

Bevorzugung der konventionellen Chirurgie. Die niedrigen Tumorzahlen erlauben hier

jedoch keine sicheren statistischen Ergebnisse.

Tabelle 24: Behandlungsart hinsichtlich des histologischen Typs in absoluten und relativen Häufigkeiten (die relativen Häufigkeiten sind separat für jeden Typ berechnet)

Histologischer Typ M.K. Chirurgie

Konventio-nelle Chirurgie Andere Summe

M.K. Chirurgie relative Häufigkeiten

Konventionelle Chirurgie relative Häufigkeiten

Andere Methode relative Häufigkeiten

Noduläres 847 241 3 1091 77,6% 22,1% 0,3%

Multizentrisches 30 7 0 37 81,1% 18,9% 0,0%

Sklerodermiformes 51 7 0 58 87,9% 12,1% 0,0%

Metatypisches 12 3 0 15 80,0% 20,0% 0,0%

Zystisches 1 0 0 1 100,0% 0,0% 0,0%

Mikronoduläres 7 2 0 9 77,8% 22,2% 0,0%

Infiltratives 1 2 0 3 33,3% 66,7% 0,0%

Anderer Typ 26 13 1 40 65,0% 32,5% 2,5%

Gemischt 372 124 0 496 75,0% 25,0% 0,0%

Gesamt 1347 399 4 1750 77,0% 22,8% 0,2%

(M.K Chirurgie=Mikrographisch kontrollierte Chirurgie)

58

4.18 Behandlungsart hinsichtlich der Primär-/Rezidivnatur des Tumors

85 Tumoren aus der Gesamtanzahl von 1750 stellten sich als Rezidivtumoren dar. Ihre

Behandlung zeigt die Tabelle 25. Die Rezidivtumoren wurden auch hier deutlich

bevorzugt (86 %) mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie behandelt gegenüber den

primären BCC (76,5 %). Somit zeigt sich, wie wichtig eine sichere Exzision und

Aufarbeitung des Tumors aufgrund seiner aggressiveren Natur mittels mikrographisch

kontrollierter Chirurgie für die Rezidivtumoren ist.

Tabelle 25: Behandlungsart hinsichtlich der Tumornatur (primär/sekundär) in absoluten und relativen...Häufigkeiten

M.K.Chirurgie

M.K Chirurgie relative Häufigkeiten

Konventionelle Chirurgie

Konventionelle Chirurgie relative Häufigkeiten Andere

Andere Methode relative Häufig-keiten Summe

Primär 1274 76,5% 387 23,2% 4 0,2% 1665

Rezidiv 73 85,9% 12 14,1% 0 0,0% 85

Gesamt 1347 77,0% 399 22,8% 4 0,2% 1750 (M.K Chirurgie = Mikrographisch kontrollierte Chirurgie)

4.19 Behandlungsart hinsichtlich des Tumorstadiums

Abbildung 8 und Tabelle 26 präsentieren die bevorzugte Behandlungsmethode aus Sicht

des Tumorstadiums nach TNM-Klassifikation. Im Tumorstadium II wird die

mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit 3D-Histologie weniger häufig eingesetzt,

bleibt jedoch mit 72 % die bevorzugte Technik. Stadium IV wurde in der Studie nicht

beschrieben.

Abbildung 8: Art der Behandlung hinsichtlich des TNM-Tumorstadiums in relativen

Häufigkeiten

59

Tabelle 26: Behandlungsart hinsichtlich des Tumorstadiums in absoluten und relativen Häufigkeiten

TNM Tumorstadium M.KChirurgie

M.K. Chirurgie relative Häufigkeiten

Konvententio-nelle Chirurgie

Konventionelle Chirururgie relative Häufigkeiten

Andere Methode

Andere Methode relative Häufigkei-ten Summe

I 971 79,3% 251 20,5% 2 0,2% 1224

II 362 71,8% 141 28,0% 1 0,2% 504

III 11 73,3% 3 20,0% 1 6,7% 15

IV 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0

Unbekannt 3 42,9% 4 57,1% 0 0,0% 7

Gesamt 1347 77,0% 399 22,8% 4 0,2% 1750

(M.K Chirurgie =Mikrographisch kontrollierte Chirurgie)

4.20 Auftreten histologischer Residualtumoren zur Resektionsrandbeurteilung

Wie in der Einleitung erläutert, spielt der Residualtumor nach der ersten Behandlung

sowie seinen Nachresektionen eine große Rolle bei der Abklärung der

Rezidivparameter. Aus diesem Grund wird im Folgenden versucht, die verschiedenen

Parameter, die positive Residualtumoren beeinflussen können, zu verstehen und

abzuklären. Von den insgesamt 1750 Tumoren wurden 1225 oder 70 % nach der ersten

Behandlung als R0 oder in sano exzidierte Tumoren charakterisiert. Demgegenüber

wurden 523 oder 29,9 % der Tumoren als R1 oder non in sano exzidierte Tumoren

bezeichnet und 2 Tumoren (0,1 %) nach der ersten Behandlung als R2 oder

makroskopisch non in sano exzidierte BCC registriert (s. Abbildung 9).

Abbildung 9:Relative Häufigkeiten des Auftretens von Residualtumoren

60

4.21 Mikroskopischer Residualtumor und histologische Subtypisierung

Einer der wichtigsten Parameter für den Residual-Zustand des Tumors ist der

histologische Typ. Obwohl die R1-Residualtumoren am häufigsten beim nodulären und

nachfolgend beim gemischten Typ anzutreffen sind, trat innerhalb der histologischen

Typen mit 43,1 % am häufigsten bei sklerodermiformen Basalzellkarzinomen ein

Residualtumor auf. Dies wird in Tabelle 27 dargestellt. Es folgt „anderer“ Typ mit

40 %. Neben einem R1-positiven Residualtumor wurde ein R0-Residualtumor mit

größter Relevanz am häufigsten bei metatypischen (80 %) und multizentrischen (73 %)

BCC beschrieben. Aus diesen Befunden lässt sich schließen, dass die

sklerodermiformen Basalzellkarzinome, die als besonders gefährlich gelten, auch ein

besonders hohes Risiko der unvollständigen Tumorresektion aufweisen. Tabelle 28

zeigt die absoluten und relativen Häufigkeiten eines Residualtumors bei gemischten

BCC. Als therapeutisch problematisch mit der größten statistischen Relevanz gelten die

soliden, sklerodermiformen BCC mit R1-Residualtumoren in 55,4 %. Andererseits

scheinen die solide-zystisch gemischten Basalzellkarzinome am besten behandelbar zu

sein mit einer relativen Häufigkeit von 82,3 % für R0.

Tabelle 27: Mikroskopischer Residualtumor hinsichtlich der histologischen Typen (absolute und

relative Häufigkeiten)

Histologischer Typ R0

R0 relative Häufig-keiten R1

R1 relative Häufig-keiten R2

R2 relative Häufig-keiten Summe

Noduläres 776 71,1% 313 28,7% 2 0,2% 1091

Multizentrisches 27 73,0% 10 27,0% 0 0,0% 37

Sklerodermiformes 33 56,9% 25 43,1% 0 0,0% 58

Metatypisches 12 80,0% 3 20,0% 0 0,0% 15

Zystisches 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1

Mikronoduläres 7 77,8% 2 22,2% 0 0,0% 9

Infiltratives 2 66,7% 1 33,3% 0 0,0% 3

Anderer Typ 24 60,0% 16 40,0% 0 0,0% 40

Gemischt 343 69,2% 153 30,8% 0 0,0% 496

Gesamt 1225 70,0% 523 29,9% 2 0,1% 1750

61

Tabelle 28: Analyse des Residualtumors hinsichtlich der gemischten BCC (absolute und relative

Häufigkeiten)

Gemischte R0

R0 relative Häufigkei-ten R1

R1 relative Häufigkei-ten Summe

Solides, multizentrisches 156 76,1% 49 23,9% 205Solides, sklerodermiformes 41 44,6% 51 55,4% 92Solides, metatypisches 22 59,5% 15 40,5% 37Solides, zystisches 102 82,3% 22 17,7% 124Solides, mikronoduläres 4 100,0% 0 0,0% 4Solides, infiltratives 4 80,0% 1 20,0% 5Multizentrisches, zystisches 1 100,0% 0 0,0% 1Multizentrisches, mikronoduläres 2 100,0% 0 0,0% 2Sklerodermiformes, metatypisches 2 66,7% 1 33,3% 3Zystisches, mikronoduläres 1 100,0% 0 0,0% 1Multizentrisches, sklerodermiformes 0 0,0% 1 100,0% 1Solides, multizentrisches, sklerosierendes 2 25,0% 6 75,0% 8Solides, multizentrisches, metatypisches 2 66,7% 1 33,3% 3Solides, sklerodermiformes, metatypisches 1 100,0% 0 0,0% 1Solides, sklerodermiformes, zystisches 1 33,3% 2 66,7% 3Solides, metatypisches, zystisches 1 50,0% 1 50,0% 2Solides, metatypisches, infiltrierendes 1 50,0% 1 50,0% 2Solides, multizentrisches, zystisches 0 0,0% 2 100,0% 2Gesamt 343 69,2% 153 30,8% 496

4.22 Mikroskopischer Residualtumor und Tumorlokalisation

Neben dem histologischen Typ ist die Lokalisation ein weiterer entscheidender

Parameter für die komplette Tumorexzision. Es wurde deshalb untersucht, wie die

Tumorlokalisation den Residualtumor beeinflusst. Die Tabelle 29 weist als

Lokalisationen mit geringerem Risiko und höheren R0-Prozentsätzen den Hals mit

91,1 % und das Kinn mit 81,5 % auf. Andererseits werden positive R1-Residualtumoren

am häufigsten an der Nase beobachtet, gefolgt von der Stirn und den Wangen. Innerhalb

der am schwierigsten zu behandelnden Lokalisationen zeigen sich R1-Residualtumoren

zu 43,5 % an der Nase, zu 36 % an den Augen und zu 30 % an den Ohren. Die Tabelle

30 weist als stärkere risikobehaftete Lokalisationen die Nase und die präaurikulären

Bereiche aus.

62

Tabelle 29: Residualtumoren hinsichtlich der Tumorlokalisation in absoluten und relativen

Häufigkeiten

Lokalisation R0

R0 relative Häufigkei-ten R1

R1 relative Häufigkei-ten R2

R2 relative Häufigkei-ten Gesamt

Nase 306 56,4% 236 43,5% 1 0,2% 543

Wange 228 74,0% 80 26,0% 0 0,0% 308

Auge 105 64,0% 59 36,0% 0 0,0% 164

Stirn 311 77,4% 91 22,6% 0 0,0% 402

Kapillitium 67 77,9% 19 22,1% 0 0,0% 86

Kinn 22 81,5% 5 18,5% 0 0,0% 27

Hals 133 91,1% 13 8,9% 0 0,0% 146

Ohr 21 70,0% 9 30,0% 0 0,0% 30

Mund 28 70,0% 11 27,5% 1 2,5% 40

Dekolletee 4 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 4

Gesamt 1225 70,0% 523 29,9% 2 0,1% 1750

Die Risiko-Lokalisationen zeigen insgesamt ein ca. 10 % höheres Risiko für R1 positive

Residualtumoren.

Tabelle 30: Residualtumor hinsichtlich der risikobehafteten Tumorlokalisationen in absoluten

und relativen Häufigkeiten

Risiko-Lokalisationen R0

R0 relat. Häufig-keiten R1

R1 relat. Häufig-keiten R2

R2 relat. Häufig-keiten Gesamt

Nase 306 56,4% 236 43,5% 1 0,2% 543Nasolabialfalten 39 68,4% 18 31,6% 0 0,0% 57Paranasal 9 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 9

Präaurikulär 37 61,7% 23 38,3% 0 0,0% 60Auge 105 64,0% 59 36,0% 0 0,0% 164Ohr(Helix,infraaurikulär) 12 70,6% 5 29,4% 0 0,0% 17

Oberlippe 22 66,7% 10 30,3% 1 3,0% 33

Gesamt 530 60,0% 351 39,8% 2 0,2% 883 …..

4.23 Mikroskopischer Residualtumor hinsichtlich des Tumorstadiums

In Tabelle 31 sind die Residualtumoren hinsichtlich des TNM-

Basalzellkarzinomstadiums in absoluten und relativen Häufigkeiten registriert.

Erstaunlicherweise zeigen die Befunde, dass die positiven R1-Residualtumoren am

63

häufigsten mit 32,4 % bei Tumorstadium I registriert wurden. Das bedeutet, dass die

Basalzellkarzinome unter 2 cm diejenigen Tumoren sind, die am häufigsten nach der

ersten Behandlung nicht radikal behandelt wurden. Hinter diesem Paradox lässt sich

wohl am ehesten eine Unterschätzung der Tumoren bei der ersten Behandlung

vermuten. Andererseits sind höhere Heilungsraten mit 76 % bei R0-Residualtumor im

TNM-Stadium II zu erkennen. Es folgen die riesigen > 5 cm BCC oder Tumoren, die

infiltriert haben und zum TNM-Stadium III gehören, bei denen mit 73,3 % eine

radikale Abheilung nach der ersten Operation registriert wurde.

Tabelle 31: Residualtumoren hinsichtlich des Tumorstadiums in absoluten und relativen

Häufigkeiten (innerhalb vom Tumorstadium)

Tumorstadium R0R0 relative Häufigkeiten R1

R1 relative Häufigkeiten R2

R2 relative Häufigkeiten Gesamt

I 827 67,6% 397 32,4% 0 0,0% 1224

II 383 76,0% 121 24,0% 0 0,0% 504

III 11 73,3% 3 20,0% 1 6,7% 15

IV 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0

Unbekannt 4 57,1% 2 28,6% 1 14,3% 7

Gesamt 1225 70,0% 523 29,9% 2 0,1% 1750

4.24 Art der Behandlung und mikroskopischer Residualtumor

In diesem Kapitel wird der Residualtumor aus Sicht der Behandlungsart untersucht.

Insgesamt 1347 operative Eingriffe wurden mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie

erfasst. 880 oder 65,3 % davon wurden nach der ersten operativen Behandlung ohne

Residualtumor als R0 registriert. 467 Tumoren oder 34,7 % wurden mit Residualtumor

oder als R1 registriert. Die R0-Tumoren, die mit konventioneller Chirurgie registriert

wurden, sind mit 345 oder 86,5 % deutlich mehr. Diesbezüglich hatten die mit

konventioneller Chirurgie behandelten Tumoren mit 13,3 % einen deutlich niedrigeren

Prozentsatz von R1-Residualtumoren im Vergleich mit mikrografisch kontrollierter

Chirurgie. Diese doch sehr auffällige Differenz von 21 % bei den Residualergebnissen

zwischen mikrographisch kontrollierter Chirurgie und konventioneller Chirurgie sollte

festgehalten und deren Effektivität auf Basis des Rezidivs des Tumors nochmals

überprüft werden, gesetzt den Fall, dass die mikrographisch kontrollierte Chirurgie eine

sensiblere Methode ist. Andere Methoden, (z. B Kürettage oder Bestrahlung), konnten

keine komplette Tumorexzision nach der ersten Behandlung erreichen (Tabelle 32).

64

Tabelle 32: Residualtumoren hinsichtlich der Behandlungsart in absoluten und relativen

Häufigkeiten (innerhalb von der Behandlungsart)

Art der Behandlung R0 R0 (relative Häufigkeiten) R1

R1 (relative Häufigkeiten) R2

R2 (relative Häufigkeiten) Gesamt

Mikrographisch kontrollierte Chirurgie 880 65,3% 467 34,7% 0 0,0% 1347

Konventionelle Chirurgie 345 86,5% 53 13,3% 1 0,3% 399

Andere Methode 0 0,0% 3 75,0% 1 25,0% 4

Summe 1225 70,0% 523 29,9% 2 0,1% 1750

4.25 Mikroskopischer Residualtumor und Therapiekonsequenzen (Nachresektion)

Die Nachresektion eines R1 nicht in sano exzidierten Tumors scheint ein sehr

bedeutender Parameter zur radikalen Therapie des Tumors zu sein und hat Einfluss auf

ein Tumorrezidiv. Aus diesem Grund wird in diesem Kapitel die Nachresektion aus

Sicht des Residualtumors untersucht. Wie in Tabelle 33 folgt, wurde die Mehrzahl mit

427 oder 81,6 % der R1-Residualtumoren zum R0-Residualtumor nachexzidiert. Im

Gegensatz dazu wurden 96 Tumoren oder 18,4 % der R1-Tumoren nicht weiter

chirurgisch behandelt.

Von den insgesamt zwei R2-Residualtumoren wurde ein Tumor weiter nachexzidiert

und einer nichtchirurgisch behandelt. Diese Zahlen jedoch zu gering für eine

zuverlässige Aussage. Aus den Befunden wird ersichtlich, wie bedeutsam die radikale

Tumortherapie für das Erreichen einer R0-Situation ist.

Tabelle 33: Nachresektion hinsichtlich des Residualtumors in absoluten und relativen

Häufigkeiten

Nachresektion R0

R0 (relative Häufigkei-ten) R1

R1 (relative Häufigkei-ten) R2

R2 (relative Häufigkei-ten) Gesamt

Ja (zu R0 Resektion) 0 0,0% 427 81,6% 1 50,0% 428

Nein 1225 100,0% 96 18,4% 1 50,0% 1322

Gesamt 1225 70,0% 523 29,9% 2 0,1% 1750

65

4.26 Frequenz der Nachresektionen nach positivem Residualtumor

Wie in Tabelle 33 ersichtlich, sind Nachresektionen bei R1-Residualtumoren mit

insgesamt 81,6 % die bevorzugte Vorgehensweise. Vorliegend wurden 96 R1-Tumoren

(18,4 %) nicht weiter operiert und nach Beurteilung anderer Parameter nichtchirurgisch

behandelt. Andererseits wurde ein R0 „Zustand” bei dem überwiegenden Anteil

(74,8 %) oder 391 Tumoren mit 2 Resektionen, bei 4,8 % oder 25 Tumoren mit 3

Resektionen sowie bei 11 Tumoren (2,1 %) erst mit 4 Resektionen erreicht. Von den

R2-Residualtumoren wurde ein Tumor weiter mittels Bestrahlung behandelt und ein

Tumor nochmals operiert (s. Tabelle 34).

Tabelle 34: Frequenz der Nachresektionen nach positivem Residualtumor (R1/R2) in absoluten

und relativen Häufigkeiten

Resektionen 1 2 3 4 Summe

R1 96 391 25 11 523

R1(relative Häufigkeiten) 18,4% 74,8% 4,8% 2,1% 100,0%

R2 1 1 0 0 2R2(relative Häufigkeiten) 50% 50% 0% 0% 100%

4.27 Unterschiede in der Therapie bei Auftreten eines mikroskopischen

Residualtumors hinsichtlich Alter und Geschlecht der Patienten

In diesem Kapitel wird überprüft, ob es einen Zusammenhang zwischen Alter bzw.

Geschlecht und der Therapieoption „Nachresektion“ gibt. Wie in Tabelle 35 ersichtlich,

variiert die Anzahl der Nachresektionen bei nachgewiesenem Residualtumor R1

zwischen Geschlechtern und nach Altersklassen. Bei Betrachtung der Altersklassen über

50 Jahre gibt es eine ähnliche Verteilung zwischen den Geschlechtern. Bei Männern

liegt das Maximum an Nachresektionen bei R1-Situation zu 91,2 % in der Altersklasse

60–69 Jahre und zu 84,5 % in der Altersklasse 70–79 Jahre. Im Vergleich dazu liegt bei

Frauen das Maximum der Nachresektionen zu 84,9 % in der Altersklasse 70–79 Jahre,

gefolgt von 83,3 % für die Altersklasse 50–59 Jahre. Bemerkenswert ist allerdings, dass

für jede Altersklasse bei beiden Geschlechtern die Nachresektion eines R1-

Residualtumors über 70 % liegt. So könnte man sagen, dass die Nachresektion eines

R1-Residualtumors eine bevorzugte Methode ist, unabhängig von Altersklassen. Der

größte Teil der nicht nachsezierten R1-Tumoren liegt bei den Männern mit 33,3 % in

66

der Altersklasse 40–49 Jahre und mit 25 % bei den 50- bis 59-Jährigen. Bei Frauen

hingegen kommen die am häufigsten nicht nachresezierten R1-Tumoren im Alter von

90 bis 99 Jahren vor.

Tabelle 35: Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen Residualtumors

und einer Nachresektion bezogen auf Alter und Geschlecht der Patienten (absolute und relative

Häufigkeiten)

Nachrese-ktion Ja (Männer) Nein(Männer) Gesamt Männer Ja (Frauen) Nein (Frauen) Gesamt Frauen

20-29 1(100%) 0(0%) 1(100%) 1(100%) 0(0%) 1(100%)

30-39 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(100%) 0(0%) 1(100%)

40-49 4(66,7%) 2(33,3%) 6(100%) 4(80%) 1(20%) 5(100%)

50-59 12(75%) 4(25%) 16(100%) 20(83,3%) 4(16,7%) 24(100%)

60-69 31(91,2%) 3(8,8%) 34(100%) 32(82,1%) 7(17,9%) 39(100%)

70-79 71(84,5%) 13(15,5%) 84(100%) 73(84,9%) 13(15,1%) 86(100%)

80-89 59(77,6%) 17(22,4%) 76(100%) 87(79,8%) 22(20,2%) 109(100%)

90-99 12(80%) 3(20%) 15(100%) 18(72%) 7(28%) 25(100%)

100-109 1(100%) 0(0%) 1(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Gesamt 191(82%) 42(18%) 233(100%) 236(81,4%) 54(18,6%) 290(100%)

4.28 Unterschiede in der Therapie bei Auftreten eines mikroskopischen

Residualtumors hinsichtlich des histologischen Typs

Die Tabelle 36 analysiert die chirurgischen Nachresektionen bei mikroskopisch

nachgewiesenem Residualtumor aus Sicht des histologischen Tumortyps. Mit 96 %

wurde der sklerosierende Typ signifikant häufiger nachreseziert. Der histologische Typ

mit einer höheren Zahl an nicht durchgeführten Nachresektionen ist der multizentrische

Typ mit 40 %. Bemerkenswert ist die Analyse der histologischen Subtypen des

gemischten Typs, die am häufigsten nachreseziert wurden (Tabelle 37). Sehr

charakteristisch ist auch der Anteil von 90 % der Nachresektionen beim solide-

sklerosierenden Typ.

67

Tabelle 36: Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen Residualtumors

und einer Nachresektion bezogen auf den BCC-Subtyp (absolute und relative Häufigkeiten)

Histolog. Typ/Nachresekt. JaJa (relative Häufigkeiten) Nein

Nein (relative Häufigkeiten) Gesamt

Solides 258 82,4% 55 17,6% 313Multizentrisches 6 60,0% 4 40,0% 10

Sklerodermiformes 24 96,0% 1 4,0% 25

Metatypisches 2 66,7% 1 33,3% 3

Zystisches 0 0,0% 0 0,0% 0

Mikronoduläres 1 50,0% 1 50,0% 2

Infiltrierendes 1 100,0% 0 0,0% 1

Anderer Typ 13 81,3% 3 18,8% 16

Gemischt 122 79,7% 31 20,3% 153Gesamt 427 81,6% 96 18,4% 523 (Histolog. Typ.= Histologischer Typ, Nachresekt.=Nachresektion)

Tabelle 37: Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen Residualtumors

und einer Nachresektion bezogen auf gemischte Basalzellkarzinome, im Detail in absoluten und

relativen Häufigkeiten

Gemischte Ja Ja (relative Häufigkeiten) Nein

Nein (relative Häufigkeiten) Gesamt

Solides, multizentrisches 34 69,4% 15 30,6% 49Solides, sklerosierendes 46 90,2% 5 9,8% 51Solides, metatypisches 12 80,0% 3 20,0% 15Solides, zystisches 16 72,7% 6 27,3% 22Solides, infiltrierendes 1 100,0% 0 0,0% 1Multizentrisches, sklerosierendes 1 100,0% 0 0,0% 1Sklerosierendes, metatypisches 1 100,0% 0 0,0% 1Solides, multizentrisches, sklerosierendes 5 83,3% 1 16,7% 6Solides, multizentrisches, metatypisches 1 100,0% 0 0,0% 1Solides, multizentrisches, zystisches 2 100,0% 0 0,0% 2Solides, sklerosierendes, zystisches 2 100,0% 0 0,0% 2Solides, zystisches, infiltrierendes 1 100,0% 0 0,0% 1Solides, metatypisches, zystisches 0 0,0% 1 100,0% 1Gesamt 122 79,7% 31 20,3% 153

68

4.29 Unterschiede in der Therapie mikroskopischer Residualtumoren unter

Beachtung der Tumorlokalisation

Unterschiede bei den chirurgischen Nachexzisionsraten werden in Tabelle 38 gezeigt.

Es ist zu sehen, dass der Mundbereich mit 100 % die am häufigsten nachexzidierte

Lokalisation nach einem R1-gesicherten Residualtumor ist, jedoch mit niedriger

statistischer Relevanz, danach die Nase an zweiter Stelle mit 89,8 %, an dritter Stelle

folgen Augen und Wangen mit wenig Unterschied. Die am wenigsten nachexzidierte

Stelle scheint der Hals mit 53,8 % zu sein. Die Tabelle 39 stellt die risikobehafteten

Lokalisationen dar und beweist klar, dass die am meisten nachresezierte Lokalisation

mit 100 % die Oberlippe ist obwohl die Nase aufgrund der Häufigkeit die größte

Relevanz besitzt.

Tabelle 38: Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen Residualtumors und einer Nachresektion bezogen auf die Tumorlokalisation in absoluten und relativen Häufigkeiten

Lokalisation/Nachresektion ………...Ja

Ja (relative Häufigkei-ten) …….Nein

Nein (relative Häufigkei-ten) ..Gesamt

Nase 212 89,8% 24 10,2% 236Wange 61 76,3% 19 23,8% 80Auge 47 79,7% 12 20,3% 59Stirn 66 72,5% 25 27,5% 91Kopf 13 68,4% 6 31,6% 19Kinn 3 60,0% 2 40,0% 5Hals 7 53,8% 6 46,2% 13Ohr 7 77,8% 2 22,2% 9Mund 11 100,0% 0 0,0% 11Dekolletee 0 0,0% 0 0,0% 0Gesamt 427 81,6% 96 18,4% 523

Tabelle 39: Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen Residualtumors und einer Nachresektion bezogen auf eine risikobehaftete Tumorlokalisation (absolute und relative Häufigkeiten)

Gefährliche Lokalisationen ……..Ja

Ja (relative Häufigkei-ten) …...Nein

Nein (relative Häufigkei-ten) Gesamt

Nase 212 89,8% 24 10,2% 236Nasolabialfalten 13 72,2% 5 27,8% 18Paranasal 0 0,0% 0 0,0% 0Präaurikulär 16 69,6% 7 30,4% 23Auge 47 79,7% 12 20,3% 59Ohr 3 60,0% 2 40,0% 5Oberlippe 10 100,0% 0 0,0% 10Gesamt 301 85,8% 50 14,2% 351

69

4.30 Unterschiede in der Therapie mikroskopischer Residualtumoren unter

.Beachtung der Behandlungsart

In Abbildung 10 ist die Korrelation einer eventuell durchgeführten Nachresektion mit

der vorausgegangenen Behandlungsmethode ersichtlich. Daraus ergibt sich eine

signifikante Korrelation mit 399 Nachexzisionen (85,4 %) von insgesamt 467 mit

mikrographisch kontrollierter Chirurgie behandelten Tumoren. Im Vergleich zu den

Tumoren, die mit konventioneller Chirurgie behandelt wurden, zeigt sich keine

signifikante Korrelation mit der Entscheidung für eine Nachexzision. Im Gegenteil

stellen die 3 Tumoren, die mit anderen Techniken behandelt wurden, wie erwartet eine

negative Korrelation mit einer durchgeführten Nachexzision dar.

Abbildung 10: Nachresektion eines R1 Residualtumors unter Beachtung der Behandlungsart in

relativen Häufigkeitein

4.31 Unterschiede in der Therapie mikroskopischer Residualtumoren unter

Beachtung der Tumornatur (Primärtumor vs. Rezidivtumor)

Wie die Abbildung 11 darstellt, gibt es eine sichere positive Korrelation für die

Nachexzision von R1-Residualtumoren bei primären sowie stärker bei Rezidivtumoren.

70

Abbildung 11: Nachresektion eines R1-Residualtumors hinsichtlich Tumortyp (Primär, Rezidiv)

in relativen Häufigkeiten

Von den insgesamt 523 R1-Residualtumoren wurden 393 (81 %) der 485 primären

Tumoren nachreseziert und 34 (89,5 %) der insgesamt 38 Rezidivtumoren.

4.32 Basalzellkarzinomrezidive: Höhe der Rezidivrate hinsichtlich der

Tumornatur primärer und Rezidivtumoren

Die Daten der 1750 Basalzellkarzinompatienten wurden den Krankenakten der Klinik

für Dermatologie von 2008–2012 entnommen. Das Datenkollektiv wurde 2013

analysiert. Im Jahr 2014 fand eine telefonische Befragung zur Kontrolle aufgrund einer

statistisch verlässlichen, repräsentativen, zufälligen Patientenprobe von 200 der

insgesamt 1380 Patienten statt. Wie bereits in der Methodik erklärt, liegt der

Fehlerspielraum hier bei ca. 7 %. Die durch Patientenprobe eruierten Rezidive wurden

anhand der Daten des Krankenhauses Dresden-Friedrichstadt überprüft und in die

bestehende Datenbank eingefügt.

85 von 1380 Patienten entwickelten einen Rezidivtumor. Von den insgesamt 1750

Tumoren liegt demzufolge die Rezidivhäufigkeit bei 4,85 %.

Bezüglich der Primärtumoren rezidivierten 28 aus insgesamt 1750 BCC innerhalb der

Beobachtungszeit, weshalb die Häufigkeit der Rezidive bei Primärtumoren bei 1,6 %

liegt.

Von den 85 Rezidivtumoren wurden 17 als mehrmals rezidivierte Tumoren registriert

und 5 als mehrfach rezidivierte Tumoren innerhalb der Beobachtungszeit. Innerhalb der

sekundären Tumoren liegt die Rezidivrate bei 5,9%. Die relativen Häufigkeiten der

Basalzellkarzinomrezidive bei primären und Rezidivtumoren zeigt die Abbildung 12.

71

Abbildunng 12: Rezidivrate hinsichtlich der Natur des Tumors (Primär oder Rezidiv Tumor) in

Relativen Häufigkeiten

Eine signifikante Korrelation zwischen sekundären Tumoren und erneutem Rezidiv

konnte durch Chi-Quadrat-Test, Phi-Koeffizient, Cramer’s-V-Koeffizient und die

Analyse nach Pearson nachgewiesen werden (Tabelle 40).

Tabelle 40: Statistische Analyse der Korrelation zwischen Rezidivtumoren und erneutem

Rezidiv

2.2361.000

.9131.000

.7311.000

114

PhiCramer's VPearson r correlation

Nominal byNominal

Kendall 's tau-bKendall 's tau-cGamma

Ordinal byOrdinal

N of Valid Cases

Value

4.33 Rezidive in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht der Patienten

Aus den Tabellen 41 und 42 ist zu erkennen, dass die Rezidivhäufigkeiten sich

zwischen den Geschlechtern hinsichtlich der Altersgruppen unterscheiden.

Bei den Männern traten Rezidive mit insgesamt 3,8 % zu 2 % weniger auf als bei

Frauen, die eine Rezidivrate von 5,8 % präsentieren. Bemerkenswert ist, dass die

Männer am häufigsten mit 4,5 % zwischen 70 und 79 Jahren von Rezidiven betroffen

sind, während die BCC bei Frauen mit 8,9 % im Vergleich zu den Männern früher

rezidivieren, im Alter zwischen 60 und 69 Jahren. Auffallend ist weiterhin, dass Frauen

72

mit 6,7 % Rezidive häufig in der Altersgruppe zwischen 40 und 49 Jahren aufweisen,

was jedoch aufgrund der ingesamt geringen Anzahl ohne wesentliche Relevanz bleibt.

Tabelle 41: Absolute und relative Rezidivhäufigkeiten in Abhängigkeit des Alters bei Männern

Männer Altersklassen /Rezidiv Ja NeinJa (relative Häufigkeiten)

Nein (relative Häufigkeiten) Gesamt

20-29 1 0 100,0% 0,0% 1

30-39 0 4 0,0% 100,0% 4

40-49 0 17 0,0% 100,0% 17

50-59 1 53 1,9% 98,1% 54

60-69 6 145 4,0% 96,0% 151

70-79 13 273 4,5% 95,5% 286

80-89 9 253 3,4% 96,6% 262

90-99 1 44 2,2% 97,8% 45

100-109 0 4 0,0% 100,0% 4Gesamt 31 792 3,8% 96,2% 823

Tabelle 42: Αbsolute und relative Rezidivhäufigkeiten in Anhängigkeit des Alters bei Frauen

Frauen Altersklassen/Rezidiv Ja NeinJa (relative Häufigkeiten)

Nein ( relative Häufigkeiten) Gesamt

20-29 0 1 0,0% 100,0% 1

30-39 0 3 0,0% 100,0% 3

40-49 1 14 6,7% 93,3% 15

50-59 4 64 5,9% 94,1% 68

60-69 13 133 8,9% 91,1% 146

70-79 21 267 7,3% 92,7% 288

80-89 12 320 3,6% 96,4% 332

90-99 3 71 4,1% 95,9% 74

100-109 0 0 0,0% 0,0% 0

Gesamt 54 873 5,8% 94,2% 927

Summe 85 1665 4,9% 95,1% 1750

73

Tabelle 43: Statistische Analyse der Korrelation zwischen Rezidiv und Geschlecht

.479

.531

.487

.458

.561

.543113

PhiCramer's VContingency Coefficien

Nominal byNominal

Kendall 's tau-bKendall 's tau-cGamma

Ordinal byOrdinal

N of Valid Cases

Value

Wie in Tabelle 43 ersichtlich, gibt es eine geringe, jedoch positive Korrelation zwischen

Auftreten eines Rezidivs und Geschlecht zwischen 0.45 und 0.55 nach Pearson. Somit

kann davon ausgegangen werden, dass Frauen sensibler für ein Rezidiv sind.

4.34 Rezidive in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation

In diesem Kapitel wird die Rezidivwahrscheinlichkeit des Basalzellkarzinoms aus Sicht

der Tumorlokalisation analysiert. Die folgende Tabelle sowie die Abbildungen

präsentieren die absoluten und relativen Häufigkeiten der Tumorlokalisationen mit

Rezidiven, deren Rezidivtendenz zwischen den verschiedenen Lokalisationen

verglichen werden kann (Tabelle 44, Abbildung 13) sowie auch innerhalb von

Rezidiven, wobei die aktuellen Rezidivraten jeder Lokalisation separat präsentiert

werden (Abbildung15). In Tabelle 44 und Abbildung 13 zeigt sich, dass mit 12,5 % der

Mundbereich die höchste Tendenz zu Rezidiven hat und mit 6,7 % die Ohren folgen,

jedoch ohne größe statistische Relevanz. In Abbildung 14, wo die „risikobehafteten“

Tumorlokalisationen analysiert wurden, erweisen sich die Oberlippe und die

Nasolabialfalten als die Risiko-Lokalisationen einer Rezidivtendenz von höchster

Relevanz.

74

Tabelle 44: Häufigkeiten des Auftretens von Rezidiven in Abhängigkeit von der

Tumorlokalisation in absoluten und relativen Häufigkeiten

Lokalisation/Rezidive Ja NeinJa (relative Häufigkeiten)

Nein (relative Häufigkeiten) Gesamt

Nase 28 515 5,2% 94,8% 543

Wange 15 293 4,9% 95,1% 308

Auge 8 156 4,9% 95,1% 164

Stirn 18 384 4,5% 95,5% 402

Kapillitium 5 81 5,8% 94,2% 86

Kinn 0 27 0,0% 100,0% 27

Hals 4 142 2,7% 97,3% 146

Ohr 2 28 6,7% 93,3% 30

Mund 5 35 12,5% 87,5% 40

Dekolletee 0 4 0,0% 100,0% 4Gesamt 85 1665 4,9% 95,1% 1750

Abbildung 13 : Rezidive in relativen Häufigkeiten hinsichtlich der Lokalisation

Abbildung 14 : Rezidive hinsichtlich der risikobehafteten Lokalisationen

75

Am häufigsten sind die Rezidive mit 32,9 % an der Nase, darauf folgt die Stirn mit

21,2 %. Die relativen Häufigkeiten sind in Abbildung 15 ersichtlich.

Abbildung 15: Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich der Lokalisation

4.35 Rezidive in Abhängigkeit vom histologischen Subtyp des Tumors

In diesem Kapitel wird geprüft, ob die Entstehung von Rezidiven von einem

bestimmten histologischen Typ begünstigt wird.

Die Tabelle 45 und die Abbildung 16 analysieren die absoluten und relativen

Häufigkeiten der Sekundärtumoren hinsichtlich ihres nach dem Rezidiv auftretenden

histologischen Typs. In Bezug auf den histologischen Typ der Rezidivtumoren geht mit

15,5 % der sklerosierende Typ allen anderen voraus. Das bedeutet, dass bei

sklerosierenden Karzinomen zu 15,5 % Rezidive auftreten, wodurch die Aggressivität

dieses histologischen Typs nachgewiesen werden konnte. An zweiter Stelle der

aggressiven histologischen Typen stehen die gemischten Karzinome. Die soliden

Karzinome haben lediglich eine Beteiligung von 3,9 % bei den sekundären Tumoren,

obwohl sie die häufigsten mit 50,6 % innerhalb von Rezidiven sind.

76

Tabelle 45: Absolute und relative (innerhalb vom histologischen Typ) Rezidivhäufigkeiten in

Abhängigkeit vom histologischen Typ

Histologischer Typ/Rezidiv Ja NeinJa (relative Häufigkeiten)

Nein (relative Häufigkeiten) Gesamt

Solides 43 1048 3,9% 96,1% 1091

Multizentrisches 2 35 5,4% 94,6% 37

Sklerodermiformes 9 49 15,5% 84,5% 58

Metatypisches 0 15 0,0% 100,0% 15

Zystisches 0 1 0,0% 100,0% 1

Mikronoduläres 0 9 0,0% 100,0% 9

Infiltratives 0 3 0,0% 100,0% 3

Anderer 2 38 5,0% 95,0% 40

Gemischt 29 467 5,8% 94,2% 496

Gesamt 85 1665 4,9% 95,1% 1750

Die Abbildung 17 präsentiert die Verteilung der häufiger auftretenden histologischen

Typen innerhalb von Rezidiven. Bei 1 von 2 Rezidivtumoren handelt es sich um ein

solides Karzinom. Die gemischten Karzinome stehen mit 34,12 % an zweiter Stelle.

Eine vorsichtige Analyse (Abbildung 18) zeigt, dass zu über 50 % der sklerosierende

Typ an ihnen beteiligt ist. An dritter Stelle der Rezidivtumoren erscheinen mit 10,6 %

die sklerodermiformen Typen. Im Vergleich der relativen Häufigkeiten der auftretenden

histologischen Typen zwischen Primärtumoren (Abbildung 2) und Rezidivtumoren

(Abbildung 17) lässt sich der Schluss ziehen, dass die histologischen Typen der erneut

rezidivierten Tumoren eher einem „aggressiveren“ histologischen Typ entsprechen, so

etwa dem sklerosierenden oder gemischten Typ.

77

Abbildung 16: Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich des histologischen Typs

Abbildung 17: Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich des histologischen Typs

78

Abbildung 18: Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich der gemischten BCC

4.36 Rezidive in Abhängigkeit vom Residualtumor

Nachfolgend wird überprüft, ob und welche Korrelation zwischen Resektionsstatus der

Primärtumoren und Rezidivhäufigkeit besteht. Die absoluten und relativen Häufigkeiten

(innerhalb von Residualtumoren) zeigen Tabelle 46 und Abbildung 19. Es liegen

Angaben für 23 Residualtumoren der Primärtumoren vor, welche in der

Beobachtungszeit rezidivierten.

19,8 % der R1-Residual-Primärtumoren rezidivierten erneut im Vergleich mit nur

0,24 % der R0-Residual-Primärtumoren.

Tabelle 46: Rezidiv-Häufigkeiten der Primärtumoren hinsichtlich des Residualtumors in

absoluten und relativen Häufigkeiten

………..

Rezidiv R0 R1 Gesamt

Ja 4 (0,24%) 19 (19,8%) 28 (1,6%)

Nein 1650(99,8%) 77(80%) 1722(98,4%)

Gesamt 1654(100%) 96(100%) 1750(100%)

79

Abbildung 19: Rezidivraten der primären BCC hinsichtlich des Residualtumors in relativen Häufigkeiten

Nach der Korrelationsanalyse nach Chi-Quadrat-Test, Phi-Koeffizient, Cramer’s-V-

Koeffizient und Analyse nach Pearson gibt es einen eindeutigen Zusammenhang (r = 1)

zwischen R1-Residualtumoren und Rezidiven. Dies bedeutet, dass die Rezidivrate

steigt, wenn R1 steigt.

Tabelle 47 : Chi-Quadrat-Test für Rezidive hinsichtlich einer R1-Resektion des Residualtumors

………………… .

Chi-Square Tests

56.00047.530

27.000

114

Pearson Chi-SquareLikelihood RatioLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value

Tabelle 48: Phi –Koeffizient, Cramer’s-V-Koeffizient und die Analyse nach Pearson der

Rezidive hinsichtlich R1-Resektion des Residualtumors

…………

2.734.954.837

1.000.785

1.000114

PhiCramer's VPearson's r correlation

Nominal byNominal

Kendall 's tau-bKendall 's tau-cGamma

Ordinal byOrdinal

N of Valid Cases

Value

80

Abbildung 20: Rezidivraten hinsichtlich des Residual Tumors in relativen Häufigkeiten

Die Abbildung 20 stellt die Rezidivraten hinsichtlich des Residualtumors in relativen

Häufigkeiten (innerhalb der Rezidiven) dar. Auch hier liegt eine Korrelation vor. Für

die Primärtumoren, die rezidivierten, wurde bei 67,9 % ein R1-Residualtumor vor ihrem

Rezidiv beschrieben, wobei auch die Sekundärtumoren zu 34,1 % einen R1-

Residualtumor vor ihrem Rezidiv hatten.

Die eindeutige Korrelation zwischen Residualtumor und Rezidiv spricht für die absolute

Wichtigkeit einer radikalen Tumorexzision im Rahmen der Rezidivprophylaxe.

4.37 Rezidive und Nachresektion

Hier wurde untersucht, ob eine mögliche Korrelation zwischen der Nachresektion, die

einem positiven Residualtumor folgt und der Rezidivshäufigkeit besteht. Von den

insgesamt 523 R1-Residualtumoren wurden 427 (81,6 %) nachreseziert, wobei für die

restlichen 96 R1-Residualtumoren (18,4 %) keine weitere Nachresektion erfolgte. Von

diesen 96 Tumoren rezidivierte in der nachbeobachteten Zeit allerdings nur ein Tumor.

81

Tabelle 49: Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines Rezidivs hinsichtlich der erfolgten

chirurgischen Nachresektion bei R1-Residualtumor in absoluten und relativen Häufigkeiten

Rezidiv/Nachresektion R1 Ja (R0) Nein Gesamt

Ja 0 (0%) 1(100%) 1(100%)

Nein 427(81,8%) 95(18,2%) 522(100%)

Gesamt 427(81,6%) 96(18,4%) 523(100%)

Die mit R0 nachresezierten Tumoren zeigten kein weiteres Rezidiv, während 81,8 % der

nicht rezidivierten Tumoren nachreseziert wurden. Das einzig aufgetretene Rezidiv

kann somit die Bedeutung einer Nachresektion zur Rezidivprophylaxe nicht erhärten.

4.38 Rezidivrate hinsichtlich des Behandlungsortes des Primärtumors

Auffällig ist, dass von den insgesamt 85 Rezidivtumoren 81 (95,3 %) Primärtumoren

zuvor ambulant behandelt wurden. Die restlichen 4 (4,7 %) Tumoren waren als

Primärtumoren im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt im Zeitraum zwischen 2008

und 2014 behandelt worden, bevor sie rezidivierten. Die Rezidivrate der in Dresden-

Friedrichstadt behandelten Primärtumoren beträgt 0,23 %.

Abbildung 21: Rezidivrate hinsichtlich des Behandlungsortes des primären Tumors

82

4.39 Rezidive hinsichtlich des Auftretens anderer Hautkrebsarten, anderer

Hautprobleme, schädlicher Faktoren sowie anderer Gesundheitsprobleme

Von Interesse bei der Untersuchung war im Weiteren, ob und welche Korrelation

Rezidivtumoren mit dem Vorhandensein anderer Hauttumoren, anderer Hautprobleme

sowie anderer schädlicher Faktoren aufweisen.

Von den insgesamt 85 Rezidivtumoren der vorliegenden Untersuchung wurden 13

(15,3 %) gleichzeitig oder in der Vergangenheit von anderen Hauttumoren begleitet. In

Abbildung 22 wird dies gezeigt. Bemerkenswert hierbei ist, dass über die Hälfte der

Patienten, die ein Rezidiv-Basalzellkarzinom hatte, gleichzeitig oder in der

Vergangenheit von anderen Basalzellkarzinomen betroffen war, wobei ca. ein Drittel

eine Kombination verschiedener Hauttumoren aufwies.

Von den insgesamt 85 Patienten mit einem Rezidiv wiesen 19 (22,4 %) Patienten

gleichzeitig andere Hautprobleme auf. Die Analyse folgt in Abbildung 23. Fast die

Hälfte der Patienten war von aktinischen Keratosen betroffen.

Abbildung 22: Relative Häufigkeiten des Vorhandenseins anderer Hauttumoren bei

Rezidivtumoren

83

Abbildung 23: Relative Häufigkeiten des Vorhandenseins anderer Hautprobleme bei

Rezidivtumoren

Bei fünf Patienten (5,9 %) konnten begleitende schädliche Faktoren nachgewiesen

werden: Strahlentherapie bei zwei Patienten, übermäßige ultraviolette

Strahlenexposition bei zwei Patienten (je 40 %) sowie Immunsuppression bei einem

Patienten (20 %). Die Abbildung 24 veranschaulicht diese Faktoren.

Abbildung 24: Relative Häufigkeiten des Vorhandenseins anderer schädlichen Faktoren bei Rezidivtumoren

84

Im Weiteren wurden andere Hauptgesundheitsprobleme in Zusammenhang mit dem

Auftreten von Rezidivtumoren untersucht. Hierbei ergab sich, dass bei 64 von 85

Patienten mit Rezidivtumoren (75,3 %) andere Gesundheitsprobleme vorlagen, deren

Verteilung die Abbildung 25 dokumentiert.

…. Abbildung 25: Relative Häufigkeiten des Vorhandenseins anderer Hauptgesundheitsprobleme

bei Rezidivtumoren

4.40 Rezidive in Abhängigkeit von der Behandlungsmethode des Primärtumors

Die Erkenntnis, dass die Primärtumoren der Rezidivtumoren zu 95,3 % im ambulanten

Bereich behandelt wurden, belegt die Bedeutung der Behandlungsart hinsichtlich eines

Rezidivs. Im Folgenden werden die Details der Behandlungsmethoden der primären

Basalzellkarzinome und ihre Korrelation zu einem Rezidiv analysiert.

Von den insgesamt 1750 registrierten und behandelten Tumoren innerhalb der

Beobachtungszeit von 2008 bis 2014 hatten 4 Tumoren rezidiviert, deren primäre

Tumoren mittels mikrographisch kontrollierter Chirurgie behandelt worden waren.

Somit ergibt sich eine Rezidivrate von 4/1750 = 0,23 %. Im gleichen Zeitraum traten

24 Rezidive auf, deren Primärtumor mittels konventioneller Chirurgie behandelt wurde.

Hier liegt die Rezidivrate bei 24/1750 = 1,4 %.

Gleiches gilt für die genannten 85 Rezidivtumoren. Von diesen wurden 4 mittels

mikrographisch kontrollierter Chirurgie behandelt (4/85 = 4,7 %) sowie 24 mittels

konventioneller Chirurgie (24/85 = 28,2 %). Die Rezidivrate der mittels

konventioneller Chirurgie behandelten Tumoren ist demzufolge mit 28,2 % signifikant

85

höher und belegt die entscheidende Bedeutung der Behandlungmethode hinsichtlich

der Rezidivrate (Tabelle 50).

Tabelle 50: Rezidivrate primärer und Rezidivtumoren hinsichtlich der Behandlungsart

Tumornatur/Behandlungsart Mikrografisch kontrollierte

Chirurgie + 3D-Histologie

Konventionelle Chirurgie

Primärtumoren 0,23 % (4/1750) 1,4 % (24/1750)

Rezidivtumoren 4,7 % (4/85) 28,2 % (24/85)

4.41 Rezidivfreie Überlebenszeit

Im Weiteren wurde bei den Patienten mit Rezidivtumoren die Analyse der rezidivfreien

Überlebenszeit vorgenommen. Die Zeit zwischen Therapie und Auftreten des

Tumorrezidivs ist von großer Wichtigkeit. Hieraus resultieren Erkenntnisse zur

notwendigen Nachbeobachtungszeit der Patienten.

Bei der vorliegenden Arbeit hatten 68 Tumoren (80 %) von den insgesamt 85

Rezidivtumoren 1-mal rezidiviert, 14 Tumoren (16,5 %) 2-mal, 2 Tumoren (2,4 %) 3-

mal rezidiviert sowie 1 Tumor (1,2 %) 4-mal. Die relativen und absoluten Häufigkeiten

der rezidivfreien Überlebenszeit für die 68 Tumoren sind in den Abbildungen 26 und 27

dargestellt. Sehr bemerkenswert ist, dass ca. ein Drittel der Rezidive erst nach dem

fünften Jahr beobachtet wurde und ebenso, dass es zwischen dem fünften und siebenten

Jahr einen ähnlichen Höchstwert wie in den ersten zwei Jahren gibt.

Der größte Teil der Rezidive mit 64 % tritt innerhalb der ersten fünf Jahre auf, wobei

10,5 % der Rezidivtumoren erst nach über 10 Jahren auftreten.

Die Korrelationsanalyse nach Pearson gibt einen negativen Zusammenhang an (r= -

0,768). Das bedeutet, dass die Rezidivrate mit der Zeit sinkt, jedoch findet sich ein

Höchstwert nach 6 Jahren, der statistisch nicht vernachlässigt werden darf.

Die Abbildung 28 zeigt ein vergleichendes Diagramm für die Rezidivtumoren, die 2-

mal rezidiviert haben. Die zwei Rezidivperioden sind vergleichbar und weisen keine

bedeutsamen Unterschiede auf.

86

Die Korrelationsanalyse nach Pearson gibt einen negativen Zusammenhang (r= -0,672)

sowie Höchstwerte bei 1,5 bzw. 2,5 und 4,5 Jahren an.

Abbildung 26: Relative Häufigkeiten der rezidivfreien Überlebenszeit bei Rezidivtumoren mit

einmaligem Rezidiv

Abbildung 27 : Absolute Häufigkeiten der rezidivfreien Überlebenszeit bei Rezidivtumoren mit einmaligem Rezidiv

87

Die erste Periode (Abbildung 28, blau) vor dem Rezidiv hat ihren Höchstwert zwischen

2 und 3 sowie zwischen 4 und 5 Jahren. Im Vergleich dazu zeigt die Periode vor dem

zweiten Rezidiv (Abbildung 28, rot) ihren Höchstwert zwischen 2 und 3 Jahren sowie

eine stabile niedrige Rezidiv-Häufigkeit ab dem fünften Jahr.

Abbildung 28: Absolute Häufigkeiten der rezidivfreien Überlebenszeit bei Rezidivetumoren mit

zweimaligem Rezidiv

4.42 Rezidivfreie Überlebenszeit und Residualtumor

In diesem Abschnitt wird untersucht, ob und wie ein Residualtumor die rezidivfreie

Überlebenszeit beeinflusst. Die Abbildung 29 stellt die rezidivfreie Überlebenszeit

hinsichtlich des Residualtumors in relativen und absoluten Häufigkeiten bei einmal

rezidvierten Tumoren dar. Die positiven Residualtumoren R1 sind in Blau abgebildet,

die R0-Residualtumoren in Rot. Es lässt sich erkennen, dass die positiven R1-

Residualtumoren früher und häufiger innerhalb der ersten 3 Jahren rezidivieren. Nach

dem dritten Jahr rezidivieren sie seltener und dann mit ähnlichem Verlauf in beiden

Kategorien. Ähnliches ergibt sich für die Tumoren, die zweimal rezidivierten mit

kleiner rezidivfreier Überlebensperiode bei Tumoren mit positivem Residualtumor.

88

Abbildung 29: Rezidivfreie Überlebenszeit hinsichtlich des Residualtumors in absoluten

Häufigkeiten

4.43 Rezidivfreie Überlebenszeit und Art der Behandlung

Weiterhin wurde die rezidivfreie Überlebenszeit hinsichtlich der Behandlungsart

analysiert. Die Abbildung 30 stellt die absoluten Häufigkeiten der rezidivfreien

Überlebenszeit in Abhängigkeit von der Behandlungsart dar. Die Tumoren, die mit

mikrographisch kontrollierter Chirurgie und 3D-Histologie behandelt wurden, haben

eine homöomorphe Verteilung in den ersten 5 Jahre.

Abbildung 30: Rezidivfreie Überlebenzeit der einmalig rezidivierten Tumoren hinsichtlich der Behandlungsart

Im Gegensatz dazu hatten die Tumoren, die mit konventioneller Chirurgie behandelt

wurden, ihren Höchstwert bei 6 Jahren. Danach folgen als nächsthäufige Rezidivzeit bei

89

konventioneller Chirurgie die ersten 2 Jahre. Die Ergebnisse sind für zweimalig

rezidivierte Tumoren aufgrund der geringen absoluten Menge jedoch nicht als

zuverlässig zu betrachten.

4.44 Frequenz der Rezidive in Abhängigkeit vom Residualtumor

Wie bereits beschrieben, haben von den insgesamt 85 registrierten Rezidivtumoren 68

(80 %) einmal rezidiviert, die restlichen 17 zweimal bis viermal 14 (16,5 %). Aufgrund

dessen ist die Analyse der wichtigsten Parameter, welche die Repetierbarkeit eines

Tumors beeinflussen, von großem Interesse. Eine Schwierigkeit hierbei ist jedoch, dass

von den insgesamt 85 Tumoren 81 als Primärtumor ambulant behandelt wurden und ihr

Residualzustand nach der ersten Behandlung größtenteils nicht bekannt ist. Außerdem

lassen sich für die mehrfach rezidivierten Tumoren kaum zuverlässige Schlüsse ziehen,

da die absoluten Zahlen zu niedrig sind. Dies zeigt die Abbildung 31 mit den absoluten

Zahlen der Rezidivfrequenz hinsichtlich des Residualzustandes nach Operation des

Primärtumors. Trotz allem scheinen die R1-Tumoren bei allen Rezidiven häufiger im

Vergleich mit den R0-Tumoren zu sein.

Abbildung 31: Frequenz der Rezidive hinsichtlich des Residualtumors in absoluten

Häufigkeiten

90

4.45 Frequenz der Rezidive in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation

Ein nächster Aspekt von Interesse ist die Aufstellung der Tumorlokalisationen von

einmal rezidivierten Tumoren im Vergleich zu Tumoren mit der höchsten Anfälligkeit

für wiederholte Rezidive. Wie schon erwähnt, sind die aktuellen absoluten Zahlen für

ein zuverlässiges statistisches Ergebnis leider zu gering. Aus diesem Grund stellt die

Abbildung 32 nur die absoluten Zahlen der Rezidivfrequenz in Abhängigkeit von den

Tumorlokalisation dar. Die zweimal rezidivierten Tumoren erscheinen am häufigsten an

der Nase, gefolgt von der Stirn.

Abbildung 32: Frequenz der Rezidive hinsichtlich der Tumorlokalisation in absoluten

Häufigkeiten

4.46 Frequenz der Rezidive in Abhängigkeit vom histologischen Typ

Die Rezidivfrequenz scheint für bestimmte histologische Typen höher als für andere zu

sein. In Abbildung 33 sind die absoluten Häufigkeiten in Abhängigkeit von der

Rezidivfrequenz abgebildet.

Das solide Basalzellkarzinom ist offensichtlich prädestiniert, neben gemischten und

sklerosierenden Basalzellkarzinomen mehrmals zu rezidivieren.

91

Abbildung 33: Frequenz der Rezidive hinsichtlich des histologischen Typs in absoluten

Häufigkeiten

4.47 Frequenz der Rezidive in Abhängigkeit von der Behandlungsmethode

Abschließend war die Frage nach der Frequenz eines Rezidivs hinsichtlich der

Behandlungsmethode abzuklären. In Abbildung 34 ist diese Korrelation in absoluten

Häufigkeiten sichtbar. Die absoluten Häufigkeiten der mehrfach rezidivierten Tumoren

ist insgesamt zu gering, um zuverlässige Schlüsse zu ziehen, jedoch lässt sich erkennen,

dass alle rezidivierten Tumoren bevorzugt mittels konventioneller Chirurgie behandelt

wurden, obwohl sich in der Studie die mikrographisch konrollierte Chirurgie als

deutlich überlegene Methode erwiesen hat. Demnach ist zu vermuten, dass es bei der

konventionellen Chirurgie häufiger einem Rezidivtumor kommt als bei der

mikrografisch kontrollierten Chirurgie.

Abbildung 34: Frequenz der Rezidive in Abhängigkeit von der Behandlungsmethode in

absoluten Häufigkeiten

92

4.48 Multivariante Analyse alle Risikofaktoren mittels logistischer Regression

Eine multivariante Analyse der Risikofaktoren für Rezidive wurde mittels SPSS

Programm mit logistischer Regression durchgeführt. Die Interpretation der Analyse

zeigt, dass das Geschlecht und das Residual Tumor eine entscheidende Rolle bei dem

Rezidiv des Tumors spielt. Wie ersichtlich in Tabelle 51 ist das Odds Ratio (OR) für

Männer vs Frauen 0,51 mit 95% KI (0,28, 0,92) anzugeben. Daher ergibt sich dass

Männer ein niedrigeres Rezidivrisiko als Frauen haben. Eine nicht vollständige

Entfernung des Tumors ergibt ein Odds Ratio (OR) von 54,89 mit 95% KI (21.16,

142.37). Dies erhöht das Risiko eines Rezidivs also beträchtlich. Das Alter hat keinen

signifikanten Einfluss beim Antritt eines Rezidivs. In weiteren Modellen wurde die

Behandlungsart betrachtet. Hier fanden sich keine numerisch stabilen Ergebnisse, so

dass diese nicht berichtet werden können.

Tabelle 51: Multivariante Analyse der Risikofaktoren (Alters, Geschlehts und Residualtumors ) mittels

logistischer Regression

Variablen in der Gleichung Regressions

koeffizientB

Standardfehler Wald df Sig. Exp(B) 95%

Konfidenzintervall für

EXP(B)

Unterer

Wert

Oberer

Wert

S

c

h

r

i

t

t

1a

Geschlecht -,681 ,307 4,927 1 ,026 ,506 ,277 ,923

Alter -,005 ,013 ,170 1 ,680 ,995 ,970 1,020

Residualtu

mor Vor

dem

Rezidiv

4,005 ,486 67,819 1 ,000 54,884 21,157 142,373

Konstante -2,909 ,980 8,817 1 ,003 ,055

a. In Schritt 1 eingegebene Variablen: Geschlecht, Alter, Residualtumor Vor dem Rezidiv.

93

5 Diskussion

Die Basalzellkarzinome mit ihren Millionen von neuen Fällen jährlich und weltweit mit

steigender Inzidenz geben Anlass zu Sorge und Bedenken sowohl in medizinischer

Hinsicht für die Patienten sowie auch in Bezug auf die sich erhöhenden

Behandlungskosten. Ein sehr beunruhigendes Phänomen ist, dass die aktuellen Zahlen

der Todesfälle ansteigen (McKay et al. 1982). Dies ist auf die enorme Anzahl der

Tumoren weltweit zurückzuführen (Weinstock 1997). Eine besonders große Gefahr

stellen die Rezidivtumoren dar. Patienten, bei welchen zusätzlich zum Primärtumor ein

Rezidiv auftritt, haben damit vergesellschaftet stets auch ein höheres Risiko für

Komplikationen, schwierigere Operationen, erneute Rezidive, Verstümmelungen oder

seltener auch den Tod. Der höhere medizinische Aufwand eines Tumorrezidivs sollte

aufgrund der Rezidivraten nicht unterschätzt werden. Dies sind entscheidende Gründe,

um die Vermeidung von Tumoren sowie Tumorrezidiven als medizinische

Herausforderung anzusehen unter besonderer Berücksichtigung der enormen Anzahl

der Tumoren national und international, auch wenn die Rezidivrate in Prozent an sich

relativ niedrig erscheint.

In der vorliegenden Arbeit wurden Untersuchungen vorgenommen, um zu einem

besseren Verständnis des Rezidivverhaltens durch Beschreibung und Vergleich aller

wichtigen Parameter zu Primär- und Rezidiv-Basalzellkarzinomen zu gelangen. Als

Grundlage hierfür dienten 1750 Basalzellkarzinomexzidate von 1380 Patienten, die an

einem Primär- oder Rezidivtumor im Zeitraum von 2008–2012 behandelt wurden und

bei welchen bis einschließlich 2014, also im Zeitraum von 2–6 Jahren, ein Rezidiv

auftrat. Sämtliche Exzidate wurden in Hinsicht auf Histologie, Tumorlokalisation,

Auftreten von Residualtumoren, Behandlungsart, erfolgte oder unterlassene

Nachresektion, Tumorgröße, Tumorstadium, epidemiologische Daten (Alter,

Geschlecht) sowie Rezidivverhalten untersucht. Die Ergebnisse für die Primär- und

Rezidivtumoren wurden einer statistischen Analyse unterzogen und verglichen.

Die Patienten, bei denen ein Basalzellkarzinom diagnostiziert wurde, hatten nach

Angaben des Krebsregisters für Sachsen (2010–2011) einen Altersdurchschnitt für

„Sonstige bösartige Hauttumoren“ Kodierung C44 (Internationale Klassifikation der

Krankheiten, 10. Revision) von 73 Jahren für beide Geschlechter. Vergleichbare Daten

konnten in der vorliegenden Arbeit mit einem Altersdurchschnitt mit 74,3 Jahren

gesichert werden, was dem derzeit gültigen mittleren Erkrankungsalter entspricht.

94

Hierbei wurde der Höchstbefall für Männer zwischen 70 und 79 Jahren eruiert, bei

Frauen zwischen 80 und 89 Jahren. In die Betrachtungen des Rezidivverhaltens

hinsichtlich des Alters der Probanden traten die Rezidive am häufigsten zwischen 70–79

Jahren bei beiden Geschlechtern auf. Nach Einbeziehung des Rezidivverhaltens

hinsichtlich des Geschlechts zeigte sich ein kleiner Vorrang der Frauen, die sich mit

5,8 % Rezidiv als sensibler präsentierten als die Männer mit 3,8 %. Dies könnte auch

mittels logistischer Regression überprüft werden.

Konzentriert auf Kopf und Halsbereich, wurden die verschiedenen Häufigkeiten der

befallenen Lokalisationen analysiert und zwischen Primär- und Rezidivtumoren

verglichen. Innerhalb der Studie entfielen 31 % der primären Basalzellkarzinome auf

die Nase, 23 % auf die Stirn und 17,6 % auf die Wangen. Die Ergebnisse stimmen mit

den Literaturangaben überein, wo die Nase den ersten Platz der betroffenen

Lokalisationen im Gesicht einnimmt. Levi et al. berichten in einer Update-Studie von

1976–1998 im Kanton Vaud in der Schweiz, dass 20,9 % der Basalzellkarzinome sich

an der Nase befanden. Ähnliches beschreiben auch Dourmishev et al. bei 422

Basalzellkarzinompatienten, die im Alexander Universitätsklinikum in Sofia

(Bulgarien) zwischen 1991 und 1994 behandelt wurden. Hier waren mit 49,5 % die

Frauen und mit 45,5 % die Männer im Mittelgesicht betroffen (Dourmishev 1997). Im

Rahmen der vorliegenden Untersuchung stellte sich der Befall des Mittelgesichtes

(Nase und Wangen) mit 50 % bei den Frauen sowie 47 % der Männer dar. Bei der

Betrachtung der Abhängigkeit der Tumorlokalisation von Erkrankungsalter und

Geschlecht fanden sich zwischen den Geschlechtern keine wesentlichen Unterschiede.

Ebenso sind für beide Geschlechter Nase und Stirn die nächstfolgenden

Tumorlokalisationen aller Altersgruppen, die ihren Höchststand bei Männern früher

erreichen (70–79 Jahre) als bei Frauen (80–89 Jahre). Erwähnenswert ist der Umstand,

dass der Wangenbereich bei Frauen zwischen 70 und 79 Jahren stärker betroffen als die

Stirn. Die Verteilung der Rezidivtumoren hinsichtlich ihrer Lokalisation zeigt keine

Unterschiede. Rezidive treten am häufigsten mit 33 % an der Nase, mit 21,1 % an der

Stirn sowie mit 17,6 % an den Wangen auf. Der Mund zeigt offensichtlich eine

besondere Tendenz zum Rezidiv, da es sich hier bei ca. 13 von 100

Basalzellkarzinomen um Rezidive handelt. Hervorzuheben in Bezug auf das

Rezidivrisiko sind die Oberlippe mit 9,1 % und die Nasaolabialfalten mit 8,8 %.

95

Hinsichtlich der histologischen Erscheinungsformen dominiert bei den primären

Basalzellkarzinomen eindeutig die noduläre Variante, die zu den weniger aggressiven

Basalzellkarzinomen zählt (Reifenberger 2005). Scrivener et al. beschreiben beim

nodulären Typ eine Inzidenzrate von 62–70 %. Die Untersuchungen der vorliegenden

Arbeit können diese Ergebnisse mit 62,34 % der primären Basalzellkarzinome vom

nodulären Typ bestätigen. An zweiter Stelle finden sich die gemischten

Basalzellkarzinome mit einem prozentualen Anteil von 28,34 %. Diese zählen zu den

aggressiveren Formen im Vergleich mit den soliden Karzinomen, jedoch gibt es für den

gemischten Typ in der Literatur nur wenige Angaben. Bei der vorliegenden Arbeit

stehen die soliden, multizentrischen Karzinome mit 41,3 % an erster Stelle, an zweiter

mit 25 % die soliden, zystischen Basalzellkarzinome. Nachfolgend an dritter Stelle

präsentiert sich der sklerosierende Typ mit 3,31 % bei den primären Tumoren – dieser

wird histologisch als aggressivster Typen eingestuft. In der Literatur wurden für den

sklerosierenden Typ ähnliche prozentuale Anteile mit 2–3 % (Nouri et al.2008)

angegeben, wobei seine Präferenz zum Gesicht hervorzuheben ist. Bei Einbeziehung

des Alters der Patienten in die Betrachtung zeigt sich eine Dominanz des nodulären

histologischen Typs für sämtliche Altersklassen. Die stärkste Ausprägung fällt bei den

70- bis 79-Jährigen mit einem prozentualen Anteil von 21,5 % für beide Geschlechter

auf. Bemerkenswert erscheint auch die Präferenz des sklerosierenden

Basalzellkarzinomtyps bei jüngeren Frauen zwischen 40 und 49 Jahren, wobei das

gemischte Karzinom an zweiter Stelle vorkommt. Die Bevorzugung des

sklerosierenden Typs bei jungen Frauen, die sich im Rahmen dieser Arbeit eruieren

ließ, könnte als Bestätigung zu den Ergebnissen der Studie von Erbagci und Erkilic

gesehen werden, die eine Korrelation zwischen Raucherinnen und dem sklerosierenden

Typ des Basalzellkarzinoms im Gesicht vermuteten (Erbagci und Erkilic 2002). Hier

sollen wahrscheinlich weitere Studien für die Abklärung dieser Korrelation

durchgeführt werden.

Im Weiteren wurde das Auftreten der histologischen Typen bei Rezidivtumoren im

Vergleich zu Primärtumoren beurteilt. Hierzu kann gesagt werden, dass

Rezidivtumoren mit 50,6 % am häufigsten als solide Karzinome auftreten, jedoch ist

auffällig, dass diese deutlich seltener bei Rezidivtumoren auftraten als bei den primären

Tumoren mit 62,3 %. Dass das noduläre Basalzellkarzinom die weitaus höchsten

Fallzahlen aufweist, erklärt auch den hohen Prozentsatz bei primären und Rezidiv-BCC.

Bemerkenswert hoch sind die Rezidivtumoren vom gemischten (34,1 %) und

96

sklerosierenden Typ (10,6 %), welche histologisch als risikobehaftet gelten.

Verschiedene Autoren konnten in den letzten Jahren nachweisen, dass die

Rezidivtumoren ein deutlich aggressiveres Verhalten im Vergleich zu den primären

Tumoren aufweisen (Sei 2008). Diese Zuwendung von Rezidivtumoren zu

aggressiveren histologischen Typen hat sich in der vorliegenden Arbeit bestätigen

lassen unter Berücksichtigung, dass der größten Rezidivneigung die verschiedenen

Erscheinungsformen des sklerosierenden Typs vorausgehen. Mit größtem Vorrang vor

allen anderen Typen sind sklerosierende Karzinome zu 15,5 % in einem Rezidivtumor

vertreten.

Bei der Analyse der zusätzlichen Daten bezüglich des Primärtumors wurden sowohl

Ulzeration als auch Pigmentierung als häufigste Eigenschaften bei den soliden

Karzinomen registriert, was durch die Literatur bestätigt wird. Eine Riesengröße zeigen

am häufigsten die gemischten Karzinome des soliden, multizentrischen Typs. Innerhalb

der histologischen Typen ulzerieren die soliden Typen zu 27,2 % häufiger, wobei auch

ca. jedes fünfte sklerosierende, metatypische und gemischte Karzinom ulzeriert. Eine

Ulzeration wurde insgesamt für 23 % aller registrierten Karzinome beschrieben.

Pigmentierungen traten bei 1,5 % in der aktuellen Arbeit im Vergleich mit

Literaturangaben von ca. 6 % aller Basalzellkarzinomfälle auf (Nouri et al. 2008). Eine

Infiltration wurde bei 0,28 % beschrieben und eine Riesengröße lediglich bei 0,7 % der

registrierten Tumoren. Wird die Lokalisation in Zusammenschau mit dem

histologischen Typ betrachtet, tritt im Gesicht, am Kapillitium sowie am Hals der solide

Typ am häufigsten auf.

Die zentrale Frage der vorliegenden Arbeit ist, wie das Vorhandensein eines

mikroskopisches Residualtumors (R1) bzw. der Tumorfreiheit der chirurgischen

Schnittränder (R0) mit dem Rezidiv des Basalzellkarzinoms korreliert und welche die

richtige Behandlung bei Vorhandensein eines R1-Residualtumors ist. Es gilt als

bewiesen, dass mikroskopische Tumorfreiheit am wirksamsten vor Rezidiven schützt

(Breuninger 2007). Die Entscheidung für die richtige Behandlung bei Vorhandensein

eines R1-Residualtumors ist angesichts der Tatsache, dass der Tumor insgesamt selten

rezidiviert, nicht immer einfach. Manche Autoren empfehlen die „wait and see“

Strategie wie Hallock und Lutz mit 3,2 % für ein Rezidiv bei nicht nachresezierten R1-

Residualtumoren mit einer Nachbeobachtungszeit von 3,6 Jahren (Hallock und Lutz

2001). Andere Autoren empfehlen eine unverzügliche Nachresektion bei

97

nachgewiesenem R1-Residualtumor aufgrund der Tatsache, dass der Rezidivtumor

meist aggressiver mit schwierigerer klinischer Beurteilung sowie multifokaler

Ausdehnung wegen des narbigen Gewebes ist und sich in einem längeren Zeitraum als 5

Jahren entwickeln kann (Sei 2008, Richmond und Davie 1987). In der aktuellen Arbeit

wurde versucht, die wichtigsten Rezidivparameter der Tumoren detailliert zu

untersuchen, um Richtlinien für eine optimale Rezidivprophylaxe empfehlen zu können.

Bezüglich der mikroskopischen Residualtumorhäufigkeit wurde bei 30 % der

registrierten Tumorexzidate ein mikroskopischer Residualtumor R1 nachgewiesen,

wobei in 70 % der Exzidate kein Residualtumor mehr aufzufinden war. Nachfolgend

wurde die Korrelation zwischen bestimmten histologischen Typen und einem positiven

Residualtumor analysiert. Der histologische Typ, welcher für den Chirurgen die größten

Schwierigkeiten bei der Erkennung der makroskopischen Abgrenzung mit sich bringt,

ist das sklerodermiforme Basalzellkarzinom, was sich durch 43,1 % an positiven

Residualtumoren bei der Resektionsbeurteilung bestätigen lässt. Dieser Befund stimmt

auch mit der Literatur überein, die den sklerosierenden Typ als einen klinisch sowie

histologisch schwer beurteilbaren Tumor beschreibt. Die Basalzellkarzinome, die mit

60 % am häufigsten mit mikroskopisch nachgewiesenem Residualtumor exzidiert

wurden, gehören zur nodulären Variante. Am zweithäufigsten trat das gemischte

Basalzellkarzinom mit einem prozentualen Anteil von 29,3 % auf, meist als solider,

sklerosierender Typ. Dass das noduläre Basalzellkarzinom insgesamt die höchsten

Fallzahlen aufweist, ist auch hier der Grund für dessen prozentuale Führerschaft sowohl

bei R0- als auch bei R1-Exzisionen. Hinsichtlich der Lokalisation stellt die Nase die

häufigste und schwierigste Lokalisation für eine radikale Tumorentfernung dar und

weist mit 45,1 % am häufigsten einen R1-Residualtumor auf. Andere problematische,

zu positiven Residualtumoren neigende Lokalisationen sind der präaurikuläre Bereich

und die Augen. Dies lässt sich durch die Literatur bestätigen, ebenso die Aussage, dass

die H-Zone des Gesichtes mit Nase, Augen, Ohren, paranasalen Bereichen,

Nasolabialfalten, präaurikulären/retroaurikulären Bereichen sowie Oberlippe besonders

risikobehaftet ist für die Entstehung eines Rezidivtumors und einer tieferen

Tumorinfiltration (Kopf 1979, Menn et al. 1971) mit ca. 40 % für einen positiven

Residualtumor im Vergleich zu den anderen Lokalisationen mit ca. 30 %.

Die vorliegende Untersuchung war auf die Lokalisationen im Kopf- und Halsbereich

konzentriert, bei welchen bereits ein einziger Millimeter gesunden Gewebes eine

98

wichtige Rolle für das ästhetische Ergebnis spielen kann. Es wurde mit 77 % die

gewebesparende Methode der mikrographisch kontrollierten Chirurgie gegenüber der

konventionellen Chirurgie mit 23 % bevorzugt. Diese Technik wurde, wie bereits

erläutert, vorrangig für die laut Literatur risikoreichen Lokalisationen wie Nase, Ohren

bzw. Augen sowie für histologisch aggressivere Tumortypen wie das

sklerodermiforme, multizentrische oder metatypische Basalzellkarzinom eingesetzt.

Auch hier findet sich eine Übereinstimmung mit der Literatur, da sämtliche Autoren die

Wichtigkeit und den Nutzen der mikrografisch kontrollierten Chirurgie bei

aggressiveren histologischen Tumortypen, besonders bei den problematischen

Gesichtszonen, wo der Tumor tiefer infiltrieren kann, unterstreichen (Randle 1996,

Kopf 1979, Sexton et al. 1990, Orengo et al. 1997, Salasche und Amonette 1981, Sloane

1977). Hinsichtlich des Alters und Geschlechts in Zusammenhang mit der

Behandlungsmethode konnten keine bedeutsamen Unterschiede festgestellt werden. Im

Weiteren wurde die mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit 3D-Histologie in 86 %

der Fälle bei Rezidivtumoren eingesetzt. Rowe et al. beschreiben erneute Rezidive

zwischen 20 und 50 % nach Behandlung der Rezidivtumoren mit konventioneller

Chirurgie (Rowe et al. 1989). Mit überwiegender Anzahl von 80 % wurden Tumoren

mit dem TNM-Tumorstadium I mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie und 3D-

Histologie behandelt, wobei ohnehin die Mehrzahl der Tumoren mit 70 % dieses

Tumorstadium aufwies.

Bei der mikrographisch kontrollierten Chirurgie mit 3D-Histologie kommt es häufiger

zu einer R1-Situation, wie die Untersuchungen mit 34,7 % im Vergleich zur

konventionellen Chirurgie zeigten, wo sich niedrigere R1-Ergebnisse mit 13,3 % und

höhere R0-Ergebnisse herausstellten. Dies kann jedoch, wie in der Einleitung erläutert,

bei konventioneller Chirurgie häufiger vorgetäuscht sein, da keine lückenlose

Beurteilung der Gewebeexzidate stattfindet. Eine weitere Erklärung wäre der geringe

freie Schnittrand von 2–4 mm bei der mikrographisch kontrollierten Chirurgie zur

Schonung gesunden Gewebes bei meist komplizierterer prätherapeutischer

Beurteilbarkeit des subklinischen Verlaufes besonders bei histologisch aggressiveren

Basalzellkarzinomtypen.

Ein mikroskopischer Residualtumor wurde häufiger bei 32,4 % bei Tumoren im TNM-

Stadium I beschrieben. Dies spricht für die mikrographisch kontrollierte Chirurgie bei

kleinen Tumoren.

99

Die Relevanz der kompletten Tumorabarbeitung bei positivem Residualtumor, die

zahlreiche Autoren als den wichtigsten Parameter einer Rezidivprophylaxe

unterstreichen (Breuninger 2007), stellt sich auch in der vorliegenden Arbeit dar, wo bei

82 % der positiven Residualtumoren eine oder mehrere Nachresektionen bis zum

Erreichen der Tumorfreiheit durchgeführt wurden. Bezieht man hier Alter und

Geschlecht der Patienten in die Betrachtung mit ein, zeigen sich keine signifikanten

Unterschiede. Aus Sicht des histologischen Typs ergibt sich, dass der sklerosierende

Typ mit 96 % der meist nachresezierte Tumortyp war, entsprechend der Literatur

nachvollziehbar, da dieser als einer der gefährlichsten Tumortypen gilt. Salasche und

Amonette fanden einen subklinischen Tumorausläufer von 7,2 mm dieses Tumortyps

(Salasche und Amonette 1981). Des Weiteren wurde untersucht, ob sich die

Entscheidung der Nachresektion bei aufgetretenem Residualtumor hinsichtlich der

Tumorlokalisation unterscheidet. Hier stellte sich heraus, dass Nachresektionen nach R1

am häufigsten durchgeführt wurden, wenn sich das Basalzellkarzinom bzw. der

festgestellte Residualtumor im Mundbereich, an Nase oder Augen befanden. Es ist hier

augenscheinlich, dass diejenigen Basalzellkarzinome eher nachreseziert wurden, die

sich in der risikobehafteten Gesichtszone H befanden, wo der Tumor die höchste

Wahrscheinlichkeit zur tieferen Infiltration sowie zum Rezidiv aufweist. Randle

beschreibt eine Rezidivwahrscheinlichkeit innerhalb dieser Zone von 18 % statt 8 %

außerhalb der H-Zone (Randle 1996). Bei der Untersuchung der Nachresektionen in

Bezug auf die Vorbehandlung wurden 85 % der Nachresektionen bei R1-Tumoren, die

mit mikrographisch kontrollierter Chirurgie vorbehandelt wurden, festgestellt. Im

Gegensatz dazu wurde bei nur 51 % der R1-Tumoren, die mit konventioneller Chirurgie

vorbehandelt wurden, eine Nachresektion registriert. Dies geht mit der Literatur

konform, welche zeigt, dass die mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit 3D-

Histologie eine gewebesparende Methode ist. Dabei lässt sich mit größerer Genauigkeit

der Residualtumor behandeln. Die mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit 3D-

Histologie ist die bevorzugte Methode zur Behandlung von Risiko-Tumoren. Aus

diesem Grund erscheint eine Nachresektion hier dringlicher. Gefährlichere Tumoren

sind vor allem die Rezidivtumoren, welche in der vorliegenden Arbeit bei R1-

Rezidivtumoren mit 89,5 % nachreseziert wurden im Vergleich zu 81 % der mit R1

resezierten primären Tumoren.

100

Die Rezidivraten sind bei Basalzellkarzinomen eher gering, was durch die Literatur

bestätigt wird. Die Untersuchungen dieser Arbeit ergaben Rezidive von Primärtumoren

bei 1,6 % der Patienten sowie Rezidive von Rezidivtumoren bei 5,9 % der Patienten.

Eine wichtige Frage bei dieser Arbeit war, ob und wie das Vorhandensein eines

Residualtumors die Rezidivraten der Basalzellkarzinome beeinflusst.

Nach Analyse der Daten wurde eine deutlich höhere Rezidivrate der R1-

Residualtumoren eruiert. Bei genauer Betrachtung waren 19,8 % der mit R1 resezierten

primären Tumoren von einem Rezidiv betroffen im Gegensatz zu 0,2 % der mit R0

resezierten primären Tumoren. Dies bestätigt die positive Korrelation zwischen dem

Vorhandensein eines Residualtumors sowie eines Tumorrezidivs und unterstreicht die

aus der Literatur bekannte Relevanz einer kompletten Tumorabarbeitung als

wichtigstem Parameter der Rezidivprophylaxe.

Ein weiterer bedeutender Aspekt ist die Rolle der Behandlungsmethode mit

Abschätzung der Rezidivgefahr. Die ausgewerteten Daten ergaben für

Basalzellkarzinome, die mittels mikrographisch kontrollierter Chirurgie behandelt

wurden, eine Rezidivquote von 0,23 % für die primären Tumoren sowie 4,7 % für die

Rezidivtumoren. Ähnliche Angaben finden sich in der Literatur. Miller et al.

beschreiben eine Rezidivquote von 0,88 % nach Behandlung von 2265 Patienten mit

2614 Basalzellkarzinomen mittels mikrographisch kontrollierte Chirurgie und 1–6

Jahren Nachbeobachtungszeit (Miller et al. 1992). Rowe et al. publizierten nach einer

Studie von 1947-1989 eine 1 %ige Rezidivrate für primäre Tumoren bei Patienten, die

mittels Mohs-Chirurgie mikrographisch behandelt wurden sowie eine 5,6 %ige

Rezidivrate für Rezidivtumoren (Rowe et al. 1989). Weiterhin gab Thissen eine

1,1 %ige Rezidivrate nach Mohs-Chirurgie bei einer Beobachtungszeit von mehr als 5

Jahren (Thissen et al. 1999) an. Bei Tumoren aus der vorliegenden Arbeit, welche

mittels konventioneller Chirurgie behandelt wurden, liegen die Rezidivraten bei 1,4 %

für primäre Tumoren sowie bei 28,2 % für Rezidivtumoren. In der Literatur finden sich

diesbezüglich ähnliche Angaben. Roenigk et al. gaben als Rezidivrate für

konventionelle Chirurgie bei primären Tumoren 2,9 % sowie bei Rezidivtumoren

15,5 % (Roenigk et al. 1986) an. In ihrer Studie liegt die Nachbeobachtungszeit

allerdings nur bei 4 Jahren.

101

Rowe et al. beschrieben für die konventionelle Chirurgie Rezidivraten von 10,1 % bei

primären Tumoren sowie 17,4 % bei Rezidivtumoren. Dies beweist, dass die

mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit 3D-Histologie eine besonders sichere

Technik im Vergleich zur konventionellen Chirurgie ist und die höchste Sicherheit für

ein echtes R0-Ergebnis bietet, was die besonders niedrige Rezidivquote beweist

(Breuninger 2007).

Weiterhin war zu untersuchen, in welcher Form die chirurgische Nachresektion beim

histologisch gesicherten Residualtumor die Rezidivquote beeinflusst. Dabei wiesen die

Patienten, die eine weitere chirurgische Intervention erhielten und bei denen folglich ein

R0-Zustand hergestellt wurde, eine Rezidivrate von 0 % auf. In aktuellen Zahlen

bedeutet dies: 1 von insgesamt 96 Patienten mit nicht nachresezierten R1-Tumoren

zeigte ein Rezidiv. Fokussiert man den Prozentsatz der Rezidive ohne Nachresektion

genauer, liegt er bei 1 % und liegt somit in einem medizinisch vertretbaren Rahmen.

Aus diesen Ergebnissen lässt sich vermuten, dass die tumorfreie Exzision die

Voraussetzung für den höchsten kurativen Erfolg ist. Aufgrund der geringen Datenlage

kann dies hier allerdings nicht weiter bestätigt werden.

Nach Analyse der rezidivfreien Überlebenszeit aller Patienten mit Rezidivtumoren hat

diese Untersuchung zeigen können, dass die Mehrzahl (64 %) der Basalzellkarzinome

innerhalb der ersten 5 Jahre rezidiviert, wohingegen 36 % der Rezidive nach den ersten

5 Jahren sowie 10,5 % nach 10 Jahren auftreten. Eine statistische Korrelation hat als

Höchstwerte Zeitpunkte der Rezidive innerhalb der ersten 3 Jahre sowie mit 6 Jahren

ergeben. Bei der Analyse der rezidivfreien Überlebenszeit hinsichtlich des

Residualtumors zeigte sich, dass die mit R1 resezierten Basalzellkarzinome rascher,

meist innerhalb der ersten 3 Jahre rezidivierten, wohingegen die mit R0 resezierten

Basalzellkarzinome eine wellenförmige Zeitverteilung mit längerer rezidivfreier

Überlebenszeit und mittlerer Höchstwert-Rezidivzeit mit 6 Monaten, 3,5 und 6 Jahren

zeigen. Hinsichtlich der Behandlungsart stellt diese Arbeit heraus, dass die

konventionelle Chirurgie im Gegensatz zur mikrographisch kontrollierten Chirurgie

eine längere Nachbeobachtungszeit bedingt, da die Höchstwertzeit ihres Rezidivs bei 6

Jahren liegt. Im Gegensatz dazu zeigt die mikrographisch kontrollierte Chirurgie eine

homöomorphe Verteilung der Rezidivzeit über die ersten 5 Jahre. Insgesamt stellte sich

eine positive Korrelation zwischen Rezidivfrequenz und konventioneller Chirurgie dar.

102

6 Schlussfolgerungen

1. Rezidivtumoren sind im Vergleich zu primären Basalzellkarzinomen

gefährlicher. Dies belegen die durchgeführten Untersuchungen durch im Vergleich

höhere Rezidivraten und die Tatsache, dass sich Rezidivtumoren bevorzugt in

histologisch aggressivere Basalzellkarzinome, besonders den sklerosierenden Typ

umwandeln.

2. Der wichtigste Aspekt bei der Rezidivprophylaxe ist die komplette

Tumorexzision. Dies geht hervor aus dem Vergleich der Rezidivraten der R1 positiven

Residualtumoren (19,8%) sowie der R0 negativen Residualtumoren (0,2%) für die

primären BCC.

3. Die Behandlungsmethode spielt eine entscheidende Rolle bei der kurativen

Behandlung des Basalzellkarzinoms. Die konventionelle Chirurgie weist höhere

Rezidivraten für primäre Tumoren (1,4 %) und besonders für Rezidivtumoren (28,2 %)

auf. Aus diesem Grund sollten Rezidivtumoren bevorzugt mit mikrographisch

kontrollierter Chirurgie mit 3D-Histologie behandelt werden, die deutlich niedrigere

Rezidivraten für primäre Tumoren (0,23 %) sowie für Rezidivtumoren (4,7 %) erreicht.

4. Die mikrographisch kontrollierte Chirurgie mit 3D-Histologie stellt sowohl eine

gewebesparende als auch sensible Methode dar und sollte vor allem bei den

histologischen Tumortypen, die besonders aggressiv sind und höhere

Residualtumorquoten zeigen, wie der sklerodermiforme Typ, angewandt werden.

Zusätzlich sollten mit dieser Methode die residualgefährlichen Lokalisationen wie

Nase, präaurikuläre Bereiche, Augen, die zu Rezidiven neigenden Oberlippe und

Nasolabialfalten einschließlich aller anderen zur H-Gesichtszone zugehörigen

Lokalisationen behandelt werden.

5. Bezüglich der Tumorlokalisation fanden sich Unterschiede hinsichtlich

Geschlecht und Alter der Patienten. Frauen zeigten sich sensibler für ein Tumorrezidiv,

welches auch mittels logistischer Regression geprüft werden konnte, sowie für

Basalzellkarzinome im Bereich des Mittelgesichtes und sie sind gleichzeitig häufiger

von einem sklerodermiformen Basalzellkarzinom im jüngeren Alter betroffen.

6. Die Mehrzahl der Rezidive (64 %) tritt innerhalb der ersten 5 Jahre auf, wobei

36 % der Rezidive erst nach 5 Jahren auftreten.

103

7. Die Rezidive der mit R1 resezierten Basalzellkarzinome treten insgesamt früher

auf als die Rezidive der mit R0 resezierten Basalzellkarzinome. Die Rezidive von R0-

Residualtumoren zeigen verschiedene Höchstwertzeitpunkte bei 6 Monaten, 3,5 Jahren

und 6 Jahren.

8. Die Tumoren, die mittels konventioneller Chirurgie behandelt wurden,

rezidivieren am häufigsten nach 6 Jahren.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Rezidivraten der Basalzellkarzinome gering

sind und für die primären sowie die Rezidivtumoren in medizinisch vertretbarem

Rahmen bleiben. Aufgrund dessen muss jeder Arzt die Entscheidung für eine komplette

Nachresektion bei Hinweis auf einen positiven Residualtumor selbst treffen, unter

Einziehung anderer Faktoren wie Allgemeinzustand sowie psychische Belastung des

Patienten. Eine komplette Tumorexzision erscheint trotz allem der wichtigste Aspekt

zur Vermeidung eines Tumorrezidivs. Dies gilt vor allem für Patienten mit

aggressiveren histologischen Typen wie dem sklerodermiformen Basalzellkarzinom

oder mit Tumoren an besonders risikobehafteten Lokalisationen. Resultierend hieraus

ist für Patienten, die mittels konventioneller Chirurgie behandelt werden, eine längere

Nachbeobachtungszeit erforderlich, wie in der aktuell gültigen S2k-Leitlinie festgelegt,

da diese Rezidive am häufigsten erst nach 6 Jahren auftreten.

Weiterführend wäre eine Untersuchung mit längerer Nachbeobachtungszeit für den

Vergleich der rezidivfreien Überlebenszeit zwischen primären und Rezidivtumoren

sowie auch mit einer größeren Datenmenge für sichere Ergebnisse für die Rezidivraten

nach chirurgischer Nachresektion bei histologisch gesichertem Residualtumor sicher

interessant.

104

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123

8 Anhang

A Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass mir die Promotionsordnung der Medizinischen Fakultät der

Friedrich- Schiller-Universität bekannt ist,

ich die Dissertation selbst angefertigt habe und alle von mir benutzten Hilfsmittel,

persönlichen Mitteilungen und Quellen in meiner Arbeit angegeben sind,

mich folgende Personen bei der Auswahl und Auswertung des Materials

sowie bei der Herstellung des Manuskripts unterstützt haben: Prof. Dr. Wollina,

Prof. Dr. Elsner, Prof. Dr. Schlattmann, Thiele Annett,

die Hilfe eines Promotionsberaters nicht in Anspruch genommen wurde und dass Dritte

weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen von mir für Arbeiten erhalten

haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen,

dass ich die Dissertation noch nicht als Prüfungsarbeit für eine staatliche oder

andere wissenschaftliche Prüfung eingereicht habe und

dass ich die gleiche, eine in wesentlichen Teilen ähnliche oder eine andere

Abhandlung nicht bei einer anderen Hochschule als Dissertation eingereicht habe.

Ort, Datum Unterschrift des Verfassers

Nordhausen, den 25. August 2015.

124

B Danksagung

Mein außerordentlicher Dank gilt Herrn Professor Wollina, Chefarzt der Klinik für

Dermatologie und Allergologie des Akademischen Lehrkrankenhauses Dresden-

Friedrichstadt, für die Vergabe des Promotionsthemas, seine wissenschaftliche

Anleitung sowie seine ideenreiche und wertvolle Unterstützung.

Im Weiteren geht mein außerordentlicher Dank an Herrn Professor Elsner, Chefarzt der

Hautklinik des Universitätsklinikums Jena, für seine unverzichtbaren inhaltlichen

Anmerkungen und Korrekturen. Ohne Ihren wertvollen akademischen Rat wäre diese

Arbeit nicht entstanden.

Herrn Prof. Dr. med. Schlattmann, der Institut für Medizinische Statistik, Informatik

und Dokumentation des Universitätsklinikums Jena, möchte ich für die

wissenschaftliche Anleitung während meiner statistischen Auswertung herzlich danken.

An Frau Annett Thiele richtet sich mein Dank bezüglich ihrer Hilfe bei der

Organisation der Datenauswertung in der Klinik sowie der Textkorrektur.

Meiner Schwester Foteini Tourli danke ich ausgesprochen herzlich für ihre

fortwährende Motivation sowie die Unterstützung in Software-Fragen.

Bei meiner Mutter Chrysanthi Kontou bedanke ich mich für ihren unentbehrlichen

Beistand durch das entgegengebrachte Vertrauen und den stetigen Ansporn.

125

8. Anhang

C Ergänzende Tabellen und Abbildungen

Abbildung 35: Häufigkeit der BCC bezogen auf die Richtung des Auftretens bei der Lokalisation

Abbildung 36: Absolute Häufigkeiten der häufiger auftretenden gemischten BCC bezogen auf die Tumorgröße (I= <5mm, II=5-9mm, III=10-19mm, IV=20-49mm, V= > 49mm)

126

Abbildung 37: Absolute Häufigkeiten der Risiko-Lokalisationen in Abhängigkeit von der Tumorgröße (I= <5mm, II=5-9mm, III=10-19mm, IV=20-49mm, V= > 49mm)

Abbildung 38: Art der Behandlung bei den Risiko-Lokalisationen in relativen Häufigkeiten

127

Abbildung 39: Behandlungsart hinsichtlich der häufiger auftretenden gemischten BCC in relativen Häufigkeiten

Tabelle 52: Rezidive in absoluten und relativen Häufigkeiten hinsichtlich der Risiko-Lokalisationen

Risiko-Lokalisationen /Rezidive Ja NeinJa(relative Häufigkeiten )

Nein(relative Häufigkeiten ) Gesamt

Nase 28 515 5,2% 94,8% 543Nasolabialfalten 5 52 8,8% 91,2% 57Paranasal 1 8 11,1% 88,9% 9Präaurikulär 2 58 3,3% 96,7% 60Auge 8 156 4,9% 95,1% 164Ohr 1 16 5,9% 94,1% 17Oberlippe 3 30 9,1% 90,9% 33Gesamt 48 835 5,4% 94,6% 883

128

Abbildung 40: Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich der häufiger auftretenden gemischten BCC (innerhalb des histologischen Typs)

Abbildung 41: Absolute Häufigkeiten der rezivivfreien Überlebenszeit bei Rezidivtumoren mit zweimaligem Rezidiv und positivem (R1) Residualtumor

129

Abbildung 42: Absolute Häufigkeiten der rezivivfreien Überlebenszeit bei Rezidivtumoren mit zweimaligem Rezidiv unter konventioneller Therapie

Abbildung 43: Frequenz der Rezidive bei den häufiger auftretenden gemischten BCC

130

D Tabellenverzeichnis

1 Stadium des Tumors……………………………………………………… 11 2 Häufigkeiten der BCC, bezogen auf die Altersklassen mit einer Klassenbreite

von 10 Jahren und das Geschlecht………………………………............. 39 3 Absolute und relative Häufigkeiten der Lokalisationen der BCC im Detail. 40 4 Absolute und relative Häufigkeiten zwischen dem Alter und der Lokalisation

bei Männern……………………………………………………………... 41

5 Absolute und relative Häufigkeiten zwischen dem Alter und der Lokalisation

bei Frauen………………………………………………………………... 41

6 Absolute und relative Häufigkeiten der histologischen Typen des

Basalzellkarzinoms………………………………………………………. 42 7 Absolute und relative Häufigkeiten der gemischten histologischen Subtypen

im Detail…………………………………………………………………. 43

8 Häufigkeiten der zusätzlichen Informationen der BCC………………….. 43

9 Häufigkeit der zusätzlichen Informationen in Abhängigkeit der histologischen

Typen (absolute und relative Häufigkeiten)……………………………... 45

10 Analyse der gemischten histologischen Typen bei ulzerierten, pigmentierten

und Riesentumoren der BCC (absolute und relative Häufigkeiten)…….. 45

11 Häufigkeit des histologischen Subtyps bezogen auf die Altersklassen bei

Männern (absolute und relative Häufigkeiten)…………………………... 46

12 Häufigkeit des histologischen Subtyps bezogen auf die Altersklassen bei

Frauen (absolute und relative Häufigkeiten)…………………………….. 46

13 Histologischer Typ in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation (absolute und

relative Häufigkeiten)……………………………………………………. 47

14 Histologischer Typ in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation (relative

Häufigkeiten)…………………………………………………………….. 48

15 Histologischer Typ in Abhängigkeit von anderen begleitenden Hauttumoren

(absolute und relative Häufigkeiten)…………………………………….. 49

16 Verteilung der Tumorgröße in absoluten und relativen Häufigkeiten….... 51

17 Tumorgröße in Abhängigkeit von Altersklassen bei Männern in absoluten und

relativen Häufigkeiten…………………………………………………… 52

18 Tumorgröße in Abhängigkeit von Altersklassen bei Frauen in absoluten und

relativen Häufigkeiten…………………………………………………… 52

131

19 Tumorgröße in Abhängigkeit vom histologischen Typ in absoluten und

relativen Häufigkeiten…………………………………………………. 53

20 Tumorgröße in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation in absoluten und

relativen Häufigkeiten………………………………………………….. 54

21 Behandlungsart hinsichtlich des Alters in absoluten und relativen Häufigkeiten bei Männern…………………………………………………………… 55

22 Behandlungsart hinsichtlich des Alters in absoluten und relativen Häufigkeiten

bei Frauen……………………………………………………………… 55

23 Behandlungsart hinsichtlich der Tumorlokalisation in absoluten und relativen Häufigkeiten……………………………………………………………. 57

24 Behandlungsart hinsichtlich des histologischen Typs in absoluten und

relativen Häufigkeiten (die relativen Häufigkeiten sind separat für jeden Typ

berechnet)………………………………………………………………. 57 25 Behandlungsart hinsichtlich der Tumornatur (primär/sekundär) in absoluten

und relativen Häufigkeiten..……………………………………………. 58 26 Behandlungsart hinsichtlich des Tumorstadiums in absoluten und relativen

Häufigkeiten……………………………………………………………. 59 27 Mikroskopischer Residualtumor hinsichtlich der histologischen Typen

(absolute und relative Häufigkeiten)…………………………………… 60

28 Analyse des Residualtumors hinsichtlich der gemischten BCC (absolute und

relative Häufigkeiten)………………………………………………….. 61

29 Residualtumoren hinsichtlich der Tumorlokalisation in absoluten und relativen Häufigkeiten……………………………………………………………. 62

30 Residualtumor hinsichtlich der risikobehafteten Tumorlokalisationen in

absoluten und relativen Häufigkeiten………………………………….. 62 31 Residualtumoren hinsichtlich des Tumorstadiums in absoluten und relativen

Häufigkeiten (innerhalb vom Tumorstadium)…………………………. 63

32 Residualtumoren hinsichtlich der Behandlungsart in absoluten und relativen

Häufigkeiten (innerhalb von der Behandlungsart)……………………... 64

33 Nachresektion hinsichtlich des Residualtumors in absoluten und relativen

Häufigkeiten …………………………………………………………… 64

34 Frequenz der Nachresektionen nach positivem Residualtumor (R1/R2) in

absoluten und relativen Häufigkeiten………………………………….. 65

132

35 Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen

Residualtumors und einer Nachresektion bezogen auf Alter und Geschlecht

der Patienten (absolute und relative Häufigkeiten)…………………..... 66

36 Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen

Residualtumors und einer Nachresektion bezogen auf den BCC-Subtyp

(absolute und relative Häufigkeiten)…………………………………… 67

37 Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen

Residualtumors und einer Nachresektion bezogen auf gemischte

Basalzellkarzinome, im Detail in absoluten und relativen Häufigkeiten.. 67 38 Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen

Residualtumors und einer Nachresektion bezogen auf die Tumorlokalisation in

absoluten und relativen Häufigkeiten………………………………….. 68 39 Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines mikroskopischen

Residualtumors und einer Nachresektion bezogen auf eine risikobehaftete

Tumorlokalisation (absolute und relative Häufigkeiten)………………. 68 40 Statistische Analyse der Korrelation zwischen Rezidivtumoren und erneutem

Rezidiv…………………………………………………………………. 71

41 Absolute und relative Rezidivhäufigkeiten in Abhängigkeit des Alters bei

Männern………………………………………………………………... 72 42 Αbsolute und relative Rezidivhäufigkeiten in Abhängigkeit des Alters bei

Frauen………………………………………………………………….. 72 43 Statistische Analyse der Korrelation zwischen Rezidiv und Geschlecht.. 73

44 Häufigkeiten des Auftretens von Rezidiven in Abhängigkeit von der

Tumorlokalisation in absoluten und relativen Häufigkeiten………....... 74

45 Absolute und relative (innerhalb vom histologischen Typ) Rezidivhäufigkeiten

in Abhängigkeit vom histologischen Typ……………………………… 76

46 Rezidiv-Häufigkeiten der Primärtumoren hinsichtlich des Residualtumors in

absoluten und relativen Häufigkeiten ………………………………… 78

47 Chi-Quadrat-Test für Rezidive hinsichtlich einer R1-Resektion des

Residualtumors……………………………………………………….... 79 48 Phi-Koeffizient, Cramer’s-V-Koeffizient und die Analyse nach Pearson der

Rezidive hinsichtlich R1-Resektion des Residualtumors……………… 79

133

49 Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines Rezidivs hinsichtlich der

erfolgten chirurgischen Nachresektion bei R1-Residualtumor in absoluten und

relativen Häufigkeiten…………………………………………………. 81

50 Rezidivrate primärer und Rezidivtumoren hinsichtlich der Behandlungsart 85

51 Tabelle 51: Multivariante Analyse der Risikofaktoren (Alters, Geschlehts und

Residualtumors ) mit logistischer Regression……………………........ 92

52 Rezidive in absoluten und relativen Häufigkeiten hinsichtlich der Risiko-

Lokalisationen…………………………………………………………. 128

134

E Abbildungsverzeichnis

1 Relative Häufigkeiten der Basazellkarzinome hinsichtlich der

Hauptlokalisationen………………………………………………….. 39

2 Relative Häufigkeiten der histologischen Subtypen des Basalzellkarzinoms 42

3 Relative Häufigkeiten der zusätzlichen Informationen innerhalb der

histologischen Typen…………………………………………………... 44

4 Infiltration der Basazellkarzinome hinsichtlich der Lokalisation……… 50

5 Tumorgröße in relativen Häufigkeiten………………………………... 51 6 Αrt der Behandlung in relativen Häufigkeiten…………………………. 54 7 Behandlungsart hinsichtlich der Tumorlokalisation (relative Häufigkeiten).. 56 8 Art der Behandlung hinsichtlich des TNM-Tumorstadiums in relativen

Häufigkeiten …………………………………………………………… 58

9 Relative Häufigkeiten des Auftretens von Residualtumoren…………... 59

10 Nachresektion eines R1 Residualtumors unter Beachtung der Behandlungsart

in relativen Häufigkeitein……………………………………………… 69 11 Nachresektion eines R1-Residualtumors hinsichtlich Tumortyp (Primär,

Rezidiv) in relativen Häufigkeiten ……………………………………. 70

12 Rezidivrate hinsichtlich der Natur des Tumors (Primär oder Rezidiv Tumor) in

relativen Häufigkeiten………………………………………………… 71 13 Rezidive in relativen Häufigkeiten hinsichtlich der Lokalisation……... 74 14 Rezidive hinsichtlich der risikobehafteten Lokalisationen…………… 74 15 Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich der Lokalisation…….. 75

16 Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich des histologischen Typs.. 77 17 Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich des histologischen Typs.. 77

18 Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich der gemischten BCC… 78

19 Rezidivraten der primären BCC hinsichtlich des Residualtumors in relativen Häufigkeiten…………………………………………………………… 79

20 Rezidivraten hinsichtlich des Residualtumors in relativen Häufigkeiten.. 80

21 Rezidivrate hinsichtlich des Behandlungsortes des primären Tumors ….. 81

22 Relative Häufigkeiten des Vorhandenseins anderer Hauttumoren bei

Rezidivtumoren ……………………………………………………....... 82

23 Relative Häufigkeiten des Vorhandenseins anderer Hautprobleme bei

Rezidivtumoren………………………………………………………… 83

135

24 Relative Häufigkeiten des Vorhandenseins anderer schädlichen Faktoren bei Rezidivtumoren………………………………………………………… 83

25 Relative Häufigkeiten des Vorhandenseins anderer Hautgesundheitsprobleme

bei Rezidivtumoren…………………………………………………….. 84

26 Relative Häufigkeiten der rezidivfreien Überlebenszeit bei Rezidivtumoren

mit einmaligem Rezidiv……………………………………………….. 86

27 Absolute Häufigkeiten der rezidivfreien Überlebenszeit bei Rezidivtumoren

mit einmaligem Rezidiv………………………………………………... 86

28 Absolute Häufigkeiten der rezidivfreien Überlebenszeit bei Rezidivetumoren

mit zweimaligem Rezidiv……………………………………………… 87

29 Rezidivfreie Überlebenszeit hinsichtlich des Residualtumors in absoluten

Häufigkeiten…………………………………………………………… 88

30 Rezidivfreie Überlebenzeit der einmalig rezidivierten Tumoren hinsichtlich

der Behandlungsart……………………………………………………. 88

31 Frequenz der Rezidive hinsichtlich des Residualtumors in absoluten

Häufigkeiten……………………………………………………………. 89

32 Frequenz der Rezidive hinsichtlich der Tumorlokalisation in absoluten

Häufigkeiten…………………………………………………………..... 90

33 Frequenz der Rezidive hinsichtlich des histologischen Typs in absoluten

Häufigkeiten............................................................................................ 91 34 Frequenz der Rezidive in Abhängigkeit von der Behandlungsmethode in

absoluten Häufigkeiten………………………………………………… 91

35 Häufigkeit der BCC bezogen auf die Richtung des Auftretens bei der Lokalisation……………………………………………………………. 126

36 Absolute Häufigkeiten der häufiger auftretenden gemischten BCC bezogen auf die Tumorgröße………………………………………………………………. 126

37 Absolute Häufigkeiten der Risiko-Lokalisationen in Abhängigkeit von Tumorgröße……………………………………………………………. 127

38 Art der Behandlung bei den Risiko-Lokalisationen in relativen

Häufigkeiten…………………………………………………………… 128

39 Behandlungsart hinsichtlich der häufiger auftretenden gemischten BCC in

relativen Häufigkeiten…………………………………………………. 128

136

40 Relative Häufigkeiten der Rezidive hinsichtlich der häufiger auftretenden

gemischten BCC (innerhalb des

histologischeTyps)…………………………………….................................... 129

41 Absolute Häufigkeiten der rezivivfreien Überlebenszeit bei Rezidivtumoren

mit zweimaligem Rezidiv und positivem (R1) Residualtumor………...... 129

42 Absolute Häufigkeiten der rezivivfreien Überlebenszeit bei Rezidivtumoren

mit zweimaligem Rezidiv unter konventioneller Therapie……………. 130

43 Frequenz der Rezidive bei den häufiger auftretenden gemischten BCC.. 130