Vermeidung von Verwechslungen im Krankenhaus · Beinahe-Verwechslung oder Verwechslung von...

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBALtg. Strategisches Risikomanagement und [email protected] 532 6033

Vermeidung von Verwechslungen im Krankenhaus

RISIKOMANAGEMENT – AKTUELLER STAND 2012Risikomanagement im Krankenhaus - Auswirkung der akt uellen GesetzgebungHannover, 06. September 2012

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBALtg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit

Verwechslungen im Krankenhaus…

Wem kann eine Verwechslung

passieren?

Bei welcherTätigkeit kann es

passieren?

Gibt es Verwechslungs-

gefahren im Krankenhaus?

Welche Art von

Verwechslungengibt es?

Warumpassiert

eineVerwechslung?

Welche Folgenkann eine

Verwechslung haben?

SindVerwechslungen

vermeidbar?

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Bei der Risikohandhabung soll…

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WirtschaftsprüfungBQSMedizinische Verordnungen (z. B. MPG, Hygienerichtlinien usw.)

Ganzheitliche Betrachtung


Fehlerkette: Schweizer-Käse-Modell von J. ReasonSwiss cheese model: The layers of defences

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James Reason , professor of psychologyUniversity of Manchester, UK


THERAPIE

AmbulanteBehandlung

AHB

Entlassung(Verlegung)

Post OP-Behandlung

Patientenbehandlung, weitere Therapie (Medikation) Befunde

Ggf. Intensiv Behandlung

Aufwachraum

OP-Durchführung

OP-Planung

ErgänzendeDiagnostik

Stationäre Aufnahme

Kernprozess-Krankenversorgung

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Prästationäre Behandlung

Befunde, Ambulante Dg.Überweisung

Erfassung Pat. Stammdaten, Niedergelassene Ärzte

Weitere Untersuchungen, Konsile und Befunde

Indikationfestlegung, Erstellung OP-Plan, Patientenaufklärung

OP-Protokoll, OP-BerichtAnä-Protokoll

Patientenüberwachung

Patientenbehandlung, I-Bericht,(Beatmung, Monitoring usw.)

Verlegung/E-Brief/, Codierung, Akte zu Archiv, Abrechnung

Verlegung, Transport, Therapie

Ambulante Weiterbehandlung

VERWECHSLUNGSGEFAHR?... WANN?

RISIKO-ERKENNUNGS-SYSTEM


• Unzureichende Personalressourcen stehen zu Verfügung (Qualif., Anzahl)• OP-Dauer unterschätz oder überschätz• Tippfehler in den OP-Plan• Fehlende Information im OP-Plan• Patientenaufklärung findet nicht statt / unvollständig / nicht rechtzeitig• Dokumentation der Aufklärung ist nicht vorhanden oder unvollständig

• Keine Termine vorhanden• Verwechslungen oder Beinahe-Verwechslungen der Befunde oder

Patienten finden statt• Konsile nicht lesbar• Dokumentation findet nicht statt, ist nicht ausreichend, nicht korrekt

• Erfassung der Patientendaten aus der mündliche Mitteilung• Zusammenführung von Stammdaten die nicht zusammengehören• Versicherungsstatus des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig

weitergeleitet• Nicht korrekte Erfassung der Niedergelassenen Ärzte • Patienten prüft seine Daten nicht bzw. Patient meldet selten ein Fehler• Nicht rechtzeitige Vertragsabschluss

• Mündliche Mitteilung der Patientendaten � Patienten anmelden• Befunde liegen bei der Vorstellung nicht vor (Alt, nicht ausreichend usw.)• Ansprechpartner im Krankenhaus nicht erreichbar• Terminvereinbarung findet mündlich statt � Weiterleitung der Information

an andere Abteilung en (Pflege, Aufnahme, usw.) findet nicht statt oder ist nicht ausreichend

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Prästationäre Behandlung

Befunde, Ambulante Dg.Überweisung

Stationäre Aufnahme

Erfassung Pat. Stammdaten, Niedergelassene Ärzte

ErgänzendeDiagnostik

Weitere Untersuchungen, Konsile und Befunde

OP-PlanungIndikationsstellung, OP-Plan, Patientenaufklärung


• Kein Bett vorhanden• Beinahe-Verwechslungen / Verwechslungen finden statt• Dokumentation fehlt / unvollständig / nicht richtig• Keine Termine vorhanden für Kontroll-Untersuchungen• Konsile nicht lesbar

• Kein Intensivbett • Keine Termine vorhanden• Verwechslungen oder Beinahe-Verwechslungen der Befunde oder

Patienten finden statt• Dokumentation findet nicht statt oder ist nicht ausreichend• Verlegung auf normale Station zu früh

• Kein Platz/ Bett vorhanden• Dokumentation fehlt / unvollständig• Unzureichende (Anzahl / Qualifikation) Personalressourcen• Patienten-Logistik ist verzögert

• Termin wird verschoben / findet nicht statt• Verwechslung / Beinahe-Verwechslung bei Patienten oder Eingriffsort • Eingriffsort nicht markiert• Instrumente / Implantate / Prothesis liegen nicht vor oder unzureichend• Die Berichte werden nicht geschrieben / diktiert• Dokumentation findet nicht statt / unvollständig / nicht richtig• Es wird nicht oder nicht richtig gezählt

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OP-Durchführung

OP-Protokoll, OP BerichtAnä-Protokoll

Aufwachraum Patientenüberwachung

Ggf. Intensiv Behandlung

Patientenbehandlung, I-Bericht, (Beatmung, Monitoring usw.)

Post OP-Behandlung

Patientenbehandlung, weitere Therapie (Medikation) Befunde


• Keine Information (E-Brief) liegt vor• Patienten wird nicht an den Einweiser / Zuweiser weitergeleitet• Komplikationen treten auf• Befunde liegen nicht vor

• AHB-Antrag liegt nicht vor / ist verzögert• AHB-Klinik hat keine Plätze• Komplikationen während der AHB

• Gesetzliche Anforderungen werden nicht (teilweise) berücksichtig• Ungeplante / Verzögerte Entlassung • Entlassungsgespräch findet nicht statt/ unzureichend• Vorläufige Entlassungsbrief liegt nicht vor/ unvollständig• Entlassungsbrief wird nicht geschrieben/diktiert• Dokumentation für die Codierung unvollständig / nicht richtig• Akte wird nicht weitergeleitet / Akte ist unauffindbar/

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Entlassung(Verlegung)

Verlegung/E-Brief/, Codierung, Akte zu Archiv, Abrechnung

AHB Verlegung, Transport, Therapie

AmbulanteBehandlung

Ambulante Weiterbehandlung


Meldungen - Beispiele

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RISIKOANALYSE: Fehler und Folgen

Erfassung der Patientenstammdaten

sowie weitere Aufnahmedaten sind

inkorrekt

Patientendaten werden mit alten Daten

zusammengeführt oder der selbe Patient erhält zwei

Datensätze = zwei Identifikationsnummer

Dokumentation im Krankenhaussystem (KIS) wird nicht korrekt geführt

Beinahe-Verwechslung oder Verwechslung von

Diagnostik, Befunde, Berichte, Eingriffsort,

Patient finden ggf. statt

Leistungsdokumentation ist unvollständig, inkorrekt, nicht

vorhanden (E-Brief, OP-Bericht, usw.)

Codierung ist unvollständig, inkorrekt,

nicht vorhanden

BQS ist dann inkorrekt

Abrechnung ist unvollständig, inkorrekt, nicht

möglich

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Verwechslung mit Patientenschaden

Mehrkosten

Erlösverlust


Risikohandhabung in der MHH Jahr 2003

� Ziel: Reduktion von Verwechslungen im OP

�Maßnahme: Anlegen eines PIB bei Patienten vor ärztlichen Eingriffen

Risikoanalyse

Fazit: KEINE SICHERE PATIENTENIDENTIFIKATION� Der Patient ist nicht aktiv nach dem Namen gefragt worden und

/ oder der Patient konnte nicht antworten

� Der Patient ist nicht über das Vorhaben informiert bzw. involviert worden oder der Patient konnte sich nicht aktiv an der Behandlung beteiligen

� Der Patient ist nicht richtig identifiziert worden, z. B. nach den Anforderungen der US-amerikanischen Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) und der National Patient Safety Goals (NPSG).

Risikobewertung

� Kosten durch Beinahe-Verwechslungen

� Kosten durch Verwechslungen

� Erwartete Kosten

vs.

� Kosten der Maßnahmen

1114.09.2012 M. Cartes © 2012

Vermeidung von Verwechslungen

Risikoidentifikation nach 2004

�Weitere Meldungen über Beinahe Verwechslungen (6% , n = 161)

� Arten : Patienten, Eingriffe, Gabe von Medikamenten, Diagnostik usw.


Nutzer-Wertanalyse

� Marktbeobachtung

� Bildung der AG-PIB� Patientenaufnahme

� Klinische Abteilungen: Kardiologie, Strahlentherapie,Zentr. Notfallaufnahme, Herzkatheterlabor

� Normale-, Intensiv-, Kinderstationen

� Transportwesen

� Zentralapotheke

� Med. Informatik

� ZIMt

� OP-Koordination, Anästhesie-Pflege

� Klin. Psychiatrie

� Personalrat

� Patientenaufnahme

� Einkauf Medikalprodukte

� Rechtsabteilung

� Strategisches Risikomanagement

� Messeveranstaltung für PIB � Qualitätskriterien /Beobachtungsbogen:

Mitarbeiter der MHH

� Erstellung eines Pflichtenheft: AG-PIB

� Preis-, Kaufverhandlung: Einkauf

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Eingeladene Firmen


Nutzer-WertanalysePriorität Kriterien

21%Einfaches schnelles ausdrucken des PIB über SAP, scannbar (SAP Kompatibilität)

19% Bedruckung mit MHH-Druckern. Kein separater Printer für Etiketten (ggf. mit Ausnahme der zentralen Patientenaufnahme, wegen Vieldrucker)Verwendung der MHH-Barcodes. Mit herkömmlicher Patienten I.D zu bekleben

11% Weiches Material, keine scharfen Kanten, kein Verursachen von Druckstellen 10% Einfach, sicher und schnell anzulegen 9% Ab einem bestimmten Zug (Zugkraft) sollte es reißen

8% Beständig gegen Wasser, Seifen, Cremes / Salben und Desinfektionsmittel (alltagstauglich)

Priorität Kriterien5% Nicht wieder verschließbar 5% Informationen auf einen Blick, Barcode liegt flach / platt beim scannen 3% Verschiedene Ausführungen

3% Unproblematische Nachbeschaffung, wenn Ersatzband benötigt wird. Erstellung findet vor Ort statt.

Priorität Kriterien3% Allergologisch und toxikologisch unbedenkliches Material 3% Anlage der Bänder in der Aufnahme 1% Antibakterielle Beschichtung

1% Der Barcode sollte nicht mit einem Stift so manipuliert werden können, dass ein lesen nicht mehr möglich ist

Unverzichtbare Abnahmekriterien

Relevante und sehr wichtige Abnahmekriterien

Zusätzliche Abnahmekriterien


Risikohandhabung �� Maßnahmen…

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Aktive Beteiligung des Patienten: eigene Kontrolle

Tragen eines Patientenidentifikationsbandes (PIB) bei allen stationären Patienten während des gesamten Aufenthaltes

Patientenbezogene Bettenbeschriftung (Bettenetiketten)

Schulung der Mitarbeiter der MHH zur Verbesserung der Patientensicherheit und Optimierung der Patientenidentifikation.

Patientenidentifikation anhand einer prozessorientierten Checkliste zur Patientenidentifikation vor ärztlichen Eingriffen

Erfassung der look-alike und sound-alike Medikamente

Erhöhung der Motivation zum Anbringen und Tragen eines PIB

Aktenmanagement-System: Überprüfung der Dokumentation der Patientenakten bei Entlassung (E-Brief, OP-Bericht , Anä-Protokoll, Aufklärungsbogen).

Erfassung der Patientenstammdaten bei der Aufnahme anhand von amtlichen Unterlagen wie Reisepass oder Personalausweis

Prozess-orientiert

komple-mentär


Maßnahmen zur Risikoreduktion von Verwechslungen

� Ausweitung der Patientenidentifikations-bänder an alle stationären Patienten während des gesamten Aufenthaltes

� Schulung der Mitarbeiter der MHH zur Optimierung der Patientenidentifikation

� Aktive Beteiligung der Patienten

� Ergänzende Maßnahmen zur Optimierung der Patientenidentifikation

BETTENETIKETTEN


Es läuft gerade die Mitarbeiterbefragung: Vorläufige Ergebnisse (n = 647)

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Was würden Sie uns zur Vermeidung von Verwechslungen noch vorschlagen oder mitteilen…

• Schulung!

• Jeden Mitarbeiter der MHH auf den gleichen Informationsstand bringen, denn es gab nicht für jeden Schulungen!

• Übernahme des Themas "Patienten-Identifikation und -Sicherheit" in ein Pflichtmodul des klinischen Abschnitts, Verpflichtender Kurs

• z.B. vor Beginn des PJs

• Weiterhin durch Intranet Infos und mitteilung an die möglichkeitenerinnern damit ich aufmerksam bleibe

• Patientenidentifikationsarmband

• Patientenidentifikationsband im Beisein des wachen Patienten bzw. eines Angehörigen etc. anlegen

• Bei verwirrten Patienten sofort ein Patientenband ummachen

• Tragen des Pat.Identifizierungs-Armbandes für die gesamte Dauer der stationären Behandlung

• scanbare Patientenarmbänder und Scanner für Pflegende

• Zeit!!!!

• Hetzen Sie uns nicht. Dann passieren weniger Fehler

• Mehr Zeit und Ruhe

• Patientenunterlagen mit Fotoaufhanme verbinden

• Patientendaten mit Bildern im PC am Behandlungsstuhl vorhanden

• Konsequentes Team Time Out

• Team-Time-Out auch außerhalb des OPs einsetzen

• die vorhandenen Möglichkeiten wirklich nutzen, dann kommt es zu keiner Verwechslung


Fazit

� Zur Vermeidung von Verwechslungen muss der gesamte Prozess optimiert werden

� Der Prozess fängt vor dem Krankenahaus an

� Die Ursachen sind sowohl im administrativen sowie in klinischen Tätigkeiten zu finden

� Die Risikoanalyse sowie die –bewertung sind für die Implementierung von effektiven Maßnahmen notwendig

� Die Maßnahmen müssen komplementär und prozessorientiert sein

� Die Risikohandhabung zur Vermeidung von Verwechslungen dient der Patientensicherheit der Unternehmenssicherheit und gibt den Mitarbeitern mehr Sicherheit

…man muss wissen WIE!!!

� Auf dem Punkt gebracht: ..es geht immer um die Lücken im System!

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„Die meisten Verwechslungen bleiben unentdeckt (vertauschte Tabletten, vertauschte Blutentnahmen, falsches Röntgenbild angesehen), und was unentdeckt und damit unbemerkt bleibt, darüber kann ich naturgemäß nichts sagen. Wahrscheinlich wollten Sie wissen, wie oft schon etwas schief gegangen ist, also ein Schaden aufgefallen ist, für den eine Verwechslung ursächlich war. Das ist glücklicherweise sehr selten“. (Zitat aus der Mitarbeiterbefragung)

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBALtg. Strategisches Risikomanagement und [email protected] 532 6033

Vermeidung von Verwechslungen im Krankenhaus

Muchas gracias

RISIKOMANAGEMENT – AKTUELLER STAND 2012Risikomanagement im Krankenhaus - Auswirkung der akt uellen GesetzgebungHannover, 06. September 2012

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