KTQ - QUALITÄTSBERICHT · der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen...

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser

Einrichtung: Kath. Marienkrankenhaus gGmbH

Institutionskennzeichen: 260200400

Anschrift: Alfredstraße 9, 22087 Hamburg

Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2011-0042-KH

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: SAMA Cert GmbH

Gültig vom: 01.06.2011

bis: 31.05.2014

Qualitätsbericht Kath. Marienkrankenhaus gGmbH

Inhaltsverzeichnis: Vorwort der KTQ® ....................................................................................................... 3 Vorwort der Einrichtung .............................................................................................. 5 Die Kategorien ............................................................................................................ 9

1 Patientenorientierung.......................................................................................... 10 2 Mitarbeiterorientierung ........................................................................................ 14 3 Sicherheit ............................................................................................................ 16 4 Informations- und Kommunikationswesen .......................................................... 18 5 Führung .............................................................................................................. 19 6 Qualitätsmanagement ......................................................................................... 21


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Vorwort der KTQ®

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des

Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische

Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,

Hospize und alternative Wohnformen.

Gesellschafter der KTQ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Kran-

kenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund –

Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Verbände der Kranken- und

Pflegekassen auf Bundesebene1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell

und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für

medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet.

Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und be-

rufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH

und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des

kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiter-

entwickelt.

Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-

Qualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige

Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffent-

lichkeit darstellen.

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung

nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patienten-

orientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informations- und Kom-

munikationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung be-

ziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.

Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam

eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vor-

genommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestell-

ten Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen ver-

schiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses

der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der

vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.

Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung va-

lidierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form

veröffentlicht.

1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK-

Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft


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Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrich-

tung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges

2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus

den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröf-

fentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-

Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen

und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen,

einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrie-

ben.

Wir freuen uns, dass das Kath. Marienkrankenhaus gGmbH mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehö-rigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leis-tungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.

Die Qualitätsberichte sind auch auf der KTQ-Homepage unter http://www.ktq.de/ ab-rufbar.

Dr. med. G. Jonitz

Für die Bundesärztekammer

S. Wöhrmann

Für die Verbände der Kranken- und Pflegkassen auf Bundesebene

Dr. med. B. Metzinger, MPH

Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft

A. Westerfellhaus

Für den Deutschen Pflegerat

Dr. med. M. Vogt

Für den Hartmannbund

http://www.ktq.de/


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Vorwort der Einrichtung

Kompetenz und Nächstenliebe - seit über 140 Jahren Das Marienkrankenhaus ist mit 521 Betten und 28 teilstationären Behandlungsplätzen das größte konfessionelle Krankenhaus in Hamburg – ein modernes medizinisches Dienstleistungsunternehmen mit einem ganzheitlichen Spektrum. Fortschrittliche Hochleistungsmedizin und eine professionelle Pflege in der Tradition christlicher Werte stehen für Kompetenz und Nächstenliebe. In unseren Fach-abteilungen versorgen wir jährlich 24.000 stationäre und 47.000 ambulante Patienten. Den Grundstein für das Marienkrankenhaus, das seit über 140 Jahren besteht, legten die Schwestern des Ordens vom heiligen Karl Borromäus. 1864 legten sie ein Gelübde ab, sich jederzeit jedem, der fremder Hilfe bedarf, in Barmherzigkeit zuzuwenden. Dieses Versprechen ist bis heute der Leitgedan-ke unseres Hauses: In den Tagen des Krankseins möchten wir unseren Patienten umfassende Hilfe bieten. Unser Leistungsspektrum Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Schwerpunkte: Klinische Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Postoperative Schmerztherapie, multimodale Behandlung chronischer Schmerzen, Palliativmedizin, Ambulante Operationen Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Schwerpunkte: Tumorchirurgie des Ösophagus, des gesamten Magen-Darmtraktes, der Leber und der Bauchspeicheldrüse; Laparoskopische Eingriffe der Gallenblase, bei Leistenbrüchen sowie bei Erkrankung des Zwerchfelles, des Dickdarms und der Appendix; Endokrine Chirurgie (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere und Bauchspeicheldrüse); Thoraxchirurgie: Operative Behandlung von gut- und bösartigen Erkrankungen der Lunge, des Mediastinums sowie der Speiseröhre; Gefäßchirur-gie, z.B. bei Verschlusskrankheit an Hauptschlagader, Becken-, Bein- und Halsschlagader, Dialyse-shunts, Ballondilatation, bei Schlagadererweiterung (Aneurysma), minimal-invasive Therapie (Venen-entnahme zum Bypass, Krampfadern), Kontinenz Clinic; Ambulante Operationen Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Handchirurgie Schwerpunkte: Endoprothetik Hüfte, Knie, Schulter incl. minimalinvasiver Techniken; Wirbelsäulen-zentrum zur Versorgung von Fakturen der ges. Wirbelsäule, osteoporotische Veränderungen, Vertebroplastie/ Kyphoplastie; Behandlung frischer Unfallverletzungen; Knochenbruchbehandlung mit modernsten Implantaten und Operationsverfahren; Handchirurgie; Rekonstruktive Chirurgie des Be-wegungsapparates; Kindertraumatologie; minimalinvasive arthroskopische Chirurgie aller großen Ge-lenke; Bandersatzplastiken, Behandlung von Sportverletzungen; Fußchirurgie; Knorpelersatzverfahren (AMIC/ACT); Stoßwellentherapie bei Ansatzendinosen; D-Arzt-Ambulanz, berufsgenossenschaftliches Heilverfahren von Arbeits- und Wegeunfällen; Erstellung von Gutachten für die gesetzliche Unfallver-sicherung sowie private Versicherungsträger; Rehabilitation, Krankengymnastik und Physiotherapie im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren; Ambulante Operationen Frauenklinik – Gynäkologie, Gynäkologische Onkologie und Mammachirurgie/ Geburtshilfe und Perinatalmedizin Schwerpunkte: Gynäkologische Chirurgie; Endoskopie, Operationen bei Myomen, endoskopische Entfernung der Gebärmutter; Behandlung bösartiger Tumoren der Brust, der Gebärmutter und der Eierstöcke, brusterhaltende und wiederherstellende Operationen in der Brustkrebstherapie, Therapie von Durchblutungsstörungen durch Verödung der Gebärmutterschleimhaut; rekonstruktive Beckenbo-denchirurgie bei Senkungszuständen, Behandlung der Harninkontinenz, (Offizielle Beratungsstelle der Deutschen Kontinenzgesellschaft); Laserchirurgie; Entbindungen im Perinatalzentrum der höchsten


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Versorgungsstufe (Level 1) im Haus; Betreuung von Risikoschwangerschaften und schwanger-schaftsassoziierten Erkrankungen (Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck, drohende Frühgeburt); Pränatale Diagnostik und gynäkologischer Ultraschall; Neugeborenen-Intensivstation in Kooperation mit dem Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift); Kontinenz Clinic; Ambulante Operationen Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten, Kopf-, Hals- und plastische Gesichtschirurgie Schwerpunkte: Operative Therapie von Erkrankungen der Nase und Nasenebenhöhlen; Ohrchirurgie; Schilddrüsenchirurgie; Gesichtschirurgie; Tumorchirurgie; Larynxchirurgie; Ambulante Operationen Zentrum Innere Medizin mit Onkologischer Tagesklinik Schwerpunkte: Kardiologie (Invasive Kardiologie, Akutbehandlung, Herzinfarkt, Schrittmacher- und Defibrillatorimplantation, Intensivmedizin, Bronchoskopie, Endobronchialer Ultraschall, Kardiale Mag-netresonanztomographie); Konventionelle und interventionelle Angiologie; Pneumologie, Endokrinolo-gie, Internistische Intensivmedizin, Onkologie, Hämatologie, Gastroenterologie Geriatrische Klinik mit Geriatrischer Tagesklinik Schwerpunkte: Ganzheitliche Diagnostik und Therapie mit Orientierung an den Bedürfnissen des Pati-enten; medizinische und rehabilitative Behandlung; Aktivierung bestehender und verlorengegangener Fähigkeiten; Hilfe bei der Erreichung größtmöglicher Eigenständigkeit und Unabhängigkeit des Patien-ten; Physikalische Therapie; Physiotherapie; Ergotherapie; Logopädie, Neuropsychologie; stationäre und ambulante Rheumatologie Neurologische Klinik Schwerpunkte: Entzündliche und Autoimmunerkrankungen des Nervensystems; neurodegenerative Erkrankungen, Schlaganfallbehandlung (Stroke unit); moderne Schnittbildverfahren; neurophysiologi-sche und neuropsychologische Untersuchungen Urologische Klinik

Schwerpunkte: Operative und konservative (Chemotherapie) urologische Onkologie; nerv- und gefäß-schonende radikale Prostatektomie mit dem Wasserstrahldissektor(Hydro-Jet); Strahlen- bzw. Brachytherapie mit seeds-implantation, radikale Zystektomie mit allen operativen Verfahren der konti-nenten Urinableitungen (Neoblase und Appendix- Pouch); offene organerhaltende und radikale Nie-rentumorchirurgie; Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung (endoskopisch und Holmium Laser); Moderne Steintherapie; Extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie (ESWL - ambulant und statio-när); Ureterorenoskopie (URS); Perkutane Nierenoperationen (PNL); Modernste apparative Ausstat-tung (spezieller OP-Tisch mit digitalem Röntgen, Holmium-Laser, alle gängigen intrakorporalen Lithotripsieverfahren); Urologie der Frau, insbesondere Inkontinenzchirurgie (neue minimal-invasive Schlingenverfahren; TVT (Tensionfree vaginal Tape: spannungsfreies Vaginalband) und TOT (Trans Obturator Tape); Männliche Harninkontinenz mit Einsatz von Spinkterprothesen; Mikrochirurgische Refertilisierungsoperation nach obstruktiver Azoospermie oder VVST, z. B. nach Vasektomie; Laparo-skopische urologische Chirurgie (Schlüsselloch-Technik); Organerhaltende Tumor- und plastische Nierenchirurgie; Plastisch-rekonstruktive Kinderurologie bei angeborenen Missbildungen der Harnröh-re, des Nierenbeckens und bei Refluxkrankheiten; Ambulante operative Versorgung bei Erkrankungen der äußeren Genitalien, z. B. Phimose, Hydrocele und Leistenhoden Kontinenz Clinic; Ambulantes OP-Zentrum

Zentrale Notaufnahme und Hausärztliche Notfallpraxis

Notfallbehandlung aller Fachbereiche rund um die Uhr und zusätzliche Notfallversorgung am Wo-chenende durch niedergelassene Hausärzte


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Zusätzlich gibt es am Marienkrankenhaus Hamburg drei Institute: Institut für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Transfusionsmedizin (zusätzlich akkreditiert nach DIN EN ISO 15189) Schwerpunkte: Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene; Thrombosediagnostik; Herstellung von Blutkonserven; Hämatologie, Immunologie; Infektiologie; Hämostasiologie; Klinische Chemie; Immunhämatologie; Blutspende und Eigenblutspende Institut für Pathologie (zusätzlich zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000) Schwerpunkte: Pathologie; Histologie und Zytologie; Immunhistologie; DNS Zytometrie; In-Situ-Hybridisierung; Elektronenmikroskopie; Pathologie der endokrinen Organe; Deutsches Register für Hypophysentumoren; Deutsches Register für Nebennierentumoren; Amyloiddiagnostik; Sektionen Institut für Radiologie Schwerpunkte: Röntgenuntersuchungen in digitaler Technik (digitale Radiographie); Computertomo-graphie; Magnetresonanztomographie; Brustdiagnostik (Mammographie incl. Ultraschall, MR Mam-mographie) Angiographie; Ultraschall; Interventionen, Gefäßinterventionen; CT gesteuerte Schmerz-therapie; Varikozelensklerosierungen Außerdem befinden sich im Marienkrankenhaus verschiedene Zentren und Tageskliniken: Zentrum für Präventivmedizin Ambulantes OP-Zentrum Ambulantes Therapiezentrum Geriatrische Tagesklinik Onkologische Tagesklinik Schmerztherapeutische Tagesklinik Marien Gesundheitszentren *

(MVZ mit Ambulanter Radiologie, Labormedizin, Pathologie, Psychotherapeutischer Ambulanz) Das Marienkrankenhaus ist Mitgesellschafter der Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Ham-burg gGmbH und des Diakonie Hospizes Volksdorf. Qualität Das Marienkrankenhaus ist nach KTQ

® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesund-

heitswesen) zertifiziert. Zusätzlich sind mehrere Zentren nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert: Zertifiziertes Onkologisches Zentrum (OnkoZert/DKG) Zertifiziertes Brustzentrum (OnkoZert/DKG) Zertifiziertes Darmzentrum (OnkoZert/DKG) Zertifiziertes Gynäkologisches Krebszentrum (OnkoZert/DKG) Zertifiziertes Prostatazentrum (OnkoZert/DKG) Das Marienkrankenhaus ist Begründer des Hamburger Onkologienetzes. Des Weiteren sind folgende Bereiche zertifiziert: Zertifizierte peri- und postoperative Akutschmerztherapie

(TÜV Zertifikat Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie basierend auf der Initiative Schmerz-freie Klinik)


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Zertifizierte Stroke Unit (Spezialeinheit zur Behandlung von Schlaganfällen, zertifiziert durch die Deutsche Schlaganfall Gesellschaft)

Zertifizierte Chest Pain Unit (Spezialeinheit zur Behandlung von Brustschmerzen, zertifiziert durch die Deutsche Kardiologische Gesellschaft)

RAL-Gütezeichen Kompetenz richtig Essen „Speisenvielfalt und Diäten“ (*) nicht Teil der KTQ-Zertfizierung

Unsere Zukunft Wir werden auch zukünftig unsere Position als ein über die Grenzen Hamburgs bekanntes Gesund-heitszentrum auf- und ausbauen, in dem gesunde und kranke Menschen in jeder Lebensphase indivi-duelle und umfassende Behandlung, Betreuung und Beratung von hoher Qualität erfahren. Wir fördern persönliches Engagement und exzellente Leistungen unserer Mitarbeiter durch sichere und moderne Arbeitsplätze sowie individuelle Personalentwicklungskonzepte. Die Mitarbeiter des Marienkrankenhauses sollen anerkannt werden und ihre Fähigkeiten zum Wohl der Patienten und Partner motiviert einsetzen und ausbauen. Wir planen, überprüfen und verbessern unsere Prozesse kontinuierlich im Sinne eines umfassenden Qualitätsmanagements und sichern das Wachstum und den dauerhaften Erhalt des Marienkranken-hauses durch eine verantwortungsbewusste Finanzplanung. Mit weiteren baulichen Veränderungen werden wir auch zukünftig konsequent den Weg in Richtung modernes Gesundheitszentrum mit ganzheitlicher Ausrichtung gehen. In der Hamburger Patienten-versorgung werden wir weitere Maßstäbe setzen und das Stadtbild mit außergewöhnlicher Architektur zwischen Tradition und Moderne prägen. Wir danken unseren Patienten für das uns entgegen gebrachte Vertrauen und heißen Sie auch zu-künftig mit Kompetenz und Nächstenliebe in unserem Marienkrankenhaus herzlich willkommen. Ihre Krankenhausleitung


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Die Kategorien


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1 Patientenorientierung

Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Das Marienkrankenhaus ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung, dessen 10 Fachabteilun-gen und drei Institute in drei Häusern untergebracht sind. Durch seine Lage im Zentrum von Hamburg ist es mit allen öffentlichen Verkehrsmitteln und PKW sehr gut erreichbar. In der Tiefgarage des Neu-baus stehen ausreichend Parkplätze zur Verfügung. Erster Anlaufpunkt für Patienten und Besucher sind die zentralen Auskunftstellen. Hier können erste Informationen erfragt werden. Das ganze Krankenhaus ist durch ein gut lesbares Wegeleitsystem mit einer eigenen Farbgebung pro Haus ausgeschildert. Bei Bedarf helfen auch gern alle Mitarbeiter bei Fragen nach Fachabteilungen oder besonderen Bereichen weiter. Zur Vorbereitung auf den stationären Aufenthalt stellt das MK für Patienten, Angehörige und Einweiser umfassende Informationen, z.B. Broschüren und Filme über das Krankenhaus und bestimmte Eingriffe auf einer Homepage (www.marienkrankenhaus.org) zur Verfügung. Diese werden durch individuelle Informationen im Rahmen der vorstationären Behandlung ergänzt. Die administrative und stationäre Aufnahme der Patienten erfolgt durch freundliche und kompetente Mitarbeiter schnell und patientenorientiert in der zuständigen Fachabteilung. Patienten mit geplanten Eingriffen werden bereits in der vorstationären Sprechstunde aufgenommen, wo sie auch über mitzu-bringende Vorbefunde informiert werden und Fragen zum stationären Aufenthalt stellen können. Leitlinien Dem Grundsatz unseres Leitbilds " Wir behandeln Patienten nach aktuellsten wissenschaftlichen und gesicherten Erkenntnissen" werden wir durch die Nutzung aktueller, wissenschaftlich fundierter Rege-lungen wie z.B. den Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und darauf basierender hausin-terner Leitlinien gerecht. In unseren zertifizierten Zentren und Bereichen (Akutschmerztherapie, Brustzentrum, Stroke Unit, Darmzentrum, gynäkologisches Krebszentrum, Prostatazentrum, Chest Pain Unit) werden die Aktuali-tät und die Umsetzung unserer Leitlinien und Behandlungspfade regelmäßig durch externe Experten überprüft. Information und Beteiligung der Patienten Alle Mitarbeiter verhalten sich dem konfessionellen Auftrag des Krankenhauses entsprechend freund-lich und offen gegenüber Patienten und Angehörigen. Die Wahrung der Patientenrechte wie Z.b. das Recht auf Selbstbestimmung und die Achtung der Intimsphäre sind wichtige Voraussetzungen bei der Behandlung. Die Patienten, und auf Wunsch auch ihrer Angehörigen, werden individuell über Diagno-se, Behandlung und Prognose informiert und aufgeklärt. Bei Patienten ohne ausreichende Deutsch-kenntnisse werden Mitarbeiter mit entsprechenden Sprachkenntnissen hinzugezogen. In allen Bereichen des Krankenhauses wird umfangreiches schriftliches Informationsmaterial zu den Leistungsangeboten der Fachabteilungen, über bestimmte Krankheitsbilder und Selbsthilfegruppen bereitgestellt. In jedem Patientenzimmer liegt eine Patientenservicemappe mit allen Informationen rund um den stationären Aufenthalt und zu den verschiedenen Serviceangeboten aus. Für Patienten und Angehörige werden zahlreiche Informationsveranstaltungen und Schulungen zu vielen Themen "Rund um die Gesundheit" angeboten. Service, Essen und Trinken Die Patienten des Marienkrankenhauses erhalten durch die hauseigene Küche eine ausgezeichnete Speisenversorgung. Dies wurde durch die Verleihung des RAL-Gütesiegels von externen Gutachtern bestätigt. Alle Patienten können täglich aus einer reichhaltigen Auswahl an Speisen wählen, bei der Zusammenstellung des Angebots werden auch religiöse und weltanschauliche Wünsche und die Be-dürfnisse und Vorlieben besonderer Patientengruppen wie Kinder oder Senioren berücksichtigt. Neben modern ausgestatteten Behandlungsräumen und freundlich gestalteten Patientenzimmern stehen Aufenthaltsräume und die Caféteria zur Verfügung, weitere Rückzugsmöglichkeiten bieten auch die Kapelle und der daneben gelegene Raum "Oase". Für die Begleitung der Patienten in die Behandlungs- und Untersuchungsbereiche stehen die Mitarbei-ter des Transportdienstes rund um die Uhr tatkräftig zur Verfügung, als besondere Leistung bietet das MK für demente Patienten die Begleitung durch einen Mitarbeiter des ehrenamtlichen Lotsendienstes der Ökumenischen Krankenhaushilfe an.

http://www.marienkrankenhaus.org/


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Kooperationen Die Grundsätze unserer Zusammenarbeit haben wir im Leitbild und in der Qualitätspolitik niedergelegt. Ergänzend haben wir in verschiedenen Bereichen schriftliche Rahmenvereinbarungen zur internen Kooperation getroffen. Zur hochqualifizierten Versorgung von Frühgeborenen besteht eine langjährige Kooperation mit einem Kinderkrankenhaus, dessen Mitarbeiter die kleinen Patienten auf einer Intensivstation für Frühgebore-ne im MK versorgen. Erstdiagnostik und Erstversorgung Notfallpatienten werden in der interdisziplinären Notaufnahme aufgenommen und nach einer struktu-rierten Ersteinschätzung schnell der benötigten Fachrichtung zugeordnet. Für die Behandlung stehen rund um die Uhr die Ärzte aus 8 Fachrichtungen und 11 hochmodern ausgestattete Behandlungsräu-me sowie ein angegliederter radiologischer Untersuchungsraum zur Verfügung. Lebensgefährlich erkrankte oder schwer verletzte Patienten werden nach Ankündigung durch die Ret-tungsleitstelle sofort bei ihrer Ankunft vom Rettungsdienst von einem auf sie abgestimmten Behand-lungsteam übernommen und in einem vorbereiteten Behandlungsraum versorgt. Ambulante Diagnostik und Behandlung Das Marienkrankenhaus baut sein umfassendes ambulantes Leistungsspektrum kontinuierlich aus. Umfassende diagnostische und therapeutische Leistungen aus den Bereichen Radiologie, Laborme-dizin, Pathologie und Psychotherapie werden im 2008 gegründeten Medizinischen Versorgungszent-rum "Marien Gesundheitszentrum" (MGZ) angeboten. Das Leistungsangebot wird von den Leistungserbringern gemeinsam mit der Geschäftsführung und dem Leiter Ambulante Geschäftsfelder geplant. Ambulante Operationen Alle operativen Fachabteilungen des MK bieten auch ambulante Operationen an. Am OP-Tag werden die Patienten morgens aufgenommen und im Lauf des Tages operiert und entlassen. Vor und nach der Operation werden die Patienten in der Kurzzeitstation und HNO-Tagesklinik von freundlichen, kompetenten Mitarbeitern betreut. Vor der Operation wird der geplante Eingriff und die anschließend erforderliche Betreuung zu Hause ausführlich mit den Patienten besprochen, zusätzlich bekommen die Patienten schriftliches Informati-onsmaterial zum richtigen Verhalten vor und nach der Operation. Für Patienten, die es vorziehen, nach der Operation lieber noch eine Nacht im Krankenhaus zu ver-bringen, bietet das MK eine kostengünstige Übernachtungsmöglichkeit auf einer Station der jeweiligen Fachabteilung an. Stationäre Diagnostik und Behandlung In allen Kliniken und Instituten werden umfassende ärztliche, pflegerische und therapeutische Anam-nesen erhoben, die den aktuellen Status, die Lebensumstände und relevante Risiken der Patienten erfassen. Alle Mitglieder des Behandlungsteams legen Untersuchungen und Behandlung jedes Patienten detail-liert, am Krankheitsbild und an den individuellen Fähigkeiten, Wünschen und Erwartungen des Patien-ten orientiert, fest. Die Patienten werden über alle geplanten Untersuchungen und deren Ergebnisse ebenso ausführlich informiert wie über die nachfolgende geplante Behandlung. Bei allen diagnostischen und therapeutischen Eingriffen ist der Facharztstandard sichergestellt. Auch die Pflege orientiert sich an aktuellen Pflegetheorien und den nationalen Expertenstandards. Bei komplexen und speziellen pflegerischen Fragestellungen wie z.B. der Versorgung chronischer Wun-den, Patienten mit Schluckstörungen werden umfassende hausinterne Leitlinien eingesetzt. Viele Mit-arbeiter des Pflegebereichs haben Spezialkenntnisse z.B. in der Anästhesie-, Intensiv- und OP-Pflege oder in der Pflege von Menschen mit Krebserkrankungen erworben. Therapeutischer Prozess Der festgelegte Behandlungs- und Pflegeplan wird im Verlauf im Rahmen der Visiten und Bespre-chungen zwischen Ärzten, Pflegekräften und anderen an der Behandlung beteiligten Mitarbeitern überprüft und bei Bedarf an die Entwicklung des Genesungsprozesses angepasst. Die an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter des MK arbeiten eng zusammen und stimmen ihr Vor-gehen aufeinander ab. Bei Bedarf wird die Kompetenz anderer medizinischer Disziplinen über Konsile angefordert. Fachärzte, deren Fachrichtung nicht im Leistungsangebot des Krankenhauses enthalten ist, kommen als Kooperationspartner zu festen Terminen oder bei Bedarf ins Haus. Besonders wichtig ist auch der gegenseitige Austausch im Rahmen von fachrichtungs- und berufsgruppenübergreifenden Konferenzen und Fallbesprechungen.


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Operative Verfahren Für die OP-Koordination wurde unter Leitung des OP-Managers (Chefarztes für Anästhesie) von der OP-Kommission ein OP-Statut erstellt. So können z.B. lange Wartezeiten und Terminverschiebungen für Patienten weitestgehend vermieden werden. Für Notfälle sind Regelungen vorhanden, die jeder-zeit eine Operation ermöglichen. Über die Dienstpläne der operativen und anästhesiologischen Klini-ken und der Pflege ist eine 24-stündige hochqualifizierte OP-Bereitschaft sichergestellt. Die Leistungs-fähigkeit des OP wird durch Statistiken ausgewertet, die für eine kontinuierliche Verbesserung sorgen. Visite In allen Fachabteilungen finden regelmäßig Visiten statt, an denen bei Bedarf neben den Ärzten und Pflegekräften auch weitere in die Behandlung eingebundene Mitarbeiter teilnehmen. Bei den Visiten wird auf eine besondere Patientenorientierung Wert gelegt. So werden z.B. die Patienten über die Tagesabläufe der Station über die Visitenzeiten informiert und die Beteiligten vermeiden eine für Pati-enten nur schwer verständliche Fachsprache. Besonders sensible Themen werden mit dem Patienten im gesonderten Gespräch in einem separaten Raum besprochen. Teilstationär, Prästationär, Poststationär Zur Sicherstellung einer sektorübergreifenden Versorgung bietet das MK eine Vernetzung des statio-nären Angebots mit eigenen teil-, vor- und nachstationären Leistungen an. Hierzu werden Mitarbeiter besonders ausgebildet, Räumlichkeiten geschaffen und neue Versorgungskonzepte wie unser Medi-zinisches Versorgungszentrum "Marien-Gesundheitszentrum" geschaffen. Um dem Patienten soviel Zeit wie möglich in seiner gewohnten Umgebung zu erhalten, soll hierdurch in Abhängigkeit von Art und Schwere der Erkrankung ein vollstationärer Aufenthalt vermieden, bzw. so kurz wie möglich ge-halten werden. Entlassung Jeder Patient erhält bei seiner Entlassung einen vorläufigen oder endgültigen Arztbrief mit allen rele-vanten medizinischen Informationen. Wird der Patient durch professionelle Pflegekräfte weiter betreut, werden die entsprechenden Informationen durch die Pflegekräfte in einem pflegerischen Entlassungs-bericht übermittelt. Bei Bedarf werden weiter betreuende Einrichtungen wie z.B. die Mitarbeiter ambu-lanter Pflegedienste frühzeitig in die Entlassungsplanung eingebunden und nehmen schon während des stationären Aufenthalts Kontakt zum Patienten und seinen Angehörigen auf. Kontinuierliche Weiterbetreuung Das Wohlergehen unserer Patienten über den stationären Aufenthalt hinaus ist uns wichtig. Dafür haben wir die folgenden Angebote und Strukturen für die kontinuierliche Weiterbetreuung eingerichtet: ambulante Physio- und Ergotherapie, Logopädie und physikalische Therapie ambulante Versorgung chronischer Wunden und Stomatherapie Organisation bzw. Beschaffung der benötigten Heil- und Hilfsmittel enge Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten, Reha-Kliniken und ambulanten und stationären

Pflegeeinrichtungen Um eine nahtlose Weiterbehandlung sicherzustellen werden die Entlassung und die Weiterbetreuung so früh wie möglich geplant. Koordinierend steht hierfür der Sozialdienst zur Verfügung, der folgende Leistungen anbietet: Beratung, Planung, Einleitung von Maßnahmen bei Versorgungsproblemen Information über verschiedene Versorgungsarten Information über und Vermittlung weiterführender Unterstützungsangebote Angebot zur Koordination weiterer erforderlicher Versorgungsleistungen. Umgang mit sterbenden Patienten Als konfessionelles Krankenhaus ist die Begleitung sterbender Patienten und ihrer Angehörigen und die Berücksichtigung ihrer Wünsche für uns selbstverständlich. Angehörige bekommen auf Wunsch immer die Möglichkeit den Sterbenden rund um die Uhr zu begleiten. Die palliative Versorgung wird im MK durch ein spezielles Palliativ Care Team durchgeführt, das sich aus Ärzten, Pflegekräften, Seelsorgern, Psychologen, Sozialdienst- Mitarbeitern, Physiotherapeuten und Mitarbeitern der Physikalischen Therapie zusammensetzt. Das Team bietet ein System, das den Patienten darin unterstützt, sein Leben bis zum Tod so aktiv und selbstbestimmt wie möglich zu führen und zu gestalten und unterstützt die Angehörigen in der Krankheitsphase und in der Auseinanderset-zung mit dem Tod und der Bewältigung von Trauer.


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Umgang mit Verstorbenen Das MK sieht sich aufgrund seines Auftrags einem besonders respektvollen Umgang mit Verstorbe-nen verpflichtet. Pflegekräfte, Ärzte und Seelsorge begleiten die Angehörigen einfühlsam in ihrer Trauer. In einem eigens eingerichteten Abschiedsraum können die Angehörigen ungestört Abschied von dem Verstorbenen nehmen. Bei Tot- und Fehlgeburten werden die trauernden Eltern behutsam begleitet und bekommen besondere Unterstützungsangebote zum Umgang mit dem Erlebten angebo-ten.


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2 Mitarbeiterorientierung

Planung des Personalbedarfs Unser Ziel ist es, eine optimale Betreuung und Behandlung der Patienten durch eine angemessene Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern sicherzustellen. Die jährliche Personalplanung ist Bestandteil der Wirtschaftsplanung und basiert auf der Leistungsplanung der Kliniken. Sie wird in Zusammenarbeit zwischen der Krankenhausleitung und den Führungskräften abgestimmt. Wichtige Personalkennzahlen werden durch die Gesundheitskommission jährlich in einem Gesund-heitsbericht zusammengestellt, analysiert und bewertet. Personalentwicklung/Qualifizierung Die systematische Personalentwicklung stellt einen qualifizierten Mitarbeiterstamm in allen Bereichen sicher, um auf gegenwärtige und zukünftige Herausforderungen flexibel reagieren zu können. Wichti-ger Bestandteil der Personalentwicklung im MK ist die Durchführung von regelmäßigen, strukturierten Mitarbeitergesprächen und Mitarbeiterbeurteilungen. Hierdurch werden Fortbildungsbedarfe und –wünsche identifiziert. Einarbeitung von Mitarbeitern Alle neuen Mitarbeiter werden an unseren vierteljährlichen Einführungstagen mit der Philosophie, den Gebäuden, den verschiedenen Abteilungen und Bereichen sowie organisatorischen Regelungen ver-traut gemacht. An ihrem jeweiligen Arbeitsplatz werden neue Mitarbeiter durch erfahrene Kollegen anhand strukturierter Einarbeitungs-Checklisten und -konzepte begleitet. Die Überprüfung der Einar-beitung liegt in der Verantwortung der Führungskräfte und wird in strukturierten Gesprächen bewertet. Ausbildung Das Marienkrankenhaus ist akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg und praktische Ausbildungsstätte für Gesundheits- und Krankenpflege, die theoretische Ausbildung erfolgt in einer Verbundsschule. Über die strukturierte Vernetzung von Theorie und Praxis und die Begleitung durch hauptamtliche und stationäre Praxisanleiter wird eine hochwertige und praxisnahe Ausbildung sicher-gestellt. Bei jedem Praxiseinsatz werden von Praxisanleitern mit den Schülern zu Beginn, im Verlauf und am Ende des Einsatzes individuelle Gespräche über die Weiterentwicklung des Lernerfolgs ge-führt. Fort- und Weiterbildung Die Planung der Fort- und Weitebildung basiert auf den Anforderungsprofilen, den gesetzlichen Anfor-derungen, organisatorischen Veränderungen und den Wünschen der Mitarbeiter. Für das MK wird jährlich ein IbF-Programm erstellt, das übergreifende und berufsgruppenspezifische Inhalte berück-sichtigt. Ergänzend legen die Fachabteilungen Inhalte für ihre internen Programme fest. Das MK un-terstützt die Fort- und Weiterbildungswünsche der Mitarbeiter durch Bereitstellung eines Fortbildungs-budgets, das jährlich fortgeschrieben wird und durch Freistellung der Mitarbeiter. Zusätzlich organisiert das MK zahlreiche Fortbildungen und Kongresse für niedergelassene Ärzte und wirkt bei der Gestal-tung von Pflegetagungen und –kongressen mit. Mitarbeiterorientierter Führungsstil Der Führungsstil soll gleichermaßen den Mitarbeiterbedürfnissen, ökonomischen und organisatori-schen Anforderungen gerecht werden. Die wichtigsten Aspekte des Umgangs miteinander und des angestrebten kooperativen Führungsstils sind in den Führungsgrundsätzen und im Leitbild des MK niedergelegt: kooperativ und partnerschaftlich konfliktfähig und lösungsorientiert wertschätzend und vertrauensvoll. Die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit dem Führungsstil wird in den regelmäßigen Mitarbeitergesprä-chen und in den Mitarbeiterbefragungen ermittelt. Geplante und gesetzliche Regelungen zu Arbeitszeiten Die Arbeitszeiten aller Mitarbeiter werden systematisch in einem elektronischen Dienstplanprogramm erfasst. Die Gestaltung der Arbeitszeiten wird zunächst auf die Erfordernisse der Patientenversorgung ausgerichtet, dabei werden aber auch die Mitarbeiterwünsche im Rahmen der sogenannten "Wunsch-pläne" berücksichtigt. Es gibt für alle Bereiche geregelte und durch die Mitarbeitervertretung mitbe-stimmte Dienstzeiten. Abweichungen von der geplanten Arbeitszeit werden systematisch erfasst, ana-lysiert und zur Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen genutzt.


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Mitarbeiterideen, -wünsche und –beschwerden Im MK ist ein strukturiertes Verfahren zur Erfassung von Mitarbeiterideen unter der Bezeichnung "Mit-arbeiter-Ideen-Management" etabliert. Für alle Mitarbeiter besteht die Möglichkeit, niederschwellig Ideen in das innerbetriebliche Vorschlagswesen einzubringen. Alle Vorschläge werden nach transpa-renten Kriterien bewertet, ggf. prämiert, im Intranet veröffentlicht und die vorschlagenden Mitarbeiter in die Umsetzung der erkannten Verbesserungspotentiale eingebunden.


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3 Sicherheit

Arbeitsschutz Der Arbeitsschutzausschuss und die Fachkraft für Arbeitssicherheit stellen die Arbeitssicherheit im ganzen MK durch die folgenden Maßnahmen sicher: regelmäßige Begehungen durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit und den Betriebsarzt Erstellung der Unfallstatistik Analyse von Unfällen zur Vermeidung von Wiederholungen regelmäßige Untersuchungen der Mitarbeiter durch den Betriebsarzt Schulungen für Mitarbeiter zu relevanten Themen Brandschutz Das MK ist durch die unten aufgeführten Maßnahmen sehr gut auf den Brandfall vorbereitet: gekennzeichnete Flucht- und Rettungswege in allen Bereichen Brandbekämpfungsausrüstung (z.B. Feuerlöscher und –melder) in allen Bereichen eine moderne Brandmeldezentrale enge Kooperation mit der Berufsfeuerwehr Hamburg Aktuelle Alarmierungslisten in allen Bereichen umfassende Räumungs- und Evakuierungspläne regelmäßige Schulungen der Mitarbeiter durch den Brandschutzbeauftragten Umweltschutz Umweltschutz wird als wichtige Aufgabe des Krankenhauses verstanden. In einem Umweltleitfaden sind wichtige Aspekte der Abfallentsorgung für die Mitarbeiter zusammengefasst. In einem Abfallbe-richt werden die Abfallmengen und –arten bewertet. Um die Abfallmenge und den Energie- sowie Wasserverbrauch zu reduzieren, wurden zahlreiche Maßnahmen ergriffen, z.B. Nutzung energiesparender Technologien Einbau von wassersparenden Wasserhähnen die energetische Sanierung des Konventgebäudes Katastrophenschutz Das MK ist in das Krisenmanagement des Bundeslands Hamburg eingebunden und sehr gut auf die Versorgung zahlreicher Schwerverletzter nach einem Großschadensereignis wie einem terroristischen Anschlag oder einem schweren Zugunglück vorbereitet. Dies wurde uns von der zuständigen Behörde nach einer großangelegten praktischen Übung bestätigt. Im Intranet liegen eindeutige und sehr detail-lierte Einsatzpläne und Regelungen für den Fall einer internen oder externen Katastrophe vor. Nichtmedizinische Notfallsituationen Auch für die Bewältigung nichtmedizinischer Notfallsituationen wurden verschiedene Vorbeugungs-maßnahmen getroffen, z.B. gibt es eine Notfallstromversorgung, die über zwei Notstromaggregate das gesamte MK über 24h versorgen kann, ein IT- und Telefonausfallkonzept und Regelungen für den Ausfall der Sauerstoff- und Gasversorgung. Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdungen Die Patienten des MK werden grundsätzlich durch gut qualifiziertes Fachpersonal betreut. Bestimmte Risiken wie z.B. Sturzgefahr werden strukturiert ermittelt und gezielte Maßnahmen zum Schutz des Patienten festgelegt und umgesetzt. Für die Beaufsichtigung besonders gefährdeter Patientengruppen wie Kinder oder desorientierte Patienten liegen Verfahrensregelungen vor. Geeignete Maßnahmen zur Vermeidung von Eigen- und Fremdgefährdung werden in Abstimmung mit dem Patienten und ggf. seinen Angehörigen und unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelungen ergriffen. Medizinisches Notfallmanagement Für das Auftreten medizinischer Notfälle wie Herz-Kreislauf-Versagen sind alle Mitarbeiter des MK im richtigen Verhalten in Notfallsituationen geschult und werden sehr schnell durch ein hochqualifiziertes Notfallteam unterstützt. Das Notfallteam besteht aus Ärzten und Pflegekräften der anästhesiologisch geführten operativen Intensivstation und ist rund um die Uhr einsatzbereit. Wichtige Einsatzdaten werden elektronisch erfasst und statistisch ausgewertet, um daraus Verbesse-rungsmaßnahmen abzuleiten.


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Hygienemanagement Das MK hat eine flächendeckende Hygiene-Organisation aufgebaut. Ziel ist die Vermeidung von Infek-tionen bzw. das fachgerechte Verhalten beim Auftreten von Infektionskrankheiten. Gesteuert wird die Krankenhaushygiene von der Hygienekommission unter der Leitung des Ärztlichen Direktors und der Hygienefachkraft, die auch die umfangreichen Regelungen zur Hygiene erarbeitet haben. Die Umset-zung der Regelungen wird durch regelmäßige Hygienebegehungen überprüft. Unterstützt wird das Marienkrankenhaus hierbei durch das Hamburger Institut für Hygiene und Um-welt. Die gesetzlich vorgeschriebenen Richtlinien zur Sterilisierung von Materialien und Instrumenten wer-den umfassend eingehalten. In der Speisenversorgung wird das strenge Lebensmittelkonzept nach HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points) zur kontinuierlichen Überprüfung von wichtigen Hygieneaspekten wie z.B. der ununterbrochenen Kühlkette von Lebensmitteln vollständig umgesetzt. Hygienerelevante Daten Zur weiteren Überprüfung der Umsetzung und Eignung der Hygieneregelungen werden kontinuierlich hygienerelevante Daten erhoben, ausgewertet und mit den Ergebnissen anderer Einrichtungen vergli-chen. Die gesammelten Daten werden zur Steuerung und Verbesserung der Hygieneorganisation genutzt und fließen in die Regelungen des Hygieneordners ein. Infektionsmanagement Der fachgerechte Umgang mit Infektionskrankheiten ist durch zahlreiche Regelungen und bauliche Vorkehrungen sichergestellt. So werden Patienten z.B. mit hochansteckenden Infektionskrankheiten über einen Zugang von außen in den Infektionsraum der Zentralen Notaufnahme aufgenommen, der mit einer Schleuse und eigener Toilette ausgestattet ist. Bei bestätigtem Verdacht auf eine Infektions-krankheit werden über einen eigens eingerichteten E-Mail-Verteiler alle relevanten Mitarbeiter unver-züglich informiert, so dass die entsprechenden Maßnahmen zur Verhinderung einer weiteren Verbrei-tung sofort getroffen werden können. Definierte Patientengruppen werden im Rahmen der Aufnahme routinemäßig einer Untersuchung auf multiresistente Keime unterzogen. Ergänzend werden die Mitarbeiter regelmäßig in der korrekten Durchführung der Händedesinfektion unterwiesen. Arzneimittel Die Arzneimittelkommission des MK beschäftigt sich regelmäßig mit Fragen der Anwendung von Arz-neimitteln. Es werden wissenschaftlich basierte Empfehlungen ausgesprochen, welche Arzneimittel zu bevorzugen sind. Für besondere Fragestellungen wurden detaillierte Regelungen erstellt, z.B. Leitli-nien zur Akutschmerztherapie und Empfehlungen zur Antibiotika-Therapie. Für alle Prozesse, die den Umgang mit Arzneimitteln betreffen, z.B. Anforderung, Anwendung, Lage-rung liegen detaillierte Verfahrensregelungen vor. Unsere kooperierende Apotheke liefert auch außerhalb der Öffnungszeiten benötigte Medikamente schnelle und kompetent. Blutkomponenten und Plasmaderivate Die Anwendung von Blut und Blutprodukten ist in den "Leitlinien zur Durchführung von Transfusionen" des hauseigenen Instituts für Transfusionsmedizin umfassend geregelt, die im Intranet einzusehen sind. Die Transfusionskommission und die Transfusionsverantwortlichen arbeiten eng mit dem haus-eigenen Institut für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Transfusionsmedizin (ILMT) zusammen. Die Bereitstellung von Blut und Blutprodukten basiert auf den strengen gesetzlichen Vorgaben und ist ebenfalls umfassend geregelt. Medizinprodukte Der Umgang mit Medizinprodukten ist in einer für alle Mitarbeiter verbindlichen Verfahrensregelung festgelegt, die Anwender werden in einen sicheren Umgang mit den Geräten eingewiesen. Durch den Fachbereich Medizintechnik werden die technischen Medizinprodukte (Geräte) regelmäßigen funkti-ons- und sicherheitstechnischen Kontrollen unterzogen. Für die nicht-technischen Medizinprodukte (Sterilgut, Verbandsstoffe etc.) werden die detaillierten Regelungen im ganzen Marienkrankenhaus umgesetzt.


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4 Informations- und Kommunikationswesen

Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Eine umfassend ausgebaute Informationstechnologie wird in allen Bereichen des Krankenhauses zur effektiven Steuerung der Patientenversorgung, der Dokumentation und der innerbetrieblichen Kom-munikation genutzt. Auch die Dienstplanung läuft IT-gesteuert und alle Regelungen wie z.B. das Or-ganisationshandbuch mit über 500 Dokumenten, Katastrophenalarmpläne, Hygieneordner, Leitlinien und Informationen z.B. der Mitarbeitervertretung, zum Qualitätsmanagement können im Intranet ein-gesehen werden. Zusätzlich besteht auch zu vielen externen Kooperationspartnern eine gesicherte Datenverbindung. Zur Gewährleistung der Datenschutzregelungen wird ein auf die jeweiligen Benutzer festgelegtes Zu-griffsberechtigungskonzept angewendet. In einem zertifizierten Sicherungssystem erfolgt die Datensicherung mindestens werktäglich im Mehr-Generationenprinzip als Vollsicherung. Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Durch klare Vorgaben zur Dokumentation und Archivierung von Patientendaten ist ein vollständiger Informationsfluss zwischen den an der Behandlung beteiligten Mitarbeitern gewährleistet. Alle Patien-tendaten werden nach eindeutigen Regelungen in einem einheitlichen Dokumentationssystem IT-gestützt oder auf Papier erfasst. Über verschiedene Regelungen ist sichergestellt, dass aus der Pati-entenakte jederzeit der aktuelle Stand und der klinische Verlauf des Patienten ersichtlich ist. Die Archivierung von Patientendaten erfolgt nach klaren Vorgaben, seit 2010 elektronisch. Verfügbarkeit von Patientendaten Alle Patientendaten sind für jeden an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter jederzeit zugänglich. Durch den systematischen Ausbau der digitalen Patientenakte, sind zahlreiche Informationen nun auch elektronisch verfügbar, z.B. Arztbrief, OP-Bericht, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder. Durch die kontinuierliche Erweiterung der elektronischen Patientenakte und die ergänzende Einführung ei-nes elektronischen Archivsystems im letzten Jahr wurden die Zugriffsmöglichkeiten auf vorhandene Befunde und Informationen erheblich verbessert. Information der Krankenhausleitung Die Krankenhausleitung informiert sich umfassend über die Umsetzung geplanter Maßnahmen. Hierzu erhält sie regelmäßig detaillierte Bereichte und Statistiken (z.B. Hygiene- und OP-Statistik) und Berich-te (vom Controlling, Qualitätsmanagement, verschiedenen Arbeitsgruppen und Kommissionen). Über besondere Vorkommnisse, die eine schnelle Reaktion erfordern, wird die Krankenhausleitung direkt informiert. Informationsweitergabe (intern/extern) Zur Sicherstellung des Informationsflusses finden regelmäßige Besprechungen in allen Bereichen statt. Die Besprechungen enthalten medizinische und organisatorische Themen und werden bei Be-darf auch berufsgruppenübergreifend und interdisziplinär abgehalten. Zusätzlich werden Informationen über Rundschreiben, Intranet, die Mitarbeiterzeitung, per E-Mail und in Mitarbeiterversammlungen kommuniziert. Die Zufriedenheit mit dem Informationswesen wurde in einer Mitarbeiterbefragung überprüft. Organisation und Service Die zentrale Auskunftsstelle des Marienkrankenhauses ist rund um die Uhr persönlich und telefonisch erreichbar. Anrufern und Besuchern wird schnell und freundlich weitergeholfen, z.B. durch rasche und kompetente Beantwortung von Fragen hinsichtlich Patienten Informationen über im Haus stattfindende Veranstaltungen die Erteilung allgemeiner Auskünfte durch Übergabe von Broschüren und Informationsschriften Regelungen zum Datenschutz Der Schutz von Patienten- und Mitarbeiterdaten vor unbefugtem Zugriff hat in allen Bereichen des Krankenhauses einen hohen Stellenwert. Um die Datensicherheit jederzeit zu gewährleisten, existiert ein umfassendes Datenschutzkonzept und ein Datenschutzbeauftragter ist benannt. Auf den Statio-nen werden Akten sicher aufbewahrt und das IT-System ist durch verschiedene Sicherheitsmaßnah-men geschützt.


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5 Führung

Vision, Philosophie und Leitbild Das Marienkrankenhaus steht in einer fast 150-jährigen Tradition als katholisches Krankenhaus. Mit Kompetenz und Nächstenliebe betreuen wir die uns anvertrauten Kranken und ihre Angehörigen. Un-sere ethischen Werte haben wir in einem Leitbild, das im ganzen Krankenhaus aushängt, für Patien-ten und Mitarbeiter formuliert. Durch die Umsetzung des Leitbilds tragen alle Mitarbeiter dazu bei, dass sich alle Patienten in unserem Krankenhaus als Menschen mit ihren Nöten und Wünschen gut aufgehoben fühlen. Durchführung vertrauensbildender Maßnahmen Gegenseitiges Vertrauen und Respekt werden im ganzen MK gefördert. Grundlage der vertrauensvol-len Zusammenarbeit ist unser Leitbild. Neben den "weichen" Aktivitäten zur Förderung der Unterneh-menskultur, z.B. direkte Kontakte der Mitarbeiter zu den Mitgliedern der Krankenhausleitung, werden auch formalisierte Instrumente zur Förderung des Vertrauens wie regelmäßige gemeinsame Bespre-chungen mit der Mitarbeitervertretung, strukturierte Mitarbeitergespräche, Mitarbeiterbefragungen und innerbetriebliches Vorschlagswesen eingesetzt. Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse Bei der Versorgung schwerkranker Menschen ergeben sich immer wieder ethische Fragestellungen, die mit Hilfe eigens hierfür ausgebildeter Mitarbeiter erfolgreich bearbeitet werden. Zusätzlich wird die Auseinandersetzung mit ethischen Fragestellungen durch die Ethik-Kommission und das "Forum Ethik" am Marienkrankenhaus durch verschiedene Veranstaltungen unterstützt und gefördert. Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung Ziel des Marienkrankenhauses ist es, seine Position als eines der führenden Gesundheitszentren in Hamburg auf- und auszubauen, damit gesunde und kranke Menschen in jeder Lebensphase individu-elle und umfassende Behandlung, Betreuung und Beratung von hoher Qualität erfahren. Hierzu werden von der Krankenhausleitung jedes Jahr klare Ziele formuliert, von denen die Zielpla-nungen der Kliniken und Bereiche abgeleitet und in einer jährlichen Zielplanungskonferenz von Kran-kenhausleitung und Führungskräften untereinander abgestimmt werden. Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Das Marienkrankenhaus kommt seiner gesellschaftlichen Verantwortung z.B. durch die folgenden Aktivitäten und Angebote nach: tägliche Armenspeisung für Obdachlose Angebot zur anonymen Geburt Mitwirkung am psychosozialen Präventionsprojekt "Babylotse" Kostenlose Behandlung von "Friedensdorf"-Kindern Migrantenberatung Unterstützung von Behindertenwerkstätten Spendenaufrufe Festlegung einer Organisationsstruktur Klare organisatorische Regelungen, festgelegt in Organigrammen, sowohl für das gesamte Kranken-haus als auch für alle Kliniken stellen sicher, dass wir jederzeit rasch auf Wünsche der Patienten wie auch auf Änderungen der gesetzlichen Anforderungen reagieren können. In zahlreichen Projekt- und Arbeitsgruppen entwickeln wir die qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten systematisch wei-ter. In allen Abteilungen sind Budgetverantwortliche benannt, die für die Einhaltung der Budgets ver-antwortlich sind. Durch das Controlling und Med.Controlling wird ein monatlicher Bericht über die Budget- und -Leistungsentwicklung erstellt. Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien Für alle Gremien und Kommissionen im MK liegen Geschäftsordnungen vor, in denen Ziele, Aufga-ben, Zusammensetzung und Sitzungsfrequenz festgeschrieben sind. Alle Sitzungen werden anhand einer Tagesordnung abgehalten und die Sitzungsergebnisse protokolliert. Wichtige Ergebnisse wer-den den Mitarbeitern über E-Mail, Intranet, Rundschreiben oder in Team- und Abteilungsbesprechun-gen kommuniziert.


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Innovation und Wissensmanagement Innovationen zu Behandlungsmethoden, neuen Organisationsstrukturen, neuen Medizintechnologien, Serviceleistungen und baulichen Veränderungen werden im Rahmen des Zielplanungsprozesses z.B. auf der Basis von Marktanalysen geplant. Zur Vermittlung und Nutzung vorhandenen Wissens wird allen Mitarbeitern im Intranet eine umfang-reiche Informationsplattform über interne Regelungen und verschiedene Links zu externen Wissens-plattformen bereitgestellt. Externe Kommunikation Das MK informiert die Öffentlichkeit durch die Abteilung für Marketing und PR über verschiedene Me-dien, z.B. ansprechend gestaltete Flyer, Filme, Informationsbroschüren und –veranstaltungen, Sym-posien und Pressemitteilungen. Auf der Internetseite www.marienkrankenhaus.org stehen allen Inte-ressierten aktuelle Informationen zum gesamten Leistungsangebot des Krankenhauses zur Verfü-gung. Monatlich wird die Mitarbeiterzeitung "MK-News" herausgegeben, die Informationen für Mitar-beiter und Freunde des Krankenhauses enthält. Aufbau und Entwicklung des Risikomanagementsystems Die Zielsetzung unseres Risikomanagements beruht auf dem Grundsatz "primum nil nocere" (= zual-lererst keinen Schaden zufügen"). Zur Umsetzung haben wir ein umfassendes Konzept von Regelun-gen, Maßnahmen, Ausrüstung und Schulungen erstellt, dessen Schwerpunkt besonders in der Vor-beugung und Verhinderung von Schadensereignissen liegt. Dennoch eingetretene Fehler werden von den Führungskräften mit den Mitarbeitern sorgfältig analy-siert und gemeinsam Maßnahmen zur Verhinderung des Wiederholungsfalls abgeleitet und, gemäß unserem in der Qualitätspolitik festgelegten Umgang mit Fehlern ("Fehler nutzen wir, um daraus zu lernen.") ggf. vorbeugend auf andere Abteilungen übertragen.

http://www.marienkrankenhaus.org/


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6 Qualitätsmanagement

Organisation Unser QM-Konzept ist in der Qualitätspolitik festgelegt, in der unsere Grundsätze zum prozessorien-tierten Handeln und der kontinuierlichen Verbesserung, zur Einbindung aller Berufsgruppen und Hier-archieebenen, zur besonderen Verantwortung der Führungskräfte und zum Umgang mit Fehlern fest-gelegt sind. Die unmittelbare Anbindung der Stabsstelle QM an den Ärztlichen Direktor stellt die Einbeziehung des QM in die Strategieentwicklung des MK sicher. Die Einbindung der Mitarbeiter erfolgt die Beteiligung an der Projektarbeit, die kontinuierliche Information über die Intranetseite des QM sowie durch persön-liche Ansprache der Mitarbeiter durch die Qualitätsmanagerin. Die Aufgaben des QM (z.B. Umsetzung der strategischen Vorgaben der Krankenhausleitung hinsichtlich des Qualitätsmanagements) sind in einer Stellenbeschreibung festgelegt. Vernetzung, Prozessgestaltung, Prozessoptimierung Der grundlegende Gedanke unsere Prozessmanagements ist in der Qualitätspolitik wie folgt beschrie-ben: "Wir betrachten unser Handeln nicht als isolierte Aktivitäten Einzelner, sondern als transparente Einheit miteinander verknüpfter oder in Wechselwirkung stehender Prozesse, die von der Dienstge-meinschaft des MK erbracht werden und geprägt sind durch systematische Planung, Ausführung, Überprüfung und kontinuierliche Verbesserung." Zu allen wesentlichen Prozessen liegen einheitlich gegliederte, differenzierte Verfahrensregelungen im Organisationshandbuch vor. Bei der Verbesse-rung von Prozessen werden die Leistungserbringer durch unseren Prozess- und Kostenmanager und das Qualitätsmanagement unterstützt. Patientenbefragung, Befragung externer Einrichtungen und Mitarbeiterbefragung Befragungen setzen wir zur Überprüfung der von Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterzufriedenheit ein. Die Befragungsmethoden werden sorgfältig unter Einbeziehung von Experten konzipiert oder die Befragung wird an renommierte externe Institute vergeben. Zu speziellen Themen werden auch Teil-Befragungen in einzelnen Bereichen oder themenbezogen durchgeführt. Die Ergebnisse werden in-tern und extern kommuniziert, diskutiert und für die systematische Ableitung von Verbesserungsmaß-nahmen genutzt. Umgang mit Wünschen und Beschwerden Patientenwünsche werden im MK sehr ernst genommen und im täglichen Kontakt erfasst. Sollten Patienten nicht zufrieden sein, können sie ihre Beschwerden im Rahmen eines systematischen Be-schwerdemanagements z.B. über Patientenmeinungskarten, schriftlich und mündlich an das QM wei-terleiten. In der "Hamburger Erklärung zum patientenorientierten Umgang mit Beschwerden" haben wir uns seit mehreren Jahren dazu verpflichtet, alle Beschwerden schnell und zur Zufriedenheit der Patienten zu bearbeiten. Zusätzlich geht eine Hausdame ständig über alle Stationen und steht im direkten Kontakt mit den Patienten, um eine schnelle und unbürokratische Bearbeitung von weniger schwer wiegenden Beschwerden sicherzustellen. Erhebung und Nutzen von qualitätsrelevanten Daten Für wichtige medizinische und pflegerische Aspekte erfassen und analysieren wir qualitätsrelevante Daten auch über das gesetzlich geforderte Maß hinaus, um einen Maßstab für den erzielten Qualitäts-standard sowie die Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen zu gewinnen. Im MK werden die folgen-den Methoden zur Gewinnung interner qualitätsrelevanter Daten angewandt: medizinische Qualitätssicherung durch Analyse von Routinedaten pflegerische Qualitätssicherung, z.B. hinsichtlich Sturzrisiko und Dekubitusentstehung interne Visitationen zur Überprüfung des Kenntnis- und Umsetzungsstands von QM-Regelungen Begehungen durch die Hygienefachkraft und die Fachkraft für Arbeitssicherheit Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Die externe Qualitätssicherung ist wichtiger Bestandteil des QM-Systems. Alle Maßnahmen zur exter-nen Qualitätssicherung sowie der Ablauf des Vorgehens bei Abweichungen von den geplanten Er-gebnissen sind klar geregelt. Der jährliche Ergebnisbericht geht an die Verantwortlichen der Kliniken und den Ärztlichen Direktor, eine Veröffentlichung der Ergebnisse erfolgt im Hamburger Krankenhaus-spiegel (www.hamburger-krankenhausspiegel.de), auf der Homepage des Krankenhauses und teil-weise im gesetzlichen Qualitätsbericht. Alle Ergebnisse der internen und externen Qualitätssicherung fließen in die Zielplanungen der Kliniken ein.

http://www.hamburger-krankenhausspiegel.de/

KTQ - QUALITÄTSBERICHT · der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen...

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