Darlehensnehmer:

Investitionsanschrift: Postleitzahl Ort Straße

KfW-Geschäftspartner-Nummer: Darlehenskonto-Nummer:

Aktenzeichen Finanzierungspartner:

Eröffnungs-/Übernahmedatum Betrieb/Geschäft/Freiberufliche Praxis:

Die Beträge bitte in tausend Euro (Tsd. Euro) angeben.

A. Höhe der förderfähigen Investitionen (Angaben ohne Mehrwertsteuer/Vorsteuer)Es sind Investitionen in folgender Höhe getätigt worden, die ich meinem Finanzierungspartner nachgewiesen habe: Tsd. Euro

In diesem Betrag sind Lagerinvestitionen (einschließlich Handelsware) in folgender Höhe enthalten: Tsd. Euro

Ich bestätige, dass bei Beteiligung mehrerer Personen an dem Vorhaben nur der anteilig auf mich entfallende Betrag angegeben ist.

B. BetriebsmittelHöhe der Betriebsmittel: Tsd. Euro

Davon über StartGeld finanziert: Tsd. Euro

C. Finanzierung der getätigten Investitionen/des Betriebsmittelbedarfs1. Eigene Mittel Tsd. Euro Sofern ERP-Kapital für Gründung gewährt wurde und die eingesetzten eigenen Mittel höher sind als zunächst

laut Darlehensantrag geplant, bitten wir, folgende Frage(n) zu beantworten: Stammen die zusätzlichen eigenen Mittel aus den entnommenen liquiden Mitteln/Gewinnen des Unternehmens? ja nein Falls nein, woher stammen die zusätzlichen eigenen Mittel?

2. ERP-Kapital für Gründung Tsd. Euro

3. Andere ERP-Mittel (z. B. Gründerkredit, Regionalförderprogramm, Innovations-

programm, bitte benennen): Tsd. Euro

4. Andere öffentliche Mittel (Zuschüsse, Zulagen, Förderdarlehen) Tsd. Euro

5. Bankkredite Tsd. Euro

6. Finanzierung für Betriebsmittel (z. B. Kontokorrent): Tsd. Euro

Gesamtfinanzierung der förderfähigen Investitionen (1-5) / Betriebsmittel (6) Tsd. Euro

Verwendungsnachweis für Darlehen aus den Programmen: ERP-Kapital für GründungERP-Gründerkredit (StartGeld und Universell)ERP-Regional förderprogrammERP-InnovationsprogrammEs besteht keine Verpflichtung, die bestimmungsgemäße Verwendung der Darlehen mittels des Verwendungsnachweis-Formulars zu bestätigen. Das Formular stellt lediglich eine optional nutzbare Arbeitshilfe dar.

1Stand: 11/2015 • Formularnummer: 600 000 2331

D. Höhe der Aufwendungen im ERP-Innovationsprogramm, Programmteil I (Förderung in der Forschungs- und Entwicklungsphase)

Nach den geltenden Bestimmungen muss der überwiegende Teil der Aufwendungen im geförderten Unternehmen selbst anfallen. Das sind i.d.R. Personalaufwendungen und Gemeinkosten bzw. vereinfacht ermittelte Personalkosten (maximal 100 % der vorhabensbezogenen Personalkosten). Andere Aufwendungen z. B. Material werden gem. Rechnung abzgl. Mehrwertsteuer entsprechend angesetzt.Grundlage für den Verwendungsnachweis sind die in der Zusage festgelegten förderfähigen Aufwendungen.

Höhe der förderfähigen

Aufwendungen nach Projektdurchführung:

Projekt 1

Höhe der förderfähigen

Aufwendungen nach Projektdurchführung:

Projekt 2

Höhe der förderfähigen

Aufwendungen nach Projektdurchführung:

Projekt 3*

Gesamt- aufwendungen

Projekte

Personalkosten

Gemeinkosten/ vereinfacht ermittelte Personalkosten

* soweit weitere Projekte durchgeführt wurden, bitte auf gesondertem Blatt ergänzen.

E. Höhe der Aufwendungen im ERP-Innovationsprogramm, Programmteil II Es sind Investitionen/Aufwendungen in folgender Höhe getätigt worden,

die ich meinem Finanzierungspartner nachgewiesen habe: Tsd. Euro

F. Einsatz des/der von der KfW gewährten DarlehenWurden die abgerufenen Darlehensbeträge fristgerecht eingesetzt, d. h.:• Bei ERP-Kapital für Gründung nach Einsatz der eigenen Mittel sowie innerhalb von drei Monaten nach Erhalt,• bei ERP-Gründerkredit (StartGeld oder Universell) innerhalb von zwölf Monaten nach Erhalt,• bei ERP-Regionalförderprogramm innerhalb von zwölf Monaten nach Erhalt,• bei ERP-Innovationsprogramm: • für Zusagen ohne Bereitstellungsprovision innerhalb von drei Monaten nach Erhalt oder • für Zusagen mit Bereitstellungsprovision innerhalb einer angemessenen Frist.

Ja, die Mittel wurden fristgerecht eingesetzt. Nein, die Mittel wurden verspätet eingesetzt.Falls nein (verspäteter Mitteleinsatz): Wann und in welchen Beträgen wurden die Fördermittel erst nach Ablauf der zuvor genannten Einsatzfristen für betriebliche Zwecke eingesetzt?

Datum (tt.mm.jjjj) Betrag (Tsd. Euro) Datum (tt.mm.jjjj) Betrag (Tsd. Euro)

Ich bestätige, dass alle bei der KfW abgerufenen Fördermittel für die vereinbarten betriebliche Zwecke (z. B. zur Bezahlung von Baumaßnahmen, Maschinen, Einrichtungen) bzw. für meine selbständige Tätigkeit eingesetzt wurden.

Ort, Datum Unterschrift des Darlehensnehmers

2Stand: 11/2015 • Formularnummer: 600 000 2331

G. Bestätigung des FinanzierungspartnersDie vorstehenden Angaben werden bestätigt. Die bestimmungsgemäße Verwendung der Darlehen wurde uns anhand von Belegen, aus denen sich Verwendungszweck, Zahlungszeitpunkt und Mittelherkunft (Förderprogramm) ergeben, nach-gewiesen. Bei ERP-Kapital für Gründung haben wir uns die eingesetzten eigenen Mittel anhand von Belegen nachweisen lassen.Da sich das Vorhaben wesentlich geändert hat, und/oder die Fördermittel verspätet eingesetzt wurden, leiten wir der KfW den Verwendungsnachweis zur Prüfung zu.

Zeichen:

Telefon:  (   )   Vorwahl Rufnummer

Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Finanzierungspartners

3Stand: 11/2015 • Formularnummer: 600 000 2331