Veränderungen des Marktes - BBDKBasis Basis ohne GKV-FinG 8% der Krankenhäuser bis 2020 von...

29. Frühjahrskolloquium 2013

Veränderungen des Marktes

Meschede, 15. März 2013

Dr. Boris Augurzky

29. Frühjahrskolloquium BBDK - 1 -

AGENDA

Lage der Krankenhäuser

Herausforderungen

Ausblick Krankenhausmarkt

Fazit


Gesundheitsausgaben und BIP (1992 = 100) Medizinisch-technischer Fortschritt

In den vergangenen Jahren sind die Gesundheits- ausgaben stärker gewachsen als das BIP

Auch weiter steigende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu erwarten

Quelle: RWI; Statistisches Bundesamt

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2006

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2008

2009

2010

BIP

Gesundheitsausgaben

Gesundheitsausgaben 2009: 287 Mrd. €

Je Einwohner: 293 € pro Monat

Weiter wachsende Ausgaben wegen …

Alterung der Gesellschaft

Medizinisch-technischer Fortschritt

• Produktinnovationen

• Behandlung von bislang nicht

behandelbaren Krankheiten

• Erfolgreichere Behandlung von

Krankheiten

Steigendes Realeinkommen pro Kopf

• sinkender Anteil der Ausgaben für

Grundbedürfnisse (Nahrung, Wohnen)

• Mehr Raum für Gesundheitsleistungen

+82%

+52%


Erwartete stationäre Fallzahl (2010 = 100)(1)

Krankenhaus: auch weiterhin wachsende Patientenzahlen

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9

203

0

Demogr. + wachsende Prävalenzraten + ambpot

Demogr. + wachsende Prävalenzraten

Basis: nur Demografie

+7,7%

+23,4%

+31,7%

+5,1%

+16,3%

+12,6%

(1) Erwartete Änderung des Casemix 2010 bis 2020: Basisszenario: +9,9%, Demografie + wachsende Prävalenzraten: +21,6%,

Demografie + wachsende Prävalenzraten + ambulantes Potenzial: +17,7%

Annahme: „Wachsende Prävalenzraten“ +1% p.a.

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI); FDZ (2012)

„Nur Demografie“


Bevölkerung zwischen 20 und 59 Jahren, 2009 = 100

Allerdings sinkt bei Fortschreibung des Status quo die Zahl der Beitragszahler der Sozialversicherungen …

75

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85

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2009

2010

2011

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2015

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2024

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2026

2027

2028

2029

2030

-15%

Quelle: RWI; Statistisches Bundesamt


… und es schrumpft der produktive Kern der deutschen Volkswirtschaft

Quelle: Handelsblatt vom 2.4.2011


DRG-Erlöse(1) und Kosten

Normiert auf 2005 = 100 Kosten je Vollkraft in T€

KHG Fördermittel als Anteil am

Umsatz(2)

Wachsende Krankenhauserlöse, aber auch wachsende Kosten … und immer weniger Fördermittel

(1) Da Anteil der Privatpatienten leicht zugenommen hat, könnten Erlöse aus Wahlleistungen stärker gestiegen sein

(2) Ohne Universitätskliniken, Umsatz definiert zzgl. KHG-Mittel

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI); Statistisches Bundesamt (2012); DKG (2011)

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Kosten Erlöse

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+14% +18% + 28% +13% +12%

0%

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1

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5

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7

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9


Verteilung nach der Ampelklassifikation (N = 928) Durchschnittliche Ausfallwahrscheinlichkeit

(N=928)

1,19 1,26 1,07 1,03 0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

2007 2008 2009 2010

2010 war für Krankenhäuser ein gutes Jahr

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI)

12,0 13,3 10,3 9,8

13,8 17,2

13,9 10,8

74,2 69,5

75,8 79,4

2007 2008 2009 2010

4,2 4,2 4,9 5,4

7,2 7,0 7,6 8,0

2007 2008 2009 2010

EBITDA-Marge ohne KHG-Mittel

EBITDA-Marge mit KHG-Mittel


Ausfallwahrscheinlichkeit 2010

(Einfacher Durchschnitt über Krankenhäuser)

Lage regional aber sehr unterschiedlich


0,2

8

0,4

5

0,4

8

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0,7

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0,9

3

0,9

6

1,0

1

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2

1,4

8

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8

1,7

8

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

S-A

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H

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.

NI, H

B

Backup


Ausfallwahrscheinlichkeit im Zeitablauf

Verteilung der Einrichtungen nach der Ampelklassifikation,

2010

Lage der öffentlich-rechtlichen Kliniken weiterhin schwierig V.a. in Baden-Württemberg, Südhessen und Teilen Bayerns

18,3 8,6 1,7

16,5 10,2 4,1

65,2 81,2

94,2

Öff.-rechtl. Fgn. Privat


0%

1%

2%

3%

2007 2008 2009 2010

Öff.-recht.

Fgn.

Privat

Backup


Verteilung der Krankenhäuser nach der

Ampelklassifikation Erwartete Ausfallwahrscheinlichkeit (in %)

9,6 12,1 14,9 14,9 15,0 16,8

10,4 10,8 7,9 6,4 6,1 3,2

79,9 77,1 77,3 78,6 78,9 79,9

2010 2011 2012 2013 2014 2020

Zunahme des Anteils der Krankenhäuser im roten Bereich bis 2012 auf 15%, weitere Verschlechterung bis 2020 erwartet


0,0

0,5

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1

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7

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0

Basis Basis ohne GKV-FinG

8% der Krankenhäuser bis 2020 von Schließung betroffen


Mindest-EBITDA-Marge in % Verteilung der Einrichtungen nach

Investitionsfähigkeit im Status quo, 2010

Investitionsfähigkeit der Krankenhäuser generell schwach: 37% mit Schwierigkeit, ihre Substanz zu erhalten

Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der Mindest-EBITDA-Marge, schwach inv. bei Erreichen der abgeschwächten Mindest-EBITDA-Marge

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, HCB, RWI)

37

9

52 42

11

8

9 16

52

83

38 43

Alle Privat Fgn. Öff.-rechtl.

Voll investitionsfähig

Schwach investitionsfähig

Nicht investitionsfähig

9,9

7,5

6,3

7,7

4,9

3,2

Privat Fgn. Öff.-rechtl.

Status quo (mit Abschreibungen SoPo

Status quo (ohne Abschreibungen SoPo


AGENDA


Herausforderungen


Fazit


Aber ist es überhaupt so schlimm?

2012

• Sprudelnde Steuereinnahmen

• In manchen Bundesländern konnten sogar Schulden getilgt werden

• GKV macht enorme Überschüsse und baut Reserven auf

• Abschaffung der Praxisgebühr beschlossen

• Und es reichte sogar zur Unterstützung der Krisenländer in der

Euro-Zone

Bleibt also genug für die Finanzierung eines überproportionalen Wachstums

der Gesundheitsausgaben und vielleicht sogar weiterer sozialer Wohltaten?

Quelle: RWI


Staat

Auch 2012 wurden Staatsschulden nicht reduziert

Es wurden sogar Verpflichtungen für andere Euro-

Länder eingegangen

Die Gefahren des Euro-Raums sind gewaltig

• Entweder Krisenstaaten werden wettbewerbs-

fähiger (z.B. durch massive Lohn- und

Preissenkungen, Griechenland: ca. -30%)

• oder ihre Schulden werden nicht beglichen; Folge:

Vernichtung von Vermögen der Gläubiger (darunter

Deutschland)

- durch Insolvenz der Krisenstaaten oder

- durch schleichende Inflation

Vermutung: noch dieses Jahrzehnt wird die Euro-

Krise Deutschland einholen

Sozialversicherungen

Derzeit vorübergehende Stagnation der Zahl der

Menschen im Alter von 65 Jahren und älter

Ab 2013 wieder Zunahme

Mehr Steuergelder für Sozialsysteme wegen

Schuldenbremse eher unwahrscheinlich

Momentaufnahme versus langfristige Perspektive

Quelle: hcb / RWI

Stag-

nation

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1

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2

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3

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4

202

5

Anzahl 65+ Jahre (normiert)

Die langfristigen Trends werden die Oberhand gewinnen


Der Euro als neues erhebliches volkswirtschaftliches Risiko Euro-Krise nicht überstanden, sondern derzeit mit Geld überdeckt

Quelle: RWI, hcb; Google

Geldschwemme der EZB

finanziert Schulden der Euro-

Krisenländer

Krisenländer schaffen Geld,

stabile Länder nehmen neu

geschaffenes Geld auf (Thema

Target-Kredite)

Kernproblem wird dadurch

nicht gelöst, sondern in die

Zukunft verschoben

Kernproblem: Produktivität der

Krisenländer < Preise, Löhne

Relevante Frage: EZB kauft Zeit; wird diese Zeit genutzt,

um die Krisenländer wettbewerbsfähiger zu machen

oder erlahmt der Reformdruck in diesen Ländern?

Backup

http://www.kredit.ms/wp-content/uploads/2012/07/Dax-wieder-vor-einer-Krise.jpg

http://www.oldskoolman.de/bilder/plog-content/images/hintergrundbilder/1024x768/hintergrund-geld.jpg


Vorschlag des japanischen Finanzministers

Quelle: Care Invest

Japan: Finanzminister fordert Pflegebedürftige zum schnellen

Sterben auf

Japans Finanzminister Taro Aso hat nach Medienberichten bei

einem Treffen des Rates für die Reform der Sozialversicherung in

Tokio drastische Reformvorschläge geäußert: So appellierte er an

Pflegebedürftige, möglichst bald aus dem Leben zu scheiden, um

die Sozialversicherung zu entlasten.

Meldung vom 22.1.2013


Es gibt aber noch andere Lösungen (im Krankenhausbereich)

Effizientere Verteilung der knappen Investitionsfördermittel

• Verteilung auf weniger Einrichtungen („Abwrackprämien“)

• Dann Einführung von Investitionspauschalen

• Ca. 1%-Punkt EBITDA zusätzlich möglich

Systemoptimierungen

• Integration ambulant – stationär

• Generell mehr unternehmerische Freiheiten

Betriebsoptimierungen

• Verbundbildung

• Portfoliooptimierung

• Spezialisierung

Tausche Preiswachstum gegen Mengenwachstum?

Quelle: RWI


Ausfallwahrscheinlichkeit 2010

Erfolgsfaktor Spezialisierung

Kleine Krankenhäuser

Anmerkung: klein: weniger als 150 Betten, mittelgroß: 150 bis 400 Betten, groß: über 400 Betten. Einteilung der Spezialisierung nach gering, mittel, hoch

mittels 33% und 66%-Quantilen der Verteilung.

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture / HCB / RWI)

Große Krankenhäuser Mittelgroße Krankenhäuser

1,7

0,6 0,7

1,5

0,8 0,4

1,2 0,9

0,6

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5,0

Geri

ng

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Ho

ch

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Geri

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Mit

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Ho

ch

N =

92

N =

57

N =

48

N =

64

N =

64

N =

62

N =

11

0

N =

11

2

N =

96

Spezialisierung


ABER: Ist bei Spezialisierung und Optimierung der Leistungsstrukturen die Versorgungssicherheit in Gefahr?

Längere Wege für Patienten bei stärkerer Spezialisierung im Verbund?

• Ja, aber …

• … in vielen Fällen keine Gefahr für Versorgungssicherheit

• Grund: zumindest in Westdeutschland recht hohe Krankenhausdichte

Für einen Teil der Bevölkerung erhöht sich dennoch Distanz zum nächsten Krankenhaus

Zielkonflikt aus Sicht des Patienten

(1) kurze Distanzen und mäßige Qualität versus

(2) größere Distanzen und bessere Qualität

Beispiel aus aktuellem Projekt: 50% der werdenden Mütter wählen nicht die nächste

Geburtsklinik, sondern bewusst eine weiter entfernte Geburtsklinik

Quelle: hcb / RWI

Spezialisierung


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100

200

300

400

500

600

150 170 190 210 230 250 270 290

Ein

wo

hn

er

/ q

km

Krankenhausdichte (Krankenhäuser / 10 Mill. Einwohner)

Krankenhausdichte und Bevölkerungsdichte 2009

(Nur Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag)

Potenzial zur Bildung größerer Einheiten ohne Gefährdung der Versorgungssicherheit in vielen Regionen vorhanden

Anmerkung: Es handelt sich hier um Hochschulkliniken/Universitätsklinika, Plankrankenhäuser und Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI); Statistisches Bundesamt (2011a); Statistische Ämter des Bundes und der Länder (2012)

RP

BY

NRW

SH+HH Hessen

NI+HB

BE+BB

Thür.

BW

Saarland

SA

MV

Sachsen

Backup Spezialisierung


46% aller Kliniken

20

5

6

4 1

8 27

42

42

53

44

50

43

44

43

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36

36

25

20

19

14

12

18

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8

12

10

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5 15

11

71

17

15

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24

20

14

14

3

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1

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1

1

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1

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360

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400

0

420

0

440

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480

0

500

0

520

0

540

0

560

0

580

0

700

0+

Anzahl Kliniken Hauptabteilung Anzahl Kliniken Belegabteilung

Beispiel Gynäkologie und Geburtshilfe: 46% der Kliniken mit weniger als 1.800 Fällen

Kleine Kliniken dominiert durch Belegabteilungen

Anzahl Kliniken ab … Fällen in GynGeb

Anmerkung: Aus Datenschutzgründen wurden unter 3 Belegabteilungen je Klasse anonymisiert. Anonymisierte Angaben werden hier mit mind. 1

Fachabteilung angegeben.

Quelle: RWI



Bei Schließung von 260 Standorten mit weniger als 400 Geburten nur drei Regionen mit Fahrtzeit > 30 Min

Minimal mögliche

Fahrtzeit nach 3-

stelliger PLZ in Minuten

Quelle: RWI



Und machen wir uns generell zu viel Arbeit? Tausche Mengen gegen Preise und alles wird besser?

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, HCB, RWI)

Tatsächliche Entwicklung

2005 bis 2010

Bei alternativer Entwicklung win-win zwischen Krankenhäuser und Krankenkassen möglich

Hypothetische alternative Entwicklung

2005 bis 2010

Folge: Weniger Bedarf an Personal und Sachmittel

• Kosten: -4,9%

• EBITDA-Marge: +4,5%-Punkte

Keine Probleme bei der Investitionsfähigkeit

5,4%

18,3%

24,7%

Preise Mengen Erlöse

14,6%

8,8%

24,7%

Preise Mengen Erlöse

Menge & Preise


AGENDA


Herausforderungen


Fazit


Der Krankenhausmarkt wird in zehn Jahren ein völlig anderer sein

Immer mehr Patienten, immer mehr Bedarf an Arbeitskräften, Finanzierung der Arbeit jedoch

zunehmend schwieriger

• Steigerung der betrieblichen Effizienz auch weiterhin nötig

• Nächste Stufe der Effizienzsteigerung: Verbundbildung und Spezialisierung

innerhalb des Verbunds

Ähnlich für Kapital: immer weniger öffentliches Kapital, privates Kapital dagegen nicht

kostenlos, d.h. steigende Kapitalkosten

• Privates Kapital: ein Geben und Nehmen

• Großteil der Krankenhäuser nicht investitionsfähig

• Deutlich höhere Investitionsfähigkeit von privaten Krankenhausunternehmen

• Es kommt zu einem Ausleseprozess, am Ende stehen mehrere große (nationale

und regionale) Verbünde miteinander im Wettbewerb

Quelle: hcb / RWI


Zwischen 2005 und 2011 Marktanteile von 63 großen Krankenhausunternehmen gestiegen von 24% auf 30%

Quelle: RWI; hcb; HPS Research

Marktanteile

8,4% 10,5% 11,3% 11,9% 12,4% 12,7% 12,9% 6,0% 6,1% 6,5% 6,8% 7,2% 7,5% 7,3% 9,7% 9,6% 10,1% 10,2% 10,2% 10,2% 10,0%

75,9% 73,8% 72,1% 71,1% 70,2% 69,6% 69,8%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Privat Freigemeinnützig Kommunal Andere

Marktkonsolidierung schreitet langsam, aber sicher voran


Krankenhausmarkt 2025?

Quelle: RWI; hcb

Krankenhäuser

Fünf große nationale Verbünde

(Netzwerke)

Verschiedene starke regionale Player

Zusammen mehr als 80%

Marktanteil

Einige wenige erfolgreiche Solisten

mit Nischenangebot

Krankenkassen

Zehn große gesetzliche

Krankenkassen

Marktanteil von

• 12 AOKen

• TK

• Barmer GEK

• DAK Gesundheit

bereits 2012 bei rund 70%

Konsolidierung der BKKen und IKKen

ergibt weitere große Kassen


Aktuelle Bestrebungen zur Verbundbildung

Geplante Fusion Helios – Rhön 2012

• Bildung eines nationalen Netzwerks, Marktanteil zusammen 7%

Bildung einer Kommunalholding in Hessen

• Konzernstruktur mit unterschiedlichen Gestaltungsalternativen

• Durchgriffsrechte der Holding

• Investitionsentscheidungen in der Holding

• Kein politischer Einfluss auf operatives Geschäft

Im Bistum Essen Großverbund angestrebt

• Umsatzvolumen von rund 800 Mill. €

• Anzahl Betten über 6.000

Agaplesion erwirbt proDiako

• Umsatzvolumen von 1 Mrd. €

Quelle: RWI; hcb

Backup


AGENDA


Herausforderungen


Fazit


Fazit: Bremse der Mengendynamik und Hilfe zur Selbsthilfe

Wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser angespannt, schwache Investitionsfähigkeit

Es wird viel in Krankenhäusern zu „mäßigen“ Preisen gearbeitet, weniger wäre

mehr

Krankenhausstrukturen sind in vielen Regionen nicht optimal, Verbundbildung und

Spezialisierung ohne Gefahr der Versorgungssicherheit möglich, Bildung von nationalen

(und regionalen Netzwerken)

Derzeit hohe finanzielle Reserven im GKV-System, die aber mittelfristig aufgebraucht

sein werden

Zwei Maßnahmen

1. Bremse der Mengendynamik

2. „Hilfe zur Selbsthilfe“: Bereitstellung von zinslosem Fremdkapital aus Mitteln

des Gesundheitsfonds zur Durchführung von Maßnahmen zur Struktur-

optimierung der Krankenhauslandschaft („Strukturanpassungsfonds“)

Quelle: RWI / hcb


Vorschlag: Hilfe zur Selbsthilfe „Strukturanpassungsfonds“

Konkretes Beispiel

• Krankenhausverbund mit vier Standorten schließt einen 100-Betten-Standort und

baut die übrigen drei entsprechend aus

• Verbund erhält ein zinsloses Darlehen zur Finanzierung der Umbaumaßnahmen

Strukturanpassungsfonds

• finanziert keine Instandhaltung oder Aufbau von Kapazitäten, sondern nur

Kapazitätsabbau oder regionale Kapazitätsverschiebung

• Er agiert bundesweit und hat weder Kreis- noch Landesinteressen zu

berücksichtigen

• Er stellt zinslose Darlehen zur Verfügung, die zurückgezahlt werden müssen –

anders als Fördermittel; Grund: Krankenhäuser, die aus eigener Kraft Struktur-

anpassungsmaßnahmen finanzieren, dürfen nicht (zu sehr) benachteiligt werden

• Mit einer Zinsvergünstigung von jährlich 400 Mill. € kann ein Investitionsvolumen

von 10 Mrd. € finanziert werden

Quelle: RWI / hcb

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