Vor- und Nachsorgein der gastroenterologischen EndoskopieB. Schick

Krankenhaus Märkisch - Oderland GmbHAbteilung für Innere Medizin

Abteilungen für Innere MedizinStrausberg und Wriezen

Aufklärung: immer über die typischen Risiken und – wenn möglich –

mit den hauseigenen Zahlen !

Endoskopie des oberen GITtypische Risiken

Risiko Diagnost. Gastroskopie Therapeut. Gastroskopie

Perforation 0,03 % benigne Ös.-Stenose: 0,4 %maligne Ös.-Stenose: 2–10 %Elektrokoagulation: < 2 %Sklerotherapie: 2–5 %Varizenligatur: 0,7 %

Blutung < 0,1 % Mallory Weiss Sklerotherapie: bis 6 %

Aspiration Sklerotherapie: bis 5 %

Letalität 0,004 % bis 3 % (Ösophagusstent)

Am. Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: 784 - 793

Kardiopulmonale Risiken der Prämedikation; Endokarditis; SBP

PEG – typische Risiken

L Gossner et al. DMW 1995; 120: 1768–1772; PG Foutch, GIE Clin North Am 1992; 2: 231- 248

Komplikation Risiko

Wundinfektion 5 - 30 %Blutung 0 – 2,5 %Pneumoperitoneum bis 38 %Peritonitis 0 – 1,2 %Fistel zu anderen Hohlorganen (Kolon) EinzelfälleAspiration 0,2 – 46 %„Buried bumper“ ?Tumorzellverschleppung EinzelfälleProzedurbezogene Mortalität 0,5 – 2 (4) %

Major Complications: 4 % Minor Complications: 4 – 16 %

Antibiotikaprophylaxe bei PEG - Anlage

Im Vergleich zu nicht antibiotikabehandelten Personen (n = 69)vermindert die präinterventionelle Gabe von 1 Gramm Ceftriaxon (n = 72)die Rate von Wundinfektionen (10,1 % versus 25,0 %) und die Häufigkeit systemischer Infektionen (5,8 % versus 16,7 %) signifikant. ( AJ Dormann et al. Am. J. Gastroenterol. 1999; 94: 3220 - 3224)

Schwere Wundinfektionen nach PEG - Anlage werden sowohl durch die Gabe von 2 Gramm Cefotaxim als auch von 4,5 Gramm Tazobactam signifikant von 7,5 % (ohne Antibiotikum, n = 106) auf jeweils 1% (Cefotaxim, n = 101; Tazobactam, n = 100) reduziert. ( L Gossner et al. Endoscopy 1999; 31: 119 - 124)

Die i.v. Einmalgabe von 750 mg Cefuroxim vor PEG (n = 33) und eine aus anderer Indikation laufende Antibiose (n = 36) vermindern das Risiko peristomaler

Wundinfektionen signifikant im Vergleich zu Plazebo (n = 33) von 18 % auf 3 %.( I Ahmad et al., Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 18: 209 – 215)

Meta- Analyse: NNT = 5,7 VK Sharma, CW Howden: Am J Gastroenterol 2000; 95: 3133 - 3136

PEG – Prävention von Komplikationen

• Kritische Indikationsstellung und Verfahrensauswahl

• Diaphanoskopie, Palpationstest, Aspirationstest

• Untersucher- und Teamerfahrung

• Ausreichende Hautinzision

• Antibiose (Ceftriaxon, Cefuroxim, Augmentan)

• Ausreichende Gerinnungs – Situation

• Spannungsfreie Fixation

ERCP : Vordiagnostik und InterventionenKlinikLaborSonographieEvtl. EUS, CT, MRCP

Cholangio(pankreatiko)graphieEvtl. SphinkterotomieEvtl. Biopsie, BürsteEvtl. Stent, Steinextraktion,Lithotripsie, ....

ERCP – typische Risiken

ML Freeman et al., NEJM 1996; 335: 909 – 923; S. Loperfido et al., GIEndoscopy 1998; 48: 1 – 10; E Masci et al., Am J. Gastroenterol 2001; 96: 417 – 423

Risiko Diagnostische ERCP ERCP mit Papillotomie

Pankreatitis 0,74 % 1,6 – 5,4 %

Blutung 0 1,1 - 2,0 %

Perforation 0,11 % 0,3 - 0,8 %

Cholangitis/ 0,32 % 1,1 - 1,5 %Cholecystitis

Alle Komplikationen 1, 38 % 5, 4 - 9,8 % (2,0 % schwer/ fatal)

Letalität 0,21 % 0,4 – 0,5 %

ERCP – PankreatitisrisikoDef = neue oder zunehmende Bauchschmerzen in Verbindung miteinem mind. vierfachen Amylase- oder Lipase - Anstieg und Verlängerung desKrankenhausaufenthaltes um mindestens eine Nacht

Risikofaktor Relatives Risiko

Anamnestisch Post-ERCP-Pankreatitis 5,35 (2,97 – 9,66)Ballonsphinkteroplastie 4,51 (1,51 – 13,46)Erschwerte Gangsondierung 3,41 (2,13 – 5,47)Pankreatische Sphinkterotomie 3,07 (1,64 – 5,75)>/= 1 pankreatische Kontrastierung 2,72 (1,43 – 5,17)Verdacht Sphincter ODDI-Dysfunktion 2,60 (1,59 – 4,26)Weibliches Geschlecht 2,51 (1,49 – 4,24)Normales Serumbilirubin 1,89 (1,22 – 2,93)Keine chronische Pankreatitis 1,87 (1,00 – 3,48)

ML Freeman, et al. Gastroint Endosc 2001; 54: 425 - 434

n = 1963 konsekutive ERCP an 11 US-Zentren, 131 Post–ERCP- Pankreatitis (6,7 %);Multivariananalyse

ML Freeman, et al. Gastroint Endosc 2001; 54: 425 - 434

ERCP – Pankreatitisrisiko

Pankreatitisrisiko für einen typischen low – risk – Patienten = 1,1 Prozent(männlich, Cholestase, keine technischen Risikofaktoren, keine chron. Pankreatitis)

05

1015202530354045

Frau, CDL, Bili hoch

Frau, CDL, Bili normal

Frau, Bili normal, SOD

Frau, Bili normal, schwierig

Frau, Bili normal, SOD, schwierig

RelativesPankreatitisrisikobei verschiedenenRisikokonstellationen

ERCP – Prävention von Komplikationen

• Kritische Indikationsstellung und gute Vordiagnostik

• Untersucher- und Teamerfahrung

• Zurückhaltende Kontrastmittelinjektion (Pankreasgang, prästenotisches Gangsystem)

• Bei Cholestase, insbesondere bei unzureichender Drainage: ggf. Antibiose (Ceftriaxon, Cefotiam, Gyrasehemmer)

• Ausreichende Gerinnungs - Situation

Koloskopie - Die Vorbereitung

• Darmspülung: Endofalk plus evtl. Sab simplex o.ä.

• Kein Obst/ Gemüse mit Kernen (Tomate, Kiwi, Weintraube, ...)

• Enteroklysma ca. 30 Minuten vor Koloskopie

• Orale Antikoagulation: im Regelfall pausieren, evtl. Heparin

• Vollheparinisierung: Pause

• Eisenpräparate und Salofalk absetzen

Koloskopie – Vorbereitung

5 mm

Fragestellung: Blutungsquelle Fragestellung: Neoplasie

4 x 10 x 0,5 mm

Das wollen wir finden !

Koloskopie – VorbereitungSo klein kann Krebs sein !

So klein sollte Krebs entdeckt werden !

12 x 6 mm

Hamilton IM, Grem JL. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;157.

Stadium Häufigkeit bei Diagnose 5–Jahres-Überleben

UICC I 15% ca. 90 %

UICC II 20%–30% 70 – 80 %

UICC III 30%–40% 35 – 65 %

UICC IV 20%–25% ca. 5 %

Koloskopie – Vorbereitung„Finstere Realitäten“

Diagnostik: heißt das nicht, wir wollen Licht ins Dunkel bringen ?

Koloskopie – VorbereitungBefund:

„... Soweit beurteilbar, kein Anhalt für ...“

Koloskopie – Vorbereitung

Die Untersuchungszeit verlängert sich!!!!!

Das macht das Koloskop dicht ! Schaum macht irre !

Probleme der Vorbereitung

1. Problem: Herz- und NiereninsuffizienzLösung: 2 Tage Vorbereitung

2. Problem: „Trinkschwäche“Lösung: Nasogastrale Sonde

3. Problem: ErbrechenLösung: Prepacol und 4 Liter Wasser odernasogastrale Sonde

4. Problem: Sphinkter-schwächeLösung: Einlauf mit geblocktem DK 24 Ch

Koloskopie – Vorbereitung

Das stört nun wirklich nicht !

Träume können wahr werden mit:• 3 – 4 Liter Endo FALK oder Klean prep plus 2 Liter Wasser oder Tee• Verzicht auf Kerne, Körner, Eisen• ein wenig Bewegung

Koloskopie – typische Risiken

Koloskopie – typische Risiken

Risiko Diagnostische Koloskopie Kolo mit Polypektomie

Blutung 0,1 % 1,9 %

Perforation 0,15 – 0,30 % 0,35 %

Letalität 0,01 % 0,1 %

A. Holstege, München, Wien, Baltimore 1995

Erhöhtes Risiko: • flache Polypen im rechten Kolon

• Polypen > 30 mm

• Polypenbasis/ -stiel > 10 mm

Polypektomie – Prävention von Komplikationen

• Gute Darmspülung

• Gute Sedierung und Lagerung, Überwachung

• Suffiziente Technik (Endo – cut, Schlingen, etc.)

• Untersucher- und Teamerfahrung

• Vorbereitung auf den „Ernstfall“ (z.B. Clip)

• Submucöse Unterspritzung, präventives Clipping oder Looping

• Ausreichende Gerinnungs – Situation

• Low dose Heparinisierung immer belassen

• kritische Indikationsstellung für Elektiveingriffe für Risikopatienten

• Hochrisikopatient/ Hochrisikoprozedur und therapeutische Antikoagulation immer individuelle Absprache mit dem Endoskopiker

• ASS, Clopidogrel und NSAR 5 Tage Pause vor Risikoeingriffen

• Endokarditisprophylaxe entsprechend Richtlinie

Antikoagulation und Endokarditisprophylaxevor interventionellen Eingriffen

Prozedur-Risiko Thromboembolierisiko

Hoch

Hoch Niedrig

Unterbrechungder oralenAntikoagulation +intermittierendeHeparintherapie

Unterbrechungder oralenAntikoagulation undEndoskopie bei einernormalisierten INRoder einer INR < 2,0(individuelleEntscheidung)

Niedrig Beibehaltung der oralen Antikoagulation,evtl. bei reduzierter INR (2,0)

Ersatz einer oralen Antikoagulation vor interventionellen Eingriffen durch

Niedermolekulares Heparin• Bisher nur kleine Studien• Bisher keine Zulassung bei Klappenersatz und VH-Flimmern

Vorschlag:

Ziel – INR 2 – 3 (z.B. Vorhof – Flimmern, Z. nach Thrombose)

Halbe therapeutische Dosis (z.B. Clexane 1 x tgl. 1 mg/ kg)

Ziel – INR 3,0 – 4,5 (z.B. mech. Herzklappenersatz)

Ganze therapeutische Dosis (z.B. Clexane 2 x tgl. 1 mg/ kg)

H Omran, C Hammerstingl, B Lüderitz: Med. Welt 2001; 52: 259 - 263

Bakteriämieraten bei endoskopischenMaßnahmen

Diagnostische ÖGD 2 – 8 %EUS/ EUS – FNA 0 – 4 %Koloskopie mit Polypektomie 0 – 4 %

Ösophagusdilatation ca. 40 % (0 – 100 %)Stentimplantation Ösophagus ca. 30 %Sklerotherapie Ösophagusvarizen ca. 30 % (5 – 50 %)ERCP + EPT bei Verschlussikterus 11 – 15 %

Barawi et al., Gastrointest Endosc. 2001; 53: 189 – 192Janssen, J., et al., Z. Gastroenterol. 2003; 41: 739 (abstract)

Antibiotikaprophylaxe vor endoskopischenMaßnahmen

Welche Patienten ?• angeborenes oder erworbenes Vitium und HOCM• künstliche Herzklappe• Z. nach Endocarditis

Bei welchen Eingriffen ?• Interventionen am Ösophagus wie Ösophagusbougierung, Ösophagus- stent und Varizensklerosierung, ERCP• ERCP mit EPT bei Verschlussikterus• PEG ?, Koloskopie mit Interventionen ?

Welche Antibiotika ?Ampicillin 2 g oder Amoxicillin plus evtl. Gentamycin (1,5 g/kg, bis 120 mg)Bei Allergie: Vancomycin 1 g über 1 Stunde, 1 Stunde vor Eingriff

Wann ?1 h vor dem Eingriff (z.B. bei Abruf) + 6 – 8 h nach Eingriff

PATIENTHohes Risiko:• Künstliche Herzklappe• Infektiöse Endokarditis in der Anamnese

Niedriges Risiko:• Angeborene Vitien• Erworbene Vitien• Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz• HOCM• Kardiale Shunts

PROZEDURHohes Risiko:• Ösophaguseingriff• ERCP/ EPT, PTCD

Niedriges Risiko:• Gastroskopie• Koloskopie• Endosonographie

Hoch

Ampicillin oderAmoxicillin (2 g iv.)

plus Gentamycin(1,5 mg/ kg KM iv.)

Prozedur-Risiko Endocarditisrisiko

Hoch

Niedrig

Ampicillin oderAmoxicillin (2 g iv.)

Alternativ:• Vancomycin (1 g iv.)

Niedrig

Ampicillin oder Amoxicilin (2 g iv.)

Alternativ:• Vancomycin (1 g iv.)

keine

Zweite Dosis: 50 % der Erstdosis, 6 – 8 Std. nach Eingriff

Krankenhausinterne Richtlinien zur Vorbereitung undNachsorge bei endoskopischen Untersuchungen findenSie im INTRANET des Krankenhauses im Internet –Explorer

unter http://200.50.50.11/

Intranet Krankenhaus MärkischOderland.url

Ende

PTCD – wenn die ERCP nicht möglich ist

Komplikationsrate: 20 – 40 %, in 5 – 15 % schwerwiegend• Sepsis: 2,5 (bis 5) %• Blutung: 2,5 (bis 5) %• Abszess, Peritonitis, Cholecystitis, Pankreatitis: 1,2 (bis 5) %• Pleurale Komplikationen: 0,5 (bis 2) %• Methodenbedingte Sterblichkeit: 1,7 (bis 3) %

Prävention von Komplikationen:

• Kritische Indikationsstellung und gute Vordiagnostik (primär ERCP !)• Untersucher- und Teamerfahrung• sorgfältige und schonende Technik, gutes Material• Punktion eines peripheren Gallenganges• evtl. ultraschallgestützte Durchführung• ausreichende Drainage – Spülung, Wechsel alle 3 Monate• ausreichende Gerinnungs - Situation

DR Burke et al, J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 677 - 681

• diagnostische Gastroskopie mit/ ohne Biopsie• Wechsel einer PEG• diagnostische flexible Koloskopie mit/ ohne Biopsie• diagnostische ERCP und ERCP mit Stentimplantation ohne Papillotomie• Endosonographie• Push - Enteroskopie

• gastrale Polypektomie: 4 %• Laserablation und -koagulation: bis 6%• endoskopische Papillotomie: 2 bis 5 %• PEG/ PEJ: 1 - 2,5 % (PEJ evtl. höheres Risiko)• Ballondilatation oder Bougierung von Stenosen• koloskopische Polypektomie: 1 - 2,5 %• Endosonographie mit Feinnadelpunktion: 1 - 4 % (meist klinisch ohne Relevanz)

Prozeduren mit geringemBlutungsrisiko Prozeduren mit hohem Blutungsrisiko

Niedriges Risiko(Absolutes Risiko eines thromboembolischen Ereignisses 1-2 pro 1000Patienten bei Unterbrechung der oralen Antikoagulation für 4- 7 Tage)

Hohes Risiko

Zustand nach tiefer proximaler Beinvenenthrombose Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose bei persisitierenderbedeutsamer thrombophiler Situation (z.B. homozygote APC-Resistenz, Tumorleiden)

Chronisches oder intermittierendes Vorhofflimmern ohneKlappenerkrankung/ mechanischen Klappenersatz

Vorhofflimmern bei Klappenerkrankung/ Klappenersatz

Biologischer Klappenersatz Mechanischer Klappenersatz in Mitralposition oderDoppelklappenersatz

Mechanischer Klappenersatz in Aortenposition bei guter LV-Funktion und Sinusrhythmus

Mechanischer Klappenersatz unabhängig von der Position beiPatienten mit einer Thromboembolievorgeschichte, schlechterLV-Funktion (EF < 30%) oder Vorhofflimmern

Dilatative Kardiomyopathie

Femoropopliteale oder femorocrurale Bypässe

Suprapopliteale Arterienbypässe ohne Vorgeschichte einesthromboembolischen Ereignisses

Alle Bypässe/ Shunts mit der Vorgeschichte einesthromboembolischen Ereignisses/ Verschlusses

Vor- und Nachsorge

• Der allein gelassene Patient = unzufrieden und gefährdet

• Interventions – Standard = Vor-/ Nachsorgestandard

• Therapie – Risiko = Interventionsrisiko x Vor-/Nachsorgedefizit

• Therapie – Erfolg bei Interventionen = Team - Erfolg