Vorlesung Rehabilitation Traditionelle Therapieverfahren in der Rehabilitation I.Störungen der...

Vorlesung Rehabilitation

Traditionelle Therapieverfahren in der Rehabilitation

I. Störungen der Motorik

II. Störungen der Sensibilität und Wahrnehmung


I. Störungen der Motorik

Nahezu alle Patienten, die im Zusammenhang mit einer erworbenen

Hirnschädigung eine motorische Behinderung entwickelt haben,

erhalten von der akuten Krankheitsphase an krankengymnastische und

spätestens während der medizinischen Rehabilitation

ergotherapeutische Übungsbehandlung.


Grundsteine der rehabilitativen Förderung:

-Bewegungsanbahnung um erwünschte motorische Abläufe erneut zu

ermöglichen

- Hemmung störender motorischer Symptome wie die spastische

Tonuserhöhung


Übersicht der traditionellen Behandlungskonzepte:

1. Die Bobath-Methode

2. Die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation

(PNF)

3. Die Vojta-Methode

4. Die Brunnstrom-Methode

5. Die Rood-Methode


1. Die Bobath-Methode

Die Bobath-Methode gehört zu dem am weitesten etablierten

neurophysiologischen Therapiekonzept für Patienten mit

erworbenen Hirnschäden.


Das Therapiekonzept:

- wurde in den 40er Jahren von der Krankengymnastin Bertha

Bobath und ihrem Mann, dem Neurologen Dr. Karl Bobath

entwickelt

- zunächst für Kinder mit spastischen Bewegungsstörungen

- wurde stets weiterentwickelt

- auf die Behandlung von Erwachsenen mit Störungen des zentralen

Nervensystems ausgeweitet


Das Bobath-Konzept nimmt für sich in Anspruch, auf der

lebenslangen Fähigkeit des Nervensystems, sich Reizen durch

Strukturänderung im Sinne der Neuroplastizität anzupassen, zu

basieren.


Das Bobathsche Therapiekonzept:

- physiotherapeutische Interventionen

- therapeutische Pflege als ständiger Bestandteil des gesamten

Tagesablaufes (24-Stunden-Konzept)

- Maßnahmen der Lagerung, der Bewegung des Patienten innerhalb

und außerhalb des Bettes (Handling)

- sowie die Anleitung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)


Dem Nervensystem werden:

- wiederholt richtige Lernangebote als Stimulation entgegengebracht

- pathologische Bewegungsabläufe werden gehemmt

- physiologische Bewegungsabläufe angebahnt

- optische, akustische und taktile Stimuli werden im Sinne eines

sensomotorischen Trainings gezielt in die Therapie mit einbezogen

- Alltag der Betroffenen wird so zur Therapie


2. Die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation

(PNF)

Die Methode zielt darauf ab, die Kontraktion einzelner paretischer

Muskelgruppen im Rahmen von synergistischen Aktivierungs-

mustern anzubahnen.


- spiralig ablaufende Bewegungen

- Beginn der Bewegung: Muskel auf dessen Aktivität eine

fazilitatorische Wirkung ausgeübt werden soll, ist maximal gedehnt

- Ende der Bewegung: der Muskel ist maximal verkürzt, während der

gesamten Bewegungsexkursion hält der Therapeut die Dehnung

aufrecht


Ist der Patient bereits in der Lage, einen Teil der Bewegung selbst

auszuführen, bedeutet die applizierte Dehnung einen erheblichen

fazilitatorischen Zusatzreiz für die schwachen Muskelgruppen.

Ist der Patient zu einer Willkürkontraktion noch nicht in der Lage,

wird die gewünschte synergistische Bewegung komplett vom

Therapeuten geführt, währenddessen wird der Patient ständig

verbal dazu angehalten, an der Bewegung aktiv mitzuwirken.


Einzelne Bewegungen und Bewegungskomponenten werden auch

repetitiv geübt.

Der Nachteil der Methode:

- häufig auftretende Kokontraktionen antagonistischer

Muskelgruppen begünstigen das Auftreten unerwünschter

assoziierter Bewegungen und Zunahme der Muskelspastizität.


Studien aus der Literatur:

Quantitative EMG-Registrierung konnte zeigen, dass die

muskuläre Aktivität eines gedehnten Muskels während

Willküraktivierung stärker ist als ohne Dehnung ( Sahrmann und

Norton 1977; Stewart et al. 1981 ).


Elektromyographische Aktivität des M. deltoideus und des M.

pectoralis major während vier verschiedener PNF-

Bewegungsmuster zeigte, dass der Grad der Aktivierung deutlich

von der Position distal gelegener Gelenke, und damit vom

Dehnungswiderstand der auf dieses Gelenk wirkenden Muskeln

abhängt (Sullivan u. Portney 1980).


Diese Studien belegen die Effizienz der Verwendung von

„Muskelketten" (PNF-Terminus) für die Irradiation von

Aktivierungseffekten, welche die Grundlage der PNF-Methode

bilden (Hummelsheim 1998).


3. Die Vojta-Methode

- kommt vorwiegend im Kindesalter zur Anwendung

- Schwerpunkt in der Behandlung von Kindern mit gestörter

motorischer Entwicklung (Vojta und Peters 1992)

- Therapie von Patienten mit Querschnittslähmungen (Laufens et al.

1995)


- verwendet frühkindlich vorkommende typische Reflexmuster, um

darauf aufbauend verloren gegangene motorische Funktionen zu

aktivieren

- aus bestimmten Ausgangslagen werden an definierten

Körperzonen, typischerweise an Extremitäten oder Rumpf, kutane

oder Muskeldehnungsreize gesetzt

- dadurch sollen Haltungsänderungen oder Bewegungen ausgelöst

werden, die dem Grundmuster des „Reflexkriechens" oder

„Reflexumdrehens" entnommen sind


Dabei wird davon ausgegangen, dass diese motorischen

Grundmuster genetisch im Zentralnervensystem jedes Menschen

programmiert sind.

In der Rehabilitation von Patienten mit zentral bedingten

sensomotorischen Defiziten sollen der Erwerb oder Wiedererwerb

motorischer Fertigkeiten auf diesen Grundmustern aufbauen.


Neurophysiologisch postuliert Vojta:

- motorische Grundmuster sind auf mehreren Ebenen des

Zentralnervensystems, unter anderem auch spinal, repräsentiert

- über aktivierende oder hemmende Einflüsse aus subkortikalen

Zentren und spinalen Interneuronensystemen sollen dann die

strukturell präformierten supraspinalen oder spinalen

Reflexmechanismen ausgelöst und für motorische Aufgaben

sinnvoll eingesetzt werden.


4. Die Brunnstrom-Methode

Anwendung zentraler Fazilitationstechniken, die über strukturell

und physiologisch präformierte intra- und interhemisphärische

Verbindungen sowie über bilaterale neuronale Schaltkreise

wirksam werden sollen (Brunnstrom 1970).


- Patient wird aufgefordert, die gelähmte Extremität zu bewegen,

während er gleichzeitig kontralateral symmetrisch gegen

mechanischen Widerstand kontrahiert

- gegebenenfalls werden auch ipsilaterale proximale Bewegungen

initiiert

- dabei werden zunächst durch Irradiationseffekte bei der Mehrzahl

der Patienten grobe synergistische Massenbewegungen der

paretischen Extremität ausgelöst


- dies ist insbesondere bei Patienten mit hochgradigen oder

vollständigen Lähmungen erwünscht

- durch Maximalinnervation gegen Widerstand in zu plegischen

Muskelgruppen kontralateralen Muskelgruppen konnte tatsächlich

eine deutliche Fazilitation motorisch evozierter Potenziale erzielt

werden (Hummelsheim et al. 1995).


- nachdem Massenbewegungen ausgelöst werden konnten werden

lokalisierte phasische Haut- oder Muskelreize appliziert, um die

Aktivierung individueller Muskeln zu erleichtern

- Patient wird aufgefordert, der Bewegung Aufmerksamkeit

zuzuwenden.

Nachteil der Methode:

- nicht geeignet zur Minderung einer unerwünschten Spastizität

- Begünstigt das Auftreten unerwünschter assoziierter Bewegungen


4. Die Rood-Methode

Methode nutzt die Anwendung umschriebener, oberflächlicher

thermischer und/oder mechanischer Stimulationen, um die

Motoneurone für die darunter gelegene Muskulatur exzitatorisch zu

beeinflussen (Rood 1956).

- kurz dauernde, punktförmige Kältereizung

- bürsten der Haut


Da bei mechanischer Hautreizung die Propriozeptoren der

unterliegenden Muskulatur regelmäßig miterregt werden, kann der

Gesamteffekt der oberflächlichen Reizapplikation durchaus

deutlich fazilitatorisch sein. Die von Rood in unmittelbarem

Anschluss an die Hautstimulation empfohlenen kurzen, phasischen

Muskeldehnungen bedeuten regelmäßig einen wirksamen

Fazilitationsreiz.


II. Störungen der Sensibilität und Wahrnehmung

Für die funktionelle Erholung sensomotorischer Defizite ist es von

entscheidender Bedeutung, in welchem Grad die Wahrnehmung

sensibler Qualitäten gestört ist.


Aszendierende sensible Bahnen sind auf mehreren Ebenen des

Zentralnervensystems mit der motorischen Efferenz vernetzt.

- formale Sensibilitätsminderungen

- gestörte Interpretation der sensiblen Afferenz


Die wichtigsten Therapieansätze sind:

1. Traditionelles Sensibilitätstraining

2. Die Affolter-Methode

3. Die Perfetti-Methode

4. Erzwungener Gebrauch


1. Traditionelles Sensibilitätstraining

Wurde für Patienten entwickelt, die nach einer zentralnervösen

Schädigung eine Sensibilitätsminderung in einer umschriebenen

Körperregion aufwiesen.


- unterschiedliche Reizmodalitäten

- Reizstärke in der Nähe der individuellen Wahrnehmungsschwelle

- Aufmerksamkeitsniveau des Patienten wird erhöht

- motivationsfördernd gegenüber stereotyper Verabreichung weit

überschwelliger Reize


2. Die Affolter-Methode

- Interaktion mit der Umgebung ist für jede sinnvolle Bewegung oder

Handlung erforderlich

- bevor diese sinnvoll durch- und zu Ende geführt werden kann, die

Bedingungen der Umgebung wahrgenommen und die Bewegungs-

oder Handlungsplanung an diese angepasst werden muss


Das Behandlungskonzept (Affolter 1983, 1987; Affolter und Stricker

1980):

- entstand aus der Beobachtung hirngeschädigter Kinder

- wurde in den letzten Jahren auf hirngeschädigte Erwachsene

übertragen

- Kernhypothese ist, dass die Betroffenen in ihrer Fähigkeit

beeinträchtigt sind, der Umgebung bewegungs- oder

handlungsrelevante Informationen zu entnehmen.


- wahrnehmungsgestörte Patienten explorieren unzureichend

- sammeln zu spärlich Informationen aus der Umwelt, um mit ihr

sinnvoll interagieren zu können

- die Kapazität der Informationsaufnahme und -verarbeitung zu

muss erweitert werden


Das „Spüren" anhand von Tätigkeiten des Alltags steht dabei im

Mittelpunkt des therapeutischen Geschehens.

- Alltagsbewegungen (Getränk einschenken, Tisch abwischen)

werden vom Therapeuten geführt

- Patient wird dazu angehalten, der geführten Bewegung möglichst

viel taktil / propriozeptive Information zu entnehmen.


- beide Körperseiten sollen möglichst auch simultan geführt werden

- um deren Zusammenspiel anzubahnen

- Patient kann die geführte Bewegung auch visuell oder auditiv

verfolgen

- von einer Ablenkung durch Ansprache ist jedoch abzusehen.


3. Die Perfetti-Methode

Im Behandlungskonzept von Perfetti (Perfetti 1981, 1986) spielt die

Aufnahme sensibler Informationen ebenfalls eine zentrale Rolle.

Sein Verfahren setzt einen Schwerpunkt in der Rehabilitation der

zentral paretischen Hand.


Grundidee:

- Patient erstellt neue Bewegungsprogramme

- ohne während des motorischen Lernens auf automatisierte

Bewegungen oder Synergien zurückzugreifen

- bei dem Bemühen, auf „alte" motorische Schablonen

zurückzugreifen, wird das Auftreten unerwünschter assoziierter

Reaktionen begünstigt


- Patient wird aufgefordert, während die Hand über verschiedene

Oberflächen oder Objekte geführt wird, die dabei aufgenommenen

sensiblen Informationen zu interpretieren.

- durch die dabei provozierte selektive Aufmerksamkeit kommt es

nur selten zu einer Tonuserhöhung

- oftmals wird sogar eine deutliche Reduktion der Tonusverhältnisse

beobachtet

- bereits die Hinwendung der Aufmerksamkeit auf die paretische

Extremität stellt einen potenten fazilitatorischen Stimulus dar


- Aufnahme sensibler Informationen unter Verzicht auf die

Verwendung „alter“ motorischer Schablonen hilft das Auftreten

unerwünschter assoziierter Reaktionen zu vermeiden

- Gleichzeitig wird die Bildung gänzlich neuer Bewegungs- und

Handlungsstrategien gefördert

- Anfänglich werden alle Bewegungen unter maximal möglicher

Mitwirkung des Patienten geführt, bis er diese schließlich

vollständig alleine ausführen kann

- Bewegungen bzw. Bewegungssegmente werden allmählich immer

komplexer gewählt


4. Erzwungener Gebrauch

In den ersten Wochen nach Eintritt der Hirnschädigung versuchen

die Betroffenen, die verlorene Funktion des paretischen Armes

durch verstärkten Gebrauch des nicht betroffenen Armes zu

kompensieren.


„gelernter Nichtgebrauch" („learned nonuse") (Taub 1980)

beschreibt, dass die Patienten in der frühen Phase nach Eintritt der

Hirnschädigung lernen, die meisten Verrichtungen des täglichen

Lebens mit dem gesunden Arm zu erledigen und später selbst bei

weitgehender Erholung der motorischen Funktion des betroffenen

Armes diesen nicht einzusetzen.


- besonders bei rechtshemisphärisch geschädigten Patienten

- durch Phänomene des motorischen Neglekts bzw. der motorischen

Extinktion weiter gefördert und unterhalten


Therapeutische Strategie (Ostendorf und Wolf 1981; Wolf et al.

1989):

- täglich während mehrerer Übungsphasen nur die betroffene

Gliedmaße zum Einsatz kommen zu lassen („erzwungener

Gebrauch").


Wolf et al. (1989):

- verwenden eine Unterarmschlinge, welche Hand und Finger der

gesunden Hand fixierte

- Die Schlinge wurde während des gesamten Tages, mit einer

Unterbrechung von 30 Minuten und während der Nachtstunden, für

einen Zeitraum von jeweils zwei Wochen getragen.

- Dabei zeigte sich bei 19 von 21 motorischen Testaufgaben eine

deutliche Verbesserung gegen Ende und nach der Phase des

„erzwungenen Gebrauchs" („forced use").


Erzwungener Gebrauch:

- effektiver fazilitierender Stimulus dar, indem die betroffene

Gliedmaße nachhaltig häufiger eingesetzt wird und gleichzeitig eine

deutliche sensible Stimulation erfährt

Vorlesung Rehabilitation Traditionelle Therapieverfahren in der Rehabilitation I.Störungen der...

Documents

Transcript of Vorlesung Rehabilitation Traditionelle Therapieverfahren in der Rehabilitation I.Störungen der...