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Prüfung und Regresse– Fakten und Mythen –

Michaela Denninghaus

Geschäftsbereich Verordnungsmanagement

Tel. 0231 9432-3995

23.04.2013Michaela DenninghausSeite: 2

Leitfaden durch die Präsentation

� Aktuelles

� Grundlagen von Verordnung und Prüfung

� Was/wie wird geprüft?

� Was sind Richtgrößen?

� Ablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfung

� Berücksichtigung Praxisbesonderheiten

� Regressschutz


Die wichtigsten Vorschriften

� § 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot„wanz-Regelung“

� Wirtschaftlich

� Ausreichend

� Notwendig

� Zweckmäßig

� § 106 SGB V:Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung


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1055766178284696Prüfverfahren2

122410071069155020682315Praxen mit Überschreitung1

734878258388882888058773Verordner

201020092008200720062005

266

4725 24

102

17

Entwicklung Arzneimittel-Richtgrößen-Prüfung Westfalen-Lippe

1 Überschreitung >15%2 nach Abzug standardisierter Praxisbesonderheiten undaufgrund von Vorverfahren

Regresse 32

Individuelle SB


Entwicklung Heilmittel-Richtgrößen-Prüfung 2006 bis 2010

2006 2007 2008

7700 Verordner

1250 AuffälligePraxen

330 Prüfverfahren

7700 Verordner


118 Prüfverfahren

5943 Verordner


125 Prüfverfahren

120

47

67

2009

5511 Verordner


129 Prüfverfahren

51

2010

5212 Verordner


176 Prüfverfahren

Anzahl der Regresse

54

55Individuelle Beratungen


Verordnung im Rahmen der GKV

� Das SGB V regelt den Versorgungsanspruch des Versicherten

� Richtlinien konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot

� z. B. Heilmittel-Richtlinie

� z. B. Arzneimittel-Richtlinie

� www.g-ba.de


Was wird geprüft?

� Ärztlich veranlasste Leistungen

� Arzneimittel

� Heilmittel

� Sprechstundenbedarf

� Ärztliche Leistungen

�Honorar


Kein Gegenstand der Heilmittelprüfung

� Langfristige Heilmittelverordnungen

� Reha-Sport und Funktionstraining

� Medizinische Rehabilitation


Die Prüfmethoden

� Statistische Vergleichsprüfung

� Prüfung nach Richtgrößen

� Jahresweise nach vorher für die Fachgruppe vereinbarten Richtgrößen

� Aufgreifkriterium:

> 15 % Beratung

> 25 % Regress/Ind. Beratung

� Prüfung nach Durchschnittswerten

� Quartals- oder Jahresweise nach dem tatsächlichen Durchschnitt der Fachgruppe

� Aufgreifkriterium > 40 %

� Einzelfallprüfungen� Ärztlich verordneter Leistungen, z. B. Off-Label-

Use

� Sonstiger Schaden

� Zufälligkeitsprüfung

23.04.2013Michaela DenninghausSeite: 10 23.04.2013Dr. Hoffmans-HohnSeite: 10

Neue Prüfsystematik Richtgrößenprüfung

Arzt: Überschreitung von >25% nach Vorprüfung

Prüfung: Abzug von Praxisbesonderheiten

unter 15%

KM Keine Maßnahme

15% bis 25%

SBSchriftliche Beratung

über 25%

1. Regress Vor-Regress

ISBIndividuelle SB Regress


Ablauf Wirtschaftlichkeitsprüfung

Prüfungsstelle

Beschwerde-ausschuss

� Vorabprüfung� Verfahrenseinleitung� Stellungnahme durch Arzt

Beratungskommission / Beschluss der Prüfungsstelle

KeineMaßnahme

Regress /Individuelle Beratung

Beratung

� � �

� Widerspruch durch Arzt� Widerspruchsbegründung

Beschluss in der Ausschusssitzung

AbhilfeKeine Abhilfe /

TeilabhilfeBeratung

� � �

Klage

�

Eine Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Regresse werdennach Abschluss des Widerspruchsverfahrens realisiert.

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Sozialgericht-barkeit �

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Was sind Richtgrößen?

� Ein Euro-Betrag, der potenziell für jeden Patienten durchschnittlich pro Quartal für eine Heilmittel/Arzneimittel-Verordnung zur Verfügung steht.

� Richtgrößen leiten den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über Verordnungen (Orientierungswert).

� Erst die Überschreitung des Richtgrößenvolumens kann zu einer Richtgrößenprüfung führen.


Heilmittel Richtgrößen 2013

86,6357,51Reha-Ärzte

20,776,07Psychiater, FA für Psychiatrie und Psychotherapie

19,6019,33Orthopäden

31,9010,60Neurologen

28,438,31Nervenärzte, FA für Neurologie und Psychiatrie

17,3117,31Kinderärzte

32,3732,37Kinder- und Jugendpsychiater

3,838,20HNO-Ärzte

15,348,09Chirurgen

13,955,32Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte,

hausärztliche Internisten

RM/FVergleichsgruppe

Richtgrößen enthalten auch Logopädie und Ergotherapie


AM-Richtgrößen 2012


Berechnung des Richtgrößenvolumens

Berechnung des Heilmittelrichtgrößenvolumenseines Allgemeinmediziners:

Jahresrichtgrößenvolumen:

650 Fälle (M/F) x 5,32 EUR = 3.458,00 EUR+ 450 Fälle (R) x 13,95 EUR = 6.277,50 EUR

pro Quartal = 9.735,50 EUR

9.735,50 EUR x 4 Quartale = 38.942,00 EUR


Statistische Auffälligkeit

� Beratungen sind durchzuführen, wenn das Richtgrößenvolumen um mehr als 15% überschritten wird.� z. B. Jahresrichtgrößenvolumen:

38.942,00€ + 15% = 44.783,30€

� Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 25% wird Unwirtschaftlichkeit vermutet.� z. B. Jahresrichtgrößenvolumen:

38.942,00€ + 25% = 48.677,50€

� Überschreitungen können durch Praxisbesonderheitenbegründet sein.


Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten

� Geprüft wird, ob die statistische Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist.

� Zu unterscheiden ist zwischen

� Praxisbesonderheiten, die vereinbart wurden (Vorabzug)

� weiteren Praxisbesonderheiten, die die Prüfungsstelle auf Antrag des Arztes ermittelt (im laufenden Prüfverfahren).

� Der Arzt muss die weiteren Besonderheiten substantiiert darlegen und nachweisen.

� Pauschale Behauptungen reichen nicht aus.


Neue Regelungen ab 2013

Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der KBVüber Praxisbesonderheiten für Heilmittel unter Berücksichtigunglangfristigen Heilmittelbedarfs.

Anlage 1: Liste über Praxisbesonderheiten

Anlage 2: Liste über Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf

Heilmittel - Praxisbesonderheiten


Arzneimittel - Praxisbesonderheiten

Ribavirin, Interferon-Alfa-2 a/b, Interferon alfacon-1, Peginterferon alfa –2b/a

J05AB04, L03AB04/05/09/10/11

Interferon-Therapie bei Hepatitis B und C5

Interferon-Beta-1a/b, Glatiramerac etat

L03AB07/08, L03AX13Therapie mit Glatirameracetat und Interferon-Therapie bei MS4

Gonadotropine und andere Ovulationsauslöser

G03GHormonelle Behandlung und in-vitro-Fertilisation bei Sterilität

3

Agalsidase alfa/betaA16AB03/04

Agalsidase alfa und beta zur Behandlung des Morbus Fabry

2

Imiglucerase, AlgluceraseA16AB02/07

Therapie des Morbus Gaucher mit Alglcerse/Imiglucerase

1

Wirkstoffe

bzw. -gruppenATC-Code nach

WIDOIndikationsbereich

Lfd. Nr.

Insgesamt 22 Gruppen

Die Mehrbelastungen (mehr Patienten) im Vergleich zur Fachgruppe werden

in der Vorabprüfung nach ggf. Abzug von DDD-Mehrkosten (teure

Präparate-Auswahl) automatisch abgezogen.


Arzneimittel - DMP

C10Lipidsenker5

R03Antiasthmatika6

A10BOrale Antidiabetika7

C08Calciumantagonisten4

C03Diurektika3

C07Betablocker2

C09A-DACE-Hemmer und Sartane1

ATC-Code nach WIDODMP-MedikationLfd. Nr.

Die Kosten werden „nur“ ausgewiesen und nicht automatisch berücksichtigt.

Hier sollte sich der Arzt, wenn möglich, an die Leitsubstanzen halten.

In anderen Bereichen wird entsprechend der ärztlichen Stellungnahme

entschieden.


Arzneimittel - Empfehlungen

Bisphosphonate zur Tumortherapie8

Arzneimittel zur Behandlung der feuchten, altersbedingten Makuladegeneration (AMD)3

Heparine4

Therapie der ADHS5

Hyposensibilisierung6

5 HT3-Antagonisten7

Pulmonale Hypertonie9

Antidepressiva2

Antipsychotika1

WirkstoffeLfd. Nr.

Die Kosten werden ebenfalls getrennt ausgewiesen, jedoch nicht

automatisch berücksichtigt.


Weitere Praxisbesonderheiten

Entscheidend ist das zur Fachgruppe abweichende Klientel,

z. B. bei

� vermehrter Betreuung von Patienten in Alten- oder Pflegeheimen

� großer Anzahl ambulanter Operationen

� hohem Anteil chronisch/schwer Erkrankter

� ungewöhnlicher Altersstruktur (sehr alte multimorbide Patienten)


Was sind Praxisbesonderheiten?

Entscheidend ist, dass sich die individuelle konkrete Situation

im Klientel widerspiegelt.

� Lage der Praxis,

� Zusatzbezeichnungen,

� besondere apparative Praxisausstattung und

� Landarztpraxis

Sind allein für sich genommen keine Praxisbesonderheiten.

Die Begründung muss spätestens in der Beschwerdeausschuss-Sitzung vorliegen. Es können keine Besonderheiten im Klageverfahren nachgereicht werden (dort nur Überprüfung auf Rechts- und Ermessensfehler des BA)!


Logopädie/Ergotherapie

� Für 2013 wird die Empfehlung an die Prüfgremien, im Bereich Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie ausschließlich Beratungen zu veranlassen, nicht fortgeführt werden.

� Berücksichtigung als standardisierte Praxisbesonderheit bzw. Langzeitdiagnose erfolgt über die auf Bundesebene vereinbarten Anlagen 1 und 2.


Individuelle Beratung vor Regress

� Abbau des Regressrisikos Wenn ein Arzt erstmalig sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25% überschreitet, kann er sich zunächst individuell beraten lassen. Ein Regress kann bei weiteren Überschreitungen erstmalig für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.

� Geltung ab dem 01.01.2012 und für alle Verfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen sind.


Heilmittel und Prüfung

� Steuerung über Richtgrößen durch Praxis-EDV möglich?

� ICD-10 Code auf der Verordnung angeben.

� Medizinische Indikation und Verordnungsfähigkeit nach den HMR gegeben?

� Wirtschaftlichkeitsgebot beachten!

� Passive Verordnungen (Massage/Fango) und Syndromsdiagnosen prüfen!

� Logopädie/Ergotherapie: Indiziert oder Wunschverordnung?

� Dokumentation: Name, KK, Alter, Indikation, HM, Kosten!


Arzneimittel und Prüfung

� Rahmenbedingungen wie Richtgrößen und Leitsubstanzen klären

� KVWL Infos und Trendmeldungen nutzen

� Rational verordnen

Fragen und Antworten

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