Schriftliche Äußerung

Kennzeichen

Name Anschrift

Hiermit erkläre ich, dass mir am _____________ der zum oben genannten Fahrzeuggehörende Fahrzeugschein abhanden gekommen ist.

Verlustumstände

verloren verbrannt unbekannt

gestohlen (Diebstahlsanzeige liegt bei)

Sonstiges _________________________________________________________

Ich verpflichte mich hiermit, der Kfz-Zulassungsstelle bei Wiederauffinden desFahrzeugscheins unverzüglich eine Nachricht zukommen zu lassen.

________________________________________Datum Unterschrift des/der Fahrzeughalters/in bzw.

des/der Bevollmächtigten (siehe unten)

........................................................................................................................................

Vollmacht für

Der/die Obengenannte wird bevollmächtigt, einen Ersatz für den mir in Verlustgeratenen Fahrzeugschein zu beantragen und in Empfang zu nehmen.

________________________________________Datum Unterschrift des/der Fahrzeughalters/in

NiederlassungenBad Kreuznach, Düren, Düsseldorf, Kaiserslautern, Köln, Krefeld,Ludwigshafen, Meckenheim, Siegen, Völklingen, Wuppertal

TÜV Rheinland Plus GmbHAm Grauen Stein 3351105 Köln

TÜV Rheinland Plus GmbH - Am Grauen Stein 33 - 51105 Köln - Zentrale Rufnummer +49 221-989 464 0© www.tuv.com/dieZulasser