Version 1.1 Anästhesiefunktionsbereich Unfallchirurgie INTERN LINKS/uc... · bei Einbringung in...

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Klinikum der Universität Duisburg Essen Direktor: Prof. Dr. med. J. Peters

Standards Anästhesiefunktionsbereich Unfallchirurgie Stand Januar 2005, gültig bis Januar 2007, Seite 1 von 33

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copyright Dr. med. Peter Merguet

Anästhesiefunktionsbereich Unfallchirurgie Erstellt September 2005, gültig bis September 2007, erstellt durch: Dr. Merguet, Dr. Piepenbrink, Dr. Zimmer, Prof. Peters 1. Arbeitsplätze

1.1. OZ II, Ebene A3

Einleitung Saal 1 (Telefon 1371) OP Saal 1 (Telefon 1361) Ausleitung Saal 1 Einleitung Saal 2 (Telefon 1372) OP Saal 2 (Tel.: 1362) Ausleitung Saal 2 Einleitung Saal 3 (Telefon 1373) OP Saal 3 (Telefon 1363) Ausleitung Saal 3

1.2. OZ II, Ebene A 2 Schockraum 2 Arbeitsplätze (Telefon 1350/1351) Not-Operationssaal (Telefon 1352/1353) Gipsraum Poliklinik (Telefon 1332) Aseptische Wundversorgung, Schockraum-Flur (Telefon 1354) Septische Wundversorgung, Schockraum-Flur (Telefon 1355) Triage-Platz (Telefon 1341/1342)

2. OP-Programm Wird am Vortag computergestützt (Gap Kauz) durch die Unfallchirurgen erstellt. Die Festlegung der Reihenfolge der Patienten erfolgt in der Unfallchirugischen OP-Besprechung (täglich 15.00 Uhr Bibliothek Unfallchirurgie). Die jeweils ersten Patienten der Säle werden am Morgen um 7.00 Uhr durch das OP-Personal des unfallchirurgischen OP bestellt, weitere Patienten werden nach Absprache bestellt. Der OP Plan wird nach erfolgter Prämedikationsvisite vom aufsichtsführenden Anästhesiefacharzt um die Anästhesiemethoden und wichtige anamnestische Details ergänzt, für das Pflegepersonal kopiert und zum Sekretariat gefaxt (5949).

3. Ein-/Aussschleusen der Patienten Erwachsene Patienten, die nicht beatmet sind oder von einer Intensivstation kommen, werden vom OP-Personal eingeschleust. Kinder bis 14 Jahre, Patienten von Intensivstationen, sowie Patienten, die zur Umlagerung einer Analgesie bedürfen, werden von Anästhesiepersonal und OP-Personal gemeinsam eingeschleust. Nach Ende der operativen Maßnahmen wird vom OP-Personal ein Gurt um Hüfte oder Oberschenkel der Patienten befestigt. Auf Einhaltung dieser Maßnahme ist unbedingt zu achten, um Stürze der Patienten vom OP-Tisch zu vermeiden. Patienten werden vom Anästhesie-Personal ausgeschleust.

4. Allgemeine Narkosevorbereitung folgt den allgemeinen Standards



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5. Besonderheiten im OP-Bereich Unfallchirurgie: 5.1. Material für fiberoptische Intubation:

Standort: Ausleitung Neurochirurgischer OP-Saal 3 Bronchoskopie-Turm Pentax 2 Erwachsenen-Bronchoskope 5,5 mm und 6,3 mm, 1 Kinderbronchoskop 2,7mm.

5.2. NOTFALL-TASCHE SCHWIERIGE ATEMWEGE: rot-gelbe COOK®-Tasche „Emergency airway“ unter Monitor Einleitung Saal 2. Inhalt: – Intubations-Larynxmasken Fasttrach® Größen 3,4,5 – Euro-Tuben für Fasttrach® ID 7, 7,5, 8 – Stab für Fasttrach®-Entfernung nach Intubation – Notkoniotomie-Sets für Erwachsene und Kinder – Sauerstoff-Flußmodulator (sog. „Ente“) und Set Fa. Cook® – 2 x 14G Kinder Trans-Tracheal-Kanülen Acutronic Monsoon® Jet – 150cm Seldinger-Draht zum temporären Verbleib in der Trachea – Cook®-Umintubationssonden „tube exchanger“ 3,5,7 mm – Eschmann-Stäbe groß und klein – MLT-Tuben Gr. ID 4,5,6 – „Heister“-Sperrer Set mit Spekula, Sperrer, Drahtschere, Spiegel Eschmann-Stäbe an jedem Narkosewagen.

5.3. Material für Infusionserwärmung, Schnellinfusionen/Cell-Saver

®: • Standort Plasmatherm® Wärmegeräte: In jeder Ausleitung der OP-Säle 1-3. • Standort Hot-Line® Infusionserwärmungsgeräte: In jedem OP-Saal. • Standort Level 1® Schnellinfusionsgeräte: OP-Flur vor Saal 1 UC und vor Saal 3 UC

(gemeinsame Nutzung mit NC ) • Standort RIS Schnellinfusionsgerät vor Saal 1 AC ( gemeinsame Nutzung mit AC) • Standort Cell Saver®:4 und Cell-Saver® 5 OP-Flur zwischen den Umkleiden

(gemeinsame Nutzung mit NC)

5.3.1. Schockraum: 1 Level 1® Schnellinfusionsgerät

5.4. Defibrillationsgerät : Lifepack® 8 mit Pacer. Wagen mit Pacer-Aggregat und „Multi-Purpose“-Pacer-Katheter und einfachem transvenösem Pacer im OP-Flur vor Saal 2 UC

5.4.1. Schockraum: Defibrillationsgerät : Lifepack® 8 mit Pacer

5.5. Jet-Ventilator: Acutronic-Monsoon® auf dem Flur vor OP-Saal 2 UC

5.6. Ultraschallgerät. 2 x Sono-Side Titan mit Schallkopf 3,8 cm linear (5-10 MHz) für die Regionalanästhesie (Standort: Ausleitung Saal 1 und 3)

5.7. Dantrolen: im Aufwachraum OZII, Ebene A3

5.8. Blutkühlschrank mit Tiefkühlschrank: Ende Sterilflur R.Nr. 153, ggf. auch Nutzung der Kühlschränke im Aufwachraum.



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5.9. Lager für Anästhesiematerialien: Einleitung zum OP sowie Sterilflur, Weitere Materialien im OP-Flur des Zentral-OP, vor den Feuertreppen links und rechts im OP-Seitenflur

5.10. Wärmeschranke (2 Stück) für Infusionslösungen: Sterilflur Zentral-OP

5.11. Antibiotikaprophylaxe in der Unfallchirurgie: Kinder: 30 mg/kgKG Cefazolin (Elzogram®) 2 g i.v. nach Anlage der Venenkanüle. Erwachsene: Cefazolin (Elzogram®) 2 g i.v. nach Anlage der Venenkanüle. Bei Allergien / Kontraindikationen: Clindamycin 600 mg i.v., bei Kindern gewichtsadaptiert. Endokarditis-Prophylaxe (mind. 30 min vor Intubation): Ampicillin (Binotal®) 2 g i.v., bei länger hospitalisierten Patienten Gentamycin (Refobacin®) 1,5 mg / KG zusätzlich. Bei Allergien: Clindamycin (Sobelin®) 600 mg i.v., alternativ Vancomycin 1g i.v.

6. Allgemeine Ausführungen:

6.1. Einführung:

Ambulante Eingriffe: • Aufklärung spätestens am Vortag • Nicht bei Risikopatienten (ASA 3 oder 4) • häusliche Betreuung nach Entlassung muß erfragt werden und gewährleistet sein

(Hinweis im Aufklärungsgespräch protokollieren) • Muskelrelaxantien nicht oder nur niedrig dosiert verwenden • möglichst keine langwirksamen Opioide verwenden • möglichst keine Opioid-basierte postoperative Schmerztherapie. • Eine Plexus- oder periphere Regionalanästhesie kann bei tagesstationären Patienten

durchgeführt werden. Wie bei Allgemeinanästhesien muss sichergestellt sein, daß diese erst mit ausreichendem zeitlichen Abstand zur angemessenen neurologischen Restitutio entlassen werden (Wiedervorstellung vor Entlassung) und dass eine ununterbrochene Nähe einer betreuenden Person in den ersten 24 Stunden sichergestellt ist (entsprechender Hinweis beim Aufklärungsgespräch muß erfolgen und protokolliert werden). Auf lang wirksame Lokalanästhetika sollte hierbei verzichtet werden. Rückenmarksnahe Verfahren sollten ambulant nicht durchgeführt werden.

Indikationen für Notfalleingriffe: • offene Frakturen • Luxationen mit Gefäß- oder Nervenläsionen • Replantationen bei (sub-)totalen Amputationen • große Weichteilverletzungen oder Gefahr eines Kompartmentsyndromes • Schädel-Hirn-Trauma / Polytrauma (vgl. Schockraum-Management) Pathologische Frakturen : • Cell Saver nicht einsetzbar • schlechter Allgemeinzustand des Patienten • häufig sehr hoher Blutverlust, besonders bei Hypernephrom- oder Plasmozytom-

Metastasen • häufig Verbundosteosynthesen unter Verwendung von Knochenzement (Palacos®) mit

den daraus resultierenden hämodynamischen und respiratorischen Problemen (insbes. bei Einbringung in lange Röhrenknochen Humerus und Femur!) – primär mechanisch: Luft– und Fettembolien – sekundär mediatorenvermittelt: Thromboxan- und Prostacyklin-Freisetzung durch Mono- Polymere – direkt kardiodepressiv durch Mono- und Polymere



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Septische Eingriffe: • Cell Saver nicht einsetzbar • schlechter Allgemeinzustand des Patienten • häufig sehr hoher Blutverlust, besonders bei Sequestrotomie, Nekrosektomie,

Markraumaufbohrung • Gerinnungsstörungen, Thrombozytopenie Regionalanästhesieverfahren: • grundsätzlich Anlage am wachen Patienten (Ausnahmen: Rücksprache mit OA oder Chef) • grundsätzlich mit Nervenstimulator und Ultraschall (wo sinnvoll)

6.2. Schockraum-Management (Stand Januar 2004) Siehe Anhang UC �12: Standard Schockraumversorgung

6.3. Lagerung von Patienten im unfallchirurgischen Operationsbetrieb: Inhaltliche Gliederung 6.3.1. Rückenlage 6.3.1.1. Rückenlage (Normaltisch) 6.3.1.2. Rückenlage (Hüfttisch) 6.3.2. Seitenlage auf dem Hüfttisch o. Normaltisch 6.3.3. Bauchlage auf dem Hüfttisch o. Normaltisch 6.3.3.1. Bauchlage in Narkose 6.3.3.2. Bauchlage beim wachen Patienten 6.3.4. Beach-chair-Lagerung 6.3.5. Knie-Arthroskopie-Lagerung 6.3.6. OSG-Arthroskopie-Lagerung Die Lagerung des Patienten erfolgt grundsätzlich gemeinsam mit dem verantwortlichen Operateur! Bei Seitenlage, Beach-Chair-Lagerung, Bauchlage oder Extensionstisch immer 2 separate, seitengetrennte venöse Zugänge.

6.3.1. Rückenlage

6.3.1.1. Rückenlage (Normaltisch) Operationen: Eingriffe am distalen Oberschenkel, Kniegelenk (für Arthroskopie siehe 5.), Unterschenkel, Sprunggelenk und Fuß (für Calcaneus siehe 2.) Mit Handtisch: Eingriffe an Ellbogen, Unterarm und Hand Position: der Patient liegt mit dem Rücken flach auf dem Normaltisch. Polsterung: unter den Kopf und Thorax wird ein Lagerungskeil und darauf eine weiche Kopfschale gelegt. Unter dem ausgelagerten, nicht zu operierenden Arm wird eine Gelmatte oder ein ´Plexus´-Schutz platziert. Am nicht zu operierenden Bein wird eine Gelrolle unter dem Knie und ein Gel-Fersenschutz am Fuß angebracht. Armposition: der nicht zu operierende Arm wird in ca. 80°(nicht über 90°!) Abduktion in der Schulter und gestrecktem Ellenbogengelenk leicht außenrotiert ausgelagert. Bei Leitungsanästhesie der unteren Extremitäten können ggf. die Unterarme auf den Thorax gelagert werden. Beingurt: der Gurt wird eine Hand breit über dem Knie und unter der zu operierenden Extremität angebracht. Ergänzung: bei OSG-Operationen wird eine Seitenstütze mit Gelenk und



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Interposition eines Tuches auf der gegenüberliegenden Seite des Patienten auf Höhe des Beckens fixiert (wegen intraoperativer Schräglage). Bei einfachen/isolierten Olecranonfrakturen wird der zu operierende Arm auf den Bauch des Patienten gelagert. Der gegenüberliegende Arm wird ausgelagert, da hier der 2. Assistent steht.

6.3.1.2. Rückenlage (Hüfttisch) Operationen: Eingriffe an Brust- und Lendenwirbelsäule, Becken, proximalem Femur. Position: der Patient liegt mit dem Rücken flach auf dem Hüfttisch. Bei Eingriffen an der BWS/LWS schließt der Kopf am oberen Rand ab, bei Operationen an Becken und Femur schließen die Fersen am unteren Rand des Tisches. Präoperativ sollte die Position mit dem Bildwandler überprüft werden. Polsterung: unter den Kopf werden ein Lagerungskeil und eine weiche Kopfschale gelegt. Der aufgehängte, in Watte gewickelte Arm wird im ´Plexus´- Schutz gefaßt und mit Watte am Bügel fixiert (in der Schulter nicht über 90° abduziert und anteflektiert!). Unter den ausgelagerten nicht zu operierenden Arm wird eine Gelmatte oder ein ´Plexus´-Schutz plaziert (arterieller Katheter möglichst nicht am aufgehängten Arm). Am nicht zu operierenden Bein wird eine Gelrolle unter dem Knie und ein Gel-Fersenschutz am Fuß angebracht. Armposition: der Arm auf der zu operierenden Seite wird in 90°-Anteversion im Schultergelenk und 90° Beugung im Ellbogengelenk quer über den proximalen Thorax des Patienten gehängt, der gegenüberliegende Arm wird ausgelagert. Beingurt: der Gurt wird eine Hand breit über dem Knie und unter der zu operierenden Extremität angebracht. Ergänzung: bei Eingriffen am proximalen Femur wird eine Seitenstütze mit Gelenk und Interposition eines Tuches auf die gegenüberliegende Seite des Patienten auf Höhe des Beckens fixiert (wegen Schräglage). Bei Proximaler-Femur-Nagelung (PFN) wird das gegenüberliegende Bein in der Quenue-Schale gelagert. Dabei ist auf maximale Beugung (ca. 100°) und Abduktion (ca. 45°) in der Hüfte zu achten. Der Stiel der Schale muß soweit kranial wie möglich am Tisch fixiert werden. Bei Eingiffen an der LWS werden zum Anheben des Patienten auf der OP-Seite je ein schräger Lagerungskeil unter Kopf, Thorax und distalen Rumpf geschoben. Auf der Gegenseite werden zwei Seitenstützen angebracht. Auf ausreichende Polsterung zwischen den Beinen ist zu achten

6.3.2. Seitenlage (Hüfttisch) Operationen: Eingriffe an der Schulter, BWS, Hüfte, Calcaneus Position: der Patient liegt mit der Seite auf dem Hüfttisch. Polsterung: der Patient liegt auf zwei aufeinander liegenden Gelmatten. Der Kopf liegt auf der umgedrehten Kopfschale, ggf. mit Zusatzkissen. Unter dem Thorax ist ein schräger Lagerungskeil so plaziert, daß die untere Schulter entlastet ist. Die Beine sollten nicht in ganzer Länge aufeinander liegen, d.h. das untere Bein ist gestreckt (bis auf Eingriffe am Calcaneus), das obere leicht im Knie gebeugt. Am unteren Bein befindet sich ein Gelkissen unter dem Knie und ein Fersenschutz am Fuß, daß Wadenbeinköpfchen liegt frei. Zwischen den Beinen wird ein schräger Lagerungskeil mit dem dicken Anteil unter dem oberen Bein plaziert.



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Armposition: der untere Arm wird seitlich gerade auf eine Armstütze mit Gelkissen oder ´Plexus´-Schutz ausgelagert. Der obere Arm wird in eine Quenue-Schale in 90° Abduktion in der Schulter und 90° Beugung im Ellbogengelenk auf einem Gelkissen gelagert. Seitenstützen: in Absprache mit dem Operateur (cave: Durchleuchtung je nach Eingriff) werden zumindest drei Seitenstützen mit Gelenk am Patienten angebracht, ein Tuch wird jeweils interponiert. Beingurt: das untere Bein wird handbreit über dem Knie fixiert, das obere wird nur bei Eingriffen an der Wirbelsäule mitgefaßt.

6.3.3. Bauchlage (Hüfttisch)

6.3.3.1. Bauchlage bei Patienten in Allgemeinanästhesie Operationen: Eingriffe an Oberarm, Ellbogen, BWS/LWS, Becken, Achillessehne Position: der Patient liegt mit dem Bauch auf dem Hüfttisch. Bei Eingriffen an der Wirbelsäule wird der Patient mit dem Kopf abschließend an der kranialen Tischkante gelagert (Röntgen !). Bei Eingriffen am Becken wird der Patient mit den Füßen an der kaudalen Tischkante abschließend gelagert. Polsterung: unter den Rumpf wird das Wirbelsäulenkissen mit der Einkerbung nach kranial plaziert, der Bauch liegt im freien Quadrat, die Schultern liegen auf. Auf eine freie Lage der Brüste und der männlichen Genitale ist zu achten. Der Kopf kommt in einer Spezial-Kopfschale (´Gurke´ aus Gel) oder umgedrehtem Normalkopfkissen zu liegen (druckfreie Lagerung von Augen und Nase). Unter Ober- und Unterschenkel werden Gelkissen bzw. schräge Lagerungskeile plaziert, Patella und Zehen dürfen nicht aufliegen, ggf. werden Gelkissen unter den Schultern plaziert. Armposition: die nicht zu operierenden Arme werden nach kranial auf Armstützen mit Gelkissen in 80-90° Abduktion in Schulter, 90° Beugung im Ellbogen ausgelagert, wobei die Hände unterhalb der Ellbogenebene zuliegen kommen. Beingurt: beide Beine werden handbreit über den Knien fixiert. Ergänzung: bei Eingriffen am Arm wird seitlich unter den Oberarm der kleine Armtisch mit einem Gelkissen angebracht. Der Patient sollte soweit an die Tischkante heran gelagert werden, daß der Arm im Ellbogen frei schwingt.

6.3.3.2. Bauchlage bei Regionalanästhesie (wacher Patient): Manche Patienten mit Spinal- oder peripherer Regionalanästhesie werden in Bauchlage operiert. Die Patienten tolerieren kein Wirbelsäulenkissen. Polsterung: Ein Keilkissen wird mit der Basis nach kranial unter den Thorax gelegt, ein Keilkissen wird mit der Basis nach kranial unter das Becken gelegt. Der Bauch liegt frei. Armposition: Die Arme werden individuell auf Gelkissen / Armhalter gelagert.

6.3.4. Beach-Chair-Lagerung (Normaltisch) Operationen: Eingriffe an Schulter, Schlüsselbein und Oberarm OP-Tisch: an einem Normaltisch werden die Fußteile durch den Beach-Chair-Zusatz ersetzt, an diesem wird nach endgültiger Lagerung das Seitenteil entfernt. Das ´Galle-Bänkchen´ wird mit der Überbrückungsschiene fixiert. Die Kopfschale wird erst im Operationsaal am Beach-Chair-Zusatz fixiert.



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Der OP-Tisch wird immer diagonal im Saal positioniert, wobei die nicht zu operierende Schulter näher zur Saalmitte zu liegen kommt. Position: die endgültige Lagerung erfolgt im Operationssaal. Der Oberkörper kommt auf dem Beach-Chair-Zusatz zu liegen. Der Kopf des Patienten wird in der Kopfschale positioniert. Mit der Fernsteuerung wird der Tisch in die „Beach-Chair“ Position gebracht, dabei erfolgt eine manuelle Fixierung des Kopfes in der Kopfschale bis zu endgültigen Fixierung durch Pflaster. Der Patient liegt nun in halbsitzender Position auf dem Tisch. Polsterung: der Kopf wird mit Wattepolster bedeckt und mit einem Pflaster an der Kopfschale fixiert, die Augen müssen dabei geschlossen (zugeklebt) werden. Der nicht zu operierende Arm wird mit dem ´Plexus´-Schutz auf einer Gelmatte gelagert. An den Beinen wird eine Gelrolle unter die Knie und ein Gel-Fersenschutz an die Füße plaziert. Unter die Oberschenkel wird ggf. eine Gelrolle positioniert oder 2 Keilkissen mit der Basis in der Kniekehle unter Ober- und Unterschenkel gelegt. Armposition: der gegenüberliegende Arm wird max. 80° - 90° abduziert. Beingurt: beide Beine werden handbreit über den Knien fixiert. Seitenstütze: auf der Operationsseite wird auf Thoraxhöhe eine Seitenstütze (ohne Gelenk) angebracht. Ausnahme: bei Operationen nach Bankart-Neer wird diese Stütze durch den Beingurt ersetzt, welcher auf Thoraxhöhe um den Patienten geschlungen wird.

6.3.5. Knie-Arthroskopie-Lagerung (Normaltisch) Operation: Kniegelenksarthroskopie Position: der Patient liegt mit dem Rücken auf dem Normaltisch. Beide Fußteile werden im distalen Gelenk abgeklappt. Polsterung: unter den Kopf wird ein Lagerungskeil und eine weiche Kopfschale gelegt. Unter die ausgelagerten Arme wird eine Gelmatte und ein ´Plexus´-Schutz plaziert. Am nicht zu operierenden Bein wird eine Gelrolle unter dem Knie und ein Gel-Fersenschutz am Fuß angebracht. Armposition: beide Arme werden in 80-90° Abduktion ausgelagert. Bei Leitungsanästhesie der unteren Extremitäten können die Arme auf den Bauch gelagert werden. Beinhalter: zunächst wird eine mit Watte unterpolsterte Blutsperre ca. eine handbreit über dem oberen Patellapol angebracht, das Bein wird dann im Beinhalter positioniert. Beingurt: es wird meist kein Beingurt angelegt.

6.3.6. OSG-Arthroskopie-Lagerung (Extensionstisch) Operation: Arthroskopie des oberen Sprunggelenks OP-Tisch: der Extensionstisch wird wie für eine Unterschenkel-Marknagelung vorbereitet (siehe auch Prospekt der Fa. Maquet). Auf die Fußplatte wird verzichtet, da hier die Extension eingehängt wird. Position: Einschleusen und Narkoseeinleitung erfolgen auf dem zum Normaltisch umgebauten Extensionstisch (Wechsel des Tisches dann nicht mehr erforderlich). Der Patient liegt mit dem Rücken auf dem Extensionsstisch.



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Polsterung: unter den Kopf werden ein Lagerungskeil und eine weiche Kopfschale gelegt. Unter die ausgelagerten Arme wird eine Gelmatte oder ´Plexus´-Schutz plaziert. Am nicht zu operierenden Bein wird eine Gelrolle unter dem Knie und ein Gel-Fersenschutz am Fuß angebracht. Um die Knierolle auf der Extensionsseite wird ein Gelkissen angebracht. Armposition: beide Arme werden in 80-90° Abduktion ausgelagert. Bei Leitungsanästhesie der unteren Extremitäten kann ggf. ein Arm auf den Bauch gelagert werden. Beingurt: es wird in der Regel kein Beingurt angelegt

6.4. Regionalanästhesieverfahren Eine Regionalanästhesie alleine oder in Kombination mit Sedierung, Analgosedierung, Larynxmaske oder ITN soll, wenn möglich und sinnvoll, immer angeboten werden und zwar mit so peripherem Blockadeort wie möglich. Rückenmarksnahe RA-Verfahren sind indiziert bei Eingriffen an Thorax, Bauch, Becken und ggf. Hüfte. Spinalkatheter werden ausschließlich bei „Hochrisiko“-Patienten (ASA IV) angewandt. Auch bei peripheren RA-Verfahren soll möglichst immer ein Katheter angelegt werden (Ausnahmen: Interskalenäre Plexus-Anästhesie (Single Shot) zur Schulter-Reposition, Hand- oder Fußblock), um bei Bedarf Repetitionsdosen injizieren zu können. Bei Operationen an der unteren Extremität haben die peripheren Nervenblockaden (v.a. die sog. Ischiadikofemoralen Katheter) die rückenmarksnahen Verfahren (v.a. PDK) insbesondere in der postoperativen Phase abgelöst (keine Blasenentleerungsstörungen, nur die operierte Extremität betäubt, kein peridurales bzw. spinales Blutungs- und Infektrisiko). Jede Plexusanästhesie und jede periphere Nervenblockade wird generell im Wachzustand und obligat mit elektrischer Nervenstimulation durchgeführt (z.b. HNS 11 von Braun®). Das Gerät ist vorher auf Funktionstüchtigkeit zu prüfen (Stromausgang entspricht Stromfluß nach Kurzschluß). Ein Ultraschallgerät soll nach Möglichkeit benutzt werden Vorgehen: Grundeinstellung: Frequenz 2 Hz, Impulsdauer 1 ms, Stromstärke 1 mA. Mit dieser Einstellung wird zunächst der Nerv grob lokalisiert. Bei Dysästhesien oder motorischer Antwort Reduktion der Impulsdauer auf 0,1 ms (keine Dysästhesien mehr bei noch motorischer Antwort). Herantasten an den Nerven, bis bei 0,3 mA noch eine motorische Antwort erhalten wird (bei Reduktion auf 0,2 mA darf keine Reizantwort mehr erfolgen, sonst ist man evtl. zu nah am Nerven). Dann Injektion des LA unter mehrfacher Aspiration und portionsweise alle 45 Sekunden (1 Kreislaufzeit) sowie Einbringen des Katheters.

6.4.1. Rückenmarksnahe Regionalanästhesie: – Spinalanästhesie (SpA) – Periduralanästhesie lumbal (PDAL) und thorakal (PDAT) – kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (KSE) – Spinalkatheter (SPK) – Kaudalblock (CAN) (Verwendete Abkürzungen entsprechen den bei der Leistungs- Dokumentation in Access verwandten Schlüsseln)

6.4.2. Periphere Regionalanästhesie:



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6.4.2.1. Obere Extremität: – interskalenäre Plexusblockade (nach Meier) – vertikal infraklavikuläre Plexusblockade (VIP) – axilläre Plexusblockade / Plexuskatheter (PLXK) – periphere Nervenblockaden von Einzelnerven (PNB) – Handblock (HB) (Verwendete Abkürzungen entsprechen den bei der Leistungs- Dokumentation in Access verwandten Schlüseln)

6.4.2.2. Untere Extremität: – Psoas-Kompartment-Block (PCB) – Nervus-femoralis-Katheter (NFK) – Nervus Ischiadicus Block: transgluteal (posterior) nach Labat (PIK) anterior nach Meier (AIK) lateral nach Geiger / Kilka (LIK) kaudal nach Raj (KIK) distal nach Meier (DIK) – Nervus saphenus Block, (NSB) – transsartorial – tibialer Feldblock – Nervus peroneus-Block (NPB) – Fußblock (FB) (Verwendete Abkürzungen entsprechen den bei der Leistungs- Dokumentation in Access verwandten Schlüsseln)

6.5. Eine „Arbeitsanleitung“ für den Umgang mit „rückenmarksnahen“ bzw. „Plexus- und peripheren“ Regionalanästhesiekathetern auf der Normal- und Intensivstation liegt auf jeder unfallchirurgischen Station in einem Ordner aus. Zusätzlich findet jährlich eine Fortbildung für das unfallchirurgische Pflegepersonal statt.

7. Eingriffsliste Unfallchirurgie, anästhesiologisches Vorgehen Anmerkung: zur Lagerung vgl. �6.3 auch schriftliche Lagerungsanweisungen in jedem UC-OP aushängend, bzw hinter diesem Kapitel . 7.1. Mittelgesichtsfraktur mit massiver Schwellung:

Besonderheiten: evtl. Tracheotomie vor erweiterter Diagnostik bzw. vor anderweitiger operativer Versorgung erforderlich (Dislokationsgefahr Tubus) OP-Dauer: Vorläufige Versorgung: ca. 2 Stunden, kann bei endgültiger Frakturversorgung sehr lange dauern. Lagerung: Rückenlage Normaltisch Vorgehen: ITN, ggf. Tracheotomie, Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle, Magensonde oral, Blasenkatheter, ggf. Masing-Tuben und Rachentamponade. Blutkonserven: 10 EK, 10 FP, ggf. TK Kontrolle: Gerinnung, Blutbild, ggf. ROTEM während Anästhesie

7.2. Operationen an der Wirbelsäule:

7.2.1. Fixateur interne bei Wirbelsäulenfraktur: Besonderheiten: Bauchlage, Cell Saver, häufig paralytischer Ileus. OP-Dauer: 2-3 Stunden. Lagerung: Bauchlage Hüfttisch Vorgehen: Dokumentation des Neurostatus vor Anästhesieeinleitung, ITN als Rapid Sequence Induction, Spiraltubus. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 4 EK.

7.2.2. Metallentfernung Fixateur interne, Wirbelsäule: Lagerung: Bauchlage Hüfttisch OP-Dauer: 60-120 Minuten



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Vorgehen: ITN, Spiraltubus. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, Magensonde. Blutkonserven: in der Regel keine

7.2.3. Ventrale Stabilisierung bei traumatischer LWK-Fraktur, retroperitoneal / transperitoneal: Besonderheiten: Cell Saver, Level 1, Dokumentation des Neurostatus vor Anästhesieeinleitung. OP-Dauer: 4-6 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch, ggf. seitlich angehoben. Vorgehen: ITN. Zugänge: periphere Venenkanüle, 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 4 EK, 4 FP

7.2.4. Ventrale Stabilisierung bei BWK-Fraktur, meist rechts hoch transthorakal, selten per medianer Sternotomie: Besonderheiten: Doppellumentubus links (so groß wie möglich); Jet-Ventilator; Cell Saver, Level 1, Dokumentation des Neurostatus vor Anästhesieeinleitung. OP-Dauer: 4-6 Stunden. Lagerung: Seitenlage Hüfttisch oder Rückenlage Hüfttisch Vorgehen: ITN (Doppellumentubus links, obligat bronchoskopische Kontrolle). Zugänge: 2 x periphere Venenkanülen, ZVK, ggf. 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 10 EK, 10 FP, (1 TP)

7.2.5. Wirbelsäulenstabilisierung bei pathologischer Fraktur: Besonderheiten: Level 1, kein Cell Saver. Cave: besonders hoher Blutverlust bei Hypernephrom- und Plasmozytom-Metastasen! Bei transthorakalem Zugang Doppellumentubus links, Dokumentation des Neurostatus vor Anästhesieeinleitung. OP-Dauer: 4-6 Stunden. Lagerung: Seitenlage Hüfttisch oder Rückenlage Hüfttisch Vorgehen: ITN, Spiraltubus. ggf. Doppellumentubus links. Zugänge: 2 x periphere Venenkanülen, 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle, ggf. Swan-Ganz Katheter, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 10 EK, 10 FP, (1 TP)

7.3. Rippenserienfraktur: Heute keine OP mehr. Zur Schmerztherapie kann möglichst frühzeitig die Anlage einer thorakalen PDA zur Analgesie wünschenswert sein (aber nie bei bewußtlosen Patienten).

7.4. Operationen an der Schulter:

7.4.1. Skapulafraktur: OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Bauchlage Hüfttisch oder Seitenlage Hüfttisch. Vorgehen: ITN, Spiraltubus. Zugänge: periphere Venenkanülen kontralateral, (selten ZVK, arterieller Katheter), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: keine

7.4.2. Claviculafraktur: Besonderheiten: Möglichkeit der Verletzung von Arteria und Vena subclavia sowie der Pleura. OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Beach-Chair-Lagerung. Vorgehen: ITN, Spiraltubus., ggf. plus interskalenärer Plexuskatheter (bei lateraler Fraktur). Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral. Blutkonserven: keine

Akromioklavikulargelenkssprengung: Besonderheiten: keine. OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Beach-Chair-Lagerung. Vorgehen: interskalenärer Plexuskatheter (ggf. plus ITN, Spiraltubus). Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral. Blutkonserven: keine.

7.4.3. Schulterarthroskopie: Besonderheiten: keine. OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Beach-Chair-Lagerung. Vorgehen: interskalenärer Plexuskatheter (ggf. plus ITN, Spiraltubus). Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral. Blutkonserven: keine



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7.4.4. Schulterluxation: Besonderheiten: keine. OP-Dauer: 30 Minuten. Vorgehen: Winnie-single shot, alternativ ITN (Cave: Pat. oft nicht nüchtern, dann RSI). Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral. Blutkonserven: keine

7.5. Operationen am Oberarm:

7.5.1. T-Platte oder Cerclage bei Oberarmkopffraktur: Besonderheiten: keine: OP-Dauer: 2-4 Stunden. Lagerung: Beach-Chair-Lagerung. Vorgehen: interskalenärer Plexuskatheter plus ITN, Spiraltubus. Zugänge: periphere Venenkanüle, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle (kontralaterale A. radialis, ggf. A. femoralis), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 2 EK

7.5.2. Oberarmkopfprothese: Besonderheiten: keine: OP-Dauer: 2-4 Stunden. Lagerung: Beach-Chair-Lagerung. Vorgehen: interskalenärer Plexuskatheter plus ITN, Spiraltubus. Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle (kontralaterale A. radialis, ggf. A. femoralis), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 2 EK

7.5.3. Plattenosteosynthese / Marknagel bei Humerusschaftfraktur: Besonderheiten: Möglichkeit der Luft- und Knochenmark-Embolie beim Marknagel OP-Dauer: 2-4 Stunden. Lagerung Beach-Chair-Lagerung oder Bauchlage Hüfttisch. Vorgehen: interskalenärer Plexuskatheter plus ITN, Spiraltubus. Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral, ggf. ZVK und arterielle Kanüle, Magensonde. Blutkonserven: 2 EK

7.5.4. Verbundosteosynthese bei pathologischer Humerusfraktur: Besonderheiten: Palacos ! Cave: oft besonders hoher Blutverlust bei Hypernephrom- und Plasmozytom-Metastasen. OP-Dauer: 2-3 Stunden. Lagerung: Beach-Chair oder Bauchlage Hüfttisch. Vorgehen: interskalenärer Plexuskatheter plus ITN, Spiraltubus. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, ggf. Arterie (kontralaterale A. radialis, ggf. A. femoralis), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 4 EK, 2 FP

7.6. Operationen an Ellenbogen und Unterarm: Bevorzugt axillärer Plexus. Wenn aus anatomischen Gründen nicht möglich alternativ infraclaviculärer Plexus.

7.6.1. Osteosynthese bei Ellenbogenfraktur: Besonderheiten: Plexuskatheter wichtig zur Frühmobilisation und Krankengymnastik. Diakondyläre Frakturen werden in Bauchlage operiert. OP-Dauer: 2-4 Stunden. Lagerung: Rückenlage Normaltisch oder Bauchlage Normaltisch. Vorgehen: axillärer Plexuskatheter, ggf. plus ITN, Spiraltubus bei Bauchlage. Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral. Blutkonserven: 2 EK

7.6.2. Reposition bei Radiusfraktur: Besonderheiten: OP nur selten nötig. OP-Dauer: 30 Minuten bis 1 Stunde. Lagerung: Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: i.v.-Regionale (ohne Auswickeln!) oder axillärer Plexus, alternativ ITN (Rapid sequence Induction.Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral. Blutkonserven: keine

7.6.3. Verplattung bei Radiusfraktur: Besonderheiten: Plexuskatheter möglicherweise hilfreich zur Prophylaxe eines M. Sudeck (complex regional pain syndrome (CRPS))!



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OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: axillärer Plexuskatheter, ggf. plus Sedierung oder LM. Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral. Blutkonserven: keine

7.7. Ilizarovinstrumentarium zur Rekonstruktion der oberen Extremität Besonderheiten: (häufig) mehrstündige OP-Dauer. Interskalenärer bzw. axillärer Plexuskatheter wichtig für spätere Distraktion (schmerzhaft) ! OP-Dauer: mehrere Stunden. Lagerung: Rückenlage Normaltisch oder Beach-Chair. Vorgehen: Interskalenärer oder axillärer Plexuskatheter, ggf. plus LM oder ITN (insb. bei langer OP-Dauer). Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: keine

7.8. Replantationen bei (sub)totalen Amputationen im Bereich der oberen Extremität: Besonderheiten: Plexuskatheter wichtig für Sympatholyse zur Durchblutungsverbesserung ! Cave: Notfalleingriff bei zus. Allgemeinanästhesie: ITN RSI! OP-Dauer: mehrere Stunden. Lagerung: Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: Plexuskatheter, ggf. plus ITN (Rapid Sequence Induction). Zugänge: periphere Venenkanülen kontralateral, ZVK, ggf. arterielle Kanüle, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 6 EK, 2 FP

7.9. Handchirurgische Operationen: Bevorzugt intravenöser Regionalanästhesie, axilläre oder vertikal infraklavikuläre Plexusanästhesie.

7.9.1. Handchirurgie aseptisch: Besonderheiten: bei ambulanten Eingriffen sollte auf Bupivacain für die Plexusanästhesie wegen der langen Wirkdauer nach Möglichkeit verzichtet werden. Eine i.v.-Regionalanästhesie ist nur sinnvoll, wenn der Eingriff spätestens 5-10 min. nach dem Öffnen der Blutleere beendet ist. OP-Dauer: 1-3 Stunden. Lagerung: Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: Plexuskatheter (axill. / vert. infraklav.) oder iv-Regionale, alternativ LM / ITN. Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral. Blutkonserven: keine.

7.9.2. Skaphoid-Pseudarthrose: Besonderheiten: Ggf. erfolgt Knochenstabilisierung mittels Beckenspan. Dann zusätzlich Allgemeinanästhesie mit LM. Postoperativ Analgesie auch des Becken beachten. OP-Dauer: 1-3 Stunden. Lagerung: Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: Plexuskatheter, ggf. plus Allgemeinanästhesie (LM). Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral.Blutkonserven:keine

7.9.3. Handchirurgie, septisch: Besonderheiten: Folgeaufklärungen prospektiv durchführen (häufig 10-20 Revisionen!), ggf. ZVK anlegen. OP-Dauer: Ersteingriff 1-3 Stunden, Folgeeingriffe 30-60 Minuten. Lagerung: Rückenlage Normaltisch Vorgehen: LM oder ITN. Zugänge: periphere Venenkanüle kontralateral, ggf. ZVK. Blutkonserven: keine (für primären Eingriff)

7.10. Operationen am Becken:

7.10.1. Ileosakralfugenverschraubung: Besonderheiten: Bauchlage. Cave: höherer Blutverlust bei gleichzeitiger Os Sacrum-Fraktur! Cave: lumbale PDA-Katheter ggf. in Narkose (caudal von L2), da Lagerung sonst zu schmerzhaft! OP-Dauer: 1-3 Stunden. Lagerung: Bauchlage Hüfttisch. Vorgehen: PDK plus ITN, Spiraltubus. Zugänge: periphere Venenkanüle, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 2 EK



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7.10.2. Beckenstabilisierung bei Beckenringfraktur: Besonderheiten: Bauchlage; Cell-Saver, Level 1. Cave: höher Blutverlust bei Mitbeteiligung des Os Sacrum! Cave: lumbale PDA-Katheter ggf. in Narkose (caudal von L2), da Lagerung sonst zu schmerzhaft! OP-Dauer:2-4 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch oder Bauchlage Hüfttisch. Vorgehen: PDK plus ITN, Spiraltubus. Zugänge: periphere Venenkanüle, 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 6 EK, 4 FP

7.10.3. Acetabulumfraktur: Besonderheiten: Lagerung je nach Frakturtyp (häufig Seitenlage); Cell-Saver, Level 1. Cave: PDA-Katheter ggf. in Narkose Narkose (caudal von L2), da Lagerung sonst zu schmerzhaft ! OP-Dauer: 4-6 h. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch oder Seitenlage Hüfttisch. Vorgehen: PDA-K plus ITN (ggf. Spiraltubus). Zugänge: periphere Venenkanüle, ZVK, ggf. 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 6 EK, 4 FP.

7.10.4. Hemipelvektomie (innere oder äußere): Besonderheiten: „Extremeingriff“, häufig intraoperative Umlagerung notwendig. Cave: Gefäßschädigungen und Gefäßabklemmungen, häufig sehr massive Blutverluste (Blutbank vorwarnen!). R.I.S., Cell-Saver trotz Tumorerkrankung manchmal ultima ratio. Postoperativ treten häufig operativ bedingte neurale Schäden zutage. Der PDK sollte dennoch zunächst belassen werden. Oft sind wiederholte Gerinnungs- und Blutbild-kontrollen, ggf. ROTEM und ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren erforderlich. OP-Dauer: > 10 Stunden. Lagerung: Quenue, Rückenlage Hüfttisch, Seitenlage Hüfttisch, Bauchlage Hüfttisch. Vorgehen: PDA-Katheter plus ITN, Spiraltubus. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ZVK und 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Schleuse, ggf. mit PAK, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 20 EK, 20 FP, 2 TP

7.10.5. Beckenteilersatz: „Extremeingriff“, häufig intraoperative Umlagerung notwendig. Cave: Gefäßschädigungen und Gefäßabklemmungen, häufig sehr massive Blutverluste (Blutbank vorwarnen!). R.I.S., Cell-Saver manchmal ultima ratio. Oft sind wiederholte Gerinnungs- und Blutbild-kontrollen, ggf. ROTEM und ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren erforderlich. OP-Dauer: > 14 h. Lagerung: Quenue, Rückenlage Hüfttisch, Seitenlage Hüfttisch, Bauchlage Hüfttisch. Vorgehen: PDA-Katheter plus ITN, Spiraltubus. Zugänge: 2 x periphere Venenkanülen, ZVK und 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Schleuse mit PAK, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 20 EK, 20 FP, 4 TP

7.11. Operationen an Hüfte und Oberschenkel

7.11.1. Hüft-TEP bei Coxarthrose: Besonderheiten: bei Verwendung zementfreier Prothese postop. höherer Blutverlust möglich. OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: Spinale und NFK, ggf. Spinal-Katheter (ASA IV-Patienten). Alternativen: NFK plus ITN oder PDA plus ITN je nach Comorbidität und Präferenz. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Blasenkatheter. Blutkonserven: 4 EK Eigenblut!

7.11.2. Hüft-TEP bei Schenkelhalsfraktur: Besonderheiten: Palacos. Umlagerung in der Schleuse ist schmerzhaft. Ketamin und Midazolam zur Umlagerung. Besser: vor Umlagerung im Aufwachraum NFK



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anlegen (Anästhesieprotokoll). OP-Dauer: 2-3 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: Spinale oder KSE, ggf. Spinal-Katheter (ASA IV-Patienten). Alternativen: NFK plus ITN oder PDA plus ITN je nach Comorbidität und Präferenz. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 4 EK, 2 FP

7.11.3. Hüft-TEP bei pathologischer Fraktur (Tumor-TEP): Besonderheiten: ggf. Palacos. Massive Blutverluste möglich. OP-Dauer: 2-6 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: PDA-Katheter plus ITN, ggf. Spinal-Katheter (ASA IV-Patienten), alternativ NFK plus ITN je nach Comorbidität und Präferenz. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ZVK+ 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 8 EK, 4 FP

7.11.4. TEP-Wechsel, Hüfte: Besonderheiten: Palacos. OP-Dauer: 4-6 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: PDA-Katheter plus ITN. ggf. Spinal-Katheter (ASA IV-Patienten). Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ZVK, ggf. 12 Fr. 3 LK, arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Magensonde, Blasenkatheter, evtl. PAK. Blutkonserven: 4 EK und 4 FP Eigenblut (plus 4 EK Fremdblut) !

7.11.5. Dynamische Hüftschraube (DHS) bei pertrochantärer Oberschenkelfraktur: Besonderheiten: wenn DHS intraop. nicht möglich → Hüft-TEP mit Palacos. Umlagerung schon in der Schleuse ist schmerzhaft. Ketamin und wenig Midazolam zur Umlagerung. Besser: vor Umlagerung im Aufwachraum NFK anlegen (Anästhesieprotokoll). OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: NFK und Spinale, ggf. Spinal-Katheter (ASA IV-Patienten), Alternativen NFK pkus ITN oder PDA/KSE plus ITN je nach Comorbidität und Präferenz. Zugänge: periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hoch-gehängten ipsilateralen Armes), (Magensonde), Blasenkatheter. Blutkonserven: 4 EK

7.11.6. Proximale Femur-Nagelung (PFN) bei pertrochanterer OS-Fraktur: Besonderheiten: Ausschließliche Regionalanästhesie wegen der Lagerung nicht zumutbar. (kontralaterales Bein in sehr starker Steinschnittlage, ipsilateraler Arm stark über Kopf aufgehängt). Umlagerung in der Schleuse ist schmerzhaft. Ketamin und wenig Midazolam zur Umlagerung. Besser: Vor Umlagerung im Aufwachraum NFK anlegen (Anästhesieprotokoll). Wenn PFN intraop. nicht möglich → Hüft-TEP mit Palacos OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: NFK plus ITN. Zugänge: periphere Venenkanüle, (ZVK), ggf. arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), (Magensonde), Blasenkatheter. Blutkonserven: 2 EK

7.11.7. Umstellungsosteotomie, Becken oder Oberschenkel: Besonderheiten: häufig lange OP-Dauer. OP-Dauer: 2-4 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: Becken-OP: PDA-Katheter (bei Kindern Caudalanästhesie), ggf. plus LM oder ITN. Oberschenkel-OP: NFK, ggf. plus LM oder ITN. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle (kontralateral wegen des hochgehängten ipsilateralen Armes), Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 4 EK Eigenblut!



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7.11.8. Marknagel bei Femur- oder Tibiafraktur: Besonderheiten: Umlagerung in der Schleuse ist schmerzhaft. Ggf. Ketamin und wenig Midazolam zur Umlagerung. Besser: Vor Umlagerung im Aufwachraum NFK anlegen (Anästhesieprotokoll). Lagerung auf dem Extensionstisch ohne Allgemeinanästhesie für den Patienten i. d. R. nicht zumutbar. Cave: Möglichkeit der Luft- und Knochenmark-Embolie beim Aufbohren und Einschlagen des Marknagels! OP-Dauer: 1-3 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: PDA-Katheter ggf. LM oder ITN. Bei Tibia-Marknagelung: Nervus-Femoralis-Katheter und anteriorer Nervus Ischiadicus Block. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, ggf. arterielle Kanüle, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 2 EK

7.11.9. Metallentfernung (ME), Oberschenkel: Besonderheiten: Ausschlagen eines Marknagels verurusacht starke Erschütterungen des Patienten. OP-Dauer: 1 Stunde. Vorgehen: Spinale (bei Kindern Caudalanästhesie), alternativ NFK. Ggf. zusätzlich LM Zugänge: periphere Venenkanüle. Blutkonserven: evtl. 2 EK und 2 FP Eigenblut bei multiplen ME an den Beinen.

7.11.10. Herstellung einer Girdlestone-Situation: Bei Infektionen des Hüftgelenks. Resektion des gesamten Hüftgelenks unter Belassung der Defektsituation. Häufige Revisionen erforderlich, daher Folgeaufklärungen (prospektiv) ratsam. Patienten sind häufig multimorbide und / oder septisch. OP-Dauer: 2 Stunden. Vorgehen: ITN, ZVK, 2 periphere Venenkanülen, ggf. 12Fr. 3 LK, arterielle Kanüle. Blutkonserven: 10 EK, 10 FFP

7.12. Ilizarov-Instrumentarium zur Rekonstruktion der unteren Extremität: Besonderheiten: PDA-Katheter oder Ischiadicofemoraler Katheter wichtig für spätere (schmerzhafte) Distraktion! OP-Dauer: Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: PDA-Katheter oder ischiadicofemoraler Katheter, ggf. plus LM oder ITN. Zugänge: periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, (Magensonde), Blasenkatheter. LM oder ITN bei (häufig) mehrstündiger OP-Dauer. Blutkonserven: keine

7.13. Sequestrotomie / Markraumaufbohrung bei Osteomyelitis von Femur oder Tibia: Besonderheiten: Folgeaufklärung prospektiv (häufig mehrere Revisionen !). Cave: häufig erheblicher Blutverlust (keine Blutsperre; Blutung als diagnost. Kriterium für vitales Gewebe). Wundspülung mit „Jet-Lavage“, häufig Einschwemmung von Bakterien oder Toxinen! OP-Dauer: 2-4 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: ITN. Zugänge: 2 periphere Venenkanülen, ZVK, arterielle Kanüle, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 8 EK, 4 FP

7.14. Operationen an Knie und Unterschenkel

7.14.1. Knie-Arthroskopie (diagnostisch / therapeutisch), ohne Kreuzbandplastik: Besonderheiten: meist ambulante Operation. Instillation von Carbostesin 0,5 % in das Kniegelenk durch Operateur. OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Knie-Arthroskopie-Lagerung. Vorgehen: Bevorzugt Allgemeinanästhesie (LM). Falls Regionalanästhesie gewünscht, Ischiadicofemoraler Katheter und Obturatoriusblock (3% Knieversorgung) oder Spinal-anästhesie. Zugänge: periphere Venenkanüle, ggf. Blasenkatheter. Blutkonserven: keine

7.14.2. Knie-Arthroskopie mit Kreuzbandplastik: Besonderheiten: NFK bzw. Ischiadicofemoraler Katheter. Kath. oder PDA-Katheter



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wichtig für postop. Schmerztherapie (insbes. Frühmobilisation mittels Motorschiene !) OP-Dauer: 2-4 Stunden. Lagerung: Knie-Arthroskopie-Lagerung. Vorgehen: bevorzugt ischiadicofemoraler Katheter + LM, ggf. ischiadicofemoraler Katheter plus Obturatoriusblockade, alternativ KSE oder PDA, ggf. plus Sedierung oder LM. Zugänge: periphere Venenkanülen, Blasenkatheter. Blutkonserven: keine

7.14.3. Knie-TEP bei Gonarthrose: Besonderheiten: Ischiadicofemoraler Katheter oder PDA-Katheter wichtig für postop. Schmerztherapie ! Blutverlust meist postop. über Redon-Drainagen. OP-Dauer: 2-4 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Blutsperre/Blutleere: abhängig von Operateur und Vorerkrankungen (nie bei Diabetes mellitus oder peripherer arterieller Verschlußkrankheit) Vorgehen: bevorzugt: Ischiadicofemoraler Katheter (zur postoperativen Schmerz-therapie) plus Spinale, alternativ KSE oder PDA, ggf. plus Sedierung, LM oder ITN. Zugänge: periphere Venenkanüle, ZVK, Blasenkatheter, ggf. arterielle Kanüle. Blutkonserven: 4 EK und 4 FP (Eigenblut !)

7.14.4. TEP-Wechsel, Knie: Besonderheiten: Ischiadicofemoraler Katheter oder PDA-Katheter wichtig für postop. Schmerztherapie ! Blutverlust meist postop. über Redon-Drainagen OP-Dauer: 4-5 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Blutsperre/Blutleere: abhängig von Operateur und Vorerkrankungen (nie bei Diabetes mellitus oder peripherer arterieller Verschlußkrankheit) Vorgehen: bevorzugt: Ischiadicofemoraler Katheter (zur postoperativen Schmerz-therapie) plus Spinale, alternativ KSE oder PDA, ggf. plus Sedierung, LM oder ITN. Zugänge: periphere Venenkanüle, ZVK, Blasenkatheter, ggf. arterielle Kanüle. Blutkonserven: 4 EK und 4 FP (Eigenblut !)

7.14.5. Tibiakopffraktur: Besonderheiten: Ischiadicofemoraler Katheter oder PDA-Katheter wichtig für postop. Schmerztherapie ! OP-Dauer: 2-3 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: bevorzugt: Ischiadicofemoraler Katheter (zur postoperativen Schmerztherapie) plus Spinale, alternativ KSE oder PDA, ggf. plus Sedierung, LM oder ITN. Zugänge: periphere Venenkanüle, Blasenkatheter. Blutkonserven: (2 EK)

7.15. Operationen am oberen Sprunggelenk und Fuß

7.15.1. Frakturen des oberen Sprunggegelenkes (OSG) (Weber B + C): Besonderheiten: keine OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Rückenlage Hüfttisch. Vorgehen: Bevorzugt distaler Ischiadikuskatheter, evtl. plus Saphenusblock (bei Innenknöchelbeteiligung), alternativ NFK, Spinale, KSE oder PDA, ggf. plus Sedierung oder LM. Zugänge: periphere Venenkanüle, ggf. Blasenkatheter. Blutkonserven: keine

7.15.2. Metallentfernung Unterschenkel oder OSG: Besonderheiten: keine. OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung : Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: Bevorzugt ischiadicofemoraler Katheter oder distaler Ischiadikuskatheter plus Saphenusblock alternativ Spinalanästhesie oder LM. Zugänge: periphere Venenkanüle, Blutkonserven: keine.

7.15.3. Außenbandruptur im oberen Sprunggelenk (OSG): Besonderheiten: keine OP-Dauer: 1 Stunde. Lagerung: Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: Bevorzugt: distaler Ischiadikuskatheter, alternativ Spinalanästhesie oder LM. Zugänge: periphere Venenkanülen. Blutkonserven: keine



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7.15.4. Calcaneusfraktur: Besonderheiten: Seitenlage. Regionalanästhesie-Katheter für postop. Schmerztherapie! OP-Dauer: 2-3 Stunden. Lagerung: Seitenlage Hüfttisch. Vorgehen: bevorzugt distaler Ischiadikuskatheter, evtl. plus Saphenusblock (alternativ NFK, bei medialem Zugang oder Innenknöchelbeteiligung) oder PDA-Katheter. Wenn ITN, dann Spiraltubus. Zugänge: periphere Venenkanüle, ggf. ZVK, Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 2 EK

7.15.5. Fußchirurgie: Besonderheiten: häufig diabetische Fußprobleme. OP-Dauer: 1-2 Stunden. Lagerung: Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: bevorzugt distaler Ischiadikuskatheter, evtl. plus Saphenusblock (alternativ NFK) oder KSE. Zugänge: periphere Venenkanülen. Blutkonserven: keine

7.16. Amputationen im Bereich der unteren Extremität: Besonderheiten: Regionalanästhesie mit kompletter präop. Blockade (Spinale) und Ischiadicofemoraler Katheter oder PDK für postop. Blockade möglicherweise hilfreich zur Prophylaxe von Phantomschmerz! Zusätzlich Allgemeinanästhesie i. d. R. aus psychologischen Gründen, wenn durch den Patienten gewünscht! OP-Dauer: 2-3 Stunden. Rückenlage Normaltisch. Vorgehen: bevorzugt ischiadicofemoraler Katheter plus Spinale oder Spinalkatheter (nur ASA IV-Patienten), alternativ KSE oder PDA. Ggf. zusätzlich Allgemeinanästhesie (LM). Zugänge: periphere Venenkanülen, ggf. ZVK, Blasenkatheter. Blutkonserven: 4 EK

7.17. Dynamische Hautnaht (Arm/Bein): Besonderheiten: Regionalanästhesie-Katheter wichtig zur Analgesie bei schrittweiser Adaptation der Naht! OP-Dauer: Abhängig von der Wundfläche. Vorgehen: Plexus- bzw. ischiadicofemoraler Katheter- oder PDK; alternativ LM. Zugänge: periphere Venenkanüle. Blutkonserven: keine

7.18. Spalthautdeckung (Arm/Bein): Besonderheiten: Regionalanästhesie i. d. R. nur sinnvoll, wenn Entnahme- und Einsatzstelle im betäubten Gebiet. OP-Dauer: 1-4 Stunden. Lagerung: richtet sich nach Ort der Spalthautentnahme und -deckung Vorgehen: Plexus-/ ischiadicofemoraler Katheter oder Spinale; alternativ LM Zugänge: periphere Venenkanülen. Blutkonserven: keine

7.19. Nekrosektomie und Spalthautdeckung bei großflächigen Verbrennungen: Besonderheiten: Level 1; ggf. intraop. Umlagerung. Cave: häufig erheblicher Blutverlust bei großflächiger Nekrosenabtragung plus Spalthautentnahme ! OP-Dauer: 2-6 Stunden. Lagerung: Richtet sich nach Art der Verbrennung. Vorgehen: ITN (i. d. R. Tracheotomie), Zugänge: periphere Venenkanülen, 12 Fr.-3-LK, arterielle Kanüler Magensonde, Blasenkatheter. Blutkonserven: 10 EK, 10 FP, (2 TP)

7.20. Operative Tracheotomie: Besonderheiten: Häufig Patienten einer Intensivstation oder Patienten mit komplexen Mittelgesichtsverletzungen, alle mehrfachverletzten / polytraumatisierten Patienten mit Intubationsproblemen.. Vor Beginn der Tracheotomie grundsätzlich Kehlkopf mit Laryngoskop einstellen (Stimm-bandebene einsehbar ?), Rachen und Kehlkopf absaugen und mit desinfizierender Mund-spüllösung spülen. Cuffdruckmesser zum Nachblocken bei Beschädigung des Cuffs anschließen. Vor Setzen der Haltenähte Tubus entblocken und 2 cm vorschieben (um „Cuff- Leck“ zu vermeiden � PEEP-Verlust!). Vor Tracheaeröffnung mit 100 % O2 beatmen bis Tracheotomie abgeschlossen und Trachealkanüle sicher fixiert ist.



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Vor Einsetzen der Trachealkanüle Tubus unter Sicht soweit zurückziehen, daß sich die Tubusspitze direkt oberhalb der Trachealöffnung befindet (so kann der Tubus bei Bedarf sofort wieder vorgeschoben werden!). Trachealtubus erst nach abgeschlossener Tracheotomie, CO2-Nachweis, sicherer Fixierung der Trachealkanüle und Entfernung der OP-Abdeckung bei OP-Ende aus dieser Position ent-fernen! Obligate Lagekontrolle der Trachealkanüle mittels Auskultation und Bronchoskopie. OP-Dauer: 1-2 Stunden. Vorgehen: ITN. Zugänge: ZVK, arterielle Kanüle, Magensonde, Blasenkatheter (meist vorbestehend). Blutkonserven:2 EK

7.21. Anästhesie bei hyperthermer Extremitätenperfusion von Arm oder Bein mit TNF-alpha und Melphalan ("Isolated limb perfusion: ILP") Theorie : Die isolierte Extremitätenperfusion ist ein Verfahren der regionalen Chemotherapie, das bei lokoregionären Melanomrezidiven und neoadjuvant bei primär nicht kurativ resektablen Weichteilsarkomen bzw. Sarkomrezidiven der Extremitäten eingesetzt wird. Die Isolation des Extremitätenkreislaufes mit einer extrakorporalen Zirkulationseinheit (Herz-Lungen-Maschine) erlaubt die Applikation hochdosierter, regional effektiver zytotoxischer Sub-stanzen unter Vermeidung gravierender Nebenwirkungen. Die zusätzliche Erwärmung des Gewebes verstärkt die Wirkung der verwendeten Zytostatika (hypertherme isolierte Extremitätenperfusion, HILP). Für die Indikation beim malignen Melanom ist Melphalan bis heute das Standardmedikament. Während die prophylaktische Extremitätenperfusion auf-grund der Studienergebnisse nicht mehr empfohlen werden kann, konnte nach Modifikation des Perfusionsregimes die Rate kompletter Remissionen bei manifesten Intransitmetastasen (+/- regionären Lymphknotenmetastasen) auf 65-80 % gesteigert werden. Für das Sarkom hat die Kombination von Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) alpha mit Melphalan zu einer ein-drucksvollen Verbesserung der bislang enttäuschenden Ansprechraten der HILP geführt. Bei der von vornherein geplanten Tumorresektion 6-8 Wochen nach HILP findet sich in bis zu einem Drittel der Patienten eine komplette histopathologische Tumorregression. In über 80 % der Fälle kann die ansonsten notwendige Amputation vermieden werden. Früh- und Spätkomplikationen der HILP liegen in einem akzeptablen Bereich. Technik : Für die Durchführung der ILP werden entweder die Leiste oder die Axilla präpariert und die Hauptarterie und Vene nach systemischer Heparingabe (im Mittel ca. 5000 IE) mittels Katheter mit einer extrakorporalen Zirkulation verbunden. Nach Anlage eines Esmarchtourniquet um die Extremität, in Höhe der Perfusionskanülen, und nach Gabe von, im Mittel, 3000 IE Heparin in den arteriellen Schenkel der extrakorporalen Zirkulation, kann eine isolierte Perfusion der Extremität erfolgen. Die in der EKZ zu messende ACT sollte grösser 400 Sekunden sein. Somit kann die Extremität isoliert auf 42° C erwärmt und mit Zytostatika und/oder TNF-alpha perfundiert werden. Das Blut aus der isoliert perfundierten Extremität fliesst in das Reservoir der „Herz-Lungen-Maschine“. Der Hb des Perfusates beträgt etwa 5 g/dl. Während der Perfusion der Extremität mit der extrakorporalen Zirkulation sollte alle 30 Minuten die ACT in der perfundierten Extremität (grösser 400 sec.) und zusätzlich systemisch (kleiner 200 sec.) gemessen werden (Leckagedetektion). Risiken : Insbesondere kardiopulmonale Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, Myokardinfarkt, systemvaskulärer Widerstandsabfall sowie Lungenödem, Bronchospasmus, pulmonale Hypertonie und pulmonale Embolie können durch das Übertreten von Perfusat, vor allem TNF-alpha, in den Systemkreislauf entstehen. Desweiteren wurde über Nierenversagen und massive Hämolyse berichtet. Grundsätzlich kann man die Komplikationen einer ILP als Septischen Schock zusammenfassen, der durch die proinflamatorische Wirkung von TNF –alpha vermittelt wird.



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Vorgehen: ITN als TIVA (kein Lachgas) mit Fentanyl- und Propofolperfusor, ZVK 3-Lumen, arterielle Kanüle, Schleuse u. Swan-Ganz-Katheter, Blasenkatheter. Bereitstellung eines vierten Druckdoms um den Druck in der kanülierten Arterie an der nicht pulsatil perfundierten Extremität zu messen. Idealerweise wird der Druck durch eine extra Kanülierung distal der Perfusionskanüle aufgenommen, zur Zeit gängig ist jedoch, den Druck proximal der Perfusionskanüle, am arteriellen Schenkel der extrakorporalen Zirkulation aufzunehmen. Das bedeutet: falsch hoher Druck durch dünne, lange Kanüle vor der Rollerpumpe, grosser Druckabfall entlang der Perfusionskanüle, d. h. hohe Differenz gegenüber der direkten Messung im Gefäss. Risikominimierung : Ein wichtiges Ziel ist, den systemischen arteriellen Mitteldruck höher zu halten als den Perfusionsblutdruck in der perfundierten Extremität, um die Leckage zu minimieren. Der systemische Mitteldruck sollte mehr als 10 mmHg über dem Extremitätenperfusionsdruck liegen. Man beachte jedoch die oben gennanten Messtechnischen Probleme. Eine ausreichende Volumenzufuhr ist notwendig, die jedoch am hämodynamischen Profil (PA-Katheter) orientiert sein sollte. Da bei Einschwemmung von Perfusat in den Kreislauf der systemvaskuläre Widerstand abfallen kann, muss Arterenol bereits am ZVK angeschlossen und vorgelaufen sein. Bei Leckagen während der Perfusion, insbesondere aber nach Reperfusion besteht die Gefahr starker systemvaskulärer Widerstandsabfälle, Bronchospastik und pulmonaler Hypertonie. Daher sollte während der Perfusion und Reperfusion die Narkosetiefe konstant gehalten werden (Fentanylperfusor), um systemische Blutdruckschwankungen, durch Schwankungen der Narkosetiefe bedingt, zu vermeiden.



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Des Weiteren wird zur Erkennung einer Leckage die Temperatur an der perfundierten Extremität mit der Kerntemperatur verglichen. Unter Erwärmung der Extremität auf 42° Celsius sollte es nicht zu einem Anstieg der Kerntemperatur kommen.Um möglichst schnell bei der betroffenen Extremität eine Temperaturen von 42° C zu erreichen ist es wichtig schon bei Einleitung auf Temperaturverluste des Patienten zu achten, (Einwickeln,Wärmedecke,warme Infusionen) um eine unnötig lange Perfusionszeit zu vermeiden. Volumenschwankungen an der HLM oder ein Anstieg des Hb-Gehaltes im Perfusat weisen ebenfalls auf eine Leckage hin. Als sicherste Methode zur Evaluierung eines grösseren Shunts wird neuerdings zusätzlich die Detektion radioaktiv markierten Albumins 30 Minuten lang vor (als Test) und während der Perfusion mit TNF-alpha und Melphalan durchgeführt. Die Dauer Perfusion ist abhängig vom Volumen der zu perfundierenden Extremität. Sollten bei bestehender Leckage Komlikationen eintreten, muss die isolierte Perfusion abgebrochen werden. Die Patienten werden intubiert und beatmet auf die Intensivstation verlegt, um bei etwaigen verzögert auftretenden Problemen (protrahierte Reperfusion), vorbereitet zu sein. Literatur : 1: Innet LM, Haripershad V, Van Den Berg J, Cooper L. Circuit and protocol for hypoxic hyperthermic isolated limb perfusion to treat malignant melanoma. Perfusion. 2001 Jul;16(4):325-30. 2: Kam PC, Thompson JF. Anaesthetic experience with isolated limb perfusion with melphalan for melanoma. Perfusion. 1996 Sep;11(5):395-9. 3: Taeger G, Ruchholtz S, Niebel W, Muller S, Nast-Kolb D. [Isolated extremity perfusion with TNF-alpha and melphalan in unresectable soft tissue sarcoma. Indications, principles and technique] Unfallchirurg. 2004 Jul;107(7):619-23 4: Hohenberger P, Haier J, Kettelhack C, Schulze G, Schlag PM. [Assessment of regional and systemic toxicity of isolated hyperthermic extremity perfusion with tumor necrosis factor-alpha and melphalan] Chirurg. 1997 Sep;68(9):914-20. 5: Eigler FW, Krause U. [Isolated hyperthermic extremity perfusion in soft tissue sarcoma] Chirurg. 1997 Jun;68(6):649. 6: Hohenberger P, Latz E, Kettelhack C, Rezaei AH, Schumann R, Schlag PM. Pentoxifyllin attenuates the systemic inflammatory response induced during isolated limb perfusion with recombinant human tumor necrosis factor-alpha and melphalan.Ann Surg Oncol. 2003 Jun;10(5):562-8. 7: Lens MB, Dawes M. Isolated limb perfusion with melphalan in the treatment of malignant melanoma of the extremities: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2003 Jun;4(6):359-64. Review. 8: Cattel L, Buffa E, De Simone M, Cesana P, Novello S, Dosio F, Ceruti M. Melphalan monitoring during hyperthermic perfusion of isolated limb for melanoma: pharmacokinetic study and 99mTc-albumin microcolloid technique. Anticancer Res. 2001 May-Jun;21(3C):2243-8.



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8. Vorgehen bei Bluttransfusion / Verantwortlichkeit

• Die bereitzustellenden Blutkonserven werden vom Anästhesisten angeordnet. Das entsprechende

Feld auf dem Protokoll ist immer auszufüllen. • Rechtzeitige Bestellung der Blutkonserven durch Anästhesieabteilung. Bei zu erwartenden

Blutverlusten sollten Konserven bereits im OP-Bereich sein. Die Konserven werden vom Blut-Transporter der Fa. Medita gebracht (Funk 88-7777). Etwaig notwendige Abholscheine können per Fax 5746 an die Blutbank übermittelt werden. Im OP erfolgt die Lagerung im Spezialkühlschrank. (Der Abruf soll fraktioniert erfolgen)

• Ausreichend frühzeitige Nachbestellung, hierzu muß erneut Kreuzblut abgenommen und ein Anforderungsschein vorbereitet werden. Die Blutproben können mit der Kleinförderanlage zur Transfusionsmedizin befördert werden, müssen dort aber telefonisch angekündigt und ihr Eintreffen nachgefragt werden. Alternativ bringt der Bluttransporter der Fa. Medita das Kreuzblut und den Schein in die Blutbank. Blutkonserven werden ausschließlich in speziellen Isolationsbehältern getrennt nach EK und FP transportiert.

• Mit der ersten BGA wird immer ein Bedside-Test des Patientenblutes durchgeführt. • Abzeichnen der Konserven auf dem Transfusionsschein, Eintrag im Narkoseprotokoll, ggf. auf

gesondertem Blatt protokollieren. Es sollt eindeutig aus Protokoll und Durchschlag hervorgehen, welche Präparate wann gegeben wurden.

• Leere Transfusionsbeutel werden mit sterilem Stopfen verschlossen und 24 h im Blutkühlschrank aufbewahrt, dann verworfen.

• Originale der Transfusionsscheine, auf dem verabreichte Blutprodukte gekennzeichnet sind, verbleiben beim Narkoseprotokoll, die Durchschläge werden der Patientenakte beigefügt.

• EK können postoperativ zur Blutbank zurückgegeben werden, wenn die Kühlkette ununterbrochen ist. Diese werden nach Absprache dann vom Stationspersonal oder vom Anästhesie-Personal zurück zur Blutbank gebracht. FP können nicht zurückgegeben werden. Überzählige FP bleiben daher im Spezialkühlschrank, und können bei passender Blutgruppe anderen Patienten verabreicht werden. In diesem Fall Dokumentation der Gabe im Protokoll und im Chargenbuch zwingend.

• Bei Verlegung der Patienten zur Intensivstation werden Blutkonserven ausschließlich in speziellen Isolationsbehältern getrennt nach EK und FP transportiert.

9. Intensivtransport

• Nach Beendigung der Operation wird die Intensivstation verständigt. • Der Patient wird vor Saalausfahrt mit dem Transportmonitor und einem Beatmungsgerät

verbunden. • Umlagerung des Patienten in der Schleuse oder im Aufwachraum. • Vor Umlagerung des Patienten wird dieser mit dem Transportmonitor der Intensivstation

verbunden (EKG, Blutdruck, Sättigung). Der Transport darf nie ohne Ambu-Beutel erfolgen. • Transport extubierter Patienten immer mit Sauerstoffmaske.

10. Dokumentation

10.1. BTM Dokumentation:

Fentanyl immer als 10 ml-Portionen (ml) austragen. Alfentanil (Rapifen®) immer als 2 ml Ampullen (Stück). Sufentanyl ( Sufenta) als 25 ml Flaschen austragen Ultiva (Remifentanyl) als 2 mg Ampullen austragen

Verworfene oder zu Intensivtransporten benötigte Opiate nicht vergessen.

10.2. Interne Leistungsdokumentation (Access) Alle Zeiten vollständig dokumentieren, hierbei besonders auf Länge und Zeitpunkt (Überstunden) der Visiten achten.

10.3. Leistungsdokumentationen der ICD und ICPM nach DKR. (medico//s) Narkosen nur dokumentieren, wenn der Eingriff üblicherweise ohne Narkose stattfindet



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„ungewöhnliche“ Maßnahmen (Pacer, PAK) entsprechend der bekannten Listen dokumentieren. Diagnosen nach ICD 10 schwierige Intubation, allergische Reaktionen, Azidose, Hyper-/Hypokaliämie etc. codieren.

10.4. Dokumentenablage: Die Protokolle werden nach BTM und EDV-Dokumentation in den Hefter „Patienten vor postoperativer Visite“ abgelegt. Protokolle und D-Bögen von Patienten mit RA- Kathetern werden im Ordner „ D-Visite“ abgelegt und dort so lange geführt, bis die Kathetervisiten definitv abgeschlossen sind. Nach Abschluß der postoperativen und Kathetervisiten werden die Zeiten in der Access –Datenbank erfasst. Das Protokoll wird dann in den Ordner „Patienten nach postoperativer Visite“ und im Aktenordner des laufenden Monats abgelegt.

11. Literatur: Kaiser, H: Periphere elektrische Nervenstimulation. In: Niesel HC, van Aken H: Lokalanästhesie, Regionalanästhesie und regionale Schmerztherapie. 2. überarbeitete Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2002. Büttner, J, Meier G: Kontinuierliche periphere Techniken zur Regionalanästhesie und Schmerztherapie- Obere und untere Extremität. Uni-Med Verlag, Bremen, 1999



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12. Standard Schockraumversorgung Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Essen 12.1. Logistik und Infrastruktur

12.1.1. Die Anästhesiearbeitsplätze in der Notaufnahme (Schockraum und Not-OP, Schockraumtragen, Sichtungsplatz) werden täglich durch das Pflegepersonal Anästhesie OZII (Zuständigkeit nach Plan) auf Vollständigkeit und Funktion überprüft! Sobald ein Patient den Schockraum verlassen hat, ist die Einsatzbereitschaft des Schockraumes ungeachtet der Uhrzeit sofort wieder herzustellen. Schockraum und Not-OP werden nicht anderweitig genutzt (z.B. als Lager oder zur Wundversorgung etc.). Die "Schockraumalarmierung" eines definierten Mitarbeiterstammes erfolgt (nach Eingang Meldung Leitwarte Feuerwehr, NAW über Handy oder "NAW in Einfahrt") durch den Pförtner der Chirurgischen Notaufnahme (Tel. 1341/1342) über einen zentralen telefongebundenen Schockraumsammelruf auf die verschiedenen Pieper/PSE's.

12.1.2. Angeschlossene PSE's der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin:

12.1.2.1. Regeldienstzeit (Montags bis Freitags 7.30 - 15.30 Uhr): 2 x 88-1410: Anästhesist/in (Facharzt) sowie Anästhesie-Pflegekraft im Anästhesiefunktionsbereich Unfallchirurgie / Orthopädie bzw. AWR, ggf. sofort Oberarzt

12.1.2.2. Bereitschaftsdienstzeit: Funk 88-1411: 1. Anästhesie-Dienst (Facharzt) Funk 88-1415: 1. Anästhesie-Pflegedienst

12.1.3. Insbesondere im Bereitschaftsdienst ist zwingend eine frühzeitige Information des 1. Dienstes über zu erwartende "Schockraumpatienten" erforderlich, um die (begrenzten) personellen Ressourcen frühzeitig einteilen zu können (z.B. bei angekündigten Verlegungen für die Neurochirurgie über den Schockraum !), ggf. ist das rechtzeitige Alarmieren und Hereinrufen eines Rufdienstes erforderlich.

12.1.3.1. Telefone Notfallebene: Notfall-Pförtner: 1341/42 Schockraum: 1350/51 Not-OP: 1352/53 Asept. Wunderversorgung/OP: 1354 Sept. Wunderversorgung/OP: 1355 Triage-Platz: 1341/2 Feuerwehr-Aufenthalt: 1358

12.1.4. Personalstrukturen (Basis-Schockraumteam): 1-2 Anästhesiologen 1 Anästhesiepflegekraft 2 Unfallchirurg/in 2 Ambulanzpflegekräfte der chirurgischen Notaufnahme 1 Neurochirurg/in 1 Radiologe/in 1 Röntgen-MTA Fakultativ werden Vertreter anderer Disziplinen (z.B. TC, AC, Augen, HNO, Kardiologie, Gynäkologie, Urologie, Kieferchirurgie, Neurologie) a priori oder bei Bedarf hinzugezogen.



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Die Träger des SR-Funks müssen sich im OZ II aufhalten und dürfen nur solche Tätigkeiten ausüben, die beim Einsatz sofort beendet bzw. transferiert werden können (Aufwachraum, Prämedikation, Dokumentation, Organisation). Im Falle einer Tätigkeit außerhalb des OZ II, muss in Abstimmung mit dem aufsichtführenden Facharzt ein Vertreter im OZ II einsatzbereit sein und den Funk tragen.

12.2. Diagnostisches und therapeutisches Management im Schockraum

12.2.1. Die Reihenfolge der durchzuführenden Maßnahmen richtet sich selbstverständlich grundsätzlich nach den jeweiligen Störungen der Vitalfunktionen und dem individuellen Verletzungsmuster !!!!! Die Versorgung des Patienten erfolgt simultan durch die beteiligten Disziplinen des Schockraumteams.

12.2.2. Ablauf

12.2.2.1. Übergabe und Transporttragen Nach Alarmierung findet sich das Schockraum-Team unverzüglich im Schockraum ein und zieht Röntgenschürzen an. Bei Eintreffen des Patienten erfolgt die laute, deutliche, mündliche Übergabe durch den Notarzt an das gesamte Team, während der Patient gemeinsam von der Vakuummatratze auf das "ECCB" (Essener Critical Care Board) umgelagert wird. Das ECCB liegt auf dem "Schockraum-Röntgentisch". Alle weiteren Umlagerungen und Transporte, z.B. auf die Schockraumtrage zwecks Transport ins CT oder in den OP, erfolgen immer auf und mit dem ECCB!! Am Patienten wird, um Behinderungen durch umstehende Personen (AIP, PJ, Stud., Famuli, Fotografen) zu vermeiden, nur das verantwortliche Behandlungsteam tätig.

12.2.2.2. Primärer Check der Vitalfunktionen durch Anästhesie und Basisdiagnostik Neben initialem Check der Vitalfunktionen (Atmung, Zirkulation, Bewußtsein) und Anlage des Basismonitorings (EKG, RR, Pulsoximetrie) wird der Patient sowohl von kaudal als auch kranial vollständig entkleidet (Aufschneiden der Kleidung durch Ambulanzpflegepersonal). Orientierende neurologische Untersuchungen durch Neurochirurg soweit keine sofortige Narkoseeinleitung und Intubation des Patienten erforderlich ist. Anfertigung der seitlichen HWS-Röntgenaufnahme. Hierzu wird der Kopf entweder durch den Neurochirurgen oder den Anästhesisten gehalten, während zwei Chirurgen gleichzeitig an den Armen des Patienten ziehen (Ziel: Visualisierung C6,C7). Anschließend Röntgenaufnahmen von Thorax und Becken (a.p.), gleichzeitig abdomino-thorakale Sonographie. Gleichzeitig initiale Blutabnahme (definiertes Notfalllabor, Kreuzblut) durch Unfall-Chirurgie: primär Punktion Arteria femoralis, wenn wegen Verletzung und/oder Schockhose nicht möglich, venös über Venenverweilkanüle (Cave Infusion!) oder im Anschluss nach Anlage ZVK oder arterieller Kanüle durch den Anästhesisten!



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Unverzüglicher Transport des Blutes durch Ambulanzpflegepersonal/Medita-Transportdienst (Funk 88-7777) ins Labor (Tel. 1600/3) und des Kreuzblutes in die Blutbank (Tel. 1570). Telefonische Übermittlung der Werte an Tel. 1350/51 oder 1341/42. Ausgabe von 10 EK u. 10 GFP blutgruppengleich, ungekreuzt bzw. nach Studienprotokoll "Blutsubstitution im Schockraum" und Transport durch Ambulanzpflegepersonal/Medita-Transportdienst in den Schockraum. Erforderliche Anforderungsscheine für Labor und Blutbank werden durch Ambulanzpflegepersonal ausgeschrieben. Erforderliche Aufkleber werden vom Notfallpförtner gedruckt und in ausreichender Zahl in den Schockraum gebracht. Die vorgenannten Schritte inklusive der Basisdiagnostik werden obligat bei allen Schockraumpatienten durchgeführt

12.2.2.3. Mögliche Ausnahmen von o.g. initialem Vorgehen bestehen lediglich bei folgenden Situationen:

• Patienten mit isolierten penetrierenden Verletzungen. • Ansprechbare und orientierte Patienten, die bei der klinischen Untersuchung keine

Beschwerden in entsprechenden Körperregionen aufweisen. • Aus anderen Kliniken sekundär zuverwiesene Patienten mit bereits durchgeführter

Diagnostik und im Schockraum de facto vorliegenden Bildern (bei beatmeten Patienten ist die Röntgen-Thoraxaufnahme zu wiederholen).

• Laufende Reanimationsmaßnahmen. • Sofortige Notoperation zur Blutungskontrolle.

12.2.3. Weiterer Ablauf im Schockraum Während der radiologischen Basisdiagnostik vervollständigt der Unfallchirurg die klinische Untersuchung und legt unverzüglich und verbindlich die insgesamt weiter zwingend erforderliche Röntgendiagnostik fest. Während des weiteren Ablaufes der Basismaßnahmen, wie arterielle und zentralvenöse Katheteranlage (evtl. Blutabnahme für Notfalllabor, Kreuzblut, wenn noch nicht geschehen) und körperlicher Untersuchung werden nun ohne gegenseitige Behinderung zunächst die a.p.-Aufnahmen der Wirbelsäule, die festgelegte zusätzliche Röntgendiagnostik fraglicher Frakturen sowie die seitliche Aufnahme der LWS durchgeführt. Am Ende der Röntgendiagnostik steht die seitliche Aufnahme der BWS, wobei durch den Chirurgen beide Arme nach kranial gehalten werden müssen, um Beurteilungsprobleme der BWS-Röntgenaufnahmen durch Projektion der oberen Extremität zu vermeiden. Die Beurteilbarkeit der Röntgenaufnahme, insbesondere der HWS, wird durch den Radiologen festgelegt. Bei ungenügender Darstellung wird in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten und weiteren Versorgungsprioritäten am Ende der Schockraumphase ggf. die seitliche Röntgenaufnahme wiederholt.

12.2.3.1. Diagnostik der Halswirbelsäule im Schockraum

• Bei allen Schockraumpatienten wird zunächst eine seitliche (mit Zug an Kopf und Armen) und anschließend eine anterio-posteriore Röntgenaufnahme der HWS durch-geführt. Als Ausnahme gelten Patienten mit bereits auswärts durchgeführter ausreichender Diagnostik der HWS. Gelingt es nicht, die gesamte Halswirbelsäule (incl. Übergang HWK 7 / BWK 1) ausreichend gut darzustellen, so wird am Ende der Röntgendiagnostik im Schockraum ein zweiter Versuch erfolgen.



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• Ist bei zweimaligem Versuch im Schockraum kein ausreichend gut beurteilbares Röntgenbild der Halswirbelsäule zu erzielen, so ist bei allen Patienten (Ausnahme: Indikation zur chirurgischen Notfallintervention) im Rahmen einer Computer-tomographie, die zuvor nicht einsehbare Region der Halswirbelsäule in der Computertomographie darzustellen und zu beurteilen.

• Besteht keine Indikation zur Computertomographie des Schädels, so muss im Schock-raum eine Röntgenaufnahme des Dens in transoraler Technik durchgeführt werden.

Unfallchirurg, Anästhesiologe und Radiologe legen nun gemeinsam fest - bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma in Absprache mit dem Neurochirurgen - in welcher Dringlichkeit und in welchem Ausmaß weiterführende CT-Untersuchungen erforderlich und verantwortbar sind. Der Radiologe erstellt einen vorläufigen Befundbericht, welcher in Kopie dem Schockraumprotokoll beigelegt bzw. im PACS hinterlegt wird.

12.2.4. Zeitliche Korridore

12.2.4.1. Zeitdauer bis zum CCT

• Die Vervollständigung der Schockraumdiagnostik sollte möglichst innerhalb von 30 Minuten vor Durchführung weiterführender CT-Diagnostik abgeschlossen sein. Voraussetzung für jede CT-Untersuchung ist die Wiederherstellung einer hinreichenden Kreislauffunktion (zumindest RR syst. > 80 mmHg).

• Bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma (Glasgow-Coma-Score < 9 Pkt.) soll die Computertomographie des Schädels möglichst innerhalb von 30 Minuten nach Klinikaufnahme ausgeführt werden. Ein sofortiger Abbruch der Schockraumphase ist jedoch nicht erforderlich. Um diese Zeitspanne einzuhalten, kann bei begründeter Indikation (Dokumentation) ggf. auf eine erweiterte radiologische Diagnostik fraglicher Extremitätenfrakturen in dieser Phase zunächst verzichtet werden.

• Bei Zeichen einer akuten transtentoriellen Herniation (zunehmende Dilatation einer Pupille bei Verdacht auf schweres Schädel-Hirn-Trauma) muss ein CCT beschleunigt ggf. ohne vorherige Röntgendiagnostik der BWS und LWS durchgeführt werden.

12.2.5. Stabilisierung der Vitalfunktionen im Schockraum durch Anästhesie

• Frühzeitige Intubation mittels Crush-Induction (Etomidat + Succinylcholin und Sellick-Griff) unter In-Line-Immobilisation der Halswirbelsäule

• Beatmung mit 100 % Sauerstoff, PEEP 3-10 mbar, soweit es die hämodynamische Situation erlaubt, bis zum Vorliegen einer PaO2-Messung

• Überwachung mittels Pulsoximetrie, Kapnographie und arteriellen BGA's. • Bei Verdacht auf Trachealverletzung frühzeitige Bronchoskopie erwägen! • Infusion von isotonen (und ggf. auch hypertoner) kristallinen (und ggf. auch

kolloidalen) Volumenersatz-Lösungen • Anlage eines zentralvenösen Katheters über die Vena jugularis interna oder • bei V.a. HWS-Verletzungen (Stiff-Neck !) über die Vena subclavia,

bei Thoraxtrauma oder V.a. Pneumothorax auf der verletzten Seite, • bei mutmaßlich geringem Volumenbedarf Anlage eines 7 Fr Trilumen-ZVK (bei

Kindern 5,5 Fr Tril. / bei Säuglingen 20 G Vygon Leader Cath) und • bei mutmaßlich hohem Volumenbedarf (im Zweifel) Anlage eines großlumigen

(12 Fr) Dreilumen-Katheters (Set); bei Kindern: (8 Fr) Zweilumen-Shaldon-ZVK !! • Aggressive Volumentherapie mittels Level 1-Systems (Ausnahme: isolierte

penetrierende Verletzungen) • so schnell wie möglich Anlage eines arteriellen Katheters, bevorzugt über die

Arteria femoralis, wenn wegen Schockhose o. Becken-Beinverletzung nicht möglich, über die Art. radialis., brachialis oder axillaris, zur invasiven Blutdruckmessung und zur arteriellen BGA.



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• Infusionsanwärmung über Hotline (System mit in die Diagnostikschleife nehmen!) • Katecholamintherapie bei unzureichender oder zu langsamer Stabilisierung unter

Volumensubstitution. • Anlage einer Magensonde bei Polytrauma immer peroral ( Mittelgesichtsverletzung? !) • ggf Einlage von Masing-Tuben und Rachentamponade zur Blutstillung bei

Mittelgesichtsfrakturen. • Bei Instabilität frühzeitige Beiziehung anderer Disziplinen (AC, TC) und

Überlegungen im Sinne einer Notfall-OP im Not-OP.

12.2.6. Weitere Maßnahmen zur Stabilisierung, Blutstillung u. Schienung im Schockraum durch die Unfallchirurgie (ggf. Anästhesie)

• Anlage eines Stiff-Necks bei V. a. HWS-Verletzungen (bis Ausschluss) • Anlage von Bülau-Drainagen immer durch Minithorakotomie, bei dringendem

klinischen Verdacht auch ohne vorherigen Röntgen-Thorax • Entlastung einer Perikardtamponade von subxiphoidal unter sonographischer Kontrolle • Stillung massiver Blutungen durch Druckverbände • Anlage pneumatischer Schienen zur temporären Frakturstabilisierung • Anlage einer Anti-Schock-Hose zur Stabilisierung von Frakturen des Beckens, alternativ,

epi-symphysäre Verknotung eines unter das Becken gezogenen, gefalteten OP-Lakens, zur Kompression einer sog. "open book fracture" des Beckens, bis zur Anlage eines Beckenfixateurs im Schockraum (Öffnung der Anti-Schock-Hose oder des OP- Lakenknotens nur langsam und nur nach Rücksprache mit dem Anästhesisten!).

• Anlage eines Beckenfixateurs zur Kompression von Beckenringfrakturen (open-book #) • Anlage eines Blasenkatheters, rektale Untersuchung (Becken #)

12.2.7. Obligate Diagnostik im Schockraum

• Klinische Untersuchung auf Verletzungen und Frakturen (durch Unfallchirurgie) • Abnahme von Notfall-Labor (s.o.): „Kreuzblut“, Blutbild, Gerinnung, BZ, Na+, Ca++, K+

Creatinin, Amylase, GOT, GPT, LDH, CK, Eiweiß, Bilirubin, Lactat, CRP, GGT, Harnstoff- N, Alkohol, ggf. arterielle BGA durch das Ambulanzpflegepersonal und Verbringung (Ambulanzpflegepersonal/Medita-Transportdienst) in die Blutbank und in das OZ II- Labor. Bei V.a. Rauchgasinhalation zusätzlich mit CO-Oximeter Dyshämoglobine bestimmen lassen (IT II).

Zusätzlich erfolgt bei jedem Patienten:

• HIV-Test (Verantwortung: UC, siehe Dienstanweisung HIV-Test) • toxikologisches Screening im Urin, • Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter • Wiederholung der arteriellen BGA incl. Blutbild, Gerinnung und Elektrolyte je nach

Zustand des Patienten obligat alle 30 bis 60 min. (Transport durch Ambulanzpflegepersonal/Medita-Transportdienst)

• Röntgen HWS seitlich und Becken a.p. (Radiologie) • Abdomen-Sono, ggf. Wiederholung (Radiologie) • Röntgen-Thorax, ggf. Wiederholung (Radiologie)

Auch bei Traumapatienten mit dringlicher neurochirurgischer OP-Indikation wird die obligate Schockraumdiagnostik (Rö-Thorax, Becken, HWS seitlich und die Abdomen-Sonografie) vor dem CCT durchgeführt!!

12.2.8. Fakultative Diagnostik im Schockraum

• Bronchoskopie (durch Anästhesie oder Unfallchirurgie) • Peritoneallavage (durch Unfallchirurgie) • Pulmonalarterienkatheter (durch Anästhesie)



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• Transoesophageale Echokardiografie (durch Kardiologie oder Anästhesie)

12.2.9. Behandlungsprioritäten beim Polytrauma im Schockraum:

• Nachweis einer relevanten Blutungsquelle • Pneumothorax-Hämatothorax • Perikardtamponade • epi- oder subdurale Hämatome, aber nur, wenn hämodynamisch stabil (sonst: "Bauch und

Thorax gehen vor Kopf") • Intraabdominelle o. thorakale Blutung • extremitätenerhaltende Eingriffe (z.B.: Gefäßrekonstruktionen) • Eingriffe zur Herstellung der Pflegefähigkeit (z.B.: Wirbelsäulen-OP bei Querschnitt)

Reanimationen traumatisierter Patienten im Schockraum erfolgen immer und zeitnah „offen“, da Thorakotomie häufig kausal hilfreich (z.B.: Herzbeuteltamponade, Abklemmung Aorta thoracica) 12.2.10. Kriterien für die Durchführung einer sofortigen Notoperation zur

Blutstillung

• Kontinuierliche massive Volumenzufuhr (Level I) und Katecholamingabe zur hämodynamischen Stabilisierung erforderlich

• Instabiles frakturiertes Becken (sog. open book fracture): Operation im Schockraum (Fix. ext.)

• Nachgewiesene abdominelle oder intrathorakale Blutungen: Operation im Not-OP (Laparotomie, Thorakotomie)

• Sonstige Verletzungen mit massiven Blutungen: z.B. Kopfschwartenverletzungen (Operation im Schockraum tiefdurchgreifende Naht, Druckverband), Mittelgesichtsfrakturen (Operation im Schockraum, Einlage von Masing-Tuben und Tamponade), Extremitätengefäße (Druckverband).

12.2.11. Sonderfall: Vorgehen bei V.a. traumatische, gedeckte Aortenruptur

12.2.11.1. Im Schockraum

12.2.11.1.1. Breites Mediastinum oder andere Hinweise auf eine gedeckte Aortenruptur bei instabiler Hämodynamik

1: (Eine instabile Hämodynamik liegt vor, wenn ein adäquater Perfusionsdruck nur durch die massive oder kontinuierliche Gabe von Volumen bzw. Blutprodukten oder durch Katecholamine oder gar nicht herzustellen ist.)

⇒ TEE (Transösophageale Echokardiografie) Durchführung eines notfallmäßigen TEE durch die Kardiologie ( 88-4997 oder 4897, im Dienst über M-Intensiv: 3227) mit dem Gerät der Kardiologie. Wenn dieses nicht verfügbar ist, wird das Gerät der anästhesiologischen Intensivstation verwendet, soweit im OZ II und verfügbar (Tel. Anä-Int / ITII 1480/81). Zeitgleich sind der kardiologische ( über M-Intensiv: 3227 ) und der thoraxchirurgische Oberarzt (Tel. 4991, TC-Intensiv) sofort hinzuzuziehen. Diese kommen unverzüglich in den Schockraum.

1 Eine instabile Hämodynamik liegt vor, wenn ein adäquater Perfusionsdruck nur durch die massive oder kontinuierliche Gabe von Volumen bzw. Blutprodukten oder durch Katecholamine oder gar nicht herzustellen ist.



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Auf dem Schockraumtisch wird mit dem C-Bogen aus dem Gipsraum über eine Leistenfreilegung versucht, die Blutung mittels eines thorakalen Aortenstents zu stillen. Das weitere Vorgehen wird dann individuell abgesprochen.

12.2.11.1.2. Breites Mediastinum oder andere Hinweise auf eine gedeckte Aortenruptur bei stabiler Hämodynamik: ⇒ Angio-CT Radiologische Hinweise auf eine Aortenruptur in der Standard-Radiographie des Thorax können sein: Breites Mediastinum (85 %) (Ruptur von Vasa vasorum der Aorta) Unscharfer Aortenknopf (24 %) „Apical Pleural Cap Sign“ (19 %) als Zeichen des massiven Traumas Pleuraerguss links (19%) Fraktur der 1./2. Rippe (13%) Trachealverlagerung nach rechts (12 %) Verlagerung der Magensonde nach rechts (11 %) Weiterer Hinweis auf eine Aortenruptur: Typischer Unfallmechanismus trotz unauffälliger Standard-Radiographie. Hochrasanztrauma mit Dezeleration oder Akzeleration (7%)

12.2.11.1.3. Weiteres diagnostisches Procedere: Falls Thorax-CT ohne Hinweis auf Aortenruptur: ⇒ Beobachtung Falls Thorax-CT mit unklarem Befund oder unklarer Symptome: ⇒ TEE In Sonderfällen: ⇒ Angiographie

12.2.11.2. Nachgewiesene gedeckte thorakale Aortenruptur (stabile Hämodynamik): Alarmierung des kardiologischen ( über Tel. M-Intensiv: 3227 ) und des thoraxchirurgischen Oberarztes (über Tel. TC-Intensiv: 4991); Meldung "Aortenruptur". Einstellung des Blutdrucks auf systolische Werte zwischen 100 und maximal 120 mmHg (Volumen, Katecholamine, Esmolol, Na-Nitroprussid)

• Ausmessen des Aortendurchmessers auf der CT proximal und distal der Ruptur, Ausschluss einer peripheren arteriellen Verschlußkrankheit (soweit möglich)

• Bei gedeckter thorakaler Aortenruptur distal der A. subclavia links erfolgt die Therapie mittels Stenteinlage über eine Leistenfreilegung. Die Leistenfreilegung erfolgt durch die Thoraxchirurgie oder in Rücksprache durch die Unfallchirurgie. Die Operation wird vorzugsweise im UC OP-Saal 2 mit dem C-Bogen durchgeführt.

• Bei thorakaler Aortenruptur proximal der A. subclavia ist die operative Versorgung mit Herz-Lungenmaschine indiziert.

12.2.11.3. Thoraxchirurgische Versorgung von gedeckten Aortenrupturen

• Patienten mit stabilem Kreislauf und ohne andere überlebensnotwendige Operationsindikationen werden in den OP-Saal der Thoraxchirurgie



Version 1.1


verbracht und dort versorgt.

• Patienten mit instabilen Kreislaufverhältnissen oder anderen lebensnotwendigen Operationen werden im UC OP-Saal 2/3 oder im Not-OP versorgt. Hierzu wird die Herz-Lungen-Maschine notfallmäßig aus der Thoraxchirurgie herbeigeschafft ( über Tel. TC-Intensiv: 4991, oder Kardiotechnikerbüro 4954).

• Für die transportable HLM ist kein Wasseranschluss (Not-OP, UC-OP II, AC-OP III ) mehr erforderlich!

• Freilegung der Leiste Die Freilegung der Leiste erfolgt über einen ca. 3 - 4 cm langen Schnitt parallel zum Leistenband. Die Vena und Arteria femoralis werden freipräpariert, die A. femoralis wird proximal des Profundaabganges mit 2 Tourniquets angeschlungen. Die Incision zur Stentimplantation erfolgt 1 - 2 cm oberhalb des Profundaabganges. Erst nach definitiver Versorgung lebensbedrohlicher Blutungen ist gegebenenfalls eine weitere Diagnostik indiziert!

12.2.12. Kriterien für die aufgeschobene osteosynthetische Versorgung von Frakturen:

• Ausgeprägte Hirnschwellung nach Schädel-Hirn-Trauma • Nicht kompensierbare Koagulopathie • Hypothermie < 34°C • Stabilisierung des Patienten auf einer Intensivstation vor Durchführung nicht zwingend

notwendiger Operationen !

12.3. Die alternative Entscheidung zur weiteren Diagnostik oder Durchführung einer Notoperation erfolgt durch Anästhesie, Unfallchirurgie, Neurochirurgie und ggf. zugezogene Ärzte weiterer Abteilungen. Sind alle obligaten Schockraummaßnahmen durchgeführt und besteht keine unmittelbar absehbare Indikation zu einer Not-OP, so wird der Patient zum CCT (evtl. HWS, Thorax, Abdomen) in die Röntgenabteilung gebracht. Bis zur Verlegung in den OP bzw. auf eine Intensivstation, ist auch bei nicht traumatologischen Schockraumpatienten obligat und kontinuierlich neben dem Anästhesisten auch ein Unfall-Chirurg bzw. ein Arzt/Ärztin der über- bzw, aufnehmenden Klinik anwesend.

12.4. Transport vom Schockraum in die Röntgenabteilung (CT, Tel.: 1530/31)

• Alle Infusionssysteme werden bereits im Schockraum an den zentralen (Shaldon)-Katheter angeschlossen, nach Möglichkeit auch die ZVD-Messung (dünnes Lumen).

• Das ECCB wird mit dem Patienten auf die Schockraumtrage umgelagert. • Der Patient wird mit dem Oxylog beatmet, EKG, Pulsoxymetrie und arterielle

Blutdruckmessung (alternativ NIP) sowie zentralvenöse Druckmessung werden angeschlossen und der Patient in das "große" CT verbracht.

12.5. Lagerung im CT-Raum Um den Ablauf der Computertomographie des Thorax möglichst sicher zu gestalten, wurde folgendes standardisierte Vorgehen beschlossen:

• Bei jedem CCT kommen sämtliche Schläuche und EKG-Kabel von kaudal



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• Die Elektrodenkabel des EKG dürfen auch beim Thorax-CT lateral durch die Gantry laufen. Bei der üblichen 6-fach-Ableitung wird gleichzeitig darauf geachtet, dass diese beiden Ableitungen bereits im Schockraum etwas mehr cranial als üblich geklebt werden, um während der Thorax-Tomographie keine Artefakte im Bereich des Oberbauches (Milzregion) auszulösen!

• Beim Thorax- und Abdomen-CT werden die Arme nach kranial über den Kopf ausgelagert, die Beatmungsschläuche laufen jedoch weiterhin von kaudal nach kranial zum Kopf des Patienten durch die Gantry. Hierbei ist jedoch darauf zu achten, dass die Siemens-CO2-Küvette auf Grund der Artefaktgenerierung vorübergehend vom Tubus abgenommen wird.

• Die Infusionsschläuche werden, ebenso wie der Beatmungsschlauch, von kaudal durch die Gantry zum zentralvenösen Zugang (im Schockraum gelegter Shaldon-Katheter) laufen. Dabei ist darauf zu achten, dass alle Infusionssysteme bereits im Schockraum an diesen zentralen Zugang angeschlossen werden.

• Die Kabel für die Pulsoxymetrie (Finger- oder Lippenclip) sowie die arterielle und zentralvenöse Druckmessung (übliche Druckwandlerfixierung am Oberarm) dürfen während der Computertomographie des Thorax lateral durch die Gantry laufen.

Nach Abschluss einer CT-Diagnostik ohne Abdomen-CT ist eine erneute Kontroll-Sonographie des Abdomens im CT-Raum dann obligat, wenn der Patient nicht auf eine Intensivstation, sondern zu einer Operation (Ausnahme: Laparotomie) in den OP verlegt werden soll! Dies verfolgt das Ziel, vor einer Craniotomie, Thorakotomie oder Osteosynthese eine den Patienten gefährdende relevante Ansammlung freier Flüssigkeit im Abdomen sonographisch ausgeschlossen zu haben.

12.6. DiagnostIk von im Schockraum röntgenologisch nicht ausgeschlossenen HWS-Frakturen im CT

12.6.1. Ist bei zweimaligem Versuch im Schockraum kein ausreichend gut beurteilbares Röntgenbild der Halswirbelsäule zu erzielen, so ist bei allen Patienten (Ausnahme: Indikation zur chirurgischen Notfallintervention) im Rahmen einer Computertomographie die zuvor nicht einsehbare Region der Halswirbelsäule in der Computertomographie darzustellen und zu beurteilen.

12.6.2. Bei allen Schockraumpatienten mit Durchführung einer cranialen Computertomographie wird die Untersuchung bis auf die Höhe des zweiten Halswirbelkörpers ausgedehnt. Der Dens kann so anhand von 3-D Ansicht (MPR) beurteilt werden.

12.6.3. Bei allen Patienten mit Indikation zur Thorax-Computertomographie wird die Computertomographie vom 7. Halswirbelkörper an abwärts durchgeführt.

12.6.4. Eine Indikation zur Computertomographie des HWS in anderen als den genannten Fällen ergibt sich nur bei Verdacht auf Fraktur bzw. Luxation nach Durchführung einer nativen Röntgendiagnostik.

12.7. Diagnostik klinisch feststellbarer Mittelgesichtsfrakturen im CT Es besteht die Möglichkeit; die koronare Ebene anhand der Daten der MultiSlice-CT nach Computertomographie der Schädelbasis und des Mittelgesichts bei dünner Schichtung (1-2 mm) zu rekonstruieren. Bei einer solchermaßen durchgeführten CT-Untersuchung kann die koronare Rekonstruktion auch zur Operationsplanung von kieferchirurgischen Eingriffen im Bereich des Mittelgesichts herangezogen werden. Da die dünne Schichtung mit einer höheren Strahlenbelastung einhergeht, soll diese CT-Technik nicht automatisch bei jedem Schockraumpatienten mit Indikation zum Schädel-CT durchgeführt werden. Eine Indikation zur initialen Dünnschicht-Computertomographie der Schädelbasis und des



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Mittelgesichtes ergibt sich deshalb nur bei klinisch sicheren Frakturzeichen im Bereich des Mittelgesichts wie offenen Frakturen oder tastbaren Instabilitäten. Zeigt sich bei Schockraumpatienten im computertomographischen Befund unerwartet eine Fraktur des Mittelgesichtes, so sollte die komplettierende Diagnostik erst im Rahmen computertomographischer Kontrolluntersuchungen (meist 24h nach Trauma), entweder als Dünnschicht-Computertomographie der Schädelbasis und des Mittelgesichtes oder als klassische koronare Computertomographie, durchgeführt werden.

12.8. Ganzkörper – CT: Ein Ganzkörper-CT kommt in Frage bei Patienten mit dringlicher Indikation zur Durchführung einer cerebralen Computertomographie. Dies sind Patienten, - die primär vom Unfallort zuverlegt werden. - die initial ein schweres SHT mit GCS < 10 aufweisen - die kardiopulmonal stabil sind.

12.9. Zeitgleiche Akutversorgung mehrerer ( > 2) Schwerverletzter in der chirurgischen Notaufnahme Vorgehen und Alarmierung weiterer Mitarbeiter der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin - in Absprache mit der Klinik für Unfallchirurgie - gemäß dem "Internen Vorsorgeplan der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin zur Organisation von Großschadensfällen über das Operative Zentrum II am Universitätsklinikum Essen" (Dienstanweisung vom 10. Juni 1996, in der aktuellen Fortschreibung s. Anhang)

12.10. Allgemeine Therapieziele bei der anästhesiologischen Schockraum-Versorgung (s. Abb.1):

• Vermeidung und Bekämpfung von Hypoxämie, Kreislaufschock und Organminderperfusion (Optimierung des Sauerstoffangebotes)

• Vermeidung weiterer und aggressiver Ausgleich von Volumen- und Blutverlusten • Vermeidung bzw. Minimierung der Nebenwirkungen von Massivtransfusionen und Blutung

(Trias: Hypothermie, Azidose und Koagulopathie, Thrombozytopenie) • Ausgleich von Elektrolytverschiebungen (insbes. einer Hypokaliämie von unter 3,5 mmol/l) • Prophylaxe und Therapie einer Hirnschwellung

12.10.1. Optimierung des Sauerstoffangebotes:

- Frühintubation und PEEP-Beatmung - Aggressive Volumensubstitution - Transfusion von EK, FP und Thrombozytenkonzentraten - Therapie mit positiv inotropen Substanzen, soweit erforderlich

12.10.2. Prophylaxe und Therapie der Hypothermie (Oesophagustemperatur < 35°C) - Temperaturmessung über oesophageale Sonde - Aufheizen des Schockraumes (Raum-Nr. 118) und Not-OP (Raum-Nr. 352) auf >22° C. (Tel. Leitwarte: 4310!) - Infusion (Hotline, Level 1) von angewärmten Infusionslösungen (Wärmeschrank) - großzügiger Einsatz der Massivtransfusionsgeräte Level 1 und RIS - Warm-Touch (insbes. während der Diagnostikschleife: CT)

12.10.3. Ursachen, Prophylaxe und Therapie der Koagulopathie beim Schwerverletzten

12.10.3.1. Ursachen - Verdünnung - Verbrauch von Gerinnungsfaktoren



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- sekundäre Hyperfibrinolyse - Hypothermie

12.10.3.2. Maßnahmen Allgemein: aggressive Schockbekämpfung und Blutstillung, Vermeidung oder Ausgleich einer Azidose, Vermeidung einer Hypothermie! Frühzeitige und ausreichende hochdosierte Gabe von gerinnungsaktivem Frischplasma bei zu erwartenden Massivtransfusionen Rechtzeitiges Anfordern und Bereitstellen von Thrombozytenkonzentraten (Kontrolle Gerinnung und Blutbild alle 30 Minuten obligat) Selten erforderlich: Gabe von AT III, Prothrombinkomplex, Fibrinogen, Antifibrinolytika.

Ziel der frühklinischen Stabilisierungsphase schwerverletzter Patienten ist es, durch frühzeitige und aggressive Therapie zu einer möglichst raschen Stabilisierung des Patienten zu kommen und damit auch eine osteosynthetische Frühstabilisierung von Frakturen zu ermöglichen. Die möglichst rasche Stabilisierung der Hämodynamik und des Gasaustausches sowie die Frühstabilisierung von Frakturen ist nach gegenwärtigem Kenntnisstand auch eine (die einzige) wirksame Prophylaxe gegenüber der Entstehung eines Multiorganversagens.

12.11. Glossar, Abbildungen

Primärer Check der Vitalfunktion (Anästhesie) und

orientierende neurologische Untersuchung (Neurochirurgie) Stabilisierung

Vitalfunktionen (Anästhesie)

Schockraum- diagnostik

(Radiologie, Unfallchirurgie und

Anästhesie)

Stabilisierung, Blutstillung Schienung

(Unfallchirurgie)

Entscheidung für weitere Diagnostik (CT, Skelettdiagnostik) oder

Durchführung einer Notoperation (Laparotomie, Thorakotomie, Kraniotomie) Abb. 1: Behandlungsschema von Schwerverletzten im Schockraum

Hypoxämie (SaO2 < 90%; PaO2 < 60 mmHg)

Schock (RRsys < 90 mmHg

Ischämie (Organfunktionsstörungen)

Sauerstoffangebot (DO2 < 500 ml/min)

Massivtransfusion (> 10 EK / 24 h)

Hypothermie (Tc <35°C)

Azidose (pH < 7,2)

Koagulopathie (Laborwerte, klinische Blutungsneigung)

Abb. 2 Problemfelder der Behandlung Schwerverletzter während primärer Versorgung im Schockraum

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