Qualitätsbericht Rehabilitation 2014/2015

Qualitätsbericht Rehabilitation 2014/2015

Eine Klinik der m&i-Klinikgruppe Enzensberg

Mit uns neue Kräfte entdecken

Hopfen am See, im März 2016; Aufl age: 1.000

© m&i-Klinikgruppe EnzensbergAlle Rechte vorbehalten. Der Nachdruck, auch auszugsweise, ist nicht gestattet.Kein Teil der Veröffentlichung darf ohne schriftliche Genehmigung derm&i-Klinikgruppe Enzensberg veröffentlicht werden.

3

Qualitätsbericht Rehabilitation 2014/2015

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Inhalt Seite

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1 Die m&i-Fachklinik Enzensberg im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2 Orthopädie und Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.1 Leistungsspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.2 Behandlungserfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.3 Patientenzufriedenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3 Neurologie und Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18



3.3 Patientenzufriedenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.4 Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4 Psychosomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26



4.3 Patientenzufriedenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5 Geriatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

5.1 Leistungsspektrum und Schwerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

6 Service und Komfort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

A1 Allgemeine Klinikmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

A2 Personelle Ausstattungsmerkmale der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

A3 Diagnostische Ausstattungsmerkmale der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

A4 Therapeutisches Leistungsspektrum der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

A5 Räumliche Ausstattungsmerkmale der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Anhang B – Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

B1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

B2 Konzept des Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

B3 Verfahren der Qualitätsbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

B4 Qualitätsmanagement-Projekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Anhang C – Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

4 5

Vorwort

Wir freuen uns, den nun schon fünften Qualitäts-

bericht Rehabilitation der m&i-Fachklinik Enzens-

berg vorlegen zu können. Er gibt einen Überblick

über das Leistungsspektrum und die Versorgungs-

qualität unserer Klinik. Die Vorstellung des aktuel-

len Qualitätsberichts ist wie immer auch Anlass

für einen kurzen Rückblick:

■ Dr. med. Jürgen Lembke, Oberarzt der Abtei-

lung Orthopädie/Unfallchirurgie, hat im

Berichtszeitraum die Qualifi zierung „Kranken-

haushygiene“ als einer der ersten in Bayern

erfolgreich abgeschlossen.

■ Mit dem Mediziner Thomas Helmer konnte

zum 1. Juli 2015 ein Schmerzspezialist als lei-

tender Oberarzt des Interdisziplinären

Schmerzzentrums gewonnen werden. Er ist

mitverantwortlich für das integrierte Kopf-

schmerzzentrum.

■ Um die langen Wartezeiten bis zur Aufnahme

ins Interdisziplinäre Schmerzzentrum reduzie-

ren zu können, wurde die Bettenzahl (im Rah-

men der Gesamtbettenzahl) erhöht.

■ Durch den Bau eines Blockheizkraftwerkes wer-

den nicht nur Energiekosten eingespart, son-

dern es verringert sich auch der CO2-Ausstoß.

Im Berichtszeitraum wurde das Qualitätsmanage-

ment weiter verfestigt und die Rezertifi zierung im

Herbst 2014 erreicht. Dies gelang problemlos

durch den engagierten Einsatz vieler Mitarbeiter,

die mit Freude in der Einrichtung arbeiten und

sich in das Umfeld positiv eingebunden fühlen.

Darüber hinaus erfolgte gesondert die Rezertifi zie-

rung der Servicequalität durch die EXCON Servi-

ces GmbH, die erneut das Maximum von fünf

Sternen erbrachte.

Mit diesem fünften Qualitätsbericht Rehabilita-

tion möchten wir unsere Bemühungen um die

Gesundheit unserer Patienten mit Daten, Fakten

und Argumenten belegen. Dabei hoffen wir, dass

dies in verständlicher Form geschieht und auch

der nicht medizinische Leser einen fundierten

Einblick in die tägliche Arbeit der m&i-Fachklinik

Enzensberg erhält.

Heinz Dahlhaus

Hauptgeschäftsführerm&i-Klinikgruppe Enzensberg

Klaus Krotschek

Hauptgeschäftsführerm&i-Klinikgruppe Enzensberg

Hans Achatz

Kaufmännischer Direktorm&i-Fachklinik Enzensberg

Hopfen am See, im Februar 2016

76

ÜBERBLICK

Die m&i-Klinikgruppe

Enzensberg ist eine pri-

vatwirtschaftlich geführte

Unternehmensgruppe. Sie

betreibt in Deutschland

acht modern ausgestattete

Rehabilitationskliniken und

zwei ambulante Gesund-

heitszentren. Die Kliniken

führen die Indikations-

bereiche Orthopädie,

Neurologie sowie Innere

Medizin/Kardiologie im

Bereich der Rehabilitation,

aber auch Abteilungen

der Akutversorgung

sowie der Geriatrie. Das

Unternehmen beschäftigt

gegenwärtig ca. 3.300

Mitarbeiter.

FachklinikBad Heilbrunn

Rehabilitations-zentrumMünchen

GesundheitszentrumProVita Augsburg

FachklinikenHohenurachBad Urach

FachklinikHerzogenaurach

FachklinikBad Pyrmont

FachklinikBad Liebenstein

D E U T S C H L A N D

SCHLESWIG-HOLSTEIN

RHEINLAND-PFALZ

SAARLAND

BADEN-WÜRTTEMBERG

BAYERN

THÜRINGEN

SACHSEN

NORDRHEIN-WESTFALEN

BERLIN

BRANDENBURG

SACHSEN-ANHALT

MECKLENBURG-VORPOMMERN

HAMBURG

BREMEN

NIEDERSACHSEN

HESSEN

Parkland-KlinikBad Wildungen

Fachklinik EnzensbergHopfen am See

FachklinikIchenhausen

98

Die m&i-Fachklinik Enzensberg ist eine über das

Allgäu hinaus renommierte Rehabilitations- und

Akutklinik mit 420 Betten (300 Rehabilitations-

betten, 120 Akutbetten im Bereich der neurologi-

schen Frührehabilitation Phase B, der chronischen

Schmerzerkrankungen und konservativen Akut-

Orthopädie) im Verbund der m&i-Klinikgruppe

Enzensberg.

Die Klinik verfügt über die Reha-Fachbereiche

■ Orthopädie/Unfallchirurgie,

■ Neurologie und Innere Medizin,

■ Psychosomatik und

■ Geriatrie.

Dieses für eine Rehabilitationsfachklinik bundes-

weit einzigartige Behandlungsspektrum ermög-

licht die fachübergreifende Erstellung individu-

eller Behandlungskonzepte. Sie schaffen die

Grundlage für eine bestmögliche medizinisch-

therapeutische Wirksamkeit, um die Lebensquali-

tät der Patienten zu steigern und ihre Gesundheit

zu verbessern.

Die medizinisch-therapeutische Arbeit orientiert sich

zum einen an aktuellen wissenschaftlichen, medi-

zinischen, therapeutischen und pfl egerischen

Standards, zum anderen an der Zufriedenheit der

Patienten, Kooperationspartner und Mitarbeiter.

Interdisziplinäre Teams sorgen für individuelle

Betreuung. Zu den Teams zählen Fachärzte für

Orthopädie, Neurologie, Innere Medizin, Kar-

diologie, Chirurgie und Unfallchirurgie, Allge-

meinmedizin, Arbeitsmedizin, Physikalische

und Rehabilitative Medizin, Psychotherapie und

Ernährungsmedizin sowie Psychologen, Physio-

therapeuten, Masseure, Diplomsportlehrer, Ergo-

therapeuten, Sprachtherapeuten, Musik- und

Tanztherapeuten, Sozialberater, Pfl egefachkräfte,

Ernährungs- und Diabetesberater und schließlich

Mitarbeiter/innen in Hotellerie und Service.

Um die Qualität der Leistungen auf einem hohen

Niveau zu halten, werden im Rahmen des inter-

nen Qualitätsmanagements regelmäßig die Ar-

beitsabläufe, die Behandlungsergebnisse und die

Patientenzufriedenheit überprüft. Die m&i-Fach-

klinik Enzensberg stellt sich darüber hinaus auch

externer Qualitätssicherung durch die Kostenträ-

ger.

1 Die m&i-Fachklinik Enzensberg im Überblick

Leistungsspektrum

■ Stationäre Akutbehandlung in den Fach-

bereichen

■ Orthopädie (Kompetenzzentrum für

akuten Rückenschmerz)

■ Neurologie Phase B (Frührehabilitation)

■ Interdisziplinäres Schmerzzentrum

■ Stationäre Rehabilitationsbehandlung als

Anschlussheilbehandlung und Heilverfahren

in den Fachbereichen

■ Orthopädie/Unfallchirurgie

■ Neurologie Phase C und D

■ Innere Medizin (nur Heilverfahren)

■ Psychosomatik

■ Geriatrische Rehabilitation

■ Berufsgenossenschaftliche Stationäre

Weiterbehandlung der gesetzlichen Unfall-

versicherung (BGSW)

■ Reha/Case Management Support mit

Fahreignungszentrum Allgäu

■ Berg- und Höhenmedizin

■ Ambulante/Teilstationäre Rehabilitation in der

Orthopädie und Neurologie

■ Praxisbetriebe für Ergotherapie und Sprach-

therapie

■ Ambulantes Therapiezentrum mit Praxisbe-

trieb für Physiotherapie/Massage

■ Medizinisch-therapeutische Angebote zur

Prävention und Regeneration für Selbstzahler

(Enzensberg VITAL Wochen)

91,1 95,5 90,9 93,4 96,7 90,8 95,0 91,8 92,3 96,2

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

ärztliche Betreuung

Pflege Therapie Service und Komfort

Weiter-empfehlung

%

2013/2014 2014/2015 Ziel: 85%

Zufriedenheit in Prozent (mittlerer Anteil guter/sehr guter Urteile)

Basis der Berechnung: 3302 abgegebene Fragebögen 2013/2014 und 3339 Fragebögen 2014/2015.

� Abb. 1.1: Bewertung der Qualitätsbereiche und Weiterempfehlung 2014/2015

Leitlinien der m&i-Fachklinik Enzensberg kurzgefasst

■ Erfolg bedeutet für uns, neben der Patientenzufriedenheit auch objektive bestmögliche Behandlungs-

ergebnisse zu erreichen.

■ Die Mitarbeiter sind sich ihrer Verantwortung gegenüber den Patienten und dem Unternehmen

bewusst.

■ Die m&i-Fachklinik Enzensberg fordert und fördert die fachliche Qualifi kation ihrer Mitarbeiter.

■ Ein freundliches und harmonisches Betriebsklima ist uns sehr wichtig.

■ Qualität war und bleibt für uns mit all ihren Ausprägungen eines der obersten Unternehmensziele.

■ Wir pfl egen eine offene Informationspolitik nach innen und außen.

■ Meinungen, Ideen und Verbesserungsvorschläge unserer Mitarbeiter sind uns sehr wichtig.

■ Wissenschaftliches Arbeiten sowie wissenschaftliche Begleitforschungen sind erklärtes Unterneh-

mensziel.

1110

Die m&i-Fachklinik Enzensberg im Überblick

� Abb 1.1 zeigt einführend beispielhaft die fach-

übergreifenden internen Befragungsergebnisse

für das Berichtsjahr 2014/2015 bezogen auf die

wichtigsten Qualitätsbereiche („ärztliche Betreu-

ung“, „Pfl ege“, „Therapie“ sowie „Service und

Komfort“). Dargestellt ist jeweils die relative Häu-

fi gkeit „guter“/„sehr guter“ Urteile aus den Fragen

zu den genannten Qualitätsbereichen sowie der

Anteil derjenigen, die die Klinik weiterempfehlen

würden. Zum Vergleich sind die entsprechenden

Ergebnisse aus 2013/2014 dargestellt.

In allen Qualitätsbereichen wird das hoch gesteckte

Ziel von mindestens 85 Prozent guter oder sehr

guter Patientenurteile nicht nur erreicht, sondern

deutlich übertroffen. Im Rahmen der internen

Patientenbefragung gaben sogar 96,2 Prozent von

insgesamt 3.339 Beantwortern an, dass sie die Kli-

nik weiterempfehlen würden. Zudem zeigt sich

im Vergleich zum Vorjahr eine hohe Stabilität der

Ergebnisse.

Die einzelnen medizinisch-therapeutischen Abtei-

lungen und ihre „Zeugnisse“ aus der internen und

externen Qualitätssicherung sind in den nächsten

Kapiteln ausführlich dargestellt.

Hauptverantwortlich für die Qualität der Versor-

gungs- und Dienstleistungen ist die Klinikleitung,

die aus den Geschäftsführern, dem Kaufmänni-

schen Direktor und den Chefärzten besteht.

Die Leitlinie für die Arbeit aller Klinikmitarbei-

ter, die ausführlich im Anhang wiedergegeben ist

(siehe B1-1), beinhaltet die im Schaubild auf der

linken Seite zusammengefassten Kerngedanken.

PflegedienstSilvia Standfest

HauptgeschäftsführungHeinz DahlhausKlaus Krotschek

Medizin

OrthopädieCA Dr.

Christian Kranemann

Neurologie/Geriatrie/

Innere MedizinCA Dr. Ulrich Steller

Kaufmännische DirektionHans Achatz

InterdisziplinäresSchmerzzentrum

CA Dr. Klaus Klimczyk

PsychosomatikCÄ Dr.Astrid Werner

PhysiotherapieKatja Wiedhopf

� Organigramm der m&i-Fachklinik Enzensberg

1312

ORTHOPÄDIE UNDUNFALLCHIRURGIE

Orthopädie/Unfallchirurgie

Betten 135

Patienten, stationär* 2443

Patienten, ambulant 492

Ärzte, Anzahl 13

Pfl egekräfte, Anzahl 15

Therapeuten fachübergreifend (siehe Anhang)

Rang ICD-10* Kurzbeschreibung Fallzahl

1 M51 Sonstige Bandscheibenschäden 567

2 M16 Koxarthrose (Arthrose des Hüftgelenkes) 203

3 M17 Gonarthrose (Arthrose des Kniegelenkes) 180

3 M54 Rückenschmerzen 180

5 M50 Zervikale (den Hals(teil) betreffende) Bandscheibenschäden 153

6 M48 Sonstige Spondylopathien (degenerative Wirbelsäulenerkrankungen) 117

7 M47 Spondylose (degenerative Wirbelsäulenerkrankung) 114

8 M75 Schulterläsionen (Schulterverletzungen) 103

9 S82Fraktur (Bruch) des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprungge-

lenkes67

10 S72 Fraktur des Femurs (Bruch des Oberschenkelsknochens) 63

� Tab. 2.1: Kennzahlen-Übersicht (2014/2015)

� Tab. 2.2: Die häufi gsten Hauptdiagnosen der Abt. Orthopädie 2014/2015

* Diagnosen-Schlüssel der internationalen statistischen Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision

* ohne Gesundheitswochen

1514

Chefarzt:

Dr. med. Christian Kranemann

Facharzt für Orthopädie

Facharzt für Physikalische und

Rehabilitative Medizin

2.1 Leistungsspektrum

Die Fachabteilung für Orthopädie und Unfallchi-

rurgie leistet stationäre Nachbehandlung bei Ver-

letzungen und Operationen im Bereich der Hal-

tungs- und Bewegungsorgane, nach künstlichem

Gelenkersatz, nach Beinamputationen sowie nach

Wirbelsäulen- und Bandscheibenoperationen.

Die unfallchirurgische Rehabilitation leistet die

weiterführende stationäre Behandlung nach Un-

fällen mit Verletzungen am Bewegungsapparat

und nach großen Weichteildefekten mit plas-

tischen Ersatzoperationen. Schwerpunktmäßig

behandelt werden Patienten mit Zuständen nach

komplexen Osteosyntheseverfahren mit erhebli-

cher Beeinträchtigung der Stand- und Gehfähig-

keit sowie anhaltender Koordinationsstörung.

Mit physikalischer und rehabilitativer

Medizin werden behandelt:

■ degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule

und der Gelenke

■ funktionelle Störungen

■ strukturelle Aufbaustörungen des Skelett-

systems

■ rheumatologische Krankheitsbilder

■ Sportverletzungen und Freizeitunfälle im

Bereich des Hüft-, Knie- und Schultergelenks,

konservativ und nach operativer Versorgung

■ Gliedmaßen- und Defektverletzungen mit

myoplastischen Ersatzoperationen und protra-

hierten Funktionsstörungen

■ Kombinationsverletzungen mit Beteiligung

der Wirbelsäule, des Bauch-Becken-Raumes

und Schädel-Hirn-Traumata der Schweregrade

I und II

■ Gelenkersatz-Operation als Traumafolge

■ Polytraumen

2 Orthopädie und Unfallchirurgie

Therapeutische Möglichkeiten

Die Klinik hält alle für eine moderne orthopä-

disch-medizinische Rehabilitation relevanten dia-

gnostischen und therapeutischen Verfahren vor

(siehe Anhang).

Wesentliche Therapiebausteine sind:

■ Schmerztherapie

■ Injektions- und Infi ltrationstherapie, Thermo-

koagulation

■ Manuelle Medizin

■ Osteopathie

■ Akupunktur

■ Naturheilverfahren

■ Physikalische Medizin

■ multimodale inter- und multidisziplinäre

Behandlungsprogramme

■ modernes Wundmanagement

■ sozialmedizinische Beurteilung und Begutach-

tung

■ Prothesenversorgung

■ strukturierte Schulungsprogramme

■ Physikalische Therapie/Physiotherapie

■ Sporttherapie

■ Ergotherapie

■ Gehschule für Beinamputierte

� Abb. 2.1: Behandlungserfolg der orthopädischen Rehabilitation aus Patientensicht Patientenurteil (DRV-Bericht 2015)

� Abb. 2.2: Zufriedenheit der Patienten mit der orthopädischen Rehabilitation (DRV-Bericht 2015)

0 20 40 60 80 100

Reha-Erfolg insgesamt

… der körperlichen Beschwerden

... des gesundheitsförderlichen Verhaltens

... der Leistungsfähigkeit (Beruf, Freizeit, Alltag)

… der psychsomatischen Beschwerden

... des Gesundheitszustandes

Prozent

Fachklinik Enzensberg Vergleichsgruppe Reha-bedingte Verbesserung ...

1 2 3 4 5

... der Reha insgesamt

… den Verhaltensempfehlungen

... der Vorbereitung auf die Zeit danach

… den Einrichtungsangeboten

… der Reha-Planung und Abstimmung

... den Beratungen

... den Schulungen und Vorträgen

… den Behandlungen

… der psychologischen Betreuung

… der pflegerischen Betreuung

... der ärztlichen Betreuung

Fachklinik Enzensberg Vergleichsgruppe

sehr gut

schlecht

Zufriedenheit mit ...

*

* Das Ergebnis der m&i-Fachklinik Enzensberg ist statistisch signifikant besser als das der Vergleichsgruppe.

*

* *

*

*

1716

Fachbereich Orthopädie und Unfallchirurgie

Bei der Einschätzung des Behandlungserfolges aus

Patientensicht im Rahmen der jüngsten Befragung

durch die Deutsche Rentenversicherung erzielt

die orthopädische Abteilung der m&i-Fachklinik

Enzensberg gute Ergebnisse, welche die der Ver-

gleichsgruppe in allen Einzelbereichen übertref-

fen (� Abb. 2.1). Im Gesamtergebnis „subjektiver

Behandlungserfolg“ schneidet die Klinik mit 69,6

von 100 möglichen Qualitätspunkten ähnlich

wie die Vergleichsgruppe mit 71,3 Qualitätspunk-

ten (Berichtszeitraum August 2013 bis Juli 2014).

Aus der m&i-Fachklinik Enzensberg, Fachbereich

Orthopädie, haben sich 125 Patienten beteiligt. In

der von der Deutschen Rentenversicherung gebil-

deten Vergleichsgruppe orthopädischer Reha-Ein-

richtungen befi nden sich insgesamt 31.529 Pati-

enten aus 251 Einrichtungen.

Auch die Einschätzung der subjektiv empfunde-

nen „Hilfe durch die Rehabilitation“ ergibt ein

positives Bild, wie die klinikeigene Patienten-

befragung für den Berichtszeitraum 2014/2015

zeigt. In zwei von vier Zielbereichen – Linde-

rung der Beschwerden (95,4 Prozent), Zunahme

der Leistungsfähigkeit (92,1 Prozent) – berichten

über 90 Prozent der Patienten bereits kurz vor

Entlassung, dass die Reha „sehr“ oder zumindest

„etwas“ geholfen habe. In den anderen Bereichen

liegt das Ergebnis nur knapp darunter (Verbesse-

rung des seelischen Wohlbefi ndes: 89,2 Prozent;

Vorbereitung auf den Alltag: 87,7 Prozent). Die-

ser Einschätzung liegen die Fragebögen von 1404

orthopädischen Patienten für den Berichtszeit-

raum 2014/2015 zugrunde.

Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung

sind sehr positiv: Bei den Fragen zur Zufrieden-

heit mit der Rehabilitation im Rahmen der Befra-

gung durch die Deutsche Rentenversicherung

erzielt die orthopädische Abteilung der m&i-Fach-

klinik Enzensberg mit 80,8 Qualitätspunkten ein

gutesErgebnis, welches das der Vergleichsgruppe

(71,4 Qualitätspunkte) deutlich übertrifft. In acht

Einzelbereichen fallen die Durchschnittsnoten

besser aus als die der Vergleichsgruppe, in sechs

Bereichen werden diese positiven Abweichungen

als statistisch bedeutsam, d. h. signifi kant aus-

gewiesen (� Abb. 2.2). Aus 251 orthopädischen

Reha-Einrichtungen wurden insgesamt 31.529

Rehabilitanden befragt, darunter 125 aus der m&i-

Fachklinik Enzensberg. Die Befragten hatten ihre

Reha zwischen August 2013 und Juli 2014 abge-

schlossen. Der hier zitierte Bericht über die Ergeb-

nisse der Befragung wurde im November 2015 an

die m&i-Fachklinik Enzensberg verschickt.

Auch die Ergebnisse der regelmäßigen klinikei-

genen Befragung der Patienten bei Entlassung

für den Zeitraum Juli 2014 bis Juni 2015 fallen

sehr gut aus. In vier von fünf abgefragten Qua-

litätsbereichen („Ärztliche Betreuung“, „Pfl ege“,

„Behandlungen“ und „Organisation“) wurde das

selbst gesetzte Ziel von mindestens 85 Prozent

übertroffen, dies zumeist deutlich und im fünf-

ten Bereich (Beratung, Schulung, Vorträge) mit 83

Prozent nur knapp verfehlt.

2.2 Behandlungserfolg

2.3 Patientenzufriedenheit

1918

NEUROLOGIE UNDINNERE MEDIZIN

Rang ICD-10* Kurzbeschreibung Fallzahl

1 I63 Hirninfarkt (Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn) 599

2 S06 Schädel-Hirn-Trauma (Verletzung des Schädels mit Hirnbeteiligung) 137

3 G35Multiple Sklerose (MS, chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen

Nervensystems)84

4 I61 Intrazerebrale Blutung (Schlaganfall durch Hirnblutung) 79

5 I60Subarachnoidalblutung (Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und

Nervenwasserräume)40

6 G20 Primäres Parkinson-Syndrom 33

6 G62Sonstige Polyneuropathien (entzündliche Erkrankungen des peripheren

Nervensystems)33

8 C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 30

8 D32 Gutartige Neubildung der Meningen (Hirn- und Rückenmarkshäute) 30

10 G82Paraplegie und Tetraplegie (Querschnittlähmung und Lähmung aller vier

Extremitäten)27


� Tab. 3.2: Die häufi gsten Hauptdiagnosen der Abteilung Neurologie 2014/2015 (Phasen C und D)

* Diagnosen-Schlüssel der internationalen statistischen Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision

Neurologie/Innere Medizin

Betten 80


Patienten, ambulant 8

Ärzte, Anzahl 9

Pfl egekräfte, Anzahl 35

Therapeuten fachübergreifend (siehe Anhang)

* ohne Gesundheitswochen

2120

Chefarzt:

Dr. med. Ulrich Steller

Facharzt für Neurologie und Psychiatrie


Auf der Grundlage aktueller Leitlinien werden

Patienten mit allen neurologischen Diagnosen

behandelt. Folgende Schwerpunkte sind zu nen-

nen:

■ Schlaganfälle, zerebrale Blutungen

■ Zustände nach Subarachnoidalblutung (SAB)

■ Zustände nach Operationen am Gehirn und

Rückenmark

■ Schädel-Hirn-Traumen (SHT), Rückenmarks-

verletzungen

■ Entzündliche Erkrankungen des Nerven-

systems (MS)

■ Erkrankungen des extrapyramidalmotorischen

Systems (Parkinson) und des peripheren Ner-

vensystems (PNP)

■ Muskel- und Motoneuronerkrankungen

■ Anfallserkrankungen

Spezielle Therapieschwerpunkte

■ Behandlung zentraler Sprachstörungen auf

einer Aphasiestation

■ Spastikbehandlung, Botulinumtoxin-Therapie

■ Behandlung neuropsychologischer Störungen

■ Frührehabilitation: Phase B-Station

Für neurologische Patienten mit höherer Pfl ege-

bedürftigkeit, Lähmungen, Schluck-, Orientie-

rungs- und Sprachstörungen werden spezielle Be-

handlungsplätze (akutmedizinisch) in einem in-

tensiv-medizinischen Überwachungsbereich (Mo-

nitoring, Sauerstoffversorgung, Kreislaufüberwa-

chung, Sondenernährung) vorgehalten.

Medizinische Maßnahmen

■ Einleitung und Überprüfung der Rezidiv- prophylaxe

■ gezielte medikamentöse Maßnahmen zur Förderung von Regenerations- und Reor- ganisationsprozessen des Nervensystems

■ spezifi sche Schmerztherapie

■ Kontrolle und Behandlung von Risikofak-

toren

■ spezielle Pharmakotherapie von Komplikati- onen (z. B. Epilepsie, Bewegungsstörungen, Depression und anderen psychischen

Störungen)

■ Botulinumtoxin-Behandlung bei Spastik

Die Klinik hält alle für eine moderne neurolo-gisch-medizinische Rehabilitation relevanten dia-gnostischen Verfahren vor (siehe Anhang).

3 Neurologie und Innere Medizin

� Abb. 3.1: Behandlungserfolg der neurologischen Rehabilitation aus Patientensicht (DRV-Bericht 2015)

� Abb. 3.2: Zufriedenheit der Patienten mit der neurologischen Rehabilitation (DRV-Bericht 2015)

0 20 40 60 80 100

Reha-Erfolg insgesamt

… der körperlichen Beschwerden

... des gesundheitsförderlichen Verhaltens

... der Leistungsfähigkeit (Beruf, Freizeit, Alltag)

... der psychosomatischen Beschwerden

... des Gesundheitszustandes

Qualitätspunkte

Fachklinik Enzensberg Vergleichsgruppe Reha-bedingte Verbesserung ...

1 2 3 4 5

... der Reha insgesamt

… den Verhaltensempfehlungen

... der Vorbereitung auf die Zeit danach

… den Einrichtungsangeboten

... der Reha-Planung und Abstimmung

... den Beratungen

... den Schulungen und Vorträgen

… den Behandlungen

… der psychologischen Betreuung

... der pflegerischen Betreuung

... der ärztlichen Betreuung


sehr gut

schlecht

Zufriedenheit mit ...

* Das Ergebnis der m&i-Fachklinik Enzensberg ist statistisch signifikant besser als das der Vergleichsgruppe.

*

2322

Fachbereich Neurologie und Innere Medizin


Bei der Einschätzung des Behandlungserfolges aus Patientensicht im Rahmen der jüngsten Befra-gung durch die Deutsche Rentenversicherung erzielt die neurologische Abteilung der m&i-Fachklinik Enzensberg insgesamt ein gutes Ergeb-nis, das in fünf von sechs Kategorien über dem der Vergleichsgruppe liegt (� Abb. 3.1). Dies sind die Reha-bedingten Verbesserungen des allgemei-nen Gesundheitszustandes, der Leistungsfähig-keit, des gesundheitsförderlichen Verhaltens, der körperlichen Beschwerden sowie der Reha-Erfolg aus Patientensicht insgesamt. Im adjustierten Gesamtergebnis schneidet die Klinik mit 69,0 Qualitätspunkten besser ab als die Vergleichs-gruppe mit 62,9 Qualitätspunkten (Berichtszeit-raum August 2013 bis Juli 2014). Aus der m&i-Fachklinik Enzensberg, Abteilung Neurologie, hatten sich 66 Patienten beteiligt. In der von der

Deutschen Rentenversicherung gebildeten Ver-gleichsgruppe neurologischer Reha-Einrichtun-gen befanden sich insgesamt 6.133 Patienten aus 66 Einrichtungen.

Aus der klinikeigenen Patientenbefragung für das Berichtsjahr 2014/2015 liegen die Fragebögen von 661 Patienten aus der Abteilung „Neurologie“ vor. Die Einschätzung der subjektiv empfundenen „Hilfe durch die Rehabilitation“ ergibt dabei ein positives Bild. In allen vier Zielbereichen (Linde-rung der Beschwerden, Zunahme der Leistungs-fähigkeit, Verbesserung des seelischen Wohlbe-fi ndens, Vorbereitung auf den Alltag) berichten über 85 Prozent der Patienten bereits kurz vor Entlassung, dass die Reha „sehr“ oder zumindest „etwas“ geholfen habe.

Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung

fallen positiv aus: Bei den Fragen zur Zufrieden-

heit mit der Rehabilitation im Rahmen der Befra-

gung durch die Deutsche Rentenversicherung

erzielt die Abteilung „Neurologie“ der m&i-Fach-

klinik Enzensberg mit 73,5 Qualitätspunkten ein

besseres Ergebnis als der Durchschnitt aller geprüf-

ten 66 neurologischen Reha-Einrichtungen mit

69,6 Qualitätspunkten. In sechs von 10 Einzelbe-

reichen und in der Zufriedenheit mit der neurolo-

gischen Reha insgesamt fallen die Durchschnitts-

noten besser aus als die der Vergleichsgruppe, für

den Bereich der Pfl ege wird diese positive Abwei-

chung als statistisch bedeutsam, d. h. signifi kant

ausgewiesen (� Abb. 3.2). Insgesamt wurden

6.133 Rehabilitanden befragt, darunter 66 aus der

m&i-Fachklinik Enzensberg. Die Befragten hatten

ihre Reha zwischen August 2013 und Juli 2014

abgeschlossen. Der hier zitierte Bericht über die

Ergebnisse der Befragung wurde im November

2015 an die m&i-Fachklinik Enzensberg ver-

schickt.

Die Ergebnisse der regelmäßigen klinikeigenen

Befragung der neurologischen Rehabilitanden bei

Entlassung für das Berichtsjahr 2014/2015 fallen

ebenfalls gut aus, wie die hohen Anteile zufriede-

ner Patienten zeigen. In den Qualitätsbereichen

„Ärztliche Betreuung“, „Pfl ege“, „Behandlungen“

und „Organisation“ wurde das selbst gesetzte Ziel

von mindestens 85 Prozent guter oder sehr guter

Patientenurteile übertroffen, im Bereich „Vor-

träge/Schulungen“ nur knapp verfehlt.


2524

Die Innere Abteilung der m&i-Fachklinik Enzens-

berg ist organisatorisch der Abteilung für Neuro-

logie angegliedert. Die fachliche Leitung erfolgt

durch einen Internisten mit Schwerpunkt Kardio-

logie, der zugleich Facharzt für Physikalische und

Rehabilitative Medizin ist und die Funktion eines

leitenden Oberarztes innehat.

Schwerpunkt des Bereichs Innere Medizin ist die

konsiliarische Betreuung von Patienten der ande-

ren Indikationsbereiche. Infolge der zunehmen-

den Multimorbidität der Patienten insbesondere

im Bereich Anschluss-Rehabilitation und Akut-

versorgung treten immer häufi ger internistische

Fragestellungen auf. Dabei dominieren Herz-Kreis-

lauf-Erkrankungen (Herzinsuffi zienz, Zustand

nach Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Blut-

hochdruck), gefolgt von Gefäßerkrankungen

(Durchblutungsstörungen, Thrombosen) und

Stoffwechselleiden (insbesondere Diabetes melli-

tus). In vielen Fällen ist die internistische Diagnos-

tik Voraussetzung für die Planung der Rehabilitati-

onsbehandlung, beispielsweise bei der Festlegung

der kardialen Belastbarkeit, dem Ausschluss von

Thrombosen oder beim Umsetzen der Medikation

vor orthopädischen Interventionen. Dabei erfolgt

stets eine enge Abstimmung zwischen den Ärzten

der jeweiligen Abteilung und dem Internisten,

von der insbesondere multimorbide, d. h. an meh-

reren Krankheiten leidende, Patienten profi tieren.

Im Berichtsjahr 2014/2015 wurde bei ca. 3.000

Patienten eine begleitende internistische Diagnos-

tik vorgenommen.

Stehen internistische Leiden im Vordergrund

(Erkrankungen von Herz- und Keislauf, Stoff-

wechselstörungen, psychovegetative Erschöp-

fungszustände), können Patienten in Einzelfällen

im Rahmen von Anschlussheilbehandlungen und

internistischen Heilverfahren in der m&i-Fach-

klinik Enzensberg behandelt werden. Hier ist in

jedem Fall eine vorherige Absprache des behan-

delnden Arztes und des Patienten mit dem leiten-

den Internisten der m&i-Fachklinik Enzensberg

erforderlich, um zu klären, ob die Voraussetzun-

gen für eine erfolgreiche Heilbehandlung gegeben

sind.

3.4 Innere Medizin

2726

PSYCHOSOMATIK

Psychosomatik

Betten 40


Patienten, ambulant -

Ärzte, Anzahl 2

Psychologische Psychotherapeuten 2

Diplompsychologen 1

Pfl egekräfte 3

Physio-/Sporttherapeuten u. a. fachübergreifend (siehe Anhang)

Rang ICD-101 Kurzbeschreibung Fallzahl

1 F45

Somatoforme Störungen (körperliche Beschwerden bezeichnet, die sich

nicht oder nicht hinreichend auf eine organische Erkrankung zurückfüh-

ren lassen)

72

2 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 70

3 F33 Rezidivierende (wiederkehrende) depressive Störung 59

4 F32 Depressive Episode 48

5 F41 Andere Angststörungen 9


� Tab. 4.2: Die häufi gsten Hauptdiagnosen der Psychosomatik 2014/2015

1 Diagnosen-Schlüssel der internationalen statistischen Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision

1 ohne Gesundheitswochen

2928

Chefärztin:

Dr. med. Astrid Werner

Fachärztin für Innere Medizin,

Psychotherapie, Ernährungsmedizin


Die m&i-Fachklinik Enzensberg behandelt in der Abteilung Psychosomatik schwerpunktmäßig folgende

Krankheitsbilder:

■ depressive und dysthyme Störungen

■ Angst- und Panikstörungen

■ Anpassungsstörungen und Reaktionen auf

schwere Belastungen (posttraumatische

Belastungsstörung)

■ somatoforme Störungen mit psychovegeta-

tiven und funktionellen körperlichen

Beschwerden; z. B. funktionelle Magen-

Darm-Beschwerden, funktionelle Herz-

Kreislauf-Beschwerden, Chronic Fatigue

Syndrom

■ Schmerzsyndrome mit hohen psychischen

Anteilen wie z. B. chronische Rücken- und

Gelenkschmerzen, Migräne und Spannungs-

kopfschmerzen, Ganzkörperschmerz

■ Verhaltensauffälligkeiten und Verhaltens-

probleme bei körperlichen Erkrankungen

wie schwer einstellbare essentielle arterielle

Hypertonie, Adipositas, Fettstoffwechselstö-

rung, Diabetes mellitus

■ Stresssyndrome

■ Burn-out-Syndrome

■ nichtorganische Schlafstörungen

■ Mobbing-Probleme

■ Konfl iktreaktionen

■ Verarbeitung schwieriger Lebenssituationen

(z. B. Trauer/Krankheit)

■ ärztliche Untersuchung

■ psychologische Untersuchung

■ psychologische Testdiagnostik

■ funktionelle Diagnostik durch die

Bewegungs- und Physiotherapeuten

■ Ruhe-EKG (Elektrokardiographie)

■ Laborscreening

Die Standarddiagnostik für jeden Patienten umfasst:

4 Psychosomatik

� Abb. 4.1: Bewertung der therapeutischen Versorgung – Psychosomatik (DRV-Bericht 2015)

� Abb. 4.2: Bewertung der Behandlung/Betreuung in der Psychosomatik – 2014/2015

95,3 95,5 95,5 95,4 93,9 80,8

88,8 87,8

0

20

40

60

80

100

Leistungsverteilung (verwendete

Therapiebereiche)

Leistungsmenge (Leistungen pro

Woche)

Leistungsdauer (Stunden pro Woche)

therapeutische Versorgung insgesamt

Qu

ali

täts

pu

nk

te


93

85

88

95

90

0 20 40 60 80 100

Organisation/Abläufe

Beratung, Schulung, Vorträge

Behandlungen

Pflege

Ärztliche Betreuung

Prozent

Zufriedenheit in Prozent (Anteil guter/sehr guter Urteile)

31

Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten

Weitere diagnostische Möglichkeiten an der m&i-

Fachklinik Enzensberg werden je nach Indikation

genutzt, z. B.:

■ großes klinisches Labor

■ internistische Funktionsdiagnostik

■ orthopädische und sportmedizinische Diag-

nostik

■ neurologische Diagnostik

■ neuropsychologische Diagnostik

Zu den Therapiebausteinen gehören:

■ Gruppenpsychotherapie

■ psychotherapeutische Einzelgespräche

■ ärztliche Sprechstunde

■ Sport- und Bewegungstherapie

■ Einzelphysiotherapie

■ Entspannungstraining mit Progressiver Mus-

kelrelaxation nach Jacobsen, Meditation und

Achtsamskeitübungen

■ kreatives Malen

■ Musiktherapie

Fachbereich Psychosomatik

30



Die Einschätzung der subjektiv empfundenen

„Hilfe durch die Rehabilitation“ ergibt ein posi-

tives Bild, wie die klinikeigene Patientenbefra-

gung für den Berichtszeitraum 2014/2015 zeigt.

In drei von vier Zielbereichen – Linderung der

Beschwerden, Zunahme der Leistungsfähigkeit,

Verbesserung des seelischen Wohlbefi ndens –

berichten deutlich über 80 Prozent der Patienten

bereits kurz vor Entlassung, dass die Reha „sehr“

oder zumindest „etwas“ geholfen habe, im vier-

ten Bereich (Vorbereitung auf den Alltag) sind es

75 Prozent. Dieser Einschätzung liegen die Frage-

bögen von 205 psychosomatischen Patienten für

den Berichtszeitraum 2014/2015 zugrunde.

Grundlage für dieses positive Ergebnis dürfte die

gute therapeutische Versorgung der Patienten in

der Abteilung Psychosomatik der m&i-Fachklinik

Enzensberg sein. So erzielt die Fachklinik in den

Teilbereichen Leistungsmenge, Leistungsdauer

und Leistungsverteilung sowie in der „Therapeu-

tischen Versorgung“ insgesamt mit 95,4 von 100

möglichen Qualitätspunkten ein weit überdurch-

schnittliches Ergebnis, wie Abb. 4.1 zeigt.

Auch die Ergebnisse der regelmäßigen klinikeige-

nen Befragung der Patienten bei Entlassung fallen

für den Berichtszeitraum 2014/2015 gut bis sehr

gut aus. In allen Qualitätsbereichen „ärztliche

Betreuung“, „Pfl ege“, „Behandlungen“, „Bera-

tung, Schulung Vorträge“ und „Organisation“

wurde das selbst gesetzte Ziel von mindestens

85 Prozent guter oder sehr guter Patientenurteile

erreicht, in den Bereichen „ärztliche Betreuung“,

„Pfl ege“ und „Organisation“ sogar deutlich über-

troffen.

GERIATRIE

3332

Chefarzt:

Dr. med. Ulrich Steller

Facharzt für Neurologie und Psychiatrie

Es werden ältere Patienten mit folgenden Diagno-

sen behandelt:

5.1 Leistungsspektrum und Schwerpunkte

■ verzögerte Rekonvaleszenz nach operativen

Eingriffen im muskuloskelettalen Bereich

■ gefäßbedingte Gehirnfunktionsstörungen

(u. a. Schlaganfall)

■ chronische Erkrankungen oder Behinderun-

gen, die die Selbstständigkeit im Alter

gefährden

■ Funktionsstörungen und diabetische Spät-

folgen

Behandlungsziele sind:

■ Vermeidung von Pfl egebedürftigkeit

■ Feststellen des Rehabilitationspotenzials

■ Erlangen/Erhalt größtmöglicher Selbstständig-

keit mit Rückkehr ins gewohnte soziale

Umfeld

■ Verbesserung der Mobilität

■ Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit

5 Geriatrie

Diagnostische Möglichkeiten:

Die Basisdiagnostik beinhaltet neben einem geri-

atrischen Assessment EKG (Elektrokardiogramm)

und einem Laborscreening (umfassende Durch-

untersuchung durch Erhebung bestimmter Labor-

werte): Blutbild, GPT (Glutamat-Pyruvat-Trans-

aminase, Gamma-GTv (Gamma-Glutamyl-Trans-

ferase), Kreatinin (harnpfl ichtiges Abbauprodukt

des Kreatins), Serumelektrolyte (Elektrolyte im

Blutplasma, z. B. Kalium, Natrium), Blutzucker,

Cholesterin, Triglyceride (Blutfette), Urinstatus

und -sediment. Bei Bedarf wird die Basisdiagnostik

noch nach diagnostischen Möglichkeiten des

Hauses ausgeweitet. Diese beinhalten Röntgendia-

gnosik, Ergometrie (Messung der körperlichen

Leistungsfähigkeit), Lungenfunktionsdiagnostik,

24-Stunden-RR-Messung (24-Stunden-Blutdruck-

messung mit dem Riva-Rocci-Apparat), Langzeit-

EKG (Langzeit-Elektrokardiogramm), Sonographie

(Ultraschall), Farbdopplersonographie (farbco-

dierter Ultraschall von Blutgefäßen), EEG (Elekro-

enzephalographie), Sehdiagnostik, neuropsycho-

logische Diagnostik und Computertomographie.

Geriatrie

Betten 30


Patienten, ambulant -


1 ohne Gesundheitswochen

� Abb. 5.1: Altersverteilung in der Geriatrie

9

12

23 22

17

6

12

6

22

14

8

6

0

5

10

15

20

25

bis 69 J. 70-74 J. 75-79 J. 80-84 J. 85-89 J. ab 90 J.

Frauen

Männer

Durchschnittsalter 2014/2015: 78 Jahre (Frauen: 78 Jahre, Männer: 77 Jahre)

3534

Eine respektvolle Begegnung und würdevolle

Behandlung ist die Grundlage der geriatrischen

Rehabilitation. Für die Geriatrische Fachabteilung

steht das gesamte therapeutische und pfl egerische

Spektrum der m&i-Fachklinik Enzensberg zur Ver-

fügung, einschließlich aller indizierten Beratungs-

und Schulungsangebote.

Dazu gehören insbesondere:

■ ärztliche Behandlung

■ aktivierende und beratende Pfl ege

■ Physiotherapie (physiotherapeutische Einzel-

und Gruppentherapien)

■ physikalische Therapie (z. B. Massage, Elektro-

therapie, Hydrotherapie, Packungen)

■ Ergotherapie

■ klinische Psychologie/Neuropsychologie

■ Sprachtherapie

■ Prothesenschulung für obere und untere

Extremitäten

■ Diätkost, Diätberatung, Diätlehrküche

■ Kliniksozialdienst/Rehabilitationsberatung

■ spezielle Schulungen, etwa zu Diabetes melli-

tus, Rheuma und Parkinson

Fachbereich Geriatrie

2014/2015 wurden 157 geriatrische Patienten

behandelt. Die Geriatrische Abteilung der m&i-

Fachklinik Enzensberg nimmt seit 2012 am Qua-

litätssicherungsprogramm QS-Reha der Kranken-

versicherungen teil. Es liegen keine aktuellen

Berichte vor. Eine Strukturerhebung läuft.

36 37

SERVICE undKOMFORT

� Abb. 6.1: Service und Komfort (2014/2015)

97

91

87

92

88

96

96

99

97

0 20 40 60 80 100

Service im Speisesaal

Essen

Aufenthaltsbereiche

Sauberkeit des Zimmers

Ausstattung des Zimmers

Freundlichkeit der Mitarbeiter

Empfang auf Station

Rezeption

Aufnahme

Prozent

Zufriedenheit in Prozent (Anteil guter/sehr guter Urteile)

Basis der Berechnung: 3339 abgegebene Fragebögen 2014/2015.

Die guten internen Bewertungen der Ser-

vice-Qualität sind 2015 erneut auch von

unabhängiger Stelle bestätigt worden. Die

m&i-Fachklinik Enzensberg hat bei einer

spontanen Bewertung von Service-Leistun-

gen durch den externen Auditor „excon“

eine sehr gute Bewertung erzielt und damit

ihren hohen Anspruch an Freundlichkeit

und Service-Orientierung unter Beweis

gestellt.

3938

Neben der medizinischen Ausstattung bietet die m&i-Fachklinik Enzensberg folgende nichtmedizinische

Serviceangebote, die die Patienten eine Versorgungsatmosphäre mit gehobenem Hotelkomfort erleben

lassen:

■ Aufenthaltsräume

■ Balkon/Terrasse/Dachterrasse

■ Besuchsdienst, ehrenamtlich

■ Bibliothek/Leseecke

■ Blumenstube

■ Bus (Pendelbus von der Klinik zum

Hopfensee)

■ Cafeteria

■ Dolmetscherdienste für alle gängigen

Fremdsprachen

■ Elektrisch verstellbare Betten

■ Empfangs- und Begleitdienst für Patienten

und Besucher

■ Faxempfang für Patienten

■ Fernsehgerät im Zimmer (gegen Gebühr)

■ Fernsehraum

■ Fitnessraum (nach Einweisung, unter

Aufsicht)

■ Friseursalon

■ Getränkeautomat

■ Getränkebereitstellung (kostenloses

Mineralwasser)

■ Internet-Zugang

■ Kapelle

■ Kiosk/Boutique

■ klinikeigene Parkplätze für Patienten und

Besucher (begrenzt, kostenlos)

■ Kühlschrank (bei Bedarf, auf Wunsch)

■ kulturelle Angebote (KiK – Kunst und Kultur

in der Klinik)

■ Maniküre/Pediküre (nach Vereinbarung)

■ Nachmittagstee/-kaffee

■ Orientierungshilfen

■ rollstuhlgerechte Nasszellen

■ Rundfunkempfang am Bett

■ Schachaußenanlage

■ Sauna

■ Schwimmbecken

■ Seelsorge

■ Teeküche für Patienten (Servicewagen)

■ Telefon (gegen Gebühr)

■ Therapiegarten

■ Unterbringungsmöglichkeit für Begleit-

personen

■ Wäscheservice (gegen Entgelt)

■ Waschraum (Waschmaschine, Trockner,

Bügeleisen, gegen Entgelt)

■ Wertfach/Safe im Zimmer

Neben der Versorgungsqualität und dem Service

sind für die Patienten insbesondere die Unterbrin-

gung und die Verpfl egung wichtige Punkte bei der

Beurteilung einer (Rehabilitations-)Klinik.

� Abbildung 6.1 zeigt, wie die Patienten die ent-

sprechenden Qualitätsbereiche bewerten. Angege-

ben ist der Anteil derjenigen, die mit „gut“ oder

„sehr gut“ geantwortet haben (= zufriedene Pati-

enten).

Das interne Qualitätsziel beträgt 85 Prozent Pati-

entenzufriedenheit. Es wird in allen Bereichen

nicht nur erreicht, sondern meist deutlich über-

troffen (�Abb. 6.1).

6 Service und Komfort

4140

Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität

A1 Allgemeine Klinikmerkmale

A1-1 Anschrift der Klinik

m&i-Fachklinik EnzensbergHöhenstr. 5687629 Hopfen am SeeTelefon: 08362 - 12-0Telefax: 08362 - [email protected]

Kostenfreies Servicetelefon: 0800 - 7 18 19 11

A1-2 Institutionskennzeichen

Rehabilitation: 510972778

A1-3 Träger

m&i-Klinikbetriebsgesellschaft GmbH, Sitz: Füssen – Hopfen am SeeAG Kempten HRB 7978Geschäftsführer: Heinz Dahlhaus, Klaus KrotschekID-Nr. DE225792090

A1-4 Kaufmännische Leitung

Heinz Dahlhaus HauptgeschäftsführerTelefon 05281 - 6210-1016Fax 05281 - [email protected]

Klaus Krotschek HauptgeschäftsführerTelefon 08362 - 12-3000Fax 08362 - [email protected]

Hans AchatzKaufmännischer DirektorTelefon 08362 - 12-1048Fax 08362 - [email protected]

Stefan LinderPersonalleiter/stv. Kaufmännischer DirektorTelefon 08362 - 12-1055Fax 08362 - [email protected]



A1-6 Weitere Ansprechpartner

Qualitätsmanagement-Team derm&i-Fachklinik [email protected]

Kostenfreies Servicetelefon: 0800 - 7 18 19 11

A1-5 Ärztliche Leitung

Dr. med. Klaus KlimczykChefarzt des Interdisziplinären SchmerzzentrumsTelefon 0 83 62 - 12-35 54Fax 0 83 62 - 12-35 [email protected]

Dr. med. Christian KranemannChefarzt der Abteilung Orthopädie/UnfallchirurgieTelefon 0 83 62 - 12-22 15Fax 0 83 62 - 12-22 [email protected]

Dr. med. Ulrich StellerChefarzt der Abteilungen Neurologie und GeriatrieTelefon 0 83 62 - 12-31 48Fax 0 83 62 - 12-31 [email protected]

Dr. med. Jürgen Schmidt Leitender Oberarzt der Abteilung Innere MedizinTelefon 0 83 62 - 12-31 50Fax 0 83 62 - 12-31 [email protected]

Dr. med. Astrid Werner Chefärztin der Abteilung PsychosomatikTelefon 0 83 62 - 12-35 85Fax 0 83 62 - 12-35 [email protected]

A1-7 Patientenverwaltung/Aufnahme

Verena Neumayer, TeamleitungTelefon-Durchwahl 0 83 62 - 12-12 [email protected]

Fax-Nr. für alle Aufnahmemitarbeiter: 0 83 62 - 12-30 60

43


42

Fachabteilung Anzahl der Betten Behandelte Patienten (2014/2015)*

Orthopädie/Unfallchirurgie** 135 2476

Neurologie (Phase C+D) / Innere Medizin 135 1530

Psychosomatik 40 275

Geriatrie 30 157

* ohne Gesundheitswochen ** einschließlich Reha/Case Management Support

Kooperationspartner Postleitzahl Ort

Klinikum Kempten 87439 Kempten

Bezirkskrankenhaus Reutte/Tirol A-6600 Ehenbichl

Leistungsform Rehabilitationsträger

ambulante RehabilitationGesetzliche KrankenversicherungGesetzliche Rentenversicherung

Anschlussheilbehandlung (AHB) und Anschlussrehabilitation (AR)Gesetzliche KrankenversicherungGesetzliche Rentenversicherung

Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW) Gesetzliche Unfallversicherung

medizinische Rehabilitation/HeilverfahrenGesetzliche KrankenversicherungGesetzliche Rentenversicherung

Geriatrische Rehabilitation Gesetzliche Krankenversicherung

Ambulantes Angebot Erläuterung behandelte Patienten

ambulante Rehabilitation für orthopädische und neurologische Patienten 190

Intensivierte Rehabilitations-nachsorge (IRENA)

im Anschluss an die stationäre oder ambulante Rehabilitation

161

AENEAS plus (Anschließende

effektivierende Nachsorge zur

Eingliederung in Arbeit)

Nachsorge-Programm der Deutschen Rentenversi-

cherung Schwaben

149

Ambulantes Therapiezentrum an der Fachklinik Enzensberg

Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie (auf Rezept oder für Selbstzahler)

keine Zahlen verfügbar

Ambulantes Therapiezentrum ProVita Füssen

Physiotherapie (auf Rezept oder für Selbstzahler) keine Zahlen verfügbar

Ärztliche Privatambulanzen alle Fachbereiche keine Zahlen verfügbar

A1-8 Fachabteilungen Rehabilitation

A1-9 Kooperationen

A1-10 Leistungsformen

A1-11 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


Name Funktion Fachgebietsbezeichnung Zusatzbezeichnung

Dr. med.

Astrid Werner

Chefärztin Innere Medizin Psychotherapie

Ernährungsmedizin

Psychosomatik


Dr. med. Christian

Kranemann

Chefarzt Orthopädie/

Unfallchirurgie

Orthopädie

Physikalische und


Spezielle Schmerztherapie

Physikalische Therapie

Chirotherapie

Naturheilverfahren

Rehabilitationswesen

Sozialmedizin

Sportmedizin

Dr. med. Holger

Reimers

Leitender Oberarzt

Orthopädie

Orthopädie Sportmedizin

Chirotherapie


Sozialmedizin


Dr. med. Jürgen

Lembke

Oberarzt Chirurgie

Physikalische

und Rehabilitative Medizin

Sozialmedizin

Dr. med. Gisela Riedl Leiterin Reha Case

Management Support

Physikalische und


Arbeitsmedizin

Sportmedizin


Sozialmedizin

Dr. med. Sandra

Unger

Funktionsoberärztin Fachärztin für Physikalische und


Dr. med. Martin

Welcker

Funktionsoberarzt Facharzt für Physikalische und


Es bestehen Weiterbildungsermächtigungen für

• Physikalische Therapie (2 Jahre)

• Physikalische und Rehabilitative Medizin (3 Jahre in Rotation mit der neurologischen Abteilung)

• Sozialmedizin (1 Jahr)

• Orthopädie/Unfallchirurgie (1Jahr)

A2-1 Leitendes medizinisches Personal

Orthopädie/Unfallchirurgie

A2 Personelle Ausstattungsmerkmale der Klinik

4544



Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt Neurologie und Psychiatrie Rehabilitationswesen

Sozialmedizin


Klinische Geriatrie

Fachkunde Strahlenschutz

Dr. med. Ralf Sudhoff Oberarzt Neurologie und Psychiatrie Rehabilitationswesen

Sozialmedizin


Klinische Geriatrie



Verkehrsmedizinische Qualifi kation

Dr. med. Jürgen

Schmidt

Leitender Oberarzt

Innere Medizin

Innere Medizin

Kardiologie

Physikalische und Rehabili-

tative Medizin

Sportmedizin



Homöopathie

Es bestehen Weiterbildungsermächtigungen für

• Neurologie (2 Jahre)

• Physikalische und Rehabilitative Medizin (3 Jahre in Rotation mit der orthopädischen Abteilung)


Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt Neurologie und Psychiatrie Rehabilitationswesen

Sozialmedizin


Klinische Geriatrie


Dr. med. Ralf Sudhoff Oberarzt Neurologie und Psychiatrie Rehabilitationswesen

Sozialmedizin


Klinische Geriatrie




Es besteht Weiterbildungsermächtigung für

• Neurologie (2 Jahre)

• Sozialmedizin

Neurologie/Innere Medizin

Geriatrie


Diagnostik intern extern Anmerkung

Computertomographie/MRT x in Kooperation mit Praxis Dr. Dreier, Füssen

Dopplersonographie x spezielle Ultraschalluntersuchung

Duplexsonographie x spezielle Ultraschalluntersuchung

Echokardiographie x spezielle Herzuntersuchung mit Ultraschall

EFL-Testung x Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nach Isernhagen

Elektroenzephalographie (EEG) x

Elektrokardiographie (EKG) in Ruhe x

EKG-Belastung (Ergometrie) x

EKG-Langzeit x

Elektromyographie (EMG) x Erfassung und Darstellung der Aktionspotentiale der Muskeln

Elektroneurographie (ENG) x Untersuchung der Nervenleitung

Evozierte Potentiale (VEP, AEP, SEP, MEP)

x Untersuchungsmethode, bei der die durch äußerliche Reize hervorgerufene Aktivität des Gehirns gemessen wird: VEP (visuell), AEP (akustisch), SEP (somatosenso-risch), MEP (motorisch)

Isokinetik-Muskelfunktionstest x computergestützte Funktionsdiagnostik zur Analyse der Funktion eines Gelenkes im Unterschied zu einer Bestandsaufnahme einzelner Strukturen des Gelenkes

A3 Diagnostische Ausstattungsmerkmale der Klinik

A2-2 Therapeutisches und pfl egerisches Personal

Berufsgruppe Anzahl

Pfl egekräfte 53

Physiotherapeuten/Sportlehrer 32

Masseure/Badehilfen 14

Ergotherapeuten 11

Klinische Psychologen/Neuropsychologen 9

Sprachtherapeuten 4

Diätassistentinnen 4

Diabetesberaterin DDG 1

Sozialdienst 5

4746


Diagnostik (Fortsetzung) intern extern Anmerkung

Labor x x Basis- und Notfalllabor im Haus; Spezialuntersuchun-gen werden in einem externen Labor in Kempten durchgeführt.

Langzeitblutdruckmessung x

Leistungsdiagnostik und -kontrolle inklusive Trainingssteuerung am Laufband und Ergometer

x

Liquordiagnostik x Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit; in Kooperation mit Labor in Kempten

Magnetresonanztomographie (MRT) x im Verbund mit dem Bezirkskrankenhaus Reutte, Tirol

neurolinguistische Diagnostik x

neuropsychologische Funktions-diagnostik

x

Perimetrie x Gesichtsfeldbestimmung

psychologische Leistungsdiagnostik x

psychologische Testverfahren x

Refl exuntersuchungen x

Röntgen x

Röntgen-Bildwandler x Bildverstärker

Röntgen-Bildwandler gesteuerte und kontrastmittel-dokumentierte Injek-tionsverfahren als Single Shot und als Katheterverfahren

x

Sehdiagnostik (Sehschärfe und Kontraste)

x

Sonographie x Ultraschall

Spirometrie x Lungenfunktionsmessung

Szintigraphie x nuklearmedizinisches bildgebendes Verfahren zur Diagnose der Funktion von Organen; in Kooperation mit Praxis Dr. Dreier, Füssen

transkranielle Magnetstimulation x nichtinvasive Technologie, bei der mit Hilfe starker Magnetfelder Bereiche des Gehirns sowohl stimuliert als auch gehemmt werden können

Visuelle Exploration ELEX x Beim ELEX-Lesegerät werden auf einem TV-Bildschirm Zielreize projiziert, die der Patient durch Suchbewe-gungen mit den Augen fi nden soll.


A4 Therapeutisches Leistungsspektrum der Klinik

Physiotherapiephysiotherapeutische Einzelbehandlung■ manuelle Therapie (Kaltenborn-Evjenth, Maitland, McKenzie) ■ neurophysiologische Grundlage (Bobath, PNF, Affolter, E-Technik) ■ EMG-Biofeedback ■ Medizinische Trainingstherapie ■ Isokinetik ■ Wassereinzeltherapie im Bewegungsbad ■ Hinführen zum selbstständigen Eigentraining

■ Massageformen ■ klassische Massage ■ manuelle Lymphdrainage ■ Refl exzonentherapie ■ Akupunktmassage ■ Sportphysiotherapie■ Hydrotherapie■ Packungen■ Elektrotherapieumfangreiches Gruppenkonzept

Sporttherapie und Gesundheitssport■ medizinisches Aufbautraining■ Cardio-Fitness■ kontrolliertes Ergometertraining■ Gesundheitscheck und Leistungstest mit Laktatdiag- nostik (Selbstkostenpreis)

■ Nordic-Walking■ Tai Chi■ Förderung gesundheitlich orientierten Verhaltens

Ergotherapie■ ergotherapeutische Einzelbehandlung ■ nach Bobath, Perfetti, Affolter, PNF ■ Therapie des facio-oralen Traktes■ Wahrnehmungstraining■ Neurotraining nach Verena Schweizer■ ADL-Training (Training der Aktivitäten des täglichen Lebens) ■ Selbsthilfetraining ■ Haushaltstraining ■ Therapiefahrt■ Hilfsmittelberatung, -versorgung und -gebrauchsschulung

■ Sensibilitäts- und Feinmotoriktraining ■ Schreibgruppe■ funktionelle Einzelbehandlung bei Beeinträchtigung der oberen Extremität■ Gelenkschutzberatung■ Endoprothesenschulung■ Stumpfbehandlung und Prothesengebrauchsschulung nach Amputation■ Handwerksgruppen

Sprachtherapie■ Aphasiestation■ syndromspezifi sche Einzeltherapie■ alltagsorientiertes Sprachtraining■ Behandlung von Sprechstörung und Stimmstörung

■ Schlucktherapie■ Facio-orale-Trakt-Therapie■ therapeutisch begleitetes Essen■ oraler Kostaufbau

Berg- und Höhenmedizin

4948


Neuropsychologie■ Überprüfung der visuellen Leistungen und neurovisuelles Training■ Überprüfung und Training der Aufmerksam- keit und Konzentration■ Computertraining der Reaktionsgeschwindig- keit und der konzentrativen Belastbarkeit

■ Test und Training des Gedächtnisses■ Überprüfung und Therapie der räumlich konstrukti- ven Leistung■ Diagnostik und Therapie von Planung und Problemlösungsstrategien■ Reorientierungstherapie

Klinische Psychologie■ auf die Ressourcen des Patienten orientierte Therapie krankheitsbezogener Probleme (Angst, Depression, Stress- und Schmerz- bewältigung u. a.) ■ Hilfe beim Umgang mit Körpergewicht und Raucherentwöhnung

■ Entspannungsverfahren■ imaginative Techniken aus der Hypnotherapie■ körperorientierte Therapie■ Angehörigenberatung

Ernährungs- und Diabetestherapie■ sämtliche medizinisch erforderlichen Diäten■ individuelle Ernährungsberatung■ Diabetesberatung durch Diabetesberaterin DDG

Klinische SozialarbeitDurch psychosoziale Beratung und die Erschließung von Hilfen im Alltag und Beruf entwickelt die Klinische Sozi-alarbeit mit den Patienten und ihrem sozialen Netzwerk

konkrete Entscheidungshilfen. Ziel ist die soziale und berufl iche (Re-)Integration.

Weitergehende Informationen und Erläuterungen enthal-ten die Einrichtungskonzeption, die medizinisch-thera-peutischen Konzeptionen sowie der Internet-Auftritt der

m&i-Fachklinik Enzensberg (www.fachklinik-enzensberg.de).


A5-1 Funktionsräume

■ Räume für Ärzte■ Räume für Psychologen■ Räume und Behandlungsplätze für Physiotherapie und physikalische Therapie■ Räume für Sport- und Bewegungstherapie, medizinische Trainingstherapie■ Räume für Ergotherapie/Beschäftigungstherapie■ Räume für Entspannungstherapie

■ Räume für Grupenpsychotherapie■ Räume für Information, Motivation, Schulung■ Räume für Sprachtherapie■ Räume für Sozial-/Rehaberatung■ Räume für Diagnostik■ Verbandsraum■ Bewegungsbäder mit Umkleidebereichen■ Therapiehalle

A5-2 Patientenaufenthaltsräume

■ Patientenaufenthaltsraum (neben der Cafeteria, mit Großbildfernseher)■ Foyer■ Speisesaal■ Cafeteria mit Außenterrasse■ Aufenthaltsraum für ambulante Patienten

■ Bibliothek■ Kiosk■ separate Sitz- und Leseecken■ Bewegungsbäder■ Wartebereiche bei den Therapieabteilungen

A5-3 Patientenzimmer

Die Klinik verfügt über 300 moderne Einzelzimmer und 60 Zweibettzimmer (im Akutbereich). Alle Zimmer sind behindertengerecht. Die Ausstattung umfasst Dusche und WC sowie Fernsehgerät und Telefon.

A5 Räumliche Ausstattungsmerkmale der Klinik

5150

Anhang B – Qualitätsmanagement


B1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele

B1-1 Qualitätspolitik/Leitbild

1. Defi nition von Erfolg/Unternehmensziel

■ Erfolg bedeutet für uns, neben der Patientenzufrie-denheit auch objektive bestmögliche Behandlungser-gebnisse zu erreichen.

■ Bei allen Entscheidungen ist eine angemessene Wirt-schaftlichkeit die Grundlage für unseren Unterneh-menserfolg.

■ Auch zukünftig werden wir, wo nötig und möglich, Spezialisierungen an unserem Hause etablieren und

Neuerungen vorantreiben.

2. Unsere Mitarbeiter

■ Die Mitarbeiter der m&i-Fachklinik Enzensberg zeich-nen sich in allen Bereichen durch eine hohe fachliche und menschliche Kompetenz aus.

■ Zielgerichtete Fort- und Weiterbildung unserer Mitar-beiter sind Voraussetzungen für die optimale Behand-lung unserer Patienten und werden dementsprechend von uns gefördert.

■ Meinungen, Ideen und Verbesserungsvorschläge unse-rer Mitarbeiter sind uns sehr wichtig und werden im Rahmen unseres Vorschlagswesens strukturiert aufge-griffen und gefördert.

3. Betriebsklima und Sozialkompetenz

■ Ein freundliches und harmonisches Betriebsklima ist uns sehr wichtig. Fairness, Ehrlichkeit und Offenheit prägen den Umgang miteinander.

■ Bei Kritik, Meinungsverschiedenheiten und Konfl ikten sind für uns menschlicher Respekt und Wertschätzung des Gesprächspartners oberstes Gebot.

4. Unternehmenskommunikation/Kooperations-

partner

■ Wir pfl egen eine offene und wertschätzende Kommu-nikation nach innen und außen.

■ Im Kontakt zu unseren Kooperationspartnern legen wir Wert auf partnerschaftliche Verhältnisse zum gegenseitigen Nutzen und sind offen für den Aus-tausch von Ideen und Informationen.

5. Qualitätsmanagement/Wissenschaft und For-

schung

■ Durch das Qualitätsmanagementsystem verbessern wir kontinuierlich Arbeitsabläufe und Rehabilitations-prozesse zum Wohle unserer Patienten.

■ Wissenschaftliches Arbeiten sowie wissenschaftliche Begleitforschungen sind Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Behandlung unserer Patienten.

■ Durch die Mitarbeit in Fachgesellschaften gestalten wir die Gesundheitspolitik aktiv mit.

6. Selbstbestimmung/Teilhabe/Gleichberechtigung

■ Unsere Patienten sind selbstbestimmende, in ihrer Würde unantastbare Persönlichkeiten. Ihr Wohlerge-hen steht im Zentrum unserer Bemühungen.

■ Die Gesundheit unserer Patienten im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells wird unter ausdrücklicher Berücksichtigung der Eigenverantwortung des Patien-ten von uns gezielt gefördert.

■ Der Patient wird an der Teilhabe am berufl ichen und gesellschaftlichen Leben wirkungsvoll unterstützt. Dies erfolgt abgestimmt auf seine persönlichen Bedürf-nisse, Neigungen und Fähigkeiten.

7. Ökologie/Gesellschaftliche Verantwortung

■ Die m&i-Fachklinik Enzensberg bekennt sich zu ihrer ökologischen Verantwortung und zur nachhaltigen Ausrichtung ihrer Geschäftstätigkeit.

■ Wir übernehmen eine gesellschaftliche Verantwortung für unsere Region und sehen uns in der Verpfl ichtung zum Erhalt und Bereitstellung von Arbeitsplätzen in verschiedenen Berufsbereichen.

8. Identifi kationen

■ Die m&i-Fachklinik Enzensberg ist unser Unterneh-men, nicht nur unser Arbeitgeber. Wir identifi zieren uns mit der m&i-Fachklinik Enzensberg und dem guten Ruf des Hauses. Wir setzen uns aktiv dafür ein, diesen

zu erhalten und weiterzutragen.


B1-2 Qualitätsziele

Oberstes Ziel der Qualitätspolitik der m&i-Fachklinik En-zensberg ist eine ganzheitliche und zugleich individu-elle Behandlung und Betreuung der Patienten sowie die umfassende Erfüllung der Anforderungen der Kostenträ-ger. Bei der Behandlung unserer Patienten verfolgen wir einen fachübergreifenden Behandlungsansatz. Mit die-sem Ansatz möchten wir erreichen, dass unsere Patienten ihre Gesundheit umfassend und nachhaltig verbessern. Dazu gehört nach unserer Auffassung auch eine Stärkung der Gesundheitskompetenz, also des Wissens darüber, was man selbst zur Erhaltung seiner Gesundheit tun kann.

Die Qualitätspolitik der m&i-Fachklinik Enzensberg spie-gelt sich im Einzelnen in den durch die Klinikleitung auf-gestellten Qualitätszielen wider, mit denen sich unsere Mitarbeiter identifi zieren. Als Beispiel sei die Zielvorgabe der Klinikleitung genannt, dass der über eine regelmäßige interne Patientenbefragung ermittelte Anteil zufriedener Patienten in jedem abgefragten Bereich bei mindestens 85 Prozent liegen soll. Das heißt, 85 Prozent aller Patienten müssen mit „gut“ oder „sehr gut“ urteilen.

Die m&i-Fachklinik Enzensberg verpfl ichtet sich zur stän-digen Weiterentwicklung der Leistungen, zur Evaluation (Qualitätsprüfung) und zum sorgfältigen Umgang mit den vorhandenen wirtschaftlichen Mitteln. Die medizinische Versorgung muss zweckmäßig sowie angemessen sein und zu einem bestmöglichen Ergebnis führen.

Die Planung der strategischen Ausrichtung der m&i-Fach-klinik Enzensberg erfolgt einmal jährlich im Rahmen eines Treffens mit der Zentralen Geschäftsführung der m&i-Kli-nikgruppe Enzensberg. Dort werden mittel- und langfris-tige Strategien besprochen und gemeinsam verabschie-det.

Alle Abteilungen sind angehalten abteilungsspezifi sche Ziele zu entwickeln. Diese Abteilungsziele orientieren sich an den festgelegten strategischen Schwerpunk-ten der Klinik. Dadurch soll sichergestellt werden, dass alle Abteilungen „in dieselbe Richtung ziehen“, um die übergeordneten strategischen Klinikziele zu erreichen. Die Abteilungsziele sollen nach Möglichkeit messbar sein und werden allen Mitarbeitern der jeweiligen Abteilung bekannt gegeben bzw. mit ihnen entwickelt.

Alle dokumentierten Prozesse sind mit Prozesszielen ver-sehen, die deutlich machen sollen, was mit der Steuerung des jeweiligen Prozesses beabsichtigt wird bzw. auf was bei der Umsetzung des Prozesses besonders geachtet wer-den sollte. Die Ziele des jeweiligen Prozesses werden von der Klinikleitung vorgegeben und orientieren sich eben-falls wieder an den festgelegten strategischen Schwer-punkten der Klinik bzw. am Leitbild, um, wie bei den Abteilungszielen, eine Bündelung der Kräfte in Richtung der strategischen Ziele zu erreichen.

B2 Konzept des Qualitätsmanagements

Die Grundlage für das Qualitätsmanagementsystem der m&i-Fachklinik Enzensberg bilden die Anforderungen des QReha-Verfahrens. Die m&i-Fachklinik Enzensberg hat ein umfassendes rehaspezifi sches Managementsystem aufgebaut, bewertet es und entwickelt es ständig weiter. Im Dezember 2011 wurde die m&i-Fachklinik Enzensberg erstmals nach dem von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) anerkannten Verfahren QReha zertifi ziert. Im November 2014 erfolgte die erste Rezer-tifi zierung.

Reibungslos funktionierende Prozesse bilden die Grund-lage für eine hohe Ergebnisqualität. Deshalb ist das Qua-litätsmanagementsystem der m&i-Fachklinik Enzensberg prozessorientiert ausgerichtet. Auf der Ebene der zentra-

len Geschäftsführung der m&i-Klinikgruppe Enzensberg

wurden die wesentlichen Prozesse festgelegt, die im Rah-men von Prozess-Workshops näher betrachtet und doku-mentiert wurden. Diese Kernprozesse wurden vor allem im Hinblick auf die Interessen der Patienten beleuchtet und weiter verbessert, um die Abläufe reibungsloser zu gestalten und damit die Patientenzufriedenheit stetig zu steigern. Durch die abteilungsübergreifenden Workshops werden zudem „Schranken“ abgebaut und der Teamgeist gefördert.

Mit Hilfe geeigneter Prozesskennzahlen, die sich auch aus den Ergebnissen der internen und gegebenenfalls exter-nen Qualitätssicherung ergeben, erfolgt die kontinuierli-che Auswertung und Überprüfung der Wirksamkeit der Prozesse.

5352


B3-1 Interne Patientenbefragung

In den Kliniken der m&i-Klinikgruppe Enzensberg werden seit 1992 routinemäßig und kontinuierlich Erhebungen zur Patientenzufriedenheit während des Rehabilitations-aufenthaltes durchgeführt. Dabei haben die Patienten die Möglichkeit, die verschiedenen Aspekte ihres Aufenthal-tes und der Behandlung zu bewerten. Jeder Patient erhält gegen Ende seines Aufenthaltes einen einheitlichen, stan-

dardisierten Fragebogen, auf dem er seine Eindrücke und Beurteilungen zu den Bereichen „ärztliche Betreuung“, „Pfl ege“, „Therapie und Beratungsangebote“, „Service und Komfort“, „Ziele“ und „Hilfe durch die Rehabilita-tion“ mitteilen kann. Außerdem haben die Patienten die Gelegenheit, zu diesen Fragen Anmerkungen, Kritik und Verbesserungsvorschläge in freier Form abzugeben.

B3-2 Externe Qualitätssicherung

Seit 1997 setzt die Deutsche Rentenversicherung (DRV) routinemäßig ein Programm zur Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation ein und hat dieses kontinu-ierlich weiterentwickelt. Wesentliche Bestandteile des Qualitätssicherungsprogramms sind regelmäßige Patien-tenbefragungen zur Zufriedenheit und zur Einschätzung des Behandlungserfolges, Überprüfungen von Entlas-sungsberichten und Therapieplänen durch speziell geschulte Ärzte der jeweiligen Fachrichtung zur Beurtei-lung der Prozessqualität (sog. „Peer Review“), Auswertun-

gen zu den abgegebenen therapeutischen Leistungen sowie die Überprüfung der Einhaltung von Reha-Therapie-standards, d. h. defi nierten Mindestanforderungen an die therapeutische Versorgung bei häufi gen Krankheitsbil-dern (z. B. chronischer Rückenschmerz). Zu diesen Berei-chen erhalten die von der DRV belegten Einrichtungen regelmäßig Berichte, die eine zusammenfassende Bewer-tung in Qualitätspunkten enthalten und einen Vergleich mit ähnlichen Einrichtungen ermöglichen. Maximal sind jeweils 100 Qualitätspunkte erreichbar.

B3 Verfahren der Qualitätsbewertung

Entsprechend dem in den Leitlinien formulierten Qua-litätsanspruch setzen sich Klinikleitung und Mitarbeiter ständig mit den Erfordernissen, Erwartungen und Bedürf-nissen der Patienten auseinander. Bei der Planung der medizinisch-therapeutischen Behandlungsleistungen und Prozessabläufe steht der Patient im Mittelpunkt. Um die medizinisch-therapeutische Arbeit in diesem Sinne sys-tematisch verbessern zu können, werden regelmäßig die Abläufe überprüft und die Zufriedenheit der Patienten ermittelt – und zwar sowohl im Hinblick auf die medizi-nisch-therapeutische Leistung als auch auf die unterstüt-zenden Serviceleistungen.

Dazu dienen insbesondere die Ergebnisse der in Eigen-regie durchgeführten Patientenbefragungen sowie die

Rückmeldungen aus den Qualitätssicherungsprogrammen der Kostenträger.

Die Bewertung der Ergebnisse der externen und internen Qualitätssicherungsverfahren geschieht in der m&i-Fach-klinik Enzensberg durch das Qualitätsmanagement-Team (QMT). Hier fi nden auch Gespräche zur Standortbestim-mung der erreichten Dienstleistungsqualität statt und es werden in Absprache mit den Qualitätsmanagern wei-terführende qualitätsverbessernde Maßnahmen erörtert, geplant und nach ihrer Umsetzung durch spezielle, nach Problembereichen gebildete, Qualitätszirkel erneut beur-teilt.


B3-3 Planung und Steuerung der Verbesserungsaktivitäten

Im Rahmen des Qualitätsmanagements werden viele Pro-zesse gestaltet bzw. Verfahren eingeführt, die einen kon-tinuierlichen Verbesserungsprozess des Managementsys-tems ermöglichen sollen. Dabei werden – neben den beschriebenen Bewertungsverfahren (interne Patienten-befragung, Berichte aus externen Qualitätssicherungs-programmen) – auch durch folgende Quellen Verbesse-rungsaktivitäten systematisch angestoßen:■ strategische Planung■ interne Audits■ Prozess-Controlling■ Beschwerdemanagement■ Lenkung von Fehlern■ Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen■ Vorschlagswesen

In welchem Rahmen das „Verbesserungsprojekt“ umge-setzt wird, hängt vom Umfang bzw. Arbeitsaufwand ab. Ist der erwartete Aufwand überschaubar, wird unbürokra-tisch gehandelt, indem die Klinikleitung das Qualitätsma-nagement-Team oder den verantwortlichen Mitarbeiter direkt zur zeitnahen Umsetzung beauftragt. Nach erfolg-ter Umsetzung gibt es eine kurze Rückmeldung an die Klinikleitung. Bei größeren Projekten werden die Verbes-serungsmaßnahmen gemäß des dokumentierten Prozes-ses „Projektmanagement“ umgesetzt.

B4 Qualitätsmanagement-Projekt

B4-1 Risikomanagement: Überarbeitung des Prozessablaufes zur Verordnung spezieller Kost- formen und Schluckkostformen

Hintergrund und Ziele des ProjektesBei den jährlich im Rahmen des Qualitätsmanagements (QM) stattfi ndenden Internen Audits wurde von der Klini-kleitung bzw. den Qualitätsmanagern das Auditziel for-muliert, die vorhandenen Prozesse im Rahmen des Risiko-managements daraufhin zu überprüfen, ob sie möglichen Risiken unterliegen, und wenn ja, um welche es sich dabei handelt. In den internen Audits wurden etwaige Risiko-Schwachstellen ermittelt und diese in den Auditberichten formuliert und dokumentiert. Dabei wurde bei folgendem Prozessablauf ein Risiko erkannt und zur Bearbeitung vor-geschlagen: Die Verordnung von speziellen Kostformen und Schluckkostformen und die Sicherstellung der richti-gen Essensabgabe bei den betroffenen Patienten. Zur Erarbeitung und Anpassung der Arbeitsschritte, Klärung von Schnittstellenproblemen und Bestimmung der Verant-wortlichkeiten wurde ein Projekt in Auftrag gegeben.

Umsetzung des ProjektesDas Qualitätsmanagement-Team erstellte den Projektplan. Der Auftrag sollte mittels eines sogenannten Projekt-Workshops bearbeitet werden. Ziel war es, nach der Erstellung des spezifi schen Prozessablaufs, auch die nöti-gen Maßnahmen zu ermitteln. Der neue Prozessablauf soll anschließend in allen betroffenen Bereichen durch Schu-lung vermittelt werden und die Maßnahmen sollen nach der Freigabe durch die Qualitätsmanager schnellstmöglich umgesetzt werden.

1. Teilnehmerkreis und Ziele des Workshops festlegen

Zum Workshop wurden neben dem Prozessverant-wortlichen, diejenigen Mitarbeiter aus den Fachabtei-lungen ausgewählt, die sich täglich mit diesem Thema konfrontiert sehen. Hierbei wurden Stationsärzte, Mit-arbeiter der Pfl ege, Mitarbeiter der Logopädie/Sprach-therapie und Mitarbeiter der Ernährungsberatung ein-geladen. Ziel war es, das in den internen Audits erkannte Risiko für die Patienten genau zu identifi zie-ren, den Prozessablauf anzupassen und nötige Maß-nahmen zu erarbeiten.

2. Organisation des Workshops Nach der Terminabstimmung wurden die oben

genannten Mitarbeiter vom QM-Team eingeladen. In der Einladung wurde darauf hingewiesen, dass alle vorhandenen und eventuell notwendigen Unterlagen und Materialien mitgebracht werden sollten. Für die Bereitstellung eines geeigneten Raumes wurde gesorgt und die nötige Ausstattung, wie Metaplan-Tafel und Moderationskoffer, wurde bereitgestellt.

3. Durchführung des Workshops Allen anwesenden Teilnehmern sind die Abläufe eines

Qualitätsmanagement-Workshops sowie die Erstel-lung eines Flussdiagramms geläufi g. Die Moderation

5554


und Dokumentation des Workshops wurde von Mit-gliedern des Qualitätsmanagement-Teams übernom-men. Der Moderator erläuterte den Auftrag der Klini-kleitung bzw. der Qualitätsmanager und die Ziele des Projekt Workshops, um eine zügige und effektive Arbeitsweise zu ermöglichen. Der vorhandene Pro-zessablauf diente als Arbeitsgrundlage. Nach und nach wurden die einzelnen Arbeitsschritte im Prozess durchleuchtet und die nötigen Änderungen vorge-nommen. Daneben wurden Feststellungen formuliert:

• Spezielle Kostformen: Die Verordnung und Anordnung spezieller Kostformen werden durch den Arzt oder die Mitarbeiter der Ernährungsberatung im Klinikinforma-tionssystem (KIS) über den Verordnungsbogen erfol-gen.

• Spezielle Schluckkostformen: Alle Anwesenden waren sich jedoch einig, dass die Kostadaption von Schluck-patienten ein spezielles Risiko in sich birgt. Daher soll die Anordnung dieser Kostformen ausschließlich den Sprachtherapeuten/Logopäden vorbehalten sein. Diese untersuchen die vom Arzt als Schluckpatient identifi zierten Patienten sofort nach Anreise, ermitteln die nötige Schluckkostform und können so die Ver-ordnung rechtzeitig vor der nächsten Mahlzeit per Telefon an die Ernährungsberatung weitergeben. Die Anordnung wird anschließend von den Sprachthera-peuten für alle folgenden Mahlzeiten in das KIS einge-pfl egt. In den Zimmern der Patienten sollen zukünftig für die Pfl ege Displays angebracht werden, in denen die Sprachtherapie die für die Patienten gültige Schluckkostform dokumentiert. So soll das Pfl egeper-sonal sowohl über die verordnete als auch über eine eventuell angepasste Schluckkostform während des Aufenthaltes der Patienten stets zuverlässig informiert werden. Damit soll eine höchstmögliche Sicherheit für die Patienten erreicht werden.

Zusammenfassend wurden folgende Maßnahmen erarbeitet und den Qualitätsmanagern zur Freigabe vorgelegt:

• Anpassung des Flussdiagramms in der Prozessdoku-mentation (Arbeitsschritte und dazugehörige Verant-wortlichkeiten).

• Schulung der betroffenen Mitarbeiter und Dokumen-tation der Schulung.

• Ausarbeitung von entsprechenden Vorlagen durch die Sprachtherapie, auf die die entsprechenden Schluck-kostformen individuell eingetragen werden können.

• Anbringen von Displays in den Patientenzimmern, in die die ausgefüllten Vorlagen mit der Information zur aktuellen Schluckkostform des Patienten eingescho-ben werden können.

• Festlegung eines festen Platzes im Pfl egedokumentati-onssystem Kardex der Pfl ege, in der die „Kostadap-tion“ dokumentiert werden soll.

• Das Formular „Kostadaption“ im KIS soll analog ange-passt werden.

4. Vorstellen der neuen Prozessdokumentation und Schulung der Mitarbeiter

Wie in der Projektplanung vorgesehen, wurde der angepasste Ablauf von den Qualitätsmanagern geprüft und zur Schulung freigegeben. Die ermittel-ten Maßnahmen wurden ebenfalls genehmigt, in den Maßnahmenplan übernommen und gleichzeitig zur Umsetzung in Auftrag gegeben. Die entsprechenden Ressortleiter wurden mit der Schulung ihrer Mitarbei-ter beauftragt. Die Durchführung der Schulung muss, wie üblich, auf den Schulungslisten dokumentiert werden.

5. Weiterer Ausblick und Überprüfung der Zielerreichung

Nach Umsetzung der oben genannten Maßnahmen, sollen diese auf Wirksamkeit überprüft werden. Aktu-ell wird eine messbare Kennzahl erarbeitet.

Anhang C – Glossar

Anhang C – Glossar

AENEAS Anschließende effektivierende Nachsorge zur Eingliederung in Arbeit (Nachsorgeprogramm der DRV Schwaben) AHB AnschlussheilbehandlungAR AnschlussrehabilitationAudit systematischer und dokumentierter Ablauf zur Feststellung, inwieweit vorgegebene Anforderungen erfüllt sindBarthel-Index Verfahren zur systematischen Erfassung grundlegender Alltagsfunktionen. Es werden 10 unterschied- liche Aktivitätsbereiche (z. B. Essen, Baden, Körperpfl ege, Mobilität) mit Punkten bewertet. Maximal sind 100 Punkte erreichbar, die für maximale Selbstständigkeit stehen.BGSW Berufsgenossenschaftliche Stationäre WeiterbehandlungCA ChefarztDIN Deutsche Industrie NormDIN EN ISO QualitätsmanagementnormDRV Deutsche RentenversicherungEFL Evaluation der funktionellen LeistungsfähigkeitGmbH Gesellschaft mit beschränkter HaftungICD-10 International Classifi cation of Diseases, eine Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme der Weltgesundheitsorganisation WHOICF International Classifi cation of Functioning, Disability and Health (Internationale Klassifi kation der Funk- tionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)IRENA Intensivierte Reha-Nachsorge (Programm der Rentenversicherungsträger)ISO International Organization for StandardizationKTL Klassifi kation therapeutischer Leistungen, standardisiertes Klassifi kationssystem der Rentenversicherung zur Defi nition und Dokumentation therapeutischer Leistungen in der medizinischen RehabilitationOA OberarztPeer Review Verfahren zur systematischen Beurteilung einzelner Behandlungsverläufe und erbrachter Leistungen durch qualifi zierte Gutachter anhand des Entlassungsberichts. Die Gutachter sollen in denselben fachlichen Bereichen wie die begutachteten Ärzte arbeiten.Phase B Behandlungs-/Rehabilitationsphase in der Neurologischen Rehabilitation, in der noch intensivmedizini- sche Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssenPhase C Rehabilitationsphase in der neurologischen Rehabilitation, in der die Patienten bereits in der Therapie mitarbeiten können, sie aber noch kurativ medizinisch und mit hohem pfl egerischen Aufwand betreut werden müssenPhase D Rehabilitationsphase in der neurologischen Rehabilitation nach Abschluss der Phase C (klassische Reha-Phase)QM QualitätsmanagementQMT Qualitätsmanagement-TeamQReha Qualität in der Reha, anerkanntes Zertifi zierungsverfahren für RehabilitationsklinikenWHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

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Impressum

Impressum

Herausgeberm&i-Fachklinik EnzensbergHöhenstr. 5687629 Hopfen am See

Konzept, Text und RedaktionDr. phil. Ingo HaaseForschung, Entwicklung und Qualitätssicherungm&i-Klinikgruppe EnzensbergTelefon 0 83 62 – 12 [email protected]

Etzel WalleMitglied der Geschäftsleitungm&i-Klinikgruppe EnzensbergTelefon 08362 – 12 [email protected]

GestaltungAbteilung Marketing und Kommunikationm&i-Klinikgruppe Enzensberg

Spezialisierte Akutmedizin und

Medizinische Rehabilitation

Höhenstraße 56

87629 Füssen/Hopfen am See

Telefon 0 83 62 -12 - 0

Telefax 0 83 62 -12 - 30 70

[email protected]

www.fachklinik-enzensberg.de

Kostenloses Service-Telefon: 08 00-7 18 19 11

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

für das Berichtsjahr 2016

m&i-Fachklinik Enzensberg

Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato® QBM am 25.01.2018 um 10:03 Uhr erstellt.

netfutura Deutschland GmbH: https://www.netfutura.eu promato QBM: https://qbm.promato.de

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https://www.netfutura.eu

https://qbm.promato.de

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-10 Gesamtfallzahlen

A-11 Personal des Krankenhauses

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-13 Besondere apparative Ausstattung

B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/Fachabteilungen

B-[1] Schmerz

B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der

Organisationseinheit/Fachabteilung

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung

B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

B-[1].11 Personelle Ausstattung

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B-[2] Orthopädie













B-[3] Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten













C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §136 SGB V

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V

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C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2SGB V

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

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Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit:

Einleitungstext:

Die m&i-Fachklinik Enzensberg in Hopfen am See bei Füssen ist die Keimzelle der m&i-Klinikgruppe Enzensberg. Seit über

35 Jahren stellt sich die Klinik den Herausforderungen in der konservativen Akutmedizin und der stationären und ambulanten

medizinischen Rehabilitation. Die 120 Krankenhausbetten der m&i-Fachklinik Enzensberg sind im Krankenhausplan des Freistaates Bayern verankert und

auf die Fachbereiche Konservative Akut-Orthopädie, Neurologische Frührehabilitation /Phase B und das Interdisziplinäre

Schmerzzentrum verteilt. Das Behandlungsspektrum mit den Fachbereichen Orthopädie/Unfallchirurgie, Neurologie/Neuropsychologie inklusive

Frührehabilitation, Innere Medizin, Geriatrie und Psychosomatik, ergänzt die Klinik mit einem bundesweit anerkannten

interdisziplinären Schmerzzentrum mit integriertem Kopfschmerzzentrum für chronische Schmerzpatienten und einer viel

beachteten konservativen Akut-Orthopädie, dem Kompetenzzentrum für akuten Rückenschmerz, als schonende Alternative

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zu schweren Operationen am Bewegungsapparat. Die medizinische Versorgung und innovative Therapie beruht auf der Zusammenarbeit interdisziplinär arbeitender Teams.

So gründet sich der Erfolg der m&i-Fachklinik Enzensberg im Wesentlichen auf die qualifizierte und engagierte Arbeit ihrer

Beschäftigten. Ihre m&i-Fachklinik Enzensberg Hans Achatz Kaufmännischer Direktor Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche

Person:

URL zur Homepage:

http://www.fachklinik-enzensberg.de

URL für weitere Informationen:http://www.enzensberg.de

Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: E-Mail:

Gisela Schwank Beauftragte für

Qualitätsmanage

ment

08362121971 08362121980 gisela.schwank@

enzensberg.de

Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: E-Mail:

Hans Achatz Kaufmännischer

Direktor

08362121050 08362123030 hans.achatz@fac

hklinik-

enzensberg.de

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http://www.enzensberg.de

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus

IK-Nummern des Krankenhauses:

260970914

Standortnummer des Krankenhauses:

00

Hausanschrift:

Fachklinik Enzensberg

Höhenstraße 56

87629 Hopfen am See

Internet:


Postanschrift:

Höhenstraße 56

87629 Hopfen am See

Ärztliche Leitung des Krankenhauses:

Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Dr. med. Klaus Klimczyk Chefarzt

Interdisziplinäres

Schmerzzentrum

08362 / 12 - 3552 08362 / 12 - 3548 klaus.klimczyk@f

achklinik.enzensb

erg.de

Dr. med. Christian Kranemann Chefarzt

Orthopädie/Unfall

chirurgie

08362 / 12 - 2234 08362 / 12 - 2216 christian.kranema

nn@fachklinik-

enzensberg.de

Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt

Neurologie

08362 / 12 - 3146 08362 / 12 - 3137 ulrich.steller@fac

hklinik-

enzensberg.de

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Pflegedienstleitung des Krankenhauses:

Verwaltungsleitung des Krankenhauses:

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name:

m&i-Klinikbetriebsgesellschaft GmbH

Art:

privat

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus


Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Silvia Standfest Pflegedienstleitun

g

08362 / 12 - 1040 08362 / 12 - 3030 silvia.standfest@f

achklinik-

enzensberg.de


Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Hans Achatz Kaufmännischer

Direktor

08362 / 12 - 1050 08362 / 12 - 3030 hans.achatz@fac

hklinik-

enzensberg.de

Stefan Linder Personalleiter/stv.

Kfm. Direktor

08362 / 12 - 1055 08362 / 12 - 3030 stefan.linder@fac

hklinik-

enzensberg.de

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trifft nicht zu

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen

Fachabteilung:

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

Nein

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:

MP01 Akupressur

MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

MP04 Atemgymnastik/-therapie

MP06 Basale Stimulation

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder

Kinder)

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitun

gspflege

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

Seite 9 von 64


MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary

Nursing/Bezugspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/

Bibliotherapie

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege

MP27 Musiktherapie

MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi

e

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-

und/oder Gruppentherapie

MP33 Präventive

Leistungsangebote/Präventionskurse

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen

gymnastik

MP37 Schmerztherapie/-management

MP38 Sehschule/Orthoptik

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und

Beratung von Patienten und Patientinnen

sowie Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie

MP45 Stomatherapie/-beratung

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP51 Wundmanagement

Seite 10 von 64


MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

MP57 Biofeedback-Therapie

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit

ives Training/Konzentrationstraining

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation

(PNF)

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch

erkrankte Personen

MP68 Zusammenarbeit mit stationären

Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter

Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

Seite 11 von 64

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung:

NM01 Gemeinschafts- oder

Aufenthaltsraum

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle

NM09 Unterbringung

Begleitperson

(grundsätzlich möglich)

NM14 Fernsehgerät am Bett/im

Zimmer

2,10 EUR pro Tag (max)

NM15 Internetanschluss am

Bett/im Zimmer

0,00 EUR pro Tag (max) Kosten sind von der

Tageslaufzeit abhängig!

NM17 Rundfunkempfang am

Bett

0,00 EUR pro Tag (max) Nur in Kombination mit

dem Fernsehgerät

möglich!

NM18 Telefon am Bett 2,95 EUR pro Tag (max)

ins deutsche Festnetz

0 EUR pro Minute ins

deutsche Festnetz

0 EUR bei eingehenden

Anrufen

2,95 € beinhaltet die Flat

ins deutsche Festnetz

NM19 Wertfach/Tresor am

Bett/im Zimmer

NM30 Klinikeigene Parkplätze

für Besucher und

Besucherinnen sowie

Patienten und

Patientinnen

0 EUR pro Stunde

0 EUR pro Tag

NM36 Schwimmbad/Bewegungs

bad

Seite 12 von 64

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung:

NM40 Empfangs- und

Begleitdienst für Patienten

und Patientinnen sowie

Besucher und

Besucherinnen durch

ehrenamtliche Mitarbeiter

und Mitarbeiterinnen

NM42 Seelsorge

NM49 Informationsveranstaltung

en für Patienten und

Patientinnen

NM60 Zusammenarbeit mit

Selbsthilfeorganisationen

NM65 Hotelleistungen

NM66 Berücksichtigung von

besonderen

Ernährungsgewohnheiten

(im Sinne von

Kultursensibilität)

Vegetarisch

NM67 Andachtsraum

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:

BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung

BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche

Beschriftung

BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle

Unterstützung für sehbehinderte oder blinde

Menschen

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und

Dusche o.ä.

Seite 13 von 64

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den

meisten Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und

Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit

Demenz oder geistiger Behinderung

BF16 Besondere personelle Unterstützung von

Menschen mit Demenz oder geistiger

Behinderung

BF17 geeignete Betten für Patienten und

Patientinnen mit besonderem Übergewicht

oder besonderer Körpergröße (Übergröße,

elektrisch verstellbar)

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und


oder besonderer Körpergröße: z.B.

Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und


oder besonderer Körpergröße, z.B.

Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer

Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

BF24 Diätetische Angebote

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch

fremdsprachiges Personal

Seite 14 von 64

A-8.1 Forschung und akademische Lehre:

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen:

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 120 Betten

A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

Vollstationäre Fallzahl:

2426

Teilstationäre Fallzahl:

0

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere

ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten:

Kommentar / Erläuterung:

FL03 Studierendenausbildung

(Famulatur/Praktisches Jahr)

Seite 15 von 64

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

davon Fachärzte und Fachärztinnen:

maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:

19,00

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:

19,00

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:

0,00

Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

0,00

Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

19,00


16,00


16,00


0,00


0,00


16,00

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:

38,50

Seite 16 von 64

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind:


A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:

Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung:

0


0


0


0


0


0


0


0


0


0


0

Seite 17 von 64

davon ohne Fachabteilungszuordnung:

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:


42,20


42,20


0,00


0,00


42,20


0


0


0


0


0


6,00


6,00


0,00


0,00


6,00

Seite 18 von 64

davon ohne Fachabteilungszuordnung:

Medizinische Fachangestellte:

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik


0


0


0


0


0


5,00


5,00


0,00


0,00


5,00







38,50

Seite 19 von 64

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement:

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl

(Vollkr

äfte):

Perso

nal mit

direkte

m

Besch

äftigun

gsverh

ältnis:

Perso

nal

ohne

direkte

m

Besch

äftigun

gsverh

ältnis :

Ambul

ante

Versor

gung:

Station

äre

Versor

gung:

Kommentar/ Erläuterung:

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,25 0,25 0,00 0,00 0,25

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3,00 3,00 0,00 0,00 3,00

SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und

Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und

Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin

2,00 2,00 0,00 0,00 2,00

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und

Masseurin/Medizinische Bademeisterin

5,00 5,00 0,00 0,00 5,00

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,00 11,00 0,00 0,00 11,00

SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 8,00 8,00 0,00 0,00 8,00

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,50 1,50 0,00 0,00 1,50

SP43 Medizinisch-technischer Assistent für

Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische

Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)

1,50 1,50 0,00 0,00 1,50

Titel, Vorname,

Nachname:

Funktion /

Arbeitsschwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,

Rufnummer, Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer, Durchwahl):

Email:

Wiedhopf Katja Leitung QM 08362 12 4860 08362 12 3030 katja.wiedhopf@fachklinik

-enzensberg.de

Seite 20 von 64

A-12.1.2 Lenkungsgremium

A-12.2 Klinisches Risikomanagement:

A-12.2.1 Verantwortliche Person

A-12.2.2 Lenkungsgremium:

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form

eines Lenkungsgremiums bzw. einer

Steuergruppe, die sich regelmäßig zum

Thema austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:

Ja Chefärzte, Klinikdirektion, Personalleitung,

QM-Team aus den Bereichen Therapie,

Pflegedienst, Verwaltung

monatlich

Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement :

entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form

eines Lenkungsgremiums bzw. einer

Steuergruppe, die sich regelmäßig zum

Thema Risikomanagement austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:

ja – wie Arbeitsgruppe

Qualitätsmanagement

Seite 21 von 64

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:

Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben:

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-

Dokumentation) liegt vor

QM-Handbuch2017-01-18

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und

Schulungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch2017-01-18

RM05 Schmerzmanagement QM-Handbuch2017-01-18

RM06 Sturzprophylaxe QM-Handbuch2017-01-18

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur

Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)


RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden

Maßnahmen


RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden

Fehlfunktionen von Geräten


RM10 Strukturierte Durchführung von

interdisziplinären Fallbesprechungen/-

konferenzen

☑ Andere: Fallbesprechungen, Röntgenbesprechungen,

Patientenkonferenzen

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Handbuch2017-01-18

RM12 Verwendung standardisierter

Aufklärungsbögen

RM18 Entlassungsmanagement QM-Handbuch2017-01-18

Existiert ein einrichtungsinternes

Fehlermeldesystem?

Existiert ein Gremium, das die

gemeldeten Ereignisse

regelmäßig bewertet?

Tagungsfrequenz: Umgesetzte

Veränderungsmaßnahmen bzw.

sonstige konkrete Maßnahmen

zur Verbesserung der

Patientensicherheit:

Ja Ja monatlich Anschaffung neuer, elektrisch

höhenverstellbarer Pflegebetten

Seite 22 von 64

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements:

A-12.3.1 Hygienepersonal:

Vorsitzender der Hygienekommission:

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben:

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen

zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem

liegen vor

2017-01-18

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen

Meldungen

bei Bedarf

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit

dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung

von Erkenntnissen aus dem

Fehlermeldesystem

bei Bedarf

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung:

1 Curriculare Fortbildung

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung:

1

Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung:

2 davon 1 in Ausbildung

Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung:

1

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet:

Ja

Tagungsfrequenz der Hygienekommission:

andere Frequenz

Seite 23 von 64

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene:

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie:

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden:

Titel: Vorname: Nachname: Funktion /

Arbeitsschwerpun

kt:

Telefon (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

Email:

Dr. med. Jürgen Lembke Hygienearzt 08362 12 4847 08362 12 3123 juergen.lembke@f

achklinik.enzensb

erg.de

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor?

trifft nicht zu

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor?

trifft nicht zu

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?

ja

Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst?

ja

Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?

trifft nicht zu

Seite 24 von 64

A-12.3.2.4 Händedesinfektion:

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor?

ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere:

a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) :

ja

b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile

Einmalhandschuhe)) :

ja

c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden :

ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage:

ja

e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion :

nein

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben?

ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen:

0,00 ml/Patiententag

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen:

11,39 ml/Patiententag

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?

nein

Seite 25 von 64

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement:

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente

Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?

nein

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches

Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit

resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung

kenntlich gemacht werden).

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

teilweise

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-

Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

ja

Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung:

HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung

und Sterilisation von Medizinprodukten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu

hygienebezogenen Themen

Seite 26 von 64

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob-

und Beschwerdemanagement eingeführt.


Ja

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,

verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement

(Beschwerdestimulierung,

Beschwerdeannahme,

Beschwerdebearbeitung,

Beschwerdeauswertung):


Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den

Umgang mit mündlichen Beschwerden:


Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den

Umgang mit schriftlichen Beschwerden:


Ja

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oder

Beschwerdeführerinnen sind schriftlich

definiert:


Ja

Eine Ansprechperson für das

Beschwerdemanagement mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist

benannt:

Kommentar/ Erläuterung: URL zum Bericht:

Ja Herr Hans Achatz

Ein Patientenfürsprecher oder eine

Patientenfürsprecherin mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist

benannt:


Nein

Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Kommentar/ Erläuterung: Link zu Kontaktformular:

Ja

Patientenbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:

Ja

Einweiserbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:

Nein

Seite 27 von 64

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Titel: Vorname: Name: Funktion /

Arbeitsschwerpun

kt:

Telefon (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Barbara Greschner Sekretariat

Kaufmännische

Direktion

08362 12 1048 08362 12 3030 barbara.greschner

@fachklinik-

enzensberg.de

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche

Bezeichnung

24h Kommentar / Erläuterung

AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur

Gefäßdarstellung

Ja in Kooperation

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im

Querschnitt mittels

Röntgenstrahlen

Ja in Kooperation

AA10 Elektroenzephalographieg

erät (EEG)

Hirnstrommessung Ja

AA22 Magnetresonanztomograp

h (MRT)

Schnittbildverfahren

mittels starker

Magnetfelder und elektro-

magnetischer

Wechselfelder

Ja in Kooperation

AA43 Elektrophysiologischer

Messplatz mit EMG, NLG,

VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung

feinster elektrischer

Potentiale im

Nervensystem, die durch

eine Anregung eines der

fünf Sinne hervorgerufen

wurden

Ja

Seite 28 von 64

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche

Bezeichnung

24h Kommentar / Erläuterung

AA57 Radiofrequenzablation

(RFA) und/oder andere

Thermoablationsverfahren

Gerät zur

Gewebezerstörung mittels

Hochtemperaturtechnik

in Kooperation

Seite 29 von 64

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten

/ Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung Schmerz

B-[1].1 Name [Schmerz ]

Zugänge

Chefärztinnen/-ärzte:


Fachabteilungsschlüssel:

3700

Art der Abteilung:

Hauptabteilung

Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:

Höhenstraße 56, 87629 Hopfen am

See


Titel, Vorname, Name: Funktion /

Arbeitsschwerpunkt:

Tel. Nr. Fax. Nr. Email:

Dr. med. Klaus Klimczyk Chefarzt Schmerzzentrum 08362 / 12 - 3552 08362 / 12 - 3548 klaus.klimczyk@fachklinik

-enzensberg.de

Seite 30 von 64

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Schmerz ]

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit

leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG

nach § 136a SGB V:


Ja

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich

Schmerz

Kommentar / Erläuterung

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien

und sonstigen Krankheiten des peripheren

Nervensystems

VN23 Schmerztherapie

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien

VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der

Wirbelsäule und des Rückens

VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen

Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens

VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der

Muskeln


Synovialis und der Sehnen


Krankheiten des Weichteilgewebes

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien

und Chondropathien


Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und

des Bindegewebes

VO13 Spezialsprechstunde

Seite 31 von 64

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Schmerz ] trifft nicht zu / entfällt

B-[1].5 Fallzahlen [Schmerz ] Vollstationäre Fallzahl:

772


0

B-[1].6 Diagnosen nach ICD


Schmerz


VO18 Schmerztherapie/Multimodale

Schmerztherapie

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven

Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen,

Belastungs- und somatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von

Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen

Störungen und Faktoren

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

Seite 32 von 64


ICD-10-GM-

Ziffer:

Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:

F45.4 735 Anhaltende Schmerzstörung

F54 15 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

R52.2 5 Sonstiger chronischer Schmerz

F32.1 < 4 Mittelgradige depressive Episode

F32.9 < 4 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet

F33.0 < 4 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode

F33.1 < 4 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode

F33.2 < 4 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

F43.1 < 4 Posttraumatische Belastungsstörung

F43.2 < 4 Anpassungsstörungen

F43.8 < 4 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung

F45.1 < 4 Undifferenzierte Somatisierungsstörung

F45.3 < 4 Somatoforme autonome Funktionsstörung

F62.8 < 4 Sonstige andauernde Persönlichkeitsänderungen

OPS-301

Ziffer:

Anzahl: Offizielle Bezeichnung:

1-910 767 Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik

8-918.22 717 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 21 Behandlungstage: Mindestens 84

Therapieeinheiten, davon mindestens 21 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren

8-918.14 22 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 56


8-918.10 13 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Bis zu 41

Therapieeinheiten



8-910 < 4 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie

Seite 33 von 64

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

OPS-301

Ziffer:


8-918.01 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Mindestens 21

Therapieeinheiten, davon weniger als 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren


bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon weniger als 10 Therapieeinheiten

psychotherapeutische Verfahren


bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon mindestens 10 Therapieeinheiten




8-91b < 4 Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung

Seite 34 von 64

B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen




Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

10,00

Personal mit direktem

Beschäftigungsverhältnis:

Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

10,00

Personal ohne direktem



0,00

Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

0,00

Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

10,00 77,20000


7,00




7,00




0,00


0,00


7,00 110,28571

Seite 35 von 64

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

B-[1].11.2 Pflegepersonal




38,50

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und

Schwerpunktkompetenzen):


AQ01 Anästhesiologie

AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin

Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:

ZF15 Intensivmedizin

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie

ZF28 Notfallmedizin

ZF40 Sozialmedizin

ZF42 Spezielle Schmerztherapie

ZF44 Sportmedizin


11,20




11,20




0,00


0,00


11,20 68,92857

Seite 36 von 64

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für

Psychiatrie und Psychosomatik


38,50

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher

akademischer Abschluss:


PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

Seite 37 von 64

B-[2] Fachabteilung Orthopädie

B-[2].1 Name [Orthopädie]

Zugänge




2300

Art der Abteilung:

Hauptabteilung


Höhenstraße 56, 87629 Hopfen am

See



Arbeitsschwerpunkt:


Dr.

med. Christian Kraneman

n

Chefarzt 08362 / 12 - 2234 08362 / 12 - 2116 christian.kranemann@fac

hklinik-enzensberg.de

Seite 38 von 64

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie]




nach § 136a SGB V:


Ja


Orthopädie


VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien

VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der

Wirbelsäule und des Rückens

VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien


Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens


Muskeln


Synovialis und der Sehnen


Krankheiten des Weichteilgewebes

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien

und Chondropathien


Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und

des Bindegewebes

VO18 Schmerztherapie/Multimodale

Schmerztherapie

VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie

Seite 39 von 64

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie] trifft nicht zu / entfällt

B-[2].5 Fallzahlen [Orthopädie] Vollstationäre Fallzahl:

1471


0


ICD-10-GM-

Ziffer:


M51.1 764 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie

M50.1 168 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie

M47.2 158 Sonstige Spondylose mit Radikulopathie

M48.0 86 Spinal(kanal)stenose

M54.4 74 Lumboischialgie

M47.8 67 Sonstige Spondylose

M53.1 24 Zervikobrachial-Syndrom

M54.1 20 Radikulopathie

M51.2 17 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung

M43.1 14 Spondylolisthesis

M50.2 13 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung

Seite 40 von 64


ICD-10-GM-

Ziffer:


M53.0 9 Zervikozephales Syndrom

M54.5 9 Kreuzschmerz

M51.3 8 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration

M47.9 6 Spondylose, nicht näher bezeichnet

M54.2 5 Zervikalneuralgie

M53.2 4 Instabilität der Wirbelsäule

F19.3 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer

psychotroper Substanzen: Entzugssyndrom

G50.1 < 4 Atypischer Gesichtsschmerz

G56.4 < 4 Kausalgie

G62.9 < 4 Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet

M35.3 < 4 Polymyalgia rheumatica

M41.5 < 4 Sonstige sekundäre Skoliose

M42.1 < 4 Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen

M50.0 < 4 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie

M51.0 < 4 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie

M51.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden

M54.6 < 4 Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule

M54.8 < 4 Sonstige Rückenschmerzen

M54.9 < 4 Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet

M75.0 < 4 Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel

M79.6 < 4 Schmerzen in den Extremitäten

M80.8 < 4 Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur

M89.0 < 4 Neurodystrophie [Algodystrophie]

M96.1 < 4 Postlaminektomie-Syndrom, anderenorts nicht klassifiziert

Seite 41 von 64

OPS-301

Ziffer:


8-910 886 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie

8-914.12 325 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur

Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Lendenwirbelsäule

8-917.13 284 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden

Verfahren: An den Gelenken der Lendenwirbelsäule


Therapieeinheiten

8-914.10 201 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur

Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Halswirbelsäule


Therapieeinheiten

8-977 50 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems

8-020.5 48 Therapeutische Injektion: Gelenk oder Schleimbeutel


Verfahren: An den Gelenken der Halswirbelsäule

8-020.4 20 Therapeutische Injektion: Bänder, Sehnen oder Bindegewebe

8-020.x 12 Therapeutische Injektion: Sonstige



8-914.1x 9 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur

Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: Sonstige


Verfahren: An den Gelenken der Brustwirbelsäule

1-910 7 Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik

8-919 5 Komplexe Akutschmerzbehandlung

8-917.03 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Ohne

bildgebende Verfahren: An den Gelenken der Lendenwirbelsäule

8-930 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des

zentralen Venendruckes

1-204.2 < 4 Untersuchung des Liquorsystems: Lumbale Liquorpunktion zur Liquorentnahme

8-158.1 < 4 Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Akromioklavikulargelenk

8-158.k < 4 Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Oberes Sprunggelenk

8-914.02 < 4 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur

Schmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An der Lendenwirbelsäule

Seite 42 von 64



OPS-301

Ziffer:


8-915 < 4 Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie

8-916.10 < 4 Injektion eines Medikamentes an das sympathische Nervensystem zur Schmerztherapie: Mit

bildgebenden Verfahren: Am zervikalen Grenzstrang

8-917.02 < 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Ohne

bildgebende Verfahren: An den Gelenken der Brustwirbelsäule

8-917.1x < 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden

Verfahren: Sonstige




bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon weniger als 10 Therapieeinheiten



bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon mindestens 10 Therapieeinheiten




8-918.20 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 21 Behandlungstage: Bis zu 83 Therapieeinheiten

8-91b < 4 Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung

Seite 43 von 64

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden





5,00




5,00




0,00


0,00


5,00 294,20000

Seite 44 von 64




5,00




5,00




0,00


0,00


5,00 294,20000


38,50




AQ01 Anästhesiologie

AQ06 Allgemeinchirurgie

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie



ZF02 Akupunktur

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie

ZF27 Naturheilverfahren

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF40 Sozialmedizin


ZF44 Sportmedizin

Seite 45 von 64







9,00




9,00




0,00


0,00


9,00 163,44444


3,00




3,00




0,00


0,00


3,00 490,33333


38,50

Seite 46 von 64







Seite 47 von 64

B-[3] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerstSchädel-Hirn-Verletzten

B-[3].1 Name [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten]

Zugänge




2800

Art der Abteilung:

Hauptabteilung


Höhenstraße 56, 87629 Hopfen am See http://www.fachklinik-enzensberg.de


Arbeitsschwerpunkt:


Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt Neurologie 08362 / 12 - 3146 08362 / 12 - 3137 ulrich.steller@fachklinik-

enzensberg.de

Seite 48 von 64

B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-

Hirn-Verletzten]




nach § 136a SGB V:


Ja


Neurologie / Behandlung von schwerst

Schädel-Hirn-Verletzten


VN01 Diagnostik und Therapie von

zerebrovaskulären Erkrankungen

VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen

neurovaskulären Erkrankungen

VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen

ZNS-Erkrankungen


neuroimmunologischen Erkrankungen

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

VN06 Diagnostik und Therapie von malignen

Erkrankungen des Gehirns

VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen

Tumoren des Gehirns

VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen

der Hirnhäute

VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit

Neurostimulatoren zur Hirnstimulation

VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien,

die vorwiegend das Zentralnervensystem

betreffen

Seite 49 von 64

B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie / Behandlung von

schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] trifft nicht zu / entfällt


Neurologie / Behandlung von schwerst

Schädel-Hirn-Verletzten


VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen

Krankheiten und Bewegungsstörungen

VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen

Krankheiten des Nervensystems


demyelinisierenden Krankheiten des

Zentralnervensystems

VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der

Nerven, der Nervenwurzeln und des

Nervenplexus

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien

und sonstigen Krankheiten des peripheren

Nervensystems

VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im

Bereich der neuromuskulären Synapse und

des Muskels

VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler

Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen

VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin

VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen

Erkrankungen

VN20 Spezialsprechstunde

VN21 Neurologische Frührehabilitation

Seite 50 von 64

B-[3].5 Fallzahlen [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] Vollstationäre Fallzahl:

183


0


ICD-10-GM-

Ziffer:


I63.4 47 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien

I63.5 20 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien

G62.8 14 Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien

I63.3 12 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien

I61.0 11 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal

I61.3 9 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm

S06.3 7 Umschriebene Hirnverletzung

I61.1 5 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal

I61.5 5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung

I63.1 5 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien

I63.9 5 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet

G35.3 4 Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf

C71.1 < 4 Bösartige Neubildung: Frontallappen

C71.9 < 4 Bösartige Neubildung: Gehirn, nicht näher bezeichnet

C79.5 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes

D18.0 < 4 Hämangiom

F07.2 < 4 Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma

Seite 51 von 64


ICD-10-GM-

Ziffer:


G04.8 < 4 Sonstige Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis

G12.2 < 4 Motoneuron-Krankheit

G20.1 < 4 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung

G30.1 < 4 Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn

G35.2 < 4 Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf

G54.0 < 4 Läsionen des Plexus brachialis

G61.0 < 4 Guillain-Barré-Syndrom

G82.0 < 4 Schlaffe Paraparese und Paraplegie

G82.2 < 4 Paraparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet

G82.4 < 4 Spastische Tetraparese und Tetraplegie

G93.1 < 4 Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert

G95.9 < 4 Krankheit des Rückenmarkes, nicht näher bezeichnet

I60.2 < 4 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend

I60.6 < 4 Subarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend

I61.2 < 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet

I61.4 < 4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn

I61.8 < 4 Sonstige intrazerebrale Blutung

I62.0 < 4 Subdurale Blutung (nichttraumatisch)

I63.0 < 4 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien

I63.8 < 4 Sonstiger Hirninfarkt

I67.6 < 4 Nichteitrige Thrombose des intrakraniellen Venensystems

S06.5 < 4 Traumatische subdurale Blutung

OPS-301

Ziffer:


3-134 79 Pharyngographie

Seite 52 von 64

OPS-301

Ziffer:


8-552.9 46 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 56 Behandlungstage

1-207.0 42 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden)

8-552.7 40 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 28 bis höchstens 41

Behandlungstage

9-200.e 40 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 362 und mehr Aufwandspunkte

8-930 32 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des

zentralen Venendruckes


Behandlungstage


Behandlungstage

9-200.5 17 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129 Aufwandspunkte



Behandlungstage





9-200.a 10 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 246 bis 274 Aufwandspunkte

9-200.b 10 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 275 bis 303 Aufwandspunkte


Behandlungstage

9-200.d 9 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 333 bis 361 Aufwandspunkte

9-200.c 8 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 304 bis 332 Aufwandspunkte


1-208.0 < 4 Registrierung evozierter Potentiale: Akustisch (AEP)

1-208.2 < 4 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch (SSEP)

1-208.6 < 4 Registrierung evozierter Potentiale: Visuell (VEP)

3-200 < 4 Native Computertomographie des Schädels

3-222 < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel

5-431.21 < 4 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Durch Direktpunktionstechnik mit Gastropexie

5-431.2x < 4 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Sonstige

Seite 53 von 64




OPS-301

Ziffer:


5-572.1 < 4 Zystostomie: Perkutan

6-006.2a < 4 Applikation von Medikamenten, Liste 6: Abirateronacetat, oral: 33.000 mg bis unter 36.000 mg

8-123.0 < 4 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters: Wechsel

8-133.0 < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters: Wechsel

8-559.51 < 4 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 21 bis höchstens 27

Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens

30 Minuten) pro Woche

8-800.c0 < 4 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat:

Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE

8-98g.01 < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen

Erregern: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 5 bis höchstens 9

Behandlungstage

8-98g.02 < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen

Erregern: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 10 bis höchstens 14

Behandlungstage

Seite 54 von 64

nicht vorhanden





4,00




4,00




0,00


0,00


4,00 45,75000

Seite 55 von 64





4,00




4,00




0,00


0,00


4,00 45,75000


38,50




AQ28 Innere Medizin und Kardiologie

AQ42 Neurologie


AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie


ZF09 Geriatrie

ZF13 Homöopathie

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF40 Sozialmedizin


Seite 56 von 64






22,00




22,00




0,00


0,00


22,00 8,31818


3,00




3,00




0,00


0,00


3,00 61,00000


38,50

Seite 57 von 64







Seite 58 von 64

Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1

Nummer 1 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung

Ambulant erworbene Pneumonie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine

dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Geburtshilfe 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Herzchirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Herzschrittmacher-Implantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Herztransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Herztransplantation, Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Hüftendoprothesenversorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Hüftendoprothetik: Hüftendoprothesenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Seite 59 von 64


Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-

Explantation

0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Karotis-Revaskularisation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Knieendoprothesenversorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Knieendoprothetik: Knieendoprothesenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Knieendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Leberlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Lebertransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Lungen- und Herz-Lungentransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Mammachirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Neonatologie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Nierenlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Seite 60 von 64

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für:

[Auswertungseinheit]

Anmerkung 1: Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Die Risikoadjustierung berücksichtigt patientenbezogene Faktoren, die das


Pflege: Dekubitusprophylaxe 14 100,0

(a) Leistungsbereich (b) Qualitätsindikator

(c) Indikator mit Bezug zu

Infektionen im

Krankenhaus

(d) Bundes-durchschnitt

(e) Referenzbereich

(bundesweit)

(f) Vertrauensbereich

(bundesweit)

(g) Grundgesamtheit/

Beobachtet/

Erwartet

(h) Ergebnis (Einheit)

(i) Entwicklung Ergebnis

zum vorherigen

Berichtsjahr

(j) Vertrauens-bereich

(Kranken-haus)

(k) Ergebnis im

Berichtsjahr

(l) Vergleich zum

vorherigen Berichtsjahr

(m) Fachlicher Hinweis

IQTIG

(n) Kommentar/

Erläuterung der auf

Bundes- bzw.

Landesebene beauftragten

Stellen

(o) Kommentar/

Erläuterung des

Krankenhauses

a ) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs

b ) Anzahl der Patienten,

die während des

Krankenhausaufenthalts

mindestens ein

Druckgeschwür erwarben -

unter Berücksichtigung der

Schwere aller

Krankheitsfälle im

Vergleich zum

Bundesdurchschnitt

c ) nein

d ) 0,95

e ) <= 1,95

(Toleranzbereich)

f ) 0,94 / 0,96

g ) < 4 / - / -

h ) -

i ) eingeschränkt/ nicht

vergleichbar

j ) - / -

k ) R10

l ) unverändert

m) Siehe Anmerkung 1

n )

o )

a ) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs

b ) Anzahl der Patienten,

die während des

Krankenhausaufenthalts

mindestens ein

Druckgeschwür 4.

Grades/der Kategorie 4

erwarben

c ) nein

d ) 0,01

e ) Sentinel-Event

f ) 0,01 / 0,01

g ) 2416 / 0 / -

h ) 0,00

i ) unverändert

j ) 0,00 / 0,16

k ) R10

l ) unverändert

m) Siehe Anmerkung 2

n )

o )

Seite 61 von 64

Indikatorergebnis systematisch beeinflussen. Es ist zu bemerken, dass nicht alle solche Einflussfaktoren tatsächlich erfasst werden können, somit finden nur im Rahmen

der Qualitätssicherung dokumentierte Faktoren Anwendung in der Risikoadjustierung. Als Teil der Entwicklung des Risikoadjustierungsmodells wurde auch die mögliche

Beeinflussbarkeit der Faktoren durch die Leistungserbringer berücksichtigt. Insgesamt gestatten risikoadjustierte Indikatoren einen fairen Vergleich der

Behandlungsergebnisse verschiedener Einrichtungen, weil Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientengruppen in den Einrichtungen berücksichtigt werden. Der

Referenzbereich gibt an, ob das Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine

Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden

Qualität des Krankenhauses. Die Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet

von medizinischen Standards abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der

Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der

Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der

Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/ergebnisse/qs-verfahren/. Anmerkung 2: Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch das jeweilige Krankenhaus beeinflusst wird. So können z. B. die

Erkrankungsschwere, Begleiterkrankungen oder das Alter der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben. Der Referenzbereich gibt an, ob das

Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog

nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität des Krankenhauses. Die

Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet von medizinischen Standards

abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des

Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §

137f SGB V

Seite 62 von 64

trifft nicht zu / entfällt

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr.

1 SGB V

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* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im

Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)

Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und

Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete

Personen):

16

Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5

Jahre zurückliegt:

16

Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben:

16

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Qualitätsbericht Rehabilitation 2014/2015

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